Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (1988) под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный. По имеющимся данным, на территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 тысяч новых случаев клинически явного лямблиоза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет. Заболеваемость лямблиозом составляет в целом 95,0 на 100000 населения, а среди детей – 350,0 на 100000 [1]. По некоторым данным, лямблиозом болеют до 20% населения земного шара [2].
Лямблиоз вызывается простейшим организмом, подробно описанным в 1859 г. Д.Ф. Лямблем и именуемым в нашей стране лямблией (Lablia intestinalis), хотя за рубежом чаще используется термин гиардиа (Giardia lamblia, Giardia intestinalis), а заболевание называется гиардиазом. Классификация лямблий достаточно запутана и до конца не сформирована. По крайней мере, в настоящее время, кроме L. intestinalis, выделяют также L. muris и L. agilis, а среди L. intestinalis выделяют по меньшей мере 7 подтипов.
Лямблии существуют в виде вегетативных форм и в виде цист. Вегетативные формы размером 10–18 х 8–10 мкм имеют своеобразную форму, грушевидную в сагитальной проекции и ковшеобразную – в боковой. Лямблии имеют два крупных ядра и 4 пары жгутиков, а уплощенная вентральная поверхность микрорганизма покрыта жесткой кутикулой с отогнутыми краями, которые обеспечивают фиксацию и плотное прилегание лямблии к поверхности энтероцита. Цисты размером 8–12 х 7–10 мкм имеют овальную форму.
Основная зона обитания лямблий в организме человека – проксимальные отделы тонкой кишки. Ранее предполагаемое обитание лямблий в желчевыводящих путях в настоящее время признается невозможным. Фиксируясь на поверхности энтероцитов, они получают питательные вещества, находящиеся в просвете кишки, на поверхности клеток, к которым прикрепляются, и даже из пространства между микроворсинками щеточной каймы. При этом избыток углеводов в пище, потребляемой хозяином, стимулирует рост лямблий, а преобладание белков – несколько тормозит, причем голодание также несколько снижает численность популяции лямблий в кишечнике.
Патологическое воздействие лямблий на макроорганизм является многоплановым. С одной стороны, они закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки и перехватывают поступающие в нее питательные вещества, что могло бы быть причиной нарушенного питания организма хозяина, однако ряд исследований показал, что значение этого механизма в разитии клинически явного заболевания не столь велико, т.к. площадь закрываемой лямблиями поверхности относительно невелика – лишь 5–6% от всей поверхности тонкой кишки [1]. С другой стороны, лямблии вызывают как механическое, так и токсическое повреждение эпителия на значительно большей поверхности кишечника, с развитием субатрофии эпителия и укорочением ворсинок. Следствием этого является в большей или меньшей степени выраженная мальабсорбция практически всех пищевых компонентов: белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Результатом выраженной лямблиозной инвазии становится тяжелое нарушение нутритивного статуса больного. Кроме того, повреждение гликокаликса и нарушение кишечного всасывания нарушает процессы переваривания и состояние микробиоценоза желудочно–кишечного тракта. Действие токсинов приводит также к нарушению барьерных функций и повышению проницаемости кишечной стенки, в результате чего в организм начинают поступать токсичные вещества из просвета кишки, обусловливая выраженное воздействие на центральную нервную систему, а также крупномолекулярные соединения, способные индуцировать иммунологические реакции. Таким образом, развивается интоксикация и создается благоприятный фон для аллергических состояний.
В процессе своей жизнедеятельности вегетативные формы лямблий постепенно спускаются в дистальные отделы кишечника, где образуют цисты и в таком виде выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10–12 часов. Циста является не только формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды – в ней происходит подготовка к продольному делению, в процессе которого происходит удвоение органоидов простейшего. Вновь попав в кишечник человека или животного, из цисты в течение 10–15 минут образутся два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению путем бинарного деления.
Основным источником лямблиозной инвазии для здорового человека является человек с лямблиозом, однако им могут быть и некоторые домашние и дикие животные. Механизм передачи инвазии – фекально–оральный, а пути распространения – водный (чаще всего), контактно–бытовой, пищевой.
Следует отметить, что в окружающей среде цисты лямблий хорошо сохраняются, особенно при температуре +2–6°С и относительной влажности воздуха 80–100%. В песчаной почве цисты сохраняют жизнеспособность в течение 9–12 суток, в черноземе – 9–75 суток, в проточной воде – в течение 35–86 суток (при температуре от +4°С до +20°С), в сточных водах – до 120 дней, на различных поверхностях – до 20 дней, в молочных продуктах – до 112 дней. Кипячение и замораживание (до –13°С и ниже) приводят к их гибели. В связи с этим наиболее благоприятными для распространения лямблиоза являются регионы с умеренным и прохладным климатом и наличием большого числа водоемов с затрудненным водообменом в пределах акватории.
В связи с особенностью жизненного цикла лямблий, путей передачи лямблиозной инвазии и высокой стойкостью цист в окружающей среде для лямблиоза характерны эпидемические вспышки, порой значительные, в связи с массивным заражением питьевой воды или продуктов питания, а также внутрисемейное заражение паразитом.
С точки зрения клинических проявлений лямблиоз подразделяют на латентный и манифестный. Манифестный лямблиоз может проявляться в различных формах: кишечной, билиарно–панкреатической, с внекишечными проявлениями и смешанной (по классификации Н.П. Абалова и Ю.И. Староверова, 1998). Согласно классификации А.Л. Ланды и В.К. Илинича (1973) выделяют: А. Лямблионосительство, Б. Лямблиоз, как основное заболевание и В. Лямблиоз, как сопутствующее заболевание, причем вариант Б может иметь несколько клинических форм: кишечную, гепатобилиарную, желудочную, панкреатическую, сердечно–сосудистую и нервную. В течении лямблиоза выделяют инкубационный период (1–4 недели), период острых клинических проявлений, который может отсутствовать, период хронизации и период реконвалесценции. Клинические признаки лямблиоза можно объединить в несколько групп. Во–первых, для заболевания характерны симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта: диарея (частый, жидкий стул), метеоризм, боли в животе (у детей старшего возраста часто сильные, принимающие язвенноподобный характер), тошнота, рвота, снижение аппетита. Во–вторых, для лямблиоза характерна различной степени выраженности интоксикация, особой чертой которой является угнетенное, депрессивное состояние пациента. Не случайно Д.Ф. Лямбль называл открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». Возможны также раздражительность, пласксивость, головные боли, головокружение, нарушение сна, субфебрилитет. В–третьих, при этом заболевании часто наблюдаются выраженные аллергические проявления. М.Ю. Денисов считает, что у 69% больных с аллергодерматозом обнаруживаются лямблии, у 16% – энтеробиоз, а у 3% – аскаридоз [3]. Наконец, четвертым симптомокомплексом является нарушение питания, как следствие мальабсорбции. Острый период заболевания обычно длится недолго, и через несколько дней клинические проявления несколько стихают с переходом заболевания в хроническую стадию. В целом для клинической картины лямблиоза характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические проявления могут нарастать. В анализах крови часто наблюдается эозинофилия, лимфоцитоз, а по мере прогрессирования заболевания нередко наблюдается гипохромная анемия. При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, которая может проводиться в связи со схожестью клинических проявлений с таковыми при целиакии, обнаруживается атрофия слизистой оболочки, укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, что порой затрудняет дифференциальную диагностику. В отдельных случаях в биопсийном препарате обнаруживается и лямблия, но это не является типичной находкой. Следует отметить, что в отличие от целиакии для лябмлиоза не характерно увеличение титров антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе.
Для диагностики лямблиоза необходимо исследование фекалий или дуоденального содержимого на лямблии, а также серологическое исследование с определением специфических антител. Дуоденальное содержимое в последнее время для диагностики лямблиоза используется редко. Пробы фекалий желательно исследовать сразу после забора материала, а при невозможности следует использовать консерванты. Кал можно исследовать различными способами: при микроскопии нативного мазка, окрашивании мазка раствором Люголя, однако информативность исследования повышается при использовании различных методов концентрации цист (методом механического обогащения или формалин–эфирного обогащения) с последующей микроскопией.
Для этиотропного лечения лямблиоза в настоящее время применяются препараты различных фармакологических групп, среди которых наибольшей эффективностью обладают нитрофурановые средства. Нифуратель (Макмирор, POli, Италия) обладает на сегодняшний день наибольшей активностью при наименьшем числе побочных эффектов. При назначении Макмирора в течение 7 дней из расчета по 15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки эффективность лечения составляет 96,8% при частоте побочных эффектов не более 2%. Эффективность фуразолидона достигает 80%, однако относительно высокая частота побочных явлений в виде тошноты, рвоты, кожного зуда, а в отдельных случаях – гемолитической или мегалобластной анемии и агранулоцитоза, заставляют с осторожностью подходить к его применению и регулярно контролировать состояние крови. Назначают фуразолидон по 10 мг/кг массы тела в сутки, разделив эту дозу на 4 приема, в течение 5–10 дней. На протяжении длительного периода времени основным препаратом для лечения лямблиоза был метронидазол, назначаемый из расчета 5 мг/кг массы тела 3 раза в день в течение 7–10 дней. Эффективность метронидазола, однако, не превышает 70% при частоте побочных эффектов 15–30%, основными из которых являются тошнота, рвота, боли в животе, металлический привкус во рту, реже – головные боли, головокружение, а у отдельных пациентов – периферические нейропатии и даже судорожный синдром [4]. Обычно при использовании метронидазола для повышения эффективности лечения его назначают двумя курсами с интервалом в 5–7 дней. Помимо перечисленных препаратов, для лечения лямблиоза могут применяться орнидазол, ниридазол, тинидазол, наксоджин и другие. В настоящее время наиболее рациональным считается назначение нифуротеля (Макмирора) в составе комплексной противолямблиозной терапии.
Важным компонентом лечения лямблиоза является диета, включающая пектин–содержащие продукты в качестве естественных энтеросорбентов: рисовый отвар, каротино–яблочная смесь, черничный кисель и некоторые другие. Терапия может дополняться энтеросорбентами–мукоцитопротекторами. В ряде случаев возникает необходи мость назначения эубиотиков, панкреатических ферментов, спазмолитиков и симптоматических средств.
Таким образом, лямблиоз является широко распространенным паразитарным заболеванием с серьезными клиническими проявлениями. Лямблиоз следует иметь в виду в ходе дифференциальной диагностики многих заболеваний, в т.ч. при синдроме мальабсорбции, аллергических состояниях и болях в животе неясного происхождения. Лечение лямблиоза представляет определенные сложности в связи с устойчивостью лямблий, что обусловливает необходимость проведения комплексной терапии с использованием современных этиотропных средств.
1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. М., 2003.– 32 с.
2. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Лямблиоз у детей. М., 2002. – 40 с.
3. Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита.// Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Под ред. Казначеевой.Л.Ф. – Новосибирск., 1999.
4. Кучеря Т.В., Макарова Т.А., Кочергина Е.А., Авдюхина Т.И. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата.// Мед.паразитол.и паразитарные болезни.– 2002.– N3.– С.33–35.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
источник
Актуальность данный темы состоит в том, что лямблиоз у детей имеет весьма распространённый характер в наше время. Интерес к заболеванию обусловлен полиморфизмом клинических проявлений, а также трудностью диагностики и лечения. Проблема выявления лямблиоза возникает из-за того, что симптомы заболевания маскируются другими вариантами гастроинтестинальной патологии. Без выяснения причины возникновения патологических симптомов лечение не приносит должного эффекта, и круг замыкается. Для правильной постановки диагноза необходимо помнить о проявлениях лямблиоза и дифференцировать его от других заболеваний, а также современные методы диагностики помогут без ошибок определиться в трактовке насущной проблемы.
Лямблиоз у детей — паразитарное заболевание, вызываемое простейшими, которое характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.
Цели лечения лямблиоза: ликвидация интоксикации, удаление лямблий, повышение местного и общего иммунитета, борьба с дисбактериозом, а также восстановление нарушенных обменных механизмов.
- Диета. Полностью исключают быстрые углеводы и сахар, потому что они создают питательную среду для размножения паразитов. Вводят продукты, богатые клетчаткой: отруби, овощи, фрукты, сухофрукты. А также диета должна быть безлактозной. Такие рекомендации должны выполняться 3 — 6 месяцев.
- Антибактериальная терапия является обязательным принципом лечения. Препараты, которые разрушают лямблий: Метронидазол (Трихопол) — курс приёма 10 дней, Макмирор — курс 7 дней, Немазол — курс 5 — 7 дней, Орнидазол — курс лечения 1 — 2 дня, Тинидазол — данный препарат противопоказан детям до 12 лет. Эффективность антибактериальной терапии лямблиоза составляет не более 30%. Поэтому при отсутствии эффекта и при хронической форме заболевания показано сочетание нескольких препаратов.
- Желчегонная терапия. Для устранения застоя желчи назначают желчегонные препараты — Урсосан, Галидор.
- Дезинтоксикационная терапия. Уменьшить интоксикацию организма помогут энтеросорбенты — Полифепан, Смекта, Энтеросгель курсом на 7 — 10 дней.
- Витаминная терапия. Для борьбы с гиповитаминозом назначаются витамины группы В, С, А, Е (рекомендуется парентеральное введение).
- Спазмолитическая терапия. Данный вид лечения назначают для улучшения секреции желчи — Но-шпа, Папаверин.
- Улучшение функции печени. С такой целью назначают препараты из группы гепатопротекторов — Гептрал, Эссенциале.
- Ферментативная терапия назначается по показаниям, когда имеется поражение поджелудочной железы.
Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, раннем выявление лиц инфицированных лямблиозом. В семье, где находится маленький ребёнок, особенно младенец до 1 года жизни, рекомендуется перед общением с ним мыть руки, а также регулярно обрабатывать игрушки. Пролеченные дети должны особенно тщательно соблюдать профилактические мероприятия, для того чтобы не допустить повторного заражения.
В настоящее время лямблии у детей достаточно частое явление. Чаще подвержено заболеванию именно детское население, так как у них наблюдается физиологическое снижение иммунитета, не полноценное соблюдение гигиенических мероприятий. Трудность заболевания состоит в том, что оно характеризуется появлением неспецифических симптомов и существует возможность получения ложных результатов при диагностике. Но соблюдение правил при сборе материла для исследования значительно повышает информативность методов диагностики и позволяет правильно поставить диагноз, а также верно назначить лечение.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
С огласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (1988) под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный. По имеющимся данным, на территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 тысяч новых случаев клинически явного лямблиоза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет. Заболеваемость лямблиозом составляет в целом 95,0 на 100000 населения, а среди детей – 350,0 на 100000 [1]. По некоторым данным, лямблиозом болеют до 20% населения земного шара [2].
Лямблиоз вызывается простейшим организмом, подробно описанным в 1859 г. Д.Ф. Лямблем и именуемым в нашей стране лямблией (Lablia intestinalis), хотя за рубежом чаще используется термин гиардиа (Giardia lamblia, Giardia intestinalis), а заболевание называется гиардиазом. Классификация лямблий достаточно запутана и до конца не сформирована. По крайней мере, в настоящее время, кроме L. intestinalis, выделяют также L. muris и L. agilis, а среди L. intestinalis выделяют по меньшей мере 7 подтипов.
Лямблии существуют в виде вегетативных форм и в виде цист. Вегетативные формы размером 10–18 х 8–10 мкм имеют своеобразную форму, грушевидную в сагитальной проекции и ковшеобразную – в боковой. Лямблии имеют два крупных ядра и 4 пары жгутиков, а уплощенная вентральная поверхность микрорганизма покрыта жесткой кутикулой с отогнутыми краями, которые обеспечивают фиксацию и плотное прилегание лямблии к поверхности энтероцита. Цисты размером 8–12 х 7–10 мкм имеют овальную форму.
Основная зона обитания лямблий в организме человека – проксимальные отделы тонкой кишки. Ранее предполагаемое обитание лямблий в желчевыводящих путях в настоящее время признается невозможным. Фиксируясь на поверхности энтероцитов, они получают питательные вещества, находящиеся в просвете кишки, на поверхности клеток, к которым прикрепляются, и даже из пространства между микроворсинками щеточной каймы. При этом избыток углеводов в пище, потребляемой хозяином, стимулирует рост лямблий, а преобладание белков – несколько тормозит, причем голодание также несколько снижает численность популяции лямблий в кишечнике.
Патологическое воздействие лямблий на макроорганизм является многоплановым. С одной стороны, они закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки и перехватывают поступающие в нее питательные вещества, что могло бы быть причиной нарушенного питания организма хозяина, однако ряд исследований показал, что значение этого механизма в разитии клинически явного заболевания не столь велико, т.к. площадь закрываемой лямблиями поверхности относительно невелика – лишь 5–6% от всей поверхности тонкой кишки [1]. С другой стороны, лямблии вызывают как механическое, так и токсическое повреждение эпителия на значительно большей поверхности кишечника, с развитием субатрофии эпителия и укорочением ворсинок. Следствием этого является в большей или меньшей степени выраженная мальабсорбция практически всех пищевых компонентов: белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Результатом выраженной лямблиозной инвазии становится тяжелое нарушение нутритивного статуса больного. Кроме того, повреждение гликокаликса и нарушение кишечного всасывания нарушает процессы переваривания и состояние микробиоценоза желудочно–кишечного тракта. Действие токсинов приводит также к нарушению барьерных функций и повышению проницаемости кишечной стенки, в результате чего в организм начинают поступать токсичные вещества из просвета кишки, обусловливая выраженное воздействие на центральную нервную систему, а также крупномолекулярные соединения, способные индуцировать иммунологические реакции. Таким образом, развивается интоксикация и создается благоприятный фон для аллергических состояний.
В процессе своей жизнедеятельности вегетативные формы лямблий постепенно спускаются в дистальные отделы кишечника, где образуют цисты и в таком виде выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10–12 часов. Циста является не только формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды – в ней происходит подготовка к продольному делению, в процессе которого происходит удвоение органоидов простейшего. Вновь попав в кишечник человека или животного, из цисты в течение 10–15 минут образутся два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению путем бинарного деления.
Основным источником лямблиозной инвазии для здорового человека является человек с лямблиозом, однако им могут быть и некоторые домашние и дикие животные. Механизм передачи инвазии – фекально–оральный, а пути распространения – водный (чаще всего), контактно–бытовой, пищевой.
Следует отметить, что в окружающей среде цисты лямблий хорошо сохраняются, особенно при температуре +2–6°С и относительной влажности воздуха 80–100%. В песчаной почве цисты сохраняют жизнеспособность в течение 9–12 суток, в черноземе – 9–75 суток, в проточной воде – в течение 35–86 суток (при температуре от +4°С до +20°С), в сточных водах – до 120 дней, на различных поверхностях – до 20 дней, в молочных продуктах – до 112 дней. Кипячение и замораживание (до –13°С и ниже) приводят к их гибели. В связи с этим наиболее благоприятными для распространения лямблиоза являются регионы с умеренным и прохладным климатом и наличием большого числа водоемов с затрудненным водообменом в пределах акватории.
В связи с особенностью жизненного цикла лямблий, путей передачи лямблиозной инвазии и высокой стойкостью цист в окружающей среде для лямблиоза характерны эпидемические вспышки, порой значительные, в связи с массивным заражением питьевой воды или продуктов питания, а также внутрисемейное заражение паразитом.
С точки зрения клинических проявлений лямблиоз подразделяют на латентный и манифестный. Манифестный лямблиоз может проявляться в различных формах: кишечной, билиарно–панкреатической, с внекишечными проявлениями и смешанной (по классификации Н.П. Абалова и Ю.И. Староверова, 1998). Согласно классификации А.Л. Ланды и В.К. Илинича (1973) выделяют: А. Лямблионосительство, Б. Лямблиоз, как основное заболевание и В. Лямблиоз, как сопутствующее заболевание, причем вариант Б может иметь несколько клинических форм: кишечную, гепатобилиарную, желудочную, панкреатическую, сердечно–сосудистую и нервную. В течении лямблиоза выделяют инкубационный период (1–4 недели), период острых клинических проявлений, который может отсутствовать, период хронизации и период реконвалесценции. Клинические признаки лямблиоза можно объединить в несколько групп. Во–первых, для заболевания характерны симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта: диарея (частый, жидкий стул), метеоризм, боли в животе (у детей старшего возраста часто сильные, принимающие язвенноподобный характер), тошнота, рвота, снижение аппетита. Во–вторых, для лямблиоза характерна различной степени выраженности интоксикация, особой чертой которой является угнетенное, депрессивное состояние пациента. Не случайно Д.Ф. Лямбль называл открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». Возможны также раздражительность, пласксивость, головные боли, головокружение, нарушение сна, субфебрилитет. В–третьих, при этом заболевании часто наблюдаются выраженные аллергические проявления. М.Ю. Денисов считает, что у 69% больных с аллергодерматозом обнаруживаются лямблии, у 16% – энтеробиоз, а у 3% – аскаридоз [3]. Наконец, четвертым симптомокомплексом является нарушение питания, как следствие мальабсорбции. Острый период заболевания обычно длится недолго, и через несколько дней клинические проявления несколько стихают с переходом заболевания в хроническую стадию. В целом для клинической картины лямблиоза характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические проявления могут нарастать. В анализах крови часто наблюдается эозинофилия, лимфоцитоз, а по мере прогрессирования заболевания нередко наблюдается гипохромная анемия. При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, которая может проводиться в связи со схожестью клинических проявлений с таковыми при целиакии, обнаруживается атрофия слизистой оболочки, укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, что порой затрудняет дифференциальную диагностику. В отдельных случаях в биопсийном препарате обнаруживается и лямблия, но это не является типичной находкой. Следует отметить, что в отличие от целиакии для лябмлиоза не характерно увеличение титров антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе.
Для диагностики лямблиоза необходимо исследование фекалий или дуоденального содержимого на лямблии, а также серологическое исследование с определением специфических антител. Дуоденальное содержимое в последнее время для диагностики лямблиоза используется редко. Пробы фекалий желательно исследовать сразу после забора материала, а при невозможности следует использовать консерванты. Кал можно исследовать различными способами: при микроскопии нативного мазка, окрашивании мазка раствором Люголя, однако информативность исследования повышается при использовании различных методов концентрации цист (методом механического обогащения или формалин–эфирного обогащения) с последующей микроскопией.
Для этиотропного лечения лямблиоза в настоящее время применяются препараты различных фармакологических групп, среди которых наибольшей эффективностью обладают нитрофурановые средства. Нифуратель (Макмирор, POli, Италия) обладает на сегодняшний день наибольшей активностью при наименьшем числе побочных эффектов. При назначении Макмирора в течение 7 дней из расчета по 15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки эффективность лечения составляет 96,8% при частоте побочных эффектов не более 2%. Эффективность фуразолидона достигает 80%, однако относительно высокая частота побочных явлений в виде тошноты, рвоты, кожного зуда, а в отдельных случаях – гемолитической или мегалобластной анемии и агранулоцитоза, заставляют с осторожностью подходить к его применению и регулярно контролировать состояние крови. Назначают фуразолидон по 10 мг/кг массы тела в сутки, разделив эту дозу на 4 приема, в течение 5–10 дней. На протяжении длительного периода времени основным препаратом для лечения лямблиоза был метронидазол, назначаемый из расчета 5 мг/кг массы тела 3 раза в день в течение 7–10 дней. Эффективность метронидазола, однако, не превышает 70% при частоте побочных эффектов 15–30%, основными из которых являются тошнота, рвота, боли в животе, металлический привкус во рту, реже – головные боли, головокружение, а у отдельных пациентов – периферические нейропатии и даже судорожный синдром [4]. Обычно при использовании метронидазола для повышения эффективности лечения его назначают двумя курсами с интервалом в 5–7 дней. Помимо перечисленных препаратов, для лечения лямблиоза могут применяться орнидазол, ниридазол, тинидазол, наксоджин и другие. В настоящее время наиболее рациональным считается назначение нифуротеля (Макмирора) в составе комплесной противолямблиозной терапии.
Важным компонентом лечения лямблиоза является диета, включающая пектин–содержащие продукты в качестве естественных энтеросорбентов: рисовый отвар, каротино–яблочная смесь, черничный кисель и некоторые другие. Терапия может дополняться энтеросорбентами–мукоцитопротекторами. В ряде случаев возникает необходи мость назначения эубиотиков, панкреатических ферментов, спазмолитиков и симптоматических средств.
Таким образом, лямблиоз является широко распространенным паразитарным заболеванием с серьезными клиническими проявлениями. Лямблиоз следует иметь в виду в ходе дифференциальной диагностики многих заболеваний, в т.ч. при синдроме мальабсорбции, аллергических состояниях и болях в животе неясного происхождения. Лечение лямблиоза представляет определенные сложности в связи с устойчивостью лямблий, что обусловливает необходимость проведения комплексной терапии с использованием современных этиотропных средств.
1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. М., 2003.– 32 с.
2. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Лямблиоз у детей. М., 2002. – 40 с.
3. Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита.// Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Под ред. Казначеевой.Л.Ф. – Новосибирск., 1999.
4. Кучеря Т.В., Макарова Т.А., Кочергина Е.А., Авдюхина Т.И. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата.// Мед.паразитол.и паразитарные болезни.– 2002.– N3.– С.33–35.
источник
Лямблиоз у детей – паразитарная инвазия, вызываемая одноклеточными организмами – лямблиями. Лямблиоз у детей может протекать с диспепсическим, болевым, астено-невротическим, интоксикационным, аллерго-дерматологическим синдромами. Диагностика лямблиоза у детей предполагает проведение микроскопического и ПЦР исследования кала и дуоденального содержимого, ИФА крови. Лечение лямблиоза у детей включает специфическую противолямблиозную терапию, диетический режим, проведение тюбажей с холекинетиками, прием ферментативных препаратов и энтеросорбентов.
Лямблиоз у детей – протозойная инфекция, вызываемая микроскопическими паразитами Lamblia intestinalis (лямблиями). Согласно эпидемиологическим данным, общая распространенность лямблиоза в популяции составляет 2-5%, их них более половины случаев заболевания приходится на детей. В организованных детских коллективах (яслях, садах, школах, интернатах) зараженность детей лямблиозом достигает 30-50%. Восприимчивость к лямблиозной инфекции среди детей младшего возраста в 3 раза выше, чем среди взрослых. Лямблиоз у ребенка может протекать под маской многочисленных заболеваний, поэтому его выявление и предупреждение распространения составляет сложную проблему детской гастроэнтерологии и педиатрии.
Возбудителем лямблиоза у детей и взрослых выступает Lamblia intestinalis (син.- Giardia lamblia, Giardia intestinales, Giardia duodenalis) — одноклеточный жгутиковый микроорганизм, паразитирующий в кишечнике. В организме человека лямблии могут существовать в двух формах – вегетативной (в верхних отделах тонкого кишечника — двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки) и споровой (цистной) в толстой кишке, откуда выделяются с испражнениями во внешнюю среду. Вне организма хозяина вегетативные формы лямблий быстро погибают, цисты же сохраняют свою жизнеспособность до 60-70 дней во влажной среде и до 3-х месяцев в водопроводной воде.
Лямблии также паразитируют в кишечнике собак, кошек, грызунов, однако их патогенность для человека достоверно не доказана. Поэтому принято считать, что основным резервуаром инфекции является больной лямблиозом человек. Известно, что ребенок, больной лямблиозом, в сутки выделяет с калом около 900 млн. цист паразита, между тем для заражения других детей достаточно всего 8-10 цист.
Заражение детей лямблиозом происходит посредством фекально-орального механизма, при попадании цист паразитов в пищеварительный тракт ребенка с водой, пищей, при пользовании общими игрушками, посудой и предметами гигиены (носовыми платками, полотенцами), через грязные руки. Новорожденные дети могут заражаться лямблиозом в родах при прорезывании головки. В семьях, где один или несколько детей больны лямблиозом, обычно инфекция имеется у всех остальных членов семьи.
Особенности жизнедеятельности лямблий обусловливают их патогенное воздействие на организм ребенка. При попадании в организм человека лямблии паразитируют в просвете кишечника, многократно присасываясь и открепляясь от слизистой оболочки, чем вызывают повреждение энтероцитов. Вследствие механического повреждения слизистой оболочки в тонком кишечнике активизируется условно-патогенная и патогенная микрофлора. При исследовании кала у детей с лямблиозом нередко обнаруживаются грибы, H.pylori; снижение уровня бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки. Дисбактериоз создает благоприятные условия для размножения лямблий в кишечнике, проникновения токсинов во внутреннюю среду организма.
Кроме этого, лямблии выделяют токсические продукты метаболизма, которые нарушают всасывание углеводов, жиров, белков, микроэлементов, витаминов и минеральных веществ в тонком кишечнике, формируя дефицит микронутриентов и поливитаминную недостаточность. При лямблиозе у детей страдает синтез пищеварительных ферментов, что находит свое выражение в развитии лактазной недостаточности и синдрома мальабсорбции.
Раздражение нервных окончаний стенки кишки запускает патологические висцеро–висцеральные рефлексы, способствуя развитию абдоминального синдрома. Сенсибилизация организма продуктами метаболизма и гибели лямблий вызывает различные формы аллергических проявлений.
Длительное персистирование лямблий, воздействие их токсинов и продуктов обмена на различные системы, вызывает у ребенка синдром хронической эндогенной интоксикации, невротические реакции, вторичную иммунную недостаточность.
В соответствии с классификацией ВОЗ, различают бессимптомное лямблионосительство и клинически выраженный лямблиоз у детей. По особенностям клинических проявлений выделяют первичную инвазию (острый лямблиоз чаще встречается у детей младшей возрастной группы) и затяжную рецидивирующую инфекцию (хронический лямблиоз обычно регистрируется у старших детей и взрослых).
В зависимости от клинического варианта лямблиоз у детей может протекать в кишечной форме (в виде дуоденита, дискинезии двенадцатиперстной кишки, энтерита, энтероколита), гепатобилиарной форме (в виде дискинезии желчевыводящих путей, холангита, холецистита), как сопутствующее заболевание.
У детей разного возраста лямблиоз может приобретать клиническую форму с преобладанием болевого, диспепсического, аллерго-дерматологического, астено-невротического, интоксикационного синдрома или их сочетаний.
Практически у всех детей с лямблиозом наблюдается абдоминальный синдром, характеризующийся приступообразной болью в животе (в эпигастрии, в районе пупка, правом подреберье), не связанной с приемом пищи. Иногда выраженность болевого синдрома у детей может напоминать клинику острого живота.
Диспепсический синдром у ребенка с лямблиозом может выражаться в снижении аппетита, наличии отрыжки, изжоги, тошноты, горечи во рту, вздутия живота. На фоне сопутствующего дисбиоза кишечника стул становится жидким, пенистым, зловонным; частота дефекаций увеличивается до 3-5 раз в сутки. При исследовании копрограммы обнаруживается стеаторея. Иногда у детей с лямблиозом отмечается чередование запоров и диареи. Следствием нарушения кишечного всасывания и расстройства стула служит снижение массы тела, гипотрофия.
Аллерго-дерматологические проявления лямблиоза у детей малоспецифичны. В ряде случаев на коже появляется мелкоточечная розовая сыпь по типу крапивницы, неукротимый кожный зуд; у подростков возникает или усиливается юношеская угревая сыпь. Может развиваться аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, отек Квинке, бронхиальная астма. Иногда лямблиоз у детей заявляет о себе приступами артралгий и артрита.
Астено-невротический синдром при лямблиозе у детей является следствием угнетающего действия на ЦНС продуктов жизнедеятельности лямблий. Проявления синдрома находят свое выражение в повышенной утомляемости, снижении работоспособности и эмоционального тонуса ребенка, раздражительности, плаксивости, головных болях, головокружениях, появлении скрипа зубами (бруксизма), тиков.
Интоксикация при лямблиозе у детей сопровождается гепатолиенальным синдромом, лимфаденопатией, увеличением миндалин и аденоидов, беспричинным подъемом температуры тела до 37,5-38°С.
Хронический лямблиоз у детей не имеет ярко выраженных клинических проявлений. Его течение характеризуется сухостью и шелушением кожи, фолликулярным кератозом, обострением или манифестацией аллергических заболеваний, утяжелением течения соматической патологии, неустойчивостью стула, периодическим субфебрилитетом, признаками вегето-сосудистой дистонии и т. д.
Поскольку признаки инфекции не являются специфичными, дети с лямблиозом часто длительно и безрезультатно лечатся у аллерголога-иммунолога, детского дерматолога, детского пульмонолога, детского невролога, детского гастроэнтеролога. Обследованию на лямблиоз должны подвергаться дети с патологией ЖКТ, вегетативными и невротическими нарушениями, аллергическими заболеваниями, стойкой эозинофилией по данным гемограммы.
Наиболее доступной формой диагностики лямблиоза у детей считается выявление цист лямблий в кале. Для этого требуется, как минимум, трехкратная сдача анализа, однако, поскольку цистовыделение происходит непостоянно, циклично, лямблии в кале обнаруживаются не всегда. В некоторых случаях информативнее оказывается исследование дуоденального содержимого, полученного путем зондирования.
В настоящее время широко используется серологическая диагностика лямблиоза у детей (ИФА), направленная на выявление специфических антител к антигенам лямблий в крови, а также высокочувствительное ПЦР-исследование кала и дуоденального содержимого.
В рамках обследования детям с лямблиозом могут быть рекомендованы дополнительные диагностические процедуры: УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма, биохимическое исследование крови.
Целевой установкой терапии лямблиоза у детей является полная эрадикация паразита и устранение клинических проявлений. При подтверждении диагноза лямблиоза у детей должно проводиться лечение всех членов семьи и домашних питомцев.
Проведению противолямблиозной терапии предшествует подготовительный этап, включающий соблюдение диеты и режима питания и устранение холестаза. Для повышения эффективности лечения лямблиоза у детей рекомендуется соблюдение диеты: употребление каш, отрубей, сухофруктов, печеных овощей и фруктов; снижение доли легкоусвояемых углеводов. С целью устранения эндогенной интоксикации рекомендуется прием энтеросорбентов; при синдроме мальдигестии и мальабсорбции назначаются ферменты на основе панкреатина. При лямблиозе у детей показан прием холекинетиков, проведение слепых тюбажей по Демьянову. При выявлении дисбактериоза проводится соответствующая коррекция микробного пейзажа кишечника.
Для проведения этиотропной терапии лямблиоза у детей используются противолямблиозные препараты группы нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, ниридазол, орнидазол) и производные нитрофуранов (фуразолидон, нифуратель). Выбор препарата, схему и длительность лечения лямблиоза у детей определяет детский гастроэнтеролог. На 2-3 день приема противопаразитарных препаратов у детей могут обостриться аллергические проявления, усилиться боли в животе, однако это не является поводом для прекращения лечения.
После завершения назначенного курса должно быть проведено повторное обследование ребенка на лямблиоз. При упорном течении лямблиоза у детей проводятся два цикла лечения разными препаратами.
При проведении полного курса терапии клинико-лабораторная ремиссия достигается у 92-95% детей. Тем не менее, нередки случаи реинфекции и рецидива лямблиоза у детей. После завершения лечения дети должны наблюдаться педиатром с проведением 2-3–кратного обследования на лямблиоз. При отрицательных лабораторных результатах, но возобновлении типичных симптомов лямблиоза ребенку необходимо провести противорецидивный курс лечения.
Профилактика лямблиоза у детей требует выявления и лечения бессимптомных паразитоносителей и цистовыделителей; привития детям гигиенических навыков; использования кипяченой воды для питья и мытья фруктов; проведения противоэпидемических мероприятий в детских учреждениях.
источник
1 Министерство образования и науки Российской Федерации Новосибирский государственный университет ЗАО «Био-Веста» М. Ю. Денисов ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ: клиника, диагностика и реабилитация Новосибирск 2007
2 ББК Д 33 Д 33 Денисов М. Ю. Лямблиоз у детей: клиника, диагностика и реабилитация. Новосибирск, с., ил. Методическое пособие посвящено актуальной проблеме современной педиатрии лямблиозной инвазии в детском возрасте. Лямблиоз выявляется во всех странах мира, наиболее распространен в странах Африки, Азии и Северной Америки. Уровень заболеваемости населения лямблиозом в развивающихся странах мира может достигать 20 %. В издании подробно описаны эпидемиология, патогенез, клиническая картина и диагностика заболевания. Приведены клинические примеры. Особое внимание уделено вопросу реабилитации пациентов с данной инвазией, обсуждено этапное восстановительное лечение с учетом коррекции функциональных расстройств пищеварительного тракта и нарушений микробиоценоза кишечника. Рецензенты д-р мед. наук, доцент И. В. Куимова д-р мед. наук Т. Ю. Бандурина Одобрено к изданию методической комиссией Новосибирского государственного университета 2 М. Ю. Денисов, 2007
3 П Р Е Д И С Л О В И Е Лямблиоз (син.: Gardiasis) наиболее распространенная, можно сказать повсеместная, протозойная патология у детей. Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (1988) под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный. Почти полное отсутствие эпидемиологических мероприятий в отношении лямблиоза привело к высокой инвазированности лямблиями, особенно ослабленных детей. До сих пор среди врачей к лямблиозной инвазии отмечается двоякое отношение: одни специалисты считают лямблий безвредными и не приносящими патологических изменений в организме. Другие, наоборот, считают лямблий основной причиной формирования серьезных заболеваний органов пищеварения. По всей видимости, истина находится по середине. Мы считаем, что лямблии наносят ощутимый вред ослабленному детскому организму, потерявшему в силу тех или иных причин (частые и длительные простудные заболевания, хронические заболевания пищеварительного тракта и т.д.), способность эффективно противостоять микроскопическим организмам. У здорового ребенка с хорошо функционирующей системой иммунной защиты (особенно местной кишечной), оптимальным питанием и физическим развитием лямблии могут находиться временно, патология протекает бессимптомно. Через определенное время организм самостоятельно справляется с этой инвазией, не позволяя лямблиям размножаться. 3
4 О П И С А Н И Е Лямблия (Lamblia intestinalis, за рубежом Giardia lamblia) описана Д. Ф. Лямблем в 1859 г.. Классификация лямблий достаточно запутана и до конца не сформирована. По крайней мере, в настоящее время, кроме L. intestinalis выделяют также L. muris и L. agilis, а среди L. intestinalis выделяют около десятка подтипов. 4 Рис. 1. Лямблия. 1 вид в дорсо-вентральной проекции; 2 вид в боковой проекции; 3 цистная форма Лямблии имеют две стадии развития: вегетативную и цистную. Вегетативные формы лямблий (трофозоит, trophozoite) очень подвижны, имеют грушевидную (в профиль серповидную, называемую обычно «долькой лимона») форму, длину 9 21 мкм, ширину 5 15 мкм (рис. 1). Показателен стереометрический вид трофозоита, полученный при электронной микроскопии (рис. 2). Для лямблии характерна двухсторонняя симметрия, тело ее покрыто оболочкой пелликулой, протоплазма прозрачна без вакуолей. В передней закругленной части тела лямблии находится присасывательный диск (перистома) в виде чашеобразного вдавливания, два ядра, четыре пары жгутиков. Между ядрами проходят опорные стержневые нити (аксостили). Движения лямблий имеют поступательный или вращательный характер за счет жгути-
5 ков. Размножение лямблии происходит путем деления продольной двойной щелью, трофозоиты удваиваются каждые 9 12 часов, процесс деления занимает минут. Рис. 2. Стереометрический вид вегетативной формы лямблии Циста неподвижная форма лямблии, предназначенная для существования во внешней среде, имеет овальную форму, длину мкм, ширину 7,5 10 мкм, двухконтурную прозрачную оболочку (см. рис. 1). Зрелая циста содержит четыре ядра, аксостили. Цисты, также как и вегетативные формы, способны к делению. Цисты отличаются выраженной кислотоустойчивостью и легко проникают через желудочный барьер. Э П И Д Е М И О Л О Г И Я Лямблиоз выявляется во всех странах мира, наиболее распространен в странах Африки, Азии и Северной Америки. Уровень заболеваемости населения лямблиозом в разных регионах мира колеблется в различных пределах: от 0,5 до 20 % и более, причем заметно повышаясь в развивающихся странах (Бандурина Т. Ю. и соавт., 2002; Бельмер С. В., 2004). По данным мировой статистики, смертность от лямблиоза среди детей достигает 0,1 % от всех случаев смерти при инфекционных заболеваниях (Махмуд Абель А. Ф., 1986). По имеющимся данным, на территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более новых случаев манифестного лямблиоза, 5
6 причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет. Заболеваемость лямблиозом составляет в целом 95 на населения, а среди детей 350 на (Авдюхина Т. И. и соавт., 2003). Последние данные указывают, что в Москве уровень лямблиозной инвазии в детских коллективах составляет в среднем 3,5 %. Манифестные признаки болезни регистрируются у % инфицированных лямблиями детей. До последнего времени считали, что человек является резервуаром инфекции. Доказано, что лямблии могут паразитировать в организме собак, кошек, морских свинок и, возможно, других животных. Данный факт играет большую роль в организации противоэпидемических мероприятий среди детей. П А Т О Г Е Н Е З Заражение простейшими обычно происходит путем попадания цист в желудочно-кишечный тракт ребенка. Наиболее частые пути заражения фекально-оральный, водный и пищевой. Известная инокуляционная доза для взрослых от 10 до 100 цист. Возможно лямблии могут передаваться от человека к человеку контактным путем, «из рук в руки». Обращает на себя внимание тот факт, что у всех детей, имеющих вредную привычку держать пальцы во рту, грызть ногти, карандаши, ручки и т.д., в 100% случаев выявляются лямблии. С учетом устойчивости цист лямблии к воздействиям внешней среды, особенно при нарушении гигиенических мероприятий, становится очевидной высокая степень вероятности заражения всех членов семьи, детей в дошкольных детских коллективах. Заглоченные цисты проходят, не изменяясь под влиянием желудочного сока, в тонкую кишку, преимущественно в проксимальную ее часть, т. е. место, где наиболее активно совершается процесс полостного и пристеночного пищеварения и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, вита- 6
7 минов, минеральных солей и микроэлементов. Здесь оболочка цист лямблий растворяется под действием щелочного кишечного сока и они переходят в вегетативную форму, интенсивно размножаясь продольным делением. Скапливающиеся в области щеточной каемки в процессе пристеночного пищеварения конечные продукты гидролиза пищевых веществ недоступны для кишечной микрофлоры из-за плотного прилегания ворсинок друг к другу. Лямблии же способны откачивать питательные вещества и различные ферменты непосредственно из области щеточной каемки, а следовательно, вмешиваться в процесс мембранного пищеварения и быть одной из причин его нарушения. В случае неадекватной местной иммунной защиты в местах локализации лямблий появляются через некоторое время отечность, ответная воспалительная реакция слизистой оболочки, дегенеративные и атрофические изменения. Основные патогенетические расстройства в организме человека при лямблиозной инвазии могут быть следующими: травматизация и эпителиальная дистрофия слизистой оболочки тонкой кишки; изменение клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения; изменение микробиоценоза кишечника; ферментная недостаточность и нарушение процесса метаболизма белков, жиров, углеводов; моторно-эвакуаторные нарушения гастродуоденальной, билиарно-панкреатической области и кишечника; снижение выработки секреторных IgА, истощение иммунитета; накопление продуктов метаболизма паразитов и токсическое повреждение тканей и систем организма. 7
8 Вопрос о паразитировании лямблий в тонкой кишке является однозначно решенным. Пребывание и размножение простейших в желчевыводящей системе признано невозможным. От больного человека во внешнюю среду выделяется огромное количество цист лямблий: с 1 г фекалий ребенка может выделиться тысяч цист, у взрослого до 12 млн цист (за одни сутки более 18 млрд). Цисты лямблий, выделяясь с калом больных, могут сохранять жизнеспособность во влажной среде до дней. Жизнеспособность цист лямблии в увлажненном кале сохраняется до 3 недель. При загрязнении водопроводной воды цисты сохраняются до 3 месяцев. Установлено, что обычно используемые для очистки воды концентрации хлора не оказывают губительного воздействия на цисты лямблий. К Л И Н И Ч Е С К А Я К А Р Т И Н А Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (1988) под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный. Лямблиоз может развиться в любом возрасте, в том числе и у новорожденных, но чаще всего заболевание встречается у детей дошкольного возраста в силу несовершенства иммунной системы, в том числе кишечной защиты. Болезнь достаточно часто протекает в клинически выраженной (манифестной) форме. При этом выделяют острое и хроническое течение лямблиоза. Известно бессимптомное течение болезни, по своей сути носительство простейших. Острое течение Острый лямблиоз особенно отчетливо проявляется у детей грудного и раннего возраста в 40 80% случаев после инфицирования. В дошкольном и школьном возрасте симптоматика острого процесса обычно смазана или вообще может отсутствовать. 8
9 После инокуляции цист лямблий через несколько часов или суток у ребенка появляется диарея, сопровождающаяся лихорадкой, тошнотой, рвотой и нарушением аппетита. Первоначально стул частый, до 10 раз в сутки, водянистый, пенистый, позднее зловонный, «плавающий». Повышается газообразование, живот вздут. Появляется абдоминальная коликообразная боль, без четкой локализации, порой настолько выраженная, что симулируют картину «острого живота». У определенной части детей могут появляться кожные проявления токсико-аллергического генеза (токсикодермия) в виде мелкопятнистой отечной ярко-розовой сыпи, которая исчезает через 3 5 дней. Известны случаи отека Квинке и крапивницы. Клинический пример. Больная Оля П., 3 года, доставлена машиной скорой помощи в приемный покой детской инфекционной больницы. При расспросе матери установлено, что несколько дней тому назад ребенок впервые начал посещать детский сад, до этого момента была «домашним ребенком». Накануне после возвращения из детского учреждения пожаловалась на слабость, сонливость, отказалась от ужина. Ночью у ребенка появилась резкая боль в животе, выраженное беспокойство, диарея сначала каловым кишечным содержимым, затем стул стал водянистый, пенистый, зловонный, до 8 раз за ночь. Одновременно наблюдалась многократная рвота желчью и слизью. При поступлении: Состояние средней степени тяжести. Температура тела +38,1 С. Кожа бледная, сухая. Губы сухие. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот увеличен в размерах за счет метеоризма, урчание по ходу кишечника. При пальпации отмечается болезненность по всему животу. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Анальная область мацерирована. Учитывая тяжесть состояния, ребенок госпитализирован в отделение кишечных инфекций. Обследование: об. анализ крови: Лей. 7,2? 10 9 /л, СОЭ 12 мм/час. Трехкратный посев кала на группу кишечных инфекций отрицательный. Копроскопия: Лей. 2 5 в п/зр., стеаторея, вегетативные формы лямблий в большом количестве. Диагноз: Лямблиоз, острое течение. Следует отметить, что диагностика лямблиоза на стадии острого процесса практически не проводится из-за отсутствия целенаправленного обследования и настроенности врача на данную патологию, слабости лабораторной диагностики. Таким пациентам обычно проводится лечение, согласно правилам терапии острых кишечных инфекций. Учитывая, что большинство 9
10 кишечных антисептиков токсичны для лямблий, у ребенка наступает выздоровление, однако истинный диагноз не устанавливается. В случае, если симптоматика острого лямблиоза не столь выражена, вскоре признаки заболевания нивелируются. Такие случаи практически не диагностируются и не регистрируются. В дальнейшем у части детей возможно самоизлечение, у остальных формируется так называемый хронический лямблиоз. Хроническое течение Через некоторое время после острого лямблиоза (от 1 до 3 месяцев) у инвазированных детей появляются симптомы хронического течения болезни. Эти признаки неспецифичны. В результате длительной персистенции лямблий в организме на фоне сниженной иммунной защиты, формируются синдромы эндогенной интоксикации (эндотоксикоз) и полигиповитаминоза, приводящие к нарушению функционального состояния практически всех органов и систем организма, клиническая симптоматика которых имеет свои особенности. Не случайно Д. Ф. Лямбль называл открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». Следует выделить основные симптомы эндотоксикоза и полигиповитаминоза: бледность кожных покровов, «синева» или «тени» под глазами, эпизодическая боль в мышцах, заеды, ломкость и исчерченность ногтей, локальная сухость кожи, субиктеричный оттенок кожи шеи, боковой поверхности туловища, трещины каймы губ, шелушение кожи, гингивит, фолликулярный гиперкератоз, обложенность языка и др. Все эти симптомы неспецифичны, могут присутствовать при большинстве желудочно-кишечных заболеваний. Тем не менее они должны насторожить врача. Внесистемные расстройства. Эндотоксическое воздействие на организм при лямблиозе у детей проявляется жалобами на снижение аппетита (угнетение центра голода), общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, неглубокий сон с тревожными сновидениями, реже головные боли, головокружения, появление тиков, гиперкинезов. Часто отмечается 10
11 симптоматика вегетативной дисфункции: эмоциональная лабильность, локальный гипергидроз, периодический субфебрилитет. У отдельных больных возникают эпизодические гипотонические кризы с обморочными состояниями. Со стороны сердечно-сосудистой системы часто описываемый симптом при лямблиозе экстрасистолическая аритмия (возможно рефлекторная, за счет висцеро-висцеральных нарушений). Все перечисленные внесистемные расстройства носят функциональный характер, после этиотропной и патогенетической терапии лямблиоза они исчезают. Основными жалобами являются признаки нарушения функционального состояния пищеварительного тракта: периодическая боль в животе, преимущественно в околопупковой области, правом подреберье и эпигастрии. Болевые ощущения усиливаются после погрешностей в диете, избытке высококалорийной и жирной пищи. Диспепсические расстройства обязательны для лямблиоза. Ребенка беспокоят снижение или полное отсутствие аппетита, его избирательность, навязчивая тошнота, спонтанная рвота. Следует отметить, что у дошкольников симптоматика хронического течения лямблиоза обычно появляется вскоре после начала посещения детского сада, в конце лета и осенью. Очевидно это связано с ослаблением санитарно-гигиенических требований по сравнению с домашними условиями, массированной инвазией лямблиями от других детей, стрессом «первого дня», ослаблением защитных свойств организма. При осмотре пациентов выявляются обложенность языка, иногда так называемый «скротальный» язык, метеоризм и урчание по ходу кишечника, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне, в мезо- и гипогастрии. Выявляются признаки дисфункции билиарного тракта: увеличение размеров печени, особенно левой доли, нередко стойкое, умеренная плотность печени при пальпации, положительные пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и др. 11
12 Расстройства функции кишечника чаще всего выражаются в неустойчивости стула. У детей раннего возраста чаще отмечается многократный кашицеобразный стул в течение суток, реже запоры, у детей старшего возраста и подростков преобладают запоры с краткими периодами поносов. Клинический пример. Больной Игорь С., 7 лет, обратился на прием к врачу гастроэнтерологу с жалобами на повышенную утомляемость, головную боль, сниженный аппетит, боль в околопупковой области после приема пищи, тяжесть в правом боку при быстром беге. Стул со склонностью к запорам. Эти расстройства появились около полугода назад, когда ребенок поступил в 1-й класс школы, до этого детский сад не посещал. За этот период 3 раза наблюдались острые респираторные заболевания, однократно крапивница после употребления варенья из смородины. При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Мальчик вялый, выглядит уставшим. Кожа бледная, «тени» под глазами, заеды в углах рта, субиктеричный оттенок кожи шеи. Язык обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Печень левая доля +4 см из-под края реберной дуги, болезненная, напряженная. Пузырные симптомы положительные. Проведено обследование: об. ан. крови: Лей 4,5? 10 9 /л, Эр. 3,8? /л, Hb 112 г/л, эозинофилы 15 %, СОЭ 10 мм/час. Ан. мочи: без патологии. Биохимический ан. крови: увеличение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия. Фиброгастродуоденоскопия: патологии не выявлено. УЗИ брюшной полости: увеличение размеров печени, неоднородное содержимое желчного пузыря, ПДФ желчного пузыря 82 %. Копроскопия методом обогащения для выявления паразитоза: выделены цисты лямблий 5-8 в п/зр. Ан. кала на дисбактериоз: снижение количества бифидумбактерий, отсутствие лактобактерий, избыточный рост гемолитической кишечной палочки. Диагноз: Лямблиоз. Дисфункция желчевыводящей системы по гиперкинетическому типу. Дисбиоз кишечника. Проведено этапное лечение и восстановительная терапия по поводу заболевания. Через 3 месяца констатировано выздоровление, положительная динамика отчетлива: повысилась успеваемость в школе, стал бодрым и активным, жалоб не предъявляет. Д И А Г Н О С Т И К А Окончательный диагноз лямблиоза устанавливается на основании обнаружения цист лямблий или трофозоитов в фекалиях или дуоденальном содержимом. Поскольку выявить возбудителя зачастую непросто, наряду 12
13 с микроскопией нативных и окрашенных специальным образом препаратов кала следует использовать методы обогащения. Так как цисты выделяются непостоянно и временами отсутствуют («слепой период»), могут потребоваться повторная микроскопия кала. Используют исследование содержимого двенадцатиперстной кишки (дуоденальное зондирование), реже биопсию тонкой кишки. При биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, которая может проводиться в связи со схожестью клинических проявлений с таковыми при целиакии, обнаруживается атрофия слизистой оболочки, укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, что порой затрудняет дифференциальную диагностику (С. В. Бельмер, 2004; М. Ю. Денисов, 2007). В отдельных случаях в биопсийном препарате обнаруживаются лямблии, но это является скорее всего случайной находкой, так как лямблии покрывают обычно не более 5 % поверхности слизистой оболочки. В отличие от глютеновой болезни для лямблиоза не характерно увеличение титров антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе. В последние годы широко используется иммуноферментный анализ на выявление лямблиозных антител в крови больного («Лямблия-АТ-стрип», «Лямблия-IgM-стрип»). Этот метод прост и доступен, оказывает значительную помощь при невозможности копрологического исследования. Появились методы выявления в кале антигенов паразита, однако в России пока это метод не получил широкого распространения. Эти исследования несложны, но столь же чувствительны и специфичны, как и микроскопия кала. Следует заметить, что иммунные методы диагностики могут давать ложноотрицательные и ложноположительные результаты. В гемограмме у детей раннего возраста при хроническом течении лямблиоза чаще всего имеет место эозинофилия (гиперэозинофилия встречается редко, в основном при полиинвазии несколькими видами паразитов), моноцитоз; у детей старшего возраста обычно лейкопения и эозинофилия 13
14 (встречается реже, чем у детей младшего возраста). В некоторых случаях диагностируется анемия легкой степени тяжести. У всех детей с лямблиозом, как собственно при любом паразитозе, отмечается нарушение микробиоценоза кишечника. Характерно снижение (до млн в 1 г) кишечной палочки, снижение или полное отсутствие бифидум- и лактобактерий, нередко выявляется условно-патогенная микрофлора: энтеробактерии, клебсиелла, стафилококк, реже протей, грибы рода Candida. Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З В раннем возрасте кишечные расстройства достаточно часты и могут вызываться различными причинами. Только тщательная оценка анамнеза и результаты динамического наблюдения за пациентом позволяют правильно установить клинический диагноз, не допуская распространенной в настоящее время гипердиагностики. В особенности этот касается дифференциальной диагностики целиакии и хронического течения лямблиоза у детей раннего возраста, клиническая картина которых очень близка. Под нашим наблюдением находилось 5 детей в возрасте от 2 до 5 лет, которые обратились в консультативный центр для уточнения причины длительного расстройства стула и похудания. Беседа с родителями этих детей позволила установить «неприятную» особенность: до момента обращения за консультацией всем пациентам установлен клинический диагноз целиакии на основании морфологического исследования биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Назначенная аглютеновая диета не дала положительного эффекта в течение 6 недель после ее введения: родителей продолжал беспокоить плохой аппетит у ребенка, периодические нарушения стула и похудание. Эмпирически заподозрив ошибку в диагнозе при предыдущем обследовании, родители вновь обращались к врачу для уточнения причины 14
15 болезни. Все родители этих детей имели высшее образование (одна из матерей высшее фармацевтическое), двое ученую степень. При тщательном обследовании оказалось, что у всех детей проявления кишечной диспепсии, уплощение весовой кривой начались не на 1-м году жизни после введения в рацион глютеновых каш. Послабление стула, периодическая рвота проявлялись у всех детей в возрасте 2 3 лет. Длительное время родители вообще не обращали внимание на эти расстройства и только когда ребенок начинал терять массу тела, жаловаться на боль в животе происходила первая встреча с врачом. Как показал наш анализ, в 4 из 5 случаев участковый врач сразу направлял ребенка в стационар или на обследование в консультативный центр. Всем 5-ти детям была проведена фиброгастродуоденоскопия. Результаты ее выявили в 3 из 5 случаев распространенный дуоденит, а в 2-х случаях очаговые изменения слизистой оболочки ДПК. У всех детей проведено морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки ДПК: в 4 случаях установлен суб- и в одном атрофический дуоденит, что было расценено врачом неспециализированного стационара как целиакия. «Трагическим моментом» является тот факт, что диагноз устанавливался, не дожидаясь результатов иммунологического исследования на предмет глютеновой болезни, или даже без него. Родителям сразу рекомендовалось перевести малыша на аглютеновую диету и принимать ферментные препараты. Подобная ситуация вызывала трагическую ситуацию в семье, значительный стресс у родителей, обусловленный тяжестью диагноза. Мы считаем, что подобная тактика лечащих врачей, не имеющих достаточной квалификации в вопросе диагностики целиакии, является порочной и где то даже преступной. Детальный анализ клинических данных позволил установить, что в 4 из 5 случаев целиакия была просто невозможной в силу отсутствия специфических антител в сыворотке крови, у одного ребенка титр их был пограничным. В тоже время во всех 5-ти случаях при дуоденальной зондировании или 15
16 при копроскопии выявлены лямблии. Целый ряд зарубежных публикаций прошлых лет (Adel A. F. Mahmoud, 1983 и др.) указывает на то, что хронический лямблиоз может вызывать у детей раннего возраста клиническую картину «псевдоцелиакии». Назначенная противопаразитарная и цитопротективная терапия, отказ от аглютеновой диеты позволили получить отличные результаты. В среднем через 1 3 недели расстройства стула исчезали, быстро восстанавливался аппетит и как следствие увеличивалась прибавка массы тела. Боль в животе исчезала. Самочувствие детей быстро восстанавливалось. Через 6 недель во всех 5 случаях мы диагностировали выздоровление. Однако боязнь все таки пропустить глютеновую болезнь, заставила нас провести контрольные исследования через 6 9 недель после момента противопаразитарной терапии. Так, при дуоденоскопии у 3 из 5 детей патологические изменения отсутствовали, а у 2-х, у которых ранее был диагностирован распространенный дуоденит, установлен ограниченный процесс в виде бульбита. Повторные расширенные иммунологические тесты на целиакию не выявили признаков болезни. Следовательно, наша тактика была правильной. Таким образом, скоропалительные выводы о наличии глютеновой болезни ни в коем случае не могут быть основаны только на результатах морфологического исследования и данных неполного анамнеза. Пациент с подобными жалобами должен быть обследован детально, методы исследования порой должны быть дополняющими и перекрывающими друг друга. Только подобная вдумчивая тактика не позволит установить ложный диагноз и не приговорит ребенка на соблюдение ограниченной диеты длительное время, исключит стрессовую ситуацию в семье пациента. К сожалению диагностические ошибки до сих пор являются довольно частыми. 16
17 Л Е Ч Е Н И Е Д Е Т Е Й С Л Я М Б Л И О З О М Практическому врачу, как правило, приходится лечить больных с хроническим, многие годы существующим, лямблиозом. Накопленный многолетний клинический опыт позволяет нам рекомендуем этапную терапию этой протозойной инвазии, учитывая патогенетические нарушения в организме. Подготовительный этап Целью данного этапа терапии является уменьшение степени эндотоксикоза, устранение моторно-эвакуаторных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта, а также активизация защитных сил макроорганизма. Продолжительность этапа от 2 до 4 недель в зависимости от тяжести состояния больного, выраженности клинических проявлений основного заболевания. Диета и режим питания должны быть направлены на создание условий, ухудшающих размножение лямблий. Необходимо увеличить количество продуктов, являющихся адсорбентами и содержащих значительное количество растительной клетчатки: «серые» каши (гречневая, кукурузная, геркулесовая), пшеничные отруби, печеные яблоки, груши, овощи (свекла, морковь, тыква, кабачки, цветная капуста и др.), брусника, клюква, растительные масла. Питание должно быть со значительным ограничением легкоусваиваемых углеводов. Водный режим должен быть усилен и включать различные напитки, слабоминерализованную воду. Режимы голодания категорически противопоказаны. Конкретный объем медикаментозной терапии на подготовительном этапе индивидуален, зависит от характера выявленной патологии желудочнокишечного тракта. В большинстве случаев лекарственное обеспечение решает задачу нормализации функционирования билиарно-панкреатического тракта, коррекцию моторных расстройств толстой кишки. При гипертониче- 17
18 ски-гиперкинетическом варианте дисфункции билиарной системы применяют миотропные спазмолитики. Детям раннего возраста показана но-шпа. Пациентам старше 12 лет эффективно использовать препараты с изолированным прокинетически-спазмолитическим действием (дюспаталин), а также средства смешанного (спазмолитического и желчегонного) действия: одестон, гепабене. Курс лечения обычно 2 недели. При гипотоническом варианте дисфункции билиарного тракта используют желчегонные препараты, содержащие желчные кислоты, или растительного происхождения (хофитол, аллохол, ЛИВ.52, фламин, тыквеол и др.). Таким детям необходимы прокинетики (мотилиум) в возрастной дозировке в течение 2 недель. Заместительная ферментная терапия должна назначаться по показаниям тем пациентам, у которых выявлены признаки ферментативной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея, креаторея), на короткий промежуток времени (5 7 дней). Предпочтение следует отдавать креону. Ферменты назначают во время приема пищи. Для уменьшения выраженности эндотоксикоза используют энтеросорбенты: энтеросгель, полисорб, смекта, полифепан и др. в течение 5 7 дней. При лямблиозе все пациенты нуждаются в витаминотерапии, которая должна быть комплексной и цикличной, с учетом совместимости витаминных субстанций. Введение витаминных препаратов рекомендуется в лечебных дозах парентерально. Наилучшими комбинациями витаминов являются следующие: А + Е (аевит), В 1 + В 6, В 1 + пантотеновая кислота, В 2 + фолиевая кислота. Прекрасный эффект дают физиотерапевтические процедуры: мы рекомендуем тепловое воздействие на органы желудочно-кишечного тракта. Детям дошкольного возраста показаны озокеритовые или парафиновые аппликации на область эпигастрия, на курс лечения процедур. Больным школьного возраста могут быть рекомендованы электропроцедуры, магнитотерапия и лазеролечение. 18
19 Эффективность подготовительного этапа определяется по улучшению общего состояния больного, уменьшению признаков эндотоксикоза, выраженности проявлений дисфункции билиарного тракта, ослабление или исчезновение боли в животе. Только эффективно проведенный подготовительный этап терапии позволяет получить хорошие результаты в дальнейшем. Игнорирование предварительного лечения перед собственно противопаразитарной терапией может привести к значительному ухудшению состояния больного и формированию осложнений, а у родителей ложного представления о неэффективности противопаразитарной терапии. Эрадикация лямблий Обычно эрадикационная терапия у детей проводится одним курсом специфических средств, при этом препараты подготовительного этапа обычно не отменяются (спазмолитики, энтеросорбенты, желчегонные препараты). Подбор конкретных терапевтических средств зависит от возраста больного ребенка. Детям раннего возраста (1 5 лет) эрадикационная терапия ограничена узким перечнем препаратов. Детям в возрасте младше 2 лет можно использовать энтерофурил противомикробный препарат широкого спектра действия для лечения инфекций ЖКТ, производное 5-нитрофурана. Препарат назначают только в форме суспензии. Для дозирования используют мерную ложку. Для детей в возрасте от 7 месяцев до 2 лет рекомендуемая доза составляет 100 мг (2,5 мл или 1/2 мерной ложки) 4 раза в сутки, детям в возрасте от 1 до 6 месяцев 100 мг (2,5 мл или 1/2 мерной ложки) 2 3 раза в сутки. Детям от 2 до 7 лет по 200 мг 3 раза в сутки, суточная доза 600 мг. Перед применением суспензию необходимо хорошо перемешать. Продолжительность терапии не должна превышать 7 дней. Возможно применение макмирора (нифурател) в дозе 15 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 5 7 дней. 19
20 Дошкольникам рекомендуются в последние годы эффективные препараты других фармакологических групп. Так, интетрикс (действующие вещества тилихинол и тильброхинол) оказывает бактерицидное действие на большинство патогенных микроорганизмов, грибов и простейших. Интетрикс назначается в дозах: до 1 года по 1/2 капсуле, с 1 до 7 лет по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 7 10 дней. Макмирор (нифурател) используется в дозе 15 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 7 дней. Энтерофурил детям старше 7 лет назначают по 200 мг 4 раза в сутки, суточная доза 800 мг. Детям школьного возраста при лямблиозе эрадикация может проводить по многодневной или однодневной схеме одним из предложенных препаратов. Для многодневных схем используют следующие средства: 1. Метронидазол (трихопол, флагил, эфлоран) назначается на 10 дней в дозировке на сутки: детям от 2 до 5 лет 250 мг, 6 10 лет 375 мг, старше 10 лет 500 мг в 2 приема (утром и вечером). Побочные реакции обычно невыражены при правильно проведенном подготовительном этапе. Могут отмечаться тошнота, рвота, понос, сухость и металлический привкус во рту, головная боль, аллергические сыпи, зуд, гиперемия лица. 2. Нифурател (макмирор). Обладает эффективным действием против протозойных инвазий. При лямблиозе препарат используется в виде драже в дозах: детям по 15 мг/кг массы тела 2 раза в день, подросткам по мг 2 3 раза в день в течение 7 дней. Во время лечения следует категорически избегать употребления алкоголя, в том числе пива, «энергетических» напитков. При сочетании их употребления возникают тяжелые аллергические реакции (отек Квинке, крапивница), недомогание, тошнота, рвота. В обычных условиях побочных эффектов не описано. 3. Интетрикс. Назначается в возрасте 7 14 лет по 1 1,5 капсулы 3 раза в день после еды в течение 7 10 дней. 20
21 4. Альбендозол (немозол). Противогельминтный препарат широкого спектра действия, основной механизм действия которого связан с ингибирующим эффектом на полимеризацию -тубулина, которая ведет к деструкции цитоплазматических микроканальцев клеток кишечного тракта гельминтов; изменяет течение биохимических процессов (подавляет утилизацию глюкозы), блокирует передвижение секреторных гранул и других органелл в мышечных клетках круглых червей, обусловливая их гибель. При лямблиозе препарат назначают детям старше 2 лет из расчета мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 7 дней. Одно-двух дневные схемы эрадикации назначают детям старше 12 лет и взрослым, используя следующие препараты: 1. Орнидазол (дазолик, орнисид). Механизм действия связан с нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. При лямблиозе взрослым и детям с массой тела более 35 кг назначают по 1,5 г 1 раз в сутки, детям с массой тела менее 35 кг по 40 мг/кг в сутки. Продолжительность терапии составляет 1 2 дня. 2. Тинидазол (тиниба). При лямблиозе взрослым назначают по 2 г однократно; детям старше 12 лет мг/кг массы тела (не более 2 г). До 12 лет препарат противопоказан. При неэффективности (присутствие лямблий в содержимом двенадцатиперстной кишки или в кале, начиная с 7 10 дня после окончания терапии) лечение повторяют в той же дозе. Рекомендуется лечение одновременно всех членов семьи. Возможны побочные действия: со стороны пищеварительной системы анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС и периферической нервной системы головная боль, головокружение, утомляемость, нарушение координации движений (в т.ч. локомоторная атаксия), дизартрия, периферическая невропатия; редко судороги, слабость. Иногда аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, кожная сыпь, ангионевротический отек. 21
22 Выбор многодневной или однодневной схемы терапии обычно остается за лечащим врачом. Однако как показывает клинический опыт, многодневные схемы эрадикации более эффективны и не дают побочных эффектов и осложнений. Однодневную схему эрадикации следует рекомендовать школьникам старше 12 лет при незначительной симптоматике инвазии. Особенности эрадикационной терапии у детей с аллергическими заболеваниями. Довольно часто специалистам приходится сталкиваться с проблемой: как лечить ребенка с лямблиозом, сопряженным с аллергической патологией? Это весьма затруднительная задача. Не стоит торопиться с назначением эрадикационных препаратов это может спровоцировать значительное ухудшение течения кожного или бронхолегочного процесса. Наш многолетний опыт показывает, что следует тщательно предварительно провести подготовительную терапию в течение 1 месяца с включением антигистаминных средств. Мы используем зиртек или фенистил, которые могут быть назначены на длительный период. При стихании аллергического процесса возможно проведение эрадикации, опять же под прикрытием антигистаминных препаратов. Желательно терапию химиопрепаратами проводить в стационарных условиях. В период эрадикационной терапии необходимо следить за ежедневным освобождением кишечника: запоры снижают эффективность терапевтических мероприятий. Препараты подготовительного этапа следует должны быть продолжены. Р Е А Б И Л И Т А Ц И О Н Н А Я Т Е Р А П И Я Это важнейший этап лечения ребенка, основной целью которого является восстановление функционального состояния пищеварительного тракта, улучшение качества жизни, создание условий, препятствующих реинвазии лямблиями. Продолжительность этапа обычно 1 2 месяца. 22
23 На данном этапе нами предается большое значение режиму и характеру питания. Прием пищи должен быть равномерным, до 4 5 раз в день. Необходимо ежедневное употребление овощей, фруктов или соков, следует исключить острую, жирную и высококалорийную пищу. В восстановительный период дисфункциональные изменения корригируются в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Необходима терапия воспалительных заболеваний органов пищеварения, которая проводится по обычным правилам. Особое внимание следует уделить иммунокорригирующей терапии. Последнее время мы детям назначаем полиоксидоний, который используют ректально по 1 суппозиторию (6 мг) первые 3 дня ежедневно, а затем с интервалом 48 часов. На курс 10 суппозиториев. Для часто и длительно болеющих детей показан ликопид по 1 мг (1 табл.) 1 раз в день в течение 10 дней. При отсутствии аллергии к меду и пыльце возможно также применение 20% спиртовой вытяжки прополиса по 5 капель 2 раза в день в течение 1 2 месяцев. Кроме того следует продолжать комплексную витаминотерапию в лечебных дозировках курсами, витамин А и Е в каплях (аевит), а также пекарские дрожжи, которые способствуют репарации слизистой оболочки пищеварительного тракта. П Р О Б И О Т И Ч Е С К А Я П О Д Д Е Р Ж К А К И Ш Е Ч Н И К А Доказано, что при лямблиозе у детей выявляются те или иные нарушения биоценоза кишечника. В большинстве случае нарушения микрофлоры связанны с дефицитом лакто- и бифидобактерий, у каждого десятого пациента установлен рост условно-патогенной микрофлоры. 23
24 Коррекция микробиоценоза определяется характером микробного пейзажа, возрастом пациентов, преморбидным фоном, характером питания и пищевой переносимостью с учетом специфичности лечения основного заболевания. Пробиотическая поддержка осуществляется путем применения биологических препаратов на основе микроорганизмов представителей нормальной микрофлоры человека (пробиотиков). Исходя из сложившегося мнения, что монокомпонентные лиофилизированные бифидо- и лактосодержащие пробиотики для коррекции микроэкологических нарушений у детей в современных условиях малоэффективны, нами чаще всего используются жидкие пробиотики биовестин, биовестин-лакто (ЗАО «Био-Веста», Новосибирск). Биовестин (жидкий концентрат бифидобактерий) является продуктом высокотехнологичного наукоемкого производства и представляет собой экологически чистую молочную эмульсию бежевого цвета. Терапевтический эффект препарата определяют содержащиеся в нем в живой активной форме бифидобактерий (Bifidobacterium adolescentis MC-42). Это штамм бифидобактерий, отличается высокой скоростью роста, кислотообразующей способностью и высокой антагонистической активностью к целому ряду условнопатогенных и патогенных микроорганизмов, таких как Staph. aureus 209 р (золотистый стафилококк), Sh. flexneri 170, Sh. flexneri 337, Sh. sonnei 174 b, Proteus vulgaris F-30, Proteus mirabilis F-196, E. coli Bifidobacterium adolescentis MC-42 характерен для людей всех возрастов, однако у детей до года он чаще встречается при переходе на искусственное и смешанное вскармливание. Это обусловлено, по нашему мнению, его независимостью в отношении субстратов (данный штамм одинаково хорошо растет при наличии широкого спектра углеводов). Штамм Bifidobacterium adolescentis MC-42 устойчив к терапевтическим дозам распространенных антибиотиков и может быть использован уже на стадии эрадикации лямблий для коррекции дисбиотических изменений. 24
25 Перед применением флакон надо тщательно встряхнуть, при этом возможно вспенивание препарата. Биовестин обычно принимают через рот за минут до еды, разбавляя или запивая указанные ниже дозы препарата небольшим количеством молока или воды (с температурой не выше С). Грудные дети от 1 капли до 1 мл в день; дети старше 1 года от 1 до 3 мл 1 2 раза в день; подросткам и взрослым от 1 до 3 мл 2 3 раза в день. Недопустимо добавление препарата в горячие воду или молоко, хранение в разбавленном виде. Рекомендуемая длительность приема Биовестина 2 3 недели, при необходимости до 2 месяцев. В начале приема Биовестина может наблюдаться временное учащение стула. Противопоказания: непереносимость белков коровьего молока. Биовестин-лакто комплексный препарат, содержит в своем составе бифидо- и лактобактерии, представители нормальной микрофлоры человека. Известно, что в кишечнике человека в зависимости от возраста, характера питания и других причин встречаются различные виды бифидобактерий. Увеличить эффективность заселения кишечника бифидо-бактериями можно путем введения в состав препарата нескольких видов бифидобактерий. Поэтому биовестин-лакто содержит 2 штамма бифидобактерий: фармакопейный В. bifidum 791, характерный для детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, и B. adolescentis MC-42, обладающий высокой антагонистической активностью в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и устойчивостью к терапевтическим дозам наиболее распространенных антибиотиков. В состав биовестина-лакто кроме бифидобактерий входят и лактобактерии. При этом используется фармакопейный штамм, известный своими позитивными свойствами при лечении дисбиозов человека L. plantarum 8 РАЗ. 25
26 Способ применения: биовестин-лакто следует принимать за 20 мин до еды, запивая теплым молоком или водой. В целях сохранения биологической активности не следует нагревать продукт выше 40 С. Грудные дети от 1 капли до 1 мл в день; дети старше 1 года от 1 до 3 мл 1 2 раза в день; подростки и взрослые от 1 до 3 мл 2 3 раза в день. Продукт отбирают из флакона стерильным шприцем, прокалывая резиновую пробку иглой. Вскрытый флакон хранить в холодильнике для детей до года не более суток, для детей старше года и взрослых не более 3 суток. Рекомендуемая длительность приема биологически активной добавки к пище 2 3 недели. Противопоказания: непереносимость белков коровьего молока. Одновременно с жидкими пробиотическими препаратами рекомендуется использование пребиотиков с целью питания и стимуляции роста собственной микрофлоры кишечника. К ним относятся лактулоза (дюфалак, нормаза, порталак) в пребиотической дозе (2,5 мл 1 раз в день), хилак форте. Наряду с жидкими пробиотиками возможно использование таких препаратов, как линекс, энтерол и др. Для фитотерапии нами широко используется пятилистник кустарниковый, более известный как «курильский чай» (Pentaphylloides fruticosa (L.) O. Schwarz), семейство Розоцветных (Rosaceae). Курильский чай произрастает в Сибири и в приморских районах Дальнего Востока; в цветках и листьях содержатся дубильные вещества, аскорбиновая кислота, каротин, флавоноиды, сапонины, органические кислоты и эфирные масла. Он известен своими антимикробными, противовоспалительными, иммунокорригирующими и антиоксидантными средствами. Настой курильского чая готовился следующим образом: 1 чайная ложка травы заваривается 1 стаканом кипятка, настаивается 3-4 часа. Пациенты принимают настой по? стакана за 30 минут до еды 3 4 раза в день, длительность курса дней. 26
27 Кроме того рекомендуется отвар березовых почек или листьев, овса посевного в течение 2 3 недель, после перерыва (2 нед.) дневный курс отвара толокнянки (при этом создаются условия, способствующие ингибированию цист лямблий). П Р О Ф И Л А К Т И К А Специфической профилактики при лямблиозе не существует. В каждой семье или детском дошкольном учреждении, где выявлен больной лямблиозом, должны быть проведены противоэпидемические мероприятия: генеральная уборка помещения, помывка посуды, игрушек, смена нательного и постельного белья. Кроме того, чрезвычайно важным для профилактики реинвазии является соблюдение всех гигиенических навыков с предварительным обучением им детей. Вот основные из них: 1. В пищу употребляют только свежие и доброкачественные продукты. Необходимо тщательно следить за хранением и приготовлением пищи. В домашних условиях предпринимаются все необходимые меры, чтобы в продукты не попали болезнетворные микробы, цисты и яйца паразитов, химические вещества. 2. Непременно надо мыть тщательно с мылом руки как самим родителям, так и детям, перед каждым приемом пищи, после загрязнения, прогулки, игры с животными и во всех остальных случаях. 3. Особо требуется следить за манерами и поведением ребенка во время еды, соблюдением гигиенических правил приема пищи. Надо пользоваться только чистыми приборами для еды, ни в коем случае не разрешается для ребенка использовать чужую или уже хоть раз использованную посуду и приборы. Широкое распространение лямблий в последнее время требует пересмотра санитарных требований и прежде всего к обеззараживанию питьевой 27
28 воды. Качество очистки воды и концентрация в ней хлора должны постоянно контролироваться. Распространение инфекции в семье и детских дошкольных учреждениях можно предупредить образовательным путем повышения гигиенического уровня детей и родителей, улучшения показателей здоровья (рациональное питание, общеукрепляющие процедуры, закаливание). 28
29 С П И С О К Л И Т Е Р А Т У Р Ы Бандурина Т. Ю., Самарина В. Н. Лямблиоз у детей. М., Бельмер С. В. Лямблиоз у детей // Рус. мед. журн Т. 12, 3. С Дехкан-Ходжаева Н. А. Лямблиоз // Хронические заболевания кишечника у детей / Под ред. И. А. Бодни. Ташкент, С Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата / Т. В. Кучеря, Т. А. Макарова, Е. А. Кочергина и др. // Мед. паразитол. и паразитарные болезни С Лямблиоз / Т. И. Авдюхина, Т. Н. Константинова, Т. В. Кучеря, Ю. П. Горбунова. М., Махмуд Абель А. Ф. Лямблиоз // Педиатрия. Инфекционные болезни / Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана: Пер. с англ. М., Кн. 3. С
30 О Г Л А В Л Е Н И Е Предисловие. 3 Описание. 4 Эпидемиология. 5 Патогенез. 6 Клиническая картина. 8 Диагностика. 12 Дифференциальный диагноз. 14 Лечение детей с лямблиозом. 17 Реабилитационная терапия. 22 Пробиотическая поддержка кишечника. 23 Профилактика. 26 Список литературы
источник