Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание, известное как ветрянка, вызывается вирусом герпеса 3-го типа. Наиболее характерно для детей младшего возраста, но болеть могут и взрослые люди, особенно имеющие дефицит иммунитета любой природы (первичные, связанные с генетическими нарушениями, либо вторичные, например, при ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваниях, длительном облучении и других состояниях). Возможны вспышки заболевания, особенно в детских коллективах, в зимние месяцы, а также крайне опасно заболевание во время беременности и у новорождённого. Основные признаки ветряной оспы связаны с поражением вирусом кожи, слизистых, лимфатических узлов, а также нервной системы. Больной человек крайне заразен для окружающих и подлежит карантинизации.
Ветряная оспа известна с давних времён, но полное её описание в письменном виде дошло до нас только от самого Авиценны. Он считал её слабой формой натуральной (чёрной) оспы и не разделял эти болезни, считая, что это та же самая натуральная оспа, но протекающая легче и не приводящая к смерти. Разделение этих болезней произошло только в 1772 году, благодаря работам Фогеля (Германия), а сам вирус был открыт в 1909 году. С 70-х годов ХХ века в Японии начали разрабатывать вакцину против ветряной оспы, с 1995 года вакцина была лицензирована в США, и сейчас медицина располагает несколькими видами этого защитного средства.
В настоящее время (на апрель 2018 года) в России, согласно данным сайта Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, зарегистрировано 447278 случаев ветряной оспы, из них 409746 человек – дети до 14 лет (91,6%). В 2008 году в Челябинской области были зафиксированы два случая смерти от ветряной оспы (два брата, 20 и 16 лет) на фоне первичного иммунного дефицита (синдрома Вискотта — Олдрича), выявленного уже посмертно (более подробная информация в статье профессора Ратниковой «Фульминантное течение ветряной оспы при иммуннодефицитных состояниях (клиническое наблюдение)»). Это ещё раз доказывает опасность ветряной оспы в любом возрасте (особенно во взрослом) и необходимость своевременного обращения за медицинской помощью.
Все лица с подозрением на ветряную оспу подлежат разобщению с коллективом (дети на 21 день, взрослые – до 5-го дня без свежих высыпаний), но госпитализируются в отделения инфекционного профиля только при тяжёлом течении заболевания (показания определяет только врач при непосредственном осмотре). Лечение проводится согласно клиническим рекомендациям, рекомендуется противовирусная терапия (например, «Минакер», «Ацикловир», «Валвир», «Валтрекс», «Изопринозин»). Диагноз ставится на основании клинических проявлений, также проводится серологическая диагностика (поиск антител, или защитных специфических белков, к определённому вирусу либо группе вирусов), однако при наличии типичной клиники необходимость в лабораторной диагностике часто отсутствует.
Ветрянка в большинстве случаев протекает благоприятно, и чаще всего ветряная оспа не требует госпитализации. Однако есть небольшой процент осложнений (около 5% случаев ветряной оспы), о которых необходимо знать. В первую очередь, болезнь опасна появлением поражения вещества головного мозга (так называемый ветряночный энцефалит), который может привести к смерти и инвалидности. Также возможны гнойные процессы на коже из-за присоединившихся бактерий (так называемые абсцессы (локализованные гнойные процессы), флегмоны (разлитые гнойные процессы) и даже заражение крови — сепсис). Не менее опасна ветряночная пневмония (воспаление лёгких, вызванное вирусом ветряной оспы) и врождённая ветрянка (протекает с поражением лёгких, кишечника и других органов новорождённого). Ветряная оспа вызывает также воспаление сердечной мышцы (миокардит), поражение роговицы глаза (кератит), почек (нефрит) и печени (гепатит).
Ветрянка также может вызывать осложнения, связанные с применением инвазивных (проникающих) методов лечения (искусственная вентиляция лёгких, постановка катетеров для удаления мочи, внутривенных введений и т. п.), чаще всего – бактериального воспаления, вызванного другими возбудителями. Встречаются и такие злокачественные формы ветряной оспы, как геморрагическая ветрянка (связана с нарушениями свёртываемости крови у человека, и проявляется в виде кровоизлияний на коже и кровянистым содержимом пузырьков) и гангренозная ветряная оспа (у лиц с предрасположенностью к аллергии, у ослабленных лиц, проявляется омертвлением (некрозом) кожи под высыпаниями).
К последствиям перенесённой ветрянки относят также рубцовые изменения кожи (чаще после присоединившихся гнойных процессов), развитие эпилепсии, стойкое сохранение параличей. Восстановительный период после перенесённой ветряной оспы у детей протекает легко (если болезнь прошла без осложнений), у взрослых людей долгое время могут оставаться признаки так называемой астенизации, то есть слабость и быстрая утомляемость.
Наиболее эффективные меры профилактики ветрянки:
- Плановая вакцинация. Вакцина против ветряной оспы пока не включена в Национальный календарь профилактических прививок, поэтому детское население вакцинируется по усмотрению родителей, могут быть привиты и взрослые люди из групп риска, а также непривитые призывники и служащие по контракту. Для проведения вакцинации используются зарубежные препараты («Варилрикс» (Бельгия), «Варивакс» (Нидерланды), «Окавакс» (Япония)), которые содержат в себе живых ослабленных вирусов ветряной оспы.
- Экстренные меры. При выявлении ветрянки заболевший изолируется дома либо госпитализируется в инфекционное отделение (по тяжести состояния на момент осмотра врача) до наступления пятого дня без появления свежих высыпаний. Контактные дети младшего возраста (до 7 лет), не болевшие ранее ветрянкой, разобщаются на 21 день. Рекомендуется вакцинация контактных лиц в течение 72 — 96 часов после контакта с больным, в более отсроченный период эффективность вакцинации не доказана. Также в указанные сроки разрешается введение противоветряночного специфического иммуноглобулина.
Если беременная женщина заболевает ветрянкой за 5 дней до или 48 часов после родов, ей вводят специфический противоветряночный иммуноглобулин («Зостевир»), таким образом, повышая уровень защитных белков-антител для борьбы с вирусом.
Ветряная оспа издавна считается болезнью детей, но в современном мире беспокоиться о защите против неё необходимо и взрослым. Множество случаев недиагностированных нарушений иммунитета на фоне генетических аномалий, растущее число ВИЧ-инфицированных лиц, пациентов с онкологической патологией всех возрастов, стремительно ухудшающаяся экологическая обстановка и твёрдая уверенность населения, что ветрянка не является тяжёлым заболеванием, приводит к всё более частой встрече медицинских работников с осложнёнными случаями этой «детской» инфекции у взрослых и детей.
Считается, что «проще» переболеть ветряной оспой, но нельзя знать наверняка, каким именно образом в каждом конкретном случае будет протекать заболевание у ребёнка, и тем более у взрослого человека. Имея возможность вакцинации детей даже до первого года жизни, человечество вправе выбирать, каким способом получить защиту от этой инфекции: играя в «русскую рулетку» или же сделав одну инъекцию.
источник
1 СОГЛАСОВАНО: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР Ю.В.ЛОБЗИН 2015 УТВЕРЖДАЮ: ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ- ИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ Организации-разработчики: ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)
2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ Предисловие Разработан: ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ ФГБУ НИИДИ ФМБА России Внесен: ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ ФГБУ НИИДИ ФМБА России Принят и введен в действие: Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015г. Введен впервые: 2015г. протокола В01.9 В01.0 В01.1 В отрасли здравоохранения по ОКОНХ 11 Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» B01.9 В01.0 В01.1 В01.8 класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций в порядке их классифицирования ХХ Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ ирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
3 Содержание 1. Область 2. Нормативные ссылки 3. Термины, определения и сокращения 4. Общие положения 4.1. Определения и понятия 4.2 Этиология и патогенез 4.3 Клиническая картина и классификация 4.4 Общие подходы к диагностике 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера проявлений заболевания 4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.7 Лабораторная диагностика 4.8 Инструментальная диагностика 4.9 Специальная диагностика 4.10 Обоснование и формулировка диагноза 4.11 Лечение 4.12 Реабилитация 4.13 Диспансерное наблюдение 4.14 Общие подходы к профилактике 4.15 Организация оказания медицинской помощи больным 5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей
4 лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара Требования к лекарственной помощи в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей лекарственных средств в условиях стационара Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 6. Мониторинг протокола ведения больных 7. Экспертиза проекта протокола ведения больных 8. Приложения 9. Библиография
5 Введение Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой разработан: Фамилии, имена, отчества разработчико в Тимченко Владимир Николаевич Чернова Татьяна Маратовна Дробаченко Ольга Арнольдовна Баннова Светлана Леонидовна Левина Анастасия Сергеевна Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ Кафедра инфекционных заболеваний у детей им.проф.м.г.данилевича ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ Кафедра инфекционных заболеваний у детей им.проф.м.г.данилевича ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ Кафедра инфекционных заболеваний у детей им.проф.м.г.данилевича ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ Кафедра инфекционных заболеваний у детей им.проф.м.г.данилевича ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Старший научный сотрудник, к.м.н. Адрес места работы с указанием почтового индекса , С-Пб, ул. Литовская, , С-Пб, ул. Литовская, , С-Пб, ул. Литовская, , С-Пб, ул. Литовская, , Санкт- Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 Рабочий телефон с указанием кода города (812) (812) (812) (812) Область Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным ветряной оспой предназначен для в медицинских организациях Российской Федерации. 2. Нормативные ссылки В Протоколе использованы ссылки на следующие документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724);
6 Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. 521н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный 24867; Приказ Минздравсоцразвития России 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный 23010; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный 18247; Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»; Приказ Минздрава России от N 743н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27246); Приказ Минздрава России от N 828н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 26806); Приказ Минздрава РФ от N 878н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусной инфекции неуточненной локализации легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27546); Приказ Минздрава РФ от N 779н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при серозном менингите средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 26664); Приказ Минздрава РФ от N 1536н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при вирусном энцефалите, миелите» (Зарегистрировано в Минюсте РФ N 27861); Приказ Минздрава России 330 от «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях российской Федерации». 3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения: Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Модель пациента Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания
7 технологии оказания медицинской помощи. Нозологическая форма Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Заболевание Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; Основное заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных,
8 инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Симптом Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся Пациент Медицинское вмешательство Медицинская услуга Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Качество помощи медицинской Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, клетки или группы клеток Формулярные статьи на лекарственные препараты В тексте документа используются следующие сокращения: Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. ВОЗ ОМС МКБ-10 Всемирная организация здравоохранения Обязательное медицинское страхование граждан Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
9 ПМУ МЗ РФ Простая медицинская услуга Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ Федеральный закон 4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой разработан для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных ветряной оспой; унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным ветряной оспой; обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание; обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям; проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов. Область распространения настоящего Протокола медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
10 Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку ( Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических 1+ о Качественно бо проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников,
11 используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Сила Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ C D группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько
12 интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 9-10 октября 2015г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Ведение протокола: Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ветряной оспой осуществляется Санкт-Петербургским государственным педиатрическим медицинским университетом и ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Система ведения предусматривает взаимодействие Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета и ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями. 4.1 Определения и понятия «Ветряная оспа» (В01.9 по МКБ-10) острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae — Varicella Zoster, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой и толчкообразным появлением на коже и слизистых
13 полиморфной пятнисто-везикулезной сыпи. Структура заболеваемости: Ветряная оспа относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний детского возраста и имеет повсеместное распространение. К годам практически все дети приобретают иммунитет. Дети первых месяцев жизни болеют редко. В структуре по возрастной заболеваемости ветряной оспой самая высокая заболеваемость отмечается среди детей 3-6 лет, затем среди детей 1-2 лет и 7-14 лет. Наименьшие показатели заболеваемости среди детей в возрасте до 1 года. 4.2 Этиология и патогенез Этиология. Возбудитель ветряной оспы вирус Varicella-Zoster относится к 3-му типу вирусов из семейству Herpesviridae, подсемейству α-вирусов 3 типа, содержит ДНК. Размеры вириона достигают нм в диаметре. Вирус поражает ядра клеток с формированием эозинофильных внутриядерных включений, может вызывать образование гигантских многоядерных клеток. По свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, вследствие чего, по современной таксономии и классификации, он обозначен как вирус ветряной оспы — зостер. Внешняя оболочка вируса содержит двойной слой липидов и представляет собой производное ядерной оболочки клетки-хозяина. Между капсидом и внешней оболочкой вируса находятся белки матрикса. Возбудитель неустойчив во внешней среде, инактивируется при температуре С в течение 30 мин, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, хорошо переносит низкие температуры, повторные замораживания и оттаивания. Таблица 3 Звено патогенеза Патогенный фактор Клиническое (патологическое) проявление Инфицирование клетки и Белки цитопатического Растворение ядра клетки, нарастающая репликация действия помутнение протоплазмы, вируса клетка теряет свою форму и превращается в пузырек или «баллон» Формирование Амитотическое деление Возникает типичный для дегенеративных процессов в коже и слизистых оболочках клеток в шиповидном слое эпителия с формированием ветряной оспы пузырек — везикула. гигантских многоядерных клеток Разрешение первичной Некроз эпителия не После отпадения корочки инфекции углубляется ниже поврежденный эпидермис герминативного слоя. восстанавливается без образования рубца. Формирование Два LAT транскрипта в Односторонняя везикулезная нейроцитопатических ядрах нейронов. Ганглии кожная сыпь, характерная процессов чувствительных нервов для опоясывающего герпеса. становятся сайтами Поражение центральной и репликации вируса. Прямое периферической нервной инфицирование ЦНС системы. вирусом. Формирование Персистирующий антиген Поражение центральной и иммунопатологических VVZ. Комплекс периферической нервной
14 процессов в нервной ткани Механизмы иммунопатологии при VVZинфекции Формирование аутоиммунных процессов в нервной ткани Формирование поражений печени, легких, сосудов, сердца. Формирование васкулитов иммунопатологических реакций, направленных на антигены ЦНС, в частности основной белок миелина. Персистирующий антиген VVZ. Неадекватная регуляция вирусспецифического иммунного ответа. Гибель или снижение функциональной активности клеток иммунной системы. Уменьшение уровня ганглиозидов. Вируснейтрализующие антитела к белкам оболочки вируса. Белки цитопатического действия. Мелкие круглые некротические очажки с геморрагическим поясом в паренхиматозных органах, без воспалительной реакции в окружающей ткани Белки цитопатического действия. системы. Развитие постзостерной невралгии, постинфекционной демиелинизации. Развитие вторичных иммунодефицитных состояний. Первичная и вторичная миелинопатия и полиневропатия, постинфекционная демиелинизация. Пневмония, гепатит, миокардит, васкулит. Васкулит ЦНС с инсультообразным течением и внезапным возникновением гемипарезов и параплегий. 4.3.Клиническая картина и классификация Клиническая картина. синдромом интоксикации синдромом экзантемы Общепринятой классификации ветряной оспы нет. В настоящее время более часто применяется классификация, предложенная Тимченко В.Н. (2001 г.) Классификация ветряной оспы. По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: рудиментарная; пустулезная; буллезная; геморрагическая; гангренозная; генерализованная (висцеральная). По тяжести: 1. Легкая форма.
15 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации; выраженность местных изменений. По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний. Классификация по МКБ Х-го пересмотра Ветряная оспа, согласно МКБ Х-го пересмотра относится к рубрике «В00-В09» Вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек»: В01 Ветряная оспа (Varicella) В01.0 Ветряная оспа с менингитом (G02.0*) В01.1 Ветряная оспа с энцефалитом (G05.0*) В01.2 Ветряная оспа с пневмонией (17.1*) В01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями В01.9 Ветряная оспа без осложнений Типичные формы ветряной оспы. Инкубационный период продолжается от 11 до 21 сут. (чаще сут.). Продромальный период продолжается от нескольких часов до 1 2 сут. (чаще отсутствует). Характеризуется слабо выраженным синдромом интоксикации, субфебрильной температурой тела, редко синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью (rash), которая обычно предшествует высыпанию типичных пузырьков. Период высыпания продолжается 2 5 сут. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5 38,5 С, умеренно выраженных проявлений интоксикации (головная боль, раздражительность), а также развития характерной пятнисто-везикулезной сыпи на коже, слизистых оболочках щек, языка, неба. Первые пузырьки, как правило, появляются на туловище, волосистой части головы, лице. В отличие от натуральной оспы, лицо поражается меньше и позже туловища и конечностей, сыпь на ладонях и подошвах встречается редко, в основном при тяжелых формах. Динамика развития элементов сыпи (пятно папула везикула корочка) происходит быстро: пятно превращается в везикулу в течение нескольких часов, везикула в корочку за 1 2 сут. Ветряночные элементы (диаметр 0,2 0,5 см) имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии; стенка везикул напряжена, содержимое прозрачное. В отличие от натуральной оспы пузырьки однокамерные и спадаются при проколе. Со 2-го дня периода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать. В последующие дни образуются геморрагические корочки, которые постепенно (в течение 4 7 сут.) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в некоторых случаях единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»). У больных ветряной оспой высыпания появляются в течение 2 5 сут., «толчкообразно», что и обусловливает ложный полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития от пятна до корочки). В
16 последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков. Везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже гортани и половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3 5-й день высыпаний. Каждое новое высыпание сопровождается повышением температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе неправильного типа. Характерен параллелизм между синдромами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выражены головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита. Период обратного развития продолжается в течение 1 2 нед. после появления последних элементов сыпи. Атипичные формы. Рудиментарная форма характеризуется появлением розеолезных высыпаний. Температура тела не повышается, синдром интоксикации отсутствует. Пустулезная форма развивается у больных ветряной оспой при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры. При этом отмечаются повторное повышение температуры тела, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пузырьков. После исчезновения высыпаний остаются рубчики. Буллезная форма. У больных на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри. Геморрагическая форма наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или цитостатическую терапию. У больных на 2 3-й день периода высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Общее состояние тяжелое (выражен нейротоксикоз). Прогноз часто неблагоприятный. Гангренозная форма характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции и образованием впоследствии участков некрозов, покрытых кровянистыми корочками. После отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются. Гангренозные формы возникают у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной микробной флоры. Состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза. Течение заболевания длительное, нередко принимает септический характер. Генерализованная (висцеральная) форма встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны. Заболевание характеризуется нейротоксикозом и везикулезными высыпаниями на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, вилочковой железе, селезенке, головном мозге. Генерализованная форма протекает крайне тяжело, часто заканчивается летальным исходом. У умерших больных при морфологическом исследовании обнаруживаются мелкие очаги некроза во внутренних органах. Осложнения ветряной оспы. Ветряная оспа у детей, как правило, протекает доброкачественно, но в ряде случаях возможно развитие осложнений, которые развиваются при воздействии самого вируса или в результате присоединения бактериальной флоры.
17 Наиболее часто диагностируются кожные поражения в результате инфицирования элементов сыпи: возникновение очагов нагноения, абсцессов, флегмон. Высыпания на слизистой оболочке глаза могут осложняться конъюнктивитом или воспалением роговой оболочки глаза (кератитом), который может привести к слепоте. При осложнении ветряной оспы инфекцией вторичного типа возможно попадание патогенной флоры в кровеносные и лимфатические пути и развитие лимфаденита, вторичной бактериальной пневмонии, сепсиса. Серьезным осложнением ветрянки у детей является ветряночная пневмония, которая характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Поражение нервной системы при ветряной оспе встречается в 5-9% случаев. Неврологические осложнения чаще возникают с 4 по 9 день болезни, но могут диагностироваться и в другие сроки заболевания. Для поражения центральной нервной системы (энцефалита) характерны тяжелое состояние, повышение температуры тела, головная боль, в ряде случаев рвота, возможно развитие повторных судорог. На фоне вышеперечисленных симптомов развивается мозжечковые нарушения, проявляющиеся дрожанием (тремором) рук, подергиванием глазных яблок (нистагмом), нарушение координации неустойчивостью при стоянии, сидении, ходьбе. В тяжелых случаях дети не могут сидеть, стоять, держать голову, у них возникает головокружение. Речь становится тихой, замедленной, затрудненной. Поражение периферической нервной системы характеризуется поражением лицевого и зрительного нерва, а также развитием параличей. Возможно развитие миокардита, поражения почек (нефрит) или печени (гепатит), суставов (артрит). 4.4 Общие подходы к диагностике Диагностика ветряной оспы осуществляется путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: — наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; — неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; — угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; отказ от лечения. Для регистрации заболевания ветряной оспы лабораторного подтверждения диагноза не требуется. Необходимости в консультации врачом-инфекционистом для клинического подтверждения диагноза ветряной оспы при типичной форме нет. 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера проявления заболевания Клинические критерии диагностики ветряной оспы: Признак Характеристика признака Сила* Синдром интоксикации При наличии характерной экзантемы имеет С зависимость от возраста больного Тип температурной кривой Неправильный тип температурной кривой C Характер экзантемы и Везикулезная сыпь на коже и слизистых оболочках B энантемы
18 Характер динамики изменения экзантемы Ложный полиморфизм сыпи В Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Критерии оценки степени тяжести по клиническим признакам Легкая форма температура тела повышается до 37,5 38,5 С в течение 2 3 сут., симптомы интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. Высыпания необильные, продолжаются 2 3 дня, исчезают бесследно. Среднетяжелая форма температура тела повышается до 38,6 39,5 С в течение 3 5 сут., симптомы интоксикации выражены умеренно. Высыпания обильные, в том числе и на слизистых оболочках, продолжаются 5 7 сут., после их исчезновения может оставаться кратковременная пигментация. Возможно развитие осложнения в виде гнойных поражений кожи в результате инфицирования бактериальной флорой элементов сыпи. Тяжелая форма температура тела выше 39,6 С в течение 7 10 сут., возможно развитие судорожного синдрома и менингоэнцефалических реакций. Высыпания обильные, крупные, «застывшие» в одной стадии развития, отмечаются как на коже (в том числе на ладонях и подошвах), так и на слизистых оболочках (в том числе верхних дыхательных путей и мочеполового тракта). Длительность высыпаний 7 8 дней, после исчезновения сыпи, наряду с пигментацией, могут оставаться поверхностные рубчики. Характерно развитие осложнений и обострения хронических заболеваний пациента. 4.6 Эпидемиологическая диагностика Эпидемиологические критерии диагностики ветряной оспы: — контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом. 4.7 Лабораторная диагностика Методы диагностики Метод Показания Сила* Микроскопический Проводится на 2 день болезни для определения нозологии заболевания А Иммунофлюоресцентный Проводится в периоде высыпаний для A определения нозологии заболевания Вирусологический При осложненных формах для определения А нозологии заболевания Молекулярнобиологический При осложненных формах для определения А метод нозологии заболевания (ПЦР) Иммуноцитохимический При осложненных формах для определения А нозологии заболевания Серологический Проводится на 7 10-й день болезни для определения сроков заболевания А Исследование Проводится для подтверждения этиологии В цереброспинальной жидкости осложнений и сопутствующих заболеваний со стороны ЦНС Клинический анализ крови Проводится на 2 день болезни для определения С осложнений Общий анализ мочи Проводится в периоде высыпаний для С
19 определения осложнений Биохимический анализ Проводится в периоде высыпаний для С крови определения возможных осложнений Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Критерии лабораторного подтверждения диагноза Метод Диагностический признак Сила* Микроскопический 1) выявление телец Арагана (скопления вируса) в А окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии; 2) выявление плеоцитоза лимфоцитарного характера и/или повышение содержания белка в ликворе. Иммунофлюоресцентный обнаружение антигенов вируса в мазках-отпечатках А из содержимого везикул Вирусологический выделение вируса на эмбриональных культурах А клеток человека Молекулярнобиологический выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови и ЦСЖ Иммуноцитохимический обнаружение антигена вируса в крови и ЦСЖ А Серологический нарастание титра специфических антител в 4 раза и А более в РСК, определения IgM в ИФА Гематологический в периферической крови отмечаются лейкопения, С лимфоцитоз, нормальная СОЭ. Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики: не определены. 4.8 Инструментальная диагностика Методы инструментальной диагностики Инструментальная диагностика включает в себя аппаратные методы обследования, выбор которых зависит от формы ветряной оспы: Метод Показания Сила* Нейросонография Пациенты с клиническими симптомами ветряной C оспы и наличием очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии в периоде высыпаний Магнитнорезонансная томография (МРТ) Пациенты с клиническими симптомами ветряной оспы при наличии осложнений в периоде высыпаний для уточнения локализации патологического процесса и сосудистых нарушениях C Электорнейромиография Пациенты с клиническими симптомами ветряной C
20 Рентгенография органов грудной клетки Компьютерная томография (КТ) — двухмерное изображение головного мозга, печени, поджелудочной железы, легких, почек Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости Электрокардиография (ЭКГ) Эхокардиография (УЗИ сердца) Офтальмологическое обследование: визометрия проектором для исследования остроты зрения, наружный осмотр глаза и прилегающих тканей при естественном освещении, офтальмоскопия глазного дна прямым электрическим офтальмоскопом оспы при наличии неврологической симптоматики со стороны периферической нервной системы Пациенты с катаральными проявлениями в острый период ветряной оспы или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию Пациенты с клиническими симптомами ветряной оспы и наличии осложнений: очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии, нарушений функций внутренних органов в периоде высыпаний для уточнения локализации патологического процесса и структуры очага Пациенты с клиническими симптомами ветряной оспы с осложнениями в острый период для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры Пациенты с клиническими симптомами ветряной оспы и аускультативными признаками поражения сердца для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца, пациенты с явлениями тонзиллита. Пациенты с клиническими симптомами ветряной оспы и признаками поражения сердца Пациенты в остром периоде при подозрении на конъюнктивит, кератоконъюнктивит Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. C C D C С D Критерии диагностики инструментальными методами: не определены Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики: не определены. Признак Легкая степень тяжести Признаки очагового поражения головного мозга Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести нет нет Есть или нет
21 Наличие инфильтративных изменения в легких Признаки поражения миокарда нет нет или есть Есть или нет нет нет есть или нет Кератоконъюнктивит нет нет Есть или нет 4.9 Специальная диагностика Методы специальной диагностики — выявление телец Арагана (скопления вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии Критерии диагностики специальными методами наличие телец Арагана в исследуемом материале Критерии оценки степени тяжести заболевания и наличия осложнений по результатам специальной диагностики: оценка характера и степени выраженности поражений органов и систем органов. Спинномозговая пункция при наличии очаговых неврологических симптомов при подозрении на поражение головного мозга. Исследование уровня трансаминаз ( АлТ и АсТ) для исключения поражения печени, изоферментов креатинкиназы в крови при миалгическом синдроме, лактатдегидрогеназы-1 и сердечной МВ-фракции креатикиназы при поражении сердца, показателей свертывающей системы крови при геморрагическом синдроме. Исследование уровня общего белка и фракций в спинномозговой жидкости у пациентов с энцефалитом. Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) у пациентов с энцефалитом Обоснование и формулировка диагноза При постановке диагноза «Ветряная оспа» записывают сам диагноз и его обоснование. При обосновании диагноза «Ветряная оспа» следует учитывать: эпидемиологический анамнез (контакт с больным ветряной оспой или больным опоясывающим герпесом в пределах инкубационного периода), острого начала заболевания с появления лихорадки и синдрома интоксикации, характерных высыпаний (пятно-папула-везикула-корочка); лабораторных данных (лейкопения, лимфоцитоз) и данных инструментального обследования (при развитии осложнений). Примеры диагноза: Ветряная оспа, период разгара (период высыпаний), среднетяжелая форма, гладкое течение Лечение Общие подходы к лечению ветряной оспы. Лечение больных ветряной оспой без осложнений проводится в амбулаторных условиях. Госпитализации в мельцеровские боксы профильного стационара (отделения) подлежат дети с тяжелыми, осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.
22 Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке. Принципы лечения детей больных ветряной оспой предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса; предупреждение развития патологических процессов и осложнений; предупреждение формирования остаточных явлений и инвалидизации Лечение больных ветряной оспой включает режим, диету, этиотропные препараты, симптоматические средства, иммунотерапию и иммунокорекцию. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: период болезни; тяжесть заболевания; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения; Методы лечения Выбор метода лечения детей больных ветряной оспой зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов и синдромов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений. Лечение больных ветряной оспой включает: Режим. Диета. Методы медикаментозного лечения: — средства этиотропной терапии; — средства симптоматической терапии; — средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения: физиотерапевтические методы лечения; физические методы снижения температуры; санация верхних дыхательных путей (носовых ходов); аэрация помещения; гигиенические мероприятия. Перечень лекарственных препаратов для медицинского, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных ветряной оспой: Лекарственная группа Интерфероны (L03AB) Другие иммуностимуля -торы (L03AX) Лекарственные средства Интерферон альфа Меглюмина акридонацетат Показания Клинические проявления ветряной оспы в любом возрасте Клинические проявления ветряной оспы. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату Уровень* доказательности 2+ 2+
23 Иммуноглобули ны, нормальные человеческие (J06BA) Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (J05AB) Производные пропионовой кислоты (M01AE) Анилиды (N02BE) J01CR02 Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB) Макролиды (J01FA) Цефалоспорин ы 3-го поколения (J01DD) Тилорон Анаферон Детский Иммуноглобули н человека нормальный Клинические проявления Ветряной оспы. Противопоказан детям до 7 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату Клинические проявления ветряной оспы. Противопоказан детям до 1 месяца, при повышенной чувствительности к препарату При лечении тяжелых вирусных инфекций Ацикловир При тяжелых формах заболевания 2+ Ибупрофен Парацетамол Пенициллин+ ингибитор бета-лактамаз Диклофенак Азитромицин Кларитромицин Цефотаксим Цефтриаксон При повышении температуры более 38,0 ₒ С При повышении температуры более 38,0 ₒ С Амоксициллин+ клавулановая кислота 2+ При повышении температуры более 38,0 ₒ С, болевом синдроме При среднетяжелой и тяжелой форме ветряной оспы, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики При среднетяжелой и тяжелой форме ветряной оспы, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики При среднетяжелой и тяжелой форме ветряной оспы, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики При среднетяжелой и тяжелой форме ветряной оспы, лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики
24 Антибиотики гликопептидно й структуры (J01XA) Аминогликозид ы(j01gb) Карбопенемы (J01DH) Глюкокортикоиды (H02AB) Растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс (B05BB) Растворы электролитов (B05XA) Противодиарейные микроорганизм ы (A07FA) Муколитически е препараты Ванкомицин Амикацин Меропенем Преднизолон Дексаметазон Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид Меглюмина натрия сукцинат Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид] Натрия хлорид Калия хлорид Бифидобактерин бифидум + Кишечные палочки При бактериальных осложнениях ветряной оспы тяжелой степени тяжести 2+ При бактериальных осложнениях 2+ ветряной оспы тяжелой степени тяжести При бактериальных осложнениях 2+ ветряной оспы тяжелой степени тяжести При тяжелой форме ветряной оспы, с 2+ выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при энцефалите и др. осложнений со стороны нервной системы При тяжелой форме ветряной оспы, с 2+ выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при энцефалите, отеке головного мозга, неврологических осложнениях С целью дезинтоксикации 2+ С целью дезинтоксикации 2+ С целью дезинтоксикации 2+ С целью дезинтоксикации 2+ Восполнение электролитных нарушений Восполнение электролитных нарушений При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений Ацетилцистеин При наличии катарального синдрома
источник