АППЕНДИЦИТ — воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, самое распространенное заболевание среди острых болезней органов брюшной полости. На него приходится до 70 % случаев острого живота. В среднем ежегодно из каждых 250 человек один заболевает острым аппендицитом. Летальность от острого аппендицита составляет 0,1% при неперфорированном отростке и до 3% при его перфорации, причем летальность среди госпитализированных в 1-е сутки в 5 —10 раз ниже, чем среди пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки. Приведенные данные подчеркивают необходимость ранней диагностики этого заболевания: в большинстве случаев смерть больных можно было предотвратить при условии своевременной диагностики и незамедлительно предпринятой операции.
В патогенезе острого аппендицита ведущая роль принадлежит закупорке просвета аппендикса (причиной могут быть образование каловых камней в его просвете, попадание в отросток инородных тел, его перегиб) либо изъязвлению его слизистой оболочки (возможно, вирусного генеза).
Клиническая картина. Основной причиной, побуждающей больного острым аппендицитом обратиться за медицинской помощью, является внезапно возникшая длительная боль в животе, продолжающаяся 4 —6 ч. Она имеет разлитой характер, но в первые часы больные особенно часто локализуют ее в эпигастральной области (так называемая эпигастральная фаза). В последующие часы самостоятельные боли начинают локализоваться в правой подвздошной области (симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Обычно они носят постоянный характер и, как правило, умеренно выражены. Боль при аппендиците может быть то более сильной, то слабой, иногда терпеливые больные называют ее незначительной, но она не прекращается ни на минуту. Внезапное и резкое усиление болей, как правило, является чрезвычайно тревожным признаком и свидетельствует о перфорации червеобразного отростка. Резкие боли, сопровождающиеся беспокойством больных, встречаются при формах острого аппендицита, характеризующихся образованием в червеобразном отростке замкнутой гнойной полости (так называемая эмпиема отростка). Как при всяком, даже местном, перитоните, боли при остром аппендиците усиливаются при ходьбе, движениях, а также в положении на левом боку. Больные осторожно ступают, обычно придерживая руками правую подвздошную область. Характерное щажение живота сразу обращает на себя внимание. Стихание боли при остром аппендиците далеко не всегда свидетельствует о наступившем благополучии. Затишье может быть обусловлено прогрессирующей гангреной отростка и омертвением чувствительных нервных окончаний серозного покрова отростка и его брыжейки. Болевой синдром при остром аппендиците имеет свои особенности во второй половине беременности: он менее выражен и локализуется выше, чем обычно (вследствие смещения аппендикса вверх и кзади увеличенной маткой).
Характерна потеря аппетита, примерно в половине случаев бывает тошнота и однократная рвота в первые часы заболевания. Повторная рвота желудочным содержимым или желчью при остром аппендиците свидетельствует о прогрессировании перитонита. Нередко отмечается задержка стула. Запор является следствием пареза кишечника, характерного для всякого перитонита. Задержка стула, принимаемая иногда за причину заболевания, вводит в заблуждение больного, его родственников, а нередко и медицинских работников, что влечет за собой применение, ненужных и вредных мер, направленных на удаление содержимого кишечника (клизмы и слабительные). При ретроцекальном расположении аппендикса могут отмечаться дизурические расстройства.
При исследовании живота выявляется картина местного перитонита в правой подвздошной области. Она складывается из резистентности мышц и локальной болезненности при пальпации в правой подвздошной области (эти симптомы отсутствуют только при расположении аппендикса позади слепой кишки или в полости малого таза). Выражены и симптомы местного раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга и перкуторная болезненность участка передней брюшной стенки в подвздошной области справа). При поколачивании, даже осторожном, больные отмечают боль в правой подвздошной области вследствие сотрясения воспаленной брюшины (симптом Раздольского). Каких-либо патогномоничных, т. е. характерных только для острого аппендицита, объективных симптомов не существует. В большинстве случаев симптомы местного выраженного перитонита в правой подвздошной области бывают проявлением острого аппендицита.
Степень мышечной резистентности передней брюшной стенки при остром аппендиците может значительно варьировать. Она может быть очень слабо выражена у стариков с дряблыми мышцами, а также у женщин, недавно перенесших роды, но внимательное обследование почти всегда позволяет выявить ту или иную степень локальной мышечной защиты. Дополнительные признаки острого аппендицита:
симптом Ровзинга — болезненность в правой подвздошной области при толчкообразных надавливаниях пальцами в левой подвздошной области (за счет перемещения газов по толстой кишке);
симптом Ситковского — усиление боли в положении на левом боку (за счет смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины);
симптом Бартомье—Михельсона — возрастание болезненности при пальпации в положении на левом боку;
симптом Воскресенского — болезненность в правой подвздошной области при движении рукой от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку;
симптом Образцова — усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине.
За исключением редко встречающихся и очень быстро прогрессирующих так называемых гипертоксических форм острого аппендицита, общее состояние больных в первые часы нарушается сравнительно мало и почти всегда остается удовлетворительным. Температура обычно незначительно повышена, редко достигает и еще реже превышает 38 °С и более высоких цифр, иногда остается в пределах нормы. В крови отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 10 000—12 000, реже до 15 000 в 1 мкл, со сдвигом формулы влево (появление увеличенного количества палочко-ядерных лейкоцитов).
Таким образом, диагностика острого аппендицита основывается на характерной клинической картине, которая в типичных случаях включает боль, сначала локализованную в эпигастральной области, перемещающуюся после появления тошноты и рвоты в правую подвздошную область), и локальные признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области. Однако далеко не всегда острый аппендицит протекает в типичной форме. Основной причиной атипичного течения служит атипичное расположение червеобразного отростка, главным образом тазовое (в полости малого таза) или ретроцекальное (позади слепой кишки). Тазовые и ретроцекальные аппендициты отличаются наиболее тяжелым течением, гораздо чаще наблюдаются гангренозные и перфоративные формы, они характеризуются значительно большей летальностью. Это происходит не потому, что аномальное расположение червеобразного отростка предрасполагает к более тяжелому течению воспалительного процесса, а только потому, что тазовые и ретроцекальные аппендициты нередко распознаются поздно — уже при появлении тяжелых осложнений (перитонит, забрюшинная флегмона).
Характерной особенностью тазовых аппендицитов служит появление дизурических расстройств (учащенное, с резью мочеиспускание), частого жидкого стула, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Они являются причиной частых диагностических ошибок, когда вместо острого аппендицита предполагают гинекологическую патологию, цистит, а чаще всего пищевую токсикоинфекцию. Трудности диагностики усугубляются гораздо менее выраженной, а иногда полностью отсутствующей мышечной защитой передней брюшной стенки при тазовых аппендицитах. В этих случаях нередко решающую роль играет ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, позволяющее отметить резкую болезненность тазовой брюшины, не характерную для отмеченных заболеваний, а в более поздних стадиях выявить и инфильтрат вокруг воспаленного аппендикса.
Еще более затруднено распознавание ретроцекального аппендицита, при котором нередко вначале превалируют явления общего порядка (лихорадка, головная боль, рвота), а местные симптомы выражены незначительно. В этих случаях болезненность часто отмечается значительно латеральнее правой подвздошной области и выявляется при бимануальном (двумя руками) брюшно-поясничном исследовании в положении больного на левом боку. Особая ответственность за распознавание этих форм острого аппендицита ложится на медицинского работника, к которому больной обращается в первые часы заболевания, когда, как правило, внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование позволяют распознать острый аппендицит с атипичной локализацией отростка или, во всяком случае, заподозрить его. При дальнейшем развитии заболевания, когда боль нередко стихает, превалируют явления общего порядка и возникают осложнения, его распознавание становится все более затрудненным.
Осложнения — мезентериолит (воспаление брыжейки червеобразного отростка), инфильтрат (может развиться на 3—4-е сутки заболевания при отграничении воспалительного процесса), абсцесс (проявляется увеличением инфильтрата в размерах и появлением гектической лихорадки), перитонит (развивается сразу же после болевого приступа или на 3 — 4-е сутки вследствие гангрены или перфорации отростка), сепсис.
Дифференциальный диагноз проводят с правосторонней почечной коликой (для нее характерна иррадиация боли в гениталии, мочеиспускательный канал, а также дизурия); у женщин — с аднекситом и внематочной беременностью; с острым холециститом (для него характерны иррадиация боли в правое плечо или лопатку, френикус-синдром); с острым панкреатитом, непроходимостью кишечной. Поскольку при аппендиците одновременно с болью в эпигастрии возникает рвота, а больные указывают на возможно недоброкачественный характер принятой пищи, у пациента нередко подозревают острый гастрит, пищевое отравление, промывают желудок, дают слабительные средства, ставят клизму, т. е. проводят мероприятия бесполезные, а иногда противопоказанные. Между .тем внимательное обследование больного позволяет уже в первые часы выявить ограниченное напряжение мышц и локальную болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
Лечение всех форм острого аппендицита только оперативное. Больные с диагнозом острого аппендицита (или при подозрении на это заболевание) нуждаются в немедленной госпитализации в хирургическое отделение, с максимальным покоем при транспортировке в положении лежа. Категорически противопоказаны клизмы и слабительные средства, усиливающие перистальтику. Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к назначению постельного режима и запрещению приема воды и пищи.
При своевременно проведенном оперативном лечении Прогноз благоприятный, трудоспособность больных восстанавливается спустя 3 — 4 нед после операции.
Внимание! При использовании материалов сайта ссылка на сайт обязательна.
Наш сайт не является пособием по самолечению. Это справочные данные, которые не могут заменить консультации и лечение у врача.
Администрация сайта НЕ несет ответственности за последствия самолечения.
источник
Острый аппендицит наиболее частое хирургическое заболевание брюшной полости у детей. Благоприятное в большинстве случаев течение этого страдания при своевременном удалении пораженного червеобразного отростка делает врачей недостаточно настороженными по отношению к аппендициту и ведет к увеличению числа диагностических ошибок и связанных с ними послеоперационных осложнений. Показатели летальности колеблются от 0,2 до 0,4%.
Острый аппендицит встречается у детей всех возрастных групп, однако преимущественно у детей в возрасте 8—12 лет. Критерии для постановки диагноза довольно разнообразны. Дифференциальная диагностика охватывает значительную группу заболеваний, что ставит перед врачом множество проблем, требует высокого профессионального мастерства.
Патогенез острого аппендицита до настоящего времени изучен недостаточно.
Большинство исследователей считают, что развитие воспаления в червеобразном отростке является результатом аутоинфекции: кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк и др. Воспалительный процесс начинается со стороны слизистой оболочки, постепенно распространяется на подслизистый и мышечный слои. Этому способствует обструкция просвета отростка каловыми массами, гиперплазия лимфатических фолликулов, ведущие к нарушению иннервации, кровообращения, тромбозу, ишемии и некрозу стенки червеобразного отростка.
Деструктивный воспалительный процесс у детей развивается значительно быстрее, чем у взрослых, иногда прободение червеобразного отростка наступает в течение 6—12 ч. Быстрая генерализация воспалительного процесса и развитие перитонита объясняются слабыми свойствами брюшины и сальника отграничивать воспалительный процесс.
Трудности в постановке диагноза чаще возникают у детей младшего возраста.
Наиболее характерными симптомами острого аппендицита являются боли в животе, рвота, повышение температуры и лейкоцитоз. Эти симптомы составляют классическую картину болезни. К главным объективным признакам, обычно позволяющим установить диагноз, относятся локализация болезненности и напряжение мыши брюшной стенки в правой подвздошной области.
Заболевание начинается постепенно, с появления чувства некоторого дискомфорта, болей в эпигастральной области или около пупка. Довольно быстро боли локализуются в правой подвздошной области, приобретают постоянный ноющий характер, усиливаются при движении. Иногда в начале заболевания боль может быть типа колики, что чаще связано с обтурацией просвета червеобразного отростка каловым камнем или инородным телом. Однократная рвота наблюдается у 90% больных. Многократная рвота, как и высокая температура, без клинических признаков перитонита делают диагноз острого аппендицита сомнительным. Для острого аппендицита характерна субфебрильная температура.
У большинства больных сохраняется нормальный стул, но может наблюдаться его учащение или легкий запор. Общее состояние больного в начале заболевания страдает мало и долгое время остается удовлетворительным. Ребенок спокоен. Часто он лежит в характерном вынужденном положении на правом боку с приведенными к животу ногами.
Для детального осмотра необходимы терпение, внимание и осторожность. Быстрый поспешный осмотр холодными руками, грубая пальпация живота, болезненное, неосторожное исследование через прямую кишку не только не дают возможности поставить правильный диагноз, но и исключают достаточную информативность повторных осмотров. Живот надо пальпировать нежно, теплыми руками, начиная с поверхностного ощупывания безболезненных участков, постепенно увеличивая давление и приближаясь к правой подвздошной области. Особое значение имеет отвлечение внимания ребенка для снятия активного напряжения мышц брюшной стенки, последнее имеет часто решающее значение в постановке диагноза.
При осмотре удается выявить ограничение подвижности правой половины живота во время дыхания, болезненность при перкуссии правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Отсутствие перистальтических шумов имеет для диагностики определенное значение, хотя этот симптом не так важен, как у взрослых. Осмотр должен заканчиваться ректальным исследованием. Осмотр через прямую кишку имеет большое значение для обнаружения инфильтратов, абсцессов, выявления болезненности при низко расположенном червеобразном отростке, когда осмотр передней брюшной стенки дает минимум симптомов.
Умеренное число лейкоцитов, в пределах 12 000— 16 000, свидетельствует об остром аппендиците. Однако отсутствие изменений в анализах крови не исключает заболевания. В то время как гиперлейкоцитоз у детей без клинических признаков перитонита, как правило, свидетельствует против наличия острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита у детей в возрасте до 3 лет характеризуется преобладанием общих симптомов над местными, что значительно усложняет проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями. Острый аппендицит проявляется прежде всего изменением поведения ребенка, повышением температуры и рвотой. Ребенок не спит, капризничает, отказывается от еды. Иногда с самого начала заболевания рвота становится многократной, температура достигает высокого уровня,появляется учащенный стул. Общее состояние маленького ребенка быстро ухудшается, он становится вялым, апатичным, нарастают явления интоксикации.
Основную диагностическую ценность в установлении правильного диагноза имеет обнаружение местных, локальных симптомов со стороны брюшной полости. Объективным и постоянным признаком наличия воспалительного процесса в брюшной полости является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое вследствие быстрой генерализации процесса в брюшной полости вскоре после начала заболевания приобретает разлитой характер. Важным симптомом острого аппендицита у детей в возрасте до 3 лет является локальная болезненность в правой подвздошной области, которую удается выявить только при внимательной терпеливой пальпации живота. При этом следует особое внимание обращать на изменение поведения больного, усиление плача, появление гримасы боли, подтягивание ног к животу, отталкивание ребенком руки врача.
Очень удобен для выявления локальных симптомов осмотр ребенка в состоянии естественного сна. Но одним из признаков острого аппендицита у детей младшего возраста, как уже указывалось, является нарушение сна. В связи с этим приходится тратить много времени на ожидание того, пока ребенок уснет, а это ведет к прогрессированию воспалительного процесса и развитию осложнений. Сократить сроки наблюдения удается путем применения снотворных и седативных препаратов: фенобарбитал (с. 111) в порошках или свечах, диазепам (с. 126), введения в прямую кишку раствора хлоралгидрата (с. 115) (Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1974). При исследовании крови у детей младшего возраста часто наблюдается гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.
Атипичное расположение червеобр азного отростка в полости малого таза, ретроцекальное, подпе- ченочное, вызывает наибольшие диагностические трудности.
Клиническая картина острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка характеризуется скудостью симптомов со стороны брюшной полости в начальный период заболевания. Наблюдается постепенное нарастание болей в нижних отделах живота, за лоном, иррадиирующих в промежность. Боли в правой подвздошной области отсутствуют. Рвоты нет. Температура в начале заболевания субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный. Живот,,мягкий, болезненный при глубокой пальпации в нижних отделах, перитонеальные симптомы не выражены. Диагностика заболевания очень сложна. Только пальцевое исследование через прямую кишку позволяет обнаружить выраженную болезненность справа или по средней линии, инфильтрацию передней стенки прямой кишки, формирование инфильтрата или гнойника. На 2—3-й день болезни отмечается учащение стула, дизури- ческие явления в результате вовлечения в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря и толстой кишки. Стул в ранней стадии не изменен, позднее появляются слизь, зелень. Прожилки крови отмечают очень редко.
В эти же сроки значительно повышается температура, отмечают нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы крови влево. Дифференциальный диагноз острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка проводят в первую очередь с кишечной инфекцией.
Ретроцекальное расположение червеобразного отростка сопровождается болями в правой половине живота, иррадиирующими по ходу мочеточника. Постепенно повышается температура, нарастает лейкоцитоз, возможно учащение стула. Живот долгое время остается мягким. Отмечается небольшая болезненность при глубокой пальпации в правой половине живота или в подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет. Болезненность более отчетливо выражена при осмотре поясничной области, особенно в положении больного на левом боку. Наблюдается положительный симптом Пастернацкого. Если в воспалительный процесс вовлекаются мочевыводящие пути, возможно появление пиурии. При таком расположении червеобразного отростка с целью дифференциальной диагностики с урологическими заболеваниями часто возникает необходимость выполнения экскреторной уро- графии.
Воспаление червеобразного отростка при его подпече- ночном расположении сопровождается многократной рвотой, постоянными выраженными болями тупого Характера в эпигастральной области и в правом подреберье. Часто наблюдается относительно быстрое отграничение воспалительного процесса сальником. Это ведет к формированию высоко расположенного периаппендикулярного абсцесса, недоступного пальпации, позднему появлению перитонеальных симптомов. Переход воспаления на ткань печени или сдавление наружных желчных ходов объясняет появление иногда иктеричности склер и кожных покровов. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым гастритом, холециститом, вирусным гепатитом. (‘ноевременной диагностике острого аппендицита при под- пгченочном расположении червеобразного отростка в определенной мере помогает ирригография с воздухом или бариевой взвесью, с одновременной пальпацией живота под контролем рентгеновского экрана.
Осложнения острого аппендицита. При поздней диагностике острого аппендицита или при проведении нгр.шпональной терапии возможно развитие перитонита пли переход острого воспалительного процесса в хроническим. Перитонит приобретает разлитой характер, когда нет тенденции к локализации очага воспаления и процесс захватывает большинство или все отделы брюшной полости. У детей старшего возраста более часто наблюдаются отграниченные формы перитонита в виде периаппендикулярного абсцесса или инфильтрата. Характер осложнения зависит от вирулентности микрофлоры, сопротивляемости организма, индивидуальных особенностей больного ребенка.
Клиническая картина разлитого перитонита резковыражена и типична. В начальном периоде отмечается постепенное нарастание явлений интоксикации, усиление болей в животе, которые, сохраняя некоторую локальность, приобретают разлитой характер. Рвота становится многократной. Температура постепенно повышается и достигает 38—39°С. Увеличивается тахикардия, имеет место несоответствие частоты пульса и температуры. Дети с разлитым перитонитом вялы, апатичны, черты лица у них заострены, кожные покровы имеют сероватый оттенок. Язык сухой, обложен. Дыхание учащенное, поверхностное в результате болевого синдрома, отмечается нарастание явлений пареза кишечника и метаболического- ацидоза.
Живот в начальном периоде перитонита не вздут, резко болезнен при поверхностной пальпации. Выражено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Даже легкая перкуссия живота приносит больному значительные страдания. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. При исследовании крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, резкий нёйтрофильный сдвиг формулы крови. При запущенных перитонитах нарастают явления пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние куполов диафрагмы, уровни жидкости в кишечнике, свободную жидкость в брюшной полости. Часто определяют свободный газ под куполом диафрагмы — свидетельство прободения червеобразного отростка.
При разлитом перитоните наблюдаются значительные нарушения гомеостаза, которые проявляются в виде дегидратации, централизации кровообращения, сдвига электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Для детей характерно несоответствие в начальных стадиях перитонита внешних проявлений и тяжести состояния, изменений гомеостаза и поражения брюшной полости.
Отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и образование периаппендикулярного абсцесса чаще наблюдаются у детей старшего возраста. Клиническая картина характеризуется постоянными, ноющими- болями в правой подвздошной области. Температурная кривая приобретает гектический характер. Температура повышается до 39—40°С, сопровождается ознобом, проливным потом. Отмечается гиперлейкоцитоз, нейтрофиль- ный сдвиг формулы крови. При осмотре больного часто удается пальпировать болезненное опухолевидное образование брюшной полости. При этом определяется напряжение мышц, болезненность при перкуссии над ним. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз периаппендикулярного абсцесса является основанием к выполнению срочного хирургического вмешательства. Удалить червеобразный отросток в условиях гнойника удается не всегда, и операция в таких случаях заканчивается дренированием очага воспаления.
Значительно реже вокруг червеобразного отростка происходит формирование холодного инфильтрата. Состояние ребенка при этом страдает мало. Температура держится на субфебрильном уровне, лейкоцитоз умеренный, изменения формулы крови нет. Живот мягкий, при пальпации удается обнаружить плотное малоподвижное и малоболезненное образование брюшной полости. Симптомов раздражения брюшины нет. Лечение холодного инфильтрата консервативное (антибиотики, физиотерапия
покой). Обязательно наблюдение в хирургическом стационаре, поскольку в результате подобного лечения возможно рассасывание инфильтрата или его абсцедирование. Последнее является показанием к срочному оперативному вмешательству.
К осложнениям острого аппендицита следует отнести и развитие хронического аппендицита, который возникает как следствие перенесенного острого приступа, купировавшегося самостоятельно, что наблюдается крайне редко, или в результате проведенного лечения. Чаще хронический аппендицит имеет место после консервативной терапии холодного инфильтрата или дренирования периаппендикулярного гнойника без удаления червеобразного отростка. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется периодическими обострениями воспалительного процесса в червеобразном отростке, что проявляется умеренными тянущими болями в правой подвздошной области, усилением этих болей при физической нагрузке, повышением температуры, иногда рвотой. Длительность межприступного периода различна, от 1—2 мес до 1 года и более. Обычно один из приступов заканчи- вется развитием деструктивной формы аппендицита, что служит причиной выполнения операции по экстренным показаниям. В связи с этим при хроническом аппендиците выполнение аппендэктомии целесообразно производить в плановом порядке, через 3—4 мес с момента рассасывания инфильтрата или абсцесса. Более раннее хирургическое вмешательство часто сопровождается значительными техническими трудностями, связанными с наличием остаточных воспалительных изменений в брюшной полости около червеобразного отростка.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Острый аппендицит следует дифференцировать с копростазом, пневмонией, острым неспецифическим мезоаденитом, острым гастритом, холециститом,, глистной инвазией, апоплексией яичника, почечной коликой, болезнью Шенлейна—Геноха и абдоминальным синдромом при инфекционных заболеваниях. На последнем остановимся подробнее.
Большинство инфекционных заболеваний у детей может сопровождаться болевым абдоминальным синдромом, степень выраженности которого бывает различной.
Перед педиатром и инфекционистом возникает очень ответственная и сложная задача. Необходимо быстро решить вопрос о причине:
болей в животе для исключения острого хирургического заболевания органов брюшной полости и показаний к экстренному оперативному вмешательству. Можно выделить три группы причин возникновения болевого синдрома при инфекционных заболеваниях. Чаще всего — это проявления основного процесса — дизентерийный колит, гепатит, мезоаденит, кровоизлияния в стенку кишки и брыжейку. Осложнения инфекционного процесса, такие, как менингит, пневмония, панкреатит, коревой колит, орхит, перфорация кишечника, также служат причиной появления болей в животе и иногда поводом для оперативного вмешательства. Значительно реже имеет место сочетание инфекционного заболевания с острым аппендицитом, но именно эти состояния требуют большего внимания и осторожности. Они часто являются причиной диагностических ошибок ввиду трудности проведения дифференциальной диагностики, причиной большого числа осложнений, связанных е быстротой развития некротического процесса в червеобразном отростке на фоне инфекции.
Болевой абдоминальный синдром при инфекциях наблюдается чаще в разгар болезни, однако может иметь место в самые различные периоды заболевания.
При дизентерии абдоминальный синдром возникает в результате поражения толстой кишки (катаральный или некротический колит), что обусловливает боли по ходу толстой кишки. При этом определяется урчание при пальпации купола слепой кишки, спазмированная сигмовидная кишка. Боли в правой подвздошной области наблюдаются в 6—8% случаев и, как правило, связаны с развитием регионарного лимфаденита.
Причиной абдоминального синдрома при гриппе, кори, скарлатине, ветряной оспе является главным образом мезоаденит —один из признаков общего поражения лимфоидной ткани при этих инфекционных заболеваниях.
При гистологическом исследовании лимфатических узлов, удаленных при диагностических операциях, обнаруживается гиперплазия ретикулярных клеток, среди которых встречаются нейтрофильные лейкоциты. Имеются пролиферация и набухание эндотелия синусов, обычно заполненных лейкоцитами. В брюшной полости при этом определяются прозрачный выпот, реакция брюшины на воспалительный процесс в лимфатических узлах. Этим объясняется и наличие перитонеальных симптомов в клинической картине. Поражение лимфатических узлов при скарлатине характеризуется резким преобладанием в инфильтратах эозинофильных лейкоцитов, множественными кровоизлияниями и некрозами.
При инфекционных заболеваниях с кожными высыпаниями, абдоминальный синдром может быть обусловлен наличием энантем в серозе кишечника. Возникновение болей совпадает с периодами наиболее обильных высыпаний. Характерны непосредственные боли без четкой локализации, иногда имеются перитонеальные симптомы. При коря абдоминальный синдром может быть связан с такими осложнениями инфекции, как пневмония, коревой колит. Грипп иногда сопровождается выраженным абдоминальным синдромом. Сложность установления диагноза связана с выраженной гиперестезией кожных покровов, наличием мышечных болей и поэтому с трудностями оценки состояния мышц брюшной стенки. Однако такие характерные симптомы гриппа, как высокая температура, катаральные явления верхних дыхательных путей, головная боль, позволяют исключить острый аппендицит.
Брюшной тиф в первые дни болезни иногда сопровождается сильными болями в животе, но выраженная головная боль, большие колебания температуры, отсутствие локальной болезненности и перитонеальных симптомов чаще позволяют исключить острый аппендицит. Более интенсивные боли в животе наблюдаются на 2—3-й неделе заболевания, когда в терминальном отделе тонкой кишки формируются брюшнотифозные язвы. Установлению диагноза способствует обнаружение в это же время розеолезной сыпи и увеличенной селезенки. Следует помнить о возможности перфорации брюшнотифозной язвы, что сопровождается появлением выраженных перитонеальных симптомов и наличием свободного газа в брюшной полости.
Тропность вируса эпидемического паротита к секреторным железам ведет к развитию панкреатита, появлению выраженных болей в эпигастральной области, рвоты. Правосторонний орхит, в результате иррадиации болей по ходу семенного канатика и вовлечения в воспалительный процесс забрюшинных лимфатических узлов, также может стать причиной подозрения на острый аппендицит. Дифференциальная диагностика значительно усложняется при развитии у больных эпидемическим паротитом серозного менингита и связанного с этим ухудшением общего состояния больного, повышения температуры, появления рвоты и гиперестезии кожных покровов.
Появление абдоминального синдрома при вирусном гепатите является следствием основного инфекционного процесса, сопровождающегося увеличением размеров печени и в результате этого натяжения ее капсулы.
Абдоминальный синдром при инфекционных заболеваниях характеризуется нестойкостью клинических симптомов. Боли в животе носят непостоянный характер, без четкой локализации. Наблюдаемые иногда напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, болезненность при перкуссии живота затрудняют проведение дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Однако их непостоянство, исчезновение или ослабление при динамическом наблюдении: свидетельствуют об инфекционном процессе.
Только детальный разбор анамнеза, динамики развития заболевания, внимательное наблюдение за больным позволяют установить правильный диагноз. В сложных случаях при невозможности исключить острый аппендицит у инфекционного больного с выраженным болевым синдромом целесообразно шире ставить показания к оперативному вмешательству как последнему этапу диагностики. Это позволяет избежать поздней операции при остром аппендиците и связанных с этим осложнений. Удаление неизмененного червеобразного отростка и ревизия брюшной полости у инфекционных больных не оказывают существенного влияния на течение основного заболевания, редко ведут к развитию послеоперационных осложнений.
Диагностика острого аппендицита, возникшего на фоне инфекционного процесса, сложна в связи с наличием ряда общих симптомов, свойственных этим заболеваниям. Отмечаются боли в животе, рвота, понос, лейкоцитоз и др. Широкое и раннее применение антибиотиков также затрудняет своевременную диагностику острого аппендицита. Антибиотики мало влияют на течение некротического процесса в червеобразном отростке, но заметно уменьшают клинические проявления хирургического заболевания.
Клиническая картина острого аппендицита у инфекционных больных в большинстве случаев достаточно хорошо выражена. Она характеризуется появлением постоянных, нарастающих в своей интенсивности болей в животе, локализующихся в правой подвздошной области, однократной рвотой в начале заболевания. Одновременно отмечается новое повышение температуры. Важным симптомом острого аппендицита, возникшего на фоне инфекционного заболевания, является резкое ухудшение общего состояния больного вскоре после возникновения болей в животе, быстрое нарастание признаков токсикоза. При гриппе, дизентерии, кори, ветряной оспе характерно раннее появление перитонеальных симптомов, что связано с быстрой деструкцией стенки червеобразного отростка и распространением воспаления по брюшной полости, снижением реактивности организма. Своевременное разпоз- навание острого аппендицита значительно усложняется при возникновении его одновременно с началом инфекционного заболевания. На 3—4-й день инфекции и позже диагностика аппендицита обычно не представляет больших трудностей, однако требует от врача хорошего знания особенностей течения заболевания и стадий инфекционного процесса.
Стойкость или нарастание лейкоцитоза у ребенка с инфекционным заболеванием, сопровождающимся болевым абдоминальным синдромом, может оказать существенную помощь в диагностике острого аппендицита. Этот критерий имеет значение у больных гриппом, корью, ветряной оспой, брюшным тифом и эпидемическим паротитом, для которых характерна лейкопения.
Острый аппендицит наблюдается в различные сроки инфекционного заболевания, однако при дизентерии чаще в первые дни или на 4—6-й день болезни, при кори на 4—5-й день сыпи. Это позволяет предположить возможность провоцирующего влияния инфекции на возникновение острого аппендицита. Об этом свидетельствуют также случаи обострения хронического аппендицита у инфекционных больных. На фоне измененной реактивности организма этому, по-видимому, способствует гиперплазия лимфоидной ткани червеобразного отростка, которая ведет к застою содержимого в нем и активизации имеющейся там флоры.
Эти же факторы определяют быстроту развития некротического процесса при остром аппендиците у инфекционных больных, развитие перитонита в ранние сроки от начала хирургического заболевания.
Успех лечения детей с острым аппендицитом зависит главным образом от своевременной диагностики, чему способствует настороженность педиатров и хирургов по отношению к острому аппендициту. Подробный разбор данных анамнеза и клинических симптомов, ограничение симптоматического применения антибиотиков при болях в животе, широкая госпитализация детей при подозрении на острый аппендицит для проведения активного динамического наблюдения за ребенком, полное использование всех дополнительных методов обследования, консультации больных смежными специалистами — педиатрами, инфекционистом и детским хирургом, способствуют уменьшению тактических ошибок.
источник
| Название | Острый аппендицит |
| Анкор | Острый аппендицит .doc |
| Дата | 23.02.2018 |
| Размер | 112 Kb. |
| Формат файла | |
| Имя файла | Острый аппендицит .doc |
| Тип | Документы #15860 |
| Категория | Медицина |
| Чаще болеют мальчики (соотношение 3:2), и в возрасте от 12 до 20 лет. В связи с тем, что у младших детей подозревается реже, то осложнения аппендицита у них наблюдаются чаще. Аппендикс развивается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе. У новорожденного аппендикс имеет вид перевернутой пирамиды. В раннем возрасте, латеральные стенки слепой кишки мешкообразно растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положения (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана) до подросткового возраста, когда наступает фаза быстрого роста передней и правой стенки слепой кишки. Подавление роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса или его агенезии. Известны случаи удвоения аппендикса. Основание аппендикса располагается на месте схождения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и продольный мышечные слои переходят на такие же слои стенки слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его точное положение широко варьирует. В 30% конец аппендикса расположен в тазу, в 65% — ретроцекально, в 5% — истинно ретроперитонеально. В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположенный аппендикс обнаруживает признаки воспаления необычной локализации. Длина аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение — а.appendicularis, ветвь a.ileocolica, которая проходит позади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении имеется лишь несколько подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет увеличивается до 200, а потом резко уменьшается после 30 лет, и только следы лимфоидной ткани сохраняются после 61 года жизни. Аппендицит развивается вследствие обструкции его просвета и последующего инфицирования его стенки. Это было экспериментально подтверждено Wangensteen в 1939 г. Он показал, что аппендикс продолжает секрецию слизи даже при увеличении внутрипросветного давления больше 93 мм рт ст. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка. Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, в норме присутствующих в нем . По мере возрастания внутрипросветного давления, уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что в свою очередь приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизованной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной, раздражаются ее соматические болевые рецепторы и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости. Причиной обструкции аппендикса у детей с острым аппендицитом в 20% являются копролиты, а у детей с перфоративним аппендицитом каловые камни являются причиной заболевания в 30-40%. Наличие копролитов можно подтвердить при помощи ультразвукового или рентгенографического обследования. Гиперплазия лимфоидных фолликулов часто ведет к обструкции просвета, и частота аппендицита совпадает с количеством лимфоидной ткани в нем. Причиной локальной или генерализованной реакции лимфоидной ткани является иерсиния, сальмонелла, шигелла, а также амебиаз, стронгилоидоз, энтеробиоз, шистосомиаз,аскаридоз. Кишечные и системные вирусные заболевания , такая как корь, ветряная оспа и цитомегаловирусная инфекция также могут приводить к развитию аппендицита. У больных муковисцидозом чаще встречается аппендицит, что можно объяснить изменениями в железах, секретирующих слизь. Карциноидные опухоли могут приводить к обструкции аппендикса, в особенности если они находятся в проксимальной его трети. Посторонние тела, такие как иглы, семена овощей, косточки вишен описывались как причина аппендицита еще больше 200 лет тому назад. Описаны также такие причины как травма, психологический стресс, и наследственность. Традиционно считается, что аппендицит развивается из простого воспаления к перфорации и последующего абсцедирования за период 2-3 дня, причем перфорация наступает через 24-36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6, лейкоцитоз выше 14,000 генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска как мужской пол, дети раннего возраста, старики, такая анатомическая особенность как ретроцекальне расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут наступать независимо друг ото друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место асимптоматическое протекание вплоть до перфорации; симптомы могут иметь место больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя в общих случаях, чем дольше наблюдаются симптомы, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как например в новорожденных с болезнью Гіршпрунга . Десятилетиями дискутировалось существование хронического или рецидивного аппендицита. Последние данные литературы свидетельствуют об их существовании, и они должны рассматриваться при диференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе.
|