История болезни острый энтерит у детей

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней.

Выполнил: студент 537 группы

Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (Не ясной этиологии), средней степени тяжести.

Дата рождения: ххххххххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх

Дата заболевания: хххххххххххххххх.

Дата поступления: ххххххххххххххх

Дата начала курации: ххххххххххххх

На момент курации не предъявляет.

Заболела 17.01.2009 г вечером остро, с повышения температуры тела до 38,5, вялость, стул водянистый, со слизью 5 раз в сутки, плаксивость, понос, однократная рвота. Дома мать давала смекту по 1 пакету 2 раза в день. На 2 день болезни стул 4-5 раза в сутки со слизью, температура тела 37,6. От температуры мать давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). На 4 день болезни сохраняется жидкий стул до 5 раз в сутки, вялость, плаксивость. Ночью 5 дня болезни ребенок спал плохо, состояние ухудшилась — стул до 6 раз вдень водянистый, со слизью, вялость, отказ от еды и питья. На следующий день, т.е. на 6 день болезни повысилась температура тела до 38,5, стул до 6 раз в день, вызвали бригаду скорой медицинской помощи и были госпитализированы в ДИО ГБ №12 для обследования и лечения.

Ребенок родился 14.08.2008 года. Родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекало нормально. Роды срочные в 40 недель. Масса при рождении- 3200 кг, рост- 51 см. Закричала сразу, к груди не прикладывали. Из роддома выписана на 5 сутки, домой. Ребенок на искусственном вскармливании, т.к. у мамы после родов был эндометрит. Период новорожденности протекала удовлетворительно, пуповинный остаток отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту (голову держит с 2 мес.). Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.

Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет, на смекту в виде высыпаний на коже. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.

Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 7 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок не организован. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет на улице. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь НАН, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания пила коровье молоко от соседей, пюре детское (морковь). Проф. прививки по возрасту.

Общий осмотр: общее состояние больного средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Наличия видимых и приобретенных дефектов нет.

Кожа, подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры, чистая. Болевая, температурная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Волосы нормальные, русого цвета, мягкие. Ногти розового цвета, без продольной и поперечной исчерченности. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык густообложен, суховат. Слизистая оболочка глаз влажная, конъюнктива розового цвета, без кровоизлияний, склеры бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические и полостные отеки не выявлены. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура нормально развита, нормотония, сила мышц сохранена. Костно-суставная система развита пропорциональна, осанка прямая. Голова округлой формы. Молочные зубы 2 передние верхние.

Форма грудной клетки – нормостеническая. Рахитические реберные четки, Гариссонова борозда не выявлены. Искривления и укорочения верхних и нижних конечностей не выявлено. «Браслеты», « Нити жемчуга», барабанных палочек не выявлено. Суставы при пальпации и перкуссии безболезненны, температура над кожей суставов нормальная, цвет бледно-розовый, объем активных и пассивных движений сохранен.

Осмотр: цвет кожных покровов бледно-розового цвета, умеренной влажности, слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, влажная, без высыпаний, небные миндалины не выступают из-под дужек, слизистая задней стенки глотки и зева естественного цвета, влажная, чистая. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, пуэрильное. ЧД=22 ударов в мин.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.

Аускультация: Пуэрильное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета. Деформаций в области сердца, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, подложечной области не выявлены.

При пальпации: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс симметричный, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульса 144 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений.

При аускультации определяется систолический шум на верхушке. ЧСС 144 ударов в мин., что соответствует пульсу.

Осмотр: кожа бледного цвета, эластичная, чистая. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык чистый, влажный. Запах изо рта, срыгивания не было. Живот округлой формы, симметричный. Наличие видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено. Участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре ануса трещин и гиперемии не обнаружено. Стул до 3 раз в день, желтого цвета, без примеси слизи.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

-гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.

— энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос

— эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко.

Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.

Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови с форменными элементами

4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз

5. Анализ кала на яйца глистов.

1. Постельный режим на весь период интоксикации.

2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа

4. Дезинтоксикация с регидратацией — водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода)

5. Литическая смесь: Анальгин 50% — 0,1; Димедрол 1% — 0,1; Папаверин 2% — 0,1

6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл.

6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день

7. Ферментные препараты — Креон 1/2 3 раза в день

8. Энтеросорбенты — Неосмектин 1/3 3 раза в день

9. Биопрепараты — Линекс 1 капсула по 3 раза в день

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 25.01.2009:

Общий анализ мочи от 26.01.2009

Лейкоциты большое количество

Мышечные волокна — отр, клетчатка — отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество.

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести.

Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей

Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.

Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея.

Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.

Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней)

Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась.

На сегодняшний день: t- 36,6 С

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей.

Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода).

1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

2.Медотвод от проф. прививок на 2 недели.

3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца — исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами (бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала.

4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней.

5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели

6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки

7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц.

источник

Заболевание развилось остро. Развитие заболевания связывают с тем, что за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином. До поступления ничем дома не лечились. Обратились в день проявления первых симптомов. Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было. Отец. Читать ещё >

I. Паспортная часть

Пол: женский Место жительства:

Дата и время поступления в клинику:

Место работы: супермаркет, кассир.

Кем направлен: самостоятельно.

II. Жалобы при поступлении в клинику

Понос 5−6 раз в сутки через 10−20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Однократная рвота. Повышение температуры тела до 37,5−38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость.

III. Анамнез заболевания

IV. Анамнез жизни

Особенности течения беременности:

Ребенок от первой беременности, первых родов

— токсикоз II половины беременности (отеки на ногах, тошнота, АД 140/90 mm Hg на обеих руках, белок в моче);

— инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила;

— роды срочные (в 40 недель) в головном предлежании, самостоятельные, стремительные.

— грудное до 3 месяц (со слов бабушки, после болезни, у мамы ребенка пропало молоко)

— с 5 месяцев введен прикорм;

— Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3−4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.

— аллергических реакций при введении прикорма не было.

Показатели развития ребенка:

— Держать головку начала в 3 месяца

— впервые села в 6 месяцев Пуповинный остаток отпала на 3сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту.

Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.

1 день — Гепатита В

3 день — Туберкулеза (БЦЖ)

1 месяц — Гепатита В

3 мес. АКДС (Коклюша, дифтерии, столбняка. Полиомиелита. Гемофильной инфекции.)

4 мес. АКДС

5 мес. АКДС

6 мес. Гепатита В Живут в собственном доме. Семья полная. Дом кирпичный, теплый. Питание не одинаковое: периодически полноценное, периодически — нет из-за отсутствия финансовой устойчивости.

Со слов матери ранее ничем не болела.

Отец: __________. Венерические, инфекционные заболевания отрицает. Наследственных болезней нет.

Мать: _________. Венерические, инфекционные заболевания отрицает. Наследственных болезней нет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 2 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет в доме. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь Малыш, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания ела мандарин. Проф. прививки по возрасту.

V. Общесоматический статус

Состояние ребенка средней тяжести. Положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, периодически — «вымученный». Вес ребенка — 8 кг. Рост — 66 см.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургор -не снижен. Кожная складка легко собирается, расправляется быстро. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично — на ягодицах. Питание удовлетворительное. Ребенок не отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок не закрыт, размер 1,5×1,5 см.

Органы дыхания.

Дыхание носом, беззвучное, смешанного типа. Грудная клетка при пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими — обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое — нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое — нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: находятся на уровне ключицы. Подвижность нижних краев: правое легкое — 4 межреберья, левое легкое — 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 25 в минуту.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре верхушечный толчок виден в IV межреберье слева. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия:

Относительная тупость сердца — правая граница— на 2 см от внешнего края правой стернальной линии, левая — На 1,5 см от внешнего края левой среднеключичной линии, верхняя — 2-е ребро;

Абсолютная сердечная тупость — правая -по левому краю грудины, левая— на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя — 3 ребро. Поперечник области притупления 2−3см, ширина сосудистого пучка 3 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки выражены слабо. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову—Стражеско: определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируется (https://sinp.com.ua, 5).

Размеры печени по Курлову: край печени гладкий, ровный, безболезненный. Печень: верхняя граница -VI ребро по правой среднеключичной линии, нижняя граница — на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Характер стула: частый, водянистый, желтого цвета,

Мочеполовая система:

Осмотр: в поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 8−10 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Эндокринная система:

Щитовидная железа однородная, не увеличена. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны.

Нервная система: Нераздражительна и непуглива. Черепно-мозговые нервы без изменений. Движения в полном объеме, тонус мышц сохранен, сила мышц — 3 балла. Рефлексы без особенностей. Менингеальных знаков нет. Чувствительность сохранена, передней брюшной стенки — повышена.

VI. Обоснование предварительного диагноза

— гастрит — начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.

— энтерит — понос 5−6 раз в сутки через 10−20 минут после приема пищи, стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи

— эпидемиологический анамнез — питание искусственное, за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 37.5, наличие симптомов интоксикации — вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало — можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка — умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.

Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

VII. План обследования

3.Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз

4.Анализ кала на яйца глистов.

6.Анализ кала на криптоспоридии

8.Биохимический анализ крови.

VIII. Результаты лабораторных исследований

1.Общий анализ крови, 15.03.14.

Тромбоциты- 250*10 9 /л СОЭ 11 мм/ч;

лейкоцитарная формула: юные — 0; палочкоядерные — 4; сегментоядерные — 62; эозинофилы — 1; лимфоциты — 32; моноциты — 1.

2.Общий анализ мочи, 15.03.14.

Цвет — желтый; прозрачность -прозрачная; объем — 15 мл; удельный вес — м/м; белок -нет, лейк-1−2 в п/з;

3. Бактериологические посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз от 15.03.14

Бактериологические посевы не готовы, т.к. результаты будут через 4−5 дней. За это время идентифицируются микроорганизмы и проводится антибиотикограмма.

4.Анализ кала на яйца глистов

5.Копрограмма от 15.03.2014

Консистенция — жидкая, Реакция — щелочная Форма — неоформленный Цвет — желтый Слизь — не много Остатки непереваренной пищи

6.Анализ кала на криптоспоридии от 15.03.14.

Ооцисты криптоспоридии не обнаружены.

7.Соскоб на энтеробиоз

Яйца остриц не обнаружены

8.Биохимический анализ крови,

Общий белок — 62,3 г/л; K + 3,15 ммоль/л; Na + 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

— жалоб: Понос 5−6 раз в сутки через 10−20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Однократная рвота. Повышение температуры тела до 37,5−38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость

— анамнеза: Заболевание развилось остро. Развитие заболевания связывают с тем, что за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином. До поступления ничем дома не лечились. Обратились в день проявления первых симптомов.

— эпидемиологического анамнеза: Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь Малыш, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания ела мандарин

— клинической картины: положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, периодически — «вымученный». Масса ребенка — 8 кг. Кожа бледно-розовая, сухая, тургор не снижен. Кожная складка легко собирается, расправляется быстро. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично — на ягодицах. Питание удовлетворительное. Ребенок не отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок не закрыт, размер 1,5×1,5 см. Слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, не обложен. Живот мягкий, безболезненный вокруг пупка, перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная,

— характера стула: частый, через 10−20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и непереваренной пищи;

— лабораторных методов исследования: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, копрологического исследования (цвет желтый, консистенция жидкая, слизь — не много, остатки непереваренной пищи), был выставлен клинический диагноз:

Острый гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз I степени.

X. План лечения

анамнез лечение гастроэнтерит эксикоз

2.Дезинтоксикационная терапия- перорально раствор Регидрона

3.Антибиотикотерапия- Нифуроксазид суспензия

4.Ферментотерапия-Креон 10 000

XI. Лечение

Диета: отдается предпочтение лечебно-профилактическим продуктам питания, обогащенным бифидо- или лактобактериями (Малыш, ацидофильная смесь «Малютка)

1 этап: 400мл в течении 4−6 часов: по одной чайной ложки через каждые 10 минут

2 этап: 800 мл в течении 18 часов.

Нифуроксазид — 220 мг 3 рази в сутки (по 2 мерных ложки за один раз)

Креон 10 000— Ѕ капсулы 2 раза в день

Ромашковый чай- заваривать крутым кипятком, настаивать 30 мин. Давать по чайной ложке.

Смекта— 1 пакетик в сутки. Содержимое растворить в детском питании.

Биогая — по 5 капель 1 раз в день. Дают капли в ложке, можно добавлять к молоку, смеси, воде.

1. Методическое пособие по написанию истории болезни. Луганск 1999 г.

2. Инфекционные болезни у детей: ученик. , , и д.р.; под. ред. проф. . — К.: ВСИ «Медицина» — 2013. — 432 с. + 14с. цв. вкл.

3. Педиатрия: учебник для студентов высш. уч. зав. 4 ур. Аккред. Под ред. проф. .

4. Акушерство и гинекология: в 4 т. проф. — т. 2: Неонатология, 2013 — 938 с.

источник

а) предварительный – острый гастроэнтерит тяжелой степени;

б) клинический – острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой степени тяжести;

в) осложнения – эксикоз II степени.

г) сопутствующие – анемия легкой степени.

Жалобы при поступлении в клинику.

Понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость.

Заболевание развилось постепенно. Начало его со слов родителей связать ни с чем не могут. Известно, что около десяти дней до поступления у ребенка повышалась температура до 38-39 0 С, что также ни с чем не связывают. Получали дома по назначению участкового врача инъекции ампициллина в течение 3 дней и литическую смесь при повышении температуры тела. Состояние ребенка улучшилось. Три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда. До поступления ничем дома не лечились. Позднее обращение связывают с отсутствием денег.

Со слов матери контактов с инфекционными больными не было. Воду употребляет только кипяченую. В семье подобных больных нет. Первый ребенок подобной патологией не страдал.

Держать головку начал в 3 месяца, сидеть – в 9 месяцев, стоять – в год. Первые слова произнес в год. С восьмимесячного возраста ребенок не получает грудного молока в связи с беременностью матери. Наличие самой беременности позволяет предположить, что естественное вскармливание ребенка и до восьмимесячного возраста было неполноценным. Прикорм ввели с 6 месяцев в виде печенья, киселей, каш, пищи, употребляемой взрослыми. С восьмимесячного возраста получает ту же пищу, что и взрослые.

Акушерский анамнез: ребенок второй по счету от второй беременности. Беременность и ребенок желанные. Со слов матери беременность протекала без осложнений. Роды срочные, без осложнений. Первый ребенок – девочка – здорова, подобной патологии не отмечалось.

Живут в собственном доме. Семья полная. Дом кирпичный, теплый. Питание не одинаковое: периодически полноценное, периодически – нет из-за отсутствия финансовой устойчивости.

Со слов матери ранее ничем не болел. Однако отмечают нарушения стула: периодически кал становился жидким, неоформленным, а дефекация – учащенной. В последнее время нормальный стул с описанным выше чередовался через день. Стул калового характера не терял.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез – популяция А со слов матери.

Состояние больного тяжелое. Положение пассивное. Ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Вес ребенка – 8 кг.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургор – снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно. Видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Ребенок явно отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок закрыт не полностью.

Дыхание носом, беззвучное, смешанного типа. Грудная клетка коническая, астеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 1,5 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С₇. Ширина полей Кренига 2,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 4 межреберья, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 25 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре верхушечный толчок виден в IV межреберье слева. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на IV ребре; границы АСТ – правая по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на V ребре. Поперечник сердца 9 см, ширина сосудистого пучка 3 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 100 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 85/50 мм.рт.ст. справа, 90/50 мм.рт.ст. слева.

ЖКТ: осмотр – слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом, миндалины не изменены, зубов 10. В области живота грыж, опухолевидных образований, шрамов не отмечается. Передняя брюшная стенка истончена, мышцы не развиты. При пальпации живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – VI ребро по парастернальной линии, VI ребро по правой СКЛ, VII ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае XI ребра по правой передней подмышечной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая.

Характер стула: частый, через 10-20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и неперваренной пищи.

Мочеполовая система: осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты по мужскому типу. Оба яичка пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа однородная, не увеличена. Гперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны.

Нервная система: высшие мозговые функции – позднее начало разговора. На момент обследования слов не произносит. Крик вялый. Раздражителен и пуглив. Черепно-мозговые нервы без изменений. Движения в полном объеме, тонус мышц сохранен, сила мышц – 3 балла. Рефлексы без особенностей. Менингеальных знаков нет. Чувствительность сохранена, передней брюшной стенки – повышена.

Обоснование предварительного диагноза.

жалоб: понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи, тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С, отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость;
анамнеза: заболевание развилось постепенно, начало его связать ни с чем не могут. Три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда;
эпидемиологического анамнеза: контактов с инфекционными больными не было, первый ребенок подобной патологией не страдал;
клинической картины: положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Кожа бледно-розового цвета, сухая, тургор – снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно, видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая;
характера стула: обильный, водянистый, светло-желтого цвета, содержит комочки слизи и остатки непереваренной пищи —

был выставлен предварительный диагноз: острый гастроэнтерит тяжелой степени.

Параклинические исследования.

Общий анализ крови, 11.09.03.

Hb 106 г/л; R 3,4*10 12 /л; ЦП=0,9; L 4,8*10 9 /л; СОЭ 11 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 4; сегментоядерные – 62; эозинофилы – 1; лимфоциты – 32; моноциты – 1.

Биохимический анализ крови, 15.09.03.

Общий белок – 62,3 г/л; K + 3,15 ммоль/л; Na + 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.

Цвет – желтый; прозрачность – слегка мутная; объем – 15 мл; удельный вес – м/м; белок – 0,033 г/л; L 4-2-3 в п/з; R 0; соли – оксалаты; бактерии ++.

Цвет – зеленый. Консистенция – мазевая. L 3-4-5 в п/з. Нейтральные жиры +++. R 0. слизь ++.

Кал на кишечную группу, 11.09.03.

Кал на кишечную группу, 11.09.03.

Кал на кишечную группу, 12.09.03.

Клинический диагноз и его обоснование.

жалоб: понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи, тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С, отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость;
анамнеза: заболевание развилось постепенно, начало ни с чем не могут, три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда;
эпидемиологического анамнеза: контактов с инфекционными больными не было, первый ребенок подобной патологией не страдал;
клинической картины: положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Масса ребенка – 8 кг. Кожа бледно-розовая, сухая, тургор снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно. Видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая;
характера стула: частый, через 10-20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и неперваренной пищи;
параклинических методов исследования: анемия легкой степени, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, копрологического исследования (цвет зеленый, консистенция мазевая, L 3-4-5 в п/з, нейтральные жиры +++, слизь ++), троекратного отрицательного исследования кала на кишечную группу –

был выставлен клинический диагноз: острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой степени тяжести. Осложнения: эксикоз II степени. Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени.

Лечение.

Режим постельный в течение 3 дней, затем постепенное расширение до общего режима.
Диета гипоаллергенная, хорошо проваренная, протертая пища (фарши, супы, некрутые бульоны, пюре) с полноценным содержанием белков и жиров и сниженным содержанием углеводов.
Гентамицина сульфат по 80 мг 3 раза в сутки в/м, 10 дней.
Преднизолон, 3% раствор, по 1 мл 1 раз в сутки в/м, 3 дня.
Аскорбиновая кислота, 5% раствор, по 2 мл 1 раз в сутки в/в, 10 дней.
Глюкоза, 40% раствор, по 5 мл 1 раз в сутки в/в вместе с витамином С, 10 дней.
Мезим-форте по 1 табл. 3 раза в день, 10 дней.
Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день.
Хлосоль по 200 мл в/в капельно, через день 3 раза.
Раствор Рингера по 200 мл в/в капельно, через день 3 раза.

Постельный режим в течение 3 дней позволит сократить энергетические траты организма.
Гипоаллргенная диета, т.к. в связи с воспалительным процессом стенка кишечника стала проницаема для молекул высокой массы, что может привести к сенсибилизации организма. Протертая, проваренная пища с целью облегчения ее обработки в кишечнике и всасывания. Сниженное содержание углеводов приведет к уменьшению бродильных процессов в кишечнике.
Гентамицина сульфат в качестве антибактериального препарата в качестве этиотропного лечения и для профилактики вторичных осложнений, вызванных бактериальной флорой.
Преднизолон с целью стабилизации мембран клеток и уменьшения экссудации, активности воспаления и нормализации обмена веществ.
Аскорбиновая кислота с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки, улучшения синтеза компонентов красной крови.
40% раствор глюкозы с целью парентерального питания и усиления гемопоэза.
Мезим-форте в качестве адсорбента.
Бифидумбактерин с целью нормализации биоценоза кишечника.
Хлосоль и раствор Рингера с целью восстановления водно-электролитного баланса (купирование дегидратации) и дезинтоксикации.

Прогноз: в данном случае больной поступил поздно, в тяжелом состоянии. Необходима длительная терапия согласно назначениям. В целом прогноз относительно полного выздоровления тяжелый, т.к. восстановление эубиоза кишечника – процесс длительный. Возможны периодические ухудшения состояния в результате рецидивирующего дисбактериоза. Прогноз для жизни благоприятный – лечение позволит восстановить обмен воды и электролитов.

Вторичная профилактика: длительное диспансерное наблюдение. В течение месяца обязательное соблюдение диеты с ограничением экстрактивных веществ, приготовление легкоусвояемой пищи с хорошей термической обработкой. Длительное применение эубиотиков. Избежание контактов с больными ОКИ, употребление только хорошо проваренной и прожаренной пищи, кипяченой воды.

А/Д 85/50 мм.рт.ст., ps’ 100, 0 t тела 37,5 0 С

Состояние больного тяжелое. Больной беспокоен, но быстро утомляется. Крик вялый, измученный. Положение пассивное. Аппетит отсутствует, пьет с жадностью, но через 10-15 минут после употреблении жидкости отходит жидкий желтый с комочками слизи стул без запаха. Кожа сухая, бледная, тургор снижен значительно. Слизистая ротовой полости сухая, розовая. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный вокруг пупка и в эпигастрии. Мочеиспускание редкое, моча насыщенно-желтая.

А/Д 90/60 мм.рт.ст., ps’ 90, 0 t тела 36,9 0 С.

Состояние больного улучшается. Восстанавливается аппетит, стал употреблять легкую, диетическую пищу. Пьет охотно. Утомляемость пока что повышена. Крик стал более громким. Больной стал играть в постели, но долго сидеть пока не может из-за усталости. Стул стал реже – 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, приобрел каловый характер. Запах каловый, немного резкий. Кожные покровы бледно-розовые, все еще несколько суховатые. Тургор кожи восстанавливается, ускорилось расправление складки. Язык начал очищаться от налета, влажный. Живот сохраняет болезненность в эпигастральной области и вокруг пупка. Мочеиспускание участилось, моча стала желтой. Сон спокойный, длительный.

А/Д 90/60 мм.рт.ст., ps’ 93, 0 t тела 36,7 0 С.

Состояние больного постепенно нормализуется. Аппетит почти полностью восстановился, кушает охотно. Пить стал менее жадно и реже. Положение стало активным, играет в постели, сидит, просится на руки к матери. В целом больной стал спокойнее. Стул 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. Запах обычный. Кожные покровы розовые, несколько суховатые. Тургор кожи нормальный, складка расправляется быстро. Язык очищается от налета, последний сохраняется только на спинке. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная. При пальпации живот мягкий, сохраняется болезненность вокруг пупка при глубокой пальпации. Мочеиспускание обычной частоты, моча желтая. Сон спокойный.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

история болезни Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

Кафедра детских ифекционных болезней
Зав. кафедрой – проф. Кокарева С. А.
Преподаватель – асс. Подшибякина О.В.

Перелыгин Денис Алексеевич.

Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дата курации: 06.10.2010
Куратор: студент Л-501 группы
ф.и.о. Зимин Максим Викторович

2010-2011 учебный год
Паспортная часть

Анамнез жизни.
Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье .Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные ,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое было в пределах возрастной нормы.
Аллергологический анамнез: переносимость пищевых продуктов хорошая, переносимость получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая.
Жилищные условия в семье хорошие, семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез — у бабушки (по матери) сахарный диабет 2 типа.

Анамнез болезни.
До года каждые 3 месяца переносил кишечную ротавирусную инфекцию. Проходил лечение в Лискинской ЦРБ.
В среднем 1 раз в 2 месяца болеет ОРВИ.
7.08.09 – участник ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней степени тяжести. Перелом затылочной кости. Выздоровление без неврологических последствий. Наблюдается у невролога.

Эпидемиологический анамнез.
За 10 дней до госпитализации отец ребенка был в гостях у бабушки, которая по словам матери, «отравилась», после чего через три дня перенес кратковременный эпизод ОРВИ (2 дня стертых проявлений – необильные выделения из носа без признаков недомогания). Стул не размягчался.
Еще через три дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок.
У матери никаких проявлений инфекции не наблюдается.

Настоящее заболевание
30.09.10 – появился кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 37,5 о С. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. В качестве лечения матерью применялся мариспан, ирс 19.
К 3.10.10 температура тела снизилась, слизистые выделения из носа уменьшились, носовое дыхание стало свободным. Субфебрилитет спал, улучшился аппетит, вернулась активность.
3.10.10. с 9:00 утра появился частый жидкий водянистый стул желтого цвета с частотой 1 раз в 10 минут. Всего за день стул был около 20ти раз. Синдрома интоксикации, тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве самолечения применялся гентамицин, интерферрин, фуразолидон.
К 15:00 родители обратились за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской области в связи с непрекращающейся диареей. Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций.

Объективное исследование.
На момент курации общее состояние удовлетворительное
Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12 килограммов 700 граммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены
Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.
Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Печень и селезёнка перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме.
Сон, спокойный, крепкий .Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9
Менингиальные симптомы отрицательные.
Диурез в норме.

7.10.10. Положение ребенка активное, общее состояние удовлетворительное. Температура – 36.8.
Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый. 3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 114 в минуту.
Диурез в норме.

8.10.10
Состояние средней тяжести. Положение ребенка активное.
Температура – 36,7.
Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, без патологических примесей 2 раз в день. малого объема.
Дыхание пуэрильное, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.
Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 110 в минуту.
Диурез в норме.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.
Эритроциты 4,9х10 12 /л
Гемоглобин 140 г/л
Цветовой показатель 0,90
Лейкоциты 6,2х10 9 /л
СОЭ 4 мм/ч
Эозинофилы 2%
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Нейтрофилы сегментоядерные 55%
Лимфоциты 37%
Моноциты 4%

Общий анализ мочи
Прозрачная,
Цвет соломенно-желтый.
Относительная плотность – 1.025
Белок – 0,19.
Эпителий – отсутствует
Лейкоциты — ед в поле зрения
Кетоновые тела — отсутствуют
Соли – оксалат — немного

Биохимический анализ крови
Билирубин
общий — 7.5
связанный — 0
свободный — 7.5
Тимоловая проба – 2,7 Ед
АлАТ — 17 Ед/л
АсАТ- 37 Ед/л
Глюкоза-4,9 ммоль/л
Амилаза- 5,4 мг.

Копрологическое исследование кала
Цвет желтовато-коричневый
Плотность не оформленный.
pH 7,0
Слизь умеренно
Лейкоциты 3-5 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий —
Крахмал —
Кишечные волокна —
Непереваренная клетчатка —
Нейтральный жир — жирные кислоты +
Дрожжевые грибы —
Простейшие не обнаружены.
Паразиты не обнаружены.

Микробиологическое исследование кала
Патогенной кишечной микрофлоры не выявлено.

Анализ кала на яйца глист
Результат: не выявлено.

Обоснование диагноза
На основании клинических проявлений (острое начало заболевания, многократный жидкий стул с примесью слизи, отсутствие интоксикации и рвоты), данных лабораторных методов исследований (копрологическое исследование – недостаточность дисахаридаз, микробиологическое исследование кала на патогенную микрофлору – не выявлена) , данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
А так же с учетом наличия патологических процессов в респираторной системе: ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсини-
озом, шигеллезом. Развитие указанных заболеваний возможно у детей данной возрастной группы, при наличии определенных эпидемиологических условий.
Дифференцировать данное заболевание больного необходимо с сальмонеллезом. Общим, кроме острого начала, интоксикационного синдрома, болей в животе, рвоты будут возможные изменения в общем анализе крови- лейкоцитоз, изменения в общем копрологическом анализе . При сальмонеллезе характерны, однако, фебрильная температура, часто волнообразного характера, характерен жидкий, повторный стул грязно-зеленоватого,« болотного» цвета.
Следующим заболеванием , при дифференциальном диагнозе, является шигеллез. Для шигеллеза характерно также чаще острое начало, рвота, интоксикационный синдром, головные боли.
Болевой синдром в животе однако локализуется в левой подвздошной области, носит схваткообразный характер, усиливающийся перед очередной дефекацией. Стул учащен, со временем теряет каловый характер, появляется примесь крови, слизи, возможно выпадение ануса в результате повторных ложных позывов на дефекацию. При осмотре характерна резко болезненная, уплотненная при пальпации сигмовидная кишка, выявляется шум плеска и урчание при обследовании. Имеется постепенное повышение температуры. Рвота немногократная при легких формах, чаще однократная. Имеет значение , как правило ,ослабленное ранее общее состояние ребенка.
Для кишечного иерсиниоза характерно острое начало, многократная рвота. Болевой синдром в животе.
Характерно для иерсиниоза локализация болей в околопупочной области или в правой подвздошной области, могут быть положительны синдромы раздражения брюшины, учащение стулазеленоватого цвета, зловонного запаха, с примесью слизи. В копрологическом анализе признаки нарушения переваривания, могут быть в избытоточном количестве лейкоциты, эритроциты.
Основным моментом при проведении дифференциального диагноза является выделение специфического возбудителя при бактериологическом исследовании или нарастание титра специфических антител при серологических реакциях по типу РА ,РНГА, ИФА метод спарными сыворотками.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Анамнез заболевания. Эпидемиологический и аллергологический анамнез. Результаты объективного осмотра больного. Острый гастроэнтерит как предварительный диагноз пациента. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный диагноз. Лечение болезни.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

УО “Гродненский государственный медицинский университет”

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой, профессор д.м.н ЦЫРКУНОВ Владимир Максимович.

Преподаватель: ассистент ИЛЬКЕВИЧ Станислав Марьянович

Дата поступления: 01/02/2016

Клинический диагноз Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета

23 группы Радкевич Игорь Сергеевич

Время курации: 04/02, 05/02, 07/02/2016

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на: озноб, повышение температуры (до 39 градусов Цельсия), тошноту, рвоту, боли в суставах и спине, которые присутствовали в покое, сильную головную боль в теменно-затылочной области, боли в животе в околопупочной и эпигастральной области, урчание в животе, жидкий водянистый стул без примесей.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

Первые симптомы, тошнота и озноб и температура 37.0 градусов Цельсия, боли в животе и суставах, появились 29 февраля в районе полудня, к трём часам дня температура повысилась до 39.0 градусов Цельсия, пациентка приняла Ибуклин, Ципрофлоксоцин, Стопдиар и Нормогидрон, симптомы купировались до девяти вечера (пациентка спала), к половине десятого симптомы проявились снова, к полуночи пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была сделана инъекция Папаверина 2% — 1мл., Димедрола 1% — 1мл. и Анальгина 1% — 1мл. Симптомы не купировались.

Была госпитализирована 01.02.2016г. в 00.05 в 3-ое отделение УЗ “Гроденская областная инфекционная клиническая больница”.

III. Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными не установлен. Перед появлением симптомов, утром 29.02 ела эклеры домашнего приготовления, с этим и связывает своё заболевание, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.

IV. Анамнез жизни и аллергологический анамнез

Пациентка перенесла только острые респираторные инфекции, вредных привычек не имеет, профилактические прививки сделаны согласно возрасту, вредных условий труда не имеет, аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.

V. Результаты объективного осмотра больного

Общее состояние больной хорошее. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост составляет 170 сантиметра, вес 68 килограмм. Кожа и слизистые оболочки имеет нормальный цвет, влажность и пластичность кожи в пределах нормы. Волосы имеют нормальный рост, имеет незначительное поседение. Ногти нормальной формы, имеют бледно-розовый цвет. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Мышцы имеют нормальную степень развития и нормальный тонус. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

Дыхание нормальное и носом и ртом. Грудная клетка нормастенического типа, при дыхании обе половины грудной клетки двигаются без отставаний. Пациентка имеет грудной тип дыхания. Частота дыхательных движений составляет 16 в минут, дыхательные движения средней глубины, ритмичные. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук.

l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р

l. axilaris media 7 м/р 7 м/р

l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р

l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р

Подвижность нижнего края легких

Lin. axilaris media 4см. 4см.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. В области рукоятки грудины выслушивается боронхиальное дыхание. Хрипов, шумов и крепитации при аускультации не выявлено.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1,5 — 2 сантиметра кнутри от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок 1,5 на 2 см, ограниченный, низкий, умеренной силы, резистентный. В положении на левом боку смещается кнаружи на 3-4 сантиметра.

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий, большеберцовой, тыльной артерии стопы.

Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины; Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом меж

Аускультация: Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАНЕНИЯ

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, чистые, блестящие. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Аппетит снижен. Стул самостоятельный 2 раза в день, оформленный. Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

анамнез заболевание острый гастроэнтерит

Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra

Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху

Граница по linea clavicularis dextra снизу

Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 11, 9 и 7 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги по linea clavicularis dextra на 1 см.

Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная.

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra

Linea scapularis sinistra

Поперечник селезенки — 5 см, длинник — 5 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический звук.

Сознание сохранено, настроение спокойное, сон нормальный. Нормально ориентируется в окружающем пространстве. Общительна, хорошо идёт на контакт с окружающими. Нарушений функции зрения, слуха, обоняния не выявлено.

VI. Предварительный диагноз

Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.

VII. План обследования больного

3. Анализ крови на глюкозу

4. Биохимический анализ крови(мочевина, креатинин, ионограмма)

7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору

VIII. Результаты лабораторного обследования

1. Общий анализ крови (01.03.16)

2. Общий анализ мочи (01.03.16)

Лейкоциты- 1-2 в поле зрения

3. Анализ крови на глюкозу (01.03.16)

4. Биохимический анализ крови(1.03.16)

Лейкоциты — 1-2 в поле зрения

6. Соскоб на острицы (01.03.16)

Заключение: острицы не выявлены

7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (01.03.16)

Заключение: патогенной флоры не выявлено.

8. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (04.03.16)

Заключение: патогенной флоры не выявлено.

IX. Дифференциальный диагноз

Данное состояние у наблюдаемой пациентки необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися выраженным диспепсическим синдромом и имеющим инфекционную и неинфекционную природу: сальмонеллез (гастроинтестинальная форма), дизентерией, пищевой токсикоинфекцией

С гастроинтестинальной формой сальмонеллеза наблюдаемое состояние сходно так, как и у данной пациентки наблюдается острое начало, при сальмонеллезе инкубационный период составляет 12-24 часа, в наблюдаемом случае у нашей пациентки инкубационный период отсутствует. При сальмонеллезе, так как и в данном случае, наблюдается выраженный интоксикационный синдром сопровождающийся тошнотой и рвотой, головными болями и головокружением. Характерен частый стул, что наблюдается и у данной пациентки. Также у пациентки, как и при сальмонеллезе, присутствуют боли в околопупочной и эпигастральной областях. Для сальмонеллеза характерны проявления астено-вегетативного синдрома в виде отсутствия аппетита, слабости, вялости и сонливости, что также присутствовало у данной пациентки. Для сальмонеллёза характерен подъем температуры тела до 38-39 о С, так же как и у данной пациентки наблюдалось повышение температуры тела до 39 о С. У данной пациентки также схожа картина ОАК с сальманеллёзом, характеризуется повышением лейкоцитов, сдвигом формулы влево и повышением СОЭ. При сальманеллёзе наблюдается протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, однако, ОАМ пациентки соответствует норме. В отличие от гастроинтестинальной формы сальмонеллеза у наблюдаемой пациентки стул носит обильный водянистый характер без примесей слизи или крови, а при сальмонеллезе стул зловонный, пенистый, темно-коричневого или темно-зеленого цвета по типу «болотной тины». Улучшение состояния больной наступило через сутки (после начала дегидрационной и регидратационной терапии), тогда, как при сальмонеллезе заболевание продолжается около недели. В связи с трудностью дифференциальной диагностики данных состояний, основным дифференциально-диагностическим признаком является выявление патогенной флоры в кале больных — у наблюдаемой пациентки патогенной флоры выявлено не было. В совокупности вышеперечисленные признаки позволяют исключить данную патологию у пациентки.

С дизентерией данное состояние можно дифференцировать так как у пациентки присутствуют характерные для дизентерии симптомы синдрома общей интоксикации: головокружение, общая слабость, вялость, сонливость, отсутствие аппетита; также для дизентерии характерны симптомы гастроэнтерического синдрома: многократный, обильный водянистый стул, многократная рвота, тошнота, которые также наблюдаются у данной пациентки; также как и при дизентерии у данной пациентки присутствует абдоминальный болевой синдром. Однако в отличие от дизентерии, у наблюдаемой пациентки заболевание развилось спонтанно, без инкубационного периода, тогда как при дизентерии инкубационный период от 1 до 7 суток(в среднем 2-3 суток). Также данную патологию позволяет исключить тот факт, что при дизентерии присутствует преобладание колитического синдрома, когда спустя 1-2 дня от начала заболевания, появляются признаки колита — водянистый обильный стул изменяется и становится менее обильным с примесями слизи и крови, приобретая цвет «мясных помоев»; позывы на дефекацию при дизентерии чаще бесплодные, сопровождающиеся болезненными ощущениями — тенезмами, однако у данной пациентки описанных клинических проявлений нет, у нее на протяжении всего времени наблюдался жидкий, обильный водянистый стул без признаков колитических проявлений. Болевой синдром у пациентки отличен от болевого синдрома при дизентерии так, как у данной пациентки боли локализуются в эпигастральной и околопупочной областях, в то время как при дизентерии боли чаще в нижней части живота слева — в проекции дистальных отделов толстого кишечника.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет результат анализа на выявление патологической флоры кишечника — у наблюдаемой пациентки патогенной флоры выявлено не было.

На основании проведенной дифференциальной диагностики, возможно исключение данной патологии.

С пищевой токсикоифекцией состояние можно дифференцировать так как у пациентки присутствуют такие симптомы как: острое начало заболевания которое также характерно для состояния данной пациентки, появление повторяющейся рвоты с предшествующей тошнотой также характеризует состояние пациентки, появление жидкого стула без примесей имеет место в клинике заболевания данной пациентки. Кроме желудочно-кишечной симптоматики имеет место в симптоматике пациентки, озноб, повышение температуры тела (38-39 о С), умеренная головная боль, слабость, недомогание. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево присутствуют в клинике пациентки. Отличием клиники пациентки от течения ПТИ является отсутствие цианоза кожных покровов, похолодания конечностей, отсутствие обложенности языка серо-белым налётом.

Главное отличие в диагностировании ПТИ является отсутствие роста при посеве кала на энтеропатогенную флору.

X. Обоснование окончательного диагноза

На жидкий, обильный водянистый стул, также на тошноту и рвоту, на боли в эпигастральной области и повышение температуры до 39єС и на отсутствие аппетита, головную боль, боли в спине и конечностях, вялость и слабость

Данных анамнеза заболевания

Острое начало заболевания, одновременная выраженность интоксикационного и кишечного синдромов;

Данных эпидемиологического анамнеза

Контакт с инфекционными больными не установлен. Связывает заболевание с употреблением эклеров домашнего приготовления, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.

Данных объективного осмотра

Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Слизистая оболочка полости рта боледно-розового цвета, язык влажный. Живот не вздут, при поверхностной пальпации безболезненный в околопупочной и эпигастральной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, при пальпации безболезненна. Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количеством слизи. Дефекация безболезненна;

Общий анализ крови -лейкоцитоз, нейтрофиллёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, биохимический анализ крови — в пределах нормы, копрограмма — обнаружена слизь(++), посев кала на наличие патогенной флоры — патогенной флоры не обнаружено.

Данных дифференциальной диагностики выставлен окончательный диагноз: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ, ИНФЕКЦИОННЫЙ, НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

XI. Лечение и профилактика

1) Диета: стол № 4, обильное питьё до 2 литров в сутки, дробно. Питание со щадящей кишечник целью, обильное питье с целью регидратации.

2) С противодиарейной целью:

Нифуроксазид 0,1 по 0,5 таблетки 2 раза в день.

3) С энтеросорбционной целью:

Уголь активированный 250 — 750 мг 3-4 раза в сутки.

4) С целью регидратации и детоксикации:

Р-р глюкозы 10% 500мл в/в капельно 1 раз в сутки.

Р-р NaCl 0,9% 250мл в/в капельно 1 раз сутки.

Наиболее важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил, правильное хранение пищевых продуктов и соблюдение гигиенических норм при их производстве.

Состояние удовлетворительное. Состояние с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Pulm. — В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 25 в минуту;

Cor — тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 87 в минуту. АД — 120/75 мм.рт.ст;

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Pulm. — Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в минуту;

Cor — тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 85 в минуту. АД — 120/80 мм.рт.ст;

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.

Жалобы больного ребенка при поступлении, анамнез болезни. Результаты общего обследования, предварительный диагноз. Результаты дополнительных обследований. Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма без осложнений. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [20,8 K], добавлен 09.05.2010

Анамнез и общий осмотр больного. Установление предварительного диагноза. Назначение лабораторных и дополнительных обследований. В результате клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит. Рекомендации и лечение.

история болезни [18,5 K], добавлен 11.03.2009

Эпидемический анализ и жалобы. Предварительный диагноз и его обоснование. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. План лечения острого инфекционного гастроэнтерита. Профилактика и эпикриз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 11.03.2009

Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терапия. Восстановление микрофлоры кишечника. Лечение инфекционного гастроэнтероколита.

история болезни [39,8 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез заболевания. Ускорение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитоз указывает на воспалительный процесс в организме. Результаты лабораторного обследования и установление диагноза. Основные дифференциально-диагностические критерии при ОКИ у детей.

история болезни [20,8 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.

история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014

Предварительный диагноз и жалобы больного. Аллергологический анамнез и общее состояние больного. Предварительный диагноз: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 1 степени. План программы обследования. Результаты обследования и лечение.

история болезни [15,1 K], добавлен 17.03.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник