Описторхоз у детей клинические рекомендации 2015

Многие годы пытаетесь избавиться от ПАРАЗИТОВ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно избавиться от паразитов принимая каждый день.

Описторхоз – это заболевание, вызываемое гельминтом по имени Opisthorchis felineus, который поражает преимущественно печень, поджелудочную железу, желчный пузырь и его протоки. Заражение происходит через употребление плохо приготовленной речной рыбы, в основном из семейства карповых.

Описторхоз у ребёнка также может быть следствием контакта с заражёнными людьми.

Во время своего развития, паразит «переезжает» от хозяина к хозяину. Сперва он селится в организме речных моллюсков, после чего, путём поедания их рыбами, попадает к ним. Плохо приготовленная рыба, в свою очередь, может быть съедена как человеком, так и его домашними животными. Затем, с каловыми массами паразиты через канализацию вновь попадает в реки, после чего цикл начинается заново.

Что касается России, то наиболее часто случаи заражения наблюдаются в регионах Западной Сибири и Севера, особенно среди коренных народов. Там к совершеннолетию описторхозом могут быть поражены уже от 70 до 100% детей. Что касается этнически русского населения, то этот показатель значительно ниже, так как в пищу чаще употребляется термически обработанная рыба.

Существует несколько основных способов заразиться описторхозом:

употребление в пищу плохо обработанной инвазированной рыбы;
контакт с фекалиями, в которых находятся личинки паразита;
попадание паразитов в организм через чешую рыбы (наименее вероятно).

Во время переваривания заражённой рыбы из неё начинают выходить метацеркации паразитов, которые постепенно укрепляются в области печени, желчного пузыря и его протоков. Что касается внутриутробного заражения ребёнка, то оно полностью исключено, так как мать передаёт своему ребёнку необходимые антигены.

Протекание описторхоза у детей можно подразделить на острую и хроническую стадии:

Острая стадия характеризуется следующими признаками:

сильная аллергическая реакция, чаще всего в виде обильных кожных высыпаний;
резкое повышение температуры до 38-39 градусов по Цельсию;
пищеварительные расстройства в виде поноса и рвоты;
боли в мышцах и суставах, что свидетельствует об отравлении организма выделениями гельминтов;
общая слабость и быстрая утомляемость.

Хроническая стадия протекает уже несколько в ином виде, ей сопутствуют:

заметное увеличение печени в размерах;
периодические головокружения и головные боли:
периодические боли в животе и спине;
колебания стула от запора до диареи, общая неустойчивость пищеварения;
нарушения сна, высокая раздражительность;
изменения в химическом составе крови, которые могут выявлены при сдаче анализов.

Помимо этого следует сказать, что в разном возрасте симптомы заболевания могут проявлять себя по-разному:

в возрасте от 1 до 3 лет основными признаками описторхоза будут боли в подреберье, высокая температура, нарушение пищеварения, кожная сыпь, а также периодические затруднения в дыхании;
в период от 3 до 8 лет аллергические реакции становятся всё более интенсивными и частыми, в ряде случаев могут также проявиться лихорадка, желтушный гепатит, холепатия и прочие заболевания печени;
к своему 16-летию ранее заражённые гельминтами дети могут выработать иммунитет к воздействию паразитов, однако, к этому времени их организм уже будет пестрить множеством различных осложнений в области желчного пузыря, его протоков, а также печени, и впоследствии даже вылиться в рак печени или поджелудочной железы.

Многие педиатры, в частности, известный доктор Комаровский, описторхоз у ребенка, как и других паразитов советуют искать в каловых массах ребёнка. В случае обнаружения гельминта в горшке, следует обратиться к детскому врачу как можно скорее.

Другим способом является дуоденальное зондирование для изучения структуры выделяемой организмом желчи.

Как лечить описторхоз у детей? Терапию такого заболевания может определить только лечащий врач, и зависеть она будет от множества факторов, таких как тяжесть протекания болезни, её клинические проявления, возраст ребёнка и его общее состояние. Заниматься самолечением при описторхозе ни в коем случае нельзя.

В первую очередь необходимо подготовить организм ребёнка к медикаментозному антигельминтному лечению, которое требует от организма больших ресурсов и истощает его. Подготовительный этап, который длится от 1 до 3 недель, включает в себя употребление антигистаминных, ферментных и желчегонных средств. При необходимости также применяются сорбенты, антибиотики и анальгетики.

После того, как состояние ребёнка нормализуется и ему станет легче, приступают к основному антигельминтному лечению, которое осуществляется такими веществами как Празиквантел, Альбендазол и Хлоксил в разных их формах.

Как правило, лечение переносится тяжело и поэтому настоятельно рекомендуется проводить его в стационаре, особенно, если пациент является ребёнком.

В ходе подготовительного и основного этапа терапии также следует придерживаться особой диеты, которая полностью исключает из рациона жирные, острые, сладкие, копчёные и прочие блюда, существенно увеличивающие нагрузку на печень ребёнка.

После успешного излечения и выведения из организма паразитов, а также продуктов их жизнедеятельности необходимости провести восстановительную терапию, которая основывается на употреблении витаминных и минеральных комплексов, гепатопротекторов и ферментов, а также ряда желчегонных средств.

Необходимые к применению препараты назначает лечащий врач.

Для избавления от паразитов наши читатели успешно используют Intoxic. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Личинки ленточного червя (возбудителя дифиллоботриоза) в теле рыбы

Дифиллоботриоз (лат. diphyllobothriasis) – это паразитарная инфекция, вызываемая ленточным червем Diphyllobothrium latum (Лентец широкий) или другими цестодами рода Diphyllobothrium (например, D. Dendriticum, D. klebanovskii).

Он является эндемическим заболеванием в тех странах и районах, где люди часто потребляют сырую, копченую или маринованную пресноводную (реже морскую) рыбу. Случаи заражения часто наблюдаются у жителей Восточной Европы, Северной и Южной Америки, некоторых африканских, азиатских и скандинавских стран.

Любой человек, вне зависимости от возраста, пола, национальности и расовой принадлежности, употребляющие плохо термически обработанную рыбу, может быть инфицирован дифиллоботриозом.

Человек инфицируется возбудителем заболевания при употреблении сырой рыбы, содержащей личинки солитера. Кроме людей окончательными хозяевами паразита являются собаки, кошки, моржи, тюлени и др. животные. После попадания в кишечник личинка начинает расти и развиваться. Со временем (около 3-6 недель), она превращается в половозрелую особь, способную продуцировать яйца. Яйца образуются в каждом сегменте червя и затем передаются в стуле. Иногда в стуле можно увидеть всего червя или его части.

Возбудитель дифиллоботриоза – взрослый лентец широкий. Средняя длина 10 м. Длительность жизни составляет до 20 лет.

Инкубационный период заболевания составляет 1-2 месяца.

У большинства людей с дифиллоботриозом заболевание протекает бессимптомно. Однако, в некоторых случаях могут наблюдаться:

потеря аппетита, внезапная потеря веса;
боль в животе;
расстройство желудка;
рвота, тошнота;
диспепсия;
наличие яиц или частей червя в стуле.

Характерным симптомом для этого заболевания является развитие мегалобластной анемии (расстройство крови, характеризующееся образованием более крупных и видоизмененных предшественников эритроцитов – мегалобластов). Она возникает в связи с дефицитом в организме витаминов B12 или фолиевой кислоты, которые используются паразитами для обеспечения жизнедеятельности.

Другие, менее распространенные симптомы включают следующее:

усталость;
диарея;
вздутие живота;
головокружение;
слабость (редко);
онемение конечностей;
ощущение голода;
зуд в области ануса;
нарушения движения и координации, потеря вибрационного чувства и проприоцепции;
тахикардия.

Лабораторные исследования, которые могут быть полезны при подозрении на дифиллоботриоз, включают в себя следующее:

микроскопическое исследование кала на наличие яиц и частей паразитов (наиболее точное основание для постановки диагноза);
полный анализ крови для определения уровня фолиевой кислоты и витамина B12;
анализ на уровень гемоглобина и гематокрита.

Поскольку симптомы этого заболевания похожи на признаки многих других, специалист внимательно изучит историю болезни, существующие факторы риска инфицирования и возможно назначит дополнительные исследования для уточнения диагноза.

Большинство пациентов с дифиллоботриозом, если они не имеют тяжелых симптомы, можно безопасно лечить амбулаторно. Стационарная помощь обычно не нужна, но, возможно, она потребуется в сложных случаях.

После постановки диагноза лечение является достаточно простым и эффективным. Стандартное лечение дифиллоботриоза, а также многих других цестодозов, это разовая доза празиквантела с расчетом 5-10 мг/кг перорально для взрослых и детей. Альтернативным средством является Никлозамид, который гораздо дороже и отсутствует в государственном реестре некоторых стран, в виде разовой дозы 2 г перорально для взрослых или 50 мг/кг (не более 2 г) для детей.
Альбендазол также может быть эффективным. Еще один интересный потенциальный инструмент для лечения Дифиллоботриоз – это контрастная жидкость, которая обычно применяется для диагностики, диатризоевая кислота. При ее введении в двенадцатиперстную кишку можно визуализировать паразита, а также подействовать на него, чтобы он отсоединился и полностью вышел.

Высокоэффективным в лечении дифиллоботриоза является экстракт мужского папоротника, однако из-за его высокой токсичности, лучше отдать предпочтение вышеперечисленным химическим препаратам.

Хирургическое вмешательство требуется только в редких случаях, когда заболевание сопровождается кишечной непроходимостью.

Даже в условиях пониженного уровня витамина B12, менее чем у 2% пациентов с дифиллоботриозом развивается анемия. Витаминные добавки могут потребоваться в тяжелых случаях течения болезни.

Как правило, никакие ограничения деятельности или изменения рациона не нужны.

Лечение народными средствами зачастую является вспомогательным. Оно не всегда позволяет полностью избавиться от болезни, однако может поспособствовать уменьшению симптомов.

Одним из народных способов дегельминтизации является употребление семян тыквы. Они содержат аминокислоту под названием кукурбитин, которая парализует червей и способствует их выведению из желудочно-кишечного тракта. Кроме этого тыквенные семечки имеют ряд других полезных свойств для здоровья – они богаты белком, аминокислотами, железом, медью, фосфором и магнием, кальцием, цинком, калием, фолиевой кислотой и ниацином, т.е. всеми важными питательными веществами для обеспечения нормального функционирования организма человека. Еще одним важным фактором в сторону употребления семян является то, что они не токсичны и не вызывают побочных эффектов, в связи с чем могут употребляться даже детьми.

Для борьбы с паразитами для взрослых необходимо натощак потреблять 25-30 граммов (примерно 2 столовые ложки) свежих, без кожуры, мелко измельченных семечек тыквы. Примерно через 2 часа после приема следует принять слабительное. Для уверенности лечение можно повторить через 2 дня.

Для того чтобы лечение было более эффективным, тыквенные семена могут быть объединены с другим натуральным средством от паразитов – морковью. Нужно смешать 3 столовые ложки тертой моркови, 25-30 г измельченных семян тыквы и 2 столовые ложки растительного масла. Приготовленную таким образом смесь съесть на пустой желудок. Через 3 часа должны выпить ложку касторового масла, чтобы вызвать слабительный эффект и изгнать паразитов.

Для лечения дифиллоботриоза у детей смешать с молоком 15-30 г (чем младше ребенок, тем меньше доза) свежих очищенных и измельченных семян тыквы и дать смесь ребенку на голодный желудок. Вместо молока можно смешать семена с медом. После этого покормить малыша завтраком. Через 3 часа следует ребенку 1-2 чайные ложки касторового масла (для очень маленьких детей или тех, кто имеет кишечные проблемы масло можно заменить оливковым), чтобы вызвать слабительный эффект. В случае необходимости, лечение можно повторить через 2-3 дня.

Дифиллоботриоз можно легко предотвратить с помощью следующих рекомендаций:

готовить рыбу при температуре не ниже 54 0С в течение пяти минут;
замораживание рыбы проводить до температуры ниже 10 °C;
производить достаточный посол перед копчением, вялением и другими способами приготовления, которые исключают достаточную термическую обработку;
соблюдать надлежащую обработку и безопасность пищевых продуктов, таких как мытье и избежание перекрестного загрязнения сырой рыбой фруктов и овощей;
соблюдать осторожность при приеме пищи во время путешествий в развивающихся странах.

Возбудителя дифиллоботриоза в виде плероцеркоидов (личинок) лентеца широкого и других ленточных червей часто можно даже визуально увидеть в теле рыбы на органах, икре либо мышечных волокнах. Чаще всего они будут в виде бледных кист (стадия плероцеркоида), прикрепленных к наружной стороне кишечника и других внутренних органов. Примеры на фото ниже.

Личинки ленточного червя рода Diphyllobothrium на внешней стенке кишки Личинки ленточного червя рода Diphyllobothrium в кишечнике рыбы

источник

Этиология кошачьего сибирского сосальщика:

Форма возбудителя — листовидная, длина 4-13имм, ширина 1-3 мм, в ротовой и брюшной частях имеются присоски. Половозрелые особи обитают в желчном пузыре, поджелудочной железе человека, собаки, кошки или иных млекопитающих. Будущее потомство ланцетовидных сосальщиков попадает во внешнюю среду через каловые массы. Для развития личинки (мирацидий), что находится в яйце, необходима только пресная вода. Для развития мирацидия необходим специфический вид моллюска — брюхоногий – первый промежуточный хозяин. Схема развития мирацидия в моллюске: мирацидий → спороцист → редии → церкарий (хвостатая личинка).
Хвостатые личинки покидают первое место обитания и развития, и в потоке рек оказываются на теле второго промежуточного хозяина – рыбы. Окрепнув и отбросив хвост, церкарии погружаются в подкожные железы. А спустя 2 месяца образуется инвазионная для последней цепи обитания (человека) стадия развития сибирского сосальщика – метацеркарий. Человек может быть носителем этих паразитов более 10 лет.

Необходимо знать, что конечными хозяевами считаются: человек, хищный зверь, в фекалиях которых и находятся яйца паразитов. Основной источник заражения – необработанная, малосолёная или слабопровяленная рыбная продукция, в теле которой содержится кошачья двуустка. Основной период заражения глистами считается лето и осень.

Глисты, проникая в поджелудочную железу человека и обитая там несколько недель, необходимых до полового созревания, откладывают яйца. Патогенез гельминтов проявляется следующим образом: источник токсичных и аллергических реакций в организме носителя; повреждают билиарную систему; нарушают секрецию и активность желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, в единичных случаях вызывают рак печени.

Различают 2 стадии описторхоза, зависящие от специфичности становления кошачьего сибирского сосальщика в органах:

Стадия личинки, при которой глисты в организме преодолевают стадию созревания до момента половой зрелости, после чего поселяются внутри и внепеченочных желчных протоках, желчном пузыре и поджелудочной железе и там обитают на протяжении долгого периода. Эта стадия характеризуется протеканием аллергических реакций на коже, пищеварительном тракте, эпителии дыхательных путей. Наблюдается атрофированное течение в печени и других органах.
Хроническая стадия характерна демонстративной многофакторностью инфекционного заболевания: двигательным, аллергическим, нервно-рефлекторным воздействием половозрелых особей глистов. В результате формируется затяжной пролиферативный ангиохолит; воспаляются ткани, окружающие желчные протоки; служит источником некроза печеночной паренхимы. Двигательное влияние — расстраивается координация движения желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки. При постоянном преобразовании эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки возможно развитие хронического гастродуоденита. Сибирский сосальщик предрасполагает к формированию рака печени.

Для эффективного лечения болезни необходимо сочетать патогенетическую и этиотропную терапию. Схема терапии выглядит так: подготовительный процесс → прописывание противоглистных медикаментов → реабилитационный период → наблюдение в диспансерах → контроль над действенностью терапии.

Терапия тяжёлой формы заболевания включает пресечение аллергических реакций и назначение антигистаминных медикаментов, хлористого кальция и седативных средств.

При проявлении воспаления стенок кровеносных сосудов назначаются противовоспалительные медикаменты – салицилат, бутадион, аскорутин.

При лечении от инвазии не обеспечивается полноценное регенерирование нарушенных систем и органов, поэтому в резидуальный период необходимо:

Проведение физиотерапевтических процедур.
Соблюдение диеты.
Использование препаратов, нормализующих желчевыделительную систему.
Проведение дуоденального зондирования в течение 7-8 недель после выздоровления.
Проведение, в зависимости от тяжести недуга и результатов анализа, диспансерного наблюдения на протяжении нескольких лет. Лабораторные обследования проводить не реже 1 раз в 6 месяцев.
Проведение образовательных и санитарно-воспитательных работ среди пациентов.
Разъяснение мер профилактики и правил обработки рыбы.

Глисты чрезвычайно часто встречаются у населения, количество зараженныхлюдей в мире исчисляется миллиардами. Каждый из паразитов по-своему опасен, но все они отравляют человеческий организм. Часть гельминтов поражают только кишечник и паразитируют в нем, не оказывая существенного влияния на остальные органы, но особо опасными считаются те, которые поражают печень и зону желчного пузыря. К таким болезням и относится описторхоз. Что это за болезнь, и как она протекает, рассказано ниже.

Что такое описторхоз
Причины описторхоза
Жизненный цикл
Как можно заразиться
Что происходит в организме после заражения
Симптомы болезни
Как проявляется хронический процесс
Осложнения болезни
Описторхоз у беременных
Диагностика заболевания
Лечение заболевания
Как лечить описторхоз в стационаре
Как проводится терапия болезни у беременных
Профилактика заболевания
Заключение

Болезнь представляет собой поражение организма, связанное с внедрением плоских червей из рода Описторхис. Заболевание характеризуется внедрением паразита в печень, при этом страдает не только пищеварительная система, но и многие другие, особенно нервная. Помимо непосредственного расположения в паренхиматозном органе, описторхи могут поражать желчевыводящие пути, а также поджелудочную железу.

Болеют не только люди, но и животные, которые употребляют в пищу сырую рыбу. Болезнь встречается на всей территории России, а также рядом расположенных стран, в том числе азиатского региона. Преимущественный рост численности пораженного населения отмечается вблизи крупных водоемов, при этом важную роль играет употребление недостаточно обработанной или сырой рыбы в пищу.

Основной источник заражения кошачьей двуусткой – речная рыба, обычно семейства карповых: язь, плотва, елец и другие. Вопреки заблуждению, описторхоз может встречаться также у хищной рыбы, фиксируются случаи заболевания после поедания щуки и других речных хищников.

В некоторых регионах страны: в Ханты-Мансийском округе, Ямало-Ненецком, Тюменской, Томской, Омской и ряде других областей описторхоз встречается особенно часто. Связывают это с тем, что у местных народов в национальной кухне присутствуют блюда из сырой необработанной рыбы.

Самой опасной с точки зрения заражения двуусткой пищей является строганина – национальное блюдо, представляющее собой рыбу, нарезанную тонкими ломтиками, не подвергнутую никакой тепловой или иной обработке. Употребление в пищу строганины чаще всего ведет к развитию описторхоза.

Поэтому основные меры профилактики описторхоза у детей и взрослых связанны с употреблением рыбы и правильным ее приготовлением. К основным правилам защиты от описторхоза и других инфекционных заболеваний относят:

Приобретать рыбу следует только в проверенных магазинах, где соблюдаются все санитарные нормы. При рыбной ловле следует выбирать водоемы, где вспышки инфекции фиксируются достаточно редко.
При варке или жарке речной рыбы мясо следует нарезать маленькими кусочками, а тепловой обработке подвергать не менее 10–15 минут. Перед жаркой рыбу желательно поварить.
Чтобы избавиться от паразитов, мясо можно заморозить. При отрицательной температуре 8–12 градусов паразиты погибнут через три недели после заморозки.
При засаливании рыбы посыпать солью следует толстым слоем, а процесс засолки должен длиться не менее недели.
Наиболее безопасным методом приготовления речной рыбы является горячее копчение, после него она практически всегда становится абсолютно безопасной. Холодное копчение не дает такого результата.

Это основные правила профилактики при обработке рыбы. Если правильно готовить, вероятность заболевать описторхозом крайне мала.

Также после приготовления и обработки рыбы и мяса в целом следует тщательно вымыть кухонные принадлежности, разделочные доски, ножи и прочее. Все поверхности нужно протереть насухо, желательно обработать их с чистящим средством. Разделывать свежую рыбу лучше в одноразовых перчатках, затем вымыть руки с мылом.

Кроме того, при выборе рыбы в магазине или при разделке пойманной, нужно обратить внимание на ее состояние. У здоровой рыбы должны быть чистые глаза, чешуя выглядит однородной, без пятен и плешей. Мясо должно быть упругим и здорового оттенка, соответствующего разновидности рыбы.

Если на мясе присутствуют различные пятна, какие-либо новообразования, оно рыхлое, в потрохах можно обнаружить гельминтов – такую рыбу лучше не употреблять в пищу.

Важно! Не следует принимать противопаразитарные препараты для профилактики – лекарства против описторхоза слишком токсичны.

Также не стоит забывать о правилах личной гигиены, многие инфекции переходят человеку с грязных рук. Нужно обязательно мыть руки с мылом после посещения туалета, возвращения с улицы, игр с домашними питомцами, приготовления мяса и рыбы. Фрукты и овощи нужно обязательно тщательно мыть, мясо хорошо готовить.

Если следовать всем правилам приготовления блюд из рыбы и мяса и следить за личной гигиеной, то можно избежать заражения описторхозом. Стоит отметить, что если паразитами заболел один из членов семьи, все остальные также должны пройти курс лечения.

Профилактика описторхоза включает в себя следование технологиям термической отделки рыбы. Необходимо принимать только хорошо проваренную, прожаренную, прокопчённую или просоленную рыбную продукцию. Меры предупреждения следующие:

Вариться рыбная продукция должна не менее 25 минут, жариться 15-20 минут.
Обеззаразить рыбу возможно и при помощи замораживания: при -40С в течение 7 ч, при -35С – 14 ч, при -28С – 32 ч.
Для соления использовать крепкий солевой раствор, а горячее копчение должно происходить при температуре 70 – 80С не менее 2,5 ч.

Правила защиты от инфекционной болезни следующие:

Покупать рыбную продукцию только в проверенных магазинах, соблюдающих все санитарные нормы, а ловить следует в местах, где редко фиксировались вспышки болезни.
При приготовлении рыбы необходимо нарезать ее маленькими кусочками, обрабатывать теплом (варить или жарить) не менее 15 минут.
Длительность засола не менее 7 дней.
Тщательно мыть кухонные приборы после приготовления рыбной продукции.
Определять внешнее состояние рыбы по таким признакам: упругое мясо со здоровым оттенком, чистые глаза и однородность чешуи. Рыхлость мяса и пятна свидетельствует о наличии паразитов в продукции.
Личная гигиена: необходимо мыть руки после приготовления рыбы, посещения туалета или прогулки.

Профилактика недуга заключается также в соблюдении диеты: не употреблять в пищу жареную и копчёную продукцию, сладкое, яйца и томат. Рекомендуется включить в свой рацион чистую воду, свежие овощи и фрукты, молочную продукции и каши.

Современные методы лечения включают в себя использование лекарственных препаратов: Альбендазол, Празиквантел, Хлоксил.

При лёгких формах заболевания вероятность скорого выздоровления при соблюдении всех профилактических мероприятий велика, и вероятность повторного заражения становится маловероятной. При тяжёлых формах заболевания и развитии гнойного холецистита требуется немедленная госпитализация и хирургическое вмешательство.

Необходимо строго соблюдать профилактические мероприятия и диету, чтобы больному не понадобилась повторная клиника и госпитализация.

источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОПИСТОРХОЗОМ Предисловие

1 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОПИСТОРХОЗОМ Предисловие Разработан: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Внесен: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Принят и введен в действие: Утвержден на заседании Профильной комиссии 18 февраля 2014г. Введен впервые: 2014г. Отредактировано: Код протокола В Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 11 Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» В66.0 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций в порядке их классифицирования 01 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих. Содержание 1. Область применения 2. Нормативные ссылки 3. Термины, определения и сокращения 4. Общие положения 4.1. Определение 4.2. Этиология и патогенез 4.3. Клиническая картина и классификация 4.4. Общие подходы к диагностике 4.5. Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания 4.6. Эпидемиологическая диагностика 4.7. Лабораторная диагностика 4.8. Инструментальная диагностика 4.9. Специальная диагностика 4.10.Обоснование и формулировка диагноза Лечение Реабилитация 1

2 4.13. Диспансерное наблюдение Общие подходы к профилактике Организация оказания помощи больным 5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий в амбулаторных условиях Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей применения Требования к режиму труда, отдыха, лечению и реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.2. Модель пациента (вид помощи: первичная врачебная медикосанитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.3. Модель пациента (вид помощи: первичная специализированная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 2

3 Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.4. Модель пациента (вид помощи: специализированная медицинская помощь; средняя степень тяжести заболевания) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Требования к лекарственной помощи Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств Требования к режиму труда, отдыха, лечению и реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.5. Модель пациента (вид помощи: специализированная медицинская помощь; тяжелая степень тяжести заболевания) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Требования к лекарственной помощи Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств Требования к режиму труда, отдыха, лечению и реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных 7. Мониторинг протокола ведения больных 8. Экспертиза проекта протокола ведения больных 9. Приложения 10. Библиография 3

4 Введение Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания помощи детям (Протокол) больным описторхозом разработан Фамилии, имена, отчества разработчико в Гончар Н.В. Козлов Сергей Сергеевич Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Старший научный сотрудник, доктор медицинских наук профессор Профессор кафедры инфекционных болезней (с курсом паразитологии и тропических заболеваний) Военно академии им. С.М. Кирова Адрес места работы с указанием почтового индекса Санкт-Петербург Ул. Профессора Попова, д Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом Рабочий телефон с указанием кода города 8(812) Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания помощи детям (Протокол) больным описторхозом предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации. 2. Нормативные ссылки В Протоколе использованы ссылки на следующие документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., 48, ст. 6724); Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г., 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. 521н Об утверждении Порядка оказания помощи детям с инфекционными заболеваниями, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012 г., регистрационный 24867; Приказ Минздравсоцразвития России 1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012 г., регистрационный 23010; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный 18247; Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной помощи»; 4

5 3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения: Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания помощи детям (Протокол) больным Модель пациента Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания помощи. Нозологическая форма Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Заболевание Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; Основное заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание Тяжесть заболевания или состояния Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты 5

6 применения медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Симптом Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания помощи. Случай, требующий регламентации помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся Пациент Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Медицинское вмешательство Медицинская услуга Качество помощи Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании помощи, степень достижения запланированного результата. Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, 6

7 клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. Формулярные статьи на лекарственные препараты Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. В тексте документа используются следующие сокращения: ВОЗ ОМС Всемирная организация здравоохранения Обязательное медицинское страхование граждан МКБ-10 Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра ПМУ ССД СКД МЗ РФ Простая медицинская услуга Средняя суточная доза Средняя курсовая доза Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ Федеральный закон 4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания помощи детям (Протокол) больным описторхозом разработан для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования организации; установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных с описторхозом; унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация помощи больным детям с описторхозом; обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества помощи, оказываемой пациенту в организации; разработка стандартов помощи и обоснования затрат на ее оказание; обоснования программы государственных гарантий оказания помощи населению, в том числе и детям; проведения экспертизы и оценки качества помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов. Область распространения настоящего Протокола медицинские организации вне зависимости от их форм собственности. 7

8 Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку ( Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Уровни Описание доказательс тв 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических 1+ ошибок Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, 8

9 используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Сила Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ C Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы 9

10 независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Ведение протокола: Ведение клинических рекомендациий (протокол лечения) оказания помощи детям (Протокол) больным описторхозом осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства». Система ведения предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями. 10

11 4.1 Определения и понятия «Описторхоз» (В66.0 по МКБ-10; Opisthorchosis) зоонозный биогельминтоз, вызываемый трематодами Opisthorchis felineus (двуустка кошачья, двуустка сибирская) и Opisthorchis viverrini, характеризующийся хроническим течением и преимущественным поражением гепатопанкреатобилиарной системы. Структура заболеваемости Описторхоз является природно-очаговым заболеванием. Крупнейший в мире природный очаг гельминтоза, обусловленного Opisthorchis felineus, находится в Обь- Иртышском бассейне на территории России и Казахстана (Енисей, Обь, Урал, Иртыш), где регистрируется наиболее высокая заболеваемость около 900 на 100 тыс. населения. Пораженность рыбы семейства карповых метацеркариями описторхисов в реках Обь- Иртышского бассейна достигает для язя 100%, чебака и леща 70%, линя 45%. Также случаи заболевания регистрируются в бассейнах Камы, Днепра, Волги, Дона, Донца, Северной Двины, Немана (дополнительно к Обь-Иртышскому выделяют Волго-Камский и Днепровский очаги описторхоза). На территории России располагается около 2/3 мирового ареала описторхоза. В Юго-Восточной Азии (Таиланд, Лаос, Вьетнам) расположен очаг описторхоза, обусловленный Opisthorchis viverrini. Этот гельминтоз регистрируют также в Индии и на Тайване. Описторхоз обнаруживают у больных в неэндемичных регионах в Западной Европе и Северной Америке. Естественная восприимчивость человека к описторхозу высокая. Наиболее часто заражение описторхозом регистрируется в возрастной группе от 15 до 50 лет, мужчины болеют чаще женщин. В некоторых эндемичных районах наблюдается пораженность всего населения описторхозом, включая детей с годовалого возраста. Группами риска по описторхозу являются лица, по роду своих занятий связанные с рыбной ловлей и обработкой рыбы, и члены их семей, а также группы населения, основной пищей которых является рыба, и употребляющие в пищу строганину. Число инвазированных описторхисами людей в мире достигает 40 млн. Этот гельминтоз является значимым фактором риска развития холангиокарциномы и рака поджелудочной железы, которые в очагах описторхоза регистрируются в раз чаще чем на неэндемичных территориях. По классификации ВОЗ возбудитель описторхоза Opisthorchis viverrini относится к 1 группе онкогенов. Эпидемиология Источниками заражения являются люди и плотоядные животные (домашние и дикие), инвазированные описторхисами. В жизненном цикле этих гельминтов участвуют два промежуточных хозяина и окончательный. Окончательными хозяевами являются человек и многочисленные виды млекопитающих (кошка, собака, свинья, лисица и другие рыбоядные). У окончательного хозяина описторхисы паразитируют в печени (100%), в желчном пузыре (43-60%), в поджелудочной железе (32-36%). Первый промежуточный хозяин описторхисов обитатели мелководных водоемов со слабым течением, особенно пойменных водоемов, пресноводные моллюски битиниды рода Codiella. Эти моллюски хорошо переносят высыхание грунта, низкие температуры. Второй промежуточный хозяин (дополнительный) рыбы семейства карповых (Caprinidae): язь, линь, плотва, елец, голавль, густера, лещ, краноперка, подуст, чехонь и др. С фекалиями окончательного хозяина яйца гельминта оказываются во внешней среде и попадают в воду различных водоемов (при сбросе сточных вод, смыве нечистот и др. путями). В яйцах развиваются мирацидии. 11

12 Моллюски рода Codiella заглатывают яйца описторхисов содержащих личинку — мирацидий, которые в кишечнике выходят из яйцевых оболочек, мигрируют во внутренние органы и превращаются в спороцисты. В одной спороцисте через 1 мес. развивается несколько десятков редий, в каждой из которых образуется до хвостатых личинок (церкариев). Последние мигрируют в печень моллюска и там дозревают. Через 2 мес. церкарии выходят в воду, где проявляют положительный гео- и фототаксис, нападают на рыбу. Попав в кожу рыбы, церкарии укрепляются в ней, теряют хвост, вбуравливаются в толщу тканей. Не исключено проникновение церкариев через естественные отверстия боковой линии тела рыбы или при проглатывании моллюсков со зрелыми церкариями. В подкожной клетчатке и мышечной ткани церкарии инцистируются, превращаясь в метацеркарии округлой или овальной формы размером 0,24-0,34 0,18-0,24 мм. Через 6 нед. метацеркарии становятся инвазионными для окончательного хозяина. Заражение человека и хищных млекопитающих происходит при употреблении в пищу сырой, недостаточно термически обработанной и слабопросоленной рыбы, инвазированной метацеркариями описторхиса. Полный цикл развития Opisthorchis felineus от яйца до половозрелого гельминта в организме человека составляет 4-4,5 мес. Гельминт паразитирует в протоках гепатопанкреатобилиарной системы. Одна особь гельминта за сутки откладывает до 3000 яиц. Срок жизни описторхисов в организме человека достигает 25 лет и более Этиология и патогенез Возбудителями описторхоза являются гельминты, относящиеся к типу Plathelmintes, классу Trematoda, семейству Opisthorchidae, видам Opisthorchis felineus (двуустка кошачья) и Opisthorchis viverrini. Описторхисы имеют листовидную или ланцетовидную форму с заостренным передним концом, ротовой и брюшной присосками. Opisthorchis felineus несколько отличается размерами (длина 4-13 мм и ширина 1-3,5мм) от Opisthorchis viverrini (длина 5,4-10,2 мм и ширина 0,8-1,9 мм). От ротовой присоски описторхисов идут глотка, пищевод, двуветвистый кишечник. В заднем конце тела имеется экскреторный канал. Половая система гермафродитная. Два лопастных семенника расположены в задней части тела, яичник впереди семенников. Половое отверстие открывается впереди брюшной присоски. Яйца описторхисов бледно-желтого цвета, имеют нежную двухконтурную оболочку и крышечку на одном полюсе и утолщение скорлупы на противоположном полюсе (по форме напоминают огуречное семя). Их размеры мкм. При переваривании инвазированной рыбы в двенадцатиперстной кишке метацеркарии выходят из оболочки и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца. В течение описторхоза выделяют две стадии: острую и хроническую. Острая стадия кратковременная и соответствует по длительности времени развития личинки до половозрелой особи, затем следует хроническая стадия болезни. В острой (ранней) стадии болезни патологические изменения в организме обусловлены комплексным воздействием ряда факторов паразитов: токсическими влияниями и аллергическими реакциями на продукты обмена гельминтов; микроциркуляторными нарушениями и последующими гипоксическими влияниями, способствующими развитию дистрофических процессов в печени и поджелудочной железе и других органах. Патоморфологически ранняя стадия описторхоза характеризуется продуктивным васкулитом, эозинофильной инфильтрацией стромы различных органов (печени, легких, ЖКТ), десквамативными и пролиферативными процессами в желчных протоках. Тяжесть органной патологии зависит от интенсивности инвазии и особенностей реакции иммунной системы. У 12

13 коренных жителей природных очагов описторхоза острая фаза заболевания протекает легче, чем у некоренного населения. В патогенезе хронической стадии описторхоза ведущими являются следующие факторы: 1) механическое повреждение желчных и панкреатических протоков, стенок желчного пузыря присосками и шипиками гельминта; 2) скопление паразитов в протоках с последующим замедлением тока желчи и секрета поджелудочной железы, что может быть причиной кистозного расширения протоков; 3) нервно-рефлекторных воздействий, нарушающих функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки; 4) токсического и аллергического воздействия продуктов обмена паразитов; 5) присоединение вторичной инфекции желчных путей; 6) аутоиммунные процессы, обусловленные гибелью собственных тканей организма; 7) железистая пролиферация эпителия печеночных, желчных и панкреатических протоков (предраковое состояние). Патоморфологические изменения характеризуются явлениями каналикулита поджелудочной железы, хронического пролиферативного холангита, хронического гепатита, эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной системе, холангиолитического цирроза печени. На течение хронического описторхоза существенное влияние оказывают генетические факторы (у лиц с третьей группой крови часто развивается диффузное поражение печени, у лиц с первой группой крови эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой оболочки). Хронический описторхоз характеризуется изменениями трофологического статуса, развитием дефицитных состояний, анемии, что обусловлено развитием нарушений переваривания и всасывания питательных веществ, витаминов, микроэлементов. Инвазия паразитами сопровождается снижением напряженности неспецифического и специфического иммунитета, что проявляется осложненным течением интеркурентных заболеваний и нарушением иммунного ответа при вакцинации. Стадии патогенеза Инфицирование Внедрение гельминтов в протоковую систему печени, поджелудочной железы, желчных путей Синдром интоксикации Синдром аллергических проявлений Синдром поражения различных органов и систем, в первую очередь, гепатопанкреатобилиарной и гастродуоденальной систем в острую (раннюю) стадию болезни Характеристика Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой, недостаточно термически обработанной и слабопросоленной рыбы, инвазированной метацеркариями описторхиса. Результатом инвазии является развитие заболевания. При переваривании инвазированной рыбы в двенадцатиперстной кишке метацеркарии выходят из оболочки и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца. Возникает в результате всасывания в кровь выделяемых гельминтами токсических продуктов обмена веществ и продуктов гибели гельминтов Обусловлен сенсибилизацией организма продуктами обмена веществ паразитов и продуктами их разрушения В результате воздействия комплекса факторов патогенности описторхисов в острую (раннюю) стадию болезни развиваются микроциркуляторные расстройства с последующими гипоксическими влияниями на организм, что ведет к формированию дистрофических изменений в печени, поджелудочной железе, миокарде и других органах. Патоморфологически ранняя стадия описторхоза характеризуется продуктивным васкулитом, эозинофильной инфильтрацией стромы различных органов (печени, легких, 13

14 Синдром поражения гепатопанкреатобилиарной и гастродуоденальной систем в хроническую стадию болезни ЖКТ), десквамативными и пролиферативными процессами в желчных протоках. Тяжесть клинических проявлений заболевания зависит от интенсивности инвазии и особенностей реакции иммунной системы. Хроническая стадия заболевания обусловлена влиянием комплекса патологических факторов: 1) механическим повреждением присосками и шипиками гельминта желчных и панкреатических протоков, стенок желчного пузыря; 2) скоплением паразитов в протоках с последующим замедлением тока желчи и секрета поджелудочной железы,; 3) нервно-рефлекторными воздействиями, нарушающими функционирование желудка и двенадцатиперстной кишки; 4) токсическим и аллергическим воздействием паразитов; 5) присоединения вторичной инфекции желчных путей; 6) аутоиммунными процессами в результате реакций организма на гибель собственных тканей; 7) железистой пролиферацией эпителия печеночных, желчных и панкреатических протоков Обусловлен развитием выраженных нарушений переваривания и всасывания питательных веществ, витаминов, микроэлементов под влиянием гельминтоза Синдром трофологических нарушений и дефицитных состояний (включая анемию) Синдром иммуносупресии Инвазия описторхисами сопровождается снижением напряженности неспецифического и специфического иммунитета, что проявляется осложненным течением интеркурентных заболеваний и нарушением иммунного ответа при вакцинации Осложнения описторхоза Гнойный холангит, разрыв кистозно-расширенных желчных протоков с развитием желчного перитонита, панкреатит, хронический гепатит, панкреатит, цирроз печени, холангиокарцинома 4.3. Клиническая картина и классификация Наиболее частые симптомы и синдромы описторхоза Инкубационный период описторхоза составляет от 2 до 4 недель (максимальный до 6 недель). Острая форма заболевания клинически манифестно проявляется у впервые заболевших людей. При лёгком течении заболевания характерны: внезапное начало, температура до 38 С в течение одной или двух недель, жалобы на умеренную слабость и повышенную утомляемость. Среднетяжёлому течению присущи повышение температуры до 39 С и выше в течение двух или трех недель, уртикарные высыпания, боли в мышцах и суставах, у некоторых пациентов отмечаются выраженные диспептические явления (рвота и диарея). При тяжёлом течении помимо высокой температуры тела, высыпаний на коже, головной боли, заторможенности или возбуждения, бессонницы, отчетливо проявляются признаки поражения внутренних органов. При поражении печени отмечается иктеричность кожи и склер различной интенсивности, боли в правом подреберье, увеличение печени и селезенки, увеличение мезентериальных и периферических лимфоузлов. При поражении пищеварительного тракта отмечается упорные приступообразные боли в правом в 14

15 эпигастрии и правом подреберье, тошнота, рвота, вздутие живота, расстройства стула. У некоторых больных развивается поражение респираторного тракта: появляются кашель, боли в грудной клетке при дыхании, одышка, рентгенологически в легких выявляются мигрирующие инфильтраты или пневмония. В клиническом анализе крови отмечается эозинофилия. Тяжелая форма острого описторхоза проявляется следующими клиническими вариантами: тифоподобным, гепатохолангитическим, гастроэнтероколитическим или вариантом с преимущественным поражением респираторного тракта (в виде обструктивного бронхита или пневмонии). В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, эозинофилия, анемия с нормобластическим или мегалобластическим типом кроветворения. В биохимическом анализе крови выявляется повышение АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, прямого билирубина В зависимости от интенсивности инвазии острая фаза заболевания длится от 1 до 4 недель. Возможно затяжное течение острой фазы до двух и более месяцев. У коренных жителей эндемичных по описторхозу районов, заражающихся в детском возрасте, инвазия протекает в латентной форме, проявляющейся только наличием умеренной эозинофилии. Хроническая форма описторхоза характерна для жителей эндемических районов, отличается большим разнообразием проявлений. Появление клинических симптомов болезни может произойти через лет после заражения и при отсутствии выраженной острой фазы заболевания. Наиболее частыми симптомами являются: чувство тяжести и распирания в эпигастральной области, снижение аппетита, рвота, боли в правом подреберье. Температура тела нормальная или субфебрильная. Возможно бессимптомное (латентное) течение хронической формы заболевания. Хронический описторхоз может проявляться признаками дисфункции билиарного тракта, хронического холецистита, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. При поражении поджелудочной железы у больных отмечаются боли опоясывающего характера с отдачей в левую половину грудной клетки, спину, левое плечо. При поражении нервной системы по типу астено-невротического синдрома у больных отмечаются головные боли, головокружения, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, частая смена настроения, снижение работоспособности и др. При хроническом описторхозе иногда развивается поражение сердца, при этом больные жалуются на боли или неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, перебои в работе. В ряде случаев возможно развитие хронического миокардита. При хроническом описторхозе часто отмечаются признаки хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Симптомы поражения гастродуоденальной системы обычно выражены умеренно. Хронический описторхоз может проявляться изолированными клиническими вариантами: изолированными симптомами холецистита, холангита; изолированными симптомами панкреатита; признаками недостаточности пищеварительных ферментов (синдром мальабсорбции); общетоксическими проявлениями и аллергическими реакциями. Хроническая форма описторхоза у детей сопровождается отставанием в физическом развитии, расстройствами питания, анемией и другими полидефицитными состояниями, 15

16 иммуносупрессией. Наличие описторхоза отрицательно сказывается на течении беременности и родов. При хроническом описторхозе нередко дегельминтизация приводит к обострению болезни, что связано с токсико-аллергическими процессами в результате распада паразитов. Однако у большинства больных в ближайшие недели или месяцы после дегельминтизации проявления болезни постепенно стихают. При суперинвазии развивается прогрессирующее течение заболевания. Осложнения описторхоза. Гнойный холангит, разрыв кистозно-расширенных желчных протоков с развитием желчного перитонита, эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта, панкреатит, хронический гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома Классификация описторхоза I. Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10): В66.0 Описторхоз II. Клиническая классификация описторхоза: А. По типу: 1. Типичная (манифестная форма) 2. Атипичная (латентная форма) В. По тяжести: 1. Легкая форма 2. Среднетяжелая форма 3. Тяжелая форма С. По характеру течения 1. Без осложнений 2. С осложнениями (инфицирование желчных путей, желчный перитонит, холецистит, панкреатит, первичный рак печени) D. По характеру течения: 1. Острое (от 1 нед. до 1,5-2 мес.) 2. Хроническое (более 1,5-2 мес.): рецидивирующее, непрерывное 4.4. Общие подходы к диагностике Диагностика описторхоза проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний. Такими факторами могут быть: — наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; — неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; 16

17 — угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю; — отказ от лечения Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания Клинические критерии диагностики описторхоза Признак Характеристика Сила* Начало заболевания Острое начало В Лихорадка Лихорадка фебрильная, длительная В Синдром интоксикации Проявляется выраженными симптомами слабости, головной боли, снижения аппетита, В Синдром аллергических проявлений Синдром полилимфоаденопатии Синдром артралгии и миалгии Синдром диспептических расстройств Абдоминальный синдром Синдром желтухи болевой Синдром гепатоспленомегалии Синдром поражения дыхательной системы (обструктивный бронхит, пневмония и др.) Синдром эозинофилии Синдром воспалительных изменений в клиническом анализе крови заторможенности или возбуждения, бессонницы Появляются уртикарные зудящие высыпания на коже, что обусловлено сенсибилизацией организма продуктами обмена веществ паразитов и продуктами их разрушения Определяется увеличение мезентериальных лимфоузлов. Они подвижные, без воспалительных изменений. Отмечаются жалобы больных описторхозом на боли в мышцах конечностей и боли в сустатвах Отмечается тошнота, повторная рвота, вздутие живота, диарея с последующим развитием обезвоживания Спонтанные упорные боли в верхних отделах живота и правом подреберье приступообразного характера; болезненность при пальпации живота в эпигастрии и правом подреберье Характеризуется появлением иктеричности кожи и склер различной интенсивности, потемнением мочи и осветлением кала При пальпации живота у больных описторхозом выявляют гепато- спленомегалию У больных появляются кашель, боли в грудной клетке при дыхании, одышка, влажные хрипы в легких, рентгенологически в легких выявляются мигрирующие инфильтраты, пневмония. В зависимости от тяжести описторхоза отмечается повышение количества эозинофилов в периферической крови от 10-20% до 60-80% Лейкоцитоз, в отдельных случаях лейкемоидная реакция. Повышение СОЭ. Синдром анемии В клиническом анализе крови отмечаются изменения, соответствующие анемии с нормобластическим или мегалобластическим типом кроветворения Синдром цитолиза В биохимическом анализе крови отмечается повышение печеночных трансфераз АлАТ, АсАТ 17 В С С В В С В С А В С В

18 Синдром холестаза В биохимическом анализе крови отмечается повышение значений щелочной фосфатазы, прямого билирубина В Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. Признаки Выраженность и длительность лихорадки Выраженность и длительность симптомов интоксикации Выраженность аллергических проявлений Выраженность синдрома полилимфоаденопатии Выраженность артралгического и миалгического синдрома Выраженность абдоминального болевого синдрома Выраженность синдрома диспептических расстройств Выраженность желтушного синдрома Выраженность синдрома гепатоспленомегалии Выраженность синдрома респираторных нарушений Выраженность синдрома воспалительных изменений в Характеристика признаков Типичная (манифестная форма) Атипичная (латентная форма) Лихорадка фебрильная, Отсутствует длительная, рецидивирующая Повышение температуры до Отсутствует 38 С и выше; общее состояние средней тяжести или тяжелое; длительность симптомов интоксикации 2-3 недели Уртикарные зудящие Отсутствует высыпания на коже Увеличение периферических Отсутствует и мезентериальных лимфоузлов У большинства больных Отсутствует описторхозом отмечаются жалобы на боли в мышцах конечностей и боли в сустатвах Отчетливо выражен, Отсутствует отмечаются боли в эпинастрии и в правом подреберье, сохраняются до 2-4 недель Рвота. Частота стула Отсутствует увеличена; стул жидкий; длительность диареи до 2-4 недель Иктеричность кожи и склер, Отсутствует потемнение мочи и осветление кала Увеличение печени умеренно Отсутствует выражено (на 1,5-2 см ниже края реберной дуги). Пальпируется селезенка. Кашель, боли в грудной Отсутствует клетке при дыхании, одышка экспираторного типа или смешанного типа, влажные хрипы в легких Лейкоцитоз или Отсутствует лейкемоидная реакция. 18

19 клиническом анализе крови Выраженность синдрома эозинофилии Выраженность синдрома анемии Выраженность синдрома цитолиза Выраженность синдрома холестаза Осложнения Повышение СОЭ. Отчетливое повышение количества эозинофилов в периферической крови В клиническом анализе крови отмечаются признаки анемии с нормобластическим или мегалобластическим типом кроветворения В биохимическом анализе крови отмечается отчетливое повышение АлАТ, АсАТ В биохимическом анализе крови отмечается повышение щелочной фосфатазы, прямого билирубина Гнойный холангит, желчный перитонит, панкреатит, хронический гепатит, эрозивно-язвенный гастродуоденит, цирроз печени, холангиокарцинома Незначительное повышение количества эозинофилов в периферической крови Отсутствует В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение АлАТ, АсАТ В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение щелочной фосфатазы, прямого билирубина Отсутствуют Критерии оценки степени тяжести описторхоза по клиническим признакам Признак Характеристика признаков Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Контингент и Коренное население Некоренное Некоренное возраст больных эндемичных по население население описторхозу районов, детский эндемичных по описторхозу районов эндемичных по описторхозу районов возраст Начало болезни Подострое Острое Острое Выраженность и длительность Отсутствует или легкая Умеренной выраженности, Ярко выражена, длится более 8 дней лихорадки выраженность, длится 1-5 дней длится 6-7 дней Выраженность и длительность симптомов интоксикации Отсутствуют или проявляются в виде умеренного снижения аппетита Умеренно выраженные симптомы слабости, снижения работоспособности, головной боли, снижения аппетита, заторможенности Выраженные симптомы слабости, утомляемости, головной боли, снижения аппетита, заторможенности или возбуждения, бессонницы Выраженность Отсутствует или Кратковременные Упорные длительно 19

20 синдрома и длительность аллергических проявлений Выраженность и длительность синдрома лимфоаденопатии Выраженность артралгического и миалгического синдрома Выраженность и длительность абдоминального болевого синдрома Выраженность синдрома диспептических расстройств Выраженность желтушного синдрома Выраженность синдрома гепатоспленомегали и Выраженность синдрома респираторных нарушений Воспалительные изменения в проявляется кратковременными неяркими высыпаниями на коже Отсутствует Отсутствует или проявляется кратковременными миалгиями Выражен незначительно или отсутствует Выражен незначительно отсутствует Отсутствует Увеличение печени на 1-1,5 см ниже реберной дуги или отсутствует Отсутствует Незначительно выраженный или уртикарные сыпи на туловище и конечностях Умеренное увеличение мезентериальных лимфоузлов Умеренно выраженные миалгии и артралгии Отчетливо выражен, локализация болей преимущественно в в эпигастрии и в правом подреберье Отчетливо выражен. Тошнота и рвота; частота стула увеличена; стул жидкий. Вздутие живота, усиленное отхождение кишечных газов. Возможно чередование жидкого стула с запорами Выражен умеренно или отсутствует Увеличение печени на 2-4 см ниже реберной дуги Отсутствует или выражен незначительно, кратковременный Умеренно выраженный сохраняющиеся уртикарные высыпания, трудно поддающиеся терапии, отек Квинке Увеличение 3 и более групп регионарных лимфоузлов, увеличение мезентериальных лимфоузлов Умеренно выраженные упорные миалгии и артралгии Выражен значительно, характеризуется приступообразными болями преимущественно в в эпигастрии, в правом и левом подреберьях Выражен значительно. Рвота повторная. Стул учащен, жидкий, сопровождается обезвоживанием Выражен Увеличение печени более 3-4 см ниже реберной дуги. Увеличение селезенки Выражен незначительно, кратковременный недостаточностью II- III ст. Выраженный лейкоцитоз, 20

21 гемограмме лейкоцитоз, СОЭ невысокая лейкоцитоз, СОЭ повышенная Синдром эозинофилии Эозинофилия может отсутствовать Эозинофилия умеренная Синдром анемии Отсутствует Анемия отсутствует или легкой степени тяжести Выраженность Выражен Умеренно выражен синдрома цитолиза незначительно или или выражен отсутствует незначительно Выраженность Выражен Выражен синдрома холестаза незначительно или незначительно отсутствует Осложнения Нет могут присутствовать лейкемоидные реакции, СОЭ значительно повышенная Эозинофилия выраженная Анемия средней степени тяжести или тяжелой степени Значительно выражен Умеренно или значительно выражен Имеются, тяжелые 4.6 Эпидемиологическая диагностика Эпидемиологические критерии диагностики описторхоза 1. Проживание больного в эндемичном по описторхозу районе. 2. Использование больным в пищу инвазированной метацеркариями описторхисов рыбы, недостаточно термически обработанной, слабо просоленной, мороженой рыбы (строганины). 3. Принадлежность больного к группам населения, которые, согласно существующим национальным традициям, используют рыбу в качестве основного продукта питания, и в том числе строганину. 4. Анализ состоявшегося механизма и пути передачи инфекции: Путь передачи Характеристика Сила* Алиментарный Употребление в пищу инвазированной метацеркариями описторхисов рыбы, недостаточно термически обработанной, слабо просоленной, мороженой рыбы (строганины) Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Лабораторная диагностика Методы диагностики Метод Показания Сила* Гематологический (выявление лейкоцитоза, повышения СОЭ, эозинофилии, снижения уровня гемоглобина и эритроцитов) Пациенты с клиническими симптомами описторхоза для определения степени тяжести заболевания В Копрологическое исследование Пациенты с клиническими симптомами описторхоза для подтверждения нозологии 21 А А

источник