Меню Рубрики

Диф диагностика острой ревматической лихорадки

Критерии диагностики ОРЛ (АРР, 2003)

Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую инфекцию
  • Кардит
  • Полиартрит
  • Хорея
  • Кольцевидная эритема
  • Подкожные ревматические узелки
  • Клинические: артралгия, лихорадка
  • Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты (СОЭ, СРБ)
  • Инструментальные: удлинение интервала Ρ—R на ЭКГ; признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ
  • Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена
  • Повышение или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНКаза В)

Клиническая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадия недостаточности кровообращения
основные дополнительные КСВ* NYHA**
1. Острая ревматическая лихорадка

2. Рецидивирующая (повторная) ревматическая лихорадка

  • Кардит
  • Артрит
  • Хорея
  • Кольцевидная эритема
  • Ревматические узелки
  • Лихорадка
  • Артралгии
  • Абдоминальный синдром
  • Серозиты
Выздоровление
Хроническая ревматическая болезнь сердца:
  • без пороков сердца***,
  • с пороком сердца****
0

* По классификации Стражеско-Василенко;

** Функциональный класс по NYHA;

*** Возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которые уточняют с помощью ЭхоКГ;

**** При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процесса

Степень активности Клинические признаки ЭКГ, ФКГ и рентгенологические признаки Лабораторные показатели
III (максимальная)
  • Яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (панкардит, эндомиокардит.
  • Острый или подострый диффузный миокардит.
  • Подострый ревмокардит с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно не поддающийся лечению.
  • Подострый или непрерывнорецидивирующий ревматизм в сочетании с симптомами острого или под-острого полиартрита, плеврита, пневмонии, перитонита, гломерулонефрита, гепатита, ревматическими узелками, аннулярной эритемой.
  • Хорея с выраженными клиническими проявлениями.
  • Четкие динамические изменения ЭКГ (удлинение интервала P-Q, уширение комплекса QRS, экстрасистолия, интерференция с диссоциацией, мерцательная аритмия) и ФКГ (изменения тонов сердца, шумы, акценты) с обратным развитием под влиянием лечения.
  • Данные рентгенологического исследования: прогрессирующее увеличение сердца и снижение сократительной активности миокарда, плевроперикардиальные изменения, подвергающиеся обратному развитию под влиянием антиревматической терапии.
Изменения показателей исследования крови:
нейтрофильный лейкоцитоз — более 10х10 9 /л,
СОЭ — выше 30 мм/ч;
СРВ — 3-4 плюса;
содержание фибриногена — выше 264-294 ммоль/л;
α2-глобулины — более 17%,
γ-глобулины — 23-25%;
ДФА-реакция — 0,35-0,50 ед.;
серомукоид — выше 0,6 ед.

Серологические показатели:
титры АСЛ-О, АСГ в 3-5 раз выше нормальных.

II (умеренная) Умеренные клинические проявления с умеренной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах; меньшая, чем при III степени активности, тенденция к множественному их вовлечению в воспалительный процесс. Признаки кардита выражены умеренно или слабо
  • Данные ЭКГ и ФКГ: динамические изменения ЭКГ (удлинение интервала Ρ—Q, нарушение ритма и проводимости, признаки коронарита) и ФКГ (изменения тонов сердца, шумы, акценты) с обратным развитием под влиянием лечения.
  • Данные рентгенологического исследования: увеличение сердца, плевроперикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии.
Изменения показателей системы крови:
нейтрофильный лейкоцитоз — 8-10х10 9 /л;
СОЭ — 20-30 мм/ч;
СРБ — 1-3 плюса;
α2-глобулины — 11-16%;
γ-глобулины — 21-23%;
ДФА-реакция — 0,25-0,30 ед.;
серомукоид — 0,3-0,6 ед.

Серологические показатели:
повышение титра АСЛ-О в 1,5 раза.

I (минимальная) Клинические симптомы выражены слабо. Почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления. Преимущественно моносиндромный характер воспалительных проявлений. Выражены слабо. Изменения показателей исследования крови малочисленны и неопределенны,
СОЭ слегка повышена или нормальная;
СРВ отсутствует или обнаруживается в пределах одного плюса;
некоторое увеличение α2— и γ-глобулинов.
ДФА-реакция в пределах верхних границ нормы; показатель серомукоида в норме или понижен.
Титры АСЛ-О, АСГ и АСК в норме или слегка повышены, важна динамика их в процессе лечения.

Повторная ревматическая лихорадка у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена), предположительный диагноз повторной ОРЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита).

Критерии активности кардита

Кардит с максимальной активностью процесса (активность III степени)

Клиническая симптоматология (синдром):

  • панкардит;
  • острый или подострый диффузный миокардит;
  • подострый кардит с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно не поддающийся лечению;
  • подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с симптомами острого или подострого полиартрита, плеврита, перитонита, ревматической пневмонии, нефрита, гепатита, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, хорея с выраженными проявлениями активности;
  • нарастающее увеличение размеров сердца, снижение функции сократимости миокарда, плевро-перикардиальные спайки (по данным рентгенологического исследования), подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии;
  • четкая электрокардиографичекая симптоматика (динамические нарушения ритма и проводимости), характеризующаяся явной динамикой й обратным развитием под влиянием лечения;
  • изменения показателей системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз — выше 10х10 9 /л, СОЭ — выше 30 мм/ч, СРБ — 3-4 плюса и выше, фибриногенемия — выше 264-294 ммоль/л, α2-глобулин — выше 17%, γ-глобулин — 23-25%, серомукоид — выше 0,6 ед, ДФА — выше 0,35-0,5 ед.;
  • серологические показатели: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы выше нормы в 3-5 раз.повышение проницаемости капилляров II-III степени.

Кардит с умеренной активностью (активность II степени)

Клиническая симптоматология (синдром):

  • подострый кардит в сочетании с недостаточностью кровообращения I—II степени, медленно поддающийся лечению;
  • подострый или непрерывно рецидивирующий кардит в сочетании с подострым полиартритом, ревматической хореей;
  • рентгенологически: увеличение размеров сердца, плевро-перикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии;
  • электрокардиографическая симптоматика (удлинение Р—Q, другие нарушения ритма), признаки нарушения коронарного кровообращения, характеризующиеся динамичностью и изчезновением под влиянием антиревматической терапии;
  • изменения показателей системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз — 8-10х10 9 л, СОЭ — 20-30 мм/ч, СРБ — 1-3 плюса, α2-глобулины — 11-16%, γ-глобулины — 21-23%, ДФА — 0,25-0,30 ед., серомукоид — 0,3-0,6 ед.;
  • серологические показатели: титры стрептококковых антител, главным образом антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, выше нормы в 1 -1,5 раза;
  • повышение проницаемости капилляров II степени.

Кардит с минимальной активностью (активность I степени)

Клиническая симптоматология (синдром):

  • затяжной или латентный кардит при сохраненной или сниженной трудоспособности (при рецидивирующем кардите на фоне ранее развившегося порока сердца может быть недостаточность кровообращения различной степени, как правило, плохо поддающаяся активной терапии);
  • затяжной или латентный кардит в сочетании с ревматической хореей, энцефалитом, васкулитом, ириитом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артралгиями;
  • рентгенологически установленные при первичном амбулаторном ревмокардите нормальные или немного увеличенные размеры сердца, плевро-перикардиальные спайки, трудно подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии (при рецедивирующих ревмокардитах на фоне ранее развившегося порока сердца рентгенологическая картина может быть весьма разнообразной, но, как правило, с расширением и изменением конфигурации сердечной тени, иногда с плевро-перикардиальными спайками, которые хотя и с трудом, но поддаются редукции под влиянием активной терапии);
  • на электрокардиограмме могут быть проявления кардиосклероза (постмиокардического), нарушения коронарного кровообращения, различного рода нарушения ритма, с трудом поддающиеся антиревматической терапии (электрокардиографическая симптоматика обычно бедна, но упорна в смысле динамики при антиревматическом лечении);
  • изменения со стороны крови малочисленны и неопределенны: СОЭ слегка увеличена (если нет недостаточности кровообращения) или в пределах нормы, при недостаточности кровообращения понижена, СРБ отсутствует или обнаруживается в пределах одного плюса, количество глобулиновых фракций (главным образом гамма) слегка увеличено или в пределах верхней границ нормы, ДФА в пределах высокой нормы; содержание серомукоида в пределах нормы или понижено;
  • серологические показатели в пределах высокой нормы или слегка повышены (важна динамика этих показателей в течение болезни и вне зависимости от интеркуррентной инфекции: низкие титры стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением) иммунологической реактивности и не отражают истинного благополучия; периодическое повышение титров, тем более постепенное нарастание их при отсутствии инфицирования, может служить косвенным подтверждением активности ревматического процесса);
  • повышение проницаемости капилляров в пределах I—II степени.

У всех больных в обязательном порядке исследуют мазки из зева (хотя стрептококки группы А выделяются только в 15-20% случаев). В клиническом анализе крови нередко обнаруживают анемию и небольшой лейкоцитоз. Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови на стерильность. Еженедельно определяют острофазовые показатели — СОЭ и СРВ. Хроническая сердечная недостаточность может маскировать увеличение СОЭ, однако тенденция к повышению СРВ, как правило, сохраняется. На продвинутом этапе заболевания небольшое повышение СОЭ может персистировать после нормализации СРВ. В подобных случаях чаще всего заключают, что активность ОРЛ низкая, хотя воспалительный процесс может не совсем еще стихнуть.

Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через двухнедельные интервалы времени. Желательно определение различных противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНКазы В, АСГ. Заслуживают внимания сдвиги иммунологических показателей: нарастание титров противострептококковых антител — антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1300, антистрептолизина более 1250; повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций (как и обнаружение в крови или моче стрептококковых антигенов). В связи с этим диагностическое значение содержания противострептококковых антител в сыворотке крови более весомо при отсутствии очагов хронической инфекции, а также при очень высоких титрах этих показателей (1:1000 и выше) и нарастании содержания всех указанных антител. Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое.

ОРЛ необходимо дифференцировать с рядом заболеваний.

Так, кардит следует дифференцировать с:

  • бактериальным эндокардитом,
  • инфекционно-аллергическим миокардитом,
  • тонзиллогенной кардиомиопатией,
  • функциональной кардиомиопатией,
  • узелковым перикардитом.

Ревматический артрит следует дифференцировать с:

  • ревматоидным артритом,
  • реактивным полиартритом,
  • гонорейным артритом,
  • подагрическим артритом,
  • бруцеллезным полиартритом,
  • полиартритом при саркоидозе,
  • артритом при диффузном поражении соединительной ткани,
  • артритом при геморрагическом васкулите,
  • артритом при сывороточной болезни,
  • артритом при псориазе.

Сочетание кардита с артритом следует дифференцировать с системной красной волчанкой, системной склеродермией, системным саркоидозом.

Дифференциально-диагностические критерии ревматического и бактериального эндокардита (А. П. Карапата и соавт., 1984)

Критерии Ревматический эндокардит Биктеральный эндокардит
Озноб нет наблюдается
Лихорадка постоянная или субфебрильная гектическая или субфебрильная
Полиартриты наблюдаются нет
Петихии нет наблюдается
Узловатая эритема наблюдается нет
(Поли) серозит наблюдается нет
Лейкопения нет наблюдается
Анемия часто редко
Титры АСЛ-О и АСГ часто повышены нормальные
Бактериемия нет часто
Формоловая проба отрицательная часто положительная
Эмболии только при мерцательной аритмии часто без аритмий
Миокардит часто редко
Мерцательная аритмия часто редко
«Барабанные палочки» нет наблюдаются
Нефрит диффузный редко часто
Спленомегалия нет наблюдается
Лечение противоревматическими средствами эффективно нет
Лечение антибиотиками неэффективно эффективно

Инфекционно-аллергический миокардит, в отличие от ОРЛ, возникает в разгар инфекции, ему не свойственно прогрессирование и вовлечение в патологический процесс эндокарда с последующим развитием порока сердца.

Дифференциальный диагноз кардита и тонзиллогенной кардиомиопатии труден. Возможны сходные жалобы на общую слабость, субфебрильную температуру, одышку, боль в области сердца и суставов. Однако эти жалобы возникают на фоне обострения тонзиллита (ангины) или острой респираторной инфекции, уменьшаются или исчезают после стихания ангины.

Одышка носит своеобразный характер — в виде глубоких вдохов, отсутствует при физической нагрузке и не свидетельствует о снижении функционального состояния сердечных мышц. Выделяют 3 варианта тонзиллогенной кардиомиопатии: функциональную (изменения в сердце небольшие — тахикардия, короткий систолический шум), тонзилогенную миокардиодистрофию (границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, тахикардия, короткий систолический шум), тонзилогенный миокардит (развивается на высоте ангины или обострения тонзиллита, быстро купируется после противовоспалительной терапии; в отличие от ревмокардита заканчивается выздоровлением).

С узелковым периартериитом ОРЛ роднит поражение коронарных артерий и перикардит. Но особенности клинического течения заболевания, анамнез, наличие порока сердца, отсутствие неправильного типа высокой лихорадки, нейтрофильный лейкоцитоз и эозинофилия, нередко потеря в весе дают возможность диагностировать ревматизм.

Дифференциально-диагностические критерии артритов (А. П. Карапата и соавт., 1984)

Патология Критерии
Ревматический полиартрит Острое течение — «летучий» полиартрит, быстро и полностью обратимый эндомиокардит, пороки сердца, повышение титров АСЛ-О и АСГ
Ревматоидный артрит Хроническое прогрессирующее течение. Деформация суставов, контрактуры, подвывихи, анкилозы, костные деструкции, положительная реакция Ваале-Роуза
Инфекционно-аллергический полиартрит Острое начало и течение после обострения очаговой инфекции. Наблюдаются бурситы, тендовагиниты, артрозы. Поражение сердца отсутствует. Часто отмечается рецидивирующее течение
Гонорейный (поли) артрит В анамнезе гонорейный уретрит. Положительная реакция Борде-Жангу
Бруцеллезный полиартрит Затяжное непрогрессирующее течение. Волнообразная лихорадка. Увеличение селезенки. Положительная реакция Райта и Хаддлсона и проба Бюрне. Часто отмечается сакроилеит, невриты, поражение половых желез
Синдром Рейтера Полиартрит, уретрит, конъюнктивит
Подагрический артрит Острое начало (часто после избыточного употребления белковой пищи и алкоголя), рецидивирующее течение. Нередко наблюдается поражение I плюстнефалангового сустава нижних конечностей. Резко выражена гиперемия кожи над пораженным суставом. Может развиваться артроз. Подагрические узелки (тофусы). Селективная гиперурикемия
Полиартрит при саркоидозе (синдром Лефугена) Полиартрит — до 10 атак в год, течение доброкачественное, узловатая эритема, бронхоаденопатия
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) Прогрессирующее течение. Поражение суставносвязочного аппарата позвоночного столба
Артриты при коллагенозах Характерная клиника каждого из заболеваний
Псориатический полиартрит Хроническое течение. На коже псориатические бляшки

Артрит при геморрагическом васкулите трудно отличим от ревматического. Возможно наличие при геморрагическом васкулите более высоких титров стрептококковых антител. Окончательно подтвердить диагноз дает возможность появление геморрагических петехиальных высыпаний, абдоминального и почечного синдромов.

При сывороточном артрите, в отличие от ревматического, поражаются мелкие суставы, уровень стрептококковых антител более низкий, отсутствуют выраженные лабораторные признаки активности воспалительного процесса, имеется крапивница, ангионевротический отек. Заболевание связано с воздействием аллергена.

Сочетание кардита с артритом — сердечно-суставную форму ОРЛ — следует дифференцировать с системной красной волчанкой. При системной красной волчанке имеют место особенности поражения внутренних органов (суставов, сердца, легких, включая плевру, почек, лимфатических узелков, селезенки) отличительные от ОРЛ. Типичен симптом «бабочки», лейкопения, анемия, резко ускорена СОЭ, положительная формоловая проба, наличие LE-клеток и антинуклеарного фактора, эффективна активная кортикостероидная терапия. При системной красной волчанке нет характерных для ОРЛ клинических признаков эндомиокардита, ревматического полиартрита и ревматической хореи.

Определенные трудности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза между сердечно-су-ставной формой ОРЛ и склеродермией. Следует учитывать, что склеродермия протекает медленно, годами. Кардит протекает обычно без эндокардита и порока сердца. Процессы склероза в клинической картине преобладают над воспалением. В пользу склеродермии свидетельствует синдром Рейно, эзофагит, остеолиз фаланг, склеродермический дерматит.

Сочетание кардита и артрита может наблюдаться при системном саркоидозе. Но для системного саркоидоза, в отличие от ОРЛ, типична прикорневая легочная аденопатия, узловатая эритема; рентгенологически в области пальцев рук и ног — множественные или единичные кистевидные дефекты. Правильно поставить диагноз помогает положительная реакция Квейма. Артрит внезапно возникает и через несколько часов или дней исчезает. Температура невысокая, СОЭ небольшая, что нетипично для ревматизма в активной фазе. Возможен лимфоцитоз.

Примеры формулировки диагноза

  • I. Острая ревматическая лихорадка: кардит, активность I степени. НК 0. Полиартрит ФНС 1.
  • II. Повторная ревматическая лихорадка: кардит, II степень активности. Митральный порок сердца без четкого преобладания. НК IIА степени. ФК III.
  • III. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца НК II А степени. ФК III.

источник

В алгоритм дифференциальной диагностики как первичного, так и возвратного ревмокардита включен перечень нозологических форм:

· идиопатический пролапс митрального клапана

· первичный антифосфолипидный синдром

· системная красная волчанка

Наиболее грозным заболеванием, требующим первоочередного исключения или подтверждения, является инфекционный эндокардит (ИЭ), который может поражать неизмененные сердечные клапаны (первичная форма) или быть осложнением ревматических пороков сердца (вторичный ИЭ). При этом необходимо принимать во внимание наличие в ближайшем анамнезе различных медицинских манипуляций (главным образом стоматологических!), сопровождающихся бактериемией, а также гнойной инфекцией инфицированных травм. Наиболее ранний симптом ИЭ – лихорадка неправильного типа, сопровождающаяся ознобом различной степени выраженности с последующим профузным потоотделением. В отличие от ревматизма лихорадочный симптом при ИЭ, особенно в молодом возрасте, практически никогда не купируется полностью при назначении только противовоспалительных препаратов. Характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10-15 кг). При первичной форме (ИЭ) значительно чаще наблюдается изолированное поражение аортального клапана с более быстрым развитием клапанной регургитации. При развитии ИЭ на митральном клапане в отличии от ревматической митральной регургитации достаточно рано появляются симптомы застойной недостаточности по малому кругу кровообращения, что обусловлено грубым нарушением клапанных структур , ведущим к перегрузке левых отделов сердца. К наиболее частым ранним проявлениям ИЭ относятся тромбоэмболии различной локализации (почки, селезенка, мозг и т.д.).Так называемые периферические признаки ИЭ (симптом Лукина-Либмана, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) в настоящее время встречаются достаточно редко, но остаются высокоспецифичными для данного заболевания и, следовательно, сохраняют свое значение в плане дифференциальной диагностики. Специфические изменения дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла») развиваются, как правило, у не леченных больных на поздних стадиях ИЭ и, на наш взгляд, не играют существенной дифференциально-диагностической роли, а в большей степени свидетельствуют о тяжелом течении болезни и неутешительном прогнозе. Из результатов лабораторных исследований, имеющих принципиальное значение для диф.диагностики ревматизма т ИЭ, следует отметить прогрессирующую анемию, выраженный и стойкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипергаммаглобулинемию, появление ревматоидного фактора, а также позитивную гемокультуру. Существенным подспорьем служат данные эхокардиографии (ЭхоКГ), особенно чрезпищеводной, позволяющей выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации, или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также степень и динамику клапанной регургитации.

Клиническая практика показывает, что при наличии вялотекущего ревмокардита, когда от момента А-стрептококковой инфекции, предшествовавшей развитию ревматизма, до осмотра больного врачом и проведения соответствующих лабораторных исследований проходит более 2 месяцев, уровни противострептококковых антител имеют тенденцию к снижению или могут быть нормальными. В подобных ситуациях возникают проблемы разграничения ревмокардита и неревматических миокардитов (бактериальных, вирусных и т.д.).

Признаками, типичными для синдрома неревматического миокардита, является:

· хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией

· укорочение (менее 5-7 дней) или отсутствие латентного периода

· постепенное развитие заболевания

· отсутствие артрита и выраженных артралгий

· активный и эмоциональный окрашенный характер кардиальных жалоб

· четкие клинические и ЭКГ симптомы миокардита

· редкое развитие перикардита

· симптомы астенизации, нарушение терморегуляции, в дебюте болезни

· диссоциация клинических и лабораторных параметров

· медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии

среди них наибольшее (но не абсолютное) дифференциально-диагностическое значение имеют наличие или отсутствие вальвулита и в меньшей степени суставного синдрома. В последние годы врачи-ревматологи все чаще сталкиваются с больными, у которых приходиться проводить дифференциальную диагностику НДЦ с повторными атаками ревматизма.

Основную массу этой категории составляют лица среднего возраста (чаще женщины), у которых в детстве был ошибочно диагностирован ревматизм.

Наиболее характерными признаками НЦД являются:

· предшествующая вегето-эндокринная дисфункция

· более частая связь заболевания со стрессовыми воздействиями

· постепенное начало заболевания

· отсутствие симптомов вальвулита, мио-и перикардита

· отсутствие лабораторных признаков воспалительной активности

· астеноневротический тип кардиальных жалоб (ощущение «замирания», «остановки» сердца, «нехватки воздуха», неудовлетворенности вдохом и др.)

· периодические вегето-сосудистые кризы

· отсутствие эффекта от антиревматической терапии

· ухудшение состояния при лечении глюкокортикоидами

· эффект симпатолитиков и β – адреноблокаторов

Обращает на себя внимание выраженный диссонанс между обилием жалоб и скудностью клинической симптоматики. При объективном исследовании сердца у этих больных нередко (примерно в 70% случаев) выявляют функциональный систолический шум, выраженную лабильность пульса и артериального давления.

Симптомы астении и невротизации нередко отмечаются при идиопатическом пролапсе митрального клапана, особенно у молодых девушек и молодых женщин. Диагноз ставиться на основании характерной аускультативной симптоматики (щелчок в середине систолы и поздний систолический шум в зоне проекции митрального клапана) и подтверждается при ЭхоКГ. Также с помощью ЭхоКГ могут быть разрешены проблемы дифференциальной диагностики вялотекущего ревмокардита с кардиомиопатиями (главным образом, гипертрофической) и миксомой сердца.

В процессе обследования больного с ревмокардитом нередко требуется проведение дифференциальной диагностики с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома – своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося наличием артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, различными формами акушерской патологии (в первую очередь — первичное невынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами.

В разграничении ревмокардита и неспецифического аорто-артериита (болезни Такаясу) большое значение придается свойственным последнему обморочным состояниям, преходящей парестезии, перемежающей хромоте у молодых женщин, сосудистым шумам, асимметрии или отсутствию пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерий), различиями АД на конечностях. Диагноз аорто-артериита верифицируют с помощью ангиографии.

Дифференциальная диагностика ревмокардита и патологии сердца при других заболеваниях, существенных затруднений не вызывает. Так, наиболее частые симптомы поражения сердца при системной красной волчанке — перикардит; эндокардит Либмана-Сакса обнаруживаются в развернутой стадии и относятся к категории признаков высокой активности болезни. При анкилозирующем спондилоартрите и реактивном артрите поражение сердца по типу аортита с формированием аортальной регургитации также наблюдается на фоне клинической картины характерной для этих заболеваний.

Лечение ОРЛ — комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Режим зависит от наличия ревмокардита и степени активности процесса. В течение первых 2—3 недель болезни следует соблюдать постельный и сидячий режим, но при отсутствии кардита и стихании артрита ограничения режима могут быть уменьшены.

Отменить постельный и сидячий режим можно лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близки к ней в течение двух недель (СОЭ ниже 25 мм/час, СРБ в норме). При полиартрите и хорее без кардита постельный режим не назначают. К моменту выписки, т. е. через 40—50 дней, больной должен быть переведен на свободный режим.

Диета должна соответствовать столу № 10, содержать белки не менее 1 г/кг массы тела, поваренной соли не более 3—6 г/сут, быть обогащенной фруктами и овощами, содержащими витамин С и соли калия, с ограничением углеводов.

Этиотропная (противомикробная) терапия, направленная на эрадикацию БГСА из глотки, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000-600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов

Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов (ГК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Преднизолон (метилпреднизолон) применяют преимущественно у детей, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 15-20 мг (реже 30 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВП.

Симптоматическая терапия заключается в назначении витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Острая ревматическая лихорадка – актуальная медицинская проблема, частая причина летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрасте до 35 лет.

Б.С. Белов — Институт ревматологии (дир. – акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва
B.S. Belov — Institute of Rheumatology, (Director V.A.Nasonova, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

О страя ревматическая лихорадка (ОРЛ ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 – 15 лет.
Несмотря на существенные успехи, достигнутые в течение второй половины текущего столетия в лечении и профилактике ОРЛ, в последние годы стало очевидно, что данная проблема далека от своего разрешения и сохраняет актуальность в наши дни. Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких “болезней века”, как ИБС и гипертония. Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась, заболевание не исчезло. Распространенность инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А, среди школьников остается достаточно высокой (от 20 до 50%). К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты сможет быть избавлена от стрептококка этой группы, по крайней мере, в течение нескольких грядущих десятилетий, сохраняя таким образом потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого возраста. Данное обстоятельство со всей полнотой подтвердилось в середине 1980-х годов, когда была зарегистрирована вспышка ОРЛ в континентальных штатах США. В числе причин данной вспышки указывалось на ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ, неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом, недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости и изменение вирулентности (“ревматогенности”) стрептококка [1] .

За последние 25 – 30 лет клиническая картина ОРЛ претерпела существенные изменения. Отмечаются редкость тяжелого течения ревматического кардита, уменьшение в несколько раз повторных атак болезни, тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы, учащение малосимптомных и латентных вариантов течения и т.д. В связи с этим в современных условиях значительно возрастает роль врача в правильном и своевременном распознавании ОРЛ, раннем назначении адекватной терапии с последующим проведением полноценной профилактики повторных ревматических атак. Несмотря на достижения в разработке диагностических методов, установление достоверного диагноза ОРЛ нередко является далеко не легкой задачей. По опыту Института ревматологии РАМН, случаи гипо- и гипердиагностики ОРЛ наиболее часто встречаются среди подростков в силу динамичности и лабильности физиологических процессов, приводящих к развитию реакций дезадаптации в этом возрасте.
Известно, что ревматология не имеет в своем распоряжении ни одного специфического теста для диагностики ОРЛ. Поэтому используется синдромный метод оценки данных, получаемых при обследовании больного. Указанный принцип был положен в основу известным отечественным педиатром А.А. Киселем [ 2 ] при разработке диагностических критериев ОРЛ. В качестве основных автор выделил пять синдромов (мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), каждый из которых считал патогномоничным для ОРЛ, обратив внимание и на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к “большим” диагностическим критериям, выделив наряду с ними “малые” клинические и лабораторные параметры [3] . Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение.
В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные АКА в 1992 г.

Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую a -стрептококковую инфекцию
Кардит Клинические
Артралгия
Позитивная a -стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения a -стрептококкового антигена.
Полиартрит Лихорадка
Лабораторные
Хорея Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ
Кольцевидная эритема С-реактивный белок
Удлинение интервала PR
Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител
Подкожные ревматические узелки

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Первым “большим” диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. По рекомендации АКА основным критерием ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органическим сердечным шумом, в сочетании с миокардитом и/или перикардитом. Ведущий симптом ревматического вальвулита – длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации. Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического “щелчка” и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана. Функциональные шумы, встречающиеся у здоровых лиц (особенно у детей и подростков), отличаются от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром. Эти шумы непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Обычно они бывают двух типов: дующий шум выброса, выслушиваемый лучше всего над легочной артерией, и низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины. Первый из этих шумов часто проводится в область шеи и может напоминать шумы при стенозе устья аорты. Второй часто проводится к верхушке и нередко может быть ошибочно принят за таковой при недостаточности митрального клапана.
Лечение стрептококковой носоглоточной инфекции

Макролиды*
спирамицин 6 000 000 ЕД в 2 приема 5 – 7
Хронический азитромицин 0,5 г – 1-й день, затем
0,25 г в 1 прием
5
Рецидивирующий Рокситромицин 0,3 г в 2 приема 6 – 7
кларитромицин 0,5 г в 2 приема 8 – 10
Тонзиллофарингит Комбинированные препараты амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема 10
Оральные цефалоспорины
цефалексин 2 г в 4 приема 10
цефаклор 0,75 г в 3 приема 7 – 10
цефуроксим – аксетил 0,5 г в 2 приема 7 – 10
цефиксим 0,4 г в 2 приема 7 – 10
*В связи с нарастанием резистентности a – стрептококков к эритромицину при применении следует соблюдать осторожность.
Читайте также:  Американская лихорадка на белой полосе

Митральная регургитация и дилатация сердца приводят к усилению III сердечного тона в результате быстрого сброса крови из предсердия в желудочек во время диастолы. При остром ревмокардите с митральной регургитацией часто за III тоном следует (или заглушает его) низкочастотный мезодиастолический шум, выслушиваемый лучше всего в положении больного лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Подобный шум встречается при других формах острого кардита, сформировавшейся выраженной митральной регургитации, пороках сердца, сопровождающихся сбросом крови “слева направо”, гипертиреозе и тяжелых анемиях. Этот шум необходимо дифференцировать от низкочастотного нарастающего громкого верхушечного пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что уже свидетельствует не об остром кардите, а о сформировавшемся митральном стенозе.
Одним из симптомов острого ревмокардита может быть базальный протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации. Он начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер и лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед. Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для острого ревматического кардита, но не исключает наличие последнего.
Клинические симптомы ревматического мио- или перикардита (одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ и т.д.) встречаются с различной частотой и степенью выраженности. Они достаточно динамичны, особенно под влиянием лечения. Однако, как подчеркивает АКА, при отсутствии вальвулита ревматическая природа миокардита и/или перикардита должна трактоваться с большой осторожностью.
Важным инструментальным методом, способствующим диагностике острого ревмокардита, является двухмерная эхокардиография с использованием допплеровской техники, которая позволяет оценивать анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота. Благодаря высокой чувствительности данного метода в последние годы стало возможным распознавание афоничной, т.е. без аускультативных симптомов, клапанной регургитации (КР) – феномена, достаточно сложного для однозначной интерпретации вследствие его встречаемости у здоровых лиц. По мнению АКА, наличие митральной и реже аортальной афоничной КР не является достаточным основанием для диагноза ревматического вальвулита. Однако, как свидетельствуют данные недавно опубликованного исследования [5], при афоничных КР у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо тщательно оценивать состояние створок митрального клапана, используя определенные количественные параметры для исключения латентно текущего ревмокардита. О функциональном или физиологическом характере КР целесообразно судить только после комплексного ЭКГ-исследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхокардиографического обследования через несколько недель.
Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его колеблется от 60 до 100%. Характеристика данного синдрома хорошо известна: кратковременность, доброкачественность и летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов и полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2 – 3 нед (под влиянием современной противовоспалительной терапии этот срок укорачивается до нескольких часов или дней). В небольшом числе случаев встречаются атипичные проявления суставного синдрома: моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I – II стадии по Dale. Необходимо помнить и о постстрептококковом реактивном артрите, который развивается после относительно короткого латентного периода, персистирует в течение более длительного времени, чем при типичной ОРЛ, и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Первоначально возник вопрос, не является ли данная нозологическая форма доброкачественно протекающим вариантом реактивного артрита, наблюдаемого после ряда бактериальных и вирусных инфекций. Однако в дальнейших исследованиях была подтверждена возможность развития повторной ОРЛ и ревматического вальвулита у пациентов, у которых первые эпизоды заболевания протекали по типу постстрептококкового артрита. Таким образом, согласно рекомендациям АКА, больные с постстрептококковым реактивным артритом, формально удовлетворяющие критериям Джонса, при условии исключения артритов другого генеза должны рассматриваться как пациенты с ОРЛ со всеми вытекающими последствиями, касающимися лечения, профилактики и динамического наблюдения.
Ревматическое поражение нервной системы – малая хорея – встречается в 6 – 30% случаев, преимущественно у детей, реже – у подростков. Клинические ее проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях и включающих хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, сосудистую дистонию и психопатологические явления. При отсутствии других критериев ОРЛ диагноз ревматической хореи правомочен только при условии исключения прочих причин поражения нервной системы (хорея Геттингтона, системная красная волчанка, болезнь Вильсона, лекарственные реакции и т.д.).
Кольцевидная (анулярная) эритема (4 – 17% случаев) характеризуется бледно-розовыми кольцевидными варьирующими в размерах высыпаниями, локализующимися, главным образом, на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице !). Она носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании.
Ревматические узелки (1 – 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области hallea aponeurotica.
По мнению большинства исследователей, несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов для ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость и по-прежнему фигурируют в качестве “больших” критериев.
Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, входящие в “малые” диагностические критерии Джонса, и в настоящее время встречаются достаточно часто при ОРЛ. Тем не менее диагностическая ценность упомянутых показателей сохраняется лишь при наличии хотя бы одного “большого” критерия.
Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную А-стрептококковую носоглоточную инфекцию, предшествовавшую развитию заболевания. Необходимо отметить, что позитивные результаты микробиологических исследований не дают возможности отличить активную инфекцию от стрептококкового носительства. Кроме того, при затяжном во времени латентном периоде или в случае применения антибиотиков до появления первых симптомов ОРЛ стрептококк из носоглотки, как правило, не выделяется. Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения стрептококкового антигена хотя и высокоспецифичны, но имеют достаточно низкую степень чувствительности, т.е. отрицательные данные не позволяют с уверенностью исключить активную стрептококковую инфекцию. В этом отношении более надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител. При этом повышение титров только антистрептолизина – О наблюдается в 80 % случаев ОРЛ, а при использовании как минимум трех типов (антистрептолизин – О, антидезоксирибонуклеаза – В, антистрептогиалуронидаза) – до 95 – 97%.
При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо отметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с вялотекущим ревмокардитом как единственным “большим” критерием.
При ОРЛ у детей и подростков могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ.
В соответствии с рекомендациями АКА повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного РПС, когда диагностика ревмокардита в значительной степени затруднена) предположительный диагноз повторной атаки ОРЛ может быть поставлен на основании одного “большого” или только “малых” критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с РПС (в первую очередь, инфекционного эндокардита).
Следует иметь в виду, что критерии Джонса, предназначенные для руководства в диагностике ОРЛ, отнюдь не заменяют клинического мышления, а, напротив, требуют высокой врачебной квалификации для правильной трактовки выявленной симптоматики.
Дифференциальный диагноз ОРЛ проводят на основании клинической картины в целом и выраженности отдельных синдромов. Следует исключать ревматоидный артрит, реактивные энтеро- и урогенные артриты, анкилозирующий спондилоартрит, системную красную волчанку, инфекционный эндокардит, болезнь Лайма, сывороточную болезнь, вирусный миоперикардит и др. Большинство перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе, детальном анализе клинической симптоматики и применении соответствующих методов обследования.

Читайте также:  Как можно заболеть геморрагической лихорадкой

Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.
Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2 – 3 нед болезни.
Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию b -гемолитического стрептококка группы А, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1 500 000 – 4 000 000 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 – 600 000 ЕД у детей в течение 10 – 14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатинбензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, используемых в терапии хронического рецидивирующего тонзиллофарингита (см. далее).
Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Преднизолон, ранее применявшийся достаточно широко, в настоящее время используется преимущественно в детской кардиоревматологии, особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 20 – 30 мг до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены. При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес), которые в условиях сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показали высокую противовоспалительную эффективность, сопоставимую с таковой для преднизолона [6].
При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Однако следует заметить, что назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС. В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40 – 60 мг в сутки). Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения глюкокортикоидов больным с РПС и застойной недостаточностью кровообращения без явных признаков ревмокардита. Учитывая, что сердечная недостаточность у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение глюкокортикоидов может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.
Принимая во внимание специфические особенности воздействия глюкокортикоидов на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов.
Второй этап курации больного с ОРЛ предусматривает направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента – в кардиологический местный санаторий или в поликлинику для продолжения лечения, начатого в стационаре. На третьем этапе осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия.
Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной А – стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит). При возникновении острого А – стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), показано 5-дневное лечение бензилпенициллином в указанных ранее суточных дозах с последующей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина. В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней. При этом предпочтение отдается амоксициллину, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. Рекомендуемая схема применения амоксициллина – 1 – 1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 – 750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней.
В последние годы установлено, что при хронических процессах в миндалинах происходят существенные изменения в их микрофлоре с нарастанием числа микроорганизмов, продуцирующих b -лактамазы, т.е. ферменты, инактивирующие абсолютное большинство пенициллиновых антибиотиков и обусловливающие клиническую неэффективность данных препаратов. Исходя из этого, при наличии хронического рецидивирующего a -стрептококкового тонзиллофарингита, когда вероятность колонизации очага инфекции b -лактамазопродуцирующими микроорганизмами достаточно высока, показано назначение антибиотиков – макролидов, комбинированных препаратов или оральных цефалоспоринов (см. таблицу).
Антибиотики трех указанных групп также рассматриваются как препараты второго ряда при безуспешной пенициллинотерапии острых a -стрептококковых тонзиллофарингитов (что чаще наблюдается при использовании феноксиметилпенициллина). В то же время ни один из перечисленных препаратов (или их комбинация ) не обеспечивает 100% элиминацию a -стрептококка из носоглотки.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензилпенициллина, бензатин бензилпенициллина). Применение пролонгированных пенициллинов, особенно бициллина – 5 , сыграло огромную роль в профилактике повторных атак ОРЛ, снизив их число в 4 – 17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, ряд авторов указывали на недостаточную ее эффективность у 13 – 37 % больных. По нашим данным, одной из причин неэффективности является низкая концентрация пенициллина в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз бициллина-5 (1 500 000 ЕД ).
В настоящее время в Институте ревматологии РАМН накоплен опыт применения нового бензатин бензилпенициллина, назначавшегося в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели с целью профилактики a -стрептококковых тонзиллофарингитов и последующего возникновения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным ревматически анамнезом. Полученные данные свидетельствуют о высокой и более продолжительной, по сравнению с бициллином-5, активности бензатин бензилпенициллина в отношении a -стрептококковой носоглоточной инфекции, а также хорошей переносимости, что дает возможность рекомендовать его как препарат для эффективной вторичной профилактики ОРЛ.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что на современном этапе развития науки многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, которая будет содержать эпитопы М-протеинов “ревматогенных” стрептококковых штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики ОРЛ было бы целесообразно, в первую очередь, у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию. Это – “амбициозная цель, но она не находится за пределами нашей досягаемости” [7].

Читайте также:  Как избавится от лихорадки на лице

1. Pope RM. Rheumatisches Fieber in den 1980er Jahren. EULAR Bull 1990;19(1);5–12.
2. Кисель А.А. Ревматизм у детей: Труды. М. – Л., 1940.
3. Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA 1944;126(8):481–4.
4. Dajani АS, Ayoub E, Bierman FZ, et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992. Circulation 1993;87(1):302–7.
5. Полубенцева Е.И. Ревматические клапанные поражения сердца: Механизмы формирования, ранняя эволюция, дифференциальный диагноз. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1995.
6. Джузенова Б.С. Острая ревматическая лихорадка и ее исходы у молодых мужчин (новобранцев). Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1992.
7. Bisno AL. Acute rheumatic fever: a present – day perspective. Medicine 1993;72(4):278–83.

источник

Признак ОРЛ Ревматоидный артирит
Начало Внезапное Постепенное, без явных симптомов
Характеристика суставного поражения Крупные суставы; поражение двустороннее, но обычно не симметричное Мелкие суставы, особенно проксимальные кистей рук и стоп; поражение двустороннее и симметричное
«Летучий» полиартрит Важный признак Отсуствует
Поражение сердца Обязательно Редко
Ответ на аспирин Явный, быстрый Не такой выраженный, на 3-4 день
Деформации суставов Отсуствуют Имеются, обычно сгибательные
Возраст начала От 3 до 5 лет От 2 до 5 лет (оба пола); подростки (девочки)
Атрофия мышц Отсуствует Имеется
Причина С большой вероятностью аллергический ответ на бета-гемолитический стафилококк Неизвестна

Реактивный полиартрит (инфекционно-аллергический) возникает сразу после ангины или ОРВИ, имеет большую длительность (2-3 недели), сердце остается интактным, имеется быстрый эффект от антибиотикотерапии, рецидивы бывают, но деформации не развиваются. При стрептококковой этиологии реактивного артрита (чаще у школьников) проявления реактивного артрита трактуются как ревматическая атака, протекающая без клиничнских признаков поражения сердца. При другой этиологии (иерсинеоз, сальмонеллез) диагноз реактивного артрита является сопуствующим основному заболеванию.

Остеомиелит можно заподозрить по связи с травмой, высокой гипертермии (несмотря на антибиотикотерапию), изолированному поражению одного сустава с максимальной локальной болезненностью, где имеются зональная гиперемия и отек, быстрому нарастанию симптомов интоксикации, выраженности болевого синдрома.

При хорее проводится дифференциация с синдромом навязчивых движений (нервными тиками), для которого характерно отсутствие связи со стрептококковой инфекцией, нет гипертермии и симптомов интоксикации, не нарушено общее состояние, есть проксимальные гиперкинезы (но не размашистые), нет мышечной гипотонии, продолжительность в течение месяцев или даже лет, имеются другие изменения в поведении и признаки органического поражения ЦНС, фебрильные судороги. Как правило, в анамнезе выявляются неблагоприятно протекавшая беременность и осложненные роды.

Принципы лечения ревматизма у детей. Основными принципами лечения ревматизма у детей являются: 1. Раннее начало. 2. Длительность (не менее 3-4 месяцев). 3. Этапность (стационар – ревматологический санаторий – диспансерное наблюдение).

Комплексная терапия на этапе стационарного лечения включает в себя лечебно-охранительный режим с занятиями лечебной гимнастикой (функциональная реабилитация), медикаментозную терапию и санацию очагов хронической инфекции.

Режим на протяжении периода острых проявлений – строго постельный (профилактика отрыва микротромбов), с уходом за кожей, проветриванием, сном 10-12 часов. При полиартрите и легком кардите постельный режим не практикуется. Под контролем клинико-лабораторных показателей ребенка переводят на полупостельный режим (разрешают вставать к столу, в туалет, на процедуры), затем на тренирующий (при отсутствии активности кардита, артральгий, гипертермии), с элементами лечебной физкультуры.

Питание полноценное, пища легкоусвояемая. В остром периоде соль и жидкость ограничивают вполовину меньше обычного. Показано большое количество фруктов и овощей, соков, калийсодержащих продуктов (изюм, курага, чернослив, картофель, капуста). При выраженной декомпенсации назначают разгрузочные дни.

Антибиотикотерапия. В связи со стрептококковой природой ревматизма в течение первых 2-х недель назначается бензилпенициллин-натрий в дозе 30-50 тыс. ЕД на кг массы в сутки (600.000-2.000.000 ЕД в сутки). После окончания курса пенициллина каждые 3 недели в течение всего времени пребывания в стационаре вводится бициллин-5 в дозе 750 тыс. ЕД для дошкольников и 1,5 млн. ЕД для школьников либо бициллин-1 в дозах 600 тыс. ЕД и 1,2 млн. ЕД соотвественно.

С учетом снижения чувствительности флоры к традиционным препаратам пенициллина, может использоваться бензатин бензилпенициллин – экстенциллин в дозах 1,2 млн. ЕД (при массе ребенка до 30 кг) и 2,4 млн. ЕД (при массе ребенка более 30 кг) 1 раз в 3 недели внутримышечно.

По современным рекомендациям, в зависимости от степени активности, может также назначаться оральный препарат пенициллина (оспенпо 125.000-250.000 ЕД 3 раза в день) или одна внутримышечная инъекция бензатин-пенициллина (ретарпен 600.000 ЕД детям с массой менее 25 кг и 1.200.000 ЕД детям с массой более 25 кг).

При непереносимости пенициллина назначается эритромицин (таб. по 0,1 и 0,25) в суточной дозе 30-50 тыс. ЕД на кг массы, за 4-6 приемов, после еды, линкомицин (30 мг/кг в сутки), клиндамицин по 0,3 3 раза в сутки (взрослая доза) или оральный цефалоспорин-1 (оспексин в суточной дозе 50 мг/кг) в течение 10 дней.

Из противовоспалительных средств, как правило, препаратом выбора для лечения ревматизма является ацетилсалициловая кислота (таб. по 0,1, 0,25 и 0,5). Используется противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее, жаропонижающее и легкое антикоагулянтное действие аспирина. Начальная доза 0,2 г/год жизни в сутки или 0,05 г/кг в сутки, не более 3 г в сутки (по современным рекомендациям – до 0,08-0,12 г/кг в сутки). Суточная доза разделяется на 3-4 приема и дается с большим количеством молока, после еды, в течение 3-4 недель. Далее дозу уменьшают до 0,15 г/год жизни в сутки и дают 2 недели, после чего в течение 1,5 месяцев больной получает аспирин по 0,1 г/год жизни в сутки. Длительность курса зависит от клинических проявлений ревматизма и составляет 2,5-3 месяца. При рекомендуемых дозах побочные действия аспирина (носовые и желудочные кровотечения, подкожные геморрагии) встречаются редко.

Производные пиразолонового ряда (анальгин) применяются либо вместо аспирина (при его непереносимости) в начальной дозе 0,2 г/год жизни, либо в комбинации с ним (в таких случаях каждый препарат назначается в начальной дозе 0,1-0,15 г/год жизни). Дозы анальгина и длительность его применения такие же, как и у ацетилсалициловой кислоты.

Бутадион – еще одно производное пиразолона, оказывает более отчетливое антиревматическое действие сравнительно с аспирином, но дает и большее число побочных эффектов (рвота, гематурия), поэтому назначается только коротким курсом на 2-3 недели (таб. по 0,05 и 0,15).

Детям 5-7 лет назначается по 0,05 3 раза в день, 8-10 лет по 0,05 4 раза в день, 11 лет и старше по 0,1 3 раза в день. При выраженной НК противопоказан, так как способствует задержке в организме воды и натрия.

Бруфен назначается при неэффективности аспирина, по активности уступает последнему, но вызывает меньшие побочные эффекты (таб. по 0,2). Суточная доза бруфена (ибупрофена) 0,06/год жизни (или 400-800 мг) в сутки, на 3-4 приема.

Индометацин и вольтарен назначаются при неэффективности других противовоспалительных средств (в том числе – глюкокортикоидов) при непрерывно-рецидивирующем или затяжно-вялом течении, слабо или умеренно выраженном ревмокардите, полиартрите с сомнительным кардитом. При этом полностью отменяют салицилаты и производные пиразолона (антагонисты!).

Индометацин (метиндол) выпускается в капсулах и драже по 0,025. Назначается в суточной дозе 2,5-3 мг/кг. Первые 2 дня даются малые дозы препарата для исключения индивидуальной непереносимости (боли в животе, рвота, головокружение, кожные высыпания): для детей 3-7 лет 50-75 мг/сутки, 7-12 лет 75-100 мг/сутки, старше 12 лет 100-125 мг. Курс лечения в среднем составляет 6-7 недель.

Вольтарен (ортофен, диклофенак-натрий) выпускается в таб. по 0,025. Назначается в суточной дозе 3 мг/кг. В первые 2 дня суточные дозы для детей 3-7 лет 75 мг, 7-12 лет 75-100 мг, старше 12 лет 100-150 мг. По мере улучшения состояния дозы уменьшают. Курс лечения составляет 5-6 недель.

Глюкокортикоиды (ГК) применяются в активной фазе ревматизма при выраженной степени активности с учетом их мощного десенсибилизирующего и противовоспалительного действия, обычно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в суточных дозах для преднизолона (таб. 0,005) 0,8-1 мг/кг, триамциналона (таб. 0,004) 0,6-0,8 мг/кг, дексаметазона 0,12-0,15 мг/кг. Суточная доза делится на 3 приема, в соответствии с суточным ритмом выделения гормонов коры надпочечников 2/3 суточной дозы дается в первую половину дня (до 14 часов).

Полная доза ГК дается 10-14 дней до явного клинического эффекта, отмена проводится постепенно, последней снимается утренняя доза (общая продолжительность курса 2 месяца). Во время гормональной терапии необходим прием достаточного количества хлорида калия (по 0,5-1,0 3 раза в день в порошке или в виде 3% раствора).

По современным рекомендациям при среднетяжелом и тяжелом кардите лечение может начинаться с монотерапии ГК (преднизолон в суточной дозе 2-2,5 мг/кг) на 2-3 недели, а в последнюю неделю отмены и после нее вводятся салицилаты.

Хинолиновые производные (делагил, плаквенил) назначаются при вялом затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении от нескольких месяцев до 1-2 лет, максимальный эффект достигается через 6-10 месяцев приема.

В основе их действия лежит подавление аутоаллергической реакции – снижается освобождение активизирующих факторов (лимфокинов), вследствие чего нет возникновения сенсибилизированных клеток, активации комплемента и Т-киллеров, аутоаллергическая реакция не развивается.

Делагил(резохин) выпускается в таб. по 0,25, назначается в суточной дозе для детей 3-7 лет по 1/3 таб. 1 раз на ночь, 7-10 лет по ½ таб. 1 раз на ночь, старше 10 лет по1 таб. 1 раз на ночь. Препарат применяется под контролем периферической крови (лейкопения) и зрения. Плаквенил (таб. по 0,2) назначается аналогично делагилу.

Антигистаминные препараты применяются при неприменении в лечении ГК: димедрол (таб. 0,05) в разовой дозе до 1 года 2-5 мг, в возрасте 1-5 лет 5-15 мг, 5-12 лет 15-30 мг; пипольфен (таб. 0,005 и 0,01) в разовой дозе от 2 до 12 месяцев 1-2 мг, 1-2 года 2-3 мг, 3-4 года 5 мг, 5-10 лет 10-12 мг, 10-14 лет 10-15 мг; супрастин (таб. 0,025) в разовой дозе до 1 года ¼ таб., 1-6 лет 1/3 таб., 7-14 лет ½ таб.; тавегил (таб. 0,001) в разовой дозе для возраста 6-12 лет ½ таб. (утром и вечером), старше 12 лет – 1 таб. (утром и вечером).

Витамины назначаются для повышения эффективности противовоспалительных средств.

Витамин С (аскорбиновая кислота) по 100-300 мг в сутки (порошки) или в виде 5% раствора по 2,0 вместе с 10% глюкозой 10,0 внутривенно; витамин В1 (тиамин) до 30 мг в сутки (порошки); витамин В2 (рибофлавин) в суточной дозе до 1 года 4-6 мг, 1-3 года 6-10 мг, 3-6 лет 10-15 мг, 7-14 лет 15-30 мг (порошки);витамин В6 (пиридоксин) 2,5% по 0,5-1,0 мл, чередуя с витамином В12 (цианокобаламином) 0,01% по 0,5-1,0 мл внутримышечно по № 10 каждый. С кардиотропной целью показано внутривенной струйное введение глюкозы 20% 20,0 + инсулина 1 ед. + ККБ 50-100 мг + аскорбиновой кислоты 5% 2,0 № 10-15.

Лечение хореи заключается в назначении наряду с салицилатами и антибиотиками седативных и противосудорожных средств.

С седативной целью назначаются препараты брома. Натрия бромид назначается в порошках на 3-4 приема в сутки в разовых дозах до 1 года 0,05-0,1, 1-2 лет 0,15, 3-4 лет 0,2, 5-6 лет 0,25, 7-9 лет 0,3, 10-14 лет 0,5.

При длительном приеме препаратов брома возможно развитие «бромизма» (насморк, кашель, сонливость, вялость, кожная сыпь), в связи с которым при отсутствии противопоказаний в организм вводят большие количества хлорида натрия (10-20 г в сутки) в сочетании с большим количеством воды (3-5 литров в сутки).

По современным рекомендациям, для лечения нетяжелых форм хореи используют седуксен(диазепам, валиум, реланиум) в таб. по 1, 2 или 5 мг, в суточной дозе 2-10 мг. При тяжелых формах используется нейролептик галоперидол (галофен, галидол) в виде 0,2% раствора внутрь в суточной дозе 1-3 мг (4-10 капель).

С противосудорожной целью назначают фенобарбитал (люминал) в виде порошков в разовых дозах до 6 месяцев 5 мг, 6-12 месяцев 10 мг, 1-2 года 20 мг, 3-4 года 30 мг, 5-6 лет 40 мг, 7-9 лет 50 мг, 10-14 лет 75 мг. Первые 2-3 недели лечения препарат дается 2-3 раза в сутки, далее еще 2 недели сохраняется 1 прием (на ночь). Для улучшения трофики нервных волокон назначаются витамины: витамин В1 6%, чередуя с витамином В62,5% по 0,5-1,0 мл внутримышечно по № 15-20 каждый.

При «двигательных бурях» подключается аминазин 2,5% по 0,5-1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки. Назначаются также электросон, поперечная диатермия головы, хвойные ванны.

Сердечные гликозиды (дигоксин) назначают при возвратном ревмокардите с клапанными пороками (при первичном ревмокардите НК устраняется гормонами и аспирином).

Дата добавления: 2016-12-05 ; просмотров: 513 | Нарушение авторских прав

источник