История болезни при энтерите

Клиника: Ветеринарный кабинет ИП Литвинов М.А.

Владелец: Попова Екатерина Александровна

Адрес владельца г. Москва ул.Преображенская д.2 кв.14

Дата поступления в клинику 12.03.2014

Диагноз первоначальный: парвовирусный энтерит

Диагноз при последующем наблюдении: парвовирусный энтерит

Исход заболевания: выздоровление

Животное содержится в домашних условиях (в квартире). Кормление 2 раза в сутки: утром в 7:00, вечером в 19:00. Питание натуральное +витаминно-минеральный комплекс «8 in 1 Excel-TR Small Breed» для собак мелких пород. Суточная норма-1 таблетка. Ежедневный моцион, 3 раза в сутки: утром с 6:30 до7:00, днём с 12:00 до 13:00,вечером с 18:00 до 19:00. В квартире собака свободно перемещается, на улице находится на поводке. Поение вволю. Эпизоотическое состояние благополучное.

Анамнез болезни.

Наблюдается рвота, животное угнетено, отказывается от пищи и воды.

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «12» марта 2014 г.

Температура ректальная: 39,5 0 С

Габитус (пространственное положение и телосложение животного, поза, движения, конституция, темперамент, нрав).

Естественное положение тела в пространстве, телосложение сильное, упитанность средняя, животное угнетено, добрый нрав, конституция рыхлая.

Кожа (общий вид кожи, цвет, эластичность, влажность, запах, чувствительность, зуд, сыпь, экзема, гангрена)

Кожа равномерно покрыта гладко прилегающими волосами, которые хорошо удерживаются в волосяных луковицах. Эластичная (при собирании в складку на спине — быстро расправляется), пигментированная, немного более свободная на поверхности головы. Цвет кожи бледно-розовый. Запах специфичный (слабо выраженный запахпсины). Зуд, сыпь, гангрена, экзема отсутствуют. Целостность кожи не нарушена (без ссадин, расчесов и т.п.).

Лимфатические узлы (величина, форма, болезненность, подвижность, консистенция, температура)

Исследовались паховые лимфатические узлы: слегка увеличены, гладкие, ровные, умеренно теплые, безболезненные, подвижные.

Слизистые оболочки и конъюктива (нарушение целостности, влажность, цвет, отечность, припухание, наличие истечений).

Исследовали слизистые оболочки носа, рта и влагалища. Цвет бледно-розовый, в ротовой полости с пигментацией, целостность не нарушена, слизистые умеренно-влажные, отечность и припухания отсутствуют. Конъюктива бледная, без повреждений. Истечений нет.

Опорно-статический аппарат (определяют симметричность и степень развития мышечной системы, тонус, болезненность, изменения в движениях, аномалии скелета, рассасывание хвостовых и поперечных отростков, поясничных позвонков, ребер, движение суставов).

Мышечная система слабо развита. Органы опорно — статического аппарата симметричны друг другу. Аномалий скелета, изменений в движениях не наблюдается. Суставы безболезненны, симметричны, рассасывания позвонков нет. Координация правильная, без патологий.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ.

Система кровообращения (осмотр, пальпация, перкуссия сердечной области, аускультация, исследование кровеносных сосудов, характеристика сердечного толчка, пульса, болезненность, наличие шумов, зоны сердечной тупости, тоны сердца).

Осмотр сердечной области. При осмотре сердечной области были установлены умеренно выраженные колебательные движения грудной клетки и легкое колебание волос в области сердца, что обусловлено ударами сердца о грудную стенку в период систолы.

Пальпация. При пальпации сердечной области дополнительные признаки, указывающие на поражение сердца, не были обнаружены. Болезненность в сердечной области отсутствует. Пальпация проводится следующим образом: стоя сбоку от животного, ладони обеих рук кладут на грудную клетку под локтевые отростки слева и справа. Сердечный толчок выражен с левой стороны в 5 межреберье, в нижней трети грудной клетки и с правой стороны в 4-5 межреберье, локализован на площади 3-4см2. Сердечный толчок ритмичный — одинаковые по силе удары сердца о грудную клетку следуют через равные промежутки времени.

Перкуссия. При перкуссии выявлены границы сердца: верхняя на 2см ниже плечелопаточного сочленения, задняя до 7 ребра. Характер перкуссионного звука: в центре — тупой, по периферии — притупленный.

Аускультация. Тоны сердца громкие, четкие, ясные. Двустворчатый клапан аускультировали слева в 5 межреберье, в нижней трети грудной клетки; полулунный клапан аорты в 4 межреберье, сразу под линией плечелопаточного сочленения; легочную артерию в 3 межреберье, в нижней трети грудной клетки. Шумы отсутствуют.

Исследование кровеносных сосудов. Артериальный пульс исследовали пальпацией бедренной и плечевой артерии. Пульс сильный, напряженный, артериальная стенка упруга. По форме пульсовой волны — умеренный (артерия плавно наполняется и плавно спадает, что обусловлено нормальной сократительной способностью миокарда и нормальным состоянием клапанного аппарата). Пульс ритмичный (удары одинаковой силы через равные промежутки времени). Частота пульса в норме -100(норма 70-120).

Система органов дыхания (осмотр носовых ходов, характер истечений: количество, консистенция, запах, примеси. Состояние лобных пазух, воздухоносных мешков. Исследование кашля: продолжительность, болезненность, частота. Состояние легких, характер дыхания).

Истечений из носовых ходов не обнаружено.Ноздри симметричные, умеренно расширенные. Носовая перегородка влажная, блестящая. Состояние лобных пазух в норме, болезненности не наблюдается, при их перкуссии — коробочный звук. Искусственно был вызван кашлевой толчок путем сдавливания первых колец трахеи (2 кашлевых толчка умеренной силы, что соответствует норме). Гортань и трахея правильной формы, кольца и хрящи целые, болезненность отсутствует. Дыхательные движения ритмичны. Частота дыхания-22,что соответствует норме (14-24). Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания не нарушен (соотношение фаз вдоха и выдоха 1: 1,4). Одышка отсутствует. Грудная клетка объемная, ребра почти круглые, пружинистые. Нижняя часть грудной клетки расположена не выше уровня локтей. Грудь широкая. Устанавливаем заднюю границу легкого. По линии маклока — 11й межреберный промежуток; по линии седалищного бугра — 10й межреберный промежуток; по линии плечевого сустава — 8й межреберный промежуток. При перкуссии грудной клетки прослушивается высокий легочный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации грудной клетки дыхательный шум интенсивный, близок к бронхиальному дыханию. Хрипы отсутствуют.

Система органов пищеварения (общий осмотр, определяют прием пищи и питья, исследуют ротовую полость, глотку, пищевод, живот, желудок,, тонкий и толстый отделы кишечника, акт дефекации)

При общем осмотре у исследуемого животного рот закрыт, губы плотно прижаты, истечения отсутствуют. Аппетит отсутствует. Прием пищи и питья не осуществляется. Ротовая полость без повреждений, цвет слизистой бледно-розовый, умеренно — влажная, без нарушения целостности и местной температуры.. Язык свободно помещен в ротовой полости, упругой консистенции, подвижен, целостность не нарушена, налеты отсутствуют. Зубы белые, без налета, целостность не нарушена. Десны бледно-розовые, без повреждений.

Глотка. При пальпации глотки болезненности, припухлостей нет, местная температура не повышена.

Пищевод. Затруднений при прохождении проглоченного корма нет, при пальпации болезненности нет, местная температура не повышена.

Живот. Умеренно округлый, слегка увеличен, болезненный.

Желудок. При пальпации безболезненный, инородных тел и новообразований не обнаружено.

Кишечник. У собак тонкий и толстый кишечник по диаметру почти не различаются. Петли тонких кишок исследовались с левой стороны в нижней части брюшной стенки, а ободочная и прямая кишки — в верхней её части. Кишечник вздут.

Дефекация. Акт дефекации свободный, поза естественная.

Мочеполовая система (Поза мочеиспускания, частота, болезненность мочеиспускания. Исследование почек, их форма, консистенция, болезненность. Состояние мочеточников)

Поза естественная (приседает при мочеиспускании). Болезненности нет. Частота мочеиспускания: 2 — 3 раза в сутки.

Исследование почек. Признаки поражения почек отсутствуют.

Пальпация. Проводится двумя руками. Левую почку обнаружили в переднем углу левой голодной ямки под 2 — 4 поясничными позвонками, правую почку обнаружить не удалось. Консистенция, размер, форма почек не изменена. Болезненность отсутствует.

Исследование нервной системы (поведение животного, состояние черепа, позвоночного столба, двигательной и чувствительной сфер, рефлексов, вегетативный отдел нервной системы)

Реакция собаки на приближение людей спокойная, дружелюбная, агрессии нет. Положение тела естественное. Вынужденных движений нет. Угнетение.

Исследование черепа. Осмотр и пальпация. Деформации, нарушения целостности костных пластин, выпячиваний, повышения местной температуры и болезненности нет.

Исследование позвоночного столба. При осмотре искривлений не выявлено. При пальпации начиная от шейных позвонков и заканчивая позвонками корня хвоста болевой реакции, деформации позвонков, изменения местной температуры не наблюдается.

На тактильные, болевые и температурные раздражители реагирует. Чувствительность сохранена, на всех участках тела одинаковая. Двигательная сфера сохранена в полном объеме, параличей нет, координация в норме. Мышцы в тонусе, судорог не наблюдается. Рефлексы слизистых оболочек, кожные сохранены.

Органы чувств (Зрительный аппарат: состояние век, ресниц, глазного яблока, роговой оболочки, зрачка, состояние зрения. Слуховой аппарат. Аппарат обоняния).

Нарушений движения век и мигательной перепонки, инфильтрации не выявлено. Глазное яблоко слегка впалое. Зрение сохранено. Роговица прозрачная, гладкая; ран, язв, кровоизлияний нет. Слух сохранен. Целостность и конфигурация ушных раковин в норме. Местная температура не изменена. Обоняние слабо сохранено (плохо реагирует на запах корма).

Результаты лабораторного исследования крови.

источник

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней.

Выполнил: студент 537 группы

Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (Не ясной этиологии), средней степени тяжести.

Дата рождения: ххххххххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх

Дата заболевания: хххххххххххххххх.

Дата поступления: ххххххххххххххх

Дата начала курации: ххххххххххххх

На момент курации не предъявляет.

Заболела 17.01.2009 г вечером остро, с повышения температуры тела до 38,5, вялость, стул водянистый, со слизью 5 раз в сутки, плаксивость, понос, однократная рвота. Дома мать давала смекту по 1 пакету 2 раза в день. На 2 день болезни стул 4-5 раза в сутки со слизью, температура тела 37,6. От температуры мать давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). На 4 день болезни сохраняется жидкий стул до 5 раз в сутки, вялость, плаксивость. Ночью 5 дня болезни ребенок спал плохо, состояние ухудшилась — стул до 6 раз вдень водянистый, со слизью, вялость, отказ от еды и питья. На следующий день, т.е. на 6 день болезни повысилась температура тела до 38,5, стул до 6 раз в день, вызвали бригаду скорой медицинской помощи и были госпитализированы в ДИО ГБ №12 для обследования и лечения.

Ребенок родился 14.08.2008 года. Родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекало нормально. Роды срочные в 40 недель. Масса при рождении- 3200 кг, рост- 51 см. Закричала сразу, к груди не прикладывали. Из роддома выписана на 5 сутки, домой. Ребенок на искусственном вскармливании, т.к. у мамы после родов был эндометрит. Период новорожденности протекала удовлетворительно, пуповинный остаток отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту (голову держит с 2 мес.). Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.

Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет, на смекту в виде высыпаний на коже. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.

Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 7 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок не организован. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет на улице. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь НАН, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания пила коровье молоко от соседей, пюре детское (морковь). Проф. прививки по возрасту.

Общий осмотр: общее состояние больного средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Наличия видимых и приобретенных дефектов нет.

Кожа, подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры, чистая. Болевая, температурная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Волосы нормальные, русого цвета, мягкие. Ногти розового цвета, без продольной и поперечной исчерченности. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык густообложен, суховат. Слизистая оболочка глаз влажная, конъюнктива розового цвета, без кровоизлияний, склеры бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические и полостные отеки не выявлены. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура нормально развита, нормотония, сила мышц сохранена. Костно-суставная система развита пропорциональна, осанка прямая. Голова округлой формы. Молочные зубы 2 передние верхние.

Форма грудной клетки – нормостеническая. Рахитические реберные четки, Гариссонова борозда не выявлены. Искривления и укорочения верхних и нижних конечностей не выявлено. «Браслеты», « Нити жемчуга», барабанных палочек не выявлено. Суставы при пальпации и перкуссии безболезненны, температура над кожей суставов нормальная, цвет бледно-розовый, объем активных и пассивных движений сохранен.

Осмотр: цвет кожных покровов бледно-розового цвета, умеренной влажности, слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, влажная, без высыпаний, небные миндалины не выступают из-под дужек, слизистая задней стенки глотки и зева естественного цвета, влажная, чистая. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, пуэрильное. ЧД=22 ударов в мин.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.

Аускультация: Пуэрильное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета. Деформаций в области сердца, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, подложечной области не выявлены.

При пальпации: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс симметричный, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульса 144 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений.

При аускультации определяется систолический шум на верхушке. ЧСС 144 ударов в мин., что соответствует пульсу.

Осмотр: кожа бледного цвета, эластичная, чистая. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык чистый, влажный. Запах изо рта, срыгивания не было. Живот округлой формы, симметричный. Наличие видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено. Участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре ануса трещин и гиперемии не обнаружено. Стул до 3 раз в день, желтого цвета, без примеси слизи.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

-гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.

— энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос

— эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко.

Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.

Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови с форменными элементами

4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз

5. Анализ кала на яйца глистов.

1. Постельный режим на весь период интоксикации.

2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа

4. Дезинтоксикация с регидратацией — водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода)

5. Литическая смесь: Анальгин 50% — 0,1; Димедрол 1% — 0,1; Папаверин 2% — 0,1

6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл.

6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день

7. Ферментные препараты — Креон 1/2 3 раза в день

8. Энтеросорбенты — Неосмектин 1/3 3 раза в день

9. Биопрепараты — Линекс 1 капсула по 3 раза в день

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 25.01.2009:

Общий анализ мочи от 26.01.2009

Лейкоциты большое количество

Мышечные волокна — отр, клетчатка — отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество.

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести.

Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей

Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.

Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея.

Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.

Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней)

Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась.

На сегодняшний день: t- 36,6 С

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей.

Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода).

1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

2.Медотвод от проф. прививок на 2 недели.

3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца — исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами (бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала.

4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней.

5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели

6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки

7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц.

источник

Клиника: Ветеринарный кабинет ИП Диденко Т.В.

Владелец: Черемушкина Марина Сергеевна

Адрес владельца г. Вологда ул.Яшина д.20 кв.37

Дата поступления в клинику 12.03.2014

Диагноз первоначальный: парвовирусный энтерит

Диагноз при последующем наблюдении: парвовирусный энтерит

Исход заболевания: выздоровление

Животное содержится в домашних условиях (в квартире). Кормление 2 раза в сутки: утром в 7:00 , вечером в 19:00. Питание натуральное +витаминно-минеральный комплекс «8 in 1 Excel-TR Small Breed» для собак мелких пород. Суточная норма-1 таблетка. Ежедневный моцион, 3 раза в сутки: утром с 6:30 до7:00, днём с 12:00 до 13:00,вечером с 18:00 до 19:00. В квартире собака свободно перемещается, на улице находится на поводке. Поение вволю. Эпизоотическое состояние благополучное.

Анамнез болезни.

Наблюдается рвота, животное угнетено, отказывается от пищи и воды.

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «12» марта 2014 г.

Температура ректальная: 39,5 0 С

Естественное положение тела в пространстве, телосложение сильное, упитанность средняя, животное угнетено , добрый нрав, конституция рыхлая.

Кожа (общий вид кожи, цвет, эластичность, влажность, запах, чувствительность, зуд, сыпь, экзема, гангрена)

Лимфатические узлы (величина, форма, болезненность, подвижность, консистенция, температура )

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ.

Пальпация. При пальпации сердечной области дополнительные признаки, указывающие на поражение сердца, не были обнаружены. Болезненность в сердечной области отсутствует. Пальпация проводится следующим образом: стоя сбоку от животного, ладони обеих рук кладут на грудную клетку под локтевые отростки слева и справа. Сердечный толчок выражен с левой стороны в 5 межреберье, в нижней трети грудной клетки и с правой стороны в 4-5 межреберье, локализован на площади 3-4см2 . Сердечный толчок ритмичный — одинаковые по силе удары сердца о грудную клетку следуют через равные промежутки времени.

Перкуссия. При перкуссии выявлены границы сердца: верхняя на 2см ниже плечелопаточного сочленения, задняя до 7 ребра. Характер перкуссионного звука : в центре — тупой, по периферии — притупленный.

Система органов пищеварения (общий осмотр, определяют прием пищи и питья, исследуют ротовую полость, глотку, пищевод, живот, желудок, , тонкий и толстый отделы кишечника, акт дефекации)

Глотка. При пальпации глотки болезненности, припухлостей нет, местная температура не повышена.

Живот. Умеренно округлый, слегка увеличен, болезненный.

Желудок. При пальпации безболезненный, инородных тел и новообразований не обнаружено.

Дефекация. Акт дефекации свободный, поза естественная.

Поза естественная ( приседает при мочеиспускании). Болезненности нет. Частота мочеиспускания: 2 — 3 раза в сутки.

Исследование почек. Признаки поражения почек отсутствуют.

Результаты лабораторного исследования крови.

источник

Описание работы: история болезни на тему Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого

Смотреть

Скачать

Заказать

Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести. (не уточненной этиологии)

Окончание курации: 25.01.08 г.

Возраст (дата рождения): 72 года (18.01.36.)

Место работы: Завод «РОТОР» Шлифовщик

Дата настоящего заболевания: 19.01.08 г.

Дата обращения к врачу: 19.01.08г.

Дата госпитализации: 19.01.08г.

Дата начала курации: 21.01.08г.

Дата окончания курации: 25.01.08г.

Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.

Жалобы 20.01.08. на боли животе давящего/режущего характера, постоянные/схваткообразные. Частый жидкий стул до 5 раз в сутки. Стул жидкий водянистого характера, поташнивание, многократная рвота. Слабость. Повышения температуры до 37,5С. Отсутствие аппетита.

Заболел остро. 19.01.08г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, многократная рвота (более 5), частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонил в скорую помощь. К 20 часам привезен в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение.

Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.

…проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне вечером ел с женой жаренную рыбу, блины фаршированные мясом . У жены изменения самочувствия не наблюдалось.

… родился 18.01.36г. в обычной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой на работе, 3 раза в день. Санитарные условия работы помещения соответствуют норме, профессиональные вредности не отрицает.

Оперативных вмешательств нет, гематрансфузий, гепатит, венерические, туберкулез отрицает.

Наличие у больной или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост — 182 см, масса тела — 90 кг. Температура тела — 37,5°С.

Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.

Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений.

Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:

I — среднеключичная линия, II межреберье.

IV — среднеподмышечная линия, III межреберье.

V — среднеподмышечная линия, V межреберье.

VII — межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.

VIII — межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.

IX — под нижними углами лопаток.

Перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:

Окологрудинная линия — V межреберье;

Среднеключичная линия — VI межреберье;

Переднеподмышечная линия — VII межреберье;

Среднеподмышечная линия — VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия — IX межреберье;

Лопаточная линия — X межреберье;

Околопозвоночная линия — XI межреберье.

Нижняя граница левого легкого:

Переднеподмышечная линия — VII межреберье;

Среднеподмышечная линия — VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия — IX межреберье;

Лопаточная линия — X межреберье;

Околопозвоночная линия — XI межреберье.

Подвижность нижнего края правого легкого:

Среднеключичная линия — 4см;

Среднеподмышечная линия — 6см;

Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума — нет. Бронхиальное дыхание в норме.

Система органов кровообращения.

Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см 2 . Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье по середине грудины;

Левая: V межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье по правому краю грудины;

Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.

Верхушка сердца — I тон, не изменен, митральный клапан;

II межреберье справа у края грудины — II тон, не изменен, клапан аорты;

II межреберье слева у края грудины — II тон, не изменен, клапан легочного ствола;

IV межреберье справа у края грудины — I тон, не изменен, трехстворчатый клапан;

Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) — II тон, не изменен, клапан аорты;

Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) — I тон, не изменен, митральный клапан;

Точка Левиной (под мечевидным отростком) — I тон, не изменен, трехстворчатый клапан.

Систолических, диастолических, перикардиальных шумов — нет.

ЧСС — 98 уд/мин. Ритм правильный.

Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс — 98 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках = 130/80мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.

Система органов пищеварения.

Язык — сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Тремора языка, дискинезии — нет. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая — без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Напряжения мышц — нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота — нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Симптомов толчка и Падалки — нет. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка (левая подвздошная область) диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Слепая кишка (правая подвздошная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см. Френикус-симптом, симптом Ортнера и Френикус-симптом отрицательные.

Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 45см. Безболезненная.

Кишечник функционирует нормально.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи — 1700 мл.

Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение — не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.

Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.

Предварительный диагноз и его обоснование

Начальный период заболевания исчисляется часами, отмечается бурное прогрессирование основных клинических симптомов. Это свидетельствует об острой форме заболевания. Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 37,5 °С, слабость, головная боль, низкое давление) можно предположить, что болезнь имеет инфекционный характер.

Признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия) позволяют судить о вовлечении в патологический процесс желудка и тонкого кишечника.

По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 37,5° С можно думать о легкой степени тяжести.

Обращая внимание на все вышесказанное, можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.(не уточненной этиологии)

3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную, группу, сальмонеллез;

5. Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови)

6. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография);

7. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Эозинофилы — 1, палочкоядерные нейтрофилы — 2, сегментоядерные нейтрофилы — 60, лимфоциты — 27, моноциты — 4.

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения;

Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;

2. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллы: не выделена

Простейшие, яйца глистов не обнаружены.

4. Биохимический анализ крови

Креатинин крови: 89 ммоль/л;

5. Флюорография: без патологических изменений

6. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис: отрицательно.

21.01.08г. Жалобы на слабость, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 90 в минуту, АД — 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

22.01.08г. Жалобы на слабость, недомогание, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 95 в минуту, АД — 130/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. При исследовании на дизентерийную группу, сальмонеллы не выевлено.

23.05.07г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 100 в минуту, АД — 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

Данное заболевание нужно дифференцировать от гастроэнтеритического варианта гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции, дизентериеподобного эшерихиоза.

Сравнивая данное заболевание с сальмонеллезом нужно обратить внимание на такие моменты: при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза стул зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета, может терять каловый характер и напоминать рисовый отвар (у пациента стул водянистый, коричневый, имеет обычный запах); живот вздут (у пациента вздутия нет);

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) также может протекать с клиникой гастроэнтерита, ПТИ обладает кратковременным течением и эксплозивным характером. Пищевая токсикоинфекция часто не сопровождается повышением температуры и сильными болями (у пациента заболевание сопровождалось температурой 37,5°С и сильными ноющими болями в животе). Для ПТИ характерен групповой характер заболевания и связь с одним продуктом, чего не наблюдается в данном случае.

Относительно дизентериеподобного эшерихиоза можно сказать, что при этом заболевании интоксикационный синдром выражен незначительно и температура тела редко повышается более 38°С, тогда как у нашей пациента температура в первый же день поднялась до 37,5°С. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко, а у больной рвота была более 5 раз в сутки.

На основании всего вышеизложенного можно исключить у пациента наличие таких заболеваний как: гастроэнтеритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевая токсикоинфекция, дизентериеподобный эшерихиоз.

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов. Опираясь на жалобы (на общую слабость, разбитость, плохой аппетит, урчание в животе), анамнестические данные (заболел остро с чувства озноба и слабости, головной боли, повышения температуры тела и понижения давления. Появились боли в животе, тошнота, многократная рвота, жидкий стул, императивные позывы на дефекацию), данные объективного исследования (обложенный белым налетом язык, болезненность в области эпигастрия) и лабораторных методов исследования (Лейкоцитоз (21.10.06г.), бактериологический анализ кала на дизентерийную группу (21.10.06г.): не выделена Sh. Sonnei, в копрограмме: , непереваримая клетчатка: ++, переваримая клетчатка: ++,) можно определить данное заболевание как острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 37,5°С можно думать о легкой степени тяжести.

1.Показание к госпитализации: легкой степень тяжести;

2.Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;

1. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;

2. Этиотропная терапия: препарат группы :

Rp. S. Cerucali 2,0 вв 2 раза в день

Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация (энтеросорбенты:

S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);

S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Успешная борьба с шигеллезом обеспечивается комплексом лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических, а также противоэпидеми-ческих мероприятий.

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов. В очаге дизентерии проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

В профилактике шигеллеза большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль над источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных препаратов.

Больной:… 72 года поступила в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение 20.01.08г., выписан 25.01.08г. Заболел 19.05.07г. остро с признаков интоксикации (озноб, слабость, головная боль, повышение температуры тела до 37,5С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, водянистый, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию).

Данные объективного обследования: Язык — сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.

Данные дополнительного исследования:

ОАМ: наличие клеток эпителия и лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови: без патологических изменений.

Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллы: не выделена

Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.

Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

В стационаре больной получала:

Левомицетин 0,5 мг 4 раза в день, после еды — 4 дня;

Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день перед едой — 4дней;

Декамевит 1 таб. 2 раза в день, утром и вечером после еды — 4 дней.

Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.

Выписан после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

1. Частично ограничить режим физической активности

2. Регулярное питание, стол №2.

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.

Список используемой литературы

1. Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. — Барнаул, 2004. — 28 с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: Учеб. пособие для вузов. Под ред. Е.П. Шуваловой/Серия «Учебники и учебные пособия» — Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 2001. — 960 с.

3. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. — М. Медицина, 1994. — 256 с.

4. Врачебное дело. — 1990. — №5.

5. Военно-медицинский журнал. — 1988. — №5.

Портфель:
Выбранных работ

[Новые поступления]
[Популярные работы]

источник

Анамнез заболевания. Эпидемиологический и аллергологический анамнез. Результаты объективного осмотра больного. Острый гастроэнтерит как предварительный диагноз пациента. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный диагноз. Лечение болезни.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

УО “Гродненский государственный медицинский университет”

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой, профессор д.м.н ЦЫРКУНОВ Владимир Максимович.

Преподаватель: ассистент ИЛЬКЕВИЧ Станислав Марьянович

Дата поступления: 01/02/2016

Клинический диагноз Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета

23 группы Радкевич Игорь Сергеевич

Время курации: 04/02, 05/02, 07/02/2016

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на: озноб, повышение температуры (до 39 градусов Цельсия), тошноту, рвоту, боли в суставах и спине, которые присутствовали в покое, сильную головную боль в теменно-затылочной области, боли в животе в околопупочной и эпигастральной области, урчание в животе, жидкий водянистый стул без примесей.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

Первые симптомы, тошнота и озноб и температура 37.0 градусов Цельсия, боли в животе и суставах, появились 29 февраля в районе полудня, к трём часам дня температура повысилась до 39.0 градусов Цельсия, пациентка приняла Ибуклин, Ципрофлоксоцин, Стопдиар и Нормогидрон, симптомы купировались до девяти вечера (пациентка спала), к половине десятого симптомы проявились снова, к полуночи пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была сделана инъекция Папаверина 2% — 1мл., Димедрола 1% — 1мл. и Анальгина 1% — 1мл. Симптомы не купировались.

Была госпитализирована 01.02.2016г. в 00.05 в 3-ое отделение УЗ “Гроденская областная инфекционная клиническая больница”.

III. Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными не установлен. Перед появлением симптомов, утром 29.02 ела эклеры домашнего приготовления, с этим и связывает своё заболевание, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.

IV. Анамнез жизни и аллергологический анамнез

Пациентка перенесла только острые респираторные инфекции, вредных привычек не имеет, профилактические прививки сделаны согласно возрасту, вредных условий труда не имеет, аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.

V. Результаты объективного осмотра больного

Общее состояние больной хорошее. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост составляет 170 сантиметра, вес 68 килограмм. Кожа и слизистые оболочки имеет нормальный цвет, влажность и пластичность кожи в пределах нормы. Волосы имеют нормальный рост, имеет незначительное поседение. Ногти нормальной формы, имеют бледно-розовый цвет. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Мышцы имеют нормальную степень развития и нормальный тонус. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

Дыхание нормальное и носом и ртом. Грудная клетка нормастенического типа, при дыхании обе половины грудной клетки двигаются без отставаний. Пациентка имеет грудной тип дыхания. Частота дыхательных движений составляет 16 в минут, дыхательные движения средней глубины, ритмичные. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук.

l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р

l. axilaris media 7 м/р 7 м/р

l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р

l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р

Подвижность нижнего края легких

Lin. axilaris media 4см. 4см.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. В области рукоятки грудины выслушивается боронхиальное дыхание. Хрипов, шумов и крепитации при аускультации не выявлено.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1,5 — 2 сантиметра кнутри от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок 1,5 на 2 см, ограниченный, низкий, умеренной силы, резистентный. В положении на левом боку смещается кнаружи на 3-4 сантиметра.

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий, большеберцовой, тыльной артерии стопы.

Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины; Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом меж

Аускультация: Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАНЕНИЯ

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, чистые, блестящие. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Аппетит снижен. Стул самостоятельный 2 раза в день, оформленный. Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

анамнез заболевание острый гастроэнтерит

Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra

Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху

Граница по linea clavicularis dextra снизу

Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 11, 9 и 7 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги по linea clavicularis dextra на 1 см.

Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная.

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra

Linea scapularis sinistra

Поперечник селезенки — 5 см, длинник — 5 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический звук.

Сознание сохранено, настроение спокойное, сон нормальный. Нормально ориентируется в окружающем пространстве. Общительна, хорошо идёт на контакт с окружающими. Нарушений функции зрения, слуха, обоняния не выявлено.

VI. Предварительный диагноз

Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.

VII. План обследования больного

3. Анализ крови на глюкозу

4. Биохимический анализ крови(мочевина, креатинин, ионограмма)

7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору

VIII. Результаты лабораторного обследования

1. Общий анализ крови (01.03.16)

2. Общий анализ мочи (01.03.16)

Лейкоциты- 1-2 в поле зрения

3. Анализ крови на глюкозу (01.03.16)

4. Биохимический анализ крови(1.03.16)

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения

6. Соскоб на острицы (01.03.16)

Заключение: острицы не выявлены

7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (01.03.16)

Заключение: патогенной флоры не выявлено.

8. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (04.03.16)

Заключение: патогенной флоры не выявлено.

IX. Дифференциальный диагноз

Данное состояние у наблюдаемой пациентки необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися выраженным диспепсическим синдромом и имеющим инфекционную и неинфекционную природу: сальмонеллез (гастроинтестинальная форма), дизентерией, пищевой токсикоинфекцией

С гастроинтестинальной формой сальмонеллеза наблюдаемое состояние сходно так, как и у данной пациентки наблюдается острое начало, при сальмонеллезе инкубационный период составляет 12-24 часа, в наблюдаемом случае у нашей пациентки инкубационный период отсутствует. При сальмонеллезе, так как и в данном случае, наблюдается выраженный интоксикационный синдром сопровождающийся тошнотой и рвотой, головными болями и головокружением. Характерен частый стул, что наблюдается и у данной пациентки. Также у пациентки, как и при сальмонеллезе, присутствуют боли в околопупочной и эпигастральной областях. Для сальмонеллеза характерны проявления астено-вегетативного синдрома в виде отсутствия аппетита, слабости, вялости и сонливости, что также присутствовало у данной пациентки. Для сальмонеллёза характерен подъем температуры тела до 38-39 о С, так же как и у данной пациентки наблюдалось повышение температуры тела до 39 о С. У данной пациентки также схожа картина ОАК с сальманеллёзом, характеризуется повышением лейкоцитов, сдвигом формулы влево и повышением СОЭ. При сальманеллёзе наблюдается протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, однако, ОАМ пациентки соответствует норме. В отличие от гастроинтестинальной формы сальмонеллеза у наблюдаемой пациентки стул носит обильный водянистый характер без примесей слизи или крови, а при сальмонеллезе стул зловонный, пенистый, темно-коричневого или темно-зеленого цвета по типу «болотной тины». Улучшение состояния больной наступило через сутки (после начала дегидрационной и регидратационной терапии), тогда, как при сальмонеллезе заболевание продолжается около недели. В связи с трудностью дифференциальной диагностики данных состояний, основным дифференциально-диагностическим признаком является выявление патогенной флоры в кале больных — у наблюдаемой пациентки патогенной флоры выявлено не было. В совокупности вышеперечисленные признаки позволяют исключить данную патологию у пациентки.

С дизентерией данное состояние можно дифференцировать так как у пациентки присутствуют характерные для дизентерии симптомы синдрома общей интоксикации: головокружение, общая слабость, вялость, сонливость, отсутствие аппетита; также для дизентерии характерны симптомы гастроэнтерического синдрома: многократный, обильный водянистый стул, многократная рвота, тошнота, которые также наблюдаются у данной пациентки; также как и при дизентерии у данной пациентки присутствует абдоминальный болевой синдром. Однако в отличие от дизентерии, у наблюдаемой пациентки заболевание развилось спонтанно, без инкубационного периода, тогда как при дизентерии инкубационный период от 1 до 7 суток(в среднем 2-3 суток). Также данную патологию позволяет исключить тот факт, что при дизентерии присутствует преобладание колитического синдрома, когда спустя 1-2 дня от начала заболевания, появляются признаки колита — водянистый обильный стул изменяется и становится менее обильным с примесями слизи и крови, приобретая цвет «мясных помоев»; позывы на дефекацию при дизентерии чаще бесплодные, сопровождающиеся болезненными ощущениями — тенезмами, однако у данной пациентки описанных клинических проявлений нет, у нее на протяжении всего времени наблюдался жидкий, обильный водянистый стул без признаков колитических проявлений. Болевой синдром у пациентки отличен от болевого синдрома при дизентерии так, как у данной пациентки боли локализуются в эпигастральной и околопупочной областях, в то время как при дизентерии боли чаще в нижней части живота слева — в проекции дистальных отделов толстого кишечника.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет результат анализа на выявление патологической флоры кишечника — у наблюдаемой пациентки патогенной флоры выявлено не было.

На основании проведенной дифференциальной диагностики, возможно исключение данной патологии.

С пищевой токсикоифекцией состояние можно дифференцировать так как у пациентки присутствуют такие симптомы как: острое начало заболевания которое также характерно для состояния данной пациентки, появление повторяющейся рвоты с предшествующей тошнотой также характеризует состояние пациентки, появление жидкого стула без примесей имеет место в клинике заболевания данной пациентки. Кроме желудочно-кишечной симптоматики имеет место в симптоматике пациентки, озноб, повышение температуры тела (38-39 о С), умеренная головная боль, слабость, недомогание. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево присутствуют в клинике пациентки. Отличием клиники пациентки от течения ПТИ является отсутствие цианоза кожных покровов, похолодания конечностей, отсутствие обложенности языка серо-белым налётом.

Главное отличие в диагностировании ПТИ является отсутствие роста при посеве кала на энтеропатогенную флору.

X. Обоснование окончательного диагноза

На жидкий, обильный водянистый стул, также на тошноту и рвоту, на боли в эпигастральной области и повышение температуры до 39єС и на отсутствие аппетита, головную боль, боли в спине и конечностях, вялость и слабость

Данных анамнеза заболевания

Острое начало заболевания, одновременная выраженность интоксикационного и кишечного синдромов;

Данных эпидемиологического анамнеза

Контакт с инфекционными больными не установлен. Связывает заболевание с употреблением эклеров домашнего приготовления, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.

Данных объективного осмотра

Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Слизистая оболочка полости рта боледно-розового цвета, язык влажный. Живот не вздут, при поверхностной пальпации безболезненный в околопупочной и эпигастральной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, при пальпации безболезненна. Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количеством слизи. Дефекация безболезненна;

Общий анализ крови -лейкоцитоз, нейтрофиллёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, биохимический анализ крови — в пределах нормы, копрограмма — обнаружена слизь(++), посев кала на наличие патогенной флоры — патогенной флоры не обнаружено.

Данных дифференциальной диагностики выставлен окончательный диагноз: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ, ИНФЕКЦИОННЫЙ, НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

XI. Лечение и профилактика

1) Диета: стол № 4, обильное питьё до 2 литров в сутки, дробно. Питание со щадящей кишечник целью, обильное питье с целью регидратации.

2) С противодиарейной целью:

Нифуроксазид 0,1 по 0,5 таблетки 2 раза в день.

3) С энтеросорбционной целью:

Уголь активированный 250 — 750 мг 3-4 раза в сутки.

4) С целью регидратации и детоксикации:

Р-р глюкозы 10% 500мл в/в капельно 1 раз в сутки.

Р-р NaCl 0,9% 250мл в/в капельно 1 раз сутки.

Наиболее важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил, правильное хранение пищевых продуктов и соблюдение гигиенических норм при их производстве.

Состояние удовлетворительное. Состояние с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Pulm. — В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 25 в минуту;

Cor — тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 87 в минуту. АД — 120/75 мм.рт.ст;

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Pulm. — Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в минуту;

Cor — тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 85 в минуту. АД — 120/80 мм.рт.ст;

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.

Жалобы больного ребенка при поступлении, анамнез болезни. Результаты общего обследования, предварительный диагноз. Результаты дополнительных обследований. Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма без осложнений. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [20,8 K], добавлен 09.05.2010

Анамнез и общий осмотр больного. Установление предварительного диагноза. Назначение лабораторных и дополнительных обследований. В результате клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит. Рекомендации и лечение.

история болезни [18,5 K], добавлен 11.03.2009

Эпидемический анализ и жалобы. Предварительный диагноз и его обоснование. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. План лечения острого инфекционного гастроэнтерита. Профилактика и эпикриз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 11.03.2009

Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терапия. Восстановление микрофлоры кишечника. Лечение инфекционного гастроэнтероколита.

история болезни [39,8 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез заболевания. Ускорение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитоз указывает на воспалительный процесс в организме. Результаты лабораторного обследования и установление диагноза. Основные дифференциально-диагностические критерии при ОКИ у детей.

история болезни [20,8 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.

история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014

Предварительный диагноз и жалобы больного. Аллергологический анамнез и общее состояние больного. Предварительный диагноз: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 1 степени. План программы обследования. Результаты обследования и лечение.

история болезни [15,1 K], добавлен 17.03.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник