Энтерит при болезни крона

K50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]

Болезнь Крона — неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, нередко сопровождающихся осложнениями. В зависимости от поражаемого отдела ЖКТ выделяют тонкокишечную, толстокишечную и смешанную формы заболевания. Частота:

• 25–27 случаев на 100 000 населения
• Тонкокишечная форма — 25% случаев, толстокишечная форма — 25%, смешанная форма — 50%
• В тонкой кишке наиболее частая локализация (90%) — терминальный отдел подвздошной кишки, что объясняет устаревшее название этого заболевания — терминальный илеит. Преобладающий возраст. Первый пик заболеваемости — 12–30 лет, второй — около 50 лет.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• K50 Болезнь крона [регионарный энтерит]

Факторы риска:

• Генетические факторы. Примерно в 17% случаев болезнь Крона выявляют среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона и неспецифического язвенного колита) определяют локусы 12p13.2, 12q24.1, 7q22 и 3p21.2
• Хронические воспалительные заболевания кишечника
• Недостаточность илеоцекального клапана
• Дисбактериоз.

Патоморфология:

• Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением
• Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящие друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с прыжками кенгуру
• Макроскопически: вид «булыжной мостовой» — участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями
• Микроскопически:
  • В зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке
  • Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов
  • Гранулёмы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток
• Увеличенные, тусклые на разрезе брыжеечные лимфатические узлы
• Вторичные стриктуры при рубцевании, возможно образование свищей.

• Общие проявления для всех форм болезни Крона:
  • Диарея
  • Боль в животе, обычно схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника
  • Нарушение проходимости кишечника (примерно у 25% больных)
  • Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание, анорексия)
  • Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области (абсцессы, стриктуры) характерны для длительного течения заболевания
  • Внекишечные проявления: узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит, артриты (5%).

• Тонкокишечная форма:
  • Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после дефекации (стул обычно бывает жидким) и усиливающаяся после еды
  • Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отёки)
  • Обтурационная кишечная непроходимость (в трети случаев)
  • Кишечное кровотечение (20%), редко бывает массивным.

• Толстокишечная форма:
  • Примесь крови и гноевидной слизи в стуле
  • Боль по всему животу, часто связанная с актом дефекации
  • Запоры (16,6%)
  • Поражения аноректальной области (40%)
  • Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для сегментарного — внекишечные проявления заболевания
  • Мегаколон (10%)
  • При диффузном поражении ободочной кишки возможно развитие острой токсической дилатации
  • При поражении аноректальной области появляются свищи.

• Смешанная форма:
  • Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную
  • Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах.

Сопутствующая патология:

• Вирусный гастроэнтерит
• Артриты
• Узловая эритема и пиодермия
• Эписклерит, увеит
• Склерозирующий холангит.

Беременность не противопоказана пациенткам с лёгкой и среднетяжёлой формами болезни Крона.

Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий)

• Острая:
  • На первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его правой половине)
• Подострая:
  • Увеличивается количество язвенных поражений, образуются гранулёмы, возникает сегментарный стеноз кишки
  • В связи с этим боли носят схваткообразный характер
  • Возможны симптомы непроходимости кишечника
• Хроническая:
  • Характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.

Лабораторная диагностика (неспецифична)

• Анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нарушения, низкое содержание фолиевой кислоты, витаминов В12 и D
• Копрологическое исследование при нарушении переваривания и всасывания позволяет выявить стеаторею, амилорею и креаторею:
  • Стеаторея по кишечному типу (преобладание жирных кислот и их солей) свойственна болезни Крона при тонкокишечной или смешанной форме.

• ФЭГДС:
  • Позволяет выявить поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1–1,5% всех случаев болезни Крона
  • Наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки
  • Часто желудок бывает вовлечён в процесс в терминальной стадии поражения кишечника.

• Ректороманоскопия позволяет обнаружить изменения в вовлечённой в патологический процесс прямой кишке (50% случаев).

• Колоноскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку всей толстой и терминального отдела подвздошной кишок, определить локализацию процесса, размеры поражения, диагностировать или исключить стриктуры, своевременно распознать рецидив заболевания у больных, перенёсших операцию; провести прицельную биопсию слизистой оболочки в любом участке толстой и терминального отдела подвздошной кишок:
  • Из гноя послеоперационных абсцессов чаще всего высевают кишечную флору: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, энтерококки
  • Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках — гноевидная слизь
  • Рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» выявляют в период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно образование свищей
  • С уменьшением активности процесса на месте язв — трещин образуются рубцы, что приводит к образованию стеноза.

• Наиболее полную рентгенологическую картину можно получить только при комплексном обследовании (при тугом или полутугом заполнении кишки бариевой взвесью и при двойном контрастировании)
  • При локализации процесса в желудке рентгенологическую картину болезни Крона трудно отличить от злокачественной опухоли антрального отдела желудка
  • Основные признаки:
    • Сегментарность поражения
    • «Симптом шнура»
    • Волнистый или неровный контур кишки
    • Продольные язвы, образующие рельеф «булыжной мостовой»
    • Псевдодивертикулы, представляющие собой глубокие язвы, проникающие в клетчатку.

• Селективная ангиография брыжеечных сосудов — наряду с изменениями интрамуральной сосудистой сети отмечают изменение брыжеечной части сосудов.

• УЗИ даёт следующие возможности:
  • Определить распространённость процесса по кишке
  • Измерить толщину кишечной стенки в участке поражения
  • Проследить динамику процесса
  • Изучить состояние других органов системы пищеварения
  • Контролировать эффективность лечения.

• КТ позволяет обнаружить абсцессы по ходу свищей и обширные параректальные поражения.

Режим. В период обострений — стационарный, в стадии ремиссии — амбулаторный.

Диета:

• В период обострения заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки (диета №4, затем №4б)
• Калорийность пищи можно повысить за счёт жидких питательных растворов, белковых препаратов, содержащих цельный белок и лишённых лактозы и растительной клетчатки, специальных рационов, включающих гидролизованный протеин, также лишённых лактозы и клетчатки
• При стриктурах или повторных обструкциях следует избегать приёма грубой и газообразующей пищи
• При различных формах диареи необходимо увеличить количество растительной клетчатки, ограничить приём жиров.

Тактика ведения:

• Воздействие на реактивность организма
• Снижение аллергических и воспалительных реакций
• Устранение инфекции и интоксикации
• Регулирование обменных и ферментативных нарушений
• Коррекция синдрома мальабсорбции при тяжёлых поражениях тонкой кишки
• Диетотерапия и витаминотерапия.

• Показания к плановой операции:
  • Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжёлом течении процесса и частых рецидивах болезни
  • Стриктуры кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся (несмотря на консервативное лечение) к полной непроходимости
  • Развитие рака на фоне болезни Крона.

• Показания к срочной операции:
  • Повторяющиеся и прогрессирующие профузные кровотечения
  • Острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся консервативной терапии
  • Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

• Виды оперативных вмешательств:
  • В остром периоде терминального илеита рекомендуют аппендэктомию
  • При значительном вовлечении слепой кишки выполняют илеоцекальную резекцию
  • Обычно послеоперационное течение бывает гладким; если возникают свищи, они чаще исходят из поражённой кишки, чем из культи удалённого отростка. Лечение свищей не бывает успешным без санации окружающих абсцессов
  • Операции разделяют на паллиативные, радикальные и реконструктивно — восстановительные
  • Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео — или колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах, расширение стриктур с помощью катетера Фолея
  • Радикальные — резекция сегмента тонкой кишки, сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости
  • Реконструктивно — восстановительные операции.

• Лечение поражений аноректальной области:
  • При развитии перианальных абсцессов необходимо выполнять их вскрытие и дренирование. Свищи прямой кишки и трещины анального канала требуют оперативного лечения, если они множественные, или при тяжёлом клиническом течении
  • Показания к оперативному лечению патологии перианальной области должны быть максимально ограничены, т.к. раны у таких пациентов заживают очень медленно, высок процент развития рецидивов заболевания.

• Специфическая терапия отсутствует. Лечение симптоматическое: дифенилтропин по 2,5–5 мг, лоперамид по 2–4 мг или кодеин по 15–30 мг внутрь до 4 р/сут — для ослабления схваткообразных болей и диареи.

• Сульфаниламидные препараты:
  • Сульфасалазин — начинают с 500 мг 2 р/сут и (при хорошей переносимости) повышают дозу каждые 4 дня до 1 г 4 р/сут. Действие развивается в течение 4–6 нед
  • Месалазин (можно применить при непереносимости сульфасалазина) — внутрь 1,5 г/сут в 3 приёма (при тяжёлом течении до 3–4 г/сут не более 8–12 нед); при поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки — per rectum 1,5 г/сут в 3 приёма.

• ГК — при острых формах болезни, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС:
  • Преднизолон 20–40 мг/сут. При достижении ремиссии дозу постепенно снижают до 10–20 мг/сут к концу 4 — й недели лечения. Длительность курса лечения — до 2 мес
  • При невозможности перорального приёма сначала вводят гидрокортизон по 50 мг 2 р/сут в/в или 4 р/сут в/м, затем через 5–7 дней назначают преднизолон по 40–60 мг/сут внутрь
  • При тотальном поражении толстой кишки применяют клизмы с гидрокортизоном по 125 мг на 200 мл воды 2 р/сут (утром и на ночь), затем по мере достижения эффекта — 1 р/сут, далее через день. При левосторонней локализации поражения суточную дозу гидрокортизона уменьшают до 75–100 мг, а при поражении прямой и сигмовидной кишки — до 50 мг.

• Метронидазол по 250 мг 3 р/сут не более 8 нед — при наличии параректальных абсцессов или свищей прямой кишки.

• Цианокобаламин парентерально — при поражениях подвздошной кишки.

• Для поддерживающей терапии — месалазин, метотрексат, азатиоприн или меркаптопурин (продлевают ремиссию).

Альтернативные препараты:

• Антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, наиболее эффективны при осложнениях (например, абсцессе или свище)
• Вместо сульфасалазина — салазодиметоксин.

Наблюдение:

• Динамическое наблюдение, контрольное обследование каждые 3–6 мес при стабильном состоянии пациента (содержание Hb, СОЭ, масса тела, болевой синдром, диарея, системные проявления)
• Контрольная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки
• Ежегодно — биохимический анализ крови, печёночные пробы, протеинограмма
• Определение содержания витамина В12 при тонкокишечной форме заболевания или после резекции сегмента тонкой кишки.

• Прогрессирование заболевания — увеличение имеющихся и появление новых участков поражения кишечника
• Рецидив заболевания после оперативного лечения (часто возникает поражение проксимального отдела кишки)
• Свищи встречают у 15% больных: прямой кишки и анального канала, кишечно — влагалищные, кишечно — пузырные, межкишечные и наружные, исходящие из различных участков ЖКТ
• Внекишечные поражения встречают в 10% случаев (узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит)
• Нарушение проходимости кишечника возникает примерно в 25% случаев
• Распространённое поражение толстой кишки увеличивает риск развития аденокарциномы
• Перфорация толстой кишки и профузное кишечное кровотечение
• Образование в брюшной полости инфильтратов разной локализации
• Острая токсическая дилатация ободочной кишки
• Болезнь Крона может привести к мальабсорбции при повреждении слизистой оболочки, множественных стриктурах с чрезмерным ростом бактерий или вследствие множественных резекций кишечника.

Прогноз:

• В связи с затяжным прогрессирующим течением заболевания прогноз чаще неблагоприятный
• Заболевание приводит к инвалидности более молодых больных, причём инвалидизацию отмечают в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин
• Отдалённый прогноз болезни Крона благоприятный при локализации процесса в толстой кишке.

• Регулярное врачебное наблюдение
• При стойкой периодичности рецидивов — профилактический противорецидивный курс лечения.

Синонимы:

• Гранулематозный колит
• Гранулематозный энтерит
• Гранулёма кишечника
• Проктоколит Крона
• Терминальный илеит
• Регионарный колит
• Регионарный илеит

источник

Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее сегментарное воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта неясной этиологии с развитием местных и системных осложнений.

КОД ПО МКБ-10
К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. Возможно, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) не две самостоятельные нозологические формы, относящиеся к группе воспалительных заболеваний кишечника, а различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что развитие НЯК и болезни Крона обусловлено различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления.

Основным этиологическим фактором при болезни Крона сторонники инфекционной теории считают Mycobacterium paratuberculosis и вирус кори. Общность клинической картины болезни Крона и туберкулёза кишечника, а также наличие гранулём не исключают туберкулёзную этиологию этого заболевания. Вместе с тем отсутствие микобактерий туберкулёза в гранулёмах, неудачные опыты заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулёзного лечения свидетельствуют о нетуберкулёзной природе болезни Крона.

Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины болезни. Однако с помощью современных вирусологических исследований при болезни Крона не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Один из аргументов в пользу инфекционной этиологии болезни Крона — положительный эффект от лечения антибиотиками. Тем не менее в настоящее время ясно, что для развития у пациента хронического воспаления, характерного для болезни Крона, необходима генетическая предрасположенность, обусловливающая развитие дефектов иммунной системы кишечника.

Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при НЯК. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы.

Язвы обычно ориентированы вдоль или поперёк оси кишки, имеют ровные неподрытые края, а сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой. Отмечают сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью 5-15 см («чемоданная ручка»); выше и ниже этой зоны стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом; часто они располагаются в тонкой кишке. Характерно наличие нескольких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой. В табл. 66-1 приведены дифференциально-диагностические признаки макроскопических изменений, характерных для болезни Крона и НЯК.

Таблица 66-1. Макроскопические отличия болезни Крона и неспецифического язвенного колита

Микроскопически болезнь Крона характеризуется распространением воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняется архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в слизистой оболочке края язв строение крипт нарушается, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при НЯК (табл. 66-2).

Таблица 66-2. Микроскопические изменения в стенке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

Другой характерный признак воспаления при болезни Крона — неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки кишки. В инфильтрате преобладают лимфоциты, в меньшем количестве находят плазматические клетки; эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании их обнаруживают редко. Они напоминают гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов, не имеют чётких границ и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них нет зоны творожистого некроза.

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта: от полости рта до анального отверстия. В подавляющем большинстве случаев болезнь Крона сначала возникает в подвздошной кишке, а затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Чаще поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов сходна с острым аппендицитом и поэтому больным проводят лапаротомию.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит — в 40-50%, изолированное поражение толстой кишки — у 15-25% больных.

Среди больных с болезнью Крона с поражением тонкой кишки терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс почти у 90%. Почти у 2/3 больных с болезнью Крона поражена толстая кишка. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке при болезни Крона обнаруживают у 11-20% пациентов, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы) встречаются гораздо чаще — в 30-40% случаев. При болезни Крона пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка поражаются редко (3-5% больных).

В последнее время в экономически развитых странах отмечают рост заболеваемости болезнью Крона и НЯК. Распространённость воспалительных заболеваний кишечника составляет в среднем 80 случаев на 100 тыс. человек. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 случая на 100 тыс. человек в год, распространённость — 30-50 случаев на 100 тыс. человек.

источник

Болезнь Крона (региональный энтерит, гранулематозный илеит или колит) — это гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

О лечении болезни Крона можно прочитать в статье «Как лечить болезнь Крона?»

Заболевание описано B.B. Crohn и G.D. Oppenheimer в 1932 году. Неспецифическое воспаление возникает в подслизистой основе и распространяется в дальнейшем на слизистую оболочку и всю стенку кишки. Воспалительный процесс носит сегментарный характер — пораженные сегменты чередуются с непораженными.

В зависимости от локализации патологического процесса различают два типа болезни Крона:

• поражение ограничено одним сегментом тонкой кишки;
• поражена илеоцекальная область;
• поражение ограничено сегментом толстой кишки.

• поражаются сегменты как тонкой, так и толстой кишки;
• имеется сочетание поражения кишечника с желудком, пищеводом или слизистой оболочкой полости рта,
• возможно и гранулематозное воспаление червеобразного отростка (аппендикса).

Причина болезни неизвестна. В разное время выдвигалось несколько гипотез, в том числе иммунологическая и инфекционная. Предполагалась роль вирусов, хламидий и бактерий, особенно микоббактерий.

Наблюдения показывают, что определенную роль в увеличении частоты болезни Крона играют пищевые добавки и недостаток клетчатки в продуктах.

Однако ни одна из этих гипотез не доказана. Семейная предрасположенность к заболеванию наблюдается приблизительно у 20 % больных, что позволяет предполагать влияние генетических факторов.

Самый ранний микроскопический признак повреждения при болезни Крона — крошечное изъязвление слизистой оболочки (афта). Воспалительный процесс постепенно распространяется на все слои стенки кишки и особенно выражен в подслизистой основе, где формируются инфильтраты (гранулемы).

Гранулемы состоят из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса. В отличие от туберкулезных гранулем при болезни Крона никогда не образуются очаги казеозного некроза.

Инфильтрация распространяется как на слизистую, так и на серозную оболочку кишечной стенки. В результате кишечная стенка становится плотной, слизистая оболочка приобретает рельеф, не ее поверхности образуются множественные эрозии и язвы наподобие трещин, пронизывающие всю кишечную стенку. Иногда язвы перфорируют, что приводит к формированию межкишечных свищей. Рубцовые изменения стенки могут приводить к сужению просвета кишки, развитию частичной и даже полной кишечной непроходимости.

Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает своеобразный вид булыжной мостовой за счет инфильтрации стенки кишки лимфоидными клетками и пересечения ее глубокими трещинами и линейными язвами.

Главная особенность гистологической картины болезни Крона — типичное трансмуральное поражение стенки кишечника. Воспаление может распространяться на серозную оболочку и соседние ткани и органы, формируя свищи и спайки.

Другая характерная особенность болезни — формирование неказеозных саркоидоподобных эпителиоидных гранулем с клетками Пирогова-Лангханса.

Гранулемы находят приблизительно в 30-40 % при гистологическом исследовании биопсийного материала. При исследовании операционного материала гранулемы обнаруживаются гораздо чаще, в том числе и в лимфатических узлах брыжейки.

Присутствие гранулем характерно для болезни Крона, но их отсутствие не дает оснований для ее исключения. Гистологическое исследование позволяет видеть выраженную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы лимфоидными клетками, толстостенные сосуды с явлениями васкулита.

В процесс может вовлекаться брыжейка, которая становится отечной и утолщенной. Лимфатические узлы брыжейки увеличиваются и содержат большое количество воспалительных клеток, свидетельствующих о хроническом воспалении. Трансмуральное воспаление, глубокие язвы, отек и фиброзные изменения стенки кишки создают условия для нарушения проходимости, свищей и абсцессов.

Пораженные сегменты тонкой кишки резко отграничены от смежных нормальных кишечных петель, соответствуя понятию «регионарный энтерит».

Патологический процесс при болезни Крона чаще всего находится в терминальном отделе тонкой кишки (илеоцекальная область) хотя может располагаться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до заднего прохода.

Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдается приблизительно в 35 % случаев, подвздошной и толстой кишок — в 45 %; болезнь Крона толстой кишки наблюдается приблизительно в 20 %.

Изолированное поражение аноректальной области наблюдается только у 3 % больных.

Проявления заболевания Крона зависят от того, в какой части кишечника развивается воспалительный процесс, от его остроты.

Общие симптомы, которые характерны для всех видов болезни Крона:

• диарея;
• боли в животе;
• лихорадка;
• потеря веса;
• анальная трещина.

Понос характерен для всех пациентов, но он может быть разным.

В разгаре заболевания наиболее типичны упорные поносы (стул 2-3 раза в сутки, обильный, полуоформленный, реже жидкий, водянистый).

При поражении подвздошной кишки нарушается всасывание желчных солей, что вызывает повышенную секрецию ионов и воды в толстой кишке и приводит к хологенной диарее.
Если поражается более 100 см подвздошной кишки, то развивается стеаторея. У некоторых больных могут возникать миазмы (ложные позывы к дефекации), но в отличие от язвенного колита крови в кале может не быть.

• Чаще всего болит правая нижняя часть живота, боли возникают сразу после приема пищи.
• При нарушениях проходимости боли сильные, схваткообразные.
• На формирование абсцесса (нарыва) указывает постоянная боль с лихорадкой и повышением лейкоцитов в крови.

Эти проявления являются характерными для воспалительного заболевания кишечника. Высокая температура свидетельствует об обострении процесса, формировании абсцесса.

Этот признак может быть очень выраженным, вплоть до крайнего истощения организма, общей слабости, резкого снижения веса, уменьшения активности физиологических процессов.

Осмотр области заднего прохода и прямой кишки часто выявляет

Иногда трещина заднего прохода и парапроктит могут предшествовать болезни Крона или быть основным ее проявлением. В этом случае консервативное лечение этих проявлений не приносит никакого положительного результата. Поэтому каждый случай упорного течения свища или анальной трещины прямой кишки должен быть проверен на наличие у пациента болезни Крона, в том числе и в другом отделе кишечника.

Болезнь Крона, поражающая кишечник, имеет следующие формы:

• острый илеит (илеотифлит);
• еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости;
• хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания;
• гранулематозный колит;
• гранулематозный проктит.

При возникновении острого воспаления симптомы похожи на обострение аппендицита.
Резкая боль справа внизу живота, повышение температуры. При лапаротомии обнаруживают воспаление отдела подвздошной кишки.

При наличии перфорации или некроза кишки удаляют ее часть. В остальных случаях производят ревизию всего кишечника и инфильтрацию брыжейки тонкой кишки раствором новокаина с антибиотиком.

Болезнь Крона может протекать длительное время с неопределенными болями в животе и внекишечными симптомами (эпизоды беспричинной лихорадки, боли в суставах, узловатая эритема и др.). Заболевание может оставаться неустановленным много лет . Если оно начинается в детстве, то ребенок отстает в физическом и сексуальном развитии.

С течением времени по мере нарастания кишечной непроходимости появляются приступы боли, чаще в правой подвздошной области (справа внизу живота), рвота, вздутие живота, громкое урчание и звуки переливания жидкости, задержка стула и газов.

На брюшной стенке появляется видимая на глаз перистальтика в форме периодически поднимающихся «валов».

Хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания проявляется симптомами нарушения всасывания кишечника:

• часто повторяющаяся диарея;
• анемия (понижение гемоглобина в крови);
• понижение белка в крови (гипопротеинемия);
• отеки;
• лихорадка.

Сила болей и выраженность лихорадки зависят от степени воспаления и непроходимости кишки.

При этом виде заболевания проявляются такие признаки, как:

• боли в животе;
• лихорадка;
• неоформленный стул;
• слизь в кале;
• кровь в кале.

Основными проявлениями являются:

• длительно не заживающие трещины заднего прохода;
• свищи заднего прохода.

Если воспаление поражает только толстую кишку, то симптомы при гранулематозном колите и проктите могут ничем не отличаться от язвенного колита.

Обычно это заболевание проявляется приступом острого аппендицита. Симптомы отличаются от аппендицита меньшей остротой и иногда образованием плотного инфильтрата внизу справа в животе.

Довольно часто это заболевание проявляет себя симптомами, которые, кажется, не имеют никакого отношения к воспалению кишечника. Условно все проявления можно разделить на три группы.

Примерно у 1/3 больных кишечные симптомы, описанные выше, сочетаются с

• поражением суставов (артритами),
• воспалительным заболеванием глаз (эписклеритом),
• стоматитом (воспаление слизистой полости рта),
• воспаление кожных и подкожных сосудов (узловатой эритемой),
• поражением кожи (гангренозной пиодермией).

Эти же симптомы могут сопровождать язвенный колит.

Эти заболевания связаны с состоянием кишечника и не требуют отдельного лечения.
Иногда внекишечные проявления являются первыми признаками болезни Крона и язвенного колита.

К этой группе относится такое развитие болезни Крона, когда помимо кишечника поражаются другие органы и системы. Например,

• поражение позвоночника (анколозирующий спондилит и сакроилеит),
• воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (увеит),
• воспаление желчных протоков (холангит).

В этом случае необходимо специальное лечение пораженных органов и систем.

Как описывалось выше поражение тонкой кишки при болезни Крона вызывает нарушение процессов всасывания. Это приводит к развитию таких заболеваний, как:

• мочекаменная болезнь;
• желчнокаменная болезнь;
• анемия;
• нарушения свертывания крови.

Кроме того, может развиться гидронефроз в результате сдавления мочеиспускательного канала и мочевыводящих путей инфильтратами в малом тазе и забрюшинном пространстве.

Среди осложнений болезни Крона следует назвать

• обструкцию тонкой кишки,
• абсцессы в брюшной полости, полости малого таза и седалищно-прямокишечной области,
• свищи,
• синдром короткой кишки,
• перфорацию,
• массивное кровотечение из прямой кишки,
• колоректальный рак.

При остром приступе болезни Крона выздоровление наступает у 95 % пациентов, у остальных болезнь принимает хроническую форму.

Полностью излечиться от хронической формы болезни Крона невозможно. Даже удаление части кишки не дает гарантии полного излечения.

Считается, что довольно высок риск заболевания раком у больных БК. И отечественные и зарубежные медики не имеют на этот счет определенного мнения.

Некоторые исследователи приводят данные о высокой частоте развития рака у больных болезнью Крона.

Однако большинство медиков утверждает, что если такая статистика и есть, то процент таких случаев очень невысок по сравнения с общей статикой развития рака среди населения, и продолжительность жизни при болезни Крона обычно не снижается.

При постановке диагноза следует исключить ряд заболеваний, симптомы и результаты обследования которых похожи на БК:

Правильный диагноз обычно устанавливается во время лапаротомии, рентгенологическом исследовании, ирригоскопии.

При рентгеноскопии (ирригоскопии) можно установить три стадии заболевания:

• I стадия (ранние изменения). Характерными признаками являются утолщение и выпрямление стенок из-за отека; наличие множественных поверхностных язв диаметром 0,1-0,2 см, окруженных воспалительным валом, неровность, местами нечеткость стенки кишки, эластичность стенки сохраняется.
• II стадия (промежуточные изменения). Кишечная стенка значительно утолщена, ширина просвета кишки в пределах нормы, наблюдаются изъязвления, ригидность брыжеечного края, нодулярные дефекты диаметром менее 1 см.
• III стадия (выраженные изменения). При прогрессировании процесса ведущим рентгенологическим симптомом становится сужение пораженного участка кишки, который приобретает вид шнура. Нередко обнаруживают характерные спикулоподобные (напоминающие иглы) выступы. Важным признаком является укорочение пораженных участков тонкой и толстой кишки, стенки утолщены и ригидны.

В последние годы для постановки диагноза болезни Крона чаще используется мультидетекторная КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография). Эти методы позволяют визуализировать все отделы кишечника.

Новая парадигма обследования пациентов включает его безопасность как очень важный аспект при оценке роли любого диагностического метода. МРТ в отличие от КТ не подвергает организм человека воздействию ионизирующего излучения, поэтому является предпочтительным методом для оценки заболевания тонкого кишечника, особенно у молодых людей.

Для осмотра толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см применяют колоноскопию.

Иногда диагноз Болезнь Крона записывается врачами с помощью Монреальской классификации. В этом случае он выглядит следующим образом:

Ниже приведена таблица данных обозначений.

Степень тяжести болезни Крона оценивается Индексом Активности БК (ИАБК).

• ИАБК больше 450 указывает на тяжелое течение заболевания;
• больше 150, но меньше 450 указывает на обострение;
• меньше 150 — на ремиссию.

Для симптоматической оценки активности воспалительного процесса при БК применяют индекс Беста.

источник

Болезнь Крона (Регионарный энтерит) — это заболевание, при котором во всех отделах пищеварительного тракта может развиваться воспалительный процесс.

В половине случаев болезнь поражает подвздошную кишку и начальные отделы толстого кишечника. При этом воспаление затрагивает всю толщу стенки и сопровождается появлением язв.

Частота. Встречается с частотой 30-35 на 100 000 населения.

Болезнь получила название по имени Бэррила Бернарда Крона — врача, работавшего в Нью-Йорке, который совместно с Ginsberg и Oppenheimer в 1932 г. опубликовал статью о «региональном илеите».

Многие считают, что впервые патологию описал Dalziel в 1912 г.

Болезнь Крона — хронический воспалительный процесс, способный поражать пищеварительный тракт на любом уровне, от рта до заднего прохода, но чаще всего он локализуется в дистальных отделах тонкой кишки и проксимальной части ободочной кишки.

Истинные цифры, отражающие распространенность болезни, назвать сложно в связи с отсутствием стандартных диагностических критериев и по причине очень большого разброса в точности диагностики в разных странах.

Болезнь встречают повсеместно, но частота ее неодинакова. Так, на территориях, где заболеваемость высока (Великобритания, США, Северная Европа), частота составляет приблизительно 4-8 на 100 тыс. населения. В Австралии с прилегающими островами и среди белых южноафриканцев болезнь Крона распространена с частотой 2:100 000. Низкими показателями заболеваемости характеризуются Азия, Япония и Южная Америка, в соответствующих странах заболевают 0,05-0,8 на 100 тыс. населения в год. Согласно тщательно проведенным исследованиям, в стабильных популяциях с высокой заболеваемостью (США, Дания) частота выявления болезни Крона в период с 50-х по 80-е годы XX в. возросла в 6 раз, и, судя по всему, с тех пор показатель не меняется.

Точных причин заболевания пока не знает никто. Предполагается, что определенную роль в его возникновении играет наследственность, так как болезнь может встречаться у близнецов и среди членов одной семьи. Не исключается роль инфекции, а также аутоиммунная природа патологии.

В последние годы высказывается предположение, что риск развития болезни Крона повышается при частом употреблении кофе, хотя прямых доказательств этому еще не получено. Наряду с этим, было доказано, что кофе снижает вероятность болезни Паркинсона.

Не известны. Предрасполагающие факторы: инфекция (вирусы, атипичные микобактерии), тканевые цитокины, слизистые секреты, пищевые аллергены, нарушенный клеточный иммунитет, диета с высоким содержанием сахара, курение.

Экспериментальные данные позволили определить клеточные и гуморальные иммунные процессы, лежащие в основе развития воспаления в слизистой оболочке. Факты указывают на чрезмерную реактивность Т-лимфоцитов по отношению к кишечной флоре при воспалительных заболеваниях кишечника в виде усиления синтеза Тh₁-цитокинов. Считают, что центральную роль в патогенезе болезни Крона играет взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов. Курение усугубляет патологию вследствие возможного влияния на микроциркуляцию. Установлен генетический аспект предрасположенности к развитию болезни Крона. Доказана высокая конкордантность признака у однояйцовых близецов и более высокая заболеваемость у евреев ашкенази.

Спустя почти 100 лет со времени первого описания патологии не решен вопрос о том, является ли болезнь Крона ответом на воздействие нераспознанного агента или она — неадекватно выраженная реакция на безобидную стимуляцию.

Схожесть болезни Крона с некоторыми болезнями животных, бактериальный возбудитель которых известен (например, болезнь Джона у коз), а также установленная роль возбудителей, присутствующих в кишечнике, в индукции воспаления у генетически подверженных воспалительным заболеваниям животных, четко указывают на центральную роль бактериальных антигенов, играющих роль пускового механизма патологии.

Отмечаемый в настоящее время подъем заболеваемости указывает, кроме прочего, на немаловажное значение факторов внешней среды.

Особое значение отводят рациону человека и курению. Существуют данные, свидетельствующие о нарушении при болезни Крона обмена насыщенных жирных кислот. Курение усугубляет патологию за счет возможного влияния на микроциркуляцию.

В образовании гранулем участвует ФНО. В связи с этим была разработана тактика применения анти-ФНО антител для лечения болезни Крона.

Воспаление носит характер трансмурального. Этим обусловлено появление при далеко зашедшем процессе больших язв, ходов в тканях, в том числе анальных трещин и аноректальных свищей. Одновременно текущие процессы заживления приводят к распространенному фиброзу. Они становятся важным компонентом патогенеза болезни Крона. Трансформирующий фактор роста — ключевой в данном случае.

Патоморфология. Основная характеристика болезни Крона — фокальное воспаление в кишечнике: болезнь представляет собой классический пример поражения, когда измененные участки кишечной трубки перемежаются со здоровыми. Это отличает ее от язвенного колита — сплошного процесса. На ранних этапах развития патологии отмечают образование изъязвлений по типу афт, под ними обнаруживают скопления лимфоидных клеток. Это поддерживает предположение о том, что иммунный процесс запускается антигенами, присутствующими в просвете кишки. При болезни Крона стенка кишки отечная, утолщенная. Брыжейка утолщена.

Классификация.

Болезнь Крона классифицируется:

• по локализации воспалительного процесса — илеоцекальный отдел (примерно 40 %); терминальный илеит — только подвздошная кишка (30-35 %); толстая кишка, в том числе и прямая (около 20 %); тощая кишка (примерно 5 %); редко встречается поражение полости рта, пищевода, желудка и ДПК (менее 5 %);
• клиническому течению — острое; хроническое рецидивирующее; хроническое непрерывное;
• степени тяжести — ремиссия; легкая форма; средне-тяжелая форма; тяжелая форма.

Для болезни Крона характерны следующие симптомы: лихорадка, похудание, недомогание, анорексия, диарея. Внекишечные проявления: узловатая эритема, пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит. Лабораторные исследования выявляют анемию, обусловленную дефицитом железа и иногда дефицитом витамина В12, увеличение СОЭ и содержания тромбоцитов, наличие С-реактивного протеина, снижение уровня альбуминов сыворотки крови.

Симптомы заболевания зависят от того, какой именно отдел пищеварительного тракта поврежден. При образовании язв в полости рта возможны болезненность при жевании, повышенное слюноотделение.

Локализация их в пищеводе вызывает симптомы эзофагита, в желудке — гастрита, в тонком кишечнике — энтерита и в толстом — колита. При воспалении сразу в нескольких отделах признаки сочетаются между собой. Наиболее часто больные жалуются на проявления энтероколита.

Помимо этого, у пациентов могут быть и общие симптомы, такие, как слабость, небольшая лихорадка.

Если заболевание протекает с частыми обострениями или в тяжелой форме, у больных может быть значительная потеря в весе, анемия и признаки дефицита питательных веществ: бледность кожи, расслоение ногтей, выпадение волос и т. д.

Из симптомов со стороны пищеварительного тракта чаще всего встречается боль в животе, которая может быть настолько сильной, что иногда болезнь Крона неоправданно принимают за аппендицит или другую острую хирургическую патологию. Более чем в половине случаев бывает диарея. Примерно 35 % больных жалуются на рвоту.

При болезни Крона возможны так называемые вне-кишечные проявления. Описанные симптомы могут сочетаться с конъюнктивитом, артритом, узловой эритемой, циррозом печени, образованием камней в почках и т. д.

Течение и прогноз. Частота обострений болезни Крона в первые 1-2 года коррелирует с риском рецидивов в последующие 5 лет. Примерно у 25 % пациентов отмечают длительную ремиссию, у 25 % активный процесс протекает хронически, у 50 % течению свойственна волнообразность, когда активная стадия сменяется ремиссией.

У 40% больных воспаление ограничивается терминальными отделами подвздошной кишки и проксимальной частью ободочной кишки, у 30% — только тонкой кишкой, У 20% — только толстой кишкой. Из оставшихся 10% поражение развивается в других отделах ЖКТ, чаще в перианальной зоне, хотя могут страдать также рот, пищевод и желудок.

К классическим симптомам относят боли в животе и диарею. Возможны снижение массы тела, анорексия и лихорадка. Частый симптом у детей — задержка развития. Происходят массивные ректальные кровотечения. Острые кровотечения очень характерны для болезни Крона.

Анемию регистрируют у 30% больных. В основном она бывает результатом недостатка железа, но иногда обусловлена дефицитом витамина В12 (при поражении подвздошной кишки) или фолата (когда вовлечены проксимальные отделы тонкой кишки).

У части больных данную патологию обнаруживают только при появлении симптомов тонкокишечной непроходимости или признаков сужения тонкой кишки.

При локализации болезни Крона в толстой кишке больных начинает беспокоить диарея с кровью, но тенезмы возникают реже, чем при НЯК, так как прямая кишка страдает редко (хотя около 30% больных с локализацией в подвздошной кишке одновременно страдают в некоторой степени выраженным проктитом).

Болезнь Крона с вовлечением желудка может давать картину пептической язвы в отсутствие HP.

Артропатия с поражением отдельных суставов возникает у 6% боллых. Как правило, она сопутствует активному процессу в кишечнике. Возможен сакроилеит. Отмечено сочетание с анкилозирующим спондилитом: почти все больные, страдающие анкилозирующим спондилитом и болезнью Крона, HLA В27-позитивны. Вовлечение многих суставов при болезни Крона отмечают приблизительно в 4% случаев.

Не редкость метаболические нарушения в костях: остеопению [величина Т при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA-сканировании) от -1 до -2,49] демонстрируют до 50% больных. Главным фактором риска остеопении выступает применение глюкокортикоидов, однако снижение рентгенологической плотности следует рассматривать также и в качестве независимого признака болезни.

Выявлена взаимосвязь болезни Крона с венозными и артериальными тромбоэм-болическими осложнениями. Объяснить это можно частым пребыванием больных в стационарах, прикованностью к постели, обусловленной течением болезни; дефицитом питания. Наряду с этим у больных часто выявляют тромбоцитоз и возрастание концентрации многих факторов свертывания. Никакой связи при этом с лейденовс-ким фактором не обнаружено. С профилактической целью безопасно и эффективно назначение антикоагулянтов.

Из проявлений, относящихся к слизистым оболочкам и коже, выявляют афты, гангренозную пиодермию (pyoderma gangrenosum) и узловатую эритему.

Поражение глаз (склерит, эписклерит и увеит) диагностируют приблизительно у 5% больных.

При болезни Крона в 2 раза чаще, чем в общей популяции, обнаруживают желчнокаменную болезнь. Отмечено сочетание с жировой дистрофией печени, аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом.

Терминальному илеиту часто сопутствует наличие оксалатных камней в мочевы водящих путях.

Болезнь может протекать с преобладанием процессов образования стриктур, пенетрации или в отсутствие того и другого. Это нашло отражение в недавно предложенной классификации болезни Крона, известной как «Венская классификация».

Появление свищей свидетельствует о трансмуральном поражении. Перианальные свищи возникают у 15-30% больных, но наряду с этим могут сформироваться кишеч но-кишечные, кишечно-влагалищные и кишечно-кожные свищи.

Диагноз основывается на клинических данных и результатах обязательных исследований, включающих: ректосигмоскопию с биопсией; рентгенологическое исследование тонкой кишки с введением бария через зонд за связку Трейтца — выявление стриктур, свищей, псевдодивертикулов, дилатаций, язв различных размеров, между которыми сохранились участки слизистой оболочки, сужения (симптом «шнура»).

За «золотой стандарт» в диагностике поражений на уровне ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки принята эндоскопия. Это единственный метод, позволяющий одновременно осуществлять биопсию слизистой оболочки и баллонную дилатацию любых сужений.

Дифференциальную диагностику проводят с язвенным колитом, желудочно-кишечным туберкулезом, ишемическим колитом, дивертикулезом, иерсиниозом, острым аппендицитом.

В разговоре с больным следует выяснить, не путешествовал ли он, не принимал ли антибиотики, каковы особенности рациона, семейного анамнеза, нет ли нарушений в половой сфере, спросить о курении. При физикальном обследовании обращают внимание на признаки кишечной обструкции, болезненные зоны, пальпируемые образования. Обязательно осматривают перианальную область.

Большое значение имеет посев кала, а также определение в кале паразитов и токсина Clostridium difficile. Проводят общий анализ крови (важно выявить анемию, увеличение количества тромбоцитов, лейкоцитоз). В биохимическом анализе определяют факторы, влияющие на кроветворение (содержание сывороточного железа, ЖСС, концентрация витамина В12 и фолата), показатели функций печени (среди наиболее информативных тестов — определение содержания альбумина в крови и MHO; так, печень часто переключается с синтеза альбумина на синтез медиаторов воспаления, таких как СРБ и др.). Кроме упомянутых аспектов, необходимо выявить возможные состояния, связанные с недостатком витаминов и микронутриентов. Могут быть снижены концентрации кальция и магния. Содержание цинка снижается при обширном поражении тонкой кишки, и этот фактор играет решающую роль в протекании репаративных процессов.
Инструментальные методы исследования.

Для установления правильного диагноза используют УЗИ, эндоскопические и рентгенологические методы (КТ и исследования с барием), гистологию.

Изучение пассажа бария по кишечнику остается стандартным диагностическим подходом для оценки состояния тонкой кишки, хотя на смену ему в тех случаях, когда исключены стриктуры, идет капсульная энтероскопия.

КТ не способна отобразить детали слизистой оболочки, но метод помогает распознать внепросветные изменения. Интерес представляет применение КТ или МРТ для оценки регионального кровотока с позиции выделения двух вариантов болезни Крона — с преобладание фиброотенотического или воспалительного процесса (последнему свойственно формирование стриктур). Лечебные подходы при них сильно различаются. МРТ рассматривают как метод выбора для исследования перианальных и тазовых свищей.

На многие вопросы в опытных руках отвечает УЗИ. Согласно отзывам, Оно обладает высокой чувствительностью и специфичностью, когда поставлена задача оценить степень утолщения кишечной стенки, выявить абсцессы и свищи.

Проблема дифференциальной диагностики болезни Крона и НЯК возникает, когда воспалительное заболевание кишечника локализуется в толстой кишке. К важным признакам болезни Крона относят следующие: поражение захватывает тонкую кишку, ободочную кишку (преимущественно проксимальные отделы), не затрагивает прямую кишку, образует свищи, когда в процесс вовлечена перианальная область, характеризуется образованием гранулем. Определенную помощь в диагностике могут оказать иммунологические маркеры, например pANCA обнаруживают при НЯК в 70% случаев, а при болезни Крона — только в 15%; антитела к Saccharomyces cervisiae при болезни Крона выявляют в 50% случаев, а при НЯК реже. Специфичность перечисленных признаков повышается, если их оценивать в комплексе.
Определение активности болезни

Обычно достаточно проследить результаты лечения больного и простые маркеры воспалительной активности, например СРБ. Разработаны многочисленные балльные системы оценки, которые важны при проведении научных исследований.

В общем анализе крови нередко определяется снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, возрастание количества лейкоцитов, рост СОЭ. Биохимический анализ выявляет увеличение уровня С-реактивного белка, дефицит железа, альбуминов и общего белка.

Из инструментальных методов используют колоноскопию с биопсией. Это исследование является «золотым стандартом» в диагностике болезни Крона.

Заподозрить патологию можно также после проведения рентгенологического исследования органов пищеварения с контрастом — пассажа бария по кишечнику и ирригоскопии.

Во время обострений возможно такое осложнение, как перфорация стенки кишечника в месте расположения язв. Это может привести к перитониту или, если процесс ограничился, внутрибрюшному абсцессу.

В результате болезни в брюшной полости нередко происходит образование спаек — плотных тяжей, состоящих из соединительной ткани и образовавшихся вследствие долго текущего воспаления.

Может страдать и сам кишечник: при заживлении язв в стенке остаются рубцы, которые стягивают кишку и сужают ее просвет. Это грозит увеличением риска формирования кишечной непроходимости. Кроме того, постепенное углубление язв способно повредить сосуды и привести к кровотечению.

Наконец, последним характерным осложнением болезни Крона является образование внутренних (между органами — например, кишечником и мочевым пузырем) и наружных свищей. В последнем случае кишечное содержимое выделяется через свищевой ход на поверхность кожи. В тяжелых случаях количество наружных свищей может достигнуть нескольких десятков.

Схему лечения назначают индивидуально, в зависимости от масштабов поражения пищеварительного тракта, состояния болезни на данный момент (обострение или ремиссия), тяжести течения, сопутствующих заболеваний и других особенностей. Могут назначать препараты из группы салицилатов (сульфасалазин, месалазин), гормональные средства (преднизолон, мети-пред). В ряде случаев требуется назначение лекарств, подавляющих иммунитет (метотрексат). В последние годы стали использоваться препараты последнего поколения, действующие на процесс на клеточном уровне — мабтера, инфликсимаб и др.

В дополнение к базисной терапии, иногда используют антибиотики (метронидазол и др.), средства для восстановления кишечной микрофлоры (бификол, лактобактерин), витамины, белки, препараты железа.

При осложнениях, если больные операбельны, прибегают к хирургическому лечению.

Показана высококалорийная, бедная шлаками диета. Из препаратов применяют преднизолон — 30 мг/сут, аминосалицилаты, метронидазол (клион, тинидазол) или ципрофлоксацин (в такой же дозе).

Глюкокортикоиды продолжают играть ведущую роль при реализации большинства схем терапии болезни Крона, хотя они не излечивают болезнь и не лишены побочных эффектов, о которых все знают. Глюкокортикоиды не подходят для долговременного применения, эффект их теряется, хотя многим больным с трудом удается постепенно снизить дозу без возобновления симптоматики. Убедительные данные указывают на эффективность азатиоприна, меркаптопурина и метотрексата. Эти препараты назначают все чаще больным с острыми проявлениями болезни Крона, у которых не удается достичь ремисси и терапией первой линии и снизить дозу глюкокортикостероидов.

В последние годы заявлено о ряде новых «биологических» способов лечения болезни Крона. Нашел применение инфликсимаб — препарат на основе антител к ФНОα.

Для удержания достигнутой ремиссии необходимо в течение длительного времени принимать аминосалицилаты в половинной дозе.

Показания к хирургическому лечению: развитие непроходимости; формирование абсцессов, как перианальных, так и внутри-брюшных; наличие свищей, как наружных, так и внутренних, не поддающихся консервативному лечению; массивное кровотечение; перфорация кишки.

Цель терапии состоит в достижении и поддержании ремиссии, поскольку полного излечения достичь невозможно.

В лечении используют аминосалицилаты, антибиотики, глюкокортикоиды и иммуносупрессоры, в том числе азатиоприн или меркаптопурин, метотрексат:

• Аминосалицилаты демонстрируют преимущество по сравнению с плацебо, если лечить поражения на уровне толстой кишки. Пентазар в дозе 4г/сут эффективна при локализации процесса в подвздошной кишке. Данные в отношении эффективности аминосалициловой кислоты как средства для поддержания ремиссии противоречивы: согласно одному метаанализу препарат помогает после резекции подвздошной кишки, но результаты рандомизированного испытания этот вывод не подтверждают (преимущество в этой группе больных, если и есть, то оно буквально пограничное).
• Определенную роль в лечении болезни Крона играют антибиотики. Их назначают для борьбы с инфекционными осложнениями.
• Метронидазол доказал свою эффективность, проявляющуюся в уменьшении вероятности эндоскопического выявления реиидивов после резекции подвздошной кишки. Кроме того, препарат, по-видимому, способствует протеканию процессов заживления, когда им лечат больных с перианальными свищами. Данный эффект, возможно, обусловлен не только его антибактериальными свойствами. Так, in vitro он ослабляет тенденцию нейтрофилов скапливаться на эндотелии в местах, где развивается воспаление. В терапии осложнений болез ни Крона с успехом применяют также ципрофлоксацин.
• Большие надежды раньше возлагали на использование антибиотиков, способных воздействовать на микобактерии, но полученные в результате испытаний данные заставили ученых разочароваться.
• Было показано, что новые глюкокортикоиды (среди них будесонид») практически столь же эффективны, как и преднизолон, но характеризуются меньшим количеством побочных эффектов. Тем не менее, будесонид» оказался неприемлем для проведения поддерживающей терапии.

Диетологическое лечение направлено как на восполнение недостатка в конкретных нутриентах, так и непосредственно на лечение болезни. Элементные диеты в индукции ремиссии, особенно у детей, настолько же эффективны, как и глюкокортикоиды.

Показаниями к операции становятся осложнения: образование больших инфильтратов в брюшной полости, неподдающиеся консервативному лечению свищи, фиброзные стриктуры с картиной кишечной непроходимости, токсический мегаколон, кровотечения и злокачественные опухоли.

Особенности операций зависят от локализации процесса и в определенной мере оттого, какие из них принято проводить в данной стране. Хирургические вмешательства можно классифицировать следующим образом:

• резекции с наложением или без наложения анастомозов;
• операции, формирующие условия для внутреннего или наружного шунтирования;
• операции, направленные на закрытие свищевых ходов или иссечение свищей.

После хирургического лечения часто развиваются рецидивы болезни.

Эндоскопически рецидивы обнаруживают в 80% случаев. Приблизительно половина больных, перенесших операцию, в течение последующих 10 лет вновь попадают в руки хирургов.

Выраженность симптомов при болезни Крона не всегда коррелирует с тяжестью воспаления. Главные проявления — боль в животе и диарея — могут быть обусловлены СРК, последствиями ранее перенесенной резекции или осложнениями в виде стриктур и свищей.

Чаще всего пользуются индексом активности болезни Крона (ИАБК), разработанным Best. Слабой стороной этого индекса считают тот факт, что в нем приходится учитывать избыточную массу тела во взаимосвязи с количеством дефекаций в течение дня (что, по понятным причинам, подвержено влиянию множества факторов), а также включение гематокрита в качестве маркера активности. Во многих научных исследованиях снижение ИАБК взято в качестве конечной точки, отражающей эффективность терапии; раньше считали необходимым снижение на 70 пунктов, но в последнее время это положение пересмотрели, за критерий эффективности теперь принимают снижение на 100 пунктов.

Индекс Harvey-Bradshaw был предложен в 1980 г. как упрощенная форма подсчета ИАБК. Сейчас им широко пользуются в исследованиях, когда возникает необходимость в оценке лечебного воздействия.

Находят применение также и системы балльной оценки эндоскопической кар тины, например индекс эндоскопической выраженности воспаления при болезни Крона. Ее применил Rutgeerts, указавший на ранние эндоскопические признаки, предопределяющие рецидив в клинической картине после резекции кишки по поводу болезни Крона.

Сообщения о частоте вариабельны — от 4 до 60%. Чаще развивается при дистальной форме, у больных с поражением прямой кишки в 90% случаев развивается перианальная болезнь Крона. Обычно перианальная форма существует совместно или развивается после поражения кишечника, однако в 25% случаев она за несколько лет предшествует манифестации кишечных проявлений.

Поражение кожи включает гипертрофированные анальные сосочки (возможно, обусловленные вторичным лимфостазом вследствие стеноза лимфатических сосудов) и абсцессы, обычно связанные со свищами.

Поражение анального канала включает трещины, язвы и стриктуры. Трещины чаще локализованы эксцентрично, а не по средней линии. Стриктуры развиваются в связи со спазмом гладкой мускулатуры или фиброзом.

Перианальные свищи. Обычно связаны с перианальными абсцессами. Классифицированы Паркесом в 1976 г. В 5-10% случаев перианальной формы болезни Крона встречают ректовагинальные свищи.

Традиционная шкала, например ИАБК, плохо коррелирует с тяжестью заболевания. Поэтому канадской группой был разработан и валидизирован индекс активности перианальной формы болезни Крона.

Если обследование крайне болезненно, необходимо его проведение под анестезией.

К визуальным методам исследования относят трансректальную эхографию и МРТ. УЗИ позволяет уточнить дефекты сфинктера, а МРТ — оценить целостность сфинктера и установить анатомию свищей.

Консервативное лечение. Глюкокортикоиды препятствуют заживлению свищей и могут провоцировать образование абсцессов.

Для лечения трещин все чаще применяют фармакологические средства, включающие нитраты (нитроглицерин), токсин ботулизма и дилтиазем.

При ректальной форме эффективно применение местных аминосалицилатов. Положительный эффект оказывают антибиотики. Метронидазол не следует применять дольше 3 мес в связи с риском развития невропатии. Ципрофлоксацин оказывает минимальное действие на анаэробную флору, однако его применение одобрено для лечения перианальной формы болезни Крона.

Иммуномодуляторы. Азатиоприн/меркаптопурин способствуют заживлению до 30% трещин. Такой же эффект оказывает метотрексат.
Проведено исследование эффективности применения моноклональных антител к ФНО в лечении перианальной формы болезни Крона. Инфликсимаб показал высокую эффективность в лечении трещин анального канала. Комбинация инфликсимаба и азатиоприна/меркаптопурина дает пролонгированный эффект.

Объем оперативного вмешательства варьирует от дренирования свищей до колопроктэктомии с выведением колостомы:

• Неотложное лечение септических осложнений включает удаление абсцессов и применение антибиотиков. После дренирования свищ ушивают сетоном с целью профилактики образования абсцесса. Альтернативная процедура, применяемая до радикального лечения, — наложение разгрузочной колостомы. Отведение кала оказывает выраженный положительный эффект при болезни Крона.
• Оперативные вмешательства по поводу свищей весьма сложны, их описание выходит за пределы возможностей данного раздела. Основная цель всех хирургических методов лечения — сохранить функционирование сфинктера.

источник