Реабилитация после острой ревматической лихорадки

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это воспалительное заболевание соединительных тканей, которое поражает сердце, суставы, кожу и даже нервную систему. Оно обычно наблюдается у генетически предрасположенных людей, через несколько недель после перенесенной болезни, например ангины, вызванной особым штаммом стрептококков.

Обычно это заболевание называется ревматизм, однако сегодня под ревматизмом понимают состояние, при котором наблюдаются симптомы как ревматической лихорадки, так и хронической ревматической болезни сердца. Ранее считалось, что ревматизм поражает суставы, однако современные исследования доказали, что это повреждение кратковременно и не имеет особенных последствий. Однако заболевание вызывает порок сердца, обычно нарушая работу его клапанов. При этом начальная стадия болезни чаще протекает бессимптомно, и выявляется обычно при профилактическом осмотре при подозрении на аритмии или сердечную недостаточность.

Острая ревматическая лихорадка длительное время была основной причиной пороков сердца, но благодаря использованию антибиотиков при стрептококковой инфекции, число больных значительно снизилось.

В России распространенность острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, и обычно оно начинается в подростковом возрасте (до 16 лет). Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины.

Первые симптомы ОРЛ появляются через 2-2,5 недели после перенесенной болезни, обычно после ангины или пиодермии. У человека ухудшается общее самочувствие, температура тела может повыситься до 38-40 градусов, суставы болят и напухают, кожные покровы краснеют. Пальпация болезненна, как и движение суставами. Обычно поражаются крупные суставы организма (коленные и локтевые), редко — суставы кистей и стоп. Воспаление суставов обычно наблюдается одновременно на двух конечностях.

Боль при этом мигрирующая, то есть может передвигаться из одних суставов в другие. Это проявления артрита, который длится не более 10 дней. Через некоторое время признаки артрита исчезают, чаще у детей, а у взрослых иногда артрит может перерасти в синдром Жакку, характеризующийся деформацией костей рук без нарушения функций суставов. В результате повторных атак, артрит поражает большее количество суставов, переходя в хроническую форму.

Одновременно с симптомами артрита развивается и ревмокардит (поражение сердца). Иногда симптомов не наблюдается, но чаще бывает аритмия, одышка, ноющие боли в сердце и отеки. Даже при легком течении ревмокардита затрагиваются сердечные клапаны, они сморщиваются и теряют свою эластичность. Это приводит к тому, что они либо не открываются полностью или неплотно смыкаются, и формируется клапанный порок.

Обычно ревмокардит наблюдается в молодом возрасте от 15 до 25 лет, и ревматическим пороком сердца в результате страдают почти 25% заболевших, особенно при отсутствии адекватного лечения. Кстати, на долю ОРЛ приходится примерно 80% приобретенных пороков сердца.

У многих наблюдается моносимптомное течение ОРЛ, с преобладанием симптоматики артрита или ревмокардита.

На коже симптомы острой ревматической лихорадки проявляются в виде кольцевидных высыпаний (эритема) и подкожных ревматических узелков. Эти узелки обычно имеют размер зернышка, и располагаются в периартикулярных тканях. Они абсолютно безболезненны, кожные покровы не изменены. Ревматические узелки часто образовываются над костными выступами в области суставов. Встречаются они исключительно у детей. Кольцевидная эритема – это заболевание, характерным симптомом которого является появление на теле розовых пятен диаметром примерно 5 сантиметров. Они спонтанно возникают и исчезают, и локализуются на груди, спине и внутренней поверхности конечностей.

Ревматическое поражение нервной системы, вызванное ОРЛ, чаще всего наблюдается у детей в малом возрасте, в результате чего ребенок ставится капризным, он быстро утомляется, изменяется почерк, походка. Малая хорея часто наблюдается у девочек через 1,5-2 месяца после стрептококковой инфекции. Хорея представляет собой непроизвольные подергивания конечностей и мускулатуры, которые исчезают во время сна.

У подростков, перенесших ангину, часто острая ревматическая лихорадка начинается постепенно, температура поднимается до субфебрильной, беспокоят боли в крупных суставах и умеренные признаки кардита. Рецидивы ОРЛ связаны с перенесенной стрептококковой инфекций, и обычно проявляются как ревмокардит.

Причиной возникновения острой ревматической лихорадки является бета-гемолитический стрептококк группы А, который поражает ослабленный организм. Именно после того, как человек переболел ангиной, скарлатиной или тонзиллитом, вызванной стрептококками, у него начинается ОРЛ. Обратите внимание, что острая ревматическая лихорадка — это заболевание неинфекционной природы, т.к. стрептококки не поражают суставы. Просто в результате инфицирования нарушается нормальная работа иммунной системы. Исследования доказывают, что некоторые белки стрептококка имеют много схожего с белками суставов, в результате чего иммунитет, «отвечая» на стрептококковый вызов, начинает атаковать собственные ткани, развивается воспаление.

Велик шанс получить острую ревматическую лихорадку у тех, чьи родственники страдают ревматизмом. Заболеванию подвержены дети от 7 до 16 лет, взрослые болеют гораздо реже. Кроме того, шанс инфицирования стрептококком повышается в плохих условиях жизни, при недостаточном питании и регулярном недоедании.

Диагностика ревматической лихорадки проводится врачом-ревматологом, и основывается на анализе общей картины заболевания. Важно правильно установить факт стрептококковой инфекции хотя бы за неделю до поражения суставов. Обычно поставить диагноз «острая ревматическая лихорадка» не сложно, если наблюдаются суставные и сердечные симптомы.

Назначаются общий клинический и иммунологический анализ крови. Лабораторные анализы также помогают правильно установить диагноз. У больных на ревматизм наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза и увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 40 мм/ч), и сохраняется на длительное время. В моче иногда обнаруживается микрогематурия. При анализе серийных посевов из зева и с миндалин обнаруживают β-гемолитический стрептококк. Могут проводиться биопсия сустава и артроскопия. Ультразвуковое исследование сердца и электрокардиография целесообразны для выявления пороков сердца.

Первые симптомы острой ревматической лихорадки требуют соблюдения постельного режима, и применения лекарственных препаратов, которые помогут справиться с симптомами и предотвратить рецидивы заболевания. Диета при острой ревматической лихорадке — с низким содержанием соли и высоким — витаминов и минералов. Рацион необходимо обогатить фруктами и овощами, яйцами, куриным мясом, гречневой крупой, рыбой, курагой, а также продуктами, богатыми витамином С (цитрусовые, сладкий перец, шиповник), витаминами В1, В6, Р и РР, которые способствуют ускорению метаболических процессов в организме.

Для устранения причины заболевания — микроорганизма стрептококка, используются антибиотики ряда пенициллинов (амоксициллин) или макролиды (рокситромицин, кларитромицин). После завершения курса лечения принимаются антибиотики продолжительного действия.

Кроме того, уменьшить проявления воспаления суставов помогают противовоспалительные препараты (например, ибупрофен и диклофенак), которые назначаются лечащим врачом. При задержке жидкости в организме могут быть назначены мочегонные препараты (фуросемид). Иногда могут назначаться и лекарства, стимулирующие иммунный ответ организма, такие как гамма-глобулин и другие.

При проявлениях ревмокардита принимают препараты для стимуляции сердечной деятельности, например, дигоксин.

Иногда применяют такую схему лечения: назначают преднизолон, постепенно уменьшая дозу (начинать с 20-25 мг в сутки), и ацетилсалициловую кислоту в дозе до 4 г в день.

Сформированные пороки лечатся антиаритмическими препаратами, нитратами и мочегонными. Длительность и особенности лечения зависят от выраженности порока, наличия сердечной недостаточности и т.д. В случае, когда диагностика острой ревматической лихорадки показывает наличие тяжелого порока сердца, обычно есть необходимость операции на сердечных клапанах, пластики или протезирования клапана.

Одновременно с медикаментозными препаратами лечение острой ревматической лихорадки включает также физиотерапевтические процедуры, например, инфракрасное излучение и прогревание УВЧ-лампами. На пораженные суставы полезно накладывать грязевые и парафиновые аппликации, принимать кислородные и радоновые ванны. После окончания лечения необходимо проходить курс лечебного массажа и регулярно заниматься оздоровительной гимнастикой.

источник

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации

сердечно-сосудистой системы (острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), вегетативная дисфункция, неревматический кардит)

Медицинская реабилитация при ОРЛ у детей

При ОРЛ налицо как в обостренном, так и в необостренном периоде ряд расстройств общего характера: иммунологические, биохимико-гематологические, относительно специфические нарушения гемодинамики, связанные с видом и тяжестью кардита, а также и нарушения в теплорегуляции и вазомоторике, которыми и обуславливаются видоизмененная неспецифическая реактивность в отношении внешних раздражений. Патогенез последних лежит в генерализованном характере ревматического процесса и в продолжительном нефизиологическом режиме микроклиматического комфорта и полного двигательного ограничения, которым особенно часто подвергаются больные дети.

Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: 1-й этап — стационарное лечение, 2-й этап — долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории, 3-й этап — диспансерное наблюдение в поликлинике.

Первый этап — стационарный, охватывающий активную фазу ревматического процесса. На этом этапе решаются следующие задачи: подавление и ликвидация инфекции; компенсация недостаточности кровообращения, в дальнейшем — улучшение и расширение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы; уменьшение и ликвидация воспалительных изменений; десенсибилизация организма больного; предупреждение органических изменений сердца, формирования клапанных пороков; нормализация нервно-психической сферы ребенка. Больным детям назначается лечебно-охранительный режим, исходя из состояния активности процесса, характера и глубины поражения, индивидуальных особенностей ребенка. Режим сочетают в строго дозируемых соотношениях покоя и движения, обеспечивая постепенный переход к увеличивающимся физическим и психическим нагрузкам соответственно возрастающим возможностям сердечно-сосудистой системы. Наиболее распространены строгий постельный — Iа, постельный — Iб (в пределах постельного режима, на котором больной находится более длительно, предусматривается разделение на начало, середину и конец постельного режима в целях более тонкой дифференцировки физической, умственной и эмоциональной нагрузки), полупостельный — IIа, палатный — IIб и общий — III режим.

Диета — кардиотрофическая, противоаллергическая, полноценная по составу, с высоким содержанием витаминов, солей калия и кальция.

В стационаре больному назначают медикаментозное лечение (антибактериальное, антиревматическое и симптоматическое), коррекцию питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. В связи со стрептококковой природой ревматизма этиотропную терапию проводят пенициллином. Антиревматическая терапия предусматривает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), который назначают изолированно или в комплексе с глюкокортикостероидными гормонами (ГКС) в зависимости от показаний.

В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции, в частности, тонзиллэктомию, осуществляемую через 2–2,5 мес от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса.

При ОРЛ физические факторы включают в лечебный комплекс, когда перестают нарастать объективные и субъективные симптомы заболевания, с целью достижения регрессирования и стабилизации ревматического процесса, улучшения иммунологической реактивности организма, гипосенсибилизирующего, противовоспалительного и обезболивающего действия, санации очагов хронической инфекции. Физические факторы являются только частью лечебного комплекса, в который входят диетотерапия, медикаментозная терапия, лечебная физическая культура. С целью противовоспалительного и гипосенсибилизирующего действия в активной фазе процесса может быть применен кальций–электрофорез по общей методике. При наличии ревматического полиартрита в активной фазе при явлениях преобладания экссудативного воспаления показано УФО суставов (2–4–6 биодоз) в сочетании с облучением сегментарных зон. При состояниях повышенной возбудимости, раздражительности применяется электросон по седативной методике с частотой импульсов 5–10 Гц по 30–50 мин, через день; гальванизация, бром–электрофорез по воротниковую зону.

В поликлинике продолжается лечение НПВП, аминохинолиновыми соединениями, проводится диспансеризация. Весной и осенью проводится сезонная профилактика: аспирин на 2–3 недели и кардиотропная терапия (при пороке пожизненно).

Антибактериальная терапия строится с учетом этиологии ОРЛ. Основу медикаментозной терапии составляют противовоспалительные и антиаллергические средства (салицилаты, производные пиразолона, индометацин, резохин) в сочетании с иммунодепрессантами и антигистаминными средствами.

Лечебная физкультура в активной фазе ревматизма направлена на решение выше перечисленных задач, адекватных особенностям метода. Клинико-физиологическим обоснованием для использования лечебной физкультуры при поражениях сердца является возможность компенсации недостаточности кровообращения за счет активизации экстракардиальных факторов кровообращения с помощью средств лечебной физкультуры. Такое влияние оказывают дыхательные движения, увеличивающие присасывающее действие грудной клетки по отношению к венозному кровотоку, мышечные сокращения, осуществляющие участие в кровообращении по принципу мышечного насоса. Под влиянием физических упражнений улучшается кровоснабжение миокарда, улучшается обмен веществ, обеспечиваются наилучшие условия для действия лекарств, репаративных процессов.

Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы детей с ОРЛ.

В неактивной фазе ОРЛ дети состоят на диспансерном учете в кардиоревматологическом кабинете поликлиники, обеспечивающем последовательное восстановление здоровья ребенка и меры предупреждения повторных атак. В большинстве случаев дети после стационара направляются в местный кардиоревматологический санаторий. Задачи реабилитации и лечения в неактивной фазе: полная ликвидация активности ревматического процесса; нормализация функции сердечно-сосудистой системы, а при образовании порока — стойкая его компенсация; повышение неспецифической сопротивляемости и нормализация реактивности организма больного; нормализация физического развития; адаптация к предстоящим физическим и психическим нагрузкам. Основное средство реабилитации в условиях санатория — лечебно-охранительный режим, включающий не только регламентируемые двигательные нагрузки, но и широкое использование естественных факторов природы, школьные занятия, экскурсии, туризм и т.д. Таких режимов три — тонизирующий, щадящий и индивидуальный.

На санаторно-курортное лечение больных ОРЛ следует направлять лишь в периоде ремиссии при отсутствии признаков активного процесса, сердечной недостаточности и аритмий не ранее, чем через 6–8 месяцев после стихания обострения. Считается, что можно направлять на санаторно-курортное лечение больных с минимальной активностью ревматического процесса и недостаточностью кровообращения I степени и в более ранние сроки (через 1–3 месяца после активной фазы), но в местные кардиологические санатории. Больных в фазе минимальной активности при наличии клинических и электрокардиографических признаков миокардита, наличии артралгий следует направлять на бальнеологические курорты с сульфидными или радоновыми источниками (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Хилово, Цхалтубо и др.). Больные с преобладанием артралгического синдрома – предпочтительно лечение на курортах с грязевыми источниками (Саки, Одесса, Евпатория, Липецк и др.). При наличии у больных кардиалгии вследствие остаточных явлений эндомиокардита и полиартралгий, выраженной вегетативно-сосудистой дистонии, сопутствующих заболеваний периферической нервной системы, изолированного или комбинированного порока сердца следует рекомендовать больным курорты с радоновыми источниками (Пятигорск, Цхалтубо, Лиговка, Молоковка, Березовский, Красноусольск и др.). Больным с наличием порока сердца, нарушением кровообращения I–IIа степени без артралгий, с нарушением углеводного, жирового обменов, функции внешнего дыхания показано лечение на курортах с углекислыми источниками (Боржоми, Кисловодск и др.). Белорусские санатории: санаторий «Бобруйск» (хлоридно-натриевые, углекислые, кислородные, жемчужные, радоновые ванны; торфо-грязевые аппликации), «Нарочь», «Несвиж», «Приднепровский», «Радон» «Ченки», «Буг», «Белая Русь», «Полесье».

В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

В условиях санатория в комплексе реабилитационных мероприятий может быть проведена гидро-бальнеотерапия: местные или общие ванны (хвойные, кислородные, жемчужные) при температуре 35–36 0 С по 10–15 мин., 10–15 процедур на курс или теплые души низкого давления (дождевой, веерный, циркулярный) при температуре 35–36 0 С по 2–3 мин, 15–20 процедур на курс. В сложном механизме физического действия бальнеофакторов на данном этапе лечения и реабилитации больных ревматизмом очень важно их положительное влияние на функциональное состояние нервной системы, эндокринные функции, терморегуляционные механизмы, гемодинамику и метаболические процессы.

При ревматическом полиартрите показан массаж конечностей, сегментарный массаж в сочетании с ЛФК, терренкуром с постепенно возрастающей нагрузкой. Утренняя физзарядка и специальная лечебная гимнастика с правильно подобранными и соответствующим образом дозированными упражнениями и прогулками до 1000 м должны стать неотъемлемой частью ежедневного режима больного ОРЛ ребенка. Закаливание осуществляется при широком использовании чистого воздуха во время прогулок и сна на свежем воздухе, воздушных ванн (в сочетании с ЛФК) и общего облучения ультрафиолетовыми лучами. Водные закаливающие процедуры вследствие большой чувствительности детей в этой стадии к охлаждению следует применять особенно внимательно и обычно в форме обтираний нижних и верхних конечностей, возможно и туловища, при температуре воды от 34 0 до 20–19 0 С в течение 2–4 минут.

Третий этап комплексной терапии ОРЛ предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ОРЛ без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки.

Профилактика ОРЛ подразделяется на первичную и вторичную и проводится в соответствии с инструкцией, утвержденной МЗ РБ в 2003 г.

Из других средств реабилитации в санатории используется диетотерапия, лечебная педагогика и психотерапия, лечебная физкультура, в меньшей мере — физиотерапия и медикаментозные средства.

Лечебная физкультура в неактивной фазе проводится в разнообразных формах. Утренняя гимнастика и специальные ежедневные занятия желательно проводить с музыкальным сопровождением. Подбор средств лечебной физкультуры определяется возрастными особенностями детей, а дозировка физической нагрузки — достигнутым ранее уровнем адаптации к ней. На тонизирующем режиме могут использоваться спортивные виды физических упражнений, ограниченные во времени и нагрузках спортивные игры, ближний туризм.

При возобновлении занятий в школе или посещении детского учреждения, состоящие на диспансерном учете дети занимаются лечебной физкультурой в поликлинике, в школе, направляются в специальную медицинскую группу по физкультуре (при наличии сформировавшегося порока сердца).

Медицинская реабилитации детей с синдромом вегетативной дисфункции

Проблема синдрома вегетативной дисфункции (СВД) в практике педиатра в настоящее время становится все более и более актуальной, поскольку в последние годы отмечается значительный рост сосудистой патологии у детей. Под СВД понимают полиэтиологическое функциональное расстройство, главным образом в сосудистой, вегетативной и эмоциональных сферах, которое может быть самостоятельной нозологической единицей или выступать как синдром. Частота СВД у детей, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 25%, а у школьников — от 7,1 до 43,7%.

В этиологии СВД в детском возрасте на первый план выходит перинатальная патология нервной системы, которая приводит к недостаточности вегетативной регуляции с развитием в дальнейшем различных форм сосудистой патологии, в том числе церебральной ангиодистонии.

Второй причиной является наследственно-конституциональная семейная отягощенность по вегетативной дистонии или артериальной гипертензии, чаще по линии матери.

Кроме того, в структуре этиологических факторов значительное место занимают психоэмоциональное перенапряжение, острые и хронические инфекции, черепно-мозговая травма в анамнезе.

Лечение детей с СВД представляет собой трудную задачу. Оно должно быть комплексным, длительным с учетом индивидуальных особенностей больного, направленным на снятие напряжения нейрогуморальных систем и восстановление адаптационных способностей. Лечебно-реабилитационный комплекс для детей с СВД в условиях санатория должен предусматривать строгое соблюдение режима дня, пребывание на свежем воздухе, дозированные физические нагрузки с постепенным нарастанием по мере адаптации, утреннюю гимнастику, лечебную физкультуру, рациональный режим питания.

Реабилитационный комплекс должен включать наряду с немедикаментозными мероприятиями, лекарственную терапию, психотерапию. Широко используется климатотерапия, купание в море, аэрогелиотерапия. Особое внимание следует уделять психотерапии и аутотренингу.

Важную роль оказывают физические лечебные средства, оказывающие седативное, гипотензивное, спазмолитическое, гипосенсибилизирующее действие. Применяется бальнеотерапия, гидротерапия, пелоиды, ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация, переменное магнитное поле, лазерное излучение и др. Рекомендуется плавание, ванны, души. Немаловажное значение имеет рефлексотерапия.

Больным с ваготоническим типом заболевания целесообразно назначать хвойные, кислородные ванны, ванны на морской соли, температурой 35–36 0 С, продолжительностью 5–7–10 минут, через день, до 10–12 процедур на курс. Эффект обусловлен комплексом раздражителей — гидростатическим давлением, температурой воды, действием газа, соли. Они оказывают седативное действие.

При симпатикотонической форме рекомендуется использовать углекислые и сероводородные ванны. Для нормализации тонуса назначают скипидарные ванны и души (Шарко, веерный, циркулярный).

Широко используют электрофорез лекарственных веществ:

При симпатикотонии — 5% бромистого натрия; 4% сульфата магния; 2% раствор эуфиллина; 1% раствор папаверина; гальванический воротник.

При ваготонии — 5% хлористый кальций; эфедрин; лизатон; электросон по глазнично-затылочной методике в течение 40 минут; переменное магнитное поле на воротниковую зону.

Это оказывает антиаритмическое и гипотензивное действие.

В лечении СВД можно использовать и медикаментозные средства для снятия напряжения нейрогуморальных систем наряду с бальнео- и гидротерапией, можно назначать отвары–настойки трав (валериана, боярышник, пустырник, шалфей, багульник, зверобой), бромиды, кавинтон, ноотропил, но-шпу.

Медицинская реабилитация при неревматическом кардите у детей

Миокардит — это такое патологическое состояние, при котором в миокарде протекает активный воспалительный процесс с некрозом и дегенеративными изменениями кардиомиоцитов.

В комплексном лечении больных неревматическим миокардитом важна правильная организация лечебного питания. Оно во многом определяет эффективность медикаментозной терапии, способствует уменьшению побочных явлений лекарственных препаратов.

В острый период болезни при отсутствии недостаточности кровообращения рекомендуют полноценную диету по количественному и качественному составу белков, жиров, углеводов. Она обеспечивает рост и развитие ребенка, способствует уменьшению воспалительных изменений, повышению защитных сил и репаративных процессов. Белок дают в виде мяса, рыбы (1/3 его), а также продуктов молочного (кисломолочные продукты) и растительного происхождения. Показаны свежие овощи в виде салатов, винегрета, а также фрукты или соки. В острый период неревматического миокардита из рациона полностью исключают пищевые продукты, оказывающие возбуждающее действие на сердечно-сосудистую систему: кофе, крепкий чай, пряности, жареные блюда, хрен, чеснок. Для восполнения дефицита калия в рацион питания должны входить такие продукты, как морковь, изюм, курага, орехи, сливы, арбуз, печеный картофель, гречневая и овсяная крупа. Целесообразно ограничить сахар, кондитерские изделия. Овощи хорошо разваривают. Вторые блюда готовят отварными, тушеными или печеными.

При наличии признаков недостаточности кровообращения содержание поваренной соли ограничивают до 3–5 г/сут, количество жидкости — до 1–1,5 л по возрасту. Через 2–3 недели, по мере ликвидации недостаточности кровообращения, диету расширяют, количество жидкости и поваренной соли увеличивают до возрастной нормы.

^ Этиотропное лечение на первом этапе включает назначение антибиотиков или противовирусных средств, хотя остается спорным вопрос о его целесообразности.

При эффективной терапии в стационаре детей постепенно переводят на щадящий режим, при выписке — на тренирующий. Длительность стационарного лечения от 4–6 недель до нескольких месяцев.

Всех детей выписывают из стационара домой под наблюдение кардиоревматолога поликлиники или в местный санаторий. Важным в этот период является соблюдение принципа преемственности в ведении таких больных на этапах стационар – поликлиника – местный санаторий, а также между кардиоревматологом и участковым врачом.

Расширение двигательного режима осуществляется постепенно (от щадящего до тренирующего) с учетом показателей функциональных проб. Тонизирующий режим назначают больным неревматическим миокардитом при компенсации сердечно-сосудистой деятельности, хорошем самочувствии, благоприятной реакции на пробу с физической нагрузкой, стабилизации положительных сдвигов на ЭКГ, нормальных лабораторных показателей, с учетом остаточных явлений в миокарде.

Важное место в системе реабилитации занимает ЛФК. В амбулаторных условиях ЛГ проводят индивидуально или малогрупповым методом (по 2–4 человека).

Ребенок должен посещать занятия по ЛФК в поликлинике или выполнять упражнения дома в течение 3–6 мес. и более. В дальнейшем детей допускают к занятиям физкультурой в школе в зависимости от клинического варианта миокардита. В специальную группу их зачисляют через 3–6 мес., а при наличии аритмии — через 12 мес. и более. Расширение режима физической нагрузки, перевод детей в подготовительную группу для занятий физкультурой должны решаться индивидуально школьным врачом и кардиоревматологом.

Детям, больным хроническим миокардитом со стойкими признаками нарушения кровообращения, разрешается 1–2 дополнительных выходных дня или обучение на дому.

Все дети, перенесшие миокардит, подлежат диспансерному наблюдению. Их осматривает кардиоревматолог ежемесячно в течение 3 месяцев, затем 1 раз в квартал, а через год — 1 раз в 6 месяцев, всегда с записью ЭКГ. Дети, получающие сердечные гликозиды и противоаритмические препараты, подлежат индивидуальному наблюдению, и частота их осмотров определяется кардиоревматологом. При отсутствии признаков кардиосклероза детей снимают с диспансерного учета через 5 лет. Если у ребенка после перенесенного миокардита длительно и стойко сохраняются увеличенные размеры сердца, ослабление I тона, изменения на ЭКГ и УЗИ сердца без признаков воспалительного процесса, есть основания предположить развитие у него кардиосклероза. Таких детей наблюдает кардиоревматолог в течение всего периода детства. Осмотры проводят 3–4 раза в год. Вопрос о двигательном режиме, степени физической нагрузки решается индивидуально с оценкой функциональных возможностей ребенка.

Как реабилитационная мера детям, перенесшим миокардит, показано санаторно-курортное лечение. После стационара лучше использовать местные кардиоревматологические санатории. Направлению в санатории подлежат дети без сложных и тяжелых нарушений ритма сердца через 8–12 месяцев после стационарного лечения. Санаторное лечение всегда комплексное. Широко используют климатотерапию, ЛФК, естественные и преформированные (искусственные) физические факторы, трудовую терапию в условиях режима дня. Рационально сочетают элементы активности и отдыха, лечения и учебы, щажения и тренировки.

Лечение проводят на климатических (Евпатория, Юрмала, Кисловодск, Одесса и др.) и местных курортах («Ченки», «Боровое», «Алеся», «Берестье»), а также в условиях специализированных санаторных лагерей. Продолжительность лечения 45–60 дней.

В период адаптации (акклиматизации) к новым климатическим условиям (от 5–7 до 10–12 дней) используют щадящий режим, УГГ, спокойные игры, пребывание на веранде; проводят санацию очагов инфекции.

Во второй (лечебный) период (25–30 дней) расширяют двигательный режим, увеличивают дозу климатолечебных процедур (воздушных и солнечных ванн, купаний, закаливающих воздействий, ЛГ), назначают бальнеотерапию и (или) грязелечение, терренкур, лечебное плавание, ходьбу на лыжах и др.

Третий (заключительный) период (7–10 дней) способствует закреплению результатов лечения, подготовке ребенка к обычному режиму школьной жизни.

Важное место в лечении детей с заболеваниями сердца занимает климатотерапия — рациональное, целенаправленное использование климата курорта со строгой дозировкой процедур в зависимости от сезонных и погодных условий (максимальное пребывание на свежем воздухе, сон на верандах, на берегу моря, воздушные ванны).

Выделяют три основных вида климатических процедур: аэро-, гелиотерапию, купание. Аэротерапию осуществляют путем увеличения продолжительности пребывания ребенка на воздухе во время прогулок, дневного и ночного сна на веранде, в климатопавильоне. Гелиотерапию проводят в теплое время года, а зимой ее заменяют облучением искусственными источниками ультрафиолетовых лучей. Прогулки по ровной местности, у берега моря (терренкур) повышают физическую работоспособность нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем. В Кисловодске небольшое понижение парциального давления кислорода в воздухе стимулирует внешнее и тканевое дыхание, повышает выносливость организма к гипоксии.

На курортах, расположенных на побережье Черного, Азовского и Балтийского морей, большое значение имеет талассотерапия. Купания оказывают активное оздоравливающее воздействие на детский организм, повышают его адаптационные возможности. Их проводят в открытом водоеме, в море после предварительно закаливающих процедур (пребывание на свежем воздухе, воздушные ванны, обтирания водой и др.).

В санаториях для закаливания широко используют водные процедуры: обтирания морской или пресной водой, ножные ванны или обливания ног водой постепенно понижающейся температуры, общие обливания и др.

При купании в бассейне на организм одновременно действует водная среда и активные движения.

Бальнеотерапия с применением минеральных вод оказывает тренирующее влияние на мышцу сердца, тонус сосудов, способствует улучшению дыхания, терморегуляции, нормализации иммунологической реактивности.

Углекислые ванны в Кисловодске активно влияют на состояние периферической и центральной гемодинамики, окислительно-восстановительные процессы.

Углекисло-сероводородные ванны (Пятигорск), кроме улучшения гемодинамики, влияют на деятельность тканевых ферментов, повышают интенсивность окислительно-восстановительных процессов, уменьшают степень аутоаллергизации. На курорте Сочи используют сероводородные (сульфидные) ванны Мацесты.

На курортах Евпатории, Одессы, Анапы и других применяют хлоридные натриевые ванны, которые оказывают активное влияние на многочисленные рецепторы кожи, нервную, сердечно-сосудистую, симпатико-адреналовую систему, терморегуляцию, иммунологическую реактивность. Для усиления тонизирующего действия углекислые и другие ванны приготовляют на морской воде. Йодо-бромные, хлоридные натриевые ванны оказывают более мягкое влияние на гемодинамику. Их можно приготовить искусственно и использовать в условиях местных санаториев. В них широко применяют также хвойные и кислородные ванны.

Курс лечения составляет 8–10–12 ванн. Продолжительность приема ванны, температуру воды устанавливают согласно разработанным рекомендациям. Ванны противопоказаны при тяжелом общем состоянии больного, недостаточности кровообращения, высокой температуре тела, при обострении воспалительного процесса, очаге хронической инфекции.

Подходы к проведению активной иммунизации детям, перенесшим миокардит, должны быть строго индивидуальны. Учитывая значение аллергии и иммунного ответа в развитии миокардита, проведение профилактических прививок противопоказано при аллергической, лекарственной и сывороточной его формах. Дети, перенесшие тяжелые формы миокардита, а также с затяжным, хроническим рецидивирующим его течением освобождаются от иммунизации на 3–5 лет. При сравнительно легком течении болезни и отсутствии ее рецидивов прививки разрешают через 2 года после ликвидации острых проявлений миокардита.

при врожденных пороках сердца у детей

Успешная коррекция врожденных пороков сердца (ВПС) свидетельствует о высоком реабилитационном эффекте выполненных хирургических вмешательств. Это привело к формированию целой популяции оперированных в детстве больных, достигших трудоспособного возраста. Однако устранение анатомического дефекта развития сердца представляет хотя и ведущий, но лишь первый этап комплексной системы реабилитации инвалидов с детства (которыми являются больные с ВПС), предусматривающей в конечном итоге максимально возможное восстановление физической работоспособности и рациональное трудоустройство оперированных больных в соответствии с уровнем функциональных резервов организма. Поэтому исследование физической работоспособности и механизмов адаптации к физическому напряжению основных жизнеобеспечивающих систем у оперированных больных ВПС, численность и возраст которых увеличиваются с каждым годом, приобретает все более актуальный характер.

Благодаря успехам последних десятилетий в хирургии ВПС, которые, как известно, встречаются примерно у 1% новорожденных, в настоящее время прогрессивно увеличивается число оперированных в детстве больных, достигших трудоспособного возраста. В связи с этим возможность полноценного участия их в производственной и других видах общественно-полезной деятельности приобретает все более актуальный характер.

Анализ относительно немногочисленных работ, посвященных последствиям хирургической коррекции пороков развития сердца, свидетельствует, что исследования по проблеме физической и профессиональной реабилитации больных, перенесших радикальное хирургическое вмешательство, пока еще далеки от окончательного завершения. Предстоят дальнейшие исследования по оценке стойкости полученного у большинства в первые десятилетия после своевременно выполненной операции отличного реабилитационного эффекта на протяжении всего их трудоспособного возраста.

Основным скрининговым методом диагностики ВПС является экокардиография. Большое значение для диагностики имеет целенаправленный сбор анамнеза у родителей ребенка. При бледных пороках сердца необходимо выяснить, часто ли болеет ребенок респираторными инфекциями, были ли у него пневмонии, так как это говорит о большом сбросе крови слева направо. С другой стороны, прекращение респираторных инфекций у больного с большим сбросом крови в малый круг говорит о начале развития легочной гипертензии. Это должно быть поводом для направления больного к кардиохирургу. Естественное течение ВПС может осложниться развитием инфекционного эндокардита, поэтому необходимо выяснить, бывают ли у ребенка подъемы температуры тела без признаков респираторной инфекции. Следует также выяснить, не было ли у больного синкопальных состояний, судорожного синдрома, которые могут быть следствием аритмии сердца.

При осмотре ребенка с подозрением на ВПС необходимо отметить цвет кожных покровов и слизистых. Цианоз может быть периферическим и генерализованным. Важно отметить наличие или отсутствие цианоза на всех четырех конечностях, так как при некоторых ВПС наблюдается дифференцированный цианоз (предуктальнаякоарктация аорты, транспозиции магистральных сосудов в сочетании с перерывом дуги аорты). При осмотре грудной клетки необходимо отметить деформацию грудной клетки в области сердца – появление так называемого сердечного горба (по величине и локализации которого можно косвенно судить о сложности ВПС и/или развитии легочной гипертензии).

При пальпации грудной клетки у больного с ВПС можно отметить смещение верхушечного толчка, изменение его площади, наличие «дрожания» над областью сердца. Пальпация позволяет оценить размеры печени и селезенки. Методом перкуссии определяют размеры сердца, печени, селезенки.

Аускультация является наиболее информативным методом физикального обследования больных с ВПС. При аускультации можно отметить изменение тонов сердца (усиление, ослабление или расщепление), появление шумов, а также их локализацию, иррадиацию и место максимального выслушивания. Интенсивность шума не всегда коррелирует с тяжестью порока, например, при ВПС с легочной гипертензией и синих пороках со стенозом легочной артерии эта зависимость носит обратный характер. При аускультации легких можно выявить признаки застоя в малом круге.

Физикальное исследование дополняется проведением неинвазивного инструментального обследования, которое включает электрокардиографию (ЭКГ), фонокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки (УЗИ сердца).

Классификация ВПС, используемая в работе

практических врачей-кардиологов:

• ВПС с обогащением малого круга кровообращения.
• ВПС с обеднением малого круга кровообращения.
• ВПС с препятствием к выбросу.

Нарушение гемодинамики при врожденных пороках сердца.Не случайно во всех предложенных классификациях большое внимание уделено оценке нарушений гемодинамики при ВПС, так как степень этих нарушений тесно связана с анатомической тяжестью порока, от них зависит тактика медицинского лечения и сроки выполнения операции.

ВПС вызывает ряд изменений компенсаторного характера, которые заставляют перестраиваться весь организм ребенка, но при длительном существовании порока процессы компенсации ведут к выраженным деструктивным изменениям органов и систем, что приводит к гибели больного.

Примерно 50% детей первого года жизни с большим сбросом крови в малый круг кровообращения без хирургической помощи погибают при явлениях сердечной недостаточности. Если ребенок переживает этот критический период, то к году в результате спазма легочных артериол уменьшается сброс крови в малый круг и состояние ребенка стабилизируется, однако это улучшение касается только самочувствия больного, так как одновременно начинают развиваться склеротические процессы в сосудах легких.

Friedli предложил классификацию типов коррекции ВПС на основе вероятности, что пациенту потребуется в дальнейшем последующее хирургическое вмешательство:

1. Полная истинная коррекция приводит к восстановлению нормальной сердечной анатомии и функции и обычно возможно при вторичных дефектах межпредсердечной перегородки (ДМПП), дефектах межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытом артериальном протоке (ОАП), коаркации аорты (КоА). Хотя поздние осложнения у некоторых пациентов иногда возникают, большинство детей ведут нормальную жизнь без повторного хирургического вмешательства.
2. Анатомическая коррекция с остаточными явлениями может быть проведена у пациентов с тетрадойФалло (ТФ), дефектами атриовентрикулярной перегородки (АВК) и клапанными обструкциями, устраняемыми путем вальвулотомии или пластики клапана. У данных пациентов исчезают симптомы и аномальная физиология, но сохраняются остаточные дефекты, такие как недостаточность клапана или аритмии, которые могут потребовать дальнейшего вмешательства.
3. Коррекция с использованием протезных материалов, применяется у пациентов, которым требуется анастомоз между правым желудочком и легочной артерией (при пульмональной атрезии с ДМЖП). Вследствие соматического роста и дегенерации протезного материала данной категории пациентов потребуется повторная операция для замены протеза.
4. Физиологическая коррекция (операции по поводу транспозиции магистральных артерий (ТМА), операции Fontan у пациентов с трехкамерным сердцем) устраняет нарушения сердечно-сосудистой физиологии, но не устраняет анатомических нарушений. У таких пациентов почти всегда развиваются поздние осложнения, требующие хирургического или консервативного вмешательства.

Данную классификацию весьма полезно использовать в практике педиатру и детскому кардиологу, чтобы прогнозировать вероятность проявлений у прооперированного пациента проблем и сбалансировать дальнейшее наблюдение. Дети с ВПС наблюдаются педиатром и кардиохирургом.

Число пациентов, у которых была проведена хирургическая коррекция ВПС, растет со скоростью, которая намного превышает рост числа нагрузок детских кардиологов. В результате этого участковый педиатр будет вынужден принимать на себя все возрастающую роль в ведении данной сложной группы пациентов. Педиатр должен быть в курсе всех остающихся нарушений и потенциальных осложнений, которые могут развиться, чтобы вовремя направить пациента к специалисту.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.

Заболевание, как правило, развивается через 2-3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии. Острота дебюта зависит от возраста больного. У детей младшего возраста и школьников начало заболевания острое, в подростковом и более старшем возрасте – постепенное.

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году.

Большие критерии:
— кардит;
— полиартрит;
— хорея;
— кольцевидная эритема;
— подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:
— клинические: артралгии, лихорадка;
— лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;
— удлинение интервала Р-R на ЭКГ.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
— позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
— повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Инструментальные методы

2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1\2 систолы.
При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.

3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию Кардиомегалия — значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации
.

ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:
— краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;
— ограничение подвижности утолщенной задней створки;
— наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
— небольшой концевой пролапс Пролапс — смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
(2-4 мм) передней или задней створки.

ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:
— утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;
— чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
— аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
— высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании лабораторных анализов можно оценить активность ревматического процесса.

Определение титра стрептококковых антител — одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.

Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма — СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.

Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.

Значимые для диагностики биохимические показатели:
— уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;
— альфа-глобулины — выше 10%;
— гамма-глобулины — выше 20%;
— гексозы — выше 1,25 гм;
— серомукоид — выше 0,16 гм;
— церулоплазмин — выше 9,25 гм;
— появление в крови С-реактивного белка.

Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку

— медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

2. Постстрептококковый артрит.
Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.

3. Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.
Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены — антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.

4. Идиопатический пролапс митрального клапана.
При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.

7. Синдром PANDAS.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.

Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
— азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
— или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
— или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).

При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
— линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
— или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).

Показания для назначения НПВП:
— низкая степень активности;
— изолированный суставной синдром;
— затяжное, латентное течение.

Показания для назначения глюкокортикоидов:

— ярко и умеренно выраженный кардит;
— максимальная или умеренная степень активности;
— острое, реже — подострое и рецидивирующее течение;
— малая хорея;
— наличие вальвулита.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.
Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.
Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (в основном встречается только в детском возрасте). В данных случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в сутки).

Поскольку глюкокортикоиды оказывают специфическое воздействие на минеральный обмен, а также в связи с достаточно высоким уровенем дистрофических процессов в миокарде (особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне порока сердца), следует применять в терапии препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины.

В случаях тяжелого течения заболевания, когда развиваются признаки выраженной сердечной недостаточности на фоне вальвулита, может быть рекомендовано хирургическое лечение – вальвулопластика либо протезирование клапана.

Поражение клапанного аппарата приводит к развитию порока сердца у 20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки повышают риск формирования порока сердца до 60-70%. Также такие больные входят в группу риска по развитию инфекционного эндокардита.

Артрит в отличие от кардита полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.

При адекватном лечении все симптомы хореи полностью купируются и не оставляют следа, хотя малые непроизвольные движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться несколько лет.

Первичная профилактика ОРЛ
В основе — своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
Необходимое лечение в случае возникновения острого А-стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.): 5-дневное лечение бензилпенициллином в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина.

В других ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней (амоксициллин). Рекомендуемая схема применения амоксициллина — 1-1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки.

Вторичная профилактика ОРЛ
Направлена на предотвращение рецидивов забо­левания.
Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5. Бициллин-1 менее аллергичен и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 Ед;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

источник

Острая ревматическая лихорадка: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация. Первичная, вторичная и текущая профилактика

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц (чаще в возрасте 7-15 лет) в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология: пороки сердца вследствие хронической ревматической болезни – наиболее частая причина болезней сердца до 40 лет; заболеваемость в РБ в 2002 г. – 210, в 2003 г. – 69 случаев, в общей популяции – 0,1-0,3%; смертность 100-150 на 100 000.

β-гемолитический стрептококк группы А – различают более 100 серотипов по М-протеину клеточной стенки, ревматогенными являются штаммы М5, 6, 18, 19, 24.

В развитии ОРЛ играют роль внешний фактор (перенесенный тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит) и внутренние (предрасполагающие) факторы: недостаточность питания, переохлаждение, молодой возраст, наследственная предрасположенность (антигены HLA B5, DR2, DR4). При ОРЛ различают:

1. Латентный период (2-4 недели) – характеризуется токсическим повреждением органов и тканей; стрептококк вырабатывает вещества, способные подавлять фагоцитоз, поражать лизосомальные мембраны, повреждать основное вещество соединительной ткани (М-протеин, пептидогликан, стрептолизин О- и S-, гиалуронидаза, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза и др.).

2. Иммунная фаза – между антигенами стрептококка (М-протеином) и тканями суставов и сердца существует антигенная общность (явление молекулярной мимикрии), вследствие чего запускается выработка аутоантител к сердечному тропомиозину и миозину, к гликопротеинам и протеогликанам соединительной ткани. Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани, морфологически протекающую в несколько стадий: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз и формирование вокруг его очагов специфических ашофф-талалаевский гранулем, склероз.

Классификация ОРЛ (Минск, 2003):

Клиника ОРЛ (“ревматизм лижет суставы и кусает сердце”).

1. Начинается спустя 1-2 недели чаще в детском или подростковом возрасте после перенесенного стрептококкового фарингита или ангины. Характерен 1-3-х недельный латентный период с бессимптомным течением или легким недомоганием, субфебриллитетом, артралгиями, после которого появляется выраженная клиническая картина заболевания.

2. Ревмокардит – воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца; чаще протекает в виде эндомиокардита, реже – панкардита; признаки миокардита доминируют, затушевывая признаки эндокардита.

— тяжелое общее состояние, акроцианоз, выраженная одышка, сердцебиения, перебои, боли в области сердца, появление кашля при физической нагрузке, в тяжелых случаях – сердечная астма и отек легких

— пульс частый, нередко аритмичный

— границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, систолический шум в области верхушки сердца

— в нижних отделах легких – мелкопузырчатые хрипы, крепитация (при застое в малом круге кровообращения)

— увеличение и болезненность печени, асцит, отеки на ногах (при застое в большом круге кровообращения)

— удовлетворительное общее состояние, неинтенсивные боли в области сердца, иногда ощущение перебоев

— границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, на верхушке – неинтенсивный систолический шум

— признаки недостаточности кровообращения отсутствуют

— более выраженная потливость, длительное повышение температуры тела

— признаки тромбоэмболического синдрома

— аускультативно особый бархатный тембр I тона, усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты (признак формирования порока сердца: «порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту»).

Первичный ревмокардит характеризуется следующими диагностическими признаками:

1) молодой возраст больного (чаще детский или подростковый)

2) хронологическая связь с стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, ангина)

3) латентный период 2-4 недели между окончанием последнего эпизода носоглоточной инфекции и началом ОРЛ

4) преимущественно острое или подострое начало с повышением температуры тела, полиартритом или острыми артралгиями в дебюте заболевания

5) аускультативные и функциональные признаки кардита

6) сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов

7) положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения

8) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом

9) коррелляция лабораторных и клинических признаков активности болезни

Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца (20-25% всех случаев ОРЛ).

Возвратный ревмокардит проявляется симптомами первичного на фоне уже сформировавшихся пороков сердца, о чем клинически свидетельствует появление новых шумов в сердце.

а) диагностические критерии:

1.Боли или неприятные ощущения в области сердца.

5. Ослабление I тона на верхушке сердца.

6. Шум на верхушке сердца: • систолический (слабый, умеренный или сильный) • диастолический.

8. Увеличение размеров сердца.

8. Ревматические и системные заболевания соединительной ткани

9. ЭКГ-данные: удлинение интервала P-Q; экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения; другие нарушения ритма.

10. Симптомы недостаточности кровообращения.

11. Снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

б) лабораторные данные: OAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; БАК: повышение уровня a2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы; ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия; ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.

в) инструментальные данные:

1) ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

2) Эхо-КГ: при вальвулите митрального клапана — утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, небольшое пролабирование створок в конце систолы; при вальвулите аортального клапана — мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.

3) ФКГ: при миокардите — снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1/2-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к I тону; при эндокардите — высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза,

протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.

3. Ревматический полиартрит – в его основе лежит острый синовит; проявляется симметричными болями в крупных и средних суставах (чаще коленных и голеностопных) летучего характера, припухлостью и гиперемией кожи в области суставов, резким ограничением движений. Характерен быстрый купирующий эффект НПВС и отсутствие остаточных суставных явлений.

4. Ревматическое поражение легких – проявляется клиникой легочного васкулита и пневмонита: крепитация и мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиления легочного рисунка; характерен положительный эффект от терапии ГКС, АБ не помогают

5. Ревматический плеврит –проявляется клиникой типичного плеврита, характерен быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

6. Ревматическое поражение почек– проявляется картиной нефрита с изолированным мочевым синдромом.

7. Ревматический перитонит – боли в животе различной локализации и интенсивности, тошнота, рвота, иногда напряжение мышц живота; быстро купируется при антиревматическом лечении

8. Нейроревматизм – проявляется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), малой хореей.

Малая хорея чаще развивается у девочек 6-15 лет, характерно постепенное начало, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная пентада признаков:

1) гиперкинезы – беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационнуюпальценосовую пробу.

2) мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» — при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.

3) нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).

4) выраженная сосудистая дистония

5) психопатологические проявления.

9. Ревматизм кожи и подкожной клетчатки — проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые,плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов), которые не беспокоят больных и быстро исчезают при лечении

1. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

а) позитивная культура из зева – берутся 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии

б) серологические реакции: антитела к антистрептолизину-О – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели; титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β, стрептозана.

2. ОАК: признаки воспалительного процесса

3. БАК: реактанты острой фазы воспаления (С-реактивный протеин, серомукоид, общий белок и белковые фракции), повышение КФК, КФК-МВ, АсАТ, АлАТ

4. Рентгенография органов грудной клетки: позволяет выявить кардиомегалию

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

(!) Необходимо помнить:

­- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба

— негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию

— диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

­- при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

­- повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

1. Постельный режим при остром процессе на 2-3 недели

2. Диета: ограничение соли, увеличение доли белка, уменьшение доли легкоусваиваемых углеводов.

3. Этиотропная терапия: препараты выбора – пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 10 дней; бензил-пенициллин G 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 3-4 нед.; альтернативные препараты — эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней. В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

4. Патогенетическая терапия:

а) противовоспалительная терапия: аспирин 4-6 г/сут внутрь или другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении): индометацин0 100-150 мг/сут; диклофенак 100-150 мг/сут; ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности) в течение 6-12 недель

б) при тяжелом кардите – ГКС: преднизолон 20-30 мг/сут или медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю

в) при затяжном течении – антихинолиновые препараты: делагил 250 мг/сут или плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

5. Симптоматическая терапия.

а) первичная – предупреждения развития ОРЛ: бензил-пенициллин G 600.000 ЕД (при массе менее 60 кг) или 1.200.000 ЕД (при массе больше 60 кг) в/м однократно или феноксиметилпенициллин 250 мг 3 раза/сут внутрь 10 дней или при аллергии к пенициллинам – эритромицин 20-40 мг/кг 2-4 раза в день (максимально до 1 г/сут) внутрь 10 дней.

б) вторичная – профилактика ревмоатак: бензил-пенициллин G 2.400.000 ЕД в/м каждые 3 недели или пенициллин V 250 мг 2 раза в день внутрь или сульфадиазин 0,5 г (при массе меньше 60 кг), 1,0 г (при массе больше 60 кг) внутрь или эритромицин 250 мг 2 раза в день внутрь

в) текущая – назначение пенициллинов при интеркуррентных заболеваниях (ОРЗ, хирургические вмешательства и др.) для предупреждения ревмоатак.

— проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки; при наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно

— обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

— разрабатывается вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

— профилактика инфекционного эндокардита должна обязательно проводится при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

— обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца

МСЭ: сроки общей ВН при ОРЛ без вовлечения сердца 20-25 дней, при вовлечении сердца от 20-30 дней до 50-60 дней в зависимости от степени активности процесса.

Реабилитация: ЛФК, специализированные ревматологические санатории (в РБ – «Бобруйск», «Нарочь», «Несвиж», «Приднепровский», основные лечебные факторы: хлоридно-натриевые, углекислые, кислородные, жемчужные, радоновые ванны, ЛФК) и др.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10093 — | 7753 — или читать все.

источник