Меню Рубрики

После переливания крови возникла лихорадка

Неблагоприятные эффекты переливания крови

Аллегенский Университет Наук о Здоровье, Филадельфия, Пенсильвания.

Осложнения и побочные эффекты встречаются менее чем в 0.2% случаев всех переливаний препаратов крови (этот уровень выше у пациентов, регулярно получающих гемотрансфузии). Чаще всего они являются незначительными и преходящими. Однако, определенные побочные эффекты могут привести к значительным нарушениям жизненных функций и даже смерти. Поскольку гемотрансфузия не может быть абсолютно безопасной, до выполнения переливания должно быть получено информированное согласие пациентов, построенное на их понимании риска, преимуществ и возможных альтернатив. Системы для быстрой идентификации и лечения угрожающих жизни побочных эффектов переливания каждого используемого компонента крови, включая заготовку аутологичной крови и реинфузию, должны быть доступны в любом стационаре. Новые федеральные инструкции предписывают сообщать о таких происшествиях ежегодно и периодически, каждые 45 суток, как об ошибках и несчастных случаях. Передача инфекционных заболеваний, которые в ряде случаев могут быть фатальными, в дальнейшем обсуждаться не будет, кроме следующего:

  1. Риск трансфузии, которого больше всего боятся пациенты, а именно — заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одним из наименее вероятных побочных эффектов гемотрансфузии (1 случай на 800 тысяч трансфузий). Риск передачи вирусов гепатита, гепатита В (1 случай на 50-250 тысяч) и гепатита С (1 случай на 10-100 тысяч трансфузий), намного выше.
  2. Бактериальное заражение тромбоцитов, обнаруженное конкурентными методами в 1 из 900-2000 случаев, но вызывающее какие-либо симптомы гораздо реже, является предметом текущего национального исследования Центра по контролю и предотвращению заболеваний. Методы обнаружения бактерий в тромбоцитах до их выпуска как препарата для трансфузии находятся в активном изучении.
  3. О передаче таких агентов, как возбудители сифилиса, малярии, бабешиоза (пироплазмоз), болезни Чагаса (южноамериканский трипаносомиаз) и парвовируса В-19, периодически сообщается, но это не распространенное явление.

Большинство реакций на гемотрансфузию можно разделить по времени начала симптомов и по механизмам их возникновения, иммунологическим или не иммунологическим. Эти реакции возникают при использовании как аллогенных, так и аутологичных компонентов крови, последние обычно связаны с ошибками в идентификации пациента, но даже правильное использование аутологичной крови может привести к неблагоприятным эффектам, включая фатальные.

Иммунологические

Лихорадка без гемолиза (фебрильная негемолитическая реакция на трансфузию) Аллоиммунизация Уртикарная сыпь Отсроченный гемолиз Острое повреждение легких Рефрактерность тромбоцитов Острый гемолиз Иммуномодуляция / супрессия Анафилаксия Реакция трансплантат-против-хозяина Фатальный острый гемолиз Посттрансфузионная пурпура

Не иммунологические

Бактериальное заражение тромбоцитов Гепатит С Гиперволемия Гепатит В Химические эффекты, гипотермия, коагулопатия Т-лимфотропный вирус человека тип 1 Неиммунный гемолиз Вирус иммунодефицита человека тип 1 Сепсис (эритроциты) Гемосидероз (только эритроциты)

Таблица 2. Немедленное лечение острых неблагоприятных эффектов гемотрансфузии.

ПРЕКРАТИТЬ ТРАНСФУЗИЮ

2-я ступень : Ведение пациента

Сохранять внутривенный доступ с введением физиологического раствора или его эквивалентов.

Проконсультироваться с лечащим врачом по поводу лечения / вмешательства.

3-я ступень

Поставить в известность службу переливания крови и врача.

Получить и начать заполнять форму извещения о реакции на гемотрансфузию.

Провести и документировать проверку и сличение данных пациента с информацией, прикрепленной к сосуду с компонентом крови.

Отсоединить сосуд с компонентом крови и систему для его переливания и избавиться от них, как посоветует служба переливания крови, или согласно требованиям вашего учреждения.

Получить образцы крови пациента; некоторые учреждения также требуют анализ мочи.

Послать анализы, результаты тестов и извещение о реакции на гемотрансфузию (и по требованию систему для переливания и переливаемый компонент крови) в службу переливания крови.

*Если единственным проявлением реакции является уртикарная сыпь, гемотрансфузия может быть возобновлена после разрешения сыпи. В некоторых учреждениях трансфузия возобновляется после введения антипиретиков пациентам с фебрильной реакцией, но такая практика не рекомендуется.

ОСТРЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Фебрильная негемолитическая реакция на трансфузию (ФНГРТ)

ФНГРТ — диагноз исключения. Лихорадка, наиболее часто наблюдаемый побочный эффект трансфузии всех компонентов крови (от 0.1 до 1% случаев), может быть незначительным симптомом, легко проходящим на фоне антипиретиков, или сигналом начала серьезных последствий, включая смерть от сепсиса или гемолиза. Поэтому появление лихорадки во время переливания любых компонентов крови должно рассматриваться как угрожающий признак. Переливание должно быть остановлено на время выявления возможной гемолитической или септической реакции. Хотя некоторые учреждения позволяют возобновить трансфузию после исключения гемолиза и сепсиса, большинство все же рекомендуют отказаться от вызвавшего лихорадку компонента крови. Сейчас считается, что механизм лихорадки при гемотрансфузии обычно связан с вводимыми цитокинами (интерлейкин-6 и тумор-некротизирующий фактор), которые накапливаются из-за метаболизма лейкоцитов в компонентах крови при хранении, но также может играть роль взаимодействие антител реципиента ( HLA или гранулоцитов) с вводимыми лейкоцитами. От широко распространенной практики проведения премедикации всем пациентам для предотвращения ФНГРТ, вероятно, следует отказаться теперь, когда может быть выборочно применено более эффективное вмешательство. Поскольку только около 15% реципиентов испытывают повторную ФНГРТ, использование любых превентивных мер не рекомендуется до повторного случая лихорадки. При документированных случаях повторных фебрильных реакций, рекомендуется применять лейкоредукцию или с помощью предварительного хранения, или с помощью фильтрации у постели больного, в зависимости от местной стоимости таких методов.
Определение лихорадки варьирует в различных учреждениях и может способствовать различиям в сообщаемых случаях. Использование определения подъема температуры выше нормы (ее уровня до трансфузии) более чем на 1.5-2 ° С (более чем на 2.7-3.8 ° F) позволит проводить соответствующее лечение пациента и более эффективно использовать кровь. Когда лихорадка — единственный симптом, можно использовать антипиретики. Если есть озноб, особенно потрясающий озноб, для симптоматического лечения может потребоваться меперидин (Демерол).

Уртикарная сыпь без других признаков или симптомов

Появление зудящей сыпи во время переливания компонентов крови (при переливании тромбоцитов или плазмы) — распространенное явление. Механизм связан с высвобождением гистамина после дегрануляции базофилов или тучных клеток из-за взаимодействия иммуноглобулина Е ( Ig E) с перелитыми белками плазмы. Поскольку местная или генерализованная сыпь с зудом быстро проходит при назначении антигистаминных препаратов, обычно для лечения этого побочного эффекта используют 50 мг дифенгидрамина (Бенадрила). Как только сыпь и / или зуд прошли, трансфузия может быть безопасно завершена. Это единственный неблагоприятный эффект переливания, когда возобновление трансфузии считается безопасным после разрешения симптомов. Поскольку эти реакции — проявление идиосинкразии, премедикация не рекомендуется. Только изредка у пациентов может наблюдаться рецидив подобной реакции, обычно при использовании компонентов крови того же донора.

Острое повреждение легких, связанное с трансфузией

Резкое начало, обычно в течение 2-4 часов после трансфузии, острого респираторного дистресс-синдрома, артериальной гипотонии и лихорадки с зафиксированной гипоксемией и двусторонним отеком легких может свидетельствовать о возникновении потенциально угрожающего жизни осложнения, называемого связанным с трансфузией острым повреждением легких (СТОПЛ). Эти симптомы определяют респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), который может возникнуть в многочисленных клинических ситуациях. В случае, связанном с трансфузией, прогноз РДСВ гораздо более благоприятный по сравнению с другими причинами, летальный исход ограничен 10% при правильной диагностике и лечении. Необходимо быстрое подключение респираторной поддержки с механической вентиляцией и оксигенотерапией. Механизм этой реакции до конца не ясен. Считается, что HLA антитела и / или антитела гранулоцитов донора вступают в реакцию с клетками легочных сосудов реципиента, вызывают активацию комплемента и агрегацию гранулоцитов с последующим повреждением паренхимы легких.

Острый гемолиз перелитых эритроцитов обычно связан с ошибкой в идентификации крови пациента, чаще всего во время флеботомии перед лабораторным анализом или в момент назначения крови. В подавляющем большинстве случаев ошибка заключается в несоответствии по АВО, хотя иногда виновны другие антигены (сообщалось об антителах Kell, Kidd и Rh). Обычная клиническая ситуация — переливание крови А( II) группы пациенту с О( I ) группой, но известны и другие варианты. Эти ошибки происходят с частотой 1 на 20 тысяч трансфузий, с вероятностью летального исхода при такой ошибке 1 на 12-30 случаев. Обо всех подобных ошибках в США независимо от исхода необходимо сообщать в Комиссию по пищевым продуктам и лекарственным препаратам. Гемолиз может быть без клинических проявлений, только с необъяснимой гипербилирубинемией или анемией. Однако, он также может быть тяжелым и угрожающим жизни из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания, шока, артериальной гипотонии или острой почечной недостаточности. Опубликованы случаи классической картины внезапного начала острой боли в боку, появления ярко-красной мочи, лихорадки и часто слов пациента «что-то не так». Часто наблюдаются лихорадка (температура тела более чем на 1 ° С выше нормальной) и озноб. У пациентов под наркозом или в коме признаками гемолиза могут быть начало необъяснимых кровотечений из мест инъекций и появление гемоглобинурии. У некоторых пациентов по не вполне понятным причинам очень маленький объем (менее 25 мл) несовместимых эритроцитов может вызвать тяжелый гемолиз и летальный исход, тогда как другие переносят множественные переливания без видимых клинических симптомов. Если возникают признаки гемолиза, нужно действовать согласно вышеперечисленным ступеням. Каждое учреждение должно иметь официальный протокол реакции на трансфузию, которым руководствуются персонал, переливающий кровь, лечащий врач и администрация больницы (или эквивалентная группа людей при переливании крови вне стационара). Могут помочь быстрая и активная гидратация и применение вазоактивных препаратов, таких как допамин. Поскольку подавляющее большинство подобных осложнений связано с неправильной идентификацией пациента, настоятельно рекомендуется улучшить системы идентификации пациента.

Анафилаксия — это угрожающий жизни неблагоприятный эффект, обычно возникающий в первые минуты от начала трансфузии, характеризующийся внезапным респираторным дистрессом, шоком, артериальной гипотонией и ангионевротическим отеком, иногда — гастроинтестинальными симптомами. Необходимо быстрое введение адреналина (0.3 мл в разведении 1:1000 внутримышечно) и поддержка дыхания. Наиболее частый механизм этой реакции — введение плазмы, содержащей Ig-A, пациенту с недостатком Ig-A и имеющему анти-Ig-A антитела. Дефицит Ig-A относительно распространен, у 1 человека из 200-500 в США, но мало кто из них имеет анти-Ig-A антитела. Поскольку это редкая ситуация, большинство случаев диагностируется только при развитии реакции. Последующие альтернативы лечения включают использование компонентов крови с пониженным содержанием плазмы или плазмы с дефицитом Ig-A.

За исключением проблемы бактериального заражения тромбоцитов, другие неблагоприятные эффекты встречаются редко. Их следует рассматривать в соответствующих клинических ситуациях так, как описано ниже.

Бактериальное заражение тромбоцитов

Проводится национальное исследование в связи с этим побочным эффектом, которое должно принести дополнительные данные по выявлению и избежанию этой проблемы.

Эта проблема обычно возникает в двух клинических ситуациях: во время массивного кровезамещения для контроля кровотечения и у очень юных или пожилых пациентов. Клиническими признаками являются одышка, тахикардия и гипертензия от отека легких в связи с застойной сердечной недостаточностью, характерно начало симптомов в течение 6 часов после трансфузии. Лечение следует проводить диуретиками и оксигенотерапией; иногда может потребоваться лечебная флеботомия.

Интоксикация цитратом — редкий неблагоприятный эффект. Цитрат — это антикоагулянт, используемый при сборе цельной крови и ее компонентов, поскольку он связывает кальций и предотвращает свертывание. При массивных трансфузиях, когда компоненты крови переливают по 1 упаковке за 5-10 минут, у реципиента может возникнуть гипокальциемия, что проявится аритмиями, мышечными спазмами и тетанией. Таким пациентам нужно проводить тщательный кардиомониторинг и, иногда, медленную инфузию бикарбоната кальция.

Гиперкалиемия и гипокалиемия

Гиперкалиемия может возникнуть только у очень маленьких детей, которым переливают эритромассу с заканчивающимся сроком годности. При массивных гемотрансфузиях можно также встретиться с гипокалиемией; ее лечат назначением калия. Механизм развития гипокалиемии связан с метаболизмом цитрата в бикарбонат, который переводит калий внутрь клеток.

Гипотермия и коагулопатия

У пациентов с сильным кровотечением, получающих массивное кровезамещение, обычно определяемое как замещение всего объема крови за 24 часа, можно предвидеть коагулопатию разведения. В практике это встречается нечасто, вероятно потому, что существуют экстраваскулярные резервуары необходимых факторов свертывания, способные поддерживать их уровень по меньшей мере 20-25% от нормы, например свертывающие факторы тромбоцитов и плазмы, такие как фактор Виллебранда, V, VIII факторы и фибриноген. Если это доступно, следует быстро сделать лабораторные тесты для оценки необходимости замещения факторов свертывания. Однако, при наличии шока и тяжелой кровопотери с гипотермией некоторые учреждения продолжают использовать стандартный протокол кровезамещения для избежания микроваскулярной коагулопатии.

У пациентов может быть гематурия с лихорадкой или без нее, поскольку переливаемые эритроциты разрушаются внешними факторами во время или до поступления в кровоток пациента. Эритроциты лизируются под воздействием неблагоприятных химических (например, осмотических) или термических факторов. Поэтому эритроциты следует переливать, используя только 0.9% физиологический раствор или другую, одобренную Комиссией по пищевым продуктам и лекарственным препаратам, изоосмотическую жидкость. Например, Применение 5% раствора глюкозы противопоказано, поскольку при смешивании с эритроцитами быстрое поглощение ими глюкозы вызовет внутриклеточную гиперосмоляльность с быстрым накоплением воды, приводящим к лизису. Также при замораживании эритроцитов без использования соответствующих доз криопротектантов или при нагревании их выше рекомендуемых температур происходит их лизис. Для хранения эритроцитов существуют строгие температурные требования, которые выполнимы только при использовании тщательно мониторируемых холодильников и утвержденных транспортных контейнеров.

Хотя по-прежнему сообщается о заболеваемости и смертности от бактериально зараженных эритроцитов, частота такого явления составляет менее 1 на 1000 000 случаев. Однако, известно, что этот риск выше для аутологичных компонентов крови, и он должен учитываться при их ретрансфузии.

ОТСРОЧЕННЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Наиболее частый неблагоприятный эффект, возникающий спустя дни или месяцы после трансфузии, — это выявление аллоантител к антигенам, присутствующим на клетках перелитой крови и являющимся чужеродными для реципиента. Поскольку мы обычно проводим пробы на совместимость только эритроцитов (не тромбоцитов) и только по наиболее распространенным и сильно реагирующим антигенам, а именно А, В и D , другие антигены (более 50), представленные на этих клетках, потенциально могут вызвать иммунный ответ. Фактически, во многих загруженных травматологических центрах является обычной практикой назначение D -положительных эритроцитов D -отрицательным (или D- неизвестным) пациентам мужского пола или D -отрицательным женщинам старше детородного возраста. Эта практика вызвана хронической нехваткой D -отрицательных эритроцитов (которые хранятся для D -отрицательных женщин моложе 45-50 лет в целях предотвращения гемолитической болезни новорожденных). Аллоиммунизация может также развиться у женщин в связи с беременностью. Просто наличие алооантител обычно не вредит пациенту (как в случае наличия иммунно-стимулированных антител к различным детским инфекциям), но такие антитела могут вызвать проблемы в двух клинических ситуациях. В первом случае, если антитела есть, но не выявлены до трансфузии, и перелиты эритроциты, содержащие соответствующий антиген, такие эритроциты будут разрушены, и может возникнуть отсроченная гемолитическая реакция на трансфузию (обсуждаемая далее). Вторая клиническая ситуация связана с выявлением аллоантител до трансфузии, что ведет к отсрочке переливания в связи с поиском подходящего антиген-негативного компонента. Чаще всего это происходит у пациентов с гемоглобинопатиями (например, серповидноклеточная анемия или талассемия), которым часто переливают кровь. Обычно служба переливания крови сообщает лечащему врачу и / или пациенту о наличии аллоантител, чтобы могло быть спланировано подходящее лечение. В большинстве случаев аллоиммунизации трансфузия проводится без отсрочки, но иногда только компоненты крови от очень редких доноров могут обеспечить терапевтический эффект аллоиммунизированным пациентам. В этом случае могут понадобиться тщательное планирование и сотрудничество.

Читайте также:  Симптомы крымской геморрагической лихорадки фото

Когда у пациента возникает необъяснимая гипербилирубинемия, анемия или отсутствие повышения гемоглобина через 5-10 дней адекватной трансфузии эритроцитов, нужно подозревать отсроченный гемолиз. Если аллоантитела не были обнаружены до начала трансфузии антиген-содержащих эритроцитов, они будут реагировать с антигенами на поверхности эритроцитов. Этот комплекс антиген-антитело на эритроцитах, обычно не присоединяющий комплемент, удаляется из сосудистого русла. (Изредка возникает кратковременный внутрисосудистый гемолиз). Положительный результат прямого антиглобулинового теста (ПАТ) или наличие аллоантител, теперь достаточно иммуностимулированных, чтобы быть выявленными, часто обнаруживаются службой переливания крови при исследовании новых образцов крови. Указанные антитела часто направлены против антигенов систем K >или Rh (E, c, C). Обычно отсроченная реакция гемолиза не требует лечения, но все последующие переливания должны проводиться с использованием эритроцитов, не содержащих заинтересованных антигенов.

При определенных заболеваниях, обычно связанных с гематологической или онкологической патологией, пациенты могут регулярно получать переливания тромбоцитов. Обычно пробы на совместимость или подбор антиген-негативных доноров не проводятся до того, как у пациента появляется рефрактерность тромбоцитов. Пациенты, у которых уровень тромбоцитов не повышется после трансфузии подходящей дозы, могут быть рефрактерны к переливанию тромбоцитов по иммунным или неиммунным причинам. Если источники потери, деструкции или потребления тромбоцитов (например, кровотечение, сепсис, лихорадка) исключены, может происходить их иммунная деструкция из-за антитромбоцитарных (чаще всего анти-HLA-la) или анти- HLA антител. Для пациентов с неиммунным разрушением тромбоцитов должна проводиться поддерживающая терапия лежащего в основе патологического состояния и продолжение переливания тромбоцитов от случайных или единственного донора. Если продолжительное переливание тромбоцитов показано пациенту с известной иммунной деструкцией, показана консультация с целью поиска специальных приспособлений или тестов для получения подходящих тромбоцитов.

Растущий поток литературы, дискутируемый некоторыми исследователями, предполагает, что трансфузии могут изменить иммунный статус у некоторых хирургических пациентов, о чем свидетельствуют более ранние рецидивы злокачественных опухолей после резекций и / или повышенный уровень инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. В настоящее время единственным подходом является стандартное лечение злокачественных образований или инфекции. Дискутируется вопрос об использовании «лейкоредуцированных» эритроцитов и тромбоцитов.

У некоторых пациентов может появиться сыпь, лихорадка, тошнота или рвота, необъяснимая цитопения в периферической крови через 3-15 дней после трансфузии; это проявления реакции трансплантат-против-хозяина (РТПХ). РТПХ, почти всегда фатальная в случае переливания крови, может возникнуть, когда реципиент иммунологически скомпрометирован (например, врожденные иммунодефицитные состояния) или когда реципиент получает компоненты крови, содержащие HLA -антиген, идентичный одному из собственных HLA- гаплотипов реципиента. Если компонент крови гомозиготен по HLA -гаплотипу (например, содержит две копии абсолютно одинакового HLA -антигена), а реципиент гетерозиготен по HLA -гаплотипу (имеет два разных HLA -антигена), может возникнуть РТПХ. Единственной эффективной мерой в отношении РТПХ является ее предотвращение путем гамма-облучения клеточных компонентов крови в достаточно высокой дозе (2500 cGy) для подавления митоза лимфоцитов донора. Поскольку особая структура HLA более вероятно может встретиться среди биологических родственников, чем у чужих людей, вся целенаправленно сданная кровь подвергается облучению для предотвращения этого катастрофического заболевания. Эффективного лечения РТПХ не существует.

Женщины, которые были беременны или получали гемотрансфузии, имеют наиболее высокий риск развития посттрансфузионной пурпуры (ПТП) (соотношение мужчин и женщин составляет 1:26). У пациентов с ПТП развивается тяжелая тромбоцитопения (цифры обычно менее 10 тысяч на мл) в течение 5-10 дней после трансфузии тромбоцитов или эритроцитов. Эта тромбоцитопения может длиться от дней до недель и лечится обменами плазмы, внутривенным введением иммуноглобулина и / или высокими дозами стероидов. Обычно считается, что анти- HPA-la (антитромбоцитарные) антитела вызывают иммунную деструкцию и перелитых, и аутологичных HPA-la -отрицательных тромбоцитов (последних — по неизвестному механизму). Если требуется трансфузия, рекомендуется использование HPL-la- отрицательных тромбоцитов, хотя они быстрее подвергаются деструкции.

У пациентов, длительное время получающих переливания эритроцитов, развивается накопление железа (гемосидероз). Гемосидероз иногда проявляется кардиомиопатиями, циррозом и «бронзовым диабетом». 250 мг железа после каждой перелитой дозы эритроцитов накапливается в ретикулоэндотелиальной системе до насыщения тканей; затем железо начинает откладываться в других местах, таких как сердце, кожа, поджелудочная железа и другие эндокринные органы. Некоторый эффект может быть получен от применения железо-хелатирующего агента, дефероксамина.

Conn’s Current Therapy 1999, 51 st ed.

источник

Переливание крови – это безопасный метод терапии при соблюдении некоторых условий, нарушение их провоцирует осложнения и посттрансфузионные реакции. К ним ведут следующие ошибки: несоблюдение правил консервации крови, неправильное определение группы крови, неверная техника, непринятие во внимания противопоказаний к трансфузии. Таким образом, чтобы не допустить при переливании крови осложнений и реакций, следует неукоснительно выполнять определенный свод правил.

Показания к этой манипуляции определяются целью, которую надо достичь: повышение активности свертывания крови при ее потерях, восполнение недостающего объема циркулирующей крови. К жизненным показаниям относятся:

  • шок;
  • кровотечение острого характера;
  • анемия в тяжелой степени;
  • травматичные оперативные вмешательства.

К иным показаниям относятся:

  • интоксикации;
  • патология крови;
  • гнойно-воспалительные процессы.

Среди противопоказаний выделяют такие недуги:

  • септический эндокардит;
  • гипертония третьей стадии;
  • отек легких;
  • гломерулонефрит в острой форме;
  • нарушение сердечной деятельности;
  • общий амилоидоз;
  • бронхиальная астма;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • аллергия;
  • тяжелая почечная недостаточность;
  • тромбоэмболическая болезнь.

Анализируя противопоказания, особое внимание надо обратить на аллерго- и трансфузиологический анамнез. Однако при жизненных (абсолютных) показаниях к трансфузии кровь переливают, несмотря на наличие противопоказаний.

Для того чтобы избежать ошибок и осложнений при переливании крови, следует соблюдать следующую последовательность действий при проведении этой процедуры:

  • Подготовка пациента к ней заключается в определении группы крови и резус-фактора, а также выявлении противопоказаний.
  • За двое суток берут общий анализ крови.
  • Непосредственно перед переливанием индивиду следует помочиться и опорожнить кишечник.
  • Проводят процедуру натощак или после неплотного завтрака.
  • Выбирают способ переливания и трансфузионную среду.
  • Определяют пригодность крови и ее компонентов. Проверяют срок годности, целостность упаковки, условий хранения.
  • Делают определение группы крови донора и реципиента, которое называется контрольным.
  • Проводят проверку на совместимость.
  • При необходимости определяют совместимость по резус-фактору.
  • Готовят одноразовую систему для переливания.
  • Проводят трансфузию, после введения 20 мл переливание останавливают и берут пробу на биологическую совместимость.
  • Наблюдают за переливанием.
  • После завершения процедуры делают запись в медицинских документах.

Согласно систематизации, разработанной институтом гематологии и переливания крови все осложнения делятся на группы, в зависимости от факторов, которые их спровоцировали:

  • переливание крови несовместимой по резус-фактору и группе;
  • массивные гемотрансфузии;
  • погрешности в технике переливания;
  • перенесение возбудителей инфекции;
  • посттрансфузионные метаболические нарушения;
  • трансфузия некачественной крови и ее компонентов.

Среди посттрансфузионных осложнений, связанных с переливанием крови, выделяют следующие:

  • Гемотрансфузионный шок, причиной которого является переливание неподходящей крови. Это очень опасное осложнение и по степени тяжести бывает легким, средней тяжести, тяжелым. Определяющее значение имеет скорость введения и количество перелитой несовместимой крови.
  • Посттрансфузионный шок – возникает при переливании совместимой в групповом отношении крови.
  • Перенос инфекции вместе с кровью донора.
  • Осложнения, возникающие вследствие ошибок, допущенных в технике переливания крови.

В настоящее время почти сведен к нулю риск развития гемотрансфузионного и посттрансфузионного шока. Добиться этого удалось правильной организацией процесса при переливании.

Симптомы осложнения после переливания крови проявляются уже после введения 30-50 мл. Клиническая картина выглядит следующим образом:

  • звон в ушах;
  • снижение давления;
  • неприятные ощущения в области поясницы;
  • стеснение в груди;
  • головная боль;
  • одышка;
  • сильный болевой синдром в животе и усиливающиеся боли в поясничном отделе позвоночника;
  • пациент кричит от боли;
  • потеря сознания с непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием;
  • цианоз губ;
  • частый пульс;
  • резкое покраснение, а далее побледнение лица.

В редких случаях через десять-двадцать минут после переливания крови при осложнении такого характера может наступить летальный исход. Зачастую боли стихают, работа сердечной деятельности улучшается, сознание возвращается. В следующем периоде шока наблюдается:

  • лейкопения, которая сменяется лейкоцитозом;
  • желтуха мало выражена, может отсутствовать;
  • повышение температуры до 40 и выше градусов;
  • гемоглобинемия;
  • нарушение работы почек, которое прогрессирует;
  • олигурия сменяется анурией и в случае отсутствия принятия своевременных мер наступает гибель.

Для этого периода характерна медленно возникающая олигурия и выраженные изменения в урине – появление белка, увеличение удельного веса, цилиндра и эритроцитов. Легкая степень посттрансфузионного шока от предыдущих отличается медленным течением и довольно поздним проявлением симптомов.

При таком осложнении переливания крови рекомендуется сразу прервать процедуру и срочно начать усиленную терапию, используя следующие средства:

  • сердечно-сосудистые – «Уабаин», «Коргликон»;
  • «Норэпинефрин» для повышения давления;
  • противогистаминные – «Супрастин» или «Дифенгидрамин», из кортикостероидов предпочтительней «Гидрокортизон» или «Преднизолон».

Вышеперечисленные средства замедляют скорость реакции антиген-антител и стимулируют сосудистую деятельность. Движение крови по сосудам, а также микроциркуляцию восстанавливают кровезаменителями, солевыми растворами, «Реополиглюкином».

С помощью препаратов «Натрия лактат» или «Натрия гидрокарбонат» выводят продукты разрушения красных кровяных телец. Диурез поддерживают «Фуросемидом», «Маннитолом». С целью снятия спазма почечных сосудов проводят паранефральную двустороннюю блокаду «Новокаином». При дыхательной недостаточности индивида подключают к аппарату ИВЛ.

В случае отсутствия эффекта от проводимой фармакотерапии острой почечной недостаточности, а также нарастания аутоинтоксикации (уремии) показана гемосорбция (удаление из кровотока токсических веществ), гемодиализ.

Такое осложнение при переливании крови и кровезаменителей встречается довольно редко. Провокатором его является зараженная в процессе заготовки и хранения кровь. Проявляется осложнение в период проведения трансфузии или спустя тридцать-шестьдесят минут после нее. Симптомы:

  • сильный озноб;
  • резкий скачок давления вниз;
  • возбуждение;
  • повышение температуры;
  • потеря сознания;
  • нитевидный пульс;
  • недержание кала и урины.

Кровь, которую не успели перелить, направляют на бакисследование, при подтверждении диагноза начинают терапию. Для этого применяют препараты, оказывающие дезинтоксикационное, противошоковое и антибактериальное действие. Кроме того, используют цефалоспориновые и аминогликозидные антибактериальные средства, кровезаменители, электролиты, анальгетики, дезинтоксиканты, антикоагулянты и сосудосуживающие медикаменты.

Такое осложнение после переливания крови спровоцировано тромбами, которые оторвались из пораженной вены в результате переливания или кровяными сгустками крови, возникшими при ее неправильном хранении. Тромбы, закупоривая сосуды, провоцируют инфаркт (ишемию) легкого. У индивида появляется:

  • боль в груди;
  • сухой по типу кашель в дальнейшем переходит во влажный с выделением кровянистой мокроты.

На рентгеновском снимке видно очаговое воспаление легких. При появлении начальных признаков:

  • процедуру останавливают;
  • подключают кислород;
  • вводят сердечно-сосудистые препараты, фибринолитики: «Стрептокиназу», «Фибринолизин», антикоагулянты «Гепарин».

Если за небольшой промежуток (менее 24 часов) вливается кровь в объеме два или три литра, то такая манипуляция носит название массивной гемотрансфузии. В этом случае используется кровь от разных доноров, что совместно с ее длительным периодом хранения провоцирует возникновение синдрома массивной гемотрансфузии. Кроме того, на возникновение такого серьезного осложнения при переливании крови влияют и другие причины:

  • попадание нитрата натрия и продуктов распада крови в больших количествах;
  • негативное воздействие охлажденной крови;
  • большой объем жидкости, поступившей в кровяное русло, перегружает сердечно-сосудистую систему.

Способствует появлению такого состояния довольно быстрое поступление большого объема консервированной крови при струйном введении или путем нагнетания давления. Симптомы этого осложнения при переливании крови проявляются:

  • появлением болевого синдрома в правом подреберье;
  • цианозом;
  • одышкой;
  • увеличением пульса;
  • снижением цифр артериального и увеличением венозного давления.

При появлении вышеперечисленных симптомов прекращают процедуру. Проводят кровопускание в количестве не более 300 мл. Далее начинают введение медикаментов группы сердечных гликозидов: «Строфантин», «Коргликон», сосудосуживающих препаратов и «Натрия хлорида».

При переливании консервированной крови, которая хранилась более десяти суток, в довольно большом объеме, может развиться калиевая интоксикация тяжелой формы, ведущая к остановке деятельности сердца. Для профилактики осложнений при переливании крови рекомендуется использовать ту, которая хранилась не более пяти суток, а также применять красные кровяные тельца, отмытые и размороженные.

Состояние нитратной интоксикации возникает при проведении массивной трансфузии. Доза 0,3 г/кг признана токсичной. Тяжелое отравление развивается в результате накопления у реципиента нитрата натрия и вступления его в химическую реакцию с ионами кальция, находящимися в крови. Проявляется интоксикация следующими симптомами:

  • низким давлением;
  • судорогами;
  • увеличением пульса;
  • аритмией;
  • дрожанием.
Читайте также:  Санпин по профилактике западной лихорадки нила

При тяжелом состоянии к вышеперечисленным симптомам прибавляется отек мозга и легких, наблюдается расширение зрачков. Профилактика осложнений при переливании крови заключается в следующем. В период проведения гемотрансфузии необходимо ввести лекарственное средство под названием «Хлорид кальция». Для этих целей применяют 5 % раствор из расчета на каждые 500 мл крови 5 мл препарата.

Возникает такое осложнение при:

  • нарушении техники переливания крови;
  • неверном заполнении медицинского изделия для трансфузии, в результате в ней присутствует воздух;
  • преждевременное завершение переливания крови под давлением.

Воздушные пузыри, попав в вену, далее проникают в правую половину сердечной мышцы и затем закупоривают ствол или ветви легочной артерии. Поступления двух или трех кубических сантиметров воздуха в вену вполне достаточно, чтобы возникла эмболия. Клинические проявления:

  • давление падает;
  • появляется одышка;
  • верхняя половина тела становится синеватого цвета;
  • в области грудины ощущается резкая боль;
  • присутствует кашель;
  • увеличение пульса;
  • появляется страх, беспокойство.

В большинстве случае прогноз неблагоприятный. При появлении этих симптомов следует остановить процедуру и начать реанимационные манипуляции, включающие в себя искусственное дыхание и введение медикаментов.

При массивной гемотрансфузии возможно развитие такого состояния. При проведении процедуры используют кровь разных доноров, совместимую по группе и резус-фактору. У некоторых реципиентов из-за индивидуальной непереносимости белков плазмы развивается осложнение в виде гомологичного синдрома крови. Проявляется он следующими симптомами:

  • одышкой;
  • влажными хрипами;
  • холодной на ощупь дермой;
  • бледностью и даже синюшностью кожных покровов;
  • снижением цифр артериального и повышением венозного давления;
  • слабыми и частыми сердечными сокращениями;
  • отеком легких.

При нарастании последнего у индивида наблюдаются влажные хрипы и бурлящее дыхание. Гематокрит падает, возмещение потери крови извне не может остановить резкое снижение ОЦК в организме. Кроме того, процесс свертывания крови замедлен. Причина синдрома кроется в микроскопических тромбах, неподвижности красных кровяных телец, в накоплении крови и сбоях микроциркуляции. Профилактика и лечение осложнения при переливании крови сводится к следующим манипуляциям:

  • Необходимо вливать донорскую кровь и кровезаменители, т. е. проводить комбинированную терапию. В результате вязкость крови снизится, а микроциркуляция и текучесть улучшатся.
  • Восполнять недостаток крови и ее компонентов, учитывая циркулирующий объем.
  • Не стоит пытаться полностью восполнить уровень гемоглобина при массивной трансфузии, так как содержание его около 80 г/л вполне хватит для поддержки транспортной функции кислорода. Недостающий объем крови рекомендуется восполнить кровезаменителями.
  • Переливать индивиду абсолютно совместимые трансфузионные среды, отмытые и размороженные красные кровяные клетки.

При переливании вместе с кровью могут переноситься и различные возбудители инфекционных заболеваний. Зачастую такое явление связано с несовершенством лабораторных методов и скрытым течением имеющейся патологии. Наибольшую опасность представляет вирусный гепатит, которым заболевает индивид через два-четыре месяца после трансфузии. Передача цитомегаловирусной инфекции происходит вместе с белыми кровяными тельцами периферической крови, чтобы этого не произошло, надо использовать специальные фильтры, которые будут их задерживать, а переливаться будут только тромбоциты и эритроциты.

Такая мера существенно снизит риск возникновения инфекции у больного. Кроме того, опасным осложнением является ВИЧ-инфекция. Ввиду того что период, в течение которого образуются антитела, составляет от 6 до 12 недель, то полностью исключить опасность передачи этой инфекции невозможно. Таким образом, для исключения осложнений при переливании крови и ее компонентов надлежит выполнять эту процедуру исключительно по жизненным показаниям и со всеобъемлющим скринингом доноров на вирусные инфекции.

источник

Наиболее частыми трансфузионными осложнениями являются реакции с ознобом и фебрильные негемолитические реакции. Наиболее серьезным осложнением является острая гемолитическая реакция, обусловленная АВО несовместимой трансфузией, и острое трансфузионно-ассоциированное повреждение легких, которое сопровождается высоким процентом летальных исходов.

Важным является раннее распознавание трансфузионных осложнений и извещение об этом банка крови. Наиболее частыми симптомами являются озноб, лихорадка, одышка, головокружение, сыпь, зуд и боль. При возникновении этих симптомов (кроме локализованной сыпи и зуда) трансфузию необходимо немедленно прекратить, а внутривенное введение продолжить физиологическим раствором хлорида натрия. Оставшийся компонент крови и пробу крови реципиента с антикоагулянтом необходимо отправить в банк крови для проведения необходимых исследований. Дальнейшие трансфузии необходимо отложить до выяснения причины реакции, в случае если трансфузия необходима, применяется эритроцитарная масса группы О Rh-отрицательная.

Гемолиз эритроцитов донора или реципиента в ходе или после трансфузии может быть вызван ABO/Rh-несовместимостью, плазменными антителами, гемолизированными или хрупкими эритроцитами (например, от перегревания крови, контакта с гипотоническими растворами). Наиболее частым и тяжелым является гемолиз, когда несовместимые донорские эритроциты гемолизируются антителами плазмы реципиента. Гемолитическая реакция может быть острой (в пределах 24 часов) или отсроченной (от 1 до 14 дней).

Около 20 человек ежегодно умирают в США от острой гемолитической трансфузионной реакции. Острая гемолитическая трансфузионная реакция обычно является результатом взаимодействия плазменных антител реципиента с донорскими эритроцитарными антигенами. АВО-несовместимость является наиболее частой причиной острой гемолитической трансфузионной реакции. Антитела к другим групповым антигенам (кроме АВО) также могут вызвать острую гемолитическую трансфузионную реакцию. Наиболее частой причиной острой гемолитической трансфузионной реакции является не лабораторная ошибка при подборе крови, а неправильная маркировка или спутывание продукта крови непосредственно перед трансфузией.

Гемолиз является внутрисосудистым, вызывает гемоглобинурию с острой почечной недостаточностью различной степени и возможным развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Тяжесть острой гемолитической трансфузионной реакции зависит от степени несовместимости, количества трансфузируемой крови, скорости введения и сохранения функции почек, печени и сердца. Острая фаза обычно развивается в течение 1 часа от начала трансфузии, но может проявиться позже в ходе трансфузии или сразу после ее завершения. Начало обычно внезапное. Больной может жаловаться на дискомфорт или беспокойство. Может проявиться одышка, лихорадка, озноб, гиперемия лица и выраженная боль в поясничной области. Возможно развитие шока, который проявляется слабым частым пульсом, холодной липкой кожей, снижением артериального давления, тошнотой и рвотой. Следствием гемолиза является желтуха.

Если острая гемолитическая трансфузионная реакция развивается под общей анестезией, из симптомов могут присутствовать только гипотензия, неконтролируемое кровотечение из области разреза и слизистых, вызванное развитием ДВС, темный цвет мочи, обусловленный гемоглобинурией.

При наличии подозрений на острую гемолитическую трансфузионную реакцию одним из первых шагов является проверка данных маркировки трансфузионной среды и анкетных данных больного. Диагноз подтверждается определением гемоглобина в моче, ЛДГ сыворотки, билирубина и гаптоглобина. Внутрисосудистый гемолиз продуцирует свободный гемоглобин в плазме крови и моче; уровень гаптоглобина очень низкий. Гипербилирубинемия может развиваться позднее.

После завершения острой фазы прогноз зависит от степени развившейся почечной недостаточности. Наличие диуреза и снижение уровня мочевины обычно предвещает восстановление. Исход в хроническую почечную недостаточность встречается редко. Длительная олигурия и шок являются плохими прогностическими признаками.

При подозрении на острую гемолитическую трансфузионную реакцию трансфузия должна быть остановлена и начата поддерживающая терапия. Целью первоначального лечения является поддержка артериального давления и почечного кровотока, для чего применяется внутривенные инфузии 0,9 % раствора хлорида натрия с фуросемидом. Необходимо добиться объема диуреза 100 мл/ч в течение 24 часа. Начальная доза фуросемида составляет 40-80 мг (1-2 мг/кг у детей) с увеличением дозы для поддержки диуреза 100 мл/ч в первый день.

Антигипертензивные препараты вводятся с осторожностью. Прессорные препараты, снижающие почечный кровоток (например, адреналин, норадреналин, высокие дозы допамина), противопоказаны. При необходимости назначения прессорных препаратов применяется допамин в дозе 2-5 мкг/(кгхмин).

Необходим экстренный осмотр больного нефрологом, особенно при отсутствии диуреза в течение 2-3 часов после начала терапии, что может указывать на развитие острого тубулярного некроза. В таких случаях гидратация и диуретики могут быть противопоказаны и необходим диализ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Иногда у больного, сенсибилизированного к эритроцитарным антигенам, имеется очень низкий уровень антител и отрицательное предтрансфузионное обследование. После трансфузии эритроцитов, несущих этот антиген, может развиться первичный или анамнестический ответ, который вызывает отсроченную гемолитическую трансфузионную реакцию, не имеющую такой драматической манифестации как острая гемолитическая трансфузионная реакция. Она может протекать бессимптомно или вызывать небольшое повышение температуры. Тяжелая симптоматика встречается редко. Обычно происходит разрушение трансфузируемых эритроцитов (имеющих антиген), что приводит к снижению гематокрита, небольшому повышению концентрации ЛДГ и билирубина. Вследствие того что отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция обычно протекает легко и является самоограничивающейся, она часто не выявляется и клинически проявляется необъяснимым снижением концентрации гемоглобина. Лечение выраженных реакций аналогично лечению острой гемолитической трансфузионной реакции.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Фебрильные реакции могут развиваться при отсутствии гемолиза. Одной из возможных причин фебрильной реакции являются антитела, направленные против лейкоцитарных антигенов системы HLA при всех остальных совместимых параметрах донорской крови. Эта причина является наиболее типичной у больных, получающих частые гемотрансфузии. Второй возможной причиной являются цитокины, высвобождаемые из лейкоцитов во время хранения, особенно в тромбоконцентрате.

Клинически фебрильная реакция проявляется повышением температуры тела более чем на 1 °С, ознобом, иногда головной болью и болью в спине. Нередко одновременно развиваются симптомы аллергической реакции. Так каклихорадка и озноб также сопровождают тяжелые гемолитические трансфузионные реакции, все пациенты с фебрильными реакциями должны быть обследованы, как описывалось выше.

Большинство фебрильных реакций успешно лечатся ацетаминофеном и при необходимости дифенгидрамином. Больным можно назначать ацетаминофен перед другими трансфузиями. Если у больного имелось более одной фебрильной реакции, можно применять специальные противолейкоцитарные фильтры перед следующими трансфузиями. Многие клиники используют заранее приготовленные компоненты крови с низким содержанием лейкоцитов.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Аллергическая реакция на неизвестный компонент донорской крови является частым явлением и вызывается аллергенами донорской плазмы или реже антителами ал-лергизированного донора. Эти реакции обычно протекают легко, с проявлением крапивницы, отеком, иногда головокружением и головной болью в течение трансфузии или сразу после нее. Часто повышается температура тела. Реже встречается одышка, шумное дыхание и недержание мочи и кала, что указывает на генерализованный спазм гладкой мускулатуры. Изредка встречается анафилаксия, особенно у реципиентов с дефицитом IgA.

У больных с аллергией или посттрансфузионной аллергической реакцией в анамнезе может применяться профилактическое введение антигистаминных препаратов перед началом трансфузии (например, дифенгидрамин 50 мг перорально или внутривенно). Примечание: лекарственные препараты никогда не смешиваются с кровью. При начале аллергической реакции трансфузия останавливается. С помощью антигистаминных препаратов (например, дифенгидрамин 50 мг внутривенно) обычно удается контролировать легкую крапивницу и зуд, и трансфузия может быть возобновлена. Однако при умеренно выраженных реакциях (генерализованная крапивница или легко выраженный бронхоспазм) требуется назначение гидрокортизона (100-200 мг внутривенно), а при тяжелой анафилактической реакции требуется дополнительное введение адреналина 0,5 мл в разведении 1:1000 подкожно, а также изучение причины реакции совместно с банком крови. В дальнейшем трансфузии не проводятся до полного выяснения причин. Больные с выраженным дефицитом IgA нуждаются в трансфузиях отмытых эритроцитов, отмытых тромбоцитов и плазмы от lgA-дефицитных доноров.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Высокое осмотическое давление препаратов крови, особенно цельной крови, увеличивает объем внутрисосудистой жидкости, что может привести к перегрузке объемом, особенно у больных, чувствительных к данному фактору (например, при сердечной или почечной недостаточности). Таким больным трансфузии цельной крови противопоказаны. Эритроцитарная масса должна трансфузироваться медленно. Больной должен находиться под наблюдением, и при возникновении признаков сердечной недостаточности (одышка, хриплое дыхание) трансфузия должна быть остановлена и начато лечение сердечной недостаточности.

Обычно назначаются диуретики (фуросемид 20-40 мг внутривенно. При необходимости трансфузий больших объемов плазмы, например при передозировке варфарина, фуросемид может применяться одновременно с началом гемотрансфузии. У больных, имеющих высокий риск перегрузки объемом (при сердечной или почечной недостаточности), проводится профилактическое лечение диуретиками (фуросемид 20-40 мг внутривенно).

Ассоциированное с трансфузией острое поражение легких является редким осложнением и обусловлено анти-HLA или антигранулоцитарными антителами в донорской плазме, которые агглютинируют и дегранулируют гранулоциты реципиента в легких. Развивается острый респираторный синдром, и на рентгенограмме легких выявляются характерные признаки некардиогенного отека легких. После АВО-несовместимости это осложнение является второй наиболее частой причиной летальности, ассоциированной с гемотрансфузией. Частота данной патологии составляет 1:5000-10 000, но слабо или умеренно выраженные острые легочные поражения обычно проходят незамеченными. Проведение поддерживающей терапии обычно приводит к восстановлению без долговременных последствий. Назначения диуретиков необходимо избегать. Случаи острого поражения легких регистрируются.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

В крови, хранимой более 7 дней, уменьшается содержание эритроцитарного 2,3-дифосфоглицерата (ДФГ), что приводит к повышению сродства к О2 и затрудняет высвобождение его в ткани. Имеются неубедительные доказательства, что дефицит 2,3-ДФГ является клинически значимым, кроме случаев заменной трансфузии, производимой у детей, у больных серповидноклеточной анемией с острым коронарным синдромом и инсультом, у отдельных больных с тяжелой сердечной недостаточностью. После трансфузии эритроцитарной массы регенерация 2,3-ДФГ происходит в пределах 12-24 часов.

Ассоциированная с трансфузиями болезнь «трансплантат против хозяина» обычно обусловлена трансфузиями продуктов крови, содержащих иммунокомпетентные лимфоциты, больным с иммунодефицитом. Донорские лимфоциты атакуют ткани хозяина. Болезнь «трансплантат против хозяина» встречается иногда у больных с нормальным иммунитетом, если они получают кровь от доноров, являющихся гомозиготными по HLA-гаплотипу (обычно близкие родственники), для которых больной является гетерозиготным. Симптомы и признаки включаютлихорадку, кожную сыпь, тошноту, водянистую с примесью крови диарею, лимфаденопатию, панцитопению, обусловленную костномозговой аплазией. Также может встречаться желтуха и повышение активности печеночных ферментов. Болезнь «трансплантат против хозяина» проявляется в течение 4-30 дней после трансфузий и диагностируется на основании клинических признаков и биопсии кожи и костного мозга. Летальность при болезни «трансплантат против хозяина» превышает 90 %, так как специфическое лечение отсутствует.

Читайте также:  Картинки на тему геморрагическая лихорадка

Предварительное облучение всехтрансфузируемых продуктов крови предотвращает развитие болезни «трансплантат против хозяина» (повреждая ДНК донорских лимфоцитов). Это проводится у реципиентов с иммунодефицитным состоянием (наследственными иммунодефицитными синдромами, гематологическими заболеваниями, трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, новорожденных), а также если донор является родственником 1-й степени или при трансфузии HLA-совместимых компонентов, кроме гемопоэтических стволовых клеток.

Массивными трансфузиями являются трансфузии в объеме, превышающем или эквивалентном одному объему крови, проводимые за 24 часа (например, 10 доз для взрослого больного 70 кг). Когда больной получает консервированную кровь в таком большом объеме, собственная кровь больного может составить только около 1/3 части от первоначального объема.

В ситуациях, не осложненных длительной гипотонией или ДВС, наиболее частым осложнением массивных трансфузий является дилюционная тромбоцитопения. Тромбоциты в хранимой крови являются не полностью функциональными. Содержание факторов свертывания (кроме фактора VIII) обычно остается достаточным. Может возникнуть микроваскулярный тип кровоточивости (кровоточивость из кожных порезов, травм). Трансфузии 5-8 доз (1 доза/10 кг) тромбоконцентрата обычно бывает достаточно для коррекции такого вида кровоточивости у взрослых больных. Может понадобиться дополнительно введение свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

Гипотермия, обусловленная быстрой трансфузией большого количества холодной крови, может вызвать аритмию или острую сердечную недостаточность. Развитие гипотермии можно предотвратить, используя оборудование для осторожного подогрева крови. Применение других методов согревания (например, микроволновая печь) противопоказано из-за потенциальной возможности повреждения эритроцитов и гемолиза.

Цитратная и калиевая токсичность, как правило, не развиваетсят даже при массивных трансфузиях, однако этот вид токсичности может усиливаться при наличии гипотермии. У больных с недостаточностью функции печени может нарушаться метаболизм цитрата. Гипокальциемия встречается, но редко нуждается в лечении (внутривенно не быстрее, чем за 10 мин вводится 10 мл 10 % раствора глюконата Са). У больных с почечной недостаточностью может иметь место повышение уровня калия, если трансфузируется кровь со сроком хранения более 1 недели (в крови, хранимой менее 1 недели, калий аккумулируется обычно незначительно). Механический гемолиз в ходе трансфузии может приводить к повышению уровня калия. Гипокалиемия может встречаться спустя 24 часа после трансфузии старых эритроцитов (более 3 недель хранения), которые аккумулируют на себе калий.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Бактериальная контаминация пакетов с эритроцитами встречается редко и, возможно, обусловлена несоблюдением правил асептики при заборе крови или транзиторной бессимптомной донорской бактериемией. Охлаждение эритроцитарной массы обычно ограничивает бактериальный рост, за исключением криофильных организмов, таких как Yersinia sp, которые могут продуцировать опасный уровень эндотоксина. Все дозы эритроцитарной массы должны ежедневно инспектироваться на предмет возможного бактериального роста, на что указывает изменение цвета препарата. Поскольку тромбоцитарный концентрат хранится при комнатной температуре, он имеет повышенный риск бактериального роста и продукции эндотоксина в случаях контаминации. Для минимизации бактериального роста срок хранения ограничивают пятью днями. Риск бактериальной контаминации тромбоцитов составляет 1:2500. Поэтому тромбоконцентрат рутинно тестируется на наличие бактерий.

Изредка через свежую кровь или тромбоциты передается сифилис. Хранение крови более 96 часов при 4-10 °С уничтожает спирохеты. Хотя федеральные правила требуют серологического тестирования на сифилис донорской крови, на ранних стадиях болезни инфицированные доноры являются серонегативными. У реципиентов инфицированной крови может развиться характерная вторичная сыпь.

Гепатиты могут проявляться после трансфузии любого компонента крови. Риск уменьшается после вирусной инактивации при нагревании сывороточного альбумина и плазменных протеинов и при использовании рекомбинантных концентратов факторов свертывания. Тестирование на гепатиты требуется для всей донорской крови. Риск возникновения гепатита В составляет 1:200 000, гепатита С 1:1,5 миллиона. Ввиду кратковременной виремической фазы и сопутствующих клинических проявлений, предотвращающих сдачу крови, гепатит А (инфекционный гепатит) не является частой причиной трансфузионно-ассоциированных гепатитов.

ВИЧ-инфекция в США почти полностью представлена ВИЧ-1, хотя имеются случаи и ВИЧ-2. Тестирование на наличие антител к обоим вирусам является обязательным. Также требуется тестирование ДНК на антиген ВИЧ-1, также как и ВИЧ-1 р24 антиген. Дополнительно доноры крови опрашиваются об образе жизни, на основании чего они могут быть отнесены к группе высокого риска ВИЧ-инфекции. ВИЧ-0 не идентифицирован среди доноров крови. Оценочный риск передачи ВИЧ при трансфузии составляет 1:2 млн.

Цитомегаловирус (ЦМВ) может передаваться через лейкоциты трансфузируемой крови. Вирус не передается через свежезамороженную плазму. Так как вирус не вызывает заболевания у реципиентов с нормальным иммунитетом, рутинное тестирование антител в донорской крови не требуется. Однако ЦМВ может вызывать тяжелое или фатальное заболевание у иммуносупрессивных больных, которые должны получать ЦМВ-негативные продукты крови от доноров, не имеющих антител к ЦМВ, или необходимо проводить удаление лейкоцитов из крови с помощью фильтров.

Человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус I типа (HTLV-I) может быть причиной Т-клеточной лимфомы/лейкоза у взрослых, HTLV-l-ассоциированной миелопатии, тропического спастического парапареза, причиной посттрансфузионной сероконверсии у некоторых больных. Все доноры крови тестируются на антитела к HTLV-I и HTLV-II. Оценочный риск ложноотрицательного результата при тестировании донорской крови составляет 1:641 000.

Не было сообщений о передаче при трансфузиях болезни Крейцфельдта-Якоба, текущая практика препятствует сдаче крови лицами, получавшими гормон роста человеческого происхождения, трансплантат твердой мозговой оболочки или членами семей, имеющих больных с болезнью Крейцфельдта-Якоба. Новый вариант болезни Крейцфельдта-Якоба (болезнь коровьего бешенства) не передается через трансфузии крови. Однако доноры, которые провели значительное время в Великобритании и некоторых частях Европы, отстраняются от сдачи крови.

Малярия легко передается через инфицированную кровь. Многие доноры не подозревают, что они имеют малярию, которая может протекать латентно и способна к передаче на протяжении 10-15 лет. Хранение крови не предотвращает передачи возбудителя малярии. Возможных доноров необходимо опросить о малярии, а также о посещении регионов, где может произойти заражение. Донорам, которые перенесли малярию или являются иммигрантами или гражданами из эндемичных стран, отказывают в сдаче крови в течение 3 лет, лицам, путешествующим по эндемичным странам, отказывают в сдаче крови в течение 1 года. Бабезиоз редко передается путем трансфузий.

источник

У некоторых больных после переливания крови развиваются состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем, а также не представляют непосредственной опасности для жизни больного.

Реакции, как правило, начинаются через 10–25 мин после начала трансфузии, а иногда после ее окончания и продолжаются в зависимости от степени тяжести несколько часов.

Различают пирогенные, аллергические, анафилактические и антигенные (негемолитические) реакции.

Большое число реакций, возникающих при переливании крови, сопровождается повышением температуры. Но к числу чисто пирогенных реакций относятся только те, которые возникают вследствие попадания пирогенов в кровяное русло реципиента с трансфузионной средой. Это, как правило, неспецифические протеины, являющиеся чаще всего продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, как патогенных, так и сапрофитных. Нередко непосредственной причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке и хранению крови, приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания крови. Наиболее частой причиной возникновения подобных реакций является низкое качество воды (рН не соответствует ГОСТу, используется дистиллированная вода вместо бидистиллированной и др.).

Клиническая картина. Пирогенные реакции обычно наступают через 1–2 ч после переливания крови, реже во время него. У реципиента появляются озноб, температура повышается до +39…40° С. Лихорадке обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, иногда боли в поясничной области. Клиническая картина может иметь различную степень выраженности, иногда вплоть до коллапса, при этом необходимо исключить развитие у реципиента гемолитического шока.

Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро. Лихорадка и клинические признаки исчезают через несколько часов.

Аллергические реакции рассматриваются как сенсибилизация организма реципиента к антигенам клеток крови и белкам плазмы вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Однако у части реципиентов реакции подобного типа могут наблюдаться уже при первой гемотрансфузий. Других источников сенсибилизации обычно выявить не удается.

Аллергические реакции могут возникать:

во время переливания крови, плазмы или некоторых ее составных частей;

спустя 1–2 ч после окончания гемотрансфузий.

Клиническая картина. Наиболее характерным признаком аллергической посттрансфузионной реакции является появление аллергической сыпи, нередко в сопровождении зуда. При более тяжелом течении реакции отмечают озноб, головные боли, лихорадку, боли в суставах, диарею.

Иногда переливание крови и ее препаратов может вызвать развитие анафилактических реакций. Эти реакции обусловлены изосенсибилизацией реципиента к иммуноглобулину А. Отдельные исследователи склонны рассматривать реакции подобного типа как анафилактоидные. Под этим подразумевается то, что они имеют более вариабельный механизм развития, чем простое выделение гистамина при разрушении базофилов и тучных клеток. В подтверждение этой точки зрения приводится тот факт, что у некоторых больны с дефицитом иммуноглобулина А, а также при наличии антител, направленных против иммуноглобулина А, многократные переливания крови, альбумина, а также синтетических кровезаменителей (полиглюкина, полифера, реополиглюкина, реоглюмана) могут приводить к анафилактоидным реакциям. В анамнезе у этих лиц обычно имеются указания на ранее полученные вакцинации или серопрофилактику.

Клиническая картина. Начальные симптомы реакции виде острых вазомоторных расстройств (гиперемия кожи лица, шеи, груди, крапивница, отек Квинке, свистящее дыхание, удушье, беспокойство и снижение АД), тошноты, рвоты, озноба, лихорадки, болей в нижней части спины, равно как кашель, развиваются, как правило, во время гемотрансфузии (чаще между 5 и 30 мин), но могут быть и отсрочены на несколько часов и даже суток.

Реактивные явления нередко быстро исчезают произвольно, а в большинстве случаев купируются после введения адреналина (подкожно или внутримышечно), ингаляции кислорода, назначения антигистаминных препаратов и эуфиллина.

Однако иногда организм реагирует на введение антигенов очень бурно. В результате этого развивается тяжелейшее осложнение – анафилактический шок, требующий немедленной комплексной терапии, а нередко и реанимационных мероприятий. Благоприятный исход анафилактического шока во многом определяется быстротой и полнотой проводимых лечебных и реанимационных мероприятий.

По клиническим проявлениям посттрансфузионные реакции делят на реакции легкой, средней степени тяжести тяжелые.

Так, реакции легкой степени сопровождаются повышением температуры тела не более чем на 1°С, болями в мышцах конечностей, головными болями, легким познабливанием, недомоганием. Подобная клиника отличается кратковременностью и не требует специальных лечебных мероприятий для купирования.

При реакциях средней степени тяжести происходит повышение температуры тела на 1,5–2°С, наблюдаемый при этом озноб носит характер потрясающего, учащаются пульс и дыхание, иногда может появляться крапивница. Нередко, если основное заболевание сопровождалось болевым синдромом, может происходить обострение болей, обусловленных им.

Реакции тяжелой степени характеризуются повышением температуры тела более чем на 2°С, озноб также носит характер потрясающего, наблюдается цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница и отек Квинке. Возможны возбуждение или спутанность сознания. В крови определяется лейкоцитоз, который, по всей видимости, носит перераспределительный характер.

Если первые признаки реакции регистрируются во время трансфузии, то необходимо немедленно прекратить вливание, перекрыв систему. Извлекать при этом иглу из вены не надо, потому что она может быть использована для интенсивной терапии пациента.

Лечение посттрансфузионных реакций

Реакции легкой и средней степени тяжести не требуют специального лечения. Необходимо только укрыть больного, положить к ногам грелки, дать горячее сладкое питье. При тяжелой реакции в дополнение к указанным мерам назначают по показаниям адреналин 0,1% или мезатон 1% 0,5 мл, кордиамин 25% 2,0 мл, камфору 20% 20 мл, сульфокамфокаин 10% 2,0 мл, строфантин 0,05% 0,5–0,7 мл на физиологическом растворе или коргликон 0,06% в той же дозе, изоланид 1,0% внутривенно струйно или капельно, баралгин 5,0, папаверин или но-шпу по 20 мл, промедол 1% или другие антигистаминные препараты по 1,0–2,0 мл, хлористый кальций 10% или глюконат кальция 10% по 10 мл, аскорбиновую кислоту 5% 10,0–15,0 мп внутривенно, гидрокортизон не менее 100 мг или другие глюкокортикоиды в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона и выше, седуксен 0,5% 2–4 мл, лазикс 80–120 мл, гемодез – 400 мл, лактосол – 400 мл.

Профилактика посттрансфузионных реакций

Для профилактики посттрансфузионных осложнений необходимо придерживаться следующих правил:

1. Строгое соблюдение условий заготовки крови на всех этапах: обработка посуды, использование свежей непирогенной бидистиллированной воды; все ингредиенты, входящие в состав гемоконсерванта, должны иметь паспорт, разрешающий их внутривенное введение. По мере замены стеклянных флаконов для заготовки крови на контейнеры «Гемокон» количество посттрансфузионных реакций будет значительно уменьшено.

2. Если для трансфузии используются многоразовые системы, то они перед автоклавированием должны замачиваться, промываться в проточной воде, кипятиться. После каждой трансфузии многоразовые системы должны полностью демонтироваться. Поэтому желательно пользоваться только одноразовыми системами.

3. Для предупреждения реакций, связанных с сенсибилизацией больного к клеткам крови или к белкам плазмы, надо тщательно собирать трансфузионный и акушерский анамнез: количество предшествующих трансфузий, интервал между ними, переносимость, какую именно среду вводили, если была реакция, то через сколько времени после трансфузии и ее характер, количество беременностей и их исходы. Этим больным осуществляют специальный подбор трансфузионных сред и вместо цельной крови переливают размороженные или 5 раз отмытые эритроциты.

источник