Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — вирусное заболевание зоонозной природы с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек (интерстициальный нефрит с развитием острой почечной недостаточности).
Начиная с 1978 г., когда была введена официальная регистрация заболеваемости ГЛПС М3 РФ, по 2015 г. включительно зарегистрировано более 245 тыс. клинически диагностированных случаев ГЛПС. Более 98% от общего числа случаев ГЛПС выявлено в европейской части страны и около 2% — в азиатской части, главным образом на Дальнем Востоке.
По данным Роспотребнадзора, только за последние 16 лет, начиная с 2000 г., в 58 субъектах РФ, относящихся к семи федеральным округам, было зарегистрировано 117 433 случая ГЛПС, в т. ч. у 2 880 детей (2,5%) в возрасте до 14 лет. 516 случаев (0,5%) заболевания ГЛПС закончились летальным исходом.
В дальневосточных регионах Российской Федерации ГЛПС вызывается вирусами Хантаан, Амур и Сеул, природными резервуарами для которых являются восточный подвид полевой мыши (Apodemus agrarius mantchuricus), восточноазиатская мышь (Apodemus peninsulae) и серая крыса (Rattus norvegicus) соответственно.
На территории европейской части России ГЛПС вызывается вирусами Пуумала, Куркино и Сочи, природными резервуарами для которых являются рыжая полевка (Myodes glareolus), западный подвид полевой мыши (Apodemus agrarius agrarius) и кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus) соответственно.
Эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС в России показал, что 97,7% всех случаев ГЛПС этиологически обусловлены вирусом Пуумала, 1,5% — вирусами Хантаан, Амур, Сеул и 0,8% — вирусами Куркино и Сочи, что указывает на ведущую этиологическую роль вируса Пуумала в структуре заболеваемости ГЛПС в РФ.
Основным путем заражения является воздушно-пылевой, при котором вирус, содержащийся в биологических выделениях зверьков, в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, и затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Заражение возможно также через поврежденную кожу при контакте с экскрементами инфицированных грызунов или со слюной в случае покуса зверьком человека. Случаев заражения и передачи возбудителя ГЛПС от человека к человеку за всю историю изучения этой инфекции не зафиксировано.
Сложность клинической диагностики ГЛПС заключается в том, что в первые 3 дня болезни симптоматика не является специфической. Подозрительной на ГЛПС можно считать любую острую лихорадку у пациентов, проживающих на территориях природных очагов ГЛПС или посещавших очаги в течение 46 дней до начала заболевания (инкубационный период — от 7 до 46 дней, в среднем — от 2 до 4 нед.).
С 4-5-го дня болезни при ее типичном течении и достаточной квалификации медицинского персонала диагностика ГЛПС не вызывает значительных затруднений. Диагноз ГЛПС можно считать вероятным, когда клинические признаки соответствуют характерному течению болезни при наличии эпидемиологического анамнеза. При этом лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные формы).
За 2-3 дня до появления основных симптомов заболевания могут отмечаться продромальные явления в виде незначительной общей слабости и катаральных симптомов. В дальнейшем инфекционный процесс протекает циклично и в своем развитии проходит несколько периодов.
Начальный период (1-3-й день болезни). Как правило, заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляются озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах, общая слабость, сухость во рту и жажда. Могут наблюдаться катаральные проявления. У части больных в первые дни болезни на высоте лихорадки и интоксикации появляются тошнота и рвота, иногда жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей.
Патогномоничным для ГЛПС является нарушение зрения. Больные отмечают «туман», «сетку перед глазами» (двоение в глазах нетипично). Пациенты имеют характерный внешний вид — у них отмечаются гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, пастозность век, инъекция сосудов склер.
Уже в начальном периоде болезни могут появляться геморрагические проявления в виде кровяных корок в носовых ходах, непродолжительные носовые кровотечения, единичные петехиальные элементы в над- и подключичных областях, на передней поверхности грудной клетки. На фоне выраженной интоксикации у некоторых больных возможно появление менингеальных симптомов.
Регистрируется относительная брадикардия или тахикардия. У части больных на 3-4-й день болезни фиксируется артериальная гипотония с падением АД до неопределяемых значений (ОССН)! Болей в пояснице и животе в начальном периоде, как правило, не наблюдается.
В анализах крови имеются признаки сгущения крови (увеличивается содержание эритроцитов и гемоглобина крови в единице объема), у части пациентов может наблюдаться лейкоцитоз, характерна тромбоцитопения, СОЭ значительно не повышается, а при тяжелом течении даже снижается до 5 мм/ч и менее.
Олигурический период (4-11-й день болезни). К 4-5-му дню от начала заболевания отмечается тенденция к снижению температуры тела, но состояние больных не улучшается. Кардинальным признаком наступления олигурического периода является появление болей в пояснице или/и в животе у большинства пациентов. Интенсивность болей может быть от незначительной до выраженной, купируемой только наркотическими анальгетиками.
Отсутствие болевого синдрома или локализация болей только в животе характеризует атипичное течение болезни. Одновременно снижается диурез, вплоть до анурии, развивается острая почечная недостаточность (ОПН). Появляются тошнота, рвота, при выраженной уремии — икота.
Беспокоят общая слабость, бессонница или сонливость, головная боль. Гиперемия кожи лица и верхней половины грудной клетки может сохраняться или сменяться бледностью при значительных проявлениях ОПН. Выраженных отеков не бывает, но пастозность на лице, как правило, сохраняется.
Интенсивность геморрагических проявлений зависит от тяжести течения болезни. Характерными являются кровоизлияния в склеру (симптом «красной вишни»), носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния под кожу, кишечные кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. У женщин могут быть маточные кровотечения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще фиксируются относительная или абсолютная брадикардия. В начале и первой половине олигурического периода чаще регистрируется артериальная гипотензия, во второй половине — артериальная гипертензия. В легких иногда выслушиваются сухие хрипы, при тяжелом течении — одышка. Язык суховат, обложен серым или коричневым налетом.
При пальпации живота определяются вздутие, локальная или разлитая болезненность, иногда с симптомами раздражения брюшины. У части больных появляется жидкий стул 2-3 раза в сутки без патологических примесей. У некоторых больных может пальпироваться незначительно увеличенная печень. Определяется положительный симптом Пастернацкого, чаще с обеих сторон.
В анализах крови у большинства пациентов (при тяжелом течении — почти у всех больных) в крови наблюдается лейкоцитоз от 9-10 х 10х9/л до 30 х 10х9/л и выше. Часто фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Характерным является появление плазматических клеток в формуле крови, наблюдается тромбоцитопения, которая при тяжелых формах может быть весьма значительной (до 5,0 х 10х9/л). Увеличение СОЭ незначительное.
Концентрации мочевины и креатинина сыворотки крови начинают увеличиваться с начала олигурического периода и достигают своего максимума к 8-9-му дню болезни. Повышение показателей может быть незначительным при легких формах и достигать значений 60,0 ммоль/л для мочевины и 2000,0 мкмоль/л для креатинина при тяжелых формах болезни.
При выраженной ОПН повышается концентрация калия, снижаются концентрации натрия и хлора в сыворотке крови. В общем анализе мочи с первого дня олигурии у 90-95% больных наблюдаются протеинурия (иногда до 33 г/л), у большинства пациентов — микрогематурия, иногда — макрогематурия и цилиндрурия. Патогномоничным для ГЛПС является обнаружение в моче клеток вакуолизированного почечного эпителия. Нередко фиксируется лейкоцитурия.
Практически постоянным признаком болезни является снижение к середине олигурического периода относительной плотности мочи (Опл) мочи. Показатели Опл в пробе мочи по Зимницкому могут колебаться на протяжении суток в пределах 1000-1005 (изогипостенурия).
Полиурический период (12-30-й день болезни). Состояние больных улучшается, уменьшается интенсивность болей, увеличивается диурез. У части больных сохраняются общая слабость, жажда, умеренно выраженная артериальная гипертензия, брадикардия, иногда — тахикардия, тяжесть или боли в пояснице. Развивается полиурия — максимальный суточный диурез наблюдается к 15-16-му дню болезни и достигает 8-10 л в сутки при тяжелых формах, характерна никтурия. Общий анализ крови нормализуется, снижаются показатели мочевины и креатинина. Патологические изменения в осадке мочи исчезают, но сохраняется изогипостенурия.
Реконвалесцентный период (с 20-30-го дня болезни). Состояние больных существенно улучшается, полностью исчезают тошнота и рвота, больные становятся активными, нормализуется диурез. Данный период в основном характеризуется астеновегетативными проявлениями, которые могут сохраняться и после выписки больного из стационара. Лабораторные показатели крови приходят в норму, в моче сохраняется изогипостенурия, которая иногда фиксируется несколько месяцев после выписки больного из стационара.
Обычно весь острый период болезни занимает 25-30 дней. У части больных астенический синдром сохраняется от нескольких месяцев до 1 года. Нередко в течение длительного периода времени наблюдаются гипотония, лабильность пульса, одышка при физической нагрузке, снижение полового влечения. Восстановление концентрационной способности почек может затягиваться до нескольких месяцев.
В зависимости от тяжести ГЛПС разделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме интоксикация незначительная, температура тела не выше 38 °С, умеренное уменьшение диуреза, мочевина крови — в норме, креатинин — до 130 мкмоль/л, нормоцитоз, незначительная протеинурия, микрогематурия.
При среднетяжелой форме интоксикация выражена, температура тела до 39,5 °С, умеренно выраженный геморрагический синдром, олигурия — 300-900 мл в сутки, мочевина — 8,5-19 ммоль/л, креатинин — 131-299 мкмоль/л, лейкоцитоз — 8,0-14,0 х 109/л, протеинурия, микрогематурия.
При тяжелой форме значительная интоксикация, температура тела выше 39,5 °С, геморрагический синдром, уремия, суточный диурез — 200-300 мл, мочевина — выше 19 ммоль/л, креатинин — выше 300 мкмоль/л, лейкоцитоз — выше 14,0 х 109/л, выраженная протеинурия, микро- или макрогематурия.
Осложнения при ГЛПС: кровотечения и кровоизлияния, инфекционно-токсический шок (ИТШ), острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), отек легких, уремическая кома, почечная эклампсия, разрыв почечной капсулы, вторичные бактериальные инфекции.
По этиологии заболевание разделяют на ГЛПС, вызываемую вирусами Пуумала (ГЛПС-Пуумала), Хантаан (ГЛПС-Хантаан), Сеул (ГЛПС-Сеул), Амур (ГЛПС-Амур), Куркино (ГЛПС-Куркино), Сочи (ГЛПС-Сочи). Этиологические формы имеют особенности клинического течения.
ГЛПС-Пуумала — наиболее часто встречающаяся форма заболевания на территории РФ. Примерно у четверти больных ГЛПС-Пуумала протекает в легкой форме, у половины больных — в среднетяжелой и еще у четверти — в тяжелой форме. Геморрагический синдром встречается у 14-20% пациентов с ГЛПС-Пуумала. Другие клинико-лабораторные проявления достаточно типичны. Существенным является факт снижения относительной плотности мочи почти у 99,0% больных. Летальность при ГЛПС-Пуумала составляет 0,4-1%.
ГЛПС-Хантаан регистрируется в дальневосточных регионах РФ. Заболевание протекает тяжелее, чем ГЛПС-Пуумала: более чем у трети пациентов заболевание протекает в тяжелой форме, геморрагический синдром наблюдается почти у половины пациентов. Летальность при ГЛПС-Хантаан составляет 5-10%.
ГЛПС-Амур описана относительно недавно и регистрируется только в дальневосточных очагах. На основании наблюдения за небольшим количеством пациентов можно говорить о схожести клинической картины с ГЛПС- Хантаан с тенденцией к более частой регистрации абдоминальных симптомов и тяжелых форм болезни.
ГЛПС-Сеул регистрируется преимущественно в городских очагах на территории Дальнего Востока РФ. Имеет относительно благоприятное течение, количество тяжелых форм болезни составляет 11-12%. Геморрагический синдром встречается примерно у каждого десятого пациента. Особенностью данной формы является частое поражение печени. Повышение концентрации билирубина в сыворотке крови обнаруживается почти у каждого пятого больного, повышение активности АЛТ и ACT — более чем у половины пациентов.
ГЛПС-Куркино регистрируется в очагах, расположенных в регионах Центральной России. Заболевание протекает подобно ГЛПС-Пуумала — тяжелые формы наблюдаются примерно у четверти пациентов. Геморрагические проявления фиксируются относительно редко — у 8-9% больных. К особенностям клинического течения ГЛПС- Куркино следует отнести редкое появление у больных жажды, нарушения зрения, гиперемии лица, ротоглотки и развития полиурии. Лабораторные изменения характеризуются чаще встречающейся лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево с редким обнаружением плазматических клеток, более значительным увеличением СОЭ и менее выраженным снижением относительной плотности мочи. Летальность при данной форме не превышает 0,5%.
ГЛПС-Сочи регистрируется в субтропической зоне Краснодарского края и представляет собой наиболее тяжелую форму ГЛПС из регистрируемых к настоящему времени этиологических форм болезни. Более половины пациентов с ГЛПС-Сочи переносят заболевание в тяжелой форме и имеют выраженные геморрагические проявления. У большинства больных ГЛПС-Сочи отмечаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта в виде болей в животе, тошноты, рвоты и диареи. У каждого десятого пациента отмечаются признаки поражения печени — повышение показателей билирубина и транс- аминаз. Летальность при ГЛПС-Сочи составляет 11-14%.
Следует отметить, что все описанные формы ГЛПС могут протекать атипично (безболевой и абдоминальный варианты болезни).
ГЛПС дифференцируют с гриппом и другими острыми респираторными инфекциями, сепсисом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, инфекционным мононуклеозом, клещевым энцефалитом и боррелиозом, острыми кишечными инфекциями.
Зачастую возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с рядом терапевтических и хирургических заболеваний: пиелонефритом, пневмонией, панкреатитом, аппендицитом, почечной коликой, гломерулонефритом, заболеваниями крови (острый лейкоз), отравлением токсическими веществами.
В процессе дифференциальной диагностики следует обращать внимание на следующие обстоятельства:
- в первые 3-4 дня болезни следует активно выявлять характерные для ГЛПС симптомы (сухость во рту, жажда, нарушение зрения, субсклеральные гематомы);
- боли в пояснице (и/или в животе) появляются на 3 —5-й день болезни, температура тела снижается, но состояние больных ухудшается на фоне развития ОПН;
- при большинстве инфекционных заболеваний, в отличие от ГЛПС, поражение почек (инфекционно-токсическая почка) наблюдается в первые дни болезни на высоте лихорадки;
- в первые 5-6 дней болезни в общем анализе крови характерно увеличение концентрации эритроцитов и гемоглобина за счет сгущения крови без внешних потерь жидкости, в дальнейшем характерны лейкоцитоз (до 25 и более на 10х9/л клеток) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, обнаружение плазматических клеток и тромбоцитопения со значительным снижением числа тромбоцитов в объеме крови при тяжелых формах;
- в общем анализе мочи существенные изменения возникают с 3—4-го дня болезни: протеинурия (от 0,33 до 33 г/л), микро- или макрогематурия, лейкоцитурия (редко значительная), часто цилиндрурия;
- к середине олигурического периода происходит снижение относительной плотности мочи (изогипостенурия), которое может сохраняться несколько месяцев после выписки больного из стационара.
Применение специфической лабораторной диагностики ГЛПС позволяет выявлять легкие и стертые формы течения инфекции. Легкие формы ГЛПС протекают с 3—4-дневной лихорадкой, умеренным синдромом интоксикации и незначительным поражением почек. Стертые формы ГЛПС представляют собой короткие лихорадочные состояния без каких-либо патогномоничных симптомов. Диагностика таких форм, как правило, осуществляется на основе эпидемиологических и лабораторных серологических данных.
Заключительный диагноз должен быть верифицирован с помощью лабораторных методов специфической диагностики. Особенно это важно при определении стертых и легких форм заболевания. Для диагностики используют сертифицированные тест-системы, прошедшие регистрацию в России.
К наиболее широко применяемым методам специфической диагностики ГЛПС относится метод флуоресцирующих антител (МФА) с использованием набора реагентов «Диагностикум ГЛПС культуральный поливалентный для непрямого метода иммунофлюоресценции» производства ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН».
Диагностикум выявляет специфические антитела в сыворотках крови больных людей ко всем известным к настоящему времени вирусам — возбудителям ГЛПС, обеспечивает высокую эффективность выявления больных ГЛПС, независимо от региона и источников заражения, позволяет уже к концу 1-й нед. заболевания выявлять диагностическое нарастание титров специфических антител. Наиболее качественным показателем выявления и этиологической обусловленности заболевания ГЛПС является установление 4- или более кратного нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови больных, взятых в динамике болезни.
При обследовании больных с явными клиническими проявлениями ГЛПС и соответствующим эпиданамнезом в 1-2% случаев антитела к вирусам — возбудителям ГЛПС могут быть не обнаружены. Это свидетельствует о возможном существовании серонегативных форм при этом заболевании.
Кроме МФА для специфической диагностики ГЛПС применяется непрямой метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием «Набора реагентов для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса G и класса М к хантавирусам в сыворотке (плазме) крови человека» производства ЗАО «Вектор-Бест». Чувствительность непрямого ИФА в формате использования рекомбинантного нуклеокапсидного белка, сорбированного непосредственно на иммунопанель, оказалась несколько ниже на ранних сроках болезни, о чем свидетельствуют более высокие титры флюоресцирующих антител, а также отдельные отрицательные результаты выявления IgM и IgG антител методом ИФА при положительных результатах их выявления непрямым МФА в этих же образцах.
Вирусологическая лабораторная диагностика, направленная на выделение хантавируса от больных ГЛПС, малоэффективна и практически в настоящее время не применяется.
Появление методов индикации генетического материала возбудителя непосредственно в биоматериалах в определенных случаях упростило и ускорило исследования по обнаружению хантавирусов и ихтипированию. Это особенно актуально при выявлении новых хантавирусных инфекций, принимая во внимание трудности с выделением вируса in vitro. Однако из-за отсутствия коммерческих тест-систем говорить в настоящее время об эффективности применения методов генетического анализа (ПЦР, секвенирование, ПЦР в реальном времени) для специфической диагностики ГЛПС является преждевременным.
Госпитализация обязательна. Режим в начальном и олигурическом периодах — строгий постельный. Диета — с ограничением белка, без значительного ограничения соли и жидкости.
В патогенетическую терапию включаются кристаллоидные растворы внутривенно (раствор глюкозы 5-10%, раствор натрия хлорида 0,9% и др.) с контролем концентрации микроэлементов (Na, Cl, К) в сыворотке крови. При этом суточный объем инфузионной терапии не должен превышать суточного количества выделяемой жидкости более чем на 500-700 мл.
Мочегонные препараты не назначаются. Коллоидные растворы (реополиглюкин, плазма) применяются только по жизненным показаниям (ИТШ, кровотечения и др.). Назначаются препараты, укрепляющие сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота). Целесообразно назначение антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин) в среднесуточных дозировках.
Глюкокортикоиды (преднизолон) назначаются парентерально в дозе 90-120 мг/сут при тяжелом течении болезни, выраженном геморрагическом синдроме, анурии более 1 сут, олигурии дольше 11-12 дней от начала болезни, ИТШ; в последнем случае суточные дозы определяются состоянием гемодинамики.
При тяжелом течении ОПН возможно назначение допамина в/в в области низких доз (100-250 мкг/мин или 1,5-3,5 мкг/кг/мин) в течение 6-12 ч под контролем АД (3-4 дня); при развитии ИТШ доза допамина увеличивается.
Опубликованы данные о положительном эффекте при тяжелых формах ГЛПС селективного конкурентного антагониста брадикининовых В2-рецепторов (икатибант). При ДВС-синдроме в фазу гиперкоагуляции вводят гепарин 1000-5000 ед п/к каждые 4 ч, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в/в, в гипокоагуляционную фазу — антиагреганты (дицинон, трентал, курантил). Купирование тяжелых геморрагических проявлений (внутренние и наружные кровотечения и др.) осуществляется по общим правилам.
В качестве симптоматической терапии используют спазмолитики (эуфиллин 2,4%, но-шпа и др.), обезболивающие препараты (наркотические анальгетики при выраженном болевом синдроме). Антибактериальные средства назначаются в случаях присоединения вторичных бактериальных инфекций. Препараты не должны быть нефротоксичными. Суточные дозы корригируются с учетом выделительной функции почек.
В олигурическом периоде возможно проведение индуктотермии на область почек при силе анодного тока 180-200 миллиампер по 30-40 мин 1 р/сут в течение 2-5 дней. При выраженных явлениях ОПН — очистительные клизмы 1-2 р/сут.
Лечение осложнений ГЛПС (ИТШ, отек мозга и др.) — патогенетическое, согласно общим принципам. При надрыве почечной капсулы тактика консервативная, при разрыве — хирургическая.
Гемодиализ проводится при анурии более 2 сут, олигурии и отсутствии четкой тенденции к увеличению диуреза к 12-13 дню от начала болезни, гиперкалиемии более 6 ммоль/л. Повышение показателей мочевины и креатинина в сыворотке крови имеет второстепенное значение. Следует помнить, что гемодиализ сопряжен с транспортировкой больного, выполнением различного рода манипуляций и введением гепарина, что на фоне геморрагического синдрома не всегда целесообразно.
Выписка пациентов из стационара осуществляется после исчезновения острых клинических проявлений, нормализации показателей мочевины и креатинина, но не ранее 3-4-х нед. от начала болезни. Умеренная полиурия и изогипостенурия не являются противопоказаниями для выписки.
Прогноз при неосложненном течении благоприятный. Врачам, работающим в очагах ГЛПС, необходимо помнить, что у большинства пациентов заболевание протекает циклично и к 9-11 дню болезни, как правило, наступает полиурический период, за которым следует реконвалесценция. Чрезмерно активные и необоснованные мероприятия в острый период — нередкая причина неблагоприятных исходов при ГЛПС.
У переболевших ГЛПС формируется длительный (вероятно, пожизненный) стойкий иммунитет. Случаев повторного заболевания ГЛПС не отмечалось.
Реабилитация больных ГЛПС начинается уже в стационаре в периоде реконвалесценции (с 21-25 дня болезни). Постепенно расширяется режим двигательной активности, больные переводятся на палатный режим, а в дальнейшем — на общий режим с возможными прогулками на воздухе.
Лечебная физкультура осуществляется ежедневно, преимущественно в виде дыхательной гимнастики, простых упражнений для рук и ног. Занятия проводятся под контролем методиста ЛФК. Противопоказаны упражнения, связанные с прыжками и резкими изменениями положения туловища.
В периоде реконвалесценции назначается общий стол без употребления острых продуктов и алкоголя. Обильное питье — минеральные воды типа «Ессентуки № 4».
При постинфекционной астении возможно назначение в/в 40% раствора глюкозы, в/м инъекций кокарбоксилазы 0,05 г, АТФ по 1 мл 1% раствора. Назначаются адаптогены (настойка лимонника, аралии, заманихи, женьшеня; экстракт элеутерококка, родиолы розовой). Курс лечения составляет 2-3 нед. Показаны антиоксиданты — витамин Е по 50-100 мг/сут, витамин А по 1 драже/сут; аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 р/сут на протяжении 3-4 нед.
При неврологических нарушениях назначают витамины В1 и В 6 по 1 мл п/к через день 10-12 дней, никотиновую кислоту в виде 1%-ного раствора по 1 мл в течение 10-15 дней. Рекомендуются поливитамины внутрь: ундевит, супрадин, центрум и др.
При выраженных признаках гипофизарной недостаточности по согласованию с врачом-эндокринологом могут быть назначены адиуректин, питуитрин.
При поясничном болевом синдроме применяют физиотерапию (индуктотермию, ультразвук, электрофорез с йодом и новокаином, парафиновые и грязевые аппликации).
При миокардиодистрофии лечение должно проводиться с участием терапевта-кардиолога. Назначают рибоксин по 0,2 3 р/сут внутрь или в инъекциях, АТФ по 1 мл 1% раствор в/м, аскорбиновую кислоту по 0,1-0,2 г 3 р/сут, панангин по 100 мг 3 р/сут.
При почечных проявлениях резидуального синдрома или развитии хронической тубулоинтерстициальной нефропатии (ХТИН) дополнительно назначают трентал, который улучшает микроциркуляцию и активирует обменные процессы в почках, способствует развитию коллатерального кровообращения в почечной ткани. Препарат назначают по 0,1 г 3 р/сут курсами по 2-3 нед.
В.Г. Морозов, А. А. Ишмухаметов, Т.К. Дзагурова, Е А. Ткаченко
источник
В статье представлен анализ данных литературы и результатов собственных исследований, касающихся геморрагической лихорадки с почечным синдромом. С позиций практической медицины описаны современные аспекты клинических проявлений и возможности диагностики.
The paper presents an analysis of literature data and the results of our studies on hemorrhagic fever with renal syndrome. From the standpoint of practical medicine describes modern aspects of the clinical manifestations and diagnostic capabilities.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная (природно-очаговая) инфекция, характеризующаяся генерализованным вовлечением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности [1].
В настоящее время ГЛПС широко распространена в Евразии, а в России занимает первое место среди природноочаговых инфекций. Более 95% случаев от общего количества ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС приходится на европейскую часть России. Наиболее активные очаги расположены в Приуралье и Среднем Поволжье. Так, 89,7% всех зарегистрированных случаев заражения ГЛПС в РФ за период 1996-2005 гг. приходится на Приволжский федеральный округ [2].
Широкое распространение, высокие показатели заболеваемости, преимущественное поражение лиц молодого и среднего возраста, сопровождающееся длительным периодом снижения трудоспособности, значительная частота тяжелых форм течения болезни, отсутствие специфических средств лечения и профилактики обусловливают высокую социальную и медицинскую значимость проблемы ГЛПС в Приволжском федеральном округе, и в частности Республике Башкортостан (РБ).
Возбудители ГЛПС — вирусы Puumala, Hantaan, Seoul и Dobrava относятся к роду Хантавирус, который включает более 30 различных серотипов или генотипов. Клиническая картина ГЛПС имеет отличительные особенности в зависимости от принадлежности к одному из вышеуказанных серотипов [3].
В европейских странах заболевание, ассоциированное с вирусом Puumala, представляет легкий вариант хантавирусной инфекции, при которой летальность не превышает 0,1%, и тяжелая форма заболевания наблюдается редко. Согласно последним данным, ГЛПС в европейских очагах хантавирусной инфекции может быть ассоциирована с вирусом Dobrava-Belgrade [4, 5]. Существует мнение, что ГЛПС, вызванное данным возбудителем, протекает в более тяжелой форме [6, 7]. В очагах ГЛПС на азиатской территории патогенными для человека являются вирусы Hantaan, Amur, Seoul [8].
Клиническая картина
Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов — от абортивных лихорадочных до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и острой почечной недостаточностью (ОПН). Основными клиническими синдромами ГЛПС являются:
Выделяют следующие периоды заболевания: начальный (лихорадочный), олигоурический, полиурический, реконвалесценции (ранний — до 2 мес. и поздний — до 2-3 лет).
Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего 14-20 дней). Продромальные явления продолжительностью 2-3 дня проявляются недомоганием, головной болью, миалгиями и субфебрилитетом.
Начальный период продолжается до 5–6-го дня болезни и характеризуется острым началом, повышением температуры до 38-40 0 С, плохо купирующейся жаропонижающими препаратами. Появляется сильная головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, ломота в теле. Характерными являются жалобы на нарушение зрения («туман, мушки» перед глазами). При осмотре больных отмечается гиперемия кожи и слизистых оболочек, инъецированность сосудов склер. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможна относительная брадикардия, снижение артериального давления (АД). Проявлением абдоминального синдрома являются умеренный метеоризм и разлитая болезненность при пальпации живота, может быть гепатомегалия. Иногда, при тяжелых формах, наблюдаются явления менингизма. На 5–7-й дни болезни возрастает риск развития инфекционно-токсического шока (ИТШ).
Олигоурический период (с 5–6-го по 10–12-й дни болезни). Снижение температуры в этот период не сопровождается улучшением состояния больного. Нарастают общетоксические явления (усиливается головная боль, тошнота, рвота), боли в поясничной области, животе, часто наблюдается диарея. Степень выраженности олигоурии, как правило, коррелирует с тяжестью заболевания. В этом периоде наблюдаются различные проявления геморрагического синдрома: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, макрогематурия, петехии, подкожные гематомы в местах инъекций. Основные осложнения в этот период: ОПН, ИТШ, ДВС-синдром, разрывы почек, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, гипофиз, надпочечники) являются причиной летального исхода.
Полиурический период наступает с 10–15-го дня болезни. Состояние больных улучшается. Увеличивается суточное количество мочи, никтурия, исчезают боли в пояснице и животе, нормализуется аппетит, появляется жажда. Длительность этого периода в зависимости от тяжести клинического течения может колебаться от нескольких дней до нескольких недель. В этом периоде сохраняется риск таких осложнений, как надрывы или разрывы коркового вещества и капсулы почек.
Особенность клинического течения ГЛПС в настоящее время заключается в значительном увеличении числа атипичных вариантов болезни, особенно в начальном периоде. По данным Морозова В.Г. (Самара, 2002), у 16,6% больных полностью отсутствовали боли в пояснице; наряду с меньшей частотой поражения почек в данной достоверно чаще развивалось такое осложнение, как пневмония [9].
Существенное изменение клинических проявлений ГЛПС в последние годы отмечено и в Удмуртской Республике. Частота тяжелого течения болезни возросла с 19% в 1997 г. до 68% в 2004 г. В этом же очаге увеличилось количество больных с первичным поражением легких [10].
Некоторые исследователи из Республики Татарстан отмечают, что «не выявили корреляции между глубиной поражения почек и наличием патологии органов дыхания», и обосновывают поражение органов дыхания у больных ГЛПС развитием ДВС-синдрома. [11].
Изменения в структуре осложнений при ГЛПС на современном этапе характеризуются сокращением доли осложнений, связанных непосредственно с ОПН. Это объясняется, вероятно, отработанной схемой консервативного ведения пациентов и возможностью своевременного перевода больных на гемодиализ. По данным некоторых исследователей, в настоящее время в структуре осложнений превалируют кровотечения различной локализации [9, 12].
Диагностика
В настоящее время, при наличии специфических лабораторных методик, клиническая диагностика сохранила ведущее значение. При ГЛПС, манифестно развивающейся инфекции, правильный первичный диагноз особенно важен, так как он определяет дальнейшую адекватную врачебную тактику и нередко исход болезни [8, 13, 14].
Основанием для постановки клинического диагноза является характерное сочетание картины острого лихорадочного заболевания, протекающего с поражением почек и геморрагическим синдромом. Необходимо учитывать эпидемиологические данные, сезонность и цикличность течения болезни.
Достоверная клиническая диагностика ГЛПС связана с несколькими проблемами. Во-первых, многие острые заболевания имеют неспецифические симптомы, характерные и для ГЛПС. Наряду с этим существуют атипичные или стертые формы ГЛПС, плохо диагностируемые даже в разгар болезни. Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между ГЛПС, протекающей с абдоминальным синдромом, и «острым животом». При этом важно помнить, что хирургические вмешательства при ГЛПС крайне нежелательны.
Ю.Н. Сидельников и А.Ю. Мартыненко (2003), анализируя структуру диагностических ошибок на начальном этапе оказания медицинской помощи больным ГЛПС в течение 20 последних лет, отмечают: основная масса заболевших обратилась за медицинской помощью на 3–4-й день болезни, однако при первом обращении правильный диагноз был установлен только у 6,4% заболевших. По мере развития клинической картины больных направляли на стационарное лечение в многопрофильные городские неинфекционные больницы (каждый второй больной). Среди направительных диагнозов самым распространенным был острый пиелонефрит, часто предполагалась легочная патология (у 33% госпитализированных), у 11% женщин — острая гинекологическая патология [15].
Несмотря на активное изучение проблемы ГЛПС ведущими учеными и большой клинический опыт врачей Республики Башкортостан, трудности в диагностике встречаются и в настоящее время. У 20% больных, госпитализированных в инфекционную больницу, заболевание диагностировано поздно. На догоспитальном этапе ставились другие диагнозы: ОРЗ, клещевой энцефалит, брюшной тиф, пневмония, пиелонефрит и др. [16].
Для оценки своевременности диагностики и определения клинических особенностей заболевания на современном этапе нами проведен ретроспективный анализ медицинских карт больных ГЛПС за 2004-2008 гг., находившихся на лечении в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г. Уфы. Методом случайной выборки отобрано и проанализировано 250 медицинских карт пациентов с подтвержденным серологическим методом МФА диагнозом ГЛПС.
Диагноз ГЛПС при поступлении совпал с заключительным клиническим диагнозом в 75% случаев. Для сравнения: по данным Е.А.Ткаченко с соавт. (2005 г.), проводивших исследование в центральных областях европейской части России, этот показатель составил 35,6% [17]. Безусловно, высокий уровень диагностики объясняется тем, что врачи в РБ хорошо знакомы с краевой патологией и проявляют разумную настороженность в плане постановки диагноза. Вместе с тем наибольшие трудности на догоспитальном этапе были при дифференциальной диагностике с внебольничной пневмонией (16,2%), заболеваниями почек (6,2%), около 2% — заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Ценность абсолютных значений общеклинических, биохимических, (электролитных, иммунологических) и других показателей в установлении заключительного клинического диагноза относительна, так как они отражают степень выраженности неспецифических патофизиологических синдромов. Большее значение имеет динамика изменений этих показателей, которые служат критериями тяжести развившихся осложнений и прогноза заболевания.
В общем анализе крови в лихорадочном периоде наблюдаются, как правило, повышение числа эритроцитов и гемоглобина, что, по мнению большинства авторов, является результатом сгущения крови в результате интенсивной плазморреи в ткани. Содержание лейкоцитов, по данным разных авторов, различно: от нормального количества и даже лейкопении до выраженного лейкоцитоза. Однако, весьма характерным является палочкоядерный сдвиг, возрастание количества моноцитов и появление плазматических клеток. Плазмоцитарная реакция — важный диагностический тест при распознавании стертых форм [14, 18, 19].
Исключением, по-видимому, является уровень тромбоцитов. В литературе существует единое мнение о тромбоцитопении как патогномоничном гематологическом симптоме острого периода у больных ГЛПС, генез которой — потребление тромбоцитов при развивающемся ДВС-синдроме [20-22]. Однако уровень тромбоцитопении при этом существенно различается. По данным Г.Х. Мирсаевой и соавт. (2000), наибольшее снижение уровня тромбоцитов наблюдалось в олигоанурическом периоде и составило при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС 176±2,6×10 9 /л и 124,2×10 9 /л соответственно [20]. В.А. Иванис (2003) указывает на более существенное снижение тромбоцитов при среднетяжелых формах ГЛПС, вызванных разными ханатвирусами: уровень тромбоцитов менее 90×10 9 /л наблюдался у 90,6% пациентов при Hantaan-инфекции и 90,7% при Seoul-нфекции [23]. Соответствующие данные приводят и зарубежные исследователи при ГЛПС, обусловленной вирусом Puumala. По мнению F.M. Rasche et al. (2004), при тяжелой форме ГЛПС уровень тромбоцитов составляет менее 60×10 9 /л [22]. Д.А. Валишин и соавт. (2005) на основе многолетнего опыта работы и анализа большого количества историй болезни (800 медицинских карт) полагают, что критерием тяжести является уровень тромбоцитов ниже 100×10 9 /л [21].
Как показало наше исследование, уровень тромбоцитопении, а значит и его диагностическая значимость при ГЛПС, зависят также от способа подсчета тромбоцитов: при автоматическом методе тромбоцитопения констатирована у 88,51% пациентов, а у 64,86% пациентов — уровень тромбоцитов был менее 100×10 9 /л; при использовании счетной камеры Горяева тромбоцитопения наблюдалась только у 26,67% пациентов, при этом ни у одного из них не отмечено уровня тромбоцитов менее 100×10 9 /л. Проведенный нами анализ показал, что тромбоцитопения различной степени выраженности наблюдается более чем у 90% больных ГЛПС и коррелирует с тяжестью заболевания, однако, к сожалению, данный показатель не является ориентиром для постановки диагноза почти в 40% случаев.
Одним из важнейших исследований, дающих представление о степени поражения почек, является анализ мочи. Протеинурия, по мнению большинства исследователей, обязательный признак ГЛПС [1, 8, 13]. Важным дифференциально-диагностическим признаком является своеобразная динамика протеинурии. Микроскопия осадка мочи больных ГЛПС показывает, что к числу наиболее частых находок относится наличие свежих эритроцитов (микрогематурия), в тяжелых случаях — и макрогематурия, а также цилиндрурия. Особое диагностическое значение имеет появление крупных, дегенеративно измененных, вакуолизированных клеток канальцевого эпителия, клеток Дунаевского, которые выявляются у больных с тяжелыми и реже среднетяжелыми формами заболевания.
Ультразвуковое исследование почек у больных ГЛПС позволяет уже в ранние сроки выявить своеобразные изменения: наблюдается увеличение толщины паренхимы почек, отек почек и появление «пирамидок». Более того, УЗИ позволяет своевременно диагностировать такие грозные осложнения ГЛПС, как разрыв почек и образование забрюшинных гематом [24].
Заключительный диагноз должен быть верифицирован с помощью специфических методов диагностики. На сегодняшний день методом выбора является непрямой метод флюоресцирующих антител (НМФА). Для этого в России широко применяется коммерческий диагностикум производства ФГУП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН. Методика позволяет обнаружить IgG к вирусу ГЛПС уже на первой неделе от начала заболевания. Если ранее рекомендовалось исследовать парные сыворотки с интервалом 10-12 дней, то в настоящий момент, в соответствии с Инструкцией по применению диагностикума ГЛПС культурального, поливалентного для непрямого метода иммунофлуоресценции, утвержденной главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко от 13.07.2005 г., оптимальные сроки забора и обследования сывороток для определения 4-кратного и более нарастания титра антител: 1-я сыворотка — при поступлении больного в стационар или при обращении в поликлинику; 2-я — через 3-4 дня после взятия 1-й сыворотки. В случае отсутствия нарастания титра антител в парных сыворотках, следует произвести забор 3-й сыворотки через 7-8 дней после взятия второй сыворотки. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 и более раз. Безусловно, четкое следование данной инструкции позволяет ускорить постановку правильного диагноза.
В связи с имеющимися на сегодняшний день фактами широкого распространения на европейской территории Российской Федерации хантавируса серотипа Dobrava/Белград [4, 5] и выявленными изменениями клинического течения заболевания, было проведено углубленное серологическое исследование 128 образцов сывороток больных ГЛПС из Республики Башкортостан, в том числе и имевших клинико-рентгенологические признаки поражения легких. Исследование проводилось в ФГУП Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН в Центре Минздрава России по борьбе с ГЛПС (руководитель центра — профессор Е.А. Ткаченко), г. Москва. Данное исследование на предмет выявления возможного заражения больных ГЛПС различными хантавирусами выявило наличие диагностического титра специфических антител только к серотипу Puumala.
Таким образом, наряду с основными клиническими синдромами, такими как лихорадка, почечный, геморрагический, абдоминальный, при ГЛПС нередко уже в начальном периоде заболевания наблюдаются клинико-рентгенологические признаки поражения легких. Своевременная диагностика ГЛПС определяет дальнейшую адекватную врачебную тактику и нередко исход болезни.
Р.М. Фазлыева, Г.А. Мухетдинова, В.Х. Мустафина, Д.Х. Хунафина
Башкирский государственный медицинский университет
Мухетдинова Гузель Ахметовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии
1. Сиротин Б.З., Фазлыева Р.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом // В кн. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 548-561.
2. Онищенко Г.Г., Ткаченко Е.А. Современное состояние проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Российской Федерации // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики. — Уфа, 2006. — С. 4-14.
3. Ли Х.В. Выявление хантавирусных инфекций и контроль над ними // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. — Владивосток, 2003. — С. 42-64.
4. Ткаченко Е.А., Бернштейн А.Д., Хадарцев О.С. Эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС в России за последние 10 лет // Медицинская вирусология. — 2007. — Т. XXIV. — С. 135-144.
5. Klempa B., Tkachenko E.A., Dzagurova T.K. et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome caused by 2 lineages of Dobrava hantavirus, Russia // Emerg. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 14, N 4. — P. 617-625.
6. Морозов В.Г., Ткаченко Е.А., Рощупкин В.И. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызываемой хантавирусами Пуумала и Добрава // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики. — Уфа, 2006. — С. 98-102.
7. Schütt M., Meisel H., Krüger D.H. et al. Life-threatening Dobrava hantavirus infection with unusually extended pulmonary involvement // Clin. Nephrol. — 2004. — Vol. 62, N 1. — P. 54-57.
8. Слонова Р.А., Ткаченко Е.А., Иванис В.А., Компанец Г.Г., Дзагурова Т.К. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (современные аспекты экологии, этиологии, эпидемиологии, иммунопатогенеза, диагностики, клиники и лечения). — Владивосток, 2006. — 246 с.
9. Морозов В.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика, специфическая диагностика и лечение различных вариантов геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб, 2002. — 42 с.
10. Малинин О.В., Михайлов В.Б., Бастрикова И.И., Бабинцев В.Б. Изменение клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Удмуртии // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — СПб: ВМедА, 2006. — С. 201-202.
11. Бабушкина Ф.А., Фазылов В.Х., Хамидуллина З.Л. и др. Патология органов дыхания при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — СПб: ВМедА, 2006. — С. 35.
12. Ожгихин С.Н. Оптимизация заместительной почечной терапии при лечении острой почечной недостаточности у больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2006. — 23 с.
13. Сиротин Б.З. Очерки изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом: монография. — Хабаровск, 2005. — 194 с.
14. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики / под ред. акад. АН РБ Р.Ш. Магазова. — Уфа: Гилем, 2006. — 240 с.
15. Сидельников Ю.Н., Мартыненко А.Ю. Структура диагностических ошибок на начальном этапе оказания медицинской помощи больным ГЛПС // Хантавирусы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Владивосток, 2003. — С. 76-78.
16. Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А., Мамон А.П., Шайхмиева В.Ф. Трудности диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов, посвященный 70-летию кафедры факультетской терапии. — Уфа, 2005. — С. 128-130.
17. Ткаченко Е.А., Бернштейн А.Д., Дзагурова Т.К. и др. Сравнительный анализ эпидемических вспышек геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванных вирусами Пуумала и Добрава/Белград // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2005. — № 4. — С. 28-34.
18. Сидельников Ю.Н., Мартыненко А.Ю. Гематологические изменения при ГЛПС // Гематология и трансфузиология. — 2000. — Т. 45, № 1. — С. 15-19.
19. Puljiz I., Kuzman I., Turcinov D. et al. Laboratory findings in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome// Acta Med. Croatica. — 2005. — Vol. 59, N 2. — P. 105-111.
20. Мирсаева Г.Х., Фазлыева Р.М., Камилов Ф.Х., Хунафина Д.Х.. Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом. — Уфа, 2000. — 234 с.
21. Валишин Д.А., Мамон А.П., Мурзабаева Р.Т., Мамон М.А. Клинико-лабораторные критерии тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом// Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов, посвященный 70-летию кафедры факультетской терапии. — Уфа, 2005. — С. 46-49.
22. Rasche F.M., Uhel B., Krüger D.H. et al. Thrombocytopenia and acute renal failure in Puumala hantavirus infections // Emerg. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 10, N8. — P. 1420-1425.
23. Иванис В.А. Клинико-патогенетические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Приморском крае // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. — Владивосток, 2003. — С. 212-239.
24. Кравец А.Д., Загидуллин И.М., Калимуллин Н.Н. Возможности эхографии в диагностике спонтанных забрюшинных гематом и разрывов почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Нефрология XXI века: от настоящего к будущему: сборник научных трудов. — Уфа, 2001. — С. 89-90.
источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое вирусное заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности. Заболевание нередко протекает с опасными для жизни осложнениями – инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), острой почечной недостаточностью (ОПН), кровоизлияниями в жизненно-важные органы, ДВС-синдромом, спонтанными разрывами капсулы почек и др. Один из активных очагов ГЛПС ежегодно регистрируется в Республике Башкортостан, поддерживая заболеваемость в Российской Федерации на высоком уровне. Существует прямая зависимость заболеваемости человека от численности грызунов, прежде всего, основного источника инфекции – рыжей полевки. Заражение чаще всего происходит при кратковременном посещении лесных территорий (туризм, охота, рыбная ловля, сбор грибов, ягод, ночевки в лесу, сенокос) с выраженным сезонным характером – с мая по ноябрь. Наблюдается высокий тропизм возбудителей к эндотелию сосудов. Из мест внедрения вирус проникает в кровь, затем в эндотелий сосудов с развитием геморрагического капилляротоксикоза, с возникновением имунокомплексного васкулита с полиорганным поражением.
Широкая распространенность ГЛПС требует дифференцированного отношения к больным, пребывавших в эндемичных районах, для своевременного оказания специфического и патогенетического лечения и профилактики грозных осложнений. Отсутствие на сегодня эффективных лабораторных диагностикумов на ранних этапах развития болезни, стандартных схем этиотропного лечения и профилактики определяет крайнюю актуальность рассмотрения вопросов ранней клинической диагностики и своевременного раннего назначения противовирусных препаратов в лихорадочный период до наступления разгара заболевания, когда данные препараты неэффективны.
Начальный (лихорадочный) период соответствует вирусемии, токсинемии и гематогенной диссеминации и длится первые 5 дней от начала болезни. За время многолетнего наблюдения за больными ГЛПС в клинике инфекционной больницы № 4 мы выделяем следующие характерные признаки начального периода болезни, на которые врачи первичного звена должны обратить внимание.
Заболевание начинается, как правило, остро с повышения температуры тела до 38-39º С в течение 3 — 7 дней. У больных с тяжелой формой заболевания лихорадка может продолжаться до 2-х недель. Лихорадке сопутствуют головные боли, боль в глазных яблоках, слабость, боли в мышцах, суставах, выраженная сухость во рту. К 3 — 4-му дню болезни состояние ухудшается. Интоксикация усиливается. Больной вялый, заторможенный; возможен бред, многократная рвота, диарея. Выраженность симптомов интоксикации находится в прямой зависимости от степени тяжести заболевания. Признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается, хотя в начале заболевания иногда отмечается першение в горле, кратковременное покашливание. Характерными являются жалобы на боли в глазных яблоках и снижение остроты зрения («туман», «мушки» перед глазами), которые бывают кратковременными и бесследно исчезают через 1-5 дней. Возможны образование геморрагических «корочек» в носовых ходах, скудные кровянистые выделения из носа. У больных с тяжелой формой уже в начальном периоде присоединяются боли в области поясницы и животе, рвота, жидкий стул, уменьшение объема диуреза.
При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов живота. Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить петехиальную сыпь. Со 2 — 3-го дня болезни у большинства больных обнаруживается на слизистой оболочке мягкого неба геморрагическая энантема, а с 3 — 5-го дня у части больных – линейная петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом поколачивания по поясничной области с двух сторон. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма. На 4 – 6 день болезни, особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, злоупотребление алкоголем) возрастает риск развития ИТШ.
Дифференцировать в начальном периоде ГЛПС необходимо чаще всего с острой респираторной вирусной инфекцией, острой кишечной инфекцией, крупозной пневмонией, острым или обострением хронического пиелонефрита, острой хирургической патологией. Заподозрить ГЛПС позволяет в первую очередь сезонность и подробный эпидемиологический анамнез.
В гемограмме в этот период выявляется нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево (в олиганурический период — лейкоцитоз), умеренная тромбоцитопения, повышение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. Увеличение эритроцитов и гемоглобина в первые дни болезни является результатом сгущения крови в связи интенсивной плазморреи в ткани. В общем анализе мочи можно обнаружить небольшое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в этот период может отсутствовать или определяется в небольшом количестве. В начальном периоде заболевания суточный диурез существенно не меняется.
Необходима наиболее ранняя госпитализация – в начале лихорадочного периода, в первые три дня болезни. Транспортировка пациентов должна быть максимально щадящей, с обязательным сопровождением медицинского персонала. Нужно стараться избегать тряской езды с целью предупреждения усиления болевого синдрома, нарушения гемодинамики, развития спонтанных субкапсульных разрывов коркового вещества почки и кровоизлияния в околопочечную клетчатку. Так, по данным ИКБ №4 г. Уфы, основная масса больных госпитализируется в первые пять дней болезни. Недопустимо амбулаторное наблюдение больного с подозрением на ГЛПС. В начальном лихорадочном периоде болезни основными принципами лечения являются: противовирусная терапия, дезинтоксикационная, профилактика ДВС-синдрома, ИТШ.
Этиотропное лечение может проводиться с использованием двух основных подходов: иммунобиологическими средствами и химиопрепаратами. Известно, что формирование различных клинических форм и исходов любого инфекционного заболевания во многом зависят от силы и продолжительности иммунного ответа организма. Положительное влияние на иммунологическое звено патогенеза оказывают препараты иммуноглобулина. Доказана эффективность применения донорского специфического иммуноглобулина против ГЛПС с высоким титром антител 1:1024 – 1:2048, изготовленного ГУП «Иммунопрепарат» [3,6], к сожалению, широкого применения в практике лечения ГЛПС не имеет.
Система интерферона (ИФН) значительно опережает ответ иммунной системы в отличие от антител, способных нейтрализовать лишь гомологичный вирус. Интерфероны активно подавляют продукцию большинства известных вирусов, формируя защитный барьер, активируют систему естественной цитотоксичности, функцией которой является лизис пораженных вирусом клеток, благодаря чему создается антивирусный эффект. Была доказана эффективность применения лейкоцитарного интерферона в свечах по 30.000 МЕ 3-4 раза в течение 4-5 дней [2, 9].
В литературе имеются данные эффективного применения рибавирина при лечении ГЛПС, который вводится инфузионно по 700-750 мг/сут в течение 3 дней, что приводит к более раннему снижению лихорадки и исчезновению клинических и лабораторных сдвигов [6, 8]. Нами был апробирован отечественный аналог рибавирина – рибамидил, который назначается в таблетках по 0,2 г 4-5 раз в сутки в течение 5 дней. Терапия рибамидилом приводил к сокращению продолжительности лихорадки (4,43±0,40 и 7,21±0,44 дня), достоверно меньшей интоксикации, значительно снижался геморрагический синдром, показатели мочевины и креатинина в олигоанурическом периоде были достоверно ниже (p
источник
Анисимова Татьяна Анатольевна
ассистент кафедры детских болезней с курсом инфекционных болезней медицинского факультета Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова, г. Чебоксары
Ефимова Эльвира Васильевна
канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней с курсом инфекционных болезней медицинского факультета Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова, г. Чебоксары
Клиническая диагностика ГЛПС в ранние сроки затруднена в связи с тем, что на начальных стадиях симптомы болезни могут напоминать многие острые лихорадочные состояния, прежде всего ОРЗ, пиелонефрит, острую пневмонию. Наряду с этим существуют атипичные, легкие, стертые формы геморрагической лихорадки, плохо диагностируемые даже в разгар болезни. По данным Т. К. Дзагуровой и соавт. (1983) в некоторых стационарах около половины больных ГЛПС выписывалось с другим диагнозом. В то же время может наблюдаться гипердиагностика (по нашим наблюдениям, до 30 % больных, госпитализированных с диагнозом ГЛПС в инфекционное отделение в 2009 году, выписывались с другим диагнозом). В связи с этим приобретает особое значение ранняя специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки.
Лабораторная диагностика хантавирусной инфекции начала развиваться с 80-х годов XX века. Диагноз ГЛПС ставится на основании характерных клинических симптомов, изменений гемограммы и общего анализа мочи, а также эпидемиологических и лабораторных данных.
После перенесенного заболевания остается стойкий длительный иммунитет. Специфическая диагностика ГЛПС основывается в основном на обнаружении специфических иммуноглобулинов [6, с. 66; 9, с. 14; 11, с. 73].
IgG антитела к вирусам Хантаан и Пуумала в сыворотках крови реконвалесцентов после перенесенного заболевания, по-видимому, остаются пожизненно [8, с. 100]. Доказательством заболевания ГЛПС служит серологическое подтверждение наличия вируса в организме человека — появление специфических иммуноглобулинов классов М и G (сероконверсия) или нарастание количества специфических иммуноглобулинов класса G в сыворотке крови в ходе заболевания.
В настоящее время наибольшее распространение получил метод диагностики ГЛПС на основе использования флуоресцирующих антител. В 1978 году корейским ученым впервые удалось с помощью метода флуоресцирующих антител (МФА) обнаружить антиген вируса геморрагической лихорадки в легочной ткани диких грызунов, а также специфические антитела к этому вирусу в сыворотках крови людей, переболевших данной инфекцией [13, с. 865]. В прямом МФА флуоресцентным красителем (обычно флуоресцеин изотиоцианатом) метятся антитела, узнающие вирусный антиген. В непрямом МФА, который используется для детекции антивирусных антител в физиологических жидкостях больных ГЛПС [2, с. 19], антивирусные антитела находятся в исследуемом образце и немечены, после связывания с антигеном добавляются антитела против иммуноглобулинов человека, несущие флуоресцентную метку. По окончании реакции образцы микроскопируются в ультрафиолетовом свете с соответствующей длиной волны. В случае присутствия антител к вирусу в клетках с помощью флуоресцентного микроскопа наблюдают специфическое свечение. В качестве антигена обычно используют криостатные срезы легких инфицированных грызунов [1, c. 184; 4, c. 678; 10, c. 619] или культуру клеток, зараженных вирусом. Внедрение МФА в широкую практику с начала 80-х годов позволило выявлять атипичные, стертые формы ГЛПС, а также подтверждать диагноз в сомнительных случаях. Этот метод позволяет обнаружить к вирусу ГЛПС уже на первой неделе с начала заболевания [4, c. 676]. Выявляемые МФА антитела представляют собой суммарно иммуноглобулины классов IgM и IgG, но в силу особенностей иммунохимических взаимодействий, антитела класса М этим методом отдельно плохо выявляются, поэтому МФА не используется как метод массового скрининга специфических IgM [5, c. 43]. Поскольку в эндемичных районах у 10—30 % здорового населения определяются специфические антитела класса IgG, для подтверждения серологического диагноза требуется исследование МФА парных сывороток крови для выявления 4-х кратного и более нарастания титра антител [7, c. 26]. В тоже время большинство серопозитивных обследованных не отмечают в анамнезе заболеваний, схожих с ГЛПС, что говорит о большом распространении стертых и легких форм болезни, обуславливающие естественную иммунизацию населения [4, c. 679]. Использование парных сывороток затрудняет постановку диагноза, кроме того, некоторыми авторами показано, что нарастание титра антител во второй сыворотке при ГЛПС удается зарегистрировать далеко не во всех случаях. Так, диагностическое нарастание титров антител было установлено только у 27—45,8 % больных, обследованных в оптимальные сроки [1, c. 185].
Следует отметить, что МФА, несмотря на свою широкую распространенность, имеет ряд серьезных недостатков. Метод малопроизводительный и достаточно трудоемкий. Оценка результатов реакции носит субъективный характер, а в ряде случаев регистрируется неспецифическое свечение.
Учитывая эти особенности, требовалось найти новые методы диагностики ГЛПС на ранних стадиях, хотя МФА остаются основным методом диагностики на территории РФ.
Метод иммуно-пероксидазного окрашивания отличается от МФА только тем, что вместо флуоресцентной метки используется пероксидаза хрена. После инкубирования антител с пероксидазой с исследуемым образцом добавляется субстрат для пероксидазы, который изменяет цвет при воздействии на него фермента. Достоинство метода состоит в том, что просматривать образцы можно в обычный микроскоп [12, c. 279]. Недостаток данного метода в том, что он еще более громоздкий, чем МФА, а также в том, что эндогенные пероксидазы могут вызывать довольно сильное фоновое окрашивание.
Были также предложены методы диагностики на основе реакции торможения гемагглютинации (РТГА) специфическими к вирусу антителами, поскольку многие штаммы хантавирусов обладают способностью агглютинировать эритроциты [16, c. 896]. С помощью модифицированной РТГА антитела удавалось определять на 2—8 день от начала заболевания в титрах 1:20—1:160. Однако и в этом случае перед исследователями стояла все та же проблема — необходимость определения антител в парных сыворотках.
Другой подход для ранней диагностики ГЛПС основан на определении IgM к вирусу. Специфические IgM появляются на самых ранних стадиях развития заболевания и циркулируют в крови всего несколько месяцев. Новый метод диагностики был предложен Engvall и Perlmann и Van Weemen и Schuurs — твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), основанный на принципе меченых антител или антигенов с использованием в качестве метки определенного фермента (Enzyme Linked Immunosorbent Assay — ELISA, ИФА). Иммуноферментный анализ высокочувствителен, специфичен, прост и быстр в постановке. Используется, главным образом, метод непрямого ИФА. В качестве антигена применяется очищенный вирус, рекомбинантные белки или синтетические полипептиды, представляющие собой отдельные детерминанты структурных вирусных белков — нуклеокапсидный белок (который экспрессировался в бактериях Е. сoli), G1 и G2. Показано, что нуклеокапсидный белок (НКБ) является основным антигеном, на который отмечается наиболее интенсивный гуморальный иммунный ответ. Причем он регистрируется уже в начале развития ГЛПС [15, c. 779].
Иммуноферментные наборы реагентов для выявления специфических иммуноглобулинов класса М (IgM) к хантавирусам позволяют проводить раннюю лабораторную диагностику этого заболевания, начиная с 5—7 суток после начала заболевания. Максимальная концентрация IgM отмечается на 8—25 день после проявления болезни. Выявление IgM является строгим доказательством наличия острой инфекции. К концу третьего месяца после начала заболевания IgM практически не обнаруживаются. В отдельных случаях возможно выявление специфических IgM в течение 1—3 лет после заболевания.
Научные разработки привели к созданию коммерческой тест-системы на основе ИФА (Progen), а в нашей стране разработка хантавирусных диагностикумов производится ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов института полиомиелита и вирусных энцефалито в им. М. П. Чумакова РАМН». Это «Культуральный поливалентный диагностикум ГЛПС для выявления антител непрямым МФА» — для cеродиагностики ГЛПС у больных и “Иммуноферментная тест-система (Хантагност) — для выявления хантавирусного антигена — для оценки напряжённости эпизоотического процесса у грызунов — основного фактора, используемого для прогнозирования эпидемической ситуации. На базе ФГУП НПО «Микроген», филиал «Иммунопрепарат» разработана иммуноферментная тест-система для выявления антител класса М к вирусу ГЛПС, которая прошла государственные испытания, но еще не внедрена в широкую практику [3, c. 88].
Для упрощения процедуры диагностики разработаны методы ранней диагностики ГЛПС путем однократного определения в одном и том же образце свежесобранной мочи больного антигена вируса с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) и антител к нему с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител (НМФА) в ранний период болезни (с 5-й по 13-й день). Одновременное определение в одном и том же образце мочи антигена вируса и антител к нему двумя различными методами (ИФА и НМФА) повышает точность, надежность способа, позволяет избежать ошибок при постановке диагноза. Преимуществом предлагаемого способа является также использование в качестве материала для исследования мочи, а не крови, что исключает дополнительный риск заражения другими заболеваниями (гепатит, СПИД). Необходимое для диагностики количество мочи (0,5—1,0 мл) столь невелико, что его, возможно, получить у больного даже при анурии (катетером).
Для диагностики ГЛПС также используются различные варианты иммуноблотинга с использованием в качестве твердой фазы нитроцеллюлозных мембран (НИМ) [6, c. 67]. Фирма Microgen (Германия) предлагает нитроцеллюлозные полоски с сорбированным на поверхности рекомбинантным НКБ вирусов Пуумала и Хантаан.
Как развитие подходов, использующих нитроцеллюлозные мембраны, можно рассматривать иммунохроматографические методы. Они позволяют определять специфические антитела всего за несколько минут. В их основе лежит так называемая латеральная иммунодиффузия. Иммунохроматографический анализ (ИХА) — это метод определения наличия определенных концентраций веществ в биологических материалах (моча, цельная кровь, сыворотка или плазма крови, слюна, кал и т. д.). Данный вид анализа осуществляется при помощи индикаторных полосок, палочек, панелей или тест-кассет, которые обеспечивают быстроту проведения тестирования [3, c. 89]. Фирма «Reagena» (Финляндия) предлагает иммунохроматографические тесты для ранней и быстрой диагностики хантавирусных инфекций, вызванных вирусами Puumula, Hantaan («Бесприборный экспресс тест PUUMALA», экспресс-тест для выявления IgM-антител к очищенному белку нуклеокапсида вируса Puumala и «Бесприборная диагностика HANTAAN», экспресс-тест для выявления IgM-антител к очищенному белку нуклеокапсида вируса Hantaan), позволяющие определить специфические иммуноглобулины класса М к очищенному белку нуклеокапсида соответствующего вируса всего за несколько минут. При нанесении капли образца начинается совместная диффузия исследуемых антител с антителами против иммуноглобулинов М человека, меченных коллоидным золотом. Когда комплекс, содержащий специфические IgM, достигает молекул антигена, сорбированных на НЦМ, образуется розовая полоса. Выявление IgM к рекомбинантному нуклеокапсидному белку осуществляется всего за 5 минут. При этом чувствительность и специфичность достигают 97-100 % [14, c. 416]. Так как в реакцию вступают только антитела IgM класса, тест определяет только острую инфекцию. IgG не влияет на результат теста. Обычно положительный результат теста может быть получен в первый же день проявления симптомов ГЛПС. В качестве исследуемого материала могут быть использованы сыворотка, плазма или кровь из пальца [3, c. 87].
Молекулярно — биологические методы — определение специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя (полимеразная цепная реакция — ПЦР и лигазная цепная реакция — ЛЦР) очень перспективны в плане ранней диагностики ГЛПС. Метод обладает высочайшей чувствительностью, приравниваясь к «золотому стандарту». Преимущества ПЦР имеют особое значение именно в отношении хантавирусов, поскольку эти вирусы плохо размножаются в клеточных культурах, не оказывают цитопатического действия и до сих пор не имеют удачной лабораторной модели.
Диагностика ГЛПС с использованием обратной транскрипции-полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) является высокочувствительным методом ранней диагностики, Метод ОТ-ПЦР уже более 10 лет используется для детекции и генетической характеристики хантавирусов. Анализ данных ОТ-ПЦР при обнаружении вирусной РНК в крови и сыворотках больных в зависимости от сроков начала болезни свидетельствует о наличии вирусемии в крови больных довольно длительное время — до 15 дня от появления первых признаков заболевания [7, c. 28]. К сожалению, этот метод не применяется в широкой практике в связи с отсутствием коммерческих амплификационных диагностических систем, а тест-системы, разработанные в нашей стране ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» совместно с ЗАО «Вектор-Бест» и ЦНИИ эпидемиологии, г. Москва, не освоены в промышленном масштабе.
Метод обратной транскрипции — полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) трудоемок и требует наличия высококвалифицированного лабораторного персонала. Альтернативой традиционным методам может стать разработанная модификация метода ОТ-ПЦР в реальном времени. Основные преимущества этого метода в том, что он является одостадийным, проводится при обычных условиях с доступными реагентами, и использует технологию, подходящую для многих лабораторий. В результате исследований [14, c. 416] появился метод прямой детекции продуктов амплификации в присутствии бромистого этидия — ПЦР в режиме реального времени, названной тогда кинетической и повлекшей за собой создание нового типа ДНК амплификаторов, оснащенных оптическим модулем и способными детектировать изменение флуоресценции реакционной смеси.
Помимо полимеразной цепной реакции, существует еще и лигазная цепная реакция (ЛЦР), которая известна гораздо меньше, но имеющая при этом в плане диагностики ряд преимуществ перед ПЦР. Впервые настоящая ЛЦР была применена в 1991 г. для детекции мутаций в гене глобина, где им была задействована уже термостабильная ПАД-зависимая ДНК лигаза, и олигонуклеотидов было уже четыре вместо двух. Таким образом, целевые продукты каждого цикла становились матрицами для последующих. Это уже была настоящая цепная реакция с геометрическим накоплением целевого продукта.
Разработанные методики могут быть использованы в дальнейшем для диагностических целей и позволят проводить высокочувстви–тельную детекцию хантавирусной РНК за максимально короткое время на ранних стадиях ГЛПС.
1. Астахова Т. И., Слонова Р. А., Павленко О. В. и др. Результаты изучения гуморального иммунитета при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Приморском крае. // Вопр. вирусологии. — 1986. — № 2. — С. 183—186.
2. Верета Л. А., Елисова Т. Д., Воронкова Г. М. Обнаружение антител к вирусу Хантаан в моче больных ГЛПС // Вопр. вирусологии. — 1993. — № 1. — С. 18—21.
3. Воробьев В. С., Ладыженская И. П. и др. Результаты государственных испытаний препарата: «ИФА-ГЛПС-ПУУМАЛА-IGM», тест–система иммуноферментная для выявления антител класса М к хантавирусу, серотипа Пууумала-возбудителю ГЛПС. // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: историяизучения ми современное состояние эпидемиологи, патогенезе, диагностики и лечения и профилактики. / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Уфа РИО филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ. — 2008. — С. 88.
4. Дзагурова Т. К. Серологическое обследование больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Европейской части СССР // Вопросы вирусологии.1983. — № 6. — С. 676—680.
5. Иванис В. А., Маркелова Е. В., Перевертень Л. Ю. Иммунологические аспекты нарушения гомеостаза у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Гомеостаз и инфекционный процесс. — 2003. — № 8 — С. 41—45.
6. Иванов Л. И., Здановская Н. И., Волков В. И., Деконенко А. Е. Особенности циркуляции хантавирусов и эпидемиологии ГЛПС в Российском Приморье // Актуальные проблемы мед. вирусологии: Материалы научн. конф., посвящ. 90-летию со дня рожд. М. П. Чумакова — М., 1999. — С. 66.
7. Морозов В. Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика, специфическая диагностика и лечение различных вариантов геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. Г. Морозов. — СПб.: ВМедА, 2002. — 42 с.
8. Слонова Р. А., Астахова Т. И., Компанец Г. Г. Результаты изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на юге Дальнего Востока России. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. — № 5. —С. 97—101.
9. Сокотун С. А. Иммунологическая и серотипическая характеристика природных очагов хантавирусной инфекции в Приморском крае: автореф. дис. канд. мед. наук / С. А. Сокотун. Владивосток, 2002. — 20 с.
10. Ткаченко Е. А., Донец М. А., Дзагурова Т. К. и др. Усовершенствование лабораторной диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом. // Вопр. вирусологии. — 1981. — № 5. — С. 618—620.
11. Ткаченко Е. А., Дзагурова Т. К., Петров В. А. Эффективность применения культуральных антигенов для серодиагностики ГЛПС с помощью метода иммунофлюоресценции. // Вопросы вирусологии. 1988. — № 1. — С. 71—75.
12. Fields B. N: / Fields B. N., Kaufinann R. S. Pathogenesis of viral infection // Fundamental virology. NY. — 1986 — V. 1 — p. 277—289.
13. Lee H. W. Hemorrhagic fever with renal syndrome in Korea // Rev. infect, dis.- 1989. — Vol. 11, №. 4. — P. 864—876.
14. Higuchi R., Dollinger G., Walsh P. S., Griffith R. Simultaneous amplification and detection of specific DNA sequences // Biotechnology. —1992. —V. 10. —P. 413—417.
15. Schmaljohn C, Sugiyama K,. et al Baculovirus expression of the small genome segment of Hantaan virus and potential use of the expressed nucleocapsid protein as a diagnostic antigen // J. Gen. Virol. — 1988. — Vol. 69. — P. 777—786.
16. Tsai T., Tang Y., Hu S., et al. Hemagglutination inhibition antibody in hemorrhagic fever with renal syndrome // J. Infect. Dis. — 1984. — Vol. 150. — P. 895—898.
источник