Меню Рубрики

История болезни ребенок ветряная оспа

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой академик РАМН, профессор

Основное заболевание — ветряная оспа, среднетяжелое течение

Куратор — студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Профессия, должность, место работы.

Время поступления в клинику.

Диагноз при поступлении ветряная оспа.

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.

История жизни

Краткие биографические данные — родился в 1989 году в Москве.

Семейный анамнез — не женат, детей нет.

Трудовой анамнез — в настоящее время военнослужащий.

Вредные привычки — вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.

Аллергический анамнез — не отягощен.

Наследственность — не отягощена.

Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение больного активное.

Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.

Общий осмотр

Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.

Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы — пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.

Костно-мышечная система — без особенностей.

Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.

Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.

Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.

Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.

Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы.

Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.

Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

Полость рта — язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.

Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация живота — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.

Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация — селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.

Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.

Предварительный диагноз — на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить ветряную оспу.

План обследования

Заключение — анализ крови в пределах нормы.

Цвет — светло-желтый, прозрачная.

Относительная плотность 1015.

Заключение — анализ мочи в пределах нормы.

Анализ крови на ВИЧ — отрицательный.

Дневники наблюдения

Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Появление на коже красных пузырьков и повышение температуры

Начало острое, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов

Увеличение затылочных лимфоузлов и повышение температуры

Красные пятна, которые превращаются в пузырьки, а затем покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи

Мелкие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже

Мелкие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледном фоне, никогда не сливается, исчезает бесследно

На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы

На коже и слизистых оболочках

На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу

Клинический диагноз

Основное заболевание — Ветряная оспа, среднетяжелое течение.

Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.

1) жалоб — общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.

2) анамнеза — заболел остро, контактировал с больным ветряной оспой.

3) эпиданамнеза — заболел через 2 недели после контакта с возможным источником инфекции.

4) осмотра — везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, туловища и конечностей, слизистых оболочках.

5) пальпации — увеличение шейных лимфатических узлов.

3) Обработка высыпаний раствором перманганата калия.

источник

Куратор: студентка 6 курса 607 группы

лечебного вечернего факультета

Паспортные данные

Ф.И.О. больной: Тахирли Лала Ильгаровна

Место работы, профессия: не работает, студентка ТК №13

Место жительства: г. Москва, Ленинский пр-кт 127-24

Время поступления в клинику: 11.12.2011.

Предварительный диагноз при поступлении: ветряная оспа.

Заключительный диагноз: ветряная оспа, средней степени тяжести.

Жалобы при поступлении:

На умеренную головную боль, недомогание, слабость, снижение аппетита, познабливание, сопровождаемое повышением температуры тела до 38,3 С; на першение в горле; на появление через два дня после вышеописанных жалоб обильной сыпи на коже лица, волосистой части головы, туловища, сопровождаемой умеренным зудом.

Жалобы на момент курации:

На слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С, наличие обильной, умеренно зудящей сыпи на лице, волосистой части головы, туловище.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 08.12.11, когда почувствовала слабость, недомогание, першение в горле, познабливание. Температуру тела не измеряла, осталась дома, принимала колдрекс (2 раза в день) со слабо положительным эффектом. На следующий день состояние ухудшилось – повысилась температура до 37,8 С, усилились боли в горле при глотании, появилась головная боль, преимущественно в висках. 10.12.11г. отметила появление единичных элементов сыпи (3-5 шт.) в виде пятен небольшого размера (до 2мм) на лице и шее. К вечеру количество папул увеличилось, сыпь распространилась на туловище, сопровождалась небольшим зудом, усилилась головная боль, температура поднялась до 38,3 С. Утром 11.12.11г отметила значительное увеличение количества элементов сыпи с распространением на нижние и верхние конечности, так же наряду с пятнами появились пузырьки с мутноватым содержимым, усилился зуд, температура тела 37,8 С. Вызвала участкового терапевта, госпитализирована в ИКБ №2 с предварительным диагнозом «ветряная оспа».

Эпидемиологический анамнез

Больная не работает, является учащейся в ТК. Живет совместно с мужем в отдельной квартире со всеми удобствами, централизованным водоснабжением и канализацией, в доме грызунов нет. В последние два месяца из Москвы не выезжала, в открытых водоемах не купалась. Контакты с животными и птицами отрицает. Находилась в стационаре последний раз в 2009 году по поводу медицинского аборта. Переливание крови, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает. У стоматолога была около 1,5 недель назад. Свое заболевание связывает с контактом около двух недель назад с больным ветряной оспой одноклассником своих племянников.

История жизни

Краткие биографические данные:

Родилась 02.04.1991в Азербайджане, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась всоответствии с возрастом. Образование: неполное среднее, в настоящее время на третьем курсе ТК№13.

Первые менструации в возрасте 13 лет, регулярные, умеренно болезненные. Замужем, детей не имеет, в 2009г аборт по медицинским показаниям. Дата последней менструации с 11.12.

Бытовой анамнез:

Проживает совместно с мужем в однокомнатной квартире со всеми удобствами.

Питание нерегулярное, 3 раза в день, разнообразное. Калорийность соответствует энергозатратам

Наследственность: специфические, опухолевые, аллергические заболевания у родственников отрицает, мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью желудка.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков отрицает, спиртное со слов употребляет умеренно (1-2 бокала вина по праздникам).

Перенесённые заболевания:

В возрасте 8 лет краснуха, в 9 лет эпидемический паротит, неоднократно ОРВИ. В 2007 году поликистоз яичников.

Аллергический анамнез:

Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечает.

Настоящее состояние больной

Общее состояние больной: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больной: активное

Телосложение:правильное

Осанка:прямая

Походка:быстрая

Рост:164 см

Температура тела:37,5 0

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовая, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует.

Осмотр головы и шеи:

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен отсутствуют.

Кожные покровы:

Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы, лица, туловища, обильная полиморфная (одновременно наличие розеол, папул, везикул, пустул и корочек диаметром от 2 до 8 мм), единичные элементы сыпи на конечностях. Тургор и эластичность кожи сохранены. Сосудистых изменений и видимых опухолей нет.

Придатки кожи:

Оволосение по женскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые:

Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. На слизистой мягкого и твердого неба, язычке визуализируется небольшое количество (4-5) везикул, быстро вскрывающихся с образованием поверхностных эрозий.

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка – 2 см, на уровне угла лопатки – 2 см. Периферические отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы:

Пальпируются умеренно болезненные затылочные и передние шейные лимфатические узлы – одиночные, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями размерами до 8мм. Подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Степень развития удовлетворительная. Тонус нормальный, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Форма костей правильная. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Форма суставов правильная. Окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхностью тела. Температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.

Органы дыхания

Форма грудной клетки: правильная

Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 7 см

Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной клетки не отмечается.

Частота дыхания: 20 дыхательных движений в минуту

Болезненность при пальпации отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

Над всей поверхностью лёгких слышится лёгочный перкуторный звук.

Высота стояния верхушек лёгких спереди — 3 см, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии — V ребро, по срединноключичной линии -V межреберье, по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края правого легкого по лопаточной линии – 6см. Нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края левого легкого по лопаточной линии – 3см.

Дыхание везикулярное. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Характеристика жалоб и общего состояния больного. Анализ результатов общего осмотра, а также лабораторных исследований. Постановка и обоснование дифференциального и клинического диагноза: ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Описание хода лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фамилия, имя, отчество Айдаров Дурусбек Бахтиярович

Профессия, должность, место работы не работает

Время поступления в клинику 08.02.16

Диагноз при поступлении ветряная оспа, тяжелая форма

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле,повышение температуры, снижение аппетита, сыпь на теле.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным в течение 2 дней с 6.02.16 заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился, принимал парацетамол для снижения температуры. После чего обратился в РКИБ и был госпитализирован.

Краткие биографические данные — родился в 1997году в г. Кант.

Семейный анамнез — не женат, детей нет.

Трудовой анамнез — в настоящее время не работает.

Вредные привычки — вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.

Аллергический анамнез — не отягощен.

Наследственность — не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Раннее переносил простудные заболевания. Менингеальные симптомы отрицательные.

Живет с братом, питается удовлетворительно. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение больного активное.

Рост 163 см, вес 55 кг, температура тела 36,7°С.

Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.

Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы — пальпируются заушные лимфатические узлы, увеличенные, болезненные.

Костно-мышечная система — без особенностей.

Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.

Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.

Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.

Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.

Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы.

Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.

Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

Полость рта — язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.

Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация живота — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.

Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Читайте также:  Умер от натуральной оспы

Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация — селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.

Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.

Предварительный диагноз — Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма.

Осложнение: заушной лимфаденит

Диагноз ставится на основании жалоб на появление сыпи, повышение температуры, общую слабость и вялость, боли в горле, анамнеза об остром начале, данных осмотра полиморфная пятнисто-папулезная везикулярная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, гиперемия зева.

Заключение — анализ крови в пределах нормы.

Цвет — светло-желтый, прозрачная.

Относительная плотность 1015.

Заключение — анализ мочи в пределах нормы.

Анализ кала на яйца глист — отрицательный.

Т 37,0 осмотр диагноз ветряной оспа

Состояние больного улучшается. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы неувеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

источник

БольнойПухлов Сережа, 12 лет.

Жалобы: на повышение температуры до 37,4, вялость, боли в животе, тошноту, темную мочу и субиктеричность склер.

Эпидемический анамнез: был в контакте с сестрой, больной ВГА. Привит по возрасту. За последние 7 мес не болел, парентеральных вмешательств не производилось, зубы не лечил. Кровь, плазму не переливали.

Анамнез заболевания. Заболевание началось с появления болей в животе, отсутствия аппетита, затем субфебрильной температуры, тошноты. На 5 день болезни мать заметила, что потемнела моча, стула не было. Обратились к врачу, который выявил увеличение печени, субиктеричность склер и направил больного в инфекционный стационар.

Анамнез жизни. Ребенок поступает без сопровождающих. С его слов – ничем не болел, у специалистов не наблюдался. Из перенесенных заболеваний отмечает ангину в 10 лет и ветряную оспу в восьмилетнем возрасте.

Объективные данные. При поступлении в стационар состояние расценено как среднетяжелое. Была однократная рвота, Т-37,7°С. В контакт вступает охотно. Адекватен. Сознание ясное. Менингеальные знаки отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры иктеричны. Слизистые ротовой полости чистые. Нерезкая гиперемия дужек. Язык слегка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 20 в мин. Границы сердца возрастные, тоны ритмичные, громкие. ЧСС 92 в мин. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Пузырные симптомы отрицательные. Границы печени по Курлову 12х10х10 см. По среднеключичной линии печень на 2 см ниже края реберной дуги, эластической консистенции, болезненная, край закруглен, поверхность гладкая. Верхняя граница печени в 5 межреберье. Селезенка не увеличена. Моча темная, диурез достаточный. Стула нет в течение 2-х суток.

На следующий день появилась иктеричность кожи, светлый кал. Тошноты не отмечалось, рвоты не было.

Биохимическое исследование крови:общий билирубин – 52 мкмоль/л, прямой – 36 мкмоль/л, непрямой – 16 мкмоль/л, АлАТ – 3,5 ммоль/л ч, АсАт – 2,0 ммоль/л ч, тимоловая проба – 11 ед, сулемовая проба – 1,9 мл

ИФА:обнаружены анти-HAVIgM, остальные маркеры – отрицательные.

Общие анализы крови и мочибез патологии.

В последующие дни самочувствие улучшилось. Аппетит нормализовался. Желтушность не нарастала, а через 7 дней исчезла. Печень сократилась до нормы к 12 дню пребывания в стационаре.

На 16 день выписан с диагнозом: вирусный гепатит А, типичная форма, легкой степени тяжести, острое течение.

Назначьте адекватную терапию.

Возможные исходы заболевания.

БольнойТ., 5 лет, проживает в Симферопольском районе, п. Лозовом. Поступил в ДИБ по скорой помощи 14.12.

Жалобы на повышение температуры тела до 39,4 о С, головную боль, вялость, плаксивость, отказ от еды, сыпь на коже.

Эпидемиологический анамнез. Ребенок, посещает детский сад, где в группе имеются 4 случая заболевания ветряной оспой за последние 2 недели. Ранее ветряной оспой не болел. В семье все здоровы. Последнее посещение детского сада — 13.12.

Анамнез жизни. Ребенок от 1-й беременности 1-х срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Рос и развивался согласно возрасту. С 4-х лет посещает детский сад п. Лозовом. Болел несколько раз ОРВИ, в 3 года перенес обструктивный бронхит. На диспансерном учете у педиатра не состоит. Семья проживает в частном доме со всеми удобствами.

Анамнез заболевания. Заболел 13.12. вечером, когда повысилась температура тела до 37,8 о С, стал вялым, попросился в постель. Мать дала отвар ромашки и чабреца. Утром 14.12. температура тела у ребенка повысилась до 39 о , на коже появилась обильная сыпь, болезненная, зудящая. Сохранялись вялость, отказ от еды и питья. Мать вызвала скорую помощь, врач которой госпитализировал ребенка в детскую инфекционную больницу с диагнозом «Ветряная оспа».

Настоящее состояние. Общее состояние тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Ребенок вялый, апатичный, на осмотр реагирует негативно, плачет. Температура тела 39,4 о С, в сознании, в окружающей действительности ориентирован. Менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Костно-мышечная система без патологии. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре, не спаянные с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена, безболезненные; другие группы лимфатических узлов не увеличены. Тургор ткани и эластичность кожи сохранены. Кожные покровы бледные, конечности на ощупь холодные. На коже лица, шеи, туловища, конечностях, волосистой части головы видна обильная сыпь в виде розеол, папул, однокамерных везикул, заполненных серозным содержимым, размерами 0,2-0,5 мм в диаметре. Отмечается их зуд и болезненность. На слизистых оболочках конъюктив обоих глаз, носоглотки, половых органов также имеются множественные везикулы 0,1-0,3 мм в диаметре, с серозным содержимым, зудящие, болезненные. Дыхание через нос не затруднено. Одышки нет. Над легкими перкуторно — легочный звук, аускультативно — жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 150 в минуту. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот участвует в акте дыхания, симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, безболезненная. Селезенка не увеличена. Диурез снижен. Отмечается болезненность при мочеиспускании за счет высыпаний на половых органах. Стул 1 раз оформленный, без патологических примесей.

источник

Сопутствующие: Хронический тонзиллит

Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле, озноб

Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле,

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 29.05.15г, когда появились высыпания на туловище. 30.05.15 количество высыпаний увеличилось, когда появились слабость, боль в горле, повышение температуры до 37.4 С, обратился в мед. пункт в воинской части, откуда был направлен на госпитализацию, госпитализирован в ИКБ №2 30.05.15.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: Родился 8 сентября 1995 года в Суровикинском районе Волгоградской области станица Чир, в полной семье, есть младшая сестра. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Учился удовлетворительно. Неженат.

Бытовой анамнез. Проживает казарме МВВКУ в г. Москве(ст. м. Люблино) Питание. Питается регулярно , однообразной пищей.

Трудовой анамнез: до восьмого класса включительно учился в станице Чир, после учился в кадетском корпусе в Волгограде, последние два года служит в МВВКУ в Москве.

Профессиональные вредности: Воздействие токсических, химических соединений, ионизирующих радиации и других вредностей отрицает. Условия труда: физическое напряжение, температурный режим в норме, условия удовлетворительные.

Вредные привычки. Курение с 15 лет по 10 сигарет, употребление алкоголя, со слов пациента, изредка употребляет пиво и крепкие спиртные напитки, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания.

ОРВИ, двухсторонняя бронхопневмония, ангины, краснуха, «свинка».

Аллергологический анамнез. Не отягощен

Наследственность. Состояние здоровья ближайших родственников – удовлетворительное, онкологии и хронические заболевания – отрицает.

Эпиданамнез. Профессия военный. Живет в казарме (вместе с ним проживает 60 человек). Последние 6 месяцев с 1 по 10 января выезжал в Волгоград. Конакты с больными присутствовали

Заболевание связывает в части регистрировались случаи заболевания ветряной оспы

Источник водоснабжения централизованный канализация централизованная

Грызуны дома и на работе нет. Контакт с животными и птицами отрицает.

Купание в открытых водоемах, питье воды из них отрицает

Лечение в стационаре отрицает

Переливание крови и ее препаратов отрицает

Посещение стоматолога и других врачей отрицает

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее с остояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка правильная. на момент осмотра t о тела 37,2 о.

Осмотр лица

Не обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы)Выражение лица спокойное, патологических масок нет. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная. Отечности нет, птоза век не наблюдается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктива бледно-розового цвета. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачков нет. Колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи

На волосистой части головы обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного, пустулезного характера)Патологической формы и размеров головы не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсация яремных вен не видна. Воротника Стокса нет.

Осмотр кожных покровов:

Обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного пустулезного характера), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Сосудистые изменения, видимые опухоли, кровоизлияния – не обнаружены. Кожные покровы розовой окраски, влажность умеренная, кожные покровы эластичные.

Осмотр слизистых

Видимые слизистые розовой окраски, влажность сохранена. На внутренней поверхвости щек язв, трофических изменений нет.

Придатки кожи

Патологической деформации ногтевой пластинки -нет. Форма ногтевой пластинки правильная, исчерченность – продольная , ломкости нет. Поперечной исчерченности- нет. Осмотр подкожно-жировой клетчатки

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно.

Осмотр лимфатических узлов

Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа: деформации шеи нет, мягкой консистенции, опухолевидных образований нет.

Осмотр мышечной системы

Общее развитие удовлетворительное. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено, параличи, парезы отсутствуют.

Осмотр костной системы

Форма костей правильная, деформации не выявлено. Болезненности при ощупывании нет, патологической подвижности нет , болезненности при ощупывании и поколачивании –нет. Симптома «Барабанных палочек» не выявлено.

Осмотр суставов

Конфигурация суставов без видимой патологии. Болезненности при ощупывании нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Контрактуры и анкилозы отсутствуют, болезненность и хруст при движениях не наблюдается.

Система органов дыхания . Осмотр

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Деформации носа нет.

Дыхание через нос свободное. Состояние слизистой полости носа удовлетворительное.

Голос чистый, звонкий, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостенического типа. Асимметрии не выявлено. Патологического искривления позвоночника не выявлено. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Дыхание обычное. Тип дыхания: смешанное с преобладанием грудного. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично.

Пальпация грудной клетки: Болезненных участков в области грудной клетки нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково; усиления голосового дрожания нет.

Сравнительная перкуссия На симметричных участках звук ясный легочный

Топогарфическая перкуссия

3 см

справа слева
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек спереди 3 см от верхнего края ключицы 3 см от верхнего края ключицы
Высота стояния верхушек сзади остистый отросток VII шейного позвонка остистый отросток VII шейного позвонка
Нижняя граница лёгких:
По l. parasternalis VI межреберье
По l. clavicularis medianus VII межреберье
По l. acsillaris anterior VIII межреберье VIII межреберье
По l. acsillaris medius IX межреберье IX межреберье
По l. acsillaris posterior X межреберье X межреберье
По l. scapularis XI межреберье XI межреберье
По l. paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:
По l. clavicularis medianus: вдох
выдох 4 см 4 см
экскурсия 7см 7см

Аускультация.

Характер дыхания на симметричных участках обоих легких — везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Осмотр области сердца.

Выпячивания области сердца- нет. Верхушечный толчок: не виден. Сердечный толчок — нет. Пульсации во 2 межреберье около грудины справа и слева- нет. Пульсация артерий шеи: умеренная . Пульсация и набухание вен шеи – умеренное. Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена Пальпация. Верхушечный толчок: пятое межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Высоты и силы- средней , диаметром 3 см. умеренной резистентности. Дрожания в области сердца — нет. Сердечный толчок: отсутствует.

ульсация — нет. Эпигастральной пульсации , расширения вен в области грудины нет.

Перкуссия. Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: Правая: IV межреберье кнаружи от правого края грудины на 1 см. Левая: V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхняя: верхний край III ребра слева. Поперечник относительной тупости сердца: правый – 3 см; левый – 10 см; общий – 13 см. Ширина сосудистого пучка: 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация. Тоны сердца приглушенные , ритм правильный , ЧСС: 78 ударов в минуту.

1 точка аускультации (митральный клапан): над верхушкой сердца , ослабление первого тона. 2 точка аускультации (аортальный клапан, 2 межреберье справа от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 3 точка аускультации (клапан легочной артерии, 2 межреберье слева от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 4 точка аускультации (трикуспидальный клапан, под мечевидным отростком): первый тон громче второго не более чем в два раза. 5 точка аускультации (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан, 3 межреберье слева от грудины): ослабление первого тона. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Шум трения перикарда: не выслушивается. Шумы не выслушиваются.

Исследования сосудов. пальпация

При пальпации сонных и лучевых артерий изменений на стенках не выявлено.

Исследование пульса: стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый, ритмичный, частота 81 уд/мин, мягкий, средней полноты, малый, медленный и равномерный, дефицита нет. При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп отмечается совпадающая пульсация, одинаковая на одноименных симметричных артериях.

Исследование вен: Набухание шейных вен умеренное , видимой пульсации нет , при аускультации яремных вен « шум волчка « отсутствует , расширения вен грудной и брюшной стенки нет . Осмотр и пальпация вен ног : варикозные расширения вен на обоих нижних конечностях -нет. Покраснения кожи над венами нет , болезненности при пальпации нет , уплотнений по ходу вен нет.

Полость рта: запах обычный. Язык влажный.

Состояние зубов: количество зубов: 28; кариес по первому классу по Блеку 4.6, 4.7. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, без налетов. Характеристика миндалин: небные миндалины немного увеличены, отмечается покраснение, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, цвет слизистой оболочки задней стенки глотки красный, влажный, по средней линии отмечается стекание слизистого секрета.

Живот: нормальной величины, правильной формы, его половины симметричные, участвует в акте дыхания, рисунок подкожных вен отсутствует, грыжевых выпячиваний не выявлено.

аускультация

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Прослушиваются два тона брюшной аорты. Над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются.

Перкуссия брюшной полости.

Тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость отсутствует. Печеночная тупость сохранена.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу Образцова – Стражеско. Состояние кожи и подкожной клетчатки нормальное. Болезненные области на животе- не обнаружены,

Состояние мышц нормальное , симптома раздражения брюшины Щеткина – Блюмберга нет.

Грыж , расхождений мышц передней брюшной стенки нет.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области: покраснения кожи , болезненности при ощупывании нет. Надлобковая область: выбухания нет.

Почки: пальпация ,почки- не пальпируются. Поясничная область – симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются

Нервно-психическая система

Нарушения чувствительности: нет; в позе Ромберга устойчива, тремора рук нет; контактна, ориентирована в пространстве, личности и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Status lokalis

Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями

Предварительный диагноз.

На основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие так же на волосистой части головы; появления энантем. Лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов, предварительный диагноз: Ветряная оспа

План обследования

  1. RW
  2. ИФА ВИЧ
  3. ИФА Anti Hbcore Ig M
  4. ИФА Hbs Ag
  5. ИФА Anti HAV Ig M
  6. ИФА Anti HCV
  7. Общий анализ крови
  8. Биохимический анализ крови
  9. Rg-графия органов грудной клетки
Читайте также:  Царевич умер от оспы

Anti HAV Ig M (-)отрицательно

  1. Общий анализ крови:
Норма
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин Ж

130,0—160,0 120,0—140,0 г/л 13,0-16,0

Показатель

0,85-1,05 0,85—1,05
Среднее содержание ге­моглобина в 1 эритро­ците 28,5 30-35 пг 30—35 пг
Ретикулоциты 2—10 0 /00 2—10 0 /00
Тромбоциты 238 l80,0— 400,0 * 10 9 /л 180,0—320,0 тыс. в 1 мм 3 (мкл)
Лейкоциты 4,2 4,0—9,0 * 10 9 /л 4,0—9,0 тыс. в 1 мм 3 (мкл)
Миелоциты %*10 9 /л % в 1 мм 3 (мкл)
Метамиелоциты %*10 9 /л % в 1 мм 3 (мкл)
Палочкоядерные 4 1—6

40-300

% в 1 мм 3 (мкл)
Сегментоядерные 69 47—72 2,000—5 500 %*10 9 /л 47—72

2000-5500

% в 1 мм 3 (мкл)
Эозинофилы 2,0 0,5—5 0,020—0,300 %*10 9 /л 0,5—5

20—300

% в 1 мм 3 (мкл)
Базофилы 0—1

0—65

% в 1 мм 3 (мкл)
Лимфоциты 21 19—37 1,200—3.000 %*10 9 /л 19—37

1200—3000

% в 1 мм 3 (мкл)
Моноциты 4 3-11

90—600

% в 1 мм 3 (мкл)
Плазматические клетки %*10 9 /л % в 1 мм 3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов М
  1. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ:

Кетоновые тела — отсутствуют;

Эр. неизменённые – отсуствуют.

6.Биохимическое исследование:

Билирубин общий 12 ммоль/л (3-21)

Билирубин конюг 4.2 ммоль/л (1-5)

Холестерин 4.8 ммоль/л (3,50-5,20)

Глюкоза 5,56 ммоль/л (3,90-6,40)

Креатинин 71 мкмоль/л (50-120)

  1. Рентгенография органов грудной клетки(14.12.11): Отмечается усиление легочного рисунка, корни структурны синусы свободны

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Ветряная оспа, среднетяжелое течение

Сопутствующее: хронические тонзилит

Диагноз поставлен основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления обильных экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие на волосистой части головы, туловище, конечностях; лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов

  1. Опоясывающий герпес – оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией, наличием продромального периода (1 – 2 дня). Однако температура при опоясывающем герпесе 37.5-38.0 С, в то время как температура при ветряной оспе 38.0-38.5 С; при обоих заболеваниях продолжается в среднем 2-5 дней. Хотя оба заболевания сопровождаются сыпью, эта сыпь различается: при опоясывающем герпесе сыпь везикулезная, пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнездами на общем гиперемированном и инфильтрированном основании, зуд не характерен, сыпь появляется на 3-4 день болезни, располагается строго по ходу нервного ствола, чаще всего поражаются участки кожи, инервируемые межреберными нервами. Процесс односторонний. Расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта не характерно.

В то время как при ветряной оспе сыпь полиморфная (розеолы, папулы, везикулы, пустулы), имеет место этапность высыпания, образования корочек сопровождается зудом. Везикула располагается поверхностно на неинфильтрированном основании. Характерно расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта. Сыпь появляется в первый день болезни в 3-5 этапов с интервалом в 24-48 часов. Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры, что не характерно для опоясывающего герпеса

  1. Полиморфная экссудативная эритема — оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией, температура 38.0 – 39.0 С, характерно увеличение лимфатических узлов (при ветряной оспе отмечается увеличение лимфатических узлов шейной группы). При полиморфной экссудативной эритеме период интоксикации продолжается в среднем 7 – 10 дней (при ветряной оспе 2 – 5 дней); элементы сыпи представляют собой возвышающиеся пятна с округлыми очертаниями, отчетливыми границами, величиной до 1 см. (для ветряной оспы характерны розеолы, а не пятна, а так же полиморфизм сыпи). Центр пятна запавший, бледно – цианотичный (при ветряной оспе отдельные везикулы имеют пупкообразное вдавление в центре). Сыпь появляется как правило на 4-6 день болезни (при ветряной оспе в 1й день). Сыпь появляется сначала на тыльных поверхностях кистей и стоп, затем распространяется по всему телу. Высыпание гуще на разгибательных поверхностях; афтозный стоматит. В то время как при ветряной оспе расположение сыпи на тыльных поверхностях кистей и стоп не характерно, присуще наличие сыпи на волосистой части головы, что не характерно для полиморфной экссудативной эритемы.
  2. Везикулезный риккетсиоз — оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией (при везикулезном риккетсиозе интоксикация более выражена, до 40 С и продолжается до 7 дней, что на 2 дня дольше чем при ветряной оспе), обильной полиморфной сыпью с пятнами, везикулами на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях. Но при везикулезном риккетсиозе сыпь появляется на 2 – 4 день, а при ветряной оспе в 1й день. Так же при везикулезном риккетсиозе первичным проявлением является первичный аффект – уплотненное пятно диаметром 1-3см, возвышающееся над уровнем кожи, затем последовательно появляются папулы, везикулы, язвочка, покрытая темной корочкой. Вокруг сохраняется зона гиперемии, появляющаяся за 7-10 дней до лихорадки. Сыпь редко, но может быть на ладонях, что не характерно для ветряной оспы.

2.Диета 5 (нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких) . Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда)

  1. Обработка элементов сыпи 5-10% раствором марганцевокислого калия и 1% раствором бриллиантовой зелени 3 раза в день(предотвращение присоединения вторичной инфекции и более быстрое подсыхание пузырьков)
  2. Полоскать ротоглотку р-ром фурацилина
  3. Ацикловир по 800мг внутрь 5 раз в сутки 5-7 дней(этиотропная терапия)
  4. Тавегил внутрь, до еды, по 1 мг 2 раза в сутки(1 таблетка) (для уменьшения зуда)
  5. Парацетамол 0,5г (при температуре выше 38,5)
  6. Аскорутин 1 таблетка 3 раза в день в течение 7 дней

Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы. Трудоспособность сохранена

источник

Адрес постоянного места жительства

Дата и время поступления в клинику

Каким учреждением направлен

Сведения о развитии настоящего заболевания.

С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации).

От какой беременности родился ребенок, каких родов. Течение настоящей беременности (токсикоз, тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной, профессиональные вредности, как проводилась антенатальная профилактика рахита).

Течение родов: длительность I периода, II периода, III периода, акушерские вмешательства, характер околоплодных вод, оценка новорожденного по шкале Апгар.

Число предыдущих беременностей, выкидышей, мед. абортов.

Течение предыдущей беременности.

Число родов, течение предыдущих родов.

Умерло детей (в каком возрасте и от какого заболевания).

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде.

Доношенный, недоношенный, масса при рождении.

Длина при рождении в см. Закричал сразу, после оживления.

Степень асфиксии (меры оживления).

Желтушность (показания билирубина, лечебные мероприятия и т.д.).

Родовая травма, на какой день выписан ребенок домой, массой в гр. Остаток пуповины отпал на день, пупочная рана зажила на день. Был приложен к груди через часов.

Перенесенные заболевания в период новорожденности.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности.

В настоящее время находится на ___ вскармливании. Прикорм введен в ___ месяцев в виде ___ по ___ мл. Был отнят от груди в ___ мес. Питание ребенка в настоящее время (для детей старше года).

Заключение по вскармливанию ребенка.

4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Когда начал держать голову, сидеть, стоять.

Развитие речи: гуление, первые слова, первые предложения.

Динамика нарастания роста и веса.

Вес, рост в настоящее время. Стал посещать детские ясли в возрасте, детский сад. Отношение к другим детям. Успеваемость в школе.

Заключение о психомоторном развитии, физическом развитии ребенка.

5. Сведения о профилактических прививках.

Когда и какие прививки сделаны, как протекал поствакцинальный период.

6. Перенесенные заболевания.

Какие и когда заболевания перенес, как протекали заболевания, осложнения, проводимое лечение, аллергические реакции, на какие продукты питания, лекарства.

Уход за ребенком, жилая площадь, ее характеристика, экономическая обеспеченность, взаимоотношения в семье.

8. Сведения о семье ребенка.

Ф.И.О. Возраст. Образование. Профессия. Число детей в семье: а/отца, б/ матери. Состояние здоровья отца, матери, ближайших родственников. Профессиональные вредности и вредные привычки отца, матери.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние ребенка. Вес. Рост. Окружность головы, грудной клетки.

Кожные покровы (цвет, пигментация, высыпания, их характер, кровоизлияния, петехии, экхимозы, опрелость, себорея, пиодермия, экземы, потливость, молочный струп и т.д.).

Слизистые (цвет, кровоизлияния, налеты, высыпания и т.д.).

Подкожная клетчатка (истончение, избыточное отложение жира, склерема).

Отеки (их локализация, степень выраженности, усиливаются к вечеру, утром).

Мышечная система (развита слабо, удовлетворительно, хорошо, пороки развития мышц, атрофия, гипертрофия, гипотония, гипертония, миотония, параличи, парезы и т.д.).

Лимфатические узлы (их число, величина, консистенция, подвижность и др.).

Костная система (видимая деформация костей конечностей, позвоночника, укорочение конечностей, форма черепа: долихоцефалическая, мезокрания, брахикрания, микроцефалия, краниостеноз, размеры и т.д.).

Размеры родничка, податливость его краев, податливость костей затылка, четки, “браслеты”.

Суставы: форма, болезненность, характер болезненности, припухлость, гиперемия, объем движений.

Афония, осиплость, охриплость, гнусавость.

Форма грудной клетки: рахитическая, ассиметрическая, воронковидная, бочкообразная, деформированная, пороки развития.

Дыхание: сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее, через нос, открытым ртом.

Число дыхательных движений в минуту, характер дыхания (учащенное, ритмичное, поверхностное, уреженное, углубленное, хаотическое, Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля и др.).

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Участие крыльев носа в акте дыхания. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Степень дыхательной недостаточности.

Аускультация легких: дыхание — везикулярное, жесткое, ослабленное; бронхиальные хрипы — влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация), сухие (гудящие, жужжащие, шум трения плевры).

Пульс — частота, ритм, наполнение, напряжение.

Осмотр сердечной области: сердечный толчок, виден на глаз, не виден, сердечный горб и др.

Ощупывание сердечной области: верхушечный толчок, кошачье мурлыканье.

Границы сердца: относительной и абсолютной сердечной тупости.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Слизистая полости рта: цвет, высыпания, язвы и др. Своды зева: бледные, гиперемированные, высыпания, налеты, пленки, инфильтрация и т.д.

Язык: налеты, обложенность, “географический” язык, нет и др.

Зубы: верхние, нижние, их число, когда начали прорезываться, кариозные зубы, аномальнорасположенные зубы и т.д.

Миндалины: форма, величина, цвет, наличие пленок, их характер, лакуны, гнойные выделения при надавливании и др.

Жидкость в брюшной полости: есть или нет, в каком количестве.

Печень: размеры при пальпации и перкуссии, болезненность, какой край.

Селезенка: пальпируется или нет, ее размеры, характер поверхности, болезненность и др.

Мочеполовая система: частота, задержка, болезненность мочеиспускания, количество мочи в сутки, ее цвет, запах, симптом Пастернацкого, размеры наружных половых органов и др.

Состояние психики, эмоции, вегетативные реакции, рефлексы.Мененгиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, с. Курнига, с. Брудзинского и др.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса и др.

Предварительное заключение (диагностическая сводка).

IY. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Графическое изображение симптомов болезни и лечения(температурный лист).

Дата Данные обследования больного Назначения

YI. Дифференциальный диагноз.

YII. Диагоноз и его обоснование (окончательный диагноз).

Диагнозы в соответствии с классификацией болезней.

IX. Лечение и его обоснование.

Сопутствующие: Хронический тонзиллит

Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле, озноб

Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле,

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 29.05.15г, когда появились высыпания на туловище. 30.05.15 количество высыпаний увеличилось, когда появились слабость, боль в горле, повышение температуры до 37.4 С, обратился в мед. пункт в воинской части, откуда был направлен на госпитализацию, госпитализирован в ИКБ №2 30.05.15.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: Родился 8 сентября 1995 года в Суровикинском районе Волгоградской области станица Чир, в полной семье, есть младшая сестра. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Учился удовлетворительно. Неженат.

Бытовой анамнез. Проживает казарме МВВКУ в г. Москве(ст. м. Люблино) Питание. Питается регулярно , однообразной пищей.

Трудовой анамнез: до восьмого класса включительно учился в станице Чир, после учился в кадетском корпусе в Волгограде, последние два года служит в МВВКУ в Москве.

Профессиональные вредности: Воздействие токсических, химических соединений, ионизирующих радиации и других вредностей отрицает. Условия труда: физическое напряжение, температурный режим в норме, условия удовлетворительные.

Вредные привычки. Курение с 15 лет по 10 сигарет, употребление алкоголя, со слов пациента, изредка употребляет пиво и крепкие спиртные напитки, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания.

ОРВИ, двухсторонняя бронхопневмония, ангины, краснуха, «свинка».

Аллергологический анамнез. Не отягощен

Наследственность. Состояние здоровья ближайших родственников – удовлетворительное, онкологии и хронические заболевания – отрицает.

Эпиданамнез. Профессия военный. Живет в казарме (вместе с ним проживает 60 человек). Последние 6 месяцев с 1 по 10 января выезжал в Волгоград. Конакты с больными присутствовали

Заболевание связывает в части регистрировались случаи заболевания ветряной оспы

Источник водоснабжения централизованный канализация централизованная

Грызуны дома и на работе нет. Контакт с животными и птицами отрицает.

Купание в открытых водоемах, питье воды из них отрицает

Лечение в стационаре отрицает

Переливание крови и ее препаратов отрицает

Посещение стоматолога и других врачей отрицает

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее с остояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка правильная. на момент осмотра t о тела 37,2 о.

Осмотр лица

Не обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы)Выражение лица спокойное, патологических масок нет. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная. Отечности нет, птоза век не наблюдается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктива бледно-розового цвета. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачков нет. Колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи

На волосистой части головы обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного, пустулезного характера)Патологической формы и размеров головы не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсация яремных вен не видна. Воротника Стокса нет.

Осмотр кожных покровов:

Обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного пустулезного характера), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Сосудистые изменения, видимые опухоли, кровоизлияния – не обнаружены. Кожные покровы розовой окраски, влажность умеренная, кожные покровы эластичные.

Осмотр слизистых

Видимые слизистые розовой окраски, влажность сохранена. На внутренней поверхвости щек язв, трофических изменений нет.

Придатки кожи

Патологической деформации ногтевой пластинки -нет. Форма ногтевой пластинки правильная, исчерченность – продольная , ломкости нет. Поперечной исчерченности- нет. Осмотр подкожно-жировой клетчатки

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно.

Осмотр лимфатических узлов

Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа: деформации шеи нет, мягкой консистенции, опухолевидных образований нет.

Осмотр мышечной системы

Общее развитие удовлетворительное. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено, параличи, парезы отсутствуют.

Осмотр костной системы

Форма костей правильная, деформации не выявлено. Болезненности при ощупывании нет, патологической подвижности нет , болезненности при ощупывании и поколачивании –нет. Симптома «Барабанных палочек» не выявлено.

Осмотр суставов

Конфигурация суставов без видимой патологии. Болезненности при ощупывании нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Контрактуры и анкилозы отсутствуют, болезненность и хруст при движениях не наблюдается.

Система органов дыхания . Осмотр

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Деформации носа нет.

Дыхание через нос свободное. Состояние слизистой полости носа удовлетворительное.

Голос чистый, звонкий, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостенического типа. Асимметрии не выявлено. Патологического искривления позвоночника не выявлено. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Дыхание обычное. Тип дыхания: смешанное с преобладанием грудного. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично.

Пальпация грудной клетки: Болезненных участков в области грудной клетки нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково; усиления голосового дрожания нет.

Сравнительная перкуссия На симметричных участках звук ясный легочный

Топогарфическая перкуссия

Аускультация.

Характер дыхания на симметричных участках обоих легких — везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Осмотр области сердца.

Выпячивания области сердца- нет. Верхушечный толчок: не виден. Сердечный толчок — нет. Пульсации во 2 межреберье около грудины справа и слева- нет. Пульсация артерий шеи: умеренная . Пульсация и набухание вен шеи – умеренное. Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена Пальпация. Верхушечный толчок: пятое межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Высоты и силы- средней , диаметром 3 см. умеренной резистентности. Дрожания в области сердца — нет. Сердечный толчок: отсутствует.

ульсация — нет. Эпигастральной пульсации , расширения вен в области грудины нет.

Перкуссия. Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: Правая: IV межреберье кнаружи от правого края грудины на 1 см. Левая: V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхняя: верхний край III ребра слева. Поперечник относительной тупости сердца: правый – 3 см; левый – 10 см; общий – 13 см. Ширина сосудистого пучка: 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация. Тоны сердца приглушенные , ритм правильный , ЧСС: 78 ударов в минуту.

1 точка аускультации (митральный клапан): над верхушкой сердца , ослабление первого тона. 2 точка аускультации (аортальный клапан, 2 межреберье справа от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 3 точка аускультации (клапан легочной артерии, 2 межреберье слева от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 4 точка аускультации (трикуспидальный клапан, под мечевидным отростком): первый тон громче второго не более чем в два раза. 5 точка аускультации (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан, 3 межреберье слева от грудины): ослабление первого тона. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Шум трения перикарда: не выслушивается. Шумы не выслушиваются.

Исследования сосудов. пальпация

При пальпации сонных и лучевых артерий изменений на стенках не выявлено.

Исследование пульса: стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый, ритмичный, частота 81 уд/мин, мягкий, средней полноты, малый, медленный и равномерный, дефицита нет. При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп отмечается совпадающая пульсация, одинаковая на одноименных симметричных артериях.

Исследование вен: Набухание шейных вен умеренное , видимой пульсации нет , при аускультации яремных вен « шум волчка « отсутствует , расширения вен грудной и брюшной стенки нет . Осмотр и пальпация вен ног : варикозные расширения вен на обоих нижних конечностях -нет. Покраснения кожи над венами нет , болезненности при пальпации нет , уплотнений по ходу вен нет.

Полость рта: запах обычный. Язык влажный.

Состояние зубов: количество зубов: 28; кариес по первому классу по Блеку 4.6, 4.7. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, без налетов. Характеристика миндалин: небные миндалины немного увеличены, отмечается покраснение, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, цвет слизистой оболочки задней стенки глотки красный, влажный, по средней линии отмечается стекание слизистого секрета.

Живот: нормальной величины, правильной формы, его половины симметричные, участвует в акте дыхания, рисунок подкожных вен отсутствует, грыжевых выпячиваний не выявлено.

аускультация

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Прослушиваются два тона брюшной аорты. Над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются.

Перкуссия брюшной полости.

Тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость отсутствует. Печеночная тупость сохранена.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу Образцова – Стражеско. Состояние кожи и подкожной клетчатки нормальное. Болезненные области на животе- не обнаружены,

Состояние мышц нормальное , симптома раздражения брюшины Щеткина – Блюмберга нет.

Грыж , расхождений мышц передней брюшной стенки нет.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области: покраснения кожи , болезненности при ощупывании нет. Надлобковая область: выбухания нет.

Почки: пальпация ,почки- не пальпируются. Поясничная область – симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются

Нервно-психическая система

Нарушения чувствительности: нет; в позе Ромберга устойчива, тремора рук нет; контактна, ориентирована в пространстве, личности и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Status lokalis

Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями

Предварительный диагноз.

На основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие так же на волосистой части головы; появления энантем. Лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов, предварительный диагноз: Ветряная оспа

План обследования

  1. RW
  2. ИФА ВИЧ
  3. ИФА Anti Hbcore Ig M
  4. ИФА Hbs Ag
  5. ИФА Anti HAV Ig M
  6. ИФА Anti HCV
  7. Общий анализ крови
  8. Биохимический анализ крови
  9. Rg-графия органов грудной клетки

Anti HAV Ig M (-)отрицательно

  1. Общий анализ крови:
  1. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ:

Кетоновые тела — отсутствуют;

Эр. неизменённые – отсуствуют.

6.Биохимическое исследование:

Билирубин общий 12 ммоль/л (3-21)

Билирубин конюг 4.2 ммоль/л (1-5)

Холестерин 4.8 ммоль/л (3,50-5,20)

Глюкоза 5,56 ммоль/л (3,90-6,40)

Креатинин 71 мкмоль/л (50-120)

  1. Рентгенография органов грудной клетки(14.12.11): Отмечается усиление легочного рисунка, корни структурны синусы свободны

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Ветряная оспа, среднетяжелое течение

Сопутствующее: хронические тонзилит

Диагноз поставлен основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления обильных экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие на волосистой части головы, туловище, конечностях; лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов

  1. Опоясывающий герпес – оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией, наличием продромального периода (1 – 2 дня). Однако температура при опоясывающем герпесе 37.5-38.0 С, в то время как температура при ветряной оспе 38.0-38.5 С; при обоих заболеваниях продолжается в среднем 2-5 дней. Хотя оба заболевания сопровождаются сыпью, эта сыпь различается: при опоясывающем герпесе сыпь везикулезная, пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнездами на общем гиперемированном и инфильтрированном основании, зуд не характерен, сыпь появляется на 3-4 день болезни, располагается строго по ходу нервного ствола, чаще всего поражаются участки кожи, инервируемые межреберными нервами. Процесс односторонний. Расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта не характерно.

В то время как при ветряной оспе сыпь полиморфная (розеолы, папулы, везикулы, пустулы), имеет место этапность высыпания, образования корочек сопровождается зудом. Везикула располагается поверхностно на неинфильтрированном основании. Характерно расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта. Сыпь появляется в первый день болезни в 3-5 этапов с интервалом в 24-48 часов. Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры, что не характерно для опоясывающего герпеса

  1. Полиморфная экссудативная эритема — оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией, температура 38.0 – 39.0 С, характерно увеличение лимфатических узлов (при ветряной оспе отмечается увеличение лимфатических узлов шейной группы). При полиморфной экссудативной эритеме период интоксикации продолжается в среднем 7 – 10 дней (при ветряной оспе 2 – 5 дней); элементы сыпи представляют собой возвышающиеся пятна с округлыми очертаниями, отчетливыми границами, величиной до 1 см. (для ветряной оспы характерны розеолы, а не пятна, а так же полиморфизм сыпи). Центр пятна запавший, бледно – цианотичный (при ветряной оспе отдельные везикулы имеют пупкообразное вдавление в центре). Сыпь появляется как правило на 4-6 день болезни (при ветряной оспе в 1й день). Сыпь появляется сначала на тыльных поверхностях кистей и стоп, затем распространяется по всему телу. Высыпание гуще на разгибательных поверхностях; афтозный стоматит. В то время как при ветряной оспе расположение сыпи на тыльных поверхностях кистей и стоп не характерно, присуще наличие сыпи на волосистой части головы, что не характерно для полиморфной экссудативной эритемы.
  2. Везикулезный риккетсиоз — оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией (при везикулезном риккетсиозе интоксикация более выражена, до 40 С и продолжается до 7 дней, что на 2 дня дольше чем при ветряной оспе), обильной полиморфной сыпью с пятнами, везикулами на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях. Но при везикулезном риккетсиозе сыпь появляется на 2 – 4 день, а при ветряной оспе в 1й день. Так же при везикулезном риккетсиозе первичным проявлением является первичный аффект – уплотненное пятно диаметром 1-3см, возвышающееся над уровнем кожи, затем последовательно появляются папулы, везикулы, язвочка, покрытая темной корочкой. Вокруг сохраняется зона гиперемии, появляющаяся за 7-10 дней до лихорадки. Сыпь редко, но может быть на ладонях, что не характерно для ветряной оспы.

2.Диета 5 (нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких) . Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда)

  1. Обработка элементов сыпи 5-10% раствором марганцевокислого калия и 1% раствором бриллиантовой зелени 3 раза в день(предотвращение присоединения вторичной инфекции и более быстрое подсыхание пузырьков)
  2. Полоскать ротоглотку р-ром фурацилина
  3. Ацикловир по 800мг внутрь 5 раз в сутки 5-7 дней(этиотропная терапия)
  4. Тавегил внутрь, до еды, по 1 мг 2 раза в сутки(1 таблетка) (для уменьшения зуда)
  5. Парацетамол 0,5г (при температуре выше 38,5)
  6. Аскорутин 1 таблетка 3 раза в день в течение 7 дней

Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы. Трудоспособность сохранена

История жизни больного, его настоящее заболевания. Характеристика состояния кожаных покровов. Состояние системы органов кровообращения. Дифференциальный диагноз, поставленный пациенту. Подтверждение заболевания ветряной оспой, ее протекание и осложнения.

История настоящего заболевания (сахарного диабета) у пациента. Общее состояние больного: системы органов дыхания, пищеварения и др. План обследования, анализ крови, мочи. Окончательный диагноз заболевания, методы лечения, дневник больного и эпикриз.

история болезни, добавлен 24.06.2015

Симптомы и признаки ветряной оспы. Источник инфекции, инкубационный период ее распространения, возрастные особенности заболевших пациентов. Первая медицинская помощь при ветрянке. Специфические и бактериальные осложнения этой инфекционной болезни.

презентация, добавлен 10.05.2016

Лечение ветрянки как инфекционного заболевания. Отличительные ее особенности, образование на коже специфической сыпи в виде мелких пузырьков. Причины, симптомы и лечение ветряной оспы. Признаки заболевания у детей и скрытый его инкубационный период.

презентация, добавлен 20.05.2014

Описание жалоб пациента, сбор анамнеза заболевания и жизни. Невротическое состояние больного, описание кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Дифференциальный диагноз и план лечения (препараты) микробной экземы. Прогноз выздоровления для пациента.

история болезни, добавлен 17.05.2015

Оценка самой распространенной в России детской инфекции – ветряной оспы. Особенности проведения неспецифической и специфической профилактики заболевания. Определение характеристики вакцин. Исследование основных минусов проведения детской вакцинации.

презентация, добавлен 18.04.2016

Жалобы и состояние больного на момент поступления и курации, предварительный, клинический, сопутствующий и дифференциальный диагнозы. Характеристика систем органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Этиология и патогенез основного заболевания.

история болезни, добавлен 16.07.2013

История настоящего заболевания. История жизни и перенесенные заболевания, детские инфекции. Настоящее состояние и общий осмотр. Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий. План обследования и обоснование клинического диагноза.

история болезни, добавлен 13.04.2015

Основной клинический диагноз больного, осложнения основного диагноза и сопутствующие заболевания. Жалобы и история настоящего заболевания пациента, результаты обследования сердечнососудистой системы, данные ЭКГ. Порядок лечения и наблюдения за больным.

история болезни, добавлен 14.03.2013

Распространённые детские заболевания. Коклюш — сравнительно частое заболевание детей раннего возраста (характеристика, этиология, методы лечения). Паракоклюш — эпидемическое заболевание. Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание вирусного типа.

реферат, добавлен 07.07.2010

Характеристика опоясывающего герпеса как вирусной инфекции человека, поражающей кожные покровы и нервную систему, имеющую общую этиологию и тесную патогенетическую связь с ветряной оспой. Изучение симптомов, эпидемиологии, патогенеза, лечения заболевания.

Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Профессия, должность, место работы.
Время поступления в клинику.
Диагноз при поступлении ветряная оспа.

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.
История настоящего заболевания.
(anamnesis morbi).
Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.

(anamnesis vitae).
Краткие биографические данные — родился в 1989 году в Москве.
Семейный анамнез — не женат, детей нет.
Трудовой анамнез — в настоящее время военнослужащий.
Вредные привычки — вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез — не отягощен.
Наследственность — не отягощена.
Эпидемиологический анамнез.
Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.
Настоящее состояние больного.
(status praesens).
6 день болезни.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Состояние сознания ясное.
Положение больного активное.
Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.

Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы — пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.
Костно-мышечная система — без особенностей.
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы.
Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Осмотр.
Полость рта — язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.
Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация — селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Дизурических явлений нет.
Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Нейро-психическая сфера.
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Предварительный диагноз — на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить ветряную оспу.

1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Анализ крови на ВИЧ.
Результаты исследований.
Общий анализ крови 4.05.09.
Гемоглобин 122 г/л.
Гематокрит 37,6.
Эритроциты 4,4 млн/л.
Цветовой показатель 0,94.
Лейкоциты 7,8 тыс/л.
Палочкоядерные 3%.
Сегментоядерные 62%.
Эозинофилы 1%.
Базофилы 0%.
Лимфоциты 23%.
Моноциты 13%.
Тромбоциты 214 тыс/л.
СОЭ 9 мм/ч.
Заключение — анализ крови в пределах нормы.
Общий анализ мочи 4.05.09.
Цвет — светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Реакция щелочная.
Белок — нет.
Глюкоза — нет.
Кетоновые тела — нет.
Билирубин — нет.
Уробилиноген — нет.
Нитриты — нет.
Эпителий 1-2 в п/зр.
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Заключение — анализ мочи в пределах нормы.
Анализ крови на ВИЧ — отрицательный.

8.05.09.
6 день болезни.
Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
12.05.09.
10 день болезни.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Дифференциальный диагноз.

Признак Ветряная оспа Простой герпес Краснуха
Инкубационный период 14-21 дней 2-14 дней 14-21 дней
Начало заболевания Появление на коже красных пузырьков и повышение температуры Начало острое, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов Увеличение затылочных лимфоузлов и повышение температуры
Интоксикация Выражена слабо.
Умеренная Умеренная
Повышение температуры Субфебрильная, 37,2-38° С 39-40° С До 38° С
Характер сыпи Красные пятна, которые превращаются в пузырьки, а затем покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи Мелкие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже Мелкие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледном фоне, никогда не сливается, исчезает бесследно
Локализация сыпи На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы На коже и слизистых оболочках На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу

Основное заболевание — Ветряная оспа, среднетяжелое течение.
Осложнения — нет.
Обоснование диагноза.
Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.
1) жалоб — общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.
2) анамнеза — заболел остро, контактировал с больным ветряной оспой.
3) эпиданамнеза — заболел через 2 недели после контакта с возможным источником инфекции.
4) осмотра — везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, туловища и конечностей, слизистых оболочках.
5) пальпации — увеличение шейных лимфатических узлов.
ЛЕЧЕНИЕ

1) Режим палатный.
2) Диета № 15.
3) Обработка высыпаний раствором перманганата калия.
4) Диазолин 1 таб 2 раза в день.
5) Анальгин 50% 2 мл.

источник