Клинические рекомендации по лихорадке эбола

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России Федеральный центр по гриппу Национальный центр ВОЗ по гриппу КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ ГБОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ» КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ ГБОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА» Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике болезни, вызванной вирусом Эбола 2014

2 Оглавление 1. Введение 2. Этиология 3. Эпидемиология 4. Патогенез 5. Клиническая характеристика 6. Диагностика 7. Лечение 8. Профилактика

3 1. Введение В основу представленных рекомендаций положены материалы по диагностике, лечению и профилактике болезни, вызванной вирусом Эбола, центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), Всемирной организации здравоохранения, Центра исследований инфекционных заболеваний и стратегии борьбы с ними (The Center for Infectious Disease Research and Policy, CIDRAP; «SID-wrap») и референс-центра по мониторингу за вирусными инфекциями, функционирующим на базе ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора [Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Письмо от 18 августа 2014 г. N 01/ «О рекомендациях по геморрагической лихорадке Эбола», JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 225 p. ( CDC Ebola Hemorrhagic Fever Website (cdc.gov vhf/ebola/); Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilitiesr, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations and Reports June 6, 2003/52(RR10);1-42; Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients with Known or Suspected Ebola Hemorrhagic Fever in U.S. Hospitals; ( Методические рекомендации предназначены для врачей лечебнопрофилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачейреаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

4 2. Этиология Вирус Эбола — РНК-геномный вирус рода Filovirus семейства Filoviridae, в которое помимо него входят еще два вида: вирус Марбург (Marburgvirus) и вирус Лловиу (Cuevavirus). Существует пять подтипов вируса Эбола: 1. Бундибуджио (BDBV); 2. Заир (EBOV); 3. Рестон (RESTV); 4. Судан (SUDV); 5. Таи Форест (TAFV). Впервые случаи болезни, вызванные вирусом Эбола (БВВЭ), были зарегистрированы в 1976 году, когда произошли две вспышке ранее неизвестного заболевания в Нзаре (Судан), и в Ямбуку (Демократическая Республика Конго). В последнем случае селение находилось рядом с рекой Эбола, откуда болезнь и получила свое название. В отличие от видов Рестон и Таи Форест виды Бундибуджио, Заир и Судан были связаны с крупными вспышками болезни, вызванной вирусом Эбола (БВВЭ), в Африке. Вид вируса Эбола Рестон, обнаруженный на Филиппинах и в Китайской Народной Республике, может инфицировать людей, но на сегодняшний день среди людей не зарегистрировано случаев болезни или смерти. В образцах крови, взятых у пациентов во время нынешней беспрецедентной вспышки в странах Западной Африки (Гвинея, Либерия, Сьерра Леоне, Нигерия, Синегал) болезни, вызванной вирусом Эбола (БВВЭ), ранее известной как геморрагическая лихорадка Эбола (ГЛЭ), обнаружен подтип EBOV. Вирус Эбола относится к группе вирусов геморрагических лихорадок, представляющих серьезную угрозу как потенциальное биологическое оружие [Borio L, Inglesby T, Peters CJ, et al. Hemorrhagic fever viruses as biological weapons: medical and public health management. JAMA 2002;287: ].

5 3. Эпидемиология Возможными естественными хозяевами вируса Эбола считаются плодоядные летучие мыши из родов Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti и Myonycteris torquata, обитающие в Африке. Географическое распределение вирусов Эбола может совпадать с ареалом этих плодоядных летучих мышей. Источником инфекции для человека могут стать приматы, однако считается, что они являются не природным резервуаром вируса, а скорее случайным хозяином, как и человек. С 1994 года среди шимпанзе и горилл регистрируются случаи лихорадки Эбола, вызываемые видами Заир и Таи Форест. Вирус Эбола Рестон вызвал несколько тяжелых вспышек БВВЭ среди макак (Macaca fascicularis), содержащихся на фермах в Филиппинах, и среди обезьян, ввезенных из Филиппин в США в 1989, 1990 и 1996 годах и в Италию в 1992 году. Источниками инфекции могут быть лесные антилопы, дукеры и дикобразы. С 2008 года вирусы Эбола вида Рестон выявлялись во время ряда вспышек смертельной болезни среди свиней в Китае и на Филиппинах. Зарегистрирована бессимптомная инфекция среди свиней, а инокуляция в экспериментальных целях, как правило, демонстрирует, что вирус Эбола вида Рестон не вызывает болезнь среди свиней. Среди работников, имевших контакты с обезьянами и свиньями, инфицированными вирусом Эбола Рестон, зарегистрировано несколько случаев инфицирования, которые протекали клинически бессимптомно. Таким образом, вирус Эбола Рестон в меньшей степени способен вызывать болезнь среди людей по сравнению с другими видами вируса Эбола. Однако имеющиеся фактические данные относятся только к здоровым взрослым мужчинам. Было бы преждевременным делать выводы в отношении воздействия этого вируса на здоровье всех групп населения, таких как люди с ослабленным иммунитетом, люди с уже имеющимися нарушениями здоровья, беременные женщины и дети. Для окончательных выводов в отношении патогенности и вирулентности вируса Эбола Рестон среди людей необходимы дополнительные исследования этого вируса. С 1976 года в странах Африки регулярно наблюдались вспышки заболеваний среди людей, вызванные различными подтипами вируса (Судан, Заир, Бундибуджио).

6 Эпидемия лихорадки Эбола в Западной Африке началась в Гвинее в декабре 2013 года и продолжается до сих пор, выйдя за пределы страны и распространившись на Либерию, Сьерра-Леоне и Нигерию. Первые случаи заболевания лихорадкой были зарегистрированы в Конакри, столице Гвинеи, а также в южных районах страны 9 февраля 2014 года, но исследования европейских ученых по определению первоисточника заражения [Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea Preliminary Report April 16, 2014DOI: /NEJMoa ] показали, что всё началось на 2 месяца раньше, в южных районах Гвинеи на границы с Либерией. В деревне Мелианду около населенного пункта Гекеду (префектура Гекеду) 2 декабря 2013 заболел 2-летний ребёнок (случай S1). Наблюдалиcь следующие симптомы: лихорадка, стул с кровью, тошнота. Ребёнок умер 6 декабря 2013 года, заразив всю семью. Как заразился сам ребёнок, не выяснено. 13 декабря умерла его мать (S3). 25 декабря заболела трехлетняя сестра ребёнка, она умерла 29 декабря (S2). Бабушка ребёнка (S4) и нянька (S5) умерли 1 января и 2 февраля соответственно. Деревенская повитуха (S6) заразила другую семью (S13) в деревне Данду Помбо. Она была госпитализирована 25 января в Гекеду и умерла 2 февраля. При похоронах бабушки ребёнка заразились жители деревни Дава, в том числе её сестра (S7), которая потом заразила жителей деревни Гбанду (3 смерти с 9 по 12 марта) и умерла 26 января. Жители деревни Дава заразили жителей района Баладу в городе Гекеду (14 смертей в марте). От первой семьи заболевших (и от жителей деревни Дава) заразился медицинский работник (S14), который заразил свою семью в городе Гекеду, сам заболел 5 февраля, был переведён в госпиталь в городе Масента и умер 10 февраля, заразив врача (S15) тот заболел 19 марта, умер 24 марта. В городе заболели ещё 15 человек (умерли с 10 по 29 марта). Врач (S15) из города Масента заразил своих братьев (S16) и (S17), которые заболели 24 февраля, умерли 7 и 8 марта. Второй из братьев, вероятно, перенёс заболевание в город Кисидугу (5 смертей с 7 по 26 марта). Только 10 марта 2014 больницы и медицинские учреждения населенных пунктов Гекеду и Масента, наконец, предупредили министерство здравоохранения Гвинеи. Только спустя два дня, 12 марта, о непонятной смертельной болезни был предупрежден местный отдел международной организации «Врачи без границ», работающий в Гекеду с 2010 года (по проекту борьбы с малярией). Команда, высланная министерством здравоохранения Гвинеи, достигла места

7 эпидемии только 14 марта. Команда «Врачей без границ» из Европы прибыла на место эпидемии только 18 марта. Тогда и были начато реальное эпидемиологическое исследование, собраны образцы крови и посланы для анализа в лаборатории Лиона (Франция) и Гамбурга (Германия). Информацию о том, что это заболевание оказалось именно лихорадкой Эбола, власти Гвинеи подтвердили только 25 марта, сославшись на результаты исследований, проведённых лабораторией французского Института Пастера в Лионе. 26 марта Институтом Пастера было заявлено, что штамм вируса Zaire ebolavirus [CDC По данным ВОЗ от 22 августа 2014 года зарегистрировано 2615 случаев БВВЭ из них подтвержденных 1528, с летальным исходом 1427 (Сьерра-Леоне, Гвинея, Либерия, Нигерия). По сообщению Генерального директора ВОЗ д-ра Маргарет Чен на чрезвычайном заседании Совета Безопасности ООН «Мир и безопасность в Африке (Эбола)» 18 сентября 2014 года (Нью-Йорк, США), более 5500 человек инфицированы вирусом Эбола, более 2500 умерли от БВВЭ, и «эти шокирующие цифры не дают полной картины». Особого внимания заслуживает факт высокого риска инфицирования медицинских работников при оказании медицинской помощи больным БВВЭ. Так по данным ВОЗ от 19 сентября 2014 года, от БВВЭ пострадали 318 медицинских работников, из которых 151 погиб. С конца июля 2014 года зафиксированы случаи болезни или подозрения на заболевание среди прилетавших из Западной Африки в другие страны: Нигерию [Обновленная информация о болезни, вызванной вирусом Эбола, в Западной Африке// ВОЗ: Новости о вспышках болезней, 04 сентября 2014 г.], Конго [Обновленная информация о болезни, вызванной вирусом Эбола, в Демократической республике Конго//ВОЗ: Новости о вспышках болезней, 10 сентября 2014 г.], США, Англию, Германию, Канаду. 26 августа 2014 года в Демократической Республике Конго лабораторно подтверждена отдельная вспышка БВВЭ, которая не связана со вспышкой в Западной Африке [Обновленная информация о болезни, вызванной вирусом Эбола, в Западной Африке// Новости о вспышках болезней ВОЗ, 04 сентября 2014 г.].

8 8 августа 2014 года лихорадка Эбола была признана Всемирной организацией здравоохранения угрозой мирового масштаба. 12 августа 2014 года зафиксирован первый в Европе случай смерти от лихорадки Эбола больного, доставленного в Испанию из Либерии. Известно четыре вспышки заболевания, связанных с лабораторной контаминацией. Первый инцидент произошёл в Великобритании в 1976 году (пациент выжил), один случай произошёл в Кот-д Ивуаре в 1994 году (пациент выжил), два случая произошло в России (две пациентки умерли). Передача инфекции Вирус Эбола передается людям при тесном контакте с кровью, выделениями, органами или другими жидкостями организма инфицированных животных. В Африке документально подтверждены случаи инфицирования людей в результате обращения с инфицированными шимпанзе, гориллами, плодоядными летучими мышами, обезьянами, лесными антилопами и дикобразами, обнаруженными мертвыми или больными во влажных лесах. От человека человеку вирус Эбола передается при прямом контакте кожи и слизистых оболочек с кровью, биологическими жидкостями и органами инфицированного человека (в том числе умершего или бальзамированного) или при контакте с загрязненным медицинским оборудованием, в частности иглами и шприцами, а также при косвенном контакте со средами, загрязненными биологическими жидкостями. Погребальные обряды, при которых присутствующие на похоронах люди имеют прямой контакт с телом умершего, играют значительную роль в распространении БВВЭ, потому что умерший в течение 50 дней может представлять опасность. Не доказано распространение вируса Эбола через воздух, воду или пищевые продукты. Тем не менее, по сообщениям CDC, в Африке, заражение вирусом Эбола наблюдали в результате обработки мяса диких животных и контакта с инфицированными летучих мышей. Передача инфекции через инфицированную семенную жидкость может происходить вплоть до семи недель после клинического выздоровления, в связи с чем

9 переболевшим БВВЭ, рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать презервативы в течение 3 месяцев после выздоровления. Медицинские работники инфицируются вирусом Эбола при тесном контакте с больными БВВЭ и с пациентами с подозрением на БВВЭ при недостаточно строгом соблюдении норм инфекционного контроля. В рамках текущей вспышки болезни в Западной Африке большинство случаев инфицирования людей произошло в результате передачи инфекции от человека человеку. Больной становится контагиозным, когда у него начинают проявляться симптомы. В ходе инкубационного периода больные не контагиозны. Таким образом, к группе риска заражения вирусом Эбола относятся: 1. медработники; 2. члены семьи или другие лица, тесно контактирующие с больными БВВЭ; 3. лица, участвовавшие в похоронах и в ходе церемонии погребения, имевшие непосредственный контакт с трупами скончавшихся.

10 4. Патогенез Вопросы патогенеза БВВЭ остаются до конца не изученными. Входными воротами для инфекции могут служить слизистые оболочки, участки с поврежденной кожей, а также к заражению могут приводить парентеральные вмешательства. Вирус поражает несколько типов клеток, в том числе моноциты, макрофаги, дендритные клетки, эндотелиальные клетки, фибробласты, гепатоциты, клетки коры надпочечников и эпителиальные клетки. Длительность инкубационного периода может зависеть от пути передачи (6 дней при парентеральном инфицировании и 10 дней при контакте). При попадании в организм человека вирус мигрирует в региональные лимфатические узлы, а затем в печень, селезенку и надпочечников. Развивается гепатоцеллюлярной некроз, что приводит к нарушению синтеза и регуляции факторов свертывания крови и развитию последующей коагулопатии. Последствия некроза тканей надпочечников приводит к гипотонии и нарушению синтеза стероидных гормонов. Вирус Эбола является эффективным индуктором про- и противо-воспалительных цитокинов, однако развитие местной воспалительной реакции и активация иммунокомпетентных клеток не способствуют полной элиминации вируса. Существуют данные, свидетельствующие о способности вируса к подавлению системы интерферона [Wei Xu, Gaya K. Amarasinghe et al. Ebola Virus VP24 Targets a Unique NLS Binding Site on Karyopherin Alpha 5 to Selectively Compete with Nuclear Import of Phosphorylated STAT1 // Cell Host and Microbe Т С DOI: /j.chom ]. Избыточная и неконтролируемая воспалительная реакция приобретает системный характер («цитокиновый шторм»), что в конечном итоге приводит к массивному поражению эндотелия сосудов, развитию ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Важное значение в патогенезе системной воспалительной реакции в настоящее время придается также образованию в организме нитратов. Ключевую роль в образовании нитратов играют макрофаги. Специфический фермент макрофагов NO-синтаза (макрофагальная, которая локализуется в макрофагах, миокарде и гладкой мускулатуре) превращает аргинин в NO, из которого затем могут образовываться нитриты и нитраты. Главная функция NO, который синтезируется макрофагами,

11 состоит в обеспечении их цитотоксического действия. При активации макрофагов усиливается синтез NО-синтазы, которая превращает аргинин в NO. NO играет важную роль в иммунной защите организма, способствует снижению активности пограничных воспалительных клеток, тормозит агрегацию тромбоцитов и улучшает местное кровообращение. Патогенное же влияние образования NO в организме заключается в том, что при воспалительных процессах в организме могут образовываться активные формы кислорода, которые являются одной из важных молекулярных мишеней для NO. NO связывается с кислородом, образуя пироксинитриты, по токсичности во много раз превосходящие NO. Пироксинитриты играют важную роль во многих патофизиологических процессах: так, они вызывают повреждение белков и липидов клеточных мембран, повреждают сосудистый эндотелий, увеличивает агрегацию тромбоцитов, участвует в процессах эндотоксемии. Сама NO, избыточно накапливаясь в клетке, может вызывать повреждение ДНК и обладать дополнительным провоспалительным действием.

12 5. Клиническая характеристика Болезнь, вызванная вирусом Эбола (англ. Ebola Haemorrhagic Fever, EHF или англ. Ebola virus disease, EVD, лат. Ebola febris haemorrhagica), является тяжелой острой вирусной инфекцией, часто сопровождающейся внезапным появлением лихорадки, сильной слабостью, мышечными болями, головной болью и болью в горле. Инкубационный период составляет от 2 до 21 дня, в среднем 4-10 дней во время предыдущих вспышек. Первые симптомы весьма неспецифические и могут включать в себя: лихорадку, озноб, миалгию и общее недомогание. На 5-7 день у пациентов может появиться диффузная эритематозная макулопапулезная сыпь (обычно поражающая лицо, шею, туловище и руки) с возможным отшелушиванием. Из-за указанных неспецифических симптомов БВВЭ на ранней стадии необходимо дифференцировать с более распространенными инфекционными заболеваниями (малярией, брюшным тифом, менингококкемией, пневмонией и др.). Несколько позже, в среднем через 5 дней, могут развиться симптомы поражения желудочно-кишечные тракта (тяжелая водянистая диарея, тошнота, рвота и боли в животе), боль в груди, одышка, головная боль или спутанность сознания, инъекция конъюнктив, судороги, сыпь, нарушение функций почек и печени. Основные клинические проявления БВВЭ на разных стадиях инфекционного процесса представлены в таблице 1. Признаки геморрагического синдрома (петехии, экхимозы, кровоподтеки, наружные и внутренние кровотечения) присутствуют не всегда, но могут появиться на более поздних стадиях заболевания. У беременных могут происходить спонтанные выкидыши. У выживших пациентов в течение нескольких дней продолжается лихорадка; улучшение наступает, как правило, на 6-11 день; период выздоровления длительный. У умерших от БВВЭ тяжелые клинические признаки обычно появляются на ранних стадиях болезни; они умирают, как правило, между 6 и 16 днями от полиорганной недостаточности и септического шока. По оценкам специалистов ВОЗ летальность от БВВЭ для нынешней вспышки в Западной Африке составляет

13 около 55%, а в Гвинее, вероятно, более 70%. По данным предыдущих вспышек БВВЭ, погибали от 57% до 90% больных, инфицированных подтипом Zaire, около 50% с подтипом Sudan. Смертность среди инфицированных подтипом Cote d’ivoire не известна. О летальных исходах у больных с RESTV сообщений нет. Период начальных проявлений Период разгара клинических проявлений Общая клиническая характеристика проявлений БВВЭ Таблица 1 лихорадка, проявления инфекционного синдрома, головная боль, миалгии; другие клинические симптомы в виде болей в животе, тошноты, рвоты, диареи, болей в грудной клетке, кашля, проявлений фарингита, светобоязни, лимфаденопатии, инъекции конъюнктив макуло-папулезная сыпь (в основном на туловище) на 5 день от начала клинических проявлений могут наблюдаться желтуха и проявления панкреатит геморрагический синдром (профузные кровотечения из слизистых, кровоизлияния в головной мозг, кровавя рвота, петехии, экхимозы, петехии, кровянистая диарея и др.) поражения ЦНС: психозы, делирий, кома, судороги шок с ДВС синдромом и полиорганной недостаточностью чаще на 2-й недели от начала болезни — частота клинических проявлений (по данным вспышки в 1995 г. с количеством заболевших 219 человек): слабость (78%) — диарея (74%) — головная боль (73%) — отсутствие аппетита (73%) — тошнота/рвота (70%) — боли в животе (56%) — миалгии/артралгии (51%) — дисфагия (41%) — конъюнктивальное воспаление/кровоизлияние (34%) — одышка (25%) — кровоточивость из десен (21%) — петехии (15%) — мелена (14%) — икота (14%) — рвота кровью (13%)

14 Лабораторные критерии Осложнения (чаще на 2-й неделе от начала заболевания) — бессимптомная инфекция (редко в проспективных исследованиях эпидемий, но выявление позивных лиц с специфическими антителами без анамнеза заболевания возможно) — выздоровление до нескольких недель лейкопения (ранний гематологический маркер), возможен лейкоцитоз в более поздний период тромбоцитопения (характерный гематологический признак) повышение уровня амилазы и печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ) при прогрессировании болезни лабораторные признаки ДВС синдрома мигрирующие артралгии со стороны органов зрения (одностороннее ухудшение зрения, увеит) гнойные отиты орхит потеря слуха перикардит аборты и выкидыши

15 6. Диагностика При подозрении на БВВЭ, необходимо исключить малярию, брюшной тиф, шигеллез, холеру, лептоспироз, чуму, риккетсиоз, возвратный тиф, менингит, гепатит, другие вирусные геморрагические лихорадки. При лабораторном обследовании больного БВВЭ выявляется лейкопения, часто сопровождающаяся лимфопенией, с последующим увеличением количества нейтрофилов и сдвигом влево. Количество тромбоцитов часто пониженное, в пределах в 1 мкл крови. Уровень амилазы может быть повышенным. Уровни печеночных трансаминаз повышены, коэффициент де Ритиса больше 1. Характерна протеинурия. Наблюдается увеличение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового (АЧТВ) времени, а содержание продуктов деградации фибрина повышено, что характерно для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Раннее выявление больного БВВЭ или пациента с подозрением на лихорадку Эбола играет наиболее важную роль в инфекционном контроле. Медицинские работники должны уметь выявить пациентов с подозрением на болезнь, вызываемую вирусом Эбола. Определение случая (CDC): 1. Предполагаемый Наличие лихорадки (более 38,6 градусов по Цельсию), и дополнительных симптомов, таких как сильная головная боль, боли в мышцах, рвота, диарея, боли в животе, или необъяснимые кровотечения; В СОЧЕТАНИИ с наличием в анамнезе в течение последних 21 дней следующих фактов: — контакт с кровью или с другими биологическими жидкостями, или человеческими останками пациента с подтвержденным случаем или подозрение на болезнь, вызванную вирусом Эбола; — проживание или посещение эндемичных районов (Гвинея, Либерия, Сьерра- Леоне, и Лагос, Нигерия); — участие в похоронах или погребальных обрядах либо наличие

16 непосредственного контакта с летучими мышами, грызунами, или приматами из эндемичных районов. 2. Возможный Предполагаемый случай заболевания при условии наличия эпидемиологической связи с подтвержденным случаем болезни, вызванной вирусом Эбола. Пациент контактировал с больным БВВЭ с высоким или низким риском заражения. Высокий риск заражения: — Контакт с жидкими выделениями больного с БВВЭ или их попадание на слизистые оболочки; — Контакт при лечении больного с БВВЭ или контакт с его жидкими выделениями без соответствующих средств индивидуальной защиты и соблюдения мер биобезопасности; — Участие в похоронных обрядах, включающих прямой контакт с человеческими останками в эндемичных районах без средств индивидуальной защиты. Низкий риск заражения: — Семейный контакт, либо безопасный контакт с больным БВВЭ (нахождение на расстоянии 1 метра или в одной комнате в течение длительного времени, а также прямой быстрый контакт, например, рукопожатие без использования соответствующих средств индивидуальной защиты); — Уход за больным с БВВЭ или безопасный контакт с ним без высокого риска заражения в медицинских учреждениях в странах эндемичного региона. 3. Подтвержденный Лабораторно подтвержденный случай БВВЭ. Окончательный диагноз БВВЭ ставится только после подтверждения клинического диагноза результатами лабораторных исследований, такими как: метод иммуноферментного анализа (ELISA); тесты на выявление антигенов; реакция сывороточной нейтрализации; полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР);

17 электронная микроскопия; изоляция вируса в клеточных культурах. Тестирование образцов, взятых у пациентов, представляет чрезвычайно высокую биологическую опасность, и его можно проводить только в условиях максимальной биологической изоляции. Материалом для исследования служит цельная кровь больного, подозрительного на инфицирование вирусом Эбола, консервированная с ЭДТА или цитратом натрия в пластмассовых пробирках для сбора образцов. Образцы должны храниться при 4 С или быть заморожены. На каждом образце должна быть стандартная маркировка. Образцы (кровь) от больного, направляются в лабораторию со строгим соблюдением требований Санитарных правил СП «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности». В РФ зарегистрирован «Набор реагентов для амплификации к ДНК вируса Эбола (Заир, Судан) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени (для приборов Rotor-Gene 6000/3000)» («Вектор-ПЦРрв- Эбола-RG», ТУ , N РЗН 2013/1322 от , пр-во ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор»). В сентябре 2014 г. подана на регистрацию ПЦР тест система ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора «АмплиСенс EBOV Zaire-FL».

18 7. Лечение При подозрении на БВВЭ пациенты подлежат срочной госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением всех профилактических мероприятий в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1/ «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» и Методическими указаниями МУ «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение». Лицензированной вакцины против БВВЭ до сих пор не существует. Проводятся испытания нескольких вакцин, но готовые для клинического использования вакцины отсутствуют. Общие принципы терапии Основной лечебных мероприятий при подозрении на БВВЭ является проведение поддерживающей или синдромальной терапии по следующим направлениям: 1. Патогенетическая терапия, включающая коррекцию водно-электролитных нарушений, противошоковые мероприятия, коррекцию основных звеньев гомеостаза 2. Коррекция нарушений гемостаза, ДВС синдрома 3. Респираторная поддержка и терапия 4. Нутритивная поддержка 5. Упреждающая и интенсивная терапия ПОН. 6. Диализ при наличии показаний. 7. Антибактериальная терапия при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции.

19 Общими принципами лечения больных БВВЭ являются раннее начало терапии, ее индивидуальность и комплексность (воздействие на все составляющие инфекционного процесса). Особые указания: 1. Назначение стероидов может быть показано только в определенных случаях при развитии надпочечниковой недостаточности, возможной при ВГЛ [Abraham E. Evans T. Corticosteroids and Septic Shock,JAMA. 2002;288(7): ; Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al.. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA Aug 21;288(7):862-71]. 2. Противопоказаны антикоагулянты, НПВС и аспирин. 3. Проведение внутримышечных и подкожных инъекций при БВВЭ запрещено в связи с высоким риском развития кровотечений из мест повреждений [Abraham E. Evans T. Corticosteroids and Septic Shock, JAMA 2002;288(7): ; Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al.. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002 Aug 21;288(7):862-71]. 1. Противовирусная терапия В настоящее время противовирусных препаратов, прошедших клинические испытания, для лечения больных вирусными геморрагическими лихорадками нет. Имеются данные об эффективности рибавирина in vivo и in vitro к Arenaviruses и Bunyaviruses [Borio L., 2002; Enria 1994; 2008; Huggins, 1989; Kilgore, 1997; McCormick, 1986]. Активностью в отношении вируса Эбола рибавирин не обладает. Однако, при подозрении на вирусную геморрагическую лихорадку до этиологической верификации диагноза рекомендуется назначение рибавирина [Borio L., Inglesby T., Peters C. J., et al.

20 Hemorrhagic Fever Viruses as Biological WeaponsMedical and Public Health Management. JAMA. 2002;287(18): ] (таблица 2). Рекомендации CDC по назначению рибавирина больным вирусными геморрагическими лихорадками неизвестной этиологии Таблица 2 Категория больных Взрослые Беременные Дети Спорадические случаи в/в Рибавирин: ударная доза 30 мг/кг (максимально 2 г), затем 16 мг/кг (макс. однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня. Последующие 6 дней 8 мг/кг (макс. 500 мг) каждые 8 часов. Курс 10 дней Дозы такие же, как для взрослых Дозы такие же, как для взрослых с учетом массы тела В случае вспышки Рибавирин в таблетках: ударная доза 2000 мг однократно, затем 1200 мг в день в 2 приема (если вес больного более 75 кг) в течение 10 дней. При весе больного менее 75 кг применяется следующая схема: 1000 мг в день в 2 приема (400 мг утром и 600 мг вечером). Продолжительность терапии 10 дней. Дозы такие же, как для взрослых Ударная доза однократно 30 мг/кг, затем 15 мг/кг 2 раз вдень. Продолжительность терапии 10 дней. Рибавирин противопоказан при беременности, детям и подросткам до 18 лет, так как обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. Однако, учитывая высокий риск летального исхода при вирусных геморрагических лихорадках, преимущества использования рибавирина превышают риск побочных эффектов и оправдывает назначение рибавирина у данной категории больных.

21 После получения лабораторных результатов или убедительных клинических критериев, подтверждающих этиологическую принадлежность вирусов к семействам Filoviruses и Flaviviruses рибавирин следует отменить. В качестве специфической противовирусной терапии в период вспышки 2014 года FDA одобрило возможное использование двух противовирусных препаратов к настоящему времени не прошедших клинические испытания на человеке. Препарат «Zmapp» содержит набор из трех человеческих моноклональных антител [Qiu X, Audet J, Wong G, Fernando L, Bello A, Pillet S, Alimonti JB, Kobinger GP. (November 2013). Sustained protection against Ebola virus infection following treatment of infected nonhuman primates with ZMAb. Sci Rep. 2013; 3: 3365]. Второй препарат «TKM-Ebola» создан на основе малых интерферирующих РНК направленных на L протеин РНК полимеразы вируса [Geisbert et al., The Lancet, Vol 375, May 29, 2010]. 2. Патогенетическая терапия Патогенетическая терапия является базовой в комплексе лечебных мероприятий, определяется диагностикой ведущего в текущий момент симптомокомплекса и может значительно отличаться в зависимости от периода болезни (предгеморрагический, геморрагический), тяжести патологического процесса, осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии. Для проведения базовой инфузионно-трансфузионной программы необходимо обеспечить сосудистый доступ путем катетеризации центральной вены. Альтернативой является катетеризация периферической вены катетером наибольшего диаметра. Категорически запрещены «гепариновые замки». Целью инфузионной терапии при ВГЛ является коррекция гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного дисбаланса, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, расстройств микроциркуляции и обмена веществ, а также обеспечение активного транспорта кислорода и дезинтоксикация. Выбор инфузионного раствора осуществляется с учетом механизмов действия препаратов и показаний к применению. На всех этапах проведения инфузионной терапии проводится «посиндромный» клинический контроль

22 изменений системных функциональных показателей: сознание, параметры центральной гемодинамики и внешнего дыхания, работа желудочно-кишечного тракта, диурез, температура тела и др. Это позволяет правильно оценить динамику состояния пациента и, что очень важно, своевременно корригировать проводимую инфузионную терапию. В качестве инфузионных сред (ИС) при используются кристаллоидные растворы: базисные, обеспечивающие физиологическую потребность в воде и электролитах (5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор), замещающие (раствор Рингера, лактосол) и корригирующие (хлосоль, ацесоль), коллоидные гетерогенные (растворы декстрана реополиклюкин) и аутогенные (нативная или свежезамороженная плазма, альбумин, другие препараты крови), препараты для парентерального питания. Инфузию кристаллоидов осуществляют в объеме мл/кг массы в сутки со скоростью 4-8 мл/кг/ч с первых дней госпитализации с учётом физиологических и патологических потерь. Критериями достаточности назначенной инфузионной терапии является уровень гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза (не ниже 0,8 мл кг /кг час). Сбалансированная инфузионная терапия позволяет нивелировать нарушения в основных звеньях гомеостаза и в ряде случаев предотвратить серьезные клинические проявления в следующем периоде болезни. В этот период болезни патогенетически обосновано назначение 12,5% раствор этамзилата в дозе мг/кг, разделенной на 3-4 приема внутривенно. Этамзилат — препарат быстрого гемостатического действия, высокоэффективен, как при пероральном, так и при парентеральном способе введения. Оказывает быстрый кровоостанавливающий эффект, не вызывает гиперкоагуляции, в связи с чем, может применяться длительно. Действие препарата основано на усилении агрегации тромбоцитов, увеличении их количества в крови, активации компонентов плазменного гемостаза. В случаях гипертермии препаратом выбора является парацетамол или его аналог для парентерального введения Перфалган 10 мг в виде инфузии для

23 внутривенного введения в течение 15 мин однократно. Следует помнить, что препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин) абсолютно противопоказаны, что связано с необратимым ингибированием циклооксигеназы циркулирующих тромбоцитов и эндотелия. При наличии патологии желудочно-кишечного трата (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе) уже в этот период болезни рекомендуются ингибиторы протонного насоса — омепразол (Лосек ) 40 мг внутривенно однократно в 100 мл инфузионного физиологического раствора (натрия хлорид 0,9%) или 100 мл 5% инфузионного раствора декстрозы. Фамотидин (Квамател ) блокатор гистаминовых Н2-рецепторов вводится внутривенно по 20 мг 2 раза/сут (каждые 12 ч). При тяжелом течении БВВЭ уже в предгеморрагическом периоде показана респираторная поддержка. Для улучшения газообмена и оксигенации крови осуществляется оксигенотерапия, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева. Важной задачей является поддержать PaO 2 на уровне не менее 60 мм рт.ст., а сатурацию гемоглобина не менее 90%. С появлением клинических признаков геморрагического синдрома главной задачей лечебных мероприятий является восполнение дефицита факторов свертывания крови и купирование ДВС синдрома. В составлении базовой инфузионно-трансфузионной программы обязательно участвует врач анестезиолог-реаниматолог. Коррекция нарушений гемостаза одна из основных задач интенсивной терапии. Гемостазиологическая коррекция зависит от стадии синдрома ДВС. При БВВЭ 1 стадия ДВС синдрома кратковременная, не имеет диагностической значимости. Стремительно нарастают гипокоагуляционные нарушения. В стадии коагулопатия потребления основным направлением лечения является инфузии больших доз свежезамороженной плазмы (СЗП) до 30 мл/кг/сут. Цель переливания СЗП повысить уровень фибриногена выше 1-1,5 г/л. Терапевтическая доза СЗП мл/кг, повторные переливания показаны при

24 отсутствии эффекта в тех же объемах через 4-8 часов под контролем лабораторных показателей факторов свертывания крови. Объем СЗП за сутки может составлять до 3 л. Критерием эффективности переливания СЗП является прекращение кровотечения. При тромбоцитопении менее кл/мкл показаны трансфузии концентрата тромбоцитов (КТ). При БВВЭ снижение количества тромбоцитов наблюдается стремительно в течение считанных часов. Поэтому трансфузии КТ следует рассматривать уже при количестве тромбоцитов 60 г/л, но менее 100 г/л необходимо учитывать риск возможных осложнений неадекватной оксигенации, если она диагностирована. Терапия ДВС синдрома проводится под постоянным контролем гемостазиологических параметров, которые определяются 2-4 раза в сутки в зависимости от клинической ситуации. При развитии признаков циркуляторного шока первичное восполнение

25 внутрисосудистого объема осуществляется гетерогенными коллоидными растворами, обладающими выраженными гемодинамическим и противошоковым действием. Помимо инфузионной терапии важное значение в стабилизации гемодинамических показателей принадлежит инотропной поддержке, обеспечивающей наряду с купированием гемодинамических нарушений адекватный уровень тканевой перфузии. К препаратам, обеспечивающим инотропную поддержку, относятся допамин и добутамин. В силу особенностей фармакокинетики инотропные препараты обычно назначаются в виде непрерывной инфузии, что позволяет поддержать необходимую концентрацию препарата в плазме. Допамин (дофамин) используется в дозе 2-20 мкг/кг/мин, добутамин (добутрекс) 5-20 мкг/кг/мин. Длительность применения сосудистой поддержки определяется сроками восстановления показателей гемодинамики и колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Критериями эффективности проводимых противошоковых мероприятий служат: стабилизация центральной гемодинамики, нормализация диуреза, устранение периферических признаков шока, исчезновение (уменьшение) одышки, нормализация показателей КЩС и газового состава крови.

26 8. Профилактика Борьба с вирусом Эбола Рестон среди домашних животных Вакцины против вируса Эбола Рестон для животных нет. Регулярная чистка и дезинфекция свиноводческих и обезьяньих ферм (с использованием гипохлорита натрия или других моющих средств) считаются эффективными средствами для инактивации вируса. При подозрении на вспышку болезни территория должна быть немедленно закрыта на карантин. Для снижения риска передачи инфекции от животных человеку может потребоваться забой инфицированных животных и тщательный контроль за погребением или кремацией туш. Ограничение или запрещение передвижения животных из инфицированных ферм в другие районы может уменьшить масштабы распространения болезни. Учитывая тот факт, что вспышки Эбола Рестон среди свиней и обезьян предшествуют случаям инфицирования людей, создание системы активного надзора за здоровьем животных с целью выявления новых случаев заболевания крайне важно для обеспечения раннего предупреждения ветеринарных служб и органов общественного здравоохранения. Снижение риска инфицирования людей вирусом Эбола В отсутствие эффективного лечения и вакцин повышение информированности людей в отношении факторов риска инфицирования вирусом Эбола и индивидуальных мер защиты является единственным путем сокращения заболеваемости и смертности среди людей. В Африке во время вспышек БВВЭ сообщения для санитарного просвещения населения, направленные на снижение риска, должны охватывать несколько факторов. 1. Снижение риска передачи инфекции от диких животных человеку в результате контактов с инфицированными плодоядными летучими мышами или обезьянами/приматами и потребления их сырого мяса. С животными необходимо обращаться в перчатках и другой надлежащей защитной одежде. Перед употреблением в пищу их продукты (кровь и мясо) необходимо подвергать тщательной тепловой обработке.

27 2. Снижение риска передачи инфекции от человека человеку в отдельных сообществах в результате прямого или тесного контакта с инфицированными пациентами, особенно с жидкостями их организма. Необходимо избегать тесного физического контакта с пациентами, инфицированными вирусом Эбола. При уходе за больными в домашних условиях необходимо надевать перчатки и надлежащие средства индивидуальной защиты. После посещения больных родственников в больницах и ухода за больными в домашних условиях необходимо регулярно мыть руки. 3. Сообщества, пораженные лихорадкой Эбола, должны информировать население о характере болезни и о мерах по сдерживанию вспышки, включая кремацию умерших. Люди, умершие от лихорадки Эбола, должны быть безотлагательно и безопасно погребены. 4. Свиноводческие фермы в Африке могут способствовать усилению инфекции по причине присутствия на таких фермах плодоядных летучих мышей. Необходимо принимать надлежащие меры обеспечения биологической безопасности для ограничения распространения вируса. В отношении вируса Эбола Рестон сообщения для санитарного просвещения должны быть направлены на снижение риска передачи инфекции от свиньи человеку в результате небезопасных методов животноводства и забоя, а также небезопасного потребления свежей крови, сырого молока или тканей животных. При обращении с больными животными или их тканями и при забое животных необходимо надевать перчатки и другую надлежащую защитную одежду. В районах, где вирус Эбола Рестон регистрируется среди свиней, все продукты животного происхождения (кровь, мясо и молоко) перед употреблением в пищу необходимо подвергать тщательной тепловой обработке. Инфекционный контроль в медицинских учреждениях Передача вируса Эбола от человека человеку происходит главным образом в результате прямого или косвенного контакта с кровью и другими жидкостями организма. Передача инфекции работникам здравоохранения регистрируется в случаях несоблюдения надлежащих мер инфекционного контроля. БВВЭ с трудом поддается выявлению у пациентов, поскольку первоначальные симптомы являются неспецифическими. По этой причине важно, чтобы медицинские

28 работники при выполнении любых функций и при уходе за любыми пациентами постоянно принимали стандартные меры предосторожности. К ним относятся базовая гигиена рук и органов дыхания, использование средств индивидуальной защиты (в зависимости от риска разбрызгивания или иных путей контакта с инфицированными материалами), осуществление безопасных инъекций и безопасное погребение умерших. Работники здравоохранения, осуществляющие уход за пациентами с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией Эбола, должны, помимо стандартных мер предосторожности, принимать меры инфекционного контроля для предотвращения какого-либо воздействия на них крови и жидкостей организма пациента и/или прямого незащищенного контакта с возможно загрязненной окружающей средой. При тесном контакте (ближе одного метра) с больным БВВЭ медицинские работники должны носить защиту для лица (лицевой щиток или медицинскую маску и очки), чистый нестерильный халат с длинными рукавами и перчатки (для некоторых процедур стерильные). Лабораторные работники также подвергаются риску заражения. С образцами, взятыми для диагностики у людей и животных с подозрением на лихорадку Эбола, должен обращаться персонал, прошедший специальную подготовку в надлежащим образом оборудованных лабораториях. Стандартные меры предосторожности в здравоохранении предназначены для снижения риска передачи переносимых с кровью и других возбудителей как из известных, так и неизвестных источников инфекции. Они являются основными мерами инфекционного контроля, которые как минимум должны применяться при оказании медицинской помощи всем пациентам. Рекомендации по стандартным мерам предосторожности для лечебнопрофилактических учреждений (ВОЗ, 2008): 1. Гигиена рук Краткая методика: Мытье рук (40-60 секунд): намочить руки и намылить мылом; потереть все поверхности; сполоснуть и вытереть досуха одноразовым полотенцем; завернуть вентиль, используя полотенце. Обработка рук (20-30 секунд): нанести достаточное количество средства, чтобы

29 покрыть всю поверхность рук; тереть руки, пока они не высохнут. Краткий перечень показаний: — до и после любого прямого контакта с пациентом или между пациентами, независимо от того, использовались ли перчатки; — сразу же после снятия перчаток; — перед манипуляциями с инвазивными устройствами; — после контакта с кровью, биологическими жидкостями, секретами, экскретами, поврежденной кожей и контаминированными предметами, даже если использовались перчатки; — во время оказания медицинской помощи пациенту при переходе от контаминированного к чистому участку тела пациента; — после контакта с предметами в непосредственной близости от пациента. 2. Перчатки — Надевать перед контактом с кровью, биологическими жидкостями, выделениями, слизистыми оболочками, поврежденной кожей. — Менять при выполнении различных манипуляций на одном и том же пациенте после контакта с потенциально инфицированным материалом. — Снять после использования, перед прикосновением к неконтаминированным предметам и поверхностям и до перехода к другому пациенту. Сразу же после снятия выполнить гигиену рук. 3. Защита лица (глаза, нос и рот) Для защиты слизистых оболочек глаз, носа и рта во время действий, которые могут сопровождаться образованием брызг крови, выделений и других биологических жидкостей, в том числе в виде аэрозоля, необходимо надевать (1) хирургическую или процедурную защитную маску (предпочтительнее — одноразовую фильтрующую лицевую респираторную маску), (2) защитные очки или лицевой щиток, полностью закрывающий лицо и боковые стороны лица, (3) а также использовать средства защиты органов дыхания, обеспечивающие защиту, по крайней мере, равную той, которую обеспечивает сертифицированная NIOSH протестированная фильтрующая лицевая респираторная маска N95, или выше (например, электроприводной воздухоочистительный или эластомерный респиратор), во время процедур с образованием аэрозоля.

30 4. Халат (предпочтительнее — непромокаемый или непроницаемый) Надевать для защиты кожи и предупреждения загрязнения одежды во время действий, которые могут сопровождаться образованием брызг крови, выделений и других биологических жидкостей. Снять грязный халат после выполнения манипуляций. Выполнить гигиену рук. 5. Профилактика повреждений иглами и другими колюще-режущими инструментами Соблюдать осторожность при обращении с иглами, скальпелями и другими острыми инструментами или устройствами, очистке использованных инструментов, утилизации использованных игл и других колюще-режущих инструментов. 6. Респираторная гигиена и кашлевой этикет Лица с респираторными симптомами должны выполнять следующие мероприятия по контролю источника инфекции: — при кашле и чихании следует прикрывать нос и рот бумажной салфеткой или маской; — выкидывать использованные салфетки или маски; — выполнять процедуры гигиены рук после контакта с выделениями из дыхательных путей. Лечебно-профилактические учреждения должны: — По возможности размещать пациентов с симптомами острого респираторного заболевания с лихорадкой на расстоянии не менее 1 метра от других пациентов в зонах общего ожидания. — Разместить визуальные оповещения на входе в ЛПУ, информирующие лиц с респираторными симптомами о необходимости соблюдения респираторной гигиены/кашлевого этикета. — Предусмотреть наличие предметов гигиены рук, бумажных салфеток и масок в местах общего пользования и зонах для осмотра и сортировки пациентов с респираторными заболеваниями. 7. Уборка в помещениях Производить повседневную уборку и дезинфекцию помещений и поверхностей частого прикосновения с применением адекватных процедур. 8. Белье для стирки

31 Обращаться с использованным бельем, транспортировать и обрабатывать его таким образом, чтобы не допускать контакта с ним кожи и слизистых оболочек, загрязнения одежды и передачи инфекции другим пациентам и/или в окружающую среду. 9. Утилизация отходов — Обеспечить безопасное обращение с отходами. — Обрабатывать отходы, загрязненные кровью, выделениями и другими биологическими жидкостями, как медико-санитарные отходы в соответствии с местными правилами. — Ткани человека и лабораторные отходы, которые непосредственно связаны с работой с лабораторным материалом, также должны обрабатываться как медикосанитарные отходы. — Утилизировать одноразовые предметы должным образом в соответствии с инструкциями изготовителя по переработке и политикой больницы. 10.Оборудование для ухода за пациентами Для оказания медицинской помощи больным лихорадкой Эбола предпочтительно использовать одноразовое, когда это возможно, специальное медицинское оборудование. Медицинское оборудование, загрязненное кровью, выделениями и другими биологическими жидкостями, следует обрабатывать таким образом, чтобы не допустить контакта с ним кожи и слизистых оболочек, загрязнения одежды и передачи инфекции другим пациентам или в окружающую среду. Все неспециальное, многоразовое медицинское оборудование, применяемое для ухода за пациентами, необходимо очистить и дезинфицировать его в соответствии с инструкциями изготовителя и политикой больницы. 11. Мероприятия по уходу за пациентами: — Все лечебно-диагностические процедуры и лабораторные тесты должны быть ограничены до необходимого минимума. — Насколько это возможно, необходимо ограничить использование игл и других острых предметов.

источник

Москва, Оружейный переулок, 43

Лихорадка Эбола — причины, симптомы, диагностика, лечение (В.И.Покровский, 2007)

острое, предположительно зоонозное заболевание из группы вирусных геморрагических лихорадок, протекающее с выраженным геморрагическим синдромом, отличается высоким уровнем летальности. Относится к особо опасным вирусным инфекциям.

Этиология
Возбудитель лихорадки Эбола — РНК-геномный вирус рода Filovirus семейства Filoviridae. Выявлены 3 штамма вируса — Заир, Судан, Ренстон, — отличающиеся по антигенной структуре. Чёткие различия выявлены между штаммами Заир и Судан по генетическим, биологическим и биохимическим свойствам.
В лабораторных условиях культуры возбудителя поддерживают пассажем через печень или кровь обезьян.
Вирус Эбола имеет среднюю степень устойчивости во внешней среде.

Вирус Эбола

Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции в природе мало изучен, скорее всего, он в основном представлен разнообразными грызунами.
Не исключена роль обезьян как источников инфекции.
Больной человек очень опасен для окружающих, известны 5-8 последовательных передач вируса от больного и возникновение внутрибольничных вспышек болезни. Отмечено, что при первых передачах летальность была наивысшей (100%), затем она снижалась.
Вирус выявляют в различных органах, тканях и выделениях: в крови (7-10 дней), слизи носоглотки, моче, сперме.
Больной представляет высокую опасность в течение 3 нед от начала болезни; в инкубационный период больной вирус не выделяет.

Механизм передачи лихорадки Эбола разнообразный.
Политропность вируса, многообразие путей его выделения из организма определяют возможность заражения при контакте с кровью больных, половым и аэрозольным путями, при пользовании общими предметами обихода и совместном питании. Установлено, что заражение при лихорадке Эбола в основном реализуется путём прямого контакта с инфицированным материалом. Заболевание очень контагиозно и передаётся при попадании вируса на кожу и слизистые оболочки . Наиболее опасна кровь. Наибольшему риску заражения подвергается медицинский персонал при уходе за больными, а также персонал, осуществляющий отлов, транспортировку обезьян и уход за ними

Естественная восприимчивость людей к лихорадке Эбола высокая.

Постинфекционный иммунитет стойкий.

Повторные случаи заболеваний редки; их частота не превышает 5%.

Основные эпидемиологические признаки:

очаги циркуляции вируса Эбола располагаются в зоне влажных тропических лесов Центральной и Западной Африки (Заир, Судан, Нигерия, Либерия, Габон, Сенегал, Кения, Камерун, Эфиопия, Центрально-Африканская республика).

Вспышки лихорадки Эбола в эндемичных очагах отмечают в основном весной и летом.

Патогенез
В течение инкубационного периода вирус лихорадки Эбола репродуцируется в регионарных лимфатических узлах, селезёнке и, возможно, других органах.

Острое начало заболевания с лихорадки совпадает с развитием интенсивной вирусемии с полиорганной диссеминацией возбудителя.
Поражение клеток и тканей различных органов предположительно обусловлено как прямым цитопатическим действием вируса, так и аутоиммунными реакциями.

Развитие нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови проявляется капилляротоксикозом с геморрагическим синдромом, периваскулярными отёками, ДВС-синдромом.

Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция представляет собой ведущий синдром, выявляемый гистологически.
Патологические изменения в органах в виде очаговых некрозов, рассеянных геморрагий в клинической картине проявляются признаками гепатитов, интерстициальных пневмоний, панкреатитов, орхитов и др.

Реакции клеточного и гуморального иммунитета снижены, противовирусные антитела у умерших в ранние сроки болезни обнаруживают редко, у выздоравливающих они появляются поздно.

Клиническая картина
Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 2-3 нед. Начало заболевания острое, с повышения температуры тела до 38-39 °С, головной боли, миалгий и артралгий, недомогания, тошноты.
В течение первых дней у большинства больных возникают явления ангины; воспаление миндалин вызывает ощущение болезненного «шара в горле».
В разгар заболевания присоединяются неукротимая рвота, боли в животе и диарея геморрагического характера с испражнениями в виде мелены. Быстро развивается геморрагический синдром с проявлениями кожных кровоизлияний, органных кровотечений, кровавой рвоты. Часто наблюдают признаки энцефалопатии в виде возбуждения и агрессивности больных; в случаях выздоровления они длительно сохраняются и в период реконвалесценции
На 4-6-й день от начала болезни приблизительно у половины больных появляется экзантема сливного характера .
Летальный исход при лихорадке Эбола наступает, как правило, в начале 2-й недели болезни. Его основные причины — кровотечения, интоксикация, гиповолемический и инфекционно-токсический шоки.
В случаях выздоровления острая фаза заболевания продолжается 2-3 нед.
Период реконвалесценции затягивается до 2-3 мес, сопровождается астенизацией, анорексией, снижением массы тела, выпадением волос, иногда развитием психических нарушений.

Дифференциальная диагностика

Представляет значительные сложности в связи с отсутствием специфических клинических признаков и скоротечностью развития заболевания. В нашу страну лихорадка Эбола может быть занесена из стран Центральной и Западной Африки.

Лабораторная диагностика

Предусматривает применение ПЦР, ИФА, иммунофлюоресцентных методов, постановку серологических реакций (РН, РСК, РНГА). Методы доступны только в условиях хорошо оснащённых вирусологических лабораторий строгого противоэпидемического режима. В полевых условиях можно применять комплексный диагностикум для РИФ или твердофазные иммуноферментные тест-системы для выявления антигенов вирусов Эбола и Марбург, а также антитела к ним.

источник

Тяжелая, часто смертельная зоонозная инфекция, вызванная вирусом семейства филовирусов (Filoviridae), род эболавирусов (Ebolavirus). В настоящее время существует 5 известных видов: Zaire ebolavirus (эболавирус Заир), Sudan ebolavirus (эболавирус Судан), Tai Forest ebolavirus (эболавирус леса Тай), Bundibugyo ebolavirus (эболавирус Бундибуго) и Reston ebolavirus (эболавирус Рестон). Zaire ebolavirus стал причиной возникновения вспышки заболевания в Западной Африке в 2014 году, которая является крупнейшей вспышкой с момента первого открытия вируса в 1976 году.

Считается, что первично вирус передается от инфицированных животных, среди которых летучие мыши и низшие приматы, однако вирус также может передаваться от человека к человеку. Передача инфекции происходит при тесном контакте с биологическими жидкостями инфицированных пациентов. Инкубационный период после инфицирования составляет от 2 до 21 дня (обычно 3–12 дней). У детей инкубационный период может быть короче. Пациенты не считаются инфекционными больными, пока у них не возникли симптомы заболевания. Эта инфекция у людей имеет высокий показатель смертности в зависимости от вида вируса Эбола и качества доступной поддерживающей терапии.

Инфекция вируса Эбола относится к группе патологий, называемых вирусными геморрагическими лихорадками, она ранее была известна как геморрагическая лихорадка Эбола.

Вирус Эбола принадлежит к семейству Filoviridae (филовирусов) (род Ebolavirus; порядок: Mononegavirales). Эти вирусы представляют собой удлиненные нитевидные структуры разной длины.

Считается, что первоначально приобретенный вирус передается при контакте с жидкими средами организма или тканями инфицированных животных, таких как летучие мыши, а также обезьяны и низшие приматы; однако природный резервуар возбудителя и способ его передачи человеку не были подтверждены. Лабораторное исследование способности служить резервуаром возбудителя показывает, что эффективная передача инфекции возможна от летучих мышей и грызунов, но не от растений или членистоногих.

Передача вируса от животного к человеку может происходить во время охоты и при употреблении в пищу этих резервуарных видов животных или инфицированных обезьян и низших приматов. Местный обычай употребления в пищу мяса диких животных или продуктов, загрязненных пометом зараженных летучих мышей (к резервуарным относятся 3 вида летучих мышей, которые поселяются на деревьях), также считается фактором инфицирования.

Данные по экологии эболавирусов указывают на наличие энзоотических и эпизоотических циклов

Передача от человека к человеку возникает при контакте с биологическими жидкостями инфицированных пациентов. При ранее возникавших эпидемиях причиной многих внутрибольничных случаев передачи инфекции было повторное использование нестерильных инъекционных инструментов. Однако, несмотря на то, что это явление все еще остается фактором риска, большинство случаев возникает в результате тесного физического контакта или контакта с жидкими средами организма (например, с потом, кровью, фекалиями, рвотными массами, слюной, выделениями из половых путей (включая сперму), а также с грудным молоком) инфицированных пациентов.

Количество вируса в крови увеличивается в ходе заболевания, и пациенты становятся наиболее контагиозными на более поздних стадиях заболевания (то есть, во время диареи, рвоты и кровотечения). Большое количество вирусов обнаруживается на коже и, поскольку пот также может содержать вирус, прикасание к инфицированному пациенту может приводить к передаче возбудителя. События, с которыми связано чрезвычайное распространение вируса во внебольничных условиях, также все чаще признаются фактором, благоприятствующим инфицированию: с похоронами целителя в Сьерра-Леоне в 2015 году были связаны 300 случаев заболевания. В одном из исследований было обнаружено, что факторы чрезвычайного распространения ответственны за приблизительно 61% случаев инфекции во время вспышки 2014 года.

В исследовании, целью которого было определение интенсивности вирусовыделения в разных жидких средах организма, вирус Эбола выделяли из слюны, грудного молока, стула, слез и спермы больных в течение промежутка времени до 40 дней после начала заболевания. Вирус можно определить в сперме даже через 12 месяцев и более после выздоровления от инфекции, возможно вследствие того, что ткани семенников являются иммунологически защищенной областью. Это означает, что передача инфекции половым путем возможна даже после долгого времени с момента выздоровления от инфекции, и такие случаи были подтверждены во время и после вспышки в 2014 году. Вирус Эбола также был найден в вагинальном секрете. Выделение вируса может продолжаться также с мочой и потом. У одного пациента в Германии, выздоровевшего после инфекции, вирус обнаруживался в моче через 14 дней после того, как анализ сыворотки крови на вирус становился отрицательным, а в потовых выделениях – до 19 дней после того, как становился не определяемым в сыворотке.

Показано, что ингаляционный путь заражения – через вдыхание возбудителя инфекции – возможен среди обезьян и низших приматов; однако, нет никаких доказательств воздушнокапельной передачи присутствующего в воздухе вируса среди людей. Следует также учесть возможность оппортунистической воздушно-капельной передачи присутствующего в воздухе вируса во время сильной рвоты (подобно тому, что наблюдается при норовирусной инфекции), а также при проведении аэрозоль-генерирующих процедур, связанных с оперативными мерами интенсивной терапии.

Вне эндемичных регионов инфекция, вызываемая вирусом Эбола, возникает редко, и, как правило, является завезенной. Путешественники, прибывающие из зараженной зоны, а также ученые лабораторий и другие работники, контактирующие с потенциально инфицированными материалами и животными, подвергаются высокому риску заражения.

Были достигнуты большие успехи в выяснении патогенеза инфекции, вызываемой вирусом Эбола; однако, большинство исследований проводились на моделях грызунов, а также обезьян и низших приматов. Причиной этого являются трудности в проведении исследований на людях в условиях ограниченных ресурсов, в которых эти инфекции обычно возникают.

Геном вируса состоит из одной отрицательно-полярной нити РНК размером в 19 т.н. (тысяч нуклеотидов) с 7 вирусными генами, транскрипция которых происходит с помощью вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы, присутствующей в вирионе. Единственная нить РНК покрыта спирально расположенными вирусными нуклеопротеинами NP (НП – нуклеопротеин) и VP30 (ВЧ – белки вирусных частиц), которые связаны матриксными протеинами VP24 и VP4 с липидным двойным слоем, который покрывает вирион. Во время вспышки в 2014 году была зарегистрирована быстрая мутация вируса, вызвавшая беспокойство по поводу способности вируса избегать иммунной реакции организма-хозяина и эволюционировать под давлением новых методов лечения.

Инкубационный период после инфицирования составляет от 2 до 21 дня (обычно 3–12 дней).[2] Инвазия в ткань происходит при контакте инфицированной жидкости с повреждениями слизистой оболочки или кожи. Это может случиться при передаче инфекции от животного к человеку или от человека к человеку. Моноциты, макрофаги и дендритные клетки выступают предпочтительными местами репликации филовирусов на начальных этапах инфекции. Инфицированные клетки мигрируют в регионарные лимфоузлы, печень и селезенку, обусловливая тем самым развитие генерализованной инфекции. Вирус Эбола имеет широкий клеточный тропизм и способен инфицировать множество различных типов клеток, но распространенная и усиленная репликация вируса наблюдается в лимфоидной ткани, печени и селезенке. Также вирус обладает замечательной способностью регулировать экспрессию генов, участвующих в иммунных реакциях организма-хозяина, вызывая апоптоз лимфоцитов и ослабление защитных свойств интерферона.

Иммунная реакция организма-хозяина является ключевым моментом и определяет исход заболевания в результате инфекции. Прогрессирование в тяжелую терминальную стадию болезни происходит тогда, когда вирус запускает в организме-хозяине экспрессию провоспалительных цитокинов, включающих интерфероны; интерлейкины (ИЛ), а именно ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10; интерферон-индуцируемый протеин; а также фактор некроза опухолей (ФНО)-альфа. Это, в свою очередь, приводит к активации эндотелия и снижению целостности сосудов, высвобождению тканевого фактора (и к ассоциированному с ним началу коагулопатии), а также к повышению уровня оксида азота (с ассоциированным развитием гипотензии). Инфекция приводит к истощению пула лимфоцитов вследствие опосредованного апоптоза (так как вирус не размножается в лимфоцитах), а также к супрессии нейтрофилов посредством гликопротеина ГП.

Наиболее частой причиной тромбоцитопении являются потери тромбоцитов в результате повреждения тканей или развития генерализованной формы индуцированного вирусом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), при котором истощаются факторы свертывания крови. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание вместе с острым нарушением функции печени предрасполагает к развитию геморрагических осложнений у пациентов.

Другие осложнения тяжелой формы заболевания включают острое поражение почек, гепатит и панкреатит. Раннее формирование иммунной реакции образования антител вместе со снижением степени истощения пула лимфоцитов ассоциируются с эффективным клиренсом вируса и повышением уровня выживания. Методом проточной цитометрии, которая использовалась в лечебном центре в Гвинее во время вспышки 2014 года, показано, что дисрегуляция Т-клеток (характеризующаяся более высокой экспрессией CTLA-4 (антиген-4 цитотоксических Т-лимфоцитов) и PD-1 (ПС-1 – фактор программируемой смерти) на CD4+ и CD8+ Т-клетках) ассоциировалась с летальным исходом. Это подтверждает ранее высказанные предположения, что адекватная, но контролируемая иммунная реакция является ключом к повышению уровня выживания.

Механизм развития шока до сих пор не совсем понятен. На этот процесс могут оказывать влияние многочисленные факторы, в том числе: бактериальный сепсис, возможно, вследствие транслокации бактерий из кишечника; прямой эффект вируса; диссеминированное внутрисосудистое свертывание; или кровотечение.

Инфекция, вызываемая вирусом Эбола, является заболеванием, которое подлежит обязательной регистрации. Диагностика случаев инфицирования вирусом Эбола является комплексным процессом и включает в себя длинный список возможных дифференциальных диагнозов.

Первичная оценка пациента с подозрением на инфекцию, вызываемую вирусом Эбола, зависит от 2 основных факторов:

Эпидемиологического риска (например, проживание, работа или поездки в эндемичные регионы в течение предыдущих 21 суток); и Наличия лихорадки в анамнезе в течение последних 24 часов.

Необходимо проводить оценку контролируемого риска инфекции. Определив, что пациент может быть инфицированным, врач должен оценить степень контагиозности пациента на данный момент. Например, отсутствие рвоты / диареи уменьшает риск; однако неконтролируемая диарея значительно повышает риск передачи инфекции. Если определено, что симптоматический пациент может подвергаться риску инфекции, необходимо провести процедуру превентивной изоляции и использовать СИЗ по крайней мере до того момента, когда инфекция будет подтверждена или исключена. Необычайно важно минимизировать риск передачи вируса во время работы с пациентом.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Центры контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) предоставляют подробное руководство по СИЗ:

ЦКЗ и ВОЗ также предоставляют подробные указания по инфекционному контролю для работников учреждений здравоохранения в Западной Африке:

Детальный анамнез помогает прояснить степень риска возникновения инфекции, вызываемой вирусом Эбола, а также позволяет оценить возможность других причин развития острого лихорадочного синдрома.

Люди, которые проживают или работают в эндемичных регионах (например, в Западной Африке, Демократической республике Конго) имеют высокий риск возникновения инфекции. Впрочем, недавнее возвращение из эндемичного региона также является существенным фактором риска.

В развитых странах большинство пациентов с подозрением на инфекцию – туристы, недавно возвратившиеся из путешествия, и медицинские работники, которые ухаживали за пациентами во время вспышек болезни. Таким образом, в анамнезе очень важно отразить подробную историю путешествий. Недавнее прибытие из эндемичного региона в анамнезе играет важную роль для постановки диагноза. Обновленные данные географического расположения активных эпидемий позволяют выявить пациентов группы эпидемиологического риска.

Кроме работников сферы здравоохранения, другие профессии с высоким риском инфицирования включают такой род деятельности, когда люди работают с приматами или летучими мышами из эндемичных регионов или с клиническими образцами, которые характеризуются высоким контагиозным потенциалом.

Поскольку малярия является наиболее частой причиной возникновения лихорадочных заболеваний у путешественников, которые возвращаются из Западной Африки, необходимо оценить присутствующие факторы риска возникновения малярии (например, проживание/работа или путешествия в эндемичные регионы, недостаточная химиопрофилактика или ее отсутствие; игнорирование рекомендаций по использованию инсектицидов или надкроватных москитных сеток). Однако во время вспышки 2014 года коинфекция с малярией была отмечена у почти 5% пациентов в Западной Африке, поэтому у всех пациентов необходимо проверять вероятность развития двойной инфекции.

Контакты с инфицированными пациентами (в том числе медицинскими работниками или бытовые контакты) провоцируют риск инфицирования у людей, которые контактировали с биологическими жидкостями инфицированного пациента без соответствующих средств индивидуальной защиты. Инкубационный период после инфицирования составляет от 2 до 21 дня (обычно 3–12 дней). У детей инкубационный период может быть короче. Непродолжительные контакты с пациентом, такие как прогулки с инфицированным человеком или посещение пациента в больнице, не относятся к тесным контактам.

Контакт с риском инфекции идентифицируется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), как лицо, которое:

Ночевало в одном доме с пациентом Имело непосредственный физический контакт с пациентом во время заболевания или на похоронах Контактировало с жидкими средами организма пациента или одеждой / постельным бельем в течение заболевания Находилось на грудном вскармливании пациенткой (грудные дети).

Пациенты не считаются инфекционными больными, пока у них не возникли симптомы заболевания. Начальные клинические признаки являются неспецифическими, что усложняет раннюю постановку клинического диагноза; в то же время, к типичным симптомам относятся:

Лихорадка Слабость Тошнота/рвота Диарея Головная боль Боль в брюшной полости Миалгия Прострация Боль в горле Кровотечения или гематомы неизвестной этиологии

Наиболее распространенные симптомы, которые были зарегистрированы в период между началом их проявления и моментом выявления случая заболевания во время вспышки 2014 года, включали: лихорадку (от 87,1% до 89%), утомляемость (76,4%), потерю аппетита (64,5%), рвоту (67,6% ), диарею (65,6%), головную боль (53,4%), боль в брюшной полости (44,3%), а также кровотечения неизвестной этиологии (18%). Регистрировались также боль в груди (10%), кашель (7%) и боль в горле (9%), но о прямом влиянии на легкие сообщалось лишь изредка. Сообщалось также о случаях миалгии (22%), а также, при наличии оборудования, позволяющего определить уровень креатинкиназы, – как правило, о повышении ее активности (на 36% – 83%).

Различают три фазы заболевания: начальная, которая длится несколько дней и характеризуется такими неспецифическими симптомами, как лихорадка, головная боль и миалгия, затем наступает желудочно-кишечная фаза, при которой на первый план выходят диарея, рвота, боль в брюшной полости и обезвоживание. На второй неделе пациент может либо выздороветь, либо состояние пациента ухудшается и наступает третий этап заболевания, включающий коллапс, неврологические проявления и кровотечение. Этот этап часто является летальным.

Данные, полученные во время вспышки 2014 года, указывают на то, что дети относительно лучше выживают; однако такая статистика может искажаться из-за высокого показателя смертельных случаев, наступивших до момента их регистрации как случаев заболевания, или отклоняться из-за высокого уровня инфицирования работников учреждений здравоохранения. У детей проявляются симптомы, сходные с теми, которые наблюдаются у взрослых; однако, по сообщениям, во время предыдущих вспышек у детей младшего возраста проявлялись преимущественно респираторные (например, кашель, одышка) и желудочно-кишечные симптомы, а кровотечения и неврологические симптомы – реже по сравнению со взрослыми.

Во время вспышки 2014 года информация по этой группе пациентов была редкой. В когортном исследовании пациентов детского возраста, которое проводилось в Сьерра-Леоне, были описаны симптомы 282 пациентов, при этом часто наблюдались рвота (60%), боль в брюшной полости (59%), диарея (45%) и конъюнктивит (38%), в то время как икота (5%) и кровотечения (2%) наблюдались редко. Согласно данным другого исследования в Сьерра-Леоне выявлено, что слабость, лихорадка и расстройства функций наблюдаются у более 63% детей, а потеря аппетита, диарея и кашель присутствуют у более чем 50%. У приблизительно 25% этих детей на момент госпитализации не наблюдалось лихорадки.

По некоторым данным, у детей до 4-летнего возраста вначале, до момента появления лихорадки, проявляются более трудноуловимые симптомы, и часто диагноз им ставят позже в ходе заболевания.

Полный физикальный осмотр должен проводиться с целью исключения сепсиса, с одновременным поиском признаков вирусной геморрагической лихорадки (например, конъюнктивальной инъекции, пурпурной сыпи или других признаков кровотечения).

Необходимо оценивать основные параметры жизненно важных функций:

Лихорадка: симптом, который является причиной обращения к врачу, наблюдается приблизительно у 90% пациентов, в соответствующей эпидемиологической ситуации проявление лихорадки является достаточным поводом для возникновения подозрения на наличие инфекции. Хотя лихорадка является основным симптомом, который вызывает необходимость обращения к врачу, при первичном обследовании также часто наблюдается нормальная температура. Во время заболевания наблюдаются значительные колебания температуры тела, особенно у детей, а нормотермия или гипотермия характерны для поздних стадий смертельной инфекции. У некоторых пациентов может сначала появляться субфебрильная температура без иных симптомов, или, в противном случае, температура тела может быть близкой к норме при проведении первичного обследования. Температурный порог лихорадки варьирует в разных странах и клинических рекомендациях, а потому применение более низкого температурного порога (например, ≥37,5 °C) повышает чувствительность методики выявления случаев заболевания. Температурный порог, принятый Всемирной организацией здравоохранения, составляет >38 °C.Однако в большом когортном исследовании, проведенном в Сьерра-Леоне, у Артериальное давление: гипотензия является признаком пре-терминального этапа заболевания и шока. Этот симптом был недооценен и недостаточно задокументирован в полевых исследованиях из-за отсутствия измерительной техники в эндемичных регионах. Тем не менее, септический шок вместе с транссудацией и нарушением микроциркуляции, похоже, не выступает доминантным признаком. Частота пульса: брадикардия может возникать на начальных стадиях заболевания; а тахикардия характерна для более поздних стадий смертельной инфекции. Частота дыхательных движений: тахипноэ вместе с тахикардией коррелируют с более тяжелыми или запущенными инфекциями, и, скорее, является респираторной компенсацией метаболического ацидоза, чем признаком респираторных нарушений. Тем не менее, было описано влияние на органы дыхания.

Другие проявления могут включать:

Макулопапулезная сыпь: развивается на ранних стадиях в ходе заболевания у примерно 25%–52% пациентов, хотя во время вспышки 2014 года этот показатель был значительно ниже (от 1% до 5%). Часто сыпь описывается как эритематозная, макулопапулезная, без зуда. Она может возникать очагово, затем становится диффузной, генерализованной и сливающейся в сплошную. Некоторые описывают ее как кореподобную. Позже сыпь может стать пурпурной или петехиальной у пациентов с коагулопатией. Может быть трудно продифференцировать сыпь у пациентов с темным цветом кожи. При предыдущих вспышках заболевания проявления кровотечений (например, носовое кровотечение, кровоточивость десен, кровохарканье, образование кровоподтеков на месте легких ушибов, конъюнктивальное кровотечение, гематурия, диффузная кровоточивость на месте инъекций или венепункций) присутствовали у 30%–36% инфицированных пациентов; однако во время вспышки 2014 года эти проявления были задокументированы лишь у 5%–18% пациентов. Это явление менее распространено у детей. Икота: признак запущенной инфекции, как правило, наблюдается в последние 2-3 дня при смертельном исходе инфекции. Эти явления менее распространены у детей. Гепатомегалия: было зафиксировано незначительное количество случаев слабо выраженной гепатомегалии, с пальпаторно определяемым краем печени ниже реберной дуги, но это не было распространенным явлением. Лимфаденопатия: случаи увеличения лимфоузлов были зарегистрированы, но не были распространенным явлением. Неврологические признаки: угнетение сознания, энцефалопатия и судороги возникают редко, но наличие таких признаков указывает на поздние стадии инфекции. Дезориентация была распространенным явлением во время вспышки 2014 года. Спутанность сознания у детей может быть многофакторной и связанной с неблагоприятным прогнозом.

Основным тестом на подтверждение инфекции, вызываемой вирусом лихорадки Эбола, является положительный результат анализа на вирус Эбола с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Данное исследование необходимо назначать всем пациентам с подозрением на инфицирование вирусом Эбола, в это время пациента необходимо изолировать. Его преимущество заключается в возможности получения результата в период от 24 до 48 часов перед проведением исследования ИФА. В продаже есть несколько различных коммерческих наборов для ПЦР с различной чувствительностью, специфичностью и пределами обнаружения.

В условиях медучреждений Запада, исследование можно провести в региональных или национальных лабораториях, оборудованных на уровне биологической безопасности 4 категории. В эпидемических условиях и в некоторых странах лаборатории 4 уровня биологической безопасности размещаются локально, и результаты доступны через 4 часа после прибытия туда образцов для анализа. Вирусную РНК можно выявить в крови пациента с помощью ОТ-ПЦР, начиная с 3-х и по 6-17 сутки с момента появления симптомов. Положительный результат ПЦР означает, что пациент является потенциально инфицированным, особенно в случае наличия у него или у нее активной диареи, рвоты или кровотечения. В случае отрицательного результата исследование следует повторить в течение 48 часов, поскольку первичная вирусная нагрузка может быть низкой и не улавливаться в начале развития заболевания. В случае отрицательного результата, но при сильном подозрении на данную инфекцию, исследование следует повторить, чтобы исключить диагноз (или подтвердить купирование инфекции). Более высокая вирусная нагрузка коррелирует с неблагоприятным исходом и повышенной смертностью.

Малярия, как и раньше, остается наиболее распространенной причиной возникновения лихорадки у людей, живущих / работающих в эндемичных регионах, или у путешественников, вернувшихся из таких регионов, поэтому ее следует исключать в первую очередь. Во время вспышки 2014 года коинфекция с малярией была отмечена у почти 5% пациентов в Западной Африке, поэтому у всех пациентов необходимо проверять вероятность развития двойной инфекции. В случае положительного результата быстрого диагностического теста на малярию, следует осуществлять лечение этой инфекции, параллельно оценивая риск инфекции, вызываемой вирусом Эбола, и учитывая возможность развития двойной инфекции. У пациента, не реагирующего на антималярийную терапию, следует рассматривать возможность инфекции, вызываемой вирусом Эбола. При подозрении на заражение вирусом Эбола рекомендуется выполнять соответствующие исследования для подтверждения инфекции, вызываемой вирусом Эбола, до или параллельно с выполнением исследований для выявления других подозреваемых патологий.

Традиционно никаких других исследований, кроме скрининга на малярию и ОТ-ПЦР, учитывая риск, которому подвергаются работники лаборатории, не проводят. Однако, сейчас признается, что, в случае получения положительного результата ОТ-ПЦР, другие исследования могут проводиться безопасно согласно регламентированных рекомендаций, при условии, что лабораторию извещают заранее о необходимости анализа образцов, а кровь упакована и хранится правильно до завершающей стадии лечения. Местные протоколы, регламентирующие безопасное транспортирование образцов в местные и референтные лаборатории, а также протоколы, регламентирующие безопасное обращение с материалом при его получении местной лабораторией, должны быть максимально четкими и понятными.

Дальнейшие исследования, которые по возможности следует назначить, добавляют ценную информацию к результатам клинического обследования состоянии пациента и помогают скорректировать дальнейшее лечение. Если проведение исследований ограничено из-за географического положения или доступности оборудования, наиболее важными анализами, которые необходимо назначить, является определение функции почек, электролитов сыворотки и лактата в крови (если возможно).

Повышение уровня креатинина или мочевины в сыворотке, а также нарушения уровней электролитов могут указывать на острое поражение почек. Это может наблюдаться в конце первой недели развития инфекции. Во время вспышки 2014 года гипокалиемия или гиперкалиемия, возникающие вследствие рвоты, диареи или острого поражения почек, наблюдались приблизительно в 33% случаев. Гипокальциемия ассоциируется с летальным исходом инфекции. Гематурия и протеинурия также могут наблюдаться в случае тяжелого течения заболевания. Олигурия, не отвечающая на регидратацию, является плохим прогностическим признаком.

Повышенный уровень лактата является показателем (маркером) гипоперфузии тканей и индикатором развития шока. У пациентов с острым возникновением заболевания и признаками сепсиса этот анализ полезен для определения степени системной гипоперфузии, он помогает управлять регидратацией путем корректировки инфузионной терапии. Повышенный уровень лактата был одним из индикаторов обусловленного грамнегативными бактериями сепсиса, установленного на 15 день у пациента, находившегося на лечении в Германии.

У пациентов с острым развитием заболевания и признаками сепсиса полезно определять pH артериальной и венозной крови, а также уровень бикарбоната для определения степени системной гипоперфузии и для управления регидратацией путем корректировки инфузионной терапии.

На начальных стадиях развития инфекции может наблюдаться снижение уровня тромбоцитов и значительная степень лимфопении; впрочем, этот критерий не является диагностическим. Часто такое явление, наряду с нормализацией тромбоцитопении, наблюдается после нейтрофильного лейкоцитоза на более поздних стадиях инфекции у пациентов, которые в конце концов спонтанно выздоравливали. Может сохраняться лейкоцитоз со сдвигом влево У пациентов с тяжелой формой заболевания может наблюдаться прогрессирующая тромбоцитопения как проявление диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Во время вспышки 2014 года пониженные уровни гемоглобина были зарегистрированы у 24% пациентов, а при предыдущих вспышках такие уровни часто были связаны с кровотечением.

Пролонгированное протромбиновое время или активированное частичное тромбопластиновое время связаны с более тяжелой формой инфекции и проявлениями кровотечения, такими как ДВС-синдром. Кроме того, было установлено, что у пациентов со смертельными случаями инфекции, уровни D-димера на 6–8 день заболевания были в четыре раза выше, чем у тех пациентов, которые выжили.

Показатели АЛТ и АСТ, как правило, повышены; однако большинство исследований показывают, что повышение АСТ возникает не пропорционально повышению АЛТ, что наводит скорее на мысль о системном повреждении тканей, чем о гепатоцеллюлярном поражении. Соотношение AСT: AЛT на 6–8-й день заболевания достигало максимального показателя 15:1 в смертельных случаях, в отличие от не смертельных случаев, при которых пиковый показатель составлял 5:1. Показатели билирубина, ГГТ (гамма-глутамилтрансферазы) и ЩФ (щелочной фосфатазы) часто находятся в норме или незначительно повышены. Значительное повышение AЛT при тяжелой форме желтухи указывает на альтернативный диагноз (например, вирусный гепатит).

О повышенных уровнях этого показателя сообщалось в нескольких исследованиях, он указывает на наличие панкреатита, что является признаком тяжелой инфекции.

У взрослых может наблюдаться гипогликемия, но обычно об этом не сообщается. Однако это явление широко распространено среди детей и может иметь тяжелую форму. Это является потенциальной обратимой причиной спутанности сознания.

Отрицательные результаты бактериологических исследований крови являются полезными, поскольку помогают исключить другие, невирусные причины инфекции (например, сепсис, кишечную инфекцию). Грамотрицательная бактериемия, предположительно вследствие бактериальной транслокации из кишечника, у двух пациентов была идентифицирована как осложнение течения заболевания. Однако в исследовании, которое проводилось в Сьерра-Леоне, где образцы крови для бактериологических посевов брали у пациентов при госпитализации в медицинский центр по лечению болезни, вызванной вирусом Эбола, было показано, что только один результат из 22 бактериологических исследований был положительным. Забор крови на бактериологическое исследование следует проводить на исходном уровне – при поступлении и/или при появлении желудочно-кишечных симптомов, либо при другом клиническом проявлении ухудшения состояния.

Это полезный диагностический анализ с высокой специфичностью; однако он не везде доступен. Он с наибольшей вероятностью дает положительный результат, начиная с 3 и до 6 дня инфекции, но его результаты могут широко варьировать, начиная с 7 и до 16 дня болезни. Это исследование может использоваться для подтверждения диагноза вместе с положительным результатом ОТ-ПЦР.

Показательны на более поздних стадиях развития инфекции. IgM-антитела могут появиться в сыворотке крови уже на 2 день после начала развития инфекции, но вплоть до 9 дня результаты могут варьировать. Результат их анализа становится отрицательным в период между 30 и 168 днем от начала появления симптомов. Иммунный ответ за счет IgG формируется на 6-18 сутки и может сохраняться в течение нескольких лет. Положительный результат анализа на IgM или повышение титра IgG является явным доказательством недавно перенесенной инфекции, вызываемой вирусом Эбола.

Исследование показано для пациентов с респираторными симптомами. Инфильтраты в легких не являются типичным явлением при инфекции и указывают на альтернативный (или сопутствующий) диагноз. Могут возникнуть сложности при проведении рентгенографии в изоляторе, поэтому ее нужно назначать продуманно, чтобы избежать инфицирования.

Основой лечения является раннее распознавание инфекции в сочетании с эффективной изоляцией и лучшей доступной поддерживающей терапией в условиях госпиталя. Высокий процент смертельных случаев в результате болезни может быть связан с уровнем поддерживающей терапии, который доступен в бедных ресурсами сельских местностях, где возникли вспышки, и который отражает трудности пациентов при таких условиях с доступом к основной медицинской помощи и лечению в учреждениях здравоохранения, которые перегружены.

Случаи, завезенные в развитые страны, а именно, в Испанию, Германию, Францию, Норвегию, Италию, Швейцарию, Великобританию и США, представляют собой другой сценарий развития, при котором в данных условиях доступна комплексная поддерживающая терапия, включая поддержку органов и систем в отделениях интенсивной терапии.

Несмотря на это, недостаточность специфичных, проверенных методов лечения означает, что летальные случаи имеют место даже в развитых странах, где доступны лучшие средства поддерживающей терапии. Ранее была развернута дискуссия по целесообразности транспортировки пациентов с запущенной болезнью и неблагоприятным прогнозом в отделение интенсивной терапии, где риск возникновения внутрибольничной инфекции может быть очень высоким.

Считалось, что неспособность обеспечить полноценную поддерживающую терапию лицам с подозрением на инфекцию (но без подтверждения инфицирования) может привести к оказанию некачественной медицинской помощи таким пациентам, у которых впоследствии может подтвердиться диагноз какой-либо излечимой болезни, например, малярии. В настоящее время ясно, что полноценная поддерживающая терапия может снизить смертность, о чем свидетельствует зарегистрированный показатель уровня выживания 81,5% у пациентов, которые лечились за пределами Западной Африки, а потому такая терапия должна обеспечиваться каждый раз, при любой возможности.

Протоколы местных госпиталей должны содержать информацию по поводу мер в отношении пациентов с подозреваемой инфекцией до момента возможной транспортировки в отделение интенсивной терапии, а также для тех, кто уже был переведен в это отделение. Детей должны лечить команды работников сферы здравоохранения, имеющих специализацию по педиатрии. Планирование курса лечения детей в неэндемичных условиях является комплексным и сложным процессом, поэтому раннее привлечение в команду реаниматологов рекомендуется во всех случаях, когда это возможно.

Снизить смертность, вероятно, может повышение соотношения количества лечащих врачей к количеству пациентов. Рекомендуемое кадровое соотношение составляет как минимум один представитель лечащего персонала (определяемый как медсестра, сотрудник здравоохранения или терапевт) на четыре пациента, что позволит проводить оценивание состояния пациентов три раза в день. Инфекция, вызываемая вирусом Эбола, является заболеванием, которое подлежит обязательной регистрации.

Высокая частота рвоты и диареи чаще всего указывает на дегидратацию и гиповолемию у пациентов, особенно, если эти проявления возникают на поздней стадии. Возможно, это обуславливает высокий процент смертельных случаев в результате болезни при вспышках, поскольку в такой ситуации важным фактором является основной клинический мониторинг (в частности, определение температуры, частоты дыхательных движений, частоты пульса, артериального давления и водного баланса), но часто его трудно провести в условиях ограниченных ресурсов.

Растворы для пероральной регидратации могут применяться для пациентов, которые способны переносить пероральное введение и которые не страдают от обезвоживания тяжелой степени, но большинство пациентов нуждаются во внутривенном способе восстановления объема потерянной жидкости с применением либо солевого раствора, либо Рингера лактат раствора.

Маркеры слабой перфузии могут указывать на низкое или недостаточное употребление внутрь пероральным путем, и пациента необходимо быстро перевести на внутривенное введение. Варианты охватывают путь введения в периферические или центральные вены, а также внутрикостный путь введения.

Объем необходимой внутривенной инфузии должен оцениваться согласно результатам клинического обследования (т.е., исходя из уровня дегидратации, наличия признаков шока) и в зависимости от потери жидкости (т.е., от объема потерь с диареей и / или рвотными массами). Пациентам с лихорадкой и диареей могут потребоваться большие объемы жидкостей для восстановления потерь путем инфузионной терапии (до 10 л / день). Также может возникнуть потребность в возмещении значительного количества калия (например, 5-10 ммоль [5-10 мэкв / л] хлорида калия в час).

Необходимы тщательное наблюдение и частый контроль, поскольку важными аспектами являются получение ответа на лечение и предотвращение возникновения гиперволемии. Необходимо проводить регулярный контроль пациентов на предмет признаков шока, обезвоживания или гипергидратации, а также, соответственно, корректировать уровень потребляемой жидкости. Для выявления гиповолемии необходимо проводить систематический контроль показателей жизненно важных функций (например, частоты сердечных сокращений, артериального давления, диуреза, потерю жидкости через желудочно-кишечный тракт) и степени обезвоживания или дегидратации как минимум три раза в день.

Пероральный прием лоперамида может ограничить профузную диарею, но этот метод в настоящее время не рекомендуется ВОЗ.

Доступность проведения тестов у постели больного в пределах изолятора, не нарушая настроек оборудования, увеличивает эффективность мониторинга биохимического статуса пациента и снижает риски, связанные с транспортировкой образцов. Ежедневно необходимо проводить контроль уровня электролитов, и при необходимости проводить восполнение объема. Проведение более частого наблюдения можно рассматривать в случае назначения большого объема внутривенной инфузионной терапии или в случае тяжелых биохимических нарушений.

Высокие уровни лактата в крови могут выступать надежным показателем гипоперфузии и помочь при проведении регидратации, или инфузионной реанимации. Необходимо консультироваться, используя клинические руководства ВОЗ, относительно конкретных рекомендаций по инфузионной терапии с коррекцией электролитов, а также по поддержанию соответствующего питания во время острого заболевания и в период выздоровления.

Их следует лечить с помощью препарата первой линии терапии – парацетамола. Опиоидным анальгетикам (например морфину) следует отдавать предпочтение при сильно выраженной боли. Использования нестероидных противовоспалительных препаратов (включая аспирин) нужно избегать из-за повышенного риска кровотечения и потенциальной нефротоксичности.

При рвоте и диарее необходимо проведение инфузионной терапии согласно приведенным выше рекомендациям. При тошноте/рвоте рекомендовано оральное или внутривенное применение противорвотных средств (например, ондасетрон, метоклопрамид). Детям с диареей рекомендовано применение цинка. Необходимо проводить оценивание состояния пациентов на предмет наличия желудочнокишечной инфекции и соответствующее лечение. Во время вспышки в Западной Африке в 2014 году для лечения пациентов с диареей тяжелой степени успешно применялись системы контроля испражнений. Они являлись хорошо переносимыми и обеспечивали пользу в профилактике и контроле инфекции среди работников здравоохранения.

Пациенты могут ощущать облегчение от назначения соответствующих антацидов или ингибиторов протонной помпы (напр., омепразола).

Судороги являются признаком прогрессирования заболевания, хотя таковые возникают нечасто, и вызывают риск для медицинских работников, поскольку они повышают возможность контакта с биологическими жидкостями пациента. Обязательным является распознавание и коррекция сопутствующих факторов (таких, как высокая температура тела, гипоперфузия, нарушение электролитного баланса, гипогликемия). Для остановки судорог можно применять бензодиазепин, а при повторных судорогах можно назначить противосудорожные препараты (напр., фенобарбитал). При отсутствии внутривенного доступа их можно назначить внутримышечно или ректально.

Несмотря на то, что тревожное возбуждение возникает редко, оно может сопровождать энцефалопатию или может являться результатом прямого влияния вируса на мозг, и может возникнуть при прогрессировании заболевания. Для удержания пациента в спокойном состоянии и предотвращения травмирования медицинского персонала иглами и другими острыми инструментами, важнейшей задачей является разумное использование седативных препаратов (напр., галоперидола или бензодиазепина).

Кислород необходимо титровать для поддержания SpO2 ≥90%. Также это необходимо назначать при SpO2 Сепсис/септический шок

Диагностика сепсиса или септического шока должна осуществляться быстро с использованием установленных критериев.

При лечении следуют тем же самым принципам, как и в случае бактериального сепсиса. При этом необходимо следовать местным протоколам и рекомендациям, но лечение должно включать:

Антибиотики широкого спектра действия в первый же час после отправления образцов крови на бактериологическое исследование Быстрая внутривенная инфузионная терапия с оцениванием ответа (в течение 30 минут или, по возможности, быстрее) Надлежащий контроль проходимости дыхательных путей и назначение кислорода Контроль диуреза, предпочтительно с применением катетеризации уретры, а также показателей жизненно важных функций и клинических признаков.

Антибиотики широкого спектра действия используются у инфицированных пациентов с целью предупреждения транслокации микроорганизмов из кишечника. Касательно этого не существует достаточной доказательной базы, а у инфицированных пациентов сложно безопасно выполнить бактериологическое исследование крови. В некоторых случаях, особенно в эндемических регионах с недостаточным доступом к диагностическим тестам, составной частью клинических протоколов является рутинное назначение пациентам антибиотиков широкого спектра действия.

Уровень лактата крови является полезным показателем, который помогает оценить перфузию и ответ на мероприятия по инфузионной реанимации.

При отсутствии ответа на начальное лечение следует рассмотреть вариант инотропной поддержки, желательно через центральный венозный катетер, в палате интенсивной терапии, где при помощи инвазивного мониторинга можно проводить более активную коррекцию уровней жидкости, электролитов и кислотно-основного баланса.

Необходимо учитывать возможность кровоизлияний, особенно у пациентов с кровотечением из кожи или слизистых оболочек. Необходимо консультироваться, используя клинические руководства ВОЗ, относительно конкретных рекомендаций по методам лечения сепсиса / септического шока.

По сообщениям, во время предыдущих вспышек инфекции процент зафиксированных смертельных случаев в результате болезни был выше (до 96%) у беременных по сравнению с не беременными.

Общее медикаментозное лечение беременных проводится так же, как и других инфицированных пациентов. Интранатальное кровотечение и самопроизвольный аборт, по-видимому, являются распространенными явлениями у инфицированных женщин; поэтому акушерская тактика должна фокусироваться на выявлении и раннем начале лечения геморрагических осложнений. Опыт, полученный в течение вспышки 2014 года, указывает на возможность эпизодически достичь хороших результатов.

Как было показано, амниотическая жидкость содержит вирус, даже когда в крови вирус не определяется. Поэтому рекомендуется избегать вызывания родов искусственными методами, особенно с помощью разрыва плодной оболочки.

Рекомендации по использованию СИЗ работниками сферы здравоохранения, которые осуществляют лечение и уход за беременными женщинами, являются такими же, как и для медицинских работников, работающих с не беременными взрослыми пациентками. Данные, которые позволяли бы отдать предпочтение одному из методов рождения ребенка перед другим, отсутствуют. Инфицированным женщинам или женщинам с подозрением на инфекцию рекомендуют избегать кормления грудью, пока ПЦР грудного молока не покажет отрицательный результат на вирус Эбола. ВОЗ, ЦКЗ и Министерство здравоохранения Англии разработали конкретные рекомендации по лечению и уходу за беременными и новорожденными.

источник