Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
О дним из поводов обращения больного в поликлинику является повышение температуры тела, изолированное или в сочетании с другими признаками (общее недомогание, кашель, болевой синдром различной локализации и др.). Задача врача в данной ситуации сводится к определению причины лихорадки и назначению при необходимости адекватного лечения.
В большинстве случаев вопросы диагностики успешно решаются уже на основании рутинного обследования больного (данные анамнеза, осмотра, клинического анализа крови и мочи, рентгенологического исследования грудной клетки), а лечебная тактика определяется трактовкой полученных данных. Однако в ряде случаев клиническая ситуация оказывается диагностически не столь очевидной и вызывает у врача затруднения в “расшифровке” лихорадки и принятии решения. Особенно это характерно для ситуаций, когда лихорадка является одним из начальных проявлений различных злокачественных опухолей (почек, печени; лимфопролиферативные опухоли и др.), системных заболеваний [узелковый артериит и другие системные васкулиты, системная красная волчанка (СКВ), некоторые варианты ревматоидного артрита и др.], тяжелых, трудных для распознавания бактериальных инфекций (туберкулез, нагноительные заболевания), реакций гиперчувствительности на различные экзогенные воздействия и т.д.
Следует учитывать, что в процессе расшифровки природы лихорадки в амбулаторно-поликлинических условиях врач оказывается лимитированным как временными рамками, так и диагностическими возможностями. Между тем он вынужден принимать решение о дальнейшем ведении больного, в частности решение о целесообразности назначения антибактериальной терапии или воздержания от нее. Поэтому весьма важным для врача является следование некоему алгоритму ведения лихорадящего больного в виде выполнения в оптимальной последовательности наиболее доступных, экономичных и, главное, информативных диагностических операций.
Для принятия решения о тактике амбулаторного ведения лихорадящего больного врач обязательно должен иметь следующую информацию о пациенте (рис. 1).
Основные причины лихорадки у амбулаторных больных
- острые вирусные инфекции;
- острые бактериальные инфекции;
- обострение хронических бактериальных инфекций;
- реакции гиперчувствительности (медикаменты, вакцины, пищевые продукты и др.);
- метаболические нарушения (гиперурикемия);
- клинический дебют (рецидив) опухолевых заболеваний;
- клинический дебют (обострение) системных васкулитов
Величина лихорадки
Величина лихорадки, хотя и не является специфическим признаком, тем не менее должна приниматься во внимание. Так, например, субфебрилитеты занимают в клинической практике особое положение и требуют несколько иного диагностического подхода, чем фебрильная температура. Необходимо учитывать, что в большинстве случаев неясные субфебрилитеты представляют собой одно из проявлений вегетативной дисфункции наряду с другими ее признаками (головные боли, кардиалгии, гипервентиляционный синдром, фибромиалгии, синдром раздраженной кишки и др.). Во всяком случае невысокая субфебрильная температура гораздо реже является проявлением инфекции. Разумеется, в соответствующих ситуациях (клиническая симптоматика, эпидобстановка, лабораторные показатели и др.) субфебрильная температура может быть обусловлена наличием инфекционно-воспалительного процесса, в том числе вызванного вирусной, бактериальной инфекцией, туберкулезом. Однако такие случаи должны быть по возможности верифицированы .
Рис. 1. Основные клинико-диагностические ориентиры у лихорадящего больного
Длительность лихорадки
Длительность лихорадки наряду с ее величиной является одним из критериев, определяющих диагностический подход в различных ситуациях повышения температуры. Хорошо известен синдром так называемой лихорадки неясного генеза (ЛНГ), критериями которой являются:
— температура 38 о С и выше;
— длительность лихорадки не менее 3 нед;
— неясность диагноза после рутинного обследования.
Поэтому естественно, что не все случаи неясной лихорадки могут быть причислены к ситуациям, квалифицирующимся как ЛНГ.
Как правило, больной с нерасшифрованной лихорадкой наблюдается амбулаторно на протяжении ограниченного срока (обычно не более 2 нед), если позволяет его состояние и отсутствуют другие проявления соматической патологии или декомпенсации имеющегося хронического заболевания. Если же за указанный период наблюдения нормализации температуры (спонтанной или под влиянием антимикробной терапии) не происходит, а причина лихорадки продолжает оставаться неясной, то клиническая ситуация может трактоваться как ЛНГ, что требует специальной программы диагностического поиска. По мере увеличения длительности лихорадки и при отсутствии каких-либо дополнительных проявлений заболевания вирусная природа лихорадки становится менее вероятной и возрастает вероятность нераспознанной бактериальной инфекции, туберкулеза либо неинфекционного генеза лихорадки (злокачественные опухоли, системная патология, медикаментозное лечение и др. ) . В таких случаях больного обычно госпитализируют для дальнейшего обследования с целью расшифровки природы лихорадки.
Критерии лихорадки неясного генеза
Эпидемиологическая ситуация
Важным представляется учет эпидемиологической ситуации (окружение пациента, пребывание его за границей, время эпидемий и вспышек вирусных инфекций и т.д.). Так, в осенне-зимний период возрастает вероятность вспышек микоплазменных инфекций, в зимний период – эпидемий гриппа. У больных, возвратившихся из путешествий, реальны различные формы легионеллезной инфекции, в том числе легионеллезная пневмония. В то же время не следует переоценивать эпидемиологический фактор и помнить о различных других причинах лихорадки.
Дополнительные клинико-лабораторные признаки, имеющие диагностическое значение у лихорадящего больного
В напряженной эпидемиологической обстановке (вирусные, кишечные и другие инфекции) проблема лихорадящего больного в амбулаторной практике приобретает особое значение. У обратившегося по поводу лихорадки больного возрастает вероятность эпидемического заболевания, что как бы упрощает диагностический поиск, но таит в себе опасность диагностических ошибок при игнорировании иных возможных причин лихорадки. В то же время резко увеличившийся поток лихорадящих больных в условиях дефицита времени и ограниченных диагностических возможностей еще больше затрудняет трактовку клинической ситуации и повышает риск ошибок в принятии решения.
Рис. 2. Алгоритм амбулаторного ведения больного с наличием лихорадки
Основные группы различных лекарственных препаратов, способных вызвать лихорадку
- другие препараты (йодистые, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, пеницилламин, тиоурацилы и др.).
Фоновые заболевания
Наличие у больного предшествующей патологии, т.е. какого-то фонового, обычно хронического заболевания, позволяет врачу, с одной стороны, предположить причину лихорадки, а с другой – оценить степень риска и вероятность как вирусной, так и бактериальной инфекции. Так, лихорадка у больных, страдающих хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) или хроническим пиелонефритом, наиболее вероятно является проявлением обострения указанных заболеваний. Высока вероятность бактериальной инфекции у больных такими заболеваниями, как сахарный диабет, хронический лимфолейкоз, а также среди лиц, длительно получающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты (ревматоидный артрит, СКВ, бронхиальная астма и др.). В то же время лихорадка у больных СКВ или ревматоидным артритом может иметь неинфекционную природу и быть одним из проявлений обострения заболевания.
Дополнительные признаки
Существенным в процессе диагностического поиска у больного с лихорадкой является выделение дополнительного признака (признаков). Такими признаками могут оказаться, например, анамнестические указания на перенесенное недавно оперативное вмешательство, прием медикаментов, наличие фонового заболевания (ХОЗЛ, хронический пиелонефрит и др.), выявленный дополнительный клинический симптом (респираторная симптоматика, нарушения со стороны кишечника, признаки артрита и др.), изменения со стороны периферической крови (нейтропения, абсолютный лимфоцитоз), наличие легочного инфильтрата при рентгенологическом исследовании и др. Выявление дополнительного признака у лихорадящего больного позволяет заподозрить конкретное заболевание (заболевания) и отвергнуть другое, тем самым сузив круг диагностического поиска. Так, при наличии лихорадки в сочетании с артритом, дизурическими явлениями и конъюнктивитом (синдром Рейтера) высока вероятность инфекционного (чаще хламидийного) артрита, при сопутствующей гранулоцитопении – бактериальной (грамнегативной) или грибковой инфекции, а при лихорадке в сочетании с лимфаденопатией наряду с некоторыми вирусными инфекциями требуется исключить лимфопролиферативные опухоли.
Указанные признаки могут быть представлены в единственном числе или в различных сочетаниях друг с другом. Врач должен не только знать и уметь целенаправленно выявлять у лихорадящего больного дополнительные признаки, но главное – определять их диагностическую ценность, т.е. оценивать именно те дополнительные признаки, которые могут иметь ключевое значение в расшифровке природы лихорадки.
Поскольку специфических для расшифровки лихорадки признаков практически не существует, клиническая ценность одного и того же дополнительного признака может быть неодинаковой. Так, наличие у больного с лихорадкой головной боли часто является всего лишь неспецифическим проявлением многих лихорадящих заболеваний или сопутствует самой лихорадке. В то же время сочетание лихорадки с головной болью и резким увеличением СОЭ у пожилого больного требует в первую очередь исключения височного артериита и, следовательно, определяет направление диагностического поиска. То же относится и к такому признаку, как протеинурия, которая часто наблюдается на фоне лихорадки (лихорадочная протеинурия), но может быть проявлением почечной патологии при системных васкулитах, инфекциях мочевыводящих путей.
Наиболее часто у лихорадящих больных в амбулаторной практике приходится проводить дифференциальный диагноз между вирусной и бактериальной инфекцией. При наличии наряду с лихорадкой респираторной симптоматики (кашель, отделение мокроты) возникают дополнительные трудности в дифференциальной диагностике острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) с бактериальными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей. Эти трудности усугубляются у больных с наличием ХОЗЛ, у которых ОРВИ часто способствуют обострению ХОЗЛ с развитием тяжелой дыхательной недостаточности . В подобных ситуациях чаще всего возникают две категории диагностических, а следовательно, и терапевтических ошибок – диагностика пневмонии у больных ОРВИ и диагностика ОРВИ при наличии пневмонии. Гипердиагностика пневмонии обусловлена отчасти не только переоценкой клинической симптоматики, но и рентгенологических признаков. Так, нередко выявляющееся при вирусных респираторных инфекциях усиление легочного рисунка, как правило, диффузного характера трактуется, обычно “по наводке” рентгенологов, как интерстициальная пневмония. Между тем следует помнить, что наличия только интерстициальной реакции легочной ткани (обязательно при пневмониях) недостаточно для диагностики пневмонии, для которой характерна инфильтрация в сочетании с соответствующей аускультативной и другой симптоматикой.
Предшествующий прием медикаментов
У каждого больного с лихорадкой необходимо иметь информацию о предшествующем приеме различных медикаментов. Важное значение этой информации обусловлено тем, что лихорадка занимает 3–5% в структуре побочных реакций на медикаменты, причем нередко она является единственным или основным проявлением гиперчувствительности к медикаментам. Лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после применения медикамента и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком лекарственной природы лихорадки следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата. В случаях подозрения на лекарственный генез лихорадки необходима отмена препарата и наблюдение за больным. Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а нередко через несколько дней после отмены, в частности, при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражении почек и печени. В большинстве случаев при сохраняющейся лихорадке на протяжении недели после отмены препарата ее лекарственная природа становится маловероятной.
Состояние больного
Оценка состояния и степени тяжести больного с лихорадкой важна при принятии решения о тактике ведения пациента. Нетяжелое состояние больного, отсутствие тяжелой фоновой патологии и ее декомпенсации (сахарный диабет, дыхательная недостаточность при ХОЗЛ, гемодинамические нарушения и др.) позволяют воздержаться от медикаментозной терапии, в том числе и назначения антибактериальных препаратов (АП), и наблюдать больного. При этом важно воздерживаться не только от назначения АП, но также глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств с учетом способности последних вызывать повышение температуры. Нередко диагностические проблемы решаются на основании только динамического наблюдения. Спонтанная нормализация температуры через несколько дней свидетельствует скорее в пользу вирусной инфекции.
В ряде случаев больной с лихорадкой обращается к врачу после применения различных препаратов (АП, жаропонижающие и другие медикаменты). С учетом ответа на лечение можно говорить об улучшении общего состояния при сохранении лихорадки, снижении, но не нормализации температуры, отсутствии эффекта, ухудшении состояния и прогрессирования симптоматики. В зависимости от ответа на лечение может быть принято решение об отмене, продолжении или коррекции проводимой терапии.
Следует иметь в виду, что необоснованное назначение АП при лихорадке может приводить к ошибочной трактовке клинической ситуации в целом. Например, в случаях неосложненной вирусной инфекции происходит нормализация температуры через несколько дней, что ошибочно расценивается врачом как эффект антибактериальной терапии.
С другой стороны, если возникающие на фоне назначения АП реакции гиперчувствительности (в том числе и в виде лихорадки) совпадают с регрессией клинических признаков вирусной инфекции, то подобная ситуация может создавать впечатление о неэффективности антибиотикотерапии. При этом, если врач продолжает придерживаться “инфекционной” концепции лихорадки, то назначается другой АП, хотя логика назначения и выбора АП по-прежнему отсутствует. В то же время “сохраняющаяся” лихорадка наряду с другими “новыми” проявлениями заболевания (кожная сыпь, артралгии, цитопении и др.) определяет ложное направление диагностического поиска. В ряде случаев возникающие реакции гиперчувствительности могут приобретать затяжное течение, что в свою очередь увеличивает длительность нетрудоспособности, затраты на лечебно-диагностический процесс, оказывает негативный психологический эффект на больного.
Таким образом, лихорадящий больной представляет собой одну из трудных диагностических и терапевтических проблем в амбулаторной практике. Наиболее важным практическим аспектом этой проблемы представляется принятие решения о назначении антимикробной терапии в тех ситуациях, когда причина лихорадки при первичном обращении больного остается неясной. Алгоритм амбулаторного ведения больного с наличием лихорадки показан на рис. 2.
С учетом наиболее частого вирусного происхождения лихорадки в амбулаторной практике необходимо воздерживаться от применения АП в первые дни заболевания до оценки эволюции заболевания или выяснения причины лихорадки. Оптимальным следует считать назначение АП только в случаях с верифицированной бактериальной инфекцией или высоким риском ее развития у больных с тяжелой фоновой патологией или ее декомпенсацией.s
источник
Паранеопластический синдром в практике участкового терапевта.
Учебно-методическая разработка для студентов по поликлинической подготовке
Автор: ассистент кафедры к.м.н. Н.Н. Ефимова
Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы.
В практической работе инфекциониста, педиатра и терапевта значительный удельный вес занимает дифференциальная диагностика лихорадок. Правильная оценка этиологии лихорадки способствует своевременной и адекватной терапии, позволяет избежать необоснованной антибактериальной терапии, дает возможность быстрого излечения пациента.
Ознакомить студентов с причинами и дифференциальной диагностикой лихорадочного синдрома, ознакомить с проявлениями паранеопластического синдрома, тактикой терапевта при лихорадочном синдроме и паранеопластическом синдроме.
Ответы на учебные вопросы.
Повести дифференциальную диагностику между различной патологией, сопровождающейся повышением температуры, проводить диагностический поиск при паранеопластическом синдроме.
Курация больных с лихорадкой и субфибрилитетом.
Интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования.
III. Разделы, изученные ранее и необходимые
для данного занятия (базисные знания)
Интерпетация лабораторных методов исследования при различной патологии.
Интерперетация инструментальных методов исследования при различной патологии.
IV. Рекомендуемая литература по теме занятия
Козловский И.В. Поликлиническая работа врача терапевта. Мн. Высш. Школа. 2004г.
Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших учебных заведений / Б.Я. Барт [и др.]; под общ. ред. Б.Я. Барта. – М. Издательский центр «Академия», 2005. – 544 с.
Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004 ( в библиотеке 150 экземпляров).
Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999. (в бибилитеке 140 экземпляров)
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 8 т.. Диагностика болезней системы крови: — М.: Мед. Лит., 2001-2006гг.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Руководство: В 3 т. . – Мн.: Выш. Шк., Витебск: Белмедкнiга, 1996.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.
Мартов В.Ю. Лекарственные средства в практике врча / В.Ю. Мартов, А.Н. Окороков. – М.: Мед. Лит., 2006. – 960 с.
Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита. Национальные рекомендации / Гелис Л.Г. и др. – Мн.: Беларусь, 2010. – 76 с.
Палеев Ф.Н. Миокардиты // Мед. помощь. – 2002. – № 6. – С. 3–9.
Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва: Т.1. – Издательство Ньюдиамед, 2002. – 280 с.
Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва: Т.2. – Издательство Ньюдиамед, 2003. – 247 с.
Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва: Т.3. – Издательство Ньюдиамед, 2005. – 416 с.
Тестовые задания по внутренним болезням: учебно – методическое пособие для студентов III – VI курса. – Гомель. – 2008. – 239 С.
Уланова В.И., Мазуров В.И. Инфекционный эндокардит. – Изд-вл ЭЛБИ, СпБ, 2007. – 128 с.
источник
1.Причины возможного затяжного повышения температуры тела – инфекции очаговые и генерализованные, болезни соединительной ткани, паранеопластические процессы, системные заболевания крови, лимфопролиферативные процессы, аллергические реакции. Инфекционные заболевания, наиболее часто встречающиеся в практике терапевта поликлиники: тифозно-паратифозная группа, бруцеллез, «детские» инфекции у взрослых, их диагностика. Клинические проявления заболеваний соединительной ткани, сопровождающиеся лихорадкой.
2.Методы их диагностики. Особенности субфебрилитета и лихорадки при паранеопластических процессах, при заболевании крови. Тактика врача.
Лихорадочно-интоксикационный синдром — симптомокомплекс, характеризующий неспецифическую адаптационную реакцию макроорганизма на микробную агрессию. Степень выраженности лихорадочно-интоксикационного синдрома — универсальный критерий оценки тяжести течения инфекционного процесса. В понятие «лихорадочно-интоксикационный синдром» включают лихорадку, миастению, симптомы поражения ЦНС и вегетативной нервной, сердечно-сосудистой системы.
В понятие «лихорадочно-интоксикационный синдром» не входят проявления интоксикации, обусловленные органными поражениями и органной недостаточностью (почечной, печёночной, сердечной), и симптомы, обусловленные специфическим действием микробных токсинов, в частности миастения при ботулизме, судороги при столбняке, диарея при холере, отёк клетчатки при дифтерии. Лихорадочно-интоксикационный синдром классифицируют по степени выраженности его отдельных компонентов (табл. ). При этом степень тяжести определяют по наиболее выраженным симптомам.
Представленная классификация позволяет оценить тяжесть состояния больного, но не исключает вариантов состояния конкретного пациента, которые в эту схему не укладываются.
Если у больного при критериях, соответствующих лёгкой степени интоксикации, имеется заторможенность или выраженная артериальная гипотензия, то интоксикацию и состояние больного следует рассматривать как тяжёлое.
Если отдельные критерии интоксикации не соответствуют остальным, следует исключить соответствующую органную патологию, например: интенсивная головная боль с тошнотой и рвотой, расстройства сознания, судороги позволяют думать о нейроинфекции, тахикардия, артериальная гипотензия — о поражении сердца, тошнота, рвота, анорексия — о поражении пищеварительного тракта, высокая лихорадка при лёгкой степени интоксикации требует исключения неинфекционной этиологии болезни. Выраженность лихорадочно-интоксикационного синдрома в значительной степени различается при отдельных инфекционных болезнях. При бруцеллёзе высокая лихорадка часто протекает без существенной интоксикации и больные могут сохранять трудоспособность при температуре тела 39,0 °С и выше. При тяжёлом течении инфекционного мононуклеоза доминирует резкая миастения при слабой выраженности других проявлений интоксикации.
Таблица. Классификация лихорадочно-интоксикационного синдрома
| Основные симптомы | Степень выраженности | |||
| лёгкая | средней степени | тяжёлая | очень тяжёлая | |
| Лихорадка | До 38,0 °С | 38,1–39,0 °С | 39,1–40,0 °С | Свыше 40,0 °С |
| Слабость (миастения) | Утомляемость | Ограничение подвижности | Лежачее положение | Лежачее положение, затруднение при активных движениях |
| Алгии (боли в мышцах, суставах, костях) | Слабые, отсутствуют | Умеренные | Сильные | Сильные, могут отсутствовать |
| Озноб | – | Зябкость, познабливание | Выражен | Потрясающий |
| Головная боль | Слабая | Умеренная | Сильная | Сильная, может отсутствовать |
| Тошнота | – | Возможна | Часто | Возможна |
| Рвота | – | – | Возможна | Часто |
| Менингеальный синдром | – | – | Возможен | Часто |
| Нарушения сознания | – | – | Ступор, сопор | Сопор, кома |
| Судороги | – | – | Возможны | Возможны |
| Бред, делирий | – | – | Возможны | Часто |
| Частота сердечных сокращений, в мин | До 80 | 81–90 | 91–110 | Свыше 110 (возможна брадикардия) |
| АД, мм рт.ст. | Норма | Нижняя граница нормы | 80/50–90/60 | Менее 80/50 |
| Снижение аппетита | Возможно | Постоянно | Анорексия | Анорексия |
| Нарушение сна | Возможно | Часто | Бессоница, сонливость | Бессоница, сонливость |
Основное проявление лихорадочно-интоксикационного синдрома — лихорадка. При инфекционных болезнях она обусловлена воздействием на гипоталамические центры терморегуляции экзогенных (микробных) и эндогенных пирогенов, образуемых гранулоцитами и макрофагами или накапливающихся в воспалительных очагах. Лихорадку оценивают по следующим параметрам: остроте развития лихорадочной реакции, высоте подъёма температуры тела, длительности лихорадки, скорости снижения температуры тела, типе температурной кривой.
При нарастании температуры тела в течение 1–2 сут до максимальных величин её повышение расценивают как острое, в течение 3–5 сут — подострое, более 5 сут — постепенное. Лихорадку до 38 °С считают субфебрильной (до 37,5 °С — низкий субфебрилитет, 37,6–38,0 °С — высокий субфебрилитет). Лихорадка в пределах от 38,1 до 41,0 °С обозначается как фебрильная (до 39,0 °С — умеренная, от 39,1 до 41,0 °С — высокая), свыше 41,0 °С — гиперпиретическая. Лихорадку длительностью до 5 сут считают кратковременной, 6–15 сут — длительной, свыше 15 сут — затяжной. Снижение температуры тела с фебрильного или гиперпиретического уровня до нормы в пределах 24 ч обозначается как критическое, или кризис, в течение 48–72 ч — как ускоренный лизис, более постепенное — как лизис. В зависимости от суточных колебаний и вида температурной кривой выделяют несколько типов температурных кривых (рис. ).
Рис. Температурные кривые при различных типах лихорадки: а — постоянная; б — ремиттирующая; в — интермиттирующая; г — возвратная; д — волнообразная; е — гектическая; ж — неправильная.
Кривая постоянного типа с суточными колебаниями в пределах 1 °С; уровень температуры тела превышает 39 °С. Типична для тяжёлой формы брюшного и сыпного тифа. Ремиттирующая (послабляющая) лихорадка характеризуется суточными колебаниями от 1,0 до 3,0 °С. Наблюдается при многих инфекционных болезнях. При гектической лихорадке суточные колебания температуры тела составляют 3,0–5,0 °С. Как правило, повышение температуры сопровождается ознобом, а снижение — обильным потоотделением. Наблюдается при сепсисе, тяжёлых гнойных воспалительных процессах. Перемежающаяся лихорадка характеризуется лихорадочными приступами, которые длятся до суток и чередуются с безлихорадочными днями. Типична для малярии. При возвратной лихорадке периоды повышенной температуры длятся несколько суток и сменяются несколькими днями нормальной температуры, после которых лихорадка вновь возобновляется. Наблюдается при возвратных тифах. При многих инфекциях повторное повышение температуры обусловлено развитием осложнений (грипп) или рецидивом болезни (брюшной тиф). При затяжном течении инфекционных болезней наблюдается волнообразная лихорадка, когда периоды подъёма температуры тела сменяются периодами субфебрилитета. В настоящее время при инфекционных болезнях встречается редко. При бактериальных инфекциях повторная волна лихорадки может быть связана с неэффективностью этиотропной терапии. Распространена лихорадка неправильного типа, когда температурная кривая имеет неупорядоченный вид. При тяжёлых септических процессах возможна извращённая лихорадка, при которой утренняя температура превышает вечернюю.
Лихорадка, сопровождающаяся интоксикацией, характерна для большинства бактериальных, вирусных и протозойных инфекционных болезней, генерализованных микозов. Возможна при глистных инвазиях (описторхоз, трихинеллёз, шистосомоз). Лихорадочно-интоксикационный синдром не характерен для холеры, ботулизма, ВГВ и ВГС, неосложнённого амёбиаза, кожного лейшманиоза, лямблиоза, локализованных микозов и многих глистных инвазий.
Уровень лихорадки отражает в целом тяжесть течения болезни. Лихорадка может отсутствовать или быть на уровне субфебрильной при лёгком течении многих диарейных и острых респираторных инфекций.
В большинстве случаев лихорадочно-интоксикационный синдром сопровождают специфические симптомы определённой нозоформы (сыпь, полиаденит, артрит, катарально-респираторный, гепатолиенальный, менингеальный, диспепсический синдромы и др.). При отсутствии этих симптомокомплексов больные подлежат госпитализации и обследованию в условиях диагностического отделения. Уточняют анамнез болезни, эпидемиологический анамнез (контакт с лихорадящими больными, выезд в регионы, где распространена малярия, тропические лихорадки, тифо-паратифозные заболевания). Проводят следующие исследования: трёхчасовую термометрию для уточнения типа температурной кривой, общий анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование на малярию (мазок, «толстая капля» крови), посев крови на «сахарный бульон» и среду Раппопорт. При отсутствии положительных результатов на следующем этапе проводят углублённое обследование для исключения туберкулёза (реакция Манту, консультация фтизиатра), сепсиса (повторно посев крови), инфекционного эндокардита (УЗИ сердца), тяжёлых местных нагноительных процессов (УЗИ органов брюшной полости, таза и почек), неспецифических заболеваний соединительной ткани (больших коллагенозов) — кровь на LE-клетки, антинуклеарные антитела, С-реактивный белок (СРБ), онкологических заболеваний (онкогематология, лимфомы, миеломы) — белок и белковые фракции, стернальная пункция, рентгенография плоских костей, центрального нарушения терморегуляции (ЭЭГ, консультация невролога), гипертиреоза (гормоны щитовидной железы, консультация эндокринолога). Результаты трёхчасовой термометрии позволяют уточнить время минимального и максимального уровня температуры тела и выяснить ремиттирующий, гектический, интермиттирующий или неправильный типы температурной кривой, повторные повышения температуры тела в течение суток, свойственные бруцеллёзу и сепсису.
Лечение направлено на детоксикацию и снижение чрезмерной температурной реакции. При лёгкой интоксикации и субфебрильной лихорадке показан домашний режим, исключение острых приправ, жареных блюд, копчёностей, консервов, обильное питьё (чай, соки, морс, минеральная вода, отвар шиповника, компот — до 3 л в сут).
При интоксикации средней тяжести и умеренной лихорадке показан постельный режим, госпитализация по индивидуальным показаниям в отдельных случаях (лихорадка свыше 5 сут, отягощённый преморбидный фон), та же диета, что и при лёгкой интоксикации с исключением тугоплавких жиров, обильное питьё с включением потогонных средств — мёда, малины, брусники, аскорбиновой кислоты. При плохой субъективной переносимости лихорадки — антипиретики: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, метамизол натрия, холод на лоб.
При тяжёлой и очень тяжёлой степени интоксикации и лихорадке свыше 39,0 °С показана госпитализация, строгий постельный режим. Механически и химически щадящая диета с ограничением жиров и белка, обильное питьё, физические методы охлаждения, антипиретики с учётом общих и индивидуальных противопоказаний, детоксикация путём внутривенного введения растворов (полионные растворы, 5–10% раствор глюкозы, альбумин, плазма, реополиглюкин ♠ ) в объёме 0,5–1,5 л в сут. По показаниям (гипотензия, энцефалопатия, ОНГМ) проводят интенсивную терапию в условиях ОРИТ.
Антимикробные препараты до установления диагноза на дому не показаны. В условиях стационара (после забора крови на бактериологическое исследование) при подозрении на тяжёлую инфекцию — по витальным показаниям. Парентерально применяют препараты широкого спектра действия.
Кортикостероиды (преднизолон) как средство детоксикации используют только по индивидуальным показаниям на фоне антимикробной терапии. Доза препарата — до 10 мг/кг массы тела.
[1] Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в стационарном отделении скорой медицинской помощи принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлено на подавление наиболее частого возбудителя — S. pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральный β-лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (категория доказательств D), различий в эффективности которых не выявлено (категория длоказательств А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 месяца антибактериальные препараты следует назначать пероральный β-лактам с ингибитором β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат), который можно сочетать с пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой резистентностью S. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть альтернативой комбинации β-лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов.Амбулаторным пациентам антимикробные препараты назначаются внутрь (категория доказательств С). Парентеральные препараты назначаются при предполагаемой низкой комплаентности при приёме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). Средняя продолжительность лечения составляет 5 – 7 дней.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
источник
федеральное Государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» МинистерствА здравоохранениЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра поликлинической терапии С КУРСОМ ИДПО
д. м.н., профессор
Методические указания для студентов
по самостоятельной аудиторной работе
по дисциплине Поликлиническая терапия
Затяжной субфебрилитет и лихорадочный синдром в практике терапевта поликлиники»
Дисциплина поликлиническая терапия
Специальность 31.05.01. –лечебное дело
Тема: «Затяжной субфебрилитет и лихорадочный синдром в практике терапевта поликлиники» в соответствии с ФГОС ВО (2016), рабочей программы дисциплины поликлиническая терапия, утвержденной в 2016г. ректором
Рецензенты: д. м.н., профессор
Утверждено на заседании кафедры « 30» августа 2016 г. протокол № 1
«Затяжной субфебрилитет и лихорадочный синдром в практике терапевта поликлиники»
1. Актуальность темы: Субфебрилите́т (лат. sub под, немного + febris лихорадка)
повышение температуры тела в пределах 37—37,9°, выявляемое постоянно или в какое-либо время суток на протяжении нескольких недель либо месяцев, иногда лет. Длительность существования С. отличает его от кратковременно наблюдаемой при острых заболеваниях субфебрильной лихорадки (Лихорадка).
Как и любая лихорадка, С. обусловлен перенастройкой процессов теплообразования и теплоотдачи в организме, что может быть вызвано первичным усилением обмена веществ либо дисфункцией центров терморегуляции (Терморегуляция) или их раздражением пирогенными субстанциями инфекционной, аллергической или иной природы. При этом возрастание интенсивности обмена веществ в организме проявляется не только лихорадкой, но и усилением функции систем дыхания и кровообращения, в частности учащением пульса, пропорциональным повышению температуры тела (см. Пульс).
Клиническое значение С. в случаях, когда известны его причины, ограничивается тем, что выраженность С. отражает степень активности обусловливающего его заболевания. Однако С. часто имеет самостоятельное диагностическое значение, что особенно важно, когда он является практически единственным объективным симптомом еще не распознанной патологии, а объективные признаки болезни неспецифичны (жалобы на слабость, утомляемость, плохой аппетит и т. д.) или отсутствуют. В подобных случаях перед врачом стоит одна из наиболее сложных диагностических задач, т. к. круг заболеваний для дифференциальной диагностики достаточно велик и включает среди прочих прогностически тяжелые заболевания, обязательно требующие их исключения или как можно более ранней диагностики. Поэтому даже у кажущихся практически здоровыми молодых лиц недопустимо без должного обследования сразу ориентироваться на функциональную природу С. (расстройства терморегуляции) и ограничивать по этой причине объем необходимых диагностических обследований.
При обследовании больного с неясным С. необходимо иметь в виду, что в его основе чаще лежит заболевание одной из следующих 5 групп: 1) хронические болезни инфекционной этиологии, в т. ч. туберкулез (Туберкулёз), бруцеллез (Бруцеллёз), инфекционный Эндокардит и другие формы хронического Сепсиса (при ослабленной иммунореактивности), хронические тонзиллит (Тонзиллит хронический), синусит (см. Придаточные пазухи носа), Пиелонефрит, аднексит (см. Сальпингоофорит) и любая другая очаговая хроническая инфекция; 2) болезни с иммунопатологической (аллергической) основой, в т. ч. Ревматизм, Ревматоидный артрит и другие Диффузные заболевания соединительной ткани, Саркоидоз, васкулиты (Васкулиты кожи), Постинфарктный синдром, Язвенный неспецифический колит, Лекарственная аллергия; 3) злокачественные новообразования, в частности аденокарцинома почки (см. Почки), злокачественные лимфомы (см. Лимфогранулематоз, Лимфосаркомы, Парапротеинемические гемобластозы и др.), гепатома, Лейкозы; 4) болезни эндокринной системы, особенно сопровождающиеся возрастанием интенсивности обмена веществ, прежде всего Тиреотоксикоз, патологический климакс (см. Климактерический синдром), феохромоцитома (см. Хромаффинома); 5) органические заболевания ц. н.с., в том числе в исходе черепно-мозговой травмы (Черепно-мозговая травма) или нейроинфекции (особенно осложненные гипоталамическими синдромами (Гипоталамические синдромы)), а также функциональные расстройства деятельности центров терморегуляции при неврозах и наблюдаемые иногда в течение нескольких месяцев после перенесенных тяжелых, в частности инфекционных (особенно вирусных), заболеваний. Связь С. с воздействием на температурный центр эндогенных пирогенных веществ отмечается только при заболеваниях, относящихся к первым трем из перечисленных групп патологии.
Последовательность диагностических исследований при неясном С. определяется характером жалоб больного, данными анамнеза (перенесенное инфекционное заболевание, контакт с больным туберкулезом, отклонения в менструальном цикле и т. д.) и результатами первичного обследования больного, позволяющими предположить возможные причины субфебрилитета. Если появление С. четко связано с перенесенным острым заболеванием инфекционной этиологии, то в первую очередь исключают затяжное его течение или переход в хроническую форму (например, пневмонии) либо осложнение воспалительными процессами той же этиологии или вследствие вторичной бактериальной инфекции на фоне вирусной (в т. ч. обострение имевшихся очагов хронической инфекции). В случаях, когда между острым инфекционным заболеванием (например, ангиной) и появлением С. обнаруживается интервал в 2—3 нед., исключают ревматизм, васкулиты и другие заболевания, возникающие вследствие сенсибилизации организма инфекционными аллергенами или продуктами повреждения тканей в острой фазе инфекционного заболевания. Лишь после тщательного исключения связи С. с текущим инфекционным или аллергическим процессом можно предположить функциональное расстройство терморегуляции в результате перенесенного острого (обычно вирусного) заболевания, но и в этих случаях необходимо наблюдение за динамикой состояния больного в течение 6—12 мес., за которые С. такого генеза обычно исчезает.
В тех случаях, когда анализ обстоятельств возникновения С. не дает оснований для предпочтения определенных направлений диагностики, обследование больного целесообразно провести по нескольким направлениям в последовательности, предполагающей постепенное ограничение числа дифференцируемых причин С. и возможность конкретизации плана обследования в зависимости от получаемых результатов. На первом этапе обследования необходимо убедиться в истинности С., определить его характер и исключить связь с лекарственной аллергией у больных, уже получающих без достаточных обоснований лекарственные средства, особенно антибиотики. Термометрию (Термометрия) проводят проверенным градусником каждые 3 ч в течение 2 дней подряд на фоне отмены всех лекарственных средств. Если не исключена возможность симуляции (у истерических психопатов, призывников в армию и т. п.), о которой следует подумать в случаях, когда С., особенно высокий, не сочетается с учащением пульса, температуру измеряют в присутствии медперсонала. У лиц с лекарственной аллергией уже в первые 2 дня после отмены лекарственных средств С. в большинстве случаев значительно уменьшается или исчезает. По данным проведенной термометрии оценивают С. как низкий или высокий и определяют суточные колебания температуры тела с преимущественным ее повышением утром, днем или вечером, без связи или в связи с приемом пищи, физическою нагрузкой, эмоциями. Высокий С. возможен при системных инфекционных процессах (туберкулез, бактериальный эндокардит и др.), наличии гнойных очагов хронической инфекции, обострении диффузных заболеваний соединительной ткани, лимфопролиферативных заболеваниях (особенно при лимфогранулематозе), аденокарциноме почки, выраженном тиреотоксикозе. Суточные колебания температуры свыше 1° наиболее характерны для инфекционных процессов (особенно при максимальных значениях температуры в вечерние часы), но возможны и при других формах патологии, однако чем меньше диапазон суточных колебаний температуры, тем меньше вероятность инфекционной этиологии С. Следует учитывать также, что С., особенно высокий, обычно намного легче переносится больными с неинфекционной природой лихорадки, чем инфекционной, а С. при туберкулезе часто переносится легче, чем при неспецифических бактериальных инфекциях.
Термометрию дополняют данными внимательного осмотра всего тела больного и подробного обследования (см. Обследование больного), что может способствовать конкретизации дальнейших диагностических исследований. При осмотре кожи и слизистых оболочек могут быть обнаружены признаки анемии (при опухолях, септических состояниях), желтушность (при холангите, гемолитической анемии, некоторых опухолях), пигментация (при недостаточности надпочечников у больных туберкулезом), аллергическая сыпь, пурпура при васкулите, глоссит, хейлит и стоматит при кандидамикозе, изменения миндалин при обострении хронического тонзиллита, увеличение щитовидной железы и т. д. Необходимо тщательно пальпировать все группы лимфатических узлов, увеличение которых возможно при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и других вариантах злокачественной лимфомы, метастазах опухолей и т. д. Пальпация внутренних органов может дать основания к целенаправленному исключению аденокарциномы почки, пиелонефрита (увеличение почки, болезненность), болезней крови (увеличение селезенки), внутрибрюшных опухолей. При перкуссии легких особое внимание уделяют изменениям перкуторного звука над верхушками и корнями легких, выслушивание их проводят по сегментам и обязательно непосредственно над диафрагмой по всему ее периметру. При аускультации сердца имеют в виду возможность выявления признаков миокардита (приглушение сердечных тонов, нарушения ритма), эндокардита (появление сердечных шумов) и обязательно оценивают соответствие темпа сердечных сокращений высоте лихорадки. Особое внимание уделяют состоянию вегетативных функций и характеру выявляемых отклонений. Так, сочетание выраженной тахикардии, систолической артериальной гипертензии, обильной подмышечной потливости, тремора кистей (обычно теплых и влажных) даже при отсутствии глазных симптомов тиреотоксикоза обязывают его исключить (в крови исследуют концентрацию трийодтиронина и тироксина). Сходные симптомы при умеренной тахикардии, холодных кистях и стопах, выраженных кожных вазомоторных реакциях более характерны для нейрогенной вегетативной дисфункции и вегетативной дисфункции, развивающейся при патологическом климаксе. Диагностическое значение имеет и выявление сегментарной потливости, например ночной потливости затылочной части головы, шеи и верхней половины туловища (характерна для инфекционного процесса в легких, например хронической пневмонии), потливости поясничной области (при пиелонефрите), резкой потливости ладоней (при нейрогенной вегетативной дисфункции).
Независимо от результатов первичного обследования больного во всех случаях проводят клинические анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, пробу Манту, электрокардиографию, а при появлении в связи с первичным обследованием какой-либо диагностической версии назначают соответствующие специальные исследования (урологическое, гинекологическое и т. д.), необходимость которых на этом этапе обследования может потребовать госпитализации больного. Если результаты проведенных исследований недостаточны для суждения о возможной природе С. даже в категориях общей патологии (является он инфекционным, аллергическим или иным), то следующий этап диагностики включает проведение амидопириновой (пирамидоновой) пробы, одновременное измерение температуры тела в обеих подмышечных впадинах и в прямой кишке (так называемая термометрия в трех точках), исследование в крови так называемых белков острой фазы воспаления (α2 и γ-rлoбулины, С-реактивный протеин и др.). В условиях стационара лабораторные исследования крови могут быть значительно шире и включать так называемые ревматические пробы, исследование ферментов (например, альдолазы, щелочной фосфатазы), парапротеинов, фетопротеина, фракций Т — и В-лимфоцитов, титра антител к различным аллергенам и др.
Амидопириновая проба основана на свойстве жаропонижающих средств, в частности амидопирина, подавлять влияние на температурный центр эндогенных пирогенных веществ, в то время как на лихорадку, обусловленную иными причинами (например, при тиреотоксикозе, нейрогенной вегетативной дисфункции), они не влияют. Проба проводится в течение 3 дней в условиях одинакового режима питания и физической активности. Температуру тела измеряют в течение дня каждый час с 6 до 18 ч, не используя в первый и третий дни никаких лекарственных средств, а в течение второго дня — на фоне приема 0,5% раствора амидопирина, который в 6 ч утра принимают в дозе 60 мл, а затем каждый час (одновременно с измерением температуры) по 20 мл (всего 300 мл или 1,5 г амидопирина в день). Исчезновение С. в день приема амидопирина (положительная проба) свидетельствует о наибольшей вероятности инфекционной этиологии лихорадки, хотя при этом не исключаются аденокарцинома почки, лимфогранулематоз и другие неинфекционные заболевания, при которых образуются эндогенные пирогены. Положительная амидопириновая проба при отсутствии диагностической версии требует привлечения к участию в диагностическом процессе разных специалистов, в т. ч. фтизиатра, инфекциониста, оториноларинголога, стоматолога, уролога, гинеколога, гематолога: нередко необходим их консилиум. При отрицательной амидопириновой пробе круг дифференцируемых заболеваний на этом этапе обследования ограничивают неинфекционной патологией, исключая прежде всего опухоли, тиреотоксикоз и аллергические заболевания.
Заключение о связи С. с первичным расстройством терморегуляции обосновывается как исключением других его причин, так и наличием хотя бы 2 из следующих 5 признаков: заболевание или травма ц. н.с. в анамнезе: наличие других проявлений вегетативной дисфункции (особенно соответствующих гипоталамическому синдрому); связь повышения температуры тела с приемом пищи, физической и эмоциональной нагрузками; патологические результаты измерения температуры в трех точках — асимметрия в подмышечных впадинах (разница более 0,3°) и тенденция к подмышечноректальной изотермии (разница менее 0,5°); значительное уменьшение или исчезновение С. на фоне применения сибазона (диазепама, седуксена).
Лечение собственно субфебрилитета (применение жаропонижающих средств) противопоказано. Во всех случаях проводится лечение только основного заболевания или лежащего в основе С. патологического процесса (например, воспаления). В случаях, когда С. обусловлен первичными расстройствами терморегуляции и представляется одним из ведущих проявлений вегетативной дисфункции, в комплексную терапию целесообразно включать воздушные ванны и водные закаливающие процедуры (см. Закаливание), начиная с применения воды комнатной температуры короткими (до 1 мин) сеансами (риск простуды у больных с С. повышен!), которые постепенно удлиняют и очень постепенно на (1—2° в нед.) снижают температуру воды. Больные должны одеваться так, чтобы исключить перегревание тела с появлением потливости при ходьбе и в транспорте. Одежда, особенно нижнее белье, по возможности не должна содержать синтетических материалов.
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Лихорадка неясного генеза — повышение температуры тела выше 38,3 °С как минимум 4 раза в течение 14 дней вследствие недиагностируемого заболевания.
Возможные причины
• Инфекционные и бактериальные заболевания
• Абсцессы брюшной полости
• Микобактериальные инфекции
• Цитомегаловирус
• Синуситы
• ВИЧ-инфекция
• Эндо — и перикардиты
• Инфекции почек и мочевыводящих путей
• Остеомиелиты
• Инфекции, обусловленные длительно функционирующими катетерами
• Амёбный гепатит
• Раневые инфекции
• Новообразования
• Липома
• Лейкоз
• Солидные опухоли (гипернефрома)
• Гепатома
• Миксома предсердия
• Рак толстой кишки
• Коллагенозно-сосудистые заболевания
• Гигантоклеточный артериит
• Узелковый периартериит
• Ревматоидная лихорадка
• СКВ
• Ревматоидный артрит
• Ревматоидная полимиалгия
• Другие причины
• Гранулематозы
• Эмболия лёгочной артерии
• Приём лекарственных препаратов
• Расстройства терморегуляции
• Эндокринные заболевания
• Факторы окружающей среды
• Периодическая лихорадка
• Нарушение мозгового кровообращения
• Алкогольный гепатит.
• Повышение температуры тела — не единственное проявление заболевания
• Тип и характер лихорадки обычно малоинформативны
• Симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, — головные и мышечные боли, общее недомогание.
• Общий и биохимический анализы крови(возможны лейкопения, анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз; повышение концентрации СРБ; увеличение СОЭ)
• Функциональные тесты печени (особенно на ЩФ) указывают на воспаление, обструкцию или инфильтративные поражения органа
• Бактериальный посев крови. Проводят несколько посевов венозной крови (не более 6) на наличие возможной бактериемии или септицемии
• Общий анализ и бактериальный посев мочи.
• Комплексное обследование больного на туберкулёз
• При энергической или острой инфекции туберкулиновый кожный тест практически всегда отрицателен (его следует повторить через 2 нед.)
• Бактериальный посев мочи, мокроты и промывных вод желудка для выявления возбудителя туберкулёза
• Серологические исследования проводят при инфекциях, вызванных вирусами Эпштейна-Барра, гепатитов, цитомегаловирусом, возбудителями сифилиса, лаймоборрелиоза, Q-лихорадки, амебиаза и кокцидиоидомикоза. Обязательно тестирование на ВИЧ-инфекцию
• Электрофорез белков сыворотки при подозрении на патологию иммунной системы
• Исследование функций щитовидной железы при подозрении на тиреоидит
• Определение РФ и антиядерных AT при подозрении на коллагенозы и сосудистую патологию
• Рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, придаточных пазух носа (по клиническим показаниям)
• КТ/МРТ брюшной полости и таза, радиоизотопное сканирование (в сочетании с прямой биопсией по показаниям) при подозрении на инфекционный процесс и объёмное образование
• УЗИ брюшной полости и тазовых органов (в сочетании с биопсией по показаниям) при подозрении на объёмное образование, обструктивные заболевания почек или патологию жёлчного пузыря и желчевыводящих путей
• Эхокардиография при подозрении на поражение клапанов, миксому предсердий, перикардиальный выпот.
Диагностические процедуры
• Пункция костного мозга при подозрении на гранулематоз, злокачественные новообразования
• Биопсия печени при подозрении на гранулематоз
• Биопсия височной артерии при подозрении на Гигантоклеточный артериит
• Биопсия лимфатических узлов, мышц и кожи (по показаниям)
• Если проведённые диагностические процедуры оказались малоинформативными, проводят диагностическую лапаротомию.
• Необходимо установить причину лихорадки с применением всех возможных методов.
• Если этиология лихорадки остаётся неясной, повторяют сбор анамнеза, физикальный осмотр, скрининговые лабораторные исследования. Особое внимание следует уделить предшествующим туристическим поездкам, половым контактам, эндемичным факторам, воздействию ранее принятых ЛС
• При повышении температуры тела увеличивают количество потребляемой жидкости.
Лекарственная терапия. Препараты выбора назначают в зависимости от основного заболевания. Если причина лихорадки не установлена (у 20%), можно назначить следующие ЛС
• Жаропонижающие средства (парацетамол или аспирин
[ацетилсалициловая кислота]). Аспирин не назначают детям, т. к. возможно развитие синдрома Рея
• Другие ингибиторы простагландин синтетазы (индометацин или напроксен)
• Глюкокортикоиды (пробно). После применения глюкокортикоидов возможен рецидив или активация недиагностированных заболеваний (например, туберкулёза)
• Антибиотики (пробно, на основании данных анамнеза).
• Зависят от этиологии и возраста
• Уровень одногодичной выживаемости составляет: 91 % для лиц младше 35 лет, 82% для лиц в возрасте 35-64 года и 67% возраст для лиц старше 64 лет.
• Дети и подростки. Наиболее частые возможные причины — коллагенозно-сосудистые заболевания, инфекционные процессы, воспалительные заболевания кишечника
• Пожилые
• Возможные причины — острый лейкоз, болезнь Ходжкина, внутрибрюшные инфекции, туберкулёз и артериит височной артерии
• Признаки и симптомы менее специфичны
• Сопутствующие заболевания и приём различных препаратов могут маскировать лихорадку
• Уровень смертности выше, чем в остальных возрастных группах.
Беременность. Повышение температуры тела увеличивает риск развития дефектов формирования нервной трубки плода, вызывает преждевременные роды.
См. также Артериит гигантоклеточный. Артрит ювенильный хронический, ВИЧ-инфекция и СПИД, Волчанка системная красная, Гепатома, Гранулематоз Вегенера, Инфекция цитомегаловирусная, Эндокардит инфекционный
МКБ R50 Лихорадка неясного происхождения
2. Учебные цели: овладение врачебными навыками ранней диагностики, проведения ВТЭ, назначения индивидуализированного лечения больных с затяжным субфебрилитетом в условиях поликлиники.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:
· факторы риска заболеваний внутренних органов;
· этиологию патогенез, современную классификацию;
· методику сбора жалоб, анамнеза заболевания, объективного доследования больного;
· интерпретацию результатов лабораторно-инструментальных методов исследования;
· средства этиотропной, патогенетической, симптоматической медикаментозной и немедикаментозной терапии;
· особенности клинических проявлений и лечения заболевания у больных разных возрастных групп и при сочетанной патологии;
· принципы реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов;
· методы первичной, вторичной третичной профилактики.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
· провести раннюю диагностику затяжного субфебрилитета;
· дифференцировать его с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику;
· назначить план дополнительного обследования;
· оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных исследований;
· сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;
· осуществить своевременную госпитализацию больного;
· назначить больному индвидуализированное лечение;
· провести экспертизу нетрудоспособности;
· назначить комплекс профилактических мероприятий с применением медикаментозных и немедикаментозных методов лечения;
· проводить мероприятия по первичной, вторичной профилактике затяжного субфебрилитета.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен владеть:
· методами общеклинического обследования,
· интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,
· владеть методами оказания неотложной догоспитальной медицинской помощи,
· алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением к соответствующему врачу-специалисту,
· алгоритмом развернутого клинического диагноза,
· основами ведения медицинской документации
· основами медицинской, физической, психологической и социальной реабилитации.
3. Необходимые базисные знания и умения:
-анатомо-физиологические особенности органов и систем
4. Вид занятия: практическое занятие
5. Продолжительность занятия: 6 академических часов
6. Оснащение кабинета: таблицы, плакаты, диапроектор, альбомы по фармакотерапии, наборы результатов термометрии.
7.1. этап – организационный. Демонстрация преподавателем. Проверка готовности к занятию.
7.2.контроль исходного уровня знаний студентов с применением тестов.
7.3. ознакомление студентов с содержанием занятий. Изложение узловых методик практических приёмов по данной теме.
7.4. самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя.
7.5. разбор проведённой курации, выполнение лабораторных и исследований.
7.6. контроль усвоения студентами темы занятия с применением тестовых заданий, ситуационных задач и других видов контроля
1. Поликлиническая терапия: учебник для студентов медицинских вузов, рек. УМО мед. и фармац. вузов РФ / [и др.]; под ред. ; МЗ и соц. развития РФ, Башк. гос. мед. ун-т. — Уфа: Гилем, 2009. — 325 с.
2. Поликлиническая терапия: учебник/ , , . — 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013-640 с.
3. Поликлиническая терапия: учебное пособие/ (и др.); под редакцией . –Минск: Высшая школа, 2012. – 608 с.
4. Поликлиническая терапия: учебник /под ред , . – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 688 с.
1. Диетотерапия при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие для студентов, обучающихся по спец. «Лечебное дело»/ ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России; сост. [и др.]. — Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015 — 2015Ч. 1: учебное пособие/ сост. [и др.]. — 2015. — 82 с.
2.Гастроэнтерология в поликлинической практике: уч. пособие для студентов / Сост.: , , , , , ; под ред. проф. . – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012. – 149с.
3. Кардиология : национальное руководство / под ред. . — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
4.Кардиология в поликлинической практике: уч. пособие для студентов / Сост.: , , , , , , ; под ред. проф. . – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012. – 139с.
5. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. — М.: Атмосфера, 2014. — 200 c.
6. Вирусные болезни человека: монография/ [и др.]. — СПб.: СпецЛит, 2015. – 398с.
7.Пульмонология в поликлинической практике: уч. пособие для студентов / Сост.: , , , , , ; под ред. проф. . – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012. – 154с.
8.Роль образовательных программ для пациентов в условиях модернизации профилактического направления здравоохранения: уч. пособие для студентов / Сост.: , , , , , , ; под ред. проф. . – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012. – 203с.
9.Фитотерапия в амбулаторно-поликлинической практике: уч. пособие для студентов / Сост.: , , , , , , , , , , ; под ред. проф. . – Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012. – 115с.
источник