Меню Рубрики

История болезни острая кишечная инфекция синдром энтерита

а) предварительный – острый гастроэнтерит тяжелой степени;

б) клинический – острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой степени тяжести;

в) осложнения – эксикоз II степени.

г) сопутствующие – анемия легкой степени.

  1. Жалобы при поступлении в клинику.

Понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость.

Заболевание развилось постепенно. Начало его со слов родителей связать ни с чем не могут. Известно, что около десяти дней до поступления у ребенка повышалась температура до 38-39 0 С, что также ни с чем не связывают. Получали дома по назначению участкового врача инъекции ампициллина в течение 3 дней и литическую смесь при повышении температуры тела. Состояние ребенка улучшилось. Три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда. До поступления ничем дома не лечились. Позднее обращение связывают с отсутствием денег.

Со слов матери контактов с инфекционными больными не было. Воду употребляет только кипяченую. В семье подобных больных нет. Первый ребенок подобной патологией не страдал.

Держать головку начал в 3 месяца, сидеть – в 9 месяцев, стоять – в год. Первые слова произнес в год. С восьмимесячного возраста ребенок не получает грудного молока в связи с беременностью матери. Наличие самой беременности позволяет предположить, что естественное вскармливание ребенка и до восьмимесячного возраста было неполноценным. Прикорм ввели с 6 месяцев в виде печенья, киселей, каш, пищи, употребляемой взрослыми. С восьмимесячного возраста получает ту же пищу, что и взрослые.

Акушерский анамнез: ребенок второй по счету от второй беременности. Беременность и ребенок желанные. Со слов матери беременность протекала без осложнений. Роды срочные, без осложнений. Первый ребенок – девочка – здорова, подобной патологии не отмечалось.

Живут в собственном доме. Семья полная. Дом кирпичный, теплый. Питание не одинаковое: периодически полноценное, периодически – нет из-за отсутствия финансовой устойчивости.

Со слов матери ранее ничем не болел. Однако отмечают нарушения стула: периодически кал становился жидким, неоформленным, а дефекация – учащенной. В последнее время нормальный стул с описанным выше чередовался через день. Стул калового характера не терял.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез – популяция А со слов матери.

Состояние больного тяжелое. Положение пассивное. Ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Вес ребенка – 8 кг.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургор – снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно. Видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Ребенок явно отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок закрыт не полностью.

Дыхание носом, беззвучное, смешанного типа. Грудная клетка коническая, астеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 1,5 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 2,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 4 межреберья, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 25 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре верхушечный толчок виден в IV межреберье слева. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на IV ребре; границы АСТ – правая по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на V ребре. Поперечник сердца 9 см, ширина сосудистого пучка 3 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 100 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 85/50 мм.рт.ст. справа, 90/50 мм.рт.ст. слева.

ЖКТ: осмотр – слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом, миндалины не изменены, зубов 10. В области живота грыж, опухолевидных образований, шрамов не отмечается. Передняя брюшная стенка истончена, мышцы не развиты. При пальпации живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – VI ребро по парастернальной линии, VI ребро по правой СКЛ, VII ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае XI ребра по правой передней подмышечной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая.

Характер стула: частый, через 10-20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и неперваренной пищи.

Мочеполовая система: осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты по мужскому типу. Оба яичка пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа однородная, не увеличена. Гперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны.

Нервная система: высшие мозговые функции – позднее начало разговора. На момент обследования слов не произносит. Крик вялый. Раздражителен и пуглив. Черепно-мозговые нервы без изменений. Движения в полном объеме, тонус мышц сохранен, сила мышц – 3 балла. Рефлексы без особенностей. Менингеальных знаков нет. Чувствительность сохранена, передней брюшной стенки – повышена.

  1. Обоснование предварительного диагноза.
  • жалоб: понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи, тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С, отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость;
  • анамнеза: заболевание развилось постепенно, начало его связать ни с чем не могут. Три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда;
  • эпидемиологического анамнеза: контактов с инфекционными больными не было, первый ребенок подобной патологией не страдал;
  • клинической картины: положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Кожа бледно-розового цвета, сухая, тургор – снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно, видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая;
  • характера стула: обильный, водянистый, светло-желтого цвета, содержит комочки слизи и остатки непереваренной пищи —

был выставлен предварительный диагноз: острый гастроэнтерит тяжелой степени.

  • Параклинические исследования.
  1. Общий анализ крови, 11.09.03.

Hb 106 г/л; R 3,4*10 12 /л; ЦП=0,9; L 4,8*10 9 /л; СОЭ 11 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 4; сегментоядерные – 62; эозинофилы – 1; лимфоциты – 32; моноциты – 1.

  1. Биохимический анализ крови, 15.09.03.

Общий белок – 62,3 г/л; K + 3,15 ммоль/л; Na + 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.

Цвет – желтый; прозрачность – слегка мутная; объем – 15 мл; удельный вес – м/м; белок – 0,033 г/л; L 4-2-3 в п/з; R 0; соли – оксалаты; бактерии ++.

Цвет – зеленый. Консистенция – мазевая. L 3-4-5 в п/з. Нейтральные жиры +++. R 0. слизь ++.

  1. Кал на кишечную группу, 11.09.03.
  1. Кал на кишечную группу, 11.09.03.
  1. Кал на кишечную группу, 12.09.03.
  • Клинический диагноз и его обоснование.
  • жалоб: понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи, тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С, отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость;
  • анамнеза: заболевание развилось постепенно, начало ни с чем не могут, три дня назад начался понос, в день поступления, с утра – рвота. В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда;
  • эпидемиологического анамнеза: контактов с инфекционными больными не было, первый ребенок подобной патологией не страдал;
  • клинической картины: положение пассивное, ребенок вялый, сонливый, крик негромкий, периодически – «вымученный». Масса ребенка – 8 кг. Кожа бледно-розовая, сухая, тургор снижен. Кожная складка легко собирается, расправление замедленно. Видимые слизистые оболочки розовые, сухие. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично – на ягодицах. Питание недостаточное. Пульс симметричный, регулярный, вялый, сниженного напряжения. Слизистая рта сухая, розовая, язык розовый, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка, меньше – в эпигастрии, перистальтика кишечника активная, ритмичная, усиленная, громкая;
  • характера стула: частый, через 10-20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и неперваренной пищи;
  • параклинических методов исследования: анемия легкой степени, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, копрологического исследования (цвет зеленый, консистенция мазевая, L 3-4-5 в п/з, нейтральные жиры +++, слизь ++), троекратного отрицательного исследования кала на кишечную группу –

был выставлен клинический диагноз: острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой степени тяжести. Осложнения: эксикоз II степени. Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени.

  1. Лечение.
  1. Режим постельный в течение 3 дней, затем постепенное расширение до общего режима.
  2. Диета гипоаллергенная, хорошо проваренная, протертая пища (фарши, супы, некрутые бульоны, пюре) с полноценным содержанием белков и жиров и сниженным содержанием углеводов.
  3. Гентамицина сульфат по 80 мг 3 раза в сутки в/м, 10 дней.
  4. Преднизолон, 3% раствор, по 1 мл 1 раз в сутки в/м, 3 дня.
  5. Аскорбиновая кислота, 5% раствор, по 2 мл 1 раз в сутки в/в, 10 дней.
  6. Глюкоза, 40% раствор, по 5 мл 1 раз в сутки в/в вместе с витамином С, 10 дней.
  7. Мезим-форте по 1 табл. 3 раза в день, 10 дней.
  8. Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день.
  9. Хлосоль по 200 мл в/в капельно, через день 3 раза.
  10. Раствор Рингера по 200 мл в/в капельно, через день 3 раза.
  1. Постельный режим в течение 3 дней позволит сократить энергетические траты организма.
  2. Гипоаллргенная диета, т.к. в связи с воспалительным процессом стенка кишечника стала проницаема для молекул высокой массы, что может привести к сенсибилизации организма. Протертая, проваренная пища с целью облегчения ее обработки в кишечнике и всасывания. Сниженное содержание углеводов приведет к уменьшению бродильных процессов в кишечнике.
  3. Гентамицина сульфат в качестве антибактериального препарата в качестве этиотропного лечения и для профилактики вторичных осложнений, вызванных бактериальной флорой.
  4. Преднизолон с целью стабилизации мембран клеток и уменьшения экссудации, активности воспаления и нормализации обмена веществ.
  5. Аскорбиновая кислота с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки, улучшения синтеза компонентов красной крови.
  6. 40% раствор глюкозы с целью парентерального питания и усиления гемопоэза.
  7. Мезим-форте в качестве адсорбента.
  8. Бифидумбактерин с целью нормализации биоценоза кишечника.
  9. Хлосоль и раствор Рингера с целью восстановления водно-электролитного баланса (купирование дегидратации) и дезинтоксикации.

Прогноз: в данном случае больной поступил поздно, в тяжелом состоянии. Необходима длительная терапия согласно назначениям. В целом прогноз относительно полного выздоровления тяжелый, т.к. восстановление эубиоза кишечника – процесс длительный. Возможны периодические ухудшения состояния в результате рецидивирующего дисбактериоза. Прогноз для жизни благоприятный – лечение позволит восстановить обмен воды и электролитов.

Вторичная профилактика: длительное диспансерное наблюдение. В течение месяца обязательное соблюдение диеты с ограничением экстрактивных веществ, приготовление легкоусвояемой пищи с хорошей термической обработкой. Длительное применение эубиотиков. Избежание контактов с больными ОКИ, употребление только хорошо проваренной и прожаренной пищи, кипяченой воды.

А/Д 85/50 мм.рт.ст., ps’ 100, 0 t тела 37,5 0 С

Состояние больного тяжелое. Больной беспокоен, но быстро утомляется. Крик вялый, измученный. Положение пассивное. Аппетит отсутствует, пьет с жадностью, но через 10-15 минут после употреблении жидкости отходит жидкий желтый с комочками слизи стул без запаха. Кожа сухая, бледная, тургор снижен значительно. Слизистая ротовой полости сухая, розовая. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный вокруг пупка и в эпигастрии. Мочеиспускание редкое, моча насыщенно-желтая.

А/Д 90/60 мм.рт.ст., ps’ 90, 0 t тела 36,9 0 С.

Состояние больного улучшается. Восстанавливается аппетит, стал употреблять легкую, диетическую пищу. Пьет охотно. Утомляемость пока что повышена. Крик стал более громким. Больной стал играть в постели, но долго сидеть пока не может из-за усталости. Стул стал реже – 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, приобрел каловый характер. Запах каловый, немного резкий. Кожные покровы бледно-розовые, все еще несколько суховатые. Тургор кожи восстанавливается, ускорилось расправление складки. Язык начал очищаться от налета, влажный. Живот сохраняет болезненность в эпигастральной области и вокруг пупка. Мочеиспускание участилось, моча стала желтой. Сон спокойный, длительный.

А/Д 90/60 мм.рт.ст., ps’ 93, 0 t тела 36,7 0 С.

Состояние больного постепенно нормализуется. Аппетит почти полностью восстановился, кушает охотно. Пить стал менее жадно и реже. Положение стало активным, играет в постели, сидит, просится на руки к матери. В целом больной стал спокойнее. Стул 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. Запах обычный. Кожные покровы розовые, несколько суховатые. Тургор кожи нормальный, складка расправляется быстро. Язык очищается от налета, последний сохраняется только на спинке. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная. При пальпации живот мягкий, сохраняется болезненность вокруг пупка при глубокой пальпации. Мочеиспускание обычной частоты, моча желтая. Сон спокойный.

источник

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой:д.м.н., профессор

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Возраст: 3 года 10 месяцев

Кишечная инфекция невыясненной этиологии,

Осложнение: Эксикоз I степени.

Куратор:студент 513 группы

Возраст: 3 года 10 месяцев

Дата поступления в клинику: 22.03.2004

II. Жалобы при поступлении в клинику (со слов матери):

На рвоту после кормления (5 раз за сутки); жидкий стул (3 раза за сутки) – однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39 0 С.

На повышение температуры тела до 37,2 0 С; жидкий, кашицеобразный необильный стул, светло-коричневого цвета, без патологических примесей; болезненность живота.

III. ANAMNESIS MORBI:

Начало заболевания отмечает в 16 00 21.03, когда после кормления у ребенка появилась рвота и повышение температуры до 37.5. Рвота продолжалась периодически в течение ночи. Утром вызвали скорую. Было проведено промывание желудка. К вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 39.6. Машиной скорой помощи доставлен в детское инфекционное отделение ГКБ №2 в 21 00 . В приемном покое произведено промывание желудка, в/м сделали антипиретическую смесь (анальгин 0,2 мл + димедрол 0,1 мл + дексон 2 мг), — температура снизилась до 37,8 0 С.

Госпитализирован. В отделении – инфузионная терапия. Ночью с 22.03 на 23.03 четырехкратный водянистый необильный стул, однократная рвота. Температура тела — 37,9 0 С.

23.03 утром температура тела — 37,5 0 С, к обеду нормализовалась. За сутки жидкий стул 2 раза, рвоты не было, ночью с 23.03 на 24.03 плохо спал.

Читайте также:  Щенка лечим от энтерита

25.03 (на момент курации) – ребенок вялый, рвоты нет, утром однократный необильный стул, температуры тела — 37,2 0 С

Накануне заболевания был контакт с ребенком 3,5 лет – у которого на 25.03. клинические симптомы заболевания отсутствуют. За пределы города в течение последних 1,5-2 месяцев не выезжала.

Перед заболеванием в рацион ребенка входили манная каша, овощной салат, яблоки, Вода кипяченая из под крана.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет с родителями в двухкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека. Правила гигиены соблюдаются.

Профилактические прививки. – привит по возрасту;

БЦЖ – в роддоме; рубчик 6 мм;

Ребенок от I беременности. Беременность осложненная: токсикоз, гестоз. Роды в срок, с помощью операции кесарево сечение, без осложнений. Масса тела при рождении 3400 г, рост – 48см. Закричала сразу. Пуповина отпала на 3 сутки.

Выписана из роддома на 4 сутки.

Период новорожденности протекал без особенностей. Находилась на естественном вскармливании до 8 месяцев, затем перешли на смешанное вскармливание.

Росла и развивалась согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставала.

Аллергологический анамнезне отягощен: аллергических заболеваний у больной и у ближайших родственников нет; реакции на прием каких-либо медикаментов в виде кожного зуда, сыпи, отека Квинке, анафилактического шока не отмечает. Различные пищевые продукты, напитки, запахи, косметические средства переносит хорошо. Реакция на контакт с животными, одеждой, шерстью, домашней пылью без аллергических проявлений.

V.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Кожные покровы – бледные, влажные, чистые. Отмечен цианоз носогубного треугольника и параорбитальный цианоз. Слизистые ротовой полости бледно-розового цвета.

Кожа эластична, толщина кожной складки в области кисти около 5 мм. Дермографизм –красный, возникает через 30 секунд после раздражения кожи, исчезает в течении 1 минуты. Придатки кожи развиты нормально, согласно возрасту.

Подкожный жировой слой: развит умеренно, распределен равномерно.

Уплотнений и отеков не выявлено.

Тургор (на внутренней поверхности бедра) сохранен.

Состояние мышечной системы:

Тонус и сила мышц выражены умеренно. Активные движения — в полном объеме.

Состояние костной системы:череп – нормоцефалической формы: лицевой и мозговой отделы развиты пропорционально. Большой родничок облитерирован, швы черепа пальпаторно не определяются. Окружность головы – 47 см. Грудная клетка – цилиндрическая, окружность – 48 см. Рахитических изменений костей не отмечено. Искривления позвоночника и деформаций костей конечностей не отмечено. Суставы обычной формы и размеров, объем пассивных движений полный.

Физическое развитиегармоничное, соответствует возрасту.

Длина тела – 110 см, масса тела – 12300 гр (до поступления 12800гр).

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Грудная клетка симметрична, деформаций не выявлено.

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос не затруднено. ЧД – 20 дыхательных движений в минуту.

Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия лёгких по методу Образцова:

Над всеми топографическими областями определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких: соответствует возрастным нормам.

При аускультации над всеми топографическими линиями и областями грудной клетки выслушивается пуэрильное дыхание.

Сердечный горб отсутствует, сердечный толчок визуально не определяются. Верхушечный толчок виден в виде слабой пульсации в IV межреберье слева. Патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 1 см 2 , умеренной силы и высоты, не резистентный.

Сердечный толчок не определяется.

Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки в области верхушки и основания сердца не определяется.

Границы относительной тупости сердца соответствуют возрастным нормам.

При аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные.

В 1-ой и 4-ой точках аускультации I тон – более громкий, более низкий, более продолжительный по сравнению со II тоном, выслушивается после длинной паузы.

Во 2-ой, 3-ей и 5-ой точках II тон более низкий, громкий, менее продолжительный по сравнению с I тоном, выслушивается после короткой паузы.

Визуально определяется слабая пульсация на сонных артериях.

При исследовании пульса на периферических артериях pulsus differens не выявлен. Пульс ритмичный, умеренного наполнения и высоты, не напряженный. Частота пульса – 130 ударов в минуту. Дефицит пульса не выявлен.

Капиллярный пульс отрицательный.

АД 90/45 мм рт ст. на обеих руках.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Отмечается снижение аппетита.

При осмотре полости рта слизистая щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренной влажности. Сухости губ, заедов в углах рта не отмечено. Пузырьковидных высыпаний на губах (herpes labialis) нет. Десны бледно-розового цвета, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык умеренной влажности, обложен у корня белым налетом, отпечатков зубов на языке нет.

Зубы молочные, количество зубов – 14 2122

Формула молочного прикуса: 2122

Статический: живот правильной формы, симметричен. Определяется умеренное втяжение живота. Наличия патологических выпячиваний, расширенных подкожных вен не отмечено.

Динамический: отмечено участие живота в акте дыхания.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: во всех топографических областях живот мягкий, урчит, определяется болезненность.

При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, белая линия живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не выявлено.

Перкуссия живота: наличия свободной жидкости – не определяется, симптом флюктуации отрицательный.

Аускультация живота: над всей поверхностью передней брюшной стенки выслушиваются перистальтические шумы.

Стул жидкий, однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом — до 3 раз в сутки

При осмотре область проекции печени на переднюю брюшную стенку не изменена. Наличия ограниченного или диффузного выбухания, расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистых «звездочек» не отмечено.

Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги — безболезненный, эластической консистенции, ровный, закруглен.

Исследование желчного пузыря

При осмотре область проекции желчного пузыря на правое подреберье не изменена, выпячивания данной области в фазе вдоха нет.

Точка проекции желчного пузыря при пальпации безболезненна, желчный пузырь не пальпируется, не отмечено локального напряжения мышц данной области. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту

Поджелудочная железа не пальпируется.

При осмотре области проекции селезенки на передне-боковую поверхность брюшной стенки слева (левое подреберье) выбухания не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Пальпация почек в горизонтальном положении: левая почка не пальпируется, определяется нижний полюс правой почки – ровный, плотноэластической консистенции.

Мочеиспускание свободное, моча прозрачная.

Дневной диурез преобладает над ночным. Частота мочеиспускания: 12-13 раз днем, 3 раза ночью. Моча соломенно-желтого цвета, без примесей.

Щитовидная железа не визуализируется, не пальпируется. Наличия глазных симптомов не выявлено.

Выраженность половых органов и вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту.

Наличие пигментации кожных покровов, “стрии” не выявлены.

Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Настроение ровное. Зрачки D = S. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Лобный родничок облитерирован.

Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Глаза. Конъюктивы чистые, бледно-розового цвета. Зрачки одинаковой формы, около 3 мм в диаметре, реакция их на свет живая, содружественная. Слезотечения не отмечено.

Уши сформированы правильно. Выделений из наружного слухового прохода не определяется. Снижения слуха не отмечено.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

— острое начало заболевания с появления рвоты после кормления (до 5 раз в сутки); жидкого стула (до 3 раз в сутки) – однородной консистенции, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39 0 С;

§ интоксикационного синдрома (повышение температуры тела от 37,4 0 С до 39,6 0 С, ребенок беспокоен, плачет);

§ диспепсического синдрома (рвота, отрыжка воздухом,);

§ диарейного синдрома (жидкий стул);

§ синдрома водно-электролитных нарушений (жажда, снижение массы тела на 500 гр (5% от исходной массы тела), западение живота.

можно предположитьналичие у больного

Кишечной инфекции неясной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоза I степени.

1. Клинический анализ крови

3. Бактериологическое исследование промывных вод желудка

4. Бактериологическое исследование кала трехкратно,

с определением чувствительности к антибиотикам

5. Анализ кала на ротавирусную инфекцию

6. Копрологическое исследование + яйца глистов

2. Диетотерапия: смешанное вскармливание – объем пищи уменьшить на 30 %, в 2-3 раза увеличить кратность приема пищи. Рекомендуется обильное питьё: минеральную воду, сок, морс;

Расчет необходимого суточного объема жидкости

Объем физиологической потребности

Жидкость возмещения объема

Суточный объем жидкости равен 3000 мл (2880 мл), из которых на

Инфузионную терапию – 600 мл (50 мл/кг)

3. Регидратационная терапия: при эксикозе I степени рекомендуется проводить оральную регидратацию, но учитывая наличие выраженного интоксикационного синдрома целесообразно провести инфузионную терапию в объеме 50 мл/кг.

4. Дезинтоксикационная терапия– осуществляется методом энтеросорбции с использованием сорбентов (природные энтеросорбенты (смекта, энтеросгель), угольные (активированный уголь, карболен, карболонг), растительного происхождения (мукофальк, полисорбовит), низкомолекулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб), поливалентные препараты (лигнин-полифепан, билигнин). Курс лечения энтеросорбентами составляет в среднем 5-7 дней. Энтеросорбенты вводят через 1,5-2 часа после приема других лекарственных средств, дробно на воде.

При выраженном синдроме интоксикации проводится также инфузионная терапия (глюкозо-солевые р-ры в соотношении 2:1 — 30-50 мл/кг, аскорбиновая кислота).

5. Этиотропная терапия– при средней степени тяжести ОКИ в случае, если лихорадочная реакция наблюдается в течение 1-2 сут и более, показано назначение антибактериального препарата (неграм).

6. Коррекция дисбиотических нарушений в кишечнике

С этой целью показано назначение биопрепаратов.Применяют препараты-пробиотики: многокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин), поликомпонентные (бифилонг, ацилакт, линекс), комбинированные (кипацид, бифилиз), рекомбинантные (субалин).

7. Симптоматическая терапиявключает проведение антипиретических, противорвотных мероприятий, купирование болевого синдрома, явлений метеоризма и т.д.

IX. Результаты обследования больного

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


история болезни Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

Кафедра детских ифекционных болезней
Зав. кафедрой – проф. Кокарева С. А.
Преподаватель – асс. Подшибякина О.В.

Перелыгин Денис Алексеевич.

Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дата курации: 06.10.2010
Куратор: студент Л-501 группы
ф.и.о. Зимин Максим Викторович

2010-2011 учебный год
Паспортная часть

    Перелыгин Денис Алексеевич, 2 года 4 месяца
    Ребенок неорганизованный, дошкольных учреждений не посещает
    Дата поступления в стационар: 3.10.10
    Диагноз при поступлении: ОКИ по типу острого энтерита.
    Клинический диагноз: Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
    ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Анамнез жизни.
Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье .Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные ,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое было в пределах возрастной нормы.
Аллергологический анамнез: переносимость пищевых продуктов хорошая, переносимость получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая.
Жилищные условия в семье хорошие, семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез — у бабушки (по матери) сахарный диабет 2 типа.

Анамнез болезни.
До года каждые 3 месяца переносил кишечную ротавирусную инфекцию. Проходил лечение в Лискинской ЦРБ.
В среднем 1 раз в 2 месяца болеет ОРВИ.
7.08.09 – участник ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней степени тяжести. Перелом затылочной кости. Выздоровление без неврологических последствий. Наблюдается у невролога.

Эпидемиологический анамнез.
За 10 дней до госпитализации отец ребенка был в гостях у бабушки, которая по словам матери, «отравилась», после чего через три дня перенес кратковременный эпизод ОРВИ (2 дня стертых проявлений – необильные выделения из носа без признаков недомогания). Стул не размягчался.
Еще через три дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок.
У матери никаких проявлений инфекции не наблюдается.

Настоящее заболевание
30.09.10 – появился кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 37,5 о С. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. В качестве лечения матерью применялся мариспан, ирс 19.
К 3.10.10 температура тела снизилась, слизистые выделения из носа уменьшились, носовое дыхание стало свободным. Субфебрилитет спал, улучшился аппетит, вернулась активность.
3.10.10. с 9:00 утра появился частый жидкий водянистый стул желтого цвета с частотой 1 раз в 10 минут. Всего за день стул был около 20ти раз. Синдрома интоксикации, тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве самолечения применялся гентамицин, интерферрин, фуразолидон.
К 15:00 родители обратились за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской области в связи с непрекращающейся диареей. Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций.

Объективное исследование.
На момент курации общее состояние удовлетворительное
Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12 килограммов 700 граммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены
Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.
Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Печень и селезёнка перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме.
Сон, спокойный, крепкий .Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9
Менингиальные симптомы отрицательные.
Диурез в норме.

7.10.10. Положение ребенка активное, общее состояние удовлетворительное. Температура – 36.8.
Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый. 3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 114 в минуту.
Диурез в норме.

8.10.10
Состояние средней тяжести. Положение ребенка активное.
Температура – 36,7.
Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, без патологических примесей 2 раз в день. малого объема.
Дыхание пуэрильное, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.
Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС — 110 в минуту.
Диурез в норме.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.
Эритроциты 4,9х10 12 /л
Гемоглобин 140 г/л
Цветовой показатель 0,90
Лейкоциты 6,2х10 9 /л
СОЭ 4 мм/ч
Эозинофилы 2%
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Нейтрофилы сегментоядерные 55%
Лимфоциты 37%
Моноциты 4%

Общий анализ мочи
Прозрачная,
Цвет соломенно-желтый.
Относительная плотность – 1.025
Белок – 0,19.
Эпителий – отсутствует
Лейкоциты — ед в поле зрения
Кетоновые тела — отсутствуют
Соли – оксалат — немного

Читайте также:  Энтерит у собаки передается людям

Биохимический анализ крови
Билирубин
общий — 7.5
связанный — 0
свободный — 7.5
Тимоловая проба – 2,7 Ед
АлАТ — 17 Ед/л
АсАТ- 37 Ед/л
Глюкоза-4,9 ммоль/л
Амилаза- 5,4 мг.

Копрологическое исследование кала
Цвет желтовато-коричневый
Плотность не оформленный.
pH 7,0
Слизь умеренно
Лейкоциты 3-5 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий —
Крахмал —
Кишечные волокна —
Непереваренная клетчатка —
Нейтральный жир — жирные кислоты +
Дрожжевые грибы —
Простейшие не обнаружены.
Паразиты не обнаружены.

Микробиологическое исследование кала
Патогенной кишечной микрофлоры не выявлено.

Анализ кала на яйца глист
Результат: не выявлено.

Обоснование диагноза
На основании клинических проявлений (острое начало заболевания, многократный жидкий стул с примесью слизи, отсутствие интоксикации и рвоты), данных лабораторных методов исследований (копрологическое исследование – недостаточность дисахаридаз, микробиологическое исследование кала на патогенную микрофлору – не выявлена) , данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
А так же с учетом наличия патологических процессов в респираторной системе: ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсини-
озом, шигеллезом. Развитие указанных заболеваний возможно у детей данной возрастной группы, при наличии определенных эпидемиологических условий.
Дифференцировать данное заболевание больного необходимо с сальмонеллезом. Общим, кроме острого начала, интоксикационного синдрома, болей в животе, рвоты будут возможные изменения в общем анализе крови- лейкоцитоз, изменения в общем копрологическом анализе . При сальмонеллезе характерны, однако, фебрильная температура, часто волнообразного характера, характерен жидкий, повторный стул грязно-зеленоватого,« болотного» цвета.
Следующим заболеванием , при дифференциальном диагнозе, является шигеллез. Для шигеллеза характерно также чаще острое начало, рвота, интоксикационный синдром, головные боли.
Болевой синдром в животе однако локализуется в левой подвздошной области, носит схваткообразный характер, усиливающийся перед очередной дефекацией. Стул учащен, со временем теряет каловый характер, появляется примесь крови, слизи, возможно выпадение ануса в результате повторных ложных позывов на дефекацию. При осмотре характерна резко болезненная, уплотненная при пальпации сигмовидная кишка, выявляется шум плеска и урчание при обследовании. Имеется постепенное повышение температуры. Рвота немногократная при легких формах, чаще однократная. Имеет значение , как правило ,ослабленное ранее общее состояние ребенка.
Для кишечного иерсиниоза характерно острое начало, многократная рвота. Болевой синдром в животе.
Характерно для иерсиниоза локализация болей в околопупочной области или в правой подвздошной области, могут быть положительны синдромы раздражения брюшины, учащение стулазеленоватого цвета, зловонного запаха, с примесью слизи. В копрологическом анализе признаки нарушения переваривания, могут быть в избытоточном количестве лейкоциты, эритроциты.
Основным моментом при проведении дифференциального диагноза является выделение специфического возбудителя при бактериологическом исследовании или нарастание титра специфических антител при серологических реакциях по типу РА ,РНГА, ИФА метод спарными сыворотками.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

История заболевания, с которым поступил пациент — острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма. Эпидемиологический, аллергологический, семейный анамнез и наследственность. Основные методы лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра инфекционных болезней

Диагноз: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

1. Фамилия, имя, отчество: Вера Дмитриевна

3. Место работы и адрес: не работает, на бирже

4. Дата поступления в клинику: доставлена бригадой скорой медицинской помощи 14.11.2012 года в 22:00 с диагнозом ПТИ.

Жалобы на момент осмотра 16.11.2012 на:

История настоящего заболевания

Заболела остро. Пациентка считает себя больной с 09.11.2012г., когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный.

В 7 часов утра 10.11.2012г после пробуждения сходила в туалет, стул был оформленный обычного цвета. Примерно через 30 минут появился жидкий стул, позывы участились (10-12 раз). Сначала стул был коричневого цвета, без патологических примесей, со слов больной «как вода». Больная выпила 6 таблеток активированного угля, легче ей не становилось. Появилась рвота, 5 раз. Рвотные массы были бесцветные. Больная объясняет это тем, что с утра ничего не ела, а пила только воду. Присоединились боли в животе, озноб и повышение температуры до 38?С. Больная сбивала температура парацемолом 3 дня. 14.10.2012 вызвала скорую помощь и была доставлена в инфекционную больницу.

Живет в изолированной квартире с централизованным водоснабжением и канализацией с дочкой и внучкой. Декретированных лиц в семье нет. Питается дома приготовленной дома пищей. Продукты для приготовления пищи были куплены в гипермаркете «Перекресток», хранились в холодильнике. На ужин 09 ноября в пищу была употреблена копченая колбаса, что и послужило, по мнению больной, причиной отравления. Заболела одна, хотя тоже самое ели и остальные члены семьи.

В питьё больная употребляет кипяченую фильтрованную водопроводную воду.

За последние 3 дня не посещала родственников и знакомых. Ранее подобных заболеваний в семье не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Переболела краснухой, ветрянкой, но больная не помнит когда.

В 2005 году больной была произведена аппендэктомия.

Ранений, контузий не было. Туберкулез, онкологические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Венерическими заболеваниями не страдала.

Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости пищевых продуктов больная не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность

Отец больной умер от рака пищевода. Мать больной умерла в возрасте 93 лет. Наследственность по данному заболеванию не отягощена.

Родилась 14 января 1961 года в городе Казани, в срок.

В 7 лет пошла в школу. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

Живет в изолированной квартире со всеми удобствами, вместе с дочкой и внучкой, на 1-ом этаже. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное.

Трудовая жизнь началась в 17 лет сразу после окончания школы, работала на фармацевтической фабрике фасовщицей. Затем работала зав.складом на заводе электроконструкций. Работа не была связана с производственными вредностями. Общий трудовой стаж — 38 лет.

Период полового созревания проходил в возрасте 16 лет. Замужем. Имеет двоих детей. Всего было 4 беременности, из них: роды — 2, аборты — 2.

Вредные привычки: не курит Алкоголь не употребляет.

Наркотические средства не употребляет.

Состояние больной средней степени тяжести за счет интоксикации и диарейного синдрома. Температура тела 37,5?С.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, сыпи нет. Кожа умеренной влажности, тёплая наощупь, эластичность снижена.

Язык сухой, густо обложен белым налетом.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков при осмотре не обнаружено. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны и не пальпируются.

Костно-мышечная система без видимой патологии.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Пульс 72 удара в минуту. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, полный, малый, среднего напряжения.

Артериальное давление: 140/80 мм рт.ст.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: границы легких в норме.

Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 см длиной.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируются в левой подвздошной области в виде плотноватого, подвижного, безболезненного, урчащего цилиндра толщиной примерно 3 см.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций не обнаружено.

Стул со слов больной жидкий, за время пребывания в стационаре 5 раз, водянистый, бесцветный, без примесей.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не нарушено.

кишечный инфекция гастроэнтеритический лечение

V. Данные лабораторных методов исследования

ь Анализ кала на яйца глист и простейшие

ь Посев кала на шигеллы и сальмонеллы

Общий анализ крови (15.11.2012):

Нейтрофилы: палочкоядерные — 3%

Заключение: ускоренное СОЭ

Общий анализ мочи (15.11.2012):

соломенно-желтый цвет, прозрачная

лейкоциты — 8-9 в поле зрения

эпителий плоский — 3-4 в поле зрения

Заключение: лейкоцитурия, бактериурия

Лейкоциты- 3-4-5 в поле зрения

Эритроциты- 0-1 в поле зрения

Анализ кала на яйца глист и простейшие (03.12.2008): отрицательный

Посев кала на шигеллы и сальмонеллы (03.12.2008): отрицательный

VIII. Клинический диагноз с обоснованием

Основное заболевание: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма

В пользу диагноза свидетельствуют:

1- данные анамнеза (острое начало, повышение температуры, озноб, боли в животе, тошнота, рвота, частый жидкий обильный водянистый стул);

2- данные эпиданамнеза (употребление в пищу копченорй колбасы, купленной в гипермаркете. Но из всех употреблявших эту пищу, заболела одна);

3- объективные данные и данные клинической картины:

— синдром токсикоза (лихорадка, головная боль, слабость),

— синдром поражения ЖКТ (болезненная пальпация эпигастральной и околопупочной области, жидкий стул до 10-12 раз, 5-кратная рвота)

— синдром гиповолемии (сухой язык, снижен тургор кожи);

4- лабораторные данные (отрицательные посевы кала на шигеллы и сальмонеллы, отрицательные анализа кала на яйца глист и простейшие).

Учитывая наличие синдрома интоксикации (выраженная слабость, субфебрильная лихорадка) и наличие у больной острого гастроэнтерита невыясненной этиологии — пациентка подлежит госпитализации в отделение острых кишечных инфекций.

Принимая во внимание общее состояние больной, ей показан постельный режим. Целесообразно назначить больной диету 4в, обильное питье.

Учитывая, что состояние больной не тяжелое, а так же то, что этиология данного заболевания пока не известна, — назначение антибактериальной терапии нецелесообразно.

План лечения больного и его обоснование.

С целью дезинтоксикации и регидратации назначается внутривенная инфузионная терапия.

Лист инфузионной терапии (03.12.2008):

Церукал 2,0 внутривенно (противорвотное средство)

Регидрон пить дробно в объеме 1,5 литра

Кальция глюконат по 1 таблетке 3 раза в день

Панкреатин по 25 ЕД 3 раза в день

Смекта по 1 пор 3 раза в день, разбавлять в кипяченной воде (для восстановления желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротектор)

Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данной больной благоприятный.

Анализ результатов обследования ребенка с диагнозом «Кишечная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести. Эксикоз I степени». Эпидемиологический анамнез, результаты анализов и наблюдений. Обоснование диагноза, план обследования и лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.04.2012

Результаты обследования больного ребенка с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести». История заболевания, аллергологический и семейный анамнез, результаты осмотра и лабораторных анализов. Постановка диагноза, лечение и прогноз.

история болезни [37,4 K], добавлен 17.02.2011

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза — пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Острая респираторно вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит. Частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела. Очаговая нижнедолевая пневмония справа. Гиперемия зева. Рентгенограмма органов грудной клетки.

история болезни [38,1 K], добавлен 17.03.2009

Жалобы при поступлении больного на стационарное лечение. Обследование органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: аденовирусная инфекция, средняя форма. План терапевтического лечения.

история болезни [18,8 K], добавлен 30.12.2012

Гастрит как острое инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, его общая характеристика и распространенные жалобы, особенности протекания в детском возрасте. Исследование основных систем больного, данные лабораторных анализов. Методы лечения.

история болезни [23,8 K], добавлен 08.03.2011

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015

Жалобы на вялость, капризность, першение в горле, насморк, сыпь на коже (щеках, шеи, животе, спине, естественных складках). Клинический диагноз: псевдотуберкулез, скарлатинозная форма, средней степени тяжести. Результаты осмотра по системам организма.

история болезни [18,7 K], добавлен 23.03.2009

Обследование, объективный статус и лечение ребенка, поступившего в стационар; клинический диагноз: инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция и назофарингит средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом. Выписной эпикриз, основные рекомендации.

история болезни [51,8 K], добавлен 05.07.2013

источник

Описание работы: история болезни на тему Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести. (не уточненной этиологии)

Окончание курации: 25.01.08 г.

Возраст (дата рождения): 72 года (18.01.36.)

Место работы: Завод «РОТОР» Шлифовщик

Дата настоящего заболевания: 19.01.08 г.

Дата обращения к врачу: 19.01.08г.

Дата госпитализации: 19.01.08г.

Дата начала курации: 21.01.08г.

Дата окончания курации: 25.01.08г.

Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.

Жалобы 20.01.08. на боли животе давящего/режущего характера, постоянные/схваткообразные. Частый жидкий стул до 5 раз в сутки. Стул жидкий водянистого характера, поташнивание, многократная рвота. Слабость. Повышения температуры до 37,5С. Отсутствие аппетита.

Заболел остро. 19.01.08г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, многократная рвота (более 5), частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонил в скорую помощь. К 20 часам привезен в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение.

Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.

…проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне вечером ел с женой жаренную рыбу, блины фаршированные мясом . У жены изменения самочувствия не наблюдалось.

… родился 18.01.36г. в обычной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой на работе, 3 раза в день. Санитарные условия работы помещения соответствуют норме, профессиональные вредности не отрицает.

Оперативных вмешательств нет, гематрансфузий, гепатит, венерические, туберкулез отрицает.

Наличие у больной или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.

Читайте также:  Ротавирусный энтерит у детей причины

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост — 182 см, масса тела — 90 кг. Температура тела — 37,5°С.

Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.

Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений.

Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:

I — среднеключичная линия, II межреберье.

IV — среднеподмышечная линия, III межреберье.

V — среднеподмышечная линия, V межреберье.

VII — межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.

VIII — межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.

IX — под нижними углами лопаток.

Перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:

Окологрудинная линия — V межреберье;

Среднеключичная линия — VI межреберье;

Переднеподмышечная линия — VII межреберье;

Среднеподмышечная линия — VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия — IX межреберье;

Лопаточная линия — X межреберье;

Околопозвоночная линия — XI межреберье.

Нижняя граница левого легкого:

Переднеподмышечная линия — VII межреберье;

Среднеподмышечная линия — VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия — IX межреберье;

Лопаточная линия — X межреберье;

Околопозвоночная линия — XI межреберье.

Подвижность нижнего края правого легкого:

Среднеключичная линия — 4см;

Среднеподмышечная линия — 6см;

Среднеподмышечная линия — 6см;

Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума — нет. Бронхиальное дыхание в норме.

Система органов кровообращения.

Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см 2 . Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье по середине грудины;

Левая: V межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье по правому краю грудины;

Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.

Верхушка сердца — I тон, не изменен, митральный клапан;

II межреберье справа у края грудины — II тон, не изменен, клапан аорты;

II межреберье слева у края грудины — II тон, не изменен, клапан легочного ствола;

IV межреберье справа у края грудины — I тон, не изменен, трехстворчатый клапан;

Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) — II тон, не изменен, клапан аорты;

Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) — I тон, не изменен, митральный клапан;

Точка Левиной (под мечевидным отростком) — I тон, не изменен, трехстворчатый клапан.

Систолических, диастолических, перикардиальных шумов — нет.

ЧСС — 98 уд/мин. Ритм правильный.

Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс — 98 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках = 130/80мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.

Система органов пищеварения.

Язык — сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Тремора языка, дискинезии — нет. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая — без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Напряжения мышц — нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота — нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Симптомов толчка и Падалки — нет. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка (левая подвздошная область) диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Слепая кишка (правая подвздошная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см. Френикус-симптом, симптом Ортнера и Френикус-симптом отрицательные.

Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 45см. Безболезненная.

Кишечник функционирует нормально.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи — 1700 мл.

Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение — не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.

Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.

Предварительный диагноз и его обоснование

Начальный период заболевания исчисляется часами, отмечается бурное прогрессирование основных клинических симптомов. Это свидетельствует об острой форме заболевания. Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 37,5 °С, слабость, головная боль, низкое давление) можно предположить, что болезнь имеет инфекционный характер.

Признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия) позволяют судить о вовлечении в патологический процесс желудка и тонкого кишечника.

По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 37,5° С можно думать о легкой степени тяжести.

Обращая внимание на все вышесказанное, можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.(не уточненной этиологии)

3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную, группу, сальмонеллез;

5. Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови)

6. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография);

7. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Эозинофилы — 1, палочкоядерные нейтрофилы — 2, сегментоядерные нейтрофилы — 60, лимфоциты — 27, моноциты — 4.

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения;

Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;

2. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллы: не выделена

Простейшие, яйца глистов не обнаружены.

4. Биохимический анализ крови

Креатинин крови: 89 ммоль/л;

5. Флюорография: без патологических изменений

6. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис: отрицательно.

21.01.08г. Жалобы на слабость, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 90 в минуту, АД — 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

22.01.08г. Жалобы на слабость, недомогание, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 95 в минуту, АД — 130/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. При исследовании на дизентерийную группу, сальмонеллы не выевлено.

23.05.07г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 100 в минуту, АД — 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

Данное заболевание нужно дифференцировать от гастроэнтеритического варианта гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции, дизентериеподобного эшерихиоза.

Сравнивая данное заболевание с сальмонеллезом нужно обратить внимание на такие моменты: при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза стул зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета, может терять каловый характер и напоминать рисовый отвар (у пациента стул водянистый, коричневый, имеет обычный запах); живот вздут (у пациента вздутия нет);

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) также может протекать с клиникой гастроэнтерита, ПТИ обладает кратковременным течением и эксплозивным характером. Пищевая токсикоинфекция часто не сопровождается повышением температуры и сильными болями (у пациента заболевание сопровождалось температурой 37,5°С и сильными ноющими болями в животе). Для ПТИ характерен групповой характер заболевания и связь с одним продуктом, чего не наблюдается в данном случае.

Относительно дизентериеподобного эшерихиоза можно сказать, что при этом заболевании интоксикационный синдром выражен незначительно и температура тела редко повышается более 38°С, тогда как у нашей пациента температура в первый же день поднялась до 37,5°С. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко, а у больной рвота была более 5 раз в сутки.

На основании всего вышеизложенного можно исключить у пациента наличие таких заболеваний как: гастроэнтеритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевая токсикоинфекция, дизентериеподобный эшерихиоз.

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов. Опираясь на жалобы (на общую слабость, разбитость, плохой аппетит, урчание в животе), анамнестические данные (заболел остро с чувства озноба и слабости, головной боли, повышения температуры тела и понижения давления. Появились боли в животе, тошнота, многократная рвота, жидкий стул, императивные позывы на дефекацию), данные объективного исследования (обложенный белым налетом язык, болезненность в области эпигастрия) и лабораторных методов исследования (Лейкоцитоз (21.10.06г.), бактериологический анализ кала на дизентерийную группу (21.10.06г.): не выделена Sh. Sonnei, в копрограмме: , непереваримая клетчатка: ++, переваримая клетчатка: ++,) можно определить данное заболевание как острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 37,5°С можно думать о легкой степени тяжести.

1.Показание к госпитализации: легкой степень тяжести;

2.Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;

1. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;

2. Этиотропная терапия: препарат группы :

Rp. S. Cerucali 2,0 вв 2 раза в день

Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация (энтеросорбенты:

S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);

S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Успешная борьба с шигеллезом обеспечивается комплексом лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических, а также противоэпидеми-ческих мероприятий.

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов. В очаге дизентерии проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

В профилактике шигеллеза большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль над источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных препаратов.

Больной:… 72 года поступила в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение 20.01.08г., выписан 25.01.08г. Заболел 19.05.07г. остро с признаков интоксикации (озноб, слабость, головная боль, повышение температуры тела до 37,5С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, водянистый, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию).

Данные объективного обследования: Язык — сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.

Данные дополнительного исследования:

ОАМ: наличие клеток эпителия и лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови: без патологических изменений.

Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллы: не выделена

Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.

Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

В стационаре больной получала:

Левомицетин 0,5 мг 4 раза в день, после еды — 4 дня;

Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день перед едой — 4дней;

Декамевит 1 таб. 2 раза в день, утром и вечером после еды — 4 дней.

Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.

Выписан после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

1. Частично ограничить режим физической активности

2. Регулярное питание, стол №2.

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.

Список используемой литературы

1. Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. — Барнаул, 2004. — 28 с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: Учеб. пособие для вузов. Под ред. Е.П. Шуваловой/Серия «Учебники и учебные пособия» — Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 2001. — 960 с.

3. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. — М. Медицина, 1994. — 256 с.

4. Врачебное дело. — 1990. — №5.

5. Военно-медицинский журнал. — 1988. — №5.

Портфель:
Выбранных работ

[Новые поступления]
[Популярные работы]

источник