Общий объем жидкости: до 2,5 л.
Per os: при температуре 38,5оС — парацетамол, супрастин №7 0,25 по 1 табх2рдень,лавомакс № 5 125 мгх1р.
Обработка элементов сыпи 1% р-ром бриллиантового зеленого .
Орошение зева р-ром регидрона.
Благоприятный, т.к. заболевание закончилось выздоровлением.
Дом.адрес: Октябрьский р-н, 16 мкн, в/ч 5451
Место работы и род занятий: военнослужащий воинской части № 5451
Дата рождения: 12.02.1995 г. Возраст: 19 лет
Больной находился в стационаре ГУ ОИБ 7 отд. с 17.02.14г. по 25.02.2014г.
Клинический диагноз: Ветряная оспа, типичная, период высыпаний, средней степени тяжести.
Жалобы при поступлении: на повышение t тела до 39,5о С, общую слабость, боли в горле, высыпания на волосистой части головы и туловище, зуд кожи.
Анамнез заболевания: Считает себя больным с 10.02.14 года, Болен с 10.02.14г. Начало быстрое. Сначала появились жалобы на повышение температуры до 39,9о С, общую слабость, боли в горле. Обратился в медпункт воинской части. До 17.02.14 лечился с диагнозом лакунарная ангина, состояние не улучшилось. 16.02.14г. вечером появился зуд кожи. 17.02.14г. на волосистой части головы, на лице и туловище появилась сыпь. Осмотрен врачом воинской части, направлен в ОИБ г.Караганды.
Анамнез жизни : перенесенные заболевания — ОРВИ, грипп, ангина. аллергические данные- спокоен.
Объективно: Состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловлено интоксикационным синдромом и кожными высыпаниями. Сознание ясное. Самочувствие не нарушено. Положение активное.Питание удовлетворительное. Нормостенический тип конституции. Кожа: физиологической окраски, влажные, кожа теплая на ощупь, эластичная, тургор сохранен, отеков нет. Сыпь обильная, полиморфная (папулы , везикулы, корочки), папулы розового цвета, везикулы — красноватого. Сыпь расположена на волосистой части головы, на лице, туловище и конечностях, имеются новые подсыпания. Имеется зуд кожи. Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы: единичные, безболезненные. Костно-суставная система без видимой деформации. Состояние слизистых оболочек глаз: не изменена. Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. Серозное отделяемое в небольшом количестве. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания. Одышки нет. ЧДД — 18 в мин. Кашля нет. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено. Ps — 64 в мин, ритмичный, симметричный, достаточного наполнения. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Размером 2х2 см, умеренной высоты, умеренной силы. Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Органы пищеварения: Зев умеренно гиперемирован, миндалины чистые. Небные миндалины чистые. Язык чистый, влажный. Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости: При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При пальпации по Образцову — сигма пальпируется в виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна. Состояние ануса: сомкнут. Печень у края реберной дуги, край закруглен. Границы печени по Курлову: 10х8х6. Селезенка не увеличена. Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный. Нервная система: Сознание больного ясное. Особенностей поведения нет, охотно вступает в контакт. Полностью ориентирован в пространстве и во времени. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Память и сон удовлетворительны. Органы зрения и слуха без патологии. Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.
Проведено лечение: Режим: индивидуальный. Диета № 13. Общий объем жидкости: до 2,5 л. Per os: при температуре 38,5оС — парацетамол, супрастин №7 0,25 по 1 табх2рдень,лавомакс № 5 125 мгх1р. Обработка элементов сыпи 1% р-ром бриллиантового зеленого . Орошение зева р-ром регидрона.
Обследования.
- 1)Общий анализ крови 18.02.14: Гемоглобин 132 г/л. Гематокрит 39,6. Эритроциты 4,3*1012/л. Цветовой показатель 0,9.Лейкоциты 5,5*109/л. Сегментоядерные 32%.Эозинофилы 3%.Лимфоциты 23%.Моноциты 9%.СОЭ 23 мм/ч. Заключение: лейкопения с лимфоцитозом, повышенное СОЭ, что свидетельствует о вирусной этиологии заболевания.
- 2)Общий анализ мочи 18.02.14.Кол-во. 55,0 ml.Цвет — светло-желтый, прозрачная.Относительная плотность 1012.Реакция кислая.Белок — нет. Глюкоза — нет. Эпителий 1-2 в п/зр. Лейкоциты 1-2 в п/зр. Заключение — анализ мочи в пределах нормы.
- 3)Копрограмма: от 18.02.14: Консист. Оформленная. Патологических примесей нет. Микроскопическое исследование кала: Мыш.волокна +; Неперевариваемая клетчатка +; Лейкоциты 1-1 в пз.; Простейшие, яйца глист- отр. жалоба диагноз обследование эпикриз
- 4)Мазок из зева на BL: отрицательно. 5)Кровь на RW от 18.02.14 Отриц. 6)Анализ крови на ВИЧ — отрицательный.
- 1)Общий анализ крови 25.02.14 Гемоглобин 132 г/л.Гематокрит 39,6.Эритроциты 4,3*1012/л.Цветовой показатель 0,9.Лейкоциты 3*109/л Сегментоядерные 32%.Эозинофилы 3%.Лимфоциты 54%.Моноциты 9%.СОЭ 23 мм/ч.
- 2)Общий анализ мочи 25.02.14.Кол-во. 60,0 ml.Цвет — светло-желтый, прозрачная.Относительная плотность 1015.Реакция кислая.Белок — нет. Глюкоза — нет. Эпителий 1-2 в п/зр. Лейкоциты 1-2 в п/зр. Заключение — анализ мочи в пределах нормы.
После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Температура тела в норме. Жалоб нет. Интоксикации нет. Аппетит в норме. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, на теле отмечаются единичные корочки. Зев спокоен. Язык чистый, влажный. Дыхание через нос свободное, отделяемое нет. Кашля и насморка нет. В легкие везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Выписан в удовлетворительном состоянии, под наблюдение участкового врача.
источник
Собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных (наличие контакта с больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем, уточнить сроки контакта).
При осмотре больного правильно оценить тяжесть состояния и самочувствие больного, выявить жалобы у ребенка и родителей.
Осматривая больного по системам органов, следует особое внимание уделить симптомам интоксикации, степени поражения центральной нервной системы, характеристике сыпи с учетом волнообразности высыпаний и полиморфизма сыпи; выявить осложнения, если таковые имеются.
Отразить данные анамнеза и осмотра в рабочей истории болезни с обоснованием диагноза (предварительного).
Назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, мочи, при наслоении вторичной инфекции – посев содержимого везикулы, серологические исследования.
Провести анализ результатов лабораторных исследований и с учетом клинических данных обосновать клинический диагноз согласно клинической классификации с указанием типа, тяжести и течения заболевания, возраста ребенка и его преморбидного состояния.
Выписать рецепты на основные лекарственные препараты (1% р-р бриллиантового зеленого, 1% р-р метиленового синего и т.д.).
Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге ветряной оспы и герпес зостер (изоляция больного, карантин, экстренное извещение в СЭС, наблюдение за контактными, проветривание помещений).
Написать эпикриз, дать рекомендации на будущее.
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:
1. Возбудитель ветряной оспы относится к семейству: (1)
а) грамположительных кокков
б) грамотрицательных кокков
2. Индекс контагиозности при ветряной оспе: (1)
3. Максимальный инкубационный период при ветряной оспе равен: (1)
а) 21 дню б) 18 дням в) 10 дням г) более 20 дней.
4. При ветряной оспе характер сыпи: (1)
5. Свежие высыпания на коже продолжаются: (1)
а) до 3-х дней б) от 5 до 7 дней в) более 7 дней.
6. При ветряночном менингоэнцефалите в ликворе имеет место: (1)
в) белково-клеточная диссоциация
г) высокое содержание сахара.
7. Основным клиническим симптомом при энцефалите ветряночной этиологии является: (1)
б) расходящееся косоглазие
8. Больному легкой формой ветряной оспы следует назначить: (1)
б) антигистаминные препараты
в) гигиенические ванны со смазыванием везикул раствором бриллиантовой зелени
д) противовирусный препарат группы ацикловира.
9. Наиболее часто герпес зостер встречается у детей: (1)
д) у детей старшего возраста и подростков.
10. При герпесе зостер характерны высыпания: (1)
а) по ходу чувствительных нервов
б) на волосистой части головы
в) равномерно на всем теле
д) на животе, в области пупка.
11. Поражение глаза при простом герпесе характеризуется: (1)
в) наличием кровоизлияний в склеру
12. При тяжелых формах герпетической инфекции препаратом выбора является: (1)
13. Врожденная ветряная оспа диагностируется в следующие сроки после рождения: (1)
14. Для патоморфологической картины энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, характерно: (1)
б) участки некроза вещества головного мозга
в) гнойное воспаление мозговых оболочек
г) периваскулярная инфильтрация
д) серозное воспаление оболочек головного мозга.
15. Дифференциальный диагноз ветряной оспы следует проводить со следующими вирусными заболеваниями: (1)
16. Ветряную оспу и опоясывающий лишай вызывают: (1)
17. Источником инфекции при ветряной оспе могут быть: (2)
а) больной типичной формой ветряной оспы
б) больной опоясывающим лишаем
в) контактный по ветряной оспе, в первый день контакта.
18. Инкубационный период при ветряной оспе составляет:
а) 1–2 дня б) 5–7 дней в) 11–21 день.
19. При ветряной оспе сыпь высыпает: (1)
а) этапно б) одномоментно в) подсыпает.
20. Назовите типичные формы ветряной оспы: (3)
21. Назовите критерии тяжести при типичной ветряной оспе: (2)
б) обильные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
22. Дети какого возраста преимущественно болеют ветряной оспой: (1)
в) дети дошкольного возраста?
23. Показания для госпитализации при ветряной оспе: (3)
а) все больные ветряной оспой
в) больные с тяжелыми формами заболевания
24. Больной ветряной оспой не заразен: (1)
а) после отпадения корочек
в) спустя 5 дней после последнего высыпания.
25. Варианты атипичной ветряной оспы: (4)
26. Кортикостероидные гормоны назначают при: (2)
а) любой форме ветряной оспы
в) ветряночном менигоэнцефалите
г) гнойных осложнениях (флегмона, абсцесс).
27. После перенесенной ветряной оспы вирус ветряной оспы-зостер сохраняется: (1)
а) в межпозвоночных ганглиях
28. Выберите симптомы, характерные для опоясывающего герпеса: (3)
а) повышение температуры тела
б) катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
в) появления чувства жжения, зуда, покалывания по ходу пораженных чувствительных нервов
29. Больного с герпес зостер изолируют: (1)
б) до 5-го дня с момента последних высыпаний.
30. Для ветряной оспы новорожденных характерно: (1)
а) отсутствие интоксикации
б) наличие выраженных общеинфекционных проявлений
в) сыпь появляется с 1-го дня болезни
г) сыпь появляется на 2–5 день болезни
д)часто присоединяются гнойные осложнения (флегмона, пневмония)
е) заболевание протекает гладко.
31. Диагноз ветряной оспы требует ли лабораторного подтверждения?
32. Антибиотики при ветряной оспе назначают: (1)
б) при смешанной инфекции: ветряная оспа + гнойные осложнения.
33. Ветряная оспа у подростков обычно протекает: (1)
б) в виде рудиментарных форм
в) с поражением внутренних органов.
34. Для ветряночного энцефалита характерно: (3)
а) волнообразная температура
б) катаральные явления со стороны дыхательных путей
д) положительные коленно-пяточная и пальценосовая пробы.
35. Больному с ветряночным энцефалитом назначают: (5)
е) физиотерапевтическое лечение.
36. Когда при ветряной оспе назначают интерферон, цитозар? (1)
а) при среднетяжелой форме заболевания
в) только при тяжелых формах болезни.
37. Сыпь при ветряной оспе обрабатывают: (2)
а) 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого
б) 1–2% раствором перманганата калия
38. В каких случаях ветряная оспа у новорожденного может протекать в легкой форме: (2)
а) при наличии иммунитета, полученного от матери
б) если ребенок незадолго до инфицирования ветряной оспой получил препарат иммуноглобулина, переливание плазмы или крови
в) если мать не болела ветряной оспой?
39. Вирус ветряной оспы-зостер: (3)
а) малоустойчив во внешней среде
г) длительно сохраняется во внешней среде
е) не патогенен для животных.
40. Если ребенок имел контакт с больным герпес зостер и ранее не болел ветряной оспой, то он реализует контакт: (1)
а) в виде заболевания герпес зостер
б) в виде заболевания ветряной оспой.
Проверьте ответы: 1–г; 2–в; 3–а; 4–в; 5–б; 6–б; 7–в; 8–б,в; 9–д; 10–а; 11–б; 12–г;13–в; 14–б; 15–в; 16–в; 17–а,б; 18–в; 19–в; 20–а,,в,г; 21–а,в; 22–в; 23–б,в,г; 24–в; 25–а,в,г,д; 26–б,в; 27–а; 28–а,в,г; 29–б; 30–б,г,д; 31–б; 32–б; 33–а; 34–в,г,д; 35–а,б,в,г,д; 36–в; 37–а,б; 38–а,б; 39–а,б,; 40–б.
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. У ребенка 4 лет, находящегося в хирургическом отделении с диагнозом ”паховая грыжа”, на четвертый день пребывания в стационаре отмечалось повышение температуры до 37,2 о C, и появилась сыпь. При осмотре: состояние нетяжелое, на коже лица , туловища, конечностей на неизменном фоне пятна, папулы, везикулы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?
3. Какой будет дальнейшая динамика сыпи?
4. Назначьте лечение больному.
5. Где заразился ребенок – дома или в стационаре?
6. Ваши противоэпидемические мероприятия в хирургическом отделении?
II. Ребенок 5 лет, посещает детский сад, болен второй день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 37,8 о C, и появления сыпи. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи туловища и волосистой части головы. Она необильна, в виде мелких пятен, папул и везикул. На третий день болезни число элементов сыпи увеличилось, появились единичные высыпания на слизистой полости рта.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и формы тяжести болезни.
3. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в детском саду?
III. У больного, находящегося в соматическом отделении, диагностирован опоясывающий лишай.
1. Можно ли оставить больного в отделении? Если нельзя, то куда его изолировать?
3. Как поступить с контактными детьми, находящимися в стационаре?
IV. Ребенок 10 лет заболел остро, температура 37,3 о C, сыпь на лице, туловище, конечностях в виде пятен, папул, везикул. В последующие четыре дня температура сохранялась до 38 о C, сыпь подсыпала. Появились единичные корочки. На пятый день болезни самочувствие улучшилось – температура снизилась до нормы, новых высыпаний не было, старые элементы подсыхали, инфицированных элементов не было. На 8 день болезни у ребенка вновь повысилась температура до 37,5 о C, появилась повторная рвота, головная боль, головокружение. Ребенок был доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое: вялый, сонливый, рвота. Выражена замедленная речь, больной неустойчив в позе Ромберга, некоординирован в пальценосовой и коленно-пяточной пробах. На коже сухие корочки, единичные папулы и подсыхающие везикулы. По остальным органам без особенностей.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?
3. Назначьте обследование больному.
V. Ребенок 3 лет болен ветряной оспой. Заболевание протекало легко. Мать не купала ребенка. На 5 день болезни температура 39 о C, ребенок беспокоен. Участковый врач обнаружил на груди инфицированные элементы.
1. Какова тактика участкового врача?
В детском саду, который посещает Петя, 5 лет, в декабре месяце было несколько случаев ветряной оспы. Заболевание началось с подъема температуры тела до 37,3 о C, сыпи на коже в виде пятен, папул, единичных везикул. В последующие дни сыпь подсыпала, но была необильной; температура оставалась субфебрильная, самочувствие ребенка было удовлетворительным.
На четвертый день болезни температура повысилась до 40,0 о C, ребенок стал вялым, капризным, отказывался от еды. Участковый врач обратил внимание на участок гиперемии и инфильтрации вокруг ветряночного элемента размером 4х6см на коже грудной клетки. При пальпации – резкая болезненность и сукровично-гнойные выделения.
По внутренним органам патологии не выявлено. Больной направлен в стационар. До госпитализации мать обрабатывала элементы сыпи 1% раствором бриллиантового зеленого, не купала ребенка.
В семье еще ребенок трех лет, который не болел ветряной оспой и посещает другую группу детского сада, где нет инфекционных заболеваний.
Ответьте на поставленные вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. (3)
2. На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз ветряной оспы? (1)
3. Перечислите элементы сыпи у данного ребенка. (4)
4. Какова форма болезни согласно классификации ветряной оспы и почему? (3)
5. С чем связано ухудшение состояния и подъем температуры на 4 день болезни? (1)
6. Где могло произойти заражение ветряной оспой у этого ребенка? (1)
7. Какое осложнение имело место у Пети? (1)
8. Характерно ли время года, когда заболел ребенок? (1)
9. Правильная ли тактика участкового врача, который направил больного в стационар? (1)
10. В чем ошибка в лечении на догоспитальном этапе? (1)
11. Какие изменения в общем анализе крови вы ожидаете получить у больного?(3)
12. Какое лечение следует назначить в стационаре? (7)
13. Какое лабораторное обследование Вы проведете в стационаре? (3)
14. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в семье данного ребенка? (4)
15. Назовите противоэпидемические мероприятия в детском саду. (3)
16. С какого дня младший брат Пети не может посещать детский сад почему? (1)
Дата добавления: 2015-07-26 ; просмотров: 27 ; Нарушение авторских прав
источник
Сопутствующие: Хронический тонзиллит
Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле, озноб
Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле,
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 29.05.15г, когда появились высыпания на туловище. 30.05.15 количество высыпаний увеличилось, когда появились слабость, боль в горле, повышение температуры до 37.4 С, обратился в мед. пункт в воинской части, откуда был направлен на госпитализацию, госпитализирован в ИКБ №2 30.05.15.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: Родился 8 сентября 1995 года в Суровикинском районе Волгоградской области станица Чир, в полной семье, есть младшая сестра. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Учился удовлетворительно. Неженат.
Бытовой анамнез. Проживает казарме МВВКУ в г. Москве(ст. м. Люблино) Питание. Питается регулярно , однообразной пищей.
Трудовой анамнез: до восьмого класса включительно учился в станице Чир, после учился в кадетском корпусе в Волгограде, последние два года служит в МВВКУ в Москве.
Профессиональные вредности: Воздействие токсических, химических соединений, ионизирующих радиации и других вредностей отрицает. Условия труда: физическое напряжение, температурный режим в норме, условия удовлетворительные.
Вредные привычки. Курение с 15 лет по 10 сигарет, употребление алкоголя, со слов пациента, изредка употребляет пиво и крепкие спиртные напитки, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания.
ОРВИ, двухсторонняя бронхопневмония, ангины, краснуха, «свинка».
Аллергологический анамнез. Не отягощен
Наследственность. Состояние здоровья ближайших родственников – удовлетворительное, онкологии и хронические заболевания – отрицает.
Эпиданамнез. Профессия военный. Живет в казарме (вместе с ним проживает 60 человек). Последние 6 месяцев с 1 по 10 января выезжал в Волгоград. Конакты с больными присутствовали
Заболевание связывает в части регистрировались случаи заболевания ветряной оспы
Источник водоснабжения централизованный канализация централизованная
Грызуны дома и на работе нет. Контакт с животными и птицами отрицает.
Купание в открытых водоемах, питье воды из них отрицает
Лечение в стационаре отрицает
Переливание крови и ее препаратов отрицает
Посещение стоматолога и других врачей отрицает
Настоящее состояние (Status praesens)
Общее с остояние— средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка правильная. на момент осмотра t о тела 37,2 о.
Осмотр лица
Не обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы)Выражение лица спокойное, патологических масок нет. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная. Отечности нет, птоза век не наблюдается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктива бледно-розового цвета. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачков нет. Колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр головы и шеи
На волосистой части головы обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного, пустулезного характера)Патологической формы и размеров головы не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсация яремных вен не видна. Воротника Стокса нет.
Осмотр кожных покровов:
Обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного пустулезного характера), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Сосудистые изменения, видимые опухоли, кровоизлияния – не обнаружены. Кожные покровы розовой окраски, влажность умеренная, кожные покровы эластичные.
Осмотр слизистых
Видимые слизистые розовой окраски, влажность сохранена. На внутренней поверхвости щек язв, трофических изменений нет.
Придатки кожи
Патологической деформации ногтевой пластинки -нет. Форма ногтевой пластинки правильная, исчерченность – продольная , ломкости нет. Поперечной исчерченности- нет. Осмотр подкожно-жировой клетчатки
Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно.
Осмотр лимфатических узлов
Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: деформации шеи нет, мягкой консистенции, опухолевидных образований нет.
Осмотр мышечной системы
Общее развитие удовлетворительное. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено, параличи, парезы отсутствуют.
Осмотр костной системы
Форма костей правильная, деформации не выявлено. Болезненности при ощупывании нет, патологической подвижности нет , болезненности при ощупывании и поколачивании –нет. Симптома «Барабанных палочек» не выявлено.
Осмотр суставов
Конфигурация суставов без видимой патологии. Болезненности при ощупывании нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Контрактуры и анкилозы отсутствуют, болезненность и хруст при движениях не наблюдается.
Система органов дыхания . Осмотр
На момент осмотра жалоб не предъявляет. Деформации носа нет.
Дыхание через нос свободное. Состояние слизистой полости носа удовлетворительное.
Голос чистый, звонкий, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка нормостенического типа. Асимметрии не выявлено. Патологического искривления позвоночника не выявлено. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Дыхание обычное. Тип дыхания: смешанное с преобладанием грудного. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично.
Пальпация грудной клетки: Болезненных участков в области грудной клетки нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково; усиления голосового дрожания нет.
Сравнительная перкуссия На симметричных участках звук ясный легочный
Топогарфическая перкуссия
| справа | слева | |
| Верхняя граница лёгких: | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см от верхнего края ключицы | 3 см от верхнего края ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | остистый отросток VII шейного позвонка | остистый отросток VII шейного позвонка |
| Нижняя граница лёгких: | ||
| По l. parasternalis | VI межреберье | — |
| По l. clavicularis medianus | VII межреберье | — |
| По l. acsillaris anterior | VIII межреберье | VIII межреберье |
| По l. acsillaris medius | IX межреберье | IX межреберье |
| По l. acsillaris posterior | X межреберье | X межреберье |
| По l. scapularis | XI межреберье | XI межреберье |
| По l. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
| Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких: | ||
| По l. clavicularis medianus: вдох | ||
| выдох | 4 см | 4 см |
| экскурсия | 7см | 7см |
Аускультация.
Характер дыхания на симметричных участках обоих легких — везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Осмотр области сердца.
Выпячивания области сердца- нет. Верхушечный толчок: не виден. Сердечный толчок — нет. Пульсации во 2 межреберье около грудины справа и слева- нет. Пульсация артерий шеи: умеренная . Пульсация и набухание вен шеи – умеренное. Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена Пальпация. Верхушечный толчок: пятое межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Высоты и силы- средней , диаметром 3 см. умеренной резистентности. Дрожания в области сердца — нет. Сердечный толчок: отсутствует.
ульсация — нет. Эпигастральной пульсации , расширения вен в области грудины нет.
Перкуссия. Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: Правая: IV межреберье кнаружи от правого края грудины на 1 см. Левая: V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхняя: верхний край III ребра слева. Поперечник относительной тупости сердца: правый – 3 см; левый – 10 см; общий – 13 см. Ширина сосудистого пучка: 5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация. Тоны сердца приглушенные , ритм правильный , ЧСС: 78 ударов в минуту.
1 точка аускультации (митральный клапан): над верхушкой сердца , ослабление первого тона. 2 точка аускультации (аортальный клапан, 2 межреберье справа от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 3 точка аускультации (клапан легочной артерии, 2 межреберье слева от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 4 точка аускультации (трикуспидальный клапан, под мечевидным отростком): первый тон громче второго не более чем в два раза. 5 точка аускультации (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан, 3 межреберье слева от грудины): ослабление первого тона. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Шум трения перикарда: не выслушивается. Шумы не выслушиваются.
Исследования сосудов. пальпация
При пальпации сонных и лучевых артерий изменений на стенках не выявлено.
Исследование пульса: стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый, ритмичный, частота 81 уд/мин, мягкий, средней полноты, малый, медленный и равномерный, дефицита нет. При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп отмечается совпадающая пульсация, одинаковая на одноименных симметричных артериях.
Исследование вен: Набухание шейных вен умеренное , видимой пульсации нет , при аускультации яремных вен « шум волчка « отсутствует , расширения вен грудной и брюшной стенки нет . Осмотр и пальпация вен ног : варикозные расширения вен на обоих нижних конечностях -нет. Покраснения кожи над венами нет , болезненности при пальпации нет , уплотнений по ходу вен нет.
Полость рта: запах обычный. Язык влажный.
Состояние зубов: количество зубов: 28; кариес по первому классу по Блеку 4.6, 4.7. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, без налетов. Характеристика миндалин: небные миндалины немного увеличены, отмечается покраснение, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, цвет слизистой оболочки задней стенки глотки красный, влажный, по средней линии отмечается стекание слизистого секрета.
Живот: нормальной величины, правильной формы, его половины симметричные, участвует в акте дыхания, рисунок подкожных вен отсутствует, грыжевых выпячиваний не выявлено.
аускультация
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Прослушиваются два тона брюшной аорты. Над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются.
Перкуссия брюшной полости.
Тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость отсутствует. Печеночная тупость сохранена.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу Образцова – Стражеско. Состояние кожи и подкожной клетчатки нормальное. Болезненные области на животе- не обнаружены,
Состояние мышц нормальное , симптома раздражения брюшины Щеткина – Блюмберга нет.
Грыж , расхождений мышц передней брюшной стенки нет.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области: покраснения кожи , болезненности при ощупывании нет. Надлобковая область: выбухания нет.
Почки: пальпация ,почки- не пальпируются. Поясничная область – симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются
Нервно-психическая система
Нарушения чувствительности: нет; в позе Ромберга устойчива, тремора рук нет; контактна, ориентирована в пространстве, личности и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Status lokalis
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями
Предварительный диагноз.
На основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие так же на волосистой части головы; появления энантем. Лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов, предварительный диагноз: Ветряная оспа
План обследования
- RW
- ИФА ВИЧ
- ИФА Anti Hbcore Ig M
- ИФА Hbs Ag
- ИФА Anti HAV Ig M
- ИФА Anti HCV
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови
- Rg-графия органов грудной клетки
Anti HAV Ig M (-)отрицательно
- Общий анализ крови:
| Норма | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гемоглобин | Ж | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | 13,0-16,0 Показатель | — | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 28,5 | 30-35 | пг | 30—35 | пг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ретикулоциты | – | 2—10 | 0 /00 | 2—10 | 0 /00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тромбоциты | 238 | l80,0— 400,0 | * 10 9 /л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм 3 (мкл) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лейкоциты | 4,2 | 4,0—9,0 | * 10 9 /л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм 3 (мкл) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Миелоциты | – | %*10 9 /л | — | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Метамиелоциты | — | %*10 9 /л | — | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Палочкоядерные | 4 | 1—6 40-300 | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сегментоядерные | 69 | 47—72 2,000—5 500 | %*10 9 /л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Эозинофилы | 2,0 | 0,5—5 0,020—0,300 | %*10 9 /л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Базофилы | 0—1 0—65 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лимфоциты | 21 | 19—37 1,200—3.000 | %*10 9 /л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Моноциты | 4 | 3-11 90—600 | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Плазматические клетки | – | %*10 9 /л | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М
Кетоновые тела — отсутствуют; Эр. неизменённые – отсуствуют. 6.Биохимическое исследование: Билирубин общий 12 ммоль/л (3-21) Билирубин конюг 4.2 ммоль/л (1-5) Холестерин 4.8 ммоль/л (3,50-5,20) Глюкоза 5,56 ммоль/л (3,90-6,40) Креатинин 71 мкмоль/л (50-120)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основное заболевание: Ветряная оспа, среднетяжелое течение Сопутствующее: хронические тонзилит Диагноз поставлен основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления обильных экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие на волосистой части головы, туловище, конечностях; лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов
В то время как при ветряной оспе сыпь полиморфная (розеолы, папулы, везикулы, пустулы), имеет место этапность высыпания, образования корочек сопровождается зудом. Везикула располагается поверхностно на неинфильтрированном основании. Характерно расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта. Сыпь появляется в первый день болезни в 3-5 этапов с интервалом в 24-48 часов. Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры, что не характерно для опоясывающего герпеса
2.Диета 5 (нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких) . Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда)
Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы. Трудоспособность сохранена источник Куратор: студентка 6 курса 607 группы лечебного вечернего факультета Паспортные данные Ф.И.О. больной: Тахирли Лала Ильгаровна Место работы, профессия: не работает, студентка ТК №13 Место жительства: г. Москва, Ленинский пр-кт 127-24 Время поступления в клинику: 11.12.2011. Предварительный диагноз при поступлении: ветряная оспа. Заключительный диагноз: ветряная оспа, средней степени тяжести. Жалобы при поступлении: На умеренную головную боль, недомогание, слабость, снижение аппетита, познабливание, сопровождаемое повышением температуры тела до 38,3 С; на першение в горле; на появление через два дня после вышеописанных жалоб обильной сыпи на коже лица, волосистой части головы, туловища, сопровождаемой умеренным зудом. Жалобы на момент курации: На слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С, наличие обильной, умеренно зудящей сыпи на лице, волосистой части головы, туловище. История настоящего заболевания Считает себя больной с 08.12.11, когда почувствовала слабость, недомогание, першение в горле, познабливание. Температуру тела не измеряла, осталась дома, принимала колдрекс (2 раза в день) со слабо положительным эффектом. На следующий день состояние ухудшилось – повысилась температура до 37,8 С, усилились боли в горле при глотании, появилась головная боль, преимущественно в висках. 10.12.11г. отметила появление единичных элементов сыпи (3-5 шт.) в виде пятен небольшого размера (до 2мм) на лице и шее. К вечеру количество папул увеличилось, сыпь распространилась на туловище, сопровождалась небольшим зудом, усилилась головная боль, температура поднялась до 38,3 С. Утром 11.12.11г отметила значительное увеличение количества элементов сыпи с распространением на нижние и верхние конечности, так же наряду с пятнами появились пузырьки с мутноватым содержимым, усилился зуд, температура тела 37,8 С. Вызвала участкового терапевта, госпитализирована в ИКБ №2 с предварительным диагнозом «ветряная оспа». Эпидемиологический анамнез Больная не работает, является учащейся в ТК. Живет совместно с мужем в отдельной квартире со всеми удобствами, централизованным водоснабжением и канализацией, в доме грызунов нет. В последние два месяца из Москвы не выезжала, в открытых водоемах не купалась. Контакты с животными и птицами отрицает. Находилась в стационаре последний раз в 2009 году по поводу медицинского аборта. Переливание крови, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает. У стоматолога была около 1,5 недель назад. Свое заболевание связывает с контактом около двух недель назад с больным ветряной оспой одноклассником своих племянников. История жизни Краткие биографические данные: Родилась 02.04.1991в Азербайджане, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась всоответствии с возрастом. Образование: неполное среднее, в настоящее время на третьем курсе ТК№13. Первые менструации в возрасте 13 лет, регулярные, умеренно болезненные. Замужем, детей не имеет, в 2009г аборт по медицинским показаниям. Дата последней менструации с 11.12. Бытовой анамнез: Проживает совместно с мужем в однокомнатной квартире со всеми удобствами. Питание нерегулярное, 3 раза в день, разнообразное. Калорийность соответствует энергозатратам Наследственность: специфические, опухолевые, аллергические заболевания у родственников отрицает, мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью желудка. Вредные привычки: Курение, употребление наркотиков отрицает, спиртное со слов употребляет умеренно (1-2 бокала вина по праздникам). Перенесённые заболевания: В возрасте 8 лет краснуха, в 9 лет эпидемический паротит, неоднократно ОРВИ. В 2007 году поликистоз яичников. Аллергический анамнез: Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечает. Настоящее состояние больной Общее состояние больной: удовлетворительное Состояние сознания: ясное Положение больной: активное Телосложение:правильное Осанка:прямая Походка:быстрая Рост:164 см Температура тела:37,5 0 Осмотр лица: Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны. Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовая, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует. Осмотр головы и шеи: Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен отсутствуют. Кожные покровы: Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы, лица, туловища, обильная полиморфная (одновременно наличие розеол, папул, везикул, пустул и корочек диаметром от 2 до 8 мм), единичные элементы сыпи на конечностях. Тургор и эластичность кожи сохранены. Сосудистых изменений и видимых опухолей нет. Придатки кожи: Оволосение по женскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Видимые слизистые: Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. На слизистой мягкого и твердого неба, язычке визуализируется небольшое количество (4-5) везикул, быстро вскрывающихся с образованием поверхностных эрозий. Подкожная клетчатка: Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка – 2 см, на уровне угла лопатки – 2 см. Периферические отеки отсутствуют. Лимфатические узлы: Пальпируются умеренно болезненные затылочные и передние шейные лимфатические узлы – одиночные, мягкоэластичной консистенции, не спаянные с окружающими тканями размерами до 8мм. Подчелюстные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития удовлетворительная. Тонус нормальный, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено. Форма костей правильная. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены. Форма суставов правильная. Окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхностью тела. Температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме. Органы дыхания Форма грудной клетки: правильная Дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны Дыхательная экскурсия грудной клетки: 7 см Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной клетки не отмечается. Частота дыхания: 20 дыхательных движений в минуту Болезненность при пальпации отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково. Над всей поверхностью лёгких слышится лёгочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек лёгких спереди — 3 см, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии — V ребро, по срединноключичной линии -V межреберье, по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края правого легкого по лопаточной линии – 6см. Нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии — VI межреберье, по средней подмышечной линии — IX межреберье, по задней подмышечной линии — X межреберье, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего края левого легкого по лопаточной линии – 3см. Дыхание везикулярное. Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы источник Бубнов Василий Леонидович, 14 лет находился на стационарном лечении в менингиальном отделении ДРКИБ 3.04.2007 – 16.04.2007 с диагнозом Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение. Сопутствующие – Бронхиальная астма в стадии ремиссии. Инфекция мочевыводящих путей. Основные жалобы при поступлении: · повышение температуры до 39,8; · обильная сыпь по всему телу; · слабость, снижение аппетита, боли в горле. Развитие и течение болезни: Болен с 30.03., когда было повышение температуры до 38,0 0 С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снизился аппетит. Однократно был жидкий стул. Появился кашель и боли в горле. На правой ладони заметил пятнистые высыпания, которые в течение несколько часов эволюционировали в папулы. 31.03 сыпь подсыпала, распространилась по всему телу. Лихорадка до 39,5 0 С, симптомы общей интоксикации (лихорадка до 38,5 0 С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снижение аппетита, жидкий стул) сохранялись. Кашель усилился, появилась одышка. 1.04 состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,8 0 С, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи. 2.04 вызвали участкового педиатра. Был направлен в РКИБ с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени. Доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,7 0 С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития. 3.04 состояние мальчика тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,3 0 С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития. С 17.03. по 26.03 десятилетний брат пациента, проживающий с ним в одной квартире, переболел ветряной оспой. Мать туберкулез, сифилис, аллергические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает. Данные объективного исследования в день поступления. Общее состояние тяжелое. Положение лежа в постели. Сознание ясное. Выражение лица страдальческое, веки пркрыты, отекшие. Больной контактен. Телосложение правильное. Исследование кожных покровов По всему телу имеется обильная, полиморфная везикуло-папулезная сыпь: округлой формы, размерами 2 – 10 мм, окружены гиперемированым венчиком, напряжены, болезненны, не склонны к слиянию. Некоторые элементы покрыты корочкой, в центре имеется пупковидное вдавление. Элементы сыпи обработаны бриллиантовым зеленым. Губы спекшиеся, сухие. На слизистой верхнего неба имеются единичные элементы везикулёзной сыпи. Нёбные душки гиперемированы. Миндалины на 1/3 выступают за края нёбных душек, не изменены. Задняя стенка глотки гиперемирована. Инъекция конъюнктивы смешанная. Заключение: описанные элементы характерны для ветряной оспы. Исследование периферических лимфатических узлов Визуально увеличение лимфаузлов не определяется. Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: 3. Подчелюстные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая. 4. Переднешейные: единичные, второго размера, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные; поверхность гладкая. За время пребувания в стационаре были проведены следующие исследования: Общий анализ крови от 3. 04. 2007
Полный анализ мочи от 3.04.2007
Заключение: Бактериурия, лейкоциты и слизь в моче характерны для инфекции мочевыводящих путей. Проведено следующее лечение: Режимпостельный до улучшения общего состояния. 1. Противовирусные препараты (в силу тяжести заболевания) D.S. внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора. Rp: Таb. Viferoni, 150000 МЕ D.S. по 1 таблетке 2 раза в день внутрь. 2. Патогенетическая терапия D.S. по ½ таблетки при Т>38,5 0 С. D.S по 1 таблетке 3 раза в день. D.S по 1 драже 1 раз в день. Элементы сыпи обрабатывать раствором брильантового зеленого 2 раза в день. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: с 9.04.2007 номализовалась температура и стул. Катаральные явления уменьшились. Новых элементов не было с 6.04.2007 Выписан 16.04.2007 (на 9 день после появления последних элементов). Эпидемически не опасен. 1. Баранов А. А. – Детские болезни – Москва «ГЭОТАР-МЕД», 2002. 2. Гришкин И. Г. – Схема истории болезни – Ижевск, 1999. 3. Ермакова М.К., Кильдиярова Р.Р. – Объективное обследование ребенка – Ижевск, 2001. 4. Исаева Л. И. – Детские болезни – Москва «Медицина», 1993 5. Тимченко В. Н. – Инфекционные болезни у детей – СПб 2006 6. Учайкин В. Ф. – Руководство по инфекционным болезням у детей – Москва «ГЭОТАР-МЕД», 1999 Дата добавления: 2015-07-12 ; просмотров: 348 | Нарушение авторских прав источник Характеристика жалоб и общего состояния больного. Анализ результатов общего осмотра, а также лабораторных исследований. Постановка и обоснование дифференциального и клинического диагноза: ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Описание хода лечения.Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Размещено на http://www.allbest.ru/ Фамилия, имя, отчество Айдаров Дурусбек Бахтиярович Профессия, должность, место работы не работает Время поступления в клинику 08.02.16 Диагноз при поступлении ветряная оспа, тяжелая форма При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле,повышение температуры, снижение аппетита, сыпь на теле. История настоящего заболевания. Считает себя больным в течение 2 дней с 6.02.16 заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился, принимал парацетамол для снижения температуры. После чего обратился в РКИБ и был госпитализирован. Краткие биографические данные — родился в 1997году в г. Кант. Семейный анамнез — не женат, детей нет. Трудовой анамнез — в настоящее время не работает. Вредные привычки — вредных привычек не имеет. Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной. Аллергический анамнез — не отягощен. Наследственность — не отягощена. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Раннее переносил простудные заболевания. Менингеальные симптомы отрицательные. Живет с братом, питается удовлетворительно. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Настоящее состояние больного Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Рост 163 см, вес 55 кг, температура тела 36,7°С. Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей. Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается. Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета. Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы — пальпируются заушные лимфатические узлы, увеличенные, болезненные. Костно-мышечная система — без особенностей. Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны. Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено. Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук. Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы. Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах. Система органов кровообращения. Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено. Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст. Система органов пищеварения. Полость рта — язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет. Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания. Пальпация живота — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует. Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы. Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует. Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Пальпация — селезенка не пальпируется. Система органов мочеотделения. Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются. Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено. Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет. Предварительный диагноз — Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Осложнение: заушной лимфаденит Диагноз ставится на основании жалоб на появление сыпи, повышение температуры, общую слабость и вялость, боли в горле, анамнеза об остром начале, данных осмотра полиморфная пятнисто-папулезная везикулярная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, гиперемия зева. Заключение — анализ крови в пределах нормы. Цвет — светло-желтый, прозрачная. Относительная плотность 1015. Заключение — анализ мочи в пределах нормы. Анализ кала на яйца глист — отрицательный. Т 37,0 осмотр диагноз ветряной оспа Состояние больного улучшается. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы неувеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме. Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме. источник | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||