| Частота осмотров специалистами | После атаки: 1 раз в месяц – 3 месяца; 1 раз в 3 месяца – 9 месяцев; затем 1 раз в 6 месяцев – педиатр, кардиоревматолог; невропатолог при поражении ЦНС, хорее; стоматолог, отоларинголог – 2 раза в год; при лечении холиновыми препаратами – 1 раз в 3-6 месяцев – окулист; остальные специалисты — по показаниям. |
| При осмотре обратить внимание на: | Частоту ангин, ОРВИ, утомляемость, температуру, одышку, пастозность, увеличение печени, сердцебиения; боль в суставах и их изменение; пульс, артериальное давление, размеры сердца, громкость тонов, нарушение ритма, появление шумов в сердце, их характер, развитие в динамике, настроение ребенка, тонус мышц, гиперкинезы, носовые кровотечения, абдоминальный синдром. |
| Дополнительные исследования: | I. Общий анализ крови 1 раз в 3 месяца на первом году наблюдения. II. Затем 2 раза в год: 1) общий анализ крови; 2) анализ крови на СРБ, сиаловые кислоты, формоловую и тимоловую пробы, титр АСЛ-О, АСГ; 3) общий анализ мочи; 4) ЭКГ,ФКГ. III. При каждом осмотре – функциональные пробы по Шалкову. IV. По показаниям: — рентгенограмма сердца в 3 проекциях, ЭХОКГ и другие инструментальные и лабораторные исследования. V. После интеркуррентных заболеваний – контроль: общий анализ крови, мочи, при необходимости – другие исследования. |
| Основные пути оздоровления: | 1. Санация очагов хронической инфекции. 2. Тщательное лечение интеркуррентных заболеваний нестероидными противовоспалительными препаратами и аскорбиновой кислотой не менее 10 дней, по показаниям – антибиотики. 3. Бициллинопрофилактика круглогодичная – 5 лет. 4. Средства, улучшающие метаболические процессы, 1-2 раза в год по показаниям. 5. Сердечные гликозиды – по показаниям при НК II-III. 6. Седативные препараты, транквилизаторы – по показаниям больным с хореей 7. Пребывание на свежем воздухе 3-4 часа в сутки и другие закаливающие процедуры. 8. Санаторно-курортное лечение: первый год – местного типа, в дальнейшем всероссийские здравницы (по показаниям). |
| Длительность наблюдения: | Не менее 5 лет; при обострении процесса, формировании клапанного порока наблюдение продолжают до передачи врачу-терапевту. |
| Занятия физкультурой: | После атаки: первый год – ЛФК, спец. группа по физкультуре, второй год в неактивную фазу – подготовительная группа, третий год – основная группа с освобождением от участия в соревнованиях, четвертый год – основная группа, 5 год – спортивные секции. |
| Профилактические прививки: | В первый год – противопоказаны, в дальнейшем индивидуально. Вакцинируют в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Осторожно вводят корпускулярные бактериальные вакцины (коклюшный компонент АКДС), являющиеся более реактогенными. |
Тестовые задания по теме «Ревматизм»
Укажите частоту и продолжительность бициллинопрофилактики ребенку 10 лет с ревматизмом в неактивной фазе, перенесшему атаку ревматизма 2 года назад:
1. Бициллин -5 – 1 раз в месяц весной и осенью.
2. Бициллин -5 – 1 раз в 2 недели круглогодично.
3. Бициллин –5 – 1 раз в 4 недели круглогодично.
4. Бициллин –3 – 1 раз в неделю весной и осенью.
К абсолютным критериям ревматизма относятся все, кроме:
К абсолютным критериям ревматизма относятся все, кроме:
2. Стойкая субфебрильная температура.
5. Эффективность антиревматической терапии.
Укажите характер сыпи, наиболее типичный для активного ревматизма:
5. Эритема периорбитальная.
Для малой хореи типичны все симптомы, кроме:
1. Эмоциональная лабильность.
3. Стереотипные сокращения 1-2 групп мышц.
5. Нарушение статики и моторики.
Укажите симптом, наиболее типичный для ревматического полиартрита:
1. Поражение мелких суставов.
2. Ассиметрия пораженных суставов.
4. Летучесть суставного синдрома.
5. Стойкая деформация суставов.
Для современного течения ревматизма наиболее типично:
1. Выраженная недостаточность кровообращения.
3. Нарушение ритма сердца и проводимости.
8. В типичном случае ревматизму предшествует:
1. Острая вирусная инфекция.
9. Для ревмокардита типичны все симптомы, кроме:
1. Увеличение размеров сердца.
2. Недостаточность кровообращения.
3. Ослабление I тона на верхушке сердца.
4. Нарушение атриовентрикулярной проводимости.
5. Приступ пароксизмальной тахикардии.
10. У ребенка затяжное течение первичного ревмокардита с минимальной активностью. Выберите препарат:
11. У ребенка 10 лет фолликулярная ангина на фоне ревматизма в неактивной фазе. Он может получать все препараты, кроме:
4. Ацетилсалициловая кислота.
12. Ребенок 12 лет перенес 2 года назад атаку ревматизма. Сейчас ревматизм в неактивной фазе без отчетливых изменений в сердце. Укажите группу по физкультуре:
13. Ребенок 15 лет перенес 5 лет тому назад ревмокардит. Активации процесса и формирования порока сердца за 5 лет не выявлено. Определите тактику врача:
2. Передать под диспансерное наблюдение ревматологу.
Ответы: 1 – 3; 2 – 4; 3 – 2; 4 – 4; 5 – 5; 6 – 4; 7 — 3; 8 – 3; 9 – 5; 10 – 1; 11 – 3; 12 – 2; 13 – 2.
Вегетососудистая дистония
Вегетососудистая дистония (ВСД) –функциональные изменения тонуса и реактивности сосудов, обусловленные дисфункцией вегетативно-сосудистого аппарата врожденно-конституционального или приобретенного характера вследствие воздействия экзогенных и эндогенных этиологических факторов.
До настоящего времени вопрос о терминалогии вегетативных расстройств все еще активно дискутируется в литературе. Наиболее широко используемые в практической медицине термины «нейроциркуляторная дистония» и «вегетососудистая дистония» не отражают сущность обсуждаемого состояния. Первый из них указывает на расстройство вегетативной регуляции только сердечно-сосудистой системы, второй – лишь сосудистой. В то время как при этом состоянии нарушается деятельность не только ССС, но и деятельность других органов и систем, а также обмен веществ. В последние годы для того, чтобы сохранить преемственность в терминологии предпочтение отдается понятию «синдром вегетативной дистонии», т.к. при оценке вегетативного гомеостаза используются такие термины как «исходный вгетативный тонус», «симпатикотония», «ваготония», хотя термин «тонус» точнее отражает состояние мышц или стенки сосудов. По мнению многих авторов, более правильным является понятие «синдром вегетативной дисфункции».
Синдром вегетативной дисфункции, или дистонии (СВД) — состояние, характеризующееся нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов и желез внутренней секреции в результате первично или вторично возникших морфофункциональных изменений в центральной или периферической вегетативной нервной системе.
СВД – наиболее частая патология у детей и подростков. Его распространенность среди школьников, по обобщенным данным, колеблется от 40 до 60%. Примерно в 2,5 раза чаще он встречается у девочек, чем у мальчиков.
Высшим вегетативным центром является гипоталамус, который входит в состав лимбикоретикулярного комплекса. Он регулирует обмен веществ и энергии, деятельность всех внутренних органов и желез внутренней секреции, контролирует биологические ритмы организма. Гипоталамус, лимбикоретикулярный комплекс и некоторые зоны коры головного мозга представляют собой надсегментарнуючасть ВНС. В средней и передней областях гипоталамуса находится центр регуляции парасимпатического отдела (трофотропная зона), а в задней области – центр симпатического отдела (эрготропная зона).
Эрготропная система осуществляет приспособление организма к влиянию факторов внешней среды благодаря усилению энергопродукции за счет активации катаболических процессов. При этом в основном используются симпатоадреналовые механизмы.
Трофотропная система способствует сохранению и накоплению (депонированию) энергии за счет активации анаболических процессов. При этом мобилизуется парасимпатический отдел ВНС и вагоинсулярный аппарат.
Сегментарнаячасть ВНС представлена симпатическим и парасимпатическим отделами, которые в физиологических условиях работают синергично. При усилении функции одного отдела компенсаторно усиливается активность другого. Если нарушается равновесие между указанными отделами, то возникают условия для развития СВД.
Критерии диагностики
Выявление перманентных и пароксизмальных проявлений вегетативной дисфункции, установление связи их развития с перинатальной и более поздней соматической патологией, конституционально-наследственными и психоэмоциональными факторами, пубертатной эндокринной перестройкой.
1. Кардиоваскулярные симптомы –кардиалгия, сердцебиения, чувство дискомфорта в области сердца, аритмии, артериальная гипо- или гипертензия с повышением систолического давления; мраморность кожи, немотивированная слабость, ограничение активности, повышенная утомляемость, обмороки, головокружения. Могут развиться симпатоадреналовые, вагоинсулярные или смешанные кризы.
2. Симптомы респираторных нарушений – чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, ощущение удушья, одышка.
3. Неврологические симптомы – головная боль, чаще постоянная, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, нарушения терморегуляции (субфебрилитет или фебрильные кризы при отсутствии признаков активного воспалительного процесса); эмоциональная лабильность, сниженное настроение, нарушения сна; стабильные микроочаговые симптомы и проявления вегетативной лабильности (оживление сухожильных рефлексов, легкая анизорефлексия, тремор век, кончика языка и пальцев, гипергидроз кожи, изменение дермографизма) при отсутствии в неврологическом статусе больного прогрессирующих очаговых нарушений.
а) исследование исходного вегетативного тонуса (с помощью таблиц, разработанных А.М. Вейном (1981) и адаптированных к детскому возрасту), вегетативной реактивности (клино-ортостатическая проба, раздражение рефлексогенных зон – глазосердечный рефлекс Чермака, синокардиальный рефлекс, фармакологические и функциональные (тепловые, холодовые) пробы, вегетативного обеспечения деятельности (10-минутная клино-ортостатическая проба, кардиоинтервалография);
б) реоэнцефалография – изучение состояния тонуса, эластичности сосудистой стенки, кровенаполнения и венозного оттока;
в) электроэнцефалография – выявление дезорганизации и десинхронизации ритма.
Дата добавления: 2018-05-12 ; просмотров: 780 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Острая ревматическая лихорадка или ревматизм – это воспалительное заболевание соединительной ткани, вызванное бета-гемолитическим стрептоккоком группы А у генетически предрасположенных к нему лиц. Чаще всего болеют дети и молодые люди от 7 до 20 лет.
Термин «ревматизм» официально был заменен на «острую ревматическую лихорадку» чтобы подчеркнуть, что это острый воспалительный процесс, который начинается после перенесенной стрептоккоковой инфекции (ангина, фарингит, скарлатина) и является его осложнением.
Пусковым механизмом развития ревматизма является бета-гемолитический стрептококк группы А. Стрептокковая инфекция оказывает прямое токсическое действие на сердце и запускает аутоиммунный процесс, когда организм вырабатывает антитела против собственных тканей, прежде всего сердца и клеток сосудистой стенки. Но это может произойти только в генетически предрасположенном к ревматической лихорадке организме. Чаще болеют девочки и женщины (до 70%) и родственники первой степени родства.
В экономически развитых странах заболеваемость ревматизмом ничтожно мала. Среди социальных условий, способствующих возникновению заболевания, относят:
— скученность при проживании и обучении;
— низкий уровень санитарной культуры и медицинского обслуживания;
— плохие материально-бытовые условия, недостаточное питание.
В типичных случаях первая атака ревматической лихорадки начинается через 2-3 недели после перенесенной стрептоккоковой инфекции. Внезапно или постепенно, на фоне общего недомогания, повышается температура тела до 37 градусов, температура быстро нарастает до 38-39 градусов. Подъемы температуры при ревматизме сопровождается ознобами, потливостью. Появляются признаки полиартритов (воспаления суставов): отечность, покраснение суставов, боль в покое и при движении. Ревматизм поражает крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые). Для ревматического полиартрита характерно: симметричность (одновременно поражаются оба коленных или оба голеностопных суставов), последовательность и летучесть поражения (воспаление быстро переходит с одного сустава на другой). Полная обратимость воспаления суставов, восстановление функции суставов в течение 2 дней после приема НПВП (аспирин).
Повышение температуры при ревматизме держится 2-5 дней и нормализуется, когда затихает артрит. Иногда в начале заболевания на коже туловища и конечностей появляются нестойкие высыпания. Они имеют вид колец розового цвета – кольцевидная эритема. Высыпания появляются и исчезают, не оставляя следов. Характерный, для ревматизма, но крайне редкий симптом (до 3% случаев) – подкожные ревматические узелки. Они имеют размер от зерна до горошины, плотные безболезненные, локализуются на пораженных суставах, затылке.
Основное проявление ревматизма – поражение сердца – кардит, от тяжести течения которого зависит исход ревматической лихорадки. Появляются длительные колющие, ноющие боли в области сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, приступы сердцебиения, нарушения в работе сердца. Исходом кардита в 25% случаев является формирование порока сердца.
Ревматическая хорея – проявление поражения нервной системы. Появляются хаотические непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры, гримасничанье, невнятность речи, нарушение почерка, невозможность удержать ложку и вилку при еде. Симптомы полностью исчезают во сне. Хорея при ревматизме продолжается 2 – 3 месяца.
Продолжительность ревматической лихорадки составляет в среднем 6-12 недель. Это срок, за который острый воспалительный процесс проходит все стадии. Ревматическая лихорадка, длящаяся свыше 6 месяцев, рассматривается как затяжное течение. Новый эпизод ревматизма чаще возникает в первые 5 лет после первой атаки, и с течением времени вероятность его снижается. Появление новых атак зависит от возникновения повторных стрептоккоковых инфекций.
1. Общий анализ крови – признаки воспаления (лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов и ускоренное СОЭ).
2. Биохимический анализ крови – увеличение содержания фибриногена, С -реактивного белка – показатели острой фазы воспаления.
3. Серологические исследования выявляют антистрептоккоковые антитела в высоких титрах.
4. Бактериологическое исследование: выявление в мазках из зева бета-гемолитического стрептоккока группы А.
5. Электрокардиография – выявляет нарушения сердечного ритма и проводимости, увеличение (гипертрофию) отделов сердца.
6. Эхокардиография с доплерографией, выявляет признаки поражения клапанов сердца, насосной функции и сократимости миокарда, наличие перикардита.
Диагностика ревматизма является несомненной при наличии сформировавшегося порока сердца. При отсутствии порока сердца используют следующие критерии:
| Большие критерии | Малые критерии | Данные, подтверждающие предшествующую стрептоккоковую инфекцию |
| 1.Кардит. 2. Полиартрит. 3. Хорея. 4. Кольцевидная эритема. 5. Подкожные ревматические узелки. | Клинические: боль в суставах (артралгия); лихорадка. Лабораторные: признаки воспаления в анализе крови. | Инструментальные: изменения на ЭКГ. Положительная А – стрептоккоковая культура, выделенная из зева или Положительный тест быстрого определения А – стрептоккокового антигена. Повышение титра противострептоккоковых антител. |
Наличие 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую стрептоккоковую инфекцию, говорит о высокой вероятности ревматизма.
Успех в лечении ревматической лихорадки и предупреждении развития порока сердца связан с ранним выявлением заболевания и проведением индивидуального лечения. Поэтому необходимо при появлении первых признаков воспаления обратиться к лечащему врачу (семейному врачу, педиатру, терапевту). Лечение ревматической лихорадки проводят в стационаре. При подозрении на кардит обязателен постельный режим. При ревматизме назначают диету, богатую витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов. Проводят этиотропное (антистрептоккоковое) лечение ревматизма – назначают антибиотики согласно разработанным схемам.
Противовоспалительное лечение — гормоны (глюкокортикоиды — преднизолон) и НПВП (неспецифические противовоспалительные препараты — аспирин, диклофенак), в зависимости от степени активности процесса.
Следующий этап – пациенты проходят реабилитационное (восстановительное) лечение в условиях специализированного центра (санатория).
Тритий этап – диспансерное наблюдение у семейного врача (педиатра, терапевта). Ежегодно пациент осматривается ревматологом, ЛОР – врачом, проводятся лабораторные исследования, ЭКГ, эхокардиография.
К основным осложнениям относят:
1. Формирование порока сердца.
2. Развитие застойной сердечной недостаточности.
3. Нарушение сердечного ритма.
4. Тромбоэмболии.
5. Возникновение инфекционного эндокардита (воспаление внутренней оболочки сердца).
Хроническая ревматическая болезнь сердца (порок сердца) – заболевание при котором поражаются клапаны сердца, его перегородки, приводящие к нарушению функции сердца, формированию сердечной недостаточности. Возникает после перенесенного ревматического кардита. Прогрессирование порока сердца может произойти под влиянием повторных атак ревматической лихорадки. Все пациенты с пороками сердца консультируются кардиохирургами и подлежат направлению на хирургическое лечение в специализированные клиники.
Первичная профилактика ревматизма – профилактика возникновения ревматической лихорадки у здорового ребенка. Она включает мероприятия, направленные на повышение иммунитета (полноценное питание, закаливание, занятие физкультурой), профилактика возникновения стрептоккоковой инфекции (оздоровление людей, что окружают ребенка, ликвидация скученности), своевременное и полное лечение стрептоккоковых заболеваний.
Вторичная профилактика ревматизма – это профилактика рецидивов и прогрессирования ревматической лихорадки, которая уже возникла. Она включает: диспансерное наблюдение, своевременное лечение очагов хронической инфекции, прием бензатин бензилпенициллина внутримышечно 1 раз в 3 недели. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается строго индивидуально, но не менее 5 лет после последней атаки, для больных, которые перенесли ревматическую лихорадку без кардита и пожизненно для больных со сформировавшимся пороком сердца.
Вопрос: Как проводится лечение и профилактика ревматизма у беременных?
Ответ: Возникновение острой ревматической лихорадки у беременных встречается крайне редкое, но при возникновении заболевания женщину необходимо срочно госпитализировать в терапевтическое отделение стационара или в специализированный по сердечно – сосудистой патологии роддом. Вторичная профилактика пенициллином беременным, перенесшим ревматическую лихорадку, необходима, особенно в первом триместре беременности, когда высока вероятность обострения заболевания.
источник
| Название | Учебное пособие Томск 2014 |
| Анкор | ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ И ХР ПАТОЛОГИЕЙ.doc |
| Дата | 06.06.2018 |
| Размер | 0.71 Mb. |
| Формат файла | |
| Имя файла | ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ И ХР ПАТОЛОГИЕЙ.doc |
| Тип | Учебное пособие #41415 |
| страница | 6 из 11 |
| Каталог |
| 2.3.2. Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с врождёнными пороками сердца (группа здоровья III – V) I фаза порока (первичной адаптации без нарушения кровообращения – НК) – 2 раза в год; II фаза порока (относительной стабилизации) – после выписки из стационара — 1 раз в месяц 6 месяцев, затем 1 раз в 2 месяца в течение 6 месяцев и далее 2 раза в год. Ребёнка первого года жизни без признаков НК участковый педиатр наблюдает 1 раз в месяц, с признаками НК 2 раза в месяц. После операции – осмотр 1 раз в 1 – 3 месяца, далее 1 – 2 раза в год. 2. Сроки осмотра узкими специалистами: — кардиолог – в среднем 2–4 раза в год. При тяжёлой адаптации (НК, лёгочная гипертензия и одышечно-цианотические приступы при пороках «синего» типа) 1 раз в 1–3 месяца; после операции 1 раз в 2–3 месяца, затем 1–2 раза в год (риск развития бактериального эндокардита). Показания к госпитализации ребенка: уточнение диагноза, появление НК, гипоксемические кризы, интеркуррентные заболевания. — кардиохирург – устанавливает топический диагноз, определяет сроки оперативного лечения (II фаза порока); — стоматолог, отоларинголог – 2 раза в год. 3. Уровень лабораторно-инструментального обследования: — ОАК, ОАМ – 2 раза в год; после операции через 1–3 месяца; — рентгенологическое обследование – по показаниям; — УЗИ сердца, ЭКГ – 2 раза в год. 4. Оздоровительные мероприятия. Диета рациональная, калийсодержащая, с ограничением солёной и острой пищи, жареных и копчёных блюд (стол №10, 10а, 10б). Соблюдается принцип ограничения углеводов при нормальном количестве белков и жиров. Витаминизация. Режим умеренно щадящий. Полезны аэрация, проветривание помещений, прогулки на свежем воздухе. Санация очагов хронической инфекции. Повышение сопротивляемости организма, лечебная физкультура. Радикальным методом лечения является хирургическая помощь. Противопоказанием к хирургической коррекции является НК, геморрагический синдром, осложнения со стороны ЦНС. В любом случае показания и сроки хирургического лечения определяет кардиохирург. Показана реабилитация в местных санаториях. Широко используется водолечение: хвойные, кислородные, хлоридные, натриевые, йодобромные, углекислые ванны по щадящей методике. Применяются и другие факторы курортной реабилитации. 5. Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (весна, осень) кардиотропными препаратами, нормализующими обменные процессы в мышце сердца, повышающими энергетический баланс миокарда: кокарбоксилаза №10 – 15, АТФ №10, рибоксин, коргормон, оротат калия, аспаркам, глютаминовая кислота, милдронат, вит. В1, В2, В5, В15, магне-В6. Сердечные гликозиды, мочегонные назначаются при наличии признаков НК (тахикардия, одышка, увеличение печени) в условиях стационара. Ребёнок выписывается на поддерживающей дозе, длительность применения которой решается кардиологом. 6. Трудовой режим зависит от вида порока, состояния компенсации. При тяжёлом врождённом пороке сердца (признаки НК, одышно-цианотические приступы) оформляется инвалидность (группа здоровья V); организуется домашнее обучение, льготное обеспечение лекарственными формами. При отсутствии выше перечисленных признаков ребёнок может посещать детские образовательные учреждения (ДОУ) с облегченным режимом труда и отдыха (дополнительный выходной день или уменьшение количества уроков, освобождение от общественно-полезного труда и летнего трудового обучения). Ребёнок с ВПС, посещающий детское образовательное учреждение, может часто инфицироваться, болеть острыми бронхолёгочными заболеваниями, что утяжеляет течение основной патологии. Участковый врач должен рекомендовать по возможности домашнее обучение. 7. Прививочный режим обычный при отсутствии недостаточности кровообращения. Календарь профилактических прививок индивидуальный. Необходима консультация кардиолога, иммунолога. У ребёнка не должно быть остаточных явлений интеркуррентных заболеваний. После вакцинации ребёнок наблюдается участковым педиатром на 2–3 день после прививки и далее 1 раз в неделю 1-2 раза. 8. Двигательный режим назначается с учётом самочувствия ребёнка (подвижные игры), т.к. дети сами ограничивают свою двигательную активность. При отсутствии нарушения гемодинамики физкультурная группа в ДДУ и в школе – подготовительная, при наличии НК – ЛФК. После оперативного лечения освобождение от физкультуры на 2 года и более, при симптомах НК – постоянное. 9. Критерии снятия с учёта. Наблюдается до перехода в поликлинику общелечебной сети. После операции по поводу ВПС длительность диспансеризации определяется кардиоревматологом, но не менее 3 лет. 10. Профессиональная ориентация. Не рекомендуется деятельность, связанная с физическим и нервно-психическим перенапряжением, работа в душных, горячих цехах, на высоте, в метро, шахтах. 2.3.3. Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с вегетососудистой дистонией (группа здоровья II) 1. Сроки наблюдения участковым педиатром и кардиоревматологом 1 раз в 3 – 6 месяцев. 2. Сроки наблюдения узкими специалистами: — невролог – 1 раз в 3 месяца, психолог – индивидуально; — отоларинголог – 2 раза в год; — физиотерапевт, врач ЛФК – 2 раза в год; — другие специалисты – по показаниям. 3. Уровень лабораторно-инструментального обследования: — ЭКГ, УЗИ сердца – 2 раза в год; — РЭГ, ЭЭГ – 1 раз в год, при вариантах мигрени – R-графия черепа, КТ головного мозга; — контроль АД 1 раз в неделю (школьный врач). 4. Оздоровительные мероприятия. Рекомендуется рациональное, сбалансированное питание по режиму, обогащённое витаминами, калием. Ограничение поваренной соли, жиров, крепкого кофе, чая, острых продуктов (копчёностей, перца, горчицы, кетчупа и др.) Нормализация режима дня, устранение гиподинамии, дозированная физическая нагрузка, ограничение эмоциональных воздействий (телепередачи, компьютерные игры), индивидуальная и семейная психологическая коррекция. Показаны местные санатории, курорты республиканского значения. 5. Противорецидивное лечение. Проводится 2 раза в год (весна, осень) длительностью 1 – 1,5 – 2 месяца, при этом медикаментозные средства применяются вместе с немедикаментозными или при их неэффективности. Положительный эффект оказывают общий и лечебный массаж, иглорефлексотерапия, водные процедуры (плавание в бассейне, душ Шарко, контрастный и циркулярный душ, соляно-хвойные и хвойные ванны). Рекомендуется физиотерапия: электросон, ультразвук, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электрофорез курсом №10 – 12, повторные курсы через 1,5 – 2 – 3 месяца. Особенности физиотерапевтического воздействия зависят от формы вегетативных расстройств (например, при ваготонии назначают электрофорез с кальцием, кофеином, мезатоном, а при симпатикотонии — с эуфиллином, папаверином, магнием, бромом). Фитотерапия проводится не менее 4 – 6 недель, повторно через 7 – 10 дней. Используются седативные травы: валериана, пустырник, пион, хвощ; травы кардиального типа: адонис, шиповник, боярышник, калина, рябина; травы со спазмолитическим эффектом: мята перечная, фенхель, укроп, петрушка; тонизирующие травы: настойка женьшеня, левзеи, заманихи, элеутерококка, лимонника, золотого корня, пантокрин. По показаниям в комплексной терапии ВСД применяют транквилизаторы, избавляющие ребенка от тревожной ажиотации, фобий, эмоционального напряжения, повышенной раздражительности. Для улучшения церебрального и периферического кровообращения, восстановления микроциркуляции назначаются винпоцетин (кавинтон), циннаризин, дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал), актовегин. Препараты ноотропного действия нормализуют метаболизм мозговой ткани, улучшают окислительно-восстановительные процессы, повышают энергетический потенциал нервных клеток: пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), аминалон, пикамилон, пантогам, глутаминовая кислота. Эффективно применение метионина, глицина, церебролизина, липоевой кислоты. Большое значение в комплексной терапии ВСД придают лечению хронической очаговой инфекции, а также сопутствующей соматической, эндокринной или другой патологии. 7. Прививочный режим. Вакцинация не противопоказана при нормальных показателях ЭКГ. 8. Двигательный режим. Освобождение от физкультуры часто необоснованно, кроме синкопальных состояний, выраженной гипертензии с не уточнённой эпилепсией. Рекомендуется специальная или подготовительная физкультурная группа, по показаниям ЛФК. 9. Критерии снятия с учета – наблюдается 3 года до исчезновения клинических признаков сосудистой дистонии. с неревматическими кардитами (группа здоровья III – V) 1. Сроки наблюдения участковым педиатром и кардиоревматологом 1 раз в месяц первые три месяца от начала заболевания, далее 2 раза в год. — отоларинголог – 2 раза в год. Другие специалисты по показаниям. 3. Уровень лабораторно-инструментального обследования: — ОАК, ОАМ – 2 раза в год после интеркурретных заболеваний; — биохимический анализ крови (протеинограмма, сиаловые кислоты, СРБ, серомукоиды, циркулирующие иммунные комплексы) — 2 раза в год; 4. Оздоровительные мероприятия. Диета полноценная, витаминизированная, калийсодержащая с ограничением острых блюд. Режим щадящий. Витаминизация круглогодичная. Санация очагов хронической инфекции. Санаторно-курортное лечение: местный санаторий (II этап) после выписки из стационара. Курорты через 6 месяцев от начала заболевания при отсутствии клинических признаков, ЭКГ-нарушений. 5. Противорецидивное лечение проводится 2 – 3 раза в год (весна, осень) курсами 3 – 4 недели. Показаны кардиотропные препараты (АТФ, ККБ №10, рибоксин, панангин, пантотенат кальция, пангамат кальция), витаминно-минеральные комплексы и метаболиты: милдронат, магне-В6, L-карнитин (элькар), коэнзим-Q10 (убихинол), кудесан, цитохром С (цито-мак), лимонтар – комплекс лимонной и янтарной кислот. При присоединении интеркурретных заболеваний НПВП 2 недели. При наличии не санированных очагов хронической инфекции в носоглотке (тонзиллит) показана сезонная бициллино-профилактика (бициллин-1, бициллин-5, ретарпен, экстенциллин) в возрастных дозировках и курс НПВП по 2 – 4 недели в ½ от лечебной дозы. 6. Трудовой режим. Ребёнок посещает ДОУ после ликвидации клинических, лабораторных и инструментальных признаков кардита. Щадящий режим предполагает дополнительный выходной день в школе, освобождение от общественно-полезного труда и летнего трудового обучения, освобождение переводных экзаменов, щадящий вариант выпускного экзамена на 6 – 12 месяцев в зависимости от тяжести кардита. 7. Прививочный режим определяется кардиологом, иммунологом после нормализации ЭКГ и решается индивидуально, но не ранее, чем через 3 – 6 – 12 месяцев после перенесённого кардита. При наличии признаков НК и ЭКГ-изменений профилактические прививки противопоказаны и их реализация возможна не ранее через 12 месяцев после выздоровления. Оправдана осторожность с введением бактериальных вакцин (коклюшный компонент АКДС). Необходима прививка от гриппа, пневмококковой инфекции, кори. 8. Двигательный режим. ЛФК в течение 6 месяцев, далее 1 – 2 года специальная и подготовительная группы. Вопрос о переходе ребёнка на режим основной группы и спортивных мероприятий должен решаться на основании анализа клиники, ЭКГ, УЗИ сердца, проведения функциональных проб из-за опасности возникновения синкопальных состояний и СВС. 9. Критерии снятия с диспансерного учёта. Ребёнок, перенесший острый кардит в нетяжёлой форме, может быть снят с диспансерного учёта не ранее через 3 года при отсутствии клинических и инструментальных признаков кардита (ЭКГ, УЗИ сердца). В случае тяжёлого кардита с признаками НК, или кардита с подострым течением дети наблюдаются 5 лет. При хроническом кардите дети передаются в общелечебную сеть. Инвалидность оформляется при наличии хроническогом кардита с признаками НК, социальной дезадаптации (группа здоровья V); таким детям организуется домашнее обучение, льготное лекарственное обеспечение. 10. Профессиональная ориентация. Среди неблагоприятных исходов кардита следует отметить ПМК II, III ст. с регургитацией, нарушением ритма и проводимости, постмиокардитический кардиосклероз, приобретённый порок сердца. Поэтому детям не рекомендуется выбор профессий, связанных со значительным физическим и нервно-психическим перенапряжением, длительной ходьбой, неблагоприятными метео- и микроклиматическими условиями, контактом с токсическими веществами, пылью, вынужденным положения тела, пребыванием в горячих цехах. (III этап – детская поликлиника) (группа здоровья III – V) 1. Сроки наблюдения участковым педиатром и кардиоревматологом – в первые 3 месяца после возвращения из санатория (II этап) и в течение 6 месяцев, если ребёнок из стационара (I этап) поступил сразу в детскую поликлинику (III этап), минуя санаторий — 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца в течение 6 – 9 месяцев, далее 2 раза в год. — отоларинголог – 2 раза в год (поиск и/или санация очагов хронической инфекции). При наличии очагов хронической инфекции в носоглотке – ежеквартально. 3. Уровень лабораторно-инструментального обследования: — ОАК, ОАМ – 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний; — биохимический анализ крови – 1-2 раза в год по показаниям (показатели активности воспаления); — мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам 2 раза в год; — УЗИ сердца, ЭКГ – 2 раза в год — рентгенологическое обследование сердца, суставов – по показаниям. 4. Оздоровительные мероприятия. Полноценная, калийсодержащая диета, богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли. Режим щадящий, затем тренирующий. Витаминизация. Санация носоглотки. При необходимости оперативной санации очагов хронической инфекции, она проводится не ранее, чем через 2 – 3 месяца после окончания терапии КС на фоне антибактериальной и антигистаминной терапии. Санаторно-курортное лечение рекомендуется через 6 – 12 месяцев после ликвидации остроты процесса, при отсутствии признаков активности заболевания (Сочи, Кисловодск). При этом используются природные факторы, минеральные воды, лечебные грязи, ЛФК, закаливающие процедуры. 5. Противорецидивное лечение. Проводится круглогодичная бициллино-профилактика в течение 2-х лет и сезонная в течение 3-х лет при отсутствии ревматической хореи и признаков формирования приобретённого порока сердца. При непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма, а также при формировании порока сердца показана круглогодичная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 5-ти лет с последующей сезонной. Как правило, используется бициллин-5 1 раз в 3 недели в/м 750000 ЕД дошкольникам и 1500000 ЕД 1 раз в месяц детям школьного возраста. Кроме того, применяют экстенциллин, ретарпен и кверсалин. Весной и осенью как при проведении круглогодичной, так и при проведении сезонной бициллино-профилактики назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, диклофенак, вольтарен, нимесулид (найз), сахол сироп и др. в профилактической дозе, равной половине лечебной. Длительность курса 2 – 4 недели. При возникновении интеркуррентных заболеваниях показано назначение курса (10 дней) антибиотиков пенициллинового ряда или макролидов, десенсибилизирующих средств и витаминно-минеральных комплексов. Кардиотропные препараты. 6. Трудовой режим. Школьникам предоставляется дополнительный выходной день, освобождение от общественно-полезного труда, летнего трудового обучения, переводных экзаменов на 6 месяцев от начала заболевания. При непрерывно-рецидивирующем течение постоянное освобождение от выпускных экзаменов, возможно обучение на дому. 7. Прививочный режим по индивидуальному плану на фоне десенсибилизирующей терапии. Нужна осторожность при введении вакцин с коклюшным компонентом. 8. Двигательный режим постепенно расширяется. ЛФК назначается на 6 месяцев; через 6 месяцев разрешается физкультура в специальной и через 1 – 1,5 года в подготовительной группе. 9. Критерии снятия с учёта – через 5 лет после полного клинического выздоровления только детей без признаков приобретённого порока сердца и ревматической хореи. В противном случае дети не снимаются с учёта и передаются по достижении 18 лет в поликлинику общелечебной сети. 10. Профессиональная ориентация. Противопоказан выбор профессий, связанных с неблагоприятными метеорологическими и микроклиматическими условиями, физическим перенапряжением, контактом с токсическими веществами, повышенной опасностью инфицирования, наличием вибрации, длительного вынужденного положения тела. с системными заболеваниями соединительной ткани 1. Сроки наблюдения участковым педиатром. Первые 3 месяца после выписки из стационара – каждые 2 недели, далее в течение 3 месяцев – 1 раз в месяц, затем – 1 раз в квартал в течение 6 месяцев; на втором году заболевания – 2 раза в год. Если ребёнок получает кортикостероиды (КС), иммунодепрессанты, наблюдение индивидуальное, но не реже 1 раза в месяц. 2. Сроки наблюдения врачами-специалистами: — кардиолог – 1 раз в месяц первые 3 месяца, затем – 1 раз в 3 месяца в течение первого года заболевания. На втором году ребёнок осматривается 2 – 4 раза в зависимости от тяжести состояния и уровня терапии, на третьем году и далее – 2 раза в год; — отоларинголог, стоматолог, офтальмолог – 2 раза в год; — физиотерапевт, врач ЛФК – 2 раза в год; — хирург-ортопед – 1 раз в год — невролог, дерматолог, фтизиатр – по показаниям. 3. Уровень лабораторно-инструментального обследования: — ОАК с определением числа тромбоцитов – 1 раз в 3 месяца и после интеркуррентных заболеваний; — ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко – 1 раз в 3 месяца и после интеркуррентных заболеваний; — время свертывания крови и длительность кровоточивости – 1 раз в 3 месяца; — кал на яйца глистов – 2 раза в год; — биохимический анализ крови (общий белок и фракции, СРБ, ДФА, серомукоид, АСГ, АСК, АСЛ-0, трансаминазы, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, сахар, амилаза, иммуноглобулины, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор) – 1 раз в 6 месяцев; — ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца и почек, рентгенография суставов 1 – 2 раза в год. 4. Оздоровительные мероприятия. Полноценная, витаминизированная, калийсодержащая диета. Охранительный режим. Оберегать ребенка от интеркуррентных заболеваний, особенно на фоне терапии КС и иммуносупрессивными препаратами. Витаминизация. Санация носоглотки. Тщательный отбор к санаторно-курортному лечению. При СКВ противопоказана инсоляция. 5. Противорецидивное лечение проводят длительно (месяцы, годы). Участковый педиатр проводит контроль получения базисной терапии, назначенной в стационаре. Иммуносупрессивные препараты (циклоспорин А, метотрексат) не менее 2-х лет в сочетании с НПВП или КС в течение 6 месяцев. По показаниям: антибиотики, гипотензивные и диуретические препараты, а также препараты для лечения остеопороза. Местная терапия: внутрисуставные инъекции КС как быстродействующих (метилпреднизолон – метипред, депо-медрол), так и пролонгированных (дипроспан, кеналог, ледерлон), аппликации противовоспалительных мазей (индовазин, вольтареновый гель) в сочетании с димексидом. При присоединении интеркуррентных заболеваний показаны антибиотики широкого спектра. Кроме того, если НПВП используются в качестве базисной терапии, то их доза увеличивается в 1,5 раза, а через 3 – 5 дней дозу приближают к исходному уровню (при нормализации температуры). В том случае, если в качестве базисной терапии используют иммунорегулирующие препараты, то их отменяют с первого дня острого заболевания, вновь назначают через 7 – 10 дней (при нормализации температуры), одновременно снижая дозу НПВП. При отсутствии признаков обострения основного заболевания НПВП отменяют через 7 – 10 дней, а общая продолжительность лечения НПВП составляет в целом 2 – 3 недели. Глюкокортикоиды при остром интеркуррентном заболевании не отменяют, но при наличии признаков гормонозависимости дозу увеличивают в 1,5- 2 раза. К исходному уровню КС приводят после нормализации температуры на фоне НПВП через 3 — 5 дней. При тяжело протекающем остром интеркуррентном заболевании больного необходимо госпитализировать даже при отсутствии обострения основного заболевания. Реабилитационная программа включает массаж, ЛФК, физиотерапевтическое лечение. Для улучшения трофики суставов назначают аппликации парафина, озокерита, а также электрофорез с аскорбиновой кислотой, никотиновой кислотой, гепарином, 5% раствором хлористого лития, лидазой и другими антифибринозными средствами. Показаны лазеротерапия, грязелечение, гидромассаж, механотерапия, бальнеотерапия. Для тренировок поражённых суставов – лыжи, велосипед, коньки, волейбол, но не ранее, чем через 1 – 2 года от начала заболевания. 6. Трудовой режим зависит от тяжести заболевания. При оформлении инвалидности (V группа здоровья) домашнее обучение. 7. Прививочный режим. Вопросы вакцинации решают совместно кардиолог, иммунолог. Профилактические прививки противопоказаны при активности процесса и возможны не ранее, чем через год, если ребёнок не получал КС, иммуносупрессорных препаратов. 8. Двигательный режим. ЛФК, специальная группа через – 6 месяцев после нетяжёлых случаев болезни без применения иммуносупрессоров, КС в зависимости от функции нарушений суставов. Желательно применять максимально возможные нагрузки, но предупреждать перегрузки, переутомление, переохлаждения. Основная физкультурная группа не назначается. 9. Критерии снятия с учёта. Ребёнок с диспансерного учёта не снимается. По достижению 18 лет передаётся в поликлинику общелечебной сети. Критерии эффективности диспансеризации:
Инвалидность оформляется при большинстве аутоиммунных заболеваний (V группа здоровья). Длительность нахождения на инвалидности зависит от заболевания (у ребёнка имеются значительные нарушения функции органов и систем, социальной дезадаптации). Показано домашнее обучение, льготное обеспечение медицинскими лекарствами. 10. Профессиональная ориентация. Противопоказаны профессии, связанные с физической и нервно-психической нагрузкой, плохими метео- и микроклиматическими условиями, вибрацией, длительным положением в статических позах, контактами с инфекционными больными, повышенной опасностью инфицирования, воздействием токсических веществ, предписанным темпом работы, длительной ходьбой. источник ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ОРЛ – это инфекционно-аллергическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и суставах. Оно развивается у детей и подростков в возрасте 6-16 лет, имеющих отягощенную наследственность по ревматизму, после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитичеким стрептококком типа А. В развитии острой ревматической лихорадки доказана роль β-гемолитического стрептококка группы А. Прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого процесса. Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма, однако патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены. Большое значение в развитии острой ревматической лихорадки имеет длительное персистирование в организме ребенка компонентов стрептококковой инфекции: повышенный уровень антистрептококковых антител у детей с хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, аденоидид, фарингит и др.). Большую роль в развитии острой ревматической лихорадки имеет наследственная предрасположенность. Ø ОСНОВНЫЕ: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические подкожные узелки. a) Клинические – лихорадка, артралгии, ревматизм в семейном анамнезе или ревматический порок сердца, носовые кровотечения и др.; b) Лабораторные – повышение СОЭ, лейкоцитов, СРБ, серологических тестов, удлинение интервала РQ на ЭКГ. В большинстве случаев острая ревматическая лихорадка сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. В анамнезе детей отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция. Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий. У ¼ части больных при первой атаке ревматической лихорадки поражение суставов может отсутствовать. Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке. При диффузной миокардите страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения. В большинстве случаев имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: тахикардия (реже брадикардия), приглушение первого тона, неинтенсивный систолический шум, небольшое расширение левой границы сердца. При УЗИ сердца выявляются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ – удлинение интервала PQ, снижение амплитуды зубца Т. Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ. По данным литературы у 70% детей в период острых проявлений болезни в процесс вовлекается эндокард. Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Для последнего характерна выраженная интоксикация, высокая СОЭ, четко очерченные воспалительные сдвиги в общих и биохимических анализах крови. Для клапанного эндокардита типично появление систолического шума дующего характера в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум (II-ое межреберье справа у края грудины и в точке Боткина). Аускультативная картина не всегда бывает яркой и у части пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца. Перикард достаточно редко вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма. Может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца. На ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента ST, деформация зубца Т. Нарастает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения. Малая хорея встречается у 12-17 % больных ревматизмом. Для малой хореи типична триада симптомов: 1. непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы; 3. расстройство координации движения. Диагностические критерии активности Ø Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения: — без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи; Ø Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса. Ø ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия. Ø Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гамма–глобулины > 20% , СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21ед. Ø Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ед. — поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит); — явления сердечной недостаточности I и IIА степени. Ø Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Ø ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QT. Ø Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 30мм/ч; СРБ 1-3 плюса; гамма-глобулины 21-25%; Ø Серологические тесты: АСЛ-О > 400 ед. — эндомиокардит с выявлениями сердечной недостаточности II Б степени; — панкардит с явлениями сердечной недостаточности II А и II Б степени; — ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной. Ø Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям. Ø ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы. Ø Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; гамма-глобулины 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед. Ø Серологические тесты: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз. Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным (3-4 месяца), этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике). Стационарное лечение – основной и самый важный этап терапии. Он включает: — создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК; — проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии; — санацию очагов хронической стрептококковой инфекции. С противовоспалительной целью при ОРЛ используются глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Преднизолон 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни. Отменять постепенно, начиная с вечерней дозы. Курс в среднем – 6-8 недель. Диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.) – 2 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца. Бруфен (ибупрофен) – 20-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема. Курс лечения – 2-3 месяца. Нимесулид (найз) – 4-5 мг/кг/сутки в 2 приема. Курс лечения – 1-3 месяца. При наличии признаков сердечной недостаточности: — сердечные гликозиды: дигоксин 0,04 — 0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем – поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия симптомов сердечной недостаточности; — петлевые диуретики – фуросемид 1-3мг/кг/сутки в течение 2-3 дней; — калийсберегающие – спиронолактон 3-5 мг/кг/сутки – 3 недели; — кардиотрофные – аспаркам (панангин) – 3 недели по 1 табл. 2-3 раза в день, антиоксиданты (антиоксикапс, аевит) по 1 капсуле утром – 3-4 недели. При наличии проявлений малой хореи дополнительно к основной терапии назначают: — ноотропные препараты – пирацитам 0,2-0,4 г 2 раза в сутки. Курс до 2 месяцев; — транквилизаторы – ксанакс 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней или — нейролептики (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сутки, школьникам – 20-30 мг/сутки, 10-14 дней. Антибактериальная терапия – 10-14 дней. С учетом стрептококкового генеза ОРЛ чаще используются пенициллины: ампиокс, амоксициллин, аугментин. Затем больной переводится на лечение бициллином-5 один раз в месяц. При непереносимости пенициллинов – макролиды, цефалоспорины. Местный санаторий или дома. Продолжают лечение, начатое в стационаре, находятся на тренирующем режиме. Посещение школы разрешается спустя 1 месяц после выписки из стационара (при СН, непрерывнорецидивирующем течении – длительно занятия на дому). Диспансерное наблюдение за больным осуществляется постоянно. Профилактика текущая: во время интеркуррентных заболеваний назначается дополнительно к бициллинопрофилактике и антибиотик. Первичная профилактика ревматизма Ø Больные с острой носоглоточной инфекцией должны быть изолированы. Ø Антибиотикотерапия – не менее 10 дней. Вторичная профилактика ревматизма Направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика билиллином-5 в дозе 1.500000 ЕД школьникам, подросткам и взрослым и в дозе 750.000 ЕД детям дошкольного возраста 1 раз в месяц. По рекомендациям ВОЗ пациентам с высоким риском рецидивирования заболевания круглогодично бициллин-5 вводится 1 раз в 3 недели школьникам, подросткам и взрослым, дошкольникам 1 раз в 10 дней. Детям, перенесшим ОРЛ без формирования порока – бициллин-5 круглогодично в течение 5 лет. Пациентам с хронической ревматической болезнью сердца, имеющим порок, рецидивирующее течение, профилактика проводится до 18-20-летнего возраста. 1. Детская ревматология: Руководство для врачей /Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 336с. 2. Кузьмина Н. Н. Проблема ревматической лихорадки у детей в начале ХХI века.// Леч. врач. – 2003. — № 3. – с. 4-9. 3. Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (современные аспекты этиологии, патогенеза, лечения и профилактики): учебно-методическое пособие: изд. 2-0, перераб. и доп. / Беляева Л. М., Хрусталева Е. К., Колупаева Е. А, Лазарчик Л. А.- Минск, БелМАПО, 2006. – 29 с. источник Данная патология представляет собой осложнение постинфекционной природы в результате перенесенной инфекции, вызванной бетта-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, ангина, скарлатина, рожистое воспаление), обусловленное запуском аутоиммунной реакцией системного воспаления соединительной ткани, наиболее часто поражающее сердце, суставы, головной мозг и кожный покров. Своевременная диагностика и вовремя оказанная квалифицированная медицинская помощь позволяет предупредить формирование пороков сердца, которые могут приводить к инвалидизации больных. Этиологические аспекты острой ревматической лихорадки Причиной развития острой ревматической лихорадки является аутоиммунная реакция, которая развивается в ответ на действие антигена стрептококка. Организм вырабатывает специфические антистрептококковые антитела, которые могут повреждать миокард и эндокард сердца, суставы, кожу в результате перекрестного действия (феномен молекулярной мимикрии, перекрестная реактивность с аутоантигенами). Возникает системная реакция воспаления, организм начинает разрушение собственных тканей, схожих по структуре с антигенами стрептококка. Последовательно проходят стадии мукоидного набухания тканей и фибриноидного некроза. Факторы риска К наиболее распространенным факторам риска развития заболевания можно отнести следующие:
Классификация Ревматическая лихорадка классифицируется следующим образом:
В зависимости от исхода заболевания можно выделить следующие группы:
Клинические проявления Острая ревматическая лихорадка возникает у ребенка непосредственно после перенесенной стрептококковой инфекции (это может быть ангина, тонзиллит или рожистое воспаление, а так же скаратина), через 2-3 недели после клинического выздоровления. Вначале заболевания повышается температура тела (лихорадка) и появляются выраженные симптомы интоксикации, а затем присоединяются специфические симптомы острой ревматической лихорадки: кардит, артрит, хорея. Основной симптом, который и обусловливает тяжесть течения болезни – это поражение сердца. В основном поражаются створки митрального или аортального клапана (вальвулит), клинически это проявляется в виде слабости, повышенной утомляемости, болей в области сердца. Объективно можно при аускультации сердца обнаружить приглушение тонов сердца, появление мезодиастолического шума, а так так же симптомов аортальной регургитации – протодиастолического шума у края грудины слева. Артрит встречается практически у всех больных острой ревматической лихорадкой: патогномонично поражение нескольких крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых). Поражение суставов ревматического характера не вызывает деформации суставов, носит летучий характер, в большинстве случаев наблюдаются лишь артралгии – боли в области суставов мигрирующего непостоянного характера. Малая хорея встречается нечасто, примерно в 15% случаев. Главным проявлением хореи является астеновегетативный синдром: быстрая утомляемость, слабость, перемена настроения, плаксивость. Затем могут появляться непроизвольные движения (гиперкинезы), нарушение координации движения, мышечная слабость. Так же возможно появление у больного ребенка сосудистой дистонии, нарушение почерка и речи. Появлению симптомов хореи наиболее подвержены девочки. Встречаются случаи, когда единственным проявлением острой ревматической лихорадки является поражение центральной нервной системы, проявляющееся хореей. Поражение кожи проявляется в виде кольцевидной эритемы, бледно-розовых высыпаний кольцевидной формы на туловище ребенка. Такая сыпь не возвышается над уровнем кожного покрова, не причиняет ребенку дискомфорта (не болит, нет зуда), исчезает достаточно быстро и бесследно. При повторной атаке острой ревматической лихорадки, когда не было достигнуто полной ремиссии, могут появляться подкожные ревматические узелки. Эти патологические изменения локализуются на разгибательной поверхности суставов,могут образовываться в затылочной области (в области апоневротического шлема). Узелки достаточно плотные, круглой формы, при надавливании абсолютно безболезненны. Ревматические узелки могут сохраняться на коже до 30 суток, проходят, не оставляя следов на коже. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагностика заболевания основана на оценке жалоб, имеющихся клинических симптомов, а так же на анализе анамнеза заболевания (появление симптомов через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции). В анализе крови определяются воспалительные изменения: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка, серомукоида(увеличение в 2-3 раза). При иммунологическом исследовании определяются повышенные титры антистрептококковых антител. На электрокардиограмме определяются удлиненные интервалы PR. ПриЭХО-КГ (ультразвуковое исследование сердца) определяют наслоения на створках митрального и аортального клапана (вальвулит), а так же признаки регургитации крови. При посеве отделяемого из зева и носа обнаруживают бетта-гемолитический стрептококк группы А. При данном исследовании так же целесообразно определить чувствительность данного возбудителя к антибактериальным препаратам, так как в последнее время увеличивается количество штаммов, устойчивых к стандартным антибактериальным средствам. Дифференциальную диагностику острой ревматической лихорадки проводят с артритами различной этиологии (с ревматоидным артритом,с реактивными артритами), с инфекционным эндокардитом, гиперкинезами при системной красной волчанке, опухолях головного мозга, при антифосфолипидном синдроме. При инфекционном эндокардите характерен озноб с высокой лихорадкой, тромбоэмболические осложнения. Инфекционный эндокардит развивается на фоне гнойной инфекции, может возникать после стоматологических манипуляций. При поражении суставов неревматической этиологии часто возникают костные деформации, ограничение в подвижности суставов, поражения суставов носят более длительный характер, нежели при ревматическом поражении. Лечение ревматической лихорадки у детей Своевременное комплексное лечение острой ревматической лихорадки имеет огромное значение для предупреждения таких серьезных осложнений, как формирование порока сердца. Существуют определенные принципы лечения, соблюдая которые, можно добиться успешного выздоровления ребенка и предупреждение осложнений:
В условиях стационара ребенку назначают постельный режим на 12 дней, постепенно возвращая привычную физическую нагрузку, проводят антибактериальную, антиревматическую терапию. Препаратами выбора в данном случае являются антибиотики пенициллинового ряда, так как они наиболее эффективны в отношении бетта-гемолитического стрепткокка. Мероприятия в рамках антиревматической терапии включают назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), глюкокортикостероидных препаратов. При возникновении сердечной недостаточности могут быть использованы сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ. На следующем этапе обязательно проводят санацию очагов хронической инфекции, добиваются полной ремиссии и снижения воспаления и купирования симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем антибактериальная терапия должна проводиться пролонгированными формами пенициллина, применяют периодическое введение препаратов, как правило, длительность лечения занимает годы, при наличии сформированного порока сердца целесообразно проводить введение пролонгированных пенициллинов до достижения возраста 20 лет и более длительное время, если в этом есть прямая необходимость. Профилактика Профилактические мероприятия по предупреждению возникновения острой ревматической лихорадки у детей включают, прежде всего, своевременную диагностику и адекватное лечение инфекционных заболеваний, вызванных бетта-гемолитическим стрептококком группы А. При выявлении у ребенка гнойной ангины, тонзиллита, подтвержденной стрептококковой этиологии, показано антибактериальное лечение антибиотиками пенициллинового ряда (к ним стрептококк проявляет наибольшую чувствительность). Адекватная антибактериальная терапия позволяет добиться элиминации возбудителя из организма и предотвратить развитие феномена молекулярной мимикрии, запуска аутоиммунной реакции. Мероприятия по профилактике ревматической лихорадки можно разделить на два вида: первичную и вторичную профилактику заболевания. Мероприятия по первичной профилактике направлены на предупреждение возникновения острой ревматической лихорадки и включают: воздействие на иммунную систему в целях повышения защитных сил (полноценное питание, закаливание организма, витаминнаятерапия), выявление у детей стрептококковой инфекции различной локализации, своевременное и полное ее лечение. Мероприятия вторичной профилактики целесообразны у детей, перенесших острую ревматическую лихорадку, они направлены на предупреждение развитие осложнений и рецидивов заболевания. Данная профилактика подразумевает регулярное введение пенициллина длительного (пролонгированного) действия, например, препарат экстенциллин. Мероприятия проводятся детям, находящимся на диспансерном учете по острой ревматической лихорадке. Следует обязательно своевременно и адекватно лечить инфекции рото- и носоглотки, так как они чаще всего обусловлены именно стрептококком. Под адекватным лечением подразумевается обязательный курс антибактериальной терапии антибиотиками пенициллинового ряда сроком на 5-7 дней, без снижения дозы препарата и преждевременной отмены лекарства. При нарушении схемы лечения не происходит полной элиминации антигенов стрептококка из организма, что позволяет увеличить шанс развития аутоиммунного воспаления. Здоровье детей во многом зависит от правильного и своевременного лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей и ротоглотки. источник |