Дифференциальная диагностика лихорадки и гипертермии

Лихорадка у новорожденных и детей первых трех месяцев требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением.

Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных, детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела.

Сочетание лихорадки с отдельными клиническими симптомами и ее возможные причины приведены в таблице 1.

Таблица 1 Возможные причины лихорадки в сочетании с отдельными клиническими симптомами

Из данных, приведенных в таблице 1, следует, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволит лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки и диагностировать заболевание.

Жаропонижающие препараты в педиатрической практике.
Жаропонижающие лекарственные средства (анальгетики-антипиретики) — являются одними из наиболее часто используемых препаратов в медицинской практике.

Жаропонижающим эффектом обладают препараты, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС).

Терапевтические возможности НПВС были открыты, как это часто бывает, задолго до понимания механизма их действия. Так R.E.Stone в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры. Затем было установлено, что активным действующим началом ивовой коры является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения.

В дальнейшем у салицилатов кроме жаропонижающего эффекта были отмечены противовоспалительная и обезболивающая активность. Одновременно синтезировались другие химические соединения, в той или иной степени, обладающие аналогичными терапевтическими эффектами (парацетамол, фенацетин и др.).

Лекарственные препараты, характеризующиеся противовоспалительной, жаропонижающей и обезболивающей активностью и не являющиеся аналогами глюкокортикоидов, стали относить в группу нестероидных противовоспалительных средств.

Механизм действия НПВС, заключающийся в подавлении синтеза простагландинов, был установлен только в начале 70-х годов нашего столетия.

Механизм действия жаропонижающих лекарственных средств
В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы.

Источником простагландинов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточной мембраны. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновая кислота превращается в циклические эндоперекиси с образованием простагландинов, тромбоксана и простациклина. Кроме ЦОГ арахидоновая кислота подвергается ферментативному воздействию с образованием лейкотриенов.

В нормальных условиях активность процессов метаболизма арахидоновой кислоты строго регламентируется физи-ологическими потребностями организма в простагландинах, простациклине, тромбоксане и лейкотриенах. Отмечено, что направленность вектора ферментативных превращений циклических эндоперекисей зависит от типа клеток, в которых происходит метаболизм арахидоновой кислоты. Так в тромбоцитах из большей части циклических эндоперекисей образуются тромбоксаны. В то время как в клетках сосудистого эндотелия образуется преимущественно простациклин.

Кроме этого установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. Так, первый — ЦОГ-1 функционирует в обычных условиях, направляя процессы метаболизма арахидоновой кислоты на образование простагландинов, необходимых для осуществления физиологических функций организма. Второй изофермент циклооксигеназы — ЦОГ-2 — образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов.

В результате блокирования ЦОГ-2 нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами уменьшается образование простагландинов. Нормализация концентрации простагландинов в месте повреждения приводит к снижению активности воспалительного процесса и устранению болевой рецепции (периферический эффект). Блокада НПВС циклооксигеназы в ЦНС сопровождается уменьшением концентрации простагландинов в цереброспинальной жидкости, что приводит к нормализации температуры тела и анальгезирующему эффекту (центральное действие).

Таким образом, воздействуя на циклооксигеназу и уменьшая синтез простагландинов, нестероидные противовоспалительные средства оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие.

В педиатрической практике в качестве жаропонижающих препаратов долгие годы традиционно использовались различные нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, производные пиразолона и парааминофенола). Однако к 70-м годам нашего столетия накопилось большое количество убедительных данных о высоком риске развития побочных и нежелательных эффектов при использовании многих из них. Так было доказано, что применение производных салициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться развитием синдрома Рейе. Были получены также достоверные данные о высокой токсичности анальгина и амидопирина. Все это привело к значительному сокращению числа разрешенных жаропонижающих лекарственных средств для применения в педиатрической практике. Так во многих странах мира были исключены из национальных фармакопей амидопирин, анальгин и не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты у детей без специальных на то показаний.

Такой подход поддержали и специалисты ВОЗ, согласно рекомендациям которых ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик-антипиретик у детей в возрасте до 12 лет.
Доказано, что среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности и могут быть рекомендованы для использования в педиатрической практике.

Таблица 2 Жаропонижающие ЛС, разрешенные для использования у детей

Применение в педиатрической практике анальгина (метамизола) как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь в некоторых случаях:

Таким образом, в настоящее время только парацетамол и ибупрофен официально рекомендуются для использования при лихорадке у детей в качестве наиболее безопасных и эффективных жаропонижающих лекарственных средств. При этом следует отметить, что ибупрофен, в отличие от парацетамола, блокируя циклооксигеназу как в ЦНС, так и в месте воспаления, обладает не только жаропонижающим, но и противовоспалительным эффектом, потенцирующим его антипиретическое действие.

Изучение жаропонижающей активности ибупрофена и парацетамола показало, что при использовании сопоставимых доз ибупрофен проявляет большую антипиретическую эффективность. Установлено, что жаропонижающая эффективность ибупрофена в разовой дозе 5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг.

Нами проведено сравнительное изучение терапевтической (антипиретической) эффективности и переносимости ибупрофена (Ибуфен-суспензия, PolPharma,Польша) и парацетамола (калпол) при лихорадке у 60-ти детей в возрасте 13-36 месяцев, переносящих острые респираторные инфекции [6].

Анализ динамики изменений температуры тела у детей с исходной лихорадкой менее 38,50C (группа риска по развитию фебрильных судорог) показал, что жаропонижающий эффект исследуемых препаратов начал развиваться уже через 30 минут после их приема. При этом было отмечено, что темпы снижения лихорадки более выражены у Ибуфена. Однократный прием Ибуфена сопровождался также и более быстрой нормализацией температуры тела, по сравнению с парацетамолом. Отмечено, что если использование Ибуфена приводило к снижению температуры тела до 370C уже к концу 1 часа наблюдения, то у детей из группы сравнения температурная кривая достигала указанных значений только через 1,5-2 часа после приема калпола. После нормализации температуры тела антипиретический эффект от однократного приема Ибуфена сохранялся на протяжении последующих 3,5 часов, тогда как при использовании калпола — 2,5 часов.

При изучении антипиретического эффекта сравниваемых препаратов у детей с исходной температурой тела выше 38,50C было установлено, что однократный прием ибупрофена сопровождался более интенсивными темпами снижения лихорадки по сравнению с калполом. У детей основной группы нормализация температуры тела отмечалась через 2 часа после приема Ибуфена, в то время как в группе сравнения дети продолжали лихорадить на субфебрильных и фебрильных цифрах. Жаропонижающий эффект Ибуфена, после снижения лихорадки, сохранялся на протяжении всего периода наблюдения (4,5 часа). В то же время у большей части детей, получавших калпол, температура не только не снижалась до нормальных цифр, но и начиная с 3 часа наблюдения вновь нарастала, что требовало повторного приема жаропонижающих препаратов в дальнейшем.

Отмеченный нами более выраженный и пролонгированный жаропонижающий эффект ибупрофена по сравнению с сопоставимыми дозами парацетамола согласуется с результатами исследований разных авторов [4]. Более выраженный и продолжительный жаропонижающий эффект у ибупрофена связывают с его противовоспалительным действием, потенцирующим антипиретическую активность. Считают, что именно это объясняет более эффективное жаропонижающее и обезболивающее действие ибупрофена по сравнению с парацетамолом, не обладающим существенной противовоспалительной активностью.

Ибуфен переносился хорошо, побочных и нежелательных эффектов зарегистрировано не было. В то же время применение калпола сопровождалось появлением у 3 детей аллергической экзантемы, купировавшейся антигистаминными препаратами.

Таким образом, проведенные нами исследования показали высокую жаропонижающую эффективность и хорошую переносимость препарата — Ибуфен суспензии (ибупрофен) — при купировании лихорадки у детей с острыми респираторными инфекциями.

Полученные нами результаты полностью согласуются с данными литературы, свидетельствующими о высокой эффективности и хорошей переносимости ибупрофена [14,15]. При этом отмечено, что кратковременное применение ибупрофена имеет такой же низкий риск развития нежелательных эффектов, как и парацетамол, по праву считающийся минимально токсичным среди всех анальгетиков-антипиретиков.

В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии необходимо руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и наиболее безопасные лекарственные средства — ибупрофен и парацетамол. При этом считается, что ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992).

Рекомендованные разовые дозы: парацетамола — 10-15 мг/кг массы, ибупрофена — 5-10 мг/кг. При применении детских форм препаратов (суспензии, сиропы) необходимо использовать только мерные ложки, прилагаемые к упаковкам. Это связано с тем, что при использовании домашних чайных ложек, объем которых на 1-2 мл меньше, существенно снижается реальная доза препарата, получаемая ребенком. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее 4-5 часов спустя первого приема.

Парацетамол противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, органов кроветворения, а также при дефиците глюкозо-6-дегидрогеназы.
Одновременное использование парацетамола с бабритуратами, противосудорожными препаратами и рифампицином повышает риск развития гепатотоксических эффектов.
Ибупрофен противопоказан при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, аспириновой триаде, тяжелых нарушениях печени, почек, органов кроветворения, а также при заболеваниях зрительного нерва.
Следует отметить, что ибупрофен способствует повышению токсичности дигоксина. При одновременном применении ибупрофена с калийсберегающими диуретиками возможно развитие гиперкалийемии. В то время как одновременное применение ибупрофена с другими диуретиками и антигипертензивными средствами ослабляет их действие.

Только в тех случаях, когда пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) невозможно или нецелесообразно, показано парентеральное назначение метамизола (анальгина). При этом разовые дозы метамизола (анальгина) не должны превышать 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра анальгина на 1 кг массы тела) у младенцев и 50-75 мг/год (0,1-0,15 мл 50% р-ра анальгина на год жизни) у детей старше года [10,12]. Следует отметить, что появление убедительных доказательств неблагоприятного воздействия метамизола (анальгина) на костный мозг (вплоть до развития фатального агранулоцитоза в наиболее тяжелых случаях!) способствовали резкому ограничению его использования [11].

При выявлении «бледной» лихорадки целесообразно комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, дибазол, папазол) и физическими методами охлаждения. При этом разовые дозы препаратов выбора стандартные (парацетамола — 10-15 мг/кг массы, ибупрофена — 5-10 мг/кг.). Из числа сосудорасширяющих препаратов чаще используется папаверин в разовой дозе 5-20 мг в зависимости от возраста.

При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразна комбинация антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных препаратов [10,12]. При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Указанные препараты используются в следующих разовых дозировках [13].

50% раствор анальгина:

Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бледной лихорадкой» после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьезного поиска причин лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок («пропуск» симптомов серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний таких, как пневмония, менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному затягиванию решения вопроса о необходимости замены антибиотика. Это объясняется тем, что одним из наиболее ранних и объективных критериев терапевтической эффективности антимикробных средств является снижение температуры тела.

Необходимо подчеркнуть, что «невоспалительные лихорадки» не купируются жаропонижающими средствами и, следовательно, не должны назначаться. Это становится понятным, ибо при «невоспалительной лихорадке» точек приложения («мишеней») для анальгетиков-антипиретиков нет, т.к. циклооксигеназа и простагландины не играют существенного значения в генезе этих гипертермий.

Таким образом, суммируя сказанное, рациональная терапевтическая тактика при лихорадке у детей заключается в следующем:

1. У детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства.
2. Препаратами выбора при лихорадке у детей являются — парацетамол и ибупрофен.
3. Назначение анальгина возможно только в случае непереносимости препаратов выбора или при необходимости парентерального введения жаропонижающего препарата.
4. Назначение антипиретиков при субфебрильной лихорадке показано только детям группы риска.
5. Назначение жаропонижающих препаратов у здоровых детей при благоприятном варианте температурной реакции показано при лихорадке >390 С.
6. При «бледной» лихорадке показано назначение комбинации анальгетик-антипиретик + сосудорасширяющий препарат (по показаниям -антигистаминные).
7. Рациональное использование жаропонижающих средств позволит свести до минимума риск развития их побочных и нежелательных эффектов.
8. Недопустимо курсовое использование анальгетиков- антипиретиков с жаропонижающей целью.
9. Противопоказано назначение жаропонижающих препаратов при «невоспалительных лихорадках» (центральная, нейрогуморальная, рефлекторная, обменная, медикаментозная и др.)

источник

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, ког­да еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих пара­метров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].‘

Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуляторными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопре­ки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией(не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).

Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмамд_(суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное— после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела:

Тепловой удар Гипертиреоз

Отравление некоторыми ядами

Инфекционные болезни Неинфекционные болезни

Физическая перегрузка После еды

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температур­ной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее осо­бенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37. 37,9°С), умеренную лихорадку (38. 39,9°С), высокую лихорадку (40. 40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой.Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continua)характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f.remittens)отличается су­точными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens)проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточны­ми колебаниями в 3. 4 °С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens)характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколь­ко дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans)отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2. 3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) —длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3. 5°С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные ви­русные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis)характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa)отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая.

Острая волнообразная лихорадка (f.undulans acuta)в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (З. 5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая пред­ставляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орни-тоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоедине­нием осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна бо­лее выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (f.recidiva)в отличие от возвратной лихо­радки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10. 20%). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностичес­кое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты темпера­турной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно по­ставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается_свыше 5 дней. то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа за­ставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на кон­такт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические дан­ные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы.

Гипертермия.При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развитьсяпростая гипертермия,при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощениехарактеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокруже­ние, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в со­стоянии продолжать работу.

Тепловой ударпредставляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М.И.,1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а так­же радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Мо­гут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характер­на тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и уме­ренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертыва­ние), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз. Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотда­чи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела представляет так называемая злокачественная гипертермия.Это относительно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуется катастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возникающим под влиянием общей анестезии иди применения мышечных релаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обусловленная генетически. Иногда она связана с субклинической миопатией, которая проявляется лишь повышением активности сывороточной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермия наблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз, короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складчатая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественная гипертермия может возникнуть после применения следующих лечебных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства для общей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелым осложнением, которое появляется во время или вскоре после окончания общей анестезии. Характеризуется гипертермическим кризом, во время которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин. Иногда температура тела доходит до 43. 46°С. Появляются тахикардия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии был уже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при злокачественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверждением этого осложнения служит резкое повышение активности в сыворотке крови креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами,также нужно учитывать при дифференциальной диагно­стике лихорадки. Наиболее выраженное повышение температуры тела может быть после тяжелой длительной физической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никаких клинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повышение температуры тела может достигать 38. 39°С. Небольшое повышение температуры тела (до субфебрильной) может наступать после употребления обильной белковой пищи. особенно если это совпадает с циркадным ритмом. Кратковременность повышения температуры тела, четкая связь с определенными физиологическими процессами, отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезней позволяют дифференцировать эти по­вышения температуры тела как от гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки также не особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, характер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным для дифференциальной диагностики представляется случай повышения температуры тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегреванием организма. Это может обусловить развитие признаков теплового удара у инфекционного больного, особенно при развитии у него дегидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических районах). Однако тщательный анализ анамнестических и клинических данных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки проводится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам с учетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекционными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляем условность такого подразделения. Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которые наблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, протекающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекционные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойные хирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болезни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни, протекающие с лихорадкой:

Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз. Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспироз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия. Чума. Эризипелоид. Эшерихиоэы

Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Геморрагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая лихорадка. РС-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоэ инфекционный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное заболевание. Ротавирусное .заболевание. Цитомегаловирусная инфекция. Энтеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП)

Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорад-ка марсельская Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Тиф клеще-вой сибирский Тиф сыпной вшивый. Тиф блошиный (крысиный)

Амебиаз. Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Криптоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы

Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоэ. Кандидоз. Кокцидиоидомикоз. Нокардиоз

Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельминтозы

Абсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпидуральный. Внутричерепная травма (кровоизлияние). Церебральный тромбоз

Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит. Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиастинит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранефрит. Пара проктит. Перитонит

Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный абсцесс. Ретрофарингеальный абсцесс

Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит. Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит

Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфогранулематоз. Агаммаглобулинемия

Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравле-ния фосфорорганическими веществами. Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпангина, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

3 Тип температурной кривой

4 Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений

5 Характер поражений органов

6 Эпидемиологические предпосылки

7.Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадкине очень существенна для дифферен­циальной диагностики большинства инфекционных болезней Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (бо­тулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях:

Аденовирусные болезни. Актиномикоз. Бешенство. Ботулизм. Болезни РС-вирусные. Бруцеллез. Вирусные гепатиты Герпетическая инфекция. Кандидозы. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмоз. Описторхоз. ‘Парагрипп. Пастереллез. Паравакцина. Риновирусное заболевание. Ротавирусное заболевание. Стафилококковое пищевое отравление. СПИД. СЛАП. Токсоплазмоз. Трихинеллез. Хламидиоз. Холера. Цитомегаловирусная инфекция. Эризипелоид. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковый энтерит. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Трихинеллез. Туляремия,бубонная форма. Чума, бубонная форма Энтеровирусный менингит. Энцефалит японский. Эритема Розенберга. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса — Джонсона. Эшерихиозы. Ящур

Ангина. Аспергиллез. Бабезиоз. Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Блошиный сыпной тиф. Венесуэльский энцефалит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Герпангина. Гистоплазмоз, Грипп. Денге. Дифтерия. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Клещевой сыпной тиф. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Кьясанурская лесная болезнь. Лимфоцитарный хориоменингит. Лептоспироз. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт — Валли. Мелиоидоз. Мононуклеоз инфекционный. Нокардиоз. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа ветряная. Оспа обезьян. Паратифы А и В. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз веэикулезный. Рожа

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез, септическая форма. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Легионеллез. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Менингококковая инфекция. Сап. Сепсис. Сибирская язва, легочная форма. Туляремия, легочная форма. Чума, легочная форма

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецисто-холангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразо­вания и др.).

Длительность лихорадкиимеет более важное значение для дифферен­циальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр непригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное по­вышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2. 3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болез­ни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6. 10 и даже 11. 20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2. 3 дня. Это может быть в результате естественного тече­ния болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10. 20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать с лихорадкой длитель­ностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что при болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться осложнения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишь условно болезни можно подразделить на следующие группы: лихорадка дли­тельностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях:

Аденовирусные болезни. Ангина. Бешенство. Вирусные гепатиты. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дизентерия. Дифтерия. РС-вирусные болезни. Коклюш, паракоклюш. Краснуха. Лихорадка паппатачи. Малая болезнь. Менингококковый назофарингит. Микоплазмозные ОРЗ. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Парагрипп. Паравакцина. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва, кожная форма. Скарлатина. Стафилококковое отравление. Чинга. Эризипелоид. Эшерихиоз. Ящур

Инфаркт миокарда. Острый аппендицит. Острый панкреатит. Острый холецистит

Балантидиаз. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Гистоплазмоз. Денге. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилоба ктериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка марсельская. Лихорадка геморрагическая омская. Лихорадка Рифт — Валли. Лихорадка цуцугамуши. Менингококковая инфекция. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Некробациллез. Оспа обезьян. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Псевдотуберкулеэ. Пятнистая лихорадка. Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Трихинеллез. Туляремия бубонная. Хламидиоз. Цитомегаловирусная инфекция. Чума. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия. Энцефалит японский. Инфекционная эритема Розенберга

Бабеэиоэ. Бруцеллез остро-септический. Легионеллез. Листериозный менингит. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Малярия. Орнитоз. Оспа натуральная. Пастереллез. Паратифы А и В. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф сыпной. Туляремия, легочная форма. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Синдром Стивенса — Джонсона

Актиномикоз. Амебиаз. Аспергиллез. Бруцеллез хронический. Кампилобактериоз хронический. Кокцидиоидомикоз. Лейшманиоз висцеральный. Листериоз хронический. Мелиоидоз. Нокардиоз. Описторхоз. Пастереллез септический. Сап. Сепсис. СПИД. Тиф возвратный клещевой. Токсоплазмоз

Туберкулез. Бронхэктатическая. Болезнь. Дерматомиозит. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Узелковый периартериит. Периодическая болезнь. Хронический гепатит. Агаммаглобулинемия. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Регионарный энтерит. Саркоидоз. Опухоли, лейкоз. Лимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно разделить на отдельные группы, что используется при проведении дифференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет довести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ограничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать дифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой.Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2. 3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруппировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивирующую.

Типы. температурной кривой

Болезнь Брилла Гистоплазмоз Лихорадка Ку Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Паратифы А и В. Сыпной тиф. Сыпной тиф блошиный. Эритема инфекционная Розенберга. Ремиттирующая лихорад- Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Бруцеллез острый. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Желтая лихорадка. Западный энцефаломиелит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Кампилобактериоз. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф североазиатский (риккетсиоз). Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Легионеллез. Лептоспироз. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Рифт — Валли. Лихорадка цуцугамуши. Мелиоидоз, легочная форма. Менигококковый менингит. Микоплазмозная пневмония. Мононуклеоз инфекционный. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оcnaооезьян. Сибирская язва. Трихинеллез. Хламидиозы. Чума бубонная. Энцефалит клещевой. Энцефалит Сен-Луи. Энцефалит японский. Эритема узловатая. Эритема многоформная. Ящур

Малярия трехдневная. Малярия овале. Малярия четырехдневная. Клещевой возвратный тиф Возвратная лихорадка Вшивый возвратный тиф. Содоку

Бруцеллез, остро-септическая форма. Висцеральный лейшманиоз

Гектическая и септическая лихорадки

Бруцеллез, остро-септическая форма. Генерализованная герпетическая инфекция. Генералиэованная ветряная оспа. Кампилобактериоз, септическая форма. Легионеллеэ. Листериоз, ангинозно-септическая форма. Мелиоидоз, септическая форма. Сальмонеллез, септическая форма. Сап. Сепсис. Цитомегаловирусная генерализованная инфекция. Токсоплазмоз генерализованный. Волнообразная острая Грипп осложненный. лихорадка Денге. Желтая лихорадка. Корь осложненная. Мононуклеоэ инфекционный. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Парагрипп осложненный. Паротит эпидемический осложненный. Паратифы А и В. Сальмонеллез тифоподобный. Тиф брюшной. Энтеровирусная экзантема. Эпидемическая миалгия

Лептоспироз. Бруцеллез, остросептическая форма. Орнитоз. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Сальмонеллез, тифоподобная форма. Тиф брюшной

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсо-плазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической лихорадке Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышении («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть ниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка Чаще она отмечается при туберкулезе При других (неинфекционных) болезнях типы тем­пературных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики При туберкулезе и болезнях соединительной ткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других болезнях преобладает ремиттирующая лихорадка

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диа­гностике. Однако таких болезней немного К ним можно отнести малярию При трехдневной малярии правильные приступы лихорадки наступают через день (ровно 48 ч от начала одного приступа до начала следующего). При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39 40°С, затем следует неболь­шое снижение ее (не достигающее нормальной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М» При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая при клещевом возвратном тифе Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики

Длительность начального периода.При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений Длительность этого периода колеблется в широких пределах Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более Например, у больных брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7 9-й день болезни При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений вы­явить так и не удается Эти заболевания в литературе обозначают различными терминами «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка», «неясная лихорадка» и др Чаще всего в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы самых различных болезней брюшного тифа, лихорадки КУ, орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др Следовательно, отсутствие типичных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы: типичные органные поражения появляются в течение 1. 2 дней болезни; характерные симптомы появляются на 3. 5-й день болезни; органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже:

Аденовирусные болезни. Ангина. Герпангина. Герпетическая инфекция. Грипп. Дифтерия. Денге. Дизентерия. РС-вирусные болезни. Кампилобактериоз. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Листериоз. Легионеллез. Лихорадка паппатачи. Лихорадка геморрагическая омская. Менингококковая инфекция. Микоплазмоз. Мононуклеоз инфекционный. Оспа ветряная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Риновирусное заболевание. Рожа. Ротавирусное заболевание. Сальмонеллез. Сибирская язва. Скарлатина. Стафилококковое пищевое отравление. Стафилококковый энтерит. Столбняк. Чума бубонная. Чума легочная. Энтеровирусный менингит. Эпидемическая миалгия. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Эризипелоид. Ящур

Амебиаз. Аргентинская геморрагическая лихорадка. Бабезиоз. Балантидиаз. Бешенство. Болезнь Брилла. Болезнь кошачьей царапины. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Кьясанурская лесная болезнь. Венесуэльский энцефаломиелит лошадей. Восточный энцефаломиелит лошадей. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Желтая лихорадка. Западный энцефалит лошадей. Иерсиниоз. Калифорнийский энцефалит. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Лептоспироз. Лихорадка Западного Нила. Лихорадка Ку. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Лихорадка цуцугамуши. Малярия. Опоясывающий лишай. Орнитоз. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Псевдотуберкулез. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз везикулезный. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Тиф сыпной. Туляремия. Инфекционные эритемы

Актиномикоз. Аспергиллез. Бруцеллез. Вирусные гепатиты. Гистоплазмоз. Кандидоз. Коклюш, паракоклюш. Кокцидиоидоз. Лейшманиозы. Нокардиоз. Описторхоз. Мелиоидоз .Паратифы А и В. Полиомиелит .Сап .Сепсис .Септическая форма бруцеллеза .СПИД .СЛАП .Тиф брюшной .Токсоплазмоз .Трихинеллез

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяжении заболевания характерных органных изменении не выявляется. Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционных болезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертые и атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когда изменения остались невыявленными.

Характер органных поражений.Для дифференциальной диагностики имеют значение не только сроки органных поражений, но в большей мере характер их. Следует учитывать, что при легких (стертых, атипичных) формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать (безжелтушные формы вирусного гепатита, акатаральные формы гриппа и пр.). В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи при брюшном тифе) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.

Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония; 8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; 11) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).

Детальная дифференциальная диагностика этих синдромов и симптомов будет освещена в соответствующих главах книги. Здесь мы рассмотрим диагностическое значение лишь факта появления того или иного синдрома (симптома) на фоне лихорадки.

Экзантема.Появление сыпи на коже (экзантемы) наблюдается при очень многих инфекционных болезнях. Дифференциально-диагностическое значение отдельных видов экзантемы будет рассмотрено в специальной главе. В этом разделе обращается внимание на те инфекционные болезни, при которых может быть экзантема (независимо от характера элементов сыпи), и на сроки ее появления.

Герпетическая инфекция. Краснуха. Менингококкемия. Оспа ветряная. Псевдотуберкулез. Скарлатина. Энтеровирусная экзантема. Эритема инфекционная Чамера. Эритема узловатая

Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая. Лихорадка. Болезнь Брилла. Блошиный сыпной тиф. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Денге. Квинслендский сыпной тиф. Клещевой сыпной тиф Северной Азии. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка марсельская. Омская геморрагическая лихорадка. Опоясывающий лишай. Оспа натуральная. Оспа обезьян. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Сепсис. Тиф сыпной. Эритема инфекционная Розенберга. Эритема многоформная

Лептоспироз. Лихорадка цуцугамуши Мононуклеоз инфекционный. Паратифы А и В. Сальмонеллез, генералиэованные формы. Тиф брюшной

Появление сыпи в соответствующие сроки имеет большое значение для диагностики, особенно если экзантема возникает в начальный период заболевания.

Энантема.Поражение слизистых оболочек встречается реже, но также имеет большое значение для диагностики кори, ветряной оспы и др. Некоторые энантемы (пятна Бельского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите, афты при герпангине) являются патогномонич-ными признаками.

источник