Комбинированные препараты парацетамола при лихорадки

ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Все лекарственное растительное сырье отпускается без рецепта врача, кроме следующих наименований:

Все синонимы торговых наименований, перечисленных в приложении международных непатентованных наименований, также подлежат безрецептурному отпуску в указанных лекарственных формах и дозировках.

Отпуску без рецепта врача подлежат монопрепараты с дозировкой не выше указанной в перечне. Если дозировка не указана, то все дозировки данного препарата допускаются к безрецептурному отпуску.

источник

Опубликовано в журнале:
«ФАРМАТЕКА», 2011, №0 (0), СПЕЦВЫПУСК: Педиатрия, с. 28-32

В.М. Шайтор
ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования” Росздрава, Санкт-Петербург

Применение Ибуклина (парацетамол + ибупрофен) целесообразно у детей при лихорадочном синдроме, в качестве симптоматической терапии при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей, тонзиллитах, остром отите, миалгиях, травматическом воспалении мягких тканей и опорно-двигательного аппарата. В России разрешено использование Ибуклина для детей в виде диспергируемых таблеток (ибупрофен – 100 мг, парацетамол – 125 мг). Суточная доза зависит от возраста и массы тела ребенка, длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней и 5 дней – при обезболивании. Ключевые слова: дети, лихорадка, инфекции верхних дыхательных путей, Ибуклин, парацетамол, ибупрофен

Application of Ibuclin (paracetamol + ibuprofen) is reasonable in children with febrile syndrome, as well as symptomatic treatment of acute infectious and inflammatory diseases of upper respiratory tract, tonsillitis, acute otitis, myalgia, traumatic inflammation of soft tissue and musculoskeletal system. In Russia, the use of Ibuclin for children in the dispersible form of tablets (Ibuprofen – 100 mg, paracetamol – 125 mg) is permitted. The daily dose depends on age and body weight; duration of treatment assignment as antipyretic should not exceed 3 days, and in pain management – 5 days. Key words: children, fever, upper respiratory tract infection, Ibuklin, paracetamol, ibuprofen

Большое разнообразие заболеваний детского возраста объединяет достаточно распространенный и наиболее часто встречающийся клинический синдром, связанный с повышением температуры тела ребенка. Вызывая обеспокоенность родителей состоянием ребенка, лихорадочный синдром является основной причиной обращений за неотложной медицинской помощью. По некоторым данным, лихорадка обусловливает более 40 % вызовов педиатрических бригад Скорой медицинской помощи (СМП), или 7 % всех вызовов СМП [1]. Как известно, 8 из 10 обращений к участковому педиатру обусловлены повышением температуры тела ребенка [2]. Однако в связи с тяжестью состояния и объективной трудностью определения истинной причины основного заболевания часто начало оказания помощи больному обычно проводится с выделением ведущих синдромов, угрожающих жизни ребенка, с использованием поэтапной, симптоматической терапии.

Являясь неспецифически защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, лихорадка представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение, который характеризуется терморегуляторным повышением температуры внутренней среды организма. Со времен Авиценны лихорадкой называли все болезни, сопровождавшиеся жаром. В настоящее время в научном понимании лихорадка не самостоятельное заболевание, а синдром ряда болезней, но термин “лихорадка” исторически сохранился в некоторых нозологических определениях, например ку-лихорадка, москитная лихорадка [2, 4]. Лихорадка играет важную роль в защите от инфекций, вызываемых различными возбудителями. Грипп и ОРВИ занимают первое место в мире по частоте, составляют 95 % всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн заболевших гриппом и другими ОРВИ, при этом ведущим клиническим синдромом является именно лихорадка [1, 3]. Причиной лекарственной лихорадки могут быть антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, салицилаты, антигистаминные препараты, барбитураты и др. Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением интегрального теплового центра гипоталамуса при остром нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме и опухоли мозга [2].

Существует неоднозначное отношение врачей к срокам начала купирования лихорадки. В этом вопросе необходима гибкая врачебная тактика: в частности, недопустим как необоснованный отказ от введения антипиретиков, так и подавление лихорадки вначале любого заболевания.

Чтобы понять процессы, происходящие в организме лихорадящего ребенка, выбрать правильное тактическое решение и определить объем помощи на догоспитальном этапе, необходимо знать клиническую патофизиологию лихорадочного процесса.

Подробно основные механизмы терморегуляции у человека в норме и при патологии описана в монографии М.И. Лоурина “Лихорадка у детей” [5].

С точки зрения патофизиологии повышение температуры можно вызывать физическими (нарушение теплоотдачи при тепловом ударе и т. д.) или химическими причинами (нарушение химического регулирования теплообразования в гипоталамусе, на который воздействуют циркулирующие в крови токсины или чужеродные белки) [6]. Результаты исследований последних десятилетий показали, что основным звеном в терморегуляции организма является центр терморегуляции, расположенный в преоптической передней части гипоталамуса.

Информация от периферических и центральных терморецепторов интегрируется в гипоталамусе, обрабатывается с участием гипоталамических нейромодуляторов – вазопрессина, α-меланотропина, тиролиберина и поступает в кору головного мозга [2, 4, 5]. Термочувствительный центр в гипоталамусе фиксирует изменение температуры внутренних органов даже на 0,01 °С

Непосредственной причиной развития лихорадки являются т. н. пирогенные вещества, которые подразделяются на экзогенные и эндогенные. К экзогенным пирогенам относятся инфекционные возбудители и их токсины, продукты распада белков (при некрозах, инфарктах, гематомах, ожогах), иммунные комплексы и др. Экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса опосредованно – через эндогенный пироген.

Известно, что воспалительная реакция сопровождается изменениями в периферической крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз, при этом в процесс вовлекаются комбинации клеток, медиаторов, цитокинов, гормонов, иммунных комплексов. В развитии воспалительной реакции в первую очередь вырабатываются неспецифические факторы защиты: С-реактивный белок (СРБ), сывороточный белок амилоида (САА), фибриноген, комплемент, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИФН). До 1980-х гг. ИЛ-1 называли эндогенным пирогеном, или лейкоцитарным эндогенным медиатором, который индуцирует синтез СРБ и САА, нейтрофилию и лихорадку [7–9]. При наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) эндогенные пирогены (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО) достигают преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействуют с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ); высвобождается арахидоновая кислота, значительное количество которой метаболизируется в простагландины группы Е (ПГЕ), представляющие собой С20-жирные кислоты, содержащие циклопентановое кольцо; повышается внутриклеточный уровень циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению соотношений Na/Ca и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза на более высокой точке, повышается теплопродукция, снижается теплоотдача.

По современным представлениям, именно ПГЕ являются нейромедиа-торами, которые повышают температуру в термоустановочном центре. Их взаимодействие определяет увеличение или уменьшение выработки эндогенных пирогенов. Количество пирогенов и быстрота их накопления детерминируют абсолютную величину температуры тела и скорость достижения максимальной температуры, что, соответственно, определяет клинику лихорадки [2, 10, 11].

Безусловно главным принципом терапии является этиологическое лечение основного заболевания, а жаропонижающая терапия носит симптоматический характер. С середины XX в. с этой целью наиболее широко использовались амидопирин, салицилаты, анальгин (метамизол) и др. Но постепенно накапливались данные о побочных воздействиях этих антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из списка лекарственных препаратов, разрешенных к применению; было выявлено, что анальгин может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза. Показано, что прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея, характеризующимся токсической энцефалопатией, жировой дегенерацией печени и головного мозга, повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, а у новорожденных может способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии [12, 13]. Это привело к резкому ограничению использования указанных препаратов во многих странах мира. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применения ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства детьми до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000). Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.1999 назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста [14, 15].

Последние десятилетия отмечены появлением антипиретиков нового поколения, разработанных с учетом новейших исследовательских технологий.

Так, например, появилась группа жаропонижающих препаратов, тормозящих синтез ПГ из арахидоновой кислоты, – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизм действия НПВП стал известен благодаря работам Дж. Вейна (1971).

В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза ПГ за счет снижения активности ЦОГ. Установлено, что существует два изофермента ЦОГ: ЦОГ-1 нацеливает процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций (образование ПГ, оказывающих цитопротективное действие) и ЦОГ-2, которая образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. В начале воспаления усиливается метаболизм арахидоновой кислоты и синтез ПГ, лейкотриенов, происходит высвобождение свободных радикалов, NO и т. д. Действие анальгетиков-антипиретиков приводит к блокаде ЦОГ в ЦНС (центральное действие), обеспечивает жаропонижающий и анальгезирующий эффекты, а снижение содержания ПГ в месте воспаления (периферическое действие) – противовоспалительный и обезболивающий эффекты [10, 14, 15].

Почти все известные “классические” антипиретики относятся к группе НПВП. Исключение составляет парацетамол.

В настоящее время только парацетамол (ацетоминофен) и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности применения, официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [14, 16, 17]. Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен.

Парацетамол обладает центральным жаропонижающим и анальгезирующим действием, т. к. блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС, поэтому не обладает периферическим действием.

Ибупрофен обладает двойным действием – центральным и периферическим. Этот препарат, оказывающий выраженное жаропонижающее, анальгезирующее и противовоспалительное действие, блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), чем и обусловлен его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в т. ч. и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Противовоспалительное действие ибупрофена позволяет эффективно применять его при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [18, 19].

Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованная разовая доза парацетамола – 10–15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг для детей признана безопасной, но при ее увеличении может проявляться гепатотоксическое действие препарата. Разовая доза ибупрофена – 5–10 мг/кг, суточная доза не должна превышать 25–30 мг/кг, минимальная токсическая доза при острой передозировке составляет приблизительно 100 мг/кг. При передозировке ибупрофена не развиваются необратимые изменения внутренних органов (в т. ч. и печени) [20]. Противовоспалительное и болеутоляющее действия ибупрофена проявляются уже при дозе 5 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки.

Отмечено, что по сравнению с парацетамолом ибупрофен оказывает более выраженный и/или длительный эффект на лихорадку. Действие парацетамола начинается через 30–60 минут и продолжается 4 часа. Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но длится дольше [10, 21, 22, 24].

В нашей стране последние 10–15 лет парацетамол и ибупрофен активно применяются детьми и взрослыми при лихорадке различной этиологии, но до сих пор продолжаются дискуссии о преимуществах и недостатках именно этих двух препаратов. Большинство публикаций по этому вопросу носят конкурентный и коммерческий характер, хотя оба препарата имеют достаточно высокий уровень безопасности и достаточный уровень клинической эффективности [25–27].

Несмотря на то что при назначении антипиретика традиционно рекомендовалось избегать использования комбинированных препаратов, содержащих более одного жаропонижающего средства, в 1990-х гг. появились результаты первых исследований, посвященных возможности совместного и одномоментного использования парацетамола и ибупрофена за счет их взаимодополняющих фармакокинетических эффектов. Попытки найти в доступной медицинской литературе обоснованные отрицательные результаты о невозможности эффективного совместного (одномоментного) использования парацетамола и ибупрофена не увенчались успехом. Однако гипотетически, разумеется, возможен риск потенциального взаимодействия любых препаратов при совместном назначении, но это совсем не обязательно должно касаться тендема парацетамола и ибупрофена. Надо отметить, что в настоящее время при лечении детей с лихорадкой родители (самостоятельно) и практикующие врачи часто назначают парацетамол и ибупрофен последовательно либо в комбинации.

В Российской Федерации зарегистрирован препарат, содержащий парацетамол и ибупрофен – Ибуклин [29].

В нескольких исследованиях показана достоверно большая эффективность такого сочетания антипиретиков в сравнении с монотерапией каждым препаратом в отдельности [30–32]. Отмечено также, что комбинированное применение ибупрофена и парацетамола экономически более выгодно, чем монотерапия каждым препаратом в отдельности [33]. Результаты проведенного исследования клинической эффективности препарата Ибуклин, проведенные сотрудниками кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (2005), выявили, что применение Ибуклина позволяет в большей степени, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном, уменьшать температурную реакцию и улучшать общее состояние пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями, при этом побочных явлений при использовании Ибуклина практически не отмечено.

В настоящее время Ибуклин присутствует на фармацевтическом рынке Российской Федерации. В педиатрической практике используется Ибуклин для детей в виде диспергируемых таблеткок. Одна диспергируемая таблетка Ибуклина для детей содержит активные вещества: ибупрофен – 100 мг, парацетамол – 125 мг. Препарат Ибуклин принимают внутрь, предварительно растворив ее в 5 мл воды (в упаковке имеется удобная мерная ложечка). Суточная доза препарата зависит от возраста и массы тела ребенка: 3–6 лет (при массе тела 13–20 кг) – 3 таблетки в сутки; 6–12 лет (при массе тела 20–40 кг) – до 6 таблеток в сутки. При этом длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней и 5 дней – при обезболивании.

Ибуклин оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и анальгезирующее действие. Фармакологический эффект препарата обусловлен подавлением возбудимости центра терморегуляции в гипоталамусе – в основном за счет действия парацетамола, неселективным ингибированием циклооксигеназы 1 и 2 и подавлением синтеза ПГ (ибупрофена, парацетамола), стимуляцией образования эндогенного ИФН (ибупрофен). Эффективность комбинации ибупрофена и парацетамола выше, чем ее отдельных компонентов.

Ибуклин (100 мг парацетамола + 125 мг ибупрофена) в виде диспергируемых таблеток для детей (3–12 лет) применяется при лихорадочном и болевом синдромах различной этиологии, в качестве симптоматической терапии при тонзиллитах, острых инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей (фарингитах, трахеитах, ларингитах).

У детей с 12 лет и взрослых применяют Ибуклин (400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола). Режим дозирования – по 1 таблетке 2–3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 2 таблетки, суточная – 6 таблеток. Минимальный интервал между приемами препарата – 4 часа. Длительность лечения при назначении в качестве жаропонижающего средства не должна превышать 3 дней, и 5 дней – при обезболивании.

Препараты Ибуклин (400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола) и Ибуклин для детей (100 мг ибупрофена и 125 мг парацетамола) – рецептурные препараты.

Уровень изучения фармакокинетического действия, степень обоснованности полученных данных клинических исследований и эффективность применения Ибуклина подтверждают целесообразность использования данного препарата для детей и взрослых, но при этом необходимо руководствоваться полной регламентацией изготовителя препарата. В настоящее время изучение Ибуклина продолжается; несомненно, это должно коснуться диапазона нозологических форм для его применения и методик использования.

Возможность проведения клинических испытаний лекарственных средств с использованием новых технологий, поиск и разработка более экономичной и эффективной антипиретической терапии обязательно приведут к появлению новых фармакологических препаратов. Если несколько лет назад в нашей стране основным антипиретиком для оказания помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе являлся метамизол натрия (анальгин), то в настоящее время наряду с парацетамолом, ибупрофеном в оснащении бригад Скорой и неотложной медицинской помощи появился парацетамол для парентерального введения (Перфалган), который в ряде случаев в условиях венозного доступа при проведении инфузионной терапии определенно показан при лихорадке [2, 34]. Но в большинстве случаев обращений за медицинской помощью инъекция не всегда оправданна. Она, как правило, причиняет боль ребенку, при этом вызывая негативное отношение его родителей. Парентеральное введение лекарственных препаратов всегда подразумевает участие медицинского работника, а следовательно, повышает затраты на лечение. Поэтому разработка различных антипиретиков для перорального введения в детском возрасте безусловно останется наиболее приоритетной.

ЛИТЕРАТУРА
1. Лихорадка у детей (клинические и патофизиологические аспекты). Учебно-методическое пособие / Под ред. проф. С.А. Царьковой. Екатеринбург, 2010. C. 53. ISBN 5-89895-280-2.
2. Шайтор В.М. Лихорадка у детей. Учебное пособие. СПб., Издат. дом, 2010. C. 24.
3. Зайцева О.В. Некоторые аспекты эффективности и безопасности терапии острых респираторных заболеваний у детей // Consilium Medicum. Педиатрия, 2008. № 2. С. 8–13.
4. Марьянович А.Т., Цыган В.Н., Лобзин Ю.В. Врачу о лихорадке. СПб., 1999. C. 120.
5. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. М., 1985. C. 256.
6. Брязгунов И.П. Теплообмен и терморегуляция в практике педиатра. М,. 2005. C. 128.
7. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М., 2002. Т. 1. C. 752.
8. Лазарев В.В. Нарушения терморегуляции. Интенсивная терапия в педиатрии / Под ред. В.А. Михельсона. М., 2003. C. 552.
9. Dinarello CA. Thermoregulation and the pathogenesis of fever. Infect Dis Clin North Am 1996;10(2):433–49.
10. Коровина Н.А, Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. М., 2000.
11. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М., 2000. C. 430.
12. Сenter for Disiese Control: National Reye syndrom Surveillance. United States. New England J Med 1999;340:1377.
13. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. WHO/ARI/93.90/. Geneva, 1993.
14. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей // РМЖ 2000. № 3. С. 40–42.
15. Ветров В.П., Длин В.В. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей: Пособие для врачей. М., 2002. С.23.
16. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск 1. М., 2000. С. 975.
17. Государственный реестр лекарственных средств. М., 2000.
18. Bertin L, Pons G, et al. Randomized, double-blind, multicenler, controlled Trial of ibupro-fen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. J Pediatr 1991;119(5):811–14.
19. Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial. JAMA 1995;273:929–33.
20. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману / Под ред. А.Г. Гилмана. М., 2006. Т. 2. C. 336.
21. Lesko SM, Mitchell AA. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children. Pediatric 1997;100:954–57.
22. Геппе Н.А. Ибупрофен в терапии лихорадки и боли у детей // Педиатрия, 2005. № 1. С. 81–84.
23. Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова. М., 2005. C. 272.
24. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н и др. Фебрильные судороги и рациональное применение жаропонижающих лекарственных средств у детей // Вопросы современной педиатрии 2004. Т. 3. № 5. С. 112–17.
25. Autret E, et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever. Eur J Clin 1997; 51:367–71.
26. Autret-Leca E, Gibb IA, Goulder M. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized blinded study. Curr Med Res Opin 2007;23:2205–11.
27. Hay AD, Costelloe C, Redmond NM. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children: randomised controlled trial. BMJ 2008;337:729–33.
28. Pashapour N, Macooei A, Golmohammadlou S. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile hospitalized children aged 9-24 months. Iran J Pediatr 2009;19:164–68.
29. vidal.ru (ссылка по ибуклину)
30. Erlewyn-Lajeunesse S, Coppens K, Hunt LP, et al. Randomised controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch Dis Child 2006;91:414–16.
31. Pashapour N, Macooei A, Golmohammadlou S. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile hospitalized children aged 9-24 months. Iran J Pediatr 2009;19:164–68.
32. Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:197–202.
33. Hollinghurst S, Redmond N, Costelloe C, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): economic evaluation of a randomized controlled trial. BMJ 2008;337:1490–99.
34. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткое руководство. М., 2007. C. 160.
35. Рык П.В. Клиническая и фармако-экономическая эффективность антипире-тической терапии у детей на этапе скорой медицинской помощи. Дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2009.

Информация об авторе:
Шайтор Валентина Мироновна – доктор медицинских наук, профессор
кафедры неотложной медицины СПбМАПО.

источник

Лихорадка является одним из самых частых симптомов у детей и составляет примерно треть от всех случаев в клинической практике педиатра. Лихорадка у ребенка, как правило, приводит к незапланированного визита или телефонного звонка к врачу для получения советов по ее контроля. С лихорадкой также связано широкое использование безрецептурных антипиретиков.

Родители часто обеспокоены тем, что необходимо поддерживать «нормальную» температуру в их больного ребенка. Многие родители дают детям жаропонижающие средства даже в случаях, когда повышение температуры является минимальным или вообще отсутствует. Примерно половина родителей считают, что температура ниже 38 ° C является лихорадкой, а 25% — дают детям антипиретики при температуре ниже 37,8 ° C. Более того, 85% родителей сообщали, что они будили своих детей специально для того, чтобы дать жаропонижающее средство. К сожалению, 50% родителей дают детям неправильные дозы антипиретиков, а примерно 15% родителей дают супратерапевтические дозы парацетамола или ибупрофена. В случаях, когда родители понимают, что дозировка должно основываться на весе ребенка, а не на ее возраста или росте, вероятность неправильной дозировки намного ниже.

Для родителей врачи и младший медицинский персонал является первичным источником информации о лихорадки, тем не менее существует определенное несоответствие между взглядами родителей и врачей на терапию антипиретиками. Основным показанием для назначения жаропонижающего терапии является температура выше 38,3 ° C и потребность устранения общего дискомфорта. Хотя только 13% педиатров отмечают, что дискомфорт является одним из основных показаний для назначения антипиретиков, их рекомендации обычно содержат эту информацию. Большинство педиатров (80%) считают, что спящего ребенка не следует будить только для того, чтобы она приняла антипиретик.

Использование антипиретиков у детей всегда будет распространенной практикой среди родителей и вообще поощряется и поддерживается педиатрами. Итак, педиатры и другие медицинские работники несут ответственность за надлежащее консультирование родителей и других лиц, которые занимаются детьми, по лихорадки и использования жаропонижающих средств.

Следует отметить, что лихорадка не является заболеванием. Фактически, лихорадка — это физиологический механизм, который помогает организму бороться с инфекцией. Лихорадка замедляет рост и размножение бактерий и вирусов, усиливает продукцию нейтрофилов и пролиферацию лимфоцитов Т, а также помогает в развитии реакций острой фазы. Тяжесть лихорадки не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. В большинстве случаев лихорадка имеет короткий и легкий ход и защитное влияние на организм. Результаты исследований показали, что лихорадка благоприятно воздействует на определенные компоненты иммунной системы. А некоторые данные указывают на то, что лихорадка действительно помогает быстрее выздороветь при вирусных заболеваниях, хотя она и может сопровождаться дискомфортом у детей. Нет убедительных данных относительно того, лечение антипиретиками, в частности ибупрофеном или его комбинацией с парацетамолом повышает риск осложнений при определенных видах инфекционных заболеваний. Потенциальной пользой от снижения повышенной температуры является устранение дискомфорта у пациента и уменьшение неосязаемых потерь воды может снизить вероятность обезвоживания. Риск вследствие лечения лихорадки предусматривает отсрочку постановки диагноза и назначения адекватного лечения, а также токсичность препарата.

Нет данных о том, что лихорадка у детей, в отличие от гипертермии, увеличивает риск такого нежелательного последствия, как повреждение мозга. Лихорадка является нормальной и частой физиологической ответом, который приводит к повышению «точки отсчета температуры» в гипоталамусе в ответ на эндогенные и экзогенные пирогены. Гипертермия, наоборот, является редкой и патофизиологической ответом, который сопровождается нарушением гомеостаза (без изменений в точке отсчета гипоталамуса), что приводит к выработке тепла в такой степени, которая превосходит способность к теплоотдачи. Признаками гипертермии есть горячая сухая кожа и нарушение функций нервной системы, выражающееся в чрезмерном возбуждении, судорогах и коме. Лечение гипертермии следует начинать немедленно, поскольку при температуре выше 41-42 ° C начинается развитие неблагоприятных физиологических эффектов. Исследования, проведенные среди медицинских работников, включая врачей, показали, что большинство из них считают, что риск неблагоприятных эффектов, связанных с повышенной температурой тела, увеличивается при температуре более 40 ° C, хотя такое мнение не является подтвержденной. Состояние ребенка с температурой 40 ° C вследствие обычного лихорадочного заболевания вполне отличным от состояния ребенка с такой же температурой в результате теплового удара. Таким образом, экстраполяция данных из одного состояния в другое является проблематичной.

Обсуждение целесообразности использования антипиретиков у детей с лихорадкой должно начинаться с определения терапевтических конечных точек. Во время консультирования семей врачи должны акцентировать внимание на комфорте ребенка и признаках серьезного заболевания, а не нормальной температуре. Первоначальной целью лечения ребенка с лихорадкой должно быть улучшение общего комфорта ребенка. По наблюдениям большинства педиатров (и по данным некоторых исследований), у ребенка с лихорадкой возбуждено активность, сон и поведение, а также ограниченная способность к перорального приема пищи. К сожалению, недостаточно исследований, которые показали, насколько жаропонижающие средства устраняют дискомфорт, связанный с лихорадкой или заболеванием. Непонятно, нормализация температуры может положительно повлиять на комфорт, поскольку меры внешнего охлаждения, например обтирания тела прохладной губкой, могут снизить температуру тела без улучшения состояния ребенка. Обтирания алкоголевмисним раствором не является целесообразным методом охлаждения, поскольку есть сообщения о нежелательных эффектах, связанных с системной абсорбцией алкоголя. Более того, антипиретики, кроме жаропонижающего действия, имеют другие клинические последствия, например обезболивание, что также может повлиять на общий клинический эффект. Не считая точный механизм действия антипиретиков, многие врачи продолжают поощрять их использование в убеждении, что наибольшая польза от применения этих препаратов является результатом улучшения комфорта, которое сопровождается повышением активности и аппетита, снижением раздражительности и более надежным чувством общего состояния ребенка. Поскольку указанное является наиболее важной пользой жаропонижающих препаратов, первостепенное значение приобретает то, что консультирование родителей должно быть сосредоточено на мониторировании активности ребенка, выявлении признаков серьезного заболевания и обеспечении достаточного приема жидкости во избежание обезвоживания.

Желание улучшить общий комфорт ребенка с лихорадкой должно сравниваться с желанием просто снизить температуру тела. В литературе основательно описано, что у родителей, медицинских сестер и врачей существует обеспокоенность относительно негативного влияния лихорадки — явление, которое получило название «лихоманкофобия». Наиболее часто родителей и медицинских работников беспокоит такой серьезный вопрос, выраженная лихорадка при отсутствии ее лечения связана с развитием судорог, повреждением мозга и смертью. Через создание преувеличенной озабоченности относительно этих предполагаемых рисков лихорадки, для которых не было установлено четкой взаимосвязи, врачи способствуют чрезмерному желанию родителей достичь нормальной температуры через интенсивное лечение лихорадки у детей.

Нет данных о том, что уменьшение лихорадки снижает заболеваемость и смертность от лихорадочных заболеваний. Возможным исключением из этого могут быть дети с хроническими заболеваниями, которые могут привести к ограниченным метаболических резервов, или дети, которые находятся в критическом состоянии, поскольку эти пациенты могут не перенести повышенные метаболические потребности лихорадки. Кроме того, нет доказательств, что лечение антипиретиками снижает частоту фебрильных судорог.

Несмотря на отсутствие достаточных доказательных данных, многие педиатры рекомендуют планово назначать парацетамол или ибупрофен перед проведением иммунизации для уменьшения дискомфорта, связанного с инъекцией и с неприятными ощущениями в месте инъекции, и минимизации риска развития лихорадки. К тому же, в одном исследовании была показана возможность уменьшения развития иммунного ответа на вакцину у пациентов, которые перед этим принимали антипиретики.

Хотя данные литературы о рисках лихорадки и пользы жаропонижающих препаратов ограничены, можно признать, что улучшение комфорта пациента является рациональной целью лечения. На сегодня отсутствуют доказательства, что снижение температуры должно быть первичной целью терапии антипиретиками.

После получения достаточных данных о связи между приемом салицилатов и развитием синдрома Рея парацетамол по сути заменил аспирин в первичном лечении лихорадки. Парацетамол внутрь в дозе 10-15 мг / кг за один прием каждые 4-6 ч в целом считается безопасным и эффективным подходом. Как правило, жаропонижающий эффект начинает проявляться в течение 30-60 мин; примерно у 80% детей температура снижается в пределах этого временного интервала (таблица) .

Хотя в некоторых исследованиях предлагался режим с чередованием доз, нет согласованных данных о том, что использование начальной насыщающей (ударной) дозы парацетамола перорально (30 мг / кг за прием) или ректально (40 мг / кг за прием) улучшает жаропонижающее эффективность. Высшие ректальные дозы часто используются при интраоперационных состояниях, но не могут быть рекомендованы для назначения в обычной клинической практике. Использование высших насыщающих доз в клинической практике добавляет потенциальные риски из-за путаницы в дозировке, вызывая гепатотоксичность, поэтому такие дозы не рекомендованы.

О гепатоксичнисть вследствие приема парацетамола в рекомендованных дозах сообщалось очень редко, наиболее часто она наблюдается при острой передозировке препарата. Кроме того, возникает значительная обеспокоенность относительно риска связанного с парацетамолом гепатита в условиях хронической передозировки. Случаи, о которых сообщали чаще, касались детей, принимавших многократные супратерапевтични дозы (например,> 15 мг / кг за прием) или получали адекватные разовые дозы часто, с интервалом менее чем 4 часа — в результате суточная доза превышала 90 мг / кг в течение нескольких дней. Использование у детей парацетамола в лекарственной форме для взрослых может привести к супратерапевтичного дозирования. В одном исследовании серии случаев половина детей, у которых обнаружено гепатотоксичность, получали лекарственные формы парацетамола для взрослых.

Еще одним аспектом, который касается безопасности использования парацетамола, есть симптомы, связанные с астмой. Было показано, что бронхиальная астма ассоциируется с приемом парацетамола, однако причинной связи не доказан.

Использование ибупрофена для лечения лихорадки становится все более распространенным, поскольку, очевидно, он имеет более длительный клинический эффект по снижению температуры тела (см. Таблицу ). В исследованиях, в которых сравнивали эффективность ибупрофена и парацетамола, было получено вариабельны результаты. Консенсус по этому вопросу таково: оба препарата является эффективнее плацебо в уменьшении лихорадки, ибупрофен (10 мг / кг за прием) есть по крайней мере таким же или более эффективным парацетамола (15 мг / кг за прием) в снижении температуры тела при однократном или повторяющемся приеме того или иного препарата. Исследования также показали, что величина температуры при лихорадке и возраст ребенка (в большей степени, чем использование определенного лекарственного средства) могут быть первичными факторами, которые определяют эффективность антипиретического терапии; у детей с высокой температурой и старше 6 лет наблюдают пониженную эффективность или ответ на жаропонижающие средства. В общем исследований, в которых бы сравнивали влияние ибупрофена и парацетамола на поведение детей и их комфорт, очень мало.

Нет доказательств, которые бы показали значимую разницу в безопасности стандартных доз между ибупрофеном и парацетамолом в целом здоровых детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет с лихорадочным заболеванием. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), ибупрофен может вызвать гастрит, хотя отсутствуют данные о том, что это обычно случается при использовании препарата в случае лихорадочных заболеваний. Тем не менее, зарегистрированы случаи кровотечения, гастрита, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, связанные с приемом многих НПВС, включая ибупрофен, даже в случае их применения в стандартных антипиретических и анальгетических дозах. Ибупрофен не ухудшает течение бронхиальной астмы.

Поднимались вопросы безопасности ибупрофена и по его нефротоксичности. Во многих случаях у детей с лихорадочным заболеванием развивалась почечная недостаточность при лечении ибупрофеном или другими НПВС. Итак, следует с осторожностью использовать ибупрофен у детей с обезвоживанием или комплексными заболеваниями. У детей с обезвоживанием возрастает роль синтеза простагландинов как механизма для поддержания надлежащего почечного кровотока. Прием ибупрофена или любого другого НПВС влияет на почечные эффекты простагландинов, уменьшает почечный кровоток и потенциально вызывает или усугубляет почечную дисфункцию. Однако нельзя определить реальную частоту почечной недостаточности, связанной с краткосрочным использованием ибупрофена, так как это систематически не исследовалось и не регистрировалось. Повышенный риск нефротоксичности, связанной с ибупрофеном, имеют дети с обезвоживанием, сердечно-сосудистые заболевания, предсуществующих почечным заболеванием или те, которые одновременно принимают другие нефротоксические препараты. Еще одной группой, подвергнутых риск, есть младенцы до 6 мес. в силу возрастных особенностей фармакокинетики и почек. Недостаточно данных, чтобы поддержать специальные рекомендации по использованию ибупрофена для лечения лихорадки или боли у младенцев до 6 мес. (Данные о дозировке для закрытия открытого артериального протока у новорожденных), хотя в листках-вкладышах указано «проконсультироваться с врачом» по поводу применения препарата у детей этой возрастной категории. Еще одним потенциальным риском при использовании ибупрофена является возможной связи между приемом ибупрофена и инфекцией инвазивного стрептококка группы А, связанной с ветряной оспой. Однако на момент создания этого документа недостаточно данных, свидетельствующих в пользу существования причинно-следственной связи между ними.

Одним из подходов, который часто применяют для контроля лихорадки, является чередование парацетамола и ибупрофена или их комбинирования. В исследовании с участием достаточного количества родителей или лиц, которые занимаются детьми (n = 256), 67% сообщили о применении чередование парацетамола и ибупрофена для контроля лихорадки, а 81% из них отметили, что они следовали советам своего педиатра или другого медицинского работника. Интервал, которого придерживались чаще, составлял 4 часа, однако родители сообщали об использовании терапии дежурства каждые 2, 3, 4 и 6 ч, что свидетельствует об отсутствии согласованности в инструкциях относительно дозирования.

На момент написания этого документа было выявлено 5 исследований, в которых сравнивали терапию дежурство ибупрофена и парацетамола монотерапии парацетамолом или ибупрофеном. Согласно их данным, первоначально изменения в температуре были подобными во всех группах, независимо от вида лечения. Тем не менее, через 4 или более часов после начала лечения ниже температура постоянно наблюдалась в группе комбинированной терапии. Например, через 6 и 8 ч после начала исследования больший процент детей не имели температуры в группе комбинированного лечения (83 и 81% соответственно) по сравнению с детьми в группе монотерапии ибупрофеном (58% и 35% соответственно). Только одно исследование было посвящено вопросам, связанным со стрессом и комфортом. Его результаты показали низшие баллы по стресса и меньше пропущенного в детском саду времени в группе комбинированного лечения. В другом исследовании показано тенденцию к нормализации симптомов, связанных с лихорадкой, через 24 и 48 ч после начала лечения, однако эта тенденция исчезла на 5 день.

Хотя в вышеупомянутых исследованиях было получено некоторые доказательства, что комбинированная терапия может быть более эффективной в снижении температуры, невыясненными остаются вопросы безопасности применения такого подхода, а также его эффективности в уменьшении дискомфорта, который является конечной точкой первичного лечения. Возможность того, что родители не получат или не поймут инструкцию по дозировке, с учетом широкого спектра препаратов, содержащих эти действующие вещества, увеличивает вероятность неточного дозирования или передозировки. Кроме того, такой подход может только усиливать «лихоманкофобию», которая уже существует.

Хотя есть некоторые доказательства, что комбинированное лечение может в большей степени снижать температуру тела в течение длительного периода времени, однако нет доказательных данных, что комбинированная терапия приведет к общему улучшению по другим клиническим показаниям. Эти исследования также не включали достаточное количество пациентов для полной оценки безопасности такого подхода. Таким образом, нет достаточной доказательной базы, чтобы рекомендовать или не рекомендовать плановое использование комбинации парацетамола и ибупрофена. Врачи, которые выбирают указанный подход, должны подробно проконсультировать родителей по соответствующего препарата, дозировка, интервала между приемами лекарств и подчеркнуть важность достижения комфорта у ребенка, а не снижение температуры.

Чрезвычайно важны четкие объяснения педиатра родителям (или другим лицам, которые ухаживают за ребенком) относительно соответствующего использования парацетамола и ибупрофена (препарата, дозы, интервала между приемами) (см. Таблицу) . Безопасности лечения детей будут способствовать четкие инструкции к препаратам, разработка простых методов дозирования, стандартизированные концентрации лекарственного средства и стандартизированные устройства для его доставки. Препараты от кашля и простуды, содержащие парацетамол и ибупрофен, не следует назначать детям из-за вероятности того, что родители могут нечаянно дать ребенку одновременно антипиретик и препарат для лечения кашля / простуды, содержащий тот же антипиретик. Кроме того, не хватает доказательств эффективности этого класса комбинированных препаратов у детей. Родителям, чьи дети нуждаются приема жидких форм, педиатры должны советовать использовать только один препарат. Парацетамол является наиболее частым препаратом, из-за передозировки которого дети попадают в отделение неотложной помощи, и более 80% этих случаев происходят из-за самовольное проглатывания детьми лекарств в результате отсутствия присмотра взрослых. Таким образом, педиатр должен напоминать родителям о хранении антипиретиков должным образом.

Надлежащее консультирование по вопросам лечения лихорадки начинается с того, чтобы помочь родителям понять, что лихорадка сама по себе не подвергает опасности здоровье в целом здорового ребенка. Напротив, лихорадка фактически оказывает положительное влияние на организм; следовательно, настоящей целью антипиретического терапии является не просто нормализация температуры тела, а улучшение общего комфорта и самочувствия ребенка. Парацетамол и ибупрофен, при условии их приема в соответствующих дозах, в общем считаются безопасными и эффективными препаратами для большинства клинических ситуаций. Однако, как и в случае всех лекарств, упомянутые антипиретика должны применяться очень благоразумно для того, чтобы минимизировать риск побочных эффектов и токсичности. Комбинированная терапия парацетамолом и ибупрофеном может повысить риск у детей и подростков из-за ошибок в дозировке и побочные эффекты, и эти потенциальные риски должны быть тщательно взвешены. Консультируя семьи по вопросам ведения детей с лихорадкой, педиатры и другие медицинские работники должны минимизировать лихоманкофобию и подчеркнуть, что использование жаропонижающих средств не предотвращает развития фебрильных судорог. Свои советы педиатры должны сфокусировать на таких аспектах, как мониторинг признаков / симптомов серьезных заболеваний, улучшения комфорта ребенка через поддержания уровня насыщенности организма водой и адекватное использование, соответствующее дозирования и хранения антипиретиков. Для содействия безопасности фармакотерапии у детей педиатры должны выступать за ограниченное количество препаратов ибупрофена и парацетамола, создание четкой инструкции по дозировке и включения дозирующих устройств для жаропонижающих лекарственных средств.

источник

Мы с вами продолжаем обсуждение вопросов, касающихся лечения лихорадки и применения разного рода методов борьбы с нею. Так, в отличие от применения физических способов охлаждения тела, которые могут быть неэффективны и иногда еще и не безопасны, препараты от лихорадки работают по другим механизмам. Они оказывают воздействие на центры головного мозга, которые отвечают за контроль температуры. При этом препараты от лихорадки возвращают центр терморегуляции к нормальному состоянию, при котором он будет снова давать для организма команду к поддержанию нормальной температуры.

Именно по причине такого механизма действия, после применения жаропонижающих препаратов, у ребенка пропадает озноб, и он начинает активно потеть. При этом, центр терморегуляции тепловой энергии организма, который возвращается в нормальное свое состояние, начинает ощущать температуру своего тела как резко повышенную. И сразу же отдает мозгу команды прекратить производство тепла и постепенно избавиться от того тепла, что было накоплено за счет сильного испарения пота и отдачи с ним тепла в окружающую среду. Из всего этого, о чем мы с вами сказали, можно сделать сразу несколько важных заключений. Прежде всего, применять физические методы охлаждения тела и снижения температуры можно только после приема ребенком жаропонижающих средств, и как только они начнут действовать.

Из всех используемых и известных средств физического охлаждения тела, допустимыми будет только использование мокрых компрессов с водой (только комнатной температуры), но при возможности и от них тоже стоит отказаться. Гораздо лучшими способами будет дать ребенку возможность самостоятельно терять тепло за счет того, что у него испаряется тепло с потом. Нельзя применять растирания с водкой и спиртом, уксусом и применение холодных клизм, холодных ванн и обдува вентилятором. При наличии у ребенка озноба, до того момента, как начнут действовать жаропонижающие препараты, нужно давать ему возможности согреться. Если же ребенок нормально переносит температуру, у него не наблюдается озноба, тогда воздух помещения, если это можно делать, стоит охладить примерно до 18-20 градусов.

Заболевшему ребенку нужно носить вполне привычную одежду для тех погодных и температурных условий, в которых он находится дома. Если речь идет о маленьком заболевшем малыше, его стоит одевать также тепло, как это делаете вы сами или даже немного полегче, так как тело его разогрето сильнее. Если озноб у ребенка прекращается и ребенок начинает потеть, ему нужно позволить активно терять тепло, он может раздеваться или раскрываться из-под одеяла, если он этого пожелает. На протяжении всего периода лихорадки заболевшим и лихорадящим детям или взрослым необходимо поступление как можно большего количества жидкости, поэтому нужно предлагать заболевшему как можно больше пить воды, чая, компотов или соков, чтобы организм имел возможность образовывать пот и испарять его с поверхности тела, охлаждая его.

Правильное применение препаратов от лихорадки.
Чтобы правильно принимать и использовать лекарства от лихорадки, нужно знать ряд определенных условий и определиться с некоторыми из решений, касающихся приема препаратов. В частности, вам нужно будет определиться с видом конкретного лекарства, а затем нужно будет определить правильные дозы этого лекарства, которую заболевший ребенок может принимать за один прием по весу или возрасту. После этого, нужно определиться, как часто на протяжении дня или сколько дней подряд нужно будет давать заболевшему ребенку или взрослому жаропонижающие препараты. Важно определиться по каждому из этих пунктов, чтобы препараты были эффективными и безопасными при приеме их детьми или взрослыми.

Как выбирать препараты от лихорадки правильно? Прежде всего, для снижения высоких цифр температуры у детей можно использовать только парацетамол (ацетаминофен) или нурофен (ибупрофен). Для того, чтобы снижать высокую температуру у взрослых, можно в дополнение к этим препаратам, также использовать еще и ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Важно помнить, что как и при применении любых других лекарств, перед тем, как приобрести препараты от лихорадки и перед тем, как давать их болеющему ребенку, нужно тщательно и внимательно изучить прилагаемую к ним инструкцию. Особенно должны быть тщательно изучены разделы и случаи, при которых применять препарат нельзя или какие могут быть при его приеме побочные эффекты. Препараты от лихорадки переносятся относительно хорошо, но все равно изучить инструкцию необходимо.

Какие из препаратов предпочтительнее принимать при лихорадке детям – парацетамол или ибупрофен, и по каким причинам детям не стоит давать при лихорадке аспирин. По данным наблюдений за большим количеством детей с лихорадкой, которые принимали парацетамол или ибупрофен с целью снижения температуры, было показано, что оба препарата проявили себя практически одинаково безопасными, при условии, что они принимаются в правильных дозировках, и они при этом обладают практически одинаковыми обезболивающими эффектами дополнительно к жаропонижающему. Однако, было также установлено и то, что ибупрофен дает несколько более выраженное жаропонижающее действие, нежели парацетамол, и эффект его длится несколько дольше. При этом парацетамол считают самым безопасным препаратом для детей первых месяцев.

По этим причинам, если вам необходимо снижать температуру и облегчать боли при лихорадке, можно выбирать, прежде всего, парацетамол или нурофен. Если же необходимо, прежде всего, снять высокую температуру и связанный с нею озноб и недомогание, наиболее правильно будет применить нурофен, а парацетамол может быть отличным решением для таких случаев, если нужно сбивать температуру у детей раннего возраста, особенно до трех-шести месяцев жизни, когда нурофен еще не рекомендован. Также важно помнить о том, что детям до 18 лет категорически противопоказан аспирин и препараты на его основе, порошки с ацетилсалициловой кислотой и шипучие таблетки. Это будет связано с тем, что у малышей применение ацетилсалициловой кислоты при наличии вирусных инфекций, таких как грипп или серьезная простуда, может оказывать серьезное токсическое влияние на печень и может провоцировать серьезные осложнения, называемые медиками синдромом Рея.

Поэтому, не стоит даже однократно давать ребенку препараты на основе аспирина, даже если у вас нет никаких других средств под руками. Также стоит внимательно изучать состав комбинированных препаратов от гриппа и простуды для детей в пакетиках, чтобы в их составе также не было ацетилсалициловой кислоты. Также, не смотря на тот факт, что применение аспирина считается относительно безопасным для взрослых, которые не имеют противопоказаний к применению данного препарата, в случаях, если это возможно, вместо аспирина стоит применять для снижения уровня лихорадки препараты на основе парацетамола или нурофена, они более безопасны при приеме, учитывая правильно подобранные дозировки.

В какой форме давать препараты?
Для детей препараты нурофена и парацетамола могут применяться в разных лекарственных формах – это могут быть ректальные свечи, таблетки, сиропы или порошки. В таких случаях, когда это будет возможным, лучше всего применять именно таблетки для приема внутрь, жевательные таблетки или порошки, сиропы и растворимые формы для приема через рот. Но если речь идет о совсем маленьком ребенке, которому сложно давать лекарства и он не сильно желает их принимать, можно применить также и жаропонижающие свечки. Они обладают чуть менее выраженным эффектом и они могут быть выделены с частью препарата со стулом, что может снижать их эффективность по сравнению с принятыми препаратами внутрь.

Дозу препарата лучше всего обсудить с врачом или внимательно определить по инструкции, там должно быть точно указано количество препарата, принимаемого за один прием и суточная дозировка препарата, допустимая к применению у детей того или иного возраста. Категорически запрещено превышать дозировки как разового так и суточного приема препарата, это может давать токсический эффект.
Парацетамол дают в количестве 10-15 мг на кг веса тела, в сутки это не более 75 мг на кг веса тела.
Ибупрофен дают в дозировке 5-10 мг на кг массы тела за раз и не более 40 мг на кг массы тела в сутки.

Давать препарат необходимо только, если к этому есть показания, препарат начнет действовать на протяжении получаса с момента приема или даже быстрее. Следующую дозу препарата для парацетамола можно давать не ранее чем через 4 часа, для ибупрофена не ранее 6 часов. На протяжении суток можно давать не более 4-5 доз препаратов. Каждый прием лекарства нужно запивать достаточным количеством жидкости (молоко или вода), препараты можно давать с питанием ребенка, чтобы уменьшать раздражающее их действие на пищеварение.

источник

Рассмотрены вопросы выбора антипиретика при лихорадке у детей различного генеза, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Проведено сравнение препаратов ибупрофена и парацетамола. Показано, что по эффективности ибупрофен имеет преимущества п

Are examined questions of the selection of antipyretic with the fever in the children of different genesis, depending on age and associated diseases. Is carried out the comparison of the preparations of ibuprofen and paracetamol. It is shown that on the effectiveness of ibuprofen it has advantages over paracetamol and other antipyretics.

Лихорадка — одна из основных причин обращения за медицинской помощью в педиатрии, обусловливающая до 30% всех посещений врача детьми в целом и до 2/3 посещений детьми в возрасте до трех лет [1, 2].

В зависимости от этиологического фактора принято выделять две основных группы лихорадки: инфекционную и неинфекционную (при асептическом иммунном воспалении, повреждении тканей и нарушении функции вегетативной и центральной нервной системы (ЦНС)) [3].

В России лихорадка у детей наиболее часто встречается при инфекционных заболеваниях, особенно острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Большинство детей с ОРВИ лечатся на дому, нередко родители прибегают к самолечению с использованием безрецептурных анальгетиков [4].

Между тем умеренная лихорадка является важной защитно-приспособительной реакцией организма, способствующей гибели возбудителей инфекционных заболеваний, выработке антител, активизации фагоцитоза и иммунитета. Применение жаропонижающих средств иногда нежелательно в связи с тем, что они могут маскировать клинические проявления тяжелых инфекций, задерживать установление правильного диагноза, что повышает риск развития осложнений и летальных исходов [5]. В случае, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих лекарственных средств может маскировать недостаточную эффективность антибиотика [3].

С другой стороны, повышение температуры тела до очень высоких значений (> 40 °C) может способствовать развитию отека мозга и нарушению функций жизненно важных органов [6]. Подъем температуры выше 38 °C опасен для детей первых двух месяцев жизни из-за несовершенства процессов терморегуляции, для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, входящих в группу риска по развитию фебрильных судорог, а также при наличии тяжелых заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, течение которых может ухудшиться при лихорадке [7].

У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог [8]. Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес [6].

Целью назначения жаропонижающих препаратов детям является не только профилактика вышеуказанных осложнений и обезвоживания, но и снижение дискомфорта, связанного с лихорадкой [9, 10]. Причем некоторые эксперты считают устранение дискомфорта основной целью лечения лихорадки в педиатрии [11].

Вопрос о применении антипиретика при лихорадке у ребенка должен решаться индивидуально. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях входят дети:

• в возрасте до 2 месяцев c температурой выше 38 °C;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с наследственными метаболическими заболеваниями [12].

Российские педиатры рекомендуют назначать жаропонижающие препараты детям первых 3 мес жизни при температуре > 38 °C, детям старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре > 39 °C и/или при мышечной ломоте, головной боли [13].

Кроме того, антипиретики рекомендуются всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре > 38–38,5 °C, а также с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре > 38,5 °C.

Жаропонижающая терапия должна проводиться на фоне этиологического лечения основного заболевания, а у детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит) на фоне применения антигистаминных препаратов [4].

При выборе жаропонижающего средства всегда необходимо взвешивать его соотношение польза/риск при данной патологии, оцененное на основании результатов адекватных рандомизированных контролируемых исследований. Необходимо отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным в педиатрии препаратам, которых на сегодняшний день крайне мало — 75% находящихся на фармацевтическом рынке лекарственных средств (ЛС) никогда не изучались в адекватных клинических исследованиях у детей [14, 15]. Важным фактором при выборе ЛС детям также является наличие у препарата педиатрических лекарственных форм и их органолептические свойства (вкус, запах), а также удобство дозирования и применения, что позволяет повысить приверженность фармакотерапии и предотвратить медицинские ошибки.

Среди препаратов с анальгезирующим и жаропонижающим действием наиболее хорошо изученными в педиатрии являются ибупрофен и парацетамол. Эти препараты рекомендует Всемирная Организация Здравоохранения, они являются единственными представителями своей группы, разрешенными для безрецептурного применения при лихорадке и боли у детей в большинстве экономически развитых стран, включая Российскую Федерацию. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях [3]. Использование других неопиодных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в педиатрии ограничено как в связи с недостатком данных об эффективности у этой категории пациентов, так и в связи с риском развития серьезных побочных эффектов. Некоторые НПВС разрешены только для рецептурного отпуска для лечения артритов у детей и подростков.

Следует отметить, что между парацетамолом и ибупрофеном имеются существенные различия, которые необходимо учитывать при выборе антипиретиков (табл.). Ибупрофен в отличие от парацетамола обладает не только жаропонижающими и анальгезирующими, но и противовоспалительными свойствами, поэтому его применение более предпочтительно у детей с лихорадкой, сопровождающейся воспалительными процессами, например, при ангине, отите, артритах и т. д. [16].

Доказательства эффективности ибупрофена при лихорадке у детей

Эффективность и безопасность ибупрофена у детей с лихорадкой изучалась более чем в 120 клинических исследованиях, в большинстве из которых препаратом сравнения был парацетамол [17].

Результаты этих исследований свидетельствуют, что как при однократном применении, так и при приеме повторных доз ибупрофен, по крайней мере, не уступает по эффективности парацетамолу или превосходит его.

Например, в открытом рандомизированном исследовании с тремя параллельными группами, участниками которого были дети в возрасте 6–24 месяцев, ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг превосходил по эффективности парацетамол и ацетилсалициловую кислоту (оба препарата в дозе 10 мг/кг) [18].

Более выраженный жаропонижающий эффект ибупрофена в дозах 7,5 и 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом в дозе 10 мг/кг был продемонстрирован в ряде других клинических исследований у детей [19–23]. Кроме того, в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании с участием 127 детей 2–11 лет было показано, что ибупрофен лучше снижает высокую температуру тела (> 39,2 °C), чем парацетамол [24].

Более высокая эффективность ибупрофена в качестве антипиретика у детей при применении в дозе 5–10 мг/кг по сравнению с парацетамолом в дозах 10–12,5 мг/кг была подтверждена результатами метаанализа, включавшего 17 слепых рандомизированных клинических исследований [17]. Превосходство ибупрофена отмечено во все изученные интервалы времени (через 2, 4 и 6 ч после приема) и оказалось наиболее выраженным в период между 4 и 6 ч после начала лечения, когда эффект ибупрофена оказался выше эффекта препарата сравнения более чем на 30 пунктов. При исключении из анализа исследований, в которых ибупрофен применяли в дозе 5 мг/кг, его преимущество перед парацетамолом возрастало еще больше (эффект оказался примерно в 2 раза сильнее, чем у парацетамола). Частота побочных эффектов, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, была одинаковой.

Заключение о превосходстве ибупрофена над парацетамолом по антипиретической и анальгезирующей эффективности у взрослых и детей было сделано и в последнем из опубликованных метаанализов, включавшем данные 85 сравнительных клинических исследований этих препаратов, в том числе 35 исследований по сравнению жаропонижающей активности [26].

Анализ опубликованных данных позволяет рекомендовать ибупрофен в качестве препарата выбора для лечения лихорадки у детей, так как он вызывает более выраженное снижение температуры тела, чем парацетамол, не повышая риска развития нежелательных явлений [27].

Очень интересные данные были получены в исследовании Autret-Leca et al. (2007): несмотря на то, что ибупрофен и парацетамол оказались сопоставимыми по эффективности и переносимости, значительно большее число родителей в группе ибупрофена, чем в группе парацетамола, оценили препарат, который получали их дети, как «очень эффективный» и в открытой, и в ослепленной фазах исследования [28]. Авторы считают, что такая оценка может быть объяснена какой-то дополнительной пользой препарата, которая не могла быть измерена в этом исследовании, но позволила уменьшить тревогу родителей в отношении лечения их детей.

Еще в одном исследовании проводилось целенаправленное изучение удовлетворенности родителей при применении их детям (n = 490) в качестве жаропонижающих средств суппозиториев ибупрофена в дозе 5–10 мг/кг/доза [29]. Средняя оценка степени удовлетворенности родителей по 5-балльной шкале составила 4,5 ± 0,47; 92,2% родителей заявили, что будут использовать этот препарат в будущем.

Сравнительных исследований ибупрофена с другими антипиретиками меньше, так как применение последних (например, ацетилсалициловой кислоты и метамизола натрия) у детей ограничено в связи с проблемами безопасности. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что ибупрофен также превосходит их по эффективности. Как указывалось выше, ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг превосходил по эффективности ацетилсалициловую кислоту в дозе 10 мг/кг [18].

В сравнительном исследовании с участием 80 детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет однократная доза ибупрофена 10 мг/кг оказывала более выраженный жаропонижающий эффект, чем однократная доза Дипирона 1 (метамизола натрия) 15 мг/кг [30]. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела. В других сравнительных клинических исследованиях ибупрофен не уступал по эффективности препаратам метамизола натрия для внутримышечного введения, что позволило авторам рекомендовать отдавать предпочтение в педиатрии ибупрофену как препарату для перорального введения, применение которого не связано с болью и другими нежелательными последствиями инъекций [31, 32].

Преимуществом ибупрофена перед другими антипиретиками является быстрое (в течение 15 минут) развитие жаропонижающего эффекта [32, 33] и его большая длительность (8 ч) [25].

Ибупрофен продемонстрировал себя эффективным средством для лечения (в дозе 7,5 мг/кг) и профилактики (в дозе 20 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема) поствакцинальных реакций, включая лихорадку [34]. Профилактический эффект препарата в отношении поствакцинальных реакций был особенно выражен у детей в возрасте 3 месяцев [34].

Несмотря на то, что устранение дискомфорта, сопутствующего лихорадке, рассматривается в качестве основных целей назначения антипиретиков, целенаправленные исследования по этому вопросу практически отсутствуют. Как указывалось выше, в одном рандомизированном исследовании было показано более благоприятное влияние ибупрофена на данный показатель по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой [18].

В небольшом отечественном исследовании с участием 30 детей от 3 мес до 2 лет с лихорадкой на фоне ОРВИ применение свечей Нурофена для детей (60 мг) приводило к более быстрому улучшению самочувствия, нормализации сна и аппетита, чем применение свечей парацетамола (80 мг) [35].

Это может объясняться как более широким спектром фармакологического действия ибупрофена, так и его более благоприятным влиянием на температурную кривую (скорость наступления эффекта, продолжительность действия). Возможно, что причиной может являться и вариабельная биодоступность парацетамола при ректальном пути введения [36].

Таким образом, данные доказательной медицины свидетельствуют, что по эффективности в качестве жаропонижающего средства у детей с лихорадкой ибупрофен имеет преимущества перед парацетамолом и другими антипиретиками. Многие эксперты считают, что ибупрофен должен рассматриваться в качестве препарата выбора при лихорадке у детей и взрослых [10, 25–28, 37, 38].

Отношение экспертов к комбинированной терапии ибупрофеном и парацетамолом противоречивое. В недавно проведенном двойном слепом клиническом исследовании PITCH, сравнивавшем эффективность комбинации парацетамола (15 мг/кг) и ибупрофена (10 мг/кг) с монотерапией этими препаратами при лихорадке у детей в возрасте 6 мес — 6 лет с температурой 37,8–41,0 °C и более, комбинация препаратов позволяла нормализовать температуру тела на 23 мин быстрее, чем один парацетамол, но не быстрее, чем ибупрофен [38].

В систематическом обзоре, проанализировавшем данные 7 рандомизированных клинических исследований, не удалось показать ни существенной пользы, ни вреда комбинированной терапии [25]. В этой связи авторы обзора считают нецелесообразным применение комбинированной терапии. Большинство других экспертов также рекомендуют избегать комбинированного лечения в связи с проблемами безопасности, в том числе обусловленными потенциальной передозировкой препаратов [10, 11, 38–41]. В случае комбинированного или попеременного применения парацетамола и ибупрофена для предотвращения передозировки рекомендуется записывать время введения каждой дозы препаратов [38]. На основании полученных результатов авторы рекомендовали начинать лечение детей младшего возраста с монотерапии ибупрофеном как препарата выбора.

1. Boivin J. M., Weber F., Fay R., Monin P. Management of paediatric fever: is parents’ skill appropriate? // Arch Pediatr. 2007; 14: 322–329.
2. Porth C. M., Kunert M. P. Alteracoes na regulacao da temperatura. In: Porth C. M., Kunert M. P. Fisiopatologia. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. P. 190–201.
3. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Заплатников А. Л. Острая лихорадка у детей // РМЖ. 2005, № 17, 1165–1170.
4. Геппе Н. А. Место ибупрофена в жаропонижающей терапии детей с аллергическими состояниями // Сonsilium medicum. 2003, № 6.
5. Niven D. J., Leger C., Kubes P., Stelfox H. T., Laupland K. B. Assessment of the safety and feasibility of administering anti-pyretic therapy in critically ill adults: study protocol of a randomized trial // BMC Res Notes. 2012, Mar 16; 5: 147.
6. Cremer O. L., Kalkman C. J. Cerebral pathophysiology and clinical neurology of hyperthermia in humans // Prog Brain Res. 2007; 162: 153–169.
7. Кетова Г. Г. Особенности использования жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. 2008, № 18, 1170–1172.
8. Тимченко В. Н., Павлова Е. Б. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией // РМЖ. 2008, № 3, с. 113–117.
9. Lava S. A., Simonetti G. D., Ramelli G. P. et al. Symptomatic management of fever by Swiss board-certified pediatricians: results from a cross-sectional, Web-based survey // Clin Ther. 2012, Jan; 34 (1): 250–256.
10. Chiappini E., Principi N., Longhi R. et al. Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines // Clin Ther. 2009, Aug; 31 (8): 1826–1843.
11. Sullivan J. E., Farrar H. C. Fever and antipyretic use in children // Pediatrics. 2011, Mar; 127 (3): 580–587.
12. Заплатников А. Л. Рациональное применение жаропонижающих лекарственных средств при ОРВИ у детей // РМЖ. 2009, № 19, 1223–1236.
13. Таточенко В. К., Учайкин В. Ф. Лихорадка // Педиатрическая фармакология. 2006; 3: 43–44.
14. Carleton B. C., Smith M. A., Gelin M. N., Heathcote S. C. Paediatric adverse drug reaction reporting: understanding and future directions // Can J Clin Pharmacol. 2007, Winter; 14 (1): e 45–57.
15. Yewale V. N., Dharmapalan D. Promoting appropriate use of drugs in children // Int J Pediatr. 2012; 2012: 906570. Epub 2012 May 8.
16. Тимченко В. Н., Павлова Е. Б. Опыт применения препарата «Нурофен для детей» в лечении инфекционных заболеваний у детей. Информационное письмо. СПб, 2006. 8 с.
17. Perrott D. A., Piira T., Goodenough B., Champion G. D. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis // Arch Pediatr Adolesc Med. 2004, Jun; 158 (6): 521–526.
18. Autret E., Reboul-Marty J., Henry-Launois B. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur J Clin. 1997; 51: 367–371.
19. Wilson J. T., Brown R. D., Kearns G. L. et al. Single-dose, placebo-controlled comparative study of ibuprofen and acetaminophen antipyresis in children // J Pediatr. 1991 Nov; 119 (5): 803–811.
20. Autret E., Breart G., Jonville A. P. et al. Comparative efficacy and tolerance of ibuprofen syrup and acetaminophen syrup in children with pyrexia associated with infectious diseases and treated with antibiotics // Eur J Clin Pharmacol. 1994; 46 (3): 197–201.
21. Van Esch A., Van Steensel-Moll H. A., Steyerberg E. W. et al. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures // Arch Pediatr Adolesc Med. 1995, Jun; 149 (6): 632–637.
22. Czaykowski D., Fratarcangelo P., Rosefsky J. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children // Pediatr. Res, 1994, 35, Abstr. 829.
23. Goldman R. D., Ko K., Linett L. J., Scolnik D. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children // Ann Pharmacother. 2004; 38 (1): 146–150.
24. Walson P. D., Galletta G., Braden N. J., Alexander L. Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children // Clin Pharmacol Ther. 1989, Jul; 46 (1): 9–17.
25. Pursell E. Treating fever in children: paracetamol or ibuprofen? // Br J Community Nurs. 2002; 7: 316–320.
26. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // Ann Pharmacother. 2010, Mar; 44 (3): 489–506.
27. Allan G. M., Ivers N., Shevchuk Y. T reatment of pediatric fever: Are acetaminophen and ibuprofen equivalent? // Can Fam Physician. 2010, Aug; 56 (8): 773.
28. Autret-Leca E., Gibb I. A., Goulder M. A. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized, blinded study // Curr Med Res Opin. 2007, Sep; 23 (9): 2205–2211.
29. Hadas D., Youngster I., Cohen A. et al. Premarketing surveillance of ibuprofen suppositories in febrile children // Clin Pediatr (Phila). 2011, Mar; 50 (3): 196–199.
30. Magni A. M., Scheffer D. K., Bruniera P. Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children // J Pediatr (Rio J). 2011, Jan-Feb; 87 (1): 36–42.
31. Prado J., Daza R., Chumbes O. et al. Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children: a randomized controlled trial // Sao Paulo Med J. 2006. May 4; 124 (3): 135–140.
32. Yilmaz H. L., Alparslan N., Yildizdas D. Intramuscular Dipyrone versus Oral Ibuprofen or Nimesulide for Reduction of Fever in the Outpatient Setting // Clin Drug Investig. 2003; 23 (8): 519–526.
33. Pelen F. et al. Treatment of Fever: monotherapy with ibuprofen. Ibuprofen pediatric suspension containing 100 mg/5 ml, Multicentre acceptability study conducted in hospital // Ann. Pediatr. 1998; 45, 10: 719–728. Br J Community Nurs. 2002, Jun; 7 (6): 316–320.
34. Diez-Domingo J., Planelles M. V., Baldo J. M. et al. Ibuprofen prophylaxis for adverse reactions to diphtheria-tetanus-pertussis vaccination: a randomized trial // Curr Ther Res. 1998; 59: 579–588.
35. Ключников С. О., Барсукова М. В., Дубович Е. Г., Суюндукова А. С. Рациональные подходы к применению жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. 2010, № 5, с. 243–247.
36. Anderson B. Paracetamol. In: Jacqz-Aigrain E, Choonara I, editors. Paediatric Clinical Pharmacology. New York: Taylor & Francis; 2006, p. 621–627.
37. Mennick F. Ibuprofen or acetaminophen in children? As the debate continues, the evidence may favor ibuprofen // Am J Nurs. 2004, Sep; 104 (9): 20.
38. Hay A. D., Costelloe C., Redmond N. M. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial // BMJ. 2008, Sep 2; 337: a1302.
39. Meremikwu M., Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD003676.
40. Kearns G. L., Leeder J. S., Wasserman G. S. Combined antipyretic therapy: another potential source of chronic acetaminophen toxicity [Letter to the Editor Reply] // J Pediatr. 1998; 133: 713.
41. Purssell E. Combining paracetamol and ibuprofen for fever in children // BMJ. 2008; 337: 593.

1 В РФ данный препарат не зарегистрирован.

Е. А. Ушкалова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва

источник