Семейная средиземноморская лихорадка: причины, диагностика, лечение.
Семейная средиземноморская лихорадка (другие названия: периодическая болезнь, армянская болезнь, ереванская болезнь, наследственный семейный амилоидоз без невропатии, пароксизмальный синдром Джэйнуэя — Мозенталя, периодический перитонит, синдром Рейманна, болезнь Сигала — Маму, FTF).
Семейная средиземноморская лихорадка, как и большинство редких болезней, это сложно диагностируемое заболевание. Пациент проходит годы наблюдения у врачей разных специальностей, прежде чем узнает об этом трудном орфанном диагнозе, чаще всего связанном с его национальностью.
Семейная средиземноморская лихорадка. Что это такое?
Семейная средиземноморская лихорадка — это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, которое встречается в основном среди жителей средиземноморья. В этом регионе болезнь не является такой уж редкой и составляет 1 случай на 200 человек. Патология часто проявляется у греков, арабов, евреев-сефардов(неашкеназского происхождения), турков и среди многочисленных народов Кавказа. Особенно можно выделить армян. Среди них 15-20% имеют гены, предрасположенные к этой болезни, и если эти гены получены от обоих родителей, начинаются приступы. В западных странах, в том числе и в России, является орфанной болезнью, встречается с частотой 2,5 случая на 100 000 человек.
Семейная средиземноморская лихорадка. Этиология и патогенез.
В основе семейной средиземноморской лихорадки лежит точечная мутация в гене белка пирина, расположенного в коротком плече 16-й хромосомы (16q) рядом с генами аутосомно-доминантного поликистоза почек и туберозного склероза. Пирин — белок первичных гранул нейтрофилов, активно участвующий в регуляции процессов воспаления. Считается, что пирин стимулирует выработку противовоспалительных медиаторов, позволяет контролировать хемотаксис, стабилизирует мембрану гранулоцитов. Нарушение структуры этого белка, имеющее место при семейной средиземноморской лихорадке, приводит к повышению выработки провоспалительных медиаторов в лейкоцитах, активации микротубулярного аппарата и спонтанной дегрануляции первичных гранул лейкоцитов, активации молекул адгезии и усиленному хемотаксису лейкоцитов, результатом чего является воспаление.
На сегодняшний день известно 8 типов мутаций в С-концевом участке гена пирина, при которых происходит точечная аминокислотная замена. Наиболее распространены три мутации, на долю которых приходится более 90% случаев семейной средиземноморской лихорадки: М680I (замена изолейцина на метионин), М694V (замена валина на метионин), V726А (замена аланина на валин). Все три мутации насчитывают 2000–2500 лет, поэтому их иногда называют «библейскими», поэтому имеют преимущественное распространение у представителей древних народов. Мутация М680I встречается в основном у армян, М694V и V726А — у всех этнических групп.
Семейная средиземноморская лихорадка. Клинические проявления.
Выделяют следующие разновидности семейной средиземноморской лихорадки, которые зависят от их локализации: Торакальная. Лихорадочная. Абдоминальная. Суставная.
Торакальный тип
Торакальный тип возникает у 20-40% пациентов, он сопровождается процессом воспаления плевры. Боль в грудной клетке чаще всего является односторонней. Она может быть настолько сильной , что пациент не может глубоко дышать. Жалобы больного могут принять за сухой плеврит, который самостоятельно проходит без какого-либо вмешательсва примерно через неделю.
Абдоминальный вариант
Вторым по частоте симптомом является абдоминальный болевой синдром (асептический перитонит), который встречается в 91% случаев, а изолированно — в 55%. Неожиданно появляется приступ сильных болей около пупка или по всему животу, они сопровождаются ригидностью брюшной стенки, рвотой, вздутием живота, тошнотой и угнетением перистальтики кишечника. Подобные проявления «острого» живота наводят на мысль о хирургической патологии. Больных оперируют по поводу острого аппендицита, перитонита, холецистита, кишечной непроходимости и др. Ошибочных операций можно было бы избежать, если бы всем пациентам назначали рентгенологическое обследование. Надо отметить, что боли в животе внезапно проходят через несколько дней.
Лихорадочный вид
Как это понятно из названия, пациента с семейной средиземноморской лихорадкой начинает лихорадить. Появляется необыкновенно сильный озноб, резко повышается температура до 39—41°. Лихорадка — наиболее частый и постоянный симптом, встречается в 96–100% случаев. Изначально, резкое повышение температуры принимают за ОРВИ, но антибиотики с температурой не справляются, а сама температура благополучно исчезает через несколько дней вместе с другими симптомами.
Суставной вариант
Проявляется в виде поражения суставов (35–80% случаев) в виде рецидивирующего синовита, а кроме того, моноартрита и артралгии. Иногда, это самый первый признак заболевания. Боль может появиться в суставе внезапно, конечность отекает, она гиперемирована. В том случае, когда артриты задерживаются, существует вероятность появления преходящего остеопороза. Суставной вариант — наиболее длительный из всех проявлений семейной средиземноморской лихорадки, боли в суставах могут сохраняться до месяца.
Семейная средиземноморская лихорадка. Причины.
Основная причина семейной средиземноморской лихорадки заключается в наследственном изменении обмена веществ, который иногда провоцирует большую проницаемость сосудов, развитие соединительных тканей, а также склонность к отечности. Болезнь длительное время может протекать бессимптомно, но под воздействием провоцирующих факторов переходит в острую стадию — формируется доброкачественная опухоль в отношении серозных тканях (они образуют наружные оболочки большинства органов и сосудов человека).
Боль — первый предвестник семейной средиземноморской лихорадки. Это происходит отложение белка — амилоида в тканях и органах, преимущественно в почках. Атака лихорадки длится несколько дней, а после бесследно проходит вплоть до следующего приступа. Между приступами проходит примерно три-семь дней.
Отложение вещества амилоида после каждого случая атаки вызывает за собой нарастающее угнетение почек. Хроническая почечная недостаточность впоследствии возникает у 25-40% больных.
Семейная средиземноморская лихорадка. Проявления болезни.
Впервые столкнувшись с проявлениями семейной средиземноморской лихорадки врачам очень сложно идентифицировать именно это состояние, но с течением времени периодичность симптомов, спады и падения обострений могут навести на мысль об этой редкой патологии. Первое, что нужно выделить — это лихорадка, она встречается почти в 100% обострений, внезапный скачок температуры выше 40 градусов должен насторожить врача. Острая боль из-за перитонита наблюдается в 95% случаев, таких пациентов наблюдают хирурги. В 80% случаев болезнь будет проявляться болью в суставах из-за развивающегося артрита. 60% больных испытывают проблемы с легкими: их поражают бронхиты и плевриты. 50% пациентов имеют смешанную форму проявления заболевания, она характеризуется спленомегалией (увеличением селезенки), поражением лимфоузлов и кожной сыпью. В отдельных случаях развивается асептический менингит.
Семейная средиземноморская лихорадка. Диагностика.
Диагноз ставится на основании клинической картины болезни и преимущественного заболевания людей определенных национальностей. При этом у детей и подростков она возникает довольно рано. Аналогичные заболевания происходят и у близких родственников. Кроме того, семейная средиземноморская лихорадка утихает на фоне беременности, частота проявлений и их интенсивность значительно снижаются.
В целом диагностика основывается на 5 пунктах.
Анамнез. Наибольшее значение имеют национальность пациента, наследственность (Семейная средиземноморская лихорадка у родителей или родственников; заболевания в семье, похожие на лихорадку), характерный анамнез жизни и заболевания пациента (частые «простуды» с лихорадкой, частые боли в животе и суставах, перенесенные оперативные вмешательства и пр.).
Клиническая картина. Приступы лихорадки с болевым синдромом, неэффективность антибиотиков и антипиретиков, хорошее самочувствие во внеприступный период.
Лабораторные данные. Лейкоцитоз с нейтрофиллезом, ускорение СОЭ, снижение активности миелопероксидазы нейтрофилов и повышение ее активности в крови в момент приступа; нормализация показателей вне приступа.
Генетическое исследование. Наиболее достоверный диагностический признак семейной средиземноморской лихорадки. Выявление гомозиготного носительства мутаций М680I, М694V, V726А делает диагноз периодической болезни 100%-ным. Однако здесь также возможны определенные трудности, когда при типичной клинике и анамнезе выявляется гетерозиготное носительство мутаций. Подобная ситуация может иметь место, когда в одной из аллелей гена пирина выявляется одна из вышеуказанных мутаций, а в другой — более редкая, не определяемая при стандартном типировании.
Эффект от терапии колхицином. Пробная терапия колхицином в качестве диагностического критерия необходима, когда нет возможности провести генетическое исследование или когда его результаты не дают полного подтверждения диагноза семейной средиземноморской лихорадки (гетерозиготные носители мутаций М680I, М694V, V726А или носители более редких мутаций). Наличие эффекта от терапии подтверждает диагноз.
При диагностировании семейной средиземноморской лихорадки надо исключить другие заболевания, протекающие с повторными обострениями: инфекционные (сепсис, бруцеллез, малярия и т. д.), аллергические [сенная лихорадка и астма, впервые описанная Бостокком как «периодическое заболевание глаз и грудной клетки», лекарственная лихорадка с крапивницей, лейкопенией и т. д.]; коллагенозы, ретикулезы, лейкозы и т. д.; неврогенную лихорадку — «лихорадочную неврастению»; условно-рефлекторные ознобы, вегетативную болезнь, вегетативный субфебрилитет и т. д.
Семейная средиземноморская лихорадка. Лечение.
«Колхицин» — (алкалоид трополонового ряда, основной представитель семейства колхициновых алкалоидов (гомоморфинанов)) — главный препарат в борьбе с этим необычным заболеванием. Его применяют длительно (до 5 лет и более) по 1—1,5 мг в сутки.
Обладает антимитотической активностью, угнетает лейко- и лимфопоэз, уменьшает утилизацию глюкозы фагоцитирующими и нефагоцитирующими лейкоцитами, стабилизирует мембраны лизосом нейтрофилов, препятствует образованию амилоидных фибрилл. Нарушает нейромышечную передачу, стимулирует функции ЖКТ, угнетает дыхательный центр, суживает сосуды и повышает АД, понижает температуру тела. За счет своего действия он предупреждает приступы семейной средиземноморской лихорадки.
Наиболее выраженный эффект от лечения препаратом «Колхицин» можно наблюдать при своевременной диагностике заболевания, а следовательно, своевременном назначении лечения.
Семейная средиземноморская лихорадка. Осложнения.
Семейная средиземноморская лихорадка — моногенное, рецессивно наследуемое, аутовоспалительное заболевание, характеризующееся возвратными приступами лихорадки и асептического полисерозита (перитонит, плеврит, синовит).
Основными осложнениями семейной средиземноморской лихорадки являются:
— системный амилоидоз, наиболее часто — амилоидоз почек, с развитием прогрессирующей хронической почечной недостаточности.
— спаечная болезнь, с развитием спаечной кишечной непроходимости, а также вторичного бесплодия.
— отставание физического и полового развития.
К развитию указанных тяжелых осложнений и инвалидизации приводит отсутствие лечения. Регулярное диспансерное наблюдение, совместно с непрерывным лечением, практически устраняют опасность развития у больных осложнений.
Каждый приступ семейной средиземноморской лихорадки сопровождается образованием воспалительных белков. Белки в больших количествах попадают в кровь, и задача организма от них кровь очистить. Каждый последующий приступ делает эту задачу сложнее. Образование нерастворимого белка (амилоида) — неизбежный побочный продукт очистки. Образование и отложение в тканях амилоида приводит к развитию амилоидоза.
Под понятием «амилоидоз» правильней понимать целую группу заболеваний, так как согласно классификации, существует несколько типов этого опасного недуга. Особенно опасен амилоидоз почек, при котором жизнь больного находится под угрозой. При амилоидозе почек длительное время отмечается умеренная протеинурия. Затем развивается нефротический синдром.
Основными симптомами амилоидоза почек являются:
— наличие белка в моче;
— артериальная гипертония;
— отеки;
— хроническая почечная недостаточность.
Семейная средиземноморская лихорадка. Где лечиться в России.
В последние годы в России увеличивается частота обращений пациентов с характерными симптомами, скорее всего, это связано с усилением миграции населения и увеличением числа межэтнических браков. В учетом большой диаспоры армян в РФ, сопоставимой с населением Армении, можно ожидать, что в России приблизительно такое же количество больных семейной средиземноморской лихорадкой, как в Армении (около 17000 человек). .
В России на базе Научного центра Здоровья Детей г. Москва совместно с профильными лечебными учреждениями Армении разрабатывается программа, направленная на своевременное выявление и лечение детей с семейной средиземноморской лихорадкой.
Рассказ о болезни и жизни с ней пациентки с семейной средиземноморской лихорадкой.
Мы живем в XXI веке. В наши дни даже рак — не приговор. Что уж говорить о лихорадке, каковой на самом деле и является периодика? Вам предстоит трудная борьба за свое здоровье — и за свою жизнь. Но упорство даст результат, главное не сдавайтесь. Ни секунды не сдавайтесь. И вы не только забудете о своей болезни как о страшном сне, но и защитите свое потомство от нее.
Если кто-то из ваших родственников в прошлом погиб от этого недуга, не примеряйте печальный опыт на себя. Развитие в лечении этой болезни за последние десять лет сильно прогрессировало.
Что нужно знать родным больного:
1) Обычно вы узнаете, что больному плохо, потому что он кричит от боли. Но на это не всегда есть силы. Когда приступ достигает пика, слабеют речевые центры. ИНОГДА ОН НЕ МОЖЕТ ПОЗВАТЬ ВАС НА ПОМОЩЬ, ХОТЯ СПОСОБНОСТЬ ГОВОРИТЬ НЕ УТРАЧЕНА ПОЛНОСТЬЮ. Так что, если больной прилег, поинтересуйтесь самочувствием. Если он не кричит, это не значит, что ему не больно. Иногда боль не острая, а тяжелая, тупая. Она разлита по всему телу сразу. Да, да, болит ВЕЗДЕ и СРАЗУ, и на вопрос что с тобой, внятного ответа вы можете не услышать.
2) Характерные признаки, что начался приступ: больной подавлен, заторможен, иногда агрессивен, насколько позволяют силы. ЦВЕТ ЛИЦА сильно потемнел. Синева под глазами усилена. Больной как бы полупарализован. Потрогайте руки и ноги — они ледяные. Приставать с расспросами не всегда результативно — примите во внимание, что из-за сильной боли сознание больного в полутумане.
3) Что делать: срочно согревать. Шерстяные носки (даже в жару). Шаль под ребра — область солнечного сплетения — наша цель. Грелку в руки. Горячее питье. ВНИМАНИЕ: при жалобе на тошноту ни в коем случае не давать противорвотное. Напротив, нужно немедленно вызвать рвоту. За желудок не беспокойтесь — он тут не причем. Сильные сокращения желудка позволяет снять спазм зоны солнечного сплетения, она как бы каменеет во время приступа, и потому рвота — это серьезное облегчение для больного.
Часто родственники пытаются накормить больного обезболивающими. Отговаривать не буду — иногда это лучше, чем адские боли. Но просто запомните раз и навсегда: АНАЛЬГИН НЕ ПОМОГАЕТ. Он лишь немного облегчает боль, и то ненадолго. Сильные обезболивающие возравщают больного к жизни на время приступа, но со временем убивают нервную систему. Лучше всего большая доза аскофена или цитрамона, но не одна таблеточка, от которой толку как от пареной репы, а по две таблетки по мере необходимости в течение дня. ВНИМАНИЕ: при сильном приступе аскофен тоже не помогает, это актуально лишь при легкой форме, в самом начале развития приступа, когда больной в состоянии сам подняться, сесть-встать.
4) Не давите на больного. Приказной тон, ворчливость, придирки — самое худшее из всего, что вы можете ему дать, даже если вы уверены, что ваш резкий тон поможет ему собраться. Не поможет. Периодика нужно расслаблять и давать ему чувство безопасности, а не напряжения.
5) У вашего больного, скорее всего, ужасный характер. Но если вы будете подавлять его, он станет еще хуже. Панацея при таком недуге — выражение страхов и утешение, а не призывы к тому, чтобы больной собрался. Поймите, если человек всю жизнь терпит такие страдания, он уже на многое способен и обладает силой воли. Но для выздоровления он очень нуждается в расслаблении нервной системы. Научитесь быть тактичным и все свои претензии предъявляйте настойчиво, но без агрессии.
6) После того, как приступ прошел, человек полностью восстанавливается. Иногда это может случиться в течение одного дня. И даже нескольких часов. Больной вдруг преображается и резко приходит в себя. Эта внезапность исцеления часто вводит в заблуждение родных — они думают, что больной симулирует недуг. Это не так.
7) Запомните раз и навсегда, мы живем в ХХI веке. Это раньше периодику диагностировали тогда, когда больному уже отказывали почки. Современные методы диагностики и результаты изучения болезни позволяют поставить правильный диагноз на стадии, когда она еще не опаснее бронхита — даже без анализов (то есть в целом ничего хорошего, но полное исцеление реально). Так что прекратите паниковать, берите себя в руки и помогите родственнику лечиться.
Если болеете вы сами:
1) Научитесь определять начало приступа. За день-два вы становитесь раздражительны, вас тревожат мрачные мысли, плохое настроение. Будьте внимательны к цвету лица и температуре конечностей. Если успеете купировать приступ на этой стадии, в этот раз все может обойтись.
Глоток-два коньяка (ни в коем случае не больше — станет хуже), приятное занятие, покой, и желательно сон. Если все это сделать вовремя, возможно, в этот раз вам не придется рыдать от неспособности самостоятельно дойти до ванной. Дамы! будьте внимательны к своему циклу!
2) Всякое мрачное настроение нужно немедленно остановить. Боритесь с подавленным состоянием, как можете. Но не вгоняйте его в себя, а выкидывайте. Рисование, танцы, иногда даже скандалы — не держите в себе агрессию, раздражительность. От битья посуды лучше отказаться))) Найдите мирный способ. Научитесь петь — смех смехом, а это помогает расслабить солнечное сплетение, что очень важно. Обратитесь к профессионалу, к психотерапевту. Фобии, подавленность, скрытая агрессия — вот вам официальный повод для обращения. По мере того, как вы избавитесь от иррациональных страхов, болезнь начнет таять и очень скоро вас покинет навсегда.
3) Если приступ уже начался — берите себя в руки и помогите себе сами. Попросите родных принести горячее питье — не крошечную чашечку, а огромную кружку чая. Включите хороший, добрый фильм. Повяжите под ребрами шерстяную шаль — поверьте, это сильно облегчит ваше состояние. А если успеть все сделать вовремя — вы успеете остановить приступ. Если не успели и приступ разыгрался, вам не хочется жить и все такое — помните, вы не умираете. Это пройдет. Пройдет бесследно через несколько часов. Ждите этого момента, и вам станет легче.
4) Не злитесь на родственников. Они правда иногда не понимают, почему вы три дня валяетесь на кровати, особенно, если вы не катаетесь по полу от боли. И поймите, что им тоже нелегко. Они хотят видеть вас бодрым, добрым и успешным человеком. А вы вдруг становитесь вялым, раздражительным и непонятно почему вдруг не в состоянии работать столько, сколько работаете в обычное время. И они часто считают вас симулянтом: не могут понять, как это вы пролежав три в постели вдруг встали и как ни в чем не бывало побежали по делам. Ситуация ужасная, но не безнадежная. Главное помните — это не враги. Это ваши родственники.
5) Чем скорее вы научитесь избегать состояния подавленности, тем быстрее забудете о боли под ребрами в частности и о периодике вообще. Первое время даже можно побыть агрессивным, но помните, что в идеале вам необходимо научиться:
а) выражать свои чувства в не оскорбительной для родных форме, но твердо и несгибаемо.
б) не обижаться — чем скорее научитесь, тем целее будете.
в) не испытывать чувства вины за свои чувства и не позволять родным играть на нем.
г) не испытывать чувства вины за то, что имеете право быть собой, а не тем, что из вас лепит ваша любящая семья. Тем более, что вы скорее всего не желаете заниматься каннибализмом или торговать запрещенными препаратами, а хотите всего лишь одеваться не так, как принято в вашей семье. Мелочь, а очень важно для вашего выздоровления: быть собой. Не думайте, что это несерьезная рекомендация при серьезном заболевании.
5. Колхицин. Колхицин стал панацеей для многих. Со временем он останавливает приступы, и это прекрасно. Но он не лечит депрессивные состояния и фобии, которые лежат в основе расстройства, и они остаются миной замедленного действия, которая может рвануть в любой момент. Не смотря на пять лет приема колхицина. Вывод — колхицин колхицином, а работать нужно с первопричиной. То есть с фобиями и скрытой агрессией.
6. Анализы и «предрасположенность к периодической болезни». Не смешите меня. Это давным-давно устарело. И всегда было бессмысленно. Ибо: наличие гена еще не означает, что болезнь разовьется. И — да, очень редко можно найти армянина без этого гена. Анализы одного и того же человека могут дать противоречивые результаты. Так что не тратьте время и нервы понапрасну. Хотя с другой стороны — иногда форма настолько легкая, что приступ длится недолго и не так больно. И тогда уж лучше знать и правильно, и быстро вылечиться, а то человек лечится годами от чего угодно, но только от своей настоящей болезни — конечно, периодика это же обязательно путевка на кладбище. Не обязательно. Не путевка. И не на кладбище.
7 Смена климата. Спросите любого в Армении и он вам скажет, что смена климата лечит болезнь. Спросите любого знающего армянина, и он вам скажет что смена климата помогает на полгода. В чем истина? В том что помогает не сам переезд в другую климатическую зону. Помогает смена обстановки. И приступов не будут ровно столько времени, пока больного не будут подавлять как личность. Как только он попадет в ситуацию прессинга (кстати, столь популярную в добропорядочных армянских семьях), и приступов не избежать.
8 До Ованиссяна-Нерсисяна периодика описывалась так «непонятно что, которое возникает непонятно почему, и кончается иногда смертью, а иногда никому непонятным выздоровлением». Ованисян описал в чем именно заключается расстройство, и выдвинул предположения, как это можно вылечить. К сожалению, работы профессора не нашли должного отклика в 60-годы — а сколько жизней можно было бы спасти! Но к счастью, Нерсисян вернул заслуженный интерес к его труду, и более того — достиг невероятных успехов в лечении, дополнил его многочисленными собственными разработками в работе с больными. Благодаря теории Ованисяна и многолетним клиническим исследованием Нерсисяна периодика перестала быть непонятно чем, а стала тем, чем была для армянских врачей 10 века — нарушением, которое можно вылечить.
9 Кто в группе риска. Думаете, армяне-евреи-арабы? хе-хе-хе… В группе риска все, чьи бабушки и дедушки пережили гуманитарную катастрофу, конкретнее, ситуацию при которой гибло большое количество народа сразу. В особой группе риска — представители семей, в которых не принято обсуждать пережитое горе, а говорится только обо всем светлом и хорошем. Замалчивание коллективного стресса не приводит ни к чему хорошему.
10 О том, с чего мы начали. Периодика не приговор. Все в ваших руках.
источник
Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ) является генетическим заболеванием, которое передается по наследству. Пациенты страдают от периодических приступов лихорадки, сопровождающейся болью в животе или в груди, либо болью и отеками суставов. Болезнь чаще поражает лиц, происходящих из Средиземноморья и Ближнего Востока, в частности евреев (особенно сефардов), турок, арабов и армян.
Частота заболевания в популяциях высокого риска составляет около 1-3 на 1000. В других этнических группах это заболевание встречается редко. Тем не менее, с момента открытия соответствующего гена, данное заболевание диагностируется чаще, даже среди групп населения, среди которых оно считалось очень редким, например, итальянцев, греков и американцев.
Примерно у 90% пациентов первые приступы ССЛ начинаются в возрасте до 20 лет. Более чем у половины больных заболевание проявляется в течение первого десятилетия жизни. Мальчики страдают несколько чаще, чем девочки (1,3:1).
ССЛ является генетическим заболеванием. Ответственный за него ген называется MEFV. Он влияет на белок, который играет роль в естественном разрешении воспаления. Если этот ген несет в себе мутацию, как это происходит при ССЛ, такое регулирование не может функционировать должным образом, и пациенты испытывают приступы лихорадки.
Данное заболевание наследуется в основном как аутосомно-рецессивное, а это означает, что симптомы заболевания у родителей обычно отсутствуют. Этот тип передачи означает, что для того, чтобы человек имел ССЛ, нужно, чтобы обе копии гена MEFV, имеющиеся у человека (один от матери, а другой – от отца) были мутантными; таким образом, оба родителя являются носителями (носитель имеет только одну мутантную копию гена, но не болезнь). Если заболевание присутствует в большой семье, оно, вероятно, будет у брата, двоюродного брата, дяди или дальнего родственника. Однако, как прослеживается в небольшом проценте случаев, если у одного из родителей имеется ССЛ, а другой является носителем мутантного гена, то существует 50%-ная вероятность того, что их ребенок получит по наследству болезнь. У небольшой части пациентов одна или даже обе копии гена оказываются нормальными.
Ваш ребенок имеет заболевание, потому что он является носителем мутантных генов, которые вызывают ССЛ.
Основным симптомом заболевания является периодическое повышение температуры тела, которое сопровождается болями в животе, груди или в суставах. Наиболее распространены приступы боли в животе, которые наблюдаются примерно у 90% пациентов. Приступы боли в грудной клетке отмечаются у 20-40%, а боль в суставах – у 50-60% больных.
Как правило, дети жалуются на приступы конкретного типа, такие как периодические боли в животе и лихорадка. Тем не менее, некоторые пациенты испытывают приступы различных типов – по отдельности или в комбинации.
Эти приступы носят саморазрешающийся характер (это означает, что они проходят без лечения) и длятся от одного до четырех дней. Самочувствие пациента к концу приступа полностью восстанавливается, и между приступами он чувствует себя хорошо. Некоторые приступы могут быть настолько болезненными, что пациент или семья обращается за медицинской помощью. Тяжелые приступы боли в животе могут напоминать острый аппендицит, и поэтому некоторые пациенты могут подвергаться ненужным операциям на брюшной полости, таким как аппендэктомия.
Тем не менее, некоторые приступы, даже у одного и того же пациента, могут проходить в легкой форме, достаточной для того, чтобы их приняли за небольшое расстройство желудка. Это одна из причин, почему ССЛ трудно распознать у пациента. При боли в животе у ребенка, как правило, отмечается запор, но когда боль отпускает, появляется более мягкий стул.
Ребенок может иметь очень высокую температуру в течение одного приступа и умеренное повышение температуры во время другого. Боль в груди, как правило, затрагивает только одну сторону и может быть настолько сильной, что пациент не в состоянии дышать достаточно глубоко. Это проходит в течение нескольких дней.
Как правило, в приступ поражается только один сустав (моноартрит). Это обычно бывает голеностопный или коленный сустав. Сустав может быть настолько распухшим и болезненным, что ребенок не может ходить. Примерно у трети пациентов кожа над пораженным суставом становится красной. Приступы, затрагивающие суставы, могут длиться несколько дольше, чем другие типы приступов: может пройти от четырех дней до двух недель, прежде чем боль полностью отступит. У некоторых детей единственным симптомом заболевания может быть периодическая боль в суставах и отек, что ошибочно диагностируется как острая ревматическая лихорадка или ювенильный идиопатический артрит.
В 5-10% случаев суставное поражение становится хроническим и может привести к повреждению сустава.
В некоторых случаях появляется характерная для ССЛ сыпь на коже, которая называется «рожеподобная эритема». Как правило, она наблюдается на нижних конечностях и в области суставов. Некоторые дети могут жаловаться на боли в ногах.
К более редким формам приступов относятся рецидивирующий перикардит (воспаление наружной оболочки сердца), миозит (воспаление мышц), менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга) и периорхит (воспаление тканей вокруг яичка).
У детей с ССЛ чаще отмечаются некоторые другие заболевания, которые характеризуются воспалением кровеносных сосудов (васкулит), такие как пурпура Шенлейна-Геноха и узелковый полиартериит. Наиболее тяжелым осложнением ССЛ при отсутствии лечения является развитие амилоидоза. Амилоид – это специальный белок, который откладывается в определенных органах, таких как почки, кишечник, кожа и сердце, и вызывает постепенное снижение функции, особенно почек. Амилоидоз не является специфическим для ССЛ; он является осложнением, развивающимся и при других хронических воспалительных заболеваниях, если они не получают правильного лечения. Белки в моче могут быть ключом к диагностике. Обнаружение амилоида в кишечнике или почках служит подтверждением диагноза. Дети, которые получают надлежащую дозу колхицина (см. раздел по лекарственной терапии), защищены от риска развития этого угрожающего жизни осложнения.
Заболевание проявляется у разных детей неодинаково. Кроме того тип, продолжительность и тяжесть приступов могут быть различными каждый раз, даже у одного и того же ребенка.
В целом, проявления ССЛ у детей сходны с теми, которые наблюдаются у взрослых. Тем не менее, некоторые особенности заболевания, такие как артрит (воспаление суставов) и миозит, чаще встречаются в детском возрасте. Частота приступов с возрастом обычно уменьшается. Периорхит чаще обнаруживают у мальчиков, чем у взрослых мужчин. Риск амилоидоза выше среди не получавших лечение пациентов, у которых заболевание началось в раннем возрасте.
Как правило, для диагностики используют следующий подход:
Клиническая настороженность: основания подозревать ССЛ появляются только после того, как ребенок перенесет, как минимум, три приступа. Необходимо рассмотреть подробную историю этнического происхождения, а также выяснить, имеются ли родственники с подобными жалобами или с почечной недостаточностью.
Родителей необходимо попросить дать детальное описание предыдущих приступов.
Последующее наблюдение: ребенок с подозрением на ССЛ должен находиться под тщательным наблюдением, прежде чем будет поставлен определенный диагноз. В течение этого периода наблюдения пациент должен, по возможности, посетить врача во время приступа для прохождения тщательного объективного обследования и сдачи анализов крови, чтобы оценить наличие воспаления. Как правило, эти анализы становятся положительными во время приступа и возвращаются к нормальным или практически нормальным показателям после того, как приступ отступает. Были разработаны критерии классификации, которые помогают распознать ССЛ. По различным причинам ребенка не всегда возможно наблюдать во время приступа. В связи с этим родителей просят вести дневник и описывать то, что происходит. Они также могут использовать местную лабораторию для анализов крови.
Ответ на прием колхицина: дети, результаты клинических обследований и лабораторных анализов которых дают основания с большой вероятностью предполагать диагноз ССЛ, получают колхицин в течение приблизительно шести месяцев, после чего симптомы анализируют повторно. В случае ССЛ приступы либо полностью прекращаются, либо их число, степень тяжести и продолжительность уменьшаются.
Только после того, как выполнение этих шагов будет завершено, пациенту может быть поставлен диагноз ССЛ и прописано пожизненное применение колхицина.
Поскольку ССЛ затрагивает целый ряд различных систем в организме, к диагностике и лечению ССЛ могут быть привлечены различные специалисты, включая педиатров, детских или взрослых ревматологов, нефрологов (специалистов по заболеваниям почек) и гастроэнтерологов (специалистов по заболеваниям пищеварительной системы).
Генетический анализ: в последнее время стало возможным выполнять генетический анализ у пациентов, чтобы выявить наличие мутаций, которые, как считается, отвечают за развитие ССЛ.
Клинический диагноз ССЛ подтверждается, если у пациента устанавливается носительство 2 мутантных генов, по одному от каждого родителя. Однако мутации, которые были описаны до сих пор, выявляются у 70-80% больных ССЛ. Это означает, что имеются больные ССЛ с одной мутацией или даже вообще без мутации; поэтому диагноз ССЛ все еще зависит от клинической оценки. Проведение генетического анализа возможно не в каждом лечебном центре
Лихорадка и боль в животе являются очень частыми жалобами у детей. Поэтому иногда не так просто диагностировать ССЛ даже в группах высокого риска. Может пройти несколько лет, прежде чем ССЛ будет распознана. Эту задержку в постановке диагноза следует свести к минимуму, поскольку у не получающих лечение пациентов высок риск амилоидоза.
Имеется целый ряд других заболеваний, характеризующихся периодическими приступами лихорадки и приступами боли в брюшной полости и в суставах. Некоторые из этих заболеваний также являются генетическими и имеют некоторые общие клинические признаки, однако каждое из них имеет свои отличительные клинические и лабораторные характеристики.
Лабораторные тесты очень важны в диагностике ССЛ. Такие тесты, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка, общий анализ крови и анализ на фибриноген важны в период приступа (в течение максимум 24-48 часов после начала приступа), чтобы оценить степень воспаления. Эти анализы повторяются, когда у ребенка проходят симптомы, чтобы проконтролировать, пришли ли в норму анализируемые показатели. Примерно у трети пациентов результаты анализов возвращаются к нормальному уровню. У оставшихся двух третей уровни значительно снижаются, но остаются выше верхней границы нормы.
Небольшое количество крови необходимо также для генетического анализа. Дети, которые находятся на пожизненной терапии колхицином, должны регулярно, дважды в год, сдавать анализы крови и мочи для контроля их состояния.
Анализ мочи также имеет целью определить присутствие в ней белка и красных клеток крови. Во время приступов возможны временные изменения, но стойкое повышение уровней белка в моче может указывать на амилоидоз. Врач может затем взять биопсию прямой кишки или почек. Ректальная биопсия предполагает взятие очень маленького кусочка ткани из прямой кишки, что очень легко выполнить. Если ректальнaя биопсия не показывает амилоида, для подтверждения диагноза необходима биопсия почек. Для биопсии почек ребенок должен провести ночь в больнице. Ткани, полученные путем биопсии, окрашивают и затем проверяют на предмет выявления отложений амилоида.
ССЛ не может быть излечена, но ее можно контролировать путем пожизненного применения колхицина. Таким образом, периодические приступы могут быть предотвращены или уменьшены, и развитие амилоидоза может быть предотвращено. Если пациент прекращает принимать препарат, приступы и риск развития амилоидоза будут возобновляться.
Лечение ССЛ является простым, недорогим и не сопряжено с какими-либо серьезными побочными эффектами, если препарат принимать в правильной дозе. Сегодня натуральный препарат – колхицин является препаратом выбора для профилактического лечения ССЛ. После того, как диагноз поставлен, ребенок должен принимать лекарство в течение всей оставшейся жизни. Если препарат принимать правильно, то приступы исчезают примерно у 60% пациентов, частичный эффект достигается у 30%, а у 5-10% пациентов лечение оказывается неэффективным.
Эта терапия не только контролирует приступы, но также устраняет риск развития амилоидоза. Поэтому необходимо, чтобы врачи неоднократно объясняли родителям и пациенту, как важно принимать этот препарат в предписанной дозе. Четкое соблюдение рекомендаций врача является очень важным. При четком соблюдении этих рекомендаций ребенок может жить нормальной жизнью и болезнь не окажет влияния на продолжительность его жизни. Родители не должны изменять дозу препарата, не проконсультировавшись с врачом.
Дозу колхицина не следует увеличивать во время уже активного приступа, поскольку такое увеличение неэффективно. Важной задачей является предотвращение приступов.
У больных, резистентных к колхицину, используются биологические препараты.
Непросто принять, что ребенок должен принимать таблетки всегда. Родители часто беспокоятся о возможных побочных эффектах колхицина. Этот препарат является безопасным; он вызывает лишь незначительные побочные эффекты, которые обычно купируются при снижении дозы. Наиболее частым побочным эффектом является диарея.
Некоторые дети не в состоянии придерживаться приема заданной дозы из-за частого водянистого стула. В таких случаях доза должна быть уменьшена, пока она не будет хорошо переноситься ребенком, а затем медленно, с небольшим шагом, должна повышаться снова до соответствующей дозы. Содержание лактозы в диете может также быть уменьшено в течение 3 недель, и желудочно-кишечные симптомы часто исчезают.
Другие побочные эффекты включают тошноту, рвоту и спазмы в животе. В редких случаях препарат может вызывать мышечную слабость. Количество клеток периферической крови (белых и красных клеток крови и тромбоцитов) может иногда уменьшаться, но при снижении дозы эти показатели восстанавливаются.
При ССЛ требуется пожизненное профилактическое лечение.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Семейная средиземноморская лихорадка (Familial Mediterranean fever (FMF), периодическая болезнь) — это наследственное заболевание, характеризующееся рецидивирующими эпизодами лихорадки и перитонита, иногда с плевритом, кожными поражениями, артритом и очень редко перикардитом. Может развиться амилоидоз почек, который может вести к почечной недостаточности. Наиболее часто это заболевание встречается у потомков обитателей бассейна Средиземного моря. Диагноз во многом клинический, хотя доступно генетическое обследование. Лечение включает колхицин для профилактики острых атак, равно как и амилоидоза почек у большинства пациентов. Прогноз при лечении благоприятный.
Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ) — это заболевание, встречающееся у людей, происходящих от обитателей бассейна Средиземного моря, преимущественно евреев сефардов, североафриканских арабов, армян, турков, греков и итальянцев. В то же время случаи заболевания отмечаются также и в других группах (например, евреи ашкенази, кубинцы, бельгийцы), что предостерегает от исключения диагноза только на основании происхождения. Примерно у 50 % пациентов отмечается семейный анамнез заболевания, как правило, включая родных братьев и сестер.
Наиболее часто встречаемое из описываемых заболеваний, FMF поражает преимущественно национальности, проживающие в зоне средиземноморского бассейна (евреи-сефарды, турки, армяне, северные африканцы и арабы), хотя можно найти описание случаев периодической болезнью и у евреев-ашкенази, греков, русских, болгар, итальянцев. Частота встречаемости в зависимости от национальности — 1:1000 — 1:100000. У мужчин проявляется чаще, чем у женщин (1,8:1).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Семейная средиземноморская лихорадка вызывается мутациями гена MEFV, расположенного на коротком плече 16-й хромосомы, и наследуется по аутосомнорецессивному типу. Ген MEFV в норме кодирует белок (называемый пирин или маренострин), который экспрессируется циркулирующими нейтрофилами. Его предполагаемая функция состоит в том, чтобы снижать воспалительный ответ, вероятно, путем ингибирования активации и хемотаксиса нейтрофилов. Мутации гена приводят к синтезу дефектных молекул пирина; предполагают, что незначительные, неизвестные триггеры воспалительного ответа, которые в норме контролируются интактным пирином, не супрессируются, так как пирин дефектный. Клинические последствия включают спонтанные эпизоды преимущественно нейтрофильного воспаления в брюшной полости, а также в других местах.
Ген, дефект которого обуславливает данное заболевание, локализован на коротком плече 16 хромосомы (1бр13.3), обозначается как MEFV, экспрессируется преимущественно в гранулоцитах и кодирует протеин, называемый пирин (или маренострин). Ген состоит из 10 экзонов, регулирующих последовательность 781 аминокислотных остатков. Описано 26 мутаций, преимущественно в экзоне 10, а также в экзоне 2. Наиболее распространенная мутация -М694V (замена метиоина на валина> — встречается у 80% обследованных с периодической болезнью, ассоциирована тяжелым течением заболевания и высоким риском развития амилоидоза. Пирин относится к семейству транскрипционных факторов, определяется в цитоплазме миелоидных клеток. На основании различных исследований предполагается, что пирин играет негативную регуляторную роль в развитии воспалительного процесса.
Семейная средиземноморская лихорадка дебютирует, как правило, между 5 и 15 годами, однако может быть и значительно более позднее или раннее начало, даже в грудном возрасте. Атаки рецидивируют нерегулярно и варьируют у одного и того же пациента. Обычно длительность их составляет 24-72 часа, однако некоторые длятся неделю и более. Частота эпизодов варьирует от двух атак в неделю до одной атаки в год (наиболее часто одна атака каждые 2-6 недель). Тяжесть и частота атак имеют склонность к снижению во время беременности и при развитии амилоидоза. Спонтанные ремиссии могут длиться годами.
Основным проявлением является повышение температуры тела до 40 «С, обычно сопровождающееся симптомами перитонита. Боль в животе (как правило, начинающаяся в одном квадранте и распространяющаяся на весь живот) отмечается примерно у 95 % пациентов и может варьировать по тяжести от атаки к атаке. Снижение перистальтики, увеличение живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины часто развиваются на пике атаки, и их невозможно отличить от перфорации внутреннего органа при физикальном обследовании.
Другие проявления включают острый плеврит (у 30 %); артрит (у 25 %), обычно с поражением коленного, локтевого и тазобедренного суставов; рожеподобную сыпь на нижней части ног; отек и болезненность мошонки, вызываемые воспалением оболочек яичка. Перикардит развивается очень редко. В то же время плевральные, синовиальные и кожные проявления семейной средиземноморской лихорадки варьируют по частоте среди различных популяций и наименее часто встречаются в США, чем где бы то ни было.
Наиболее серьезным осложнением семейной средиземноморской лихорадки является хроническая почечная недостаточность, вызванная отложением амилоида в почках. Отложения амилоида могут также обнаруживаться в ЖКТ, печени, селезенке, сердце, яичках и щитовидной железе.
Диагностика средиземноморской лихорадки во многом клиническая, однако сейчас доступны методы генной диагностики, которые особенно полезны при обследовании детей с атипичными клиническими проявлениями. Неспецифические признаки включают нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня Среактивного белка и фибриногена. Суточная протеинурия выше 0,5 г/сут указывает на развитие амилоидоза почек. Дифференциальный диагноз проводят с острой интермиттирующей порфирией, наследственным ангионевротическим отеком с абдоминальными приступами, рецидивирующим панкреатитом и другими наследственными рецидивирующими лихорадками.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Несмотря на тяжесть симптомов во время острых атак, у большинства пациентов они быстро исчезают, и пациенты чувствуют себя здоровыми до следующего эпизода. Широкое применение колхицина с профилактической целью привело к значительному снижению частоты развития амилоидоза и последующей почечной недостаточности.
Профилактическая доза колхицина составляет 0,6 мг внутрь 2 раза в день (некоторым пациентам необходим 4кратный прием колхицина, а часть пациентов может принимать его однократно). Эта доза обеспечивает полную ремиссию или отчетливое улучшение примерно у 85 % пациентов. Пациентам с редкими атаками, которые развиваются с предшествующим продромальным периодом, колхицин можно назначать лишь при развитии начальных симптомов, при этом доза составляет 0,6 мг внутрь каждый час в течение 4 часов, затем каждые 2 часа в течение 4 часов, затем каждые 12 часов в течение 48 часов. Как правило, назначение колхицина на пике атаки, даже при условии его внутривенного введения, оказывается неэффективным. Для достижения хорошего профилактического эффекта детям нередко требуются взрослые дозировки. Колхицин не повышает риск бесплодия и выкидышей у женщин с периодической средиземноморской лихорадкой, а также не повышает частоту врожденных пороков у плода при приеме матерью во время беременности.
Отсутствие эффекта при назначении колхицина часто связано с несоблюдением рекомендованного режима его приема или дозы, однако также отмечена корреляция между плохим ответом на терапию колхицином и низкой концентрацией колхицина в циркулирующих моноцитах. Еженедельное внутривенное введение колхицина может снизить частоту атак и их тяжесть у пациентов, не отвечающих на обычные схемы профилактической терапии колхицином. Альтернативами колхицину, которые, однако, не были еще исследованы, являются интерферон альфа по 3-10 млн единиц подкожно, празозин 3 мг внутрь 3 раза в день, а также талидомид.
Иногда для облегчения болевого синдрома необходимо назначение опиоидов, однако следует осторожно подходить к их назначению, чтобы не вызвать привыкания.
Диагностические критерии семейной средиземноморской лихорадки (периодической болезни)
Основные диагностические критерии
Дополнительные диагностические критерии
1 Периодически возникающие разлитой перитонит и/или плеврит (2-3 дня), сопровождающиеся выраженный болевым синдромом
2 Лихорадка, сопутствующая боли
4 Терапевтический эффект колхицина
5. Повторяющиеся приступы артрита
7. Начало заболевания в ранней детском возрасте или и период полового созревания
3. Национальная принадлежность
9. Отягощенный семейный анамнез
10. Неоправданные неоднократные оперативные вмешательства при абдоминальной или смешанной форме
11. Ремиссия во время беременности и возобновление приступов после родоразрешения
Осложнением данной патологии является амилоидоз (АА-тип) с преимущественным поражением почек. Вероятность развития амилоидоза повышается при наличии следующих факторов: наличие вторичного амилоидоза у родственников, мужской пол, мутация M694V, гомозиготность по SAA1-6.
источник
Периодическая болезнь – генетическая патология, характеризующая нарушением регуляции воспалительных процессов, особенно в области серозных (брюшины, плевры) и синовиальных оболочек. Проявления этого заболевания различны, чаще всего регистрируются боли в животе (картина острого перитонита), нарушения со стороны плевральной полости, приступы лихорадки, болезненность и отечность суставов. Диагностика производится на основании клинической картины, изучения наследственного анамнеза и молекулярно-генетических анализов, вспомогательную роль играет определение национальности больного. Лечение периодической болезни только симптоматическое и поддерживающее, специфической терапии на сегодняшний момент не существует.
Периодическая болезнь (средиземноморская семейная лихорадка) – наследственное заболевание, причиной которого являются нарушения в регуляции воспалительного и иммунного ответа на уровне гранулоцитов. Впервые данная патология была описана в 1948-м году американским врачом Райманном, который из-за повторяющихся тяжелых приступов дал ей название «периодическая болезнь». С первых лет изучения была выявлена главная особенность этой патологии – она возникает только у уроженцев средиземноморского региона и Малой Азии, главным образом у армян, арабов, греков, испанцев, итальянцев, евреев-сефардов и турок. У представителей иных национальностей отмечены лишь спорадические и статистические незначимые случаи периодической болезни. Поэтому фактор национальности больного и его предков играет немаловажную роль в диагностике данного состояния. Встречаемость периодической болезни у различных этносов средиземноморского региона отличается, она наиболее высока у турок, арабов и армян, несколько ниже у евреев-сефардов, еще реже это заболевание встречается у греков, итальянцев и испанцев. По некоторым данным, носительство патологического гена в определенных регионах затрагивает 20% населения, а заболеваемость составляет 1:1000-2500. Периодическая болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному механизму и с одинаковой частотой поражает как мальчиков, так и девочек.
Долгое время этиология и патогенез периодической болезни оставались неизвестными, лишь достижения современной генетики позволили больше узнать об этом заболевании. Наиболее часто причиной данной патологии являются мутации гена MEFV, расположенного на 16-й хромосоме. Ген кодирует белок под названием маренострин (другое название – пирин), который выполняет функции одного из центральных регуляторов воспалительной реакции и первичного иммунного ответа. Маренострин тормозит дегрануляцию нейтрофилов и угнетает их адгезивные свойства, тем самым ослабляя и ингибируя чрезмерную реакцию иммунной системы. При периодической болезни миссенс-мутации гена MEFV приводят к изменению структуры маренострина, тем самым нарушая его функции. Это снижает порог дегрануляции нейтрофилов, что облегчает развитие острых воспалительных реакций и формирует клиническую картину периодической болезни.
Кроме того, дефекты маренострина приводят к каскадным патологическим реакциям в иммунной системе и организме в целом. Значительно уменьшается активность ингибитора одного из компонентов системы комплемента – С5а. Последний постепенно накапливается в серозных оболочках, а при достижении высоких концентраций провоцирует бурную воспалительную реакцию. Это обстоятельство объясняет определенные свойства периодической болезни – преимущественное поражение серозных оболочек, а также сезонность заболевания (для накопления достаточных концентраций С5а необходимо несколько месяцев). В некоторых случаях для периодической болезни характерно также раннее развитие амилоидоза, однако его патогенез остается неясным.
Все вышеперечисленные процессы возникают при наличии у человека двух аллелей дефектного гена MEFV, то есть у гомозигот, так как периодическая болезнь является аутосомно-рецессивным заболеванием. Существует теория, согласно которой гетерозиготы из-за снижения ингибирования адгезивных свойств гранулоцитов обладают повышенной резистентностью к бактериальным инфекциям. Отчасти это может объяснить столь высокую встречаемость патологической формы гена и его носительства среди этносов средиземноморского региона. Кроме того, существуют указания, что некоторые формы периодической болезни обусловлены дефектом генов на 19-й хромосоме, однако точно идентифицировать их пока не удалось.
Клиническая картина периодической болезни отличается большим разнообразием, однако причины этого пока достоверно неизвестны – предполагается взаимосвязь между отдельными типами мутаций и формами заболевания. Удалось выяснить, что, например, амилоидоз, в среднем поражающий 30-35% больных, намного чаще возникает у арабов и турок, нежели у армян. Постоянным симптомом периодической болезни (наблюдается в 99% случаев) является выраженная лихорадка, которая не купируется традиционными жаропонижающими средствами и антибиотиками. В зависимости от клинической формы заболевания повышение температуры тела может сочетаться с другими проявлениями. На сегодняшний день выделяют четыре основные клинические формы периодической болезни: абдоминальную, торакальную, суставную и псевдомалярийную.
Абдоминальная форма периодической болезни характеризуется типичной картиной «острого живота» при перитоните, включает в себя резкое повышение температуры тела до 40-41 градуса, опоясывающие боли, ригидность мышц брюшной стенки, тошноту и рвоту. Такие проявления сохраняются на протяжении нескольких суток, после чего постепенно стихают. За это время более чем у половины больных периодической болезнью ошибочно диагностируется гнойный перитонит (на самом деле при данной патологии развивается асептическое воспаление брюшины), аппендицит, прободная язва желудка, производятся ненужные хирургические операции. Торакальная форма периодической болезни создает картину выпотного плеврита, который может иметь одно- или двухсторонний характер. Это приводит к болям в грудной клетке, затрудненному дыханию, одышке и другим типичным проявлениям гнойного или экссудативного плеврита, что также нередко становится причиной постановки ошибочного диагноза. Проявления торакальной формы периодической болезни постепенно стихают на протяжении 7-10 дней.
Суставная форма периодической болезни характеризуется развитием отеков и болезненности нескольких (реже – одного) суставов, резким покраснением кожи на пораженной области. Симптомы сохраняются на протяжении 2-4 недель, артралгия может наблюдаться в течение нескольких месяцев. При этом каких-либо постоянных нарушений в суставах (ограничение подвижности, контрактуры) при периодической болезни не возникает. Псевдомалярийная форма заболевания характеризуется приступами сильной лихорадки длительностью 3-7 дней, после чего температура тела больного приходит в норму. Никаких проявлений со стороны других органов на начальных этапах развития патологии при этом не определяется.
По данным медицинской статистики, изолированные клинические формы (абдоминальная, торакальная и другие) имеют место примерно в 20% случаев периодической болезни. Намного чаще встречается сочетание нескольких клинических типов патологии (торакальной и суставной, лихорадки на фоне абдоминальных симптомов). При отсутствии лечения периодической болезни примерно у трети больных развивается амилоидоз почек, который приводит к хронической почечной недостаточности и уремии. В 20% случаев на фоне вышеперечисленных проявлений могут отмечаться дерматологические симптомы: папулезная сыпь, крапивница, рожеподобное воспаление. Редко при периодической болезни развиваются асептические менингиты и перикардиты, а также воспаление яичек (орхит).
В ряде случаев диагностика периодической болезни может быть сопряжена со значительными сложностями по причине выраженности, и, в то же время, неспецифичности ее проявлений. Эта особенность заболевания может стать причиной диагностических ошибок с далеко идущими последствиями – так, при картине «острого живота» больным часто производят ненужные операции, при асептических плевритах и менингитах назначают высокие дозы антибиотиков. В случае артралгии и постановки неправильного диагноза (например, ревматоидный артрит) больному периодической болезнью могут назначать сильнодействующие иммуносупрессивные средства. Поэтому при наличии таких симптомов у пациентов, являющихся уроженцами средиземноморского региона, обязательно следует учитывать возможность наличия этого генетического заболевания.
В процессе диагностики периодической болезни используют данные изучения наследственного анамнеза больных и молекулярно-генетических анализов. Как правило, наследственный анамнез у таких пациентов отягощен (крайне редко встречаются спорадические формы), подобные проявления выявляются у предков или родственников. Окончательно подтвердить или опровергнуть наличие периодической болезни может врач-генетик посредством генетического исследования. Существует распространенная методика поиска наиболее часто встречающихся при этом заболевании мутаций гена MEFV – M694V и V726A, которые обуславливают более 75% всех случаев данной патологии. Однако более редкие дефекты MEFV могут остаться незамеченными – для их определения применяют секвенирование всей последовательности гена.
Лечение периодической болезни в основном симптоматическое. При выраженных болях в животе, груди, суставах применяют нестероидные противовоспалительные средства и другие анальгетики, в редких случаях (при болях, сопровождающих абдоминальную форму болезни) могут назначаться наркотические обезболивающие препараты. Гидроторакс при плеврите устраняют пункцией и назначением диуретических средств. Для профилактики приступов, снижения выраженности симптомов и общего улучшения состояния пациентов назначают длительный прием колхицина. При развитии почечной недостаточности из-за амилоидоза больным периодической болезнью рекомендуется регулярный гемодиализ.
Прогноз периодической болезни в значительной степени зависит от наличия или отсутствия амилоидоза. Если его нет, несмотря на тяжелые приступы заболевания, прогноз благоприятный, поскольку в межприступный период больные чувствуют себя удовлетворительно, продолжительность жизни практически не сокращается. В случае развития амилоидоза на фоне периодической болезни выживаемость пациентов резко снижается из-за поражения почек. Риск возникновения амилоидоза уменьшается при ранней диагностике средиземноморской семейной лихорадки и своевременно начатом лечении колхицином. Профилактика периодической болезни возможна только в рамках пренатальной диагностики, которая рекомендуется в тех случаях, когда у обоих родителей имеется подозрение на носительство дефектной формы гена MEFV.
источник
Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) — симптомы, диагностика, лечение и осложнения
Семейная средиземноморская лихорадка (FMF), или периодическая болезнь (ПБ) – это воспалительное заболевание, которое вызывает повторяющиеся эпизоды лихорадки, болезненное воспаление органов брюшной полости, легких и суставов.
Семейная средиземноморская лихорадка относится к наследственным заболеваниям.
Она обычно возникает у выходцев из района Средиземноморья и Кавказа – евреев, арабов, армян, турков и других народов. Это заболевание иногда встречается и у представителей совершенно других этнических групп.
Семейную средиземноморскую лихорадку обычно диагностируют еще в детстве. Лекарства от этой болезни пока нет, можно лишь облегчать симптомы, или даже предотвращать их появление.
Причиной возникновения семейной средиземноморской лихорадки является аномалия в MEFV гене 16-й хромосомы. Этот ген должен кодировать белок пирин, который регулирует воспалительные процессы. В этом гене может быть более 50 различных мутаций. В результате нарушения выработки пирина, организм больного не может адекватно регулировать воспалительный процесс, и он выходит из-под контроля.
Семейная средиземноморская лихорадка наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что заболеть может тот ребенок, у которого оба родителя являются носителями мутировавшего MEFV гена.
Главный фактор риска периодической болезни – это принадлежность к указанным этническим группам. Кроме того, мужчины заболевают средиземноморской лихорадкой несколько чаще, чем женщины.
Признаки семейной средиземноморской лихорадки обычно проявляются у больных еще в детстве. Около 90% всех случаев диагностируется в возрасте до 20 лет.
Приступы болезни обычно длятся несколько дней, и могут проявляться такими симптомами:
1. Внезапный жар (от 37,8 до 40,2С).
2. Приступы боли в груди.
3. Боли в животе.
4. Мышечные боли.
5. Воспаление и боль в суставах.
6. Запор, который сменяется диареей.
7. Красная сыпь на ногах, особенно под коленями.
8. У мужчин – отечная, воспаленная мошонка.
Приступы возникают без явной причины. Но некоторые люди отмечают, что приступы появляются после тяжелых физических нагрузок или стресса. Бессимптомные периоды болезни могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.
В это время больные, как правило, чувствуют себя нормально.
Не существует специальных анализов для диагностики семейной средиземноморской лихорадки.
После исключения других заболеваний, врач может поставить такой диагноз, основываясь на сочетании факторов:
Большинство признаков периодической болезни ничем не объясняются. Лихорадка, внезапные боли в животе, груди и суставах приходят и уходят, без каких-либо видимых причин. Боли в животе могут напоминать аппендицит, что также исключают. Через некоторое время симптомы повторяются.
Наличие похожих симптомов, или даже диагноза семейной средиземноморской лихорадки у родственников больного.
3. Национальность больного.
Семейная средиземноморская лихорадка чаще наблюдается у определенных народов – евреев, арабов, турков, армян, марокканцев, египтян, греков и итальянцев (народов Средиземноморья). Что касается евреев, то болезни подвержены даже те из них, чьи предки веками жили за пределами исторической родины – в России, Германии, Канаде и др..
Во время приступа у больного берут анализы крови, в которых можно выявить повышенный уровень маркеров воспаления, в том числе повышенное содержание лейкоцитов.
В некоторых клиниках возможно проведение генетического анализа, который помогает выявить дефект гена, отвечающего за данную болезнь. Правда, даже на Западе врачи нечасто применяют этот анализ – он пока не выявляет всех возможных мутаций, связанных со средиземноморской лихорадкой.
Радикальных методов лечения этой болезни не существует, но ее можно эффективно контролировать. На Западе наиболее эффективным методом лечения считается применение Колхицина. Этот препарат принимают для предотвращения симптомов болезни, до начала обострения.
Колхицин – это сильнодействующий цитостатический препарат, используемый перорально (в виде таблеток). Некоторые больные со средиземноморской лихорадкой должны принимать Колхицин ежедневно, другим достаточно более редкого приема. Дозы препарата также существенно варьируют. Больные, которые могут чувствовать приближение приступа лихорадки, должны принять Колхицин при первых признаках – это поможет остановить обострение.
Прием Колхицина также понижает риск развития осложнений болезни, особенно амилоидоза. Правда, этот препарат вызывает довольно много побочных эффектов – мышечную слабость, онемение конечностей, нарушения состава крови и др..
Если же симптомы средиземноморской лихорадки не удается купировать Колхицином, то можно использовать такие варианты:
1. Альфа-интерферон.
2. Талидомид.
3. Анакинра.
4. Инфликсимаб.
5. Этанерцепт.
Последние варианты – это препараты новой группы, называемой ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО-альфа или TNF-alpha). Эти препараты начали применять недавно, и они доступны далеко не во всех странах (в Соединенных Штатах можно приобрести любой из них).
Интересно недавнее исследование, показавшее неожиданную эффективность антидепрессантов при обострениях периодической болезни. Речь идет о знаменитых препаратах из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI). Эти препараты могут применяться у тех больных, которые не переносят Колхицин, но с меньшим успехом.
1. Принимайте профилактические препараты (Колхицин) строго по назначению врача. Соблюдение режима приема необходимо для достижения эффекта и профилактики осложнений болезни. Нельзя применять Колхицин самостоятельно!
2. В случае, если Вы беременны, или планируете забеременеть, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Он может пересмотреть схему лечения, и отменить препараты, которые небезопасны для плода. При беременности некоторые больные замечают, что частота и тяжесть обострений уменьшается. Не совсем ясно, почему так происходит. Возможно, гормональные изменения влияют на течение болезни.
3. Оптимизируйте свой рацион питания. Некоторые больные семейной средиземноморской лихорадкой отмечают, что приступы зависят от рациона питания. Следует перейти на диету с низким содержанием жиров, чтобы облегчить симптомы болезни. Кроме того, одним из побочных эффектов Колхицина является непереносимость лактозы, поэтому больные должны ограничить содержание лактозы в рационе.
Осложнения семейной средиземноморской лихорадки обычно возникают, если болезнь не лечить, либо лечить нерегулярно.
Возможные осложнения включают:
Это наиболее частое осложнение болезни, которую своевременно не лечили. При амилоидозе в органах больного откладывается амилоидный белок, что приводит к отказу одного органа за другим. Болезнь может приводить к смерти. Радикального способа лечения амилоидоза не существует.
Это тяжелое осложнение обычно относится к амилоидозу. При нефротическом синдроме фильтрующий аппарат (клубочки) почек поражается, и не может выполнять свои функции. У больных появляется избыток белка в моче. Это состояние ведет к образованию тромбов в почках (тромбоз почечных вен) и почечной недостаточности.
Хроническое воспаление суставов – обычное явление среди больных семейной средиземноморской лихорадкой. У большинства больных поражены коленные, тазобедренные, локтевые и некоторые другие, более мелкие суставы. Артрит обычно разрешается, не приводя к разрушению суставов.
Неконтролируемый воспалительный процесс может вызывать поражение репродуктивных органов. Около 30-35% женщин с периодической болезнью страдают бесплодием. Около 25% тех, кому удалось забеременеть, переживают выкидыши.
Периодическая болезнь, сама по себе, может быть неприятным, болезненным состоянием, которое постоянно влияет на распорядок дня, понижает качество жизни. Иногда больным приходится принимать даже наркотические анальгетики, чтобы облегчить ежедневные страдания.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
источник