Препарат сурьмы для лечения лейшманиоза

Своевременная диагностика и адекватное лечение лейшманиоза представляют больному шанс на полное выздоровление, предотвращают прогрессирование заболевание, уменьшают риск развития вторичной гнойно-некротической инфекции. Лейшманиоз легче предотвратить, чем лечить. Для всех форм заболевания меры профилактики едины, это борьба с переносчиками инфекциями и животными-носителями.

Рис. 1. Кожная форма лейшманиоза у детей.

Окончательный диагноз лейшманиоза ставится при обнаружении паразитов (амастигот) в тонких мазках на предметных стеклах. Материалом для исследования являются соскобы и отделяемое, полученное из бугорков и язв. Окрашивание производится по Романовскому-Гимзе.

Амастиготы (безжгутиковые формы) имеют овальное тело от 2 до 6 мкм в длину. 1/3 объема клетки занимает округлое ядро, возле которого находится кинетопласт. Жгутики отсутствуют. Наличие ядра и кинетопласта присуще только лейшманиям. Эти признаки отличают паразитов от других включений в препарате.

Размножение лейшманий происходит в макрофагах путем простого деления надвое. При скоплении большого количества паразитов клеточная оболочка растягивается и разрывается, лейшмании выходят наружу и начинают поражать другие клетки.

Рис. 2. Лейшмании под микроскопом. Окраска по Романовскому-Гимзе. 1 — фагоцит, нафаршированный лейшманиями. 2 — тельца Боровского (лейшмании). 3 — кинетопласт.

Рис. 3. Лейшмании под микроскопом в макрофагальных клетках. Мазки окрашены по Романовскому-Гимзе. Клетки лейшманий овальной формы, имеют большое ядро и кинетопласт.

Рис. 4. При скоплении большого количества паразитов клеточная оболочка макрофага растягивается и разрывается, лейшмании выходят наружу и начинают поражать другие клетки.

Забор материала для посева производится из краев язвы или инфильтрата, предварительно обработанных раствором йода или спиртом, путем прокола толстой иглой или пастеровской пипеткой из места прокола. Можно произвести надрез скальпелем эпидермиса у краев язвенного дефекта, далее сделать соскоб со стенок надреза и полученный материал посеять на питательную среду.

Обычно используется среда NNN-агар. Рост паразитов начинается через 8 — 10 дней. Из культуры производится микроскопия. Лейшмании выявляются в лепромонадной форме (жгутиковой). Они удлиненные, веретенообразной формы от 10 до 20 мкм в длину. Жгутики длиной от 15 до 20 мкм. Передний конец паразитов заострен, задний — закруглен. В передней части тела располагается жгутик, который отходит от кинетопласта. В середине располагается ядро. В старых культурах промастиготы располагаются в виде розеток (кучками), с обращенными к центру жгутиками.

Кожный лейшманиоз следует отличать от лепры, сифилиса, туберкулеза кожи, эпителиомы и тропической язвы. При кожном лейшманиозе папулы и язвы безболезненные, края язвы подрыты, вокруг инфильтрированный ободок, отделяемое из язвы серозно-гнойное.

Рис. 5. Лейшмании под микроскопом. Внутриклеточно расположенные паразиты (слева). Мазок из посева, лейшмании располагаются в виде розетки (справа).

Рис. 6. Жгутиковая форма лейшманий.

Материалом для исследования при подозрении на висцеральный лейшманиоз служат биопаты печени, костного мозга, лимфатических узлов и селезенки. Для получения биопата костного мозга производится пункция грудины.

Мазки окрашиваются по Романовскому-Гимзе. Культуру получают путем посева биопата на среду NNN-агар.

У больных висцеральным лейшманиозом отмечается гипохромная анемия, относительный лимфоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения, анэозинофилия, ускоренное СОЭ. Изменяется форма и размер эритроцитов. В сыворотке крови значительно повышается количество иммуноглобулинов.

Для диагностики висцеральной формы лейшманиоза применяется формоловая проба Непира. Ее суть заключается в том, что при взаимодействии сыворотки крови больного с формалином, сыворотка свертывается и приобретает белую окраску в течение от 3 минут до 24 часов. Чем длительнее протекает заболевание, тем быстрее сворачивается сыворотка. При заболевании положительные результаты получаются на 2 — 3 месяце висцерального лейшманиоза.

Висцеральный лейшманиоз следует отличать от брюшного тифа и паратифа, малярии, лимфомы, бруцеллеза, сепсиса и лимфомы. Следует уделить внимание пребыванию больного в эндемичных очагах заболевания. Длительная лихорадка, кахексия, значительное увеличение печени и селезенки являются основными симптомами заболевания.

Рис. 7. Висцеральный лейшманиоз у детей. Кахексия, увеличение печени и селезенки — основные симптомы заболевания.

Аллергическая проба (реакция Монтенегро) применяется с целью ретроспективной диагностики и при массовых обследованиях населения эндемичных районов. Реакция проводится внутрикожно. В качестве аллергена используется лейшманин. При заболевании уже через 6 — 10 часов на месте инъекции возникает отек, гиперемия и инфильтрация. Максимальная результативность теста отмечается через 48 часов.

Серологические тесты (РНИФ, РПГА, ИФА, РСК, непрямой иммунофлюоресценции) недостаточно специфичны и в процессе диагностики имеют вспомогательное значение.

Рис. 8. Кожно-слизистая форма лейшманиоза.

Основу лечения лейшманиозов составляют препараты 5-и валентной сурьмы (сольсурмин, натрия стибоглюконат), мономицин, акрихин, аминохолон, липосомальный амфотерицин В, пентамидин, милтефозин.

Из немедикаментозных средств при лечении применяются:

Криотерапия.
Теплотерапия.
Хирургическое лечение.

Для лечения висцерального лейшманиоза используют препараты 5-и валентной сурьмы (сольсурмин, натрия стибоглюконат). При применении этих препаратов летальность снижается на 75 — 90% по сравнению с нелеченными случаями заболевания. На основании исследований, проведенных в Африке, выявлено, что в 30% случаев эти препараты оказывались неэффективными, а у 15% отмечались рецидивы. К препаратам 2-го ряда относятся пентамидин и липосомальный амфотерицин В. Из хирургических методов лечения в ряде случаев показана спленэктомия.

При появлении бугорков показано местное лечение в виде мазей и лосьонов, содержащих мономицин, мепакрин, сульфат берберина, уротропин. При развитии язв внутримышечно вводят мономицин. Язвенную поверхность обрабатывают аминохинолином. Показано лазерное облучение язвы. Препараты амфотерицина, пентамидина и пентавалентной сурьмы применяются только в тяжелых случаях и при рецидивах заболевания.

Эффективные препараты для лечения данной формы заболевания отсутствуют. Болезнь трудно поддается лечению и часто рецидивирует. Применяются препараты пятивалентной сурьмы, амфотерицин В и новарсенол.

По окончании лечения у больных формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Рис. 9. На фото кожная форма лейшманиоза. Язва на конечности и лице.

К профилактическим мероприятиям заболевания относятся: раннее выявление больных и их адекватное лечение, нейтрализация источника заражения, химиопрофилактика, иммунизация и санитарно-просветительная работа.

При выявлении больных лейшманиозом выясняются границы очага, планируется система мер борьбы, которые будут воздействовать на все составляющие природного очага.

Основной мерой профилактики распространения данной форы заболевания являются дератизационные мероприятия — уничтожение больших песчанок — основных источников инфекции в радиусе 2,5 — 3 км вокруг населенного пункта.

К профилактическим мероприятиям относятся госпитализация больных в защищенные от москитов помещения, участки поражения закрываются повязкой, защищающей от укусов насекомых.

Раннее выявление больных висцеральным лейшманиозом осуществляется путем подворовых обходов. Производится отлов и отстрел бродячих и больных собак (с поражением кожи, облысевших и истощенных). Ветеринары периодически осматривают домашних животных.

Профилактика всех видов заболевания включает мероприятия по уничтожению переносчиков инфекции — москитов и мест их выплода. Необходимо проводить обработку ядохимикатами мест пребывания людей, животноводческих и сельскохозяйственных помещений. Население должно пользоваться репеллентами, противомоскитными сетками и пологами.

Во время эпидемий в малых группах показано применение с профилактической целью хлоридина (пириметамина).

Иммунизация проводится лицам, отбывающих на работу в эндемичные очаги лейшманиоза, не позднее 3-х месяцев до выезда, а также детям, постоянно проживающих в природных очагах инфекции. Для иммунизации используется вакцина, содержащая живую культуру Leishmania tropica major. Выработка антител завершается к концу третьего месяца. Дефект кожи после введения вакцины незначительный.

Большое место среди мер профилактики лейшманиоза занимает санитарно-просветительная работа среди граждан.

источник

Лейшманиоз – это заболевание, вызываемое внутриклеточным простейшим паразитом лейшманией (род Leishmania), который содержится в слюне москитов (флеботомусов). Leishmania donovani – основной вид паразита, поражающего человеческий организм. Основным способом передачи лейшманиоза является укус москита. За исключением Австралии, островов Тихого океана и Антарктики, паразиты обитают повсюду на земле.

Клиническая картина лейшманиоза варьируется от образования небольших язв на коже и слизистых оболочках до летальной формы заболевания. Классический вид больного лейшманиозом: лицо и некоторые участки тела с язвами со смазанными краями или отек, похожий на нарост, сопровождающийся выделением экссудата. Терапия лейшманиоза давно является проблемой, особенно это касается тяжелых форм инфекции, но еще более осложняется лечение заболевания появлением лекарственной устойчивости к препаратам у паразитов.

Заболевание поражает ежегодно около 12 миллионов человек по всему миру, и каждый год фиксируется около полутора миллионов новых случаев инфекции. В связи с международным туризмом и военными действиями, международная передача лейшманиоза возросла в последние годы. В группу риска по лейшманиозу входят военные, ВИЧ-инфицированные, туристы, проживающие в эндемичных районах, люди с низким уровнем достатка, коренное население развивающихся стран, живущее за чертой бедности, а также больные СПИДом и другими видами инфекций.

Эффективной и утвержденной вакцины против лейшманиоза пока не существует. Проблема развивающихся стран в том, что некоторые формы инфекции становятся устойчивыми к лечению.

Систематика организмов Leishmania является сложной, и ни одна категоризация не является общепринятой. В двух наиболее простых и широко используемых системах для классификации лейшманиоза применяют такие способы:

1. Классификация по клиническим формам

кожная (локализованный, диффузный (рассеянный), рецидивирующий, дермальный лейшманиоз, слизистых оболочек);
висцеральный;
висцеротропный.

2. Классификация по географическому появлению

В этой системе болезнь делится на:

лейшманиоз Старого Света, (вызванный видом Leishmania, найденным в Африке, Азии, на Ближнем Востоке, в Средиземноморье, Индии), который приводит к кожной или висцеральной форме заболевания;
лейшманиоз Нового Света – лейшмании Центральной и Южной Америки. Последние приводят к кожной, кожно-слизистой и висцеральной форме инфекции.

В зависимости от вида паразита и иммунного статуса хозяина, паразиты могут находиться в клетках в течение нескольких недель или даже месяцев, прежде чем начать воздействовать на клетки кожи, печени, селезенки и костного мозга. Температура тела (повышенная) является важным фактором, который помогает определить локализацию поражений. Виды, вызывающие висцеральный лейшманиоз, способны расти под воздействием внутренней температуры тела, в то время как организмы, провоцирующие кожный лейшманиоз, лучше всего растут и размножаются при более низкой температуре.

Кожный лейшманиоз включает в себя следующие подвиды:

Локализованный кожный лейшманиоз.
Диффузный (рассеянный).
Рецидивирующий.
Дермальный.
Кожно-слизистый.

Диффузный лейшманиоз является причиной многочисленных папул и узелков на поверхности кожи. Заболевание характеризуется лепроматозными симптомами.

Лейшманиоз рецидивирующий возникает после первичного инфицирования, как правило, на лице или щеках. Проявляется в виде обширных папул, бляшек или слившихся друг с другом папул, после которых на коже остаются рубцы. Повторное появление инфекции вызывает обширное разрушение тканей лица, похожее на кожный вариант туберкулеза.

Дермальный лейшманиоз развивается от нескольких месяцев до нескольких лет после выздоровления пациента от висцерального лейшманиоза. Сопровождается многочисленными повреждениями кожи, проявляющимися как в виде гипопигментированных пятен до эритематозных папул и узелковых бляшек. Повреждения могут быть многочисленными и сохраняются в течение десятилетий.

Кожно-слизистый лейшманиоз заключается в постоянном разрушении носа и носоглотки, а также ротовой полости. В результате этого пациент теряет носовой хрящ, как при сифилисе. Кроме того, развиваются такие сопутствующие симптомы:

образование «клюва попугая» или «носа верблюда» (перфорация крыльев носа, нарастание пораженных тканей);
наличие грануляции, эрозий и язв на верхнем небе, язычке, губах, глотке и гортани. При таком поражении захватываются даже костные ткани. Хриплый голос является признаком того, что гортань тоже захвачена паразитом;
гингивит, пародонтит;
поражение слизистой оболочки глаз и половых органов.

Висцеральный и висцеротропный лейшманиозы, в свою очередь, сопровождаются такими симптомами:

потемнением кожи на пораженных участках, схожее с гангреной, лихорадка, потеря веса, гепатоспленомегалия, панцитопения, гипергаммаглобулинемия;
тошнота, диарея;
непродуктивный кашель, головная боль, лихорадка, озноб;
артралгия, миалгия, лимфаденопатия, а также переходная форма гепатоспленомегалии.

Для диагностики лейшманиоза в лабораторных условиях применяют следующие методы:

изоляция, определение и культивирование паразита, извлеченного из инфицированной ткани;
серологические тексты;
полимеразная цепная реакция (наиболее быстрый метод диагностики лейшманиоза в лаборатории);
коагуляционные исследования;
печеночные пробы;
мазок крови;
измерение уровней липазы, амилазы, гамма-глобулина и альбумина в крови;
кожный тест на лейшманиоз (не одобрен для проведения в США).

Основными препаратами, рекомендованными FDA для лечения лейшманиоза, является Милтефозин (Impavido), воздействующий на висцеральные, кожные и слизистые оболочки. Этот препарат был одобрен для лечения лейшманиоза у больных старше 12 лет. Заключение об эффективности препарата было сделано на основании 4-х клинических исследований, в которых общей сложности принимали участие 730 пациентов. Маркировка препарата, однако, будет содержать предупреждение против использования Милтефозина во время беременности из-за риска для плода.

Фармакологические методы лечения включают в себя следующее:

Пятивалентная сурьма (стибоглюконат натрия или меглумина антимонат). Применяют при кожном лейшманиозе, не продается в открытом доступе в США, однако доступен для приобретения через CDС.
Липосомальный амфотерицин B (AmBisome). Эффективен против тех поражений кожи, которые не может победить пентавалентная сурьма. Используется при висцеральном и кожно-слизистом лейшманиозе.
Оральный милтефозин (Impavido). Утверждено FDA в марте 2014 года как средство лечения висцерального лейшманиоза, вызываемого паразитами L. donovani; кожного и кожно-слизистого лейшманиоза, вызванного паразитами L. braziliensis, L. guyanensis и L. Panamensis;
Внутримышечный пентамидин. Назначается для лечения висцеральной формы инфекции, но может вызвать сахарный диабет и рецидив заболевания.
Пероральный кетоконазол, итраконазол, флуконазол, аллопуринол и дапсон. Однако ни один из этих препаратов не обладает эффективностью пятивалентной сурьмы. Тем не менее, данные препараты могут ускорить процесс лечения больных с кожным лейшманиозом. При таком лечении болезнь перестает прогрессировать.
Паромицин. Лечит кожный лейшманиоз, вызванный видами L. mayora и L. Mexicana Sitamaquine. В настоящее время в США проводится 3 фаза испытаний препарата.

Местные методы лечения некоторых форм кожного лейшманиоза:

криотерапия;
термотерапия (повышение локальной температуры до 40-42°C).

Самым эффективным методом профилактики лейшманиоза является предупреждение укусов москитов. Для этих целей рекомендуется защищать жилище специальными сетками, использовать репелленты и защитную одежду (с длинными брючинами и рукавами). Туристам рекомендуется перед поездкой провести все необходимые прививки и быть максимально осторожными в чужой стране. При первых признаках сомнительного заболевания необходимо обращаться к врачу.

Другие важные нюансы в управлении лейшманиозом:

коррекция питания (более сбалансированный рацион, наполненный витаминами и растительными белками);
лечение сопутствующих системных заболеваний (например, ВИЧ-инфекции или туберкулеза);
управление местной инфекцией.

По материалам:
1. MedicineNet, Inc
2. Craig G Stark, MD
3. Conjivaram Vidyashankar, MD, MRCP
4. Burke A Cunha, MD Professor
5. Ruchir Agrawal, MD
6. George Krucik, MD
7. Croft SL, Buffet PA. Leishmaniasis. In: Goldman L, Ausiello D,
eds. Cecil Medicine . 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2011:chap 356.
8. Magill AJ. Leishmania species. In: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases . 7th ed.
Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009:chap 256.

Так ли вредна Coca-Cola, как об этом говорят?

источник

МАТЕРИАЛЫ К ЛЕКЦИИ

«ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ

(средства для лечения лейшманиоза,

амебиаза, трихомоноза, лямблиоза)»

П.А. Галенко-Ярошевский,

Л.В. Муртазаева

Средства для лечения лейшманиоза

Заболевания лейшманиозом вызывают простейшие из рода Leishmania. Различают три основных формы лейшманиоза: висцеральные, или кала-азар, кожный и слизисто-кожный. Последний встречается преимущественно в Южной Америке и поэтому называется еще американским лейшманиозом.

Висцеральный лейшманиоз вызывает Leishmania donovani. Заболевание передается москитами. При нем отмечаются гематоспленомегалия, периодически лихорадочное состояние, анемия, лейкопения и гиперглобулинемия.

Лейшмании существуют в двух формах:

а) лейшманиальной, паразитирующей в клетках печени, селезенки и лимфатических узлов, в макрофагах инфицированных лиц;

б) дептомонадной, развивающейся из лейшманиальной формы в кишечнике москитов, куда они попадают после укуса инфицированного человека.

Лептомонадная форма имеет жгутик и способна к передвижению. Развивается она в кишечнике москитов около 10 дней. Эта форма лейшманий передается человеку при укусе его комаром. В организме человека лептомонады попадают в ретикулоэндотелиальные клетки и превращаются в лейшманиальные формы.

Возбудителем кожного лейшманиоза является Leishmania tro-pica. Существуют две формы этого возбудителя:

1. Leishmania tropica minor, который вызывает кожный лейшманиоз городского типа. На месте укуса москита на коже появляется бугорок, который постепенно увеличивается и через 3 — 4 месяца изъязвляется. Наиболее часто язвы располагаются на лице и верхних конечностях. Источниками инфекции являются больной человек и собаки. Переносчики — москиты.

2. Leishmania tropica major вызывает лейшманиоз сельского типа — более острого течения, чем городской. Язвы большей частью локализуются на верхних конечностях. Резервуаром лейшманий в природе являются дикие грызуны: песчанки, суслики, ежи. Переносчики — москиты.

Кожно-слизистый лейшманиоз вызывается Leishmania braziliensis и характеризуется гранулематозным и язвенным поражением кожи в области носа и слизистых оболочек полости рта и гортани. Резервуаром инфекции являются лесные грызуны.

Для лечения висцерального лейшманиоза применяются препараты сурьмы, в основном органические соединения пятивалентной сурьмы, ароматические диамидины. В химиотерапии кожного и кожно-слизистого лейшманиоза используют акрихин, препараты сурьмы, амфотерицин В. Антибиотики и сульфаниламиды применяют обычно при вторичной инфекции.

Классификация средств

Для лечения лейшманиоза

А. Органические соединения сурьмы:

1. Препараты трехвалентной сурьмы, не содержащие серы:

антимонила натрия тартрат

2. Препараты пятивалентной сурьмы:

Б. Ароматические диамидины:

Органические соединения сурьмы

Антимонила-натрия тартрат или винносурьмянокалиевая соль. Соли сурьмы взаимодействуют с тиоловыми группами ферментных систем анаэробного цикла, угнетая жизнедеятельность паразитов.

В настоящее время препарат используется в основном для лечения японского шистоматоза. Раньше он применялся для лечения висцерального и кожного лейшманиозов и южно-американского лейшманиоза. Это самый токсичный препарат из соединений сурьмы.

Показания к применению. Шистоматоз, описторхоз, клонорхоз.

Побочные эффекты. Рвота, боли в суставах, лихорадка, аллергические реакции, коллапс. При появлении признаков интоксикации препарат отменяют и назначают антигистаминные препараты, дезинтоксикационную терапию.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, не связанные с шистоматозом, беременность, общее истощение; не назначают во время менструации.

Фуадин. Применяют для лечения шистосомоза, лейшманиоза, фляриатоза, пахового лимфогранулематоза.

Неостибозан — препарат пятивалентной сурьмы. применяют его при висцеральном и кожном лейшманиозе, в том числе и при южно-американском лейшманиозе. Предпочтительнее вводить через день.

Аминостибуреа — препарат пятивалентной сурьмы.

Раньше это был самый популярный препарат в Индии для лечения висцерального лейшманиоза.

Препарат более токсичен, чем неостибозан. Применяется для лечения висцерального лейшманиоза (в том числе и таких форм, как суданский и кенийский варианты), фляриатоза и шистосомоза.

Солюсурьмин — препарат пятивалентной сурьмы.

Механизм действия. Подавляет развитие лейшманий путем блокады тиоловых ферментов, процессов биологического окисления, в результате чего угнетается рост и размножение возбудителей лейшманиоза и шистосомоза. Обладает раздражающими свойствами. Способен к кумуляции.

Показания к применению. Применяется для лечения кожного и висцерального лейшманиоза и шистосомоза.

Побочное действие. Болезненность и инфильтраты при подкожном и внутримышечном введении; металлический привкус во рту, кашель, слюнотечение, тошнота, рвота, кожная сыпи, боль в суставах, коллапс.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препаратам сурьмы, беременность, тромбофлебит.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Эффект солюсурьмина усиливается при сочетании с антибиотиками и сульфаниламидами.

Ароматические диамидины

Стильбамидин, пентамидин — относятся к современным препаратам второй линии, которые применяются в случаях резистентности лейшманий к сурьме или у больных, не переносящих сурьму. Лечение следует проводить до исчезновения лейшманий из пунктатов и затем еще в течение 2 — 8 недель в зависимости от скорости обратного развития болезни.

Эти препараты токсичны. При лечении пентамидином возможно появление локальной болезненности, уплотнения, а также стерильных абсцессов, тошноты, рвоты, болей в животе, гипотензии, обмороков, гипогликемии и сахарного диабета.

Антибиотики

Амфотерицин В применяют для лечений лейшманиозов. Он обладает также антимикотической активностью по отношению к многим патогенным грибам, возбудителям микозов.

Показания к применению. Кожные формы американского лейшманиоза, генерализованный кандидоз, бластоматоз, криптококкоз, гистоплазмоз.

Побочное действие. Тошнота, рвота, коликообразная боль в кишечнике, диарея, озноб, судороги, загрудинная боль, длительная лихорадка, головная боль, сонливость, нефротоксический эффект.

Противопоказания. Болезни почек, печени, системы кроветворения, диабет.

Препараты, действующие непосредственно на амеб,

Показания к применению. В настоящее время он вытеснен другими, более безопасными лекарственными средствами. Аминарсон используется для лечения амебной дизентерии. При внекишечном амебиазе он неэффективен, хотя часть введенной дозы препарата всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Аминарсон используется также для лечения трихомониаза и балантидиаза.

Побочные эффекты. Наиболее частыми из них являются поражения желудочно-кишечного тракта, которые проявляются в тошноте, рвоте, диарее, развитии болезненности в области кишечника. Описаны случаи повышенной чувствительности пациентов к данному препарату. Из наиболее серьезных осложнений следует отметить развитие мышьяковистый энцефалопатий и поражений печени.

Противопоказания. Препарат противопоказан при поражениях печени и почек, невритах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта неамебного происхождения.

Во избежание развития токсического действия при назначении лекарственного вещества надо делать перерывы, так как препарат способен кумулировать. В целях снижения токсичности и уменьшения побочных реакций целесообразно комбинировать аминарсон с другими кишечными амебоцидами.

Амебал. Является продуктом комбинации трехвалентного органического соединения мышьяка с димеркапролом и поэтому имеет невысокую токсичность. Димеркапрол обладает способностью образовывать нетоксические соединения с металлами, введенными в организм. помимо этого считают, что он сам проявляет антиамебную активность.

Показания к применению. Применяют амебал при хроническом и подостром кишечном амебиазе, лямблиозе, трихомонозе, балантидиазе. От других препаратов мышьяка он отличается активностью по отношению к паразитам, которые часто сопровождают амеб.

Побочные эффекты. Нежелательные эффекты при назначении амебала такие же, как и для иных препаратов мышьяка. однако за счет наличия в его структуре димеркапрола токсичность его значительно ниже, чем у прочих мышьяковистых соединений.

Противопоказания. Амебал противопоказан больным, обладающим повышенной чувствительностью к мышьяку, а также при тяжелых поражениях печени, почек и периферической нервной системы.

Антибиотики аминогликозидной структуры

К антибиотикам аминогликозидной структуры относится большое количество лекарственных веществ, но в клинической практике для лечения амебиаза нашел применение только мономицин.

Мономицин. Является антибиотиком с широким спектром противомикробного действия. Он проявляет высокую активность против большинства грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и кислотоустойчивых бактерий. Особенно чувствительны к нему стафилококки, несколько слабее он действует на пневмококков, стрептококков и энтерококков. Их грамотрицательных бактерий он подавляет жизнедеятельность палочки дизентерии, кишечной палочки, палочки Фриндлендера. Резистентным к нему в этой группе оказался Proteus vulgaris. На анаэробные микроорганизмы, грибы, синегнойную палочку, вирусы он не действует.

Мономицин подавляет развитие ряда простейших: возбудителя кожного лейшманиоза, токсоплазмоза, амебиаза, трихомоноза и др. На чувствительные к нему микроорганизмы он действует бактерицидно и бактериостатически, что зависит от дозы лекарственного вещества.

Механизм действия его заключается в нарушении переноса генетического кода в системе нуклеиновых кислот. Кроме того, он ингибирует процесс окислительного фосфорилирования в митохондриях амеб (бактерии их не имеют). В отличие от тетрациклинов мономицин оказывает прямое амебоцидное действие.

Показания к применению. Мономицин является эффективным средством для лечения заболеваний, вызываемых чувствительными к нему возбудителями. Это антибиотик выбора при бактериальной дизентерии, сальмонеллезах, колиэнтеритах, инфекциях желче- и мочевыводящих путей, вызываемых стафилококками, эшерихиями. Препарат назначается при перитонитах, остеомиелитах, парапроктитах, маститах, флегмонах, абсцессах.

Мономицин используется в комплексной терапии протозойных инфекций — интерстинального амебиаза, балантидиаза, лейшманиоза, токсоплазмоза. Достаточно высока активность мономицина при тениозе и гименолепидозе.

Противопоказания. Мономицин противопоказан при тяжелых дегенеративных изменениях в печени, почках, невритах слухового нерва различного происхождения. Ввиду возможности накопления антибиотика и усиления токсического действия следует соблюдать особую осторожность при нарушениях выделительной функции почек, применяя его у таких больных в меньших дозах и с большими интервалами между введениями. Не следует назначать лицам с повышенной чувствительностью к препарату или если таковая зарегистрирована ранее по отношению к иным антибиотикам этого ряда. Применение при беременности должно проводиться только по особым показаниям и с большой осторожностью. После общего наркоза и использования миорелаксантов в связи с опасностью возобновления мышечной релаксации и угнетения дыхания не рекомендуется вводить мономицин в дозе, превышающей 0,5 г.

Антибиотики тетрациклиновой группы

Группа тетрациклинов объединяет большое количество близких по химическому строению и биологическим свойствам антибиотиков. Они характеризуются общим спектром и механизмом антимикробного действия полной перекрестной устойчивостью близкими фармакологическими характеристиками. Большинство из них являются продуктами жизнедеятельности некоторых актиномицетов другие получаются полусинтетическим путем.

Поскольку препараты этого ряда имеют общие сходные свойства и отличаются друг от друга лишь незначительными деталями то представляется целесообразным дать общую характеристику антибиотиков этой группы.

Тетрациклины являются антибиотиками широкого спектра действия. Они проявляют высокую активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов спирохет лептоспир, риккетсий, хламидий некоторых простейших и актиномицетов. Мало или совсем неактивны в отношении протея, Pseudomonas aeruginosa, а также большинства грибов и мелких вирусов. Недостаточно активны против кислотоустойчивых бактерий.

К ним чувствительны стафилококки, некоторые линии a- и b-гемолитических стрептококков, менингококки, гонококки, пневмококки, бациллы сибирской язвы, бруцеллеза, возбудителя чумы и туляремии, газовой гангрены, кишечная палочка, возбудители бациллярной дизентерии, палочка Фридлендера, спирохеты возвратного тифа, холерный вибрион, риккетсии (возбудители сыпного тифа, пятнистой лихорадки, лихорадки Ку и др.), возбудители трахомы, пситтакоза, венерической лимфогранулемы и др., из простейших наиболее чувствительны к ним амебы.

Тетрациклины действуют на вне- и внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Влияние антибиотиков этой группы на внутриклеточно расположенного возбудителя подтверждено экспериментально и при лечении инфекций, вызываемых бруцеллами и хламидиями.

Степень чувствительности микробов к тетрациклинам зависит от их физиологического состояния. Молодые, быстро развивающиеся культуры более чувствительны к действию антибиотиков, чем находящиеся в фазе покоя. При переходе из вазы покоя в фазу интенсивного деления чувствительность микробов к тетрациклинам резко повышается. Действие на размножающиеся бактерии приводит к заметным изменениям морфологии клеток. У микробов, находящихся в стадии покоя, морфологических изменений при контакте с тетрациклинами не отмечено.

Устойчивость к тетрациклинам развивается медленно, по пенициллиновому типу. Резистентность носит перекрестный характер, что объясняется близостью химического строения и механизма действия соединений данного ряда.

Механизм антимикробного действия тетрациклинов сложен. Препараты этой группы влияют на многие звенья метаболизма микробов, но решающее значение имеет подавление синтеза белка. Так, синтез белка в рибосомах после обработки чувствительных микроорганизмов тетрациклинами прекращается моментально. Чувствительные к этим препаратам микробные клетки накапливают антибиотик благодаря особым транспортным системам, отсутствующим в клеткам млекопитающих. Такое накопление не наблюдается в устойчивых микроорганизмах. В основе подавления синтеза белка антибиотиками этого ряда лежит нарушение образования тройного комплекса: рибосома — информационная РНК — транспортная РНК. Тетрациклины способны связывать ионы Са 2+ и Mg 2+ , образуя с ними хелатные соединения, и, как результат этого, ингибировать ферментные системы. Подобно пенициллину и стрептомицину, тетрациклины адсорбируются микробной клеткой, нарушая ее проницаемость и тормозя синтез мукопептида клеточной стенки.

Антиамебное действие тетрациклинов имеет два механизма. Первый связан с прямым амебоцидным эффектом антибиотиков. Второй механизм, имеющий набольшее значение, обязан непрямому действию препаратов и является результатом подавления бактериальных коменсалов E. histolytica в кишечнике. Как известно, амеба является анаэробом. Необходимые условия для ее существования обеспечивают бактерии, присутствующие в кишечнике. Они создают благоприятную для амеб среду, продуцируя важные для простейших метаболиты и витамины, поглощая кислород и вызывая вторичное инфицирование очагов поражения.

Показания к применению. Тетрациклины применяются для лечения заболеваний, вызванных чувствительными к нему возбудителями. Они эффективны при различного рода ангинах, бронхитах, гнойном плеврите, пневмониях различной этиологии (пневмококковая, стафилококковая, вызванная палочкой Фридлендера и др.), подостром септическом эндокардите, холецистите, бациллярной и амебной дизентерии, коклюше, гонорее, сыпном и возвратном тифе, трахоме и пситтакозе, заболеваниях мочевыводящих путей, бруцеллезе, псевдотуберкулезе и других инфекциях. Их назначают для профилактики и лечения инфекционных осложнений у хирургических больных, особенно при операциях на брюшной полости и легких, при перитоните, хирургическом сепсисе.

Антибиотики тетрациклинового ряда успешно используются место при лечении больных с ожогами, флегмонами, маститами, абсцессами. Их назначают в глазной практике для лечения трахомы, блефаритов, бактериальных конъюнктивитов.

Осложнения при тетрациклиновой терапии подразделяются на три группы:

1. Прямое токсическое действие.

2. Осложнения аллергической природы.

3. Осложнения, связанные с воздействием антибиотиков на микрофлору кишечника.

У больных, получающих интенсивную тетрациклиновую терапию, особенно при парентеральном введении антибиотиков, может развиться поражение печени. Чаще всего оно проявляется в гипербилирубинемии, увеличении выделения азота и рибофлавина с мочой.

Обычно эти нарушения носят функциональный характер и являются обратимыми. Однако при нарушении выделительной функции почек создаются условия для накопления препаратов в организме. Тогда клетки печени подвергаются длительному токсическому воздействию, что может привести к жировой дистрофии печени. Клинически это проявляется тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, желтушным окрашиванием кожных покровов и склер, азотемией, положительными тестами, характеризующими нарушение функции печени. Риск поражения печени повышается при беременности, особенно если развивается апиелонефрит, либо на фоне ранее существовавших нарушений функции печени, заболеваний почек или совместном назначении иных гепатотоксических препаратов. Наиболее часто осложнения подобного рода наблюдаются при назначении хлорсодержащих тетрациклинов.

У больных с выраженной почечной недостаточностью тетрациклины могут усиливать азотемию. Подобное явление наблюдается, если тетрациклины добавляются в раствор для перитонеального диализа у больных с выраженной азотемией. Очевидно, антианаболическое действие антибиотиков усиливается на фоне почечной недостаточности, поэтому в таких случаях следует избегать их назначения.

Антианаболический эффект развивается при назначении тетрациклиновых антибиотиков в суточной дозе свыше 1 г в течение длительного времени. При этом усиливается экскреция азота, а также некоторых аминокислот с мочой, что сопровождается снижением массы тела

Тетрациклины образуют хелатные соединения с кальцием в форме тетрациклинортофосфатного комплекса, в результате чего происходит его отложение в зонах кальцификации в костях и зубах. После лечения этим антибиотиком беременных возможно рождение ребенка, которого зубы будут окрашены в желтый цвет, нарушено образование эмали и даже отмечается гипоплазия зубов. Пигментация постоянных зубов повышает риск заболевания кариесом. Вероятность подобных осложнений возрастает при использовании больших доз антибиотиков. Учитывая этот нежелательный эффект, целесообразно детям до 8 лет тетрациклиновые антибиотики не назначать.

При использовании тетрациклиновых соединений женщинами в период беременности может наблюдаться отложение антибиотиков в костях плода и иногда уменьшение их линейного роста. Для того, чтобы избежать поражения зубов и костей развивающегося плода, не следует назначать тетрациклины женщинам со сроком беременности после 4 мес., если к лечению ими нет строгих показаний. Тетрациклины откладываются в ногтях и при длительном применении последние приобретают способность флюоресцировать.

Длительное назначение тетрациклинов может сопровождаться поражением кроветворной системы, что проявляется в кровоточивости, точечных кровоизлияниях в различные органы, снижении уровня протромбина и уменьшении числа тромбоцитов.

Тетрациклины, особенно их хлорсодержащие аналоги, проявляют раздражающее действие на слизистые оболочки. Поэтому лечение этими лекарственными препаратами может сопровождаться развитием язвенного стоматита, жжением и сухостью во рту, припухлостью, болезненностью, краснотой и образованием пузырей на слизистой оболочке щек.

Раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта приводит к снижению аппетита, тошноте, рвоте, вздутию живота, поносу. Эта реакция наблюдается в 4 — 15% случаев. У некоторых больных через 4 — 7 дней терапии большими дозами антибиотиков развивается анорексигенный синдром с явлениями колита, проктита, вульвовагинита, болезненной дефекации, слизью и кровью в испражнениях.

Под влиянием тетрациклина снижается способность организма вырабатывать иммунитет. Это действие особенно надо учитывать у детей, стариков и ослабленных больных.

Некоторые осложнения при тетрациклиновой терапии имеют аллергическую природу. К ним относятся дерматиты, стоматиты, экзематозные поражения кожи и др. Считают, что аллергическую природу имеет и фотосенсибилизация, которая часто встречается при назначении тетрациклинов. Это осложнение подвергается медленному обратному развитию в течение 2 — 4 — 6 недели.

Подавление нормальной кишечной флоры с последующей суперинфекцией может произойти при длительном лечении тетрациклинами, особенно ослабленных больных, пациентов с сахарным диабетом или параллельном назначении стероидных средств. Наиболее частыми проявлениями суперинфекции является развитие кандидамикоза, характеризующегося развитием диареи, болезненностью и покраснением слизистых оболочек полости рта (стоматит), глосситом; затем включаются влагалище, перианальная область, иногда суперинфекция распространяется на систему дыхания. Вследствие кандидамикоза может развиться молниеносная септицемия. Для профилактики развития этого осложнения рекомендуется сочетать тетрациклиновые антибиотики с нистатином. При тяжелых системно протекающих грибковых поражениях целесообразно назначение амфотерицина В.

Суперинфекция, вызванная золотистым стафилококком, чаще развивается у госпитализированных больных и проявляется лихорадкой, фарингитом, дисфагией и огрубением голоса. В тяжелых случаях возможно развитие острого стафилококкового энтерита с профузной диареей и кровью в испражнениях. Летальность при развитии подобных осложнений очень высокая и составляет около 40%. При этих проявлениях необходимо немедленно прекратить назначение антибиотиков и корригироваться дегидратацию и электролитный баланс.

Как следствие подавления нормальной микрофлоры кишечника тетрациклины способны вызывать нарушение баланса витаминов группы В и витамина К, в синтезе и утилизации которых принимает активное участие нормальная микрофлора кишечника. Поэтому при длительном введении тетрациклинов рекомендуется назначение витаминов комплекса В.

В некоторых случаях, особенно у детей, лечение тетрациклинами способствует повышению внутричерепного давления. После внутривенного введения тетрациклинов могут развиваться локальные тромбозы из-за способности их вмешиваться в процессы регуляции системы гемостаза.

У больных с уремией при лечении тетрациклинами могут развиваться пептические язвы из-за ингибирования уреазы слизистой оболочки желудка. Как следствие этого идет накопление соляной кислоты в желудке с последующим изъязвлением слизистой желудка и ее кровоточивостью.

Противопоказания. Тетрациклины противопоказаны лицам с повышенной чувствительностью к ним, а также при грибковых поражениях. С большой осторожностью следует назначать их пациентам с поражениями печени, почек, при лейкопении. Не следует применять препараты этой группы беременным и детям до 8-летнего возраста.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Надо иметь в виду, что противомикробная активность тетрациклинов снижается при совместном применении с антацидами, барбитуратами, карбамазепином вследствие усиления метаболизма антибиотиков из счет индукции микросомальных ферментов печени.

Тетрациклин. Тетрациклин является наименее активным антиамебным средством в ряду дериватов тетрациклина. Применяется он только в клинике кишечного амебиаза как при хроническом, так и остром течении заболевания.

Окситетрациклин. Является самым активным амебоцидным антибиотиком тетрациклинового ряда. Он оказывает действие на кишечные формы амеб, а также обладает выраженным прямым антиамебным действием. Это позволяет считать его средством выбора в ряду антибиотиков тетрациклинового ряда для лечения острой и хронической амебной дизентерии. В отличие от других представителей этой группы, его можно использовать в комбинации с хлорохином для лечения внекишечного амебиаза.

Препараты разной химической структуры

В эту группу антиамебных препаратов входят дилоксанид, хлорбетамид, хлорфеноксамид.

Диклосанида фуроат. Препарат эффективен в отношении цист и вегетативных форм амеб. Слабее он действует на возбудителей, проникших в стенку кишечника. В связи с этим он применяется при хроническом амебиазе, а также при цистоносительстве, но менее эффективен при остром амебиазе.

Механизм действия препарата на амеб состоит в нарушении синтеза протеинов (по типу левомицетина). Он является высокоэффективным амеборцидным средством. В опытах in vitro было показано, что препарат убивает амеб даже в очень низких концентрациях порядка 10 -8 М. Таким образом, он проявляет активность в меньших дозах, чем эметин.

Показания к применению.Диоксанида фуроат является средством выбора для лечения бессимптомного цистоносительства. В этом случае его назначают самостоятельно. Как один, так и в сочетании с другими антиамебными средствами он применяется для лечения интестинального амебиаза. Монотерапия внекишечного амебиаза этим средством сомнительна, так же как и эффективность при остром амебиазе. Лечение дилоксанидлом дает высокий процент излечения при бессимптомном цистоносительстве и интестинальном амебиазе. Во всех случаях он обычно хорошо переносится.

Побочные эффекты. Препарат обладает низкой токсичностью. Побочные эффекты развиваются редко. Обычно они проявляются тошнотой, рвотой и метеоризмом, реже развиваются уртикарии. Как правило, больные хорошо переносят даже длительное назначение этого лекарственного вещества.

Хлорбетамид. Препарат эффективен при цистоносительстве, остром амебиазе и несколько слабее его действие проявляется при хронических формах кишечного амебиаза. При амебном гепатите он терапевтической ценности не имеет. Обладает бактериостатическим действием в отношении некоторых микроорганизмов и подавляет E. histolytica.

Побочные эффекты. Препарат хорошо переносится больными. Однако при его назначении могут развиваться расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, что типично для всех амебоцидных лекарственных средств.

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к назначению этого лекарственного вещества нет, но при тяжелых расстройствах желудочно-кишечного тракта неамебного происхождения его следует использовать с осторожностью.

АНТИТРИХОМОНОЗНЫЕ СРЕДСТВА

Трихомоноз является весьма распространенным во всем мире заболеванием Он поражает значительный процент населения. В последние годы количество заболеваний постоянно растет. Трихомоноз вызывается вагинальной трихомонадой (Trichomonas vaginalis), относящейся к простейшим, не образующим цист.

Заболевание протекает в форме вульвовагинита, наблюдается в репродуктивном возрасте, редко встречается у детей и в период менопаузы. Передается заболевание половым путем и в очень незначительном проценте случаев косвенным путем вследствие употребления общих предметов личной гигиены. Трихомонады чаще всего обосновываются в нижних участках мочеполовых органов у лиц обоего пола. Следует отметить, что болезнь у мужчин протекает обычно бессимптомно, а у женщин интенсивность симптомов зависит от сопутствующей микрофлоры и вирулентности штаммов.

Первым признаком заболевания являются обильные почти без запаха гнойные выделения из влагалища зелено-желтого цвета. Кроме того, появляется местный зуд, жжение, отек, частые позывы к мочеиспусканию. Диагноз устанавливается по данным микроскопического исследования выделений из влагалища, а также семенной или простатической жидкости, осадка мочи. Клиническое течение заболевания может быть острым и хроническим. Лечение должно проводиться у обоих партнеров.

В настоящее время медицина располагает большим количеством лекарственных препаратов для лечения трихомоноза. Однако средствами выбора следует считать метронидазол и тинидазол. Кроме того, эффективными являются препараты, относящиеся к группе галогенизированных производных гидроксихинолина, а также органические соединения мышьяка (осарсол, аминарсон, бемарсал, амебикон, амебал). С успехом используются фуразолидон и некоторые поверхностно-активные соединения.

АНТИЛЯМБЛИОЗНЫЕ СРЕДСТВА

Лямблиоз является космополитическим паразитозом. Значительное распространение он получил в жарких странах, где иногда поражает до 50% населения.

Возбудитель лямблиоза (Giardia lamblia) — жгутиковое простейшее, паразитирующее в тонком кишечнике. Как и амеба, лямблии не имеют промежуточного хозяина среди животных, и заболевание передается непосредственно от человека к человеку. Заражение происходит через продукты питания, когда в пищеварительный тракт попадают цисты лямблий. После эксцистации лямблии локализуются в двенадцатиперстной кишке и в верхней части тонкой кишки, где они прикрепляются к слизистой и размножаются. Очевидно, локализация лямблий в желчном пузыре и желчных путях является вторичным процессом. Лямблии могут находиться также и в толстой кишке.

Различают симптоматический и бессимптомный лямблиоз. Клиническое проявление лямблиоза может быть различным, но чаще заболевание проявляется диареей, анорексией, тошнотой и рвотой, болями в животе и уменьшением массы тела. Описаны аллергическая и невротическая формы лямблиоза. Для диагностики лямблиоза важным моментом является обнаружение цист или трофозоитов в кале или содержимом двенадцатиперстной кишки.

Для лечения лямблиоза используются соединения различных химических групп: акрихин, производные оксихинолина (энтеросептол, дийодохин, интестопан), 4-аминохинолины (хлорохин), эметина висмут-йодид, дегидроэметин и другие. Однако первостепенное значение в лечении лямблиоза имеют метронидазол и ниридазол.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология (пер. с англ.). Под ред. проф. В.И.Метелицы. — М.: Медицина, 1001. — Т. 1. — 656 с. — Т. 2 — 700 с.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х частях. — 12-е изд. перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — Т. 1 — 736 с. — Т. 2 — 688 с.

3. Овчинникова Л.К., Кремнева В.Ф. Фармакология антипротозойных средств. — М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1990. — 162с.

4. Чекман И.С. Пелещук А.П., Пятак ОА. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. — Киев: Здоров’я, 1987. — 733 с.

5. Харкевич Д.А. Фармакология. — М.: Медицина, 1987. — 559 с.

МАТЕРИАЛЫ К ЛЕКЦИИ

«ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ

(средства для лечения лейшманиоза,

амебиаза, трихомоноза, лямблиоза)»

П.А. Галенко-Ярошевский,

Л.В. Муртазаева

средства для лечения лейшманиоза

Лейшмании существуют в двух формах:

Возбудителем кожного лейшманиоза является Leishmania tro-pica. Существуют две формы этого возбудителя:

Классификация средств

Для лечения лейшманиоза

А. Органические соединения сурьмы:

1. Препараты трехвалентной сурьмы, не содержащие серы:

источник

Заболевание лейшманиозом вызывают простейшие из рода Leishmania. Различают три основных формы лейшманиоза: висцеральный или кала-азар, кожный и слизисто-кожный.

Для лечения висцерального лейшманиоза применяются органические соединения пятивалентной сурьмы (неостибозан, неостам, аминостибуреа, солюсурьмин, меглюмина антимониат), ароматические диамидины (стильбамидин, пентамидин). В химиотерапии кожного и кожно-слизистого лейшманиозов используется акрихин, аминохинол, препараты сурьмы, амфотерицин Б, мономицин. Антибиотики и сульфаниламиды применяют обычно при осложнении лейшманиоза вторичной инфекцией.

Солюсурьмин — Solusurminum (солюстибозан, стибанол, пентостам)

Препарат пятивалентной сурьмы. Содержит 21-33% сурьмы, применяется для лечения висцерального и хронических форм кожного лейшманиоза. Механизм действия заключается в блокаде тиоловых ферментов микробной клетки. Пятивалентные соединения сурьмы в организме человека превращаются в трехвалентные, которые и оказывают противопротозойное (лейшмании, трипаносомы), противоспирохетозное (фрамбезия) и противоглистное (шистосомоз, клонорхоз) действие.

Кумулирует, вводится ежедневно в виде 20% р-ра в/в по схеме с учетом возраста и массы тела больного.

Побочные эффекты сразу при в/в введении: кашель, тошнота, рвота как результат центрального действия препарата. В последующем возможны брадикардия, нарушения функции сердечной мышцы, поражения суставов, головная боль, сосудистый коллапс, аллергические реакции.

Противопоказания: сопутствующий острый инфекционный процесс, тяжелые дистрофические поражения внутренних органов.

Форма выпуска: амп. 20% 10 мл.

Используется для лечения кожного лейшманиоза, лямблиоза, токсоплазмоза, коллагенозов, неспецифического язвенного колита.

При кожном лейшманиозе назначают внутрь двумя циклами по 10-15 дней с перерывом 5-7 дней. Хорошо переносится больными, в отличие от акрихина не окрашивает кожу.

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, потеря аппетита, аллергические реакции. При передозировке: бессонница, шум в ушах, общая слабость.

Форма выпуска: порошок и таблетки по 0,025 и 0,05.

В зависимости от локализации амеб в организме применяются различные лекарственные препараты.

К прямым амебоцидам относятся:

Хиниофон — Chiniofonum (Yatrenum)

Эффективны как против вегетативных, так и цистных форм амеб.

Механизм антипаразитарного действия связан со способностью оксихинолиновых производных образовывать комплексы с двухвалентными металлами Fe ++ и Mg ++ (хелатные комплексы). За счет блокады железосодержащих центров ферментов они нарушают дыхательный цикл амеб. Кроме того, они способны вызывать денатурацию протеинов возбудителя за счет их галогенизации, т.к. в структурной формуле каждого из этих препаратов содержатся галоиды. Из ЖКТ всасываются незначительно. Лекарство остается в кишечнике и выделяется с фекалиями в течение нескольких дней.

Основные показания хиниофона: амебная и бациллярная дизентерия, борьба с цистоносительством, лечение язвенных колитов, энтероколитов и др. кишечных инфекций.

Побочные эффекты: диспепсические расстройства, головная боль, озноб, кожные высыпания, периферические невропатии.

Противопоказания: заболевания печени и почек, гиперфункция щитовидной железы, повышенная чувствительность к иоду и брому.

Форма выпуска: см. производные 8-оксихинолина.

источник

Лейшманиоз у человека — это группа инфекционных протозойных заболеваний, передающихся трансмиссивным путем (через укусы некоторых видов инфицированных москитов), вызываемое простейшими микроорганизмами (Leishmania), характеризующихся поражением кожи/слизистых оболочек (кожный лейшманиоз) или внутренних органов (висцеральный лейшманиоз).

Лейшманиозы – это природно-очаговые заболевания, которые периодически встречаются в 75 странах мира, преимущественно с тропическим/субтропическим климатом, расположенных в Средиземноморье, Ближнем Востоке, во всех регионах Африки, Центральной/Южной Америке. Наибольшее число заболеваний приходится на Индию, Бразилию, Кению, Эфиопию, Южный Судан и Сомали. Ниже приведены фото лейшманиоза у человека (ВОЗ).

Ареал распространения лейшманиоза различных форм чётко определить достаточно сложно, поскольку на распространенность заболевания значительное влияние оказывают экологические и социальные факторы (вырубка лесов, строительство ирригационных систем, отсутствие ресурсов для анти-москитных и дератизационных мероприятий, низкий уровень жизни — плохие жилищные условия, недостаточное питание, миграционные процессы, слабая иммунная система), которые могут как способствовать снижению заболеваемости в некоторых высоко эндемичных очагах, так и повышать распространенность лейшманиозов в слабо эндемичных очагах.

Согласно данным ВОЗ лейшманиозом поражено около 50 млн. млн. человек и ежегодно регистрируется около 1 миллиона новых случаев инфицирования, а смертность варьирует в пределах 20-30 тыс./год. Около 1/3 населения Земли постоянно проживает на территориях эндемичных по лейшманиозам и находятся под высокой угрозой заражения. Эти показатели не полностью отражают реальную эпидемиологическую ситуацию, так как подавляющее число заболевших приходится на развивающиеся страны, где учет больных систематически не проводится. В РФ регистрируются преимущественно завозные случаи в единичных количествах.

Однако, в ряде стран СНГ (Азербайджане, Грузии, Южном Казахстане, Узбекистане, Туркменистане) выявляются спорадические случаи заболеваний лейшманиозом. Отягощающим фактором является тенденция к росту общего числа заболевших лейшманиозом и расширение ареала, в том числе и увеличение количества случаев микст-инфекций (ВИЧ + висцеральный лейшманиоз), а у местного населения эндемических районов — лейшманиоза с туберкулезом.

Возбудитель лейшманиоза в жгутиковой форме (промастиготы) проникает в кожу человека в момент укуса и кровососания некоторых видов москитов. Возбудитель быстро проникает в макрофаги, где промастиготы переходят безжгутиковую форму (амастиготы) и активно размножаются бинарным делением, разрывая в конечном итоге клетку и проникая в рядом находящиеся макрофаги. При этом, в области входных ворот (на месте укуса) формируется лейшманиозная гранулема (первичный эффект), состоящая из макрофагов и различных клеток (ретикулярных, гигантских, эпителиоидных). Вначале визуально она схожа с бугорком (гранулемой), окруженного ободком воспаленной кожи, размер которого быстро прогрессирует до 8-12 мм в диаметре. Одновременно увеличивается воспалительный отек кожи вокруг него, иногда достигающий значительных размеров. Дальнейший процесс определяется видовой формой возбудителя и состоянием клеточного иммунитета человека: при кожной форме заболевания гранулема переходит в язву, а при висцеральной — рассасывается.

При кожном лейшманиозе через 7-15 дней начинается некроз центральной части гранулемы с образованием язвенного дефекта диаметром 2-4 мм с обрывистыми краями. Дно язвы покрыто налетом желтовато-серого цвета с обильным серозно-гнойным отделяемым. Язва окружена инфильтратом, который постепенно распадается, увеличивая язвенный дефект до 5-6 см. Число язв не ограничено и соответствует числу укусов.

При кожной форме инфекционный очаг ограничивается толщей кожи с формированием лейшманиновой реакции замедленного типа, протекающей на фоне выраженной инфильтрации лимфоцитами и снижения числа паразитов. Болезнь часто заканчивается спонтанным излечением. Однако, при кожно-слизистом лейшманиозе после полного/частичного заживления язвенного дефекта могут возникать метастатические поражения кожи и слизистых оболочек, что связывают с развитием гиперчувствительности организма к антигенам лейшманий.

Нетипичный характер развития кожной формы заболевания характерен для кожного диффузного лейшманиоза, при котором поражение кожи приобретает прогрессирующее хроническое распространение, протекающее на фоне отрицательной лейшманиновой реакции, отсутствия инфильтрации лимфоцитами и снижения количества возбудителей.

При висцеральной форме возбудитель из первичного очага с током лимфы разносятся по всему организму, поражая регионарные лимфатические узлы, вдоль которых могут формироваться несколько последовательно расположенных специфических язв (лейшманиом). Происходит генерализация процесса: лейшмании, продолжая активно размножаться в клетках мононуклеарных фагоцитов, диссимилируют в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы кишечника и другие органы.

В результате развивающихся процессов дистрофии и некроза увеличиваются размеры паренхиматозных органов и нарушаются их функции. Особенно страдает функция селезенки, в которой образуются геморрагические инфаркты и анемические очаги, подавляется гемопоэз, быстро развивается анемия, осложняющаяся поражением костного мозга, в котором развиваются некротические/дегенеративные процессы. В печени нарастают процессы гиперплазии купферовых клеток и развивается интерглобулярный фиброз, что приводит к с атрофии гепатоцитов. Развивается гранулоцитопения, снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией вызывает кровотечения в слизистых оболочках.

В основе квалификации лейшманиоза лежат различные этиологические, эпидемиологические, патогенетические и клинические признаки, в соответствии с которыми выделяют несколько клинических форм заболевания:

Висцеральный с преимущественным поражением и вовлечением в процесс органов ретикуло-эндотелиальной системы (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка, печень).
Кожный с развитием процесса в структурах кожи (синонимы — пендинская язва, болезнь Боровского, пендинка).
Кожно-слизистый (носоглоточный лейшманиоз) с поражение кожных покровов и слизистых оболочек, верхних дыхательных путей.

Висцеральный лейшманиоз в свою очередь подразделяется на несколько вариантов:

Антропоноз — кала-азар (индийский лейшманиоз), вызываемый L. Donovani.
Зооноз — средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз, вызываемый L. donovani infantum.
Зооантропоноз — восточноафриканский лейшманиоз, вызываемый L. donovani archibaldi.

Кожный/кожно-слизистый лейшманиозы также подразделяется на несколько типов:

Антропонозный кожный лейшманиоз (ашхабадская форма, городской тип болезни Боровского).
Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
Кожный эфиопский лейшманиоз.

В зависимости от источника инфекции выделяют:

Антропонозные лейшманиозы, при которых источником заражения может быть только человек. При этом, от него могут заражаться москиты, которые в ряде случаев могут инфицировать различных животных, но животные источниками инфекции для москитов не являются. К таким возбудителям относятся Leishmania donovani и Leishmania tropica.
Зоонозные лейшманиозы — источником инфекции служат животные — грызуны, псовые (лисы, собаки, шакалы), дикобразы, ленивцы.

Еще одним признаком разделения лейшманиозов является их географическое распространение, в соответствии с которым выделяют лейшманиозы:

Старого Света — Европы, Азии и Африки (лейшманиозы, перечисленные выше).
Лейшманиозы Нового Света (стран американского континента) — висцеральный американский лейшманиоз. Кожно-слизистые лейшманиозы различных биотопов: язва Чиклеро (мексиканский лейшманиоз), Ута (перуанский лейшманиоз), лесная фрамбезия (гвианский лейшманиоз), панамский лейшманиоз, венесуэльский лейшманиоз, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия), диффузный кожный лейшманиоз и другие.

Разделение по географическому признаку обусловлено видовой самостоятельностью лейшманий, при этом каждый из видов включает большое количество рас, отличающихся степенью патогенности, характером вызываемых заболеваний, географическим распространением, клинико-эпидемиологическим разнообразием болезни.

Лейшманиозы относятся к группе природно-очаговых заболеваний, существующих в различных биогеоценозах. Развитие заболеваний такого типа связанно с комплексом природных условий, а их поддержание обусловлено наличием трофических связей.

Циркуляция возбудителя в таких очагах не зависит от человека, осуществляется неопределенного длительный период времени без заноса его извне. Основными компонентами природного очага являются возбудитель заболевания, переносчики, восприимчивые к конкретному возбудителю организмы и условия среды. Ареал природных очагов лейшманиоза определяется ареалом обитания естественных хозяев возбудителя и ареалом распространения переносчика.

Выявлено почти 70 видов животных, в том числе человек, являющихся естественными резервуарами лейшманий. Наибольшую значимость имеют мелкие дикие/синантропные грызуны (песчанки, мыши, крысы, суслики, даманы), дикие и домашние хищные животные (собаки, лисы, шакалы), реже — обезьяны, сумчатые. У животных, больных лейшманиозом на теле присутствуют язвы, отмечается резкое истощение, сухость кожи.

Возбудители различных видов лейшманиоза относятся к роду Leishmania.

Жизненный цикл возбудителя развивается со сменой хозяев и включает 2 последовательные стадии: безжгутиковую (амастиготную стадию), протекающую в организме теплокровного животного/грызуна или человека и жгутиковую (промастиготную), протекающую в организме переносчика.

Путь передачи — трансмиссивный через укус москита (инокуляция). Специфическим переносчиком лейшманий в Старом Свете является москиты рода Phlebotomus и в Новом Свете — рода Lutzomyia. Москиты обитают в лесных массивах, заболоченной местности, сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках. Распространение возбудителя происходит во время кровососания инфицированных млекопитающих при заглатывании самкой москита амастогиты. Далее в пищеварительном тракте москита происходит размножение паразитов, которые преобразуются в жгутиковую стадию (промастиготу) и их накопление в хоботке.

Заражение человека осуществляется во время укуса москитом, при котором самка, освобождая свой пищеварительный тракт, срыгивает в ранку укуса промастиготы. При попадании в организм позвоночных (человека, млекопитающих) промастиготы теряют жгутик, преобразуясь в асмастиготы и начинается процесс интенсивного размножения и активного паразитирования. Процесс выплода москитов происходит в норах грызунов, скоплениях гниющей растительности, термитниках, скальных расщелинах, гнёздах птиц, норах во влажном теплом микроклимате. Человек, при попадании в такой природный очаг имеет высокий риск заражения лейшманиозом.

В населенных пунктах москиты обитают в сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках, а зараженность лейшманиозом домашних собак, являющихся естественным резервуаром лейшманиоза в местах компактного проживания людей, также формирует высокий риск заражения. Наибольшая активность насекомых характерна в период солнечного заката. Передача заболеваний от человека к человеку (кроме случаев индийского кала-азара), встречается чрезвычайно редко. Крайне редко передается инфекция во время инъекций, при переливаниях крови.

Схематически жизненный цикл возбудителя лейшманиоза приведен на рисунке:

Низкий уровень жизни (нищета), сопровождаемый плохими условиями проживания, антисанитарным состоянием прилегающих территорий (отсутствие системы канализации и утилизации отходов, скученные жилищные условия, привычка спать вне помещений) способствуют увеличению численности мест для пребывания/размножения москитов и расширению их доступа к людям.

Недостаточное потребление продуктов, содержащих животные протеины, микроэлементы (цинк, железо), витамина А ослабляет иммунитет и увеличивают риск развития лейшманиоза после инфицирования.

Эпидемические вспышки висцерального и кожного лейшманиоза во многом обусловлены миграцией и передвижением большого количества людей, не имеющих иммунитета, в места, эндемичные по лейшманиозу.

На уровень заболеваемости существенно влияют процессы урбанизации, связанные с обезлесением территорий и их освоением для проживания и ведения сельскохозяйственных работ.

Заболеваемость лейшманиозом тесно коррелирует с климатическими условиями, что обусловлено выпадением большого количества осадков и повышением влажности/температуры, благоприятно воздействующим на выживаемость и расширение ареала популяций естественных хозяев лейшманий и интенсивность выплода москитов.

Переносчиками висцерального лейшманиоза (кала-азар), являются инвазированные Leishmania donovani москиты рода Phlebotomus, заражающие человека через укус. Заражение от доноров с латентной инвазией при гемотрансфузиях (переливании инфицированной крови) и вертикальная передача возбудителя висцерального лейшманиоза встречается значительно реже. B эндемичных регионах висцеральный лейшманиоз часто возникает как оппортунистическая инфекция на фоне ВИЧ-инфицирования, а также у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, поэтому такие лица относятся к особой группе риска. Заражение животных может происходить при поедании мяса зараженных (больных) животных. Болеют преимущественно дети 1-5 лет, а взрослые в основном представлены приезжими лицами из неэндемичных районов.

Заболеваемость может носить как спорадический характер, так и протекать в виде локальных эпидемических вспышек. Основной период заражения – лето, а пик заболеваемости приходится на осень того же года или весну следующего.

Общая характеристика кала-азара во всех районах мира аналогична, однако существуют местные особенности клинических проявлений и длительность периодов его эндемичности на различных территориях, что является основанием разделения висцерального лейшманиоза на несколько типов.

Африканский кала-азар встречается преимущественно в восточной части Африки. В других частях континента встречаются спорадические случаи. Болеют дети и лица молодого возраста (10-25 лет), чаще мужского пола. Заболевание устойчиво к препаратам сурьмы относительно других форм кала-азара на других территориях мира.
Индийский кала-азар. Отличительной особенностью является то, что при этой форме лейшманиоза единственным резервуаром возбудителя является человек, а переносчики — антропофильные виды москитов. По всем основным характеристикам (возрастному и половому распределению) сходен с африканским кала-азаром.
Средиземноморский висцеральный лейшманиоз, вызываемый L. Infantum/L. Chagasi распространен преимущественно в районах Средиземноморья, Латинской Америке, Китае, и на территории стран СНГ (Азербайджан, Казахстан, Грузия). Болеют дети и взрослые. Резервуаром возбудителя служат шакалы, лисицы, собаки, крысы.

Перекрестный иммунитет отсутствует, но формируется иммунитет против гомологичного штамма. Реинфекция аналогичным штаммом возможна в случаях выраженного иммунодефицита.

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы в Старом и Новом Свете вызываются целым рядом возбудителей. Для этих видов лейшманиозов характерно развитие единичных/множественных изъязвляющих поражений, локализующихся в местах укусов переносчика кожного лейшманиоза (москитов рода Phlebotomus). Для кожного лейшманиоза Старого Света более характерно спонтанное заживление изъязвлений, что значительно реже встречается в Новом Свете. Заживление язвенного дефекта происходит на протяжении 1-2 лет с остаточным явлением в виде депигментированного рубца.

Кожный лейшманиоз Старого Света (возбудитель L. Tropica) вызывает антропонозную (городскую, сухую) форму кожного лейшманиоза (восточная язва). Эндемическое заболевание встречается среди детей и лиц молодого возраста. Основным резервуаром возбудителя является человек, в качестве синантропного хозяина могут быть домашние собаки. Встречают преимущественно в городах и поселках на протяжении всего года. Заболеваемость носит спорадический характер, эпидемические вспышки чрезвычайно редкие. Распространен на территории Средиземноморья, в Индии, на Ближнем Востоке и юге СНГ.
Кожный лейшманиоз (возбудитель L. Major) вызывает зоонозную (сельскую, влажную острую,) форму заболевания, которая эндемична в странах Ближнего Востока (районах пустынь), Африке на юге СНГ. Резервуаром возбудителя являются грызуны.
Кожно-слизистый лейшманиоз является разновидностью кожного лейшманиоза Нового света. Ареал — леса Южной Америки, протекает с чрезвычайно обширным поражением кожных покровов и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, часто с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.
У лиц, после перенесенного кожного лейшманиоза формируется нестерильный пожизненный иммунитет ко всем формам этого заболевания.

Инкубационный период варьирует в широких пределах (от 2-3 недель до 3–6 месяцев и более). В местах укуса инфицированных москитов (места внедрения паразита) формируется первичный аффект, проявляющийся в виде гранулемы (папулы), покрытой иногда чешуйкой. Первичный эффект появляется задолго до манифестации общих проявлений заболевания. В течении висцерального лейшманиоза выделяют три периода:

Начальный, для которого характерны появление слабости, нарастающей адинамии, понижение аппетита, незначительная спленомегалия (увеличение селезенки).
Разгар болезни — начинается с появлением основного симптома – волнообразной лихорадки с подъемами температуры тела до 39–40°C, которая сменяется периодами ремиссии.
Продолжительность лихорадочных периодов варьирует от 4-6 дней до 3-4 месяцев, продолжительность ремиссий – от нескольких дней до 2 месяцев. К характерным признакам заболевания относятся увеличение и уплотнение печени и, особенно, селезенки, которая существенно увеличивается в размерах, может занимать значительную часть брюшной полости. Пальпаторно оба органа безболезненны и плотные. Для висцерального лейшманиоза средиземноморско-среднеазиатского типа характерно вовлечение в процесс лимфатических узлов различной локализации с развитием лимфаденита, бронхоаденита и мезаденита. Зачастую присоединяются пневмонии, вызванные вторичной бактериальной флорой. При неправильном лечении или его отсутствии состояние больных прогрессивно ухудшается — развивается анемия, течение которой усугубляемая поражением костного мозга. Возникает агранулоцитоз/гранулоцитопения, геморрагический синдром с периодическими кровоизлияниями в кожу, слизистые, сопровождаемый кровотечениями из органов ЖКТ и носа. Возможны инфаркты селезенки. Часто развивается диарея. На фоне гепатоспленомегалии и прогрессирующего фиброза печени развивается портальная гипертензия с появлением отеков и асцита. Артериальное давление понижено. Отмечается снижение половой активности у лиц мужского пола, а у женщин олиго/аменорея. В крови — снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и цветового показателя. Имеет место лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения. Характерно резкое (до 90 мм/час) повышение СОЭ.
Терминальной период. Отмечается резкое снижение мышечного тонуса, истончение кожи и приобретение нею «фарфорового» вида с восковой окраской, развивается дефицит массы тела, вплоть до кахексии. Через брюшную стенку визуально проступают контуры увеличенной селезенки и печени.
Висцеральный лейшманиоз средиземноморско-среднеазиатского типа может протекать в острой, подострой и хронической формах.
Острая форма, встречается редко, чаще встречается у детей младшего возраста, течение бурное и при несвоевременном обращении за помощью заканчивается летально.
Более часто встречается подострая форма: течение тяжело, продолжающееся 5–6 месяцев, с нарастанием симптомов и развитием осложнений. При отсутствии своевременного лечения отмечается высокая смертность.
Чаще всего больные переносят хроническую форму, которая является самой благоприятной, протекающая с длительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.

На современном этапе значительное число случаев лейшманиоза протекает в латентной или субклинической формах. При кала-азаре в Индии у небольшой прослойки больных (5-10 %) развивается кожный лейшманоид, появляющийся в виде пятнистых и узелковых высыпаний, которые появляются после успешного лечения через 1-2 года. В этих высыпаниях содержатся лейшмании, сохраняющиеся в них на протяжение нескольких лет.

У пациентов, имеющих сочетанную инфекцию (ВИЧ-инфицированные с висцеральным лейшманиозом) заболевание имеет более злокачественное течение с высокой резистентностью к традиционным противопаразитарным препаратам. Висцеральный лейшманиоз у ВИЧ-инфицированных больных часто протекает с обильными кожными высыпаниями и последующим изъязвлением этих элементов и резким увеличением интенсивности инвазии.

Инкубационный период составляет 1-6 недель, чаще 10-20 дней. В местах укуса инфицированных москитов формируется лейшманиома, число которых может достигать несколько десятков с локализацией на открытых участках кожи (лице, верхних/нижних конечностях). Они небольшого размера, неправильной формы, чаще с подрытыми, реже ровными краями. Язвы практически безболезненны, однако при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры появляется болезненность с гнойно-некротическим отделяемым.

Для кожного лейшманиоза характерен регионарный лимфаденит с выраженным лимфангоитом. Через 2-4 месяца уменьшается инфильтрат, язвенный дефект очищается от гнойно-некротического налета и появляется свежие грануляции, постепенно заполняющие дно язвы, и начинается формирование рубцов, которые в дальнейшем атрофируются, но пигментация на коже остается на всю жизнь. При лимфадените нижних конечностях могут возникать отеки стоп и голеней вследствие нарастающего лимфостаза. Весь процесс от появления папулы до формирования рубца длится 2-6 месяцев.

Инкубационный период варьирует от 2-3 месяцев до 2 лет, реже до 4-5 лет. По истечении инкубационного периода в месте укуса инфицированных москитов появляются единичные, реже множественные малозаметные бугорки с гладкой, блестящей поверхностью диаметром до 3 мм, которые постепенно увеличиваются, достигая размеров 8-10 мм через 3-4 месяца, приобретая бурую окраску с синюшным оттенком. Постепенно на протяжении 5-6 месяцев бугорки могут рассосаться и исчезнуть практически бесследно, однако такое абортивное течение встречается редко.

Наиболее частым вариантом является появление незначительного кратера, покрытого чешуйками, которые превращаются позже в плотную корочку, отпадающую впоследствии с формированием неглубокой эрозии или кратерообразной язвы с мелкозернистым дном, покрытым гнойно-некрозным налетом. Через 3-5 месяцев (реже на протяжении 1-2 лет) язва постепенно рубцуется. У 10-12% больных, преимущественно с наличием иммунодефицита, после перенесенного заболевания развивается хронический туберкулоидный вялотекущий рецидивный кожный лейшманиоз, клиника которого аналогична туберкулезной волчанке, длительность течения которой может составлять 10-20 лет.

Диагноз «лейшманиоз» ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза (нахождение, а районах эндемичных по лейшманиозу), жалоб пациента, физикальных проявлений и лабораторных данных.

Исследования крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз анэозинофилия, нейтропения, гипергаммаглобулинемия, повышенное СОЭ, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз.
Паразитологические исследования: выделение возбудителя (бакпосев на питательной среде NNN) из биопсийного материала лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, крови при висцеральном лейшманиозе или в мазках из содержимого, отделяемого язвенных дефектов при кожной форме.
Серологические тесты (положительная ПЦР, прямая реакция агглютинации, ИФА). Инструментальные исследования назначаются по показаниям (ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография).

Внутрикожная аллергологическая проба лейшманином (аллергеном из лейшманий), так называемый кожный тест Монтенегро используется преимущественно для ретроспективной диагностики, так как он всегда отрицателен в острой фазе. Позитивная проба появляется только в периоде реконвалесценции не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления. Он не является специфическим и большой диагностической ценности не представляет. Поэтому тест Монтенегро на лейшманиоз в Москве чаще практикуется при проведении эпидемиологических исследований.

Подтвержденным диагнозом может считаться случай при наличии:

Положительной микроскопии материала биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, содержимого язвенных дефектов.
Положительного иммуноферментного анализа.
Положительной реакции иммунофлуоресценции/полимеразной цепной реакции.

Обязательным является проведение дифференциального диагноза с тифо-паратифозными заболеваниями, малярией, бруцеллезом, лейкозом, лимфогранулематозом. При обследовании больного особое внимание необходимо обратить на основные отличительные признаки: длительную лихорадку и ее характер, увеличение селезенки и печени, лимфаденопатию, похудание, анемию и специфическую картину крови.

Выбор препаратов и тактика лечения лейшманиозов зависит от ряда факторов: вида лейшманиоза, стадии и тяжести заболевания, присоединения вторичной микрофлоры, общего состояния больного, сопутствующих осложнений. Основой лечения лейшманиозов являются препараты, основным действующим веществом которых является пятивалентная сурьма. Ее действие базируется на угнетении энергетических процессов у безжгутиковой формы лейшманий за счет блокировки процесса гликолиза и нарушения процесса окисления жирных кислот в глизосомах, что препятствует восстановление АТФ.

Другой механизм действия обусловлен неспецифическим связыванием белков амастигот с сульфгидрильными группами, что приводит к угнетению процессов их размножения и развития. В отличие от ранее применявшихся трехвалентных препаратов сурьмы пятивалентные соединения обладают меньшей токсичностью, что позволяет использовать их в более высоких концентрациях. Препараты сурьмы назначаются преимущественно при висцеральном лейшманиозе, поскольку при кожной форме заболевания их эффективность значительно меньше.

При осложненных формах (присоединении/угрозе присоединения вторичной бактериальной инфекции) препараты сурьмы назначают совместно с антибиотиками групп Эритромицина, Тетрациклина, Мономицином и сульфаниламидными препаратами. Противопоказаниями для использования препаратами пятивалентной сурьмы являются беременность/лактация, аритмия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

При недостаточной эффективности препаратов сурьмы, в частности, в регионах с высокой устойчивости к сурьме при кожной форме лейшманиоза широко используется как препарат первой линии препарат Амфотерицин. В ряде случаев эффективным средством является антибиотик-аминогликозид Паромомицин, который оказывает протозоацидное действие на простейшие, вызывая нарушение синтеза белка рибосомами. Может использоваться как для монотерапии, так в сочетании с препаратами сурьмы.

Модифицированным способом лечения висцерального лейшманиоза является вариант с включением иммунотропных лекарственных средств (Тактивин), воздействующих на Т-звено иммунной системы. Препараты этой группы повышают синтез интерферона, восстанавливают синтез факторов, нарушающих процессы миграции макрофагов, усиливают дифференцировку клеток Т-ряда. Также, эффективность противолейшманиозных препаратов усиливает одновременно назначаемый Интерферон гамма человеческий рекомбинантный.

источник