Определение.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом(лат. Nephrosonephritis haemorragica,геморрагический нефрозонефрит, тульская лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, дальневосточная, корейская, маньчжурская, ярославская, уральская, закарпатская, югославская геморрагическая лихорадка) — острая вирусная инфекция, зооноз с нетрансмиссивным механизмом заражения, образует природные и антропургические очаги, возбудитель относится к экологической группе робовирусов. Инфекция характеризуется синдромом интоксикации, развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражением почек с развитием острой почечной недостаточности.
Этиология.Возбудитель ГЛПС — сферический РНК-геномный вирус диаметром 85-110 нм, относящийся к роду Hantavirusсемейства Bunyaviridae. Вирус насчитывает около 30 серотипов, из них ГЛПС вызывают следующие: Hantaan(Хантаан), Puumala(Пуумала), Seul(Сеул), Amur(Амур), Dobrava (Добрава) — подтипы вируса ДОБ/Белград, ДОБ/Липецк и ДОБ/Сочи. Другие серотипы, в частности Prospect Hill,Tchoupitoulast,непатогенны для человека. Серовары вируса, вызывающие ГЛПС, имеют генетические отличия, различное географическое распространение и несколько различающийся круг хозяев. Так, вирус Hantaanциркулирует преимущественно в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным резервуаром служит полевая мышь. Вирус Puumalaобнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка.
Вирус обладает Аг нуклеокапсида и поверхностными гликопротеинами, которые стимулируют выработку вируснейтрализующих антител. Вирус размножается в куриных эмбрионах, пассируется на полевых мышах, определенных видах хомяков и крыс.
Вирус относительно устойчив во внешней среде, длительно выживает при низких температурах. В сыворотке крови от больных сохраняется до 4 сут. при температуре 4 °С. Вирус инактивируется при температуре 50 °С в течение 30 мин, кислотолабилен, чувствителен к хлороформу, ацетону, эфиру, бензолу, ультрафиолетовому облучению.
Резервуар и источники инфекции.Резервуаром вируса, вызывающего ГЛПС, и источником инфекции для человека являются различные виды диких и синантропных мышевидных грызунов, наиболее часто следующие виды: рыжая полевка (Myodes glareolus), полевая мышь (Apodemus agranus), лесная мышь (Apodemus sylvaticus), красно-серая полевка (Clethnonomys rufocanus), азиатская лесная мышь (Apodemus speciosus), кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus), восточно-азиатская (Apodemus peninsulae), домовая мышь (Mus musculus), серая крыса (Rattus norvegicus), черная крыса (Rattus rattus) и др.
В европейской части России источником инфекции служит рыжая полевка, инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%. На Дальнем Востоке основные источники инфекции — полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах особую роль в качестве резервуара возбудителя и источников инфекции играют домовая мышь и крысы.
У грызунов инфекция протекает длительно и бессимптомно, они являются хроническими носителями вируса. Инфицированные грызуны выделяют возбудителей с мочой, фекалиями, слюной.
Человек не является источником инфекции.
Механизм заражения и передачи инфекции.Механизмами заражения человека являются аэрогенный, контактный и алиментарный. Основное значение имеет аэрогенное заражение. Вирус внедряется в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также поврежденные кожные покровы.
Пути заражения человека.При аспирационном механизме реализуется воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Заражение человека происходит при вдыхании контаминированной вирусом пыли, содержащей высохшие испражнения и мочу инфицированных животных. Данный путь заражения реализуется преимущественно в холодный период года — поздней осенью, при выполнении поздних сельскохозяйственных работ — перевозке сена и соломы, работе с ними на ферме, обмолоте. При этом заболеваемость может приобретать профессиональный характер. Воздушно-пылевой путь заражения реализуется также при уборке чердачных и подвальных помещений, уборке домов, дачных домиков, особенно весной после зимнего периода, когда данные жилища обычно заселяются грызунами.
Воздушно-пылевой путь заражения — основной и довольно часто приводит к возникновению групповой и вспышечной заболеваемости. Возбудитель попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, и затем с кровью переносится в другие органы и ткани.
Контактный механизм передачи возникает в условиях контакта с животными через поврежденные кожные покровы — при укусе животным, его убое, попадании выделений животного на кожу.
Алиментарное заражение человека реализуется пищевым путем — употребление контаминированных выделениями грызунов пищевых продуктов при отсутствии или недостаточной их термической обработке; водным путем — употребление контаминированной воды.
Инкубационный периодчаще всего 14-21 день, с колебаниями от 4 до 50 дней.
Патогенез.Входные ворота инфекции — слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. После внедрения вируса в организм человека, он реплицируется в лимфоузлах и мононуклеарно- фагоцитарной системе. Затем возникает вирусемия, диссеминация вируса и его инфекционно-токсическое воздействие на рецепторы сосудов и нервной системы, что клинически соответствует инкубационному периоду болезни. Следующий этап — развитие токсико-аллергических и иммунологических реакций, что соответствует лихорадочному периоду заболевания. Циркулирующий в крови вирус захватывают клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы и при нормальной иммунореактивности удаляют из организма. Но при нарушении регуляторных механизмов комплексы антиген-антитело повреждают стенки артериол, в результате чего повышается проницаемость сосудов и развивается диатез с плаз- мореей в ткани. Ведущее место в патогенезе принадлежит клеточным факторам иммунитета, которые оказывают повреждающее действие на инфицированные вирусом клетки. Результатом развившихся под действием вируса нарушений становятся геморрагические, дистрофические и некробиотические изменения в гипофизе, надпочечниках, почках и других паренхиматозных органах (манифестация ДВС-синдрома). Висцеральные поражения и обменные нарушения клинически соответствуют олигурическому периоду болезни. Наибольшие изменения отмечают в почках — снижение клубочковой фильтрации и нарушение канальцевой реабсорбции, что приводит к олигурии, азотемии, протеинурии, кислотно-щелочному и водно-электролитному дисбалансу, в результате чего развивается острая почечная недостаточность. Затем следует анатомическая репарация, формирование стойкого иммунитета, восстановление нарушенных функций почек.
Клиническая картина.Заболевание ГЛПС может иметь тяжелое, среднее, легкое или стертое клиническое течение. Заболевание отличает строгая цикличность течения с последовательной сменой нескольких периодов: продромальный, лихорадочный, геморрагический, олигурический (период органных поражений), полиурический, реконвалесцентный (ранний — до 2 мес. и поздний — до 2-3 лет).
Диагностика.Клиническая диагностика проводится на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, жалоб, симптомов, данных осмотра с учетом возможности стертых, атипичных форм заболевания.
При обращении за медицинской помощью человека с симптомами ГЛПС медицинские работники обязаны собрать эпидемиологический анамнез и при установлении факта пребывания в эндемичной по ГЛПС местности немедленно госпитализировать его для дифференциальной диагностики и лечения. В случае подозрения на развитие ГЛПС у больных, находящихся на амбулаторном лечении по поводу лихорадок неустановленной этиологии, и присоединения геморрагического синдрома медицинскими работниками принимаются меры по экстренной госпитализации их в инфекционное отделение вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра.
Для установления этиологии заболевания и лабораторного подтверждения клинического диагноза ГЛПС проводится исследование сывороток крови больных. Наиболее качественным показателем выявления и этиологической обусловленности заболевания ГЛПС является установление четырехкратного или более нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови больных, взятых в динамике болезни (на 4-7-й день болезни и не позже 15-го дня). Для выявления специфических антител к возбудителям ГЛПС могут быть использованы такие серологические методы, как РНИФ, твердофазный ИФА, РТГА, PH в клеточных культурах. Также применяется ОТ-ПЦР для выявления РНК хантавирусов. В крови перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом антитела сохраняются в течение многих лет.
При обследовании больных с явными клиническими проявлениями ГЛПС и соответствующим эпиданамнезом в 1-2% случаев антитела к вирусам-возбудителям ГЛПС могут быть не обнаружены. Это свидетельствует о возможном существовании серонегативных форм при этом заболевании.
Диагноз ГЛПС ставится на основании таких эпидемиологических данных, как пребывание в эндемичных очагах, выполнение сельскохозяйственных работ, возможный контакт с грызунами, возникновение в период сезонного подъема заболеваемости. При сборе эпидемиологического анамнеза медицинские работники устанавливают с указанием места и времени наличие данных о посещении природных и антропургических очагов ГЛПС.
Дифференциальная диагностика.ГЛПС следует отличать от лептоспирозов, гриппа, энтеровирусной инфекции, клещевого энцефалита, брюшного тифа, клещевого риккетсиоза, пиелонефрита и острого гломерулонефрита, различных видов прочих геморрагических лихорадок.
При обследовании больного необходимо обращать внимание на последовательную смену периодов болезни. В дифференциальной диагностике могут оказать помощь эпидемиологические сведения о прямом или косвенном контакте больного с грызунами, данные о нозоареалах распространения ГЛПС и других геморрагических лихорадок.
Лечение.Больные подлежат обязательной ранней госпитализации в инфекционный или терапевтический cтационар (больные незаразны) независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ГЛПС недопустимо. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы. Режим строгий постельный. Необходимы тщательный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника. Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжелом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия, так как у больных развивается гиперкалиемия. Назначают обильное питье, в том числе минеральных вод (боржоми, ессентуки № 4 и др.).
Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни: рибавирин в таблетках или внутривенно, йодофеназол, тилорон, донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в сутки внутримышечно (курсовая доза 12 мл), комплексный иммуноглобулиновый препарат, препараты интерферона в свечах (виферон) и парентерально (реафенон, лейкинферон).
Патогенетическое лечение проводят с учетом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. В легких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты. В более тяжелых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200-400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объем проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии определяет фильтрационная функция почек. Показания к применению глюкокортикоидов: угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота): олигурия в течение 2 нед. и более; развитие менингоэнцефалита. Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин). Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добавляют в капельницу).
В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастания признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ. При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.
Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.
Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом возможны остаточные полиурия и изогипостенурия. Реконвалесценты освобождаются от тяжелой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питье (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегонным действием), витаминные препараты, применение физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.
Прогнозблагоприятный. Летальность от 1-2% до 5-10%, что определяется серотипом вируса. Серотип Hantaan вызывает более тяжелые формы инфекции с повышенной летальностью.
Осложнения.Инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, отек легких, органные кровоизлияния и кровотечения, разрывы почки. В редких случаях наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния, энцефалиты. Возможно возникновение пиелонефрита, абсцесса, флегмоны, пневмонии, паротита, сепсиса.
Восприимчивость и иммунитет.Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет у переболевших сохраняется пожизненно, повторные случаи заболевания ГЛПС, как правило, не возникают.
Факторы риска.Наибольшему риску заражения подвергается население, проживающее на эндемичных территориях в сельской местности и в пригородных районах, жители городов при выезде и проживании в летнее время на дачах и в сельских населенных пунктах, расположенных на энзоотичной территории, сельскохозяйственные рабочие.
Проявления эпидемического процесса.ГЛПС распространена по всему миру: регистрируется в Швеции, Норвегии, Финляндии, Болгарии, Чехии, Бельгии, Франции, Китае, КНДР, Южной Корее. Серологическое обследование показало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте, в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии.
В РФ ГЛПС занимает одно из первых мест по заболеваемости людей среди природно-очаговых инфекционных болезней. Показатель заболеваемости за последние 15 лет колебался от 2,6 до 14,3 на 100 тыс. населения (рис. 14.14).
Рис. 14.14.Заболеваемость ГЛПС в РФ в 1993-2009 гг.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом широко распространена в РФ. Так, в 2009 г. она зарегистрирована в 47 субъектах РФ. Наибольшее число заболеваний людей ГЛПС приходится на субъекты Приволжского федерального округа, где в 2009 г. было выявлено 7954 случая, показатель 26,3 на 100 тыс. населения, что более чем в 4 раза выше по сравнению с РФ (6,23 на 100 тыс.) и составляет 87,8% всех случаев этой инфекции. Наиболее высокий показатель заболеваемости имел место в Республике Башкортостан, где он составил 80,38 на 100 тыс. населения. Высокая заболеваемость отмечается также в Удмуртской Республике — 55,82, в Республике Татарстан — 31,37, в Оренбургской области — 20,97, в Республике Марий Эл — 20,71, в Пензенской области — 20,69, в Республике Мордовия — 17,54, в Ульяновской области — 17,46, в Чувашской Республике — 17,21, в Нижегородской области — 12,58, в Самарской области — 10,96 на 100 тыс. населения.
Эпидемическая активность очаговой территории ГЛПС определяется уровнем заболеваемости: высокий — от 10,0 и более, средний — от 1,0 до 9,0 и низкий — менее 1,0 на 100 тыс. населения.
Различают природные, антропургические и природно-антропургические очаги ГЛПС. На территории РФ эпидемически активные очаги этой инфекции расположены в основном в умеренных широтах европейской части и на Дальнем Востоке.
Интенсивность эпидемического процесса и рост заболеваемости ГЛПС определяются эпизоотической активностью природных очагов, частотой и эффективностью контактов населения с возбудителем заболевания в природных, антропургических и природно-антропургических очагах инфекции.
Более 95% случаев заражений людей вирусом ГЛПС происходят в европейских очагах, приуроченных к лесным ландшафтам. Здесь циркулирует хантавирус Пуумала, основным резервуаром которого в природе является европейская рыжая полевка (Myodes glareolus). Наиболее активная очаговая территория расположена в оптимуме ареала рыжей полевки — в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья.
На территории Центрального Черноземья ГЛПС вызывается генетическим подтипом вируса Добрава — ДОБ/Липецк, основным резервуаром которого является полевая мышь (Apodemus agrarius). Другой подтип вируса Добрава — ДОБ/Сочи — вызывает ГЛПС у жителей южных, в основном причерноморских, районов Краснодарского края, где основным природным хозяином этого подтипа и источником заражения людей является кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus).
В дальневосточных регионах РФ ГЛПС вызывается хантавирусами Хантаан, Амур и Сеул, природными резервуарами которых являются полевая (Apodemus agranus), восточно-азиатская (Apodemus peninsulae) мыши и серая крыса (Rattus norvegicus) соответственно.
На территориях с высокой эпидемической активностью многолетняя динамика заболеваемости характеризуется определенной периодичностью. Подъемы совпадают с ростом эпизоотической активности в популяциях основных хозяев и повторяются в очагах циркуляции вирусов Пуумала и Амур каждые 2-4 года; в очагах циркуляции вирусов Добрава, Хантаан и Сеул цикличность менее выражена. В годы эпидемических подъемов нередко отмечается групповая заболеваемость людей.
Заболеваемость ГЛПС регистрируются на территории РФ практически в течение всего года с максимумом случаев в сезоны наибольшей эпизоотической активности очагов. Сезонная динамика заболеваемости для разных очагов различна: в активных очагах, связанных с хантавирусами Пуумала, — летне-осенняя; Амур — весенне-летняя или осенне-зимняя; Сеул — весенняя, а в очагах Добрава и Хантаан — осенне-зимняя.
В очагах Пуумала и Сеул 60-80% заболевших составляют городские жители. Риск заражений особенно велик в больших городах, расположенных на очаговых территориях.
В очагах ГЛПС, вызываемых хантавирусами Добрава, Амур и Хантаан, среди больных преобладают сельские жители.
В очагах Пуумала и Сеул чаще болеют служащие и рабочие разных специальностей, а в очагах Добрава, Амур и Хантаан — сельскохозяйственные рабочие, пенсионеры и другие неработающие лица.
Для очагов всех хантавирусов характерно преобладание среди больных мужчин (65-85%), а среди них — лиц наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет. Дети в возрасте до 14 лет составляют в среднем 3-5% от зарегистрированных в целом по России случаев.
Наличие легких и стертых форм ГЛПС обусловливает естественную иммунную прослойку населения по отношению к вирусам-возбудителям ГЛПС в природных очагах этой инфекции.
Заражения людей в очагах, связанных с хантавирусами Пуумала и Амур, происходят в основном на садово-огородных участках — садово-огородный эпидемиологический тип заболеваемости; при кратковременном посещении леса с разными целями — случайно-лесной эпидемиологический тип, а также среди определенной категории лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в лесном очаге, — лесной эпидемиологический тип. В очагах распространения вирусов Хантаан и Добрава заражения чаще отмечаются в бытовых условиях — бытовой тип; во время сельскохозяйственных работ — сельскохозяйственный тип.
С точки зрения Роспотребнадзора, прогноз по данной инфекции для РФ остается неблагоприятным, что обусловлено природно-климатическими факторами (теплые зимы, которые создают благоприятные условия для жизнедеятельности и размножения грызунов), ограниченными финансовыми средствами, выделяемыми на истребительные мероприятия, а также отсутствием в стране иммунобиологических препаратов для специфической профилактики ГЛПС.
Эпидемиологический надзорза ГЛПС представляет собой постоянное динамическое наблюдение за эпидемическим процессом, включая мониторинг заболеваемости, слежение за циркуляцией возбудителя, оценку ситуации, прогнозирование и контроль эффективности проводимых мероприятий. Цель эпидемиологического надзора — оценка эпидемиологической ситуации, определение тенденции развития эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мер, направленных на снижение заболеваемости ГЛПС, предупреждение возникновения групповых случаев заболеваний, недопущение формирования тяжелых клинических форм течения инфекции и летальных исходов.
При ГЛПС осуществляется комплексный эпизоотолого-эпидемиологиче- ский надзор, включающий оценку как эпидемического, так и эпизоотического процессов.
Особенности компонентов эпизоотолого-эпидемиологического надзора при ГЛПС
• Ландшафтно-географическое районирование контролируемой территории; выделение стационарных участков для мониторинга очагов ГЛПС, включающих типичные стации основных хозяев инфекции и расположенных в наиболее активных частях очаговой территории.
• Проведение зоологического обследования стационарных участков кратностью не менее 4 раз в год (один раз в каждый сезон) для определения видовой структуры мелких млекопитающих, численности и мест концентрации грызунов — основных источников инфекции, их генеративного состояния и возраста.
• Сбор данных по кормовой базе грызунов и погодным условиям.
• Выявление участков повышенного эпидемиологического риска с высокой численностью и инфицированностью грызунов — основных источников патогенных хантавирусов.
• Прогнозирование численности грызунов и уровня эпизоотии в их популяциях.
• Обнаружение и инвентаризация природных, антронургических и природно-антропургических очагов ГЛПС и прогнозирование их активности.
• Своевременное выявление больных ГЛПС, их серологическое обследование.
• Наблюдение, оценка заболеваемости населения, инвалидности и летальности.
• Плановое эпидемиологическое обследование методами опроса и серологического исследования населения на эндемичных по ГЛПС территориях.
• Анализ иммунной структуры населения.
• Изучение санитарно-эпидемиологической и эпизоотологической ситуации на обслуживаемой территории.
• Ретроспективный и оперативный анализ динамики заболеваемости ГЛПС по условиям заражения, тяжести клинического течения, осложнений, летальности.
• Установление контингентов населения, групп повышенного риска, находящихся или выезжающих в энзоотичные природные очаги с целью проведения среди них целенаправленной работы по вопросам профилактики ГЛПС.
• Прогнозирование эпизоотической и эпидемической ситуаций на энзоотичных территориях, обоснование объемов и сроков проведения профилактических мероприятий.
Профилактические мероприятия.Основой профилактических мер в борьбе с ГЛПС на очаговых территориях разного типа остается неспецифическая профилактика, которую:
• осуществляют посредством комплекса методов и средств дератизации и дезинфекции;
• проводят не на всей территории очага, а в соответствии с эпидемическим и эпизоотическим его значением.
Дератизационные мероприятия представляют собой комплекс профилактических и истребительных мер, осуществление которых позволяет снизить численность грызунов на территории природных, природно-антропургических и антропургических очагов ГЛПС. Дератизационные истребительные мероприятия при ГЛПС проводят в соответствии с действующими методическими указаниями, с использованием физических и химических средств борьбы с грызунами. Применяемые средства должны иметь свидетельство о государственной регистрации и инструкцию (методические указания) по применению в соответствии с действующими нормативными документами. Для борьбы с ГЛПС осуществляется профилактическая и истребительная дератизация, включая поселковую (домовую) сплошную и выборочную, барьерную, полевую (микро- очаговую).
Дератизационные мероприятия проводятся по результатам эпизоотолого-эпидемиологического надзора и, в частности, данным эпизоотологического обследования природных, природно-антропургических и антропургических очагов.
Органы исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований осуществляют:
• благоустройство территорий населенных пунктов, парков, скверов, кладбищ, оздоровительных учреждений, мест массового отдыха и пребывания населения (в том числе баз отдыха) и площадей за территориями (на расстоянии не менее 50 м);
• приведение лесных массивов в черте населенных пунктов или примыкающих к ним территориях в лесопарковое состояние;
• проведение инвентаризации ветхих строений в пригородных зонах и решение вопросов об их сносе;
• ликвидацию самопроизвольных свалок, очистку от мусора, сухостоя, густого подлеска лесных массивов, примыкающих к населенным пунктам, садово-огородным кооперативам, оздоровительным учреждениям;
• организацию и проведение дератизационных мероприятий против мышевидных грызунов на территории населенных пунктов, лесопарковых зон (парков, скверов), кладбищ, оздоровительных учреждений (в том числе баз отдыха), сельскохозяйственных объектов, мест массового отдыха и пребывания населения;
• профилактические дератизационные мероприятия против мышевидных грызунов на расчищенных территориях осенью и весной;
• проведение работ по обеспечению грызунонепроницаемости общественных и жилых зданий и проведение в них дератизационных мероприятий;
• выполнение дератизации на объектах сельского хозяйства на территориях, эндемичных по ГЛПС, в планово-систематическом режиме;
• проведение сплошной домовой дератизации в прилегающих к природным очагам ГЛПС постройках в осенний период (октябрь-декабрь), особенно при неустойчивой погоде с оттепелями и морозами, а также санитарную очистку и дератизацию (весной и осенью) в садово-огородных кооперативах;
• организацию работы по гигиеническому воспитанию населения в средствах массовой информации о мерах профилактики ГЛПС, о проявлениях и последствиях ГЛПС, условиях заражения и обеспечению индивидуальными средствами защиты.
Органы управления здравоохранением субъектов РФ, муниципальных образований и лечебно-профилактических организаций осуществляют:
• выявление, диагностику, своевременную госпитализацию и лечение больных ГЛПС;
• регистрацию, учет и статистическое наблюдение случаев заболевания ГЛПС;
• информирование органов, осуществляющих государственный санитарно- эпидемиологический надзор, о случаях заболеваний ГЛПС в установленные сроки;
• подготовку медицинских работников по вопросам эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики и профилактики ГЛПС;
• работу по гигиеническому обучению населения мерам профилактики ГЛПС в средствах массовой информации.
Юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане, руководители садово-огородных кооперативов обеспечивают:
• благоустройство территорий организации, участков и прилегающих территорий;
• организацию и проведение дератизационных мероприятий против мышевидных грызунов на принадлежащей им территории, обеспечение грызунонепроницаемости зданий и построек;
• проведение профилактических дератизационных мероприятий против мышевидных грызунов на расчищенных территориях осенью и весной;
Руководители организаций и учреждений, имеющих летние оздоровительные учреждения, расположенные в зоне природных очагов ГЛПС, перед их открытием обязаны обеспечить:
• проведение эпизоотологического обследования территории учреждения для определения численности и зараженности мышевидных грызунов хантавирусом;
• расчистку лесных массивов от мусора, валежника, сухостоя, густого подлеска в радиусе 500 м вокруг учреждения, приведение указанной территории в лесопарковое состояние;
• грызунонепроницаемость хозяйственных построек и жилых помещений;
• проведение мероприятий по истреблению мышевидных грызунов на территории учреждения и в постройках;
• организацию барьерной дератизации 500-метровой зоны с раскладыванием отравленных приманок;
• проведение камерной обработки постельного белья и влажной дезинфекции помещений;
• перед закрытием летних оздоровительных учреждений на зиму обеспечить консервацию всех помещений с применением длительно действующих отравленных приманок.
Гигиеническое воспитание населения — один из методов профилактики ГЛПС. Оно включает: представление населению подробной информации о ГЛПС, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и т.д.
Вакцинопрофилактика ГЛПС не применяется. Ведутся исследования по разработке вакцин, имеется опыт создания вакцин, но они не нашли широкого применения и в РФ не зарегистрированы. Имеется специфический гомологичный иммуноглобулин против ГЛПС, но он имеет терапевтическое назначение.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции(табл. 14.26).
Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 1318 | Нарушение авторских прав
источник
Диагностика
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Диагноз основывается на клинических данных – острое начало заболевания с гипертермией и интоксикацией ( общая слабость, мышечные и головные боли ), характерный внешний вид больного ( гиперемия кожи лица и верхней части туловища, инъекция сосудов склер и конъюнктив ), последующее появление геморрагической экзантемы, поражение почек со стадийностью течения ( олигурический и полиурический периоды ). Имеет значение наличие контакта человека с мышевидными грызунами и возможность заражения воздушно-пылевым, алиментарным и контактным путями.
Из лабораторных методов исследования наибольшую диагностическую ценность в определении периода болезни имеют общеклинические показатели. Так, в олигурический период определяется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, в крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, уменьшается показатель гематокрита. В гемограмме в начальный период болезни выявляется лейкопения с лимфомоноцитозом, а в разгар болезни – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
Для верификации диагноза ГЛПС используются ИФА и РНИФ при нарастании титра антител в парных сыворотках в 4 раза и выше.
Дифференциальная диагностика проводится с геморрагическими лихорадками другой этиологии, гриппом, сыпным тифом, малярией, сепсисом и др.
Так, грипп в отличие от ГЛПС характеризуется более выраженными симптомами интоксикации ( резкая головная боль в лобно-височных областях и надбровных дуг ) с первых часов заболевания, катаральными проявлениями со стороны верхних дыхательных путей, постоянной гипертермией в течение 3-7 дней.
Сыпной тиф в отличие от ГЛПС проявляется лихорадкой постоянного типа, тифозным состоянием с преобладанием со стороны ЦНС процессов возбуждения, наличием розеолезно-петехиальной сыпи с 4-5 дня заболевания.
Для малярии характерны приступы лихорадки со стадийностью течения ( озноб, жар и пот ), наличие гепатоспленомегалии и гипохромной анемии.
Сепсис отличается от ГЛПС гектическим характером лихорадки с ознобами, частым увеличением печени и селезенки, гематологическими данными ( нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ ).
Проводятся мероприятия по борьбе с грызунами, защита людей от соприкосновения с ними, предметами и продуктами, загрязненными их выделениями. Снижение численности грызунов проводится с помошью проведения дератизационных, агротехнических и других мероприятий. Осуществляются санитарно-гигиенические мероприятия по защите жилых, складских и производственных помещений от проникновения грызунов. Не допускается употребление для питья воды из открытых водоемов. Во время сельскохозяйственных работ в очагах ГЛПС ( сушка сена, перевозка сена и соломы и др. ) рекомендуется работать в ватно-марлевых респираторах, соблюдать правила личной гигиены. Специфическая профилактика ГЛПС не разработана.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8205 — 
| 7880 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (острый инфекционный нефрозонефрит, геморрагический нефрозонефрит, эпидемическая геморрагическая лихорадка, тульская, уральская, ярославская и т.д.) – зоонозная инфекционная болезнь вирусной природы, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой, явлениями геморрагического диатеза и характерной патологией почек вплоть до острой почечной недостаточности.
Этиология.Возбудителем является РНК-содержащий вирусHantaan,относящийся к родуHantavirusсемействаBunyaviridae.Существуют два серовара – западный и восточный. Чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, ультрафиолетовым лучам.
Источник инфекции.В естественных условиях возбудители геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) выделены почти от 60 видов животных. Основным резервуаром вируса являются дикие мышевидные грызуны – полевая мышь, лесная мышь, восточная полевка, красно-серая полевка, домовая мышь, европейская рыжая полевка. Вирус ГЛПС выделяется из организма грызунов с испражнениями и мочой. Не исключается возможность выделения его со слюной грызунов. Возбудитель выделяется из организма грызунов неопределенно долгое время. Больной человек как источник инфекции значения не имеет.
Инкубационный период– составляет от 7 до 35 дней, в среднем 12–21 день.
Механизм заражения– контактный, аэрозольный, алиментарный.
Пути и факторы передачи.Контактный механизм заражения реализуется при соприкосновении поврежденной кожи и слизистых оболочек с предметами, загрязненными выделениями больных грызунов. Заражение человека возможно также при разделке тушек грызунов, инфицированных вирусом ГЛПС. В последнее время признанной считается возможность заражения ГЛПС аэрозольным (воздушно-пылевым) путем. Приведены описания многих вспышек ГЛПС, где другие пути передачи инфекции (кроме аэрозольного) были полностью исключены. Эти вспышки возникали после работы, связанной с пылеобразованием (земляные работы, расчистка и валка леса, вывоз древесины, сушка, погрузка и вывоз сена, соломы, фуража, зерна, обработка леса и т.д.). В пользу воздушно-пылевого способа заражения свидетельствуют и лабораторные вспышки ГЛПС, при которых в ряде случаев заболевания наступали у лиц, бывших в помещении с больными грызунами всего лишь несколько минут. Эпидемиологическими наблюдениями подтверждена роль алиментарного пути инфицирования, который реализуется при употреблении в пищу продуктов, загрязненных выделениями или слюной больных грызунов.
Широкое изучение гамазовых клещей позволяет утверждать, что они поддерживают циркуляцию возбудителя в популяциях грызунов, но не имеют сколько-нибудь существенного эпидемического значения, ибо не передают возбудителя от грызунов человеку. Вопрос об эпидемическом значении при ГЛПС других эктопаразитов (блох, краснотелковых клещей) решается в настоящее время отрицательно.
Восприимчивость и иммунитет.Восприимчивость к ГЛПС высокая, особенно у лиц, впервые прибывших на территорию природного очага. Она не зависит от возраста и пола. Среди населения, постоянно проживающего на эндемичной территории, за счет предыдущих встреч с вирусом ГЛПС с возрастом увеличивается число иммунных лиц. Среди коренного населения природного очага заболевания протекают с менее выраженной клинической картиной, что также свидетельствует о различиях в уровнях восприимчивости. Перенесенное заболевание оставляет после себя иммунитет, однако возможны его повторные случаи.
Проявления эпидемического процесса.Природные очаги ГЛПС выявлены в настоящее время на Дальнем Востоке, в Забайкалье, Восточной Сибири, Казахстане и Кавказе, а также встречаются в Верхнем и Среднем Поволжье, центральных и северо-западных регионах России, Беларуси и в Украине. Очевидно, что сведения об ареале ГЛПС не полностью отражают ее распространение, так как постоянно появляется информация о новых очагах.
Наиболее характерными для очагов ГЛПС являются лесные и лесостепные ландшафты, но она встречается также в тундре и горных районах. Большинство очагов расположено в малообжитой местности, но активные очаги зарегистрированы и в культурных сельскохозяйственных ландшафтах.
Наиболее стабильные очаги ГЛПС находятся в нетронутых девственных лесах. В эволюционном плане лесные очаги являются первичными. Очаги культурных ландшафтов, возникшие под влиянием деятельности человека, произошли в результате выноса вируса из первичных очагов и называются вторичными – полевыми очагами.
В первичных лесных очагах заболевания возникают в течение всего года с подъемом в летнее время. Заражения в них людей связаны с их производственной деятельностью или кратковременным контактом с лесом при отдыхе. Основными носителями вируса в этих очагах служат полевки и лесная мышь. Во вторичных (полевых) очагах заболевания возникают в летне-осеннее время и первые месяцы зимы в связи с миграцией грызунов при наступлении холодов в жилые и хозяйственные постройки. Заражение людей в этих очагах связано с производственной деятельностью в сельском хозяйстве и контактами с грызунами в помещениях. Основной носитель вируса – полевая мышь. Клинические наблюдения показали, что в первичных очагах заболевания протекают легче, во вторичных – более тяжело. Кроме этого, отмечено, что в странах Азии заболевания протекают тяжело, Европы – значительно легче.
Очаги ГЛПС, также как и очаги других всех других природно-очаговых болезней, располагаются на территории неравномерно. Это объясняется экологическими условиями, определяющими адаптацию грызунов к отдельным участкам, а также избирательной зараженностью отдельных популяций грызунов вирусом.
Для эпидемического процесса ГЛПС характерна спорадическая заболеваемость, реже бывают небольшие вспышки (10–20 человек) и очень редко наблюдаются вспышки, охватывающие несколько десятков человек.
Время риска –в многолетней динамике типичными являются подъемы заболеваемости через каждые 3–4 года, что в определенной мере объясняется периодическими повышениями численности мышевидных грызунов. Заболеваемость ГЛПС повышается в летне-осенний период.Группы риска– высокому риску заражения подвержены лесозаготовители, сельскохозяйственные рабочие, разведчики недр, строительные рабочие в лесных районах. Большинство заболеваний приходится на возраст от 20 до 50 лет, что объясняется более частым нахождением этой возрастной группы в природных условиях, где имеются условия для заражения вирусом ГЛПС. Около 70–80% случаев ГЛПС приходится на мужчин, так как они более часто находятся в условиях, благоприятных для заражения. Часто болеют люди, впервые прибывшие на постоянное место жительства в лесные районы.
На территории Беларуси первые случаи заболевания ГЛПС наблюдались в 1952–1954 гг. в Бобруйском, Осиповичском и Пуховичском районах. В течение последующих лет заболевания ГЛПС регистрировались на различных территориях республики. Особенно выраженное эпидемическое неблагополучие по ГЛПС наблюдалось в 1967 г., когда заболеваемостью был охвачен 31 населенный пункт Брестской области. Инфекция регистрировалась в Кобринском, Пружанском, Дрогичинском и Малоритском районах. Заболеваемость характеризовалась осенне-зимней сезонностью. Болели преимущественно сельские жители, которые, как было установлено эпидемиологическим обследованием, по роду своей деятельности имели контакт с объектами, загрязненными выделениями мышевидных грызунов лесных видов. Очаги ГЛПС в Беларуси приурочены к хвойно-широколиственным лесам, где основным носителем вируса является рыжая полевка. Численность животных этого вида в Беларуси весьма высока. Так, в лесах Брестской области удельный вес рыжей полевки составлял 45%, Минской области – 56,5% от всех выявленных мышевидных грызунов. Имеется мнение, что часть очагов ГЛПС в природных комплексах Беларуси находится в латентном состоянии.
Факторы риска. Несоблюдение профилактических требований при нахождении в природном очаге ГЛПС; недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков; наличие грызунов; несоблюдение мер предосторожности при сельскохозяйственных работах.
Профилактика.Основу комплекса профилактических мероприятий составляют: предупреждение или прекращение контакта с грызунами; учет и контроль за численностью грызунов, выявление среди них циркуляции возбудителя и дератизационные мероприятия; соблюдение мер предосторожности при сельскохозяйственных работах и при нахождении на территории природных очагов (гигиенические мероприятия, ватно-марлевые маски, своевременная уборка соломы и т.д.); целенаправленное санитарное просвещение населения.
Противоэпидемические мероприятия– таблица 37.
Противоэпидемические мероприятия в очагах геморрагической
источник
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. N 67 г. Москва «Об утверждении СП 3.1.7.3148-13 «Профилактика Крымской геморрагической лихорадки»»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 апреля 2014 г.
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. 1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч. 1), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 21, ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. 1), ст. 3418; N 30 (ч. 2), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52 (ч. 1), ст. 6223; 2009, N 1, ст. 17; 2010, N 40 ст.4969; 2011, N 1, ст. 6; N 30 (ч. 1), ст.4563, ст.4590, ст.4591, ст.4596; N 50, ст.7359; 2012, N 24, ст. 3069; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст.3477; N 30 (ч. 1), ст. 4079; N 48, ст.6165 и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю:
Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.3148-13 «Профилактика Крымской геморрагической лихорадки» (приложение).
Врио Главного государственного санитарного врача
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.3148-13
1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения случаев заболевания Крымской геморрагической лихорадкой (далее — КГЛ).
1.2. Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил является обязательным на всей территории Российской Федерации для государственных органов, должностных лиц, граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводится органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2.1. Крымская геморрагическая лихорадка — арбовирусная трансмиссивная природно-очаговая инфекционная болезнь, характеризующаяся различной тяжестью клинического течения с геморрагическим и без геморрагического синдрома. Инкубационный период составляет 1 — 14 дней, в среднем — 4-6 дней. Возможно инаппарантное течение инфекции. Для КГЛ наряду с общей интоксикацией и геморрагическим синдромом характерны двухволновая лихорадка, развитие лейкопении и тромбоцитопении.
2.2. Возбудителем инфекции является РНК-содержащий вирус Крымской-Конго геморрагической лихорадки (далее — ККГЛ), относящийся к семейству Bunyaviridae рода Nairovirus. В соответствии с принятой в Российской Федерации классификацией патогенных для человека микроорганизмов он относится ко II группе патогенности (опасности).
2.3. Вирус ККГЛ малоустойчив в окружающей среде. При кипячении инактивируется моментально, при температуре 60[0] С разрушается в течение 30 мин. Лиофилизированная культура сохраняется до двух лет. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению. По отношению к дезинфицирующим веществам обладает обычной для вирусов чувствительностью.
2.4. Природно-очаговая по КГЛ территория в Российской Федерации приурочена к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам Юга России (Республики Калмыкия, Дагестан, Ингушетия, Карачаево-Черкесская и Кабардино-Балкарская; Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская, Волгоградская и Астраханская области).
2.5. Основное значение в качестве резервуара и переносчика вируса имеет иксодовый клещ Hyalomma marginatum, который сохраняет вирус пожизненно. У этого вида клеща установлены трансовариальная и трансфазовая передачи вируса.
В лесостепных ландшафтах численность Н. marginatum снижается, роль переносчика и, возможно, основного резервуара вируса ККГЛ играют клещи других видов, в частности Dermacentor marginatus.
2.6. Основными прокормителями имаго клещей в хозяйственных условиях являются крупный (КРС) и мелкий (МРС) рогатый скот, а также зайцы, ежи; преимагинальных фаз клещей — птицы семейства врановых (грачи, вороны, сороки) и куриных (куропатки, индейки).
2.7. Ведущим механизмом передачи вируса ККГЛ является трансмиссивный с реализацией инокуляционного (при укусе заражёнными клещами) или контаминационного путей передачи возбудителя. Заражение человека может происходить и при контактном механизме передачи возбудителя КГЛ (при контакте с кровью и кровянистыми выделениями больного, при убое и разделке крупного и мелкого рогатого скота, снятии шкурок и разделке туш зайцев и другие). Возможен аспирационный механизм заражения с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи возбудителя при авариях в условиях лабораторий и при оказании помощи больным КГЛ с поражением лёгких.
2.8. Характерны весенне-летняя сезонность (апрель-август) и определённый профессиональный состав больных (пастухи, доярки, скотники, владельцы индивидуального поголовья, лица, занятые в забое скота, в полеводческих и других сельскохозяйственных работах).
2.9. Специфическая иммунопрофилактика людей не разработана.
2.10. В течение инфекционного процесса КГЛ выделяют следующие периоды: инкубационный, начальный, геморрагических проявлений и органных поражений (или период разгара болезни) и реконвалесценции. По тяжести заболевания различают: инаппарантное, лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение. Болезнь характеризуется острым началом, интоксикационным, болевым и геморрагическим синдромами (локальным и генерализованным). Клиническая картина КГЛ определяется поражением нервной и сосудистой систем человека. Продромальных явлений не бывает.
III. Выявление случаев заболевания людей КГЛ
3.1. Выявление больных КГЛ осуществляют специалисты лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовой формы собственности и ведомственной принадлежности, при оказании всех видов медицинской помощи на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.
3.2. Подозрительными на заболевание КГЛ считаются случаи:
— с симптомами, сходными с заболеванием КГЛ;
— любых проявлений инфекционной болезни, связанный с пребыванием в течение 14 дней, предшествующих заболеванию, на энзоотичной по КГЛ территории; время возникновения заболевания — с апреля по сентябрь;
— с характерной клинической картиной КГЛ, с наличием в анамнезе у подозрительного больного нападения (укуса) клеща или контакта с ним (снятие, раздавливание, наползание);
— с характерной клинической картиной КГЛ при наличии в анамнезе контакта с больным с подозрением на КГЛ (уход за больным или проведение инструментальных манипуляций), участие в убое сельскохозяйственных животных или уходе за ними на энзоотичных территориях.
3.3. Диагноз КГЛ выставляется на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
3.4. При обращении человека с подозрением на заболевание КГЛ за медицинской помощью медицинские работники должны принять меры по его экстренной госпитализации с целью дифференциальной диагностики и лечения вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра. Больных с подозрением на КГЛ необходимо госпитализировать в ближайшее инфекционное отделение, в отдельную палату или бокс.
3.5. При обращении человека за медицинской помощью вследствие укуса клещом осуществляется медицинское наблюдение в течение 14 дней с ежедневной двукратной термометрией.
IV. Лабораторная диагностика КГЛ
4.1. Лабораторные исследования клинического, секционного и полевого материала при подозрении на КГЛ проводятся лабораториями, имеющими разрешение на работу с материалом, заражённым или подозрительным на заражение микроорганизмами II-IV групп патогенности.
4.2. Все работы с материалом, подозрительным на заражение возбудителем КГЛ, включая забор, транспортировку и подготовку материала для лабораторных исследований, проводятся в соответствии с законодательством Российской Федерации, регламентирующим деятельность с возбудителями II-IV групп патогенности.
4.3. При проведении лабораторной диагностики исследуют:
— от больных людей: цельную кровь, плазму, сгусток крови, сыворотку крови;
— от умерших людей: печень, лёгкие, селезёнку, почки, головной мозг;
4.3.1. При эпизоотологическом мониторинге территории, где предположительно произошло заражение человека, исследуют собранных из окружающей среды и с сельскохозяйственных животных иксодовых клещей, пробы крови КРС и МРС, а также органы птиц и грызунов (головной мозг, печень).
4.4. Исследование материала от больных КГЛ проводят: серологическим — ТИФА (твердофазный иммуноферментный анализ), молекулярно-генетическим — ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией), вирусологическим методами.
4.5. Для лабораторной диагностики КГЛ используются зарегистрированные в Российской Федерации тест-системы.
4.6. Клинический диагноз КГЛ считают подтверждённым в случаях:
— выделения вируса ККГЛ из крови больного;
— выявления РНК вируса ККГЛ в клиническом материале, взятом на ранних сроках заболевания (в первые 5-7 дней);
— обнаружения антител класса Ig М в сыворотке крови в титре 1:800 и более (Ig М появляются в крови на 5-7-й день болезни и достигают максимальных титров на 2-3 неделе);
— четырёхкратного нарастания титра антител (Ig G появляются на 7-10-й день болезни) при исследовании парных сывороток крови на наличие антител класса Ig G.
4.7. Материал от больных КГЛ, впервые выявленных на неэнзоотич-ной по КГЛ территории Российской Федерации, материал из зарегистрированных эпидемических очагов, патолого-анатомический материал подлежит передаче в научно-исследовательскую организацию, определенную в качестве референс-центра, для подтверждения диагноза, проведения углубленных лабораторных исследований и депонирования.
V. Регистрация и учёт больных КГЛ
5.1. Каждый случай заболевания КГЛ подлежит регистрации и учёту в медицинских организациях.
5.2. О каждом выявленном случае заболевания КГЛ или случае с подозрением на заболевание КГЛ врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских, детских, образовательных, оздоровительных, социальных и других организаций, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны в течение 2 часов сообщить об этом по телефону и в течение 12 часов направить экстренное извещение установленной формы в орган, осуществляющий федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай заболевания (независимо от места проживания больного).
5.3. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подаёт новое экстренное извещение в орган, осуществляющий федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления болезни, указав первоначальный диагноз, изменённый (уточнённый) диагноз, дату установления уточнённого диагноза и результаты лабораторного исследования.
5.4. При получении экстренных извещений об изменённом (уточнённом) диагнозе орган, осуществляющий федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, информирует об этом медицинскую организацию по месту выявления больного, приславшую первоначальное экстренное извещение.
5.5. Полноту, достоверность и своевременность учёта случаев заболевания КГЛ, а также оперативное и полное сообщение о них в органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивают и несут за это ответственность руководители медицинских организаций, выявивших больного.
5.6. В случае заболевания КГЛ осуществляется регистрация, учёт и статистическое наблюдение.
5.7. При получении экстренного извещения о случае заболевания КГЛ или подозрения на заболевание КГЛ специалистами территориального органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование и организация комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
5.8. По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем и групповой заболеваемостью составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага КГЛ.
В случае регистрации профессионального заболевания (заболевание КГЛ, связанное с профессиональной деятельностью) составляется акт расследования профессионального заболевания.
VI. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за КГЛ
6.1.В целях обеспечения федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора осуществляется постоянное динамическое наблюдение за эпидемическим процессом, включая мониторинг заболеваемости, изучение эндемичности территории, слежение за циркуляцией возбудителя, оценку ситуации, прогнозирование и контроль эффективности проводимых мероприятий.
6.2. При проведении федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора проводится оценка эпидемиологической ситуации, определение тенденции развития эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости КГЛ среди людей, предупреждение возникновения массовых случаев заболевания, недопущение формирования тяжёлых клинических форм течения инфекции и летальных исходов.
6.3. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора включают:
6.3.1. Выявление участков повышенного эпидемиологического риска (активные природные очаги), на территории которых регистрируются случаи заболевания людей, выявляется антиген или РНК вируса ККГЛ (от клещей, птиц, грызунов, диких и домашних животных);
6.3.2. Ретроспективный и оперативный анализ динамики заболеваемости КГЛ среди людей по условиям заражения, тяжести клинического течения, летальности, её территориальное распределение, а также анализ заболеваемости отдельных групп населения (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам);
6.3.3. Контроль своевременности выявления больных КГЛ, полноты их лабораторного обследования;
6.3.4. Установление контингентов населения, групп повышенного риска, находящихся или выезжающих в природные очаги (или зоны риска), с целью проведения среди них целенаправленной работы по вопросам профилактики КГЛ;
6.3.5. Анализ иммунной структуры населения;
6.3.6. Определение периода эпидемического сезона по КГЛ на территории (по зоолого-паразитологическим показателям);
6.3.7. Проведение зоолого-паразитологического обследования территории с целью слежения за циркуляцией возбудителя, переносчиками вируса ККГЛ и источниками инфекции;
6.3.8. Контроль обоснования объёмов и сроков проведения профилактических мероприятий.
VII. Мероприятия в очаге заболевания КГЛ
7.1. При получении экстренного извещения из медицинской организации о выявлении случая заболевания КГЛ или подозрения на заболевание КГЛ органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, организуют проведение эпидемиологического расследования с энтомологическим обследованием очага.
7.2. Больных КГЛ госпитализируют в отдельные боксы инфекционного стационара с соблюдением требований биологической безопасности и обеспечением противоэпидемического режима для предупреждения внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала.
7.3. Отбор материала от больных для лабораторных исследований осуществляют сотрудники медицинских организаций.
Отбор проб окружающей среды проводят специалисты организаций, обеспечивающих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Объем и перечень материалов, отбираемых для лабораторных исследований, определяется специалистом, отвечающим за проведение эпидемиологического расследования.
7.4. В эпидемических очагах КГЛ и медицинских организациях при наличии больных КГЛ проводят текущую и заключительную дезинфекцию дезинфектантами, разрешёнными для применения при вирусных инфекциях, в присутствии пациентов. Обеззараживанию подлежат все предметы, загрязнённые или подозрительные на загрязнение кровью и выделениями больного, а также имевшие контакт со слизистыми оболочками больного. В очагах больных с клиникой заболевания без геморрагических проявлений дезинфекция не проводится.
7.5. На наличие клещей-переносчиков обследуют объекты и территории возможного контакта больного с клещами (животноводческие фермы, личные подворья, жилые и нежилые помещения всего населённого пункта, природные биотопы и другие), проводят осмотр на наличие иксодовых клещей сельскохозяйственных и домашних животных, находящихся в пределах очага. По результатам обследования при наличии клещей проводится акарицидная обработка объектов, биотопов, сельскохозяйственных и домашних животных. Обработки проводятся силами организаций дезинфекционного профиля и ветеринарной службой соответственно.
VIII. Организация профилактических мероприятий на энзоотичной по КГЛ территории
8.1. Неспецифическая профилактика является основой профилактических мероприятий в борьбе с КГЛ. Неспецифические профилактические мероприятия осуществляют посредством комплекса акарицидных мероприятий, позволяющего снизить численность переносчиков возбудителя инфекции на территории природных очагов КГЛ (или в зонах риска) ниже порога эпидемической опасности.
8.2. Борьба с клещами-переносчиками возбудителя КГЛ носит комплексный характер и охватывает весь жизненный цикл клеща. Она включает меры экологического, хозяйственного и химического воздействия на популяцию клещей на всех фазах его развития. Мероприятия по уничтожению клещей проводят в соответствии с общими требованиями к проведению дезинсекционных мероприятий.
8.3. Акарицидную обработку природных биотопов проводят в течение эпидемического сезона в неблагополучных по КГЛ районах. При этом используются акарицидные (инсектоакарицидные) средства, разрешённые в установленном порядке для применения в качестве дезинфекционного средства, предназначенного для борьбы с иксодовыми клещами в природных биотопах. Применение акарицидных средств осуществляется в соответствии с действующими методическими документами (инструкциями по применению).
8.4. Ответственными за проведение акарицидных мероприятий в рамках реализации региональных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения являются:
— органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, муниципальных образований; в какой сфере?
— юридические лица, индивидуальные предприниматели, руководители садово-огородных кооперативов.
8.5. Органы исполнительной власти Российской Федерации, муниципальных образований обеспечивают разработку и реализацию программ (планов) по профилактике КГЛ, предусматривающих:
— проведение энтомологического, зоолого-паразитологического обследования территории с целью контроля циркуляции возбудителя КГЛ;
— проведение комплексных мероприятий по снижению численности популяции иксодовых клещей ниже порога эпидемической опасности;
— проведение акарицидных обработок природных биотопов в течение эпидемического сезона в неблагополучных по КГЛ районах с использованием акарицидных средств, разрешённых для применения в качестве дезинфекционного средства;
— истребление клещей на сельскохозяйственных животных акарицидными средствами, разрешёнными для этих целей в ветеринарии;
— снижение численности популяции птиц семейства врановых — прокорми-телей преимагинальных стадий переносчиков вируса ККГЛ;
— улучшение сельскохозяйственных угодий посредством распашки, окультуривания выпасов, пастбищ, т.е. трансформация естественных или несельскохозяйственных угодий в пашни, культурные сенокосы и пастбища посредством комплекса агротехнических мероприятий;
— осуществление ротации пастбищ с регулируемым выпасом скота;
— определение маршрутов прогона сельскохозяйственных животных;
— благоустройство территорий населённых пунктов, парков, скверов, оздоровительных учреждений, сельскохозяйственных объектов, мест массового отдыха и пребывания населения;
— ликвидацию самопроизвольных свалок мусора;
— организацию в средствах массовой информации работы по гигиеническому воспитанию населения, связанной с вопросами профилактики КГЛ, клиническими проявлениями КГЛ, условиями заражения и средствами индивидуальной защиты;
— обеспечение на территориях в эпидемический сезон запаса эффективных средств индивидуальной защиты в доступной продаже.
Объёмы и сроки проведения профилактических мероприятий определяются органами, осуществляющими санитарно-эпидемиологический надзор, по зоолого- паразитологическим показаниям.
8.6. На юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, граждан, руководителей садово-огородных кооперативов возлагается ответственность:
— за благоустройство территории организации, участков и прилегающих территорий;
— за организацию и проведение акарицидных обработок принадлежащей им территории.
8.7. Руководители организаций и учреждений, имеющих загородные летние оздоровительные учреждения, расположенные в зоне природных очагов (или зонах риска) КГЛ, перед их открытием обязаны обеспечить:
— расчистку прилегающих территорий (лесных массивов, полян и другие) от мусора, валежника, сухостоя в радиусе полукилометра вокруг учреждения;
— ограждение территорий с целью предотвращения захода диких и домашних животных;
— проведение барьерных акарицидных обработок, создавая ширину барьера не менее 100 м по периметру ограждения. Акарицидные обработки проводят за 5-7 дней до заезда детей и перед каждой сменой с обязательной оценкой эффективности проведённых работ;
— создание резерва репеллентов для использования детьми при выходе их за пределы территории учреждения;
— проведение бесед о мерах защиты от нападения клещей с персоналом учреждения и детьми при заезде последних в летние оздоровительные учреждения.
8.8. Проведение барьерных акарицидных обработок территорий пришкольных летних учреждений проводится при наличии эпидемиологических показаний.
8.9. На территории субъектов Российской Федерации, где регистрируются случаи заболевания людей КГЛ, должны быть разработаны целевые программы или комплексные планы по профилактике КГЛ, утверждённые органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Комплексные планы разрабатываются органами и организациями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при участии ветеринарных служб в субъекте Российской Федерации, органов исполнительной власти в области охраны здоровья граждан. Аналогичные комплексные планы разрабатываются для административных территорий субъекта Российской Федерации.
IX. Гигиеническое воспитание населения
9.1. Гигиеническое воспитание населения и информационно-разъяснительная работа являются одним из методов профилактики КГЛ.
9.2. Гигиеническое воспитание населения включает в себя ознакомление с основными сведениями о носителях и переносчиках возбудителя болезни, возможных условиях заражения, предоставление населению подробной информации об основных симптомах заболевания и мерах личной и общественной профилактики. При этом используются средства массовой информации, листовки, плакаты, бюллетени. К началу эпидемического сезона и в течение всего эпидемического периода проводят инструктажи группам риска, и особенно владельцам частного скота, а также сходы граждан в сельской местности, подворные обходы, индивидуальные беседы с людьми и другие.
источник