Кожный лейшманиоз природно очаговое

Возбудитель кожного лейшманиоза, открытый П.Ф.Боровским, морфологически похож на Leishmania donovani. По предложению J.Wright возбудитель кожного лейшманиоза получил название Leishmania tropica.

В 1913 – 1915 гг. В.Л. Якимов, изучая кожный лейшманиоз в Туркестане, по морфологическим особенностям выделил две разновидности лейшманий:

1. Leishmania tropica var. major – большие паразиты округлой, овальной формы и редко имеющие форму рисового зерна величиной 5,49*3,92 мкм.

2. Leishmania tropica var. minor – малые паразиты преимущественно в форме рисового зерна, реже круглые или овальные величиной 3,92*3,24 мкм.

П. В. Кожевников и Н. И. Латышев выделили 2 типа кожного лейшманиоза на основании клинических и эпидемиологических данных. Первый тип антропонозный, городской, вызывается Leishmania tropica var. minor, второй тип зоонозный, сельский, вызывается Leishmania tropica var. major.

Существование лейшманий связано со сменой «хозяев»: хранителя вируса («резервуара инфекции») и кровососущего переносчика, которым является москит. В городах основным «хранителем вируса» является больной человек. Роль собачьего лейшманиоза и других предполагавшихся резервуаров инфекции остается пока неясной. Резервуаром вируса сельского лейшманиоза является большая песчанка и тонкопалый суслик. Сельский кожный лейшманиоз является зоонозом – заболеванием животных. Попутно заболевает человек, попавший в этот природный очаг трансмиссивной болезни.

Заболеваемость зоонозным лейшманиозом в эндемических зонах (в Средней Азии и на Кавказе) начинается в июне и заканчивается в ноябре, когда прекращается лет москитов. Строго постоянная сезонная заболеваемость отсутствует при антропонозном лейшманиозе, так как основным источником заражения является больной человек.

Москиты заражаются лейшманиями при кровососании пораженных участков кожи больных грызунов или человека. В кишечнике москита лейшмании-амастиготы превращаются в жгутиковые формы лептомонады-промастиготы.

Воротами инфекции является кожа в месте укуса москита. Здесь происходят размножение и накопление лейшманий.

«А» — амастиготы в макрофагах;

«Б» — промастиготы в культуре и в кишечнике москита.

Рис. 2. Схематическое изобра­жение ультратонкого строения промастиготной стадии лейшмании.

ЦМ — цитоплазматическая мембрана; ПМТ — пелликулярные микротрубочки;

В — цитоплазматические включения (лизосомы, липосомы, амилоидные тела и др.).

Антропонозный кожный лейшманиоз (поздно изъязвляющийся кожный лейшманиоз, городской тип болезни Боровского, ашхабадка) характеризуется длительным инкубационным периодом (3-8 мес). На месте внедрения возбудителя образуется небольшой красновато-бурый бугорок (2-3 мм в диаметре), который медленно увеличивается, через 3-6 мес покрывается чешуйчатой корочкой. Примерно через 5-10 месяцев, в среднем через 6 месяцев, начинается изъязвление. Дно язвы может быть розовым, слегка зернистым. Иногда оно покрывается желтоватыми участками некроза. Отделяемое серозное, с небольшой примесью гноя. Форма язвы иногда овальная или круглая, но чаще неправильная, фестончатая. Язва относительно неглубокая. Расположена она всегда на мощном инфильтрате, который окружает язву в виде валика темно-красного цвета. Мощный валообразный, умеренно плотный, а чаще тестоватый инфильтрат вокруг язвы весьма характерен для данного заболевания. Отсутствует наклонность к проникновению в подкожную клетчатку.

Лейшманиома и язва продолжают увеличиваться 8-10 и более месяцев, достигая размеров 2-5 см и редко более. Продержавшись 2-3 месяца, язва начинает рубцеваться. Эпителизация может идти с периферии или из центра язвы. Все заболевание, от начала бугорка до эпителизации язвы, тянется обычно около года, откуда происходит народное название годовик. Наряду с резко ограниченными более или менее выстоящими лейшманиомами встречаются более плоские диффузные инфильтраты, которые в дальнейшем разрешаются, оставляя лишь поверхностные рубцовые изменения.

Зоонозный кожный лейшманиоз (сельский тип, пендинская язва, остро некро-тизирующийся кожный лейшманиоз) встречается в сельских местностях, на окраинах городов. Инкубационный период при этом весьма короткий, от 1 недели до 2 месяцев, в связи с чем эта форма имеет выраженный сезонный характер, возникая только в теплый период – с мая по октябрь.

Заболевание начинается плоскими бугорками или фурункулоподобными инфильтратами ярко-красного цвета, которые быстро растут и через 1-2 недели изъязвляются, начиная с центра. Образуются язвы с обрывистыми краями и некротическим грязно-желтоватым дном. Язвы имеют большей частью неправильную фестончатую форму. Вокруг исходных лейшманиом часто высыпают добавочные вторичные «бугорки обсеменения», которые в свою очередь распадаются и сливаются с основной язвой, увеличивая ее размеры и фестончатость края.

Лейшманиомы сельского типа увеличиваются в размерах 2-3 месяца, достигая 4-6 см, а иногда и более. Через 2-4 месяца от начала заболевания картина процесса начинает изменяться. Дно язвы понемногу очищается от некротических масс и становится пестрым от чередования белесоватых или желтоватых участков некроза и красных сосочков разрастающихся грануляций. Дно язвы становится зернистым и начинает напоминать рыбью икру. Иногда образуются настоящие вегетации и бородавчатые разрастания. Появление подобных зернистых грануляций и вегетаций говорит о скором заживлении язвы. Через 2-3 недели после этого наступает эпителизация язвы, часто начинающаяся с центра язвы. Наоборот, по краю язвы может сохраняться язвенная полоска в виде ровика («краевой ров»), который эпителизируется позднее. Все течение сельского кожного лейшманиоза занимает от 2-3 до 5-6 месяцев.

Число лейшманиом зависит от числа укусов зараженных москитов. При городском кожном лейшманиозе обычно наблюдается 1-5 лейшманиом и лишь изредка – 20-30 и более. При сельском типе число лейшманиом составляет 10-15, а у отдельных больных оно достигает 100-200-250.

Особенно сильно поражаются открытые части тела: лицо, верхние и нижние конечности. Так как в условиях жаркого климата население ночью не укрывается, то возможны и лейшманиомы закрытых участков тела. Возможна необычная локализация: на коже волосистой части головы у бритых, на ладони у детей, на половом члене. Нередко отмечается групповое расположение лейшманиом. Это объясняется тем, что москиту свойственны множественные укусы: один москит, перепрыгивая с одного участка на другой, может укусить 10-15 раз.

По ходу лимфатических путей нередко наблюдается узловатый лимфангоит. Возможно несколько клинических разновидностей подобного лимфангоита: одиночные узлы, множественные узлы, четковидный лимфангоит, шнуровой, сетчатый, краевой (около края лейшманиомы), смешанный. Узлы лимфангоита могут изъязвляться, но нередко они не изъязвляются и даже не дают видимых воспалительных явлений. При этом по ходу лимфатических сосудов прощупываются узлы или шнуровидное уплотнение без видимой красноты. Лимфангоит при сельском типе развивается гораздо чаще, чем при городском.

Возможны разнообразные осложнения кожного лейшманиоза в виде рожи, абсцесса, флегмоны, лимфоррагии и других патологических процессов.

В 1932г. И.И. Гительзон описал особую форму кожного лейшманиоза, которому он дал сначала название «металейшманиоз», а позднее – туберкулоидный лейшманиоз. Речь идет о настоящем лейшманиозе, только не закончившемся в обычный срок, а перешедшем в затяжную форму в результате особого аллергического состояния организма, проявляющегося, в частности, в резко повышенной общей и местной реакции на введение лейшманийной вакцины.

Эта форма характеризуется тем, что после окончания рубцевания лейшманиомы вокруг рубца появляются мелкие бугорки, мало склонные к изъязвлению, желтовато-бурого цвета, иногда с небольшим красноватым оттенком. При диаскопии они дают выраженный феномен яблочного желе. Сформировавшись, бугорки долгое время мало изменяются. Однако они могут расти, увеличиваться в количестве и иногда изъязвляться.

Туберкулоидный лейшманиоз наблюдается у 3-7% всех больных кожным лейшманиозом. Заболевание держится весьма долго – до 10-20 лет и более. Чаще оно развивается в детском и юношеском возрасте.

источник

Кожный лейшманиоз — природно-очаговое трансмис­сивное заболевание, вызываемое различными видами дер- мотропных лейшманий, характеризующееся поражениями кожи с изъязвлениями и последующим рубцеванием.

Кожный лейшманиоз имеет различные названия (см. да­лее по тексту) в зависимости от клинических особенно­стей, зоны распространения.

Возбудители кожного лейшманиоза по своим морфологическим, культуральным свойствам не отличаются от возбудителей висце­рального лейшманиоза. Основное их отличие — дермотропность, что и определяет особенности клинического течения.

Различные виды лейшманий, кроме того, адаптированы к опреде­ленным видам москитов-переносчиков и млекопитающим (основ­ной резервуар инфекции в природе), в связи с чем для лейшмани- озов характерна строгая эндемичность. Отдельные штаммы лейш­маний могут различаться по степени вирулентности.

В соответствии с эпидемиологическими особенностями кожный лейшманиоз делят на следующие формы (рис. 37):

Старого Света

Классификация кожного лейшманиоза

Лейшманиозы Старого Света встречаются в странах Восточного полушария; переносчики — москиты рода РЫеЬо1:отиз.

Лейшманиозы Нового Света регистрируются в странах Западно­го полушария, а переносчики — москиты рода 1и12оту1а.

О клинических формах болезни, которые могут вызывать различ­ные виды дермотропных лейшманий Нового и Старого Света, дает представление табл. 25.

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ Таблица 25. Клинические формы лейшманиозов

Эту классификацию, по-видимому, нельзя считать окончатель­ной. В некоторых регионах (в частности, в Доминиканской респуб­лике) выделяются и другие виды лейшманий, место которых в со­временной классификации не определено, а особенности течения вызываемой ими патологии изучаются.

Заболевание может протекать как острый самолимитирутощий процесс (например, лейшманиоз, вызываемый Ь. тарг) или приоб­ретать хроническое течение (лейшманиоз, вызываемый Ь. 1гор1са).

Примерная формулировка диагноза. Уточнение эпидемиологиче­ского анамнеза, наблюдение за особенностями течения заболевания помогают четче сформулировать диагноз.

1. Кожный лейшманиоз (мексиканский), течение средней тяжести.

2. Диффузный кожный лейшманиоз (Ь.. ае1Ыор1са), течение сред­ней тяжести.

3. Антропонозный лейшманиоз, рецидивирующая форма (люпо- идный тип), тяжелое течение.

Тяжесть течения при кожном лейшманиозе определяется одним из следующих факторов (или их совокупностью): множественность и характер поражений, склонность к хронизации и рецидивам, при­соединение вторичной инфекции.

С учетом длительности инкубационного периода определения «острый», «хронический» обычно опускаются.

Патогенез. При укусе москита в кожу попадают промастиготы, в месте инокуляции они быстро проникают в макрофаги, в которых, превращаясь в амастиготы, начинают активно размножаться. При этом в макрофагах образуются токсические для амастигот вещест­ва. В эксперименте доказано, что способность макрофагов уничто­жать лейшманий определяется в значительной степени количеством веществ, продукция которых заметно увеличивается в активирован­ных макрофагах. Полагают, что такая паразитоцидная способность является генетически обусловленным свойством макрофагов и сте­пень ее зависит от конкретного вида лейшманий.

В типичных случаях в зоне проникновения лейшманий скапливает­ся огромное количество макрофагов «нафаршированных» амастигота- ми. Их окружают лимфоциты и плазматические клетки, количество которых растет. В результате формируется местная гранулематозная реакция. В дальнейшем происходит элиминация паразитических кле­ток, появляются эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса.

В период активного разрушения паразитов продукты их распада оказывают непосредственное действие на окружающие ткани, след­ствием чего является отек поверхностного слоя дермы, повреждение коллагена и эластина, а в ряде случаев — их некроз, в капиллярах — отек и пролиферация эндотелия, иногда — васкулит с последующей облитерацией сосудов.

В формировании местного некроза существенная роль принадле­жит иммунным комплексам, образующимся в результате появления в крови фрагментов (антигенов) погибших лейшманий.

Чем выше патогенность лейшманий, тем сильнее выражены из­менения в ткани и сосудах при высвобождении паразитарного ан­тигена. Возникающие при различных клинических формах болезни характерные местные изменения отражают сложные взаимоотно­шения между паразитами (их свойствами, количеством, активнос­тью размножения) и организмом человека.

При кожном лейшманиозе рано формируется клеточная гиперчув­ствительность замедленного типа, что способствует стиханию мест­ного процесса. Более постепенное нарастание активности ее способ­ствует развитию диффузного кожного лейшманиоза. При этом в зоне поражения обнаруживается огромное количество инвазирован- ных макрофагов и незначительное число лимфоцитов. В дальней­шем из первичного очага такие макрофаги током крови разносятся по всему организму, оседая в дерме и формируя вторичные очаги. Пребывание лейшманий в кровяном русле не сопровождается по­вреждением внутренних органов, так как они не обладают висцеро- тропностью. В отдельных случаях (кожный лейшманиоз, вызван­ный, например, Ь. техюапа) лейшмании могут из первичного очага распространяться и лимфогенно, формируя недалеко от него не­большие вторичные узелки, а в отдельных случаях даже вызывая появление регионарного лимфаденита.

При патологии, вызываемой Ь. ЬгазШепзгз и Ь. рапатепзгз, в про­цесс могут вовлекаться слизистые оболочки носа и ротоглотки (кожно-слизистый лейшманиоз), что, вероятно, обусловлено осо-

бенностями возбудителей. При этом повреждение слизистых оболо­чек, разрушение кровеносных сосудов нередко приводят к повреж­дению нёба и хрящей носа.

Остается неясным, почему в дальнейшем, несмотря на выражен­ную клеточную гиперчувствительность и наличие циркулирующих антител, далеко не всегда обеспечивается самопроизвольное прекра­щение патологического процесса.

Если выздоровление все же наступает, оно, как полагают, обус­ловлено в основном клеточным иммунитетом, хотя и не исключают­ся другие механизмы, которые пока изучаются,

После перенесенного заболевания формируется стойкий (пожиз­ненный) иммунитет к тому штамму лейшманий, которые вызвали заболевание. Однако есть сведения, что после лейшманиоза, вы­званного Ь. та;)ог, возникает иммунитет и к Ь. 1хор1са, а Ь. ЬгагШеп- 515 формирует иммунитет и к Ь, техюапа. До сих пор неизвестно, является ли сформировавшийся иммунитет стерильным.

Клиника. I. Кожный лейшманиоз Старого Света. 1. Зоонозы.

Лейшманиоз.’ вызываемый Ь. таю г (сельская, влажная, остроне- кротизирующаяся формы, мургабская язва, пендинская язва, вто­рой тип болезни Боровского и др.).

Инкубационный период обычно короткий — 2—6 нед, но в экс­перименте он может растягиваться до 3 лет.

В месте внедрения возбудителя (чаще всего это открытые части тела) появляется небольшой бугорок до 3—4 мм в диаметре, обыч­но безболезненный, но в некоторых случаях может возникать и умеренная болезненность. Локализоваться первичное поражение может на любом участке, кроме ладоней и волосистой части голо­вы, редко бывает на веках.

Бугорок быстро увеличивается. Если он одиночный, то может достигать 1,5 см в диаметре, а иногда и больше, если их много (в от­дельных случаях количество бугорков может исчисляться десятка­ми), они бывают значительно меньших размеров. Спустя несколько дней в области бугорка возникает язва. Сначала она покрыта тон­кой нежной чешуйкой, которая, отторгаясь, открывает мокнущую поверхность с обильным сначала серозным, затем серозно-гнойным отделяемым. На поверхности язвы быстро образуется корка. Края язвы приподняты, подрыты, окружены отеком и зоной яркой гипе­ремии. Обычно эти язвы не подвержены вторичному инфицирова­нию.

Через 2—3 дня дно язвы очищается, отек спадает и на дне язвы видна гранулирующая поверхность. Постепенно грануляции полно­стью заполняют возникший дефект, избыток грануляций отторгает­ся. На месте язвы формируется рубец. Обычно этот процесс длится до 4—5 мес.

Одиночные язвы могут вызывать неприятные последствия при локализации на лице (косметический дефект). Если язв много и рас­положены близко одна от другой, они обычно сливаются. В этом случае процесс выздоровления затягивается. При локализации язв в области суставов (локтевых, лучезапястных) при их рубцевании могут развиться тяжелые контрактуры. Такие множественные пора­жения чаще бывают у приезжих (неиммунных) лиц.

Особенностью лейшманиоза, вызываемого Ь. тарг, является воз­можность формирования вторичных язв, расположенных рядом с основной язвой. Нередко в этих случаях возникает и регионарный лимфаденит.

Лихорадка не характерна для всех форм кожного лейшманиоза. Она бывает иногда при множественных высыпаниях (невысокая), но главным образом при присоединении вторичной инфекции, что бывает нечасто.

Кожный лейшманиоз. вызываемый Ь. аеШюр1са. имеет 2 основ­ных клинических варианта:

— восточная язва (протекает, как лейшманиоз, вызываемый Ь. тарг);

— диффузный кожный лейшманиоз. Обычно он начинается в виде одного, реже — нескольких узелков, чаще локализующихся на лице. Они постепенно увеличиваются, не изъязвляясь, вслед за этим образуются новые узлы на различных частях тела. Больше всего их на лице, конечностях, ягодицах. Эти узлы, сливаясь, пре­вращают пораженную поверхность в сплошные бугры, напомина­ющие лепрозные. Изъязвлений не бывает, самопроизвольно узлы не рассасываются. Полагают, что в основе развития такой формы у местных жителей (Эфиопия) лежит анэргия к лейшманиям.

2. Антропонозы. Кожный лейшманиоз. вызываемый Ь. Егорша (антропонозный, первый тип болезни Боровского, сухая язва, вос­точная язва и др.).

Долгое время считалось, что этот лейшманиоз не встречается среди животных. Но сейчас в Иране, Ираке, Индии обнаружены со­баки с лейшманиозными язвами на ушах, губах, носу, из них выде­лены Ь. 1гор1са. Вероятно, как антропоноз его еще пока рассматри­вают по традиции.

Инкубационный период может длиться от 2 мес до 4—5 лет. За­болевание развивается очень медленно, постепенно, без каких бы то ни было общих проявлений, поэтому небольшой бугорок (обычно одиночный), возникший в месте внедрения лейшманий, больной мо­жет долго не замечать, особенно если он локализован не на лице. Размеры бугорка сначала невелики (до 2—3 мм в диаметре), но при внимательном осмотре (особенно с помощью лупы) можно обнару­жить на его поверхности небольшое вдавление с прозрачной неж-

ной чешуйкой. Рост бугорка происходит очень медленно, нередко лишь через полгода, а иногда и позже он, увеличившись в 3—4 раза, приобретает характерный вид: бурого цвета узел, покрытый чешуй­чатой коркой, под которой образуется язва, покрытая гнойным нале­том, но отделяемое из язвы незначительное (в отличие от зоонозно­го лейшманиоза), отсюда и название — сухая язва. Язва имеет ин­фильтрированные подрытые края, окружена отеком и зоной умерен­ной гиперемии. Рубцевание язвы идет медленно, грануляции слабые, на месте язвы образуется обезображивающий атрофичный рубец. Весь процесс может продолжаться 1—2 года.

Значительно менее благоприятно протекает характерный для кожного лейшманиоза, вызванного Ь. 1гор1са, рецидивирующий лейшманиоз. При этом язва тоже начинает рубцеваться в цент­ре, но на периферии ее активный процесс продолжается, язва как бы расползается в стороны, в результате в дальнейшем образуются обширные обезображивающие рубцы.

При другом варианте (люпоидная, или туберкулоидная, форма) основным элементом являются небольшие бугорки, нередко сливающиеся в сплошную неровную поверхность. Отдельные бугор­ки могут изъязвляться, а по краям инфильтратов образуются новые бугорки, способствуя росту этих инфильтратов. На месте язвочек об­разуются рубцы.

Рецидивирующие (хронические) формы могут длиться годами. Описаны случаи, когда заболевание продолжалось 20 лет. Эти фор­мы не склонны к самоизлечению, плохо поддаются и медикаментоз­ной терапии.

II. Кожный лейшманиоз Нового Света. Заболевания лейшманио- _ зом распространены в Южной Америке, встречаются и в южных штатах США. Четкая эндемичность заболеваний, вызванных отдель­ными возбудителями, отражена в общепринятых их названиях.

Кожные лейшманиозы Нового Света в основном имеют те же клинические признаки, что и зоонозные лейшманиозы Старого Света, но нередко протекают тяжелеее. К тому же они могут иметь и небольшие клинические отличия.

1. Мексиканский комплекс. Мексиканский кожный лейшманиоз (язва Чиклеров, язвы побережья залива). Возбудитель — Ь. техкапа, переносчик — Ьи. о1теса о1теса. Основная группа риска — сборщи­ки каучука, рубщики леса, среди которых в первый год работы за­болевает почти 30 %. Встречается в Южной Мексике, Гватемале, на юге США, в Гондурасе.

Лейшманиозные элементы чаще бывают одиночные, безболезнен­ные, у 60% заболевших локализуются на ушной раковине. По свое­му внешнему виду и динамике напоминают таковые при зоонозном лейшманиозе. У большинства больных они заживают самостоятель-

но через несколько месяцев, часто оставляя деформацию ушной ра­ковины. Но нередко заболевание принимает хроническое течение, продолжаясь много лет.

Амазонский кожный лейшманиоз. Возбудитель — Ь. ата2опеп818, переносчик — Ьи. Йа\аз си1е11о1а. Заболевание возникает чаще у рабо­тающих в лесу (сборщики каучука в лесах в районе реки Амазонки).

Характерны одиночные, иногда множественные язвы на коже, которые редко заживают спонтанно. Язвы чаще локализуются на нижних конечностях. У 30 % заболевших, если не проводится лече­ние, в дальнейшем возникает диффузный кожный лейшманиоз.

Венесуэльский кожный лейшманиоз. Возбудитель — Ь. уепезие- 1еп513, переносчик (предположительно) — Ьи. о1шеса Ысо1ог. Заболе­вают жители горных районов Венесуэлы.

При этой патологии образуются единичные безболезненные узелки и язвы, которые самостоятельно рубцуются примерно через 6 мес.

2. Бразильский комплекс. Бразильский кожный лейшманиоз (син. — утаподобный). Возбудитель — Ь. Ьга2Шеп515, переносчик — Ьи. \уе11- соше1. Встречается в Бразилии, Эквадоре, Перу, Венесуэле, Боли­вии, Парагвае, Колумбии.

На коже появляются узлы, а затем единичные или множествен­ные язвы, размеры их различные (мелкие и крупные). В начальный период нередко поражаются сосуды и регионарные лимфоузлы. Че­рез 6—18 мес у части больных может спонтанно наступить выздо­ровление. Но у большинства (80 %) при отсутствии лечения разви­вается кожно-слизистый лейшманиоз.

Панамский кожный лейшманиоз. Возбудитель — Ь. рапатепз18, переносчик — Ьи. 1гар1йо1. Заболевают сельскохозяйственные рабо­чие преимущественно в сезон дождей. Зона распространения — Панама и прилежащие районы Колумбии.

На коже появляются узлы, которые, изъязвляясь, превращаются в кратерообразные язвы. Самопроизвольное выздоровление не на­ступает.

Гвианский кожный лейшманиоз, Возбудитель — Ь. диуапеп818, переносчик — Ьи. ишЬгаИИз. Эти москиты ведут активный образ жизни и в дневное время (в отличие от большинства видов). Зона распространения — Коста-Рика, Панама, Гвиана. Группа риска — работающие в лесу.

Образуются кожные узелки, изъязвление не характерно. Способ­ность лейшманий распространяться из первичного очага приводит к формированию множественных вторичных узелков и регионар­ного лимфаденита. Характерно длительное упорное течение.

Перуанский кожный лейшманиоз (син. — ута). Возбудитель — Ь. регшаапа, переносчик — Ьи. уеггисагиш, Ьи. региеп515. Заболевают

преимущественно дети, проживающие в Перуанских Андах и высо­когорных районах Аргентины. В некоторых высокогорных селах почти 90 % инфицированы.

Характерно появление единичных или множественных элемен­тов (как при зоонозном лейшманиозе), заживающих спонтанно че­рез 3—4 мес.

Диффузный кожный лейшманиоз. возникающий при инфициро­вании Ь. техюапа и Ь. атагопепзхз, по клиническому течению напо­минает вызываемый Ь. аеШюрюа (см.).

III.Кожно-слизистый лейшманиоз (син. — эспундия). Прежде счи­тали, что эта клиническая форма лейшманиоза встречается лишь в Новом Свете при инфицировании Ь. Ъга2Шепз15 и реже — Ь. рапа- шеп818. Но появились сообщения о том, что подобные формы встречаются и в странах Старого Света — в Эфиопии в результате инфицирования Ь. аеШюрюа (как первичное проявление инфекции) и в Судане.

Эта клиническая форма возникает на фоне уже имеющихся пора­жений кожи — иногда на ранних стадиях болезни, иногда спустя не­сколько месяцев и даже лет. При этом возбудители метастатически попадают в слизистую оболочку щек, носа, ротоглотки, где в резуль­тате образуются язвы, отек. Патологический процесс локализуется главным образом в глубине слизистой оболочки носа, амастиготы на­ходятся в пролиферирующем эндотелии сосудов. Прогрессирование процесса приводит к разрушению мягких тканей, хрящей носа и его деформации, а выраженный, длительно сохраняющийся отек форми­рует характерный для этой формы «нос тапира». Боль при этом мо­жет быть значительной, но иногда отсутствует.

Заболевание все время прогрессирует, никогда самопроизвольно* не заканчивается. Эта клиническая форма наиболее часто бывает причиной летальных исходов вследствие присоединения вторичной инфекции, асфиксии.

Для суданской формы характерно появление язв на слизистой оболочке щек и их медленная эволюция.

Осложнения. Осложнения связаны главным образом с присоеди­нением вторичной микрофлоры, развитием пневмоний, особенно часто встречающихся при кожно-слизистых формах.

Исходы. При некоторых кожных формах возможно самопроиз­вольное полное излечение, при других — неплохой эффект дает лишь своевременно начатая терапия. Не свойственно самоизлечение реци­дивирующим, диссеминированным и кожно-слизистым формам. Да­же упорное лечение этих форм не всегда дает желаемый эффект. После перенесенного заболевания нередко остаются рубцы, которые (в зависимости от локализации и распространенности) приводят к тя­желым косметическим дефектам или нарушению функции суставов.

Методы диагностики. Общеклинические методы существенных изменений не выявляют, особенно на ранних стадиях и при нали­чии единичных поражений.

Специфическая диагностика. Возможности использования и диа­гностическая ценность различных методов диагностики неодинако­ва при различных клинических формах лейшманиозов.

Паразитологический метод. Так как дифференциальная диагнос­тика при лейшманиозах на основании только клинических признаков бывает достаточно сложна, необходимо подтвердить диагноз выявле­нием возбудителя.

При кожном и диссеминированном кожном лейшма­ниозах в зоне поражения возбудители обнаруживаются легко. Боль­ше всего их в соскобах из утолщенных краев язвы или в пунктатах из лейшманиом. Мазки окрашивают по методу Романовского—Гим- зы. Непригодны для исследования мазки, содержащие кровь, гной или эпителиальный детрит.

При рецидивирующем и кожно-слизистом лейшманио­зах в зоне поражения лейшманий очень мало, обычным методом об­наруживаются они с трудом. Поэтому взятый материал следует сеять на среду ИИИ (ответ получают через 3 нед) или среду Шнейдера (от­вет получают через 7 дней).

Лейшмании в некоторых случаях могут быть высеяны из крови и костного мозга, несмотря на то что висцеральные поражения не развиваются.

Серологические методы. Все методики, используемые при висце­ральном лейшманиозе, пригодны и при кожном лейшманиозе (при всех его формах).

В ранний период (первые месяцы болезни) серологические реак­ции отрицательны у большинства больных (80 %); раньше реакции становятся положительными при кожном лейшманиозе, вызванном Ь. та;)ог. При других лейшманиозах антитела появляются в различ­ные сроки, титры их непостоянны и не всегда коррелируют с выра­женностью клинических проявлений. Кроме того, возможны лож­ноположительные результаты (см. «Висцеральный лейшманиоз»).

Кожный тест становится положительным у всех больных кож­ными формами и кожно-слизистым лейшманиозом через 3 мес от начала болезни. Он бывает резко положительным при рецидивирующем кожном лейшманиозе, но остается отрица­тельным во все периоды болезни при диссеминированном кожном лейшманиозе. _р

Полагают, что без учета эпидемиологических и клинических дан­ных этот тест оценивать не следует, так как возможны ложнополо­жительные результаты, тест не строго специфичен.

Критерии диагноза. Диагноз кожного лейшманиоза помогают обосновать:

— эпидемиологический анамнез (изучается очень тщательно, сле­дует помнить, что развитие болезни возможно и спустя много лет после пребывания в неблагополучном регионе);

— характерный вид язвы и динамика ее развития;

— часто — отсутствие боли в зоне поражения;

— отсутствие выраженных гематологических сдвигов;

— отсутствие органных (висцеральных) поражений.

Диагноз становится достоверным при обнаружении лейшманий в биопсийном материале, соскобах с краев язв или при посеве на спе­циальные среды. Серологические методы и кожные пробы решаю­щей роли не играют.

Дифференциальный диагноз. Кожные проявления бывают и при некоторых формах висцерального лейшманиоза. Основное отличие кожного лейшманиоза: он никогда не сопровождается повреждени­ем внутренних органов.

Ведущие клинические признаки кожного лейшманиоза — кожные поражения, это или изъязвляющиеся, длительно не заживающие кожные бугорки (одиночные или множественные), оставляющие по­сле себя рубцы, или множественные, сливающиеся в конгломераты узлы с локализацией на различных частях тела, но чаще всего на ли­це. Поэтому и дифференциальный диагноз следует проводить с забо­леваниями, имеющими сходные клинические проявления.

— отсутствием соответствующего эпидемиологического анам­неза;

— наличием яркой гиперемии, напряжения и резкой болезнен­ности в зоне воспаления;

— при вскрытии фурункула выделяется обильный гной, но язва не формируется;

— часто выражены общетоксические реакции (недомогание, ло­мота в теле, лихорадка);

— вскрывшиеся фурункулы не оставляют после себя рубцов;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз;

— при посевах содержимого гнойников обнаруживают большое число гноеродных бактерий (чаще стафилококков).

При лепре (лепроматозный тип):

— в начальный период возникает не бугорок, а эритематозное пятно, в последующем — инфильтраты в виде бляшек;

— возможна генерализованная лимфаденопатия;

— часто возникают ирит, иридоциклит, приводящие к слепоте;

— характерно поражение внутренних органов (печень, легкие) и костей;

— постепенно возникает анестезия в зоне поражения.

При туберкулоидном типе лепры:

— заболевание чаще начинается с появления четко очерченных пятен, бляшек;

— в зоне поражения рано утрачивается болевая и температурная чувствительность, нарушено потоотделение;

— на отдельных пораженных участках кожи выявляются очаги атрофии и депигментации;

— часто возникают полиневриты с последующими различными нейротрофическими нарушениями (вплоть до мутиляции конечностей).

Фрамбезия имеет такие отличительные признаки:

— поражение обычно локализуется на ногах и руках, на лице — редко;

— динамика развития первичных элементов быстрая;

— первичная язва (фрамбезома) может достигать 10 см в диаметре;

— первичная язва имеет обширные грануляции малиново-крас- ного цвета (напоминает малину), она заживает, не оставляя рубца;

— заболевание сопровождается общетоксическими проявления­ми, лихорадкой;

— в стадии генерализации (2—4-й месяц болезни) появляются при­знаки поражения костей, может возникать макулопапулезная сыпь;

— возможно поражение ладоней;

■— характерно развитие упорного гиперкератоза.

Необходимость проведения дифференциального диагноза кожно­го лейшманиоза с фрамбезией возникает очень часто, учитывая то, что оба заболевания регистрируются в одних регионах.

Весьма сходен с кожным лейшманиозом кожный бластомикоз в на­чальный период болезни, но отличить его помогают такие признаки:

— образование пустулы, а иногда и пузырей в зоне поражения;

— большой размер первичного очага (до 3—4 см);

— появление вторичных очагов в местах расчесов;

— инфекция может распространяться воздушно-пылевым путем с развитием тяжелых легочных повреждений.

Кожный лейшманиоз на ранних стадиях при наличии одной или нескольких язв приходится дифференцировать с твердым, шанкром при сифилисе; который отличают такие признаки:

— образующаяся при сифилисе язва может иметь значительно большие размеры (до 3 см и более в диаметре);

— наиболее частая локализация — промежность, область поло­вых органов;

— экстрагенитальные шанкры встречаются редко, но они болез­ненны;

— при экстрагенитальном расположении шанкров (при аутоино­куляции их может появляться множество) возникает генерализо­ванная лимфаденопатии;

— шанкры самопроизвольно, без образования корочек, исчезают через 3—6 нед.

В отделяемом из шанкра обнаруживают спирохеты.

При наличии единичной, медленно заживающей кожной лейш- маниоме всегда следует подумать о злокачественной опухоли. По­скольку за динамикой процесса в этом случае следить нет времени, немедленное паразитологическое и гистологическое исследование поможет уточнить диагноз.

Лечение. Вопрос о целесообразности госпитализации решается индивидуально, учитывая отсутствие интоксикации и безопасность больных для окружающих.

Главный критерий отбора — характер и объем планируемой те­рапии.

Существует даже мнение, что самолимитирующие формы кож­ного лейшманиоза, которые не переходят в диссеминированный или кожно-слизистый лейшманиоз, можно не лечить (это, главным образом, лейшманиозы Старого Света, лейшманиозы Нового Света подлежат обязательному лечению).

Этиотропное лечение проводится теми же препаратами, что и при висцеральном лейшманиозе (пентостам и глюкантим в тех же дозах, курс лечения 20 дней, при эспундии — не менее 30 дней).

При неэффективности препаратов пятивалентной сурьмы пере­ходят на другие средства, обладающие противолейшманиозным действием. Можно назначать амфотерицин В в тех же дозах, что и при висцеральном лейшманиозе. При непереносимости препаратов пятивалентной сурьмы можно проводить лечение и пентамидином, несмотря на его токсичность (4 мг/кг в сутки 3 раза в неделю в те­чение нескольких месяцев).

В Колумбии и Бразилии хороший эффект получен при лечении кожного лейшманиоза нифуртимоксом (10 мг/кг в сутки не менее 4 нед), но препарат мало эффективен для лечения кожно-слизистых форм и к тому же дает немало побочных реакций.

Если по каким-либо причинам невозможна парентеральная тера­пия, рекомендуют назначать кетаконазол по 600 мг 1 раз в день в течение 4 нед. Этот препарат наиболее эффективен при панамском лейшманиозе (до 70 % больных излечиваются), но неэффективен при бразильском.

Как и при висцеральном лейшманиозе, ни один метод лечения не дает гарантии полного успеха; рецидивы возможны в различные сроки после окончания лечения.

Патогенетическое лечение. На фоне лечения могут возникать при­знаки обострения в форме тяжелых местных воспалительных реак­ций за счет усиления антигенного раздражения на фоне массивной гибели лейшманий. Через несколько дней эта реакция стихает, но иногда возникает необходимость в назначении кортикостероидов, особенно при эспундии, так как отек пораженной слизистой оболоч­ки дыхательных путей может быть опасен для жизни больного.

Вторичное инфицирование лейшманиозных язв не характерно, поэтому необходимости в местном, а тем более в парентеральном применении антибиотиков не возникает.

Усиливает действие специфических средств местное прогрева­ние кожи до 40—41 °С.

Иногда при эспундии после излечения больного возникает необ­ходимость в проведении реконструктивной операции.

Профилактика. Общая профилактика заключается в защите поме­щений от москитов, регулярной дезинсекции помещений, для рабо­тающих в лесу — ношение защитной одежды. В местах, где обитают переносчики, необходимо особое внимание уделять выявлению боль­ных, их лечению, контролю за качеством лечения.

Опыт специфической профилактики имеется лишь в отношении кожного лейшманиоза, вызванного Ь. та]ог, в государствах, где имелись гиперэндемичные очаги (Израиль, Иран, Среднеазиатские республики бывшего СССР). Профилактика проводилась вакциной, содержащей живые промастиготы Ь. та]’ог. Возникал естественный инфекционный процесс, в месте введения образовывалась одна язва, полное выздоровление наступало примерно через год. Хрони­ческие формы не развивались. В дальнейшем привитые не заболе­вали, находясь на эндемичной территории.

Однако метод вакцинации живыми вакцинами вызывает много скептических замечаний. Прежде всего, вакцинированные должны находиться за пределами очага лейшманиоза до тех пор, пока не сформируется иммунитет; необходимо осуществлять строгий кон­троль за состоянием иммунной системы вакцинированного, потому что при ослаблении иммунитета возможен рецидив. А так как во­прос о характере иммунитета при кожном лейшманиозе (стериль­ный или нестерильный) остается открытым, возможно, эти люди всю жизнь подвержены угрозе рецидивов, как и те, кто перенес ес­тественное заражение. Поэтому необходимо четко взвешивать сте­пень риска, показания, прежде чем назначать такую вакцинацию.

Для профилактики других лейшманиозов вакцинальных препара­тов нет. *

источник

Лейшманиоз у человека — это группа инфекционных протозойных заболеваний, передающихся трансмиссивным путем (через укусы некоторых видов инфицированных москитов), вызываемое простейшими микроорганизмами (Leishmania), характеризующихся поражением кожи/слизистых оболочек (кожный лейшманиоз) или внутренних органов (висцеральный лейшманиоз).

Лейшманиозы – это природно-очаговые заболевания, которые периодически встречаются в 75 странах мира, преимущественно с тропическим/субтропическим климатом, расположенных в Средиземноморье, Ближнем Востоке, во всех регионах Африки, Центральной/Южной Америке. Наибольшее число заболеваний приходится на Индию, Бразилию, Кению, Эфиопию, Южный Судан и Сомали. Ниже приведены фото лейшманиоза у человека (ВОЗ).

Ареал распространения лейшманиоза различных форм чётко определить достаточно сложно, поскольку на распространенность заболевания значительное влияние оказывают экологические и социальные факторы (вырубка лесов, строительство ирригационных систем, отсутствие ресурсов для анти-москитных и дератизационных мероприятий, низкий уровень жизни — плохие жилищные условия, недостаточное питание, миграционные процессы, слабая иммунная система), которые могут как способствовать снижению заболеваемости в некоторых высоко эндемичных очагах, так и повышать распространенность лейшманиозов в слабо эндемичных очагах.

Согласно данным ВОЗ лейшманиозом поражено около 50 млн. млн. человек и ежегодно регистрируется около 1 миллиона новых случаев инфицирования, а смертность варьирует в пределах 20-30 тыс./год. Около 1/3 населения Земли постоянно проживает на территориях эндемичных по лейшманиозам и находятся под высокой угрозой заражения. Эти показатели не полностью отражают реальную эпидемиологическую ситуацию, так как подавляющее число заболевших приходится на развивающиеся страны, где учет больных систематически не проводится. В РФ регистрируются преимущественно завозные случаи в единичных количествах.

Однако, в ряде стран СНГ (Азербайджане, Грузии, Южном Казахстане, Узбекистане, Туркменистане) выявляются спорадические случаи заболеваний лейшманиозом. Отягощающим фактором является тенденция к росту общего числа заболевших лейшманиозом и расширение ареала, в том числе и увеличение количества случаев микст-инфекций (ВИЧ + висцеральный лейшманиоз), а у местного населения эндемических районов — лейшманиоза с туберкулезом.

Возбудитель лейшманиоза в жгутиковой форме (промастиготы) проникает в кожу человека в момент укуса и кровососания некоторых видов москитов. Возбудитель быстро проникает в макрофаги, где промастиготы переходят безжгутиковую форму (амастиготы) и активно размножаются бинарным делением, разрывая в конечном итоге клетку и проникая в рядом находящиеся макрофаги. При этом, в области входных ворот (на месте укуса) формируется лейшманиозная гранулема (первичный эффект), состоящая из макрофагов и различных клеток (ретикулярных, гигантских, эпителиоидных). Вначале визуально она схожа с бугорком (гранулемой), окруженного ободком воспаленной кожи, размер которого быстро прогрессирует до 8-12 мм в диаметре. Одновременно увеличивается воспалительный отек кожи вокруг него, иногда достигающий значительных размеров. Дальнейший процесс определяется видовой формой возбудителя и состоянием клеточного иммунитета человека: при кожной форме заболевания гранулема переходит в язву, а при висцеральной — рассасывается.

При кожном лейшманиозе через 7-15 дней начинается некроз центральной части гранулемы с образованием язвенного дефекта диаметром 2-4 мм с обрывистыми краями. Дно язвы покрыто налетом желтовато-серого цвета с обильным серозно-гнойным отделяемым. Язва окружена инфильтратом, который постепенно распадается, увеличивая язвенный дефект до 5-6 см. Число язв не ограничено и соответствует числу укусов.

При кожной форме инфекционный очаг ограничивается толщей кожи с формированием лейшманиновой реакции замедленного типа, протекающей на фоне выраженной инфильтрации лимфоцитами и снижения числа паразитов. Болезнь часто заканчивается спонтанным излечением. Однако, при кожно-слизистом лейшманиозе после полного/частичного заживления язвенного дефекта могут возникать метастатические поражения кожи и слизистых оболочек, что связывают с развитием гиперчувствительности организма к антигенам лейшманий.

Нетипичный характер развития кожной формы заболевания характерен для кожного диффузного лейшманиоза, при котором поражение кожи приобретает прогрессирующее хроническое распространение, протекающее на фоне отрицательной лейшманиновой реакции, отсутствия инфильтрации лимфоцитами и снижения количества возбудителей.

При висцеральной форме возбудитель из первичного очага с током лимфы разносятся по всему организму, поражая регионарные лимфатические узлы, вдоль которых могут формироваться несколько последовательно расположенных специфических язв (лейшманиом). Происходит генерализация процесса: лейшмании, продолжая активно размножаться в клетках мононуклеарных фагоцитов, диссимилируют в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы кишечника и другие органы.

В результате развивающихся процессов дистрофии и некроза увеличиваются размеры паренхиматозных органов и нарушаются их функции. Особенно страдает функция селезенки, в которой образуются геморрагические инфаркты и анемические очаги, подавляется гемопоэз, быстро развивается анемия, осложняющаяся поражением костного мозга, в котором развиваются некротические/дегенеративные процессы. В печени нарастают процессы гиперплазии купферовых клеток и развивается интерглобулярный фиброз, что приводит к с атрофии гепатоцитов. Развивается гранулоцитопения, снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией вызывает кровотечения в слизистых оболочках.

В основе квалификации лейшманиоза лежат различные этиологические, эпидемиологические, патогенетические и клинические признаки, в соответствии с которыми выделяют несколько клинических форм заболевания:

• Висцеральный с преимущественным поражением и вовлечением в процесс органов ретикуло-эндотелиальной системы (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка, печень).
• Кожный с развитием процесса в структурах кожи (синонимы — пендинская язва, болезнь Боровского, пендинка).
• Кожно-слизистый (носоглоточный лейшманиоз) с поражение кожных покровов и слизистых оболочек, верхних дыхательных путей.

Висцеральный лейшманиоз в свою очередь подразделяется на несколько вариантов:

• Антропоноз — кала-азар (индийский лейшманиоз), вызываемый L. Donovani.
• Зооноз — средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз, вызываемый L. donovani infantum.
• Зооантропоноз — восточноафриканский лейшманиоз, вызываемый L. donovani archibaldi.

Кожный/кожно-слизистый лейшманиозы также подразделяется на несколько типов:

• Антропонозный кожный лейшманиоз (ашхабадская форма, городской тип болезни Боровского).
• Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
• Кожный эфиопский лейшманиоз.

В зависимости от источника инфекции выделяют:

• Антропонозные лейшманиозы, при которых источником заражения может быть только человек. При этом, от него могут заражаться москиты, которые в ряде случаев могут инфицировать различных животных, но животные источниками инфекции для москитов не являются. К таким возбудителям относятся Leishmania donovani и Leishmania tropica.
• Зоонозные лейшманиозы — источником инфекции служат животные — грызуны, псовые (лисы, собаки, шакалы), дикобразы, ленивцы.

Еще одним признаком разделения лейшманиозов является их географическое распространение, в соответствии с которым выделяют лейшманиозы:

• Старого Света — Европы, Азии и Африки (лейшманиозы, перечисленные выше).
• Лейшманиозы Нового Света (стран американского континента) — висцеральный американский лейшманиоз. Кожно-слизистые лейшманиозы различных биотопов: язва Чиклеро (мексиканский лейшманиоз), Ута (перуанский лейшманиоз), лесная фрамбезия (гвианский лейшманиоз), панамский лейшманиоз, венесуэльский лейшманиоз, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия), диффузный кожный лейшманиоз и другие.

Разделение по географическому признаку обусловлено видовой самостоятельностью лейшманий, при этом каждый из видов включает большое количество рас, отличающихся степенью патогенности, характером вызываемых заболеваний, географическим распространением, клинико-эпидемиологическим разнообразием болезни.

Лейшманиозы относятся к группе природно-очаговых заболеваний, существующих в различных биогеоценозах. Развитие заболеваний такого типа связанно с комплексом природных условий, а их поддержание обусловлено наличием трофических связей.

Циркуляция возбудителя в таких очагах не зависит от человека, осуществляется неопределенного длительный период времени без заноса его извне. Основными компонентами природного очага являются возбудитель заболевания, переносчики, восприимчивые к конкретному возбудителю организмы и условия среды. Ареал природных очагов лейшманиоза определяется ареалом обитания естественных хозяев возбудителя и ареалом распространения переносчика.

Выявлено почти 70 видов животных, в том числе человек, являющихся естественными резервуарами лейшманий. Наибольшую значимость имеют мелкие дикие/синантропные грызуны (песчанки, мыши, крысы, суслики, даманы), дикие и домашние хищные животные (собаки, лисы, шакалы), реже — обезьяны, сумчатые. У животных, больных лейшманиозом на теле присутствуют язвы, отмечается резкое истощение, сухость кожи.

Возбудители различных видов лейшманиоза относятся к роду Leishmania.

Жизненный цикл возбудителя развивается со сменой хозяев и включает 2 последовательные стадии: безжгутиковую (амастиготную стадию), протекающую в организме теплокровного животного/грызуна или человека и жгутиковую (промастиготную), протекающую в организме переносчика.

Путь передачи — трансмиссивный через укус москита (инокуляция). Специфическим переносчиком лейшманий в Старом Свете является москиты рода Phlebotomus и в Новом Свете — рода Lutzomyia. Москиты обитают в лесных массивах, заболоченной местности, сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках. Распространение возбудителя происходит во время кровососания инфицированных млекопитающих при заглатывании самкой москита амастогиты. Далее в пищеварительном тракте москита происходит размножение паразитов, которые преобразуются в жгутиковую стадию (промастиготу) и их накопление в хоботке.

Заражение человека осуществляется во время укуса москитом, при котором самка, освобождая свой пищеварительный тракт, срыгивает в ранку укуса промастиготы. При попадании в организм позвоночных (человека, млекопитающих) промастиготы теряют жгутик, преобразуясь в асмастиготы и начинается процесс интенсивного размножения и активного паразитирования. Процесс выплода москитов происходит в норах грызунов, скоплениях гниющей растительности, термитниках, скальных расщелинах, гнёздах птиц, норах во влажном теплом микроклимате. Человек, при попадании в такой природный очаг имеет высокий риск заражения лейшманиозом.

В населенных пунктах москиты обитают в сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках, а зараженность лейшманиозом домашних собак, являющихся естественным резервуаром лейшманиоза в местах компактного проживания людей, также формирует высокий риск заражения. Наибольшая активность насекомых характерна в период солнечного заката. Передача заболеваний от человека к человеку (кроме случаев индийского кала-азара), встречается чрезвычайно редко. Крайне редко передается инфекция во время инъекций, при переливаниях крови.

Схематически жизненный цикл возбудителя лейшманиоза приведен на рисунке:

Низкий уровень жизни (нищета), сопровождаемый плохими условиями проживания, антисанитарным состоянием прилегающих территорий (отсутствие системы канализации и утилизации отходов, скученные жилищные условия, привычка спать вне помещений) способствуют увеличению численности мест для пребывания/размножения москитов и расширению их доступа к людям.

Недостаточное потребление продуктов, содержащих животные протеины, микроэлементы (цинк, железо), витамина А ослабляет иммунитет и увеличивают риск развития лейшманиоза после инфицирования.

Эпидемические вспышки висцерального и кожного лейшманиоза во многом обусловлены миграцией и передвижением большого количества людей, не имеющих иммунитета, в места, эндемичные по лейшманиозу.

На уровень заболеваемости существенно влияют процессы урбанизации, связанные с обезлесением территорий и их освоением для проживания и ведения сельскохозяйственных работ.

Заболеваемость лейшманиозом тесно коррелирует с климатическими условиями, что обусловлено выпадением большого количества осадков и повышением влажности/температуры, благоприятно воздействующим на выживаемость и расширение ареала популяций естественных хозяев лейшманий и интенсивность выплода москитов.

Переносчиками висцерального лейшманиоза (кала-азар), являются инвазированные Leishmania donovani москиты рода Phlebotomus, заражающие человека через укус. Заражение от доноров с латентной инвазией при гемотрансфузиях (переливании инфицированной крови) и вертикальная передача возбудителя висцерального лейшманиоза встречается значительно реже. B эндемичных регионах висцеральный лейшманиоз часто возникает как оппортунистическая инфекция на фоне ВИЧ-инфицирования, а также у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, поэтому такие лица относятся к особой группе риска. Заражение животных может происходить при поедании мяса зараженных (больных) животных. Болеют преимущественно дети 1-5 лет, а взрослые в основном представлены приезжими лицами из неэндемичных районов.

Заболеваемость может носить как спорадический характер, так и протекать в виде локальных эпидемических вспышек. Основной период заражения – лето, а пик заболеваемости приходится на осень того же года или весну следующего.

Общая характеристика кала-азара во всех районах мира аналогична, однако существуют местные особенности клинических проявлений и длительность периодов его эндемичности на различных территориях, что является основанием разделения висцерального лейшманиоза на несколько типов.

• Африканский кала-азар встречается преимущественно в восточной части Африки. В других частях континента встречаются спорадические случаи. Болеют дети и лица молодого возраста (10-25 лет), чаще мужского пола. Заболевание устойчиво к препаратам сурьмы относительно других форм кала-азара на других территориях мира.
• Индийский кала-азар. Отличительной особенностью является то, что при этой форме лейшманиоза единственным резервуаром возбудителя является человек, а переносчики — антропофильные виды москитов. По всем основным характеристикам (возрастному и половому распределению) сходен с африканским кала-азаром.
• Средиземноморский висцеральный лейшманиоз, вызываемый L. Infantum/L. Chagasi распространен преимущественно в районах Средиземноморья, Латинской Америке, Китае, и на территории стран СНГ (Азербайджан, Казахстан, Грузия). Болеют дети и взрослые. Резервуаром возбудителя служат шакалы, лисицы, собаки, крысы.

Перекрестный иммунитет отсутствует, но формируется иммунитет против гомологичного штамма. Реинфекция аналогичным штаммом возможна в случаях выраженного иммунодефицита.

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы в Старом и Новом Свете вызываются целым рядом возбудителей. Для этих видов лейшманиозов характерно развитие единичных/множественных изъязвляющих поражений, локализующихся в местах укусов переносчика кожного лейшманиоза (москитов рода Phlebotomus). Для кожного лейшманиоза Старого Света более характерно спонтанное заживление изъязвлений, что значительно реже встречается в Новом Свете. Заживление язвенного дефекта происходит на протяжении 1-2 лет с остаточным явлением в виде депигментированного рубца.

• Кожный лейшманиоз Старого Света (возбудитель L. Tropica) вызывает антропонозную (городскую, сухую) форму кожного лейшманиоза (восточная язва). Эндемическое заболевание встречается среди детей и лиц молодого возраста. Основным резервуаром возбудителя является человек, в качестве синантропного хозяина могут быть домашние собаки. Встречают преимущественно в городах и поселках на протяжении всего года. Заболеваемость носит спорадический характер, эпидемические вспышки чрезвычайно редкие. Распространен на территории Средиземноморья, в Индии, на Ближнем Востоке и юге СНГ.
• Кожный лейшманиоз (возбудитель L. Major) вызывает зоонозную (сельскую, влажную острую,) форму заболевания, которая эндемична в странах Ближнего Востока (районах пустынь), Африке на юге СНГ. Резервуаром возбудителя являются грызуны.
• Кожно-слизистый лейшманиоз является разновидностью кожного лейшманиоза Нового света. Ареал — леса Южной Америки, протекает с чрезвычайно обширным поражением кожных покровов и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, часто с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.
  У лиц, после перенесенного кожного лейшманиоза формируется нестерильный пожизненный иммунитет ко всем формам этого заболевания.

Инкубационный период варьирует в широких пределах (от 2-3 недель до 3–6 месяцев и более). В местах укуса инфицированных москитов (места внедрения паразита) формируется первичный аффект, проявляющийся в виде гранулемы (папулы), покрытой иногда чешуйкой. Первичный эффект появляется задолго до манифестации общих проявлений заболевания. В течении висцерального лейшманиоза выделяют три периода:

• Начальный, для которого характерны появление слабости, нарастающей адинамии, понижение аппетита, незначительная спленомегалия (увеличение селезенки).
• Разгар болезни — начинается с появлением основного симптома – волнообразной лихорадки с подъемами температуры тела до 39–40°C, которая сменяется периодами ремиссии.
• Продолжительность лихорадочных периодов варьирует от 4-6 дней до 3-4 месяцев, продолжительность ремиссий – от нескольких дней до 2 месяцев. К характерным признакам заболевания относятся увеличение и уплотнение печени и, особенно, селезенки, которая существенно увеличивается в размерах, может занимать значительную часть брюшной полости. Пальпаторно оба органа безболезненны и плотные. Для висцерального лейшманиоза средиземноморско-среднеазиатского типа характерно вовлечение в процесс лимфатических узлов различной локализации с развитием лимфаденита, бронхоаденита и мезаденита. Зачастую присоединяются пневмонии, вызванные вторичной бактериальной флорой. При неправильном лечении или его отсутствии состояние больных прогрессивно ухудшается — развивается анемия, течение которой усугубляемая поражением костного мозга. Возникает агранулоцитоз/гранулоцитопения, геморрагический синдром с периодическими кровоизлияниями в кожу, слизистые, сопровождаемый кровотечениями из органов ЖКТ и носа. Возможны инфаркты селезенки. Часто развивается диарея. На фоне гепатоспленомегалии и прогрессирующего фиброза печени развивается портальная гипертензия с появлением отеков и асцита. Артериальное давление понижено. Отмечается снижение половой активности у лиц мужского пола, а у женщин олиго/аменорея. В крови — снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и цветового показателя. Имеет место лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения. Характерно резкое (до 90 мм/час) повышение СОЭ.
• Терминальной период. Отмечается резкое снижение мышечного тонуса, истончение кожи и приобретение нею «фарфорового» вида с восковой окраской, развивается дефицит массы тела, вплоть до кахексии. Через брюшную стенку визуально проступают контуры увеличенной селезенки и печени.
  Висцеральный лейшманиоз средиземноморско-среднеазиатского типа может протекать в острой, подострой и хронической формах.
• Острая форма, встречается редко, чаще встречается у детей младшего возраста, течение бурное и при несвоевременном обращении за помощью заканчивается летально.
• Более часто встречается подострая форма: течение тяжело, продолжающееся 5–6 месяцев, с нарастанием симптомов и развитием осложнений. При отсутствии своевременного лечения отмечается высокая смертность.
• Чаще всего больные переносят хроническую форму, которая является самой благоприятной, протекающая с длительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.

На современном этапе значительное число случаев лейшманиоза протекает в латентной или субклинической формах. При кала-азаре в Индии у небольшой прослойки больных (5-10 %) развивается кожный лейшманоид, появляющийся в виде пятнистых и узелковых высыпаний, которые появляются после успешного лечения через 1-2 года. В этих высыпаниях содержатся лейшмании, сохраняющиеся в них на протяжение нескольких лет.

У пациентов, имеющих сочетанную инфекцию (ВИЧ-инфицированные с висцеральным лейшманиозом) заболевание имеет более злокачественное течение с высокой резистентностью к традиционным противопаразитарным препаратам. Висцеральный лейшманиоз у ВИЧ-инфицированных больных часто протекает с обильными кожными высыпаниями и последующим изъязвлением этих элементов и резким увеличением интенсивности инвазии.

Инкубационный период составляет 1-6 недель, чаще 10-20 дней. В местах укуса инфицированных москитов формируется лейшманиома, число которых может достигать несколько десятков с локализацией на открытых участках кожи (лице, верхних/нижних конечностях). Они небольшого размера, неправильной формы, чаще с подрытыми, реже ровными краями. Язвы практически безболезненны, однако при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры появляется болезненность с гнойно-некротическим отделяемым.

Для кожного лейшманиоза характерен регионарный лимфаденит с выраженным лимфангоитом. Через 2-4 месяца уменьшается инфильтрат, язвенный дефект очищается от гнойно-некротического налета и появляется свежие грануляции, постепенно заполняющие дно язвы, и начинается формирование рубцов, которые в дальнейшем атрофируются, но пигментация на коже остается на всю жизнь. При лимфадените нижних конечностях могут возникать отеки стоп и голеней вследствие нарастающего лимфостаза. Весь процесс от появления папулы до формирования рубца длится 2-6 месяцев.

Инкубационный период варьирует от 2-3 месяцев до 2 лет, реже до 4-5 лет. По истечении инкубационного периода в месте укуса инфицированных москитов появляются единичные, реже множественные малозаметные бугорки с гладкой, блестящей поверхностью диаметром до 3 мм, которые постепенно увеличиваются, достигая размеров 8-10 мм через 3-4 месяца, приобретая бурую окраску с синюшным оттенком. Постепенно на протяжении 5-6 месяцев бугорки могут рассосаться и исчезнуть практически бесследно, однако такое абортивное течение встречается редко.

Наиболее частым вариантом является появление незначительного кратера, покрытого чешуйками, которые превращаются позже в плотную корочку, отпадающую впоследствии с формированием неглубокой эрозии или кратерообразной язвы с мелкозернистым дном, покрытым гнойно-некрозным налетом. Через 3-5 месяцев (реже на протяжении 1-2 лет) язва постепенно рубцуется. У 10-12% больных, преимущественно с наличием иммунодефицита, после перенесенного заболевания развивается хронический туберкулоидный вялотекущий рецидивный кожный лейшманиоз, клиника которого аналогична туберкулезной волчанке, длительность течения которой может составлять 10-20 лет.

Диагноз «лейшманиоз» ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза (нахождение, а районах эндемичных по лейшманиозу), жалоб пациента, физикальных проявлений и лабораторных данных.

• Исследования крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз анэозинофилия, нейтропения, гипергаммаглобулинемия, повышенное СОЭ, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз.
• Паразитологические исследования: выделение возбудителя (бакпосев на питательной среде NNN) из биопсийного материала лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, крови при висцеральном лейшманиозе или в мазках из содержимого, отделяемого язвенных дефектов при кожной форме.
• Серологические тесты (положительная ПЦР, прямая реакция агглютинации, ИФА). Инструментальные исследования назначаются по показаниям (ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография).

Внутрикожная аллергологическая проба лейшманином (аллергеном из лейшманий), так называемый кожный тест Монтенегро используется преимущественно для ретроспективной диагностики, так как он всегда отрицателен в острой фазе. Позитивная проба появляется только в периоде реконвалесценции не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления. Он не является специфическим и большой диагностической ценности не представляет. Поэтому тест Монтенегро на лейшманиоз в Москве чаще практикуется при проведении эпидемиологических исследований.

Подтвержденным диагнозом может считаться случай при наличии:

• Положительной микроскопии материала биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, содержимого язвенных дефектов.
• Положительного иммуноферментного анализа.
• Положительной реакции иммунофлуоресценции/полимеразной цепной реакции.

Обязательным является проведение дифференциального диагноза с тифо-паратифозными заболеваниями, малярией, бруцеллезом, лейкозом, лимфогранулематозом. При обследовании больного особое внимание необходимо обратить на основные отличительные признаки: длительную лихорадку и ее характер, увеличение селезенки и печени, лимфаденопатию, похудание, анемию и специфическую картину крови.

Выбор препаратов и тактика лечения лейшманиозов зависит от ряда факторов: вида лейшманиоза, стадии и тяжести заболевания, присоединения вторичной микрофлоры, общего состояния больного, сопутствующих осложнений. Основой лечения лейшманиозов являются препараты, основным действующим веществом которых является пятивалентная сурьма. Ее действие базируется на угнетении энергетических процессов у безжгутиковой формы лейшманий за счет блокировки процесса гликолиза и нарушения процесса окисления жирных кислот в глизосомах, что препятствует восстановление АТФ.

Другой механизм действия обусловлен неспецифическим связыванием белков амастигот с сульфгидрильными группами, что приводит к угнетению процессов их размножения и развития. В отличие от ранее применявшихся трехвалентных препаратов сурьмы пятивалентные соединения обладают меньшей токсичностью, что позволяет использовать их в более высоких концентрациях. Препараты сурьмы назначаются преимущественно при висцеральном лейшманиозе, поскольку при кожной форме заболевания их эффективность значительно меньше.

При осложненных формах (присоединении/угрозе присоединения вторичной бактериальной инфекции) препараты сурьмы назначают совместно с антибиотиками групп Эритромицина, Тетрациклина, Мономицином и сульфаниламидными препаратами. Противопоказаниями для использования препаратами пятивалентной сурьмы являются беременность/лактация, аритмия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

При недостаточной эффективности препаратов сурьмы, в частности, в регионах с высокой устойчивости к сурьме при кожной форме лейшманиоза широко используется как препарат первой линии препарат Амфотерицин. В ряде случаев эффективным средством является антибиотик-аминогликозид Паромомицин, который оказывает протозоацидное действие на простейшие, вызывая нарушение синтеза белка рибосомами. Может использоваться как для монотерапии, так в сочетании с препаратами сурьмы.

Модифицированным способом лечения висцерального лейшманиоза является вариант с включением иммунотропных лекарственных средств (Тактивин), воздействующих на Т-звено иммунной системы. Препараты этой группы повышают синтез интерферона, восстанавливают синтез факторов, нарушающих процессы миграции макрофагов, усиливают дифференцировку клеток Т-ряда. Также, эффективность противолейшманиозных препаратов усиливает одновременно назначаемый Интерферон гамма человеческий рекомбинантный.

источник