История болезни инфекции ветряная оспа

Показатель

40-300

2000-5500

20—300

0—65

1200—3000

90—600

1. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ:

Кетоновые тела — отсутствуют;

Эр. неизменённые – отсуствуют.

6.Биохимическое исследование:

Билирубин общий 12 ммоль/л (3-21)

Билирубин конюг 4.2 ммоль/л (1-5)

Холестерин 4.8 ммоль/л (3,50-5,20)

Глюкоза 5,56 ммоль/л (3,90-6,40)

Креатинин 71 мкмоль/л (50-120)

1. Рентгенография органов грудной клетки(14.12.11): Отмечается усиление легочного рисунка, корни структурны синусы свободны

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Ветряная оспа, среднетяжелое течение

Сопутствующее: хронические тонзилит

Диагноз поставлен основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления обильных экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие на волосистой части головы, туловище, конечностях; лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов

1. Опоясывающий герпес – оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией, наличием продромального периода (1 – 2 дня). Однако температура при опоясывающем герпесе 37.5-38.0 С, в то время как температура при ветряной оспе 38.0-38.5 С; при обоих заболеваниях продолжается в среднем 2-5 дней. Хотя оба заболевания сопровождаются сыпью, эта сыпь различается: при опоясывающем герпесе сыпь везикулезная, пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнездами на общем гиперемированном и инфильтрированном основании, зуд не характерен, сыпь появляется на 3-4 день болезни, располагается строго по ходу нервного ствола, чаще всего поражаются участки кожи, инервируемые межреберными нервами. Процесс односторонний. Расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта не характерно.

В то время как при ветряной оспе сыпь полиморфная (розеолы, папулы, везикулы, пустулы), имеет место этапность высыпания, образования корочек сопровождается зудом. Везикула располагается поверхностно на неинфильтрированном основании. Характерно расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта. Сыпь появляется в первый день болезни в 3-5 этапов с интервалом в 24-48 часов. Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры, что не характерно для опоясывающего герпеса

1. Полиморфная экссудативная эритема — оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией, температура 38.0 – 39.0 С, характерно увеличение лимфатических узлов (при ветряной оспе отмечается увеличение лимфатических узлов шейной группы). При полиморфной экссудативной эритеме период интоксикации продолжается в среднем 7 – 10 дней (при ветряной оспе 2 – 5 дней); элементы сыпи представляют собой возвышающиеся пятна с округлыми очертаниями, отчетливыми границами, величиной до 1 см. (для ветряной оспы характерны розеолы, а не пятна, а так же полиморфизм сыпи). Центр пятна запавший, бледно – цианотичный (при ветряной оспе отдельные везикулы имеют пупкообразное вдавление в центре). Сыпь появляется как правило на 4-6 день болезни (при ветряной оспе в 1й день). Сыпь появляется сначала на тыльных поверхностях кистей и стоп, затем распространяется по всему телу. Высыпание гуще на разгибательных поверхностях; афтозный стоматит. В то время как при ветряной оспе расположение сыпи на тыльных поверхностях кистей и стоп не характерно, присуще наличие сыпи на волосистой части головы, что не характерно для полиморфной экссудативной эритемы.
2. Везикулезный риккетсиоз — оба заболевания характеризуются острым началом, интоксикацией (при везикулезном риккетсиозе интоксикация более выражена, до 40 С и продолжается до 7 дней, что на 2 дня дольше чем при ветряной оспе), обильной полиморфной сыпью с пятнами, везикулами на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях. Но при везикулезном риккетсиозе сыпь появляется на 2 – 4 день, а при ветряной оспе в 1й день. Так же при везикулезном риккетсиозе первичным проявлением является первичный аффект – уплотненное пятно диаметром 1-3см, возвышающееся над уровнем кожи, затем последовательно появляются папулы, везикулы, язвочка, покрытая темной корочкой. Вокруг сохраняется зона гиперемии, появляющаяся за 7-10 дней до лихорадки. Сыпь редко, но может быть на ладонях, что не характерно для ветряной оспы.

2.Диета 5 (нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких) . Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда)

1. Обработка элементов сыпи 5-10% раствором марганцевокислого калия и 1% раствором бриллиантовой зелени 3 раза в день(предотвращение присоединения вторичной инфекции и более быстрое подсыхание пузырьков)
2. Полоскать ротоглотку р-ром фурацилина
3. Ацикловир по 800мг внутрь 5 раз в сутки 5-7 дней(этиотропная терапия)
4. Тавегил внутрь, до еды, по 1 мг 2 раза в сутки(1 таблетка) (для уменьшения зуда)
5. Парацетамол 0,5г (при температуре выше 38,5)
6. Аскорутин 1 таблетка 3 раза в день в течение 7 дней

Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы. Трудоспособность сохранена

источник

БольнойПухлов Сережа, 12 лет.

Жалобы: на повышение температуры до 37,4, вялость, боли в животе, тошноту, темную мочу и субиктеричность склер.

Эпидемический анамнез: был в контакте с сестрой, больной ВГА. Привит по возрасту. За последние 7 мес не болел, парентеральных вмешательств не производилось, зубы не лечил. Кровь, плазму не переливали.

Анамнез заболевания. Заболевание началось с появления болей в животе, отсутствия аппетита, затем субфебрильной температуры, тошноты. На 5 день болезни мать заметила, что потемнела моча, стула не было. Обратились к врачу, который выявил увеличение печени, субиктеричность склер и направил больного в инфекционный стационар.

Анамнез жизни. Ребенок поступает без сопровождающих. С его слов – ничем не болел, у специалистов не наблюдался. Из перенесенных заболеваний отмечает ангину в 10 лет и ветряную оспу в восьмилетнем возрасте.

Объективные данные. При поступлении в стационар состояние расценено как среднетяжелое. Была однократная рвота, Т-37,7°С. В контакт вступает охотно. Адекватен. Сознание ясное. Менингеальные знаки отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры иктеричны. Слизистые ротовой полости чистые. Нерезкая гиперемия дужек. Язык слегка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 20 в мин. Границы сердца возрастные, тоны ритмичные, громкие. ЧСС 92 в мин. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Пузырные симптомы отрицательные. Границы печени по Курлову 12х10х10 см. По среднеключичной линии печень на 2 см ниже края реберной дуги, эластической консистенции, болезненная, край закруглен, поверхность гладкая. Верхняя граница печени в 5 межреберье. Селезенка не увеличена. Моча темная, диурез достаточный. Стула нет в течение 2-х суток.

На следующий день появилась иктеричность кожи, светлый кал. Тошноты не отмечалось, рвоты не было.

Биохимическое исследование крови:общий билирубин – 52 мкмоль/л, прямой – 36 мкмоль/л, непрямой – 16 мкмоль/л, АлАТ – 3,5 ммоль/л ч, АсАт – 2,0 ммоль/л ч, тимоловая проба – 11 ед, сулемовая проба – 1,9 мл

ИФА:обнаружены анти-HAVIgM, остальные маркеры – отрицательные.

Общие анализы крови и мочибез патологии.

В последующие дни самочувствие улучшилось. Аппетит нормализовался. Желтушность не нарастала, а через 7 дней исчезла. Печень сократилась до нормы к 12 дню пребывания в стационаре.

На 16 день выписан с диагнозом: вирусный гепатит А, типичная форма, легкой степени тяжести, острое течение.

Назначьте адекватную терапию.

Возможные исходы заболевания.

БольнойТ., 5 лет, проживает в Симферопольском районе, п. Лозовом. Поступил в ДИБ по скорой помощи 14.12.

Жалобы на повышение температуры тела до 39,4 о С, головную боль, вялость, плаксивость, отказ от еды, сыпь на коже.

Эпидемиологический анамнез. Ребенок, посещает детский сад, где в группе имеются 4 случая заболевания ветряной оспой за последние 2 недели. Ранее ветряной оспой не болел. В семье все здоровы. Последнее посещение детского сада — 13.12.

Анамнез жизни. Ребенок от 1-й беременности 1-х срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Рос и развивался согласно возрасту. С 4-х лет посещает детский сад п. Лозовом. Болел несколько раз ОРВИ, в 3 года перенес обструктивный бронхит. На диспансерном учете у педиатра не состоит. Семья проживает в частном доме со всеми удобствами.

Анамнез заболевания. Заболел 13.12. вечером, когда повысилась температура тела до 37,8 о С, стал вялым, попросился в постель. Мать дала отвар ромашки и чабреца. Утром 14.12. температура тела у ребенка повысилась до 39 о , на коже появилась обильная сыпь, болезненная, зудящая. Сохранялись вялость, отказ от еды и питья. Мать вызвала скорую помощь, врач которой госпитализировал ребенка в детскую инфекционную больницу с диагнозом «Ветряная оспа».

Настоящее состояние. Общее состояние тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Ребенок вялый, апатичный, на осмотр реагирует негативно, плачет. Температура тела 39,4 о С, в сознании, в окружающей действительности ориентирован. Менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Костно-мышечная система без патологии. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре, не спаянные с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена, безболезненные; другие группы лимфатических узлов не увеличены. Тургор ткани и эластичность кожи сохранены. Кожные покровы бледные, конечности на ощупь холодные. На коже лица, шеи, туловища, конечностях, волосистой части головы видна обильная сыпь в виде розеол, папул, однокамерных везикул, заполненных серозным содержимым, размерами 0,2-0,5 мм в диаметре. Отмечается их зуд и болезненность. На слизистых оболочках конъюктив обоих глаз, носоглотки, половых органов также имеются множественные везикулы 0,1-0,3 мм в диаметре, с серозным содержимым, зудящие, болезненные. Дыхание через нос не затруднено. Одышки нет. Над легкими перкуторно — легочный звук, аускультативно — жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 150 в минуту. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот участвует в акте дыхания, симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, безболезненная. Селезенка не увеличена. Диурез снижен. Отмечается болезненность при мочеиспускании за счет высыпаний на половых органах. Стул 1 раз оформленный, без патологических примесей.

источник

Куратор: студентка 6 курса 607 группы

лечебного вечернего факультета

Паспортные данные

Ф.И.О. больной: Тахирли Лала Ильгаровна

Место работы, профессия: не работает, студентка ТК №13

Место жительства: г. Москва, Ленинский пр-кт 127-24

Время поступления в клинику: 11.12.2011.

Предварительный диагноз при поступлении: ветряная оспа.

Заключительный диагноз: ветряная оспа, средней степени тяжести.

Жалобы при поступлении:

На умеренную головную боль, недомогание, слабость, снижение аппетита, познабливание, сопровождаемое повышением температуры тела до 38,3 С; на першение в горле; на появление через два дня после вышеописанных жалоб обильной сыпи на коже лица, волосистой части головы, туловища, сопровождаемой умеренным зудом.

Жалобы на момент курации:

На слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С, наличие обильной, умеренно зудящей сыпи на лице, волосистой части головы, туловище.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 08.12.11, когда почувствовала слабость, недомогание, першение в горле, познабливание. Температуру тела не измеряла, осталась дома, принимала колдрекс (2 раза в день) со слабо положительным эффектом. На следующий день состояние ухудшилось – повысилась температура до 37,8 С, усилились боли в горле при глотании, появилась головная боль, преимущественно в висках. 10.12.11г. отметила появление единичных элементов сыпи (3-5 шт.) в виде пятен небольшого размера (до 2мм) на лице и шее. К вечеру количество папул увеличилось, сыпь распространилась на туловище, сопровождалась небольшим зудом, усилилась головная боль, температура поднялась до 38,3 С. Утром 11.12.11г отметила значительное увеличение количества элементов сыпи с распространением на нижние и верхние конечности, так же наряду с пятнами появились пузырьки с мутноватым содержимым, усилился зуд, температура тела 37,8 С. Вызвала участкового терапевта, госпитализирована в ИКБ №2 с предварительным диагнозом «ветряная оспа».

Эпидемиологический анамнез

Больная не работает, является учащейся в ТК. Живет совместно с мужем в отдельной квартире со всеми удобствами, централизованным водоснабжением и канализацией, в доме грызунов нет. В последние два месяца из Москвы не выезжала, в открытых водоемах не купалась. Контакты с животными и птицами отрицает. Находилась в стационаре последний раз в 2009 году по поводу медицинского аборта. Переливание крови, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает. У стоматолога была около 1,5 недель назад. Свое заболевание связывает с контактом около двух недель назад с больным ветряной оспой одноклассником своих племянников.

История жизни

Краткие биографические данные:

Родилась 02.04.1991в Азербайджане, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась всоответствии с возрастом. Образование: неполное среднее, в настоящее время на третьем курсе ТК№13.

Первые менструации в возрасте 13 лет, регулярные, умеренно болезненные. Замужем, детей не имеет, в 2009г аборт по медицинским показаниям. Дата последней менструации с 11.12.

Бытовой анамнез:

Проживает совместно с мужем в однокомнатной квартире со всеми удобствами.

Питание нерегулярное, 3 раза в день, разнообразное. Калорийность соответствует энергозатратам

Наследственность: специфические, опухолевые, аллергические заболевания у родственников отрицает, мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью желудка.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков отрицает, спиртное со слов употребляет умеренно (1-2 бокала вина по праздникам).

Перенесённые заболевания:

В возрасте 8 лет краснуха, в 9 лет эпидемический паротит, неоднократно ОРВИ. В 2007 году поликистоз яичников.

Аллергический анамнез:

Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечает.

Настоящее состояние больной

Общее состояние больной: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больной: активное

Телосложение:правильное

Осанка:прямая

Походка:быстрая

Рост:164 см

Температура тела:37,5 0

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовая, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует.

Осмотр головы и шеи:

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен отсутствуют.

Кожные покровы:

Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы, лица, туловища, обильная полиморфная (одновременно наличие розеол, папул, везикул, пустул и корочек диаметром от 2 до 8 мм), единичные элементы сыпи на конечностях. Тургор и эластичность кожи сохранены. Сосудистых изменений и видимых опухолей нет.

Придатки кожи:

Оволосение по женскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые:

Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. На слизистой мягкого и твердого неба, язычке визуализируется небольшое количество (4-5) везикул, быстро вскрывающихся с образованием поверхностных эрозий.

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка – 2 см, на уровне угла лопатки – 2 см. Периферические отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы:

Пальпируются умеренно болезненные затылочные и передние шейные лимфатические узлы – одиночные, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями размерами до 8мм. Подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Степень развития удовлетворительная. Тонус нормальный, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Форма костей правильная. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Форма суставов правильная. Окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхностью тела. Температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.

Органы дыхания

Форма грудной клетки: правильная

Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 7 см

Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной клетки не отмечается.

Частота дыхания: 20 дыхательных движений в минуту

Болезненность при пальпации отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

Над всей поверхностью лёгких слышится лёгочный перкуторный звук.

Высота стояния верхушек лёгких спереди — 3 см, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии — V ребро, по срединноключичной линии -V межреберье, по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края правого легкого по лопаточной линии – 6см. Нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края левого легкого по лопаточной линии – 3см.

Дыхание везикулярное. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.
Преподаватель профессор Сундуков А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание — ветряная оспа, среднетяжелое течение
Осложнения — нет

Куратор — студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета

Фамилия,имя, отчество.
Возраст.
Профессия, должность, место работы.
Время поступления в клинику.
Диагноз при поступлении ветряная оспа.

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.
История настоящего заболевания.
(anamnesis morbi).
Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий деньпоявились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.

(anamnesis vitae).
Краткие биографические данные — родился в 1989 году в Москве.
Семейный анамнез — не женат, детей нет.
Трудовой анамнез — в настоящее время военнослужащий.
Вредные привычки — вредных привычек не имеет.
Перенесенныезаболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез — не отягощен.
Наследственность — не отягощена.
Эпидемиологический анамнез.
Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные.Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.
Настоящее состояние больного.
(status praesens).
6 день болезни.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Состояние сознания ясное.
Положение больного активное.
Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.

Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь накоже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка -развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы — пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.
Костно-мышечная система — без особенностей.
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клеткинормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы.
Аускультация — приаускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердцав пределах нормы.
Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Осмотр.
Полость рта — язык бледно-розовый, чистый.

Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.

источник

Характеристика жалоб и общего состояния больного. Анализ результатов общего осмотра, а также лабораторных исследований. Постановка и обоснование дифференциального и клинического диагноза: ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Описание хода лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фамилия, имя, отчество Айдаров Дурусбек Бахтиярович

Профессия, должность, место работы не работает

Время поступления в клинику 08.02.16

Диагноз при поступлении ветряная оспа, тяжелая форма

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле,повышение температуры, снижение аппетита, сыпь на теле.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным в течение 2 дней с 6.02.16 заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился, принимал парацетамол для снижения температуры. После чего обратился в РКИБ и был госпитализирован.

Краткие биографические данные — родился в 1997году в г. Кант.

Семейный анамнез — не женат, детей нет.

Трудовой анамнез — в настоящее время не работает.

Вредные привычки — вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.

Аллергический анамнез — не отягощен.

Наследственность — не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Раннее переносил простудные заболевания. Менингеальные симптомы отрицательные.

Живет с братом, питается удовлетворительно. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение больного активное.

Рост 163 см, вес 55 кг, температура тела 36,7°С.

Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.

Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы — пальпируются заушные лимфатические узлы, увеличенные, болезненные.

Костно-мышечная система — без особенностей.

Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.

Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.

Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.

Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.

Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы.

Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.

Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

Полость рта — язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.

Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация живота — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.

Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация — селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.

Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.

Предварительный диагноз — Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма.

Осложнение: заушной лимфаденит

Диагноз ставится на основании жалоб на появление сыпи, повышение температуры, общую слабость и вялость, боли в горле, анамнеза об остром начале, данных осмотра полиморфная пятнисто-папулезная везикулярная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, гиперемия зева.

Заключение — анализ крови в пределах нормы.

Цвет — светло-желтый, прозрачная.

Относительная плотность 1015.

Заключение — анализ мочи в пределах нормы.

Анализ кала на яйца глист — отрицательный.

Т 37,0 осмотр диагноз ветряной оспа

Состояние больного улучшается. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы неувеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

источник