Особенности лихорадки при инфекционных заболеваниях

Дифференциальная диагностика

Многообразие нозологических форм, длительно проявляющихся гипертермией, затрудняют формулировку надежных принципов дифференциальной диагностики. Принимая во внимание распространенность болезней с выраженной лихорадкой, рекомендуется дифференциально-диагностический поиск сосредоточить прежде всего на трех группах заболеваний: инфекции, новообразования и диффузные болезни соединительной ткани, на долю которых приходится 90 % всех случаев лихорадки неясного происхождения.

Наиболее частой причиной лихорадки, по поводу которой больные обращаются к врачу общей практики, являются:

1. инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов (сердце, легкие, почки, печень, кишечник и др.);
2. классические инфекционные болезни с выраженной острой специфической лихорадкой.

Инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов.С лихорадкой различной степени протекают все инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов и неспецифические гнойно-септические процессы (поддиафрагмальный абсцесс, абсцессы печени и почек, холангит и др.).

В настоящем разделе рассмотрены те из них, которые наиболее часто встречаются в лечебной практике врача и длительно могут проявляться лишь лихорадкой неясного происхождения.

Эндокардит.В практике терапевта особое место как причина лихорадки неясного генеза занимает в настоящее время инфекционный эндокардит, при котором лихорадка (ознобы) часто задолго опережает физические проявления заболевания сердца (шумы, расширение границ сердца, тромбоэмболия и др.). В группе риска инфекционного эндокардита находятся наркоманы (инъекции наркотиков) и лица, которым длительное время парентерально вводят лекарственные препараты. При этом обычно поражаются правые отделы сердца. По данным ряда исследователей, выявить возбудителя заболевания трудно: бактериемия, часто перемежающаяся, почти у 90% больных требует 6-кратного посева крови. Следует иметь в виду, что у больных с дефектом в иммунном статусе причиной эндокардита могут быть грибы.

Лечение — антибактериальные препараты после определения чувствительности к ним возбудителя.

Туберкулез. Лихорадка нередко бывает единственным проявлением туберкулеза лимфатических узлов, печени, почек, надпочечников, перикарда, брюшины, брыжейки, средостения. В настоящее время туберкулез часто сочетается с врожденным и приобретенным иммунодефицитом. Наиболее часто при туберкулезе поражаются легкие, и рентгенологический метод является одним из информативных. Надежный бактериологический метод исследования. Микобактерии туберкулеза можно выделить не только из мокроты, но и из мочи, желудочного сока, спинномозговой жидкости, из перитонеального и плеврального выпота.

Следует иметь в виду, что только у 7 % больных пожилого возраста на рентгенограммах отмечается изолированное поражение верхушки легкого, а почти у 50 % из них туберкулезные очаговые тени выявляются в средних и базальных отделах легких, при этом они сочетаются с плевральным выпотом или утолщением плевры. Каверны обнаруживают у 1/3 больных. Туберкулезное поражение плевры наиболее надежно выявляются при торакоскопии и микроскопическом исследовании биоптатов плевры. К тому же у пожилых развитие заболевания может произойти за счет не только реактивации первичного очага, но и первичной экзогенной инфекции, склонной у них вовлекать в процесс внутренние органы. Наконец, трудно диагностируются милиарные и так называемые криптогенные формы туберкулеза, при которых туберкулиновые пробы обычно бывают отрицательными.

Лечение — в специализированном учреждении.

ВИЧ-инфекция, вызываемая ретровирусом, который повреждает прежде всего лимфоциты, макрофаги, нервные клетки и эпителий кишечника, проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом сначала без выраженных клинических признаков (бессимптомная стадия), но затем постепенно возникают лихорадка с общей слабостью и ночным потоотделением, лимфаденопатия, понос, головная боль. Затем развиваются тяжелые проявления СПИДа, присоединяется различная оппортунистическая инфекция (пневмонии, кандидоз, менингиты, герпетические инфекции, туберкулез), резко прогрессирует истощение. У взрослых основной тип передачи вируса — половой и парентеральный. Группы риска — гомосексуалисты, бисексуалы, гетеросексуалы, наркоманы, реципиенты крови и ее компонентов. Диагностика: выделение вируса из крови, спермы, слюны, влагалищного секрета, определение в крови антител к ВИЧ-инфекции, специфического IgA в крови и моче и др.

Лечение должно проводиться под постоянным наблюдением и с участием специалистов. Этиотропное лечение: назначение ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, зальцид и др.) и ингибиторов протеаз (саквиновир, индинавир). С целью предупредить развитие резистентности рекомендуется назначать не менее двух препаратов, в частности по одному из каждой группы. В комплексном лечении следует предусмотреть воздействие на оппортунистическую инфекцию.

В настоящее время в мире весьма актуальна атипичная пневмония, одним из ранних проявлений которой может быть лихорадка неясного генеза. Задача врача общей практики — внимательно следить за развитием ситуации, тщательно расспрашивать больных о контактах, пребывании в странах с неблагоприятной ситуацией по заболеваемости и др.

Лечение — антибактериальная терапия.

Причиной лихорадки неясного генеза иногда являются скрыто протекающий экссудативный плеврит, перитонит, органные (печень, почки, поджелудочная железа) и межорганные абсцессы брюшной полости. Конечно, чаще речь идет о сравнительно небольших по объему абсцессах и без выраженной локальной симптоматики. У женщин детородного возраста не следует забывать об эндометриозе яичников.

Лихорадка при инфекционных болезнях.При инфекционных болезнях клинические варианты или типы лихорадок давно стали одним из спорных симптомов в дифференциальной диагностике. Для большинства из них характерен свой тип лихорадки, что оказывает существенную помощь в установлении клинического диагноза даже тогда, когда другие симптомы не выражены, а решающие лабораторные данные вызывают сомнение или отсутствуют.

С целью диагностики используют такой критерий, как интенсивность повышения температуры тела в начальном периоде болезни. При остром начале болезни, характерном для гриппа, менигококкового менингита, малярии, температура повышается внезапно в течение нескольких часов. При подостром начале заболевания разогревание организма достигает апогея в течение 2-3 сут. Это характерно для сыпного тифа, тифопаратифозных заболеваний, орнитоза, Ку-лихорадки. При постепенном начале болезни (например, при брюшном тифе, бруцеллезе, некоторых формах орнитоза и Ку-лихорадке) температура тела повышается до максимальных цифр к 5-7-м суткам.

При повышении температуры тела наблюдается преимущественное возбуждение симпатической нервной системы, а при ее снижении — парасимпатической. Отклонение в частоте пульса по отношению к температуре используют и в настоящее время в качестве вспомогательного диагностического признака. При нормальном их соответствии повышение температуры тела на 1°С сопровождается учащением пульса на 10-12 уд./мин (правило Либермейстера). При ряде инфекционных болезней (например, сыпном тифе) наблюдается относительная тахикардия (пульс «обгоняет» температуру), а при брюшном тифе, гриппе, крымской геморрагической лихорадке, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, Ку-лихорадке, вирусном гепатите в период выраженной желтухи — относительная брадикардия. Причем при брюшном тифе и крымской геморрагической лихорадке брадикардия отличается постоянством, при гриппе она непостоянна (частота пульса меняется при изменении положения тела).

Правильная оценка типа лихорадки имеет большое значение для диагностики многих инфекционных болезней. Постоянный или послабляющий тип лихорадки характерен для большинства случаев различных тифов и тифоподобной кишечной инфекции: сальмонеллеза, включая его генерализованные и септические формы, иерсиниоза, а также сыпного тифа, Ку-лихорадки.

Перемежающаяся лихорадка типична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3-дневной малярии, а 2-дневная апирексия — при 4-дневной малярии. При тропической малярии может быть послабляющая, перемежающаяся лихорадка или она бывает атипичной. Аналогичные температурные кривые наблюдаются при инфекционном эндокардите, септическом тромбофлебите, желчно- и мочекаменной болезнях с явлениями обтурации. Истощающая лихорадка характерна для сепсиса, холангита и туберкулеза. В тяжелой и терминальной стадии последнего возможна извращенная лихорадка.

При длительной хронической лихорадке перечень болезней в дифференциальной диагностике необычайно широк. Помимо хронических форм инфекционных болезней (бруцеллез, орнитоз, токсоплазмоз) и паразитарных заболеваний (описторхоз, трихинеллез, висцеральный лейшманиоз), следует дифференцировать сепсис, туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани (коллагенозы), лимфогранулематоз, опухоли, тиреотоксикоз, неспецифический язвенный колит.

После исключения общих инфекций и других заболеваний, при которых возможна лихорадка, диагностический поиск целесообразно направить на распознание очаговой инфекции, как возможной причины лихорадки. Считают, что самой частой очаговой инфекцией при лихорадке неясного генеза является воспаление желчных путей. Далее следуют инфекции мочевыделительной системы (пиелонефрит, нефрит, пиелит, цистит), а также простатит, аднексит и др. Кстати, простатит может сопровождаться очень высокой лихорадкой, коллапсом, что нередко вводит в заблуждение даже опытных врачей. Очаговая кишечная инфекция иногда протекает с повышением температуры тела, но без клинических проявлений диареи (дивертикулит, хронический аппендицит, неспецифический язвенный колит, которые следуют дифференцировать с болезнью Крона, лимфомой толстой кишки).

Следует помнить и о редких инфекционных и паразитарных болезнях, включая завозные, в частности лейшманиоз.

При наличии лихорадки, сочетающейся с высокой эозинофилией, часто трактуемой как аллергическая реакция неизвестного происхождения, следует иметь в виду прежде всего острую фазу описторхоза и трихинеллеза.

При лихорадке, возникшей (в пределах З нед.) после укуса клеща (укусы клещей безболезненны, находка их на теле может быть неожиданной), оправдан диагностический поиск боррелиоза Лайма. При нем часты поражения кожи в виде больших кольцевидных пятен с просветлением в центре, артралгия. При заболеваниях, возникших в период тесного общения с природой в соответствующих регионах, когда отмечаются укусы клещей, снятие их с одежды и тела, необходимо также иметь в виду начальный период крымской и омской геморрагической лихорадки, клещевой энцефалит, лихорадку Западного Нила, марсельскую лихорадку.

Длительной лихорадкой сопровождается шистосомоз, филяриатоз, при котором брать кровь для поиска филярий следует ночью; амебиаз, особенно его печеночная форма (абсцесс печени, гнойный гепатит), при которой кишечные расстройства в виде поноса с примесью в кале слизи и крови могут отсутствовать или отмечаться в прошлом. Успешной диагностике помогает скрупулезный целенаправленный расспрос больного о развитии болезни и месте возможного заражения.

Большие диагностические трудности возникают при лихорадке, обусловленной микст-инфекцией.

Частота лихорадки как важнейшего симптома болезни в клинике уступает, пожалуй, лишь симптому боли. Она служит ранним проявлением прежде всего инфекционных заболеваний. При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важен тщательный анализ не только всего лихорадочного периода (определение типа лихорадки), но и особенностей колебания температуры в пределах суток при 3-часовом ее измерении.

Клинико-лабораторное обследование больного при наличии лихорадки должно быть направлено в первую очередь на исключение инфекционных болезней, так как первичный осмотр больного и первые лабораторные клинические данные определяют круг противоэпидемических мер, вытекающих из предварительного заключения о характере инфекционного заболевания.

Обоснованное исключение инфекционного заболевания открывает путь для дальнейшего обследования больного и более раннего установления диагноза неинфекционного заболевания (гематологического, онкологического, аутоиммунного, иммунокомплексного и др.), протекающего с лихорадкой.

Лечение.При умеренном повышении температуры тела (до 38-38,5 °С) назначение жаропонижающих средств не требуется, так как во время лихорадки в организме мобилизуются защитно-приспособительные реакции и иммунитет. Исключение составляют больные, плохо переносящие фебрильную температуру тела (38,5 °С и более).

В качестве жаропонижающих лекарственных средств издавна применяют салицилат натрия и его производные, в частности аспирин, а также парацетамол, диклофенак и др. При гипертермической лихорадке показаны процедуры, охлаждающие тело (влажное обертывание, холод на голову, шею, паховые области).

Этиотропная терапия. Брюшнотифозные заболевания: левомицетин, ампициллин; эффективно сочетание с триметопримом и сульфаметоксазолом. В тяжелых случаях — глюкокортикоиды. При кишечном кровотечении — гемостатическая терапия.

Бруцеллез: антибиотики (рифампицин, тетрациклин, стрептомицин в сочетании с бисептолом); при хронических формах — вакцинотерапия.

Орнитоз: азитромицин, эритромицин.

Иерсиниоз: левомицетин, тетрациклин, гентамицин, ампициллин в средних дозах; антигистаминные средства; витамин С, эубиотики, иммунокорректоры.

Малярия: хлорохин, хинидин, мефлохин, делагил, примахин.

ВИЧ-инфекция: азидомицин прерывистыми курсами или пожизненно ; — нистатин, кето- и флуконазол, рифампицин, изониазид, триметоприм и др.

Гнойно-септические процессы (абсцесс, остеомиелит, холангит и др.): комбинированная антибиотикотерапия; при неустановленном возбудителе — бензилпенициллин с аминогликозидами, при неэффективности — цефалоспорин и др. Кортикостероиды назначаются (в небольших дозах) при выраженных иммунокомплексных осложнениях.

Дата добавления: 2015-05-08 ; Просмотров: 2081 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, ког­да еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих пара­метров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].‘

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопре­ки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией(не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмамд_(суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное— после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Тепловой удар Гипертиреоз

Отравление некоторыми ядами

Инфекционные болезни Неинфекционные болезни

Физическая перегрузка После еды

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температур­ной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее осо­бенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37. 37,9°С), умеренную лихорадку (38. 39,9°С), высокую лихорадку (40. 40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой.Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua)характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f.remittens)отличается су­точными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens)проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточны­ми колебаниями в 3. 4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens)характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколь­ко дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans)отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2. 3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) —длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3. 5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные ви­русные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis)характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa)отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f.undulans acuta)в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (З. 5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая пред­ставляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орни-тоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоедине­нием осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна бо­лее выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (f.recidiva)в отличие от возвратной лихо­радки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10. 20%). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностичес­кое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты темпера­турной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно по­ставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается_свыше 5 дней. то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа за­ставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на кон­такт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические дан­ные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия.При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развитьсяпростая гипертермия,при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощениехарактеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокруже­ние, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в со­стоянии продолжать работу.

Тепловой ударпредставляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М.И.,1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а так­же радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Мо­гут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характер­на тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и уме­ренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз. Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотда­чи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия.Это относительно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии иди применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклинической миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сывороточной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз, короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складчатая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная гипертермия может возникнуть после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43. 46°С. Появляются тахикардия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверждением этого осложнения служит резкое повышение активности в сыворотке крови креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами,также нужно учитывать при дифференциальной диагно­стике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38. 39°С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи. особенно если это совпадает с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти по­вышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз. Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспироз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия. Чума. Эризипелоид. Эшерихиоэы

Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Геморрагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая лихорадка. РС-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоэ инфекционный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное заболевание. Ротавирусное .заболевание. Цитомегаловирусная инфекция. Энтеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП)

Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорад-ка марсельская Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Тиф клеще-вой сибирский Тиф сыпной вшивый. Тиф блошиный (крысиный)

Амебиаз. Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Криптоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы

Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоэ. Кандидоз. Кокцидиоидомикоз. Нокардиоз

Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельминтозы

Абсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпидуральный. Внутричерепная травма (кровоизлияние). Церебральный тромбоз

Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит. Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиастинит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранефрит. Пара проктит. Перитонит

Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный абсцесс. Ретрофарингеальный абсцесс

Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит. Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит

Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфогранулематоз. Агаммаглобулинемия

Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравле-ния фосфорорганическими веществами. Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

3 Тип температурной кривой

4 Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений

5 Характер поражений органов

6 Эпидемиологические предпосылки

7.Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадкине очень существенна для дифферен­циальной диагностики большинства инфекционных болезней Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (бо­тулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

Аденовирусные болезни. Актиномикоз. Бешенство. Ботулизм. Болезни РС-вирусные. Бруцеллез. Вирусные гепатиты Герпетическая инфекция. Кандидозы. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмоз. Описторхоз. ‘Парагрипп. Пастереллез. Паравакцина. Риновирусное заболевание. Ротавирусное заболевание. Стафилококковое пищевое отравление. СПИД. СЛАП. Токсоплазмоз. Трихинеллез. Хламидиоз. Холера. Цитомегаловирусная инфекция. Эризипелоид. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковый энтерит. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Трихинеллез. Туляремия,бубонная форма. Чума, бубонная форма Энтеровирусный менингит. Энцефалит японский. Эритема Розенберга. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса — Джонсона. Эшерихиозы. Ящур

Ангина. Аспергиллез. Бабезиоз. Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Блошиный сыпной тиф. Венесуэльский энцефалит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Герпангина. Гистоплазмоз, Грипп. Денге. Дифтерия. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Клещевой сыпной тиф. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Кьясанурская лесная болезнь. Лимфоцитарный хориоменингит. Лептоспироз. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт — Валли. Мелиоидоз. Мононуклеоз инфекционный. Нокардиоз. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа ветряная. Оспа обезьян. Паратифы А и В. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз веэикулезный. Рожа

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез, септическая форма. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Легионеллез. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Менингококковая инфекция. Сап. Сепсис. Сибирская язва, легочная форма. Туляремия, легочная форма. Чума, легочная форма

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто-холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразо­вания и др.).

Длительность лихорадкиимеет более важное значение для дифферен­циальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное по­вышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2. 3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болез­ни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6. 10 и даже 11. 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2. 3 дня. Это может быть в результате естественного тече­ния болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10. 20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длитель­ностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка дли­тельностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях:

Аденовирусные болезни. Ангина. Бешенство. Вирусные гепатиты. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дизентерия. Дифтерия. РС-вирусные болезни. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Лихорадка паппатачи. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмозные ОРЗ. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Парагрипп. Паравакцина. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва, кожная форма. Скарлатина. Стафилококковое отравление. Чинга. Эризипелоид. Эшерихиоз. Ящур

Инфаркт миокарда. Острый аппендицит. Острый панкреатит. Острый холецистит

Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Гистоплазмоз. Денге. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилоба ктериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка марсельская. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт — Валли. Лихорадка цуцугамуши. Менингококковая инфекция. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Некробациллез. Оспа обезьян. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулеэ. Пятнистая лихорадка. Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Трихинеллез. Туляремия бубонная. Хламидиоз. Цитомегаловирусная инфекция. Чума. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия. Энцефалит японский. Инфекционная эритема Розенберга

Бабеэиоэ. Бруцеллез остро-септический. Легионеллез. Листериозный менингит. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Орнитоз. Оспа натуральная. Пастереллез. Паратифы А и В. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф сыпной. Туляремия, легочная форма. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса — Джонсона

Актиномикоз. Амебиаз. Аспергиллез. Бруцеллез хронический. Кампилобактериоз хронический. Кокцидиоидомикоз. Лейшманиоз висцеральный. Листериоз хронический. Мелиоидоз. Нокардиоз. Описторхоз. Пастереллез септический. Сап. Сепсис. СПИД. Тиф возвратный клещевой. Токсоплазмоз

Туберкулез. Бронхэктатическая. Болезнь. Дерматомиозит. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Узелковый периартериит. Периодическая болезнь. Хронический гепатит. Агаммаглобулинемия. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Регионарный энтерит. Саркоидоз. Опухоли, лейкоз. Лимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно разделить на отдельные группы, что используется при проведении дифференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет довести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ограничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать дифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой.Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2. 3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруппировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивирующую.

Типы. температурной кривой

Болезнь Брилла Гистоплазмоз Лихорадка Ку Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Паратифы А и В. Сыпной тиф. Сыпной тиф блошиный. Эритема инфекционная Розенберга. Ремиттирующая лихорад- Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез острый. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Желтая лихорадка. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф североазиатский (риккетсиоз). Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Легионеллез. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Рифт — Валли. Лихорадка цуцугамуши. Мелиоидоз, легочная форма. Менигококковый менингит. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оcnaооезьян. Сибирская язва. Трихинеллез. Хламидиозы. Чума бубонная. Энцефалит клещевой. Энцефалит Сен-Луи. Энцефалит японский. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Ящур

Малярия трехдневная. Малярия овале. Малярия четырехдневная. Клещевой возвратный тиф Возвратная лихорадка Вшивый возвратный тиф. Содоку

Бруцеллез, остро-септическая форма. Висцеральный лейшманиоз

Гектическая и септическая лихорадки

Бруцеллез, остро-септическая форма. Генерализованная герпетическая инфекция. Генералиэованная ветряная оспа. Кампилобактериоз, септическая форма. Легионеллеэ. Листериоз, ангинозно-септическая форма. Мелиоидоз, септическая форма. Сальмонеллез, септическая форма. Сап. Сепсис. Цитомегаловирусная генерализованная инфекция. Токсоплазмоз генерализованный. Волнообразная острая Грипп осложненный. лихорадка Денге. Желтая лихорадка. Корь осложненная. Мононуклеоэ инфекционный. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Парагрипп осложненный. Паротит эпидемический осложненный. Паратифы А и В. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия

Лептоспироз. Бруцеллез, остросептическая форма. Орнитоз. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Сальмонеллез, тифоподобная форма. Тиф брюшной

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсо-плазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической лихорадке Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышении («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка Чаще она отмечается при туберкулезе При других (неинфекционных) болезнях типы тем­пературных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики При туберкулезе и болезнях соединительной ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других болезнях преобладает ремиттирующая лихорадка

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диа­гностике. Однако таких болезней немного К ним можно отнести малярию При трехдневной малярии правильные приступы лихорадки наступают через день (ровно 48 ч от начала одного приступа до начала следующего). При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39 40°С, затем следует неболь­шое снижение ее (не достигающее нормальной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М» При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая при клещевом возвратном тифе Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики

Длительность начального периода.При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений Длительность этого периода колеблется в широких пределах Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более Например, у больных брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7 9-й день болезни При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений вы­явить так и не удается Эти заболевания в литературе обозначают различными терминами «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка», «неясная лихорадка» и др Чаще всего в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы самых различных болезней брюшного тифа, лихорадки КУ, орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др Следовательно, отсутствие типичных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы: типичные органные поражения появляются в течение 1. 2 дней болезни; характерные симптомы появляются на 3. 5-й день болезни; органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже:

Аденовирусные болезни. Ангина. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дифтерия. Денге. Дизентерия. РС-вирусные болезни. Кампилобактериоз. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Легионеллез. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Менингококковая инфекция. Микоплазмоз. Мононуклеоз инфекционный. Оспа ветряная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Риновирусное заболевание. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковое пищевое отравление. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Чума бубонная. Чума легочная. Энтеровирусный менингит. Эпидемическая миалгия. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Эризипелоид. Ящур

Амебиаз. Аргентинская геморрагическая лихорадка. Бабезиоз. Балантидиаз. Бешенство. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Западный энцефалит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Лептоспироз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Лихорадка цуцугамуши. Малярия. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Туляремия. Инфекционные эритемы

Актиномикоз. Аспергиллез. Бруцеллез. Вирусные гепатиты. Гистоплазмоз. Кандидоз. Коклюш, паракоклюш. Кокцидиоидоз. Лейшманиозы. Нокардиоз. Описторхоз. Мелиоидоз .Паратифы А и В. Полиомиелит .Сап .Сепсис .Септическая форма бруцеллеза .СПИД .СЛАП .Тиф брюшной .Токсоплазмоз .Трихинеллез

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяжении заболевания характерных органных изменении не выявляется. Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений.Для дифференциальной диагностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стертых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония; 8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; 11) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема.Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-диагностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмотрено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (независимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

Герпетическая инфекция. Краснуха. Менингококкемия. Оспа ветряная. Псевдотуберкулез. Скарлатина. Энтеровирусная экзантема. Эритема инфекционная Чамера. Эритема узловатая

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая. Лихорадка. Болезнь Брилла. Блошиный сыпной тиф. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Омская геморрагическая лихорадка. Опоясывающий лишай. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сепсис. Тиф сыпной. Эритема инфекционная Розенберга. Эритема многоформная

Лептоспироз. Лихорадка цуцугамуши Мононуклеоз инфекционный. Паратифы А и В. Сальмонеллез, генералиэованные формы. Тиф брюшной

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значение для диагностики, особенно если экзантема возникает в начальный период заболевания.

Энантема.Поражение слизистых оболочек встречается реже, но также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы и др. Некоторые энантемы (пятна Бельского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при герпангине) являются патогномонич-ными признаками.

источник

Лихорадка при инфекционных болез­нях — один из наиболее характерных клинических признаков. Многим инфек­ционным болезням свойственна типич­ная температурная кривая. Характер по­вышения температуры тела, длитель­ность лихорадочного периода, перио­дичность повышения и высота темпера­туры зачастую могут быть ключом к правильному распознаванию болезни, хотя одни только изменения температу­ры тела без сопоставления с другими клиническими симптомами в ранние периоды болезни не могут служить решающим диагностическим призна­ком. В зависимости от дневной раз­ницы (разница между самой высокой и самой низкой температурой в течение дня) различают несколько типов лихо­радок.

Период повышения температуры мо­жет быть различным по длительности. Для брюшного тифа и бруцеллеза харак­терно как острое, так и постепенное нарастание температуры до максималь­ной в течение нескольких дней. При сыпном тифе, гриппе, астраханской пят­нистой лихорадке, кори и других болез­нях температура быстро повышается до высоких показателей в течение суток. Острое начало болезни, когда темпера­тура повышается до максимальной в течение нескольких часов, наблюдается при малярии, возвратном тифе, менин- гококковой инфекции и др. Установить точный диагноз при большинстве острых инфекционных болезней в первый день невозможно. Неотложная помощь обыч­но необходима не столько в связи с повышением температуры тела, сколько с сопутствующими этому головной бо­лью, рвотой, ознобом, потерей сознания, судорогами и т.д.

СЫПНОЙ ТИФ. Возбудитель — рик- кетсии Провацека (КлскеИма Рготагек!), переносчик инфекции — платяная, а иногда и головная вошь.

Симптомы. Заболевание начинает­ся остро с повышения в течение суток температуры до 38—39 °С. Одновременно появляются упорная головная боль, бес­сонница (эти симптомы сохраняются при отсутствии лечения весь лихорадоч­ный период — 17—21 день). Больной, как правило, возбужден, эйфоричен, лицо гиперемировано, амимично и не­сколько одутловато, сосуды склер инъ­ецированы, конъюнктивы гиперемиро- ваны, иногда с кровоизлияниями. Язык сухой, густо обложен серовато-коричне­вым налетом, иногда с трудом высовы­вается, дрожит. Пульс учащен, отмеча­ется глухость сердечных тонов. С 2—4-го дня болезни появляются эндотелиальные симптомы — жгута, Кончаловского, а также точечные кровоизлияния на мяг­ком небе, язычке, слизистой оболочке задней стенки глотки. На 5—6-й день болезни одномоментно на передней по­верхности живота и груди, боковых отделах шеи и туловища, в поясничной области, на сгибательной части рук, внутренних и передних поверхностях верхней трети бедер появляется обильная полиморфная розеолезно-петехиальная сыпь. С 3—4-го дня увеличиваются печень и селезенка. Обращает на себя внимание несоответствие между значи­тельной активностью, вплоть до выра­женного нервно-психического возбужде­ния, и резкой физической слабостью больного.

Дифференциальный диагноз. Сыпной тиф дифференцируют от брюш­ного тифа (см.), гриппа (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.), кори (см.), малярии (см.), менингококкового менингита (см.), менингококкемии (см.), геморрагических лихорадок (см.).

Неотложная помощь. При ги­пертермии кладут холодный компресс на голову, дают жаропонижающие сред­ства — 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,5 г парацетамола внутрь, вводят 10 % раствор сульфокамфокаина по 2 мл 2—3 раза в день подкожно, внутримы­шечно или внутривенно. При резком возбуждении вводят 1 мл 2,5 % раствора аминазина внутримышечно. Этиотроп- ное лечение проводят препаратами тет- рациклинового ряда внутрь (тетраци­клин, тетрациклина гидрохлорид и ок- ситетрациклин) по 0,3—0,4 г 4 раза в сутки и внутримышечно (тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза в сутки), а также комбинированными препаратами (олететрин и сигмамицин внутрь по 0,25 г 3 раза в сутки и внутримышечно по 0,2 г 3 раза в сутки), левомицетином по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь. При лечении температура снижается на 1-3- й день. Отменяют препараты на 2-й день после нормализации температуры.

При инфекционно-токсическом шоке (гипотермия, падение АД, слабый частый пульс, одышка, бледность и цианоз, олигурия или анурия, нарушения свер- тывающей-антисвертывающей систем крови — геморрагии, кровотечение, кро­воизлияния, развитие синдрома ДВС) проводят противошоковую терапию. Больному катетеризируют подключич­ную вену. Внутривенно струйно вводят преднизолон в дозе 5—10 мг/кг, через другую вену с целью коррекции аци­доза — 4 % раствор натрия гидрокарбо­ната под контролем кислотно-основного состояния и уровня электролитов. Затем в режиме умеренной гемодилюции (ге- матокрит около 35 %) под контролем центрального венозного давления и ди­уреза последовательно внутривенно ка­пельно вводят 400 мл реополиглюкина, 2—2,5 л полиионных растворов (кварта- соль, лактосоль, трисоль и др.), 1—1,5 л поляризующей смеси (5 % раствор глю­козы, 12—15 г калия хлорида, 10—12 ЕД инсулина). Применяют ингаляции кис­лородно-воздушной смеси, антифер- ментные препараты (контрикал, гордокс) по 10 000—20 000 ЕД 3—4 раза в сутки. Антибиотики вводят внутримышечно после выведения больного из шока.

Госпитализация — в инфекцион­ное отделение специальным транспор­том для инфекционных больных.

БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА — рецидив сып­ного тифа. Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы, пере­несшие в прошлом сыпной тиф.

Симптомы. Болезнь начинается обычно остро с озноба и повышения температуры в течение 1—2 дней до

38— 39 °С. В дальнейшем заболевание отличается от сыпного тифа более лег­ким течением, умеренной температурной реакцией (иногда субфебрильной), с укороченным периодом лихорадки. Ха­рактерны головная боль, нарушения сна (неглубокий прерывистый ночной сон, иногда бессонница). Больной возбужден, затемнения сознания, как правило, не наблюдается. Лицо гиперемировано и несколько одутловато, склеры инъеци­рованы. Язык обложен, высовывается с трудом, дрожит (симптом Годелье). Эн­дотелиальные симптомы (симптом жгута, симптом Кончаловского) редки.

Пульс учащен, АД может быть снижено. Печень и селезенка увеличиваются. Так же как и при сыпном тифе, экзантема развивается к 5—6-му дню болезни, однако число элементов меньше, сыпь может быть только розеолезной, без петехий. В некоторых случаях экзантема сохраняется лишь 1—2 дня. Развития менингеальных симптомов, атонии мо­чевого пузыря с парадоксальным моче­изнурением не наблюдается

Дифференциальный диагноз. Болезнь Брилла дифференцируют от сыпного тифа (см.), гриппа (см.), кори (см.), малярии (см.), менингококкемии (см.), менингококкового менингита (см.), геморрагических лихорадок (см.), сепси­са, лекарственной болезни.

Неотложная помощь При ги­пертермии кладут холодный компресс на голову, внутрь дают 0,5 г ацетилсалици­ловой кислоты или 0,5 г парацетамола, вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина под кожу, внутримышечно или внутри­венно). При возбуждении вводят 1 мл

2,5 % раствора аминазина внутримышеч­но. Этиотропное лечение проводят пре­паратами тетрациклинового ряда внутрь (тетрациклин, тетрациклина гидрохло­рид и окситетрациклин) по 0,3 г 4 раза в сутки или внутримышечно (тетраци­клина гидрохлорид по 0,1 г 3 раза в сутки), а также комбинированными пре­паратами (олететрин внутрь по 0,25 г

3 раза в сутки, внутримышечно по 0,2 г

3 раза в сутки), левомицетином — по 0,5 г 4 раза в сутки, левомицетина сукцинатом — по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно. Температура при лече­нии снижается на 1—3-й день, отменяют препараты через 2 дня после снижения температуры до нормы.

Госпитализация — в инфекцион­ное отделение специальным транспор­том для инфекционных больных.

КОРЬ. Возбудитель кори — вирус Ро- Нпоза шогЬШагиш. Болеют преимущест­венно дети, но иногда и взрослые, у которых корь протекает значительно тяжелее, чем у детей.

Симптомы. Болезнь начинается с катарального периода длительностью 3—

4 дня: повышения температуры тела, которая в течение суток достигает

38— 39 °С, и одновременного появления катаральных явлений (насморк с обиль­ным гнойным отделяемым, кашель с мокротой, конъюнктивит с гнойными выделениями и светобоязнь). В катараль­ном периоде и периоде высыпаний сохраняется высокая температура. Лихо­радка постоянная, колебания температу­ры утром и вечером незначительны. Со 2—3-го дня болезни на слизистой обо­лочке щек, обычно в области малых коренных зубов, появляются белесова­тые участки приподнятого и отрубевидно слущивающегося эпителия (симптом Филатова — Коплика). Этот ранний при­знак кори, которого не бывает при других заболеваниях, сохраняется в сред­нем 2—4 дня. Вслед за катаральным периодом начинается период высыпа­ния. Для кори характерна крупнопят­нистая папулезная сыпь с наклонностью к слиянию, которая появляется на 3—4-й день болезни вначале на лице, а затем последовательно распространяется на шею, туловище и конечности. Снижение температуры наблюдается обычно на 5—7-й день от начала высыпания.

Дифференциальный диагноз. Корь дифференцируют от краснухи, скарлатины, сыпного тифа (см.), гриппа (см.). При краснухе возникают наиболь­шие диагностические затруднения. Про­явления ее сходны с клинической кар­тиной кори. Дифференциально-диагнос­тическим признаком краснухи является увеличение заднешейных, затылочных, околоушных и других лимфатических узлов, отсутствие симптома Филатова — Коплика. Для скарлатины характерно раннее (в первые 2 сут болезни) появ­ление мелкоточечной сыпи на розовом фоне кожи и быстрое ее распространение по всему телу. Естественные складки кожи ярко-красного цвета. В отличие от кори при скарлатине почти никогда не бывает светобоязни, насморка, отсутст­вует симптом Филатова — Коплика, од­нако весьма часты признаки ангины.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, обильное питье, затемнение комнаты. При гипер­термии кладут холодный компресс на голову, внутрь дают 0,5 г ацетилсалици­ловой кислоты или 0,5 г парацетамола. При отсутствии осложнений специаль­ного лечения больные корью не требуют. Назначают уход за полостью рта, глаза­ми, сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина 2—3 раза в день подкожно, внутримышечно или внутривенно). >й ахврц

Госпитализация. Больные со среднетяжелой и тяжелой формой кори, а также осложненной корью (пневмония, отит, коревой круп, энцефалит, менин­гит) подлежат госпитализации в инфек­ционное отделение специальным транс­портом для инфекционных больных.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Наи­более часто возбудителем болезни явля­ются пневмококки Френкеля — Вексель- баума, стафилококки, стрептококки, диплобацилла Фридлендера, смешанная флора. Обычно крупозная пневмония имеет четкую клиническую картину.

Симптомы. Заболевание, как пра­вило, начинается внезапно с озноба и резкого повышения температуры тела до

39— 40 °С. Очень быстро появляется боль в боку на стороне пневмонического очага, усиливающаяся при глубоком вдо­хе и кашле. Через 12—24 ч от начала заболевания может появиться характер­ная «ржавая» мокрота. При перкуссии соответственно пораженной доле легкого имеется укорочение перкуторного звука вплоть до тупости, при аускультации в начале болезни определяется крепита­ция, на высоте болезни — бронхиальное дыхание. Одновременно с этим отмеча­ются выраженная бронхофония и уси­ление голосового дрожания. Дыхание поверхностное, учащенное. Довольно часты акроцианоз, румянец. Пульс час­тый, тоны сердца, как правило, приглу­шены. На высоте лихорадки возможны бред, возбуждение.

Дифференциальный диагноз. Крупозную пневмонию в начальном периоде необходимо дифференцировать от гриппа (см.), малярии (см.), возврат­ного вшивого тифа (см.), менингокок- кемии (см.), менингококкового менин­гита (см.), геморрагических лихорадок (см.), хантавирусной пневмонии.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, при ознобе — теп­лое укутывание, дают горячий крепкий чай. При повышении температуры до 40 °С и выше кладут на голову холодный компресс. Вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 % раствора сульфокам­фокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно), при боли в боку — аналь­гетики внутрь (0,25—0,5 г парацетамола или анальгина). При выраженном бреде и психомоторном возбуждении вводят

1 мл 2,5 % раствора аминазина с 0,5 % раствором новокаина внутримышечно.

Этиотропное лечение проводят антибио­тиками, начиная с высоких доз пени­циллина (до 12 000 000 ЕД в сутки), в дальнейшем при определении этиологи­ческого фактора и его чувствительности к антибиотикам назначают цефалоспо- рины, макролиды, фторхинолоны (абак- тал по 400 мг 2 раза в день внутрь). При инфекционно-токсическом шоке (гипотер­мия, падение АД, слабый частый пульс, одышка, бледность и цианоз, олигурия или анурия, нарушения свертывающей- антисвертывающей систем крови — ге­моррагии, кровотечение, кровоизлия­ния, развитие синдрома ДВС) проводят противошоковую терапию (см. Сыпной тиф).

Госпитализация. Больной кру­позной пневмонией подлежит госпита­лизации, как правило, в терапевтическое отделение. Перевозят больного любым медицинским транспортом.

РОЖА. Болезнь вызывается бета-ге­молитическим стрептококком группы А.

Симптомы. Обычно болезнь начи­нается без продромального периода с озноба и повышения температуры тела до 38—40 °С. Иногда появляются рвота, бред. С первых же часов заболевания появляются жжение и напряжение в области поражения кожи. Пораженный участок по краям приподнят над окру­жающей кожей и отграничен зазубрен­ной фестончатой линией, при пальпации болезнен, гиперемирован, горячий на ощупь. Наиболее частой формой рожи является эритематозная с локализацией в области лица и волосистой части головы, нижних конечностей. Тяжелое течение рожи чаще встречается при геморрагической, эритематозно-гемор- рагической и буллезно-геморрагической формах.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику прово­дят с эризипелоидом, опоясывающим лишаем, абсцессом, флегмоной, тромбо­флебитом, ожогами, стрептодермией, эк­земой, системной красной волчанкой (пятно в виде «бабочки» на лице) и многими другими заболеваниями, сопро­вождающимися развитием эритемы.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, обильное питье. При ознобе необходимы теплое укуты­вание, горячее питье. При повышении температуры до 40 °С и выше кладут на голову холодный компресс, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,5 г парацетамола. Пораженный участок кожи ничем не смазывают и не забин­товывают. При сердечно-сосудистой не­достаточности вводят 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина 2—3 раза в сутки под кожу, внутримышечно или внутривенно.

Лечение во многом зависит от клинической формы рожи. Лечение больных с первичной, повторной и сравнительно редко рецидивирующей ро­жей при легком течении проводят в поликлинике и дома. При легкой форме рожи назначают один из антибиоти­ков: бензилпенициллин по 1 000 000— 2 000 000 ЕД 6 раз в сутки, эритромицин по 0,1 г через каждые 4 ч, олеандомицин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 7 дней. При средней тяжести течения болезни суточные дозы перечисленных антибио­тиков увеличивают в 1,5 раза. При часто рецидивирующей роже лечение проводят цефалоспоринами (цепорин или цефа- мезин по 1 г 3 раза в сутки внутримы­шечно), линкомицина гидрохлоридом по

0, 5 г 3 раза в сутки внутрь, полусинте- тическими пенициллинами (оксациллин 6 г/сут, ампициллин 2—3 г/сут, ампиокс

4 г/сут; суточную дозу делят на 4 приема).

Госпитализация. Больные рожей при среднетяжелой и тяжелой формах болезни подлежат госпитализации в ин­фекционное отделение специальным транспортом для инфекционных боль­ных. Показания к обязательной госпи­тализации больных: тяжелое течение рожи с выраженной интоксикацией, распространенное поражение кожи, об­ширные буллезные и буллезно-геморра­гические формы рожи, частые рецидивы, течение рожи на фоне стойких наруше­ний лимфообращения, тяжелые сопутст­вующие заболевания, старческий возраст и осложнения рожи.

ГРИПП. Возбудители гриппа типов А, В и С относятся к семейству орто- миксовирусов (ОпНотухоутйае).

Симптомы. Заболевание начинает­ся обычно с озноба и быстрого (в течение

4— 5 ч) повышения температуры тела до

38— 40°С с одновременным нарастанием интоксикации — слабости, разбитости, миалгий и артралгий, головокружения, шума в ушах и головной боли, преиму­щественно в области лба. Лихорадочный период составляет в среднем 2—3 дня (редко 5 дней). В начале заболевания

характерно ощущение сухости, царапа­ния в зеве, глотке, трахее. Несколько позже присоединяется боль в глазных яблоках, особенно при движении их в стороны. Обычно появляются конъюнк­тивит, слезотечение, заложенность носа и сухой кашель. Кожа лица гиперемиро- вана, дыхание учащено, пульс нередко отстает от температуры (относительная брадикардия). Особенностью гриппа яв­ляется наклонность к осложнениям со стороны центральной нервной системы (менингоэнцефалит, геморрагический энцефалит), органов дыхания (ларингит, трахеит, бронхиолит, пневмонии, гемор­рагический отек легких), сердца (мио­кардит), околоносовых пазух (этмоидит, гайморит, фронтит), ушей (отит, масто­идит) и др.

Дифференциальный диагноз. В начальном периоде грипп дифферен­цируют от сыпного тифа (см.), кори (см.), крупозной пневмонии (см.), маля­рии (см.), менингококкемии (см.), гной­ных и серозных менингитов (см.), ге­моррагических лихорадок (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают покой, постельный режим, дают теплое кипяченое молоко, щелоч­ное питье (боржоми, раствор гидрокар­боната натрия — полчайной ложки на стакан воды). При неосложненном грип­пе больной может быть оставлен дома. Ему назначают постельный режим, холод на голову, жаропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты или

0, 5 г парацетамола 3—4 раза в день). При отсутствии осложнений антибиоти­ки и сульфаниламидные препараты не назначают. В первые 1—3 дня болезни эффективен ремантадин по 0,1 г 3 раза в первый день лечения и по 2 раза во

Больным среднего и пожилого воз­раста вводят сердечно-сосудистые сред­ства (2 мл 10 % раствора сульфокамфо­каина подкожно, внутримышечно или внутривенно). Для профилактики гемор­рагических осложнений назначают внутрь витамин Р (150 мг/сут) в сочетании с аскорбиновой кислотой (300 мг/сут).

При гипертермии, бреде и психомо­торном возбуждении вводят 1 мл 2,5 % раствора аминазина с 0,5 % раствором новокаина внутримышечно. При тяже­лом течении болезни назначают проти­вогриппозный иммуноглобулин (внутри­мышечно 6 мл), оксациллин (внутримы­шечно по 1 г 4 раза в сутки) или ампициллин (внутрь по 0,5 г 6 раз в сутки), или цепорин (по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно).

При инфекционно-токсическом шоке (гипотермия, падение АД, слабый частый пульс, одышка, бледность и цианоз, олигурия или анурия, нарушения свер- тывающей-антисвертывающей систем крови — геморрагии, кровотечение, кро­воизлияния, развитие синдрома ДВС) проводят противошоковую терапию (см. Сыпной тиф).

Госпитализация. При осложне­ниях, тяжелом течении болезни, особен­но у лиц пожилого возраста, показана госпитализация в инфекционное отделе­ние. При крайне тяжелых гипертокси- ческих формах гриппа больных госпита­лизируют в палаты интенсивной тера­пии.

АСТРАХАНСКАЯ ПЯТНИСТАЯ ЛИ­ХОРАДКА. Заболевание вызывается двумя штаммами риккетсий, относящи­мися к группе клещевой пятнистой лихорадки, и имеющими как сходство, так и отличия от КЬ.сопоп (возбудителя средиземноморской пятнистой лихорад­ки). Источники инфекции — собаки, кошки, ежи, а также, возможно, круп­ный рогатый скот; переносчики — так называемые собачьи клещи КЫрюерЬаЫз ришШо. Заражение происходит при уку­сах инфицированных клещей или при попадании их гемолимфы на слизистые оболочки глаз или поврежденную кожу. Заболевание встречается в виде спора­дических случаев.

Симптомы. Инкубационный пери­од варьирует от нескольких дней до месяца (чаще 1—2 нед). В это время в месте укуса клеща у половины больных обнаруживается первичный аффект в виде розового пятна без инфильтрации кожи диаметром 5—15 мм, с небольшой отечностью и точечной эрозией в центре, быстро превращающейся в геморраги­ческую корочку. Начальный период за­болевания длится 2—6 дней и проявля­ется высокой (39—40 °С) температурой с ознобом, жаром, головной болью, выра­женными миалгиями и артралгиями, общей слабостью, разбитостью. Возмож­на преходящая диарея. В это время отмечают тахикардию, увеличение раз­меров печени, часто склерит и конъюнк­тивит, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, першение в горле, заложен — ность носа, иногда кашель. Период разгара заболевания начинается с усиле­ния симптомов интоксикации и появле­ния распространенной полиморфной (розеолы, эритемы, петехии, элементы типа пурпуры, папулы) сыпи на коже туловища и конечностей, в том числе на ладонях и подошвах в виде папулезных элементов. В более легких случаях сыпь может быть мономорфной. Тоны сердца приглушены, тахикардия может соче­таться с нарушениями сердечного ритма и артериальной гипотонией. Язык обло­жен, в 50 % случаев печень увеличена, уплотнена, безболезненная. Селезенка практически не увеличивается. Ремитти- рующая температура, постоянная или неправильная лихорадка сохраняются еще 6—7 дней и снижаются до нормы укороченным лизисом. В периоде рекон- валесценции довольно долго остаются явления астенизации.

В тяжелых случаях заболевания при наиболее высокой лихорадке и выражен­ной интоксикации больные быстро и значительно теряют массу тела (иногда до 10 % и более), экзантема появляется раньше и захватывает лицо, преобладают геморрагические, часто сливные элемен­ты сыпи. Могут развиться признаки менингизма.

Возможные осложнения: пневмония, бронхит, гломерулонефрит, флебит, но­совые и маточные кровотечения, инфек­ционно-токсический шок.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических, эпидемиологических и ла­бораторных данных. Подтверждением диагноза считается четырехкратное на­растание титров специфических антител в РНГА при ее постановке в разгаре болезни и в периоде реконвалесценции (через 2 нед). Может быть применена ПЦР. Астраханскую клещевую лихорад­ку необходимо дифференцировать от сыпного и брюшного тифов (см.), кори (см.), лептоспироза (см.), псевдотубер­кулеза (см.), геморрагических лихорадок (см.), менингококкцемии (см.), сифили­са, токсикодермий.

Неотложная помощь. В качестве этиотропных средств применяют тетра­циклина гидрохлорид по 1,2—2 г/сут, доксициклина гидрохлорид по 0,1 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацина гидрох­лорид по 0,5—0,75 мг через 12 ч, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день, офлоксацин по 200 мг 2 раза в день, рифампицин по 150 мг 2 раза в день. Детям и беременным назначают менее токсичный эритромицин (детям соответ­ственно возрасту и массе тела, беремен­ным по 2 г в сутки за 5—6 приемов). Патогенетическая терапия направлена на ликвидацию интоксикационного и ге­моррагического синдромов (внутривенно

5 % и 10 % растворы глюкозы, кристал- лоидные полиионные изотонические растворы, гемодез, реополиглкжин, ви- касол, преднизолон, лазикс, кальция хлорид, аминокапроновая и аскорбино­вая кислоты, аскорутин, кальция глюко- нат; симптоматические средства — аналь­гетики, жаропонижающие, седативные препараты).

В случае развития инфекционно-ток­сического шока мероприятия проводятся по принципам, изложенным в разделе «Сыпной тиф».

ЛЕПТОСПИРОЗ. Болезнь вызывает­ся рядом морфологически сходных воз­будителей, относящихся к семейству ЬерЮхркасеае. Источником заражения являются грызуны, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, мелкий рогатый скот, собаки, птицы.

Симптомы. Болезнь начинается остро с озноба и повышения темпера­туры в течение суток до 39,5—41 °С. Одновременно появляются сильная го­ловная боль, тошнота, рвота, боль в животе, выраженная мышечная боль преимущественно в икроножных мыш­цах, мышцах шеи, живота, спины и затылка. Лицо одутловатое, гиперемиро- ванное, сосуды склер инъецированы. Возможны кровоизлияния на склерах и конъюнктивах. Довольно часто наблю­дается полиморфная сыпь (уртикарная, кореподобная, скарлатиноподобная, ге­моррагическая), локализующаяся на ко­нечностях и туловище. Лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны. АД снижено, тоны сердца приглушены, пульс учащен. С 3—4-го дня болезни увеличиваются размеры печени, которая становится плотной и болезненной при пальпации. Живот обычно вздут, язык сухой, покрыт коричневым налетом. При высокой температуре на фоне выражен­ной интоксикации довольно часто раз­вивается инфекционно-токсический шок, который является одной из причин летального исхода. В остром периоде болезни нередко отмечается поражение почек: появляется боль в пояснице, положительный симптом Пастернацко- го, количество мочи уменьшается, в ней обнаруживают эритроциты, в большом количестве белок, гиалиновые и зернис­тые цилиндры. Часто развивается острая почечная недостаточность с повышени­ем уровня мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови. В период завер­шения лихорадки у некоторых больных появляется желтуха. При тяжелом тече­нии, часто на фоне острой почечной недостаточности развивается острая ди­строфия печени, приводящая к острой печеночной недостаточности, энцефало­патии и печеночной коме. Геморраги­ческий синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу на месте инъек­ций, петехиальной сыпи, кровоизлияний в склеру.

Нередко наблюдается менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание легких форм лептоспироза затруднено, облегчают диагностику серологические методы ис­следования (реакция агглютинации — лизиса, реакции связывания комплемен­та и непрямой гемагглютинации). Спе­цифические антитела в сыворотке крови больного появляются с 7—10-го дня болезни. Для большей достоверности выявления нарастания титра антител исследуют парные сыворотки. Лептоспи- роз необходимо дифференцировать от геморрагических лихорадок (см.), маля­рии (см.), гриппа (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брилла (см.), вирусных гепатитов, менингитов.

Н еотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, при озно­бе — теплое укутывание, обильное горя­чее питье, внутрь жаропонижающие сред­ства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты или 0,5 г парацетамола). В лечении больных лептоспирозом ведущую роль играет патогенетическая терапия. Для предупреждения инфекционно-токси­ческого шока при тяжелых формах бо­лезни назначают 40—60 мг преднизолона внутрь или 180—240 мг внутривенно в сутки. При сохранившейся функции почек под контролем управляемого ди­уреза внутривенно вводят 80—200 мг лазикса и до 3 л полиионных кристал- лоидных изотонических растворов (квар- тасоль, лактосоль и др.). Внутримышеч­но вводят 12 000 000—15 000 000 ЕД/сут пенициллина. При острой почечной не­достаточности в начальной стадии при снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические диу­ретики (300 мл 15 % раствора маннитола, 500 мл 20 % раствора глюкозы), 200 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В анурической стадии вводят большие дозы салуретиков (ла- зиксдо 800—1000 мг/сут), анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 2—3 раза в сутки), 0,1 г/сут тестостерона пропи­оната.

Показаниями к гемодиализу являют­ся 2—3-дневная анурия, азотемия (мо­чевина в крови более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л) в соче­тании с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (выше 7—8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. Проводят гипербарическую оксигенацию. При вы­раженном геморрагическом синдроме назначают 40—60 мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180—240 мг/сут.

Лечение при инфекционно-токси­ческом шоке см. Сыпной тиф. I,

Госпитализация. Больные подле­жат госпитализации в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных больных.

МАЛЯРИЯ. Возбудителями малярии являются 4 вида малярийных плазмоди­ев. Клинический синдром трехдневной малярии обусловлен Р.угеах, овале-маля­рии — Р.оуа1е, четырехдневной малярии

— Р.та1апае и тропической малярии — Р.Га1с1рагшп. Завоз тропической малярии происходит в основном из стран Афри­ки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, трехдневной малярии — из стран СНГ (Таджикистан, Азербайджан и др.). В России встречаются местные случаи трехдневной и четырехдневной малярии. ₍

Симптомы. Приступ малярии про—‘ является ознобом, высокой температу­рой и головной болью. При трехдневной и овале-малярии промежутки между при- _ ступами составляют 48 ч, при четырех-, дневной — 72 ч. При тропической маля-_! рии очень часто имеет место неправиль­ная температурная кривая, обусловлен-. ная наличием в крови генераций возбу-’ дителя с различными периодами разви­тия. Обычно наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной и

четырехдневной малярии предшествует продромальный период, продолжаю­щийся 1—3 дня: больной отмечает не­домогание, слабость, разбитость, ухуд­шение аппетита и сна.

Чаще всего приступы малярии раз­виваются в одно и то же время суток. Вначале появляются ощущения холода и озноб, который в среднем продолжа­ется 30—45 мин, но может длиться и до

2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура, кото­рая к моменту прекращения озноба достигает 40—41 °С, появляются сильная головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота. На высоте приступа больной испытывает чувство жара, кожа при этом сухая, горячая на ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя 2—6 ч начинается обильное потоотделение и температура критически снижается до нормальных или субфебрильных показателей. При этом потоотделение продолжается какое- то время и при нормальной температуре. По окончании приступа больной испы­тывает значительное облегчение и, как правило, засыпает. После длительного сна (10—12 ч) больной чувствует себя вполне удовлетворительно до следующе­го приступа. В некоторых случаях, осо­бенно при свежих заражениях, в течение первых 4—6 дней при малярии может наблюдаться температурная кривая по­стоянного типа. По мере повторения приступов увеличиваются размеры пече­ни и селезенки; с 10—12-го дня болезни развивается прогрессирующая гипохром- ная анемия.

При тропической малярии продолжи­тельность лихорадочных приступов зна­чительно больше — до 24—36 ч, а перио­ды апирексии (отсутствие лихорадки) обычно очень короткие и нечетко отгра­ничены друг от друга. Как озноб, так и потливость могут быть почти не выра­женными. Однако на высоте приступа у больных наблюдаются головная боль, жажда, разбитость во всем теле, тошнота и рвота.

Диагноз и дифференциаль­ный диагноз. В подтверждении диа­гноза ведущую роль играет обнаружение в мазке и толстой капле крови, окра­шенных по Романовскому — Гимзе, плазмодиев малярии. В первые дни болезни при свежих заражениях маля­рией, когда может наблюдаться темпе­ратурная кривая постоянного типа, не­обходимо проводить дифференциальный диагноз с брюшным и сыпным тифами (см.), возвратным вшивым тифом (см.), клещевым возвратным тифом (см.), кру­позной пневмонией (см.), лихорадкой паппатачи (см.), лептоспирозом (см.).

Неотложная помощь. Больного при ознобе тепло укутывают, дают го­рячий сладкий чай. После прекращения озноба при высокой температуре кладут холодный компресс на голову, дают обильное питье, обеспечивают покой. Специфическое лечение следует начи­нать немедленно после установления диагноза на основании эпидемиологи­ческого анамнеза и клинической карти­ны болезни. После взятия крови (толстая капля, мазок) больному назначают хло- рохин (делагил), не дожидаясь результа­тов исследования крови. Промедление с лечением при тропической малярии мо­жет привести к развитию тяжелых ос­ложнений (малярийная кома, гемогло- бинурийная лихорадка, отек легких, ост­рая почечная недостаточность) нередко с летальным исходом. Купирующая те­рапия при всех формах неосложненной малярии, кроме тропической, проводит­ся хлорохином (делагилом) — гематоши- зотропным препаратом по общеприня­той стандартной схеме, рекомендован­ной ВОЗ. )Оюрохин назначают внутрь в течение 3 дней: в 1-й день 1 г и 0,5 г с интервалом 6—8 ч, во 2-й и 3-й дни — по 0,5 г в один прием. Лечение тропи­ческой малярии проводят мефлохином, галофантрином, хинином, препаратами артемизинина в условиях стационара.

При лечении любой формы малярии, особенно тропической, необходим еже­дневный паразитологический контроль для определения возможной химиоре­зистентности плазмодиев и смены пре­парата в случае необходимости.

Лечение больных четырехдневной малярией и в Европейской зоне России больных тропической малярией не тре­бует применения гамонтоцидных пре­паратов — примахина или хиноцида.

Для радикального излечения трех­дневной малярии и овале-малярии не­обходимо применение гамонтоцидных препаратов. Примахин назначают сразу же после курса лечения хлорохином или любым другим гематошизотропным пре­паратом в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки в течение 14 дней.

При тяжелых формах малярии, со­провождающейся высокой паразите- мией, поносом, рвотой и такими тяже­лыми осложнениями, как кома и инфек­ционно-токсический шок, лечение про­водят хинином. Обычно используют хи­нина дигидрохлорид в дозе 1 — 1,5 г/сут (основания). Разовую дозу 500—650 мг разводят в 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно медленно, капельно. Вве­дение препарата повторяют через 8—12 ч

2— 3 раза в сутки в зависимости от состояния больного.

Одновременно с этиотропной тера­пией при тяжелых формах малярии проводят и патогенетическую терапию, характер и интенсивность которой оп­ределяются видом осложнений и их выраженностью. При появлении призна­ков отека мозга (нарушение сознания, судороги, рвота, двигательное беспокой­ство, расстройства дыхания и сердечной деятельности) внутривенно вводят 80— 120 мг лазикса, 180—200 мг преднизо- лона. При острой почечной недостаточ­ности в начальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят осмо­тические диуретики (300 мл 20 % рас­твора маннитола, 500 мл 20 % раствора глюкозы), 200 мл 4 % раствора гидро­карбоната натрия в сутки в 2 приема. В анурической стадии вводят большие дозы салуретиков (лазикс до 800—1000 мг/сут), анаболические стероиды (неро- бол по 0,005 г 3 раза в сутки, 0,1 г тестостерона пропионата в сутки). По­казаниями к гемодиализу являются 2—

3- дневная анурия, азотемия (мочевина в крови более 30 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л и выше) в сочетании с аци­дозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), ги- перкалиемией (свыше 7—8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.

При инфекционно-токсическом шоке (гипотермия, падение АД, слабый частый пульс, одышка, бледность и цианоз, олигурия или анурия, нарушения свер- тывающей-антисвертывающей систем крови — геморрагии, кровотечение, кро­воизлияния, развитие синдрома ДВС) проводят противошоковую терапию (см. раздел «Сыпной тиф»).

Госпитализация. Больных госпи­тализируют в инфекционное отделение любым медицинским транспортом.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕК­

ЦИЯ. Возбудитель болезни —менинго­кокк Ме188епа тешп§111сП$. Клинические проявления менингококковой инфекции весьма разнообразны — от бессимптом­ного бактерионосительства и острого назофарингита до молниеносно проте­кающих форм менингококкемии и гной­ного менингоэнцефалита.

Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто сочета­ется с менингитом, протекает очень тяжело.

Симптомы. Болезни свойственно острое начало с резким ознобом и повышением температуры тела до 39— 40 °С. Одновременно появляются голов­ная боль, нередко возбуждение, рвота, боли в мышцах спины и конечностей. Лицо бледное с цианотичным оттенком, склеры и конъюнктивы инъецированы. Язык сухой, обложен густым грязным налетом. Дыхание и пульс учащены, выражена наклонность к коллапсу, в тяжелых случаях — к шоку. Через 5—15 ч от начала заболевания на коже появля­ется типичная геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы и разной величины — от размера булавоч­ного укола до относительно крупных элементов с некрозом в центре. Элемен­ты сыпи плотные на ощупь, часто приподняты над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с поли­морфной розеолезной и розеолезно-па- пулезной сыпью, которая локализуется преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, руках, веках и несколько реже на лице и туловище. На слизистой оболочке рта и конъюнктивах имеются кровоизлияния разной величины. Поми­мо геморрагической сыпи, менингокок­кемии свойственны и другие геморраги­ческие проявления, обширные кровоиз­лияния в кожу, склеры, конъюнктивы, мышцу сердца и под эндокард, почки, надпочечники, вещество мозга, носовые, желудочные, кишечные, почечные и маточные кровотечения. Очень рано развиваются олигурия или анурия. При сверхостром течении менингококкемии одновременно с геморрагической сыпью развивается инфекционно-токсический шок: температура падает до нормальной или субфебрильной, появляются выра­женная одышка, цианоз, двигательное беспокойство, резко снижается АД, ис­чезает пульс на лучевой артерии, разви­ваются судороги и выраженный менин-
геальный синдром, прекращается моче­отделение. Кроме характерных высыпа­ний на коже, при менингококкемии возможны поражения различных суста­вов с появлением серозно-гнойного экс­судата в полостях суставов, развитие гепатолиенального синдрома.

Дифференциальный диагноз. В первые дни болезни менингококкемию необходимо дифференцировать от грип­па (см.), септицемии, крупозной пнев­монии (см.), малярии (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брилла (см.), гемор­рагического васкулита.

При септицемии начало болезни не бурное, температура повышается до мак­симальной в течение 2—4 дней. С конца первой недели на разных участках кожи появляется пустулезная, пустулезно-ге­моррагическая сыпь. Довольно характер­ны точечные кровоизлияния в конъюнк­тиву.

При геморрагическом васкулите после острого повышения температуры до 38—

39°С на 2—3-й день болезни появляется папулезная, уртикарная, эритематозная сыпь правильной округлой формы, не­редко с симметричной локализацией на разгибательных поверхностях конечнос­тей. Геморрагические высыпания могут появляться и на слизистых оболочках.

Неотложная помощь. При по­вышении температуры до 40 °С и вы­ше — обнажение больного, холодный компресс на голову, обтирание тела холодной водой, обдувание вентилято­ром, внутрь дают 0,5 г ацетилсалицило­вой кислоты, 0,5 г парацетамола. Боль­ной подлежит лечению в стационаре для инфекционных больных. До начала ле­чения выполняют спинномозговую пунк­цию и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлоридов, сахара, белка, осадочные реакции, нали­чие возбудителя в окрашенных мазках, посев жидкости). При генерализованных формах менингококковой инфекции эф­фективен бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле­ния диагноза (или даже при подозрении на менингококковую инфекцию) из рас­чета 200 000-300 000 ЕД/кг в сутки, детям до 3 мес — 300 000—400 000 ЕД/кг/сут. Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес — 1 200 000 ЕД; от 4 до 6 мес — 1 500 000 ЕД; 7—11 мес —

2 000 000 ЕД; 1-2 лет — 2 400 000 ЕД;

3 лет — 2 800 000 ЕД; 4 лет — 3 200 000 ЕД;

5-7 лет — 4 ООО ООО ЕД; 8-10 лет — 6 ООО ООО ЕД; 11-15лет-9000000ЕД; для взрослых — до 18 000 000 ЕД. Пе­нициллин вводят внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не должны превышать у взрослых 4 ч, а у детей — 3 ч. Натриевую соль бензил- пенициллиновой кислоты можно вво­дить внутривенно капельно непрерывно в течение нескольких суток.

Сочетание бензилпенициллина с дру­гими антибиотиками и сульфаниламида­ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при менингококковой инфекции являются также левомицетина сукцинат (вводят внутримышечно или внутривенно из расчета 100 мг/кг в сутки с 8-часовым интервалом) и полусинте- тические пенициллины (ампициллин, оксациллин), которые вводят внутримы­шечно в дозе 200—300 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вводят доста­точное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитного баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки, в возрасте 1—3 лет— 100 мл/кг и взрослым — 40 мл/кг.

Во всех случаях сверхострого менин- гококкового сепсиса, протекающего с инфекционно-токсическим шоком (ги­потермия, падение АД, резчайшая тахи­кардия, слабый пульс, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертывающей сис­тем крови — геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие синдрома ДВС), проводят противошоковую тера­пию (см. Сыпной тиф). Кортикостероиды отменяют после выведения больных из шока и стойкой стабилизации гемоди- намических показателей.

Госпитализация срочная специ­альным транспортом в инфекционное отделение, после чего транспорт подвер­гают дезинфекции.

Менингококковый менингит — одно из частых клинических проявлений менин­гококковой инфекции.

Симптомы. Заболевание начинает­ся внезапно с резкого озноба и повыше­ния температуры тела до 40—41 °С в течение 1—2 ч. Одновременно появля­ются интенсивная мучительная головная боль, рвота. Больные возбуждены, эйфо- ричны, у части из них быстро наступает расстройство сознания. Лицо гипереми- ровано, нередко отмечаются стойкий

красный дермографизм и гиперестезия (тактильная, слуховая и зрительная).

Уже в течение 1-х суток от начала заболевания (или несколько позже) оп­ределяются характерные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (больной не может наклонить голову вперед и коснуться грудной клетки подбородком), симптом Кернига (невоз­можность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах), симптом Брудзинского (непро­извольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине). Довольно постоянным призна­ком является повышение сухожильных рефлексов. Возможны патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Рос- солимо, Гордона, указывающие на раз­витие менингоэнцефалита. В ряде слу­чаев отмечают признаки поражения че­репных нервов. Характерны различная величина зрачков (анизокория), косогла­зие (страбизм), подергивание глазных яблок в сторону (горизонтальный нис­тагм), редкое мигание и т.д. Как правило, дыхание учащено, пульс вначале соот­ветствует температуре, а затем отстает от нее (относительная брадикардия). Живот втянут, стул задержан. При исследовании крови — гиперлейкоцитоз (количество лейкоцитов достигает 35—40 Ю 9 /л).

При сверхостром течении менингита возможны острое набухание и отек головного мозга, который может явиться причиной смерти. В случае присоедине­ния отека мозга появляются спутанность сознания, психомоторное возбуждение, судороги, пирамидные знаки, угасают корнеальные рефлексы, сужаются зрач­ки, отмечается вялая их реакция на свет, нарастают брадикардия, одышка, воз­можна аритмия дыхания типа Чейна — Стокса.

Дифференциальный диагноз. Уточнению диагноза помогают спинно­мозговая пункция и исследование лик- вора, которые проводят в стационаре. В начальном периоде менингококковый менингит необходимо дифференциро­вать от гриппа (см.), септицемии, кру­позной пневмонии (см.), малярии (см.), сыпного тифа (см.), геморрагического васкулита (см.), тромбоцитопенической пурпуры (см.), серозного менингита, туберкулезного менингита, субарахнои- дального кровоизлияния (см.).

Менингококковый менингит необхо­димо дифференцировать от серозного менингита, развивающегося при эпиде­мическом паротите, энтеровирусных бо­лезнях.

Распознавание паротитного менинги­та облегчается при одновременном, предшествующем или последующем по­ражении слюнных желез и других (иног­да) желез. Менингит начинается остро, чаще на 4—7-й день болезни: появляется озноб, вновь повышается температура тела до 39 °С и выше, беспокоит сильная головная боль, рвота, развивается выра­женный менингеальный синдром (ри­гидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Цереброспи­нальная жидкость прозрачная, вытекает под давлением, содержание белка повы­шается до 2,5 г/л, цитоз до 1000 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов, содержа­ние хлоридов и сахара обычно не изме­нено. Симптомы менингита и лихорадка исчезают через 10—12 дней, санация спинномозговой жидкости происходит медленно (до 1,5—2 мес и более).

При энтеровирусных инфекциях сероз­ный менингит начинается остро с резкого повышения температуры до 39—40 °С и выраженной интоксикации. Спустя 1 — 2 дня от начала болезни появляются четко выраженные менингеальные явле­ния (сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симпто­мы Кернига, Брудзинского). При спин­номозговой пункции жидкость прозрач­ная, вытекает под давлением, цитоз — 200-300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50 %, содержание сахара и хлоридов нормаль­ное.

Неотложная помощь. При по­вышении температуры до 40 °С и выше

— обнажение различных частей тела больного, холодный компресс на голову, пузырь со льдом на область крупных сосудов, влажное обтирание всего тела, обдувание вентилятором, внутрь жаро­понижающие средства (0,5 г ацетилса­лициловой кислоты и 0,5 г парацетамо­ла). В стационаре для инфекционных больных до начала лечения выполняют спинномозговую пункцию и исследова­ние ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлоридов, сахара, белка, осадочные реакции, наличие возбудите­лей в окрашенных мазках, посев жид­кости).

Лечение при менингококковом (гной — ном) менингите, не осложненном отеком и набуханием мозга, такое же, как при менингококкемии.

Лечение при серозном менингите только патогенетическое. При отеке и набухании мозга к основному лечению добавляют дегидратационную терапию: вводят 15 % раствор маннитола из рас­чета 1 —3 г сухого вещества на 1 кг массы тела или 30 % раствор мочевины из расчета 1 — 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела; используют концентриро­ванную плазму. Применение мочевины противопоказано при выраженных ге­моррагических явлениях и поражении почек. Применение осмотических диу­ретиков следует сочетать с введением лазикса (фуросемид), урегита. При судо­рогах, двигательном возбуждении вводят литическую смесь: 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора димедрола,

2 мл 2 % раствора промедола (в этой смеси димедрол можно заменить 2 мл

2,5 % раствора пипольфена). Литическую смесь вводят 3—4 раза в сутки внутри­мышечно. Помимо литической смеси, вводят хлоралгидрат в клизмах (1 г на клизму взрослому и детям в зависимости от возраста — от 0,05 до 0,75 г на одну клизму).

Госпитализация срочная в ин­фекционное отделение специальным транспортом для инфекционных боль­ных.

КРЫМСКАЯ (КОНГО) ГЕМОРРА­ГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (КГЛ). Воз­будитель болезни относится к арбовиру- сам. Основным резервуаром и перенос­чиком служат многие виды пастбищных клещей. Природные очаги болезни вы­явлены в Крыму, Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской, Ростовской и других областях России, в Узбекистане, Туркмении.

Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до

39— 40 °С, озноба, головной боли, сла­бости, мышечных болей. Возможны боли в животе и в пояснице. Больной воз­бужден, кожа лица, шеи, верхней поло­вины туловища гиперемирована, склеры резко инъецированы, слизистые оболоч­ки полости рта гиперемированы. Со 2—4-го дня болезни на коже в области плечевого пояса, боковых поверхностях туловища появляется геморрагическая сыпь. С этого момента состояние боль­ного ухудшается, появляется бледность, возбуждение сменяется вялостью, затор­моженностью, сонливостью, отмечаются кровотечения из носа, десен, при тяже­лом течении — кишечные’, легочные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые, серозные оболочки. Пульс становится замедленным, АД снижено, дыхание учащено. Язык сухой, обложен густым грязным налетом. Живот вздут, часто болезнен, возможно раздражение брюшины. Печень и селезенка нередко увеличены. Обнаруживаются выражен­ная лейкопения,тромбоцитопения, сни­жение протромбинового индекса. Моче­отделение у большинства больных не нарушено. В моче — единичные свежие эритроциты, цилиндры, следы белка, ее удельный вес снижен. На 5—7-й день болезни температура на 1—2 дня снижа­ется, а затем вновь повышается в течение

4— 8 дней, в этот период геморрагичес­кий синдром выражен наиболее интен­сивно. Нередко на высоте лихорадки и выраженных клинических явлений у больных развиваются менингеальные симптомы, судороги, инфекционно-ток­сический шок.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на ха­рактерном клиническом симптомоком- плексе, эпидемиологических данных, данных лабораторных исследований крови и мочи. КГЛ в ряде случаев приходится дифференцировать от гемор­рагической лихорадки с почечным син­дромом (см.), омской геморрагической лихорадки (см.), гриппа (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брилла (см.), леп- тоспироза (см.), малярии (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают строгий постельный ре­жим, обильное питье. При гипертермии кладут холодный компресс на голову, вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина 2—3 раза в сутки подкожно, внутримы­шечно или внутривенно). В лечении больных основную роль играет патоге­нетическая терапия, этиотропная тера­пия эффективна лишь в первые 3—4 дня болезни (виразол внутривенно, рибами- дил в таблетках по 15 мг/кг в сутки). При длительной олигурии (более 2 нед), анурии и рвоте, развитии менингоэнце- фалита назначают преднизолон в суточ­

ной дозе до 1 мг/кг. Внутривенно под контролем управляемого диуреза с 40— 80 мг лазикса вводят до 3 л растворов типа трисоль или квартасоль. При ин­фекционно-токсическом шоке (гипотер­мия, падение АД, слабый частый пульс, одышка, бледность и цианоз, олигурия или анурия, нарушения свертывающей- антисвертывающей систем крови — ге­моррагии, кровотечение, кровоизлия­ния, развитие синдрома ДВС) проводят противошоковую терапию. Больному ка­тетеризируют подключичную вену. Внут­ривенно струйно вводят преднизолон в дозе 5—10 мг/кг, через другую вену с целью коррекции ацидоза 4 % раствор гидрокарбоната натрия (около 200 мл) под контролем кислотно-основного со­стояния и уровней электролитов. Затем в режиме умеренной гемодилюции (ге- матокрит около 35 %) под контролем центрального венозного давления и ди­уреза последовательно внутривенно ка­пельно вводят 400 мл реополиглюкина, 2—2,5 л полиионных растворов (кварта­соль, лактосоль, трисоль и др), 1 — 1,5 л поляризующей смеси (5 % раствор глю­козы, 12—15 г калия хлорида, 10—12 ЕД инсулина). Применяют ингаляции кис­лородно-воздушной смеси, антифер- ментные препараты (контрикал, гордокс) по 10 000-20 000 ЕД 3-4 раза в сутки.

Госпитализация — в инфекцион­ное отделение специальным транспор­том для инфекционных больных.

ХАНТАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. Представители рода НаЩаукшез, входя­щего в семейство Випуаутдае, являются этиологическими факторами двух острых и тяжелых болезней человека: геморра­гической лихорадки с почечным синдро­мом (ГЛПС) и хантавирусного легочного синдрома (ХЛС).

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС). Возбудитель болезни — вирус рода Хантан семейства Випуаутдае. Ос­новным источником и резервуаром ви­руса являются мышевидные грызуны. Наиболее вероятно прямое заражение (респираторное и алиментарное) через воздух и продукты питания, зараженные экскрементами лесных и полевых гры­зунов.

Симптомы. Болезнь чаще начина­ется остро с сильной головной боли, бессонницы, боли в мышцах, глазах. Температура тела повышается до 39— 40 °С. Больной возбужден, появляется яркая гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища. Склеры резко ги- перемированы. Через 2—3 дня состояние больного значительно ухудшается. Боль­ной вял, адинамичен, отмечается много­кратная рвота, на коже плечевого пояса и подмышечных впадин появляется ге­моррагическая сыпь в виде множествен­ных мелких кровоизлияний, развиваются носовые, желудочно-кишечные, маточ­ные кровотечения, кровотечения из де­сен, кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки. Наблюдается боль в животе, пояснице, симптом Пастер- нацкого резко положительный с обеих сторон, уменьшается количество мочи. Тахикардия сменяется относительной брадикардией, появляется одышка. Язык сухой, обложен густым грязным налетом. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации, иногда отмечается слабо вы­раженный симптом раздражения брю­шины. Относительная плотность мочи снижена (1004-1010), стойкие гемату­рия, массивная альбуминурия, лейкоци- турия, наличие в моче гиалиновых и так называемых фибринных цилиндров. В начале болезни отмечаются выраженная лейкопения, лимфоцитоз, в последую­щие дни — лейкоцитоз со сдвигом фор­мулы влево, СОЭ повышена. К 7—9-му дню болезни температура обычно сни­жается до нормы, но состояние больно­го, как правило, не улучшается. К выраженным геморрагическим явлениям присоединяется прогрессирующая оли­гурия с возможным развитием острой почечной недостаточности. Тяжесть со­стояния зависит от нарастающей уремии. Нередко на высоте лихорадки при вы­раженном геморрагическом синдроме развивается инфекционно-токсический шок.

Диагноз и дифференциальный

диагноз. Диагноз ГЛПС основывается на характерных клинических симптомах, эпидемиологических данных, данных ла­бораторных исследований крови и мочи. ГЛПС в ряде случаев приходится диф­ференцировать от крымской геморраги­ческой лихорадки (см.), омской гемор­рагической лихорадки (см.), гриппа (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брил­ла (см.), лептоспироза (см.), малярии (см.), острых нефритов.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают строгий постельный ре­жим, обильное питье При повышении температуры до 40 °С и выше кладут холодный компресс на голову, вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно). Эти- отропную и патогенетическую терапию проводят так же, как при КГЛ (см)

Показаниями к гемодиализу является 2—3-дневная анурия, азотемия (мочеви­на в крови выше 30 ммоль/л, креатинин выше 600 мкмоль/л) в сочетании с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), ги- перкалиемией (свыше 7—8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга

При выраженном геморрагическом синдроме назначают преднизолон внутрь в дозе 40—60 мг/сут или внутривенно 180-240 мг/сут.

При инфекционно-токсическом шоке проводят противошоковую терапию (см. КГЛ).

Госпитализация — в инфекцион­ное отделение специальным транспор­том для инфекционных больных.

ХАНТАВИРУСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ СИНДРОМ. Естественным резервуаром инфекции служат крысы и мыши Пере­дача возбудителя от грызунов к человеку может осуществляться ингаляционным путем (вдыхание инфицированной пы­ли), контактным путем при попадании инфицированного материала на конъ­юнктиву или поврежденные слизистые, либо энтерально, при поступлении в желудочно-кишечный тракт инфициро­ванных пищевых продуктов или воды. Передача от больного человека к здоро­вому не типична, хотя в последние годы были получены данные, свидетельствую­щие о возможной аэрогенной передаче возбудителя от больного к здоровому.

Симптомы. Инкубационный пери­од сопоставим с таковым при ГЛПС и составляет около месяца. В развитии заболевания выделяют несколько пери­одов: продромальный, кардиопульмо­

нальный и реконвалесценцию. Продро­мальный период характеризуется неспе­цифической клинической картиной (слабость, недомогание, лихорадка, ми- алгии), который продолжается 3—5 дней (но не более недели). В начальный период у больных могут также выявлять­ся головная боль, озноб, головокруже­ние, сухой кашель, тошнота, рвота и некоторые другие признаки. Недомога­ние, понос и головокружение выявля­ются приблизительно в половине всех случаев заболевания, а менее частыми проявлениями бывают артралгии, боли в пояснице и в животе. Физическое исследование в этот период обычно не выявляет выраженных нарушений. Далее заболевание переходит в кардиопульмо­нальную стадию, для которой характерно поражение легких и миокарда. Длитель­ность этого периода заболевания состав­ляет от 1 до 5 дней. Типичным является появление выраженной одышки, чувства нехватки воздуха, усиление кашля. Оп­ределяются признаки развития отека легких Выявляются признаки выражен­ных нарушений сократительной способ­ности миокарда и снижения ударного объема, артериальная гипотония Период реконвалесценции продолжается 1,5—2 нед и характеризуется восстановлением функций организма.

Клиническая картина характе­ризуется достаточно тяжелым течением заболевания. Летальность составляет не менее 40 %.

Лабораторные признаки, тромбоци- топения, нейтрофилез, повышение уров­ней ферментов, снижение уровня белка в крови. В широкой практике доступных методов специфической лабораторной диагностики нет.

Дифференциальный диагноз проводится с геморрагическими лихо­радками (см), бронхиальной астмой (см.), отеком легких неинфекционного генеза (см).

Неотложная помощь. Специфи­ческих методов лечения нет. На ранних стадиях заболевания рекомендуется при­менение рибавирина. Борьбу с отеком легких проводят по принципам, описан­ным в разделе «Отек легких» (см.).

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ). Возбудитель болез­ни — флавивирус семейства Тодаушёае. Источник инфекции — ондатры, водя­ные крысы и другие грызуны. ОГЛ строго эндемична. На территории нашей страны встречается в озерно-степных и заболоченных лесных районах Западно­Сибирской низменности в весенне-осен­ний период. Передается болезнь через кровососущих клещей (дермацентор, га- мазовых) и блох.

Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до

39— 40 °С, озноба, головной боли, боли в мышцах, слабости, разбитости. Язык сухой, обложен густым грязным налетом. В 1—2-й день болезни отмечается гипе­ремия лица и шеи, инъекция склер и слизистых оболочек рта, зева. Темпера­тура держится на высоком уровне 4—7 дней, затем снижается до нормы. В это время проявления геморрагической эк­зантемы непостоянны, кровотечения на­блюдаются редко. Спустя 10—14 дней температура может вновь повыситься до высоких цифр, появляются те же кли­нические симптомы, что и при первой лихорадочной волне, присоединяются геморрагические явления (кровоизлия­ния в кожу, слизистые и серозные оболочки, кровотечения носовые, желу­дочные, маточные, легочные). В крови отмечаются лейкопения со сдвигом фор­мулы влево, тромбоцитопения, сниже­ние протромбинового индекса. Во время второй волны лихорадки наблюдаются симптомы менингизма, нефрита, увели­чение печени и селезенки. При высокой температуре на фоне выраженной ин­токсикации довольно часто развивается инфекционно-токсический шок.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ОГЛ ставят на осно­вании характерных клинических симп­томов, данных лабораторных исследо­ваний и эпидемиологических данных. В лабораторной диагностике используют реакцию связывания комплемента (с парными сыворотками) и реакцию ней­трализации (для ретроспективной диа­гностики). В ряде случаев ОГЛ необхо­димо, дифференцировать от ГЛПС (см.), КГЛ (см.), гриппа (см.), сыпного тифа (см.), болезни Брилла (см.), лептоспи- роза (см.), малярии (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают строгий постельный ре­жим, обильное питье. При гипертермии кладут холодный компресс на голову, вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина 2—3 раза в сутки подкожно, внутримы­шечно или внутривенно). В лечении больных основную роль играет патоге­нетическая терапия, этиотропная тера­пия эффективна лишь в первые 3—4 дня болезни (виразол внутривенно, рибами- дил в таблетках по 15 мг/кг/сут). При длительной олигурии (более 2 нед), анурии и рвоте, развитии менингоэнце- фалита назначают преднизолон в суточ­ной дозе до 1 мг/кг. Внутривенно под контролем управляемого диуреза с 40— 80 мг лазикса вводят до 3 л растворов типа “Трисоль” или “Квартасоль”. Ле­чение при инфекционно-токсическом шо­ке см. Сыпной тиф.

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом.

ЧУМА. Возбудитель — чумная палоч­ка (Уеташа реяНя). Чаще всего наблюда­ется бубонная форма чумы, реже септи­ческая и легочная формы.

Симптомы. При бубонной форме чумы болезнь начинается внезапно с сильного озноба, быстрого повышения температуры тела до 39—40 °С, резкой головной боли, разбитости, мышечных болей, болей в области крестца, тошно­ты, рвоты, возбуждения.

Клиническая картина чумы бы­стро нарастает. Лицо больного гипере- мировано, склеры инъецированы. Язык сухой, покрыт густым белым налетом, увеличен в размерах («меловой язык»). Пульс частый — 120—140 в 1 мин, сла­бого наполнения, тоны сердца глухие, АД падает. Дыхание учащенное, поверх­ностное. Живот вздут, печень и селезен­ка часто увеличены. Больные или резко возбуждены, или заторможены.

Одновременно с повышением темпе­ратуры или спустя 1—2 дня выявляют паховый, бедренный, подмышечный или шейный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличены, плотны, спаяны с ок­ружающими тканями и резко болезнен­ны. Кожа над лимфатическими узлами (бубонами) гиперемирована, подкожная жировая клетчатка отечна. Нередко отек бывает весьма значительным и захваты­вает обширную область. Резкая болез­ненность бубона и отек нарушают дви­жения в тазобедренном, плечевом сус­тавах, шее.

При несвоевременно начатом лече­нии нередко развиваются инфекционно­токсический шок, генерализация про­цесса с поражением легких, желудочно­кишечного тракта, оболочек мозга и самого мозга.

Первично-септическая форма чумы проявляется быстрым развитием инфек­ционно-токсического шока, при вторич­но-септической форме шок прогресси­рует на фоне образовавшихся бубонов. Первично- и вторично-легочные формы отличаются выраженной интоксикацией, болями в груди, одышкой и кашлем с выделением пенистой кровянистой или жидкой кровавой мокроты.

Дифференциальный диагноз. Чуму дифференцируют от туляремии, сибирской язвы. При туляремии заболе­вание начинается с озноба и быстрого повышения температуры тела до 38—39 °С. Появляются головная боль, разбитость, боль в мышцах. Лицо и склеры гипере- мированы. Тахикардия, наблюдаемая в начале заболевания, сменяется бради- кардией. Печень и селезенка увеличены. На 2—3-й день болезни увеличиваются лимфатические узлы (бубоны). Лимфа­тические узлы почти безболезненны, с четкими контурами.

Чуму приходится дифференцировать от сибирской язвы при развитии в месте внедрения возбудителя чумы некроза кожи, окруженного зоной гиперемии, и регионарного лимфаденита. Для сибир­ской язвы характерно относительно мед­ленное развитие болезни с появлением в месте внедрения возбудителя последо­вательно пятна, папулы, пузырька, пус­тулы, язвы с черной («угольной») ко­рочкой и регионарного лимфаденита. Выражен распространенный отек под­кожной клетчатки. Лимфатические узлы становятся плотными, сохраняя четкие контуры и подвижность. Особенностью некроза кожи и лимфаденита является их полная безболезненность. Высокая температура сопровождается головной болью, адинамией, ломотой в пояснице.

Противоэпидемические меры. Установление диагноза чумы или подо­зрение на нее требуют проведения ряда противоэпидемических мероприятий. Большое значение имеет правильно со­бранный эпидемиологический анамнез (проживание больного в местности, не­благополучной по чуме; приезд больного из этой местности, контакт с больным чумой в течение последней недели). Больной с подозрением на чуму должен быть немедленно госпитализирован При выявлении больного чумой на дому, на транспорте, в гостинице врач до госпи­тализации больного принимает меры к изоляции его от окружающих лиц и немедленно сообщает о заболевшем главному врачу своего учреждения. Глав­ный врач в свою очередь ставит в известность центр санитарно-эпидемио­логического надзора и отдел (районный, городской) здравоохранения, которые высылают в очаг заболевания санэпи- дотряд со всем оборудованием, необхо­димым для работы (в том числе проти­вочумными костюмами). Одновременно врач составляет список всех лиц, сопри­касавшихся с больным по дому, на транспорте, в гостинице. Больного гос­питализируют в бокс инфекционной больницы. Всех контактных лиц поме­щают в изолятор. В помещении, где находился больной, после его госпита­лизации проводят заключительную дез­инфекцию.

Неотложная помощь. Лечение больных чумой проводят в больнице, однако в ряде случаев по жизненным показаниям терапия может быть начата на дому. Медперсонал работает в про­тивочумных костюмах. При инфекцион­но-токсическом шоке проводится про­тивошоковая терапия (см. Сыпной тиф).

Одновременно с внутривенным вве­дением кортикостероидов внутримышеч­но 4 раза в сутки вводят 5—10 мг ДОК.СА (дезоксикортикостерона ацетата). Анти­биотики назначают, не дожидаясь под­тверждения диагноза, как можно раньше. Для лечения больных бубонной чумой вводят внутривенно стрептомицин по 50 мг/кг в сутки в течение 5—7 дней и внутрь назначают левомицетин — по 80 мг/кг в сутки с добавлением докси- циклина по 0,3 г/сут или тетрациклина по 4—6 г/сут. При легочных и септичес­ких формах применяют стрептомицин, тетрациклины и аминогликозиды.

Кортикостероиды отменяют после выведения больного из шока и стойкой стабилизации гемодинамических показа­телей. При гипертермии назначают холод на голову, пузыри со льдом над магистральными сосудами, влажные об­тирания тела, жаропонижающие средст­ва (0,5 г ацетилсалициловой кислоты,

0, 5 г парацетамола внутрь).

Г оспитализация срочная в специ­ализированное инфекционное отделе­ние. Перевозят больных специальным транспортом с последующей дезинфек­цией его.

источник