| Приоритеты: | Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням и фитотерапии, и может быть использовано для лечения хронического описторхоза. Способ включает подготовительный, специфический и реабилитационный этапы терапии, при этом на подготовительном этапе применяют водный настой солянки холмовой, определенным образом приготовленной и в определенном режиме, затем порошок расторопши пятнистой; а на специфическом этапе в качестве противогельминтного средства применяют 6% настойку коры осины на коньяке по 1 столовой ложке 2 раза в день в течение 1 месяца, одновременно проводят тюбажи 1 раз в неделю; на реабилитационном этапе применяют водный настой, приготовленный добавлением к 1 / 2 стакана овса нешелушенного 500 мл кипятка, по 15 грамм кураги, изюма и меда, который принимают по определенной схеме, затем применяют водный экстракт сока свежих листьев артишока полевого в виде таблеток хофитола по определенной схеме. Данное изобретение способствует полному излечению организма за счет полноценной санации всех органов и систем, а также восстановлению всех его функций.
(салимарин, силибор, катерген). Сибирский медицинский журнал. Томск, 1997, 12, №3-4, стр.59-63. ЛИННИКОВА М.В. и др. Экспериментальное токсикологическое изучение настойки овса. Токсикологический вестник. 1999, №5, стр.25-27. НИКУЛИНА Е.В. Расторопша — неизвестное об известном. Практическая фитотерапия, 1999, №2, стр.42-45. ТИХОНОВА И.В. Создание лечебно-профилактических препаратов на основе травы солянки холмовой. Автореф. дисс.к.м.н., М. 1992, стр.25.
Изобретение относится к области медицины, в частности фитотерапии, и может быть использовано для лечения хронического описторхоза.
Известен способ лечения описторхоза, включающий подготовительный, специфический и реабилитационный этап, на подготовительном этапе в течение 2-3 недель пациенты принимают фармакологические препараты спазмолитического, желчегонного действия, минеральную воду, им проводят десенсибилизирующее, физиотерапевтическое лечение, дуоденальные промывания; на этапе специфического лечения принимают в течение одних суток празиквантель в дозе 60 мг на 1 кг веса в три приема, начиная с ночного времени; на реабилитационном этапе пациентам в течение 1 недели проводят дезинтоксикационную терапию, затем — лечение фармаологическими препаратами заболеваний, являющихся следствием глистной инвазии (1). Недостатком известного способа является то, что применение на специфическом этапе лечения противогельминтного препарата празиквантель противопоказано при тяжелых заболеваниях печени, острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Празиквантель имеет высокую частоту побочных реакций: головную боль, головокружение, слабость, повышение температуры. Кроме того, празиквантель не всегда обеспечивает антигельминтное излечение при однократном лечении, что требует повторения курсов лечения и усиливает побочные эффекты, которые плохо поддаются терапии на реабилитационном этапе.
Известен способ лечения описторхоза, включающий подготовительный, специфический и реабилитационный этапы, на подготовительном этапе принимают фармакологические препараты противовоспалительного, иммуностимулирующего, противоаллергического, спазмолитического, желчегонного действия; на специфическом этапе принимают в течение суток празиквантель или его аналоги, через сутки — фармакологические препараты желчегонного, дезинтоксикационного действия, через неделю — фитопрепарат экорсол, включающий 25% сухого экстракта коры осины, 1% сухого экстракта солянки холмовой, 74% глюкозы; на реабилитационном этапе не менее 3-х месяцев принимают фармакологические препараты с холекинетическим или холеретическим действиями (2). Основной недостаток известного способа — тот же: противопоказания к применению, в том числе для больных, неоднократно получавших лечение празиквантелем с недостаточной паразитологической эффективностью, и побочные эффекты празиквантеля, которые не снимаются полностью последующим переходом на экорсол, а также побочные эффекты применения химиотерапии на подготовительном и реабилитационном этапах.
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является повышение эффективности лечения хронических форм описторхоза, в том числе для лиц неоднократно получавших лечение празиквантелем с недостаточной паразитологической эффективностью, снижение побочных эффектов и противопоказаний к лечению заболевания.
Решение поставленной задачи достигается тем, что на подготовительном этапе применяют водный настой солянки холмовой в течение 1 месяца, порошок расторопши пятнистой в течение 15 дней, на специфическом этапе в качестве противогельминтного средства применяют 6%-ной настойки коры осины на коньяке по 1 столовой ложке 2 раза в день в течение 1 месяца, одновременно проводят тюбажи 1 раз в неделю; на реабилитационном этапе применяют водный настой овса нешелушенного, кураги, изюма, меда в течение 21 дня, затем водный экстракт листьев артишока полевого в течение 21 дня.
Способ лечения хронического описторхоза включает на подготовительном этапе прием фитопрепаратов гепатопротекторного, желчегонного, противовоспалительного действия, а также улучшающих состояние слизистой желудочно-кишечного тракта, а именно:
— солянка холмовая (Экстрахолм. Сибирский травник — гранулированный экстракт солянки холмовой в пакетах по 3,5 грамма) принимают по 1 пакету — 2 раза в сутки за 15 минут до еды, растворяя содержимое одного пакета в 100 мл кипяченой воды) — 1 месяц;
— расторопша пятнистая (шрот из расторопши пятнистой измельченный) — принимают по 1 чайной ложке порошка — 3 раза в день, за 30 минут до еды — 15 дней.
На данном этапе терапии возможно дополнительное применение других фитопрепаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний у конкретного пациента при хроническом описторхозе.
На специфическом этапе применяют 6%-ную настойку коры осины на конъяке. Для этого 30 грамм коры осины (измельченной до порошка) на 500 мл коньяка, настаивают 15 дней при комнатной температуре, в темном месте. Принимают по 1 столовой ложке — 2 раза в день, за 15 минут до еды в течение 1 месяца. Одновременно 1 раз в неделю делают тюбажи. Для этого выпивают утром натощак 2 стакана минеральной воды (без газа) или 1/2 стакана морковного сока, или 5-10 грамм сорбита на 1/2 стакана теплой кипяченой воды и лежат на правом боку, на грелке 40 минут.
На этапе реабилитационного лечения принимают водный настой овса нешелушенного, кураги, изюма, меда. Для этого к 1/2 стакана зерен овса добавляют 500 мл кипятка, 15 грамм кураги, 15 грамм изюма, 15 грамм меда, настаивают в термосе 10 часов, принимают по 1 стакану 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 21 дня (1 раз в неделю — перерыв). Затем принимают артишок полевой (например, Хофитол — сухой водный экстракт сока свежих листьев артишока полевого) по 2 таблетки 2 раза в день в течение 21 дня.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Пациентка П., 25 лет. Страдала с четырех лет хроническим постоянно рецидивирующим нейродермитом, хроническим холангиохолециститом. Жалобы на сухость, покраснение, зуд кожных покровов, на усталость, частую тошноту, непереносимость жирной пищи. В результате клинического обследования в возрасте 14 лет был выявлен хронический описторхоз. Назначено лечение празиквантелем, которое не дало паразитологического излечения, через год проведена повторная терапия празиквантелем с тем же результатом. Следует отметить, что антигельминтная терапия проводилась без учета ведущих синдромов при хроническом описторхозе и подготовительной терапии. Проведен курс лечения по заявленному способу. После окончания лечения отмечается заметное клиническое улучшение (полная регрессия тошноты, слабости, кожного зуда, длительная ремиссия нейродермита. Получен отрицательный результат диагностики описторхоза методом иммуноферментного анализа. При копроовоскопическом исследовании и дуоденальном зондировании яйца описторхисов не найдены. Таким образом, пациентка жалоб не предъявляет, и отмечается нормализация результатов объективных клинических исследований. Переносимость фитотерапии хорошая.
Пример 2. Пациент Л., 52 года. Беспокоили боли в эпигастрии, тошнота, которые усиливались после еды и уменьшались после приема минеральной воды; общее недомогание, слабость, потливость. Пациент три раза обследовался и лечился в клинике с диагнозом: хронический описторхоз, обострение хронического панкреатита, обострение хронического холангиохолецистита, дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу, синдром холестаза. Поверхностный гастрит, обострение. Проведено три курса лечения празиквантелем, но состояние не улучшилось, сохранялись боли в эпигастрии, слабость, недомогание. Объективно: из данных осмотра обращали внимание субъиктеричность склер, язык был умеренно обложен бельм налетом. При пальпации живота отмечалась болезненность в эпигастрии и проекции головки поджелудочной железы. Печень по краю реберной дуги, в норме. Отмечались слабоположительные симптомы Мерфи, Кера. По данным ультразвукового исследования выявлены эхографические признаки незначительных диффузных изменений паренхимы печени, хронического холангиохолецистита, хронического панкреатита. В общем и биохимическом исследованиях крови отклонений от нормы не найдено. Найдены яйца описторхисов при копроовоскопическом исследовании. Таким образом, у пациента был хронический описторхоз, ему было проведено три курса лечения празиквателем без существенного улучшения состояния. Предложен курс лечения по заявленному способу. После окончания лечения отмечалось существенное улучшение состояния пациента: не беспокоили боли в эпигастрии, практически не было ощущения тошноты, повысилась работоспособность, уменьшилась потливость. При осмотре через 3 и 6 месяцев — состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет, отмечает, что улучшился аппетит, настроение. Диагностика методом иммуноферментного анализа на описторхисы дала отрицательный результат, при дуоденальном зондировании яиц описторхисов не обнаружено.
1. И.А.Рычкова, И.В.Куимова, М.Ю.Денисов. Атопический дерматит и паразитозы/ в кн. Современные технологии реабилитации детей с аллергозами: Практическое руководство для врачей. — Новосибирск. — 1999. — 112 С.
2. А.И.Пальцев. Хронический описторхоз. Медицинская газета, 22.02.2002. — №14. -С.10.
Способ лечения хронического описторхоза, включающий подготовительный, специфический и реабилитационный этапы терапии, применение препаратов желчегонного, противовоспалительного действия на подготовительном этапе, антигельминтных средств на специфическом этапе, отличающийся тем, что на подготовительном этапе применяют водный настой солянки холмовой в виде гранулированного экстракта в пакетах по 3,5 г, растворенного в 100 мл кипяченой воды, который принимают 2 раза в сутки за 15 мин до еды в течение 1 месяца, затем порошок расторопши пятнистой по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 15 дней; на специфическом этапе в качестве противогельминтного средства применяют 6%-ную настойку коры осины на коньяке по 1 столовой ложке 2 раза в день в течение 1 месяца, одновременно проводят тюбажи 1 раз в неделю; на реабилитационном этапе применяют водный настой, приготовленный добавлением к 1 / 2 стакана овса нешелушенного 500 мл кипятка, по 15 г кураги, изюма и меда, настой принимают по 1 стакану 3 раза в день за 15 мин до еды с перерывом 1 раз в неделю в течение 21 дня, затем принимают сухой водный экстракт сока свежих листьев артишока полевого в виде таблеток хофитола по 2 таблетки 2 раза в день в течение 21 дня.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Патология органов пищеварения при хроническом описторхозе: патоморфоз, клиника, диагностика, лечение и профилактика
Автореферат диссертации по медицине на тему Патология органов пищеварения при хроническом описторхозе: патоморфоз, клиника, диагностика, лечение и профилактика
Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Новосибирский Государственный медицинский институт
ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ 0ПИСТ0РХ03Е: ПАТ0М0РФ03. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
14.00.05 — внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
на правах рукописи УДК 616.3-06:616.995.122.21-036.12-07-08-084.
ПАЛЬЦЕВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ
Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте Научные консультанты:
Академик Российской академии медицинских наук, доктор
медицинских наук, профессор Л.Д.Сидорова
Доктор медицинских наук, профессор H.H.Озерецковская
Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор П.Я.Григорьев
Доктор медицинских наук, профессор Ю.П.Гичев Доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Колесникова
Ведущее учреждение — Сибирский Государственный Медицинский Университет
Защита состоится » » 1995 г. в часов
на Заседании специализированного Совета при Новосибирском мед
цинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный Проспект, 52)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан » » 1995
Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Обь-Иртышский бассейн является самым крупным очагом опистор-хоза не только в Западной Сибири, но и во всем мире (Плотников H.H., 1953; Винников М.Э.. 1958; Ахрем-Ахремович Р.М., 1963; Ябло-ковД.Д.. 1979; Озерецковская H.H., 1984; Белобородова Э.И., 1991). Пораженность населения этим гельминтом достигает 35-89%, а в отдельных районах — 95%. при этом заражение местного населения происходит уже к 14-16 годам и составляет 56-59% (Завойкин В. Д. и соавт., 1975; Доронин A.B. и соавт.. 1982; Филатов В.Г. и соавт., 1983; Беэр С.А., 1985).
Интенсивная миграция населения, в том числе и за рубеж, создает реальную угрозу распространения описторхоза далеко за пределы очага при наличии в местах проживания больных природных условий. Так на один миллион уезжающих из Тюмени, ориентировочно приходилось 114 тысяч лиц, имеющих в анамнезе описторхоз (Пустовалова В.Я.. 1983). Через год после приезда в эндемичный очаг описторхоза заражается от 11,5% до 17,9% прибывших, через 1,5 года — 42%, через 5 лет — 46,7%. в дальнейшем уровень инвазии растет и достигает 73,7% (Скареднов Н.И. — 1969; Филатов В.Г.- 1981; Яблоков Д.Д. -1979). Число обращений за медицинской помощью среди больных опис-торхозом в 3-5 раз выше, чем у здоровых лиц, значительно тяжелее протекают другие заболевания (Шлычков А.В. — 1990; Сергиев В. П. -1989, 1991). В то же время недовыявление описторхоза по отношению к выявленным случаям заболевания меньше, в среднем, в 15.6 раза (Сергиев В.П. — 1991). Все это приводит к значительным социально-экономическим потерям (Озерецковская Н.Н., Бронштейн A.M. -1981; Моисеенко A.B.- 1987).
Являясь системным заболеванием, описторхоз в первую очередь поражает органы пищеварения, так как они являются местами постоянного обитания паразита и путями миграции. При этом морфологические работы, посвященные изучению заболеваний печени, желчевыводящих путей, желудка выполнены относительно недавно (Зубов H.A. — 1973; Глумов П.Я. — 1981; Бычков В.Г. — 1989), а клиническое изучение патологии дигестивной системы, в основном проводилось в годы, когда описторхоз характеризовался высокой или преимущественно высокой интенсивностью инвазии (Плотников H.H. — 1953; Винников Э.М. -1958; Ахрем-Ахремович P.M. — 1963; Яблоков Д.Д. — 1979). Вследствие снижения интенсивности инвазии, широкого применения хлоксило-терапии. распространенности самолечения, ослабления реактивности макроорганизма существенно изменилось клиническое течение опистор-хоза, что весьма затрудняет своевременную диагностику и лечение.
До настоящего времени недостаточно выяснена степень поражения кошачьей двуусткой печени, желчевыводящих путей, не определена роль описторхоза в возникновении таких тяжелых поражений, как хронический гепатит, цирроз печени, а также значение его в возникновении и развитии сочетанной патологии желудка, поджелудочной железы. кишечника. Требуют дальнейшей разработки вопросы комплексной патогенетической и этиотропной терапии хронического описторхоза и ассоциированных заболеваний. Не решены задачи предупреждения обострений болезней органов пищеварения в резидуальном периоде.
Целью настоящей работы являлось изучение клинических особенностей патологии печени, желчевыводящих путей, пищевода, желудка у больных хроническим описторхозом, оценка поражений органов пищеварения у лиц пожилого возраста, разработка новых, патогенетически
обоснованных методов диагностики и лечения.
1. Изучить изменения клинических проявлений хронического описторхоза (патоморфоз), значение ведущих синдромов.
2. Уточнить роль гастроэзофагального рефлюкса в развитии эзо-фагита у больных хроническим описторхозом.
3. Оценить влияние пилорического хеликобактера при гастрите В, язвенной болезни желудка на тяжесть клинических проявлений у больных хроническим описторхозом.
4. Выявить особенности клиники и течения хронических гепатитов и цирроза печени при хроническом описторхозе.
5. Исследовать клинические проявления патологии системы пищеварения у лиц пожилого возраста при хроническом описторхозе.
6. Разработать более эффективные схемы этиотропной и патогенетической терапии хронического описторхоза и сочетанных заболеваний.
7. Обосновать значение интегральной профилактики при инвазии, реинвазии, суперинвазии и обострении сопутствующих заболеваний при хроническом описторхозе.
В работе впервые с позиций системного подхода дана комплексная оценка при хроническом описторхозе клинического, морфофункцио-нального состояния патологии пищевода, желудка, печени, желчевыво-дящих путей, обращено особое внимание на возрастные особенности патологии.
Проведенные комплексные исследования позволили получить научные Факты, которые дали возможность оценить их теоретическое и
Научная значимость проведенных исследований заключается в том. что на основе изучения современной клиники хронического опис-торхоза впервые удалось описать рецидивную фазу его и в результате этого дополнить существующую классификацию.
Значение проведенных исследований представляется актуальным для врачей различных специальностей, выражается в системном анализе динамических изменений клиники хронического описторхоза, патологии системы пищеварения при нем, что позволило впервые сделать вывод о патоморфозе, как истинном, так и индуцированном, связанном. в основном, с условиями фармакотерапии, изменяющимися условиями внешней среды, иммунодепрессивными механизмами. Оптимизированы методы диагностики, рассмотрены взаимоотношения пилорического хе-ликобактера и описторхиса. что позволило выдвинуть положение о возможности более частого инфицирования слизистой оболочки желудка хеликобактерами при хроническом описторхозе. Показана особая роль супер- и реинвазии, холестаза, холангиохолецистита в возникновении и трансформации хронического персистирующего гепатита, хронического активного гепатита, цирроза печени (ХПГ, ХАГ, ЦП) дифференцио-нально-диагностическое значение иммунологических исследований, сравнительной характеристики реогепатограммы и показателей холес-татического, цитолитического синдромов при нагрузке. На основе этого разработаны схемы механизмов развития хронических гепатитов, программа дифференционально-диагностического обследования больных с гепатомегалией в эндемичном очаге описторхоза. Обращено особое внимание на роль дискинетического синдрома при хроническом описторхозе в развитии патологии желчевыводящих путей, пищевода, же-
лудка. Выявлен в высоком проценте случаев полипоз желудка и кишечника у лиц пожилого возраста, что требовало особой онкологической настороженности.
Полученные в ходе исследования факты позволили внести коррективы в лечение больных, как превентивное патогенетическое, с учетом основных клинических синдромов, так и специфическую химиотерапию. Разработаны новые способы патогенетической терапии гипомотор-но-гипокинетической дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, комбинированной специфической химиотерапии хронического описторхоза.
Результаты проведенных исследований позволили описать современную клинику описторхоза, оптимизировать вопросы диагностики, выделив основные клинические синдромы, что окажется полезным врачу в диагностике этого гельминтоза.
Впервые дана комплексная характеристика эзофагитов при хроническом описторхозе, обращено внимание на большой процент гастроэ-зофагального рефлюкса при нем.
Простой и доступный метод исследования промывных вод желудка, примененный впервые при описторхозе, позволил выявить эозинофилию. что может являться не только косвенным признаком его активности, но и осуществлять контроль эффективности патогенетической и этиот-ропной терапии.
Показана роль одновременного исследования реогепатограммы. АсАТ, АлАТ и ЩФ при велоэргометрической нагрузке для диагностики хронического персистирующего гепатита, дифференциально-диагностическое значение содержания и соотношения эозинофилов, иммуноглобулинов класса А, Е при хроническом активном гепатите и циррозе пе-
Предложена для применения в практике программа дифференциально-диагностического обследования больных с гепатомегалией в эндемичном очаге описторхоза.
Итоги проведенных исследований позволили выявить большую частоту патологии желудка, кишечника (полипоз желудка и кишечника), кишечный дисбактериоз, атипичность течения язвенной болезни желудка у лиц пожилого возраста, что требует от врача особой онкологической настороженности. Показана необходимость определения типа дискинезии желчевыводящих путей, проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости у лиц пожилого возраста, ибо получены дополнительные сведения, позволяющие трактовать взаимосвязь описторхоза и желчнокаменной болезни.
Разработаны способы комбинированной химиотерапии, давшие возможность получить более высокие результаты антигельминтного излечения и способ лечения гипомоторно-гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей, оказавший существенное положительное влияние при проведении патогенетического лечения.
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику областной клинической больницы и больницы медицинского отдела УВД администрации Новосибирской области.
Материалы работы доложены на IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в Ленинграде в 1990 году, на заседаниях Новосибирского областного научно-практического общества терапевтов в 1988 году и 1992 году, в Гиринском медицинском институте (КНР) — 1991 г., конференции. посвященной актуальным вопросам гастроэнтерологии в Сибирском медицинском университете (Томск — 1993), на городских на-
учно-практических конференциях — 1989, 1990, 1991, 1992, 1993. 1994 гг (г.Новосибирск). На совместных научно-практических конференциях Новосибирского медицинского института и областнои клинической больницы — 1991, 1992, 1993. 1994 гг. на научной сессии ученых Новосибирского медицинского института — 1994 г.. на научно-практической конференции института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирского медицинского института и областной клинической больницы в 1994 г., на Ассамблее «Здоровье населения Сибири» — 1994 г.
По материалам работы опубликовано 39 научных работ. Способ комбинированной химиотерапии хронического описторхоза и гипомотор-но-гипокинетической дискинезии хронического описторхоза нашел применение в областной клинической больнице и больнице медицинского отдела УВД администрации Новосибирской области.
Изданы методические рекомендации на тему: «Формирование органной патологии у больных хроническим огшсторхозом и его лечение».
Положения, вьиосимые на защиту
1. Клинические проявления хронического описторхоза в последние годы изменились (патоморфоз). Выявлена рецидивная фаза описторхоза, отмечено вялотекущее течение болезни, а также, наряду с ранее описанным синдромом холангиохолецистита, синдромы: гепатита, гастроинтестинальных проявлений, аллергический, панкреатопатии. дискинезии, дисбактериоза. вегето-сосудистой дистонии.
2. При сопутствующем хроническому описторхозу поражении желудка пилорическим хеликобактером. ухудшается течение заболеваний желудка, с одной стороны, и, с другой, ослабляется результативность химиотерапии хронического описторхоза.
3. Хронический описторхоз в большом проценте случаев поражает печеночную паренхиму, является причиной хронических гепатитов и циррозов печени, что раньше выявлялось в меньшем проценте случаев, вследствие недостаточной информативности диагностических методов.
4. На течение, клинические проявления, осложнения хронического описторхоза оказывает большое влияние не только интенсивность инвазии, но и возраст больных. В пожилом возрасте наблюдаются более частые и тяжелые проявления со стороны желудка (язвы, полипы), и желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь).
5. Учитывая то, что противоописторхозные химиопрепараты (хлоксил, празиквантель) имеют различный механизм действия, и эффективность их во многом зависит от длительности воздействия, состояния паразитов, была предложена принципиально новая схема лечения хронического описторхоза с использованием комбинированной химиотерапии в особенно упорных случаях, у лиц молодого и среднего возраста, без выраженных признаков поражения печеночных клеток.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 15 рисунками, 19 выписками из историй болезни. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 630 источник литературы ( 562 отечественных и 68 зарубежных авторов).
Материал и методы. В основу работы положены данные о 2157 больных, среди которых мужчин было 1475 (68,38%), женщин 682
(31,62%), 85.5% являлись лицами трудоспособного возраста. Основной массив или 74,9% был представлен пациентами с длительными сроками инвазии от 6 до 15 и свыше 20 лет. С первичной инвазией наблюдалось 17,6%, реинвазией 34,9% и суперинвазией 47.5% больных.
В условиях клиники обследовано 750 человек молодого и среднего и 310 больных пожилого возраста по специально разработанной программе.
Диагноз описторхоза был установлен на основании выявления яиц описторхисов в дуоденальном содержимом, с подсчетом их количества в поле зрения микроскопа и в фекалиях, также с определением их количества в одном грамме. С целью диагностики, а также в качестве контроля за эффективностью лечения использовался набор реагентов для иммуноферментного определения антител к описторхозным антигенам, изготовленный на Новосибирском предприятии «Вектор-биопродукт».
Выявление описторхозных антигенов в фекалиях с использованием метода тонкослойного иммунного анализа (ТИА) с аутосывороткой выполнялось по методу, разработанному в клинике инфекционных болезней Новосибирского медицинского института.
Содержание иммуноглобулинов А. М. J определялось методом радиальной иммунодиффузии (Manchlnl J.. 1965), общего иммуноглобулина Е методом иммуноферментного анализа (Овсянникова И.Г. и соавт.. 1985: Гервазпева B.C. и соавт.. 1987). Количественная характеристика основных популяций лимфоцитов изучалась при помощи спонтанного (Е-РОК) и комплементарного (ЕАК-РОК) розеткообразования по Zen-dal М. (1972) в модификации Чередеева А.Н. (1979). Содержание «нулевых» лимфоцитов, не несущих маркеров Т и В клеток определялось по Чередееву А.Н. и соавт.(1980).
Для определения антител к антигенам Helicobacter pylori (HP)
использовался непрямой неконкурентный ИФА по Nevell D.J., Stacey A.R. (1989).
Гистологические и электронно-микроскопические исследования проводились в институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН профессором Г.И.Непомнящих и на кафедре патологической анатомии НМИ доцентом А.А.Головиной, за что мы выражаем им большую благодарность.
Использовались рентгеноконтрастные методы, ультразвуковые исследования, компьютерная томография, сканирование печени, эзофа-гогастродуоденоскопия. С целью комплексного исследования функционального и органического состояния гепатобилиарной системы осуществлялась динамическая сцинтиграфия, включающая в себя: оценку функционального состояния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузыря, проходимости желчных путей, диагностики органической патологии желчеввделительной системы, преимущественно с меченым гепатотропным препаратом «Тс HIDA.
При исследовании состояния вегетативной нервной системы оценку тонуса ее осуществляли по показателю индекса Кердо, состояние реактивности ВНС определяли по результатам глазосердечной пробы (рефлекс Даньини-Ашнера), определение межсистемных отношений выс-читывалось с помощью коэффициента Хильденбранта.
Каждый образец слизистой оболочки желудка и ткани печени делился на две части. Большая часть использовалась для приготовления парафиновых срезов, меньшая нарезалась на фрагменты размерами не более 1-2 мм3 и заливалась эпоксидной смолой.
Фрагменты ткани для световой микроскопии фиксировались в те-
чение 12-24 час в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживались и заливались в парафин. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса. по ван Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставилась ШИК-реакция.
Образцы, предназначенные для заливки в эпоксидные смолы, после 4 час фиксации в 4% растворе параформальдегида промывались в течение 30 мин в трех порциях 0,1 М фосфатного буфера Миллонига /рН 7.2 — 7,4; температура — 4°С/. Далее следовала дофиксация в 1% растворе четырехокиси осмия, приготовленном на 0,1 М фосфатном буфере Миллонига /рН 1,2-1, 4/ при комнатной температуре в течение 1.5-2 час. Затем фрагменты ткани отмывались в двух сменах буферного раствора Миллонига /рН 7.2 — 7,4/, обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации, проводились через ацетон и помещались в эпоксидные смолы (смесь эпона и аралдита).
Полутонкие и ультратонкие срезы готовились на ультратоме Tes-la (ЧССР) и L KB Ш (Швейцария). Полутонкие срезы окрашивались азу-ром П и реактивом Шиффа. Ультратонкие срезы контрастировались ура-нилацетатом и цитратом свинца по Reynolds (1963) и исследовались под электронным микроскопом GEM 100 В (Япония). Бактериоскопичес-кое изучение биоптатов желудка производилось по парафиновым срезам, окрашенным по методу Гимза без дифференцировки и по Грам-Вей-герту, а также по полутонким срезам, окрашенным азуром П.
В проведении морфологических исследований использовались руководства по гистологической технике и электронной микроскоп;:,; (Вайль С.С., 1944; Меркулов Г.А.. 1969; Уикли Б., 1975).
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (ш), среднего квадратичного отклонения (б), средней ошибки. Достоверность различий опреде-
лялась по критерию Стьюдента (Ь) и показателю статистической достоверности (р), коэффициенту корреляции (г) и взаимной сопряженности (с).
Изучение клинического течения, показателей лабораторных, инструментальных исследований определило возможность выделения следующих синдромов: гепатита — у 13% больных, ранее описанного холан-гиохолецистита у 87%, гастроинтестинальных проявлений у 89%, панк-реатопатии у 74%, дискинетического у 91%. дисбактериоза у 83%, аллергического у 49,7%, вегето-сосудистой дистонии у 78% пациентов. Синдромный принцип описания описторхоза позволил отразить клинические особенности и полиморфизм проявлений, выявить особенности его течения.
Синдромы редко встречались изолированно, чаще они сочетались в различных комбинациях. Наибольшее диагностическое значение имели синдромы холангиохолецистита, гепатита, дискинетический, панкреа-топатии, гастроинтестинальных проявлений, аллергический. Это связано с тем, что они отражают патологию печени, желчевыводящей системы. поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, то есть органов постоянного обитания гельминта и, расположенных на путях его миграции.
Анализ течения хронического описторхоза у 750 пациентов показал, что по частоте’проявлений они распределялись следующим образом: дискинетический у 682 больных (91%). гастроинтестинальных проявлений — у 667 (89%), холангиохолецистита — у 652 (87%). дисбактериоза у 622 (83%). вегето-сосудистой дистонии — у 585 (78%). панкреатопатии — у 555 (74%). аллергический — у 373 (49,7%) и ге-
Изучение клинических проявлений дискинетического синдрома с использованием современных методов диагностики, позволило сделать заключение о зависимости типа дискинезии от длительности инвазии.
В первые три года после заражения описторхозом у 86% больных наблюдался гиперкинетический тип нарушения двигательной функции желчевыводящих путей, у 11% — нормокинетический и только у 3% лиц гипокинетический (р
Из представленной схемы видно, что повреждающим фактором выступает гельминт, с его плотной кутикулой, комплексом антигенов, продуктами жизнедеятельности. При этом оказывается местное механи-
Механическое и токсико-аллергическое воздействие (особенно при ре-и-супер-инвазиях) на эпителий желчевыводящей системы, мембраны гепатоцитов, сами гепатоциты
ческое повреждение и общее токсико-аллергичеакое воздействие.
Сравнительный анализ течения циррозов печени показал, что при описторхозе на 60% чаще встречался аллергический синдром, на 24% -дискинетический и на 18% панкреатопатии. в 1,7 раза был выше уровень гипербилирубинемии, повышение Зё Е отмечалось у 83% и снижение Зё А у 93% пациентов. Полученные результаты исследований позволили разработать диагностический алгоритм цирроза печени опис-торхозной этиологии, заключающийся в следующем:
1. Проживание в эндемичной по описторхозу местности более 7
2. Употребление рыбы семейства карповых систематически не менее 7 лет;
3. Наличие яиц описторхисов в дуоденальном содержимом или кале;
4. Наличие сосудистых «звездочек», коллатеральных вен;
5. Расширение вен пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;
8. Симптом сканирующейся селезенки;
9. Повышение уровня щелочной фосфатазы;
10. Изменения в иммунограмме (снижение Зg А и повышение Ли Е);
11. Положительные синдромы: аллергический, дискинетический. панкреатопатии. холангиохолецистита. гастроинтестинальный. дисбак-териоза.
12. При ультразвуковом исследовании, как правило, увеличение печени и селезенки (в позднюю стадию может быть уменьшение размеров печени), очаговодиффузная неоднородность, увеличение диаметра внутрипеченочных протоков, уплотнение их стенок и стенок желчного пузыря. Увеличение диаметра селезеночной вены, расширение порталь-
13. Морфологические изменения: как правило, смешанный (мак-ро-микронодулярный) цирроз печени.
Особенности патологии органов пищеварения и желчевыводящей системы у лиц пожилого возраста при хроническом описторхозе
В доступной литературе нам не удалось встретить специальных исследований, посвященных патологии органов пищеварения у лиц пожилого возраста при хроническом описторхозе. Из 310 наблюдавшихся пожилых больных, 291 (94%) имели длительные сроки инвазии. Для них была характерна полиморбидность, которая составляла 12,7 заболеваний на одного пациента. В структуре заболеваемости ведущее значение играла патология органов пищеварения, так хронический гастрит регистрировался у 87,2% лиц, язвенная болезнь желудка — у 22,8%, полипы желудка — у 13,6%, толстой кишки — у 9.6%. хронический калькулезный холецистит — у 27,6%, дискинезия желчевыводящих путей — у 92.5% больных. Сравнительный анализ показал, что язвенная болезнь желудка встречалась чаще, чем у больных без описторхоза более чем в 2 раза, желчнокаменная болезнь почти в 3 раза, полипы желудка в 2 раза, толстой кишки — в 2,4 раза. Существенно изменилась секреторная функция желудка: объем желудочного сока уменьшался в 2, 1 раза, продукция соляной кислоты в 2,5 раза (р в: аллергического, дискинетического, холангиохолецистита и причинения инфекции.
4. Среди обследованных больных хроническим описторхозом с социированной патологией органов пищеварения выявлены синдромы скинезии желчевыводящих путей в 91% случаев, холангиохолецистита 87%. гепатита — 13%, гастроинтестинальных проявлений — 89%. :сбактериоза -83%, вегетососудистой дистонии — 78%, панкреатопа-:и — 74% и аллергический у 49.1% лиц.
5. В клиническом течении хронического описторхоза выделена :цидивная фаза, встречавшаяся у 6±0.3% больных, после проведенной [ецифической химиотерапии хлоксилом.
6. У 37,4% больных хроническим описторхозом выявлен пепти-¡ский эзофагит, обусловленный нарушением моторно-эвакуаторной ютемы органов пищеварения, в частности гастроэзофагальным реф-жсом.
7. Ассоциация описторхозной инвазии с пилорическим хелико-1Ктером определяет более тяжелое клиническое течение гастритов и (венной болезни желудка, характеризующихся торпидностью и атипич-
ностью. увеличением сроков патогенетической и этиотропной терапии, выраженными изменениями в слизистой оболочке желудка, проявляющимися снижением базальной и стимулированной секреции, нарушением моторной функции, повышением степени обсеменения пилороантрального отдела хеликобактером, более частом развитии атрофических изменений.
8. Особенностью клинических проявлений хронического описторхоза и сочетанной патологии органов пищеварения у лиц пожилого возраста является большая частота и выраженность дискинетического синдрома по гипомоторному типу, дисбактериоза. холангиохолецистита: при этом у них чаще диагностируется желчнокаменная болезнь. Изменения со стороны слизистой оболочки желудка характеризуются большей частотой атрофических изменений; полипы желудка выявлялись у 13.6% больных, кишечника у 9,6%, отмечалось атипичное течение язвенной болезни желудка.
9. Разработанный нами способ комбинированной химиотерапии описторхоза двумя последовательно назначаемыми препаратами (хлок-силом и празиквантелем) с предварительным и последующим патогенетическим и симптоматичесним лечением, обеспечивает повышение эффективности антигельминтного излечения до 97,4%.
10. Использование в комплексной терапии хронического описторхоза импульсного магнитного поля, фарадизации правого диафраг-мального нерва, пролонгированных тюбажей по Демьянову обеспечивает выраженный терапевтический эффект (92.95+2,37%) при лечении гипо-моторных нарушений желчевыводящей системы.
11. Эффективность лечения хронического описторхоза и соче-танных заболеваний во многом определяется ранним выявлением инвазии с использованием иммуноферментных, овоскопических методов, исследований дуоденального содержимого и фекалий, с уточнение!^
‘епени поражений печени, желчевыводящих путей, других органов пи-гварения и современных методов диагностики (биохимических, имму-)логических, эндоскопических, цитологических, ультразвуковых, ра-юизотопных). адекватной химиотерапией хлоксилом и празикванте-;м, а также средствами патогенетического и симптоматического ле-шия, купированием основных клинических синдромов.
1. В целях ранней диагностики описторхоза в эндемичных оча-IX (бассейны рек Обь. Иртыш. Томь) при любой симптоматике, свиде-!льствующей о заболевании органов пищеварения, рекомендуется не-[нократное исследование дуоденального содержимого и фекалий на личие описторхисов и использование иммунологических методов ди-‘ностики, выявляющих присутствие антигена описторхиса и антител к му в организме человека.
2. Выбор антигельминтной химиотерапии, патогенетического и :мптоматического лечения определяется интенсивностью и длитель-стью инвазии, стадией болезни, характером поражения гепатобили-ной системы (холангит, холецистит), степенью вовлечения в пато-гический процесс печеночной паренхимы (ХПГ, ХАГ, Ц.П.), выражен-стью сочетанной патологии (поджелудочная железа, желудок, кишеч-к), наличием осложнений в виде воспалительного, аллергического, скинетического и других синдромов.
3. Из средств антигельминтной терапии предпочтительнее при-нение празиквантеля, который оказывает выраженное действие на ловозрелые и молодые формы описторхисов. отличается меньшей ток-чностью; при лечении хлоксилом чаще наблюдаются рецидивные формы болевания. При рецидивной форме хронического описторхоза эффек-
тивнее использовать комбинированную терапию (вначале хлоксилом затем празиквантелем). после предшествующего противовоспалительно го, десенсибилизирующего, метаболического и симптоматического ле чения.
4. При упорных, не поддающихся лечению хлоксилом или пра зиквантелем случаях заболевания описторхозом у лиц молодого среднего возраста, без признаков поражения печеночных клеток, ре комендуется проведение комбинированной специфической химиотерапи: (последовательное назначение хлоксила и празиквантеля).
5. У лиц пожилого возраста, страдающих хроническим опистор хозом, рекомендуется проведние щадящих методик лечения антигель минтными препаратами, средствами патогенетической терапии, а такж тщательное обследование органов пищеварения для выявления сочетай ной патологии.
СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Ультраструктурное проявление иммунного воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом описторхозе //Всесоюзный съезд патологоанатомов. Тез. докл.-1983, с.93-94 в со-1вторстве (Г.М.Вакулин).
2. Тонкослойный иммунологический анализ с аутосывороткой в циагностике хронического описторхоза. //Мед.паразитол. и парази-гар.болезни,- 1987- N 5 — с.29-31 в соавт. (В.Г.Кузнецова, И.В.Ку-това. В. Ф.Буйкин).
3. Клиника последствий хронического описторхоза и вопросы их слассификации. //Паразитарные болезни человека Западной Сиби-эи.Сборник докладов. — Омск — 1987 — с.95-103 в соавт. ( В.Ф. Буй-син. В.Г.Кузнецова).
4. Синдромальная диагностика в клинике хронического опистор-соза. //Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболева-1ий. Матер, науч. — практ. конф. — Новосибирск — 1987 — с.166-167.
5. Дифференциальная диагностика хронической дизентерии и эн-‘ероколитического хронического описторхоза. //Новые методы диаг-юстики, лечения и профилактики заболеваний. Матер.на-‘ч.-практ. конф. — Новосибирск- 1987 — с. 173-174. в соавт. (Н. Н.Зо-¡ина, М. Б. Боголепова, В. Ф. Буйкин и др.).
6. Течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш-:и у перенесших хронический описторхоз. //Научные основы оздорови-■ельной работы при гельминтозах и некоторых арбовирусных инфекци-:х. Сб.науч. трудов. — Омск — 1989 — с. 104-107.
7. Клиника и лечение панкреатита у больных хроническим опис-орхозом. //Новые методы диагностики, лечения и профилактики завоеваний. Тез.докладов II научно-практической конференции врачей. —
Новосибирск — 1990 — с.152-153.
8. Особенности клиники и лечения панкреатита у больных хрони ческим описторхозом. //Четвертый всесоюзный съезд гастроэнтероло гов. Матер, съезда — Москва — Ленинград — 1998 — с.371-372.
9. Патоморфоз микрофлоры кишечника при хроническом описторхо зе. //Психолого-деонтологические аспекты и новые направления гастроэнтерологии. Поиски. Решения. Матер.конф. — Смоленск — Моек ва — 1991 — с. 100-101.
10. Патогенез поражения желудка и двенадцатиперстной кишк при хроническом описторхозе //Мед.паразитол. и паразитар. болезн — 1991 — N 5 — с.23-24 в соавт. (А.Е.Сердюков. В.М.Большаков В.Г.Кузнецова и др.).
И. Особенности гастродуоденальной патологии у больных хрони ческим описторхозом, как критерий клинической диагностики инвази //Мед. паразитол. и паразитар. болезни — 1991 — N 5 — с. 25-26 в со авт. (А.Е.Сердюков, В.М.Большаков).
12. Лазеро — и — магнитотерапия в комплексном лечении язвен ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Новые методы ди агностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Тез. докл. науч. — практ. конф. — Новосибирск — 1992 — с.75-77 в со авт (Е.И.Мигуськина, Т.А.Масленникова, Н.А.Пятибратова и др.).
13. К вопросу о диагностике хронического описторхоза //Новь методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоох ранении. Матер, докл.науч.- практ.конф. — Новосибирск — 1993 с.81-82 в соавт. (Е.И.Мигуськина, Т.А.Масленникова. Н.А.Пятибратс ва и др.).
14. Системный подход в изучении патоморфоза и лечения хрони ческого описторхоза — Там же — с.83-84.
15. Симбиоз бактерий, паразитов и патоморфоз описторхоза
Там же — с. 85-86.’ в соавт. (Е. И. Мигуськина, Т. Л.Овчаренко, Н.А.Пя-тибратова).
16. Классификация диспепсического синдрома при хроническом описторхозе как отражение системного подхода к диагностике и лечению // Актуальные вопросы клинической медицины. Тез. докл.науч.-практ. конф. — Новосибирск — 1993 — с.61-63.
17. Системный подход в изучении описторхоза //Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Тез. докл. третьей научно-практической конф. врачей. — Новосибирск — 1993 — с.245-246 в соавт. (Л.Д.Сидорова).
18. Некоторые вопросы патоморфоза при описторхозе. — Там же -с. 246-248.
19. Клиника и патоморфоз хронического описторхоза //Развитие идей акад.В. X.Василенко в современной гастроэнтерологии. Сб. статей к 96-летию со дня рождения — Москва — 1993 — с. 21-23.
20. Дуодениты и дуоденостазы при хроническом описторхозе //Непроходимость кишечника. Матер, конф. — Новосибирск — 1993 -с. 48-49.
21. Проблемы описторхоза с позиций системного подхода //Бюллетень Сибирского отделения РАМН — 1993 — N 1 — с. 95-100 в соавт.
22. Диагностика и патогенетическое значение дискинезии желчных путей при хроническом описторхозе //Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Матер.науч.- практ. конф. — Томск — 1993 — с. 144.
23. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у пожилых при хроническом описторхозе //Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии. Матер, науч. конф. — Москва — Переделкино — 1994 с. 112-113.
24. Эволюция учения об описторхозе //Новые методы диагноста-
ки, лечения и менеджмента в здравоохранении. Матер, докл.на; но-практ.конф. — Новосибирск — 1994 — с.42-44.
25. Современное состояние проблемы гастрита и ее особенно! в эндемичном очаге описторхоза. Там же с.51-52 в соавт. (Е.И.! гуськина. Т.А.Масленникова, H.A.Пятибратова).
26. Состояние вегетативной нервной системы у больных язвен] болезнью двенадцатиперстной кишки и при сочетании с описторхоз! — Там же — с.53-54.
27. Клиника, лечение хронического описторхоза у пожилых //, туальные вопросы современной медицины. Тез.докл. четвертой на; но-практ.конф. врачей — Новосибирск — 1994 — с.119-121.
28. К вопросу о лечении желчнокаменной болезни и особенно! при сочетании с описторхозом. — Там же — с.131-133 в соа: (Л. Д. Сидорова).
29. Патоморфоз описторхоза //Мед.паразитол. и паразитар. лезни — 1994 .- N 1 с.29-33 в соавт. (А.Е.Сердюков, В. Г. Кузнецо Г.Ф.Белов).
30. Сложности диагностики и лечения хронического описторх //Современные проблемы и методологические подходы к изучению вл ния факторов производственной и окружающей среды на здоровье че века. Тез.докл.республ.конф. — Ангарск — 1994 — с.246-247.
31. Клинические особенности и лечение хронического опистор за //Применение энтеросорбента СУМС-1 в клинической практи Докл.науч.- практ.конф. — Новосибирск — 1994 с.17-19.
32. Описторхоз как системное заболевание //ПерспектиЕ проблемы в гастроэнтерологии. Тез.докладов — Москва — 19Е с.166-167.
33. Комплексная терапия и иммунный статус больных хроничес описторхозом //Научная сессия, посвященная 100-летию Новосибир
34. Клинико-патогенетические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при сочетании с описторхозом //Мед. паразитол. и паразитар.болезни.- 1994 — N 4 — с.14-18 в соавт. (Л.Д. Сидорова)
35. Клинико-морфологические особенности, диагностика, лечение патологии печени при хроническом описторхозе //Новые методы диагностики. лечения заболеваний и управления в медицине. Матер.науч. -практ. конф. — Новосибирск — 1995 — с.122-123 в соавт. (Л.Д.Сидорова, Д. Л. Непомнящих).
36. Эпидемиологические особенности описторхоза в Новосибирской области. — Там же — с.124-125 в соавт. (Е.И. Мигуськина, Т.А.Масленникова, Т.Л.Овчаренко).
37. Этиология, диагностика, лечение желчнокаменной болезни и особенности при сочетании с гельминтозами. — Там же — с.126-127 в соавт. (А. В. Сасин, С. Г. Пальцева).
38. Клинико-морфологическая диагностика хронических гепатитов,- Там же — с. 128 в соавт. (А.К. Ананко, Д. Л.Непомнящих, Е.И.Мигуськина) .
39. Дифференциальная диагностика болевого синдрома при гастроэнтерологических заболеваниях //Боль и ее лечение — 1995 — N 1 -с. 23-26.
МИАЦ управления здравоохранения администрации Новосибирскои области Тираж 60 экз., печатных листов — 2.
источник
Рейтинг: 111 (по количеству просмотров анкеты за последний месяц)
СЕРТИФИКАТ участника энциклопедии «Известные Ученые»
В 1969 году окончил с отличием Новосибирский государственный медицинский институт. Работал врачом-терапевтом областной клинической больницы, главным врачом городской больницы №22, инструктором Новосибирского Обкома КПСС, курировал вопросы здравоохранения и социального обеспечения, секретарем парткома Новосибирского государственного медицинского института (НГМИ), начальником медицинского отдела УВД, ассистентом, доцентом, профессором кафедры внутренних болезней, проректором по лечебной работе НГМИ.
С 2002 по 2008г год работал в государственном учреждении научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН в должности заместителя директора ГУ НЦКЭМ СО РАМН по научной и лечебной работе, руководителем отдела медико-экологических исследований, главным научным сотрудником – руководителем лаборатории гастроэнтерологии и гепатологии. С сентября 2008г. работает в Новосибирском государственном медицинском университете, профессором кафедры внутренних болезней.
В совершенстве владеет современными методами диагностики и лечения. Принимает активное участие в обучении кадров, систематически работает с клиническими ординаторами и молодыми специалистами.
Пальцев А.И. – доктор медицинских наук с 1995 года, профессор по кафедре с 1997 года. Он разработал способы лечения хронического описторхоза, заключающиеся в этапности терапии: подготовительной, специфической и реабилитационной. Им описаны коньюнктивальные симптомы при указанной патологии, получившие название симптом Пальцева, а также триада Пальцева, выражающаяся в коньюнктивальном симптоме, свидетельствующем об аллергическом синдроме и воспалении на иммунной основе, «трещинах» языка – как проявление нарушения микробиоценоза кишечника и треморе языка – как следствие вовлечения в патологический процесс вегетативной нервной системы. Александр Иванович дал принципиально новое определение хроническому описторхозу, как системному заболеванию, при котором поражаются не только органы постоянного обитания паразита, но и органы, расположенные на путях его миграции, а также интактные органы и системы.
Рассматривая, заболевания внутренних органов с позиций межорганных и межсистемных взаимоотношений он описал особенности лечения хронических вирусных гепатитов, гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при их сочетании с описторхозом. Вместе с тем он постоянно обращает внимание на необходимость онкологической настороженности при работе с больными, имеющими вирусно-паразитарные ассоциации, важность раннего лечения больных вирусными гепатитами, хелико-бактер-ассоциированными гастритами, язвенной болезни при их сочетании с описторхозом. А.И. Пальцев подготовил 3 докторов наук и 9 кандидатов наук. Он принимает активное участие в проведении и реализации научно-исследовательских программ на базе клиники и способствует их эффективному внедрению.
Пальцев А.И. является высококвалифицированным клиницистом, талантливым ученым и педагогом. Как высококвалифицированный интернист он пользуется заслуженным авторитетом среди клиницистов России, среди врачей г. Новосибирска и области, а также среди пациентов, которые наблюдались или наблюдаются у него. Его научные исследования носят разносторонний характер, вместе с тем они сосредоточены в основном на проблемах гастроэнтерологии, гепатологии, паразитарных заболеваниях, в частности описторхозе, гиперэндемичным очагом которого является Обь-Иртышский бассейн. В последние годы он уделяет больше внимания особенностям диагностики, профилактики и лечения лиц пожилого и старческого возраста. Ряд его работ посвящен историко-философским проблемам здоровья и болезни, диагностики и лечения.
Александр Иванович блестяще читает лекции для врачей, клинических ординаторов и аспирантов, выступал с докладами и лекциями за рубежом, в частности в университетских клиниках Китайской Народной Республики и Казахстана. Обладает прекрасными организаторскими способностями, его отличает отзывчивость, доброта, внимательное отношение к больным и коллегам.
Пальцев А.И. является членом президиума Российской ассоциации и общества гастроэнтерологов и гепатологов, членом центрального совета Ассоциации заслуженных врачей Российской Федерации. С 2011 года Александр Иванович является сопредседателем Российского национального гастроэнтерологического клуба «Гастромен», основными задачами которого является повышение профессионального мастерства врачей-гастроэнтерологов и врачей смежных специальностей, распространение новейшей информации, совершенствование вопросов профилактики, диагностики и лечения. Он член редакционных советов журналов: «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», «Вестник Ассоциации заслуженных врачей Российской Федерации», «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости», «Сибирский консилиум».
В декабре 2000 года А.И. пальцев избран действительным членом Российской Академии Естественных наук, в апреле 2004 года – действительным членом (академиком) международной академии наук экологии, безопасности человека и природы по секции окружающая среда и здоровье.
Высокий профессиональный уровень, большой творческий вклад в развитие медицинской науки и здравоохранения, большая работоспособность, умение создавать творческую атмосферу в коллективе, а также работать с людьми послужили основанием для неоднократного награждения Александра Ивановича.
Награжден 19.04.1976г. медалью «За трудовое отличие», 15.05.1978г. знаком «Отличник здравоохранения», 14.12. 1989 г. присвоено Почетное звание «Заслуженный врач РСФСР», 22.05.2003г. награжден Почетной грамотой мэрии Новосибирска, имеет ряд благодарностей.
Решением Президиума РАЕН №178 от 26.11.2005 г. А.И. Пальцеву присуждено Почетное звание и знак «Рыцарь науки и искусств», а решением №24 от 01.06.2006г. он награжден Почетной наградой этой же Академии Крестом «За заслуги». И решением № 205 от 18.11.2008г. Серебряной медалью «За развитие медицины и здравоохранения».
Решением Президиума международной Академии наук экологии, безопасности человека и природы от 16.03.2007 г. №401 за большой вклад в дело развития академии и науки в области экологии награжден медалью им. Н.К. Рериха, а 28.04.2010г награжден орденом «Почетный эколог»
Решением Президиума Российской Академии Естествознания №00350 от 01.07.2007г. А.И. Пальцеву присвоено Почетное звание «Заслуженный деятель науки и образования».
В октябре 2010г он официально включен в число экспертов Федерального государственного учреждения «Аналитический центр при Правительстве Российской Федерации»
Автор более 440 научных печатных работ, в том числе 9 монографий, 8 методических рекомендаций, 5 изобретений.
Пальцев Александр Иванович имеет награды:
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Несмотря на определенное улучшение санитарного состояния окружающей среды, повышение санитарной грамотности населения, хронический описторхоз остается весьма распространенным заболеванием. Особенно важное медико–социальное значение эта проблема имеет для Западно–Сибирского региона, так как Обь–Иртышский бассейн является самым крупным эндемичным очагом описторхоза в мире. В бассейне Среднего Приобья пораженность жителей гельминтозом достигает 51–82%, а в отдельных районах свыше 95%. В связи с сохраняющимися миграционными процессами населения страны следует отметить, что уже через год после приезда в очаг описторхоза заражается от 11,5% до 17,9%, через 1,5 года – 42%, через 5 лет – 46,7%, в дальнейшем уровень инвазии растет и достигает 73,7% [26,29].
Но было бы неправильным считать описторхоз только региональной патологией Обь–Иртышского бассейна, охватывающего более 10 краев и областей России и Казахстана. Д.Д. Яблоков (1979 г.) считал, что заболевания, связанные с указанным гельминтозом, распространены в бассейнах Днепра и его притоков, Волго–Камском, реки Неман, в связи с чем он диагностируется у жителей Украины, Центральной России, Пермской области, Татарстана и европейских стран.
Клиническая характеристика
пациентов и методы исследования
Нами наблюдалось 750 больных, инвазированных Opistorchis felineus, в возрасте от 18 до 67 лет (среди них мужчин – 502 и женщин – 248). Описторхозом были поражены в основном лица молодого и среднего возраста, и только 35 человек (или 4,7%) были представлены больными пожилого возраста.
Диагноз хронического описторхоза основывался на обнаружении яиц Opistorchis felineus при микроскопировании желчи, полученной при дуоденальном зондировании или при копроовоскопическом исследовании.
Состояние секреторной, двигательной функции желудка оценивали по общепринятым методикам. Для решения вопроса об обсемененности слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori использовали морфологический метод и уреазный тест. В диагностике патологии печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы применяли общеклинические, биохимические, иммунологические, бактериологические методы, УЗИ, рентгенологические, магнитно–резонансную томографию (последнюю – как метод дифференциальной диагностики). Существенное значение в определении типа дискинезии желчевыводящих путей, состояния внешнесекреторной функции печени мы придавали хроматическому дуоденальному зондированию [13].
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере. Различия сравниваемых параметров считали значимыми, если вероятность ошибки p была меньше 0,05.
Результаты исследования
и их обсуждение
Анализ результатов исследования позволил нам выделить ряд синдромов, которые встречались с различной частотой: с высокой – такие как холангиохолецистит, холестаз, дискинезия желчевыводящих путей, аллергические, гастроинтестинальные проявления, нарушения микробиоценоза кишечника, вегето–сосудистая дистония, панкреатопатия и реже – холангиогепатит. Сведения о диагностической значимости ведущих синдромов у больных хроническим описторхозом показаны в таблице 1. Степень их выраженности, как правило, зависела от длительности и интенсивности инвазии.
Синдромный подход, рассмотрение основных звеньев патогенеза показали, что хронический описторхоз – это системное заболевание, не ограничивающееся только патологией органов обитания паразита. Последнее весьма убедительно, с нашей точки зрения, отражено на рисунке 1. Из него видно, что влияние основных патогенетических факторов, описанных академиком АМН СССР Д.Д. Яблоковым еще в 1979 году, распространяется как на органы, расположенные на путях миграции, так и на интактные органы и системы. Все это позволило нам пересмотреть даваемые ранее определения описторхозу, как преимущественно местному заболеванию печени, желчного пузыря и поджелудочной железы [14,21,23,29,31].
В свете представленных данных хронический описторхоз следует рассматривать, как системное заболевание человека, вызываемое трематодой Opistorchis felineus (seu viverrini), паразитирующий в протоках печени, желчном пузыре и поджелудочной железе, оказывающей аллергическое, механическое, нейрогенное воздействие с возможным присоединением вторичной инфекции и поражающей органы постоянного обитания гельминта, расположенные на путях его миграции, а также интактные органы и системы (рис. 1).
Как отмечалось ранее нами и другими исследователями, проявления клинических синдромов зависят от длительности и интенсивности инвазии [1,3,8,9,12]. Так, анализ клинического течения дискинетического синдрома с использованием современных методов диагностики показал, что в первые три года после заражения у 86% больных наблюдался гиперкинетический тип дискинезии желчевыводящих путей, у 11% – нормокинетический и только у 3% – гипокинетический. Спустя 5–7 лет и особенно после 10 лет в 87% случаев определялся гипокинетический тип дискинезии, в 6% – нормокинетический, в 7% – гиперкинетический. Знание особенностей дискинетического синдрома позволяет своевременно понять внутреннюю сущность болезни и назначить обоснованную терапию, что отражено в таблице 2.
Как показали наши исследования последних лет, аллергический синдром встречается значительно чаще, чем это принято считать. В 90% и более при хроническом описторхозе у больных наблюдаются изменения конъюнктивы век, что проявляется в гиперемии различной интенсивности, отеке, инъекции сосудов, пролиферативных изменениях в виде мелких высыпаний белого или желтого цвета. По степени выраженности этих явлений можно судить о длительности и интенсивности инвазии: яркая гиперемия, инъекция сосудов, отчетливый отек свидетельствуют о высокой интенсивности инвазии, часто суперинвазии. Мелкие высыпания отражают длительно текущий процесс, нередко с реинвазией. Нашими наблюдениями показана высокая чувствительность этого диагностического теста. Подробное описание изменений конъюнктивы век при хроническом описторхозе дано нами еще в 1999 г. Позже они получили название симптом Пальцева.
Желудок и кишечник не являются местом постоянного обитания описторхисов, вместе с тем они вовлекаются в патологический процесс более чем в 90% случаев. Так, болевой синдром наблюдался у 93% больных, а диспепсический – у 78%. У 5% отмечался своеобразный симптомокомплекс, напоминающий демпинг–синдром, что, вероятно, связано с особыми инсулин–конкурентными взаимоотношениями паразита и хозяина, описанными Н.Н. Озерецковской [16].
Хронический описторхоз у местного и особенного у коренного населения Сибири протекает субклинически, или с малыми проявлениями. Вместе с тем тщательный сбор анамнеза, пристальное, целенаправленное обследование позволяют выявить целый ряд характерных признаков для патологии желчевыводящей системы, поджелудочной железы.
Инвазия Opistorchis felineus в 83% случаев сопровождалась нарушением микробиоценоза кишечника. Микроорганизмы, которые его определяли были следующие: в 16,1% случаев протей, в 5,2% – стафилококки, в 4,5% – дрожжеподобные грибы, в 1,1% – лактозонегативные эшерихии и в 73,1% находили различные ассоциации. Для нарушения микробиоценоза характерными являются изменения языка в виде его увеличения в объеме, нередко малиновой окраске и «трещин» на нем, больших или меньших размеров, что зависит от степени дисбиоза. Последний симптом диагностировался нами в 83% случаев.
Различные проявления вегето–сосудистой дистонии наблюдались у 78% пациентов, при этом характеристики ее зависели от интенсивности и особенно – длительности инвазии. Так, до трех лет инвазии нормотонус вегетативной нервной системы определялся в 32% случаев, симпатический – у 49% и парасимпатический – у 19% пациентов. Спустя 5–7 лет после инвазии процент лиц с нормотонусом ВНС составлял 17%, симпатический тонус ВНС регистрировался у 7% и парасимпатический у 76%. Все это находило отражение в изменениях гемодинамических показателей, дермографизма, таких характеристик кожных покровов, как цвет, влажность, температура. Из числа наблюдаемых пациентов у 3–5% развивались вагоинсулярные, а у 7–9% симпато–адреналовые кризы. Более чем у 90% больных регистрировался тремор языка.
Отечественный морфолог Н.А. Зубов (1973) на аутопсии в 30–35% случаев обнаруживал описторхисов в протоках поджелудочной железы. Нам представляется, что прижизненно этот процент значительно выше. В связи с этим следует отметить, что в эндемичных очагах описторхоза процент заболеваемости панкреатитами, раком поджелудочной железы превышает среднероссийские показатели. Синдром панкреатопатии диагностировался нами у 74% наблюдаемых пациентов.
Еще в 1985 г. академик АМН СССР А.С. Логинов писал, что хронический гепатит не является единой болезнью, а представляет собою клинический и патоморфологический синдром, который имеет несколько причин. Одной из таких причин, в частности, может быть описторхозная инвазия. Нами синдром холангиогепатита диагностирован у 48 человек (13% случаев). Проявления его бывают разными: от тех, которые нужно активно выявлять, до ярких манифестных. Ведущими симптомами являются астенический, диспепсический, холестатический, возможны анемия, лихорадка, гиповитаминозы, снижение массы тела.
Результаты наших исследований показали, что в настоящее время, в силу разных причин, описторхоз существенно изменил клиническое течение, что позволяет говорить о его патоморфозе [6,15,17,21]. Термин «патоморфоз», в современном его понимании, применил Doerr в 1956 г. В отечественную литературу его ввел Я.Л. Рапопорт (1962, 1982 гг.), дав ему такое определение: «Патоморфоз – это стойкие изменения количественных и качественных сдвигов в нозологии, а также клинико–анатомических форм болезней под влиянием различных воздействий». Еще Doerr подчеркивал необходимость различать в патоморфозе изменения картины болезни или естественный патоморфоз (его еще считают спонтанным). Следующий его вид называют индуцированным или терапевтическим, так как он обусловлен применением химиопрепаратов, антибиотиков. Различают еще ложный или мнимый патоморфоз, связанный с патологией терапии.
В настоящее время биологами не решен до конца вопрос об однородности или гетерогенности кошачьей двуустки. Высказывается предположение о взаимодействии гельминтов с микробами. Считают, что последние способны использовать паразитов, как среду обитания. Так, Е.Н. Ильинских (2002 г.) установил, что описторхоз, по выражению автора, буквально «начинен» микроорганизмами, в том числе сальмонеллами, Helicobacter pylori и, возможно – герпес–вирусами.
Нами проведен анализ сравнительной характеристики течения хронического описторхоза по данным различных авторов, начиная с 1953 г. (табл. 3) [2,18,23].
Как видно из таблицы 3, клиническое течение хронического описторхоза за последние полвека претерпело существенные изменения, что требует от клиницистов новых подходов к диагностике. Однако по–прежнему врачи–терапевты, паразитологи, гастроэнтерологи, инфекционисты в постановке диагноза во многом зависят от того, найдет ли лаборант при микроскопии яйца описторхиса или нет. Предлагаемые методы иммунологической диагностики могут на сегодняшний день использоваться преимущественно как скрининговые, поскольку дают как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Именно поэтому перед клиницистами по–прежнему стоит важная задача, заключающаяся в распознавании признаков, являющихся «вещью в себе», с тем, чтобы они стали «вещью для нас».
Проведенный анализ позволил нам выделить триаду симптомов, характеризующихся высокой специфичностью и чувствительностью, а именно: 1) изменения конъюнктивы (симптом Пальцева); 2) тремор языка и 3) «трещины языка». Наличие указанной триады позволяет клиницисту ставить конкретные задачи перед лаборантом, проводящим исследование, судить о длительности и интенсивности инвазии, выраженности таких синдромов, как аллергический, нарушений микробиоценоза, астеновегетативный, холангиогепатита. Контроль за состоянием выраженности проявлений триады симптомов позволяет в дальнейшем судить об эффективности проведенной терапии.
Принципы этапной терапии больных хроническим описторхозом
Лечение больных хроническим описторхозом осуществляется в три этапа, включающих подготовительную терапию, проведение специфической химиотерапии и реабилитационной [15,17].
Подготовительная терапия требует учета влияния патогенетических факторов на клинические проявления болезни, структуры основных клинических синдромов. Главными задачами этого этапа являются:
1. Купирование аллергического синдрома, воспалительного (вызванного как присоединением бактериальной инфекции, так и возникшего на иммунной основе).
2. Обеспечение должного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы.
3. Восстановление моторно–кинетической функции желчевыделительной системы.
4. Проведение дезинтоксикационной терапии, применение антихолестатических средств, а также препаратов патогенетической терапии, направленных на регуляцию ведущих синдромов.
Мы хотели бы особо подчеркнуть важность проведения этого этапа, так как эффективность следующего во многом зависит от того, насколько качественно проведен первый. Продолжительность его составляет в среднем 10–14 дней. Необходимым является назначение современных противоаллергических препаратов. Хорошо себя зарекомендовали блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов, которые назначаются во время курса подготовительной терапии, при проведении специфической и по показаниям – в период реабилитации. И на сегодняшний день остаются актуальным слова Н.Н. Плотникова, который писал, что «нет описторхоза без ангиохолита» [21], поэтому в показанных случаях коротким (чаще 5–дневным курсом) применяются антибиотики широкого спектра действия. Проведение селективной спазмолитической и желчегонной терапии должно осуществляться дифференцированно, с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: при этом используются селективные спазмолитики, холекинетики, холеретики или препараты смешанного действия. Назначаются они не менее трех месяцев, поэтому считаем целесообразным привести классификацию препаратов [17].
Они делятся на:
I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени – истинные желчегонные (холеретики):
1. Препараты, содержащие желчные кислоты.
2. Синтетические препараты (гидроксиметилникотинамид, оксафенамид, холонертон, циквалон).
3. Комбинированные холерики (аллохол, дигестал, фестал, холензим).
4. Препараты растительного происхождения (галстена, куренар, фламин, фуметерре, холагогум, холагол, холосас, холафлукс).
5. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолеретики).
II. Препараты, стимулирующие желчевыведение:
1. Холекинетики, повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей (берберина биосульфита, ксилит, магния сульфат, сорбит, циквалон, олиметин, холагол).
2. Холеспазмолитики, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (атропина сульфат, платифиллин, теофиллин).
Сложность патогенетических механизмов, особенности проявлений дискинетического синдрома, показанные в таблице 2, заставляли изыскивать спазмолитики, максимально эффективные при данном симптомокомплексе. К таким препаратам, вероятнее всего, следует отнести мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин). Преимуществами препарата являются селективность в отношении желудочно–кишечного тракта и отсутствие побочных эффектов; двойной механизм действия (он снижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры, при этом не оказывая влияния на нормальную перистальтику), высокая тропность к сфинктеру Одди (в 20–40 раз выше, чем у папаверина); современная лекарственная форма, содержащая микросферы с постепенным высвобождением действующего вещества, что позволяет применять препарат 2 раза в сутки. Представляется целесообразным применение Дюспаталина на этапе подготовки к специфической химиотерапии и на этапе реабилитации пациентов с хроническим описторхозом.
При явлениях холестаза назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты. По показаниям применяются прокинетики, ферментные препараты, пре- и пробиотики, ноотропы, средства эрадикационной терапии.
Специфическая химиотерапия в настоящее время проводится препаратами празиквантела. Празиквантел и его аналоги оказывают влияние на ионную регуляцию гельминта. Открывая поры клеточных мембран паразита, они способствуют усиленному выходу ионов кальция и нарушению вследствие этого самих клеточных мембран. Выявлено его прямое влияние на катаболизм гликогена. Препараты этой группы считаются индукторами спастического паралича у описторхисов. Назначается он из расчета 60 мг на 1 кг массы тела больного. Нами разработана щадящая методика применения празиквантела, когда указанная суточная доза делится на двое суток. Антигельминтная эффективность при этом остается такой же. Спустя сутки после приема химиопрепарата назначаются тюбаж, приемы увеличения пассажа желчи – электростимуляция правого диафрагмального нерва, импульсное магнитное поле, кишечное орошение. С этого начинается ранняя реабилитация больных хроническим описторхозом. При гибели паразита возможно обострение аллергического синдрома, нарастание явлений интоксикации, в связи с чем усиливается десенсибилизирующая и назначается дезинтоксикационная терапия, сорбенты.
Через неделю после приема празиквантела в последние два года нами применяются экорсол, состоящий из экстракта коры осины – 25%, экстракта солянки холмовой – 1% и глюкозы – 74% и популин, также в своем составе имеющий комплекс биологически активных веществ коры осины и концентрата минеральной воды озера Шира. Исследования, проведенные в клиниках Томска и Новосибирска [20,22], показали, что их эффективность составляет 70–85%. Механизм действия названных парафармацевтиков остается неясным. Авторами препарата являются заведующий кафедрой фармакологии Сибирского медицинского университета профессор А.С. Саратиков с коллегами.
В дальнейшем (не менее трех месяцев) пациент получает дифференцированную, в зависимости от выраженности определенных синдромов терапию, но в обязательном порядке, как мы уже отмечали, спазмолитическую, холекинетическую или холеретическую. Через 3 месяца проводится трехкратное дуоденальное зондирование (с недельным интервалом). После чего делается вывод о гельминтологическом выздоровлении. Пациенту может быть рекомендовано лечение в гастроэнтерологическом санатории или питье минеральных вод в домашних условиях.
Таким образом, описторхоз, являясь системным заболеванием, остается важной медицинской проблемой, но решать ее нужно только в комплексе мероприятий государственных, санитарно–противоэпидемических, ветеринарных и некоторых других [5,18,26,30].
источник
Понравилась статья? Поделись с друзьями!
52