-симптом выявляется в норме
-в брюшной полости имеется свободная жидкость
-имеется стеноз привратника
-имеется большое количество газов в тонком кишечнике (метеоризм больного с колитом)
+в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например у больного с острым энтеритом)
О чем свидетельствует урчание при пальпации слепой кишки ?
+симптом выявляется в норме
-в брюшной полости имеется свободная жидкость
-имеется стеноз привратника
-имеется большое количество газов в тонком кишечнике ( метеоризм больного с колитом)
-в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например у больного с острым энтеритом)
О чем свидетельствует шум плеска в эпигастрии, выявляемый через 5- 10 минут после еды ?
+симптом выявляется в норме
-в брюшной полости имеется свободная жидкость
-имеется стеноз привратника
-имеется большое количество газов в тонком кишечнике (метеоризм больного с колитом)
-в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например у больного с острым энтеритом)
О чем свидетельствует шум плеска в эпигастрии, выявляемый через 5- 6 часов после еды ?
-симптом выявляется в норме
-в брюшной полости имеется свободная жидкость
+имеется стеноз привратника
-имеется большое количество газов в тонком кишечнике (метеоризм больного с колитом)
-в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например у больного с острым энтеритом)
О чем свидетельствует положительный симптом волны (флуктуации ) при бимануальной перкуторной пальпации живота ?
-симптом выявляется в норме
+в брюшной полости имеется свободная жидкость
-имеется стеноз привратника
-имеется большое количество газов в тонком кишечнике (метеоризм больного с колитом)
-в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например у больного с острым энтеритом)
Как изменятся данные аускультации живота при разлитом перитоните?
-нормальная перистальтика кишечника
-резко усиленная (бурная) перистальтика кишечника
+ослабление перистальтики кишечника
-отсутствие перистальтики кишечника (гробовая тишина)
Как изменятся данные аускультации живота при энтерите?
-нормальная перистальтика кишечника
+резко усиленная (бурная) перистальтика кишечника
-ослабление перистальтики кишечника
-отсутствие перистальтики кишечника (гробовая тишина)
О чем свидетельствуют при заболеваниях печени похудание , атрофия мышц?
-наличие дуодено-гастрального рефлюкса
-увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза
+нарушение синтетической (белковообразовательной) функции печени.
-сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствующей миокардиодистрофии
-снижение дезинтоксикационной функции печени по отношению к продуктам распада белков
О чем свидетельствует при заболеваниях печени печеночный запах изо рта?
-наличие дуодено-гастрального рефлюкса
-увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза
-нарушение синтетической (белковообразовательной) функции печени.
-сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствующей миокардиодистрофии
+снижение дезинтоксикационной функции печени по отношению к продуктам распада белков
О чем свидетельствует при заболеваниях печени зуд кожи?
-наличие дуодено-гастрального рефлюкса
+увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза
-нарушение синтетической (белковообразовательной) функции печени.
-сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствующей миокардиодистрофии
-снижение дезинтоксикационной функции печени по отношению к продуктам распада белков
О чем свидетельствует при заболеваниях печени горечь во рту?
+наличие дуодено-гастрального рефлюкса
-увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза
-нарушение синтетической (белковообразовательной) функции печени.
-сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствующей миокардиодистрофии
-снижение дезинтоксикационной функции печени по отношению к продуктам распада белков
Какие изменения характерны для симптома Курвуазье?
+увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой
-увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет
-механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, определяется болезненность в зоне Шоффара
источник
Перкуссия живота в ряде случаев может помочь в формировании диагностического суждения. Различают ориентировочную и топографическую перкуссию живота.
Ориентировочная перкуссия проводится в той же последовательности и тех же областях, где и поверхностная пальпация. Применяется тихая, средняя и громкая перкуссия с соблюдением всех правил ее проведения. У здорового человека над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что зависит от попадания в перкуторную зону отделов кишечника в разной степени заполненных газом, жидким или плотным содержимым. При выраженном метеоризме или пневмоперитонеуме (наличие воздуха в брюшной полости) получаемый при перкуссии звук становится громким и равномерным (высокий тимпанит). При скоплении в брюшной полости свободной жидкости, при большом увеличении печени, селезенки, почек, матки, мочевого пузыря, заполнении желудка, при крупных опухолях, инфильтратах и кистах, расположенных близко к брюшной стенке, над ними получается тупой звук, если орган частично покрыт газовым пузырем кишечника, над ним образуется притупленно-тимпанический звук.
Для определения жидкости в брюшной полости рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, коленно-локтевом положении). При этом иногда возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например, в больших кистах. В положении больного лежа на спине свободная жидкость будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что обусловит появление там тупого перкуторного звука. Палец-плессиметр располагают вдоль тела и перкутируют от пупка по боковым поверхностям живота вниз. Над околопупочной областью, из-за всплывшего над жидкостью кишечника (в котором скапливается воздух), появляется тимпанический звук. Он сменяется тупым над жидкостью. Не отнимая палец-плессиметр от места обнаружения тупого звука, просят больного повернуться на бок и вновь перкутируют. При этом свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в нижерасположенный боковой отдел живота, под пальцем исчезает тупой звук и появляется тимпанический. В нижележащих отделах область тупого звука, естественно, увеличится.
При осумкованной жидкости перемена положения не приведет к столь явным изменениям границ перкуторного звука. Осумкованные кисты занимают чаще всего срединное положение, и при перкуссии живота в горизонтальном положении тупой звук будет лучше выслушиваться в пупочной области, тогда как в боковых отделах сохранится тимпанит. При перкуссии в положении больного стоя палец-плессиметр кладут горизонтально на эпигастральную область посредине и перкутируют вниз от тимпанита кишечника до тупого звука, который обнаруживается в лобковой, паховой областях. Предварительно следует опорожнить мочевой пузырь.
Наличие асцита можно подтвердить с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, кончиками пальцев правой руки наносят отрывистые легкие толчки (или щелчки) по противоположной стороне. В процессе нанесения ударов помощник врача (или сам больной) ребром ладони, прижатым к брюшной стенке по белой линии живота, гасит колебания, распространяющиеся по коже и жировой клетчатке. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, которые бывают при дряблых мышцах, ожирении. В случаях же асцита колебания сохраняются и воспринимаются рукой врача достаточно отчетливо.
Эти способы позволяют обнаружить наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 л. При очень большом скоплении жидкости в брюшной полости (20-30 и более литров) указанные методические приемы теряют свое значение.
При перкуссии живота иногда можно обнаружить положительный симптом Менделя(см. перкуссию желудка).
Топографическая перкуссияприменяется для определения границ патологических участков и размеров органов. Применение данного вида перкуссии требует соблюдать общие правила и учитывать особенности перкуссии брюшной полости. При этом необходимо применять тихие удары, так как громкая перкуссия вызывает колебания газа в близлежащих полых органах (кишечник, желудок), образующийся при этом тимпанит будет мешать восприятию изменения звука на границе органа. Перкутировать следует по направлению от тимпанического звука к исследуемому органу, так как наш орган слуха лучше улавливает переход от ясного звука к тупому. Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше перкутировать непосредственной перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г.
Отграничить между собой толстый и тонкий кишечник, как правило, невозможно из-за соприкосновения и взаимного перекрывания ими друг друга. Разграничить кишечник и желудок при перкуссии также удается крайне редко и лишь в тех случаях, когда тимпанит кишечника заметно отличается от желудочного, имеющего более низкий тон. Лучше всего перкуторно определяются границы и размеры плотных органов: печени, селезенки, заполненного мочевого пузыря и т.д.
Заключение:При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА.
При выслушивании живота придерживаются общих для метода аускультации правил. Головку стетоскопа можно прикладывать к животу без надавливания, однако для выявления эпицентра максимального звучания звуков в большинстве случаев необходимо погружение стетоскопа в живот. Погружение производится не отнимая ладони, осторожным надавливанием на стетоскоп в процессе выдоха больного, на вдохе рука фиксируется (аналогично проникновению в брюшную полость при глубокой пальпации). Погружение прекращается при отчетливом выслушивании звука или негативной реакции больного. При выслушивании сосудов сдавливание их недопустимо, так как это вызовет появление искусственного компрессионного шума. Проведение аускультации живота затрудняет его вздутие, асцит, напряжение и утолщение брюшной стенки из-за обильной жировой клетчатки. Как и пальпация с перкуссией, аускультация состоит из двух этапов: ориентировочной и топографической.
Ориентировочная аускультация живота. Включает в себя сравнительную аускультацию девяти топографических областей в той же последовательности, в которой проводилась их поверхностная пальпация, при этом головку стетоскопа прикладывают к центру выслушиваемой области. При аускультации живота можно выслушать звуки, исходящие из полых органов (кишечник, желудок, пищевод); звуки трения брюшины; звуки, связанные с беременностью; шумы сосудистого происхождения и звуки, иррадиирующие из грудной полости. Перистальтика полых органов выслушивается как потрескивание разной громкости или громкого урчания, слышного на расстоянии. Для образования этих звуков необходимы три условия: наличие в просвете газа, жидкого содержимого и перистальтических волн, перемещающих содержимое. При нормальной перистальтике скорость перемещения химуса невелика, поэтому у здоровых выслушиваются периодические, возникающие с частотой 5-10 в минуту негромкие кишечные шумы, они выявляются, как правило, только при непосредственной или опосредованной аускультации.
Усиление кишечных шумов может быть при:
1. усилении моторики, при этом звуки перистальтики усиливаются до громкого урчания, слышного на расстоянии. Например, при начальных проявлениях кишечной непроходимости усиленная и громкая перистальтика образуется до места сужения кишечника;
2. при острых воспалениях слизистой тонкой кишки (энтеритах) отчетливое урчание, возникающее вследствие ускорения моторики кишечника и накопления воспалительного экссудата в просвете на фоне понижения всасывательной функции кишок, прослушивается по всей брюшной стенке;
3. при невротических состояниях, отрицательных эмоциях, синдроме раздраженной толстой кишки, страхе («медвежья болезнь»);
4. начальных проявлениях ухудшения брыжеечного кровообращения.
В области перерастянутой кишки при непроходимости кишечника можно выслушать «шум падающей капли».
Ослабление кишечных шумов может быть при:
1. поздних стадиях кишечной непроходимости;
2. остром разлитом перитоните в результате прогрессирующего пареза кишечника;
3. при выраженном метеоризме.
Исчезновение кишечных шумов называется «мертвой» или «гробовой тишиной».
При воспалении брюшины, покрывающей органы живота, можно услышать шум, образующийся от ее трения о париетальную брюшину во время дыхательных движений; звук выслушивается при перипроцессах над печенью, желчным пузырем, селезенкой. Кроме того, трение брюшины выслушивается при раке печени, метастазах в нее, инфаркте селезенки, туберкулезном перитоните. Шум трения брюшины усиливается при глубоком дыхании больного и может ощущаться рукой и сопровождается болью.
Топографическая аускультация живота. Включает выслушивание полых органов и сосудистых шумов.
Пищевод выслушивается в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Сзади в межлопаточном пространстве слева на уровне угла лопатки; при глотании выслушивается звук глотания и второй шум через несколько секунд от прохождения жидкости через кардию. Запаздывание, отсутствие второго шума ориентировочно указывает на затруднение прохождения пищи по пищеводу.
При аускультации желудка стетоскоп размещают в собственно эпигастральной области под мечевидным отростком — в литературе описаны единичные случаи самопроизвольно возникающих звуков при повышенной моторной возбудимости желудка и при резком его расширении. Подробнее аускультация желудка описаны в разделе «Исследование желудка».
Топографическая аускультация толстой и тонкой кишки затруднена из-за вариабельности их расположения; только при стабильной локализации эпицентров патологической перистальтики в правой пахово-подвздошной, правой и левой боковых областях можно думать о патологии соответственно слепой, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, так как атипичное положение их встречается реже. Если удается пропальпировать эти отрезки кишки топографическая диагностика их облегчается.
Выслушивание области печеночной и селезеночной тупости описаны в соответственных разделах.
Заключение: При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8575 — 
| 7058 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
4) живот увеличен в размерах, куполообразно вздут, участвует в дыхании, пупок втянут, перкуторно – громкий тимпанит;
О чем свидетельствует урчание при пальпации восходящей и поперечно-ободочной кишки?
5) в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например, у больного с острым энтеритом).
О чем свидетельствует урчание при пальпации слепой кишки?
2) симптом выявляется в норме;
О чем свидетельствует шум плеска в эпигастрии, выявляемый через 5–10 минут после еды?
1) симптом выявляется в норме;
О чем свидетельствует шум плеска в эпигастрии, выявляемый через 5–6 часов после еды?
5) имеется стеноз привратника
О чем свидетельствует положительный симптом волны (флюктуации) при бимануальной перкуторной пальпации живота?
1) в брюшной полости имеется свободная жидкость;
Как изменятся данные аускультации живота при разлитом перитоните?
5) отсутствие перистальтики кишечника («гробовая тишина»);
Как изменятся данные аускультации живота при энтерите?
4) резко усиленная (бурная) перистальтика кишечника;
0460 Для паренхиматозной желтухи характерно:
3) шафраново-жёлтое окрашивание кожных покровов;
Перкуторно по методу М.Г. Курлова определены нижние границы печени: по правой срединноключичной линии на уровне правой рёберной дуги; по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; по левой рёберной дуге
– на уровне левой парастернальной линии. Оцените полученные данные:
0462 Признаками портальной гипертензии являются:
2) увеличение селезёнки, асцит, «голова медузы»;
О чем свидетельствуют при заболеваниях печени похудание, атрофия мышц?
2) нарушение синтетической (белковообразовательной) функции печени;
О чем свидетельствует при заболеваниях печени печеночный запах изо рта?
1) снижение дезинтоксикационной функции печени по отношению к продуктам распада белков.
О чем свидетельствует при заболеваниях печени зуд кожи?
1) увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза;
О чем свидетельствуют при заболеваниях печени периферические отеки?
1) нарушение синтетической (белковообразовательной) функции печени;
О чем свидетельствует при заболеваниях печени горечь во рту?
3) наличие дуодено-гастрального рефлюкса;
Какие изменения характерны для симптома Курвуазье?
2) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой;
Какие изменения характерны для водянки желчного пузыря?
2) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет;
Какие изменения характерны для обтурации камнем общего желчного протока?
1) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой;
0471 Для гиперспленизма характерно:
4) анемия, тромбоцитопения, лейкопения;
0472 Для синдрома печеночноклеточной недостаточности характерны:
1) печёночная энцефалопатия, «печёночный» запах изо рта;
Как называется учащенное мочеиспускание?
Как называется болезненное мочеиспускание?
Как называется увеличение суточного количества мочи?
0476 Как называется полное прекращение образования и выделения мочи?
Как называется невозможность опорожнить мочевой пузырь (задержка мочи)?
При общем осмотре у пациента выявлены отеки лица, ног, рук, увеличен живот. Для какого синдрома поражения почек это характерно?
5) нефротического синдрома;
У больного возник приступ острой интенсивной боли в правой поясничной области с иррадиацией в паховую область. О каком синдроме можно думать?
После употребления суррогатов алкоголя пациент перестал мочиться. О каком синдроме можно думать?
4) острой почечной недостаточности.
0481 Выберите жалобы, характерные для больных анемией:
Для какого синдрома характерны множественные кровоизлияния на коже?
2) геморрагический синдром;
Какие результаты пальпации селезенки характерны для здорового человека?
Эндокринология
0484 Сахарный диабет первого типа следует лечить:
4) инсулином на фоне диетотерапии
0485 У юноши 18 лет после гриппа появились жажда, полиурия, общая слабость, уровень сахара в крови – 16 ммоль/л, в моче – 5%, ацетон в моче. Тип диабета у больного:
0486 У женщины 45 лет с ожирением случайно (при диспансерном обследовании) выявлена гликемия натощак 9,2 ммоль/л, глюкозурия 3%, ацетон в моче не определяется. Родной брат больной страдает сахарным диабетом. Тип диабета у больной:
0487 Наиболее частой причиной смерти при сахарном диабете 1 типа является:
3) диабетическая нефропатия
0488 Лечение кетоацидотической комы следует начинать с введения:
3) изотонического раствора хлорида натрия и инсулина
0489 Резистентность к инсулину может быть вызвана: а) инфекционным заболеванием; б) патологией инсулиновых рецепторов; в) антителами к инсулину; г) длительностью диабета свыше одного года. Выберите правильную комбинацию ответов:
0490 Если у больного сахарным диабетом 1 типа возникает заболевание, сопровождающееся подъемом температуры, следует:
3) увеличить получаемую суточную дозу инсулина
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
источник
Объективное исследование больных с патологией органов пищеварения, как правило, начинают с осмотра, затем переходят к перкуссии, пальпации и аускультации. Осмотр больных следует проводить в двух положениях – вертикальном и горизонтальном. Это связано с тем, что отдельные признаки заболеваний органов брюшной полости (грыжи, незначительные скопления жидкости, опущение желудка, печени, кишечника и других органов) более четко проявляются в вертикальном положении больных, в стоячем положении рельефнее выступают некоторые отклонения от нормы в форме живота (выпяченный, отвислый, опущенный живот и т.п.). Тем не менее, основные данные, необходимые для распознавания заболеваний органов брюшной полости, мы получаем, обследуя больного в горизонтальном положении. Не следует, однако противопоставлять диагностическую значимость обследования больного в вертикальном и горизонтальном его положении, скорее они дополняют друг друга, расширяя возможности осмотра как метода исследования.
Как известно, различают общий и местный осмотр больных. При патологии пищевода местный осмотр не применим, поскольку пищевод непосредственному наблюдению недоступен. Желудок и кишечник также не видны, но их изменения довольно часто находят свое отражение в изменении поверхности живота, чего не скажешь про пищевод.
При общем осмотре патология органов пищеварения находит свое отражение в изменении кожных покровов, похудании, иногда в принятии больными вынужденного положения. Цвет кожи при заболеваниях желудочно–кишечного тракта меняется довольно часто и зависит это от конкретного вида патологического процесса. При раке пищевода, желудка или кишечника кожа бледнеет и приобретает восковидный оттенок. Иногда кожа становится землисто–серого цвета. Бледнеет кожа при неопластическом процессе за счет угнетения костномозгового кроветворения, причиной которого является раковая интоксикация. В некоторых случаях причиной побледнения кожи является геморрагический синдром. Малокровие может развиться не только вследствие кровопотери при раке, но и при эрозивно–язвенных поражениях пищевода, желудка и кишечника как самостоятельном патологическом процессе. Очень массивные кровотечения бывают из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и кишечника при первичной патологии печени в виде микронодулярного цирроза. Кожа при этом тоже бледнеет, как это бывает при любой форме постгеморрагической анемии. Бледность кожных покровов может быть следствием недостаточного образования крови при хроническом гастрите с пониженной секрецией и хроническом энтерите из–за недостаточного всасывания витаминов и железа (в последнем случае), либо недостаточной обработки пищевого железа (в первом случае) желудочным соком, соляная кислота которого переводит трехвалентное железо в двухвалентное, а именно последнее идет на образование гемоглобина.
При хроническом энтерите и колите кожные покровы иногда приобретают грязно–серый оттенок или очаговую коричневатую пигментацию, обусловленную полигландулярной недостаточностью, в частности коры надпочечников, и гиповитаминозом РР.
Недостаток витаминов и железа, помимо изменения цвета кожи, приводит к ее сухости, шелушению, иногда к гиперкератозу, по типу ихтиоза (кожа в виде рыбьей чешуи). Кожные дериваты, в частности волосы и ногти, тускнеют, первые – секутся и выпадают, вторые – приобретают усиленную исчерченность, матовые вкрапления и крошатся.
Осмотр кожи завершается оценкой ее эластичности и влажности. Тургор кожи, в принципе, снижается с возрастом, однако, заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся секреторной недостаточностью, также приводят к уменьшению эластичности кожи. Последнее отмечается также при отрицательном водном балансе – многократная обильная рвота при язвенной болезни с рубцово–язвенной деформацией луковицы 12–перстной кишки и пилоростенозом, профузные поносы при холере, энтеропатиях, энтеритах и колитах неспецифической этиологии приводят к обезвоживанию организма и уменьшению эластичности кожи. Для определения тургора кожи на тыльной поверхности ладони большим и указательным пальцами сжимают кожу в складку, а затем отпускают и смотрят как она расправляется. В норме кожа быстро приобретает исходное положение и вид. При снижении эластичности кожи складка расправляется замедленно.
Визуальная оценка влажности кожных покровов производится при осмотре ладоней, подмышечных впадин, лица и туловища. У лиц с ваготонией, т.е. преобладанием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ладони влажные, из подмышечных впадин стекают струйки пота, на лице легкая испарина, а кожа туловища увлажнена и как бы слегка набухшая. На нижних конечностях иногда видны и явные отеки, что нечасто встречается при заболеваниях желудочно–кишечного тракта (гипопротеинемические отеки при белковом голодании, раковой кахексии и др.).
Выявление потери массы тела, констатируемое при общем осмотре, уточняется путем расспроса больного о его росте и весе с определением индекса массы тела, который вычисляется путем деления веса в кг на рост в кв.м. В норме он колеблется от 20 – 25. Цифры ниже 19 свидетельствуют об уменьшении массы тела. 19 – 20 – пограничная зона между нормальным весом и похуданием. Потеря массы тела встречается при раке пищевода, желудка и кишечника, в далеко зашедших случаях ахалазии кардии, рубцово–язвенном стенозе привратника, длительном обострении язвенной болезни 12–перстной кишки, хроническом энтерите с синдромом мальабсорбции (недостаточности всасывания), холере, поражении кишечника при СПИДе.
Увеличение массы тела констатируется, когда индекс выше 30, от 25 до 30 – пограничная зона между физиологическим повышением массы тела и ожирением, которое как проявление патологии желудочно–кишечного тракта, встречается нечасто.
Общий осмотр больных с патологией желудочно–кишечного тракта нередко выявляет вынужденное положение: при ахалазии кардии (II – III ст.) — вертикальное положение после еды, коленно–локтевое – при язвенной болезни с выраженным болевым синдромом.
Тип конституционального телосложения при заболеваниях желудочно–кишечного тракта бывает различным. У больных с эрозиями пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенным их поражением чаще встречается астенический тип телосложения. Последнее отмечается также при хроническом энтерите, энтеропатиях и опущении внутренних органов, в частности, желудка и кишечника.
Местный осмотр при патологии органов пищеварения начинают с полости рта. При этом обращают внимание на губы, состояние слизистой оболочки ротовой полости, жевательный аппарат, язык, миндалины и глотку.
Изменение губ может касаться их цвета, увлажненности, появления на их поверхности налетов, трещин в уголках рта.
В норме цвет губ бледно–розовый. Более интенсивная их окраска может быть при эритроцитозе, наблюдаемом у больных эрозиями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
У больных хроническим энтеритом очень часто в уголках рта появляются трещины кожи, так называемые “заеды”, которые свидетельствуют о нарушении всасывания витаминов группы В. На внутренней поверхности ротовой полости можно увидеть ограниченные беловатые налеты округлой или звездчатой формы, которые обозначаются как молочница и указывают на кандидомикозные поражения желудочно–кишечного тракта при длительном приеме антибиотиков, и могут быть проявлением дисбактериоза кишечника.
Отсутствие зубов или их кариес с воспалением десен также бросаются в глаза при осмотре полости рта, а патология жевательного аппарата часто является причиной хронического гастрита или энтерита.
Центральное место при осмотре полости рта занимает визуальное исследование языка, являющегося своеобразным зеркалом желудка. Обычно обращают внимание на его форму, цвет, увлажненность, состояние сосочков, наличие или отсутствие налета, трещин, язв, отпечатков зубов по боковой поверхности.
Язык по своей форме чаще всего имеет вид лопаточки с овальным или конусовидным закруглением, цвет его розовый, увлажненность средней интенсивности, сосочки четко определяются на глаз, налет, трещины, язвы и отпечатки зубов отсутствуют. При появлении воспалительного процесса в желудочно–кишечном тракте на языке появляется налет беловатого, серого или коричневого оттенка. Иногда цвет языка меняется от бледного до насыщенного красного. Первое чаще наблюдается при атрофии слизистой желудка и кишечника, второе – при гиперпластических процессах. В языке происходят аналогичные изменения, и мы их четко улавливаем при осмотре полости рта. Сосочки при секреторной недостаточности желудка уменьшаются, а затем и полностью атрофируются, увлажненность снижается, и язык становится сухим и шершавым. Последнее можно определить при касании языка мякотью мизинца. Сухость языка также часто наблюдается при воспалении желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника и при перитоните (воспалении брюшины) после перфорации (т.е. прорыва, прободения), язв желудка, двенадцатиперстной кишки, гангренозных форм аппендицита, холецистита и других патологических состояниях. Избыточная увлажненность, выраженность сосочкового аппарата языка с его некоторым увеличением и интенсивной окраской наблюдается при хронических гастритах с повышенной секрецией, гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие), эрозиях и язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Гипертрофия языка с отпечатками зубов по его боковой поверхности отмечается также при акромегалии – заболевании, не имеющем отношение к патологии ЖКТ, а связанное с поражением гипофиза, относящегося к эндокринной системе. Воспаление слизистой языка наблюдается также при заболеваниях крови, в частности, при витамин В12 – фолиеводефицитной анемии (гюнтеровский глоссит), язык вначале при этой болезни имеет вид географической карты с выпуклостью и впадениями, появлением трещин и очагового налета серого или коричневого цвета. Затем наступает десквамация слизистой языка, который становится гладким, как бы полированным с полностью атрофированными сосочками. При данном заболевании наблюдается и атрофический гастрит, так что изменения языка и желудка здесь протекают содружественно.
Интенсивно окрашенный в красный цвет язык встречается у больных циррозом печени, и обозначается он как язык цвета кардинальской мантии (кардинальский язык).
При химических ожогах кислотами или щелочами осмотр полости рта выявляет наличие налетов в виде корок белесоватого и сероватого оттенка на поверхности губ, языка и слизистой рта, а также видимой части глотки. При отторжении корок визуально определяются эрозии или язвы неправильной формы и очертаний с кровоточащими мелкими сосудами и рыхлой грануляционной тканью разной степени развития.
Осмотр полости рта завершается оценкой обонятельных ощущений, которые могут выражаться в отсутствии запаха (чаще всего) либо появлении неприятного гнилостного запаха при наличии воспалительного процесса в кариозных зубах, деснах, языке, миндалинах, глотке, пищеводе или желудке, а также при затруднении прохождения пищи через желудочно–пищеводной сфинктер, при пилороспазме, рубцово–язвенной деформации пилоробульбарной зоны, развитии неопластического процесса в нижний трети пищевода или в выходном отделе желудка.
При активном гепатите и циррозе печени изо рта может определяться печеночный запах (foеter ex ore hepaticus), свидетельствующий о неблагоприятном течении заболевания и развитии печеночноклеточной недостаточности.
Осмотр живота необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного, стараясь расположить его таким образом, чтобы свет падал из–за спины исследующего на живот. Необходимость осмотра живота в стоячем и лежачем положении диктуется тем обстоятельством, что некоторые заболевания, например, грыжи, лучше выявляются в вертикальном положении, а в горизонтальном иногда не видны совсем. Кроме того, изменение формы живота при переходе из вертикального положения больного в горизонтальное позволяет решить вопрос, с чем связано увеличение живота (ожирение, асцит или метеоризм), и есть или нет у больного опущение внутренних органов.
При осмотре живота нужно оценить форму живота, состояние кожных покровов, наличие или отсутствие симметричного или асимметричного выпячивания, видимой на глаз перистальтики или пульсации.
У здоровых людей нормостенического типа телосложения в вертикальном положении верхняя часть живота сглажена, средняя и нижняя – выступает вперед до 5 см, если смотреть в профиль.
У лиц астенического типа телосложения сглаженность живота определяется от мечевидного отростка до лонного сочленения. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выступает вперед до 10 см по сравнению с линией, идущей по передней поверхности грудины, опять–таки если смотреть в профиль.
При энтероптозе (опущении кишечника) верхняя часть живота слегка западает, нижняя – выступает вперед.
Равномерное увеличение живота в объеме можно увидеть при осмотре больных с ожирением, метеоризмом и асцитом. При ожирении увеличение подкожной жировой клетчатки отмечается не только на передней брюшной стенке, но и в других местах (на бедрах, верхней части туловища, руках, лице). Кожа при этом неравномерно уплотнена, пупок втянут. В горизонтальном положении живот слегка оседает, но не раздается в стороны, как это бывает при асците. При накоплении жидкости в брюшной полости помимо увеличения живота в объеме нередко отмечается выбухание пупка с просвечиванием пупочной вены. Кожа передней брюшной стенки истончена, порой как лист пергамента, гладкая, с просвечивающимися и нередко выступающими венами. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное живот при асците приобретает форму лягушечьего, т.е. резко уплощается и выбухает в стороны.
При метеоризме, обусловленном накоплением газов в тонком кишечнике, живот значительно увеличен в средней части живота и остается таким же как в стоячем, так и в лежачем положении больного (куполообразный, как гора). У больных с преимущественным поражением толстого кишечника накопление газов прослеживается в местах топографического расположения последнего, что проявляется увеличением живота, главным образом, во фланках в виде приподнимающегося плато. Последнее лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного.
Равномерное, симметричное увеличение живота в объеме может выявляться у беременной женщины, что в принципе легко констатируется анамнестически. Выпячивание живота только в нижнем его отделе, пусть даже и симметричное, обозначается как отвислый живот. Такая форма живота обычно встречается при ослаблении мускулатуры брюшного пресса, при его вялости и сопровождается опущением внутренних органов. Довольно часто это встречается у многорожавших женщин.
Выпячивание живота только в нижнем его отделе может быть вызвано и растянутым мочевым пузырем при нарушении его опорожнения у больных с нарушением мозгового кровообращения, когда больные не могут сказать о своем состоянии вследствие потери речи.
Несимметричные выпячивания живота встречаются при увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек), развитии неопластического процесса, в любом органе брюшной полости или заброшенном пространстве, образовании кист в поджелудочной железе, почках, яичниках.
В некоторых случаях при пилоростенозе рубцово–язвенной (чаще) или опухолевой (реже) природы удается обнаружить выбухание верхней части живота в эпигастральной области, которое не остается неподвижным, а фрагментно передвигается слева направо в результате мощной желудочной перистальтики. Последняя лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного. Сохраняющийся в течение длительного времени стеноз привратника сопровождается постепенным ослаблением перистальтики желудка либо полным ее отсутствием. Ограниченное выпячивание живота в эпигастральной области у таких больных довольно четко констатируется на фоне общего упадка питания.
При наличии препятствий в других отделах желудочно–кишечного тракта, чаще всего в тонком кишечнике, хотя может быть и в толстом, отмечается выпячивание живота по ходу кишки, расположенной выше места возникшего затруднения. В подобных случаях иногда отчетливо на передней брюшной стенке выступают контуры раздутой кишки. Такая ситуация возникает при завороте кишок, пережимании натянувшимися внутрибрюшинными спайками, сдавлении их опухолью извне или при обтурации кишечника в связи с ростом опухоли в просвет кишки.
Втянутый живот встречается довольно часто при общем истощении больных с опухолью желудочно–кишечного тракта любой локализации, сильных и частых поносах, наблюдаемых при холере и других инфекционных поражениях кишечника, при гипофизарном истощении (болезнь Симондса) и других заболеваниях.
При осмотре живота, помимо перистальтики, можно заметить пульсаторные колебания передней брюшной стенки. Чаще всего это отмечается в эпигастральной области и, как правило, не связано с патологией органов пищеварения. Обычно приходится решать вопрос о возможной связи пульсаторных колебаний передней брюшной стенки с деятельностью сердца, пульсацией брюшной аорты или печени. Для этого следует произвести осмотр в вертикальном и горизонтальном положениях больного, но в связи с актом дыхания, т.е. на вдохе и на выдохе.
Пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком более четко в вертикальном положении на вдохе. При этом состоянии диафрагма опускается вниз, а вместе с ней и сердце, пульсация которого становится более заметной. Пульсация брюшной аорты на вдохе ослабевает, но зато становится более явственной на выдохе и лучше в горизонтальном положении больного. На выдохе диафрагма вместе с сердцем уходит кверху, передняя брюшная стенка опускается, и пульсация абдоминальной части аорты становится более заметной. К тому же она видна не только под мечевидным отростком, но и несколько ниже. Пульсация же печени распространяется вправо. Пульсация сосудов, расположенных на передней брюшной стенке, как правило, не видна, хотя направление тока крови в них определить несложно. Для этого двумя указательными пальцами, расположенными вначале рядом друг с другом перпендикулярно ходу сосуда, оттесняют кровь из вены на расстояние приблизительно 5 см и поочередно отнимают ниже или вышерасположенные пальцы. Если кровоток идет снизу вверх, то при отнятии нижнего пальца видно быстрое заполнение сосуда кровью. И, наоборот, при движении крови сверху вниз быстрое заполнение происходит при отнятии пальца расположенного вверху.
Венозный рисунок на передней брюшной стенке является признаком портальной гипертензии, которая чаще всего наблюдается у больных микронодуллярным циррозом печени и более детально будет рассматриваться в соответствующем разделе диагностики внутренних болезней.
При осмотре передней брюшной стенки у некоторых больных невольно бросается в глаза ограниченное изменение цвета кожи, в виде очагового мозаичного потемнения, которое обозначается как тигровая кожа или шкура леопарда. Пятнистая коричневатая пигментация кожи в области правого подреберья чаще всего является следствием частого применения грелки при болевом синдроме у больных желчекаменной болезни, в подложечной области – у больных язвенной болезнью, в пупочной области – у больных тонкокишечной коликой, в левом и правом фланках и соответствующих подвздошных областях – у больных толстокишечной коликой. При воспалении кишечника кожа живота приобретает иногда сероватый оттенок или ограниченную пигментацию без четкой очерченности. На коже живота при некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, геморрагическая лихорадка) можно увидеть при тщательном местном осмотре мелкоточечную (петехиальную) геморрагическую сыпь, при некоторых эндокринных заболеваниях (болезнь Иценко–Кушинга) и у многорожавших женщин — красноватого цвета, в первом случае, и — белесоватого цвета, во втором, полосы растянувшийся кожи шириною до 1–2 см длинною до 10–15 см в нижнебоковых отделах передней брюшной стенки и верхней части бедер, которые обозначаются как striae.
Определенное диагностическое значение имеет выявление при осмотре живота послеоперационных рубцов. Их локализация может помочь (при типичном расположении разрезов) разрешению вопроса о характере оперативного вмешательства и предположительно определить орган, на котором оно было осуществлено. В правом подреберье рубец указывает на операцию на желчном пузыре по поводу желчекаменной болезни или холецистита, вертикальный рубец в подложечной области – на желудке или 12–перстной кишке по поводу язвы или опухоли, в области пупка – на кишечнике, косой рубец в правой подвздошной области — на аппендиксе, горизонтальный рубец над лонным сочленением – на органах таза. Имеет значение оценка самого рубца. Тонкий рубец указывает на заживление первичным натяжением, широкий, неровный, утолщенный – на заживление вторичным натяжением с возможным развитием перивисцерита и спаечного процесса в брюшной полости.
Особое внимание при осмотре живота следует уделять его участию в акте дыхания. Наиболее четко это проявляется у мужчин, для которых характерен абдоминальный тип дыхания, но и у женщин также необходимо обращать внимание на дыхательные движения передней брюшной стенки, попросив их поглубже вдохнуть и выдохнуть, и посмотреть, равномерно ли подымается на вдохе и опускается на выдохе живот. При наличии патологического процесса в желудке или 12–перстной кишке (эрозии или несложная язва) передняя брюшная стенка в эпигастральной области слегка отстает на вдохе от остальных участков. Если же имеется поражение гепатобилиарной системы, то ограничение дыхательной экскурсии передней брюшной стенки наблюдается в правом подреберье.
Аналогичные изменения в правой подвздошной области могут быть при аппендиците или воспалении слепой кишки с перивисцеритом, в левой подвздошной области – при сигмоидите с перипроцессом. Вовлечение в патологический процесс брюшины при прободной язве, перфорации аппендикса у больных гангренозным аппендицитом или желчного пузыря при аналогичной форме холецистита сопровождается развитием перитонита, при котором живот становится как доска и практически не участвует в акте дыхания.
Перкуссия живота.Перкуссия живота ставит перед собой цель определить перкуторную характеристику передней и боковой поверхностей передней брюшной стенки в срединной зоне и фланках над органами, залегающими в глубине – над желудком в эпигастральной области, над печенью, располагающейся в правом подреберье, над толстым кишечником, расположенным в правом и левом фланках (восходящая и нисходящая кишки), над поперечноободочной кишкой, находящейся над пупком или на его уровне, над слепой и сигмовидной кишками, лежащими в правой и левой подвздошной областях, и над тонким кишечником, занимающим околопупочную зону, преимущественно ниже пупка. Плотные органы, к которым относятся печень и селезенка, при перкуссии дают тупой звук, расположенные рядом с ними, а точнее под ними (желудок и кишечник) – тимпанический, и потому перкуторно можно находить месторасположение первых при помощи топографической перкуссии, которую выполняют слабыми перкуторными ударами.
Топографическое разграничение желудка, тонкого и толстого кишечника довольно затруднительно, поскольку на всеми вышеуказанными органами определяется тимпанический звук, отличающийся только тембром, поэтому здесь можно проводить только сравнительную перкуссию – по вертикали между желудком, толстым и тонким кишечником, по горизонтали между толстой кишкой (восходящей и нисходящей), расположенными соответственно в правом и левом фланках, слепой и сигмовидной кишками, лежащими в правой и левой подвздошной областях) и тонким кишечником, занимающим всю срединную зону. Все полостные органы (желудок, тонкий кишечник и толстая кишка) при перкуссии дают тимпанический звук, отличающийся только тембром – над желудком, имеющим наибольшее количество плотной ткани по сравнению с кишечником, он будет иметь высокий тембр, над толстой кишкой, обладающей более тонкой по сравнению с желудком стенкой и содержащей кашицеобразное кишечное содержимое, – он будет иметь средний тембр, и над тонким кишечником, имеющим очень тонкую стенку и большое количество газов с полужидким содержимым, перкуторный звук будет тимпанический низкого тембра, но с обертонами, усиливающими звук за счет газа в кишечнике и напряженной кишечной стенки.
Методически общее правило перкуссии гласит, что ее направление должно быть от ясного звука к тупому. В связи с этим исходной точкой расположения пальца–плессиметра должен быть пупок. Затем перкуссия производится вверх по направлению к мечевидному отростку, вниз – к лонному сочленению, вправо и влево — к боковым поверхностям живота. При перкуссии вверх над тонким кишечником имеем тимпанический звук с обертонами, чуть выше пупка над поперечноободочной кишкой – тимпанит среднего тембра, далее над желудком – притупленный тимпанит, над печенью, налегающей над желудком – тупой звук. При перкуссии вниз тимпанический звук тонкого кишечника (с обертонами) распространяется вплоть до лонного сочления. Вправо и влево тимпанит тонкого кишечника переходит в тимпанический звук среднего тембра.
При увеличении живота в объеме, обусловленном отложением жира в передней брюшной стенке, перкуторный звук будет сохранять всю гамму переходов, описанных выше, с тем только различием, что звук будет всюду ослаблен за счет утолщенной передней брюшной стенки. При метеоризме тимпанический звук с обертонами будет доминировать над всей поверхностью живота. При наличии жидкости в брюшной полости в вертикальном положении всплывшие над жидкостью петли тонкого кишечника будет давать тимпанический звук с обертонами, ниже уровня жидкости будет тупой звук. Уровень жидкости определяется тихой перкуссией по направлению сверху вниз. В горизонтальном положении больного над всей срединной зоной может определяться тимпанический звук. При перкуссии от пупка в стороны фланков тимпанит переходит в тупой звук на боковой поверхности живота, уровень которого зависит от количества жидкости в брюшной полости. При повороте больного на правый или левый бок жидкость перемещается в нижнюю часть и тогда над фланком, расположенным вверху, будет тимпанит, который перейдет в тупой звук чуть выше или ниже белой линии живота. При малом количестве жидкости тупой звук может определяться только во фланке, расположенном внизу. Для выявления очень небольших количеств свободной жидкости в брюшной полости рекомендуется производить перкуссию в коленно–локтевом положении больного. В этом случае выявляется тупой звук в области пупка.
При больших количествах жидкости последняя может быть обнаружена с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность живота справа, а пальцами правой руки исследующей наносит короткий удар (1, 2 или 3) по левой половине живота больного. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на противоположную сторону и воспринимаются ладонью левой руки (симптом зыбления или волны). Для того, чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по передней брюшной стенке, рекомендуется положить кисть помощника ребром на белую линию живота, что предотвращает передачу волны по стенке.
Сравнительная перкуссия живота иногда позволяет обнаружить участки притупления в местах, где в норме должен быть тимпанический звук. Это может быть воспалительная инфильтрация, перивисцерит, спаечная болезнь или неопластический процесс. Иногда подобная картина выявляется при кистах различных органов брюшной полости (поджелудочной железы, почек, забрюшинного пространства, яичников у женщин) или фибромах матки. Не следует забывать и о беременности, а также увеличении мочевого пузыря.
Аускультация пищевода.Аускультация больных с патологией пищевода ставит перед собой две цели: 1 – оценить звуковую картину функционального состояния пищевода в плане его моторики и продвижения пищи и 2 – выявить возможные гемодинамические нарушения по сосудам пищевода.
Глотание и прохождение жидкой пищи или воды по пищеводу сопровождается появлением двух шумов, следующих один за другим с интервалом в 6–9 секунд. Первый шум совпадает с началом глотания, он непродолжительный и напоминает “шум брызжущей струи”. Второй шум возникает через 6–9 секунд после первого, он более продолжительный, но менее громкий и зависит от прохождения жидкой пищи или воды в самом нижнем отрезке пищевода, обозначается как “шум проталкивания” (А.А. Ковалевский, 1961). Появление сужения пищевода у входа его в желудок при кардиоспазме, неопластическом процессе, или сдавливании его извне сопровождается запаздыванием второго шума.
Методика аускультации глотательных шумов и прохождения жидкой пищи или воды такова: в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой устанавливают стетофонендоскоп. Исследуемому предлагают взять в рот немного воды или молока и по команде сделать один глоток. Одновременно засекают время по секундомеру и слушают прохождение жидкости по пищеводу от начала глотка (первый шум) до появления шума проталкивания. Выслушивание пищевода можно производить и сзади в межлопаточном пространстве слева у позвоночника на уровне VII грудного позвонка или нижнего угла лопатки.
Вторая цель аускультации пищевода состоит в возможном выявлении гемодинамических шумов, возникающих при варикозном расширении вен пищевода у больных циррозом печени с портальной гипертензией. При этом выслушивание производится по передней поверхности груди над грудиной вдоль ее левого края (от рукоятки до мечевидного отростка). Турбулентное движение крови по извитым расширенным венам пищевода сопровождается появлением музыкального шума с тонким посвистыванием и завыванием, не связанного с аускультативной картиной деятельности сердца. Аналогичную картину можно обнаружить при выслушивании пищевода сзади в межлопаточном пространстве слева вдоль позвоночника.
Аускультация желудка. Наличие в желудке жидкого содержимого (желудочного сока или пищи) и воздуха может сопровождаться появлением “шума плеска”, который можно услышать невооруженным ухом или через фонендоскоп при быстром или резком перемещении воздуха и жидкого содержимого в желудке. В.П. Образцов на основе этого звукового явления предложил способ определения места расположения большой кривизны желудка. Больной должен находиться в лежачем положении, исследующий — сидеть с правой стороны от больного. Четырьмя растопыренными пальцами правой руки, расположенными в подложечной области ниже мечевидного отростка на 3–5 см производят быстрое погружение вглубь живота и движение сверху вниз. Ульнарный край левой кисти при этом располагается над мечевидным отростком и примыкающими к грудине реберными дугами с легким надавливанием на последние с целью перемещения воздуха в нижнюю часть желудка. Во время движения правой руки слышен плеск. Исчезновение плеска при перемещении пальпирующей руки сверху вниз указывает на расположение большой кривизны желудка. Для обнаружения последней используется также метод аускультативной перкуссии, суть которого состоит в том, что фонендоскоп устанавливается непосредственно под мечевидным отростком, а указательным пальцем правой руки наносят короткие перкуторно–скользящие удары по коже подложечной области в направлении сверху вниз, по передней срединной линии. До тех пор, пока палец правой руки будет находится над желудком, удары пальца будут создавать “шум шороха”, который будет четко улавливаться при одновременной аускультации. Как только палец правой руки сойдет с желудка, “шум шороха” исчезает или резко ослабевает. Это место и будет указывать на расположение большой кривизны желудка. Аналогичным образом производят перкуторно–скользящие движения вдоль левой и правой реберных дуг. Соединив три точки, мы находим контур большой кривизны желудка.
Аускультация кишечника.При выслушивании живота в норме можно определить перистальтические шумы кишечника, которые возникают при перемещении газа и содержимого кишечника в момент сокращения его гладкой мускулатуры. Интенсивность этих звуковых явлений невелика, хотя иногда они слышны и невооруженным ухом, т.е. без фонендоскопа. Частота их составляет в норме 2–3 в 1 минуту. Перистальтические шумы кишечника усиливаются и учащаются при кишечной колике и стенозе кишечника. Ослабление перистальтики сопровождается уменьшением интенсивности и частоты перистальтических шумов. Иногда они не прослушиваются вовсе. Это очень серьезный признак, указывающий на возникновение паралитической кишечной непроходимости после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, однако довольно часто встречается также при привычных запорах у женщин.
Методика аускультации кишечника состоит в последовательном выслушивании правой подвздошной области (1–я точка выслушивания — зона илеоцекального угла), околопупочной области (2–я точка Поргеса, расположенная на 1–2 см влево и вверх от пупка – зона выслушивания тонкого кишечника) и левой подвздошной области (3–я точка выслушивания — сигмовидной кишки). В 1–й точке выслушиваются своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе кашицеобразного или жидкого содержимого из тонкого кишечника в слепую кишку через Баугиниеву заслонку. Во 2–ой точке прослушивается в основном перистальтика тонкого кишечника, в 3–й – сигмовидной кишки.
Усиление кишечных шумов может быть обусловлено увеличением газообразования и более жидкой консистенцией кишечного содержимого, ускорением его передвижения при усиленной перистальтике и возникновением сужения в том или ином отделе кишечника вследствие опухоли, стриктур, закупорки каловыми камнями (чаще в толстом кишечнике), паразитами (гельминтами – чаще в тонком кишечнике) или сдавления извне.
Завершается аускультация живота выслушиванием правого и левого подреберья, методика и диагностическое значение которого излагаются при обследовании больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Методы исследования органов брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного. Клиническая топография области живота, приемы точной локализации симптомов, выявляемых при объективном обследовании. Перкуссия и аускультация живота больного.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Осмотр, перкуссия, аускультация живота
- 1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного
- 1.1 Осмотр живота
- 1.2 Перкуссия живота
- 1.3 Аускультация живота
- 2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного
- 2.1 Осмотр живота
- 2.2 Перкуссия живота
- 2.3 Аускультация живота
Исследование живота в вертикальном положении больного начинается с осмотра.
Врач сидит на стуле, а больной стоит перед врачом, лицом к нему, обнажив живот.
Для точной локализации симптомов, выявляемых при объективном обследовании, брюшную полость условно разделяют на несколько областей (рис. 1.)
Рис. 1. Клиническая топография живота (области): 1, 3 — правая и левая подреберные; 2 — надчревная; 4, 6 — правый и левый фланки; 5 — пупочная; 7,9 — правая и левая подвздошные; 8 — надлобковая
На передней брюшной стенке выделяют три отдела, располагающиеся друг под другом: эпигастральный, мезогастральный и гипогастральный. Они разделены двумя горизонтальными линиями: первая соединяет десятые ребра, вторая — передние верхние ости подвздошных костей.
Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота, каждый из отделов делится на три области:
— эпигастральный: на две подреберные области (правую и левую) и надчревную (подложечную), расположенную посередине;
— мезогастральный: на два боковых фланка и на пупочную;
— гипогастральный: на две располагающиеся по бокам подвздошные области и надлобковую.
В самом начале осмотра определяется форма живота.
У здорового человека форма живота в значительной степени зависит от его конституции. При астеническом телосложении живот несколько втянут в верхнем отделе и слегка выпячен в нижнем. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выпячен кпереди.
Следует обратить внимание на симметричность изменений живота.
В патологических случаях выявляется западение или значительное выпячивание живота. Равномерное втяжение живота бывает связано с повышением тонуса мышц передней брюшной стенки у больных острым перитонитом, а также при общем истощении. Ассиметричное западение живота может быть следствием спаечного процесса.
Равномерное выпячивание живота обусловлено ожирением, метеоризмом, асцитом.
При ожирении складчатость кожи сохраняется, пупок всегда втянут.
Кожа передней брюшной стенки при асците истончена, блестящая, без складок, пупок нередко выпячен. Огромные асциты вызывают значительное симметричное увеличение всего живота в объеме, небольшие — только выпячивание нижней части.
Выбухание живота в нижнем его отделе может быть связано с беременностью, большой фибромиомой матки, кистой яичника или увеличением мочевого пузыря при нарушении оттока мочи.
Стенозирование дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидной или прямой кишки), сопровождается фланковым метеоризмом, проявляющимся четким сглаживанием боковых линий талии живота.
Несимметричное выпячивание живота встречается при значительном увеличении отдельных органов: печени, селезенки, опухоли желудка, кишечника, сальника, почек.
Физиологическая перистальтика может быть видна только при выраженном истончении передней брюшной стенки или расхождении прямых мышц живота, патологическая — при наличии препятствия для прохождения пищи через желудок или кишечник. Перистальтические волны в таком случае возникают выше места препятствия, легко вызываются при небольшом сотрясении передней брюшной стенки.
В норме кожа живота гладкая, бледно—розовая с матовым оттенком.
У многорожавших и худощавых женщин она морщинистая с белесоватыми зубчатыми полосками. Красновато-синюшного цвета полоски на нижнебоковых отделах живота с переходом на бедра встречаются при болезни Иценко-Кушинга. Характер и локализация послеоперационных рубцов дают возможность довольно точно установить орган, на котором была сделана операция.
В нормальных условиях подкожные вены заметны у лиц с тонкой кожей. Обнаруженные вены при этом над поверхностью кожи не выступают.
При затруднении кровообращения в системе воротной или нижней полой вены выявляются расширенные вены на передней брюшной стенке. Нарушение оттока в системе воротной вены при циррозе печени, тромбофлебите воротной вены, давлении на нее опухоли, увеличенных лимфоузлов, сдавление или тромбоз нижней полой вены проявляется извитостью подкожных вен живота, выступающих над поверхностью.
Значительное расширение извитых вен на передней брюшной стенке в области пупка получило название «головы Медузы«(caput Medusae).
Осмотр живота в вертикальном положении заканчивается осмотром белой линии, паховых и бедренных каналов, где обнаруживают грыжи. Наружное паховое кольцо обычно свободно пропускает указательный палец, внутреннее — только его кончик.
Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота расположены выше пупка. Для обнаружения грыж необходимо пальпировать указательным пальцем грыжевые кольца, расширение которых способствует образованию грыж.
В вертикальном положении больного можно распознать расхождение прямых мышц живота при пальпации белой линии живота.
Перкуссия живота в вертикальном положении больного используется для выявления нормального или повышенного газозаполнения кишечника, а также — свободной жидкости в брюшной полости (асцит) с определением ее уровня.
Перкуссия проводится сверху вниз по срединной линии от мечевидного отростка до лобка и с двух сторон по фланкам от реберной дуги до подвздошных костей. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально (рис. 2.).
Установленным вертикально пальцем проводится перкуссия от пупка к правому и к левому фланкам (рис. 3.).
Нормальное количество газа в кишечнике характеризуется определенным качеством тимпанического звука над разными отделами брюшной полости.
Выраженный тимпанический звук выслушивается при перкуссии в пупочной и надчревной областях (над тонким кишечником, газовым пузырем желудка).
Рис. 2.Перкуссия живота в вертикальном положении больного
Тимпанит в левом фланке и левой подвздошной области должен быть короче тимпанического звука над соответствующими правыми отделами.
Нарушение такого соотношения выраженности тимпанического звука с усилением его в отделах с притупленным тимпанитом свидетельствует о метеоризме.
При наличии асцита (более 1 литра) по всем трем линиям получаем горизонтальный уровень между тимпаническим и нижерасположенным тупым звуком (на границе между всплывшими кверху петлями тонкого кишечника и жидкостью, сместившейся книзу). Наиболее четко разница в звуках улавливается при использовании непосредственной перкуссии по В.П. Образцову.
Аускультация живота в стоячем положении больного проводится для определения шума трения брюшины в правом и левом подреберьях при перигепатите и перисплените.
При проглатывании жидкости здоровым человеком прослушивание эпигастральной области ниже мечевидного отростка или над ним позволяет услышать два шума: первый — сразу же после проглатывания, второй спустя 6-9 секунд. Запаздывание или отсутствие второго шума, связанного с прохождением жидкости через кардию, указывает на препятствие в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка.
Во время исследования больной должен лежать на спине, на полужесткой кровати с невысоким изголовьем с полностью обнаженным животом, вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. Врач должен сидеть с правой стороны от больного на стуле, уровень которого близок к уровню постели, повернувшись боком к ней.
живот топография перкуссия аускультация
При осмотре обращают внимание на изменения, которые произошли в момент перемены положения тела больного. В горизонтальном положении обычно исчезают видимые на глаз грыжи.
При наличии свободной жидкости в брюшной полости происходит уплощение живота, который раздается в боковых направлениях (жидкость растекается по задней поверхности брюшной полости) и приобретает форму «лягушачьего».
Более рельефно проявляются ассимметричные выбухания, обусловленные увеличением печени, селезенки, образованием кист или опухолей, наличием метеоризма.
Локальный метеоризм или выпячивание ограниченного участка кишки при кишечной непроходимости (симптом Валя) сопровождается интенсивной перистальтикой выше места возникшей непроходимости.
Вздутие живота в подложечной области в сочетании с видимой перистальтикой указывает на появление препятствия к опорожнению желудка (стеноз привратника).
У больных панкреатитом при осмотре выявляют ярко-красные пятнышки (аневризмы мелких сосудов) на коже живота, груди и спины (симптом С.А. Тужилина), экхимозы вокруг пупка (симптом Грюнвальда) и полоску атрофии подкожного жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы (симптом Гротта).
Полное отсутствие подвижности живота при глубоком дыхании может быть признаком распространенного перитонита у пациентов с брюшным типом дыхания. Местное ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки встречается при выраженном болевом синдроме, очаговом перитоните.
В горизонтальном положении больного перкуссия живота проводится по тем же линиям, что и в вертикальном положении больного. Кроме этого в положении больного на спине, и затем — на боку перкутируют от пупка к фланкам, устанавливая палец-плессиметр вертикально (рис. 3.).
При асците изменяется локализация тупого звука, полученного перкуссией в вертикальном положении больного. Исчезает его горизонтальный уровень, теперь тупой звук определяется над боковыми частями живота, а посередине, над всплывшим кишечником, получаем тимпанический звук.
При повороте тела больного на бок зона тупого звука в находящемся внизу фланке увеличивается за счет добавочной жидкости из другого фланка. В противоположном фланке выявляется тимпанит (рис. 3.). Поворот больного на другой бок полностью изменяет перкуторную картину — на месте бывшего тупого звука появляется тимпанический и наоборот.
С помощью перкуторно—пальпаторного приема — вызывания флюктуации жидкости также определяют наличие асцита. Для этого ладонную поверхность левой кисти прикладывают к правой половине живота в зоне обнаружения тупости. Правой же рукой однопальцевой перкуссией по В.П. Образцову наносят легкие удары по левой половине живота на одном уровне с приложенной левой рукой (рис. 4.). При наличии свободной жидкости в брюшной полости в значительном количестве ладонь левой руки отчетливо воспринимает флюктуацию — толчкообразные колебания жидкости. Для предупреждения передачи колебательных движений по передней брюшной стенке можно поставить ребром кисть руки или книгу вдоль белой линии живота.
При помощи перкуссии можно определить локальную болезненность в подложечной области при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (симптом Менделя). Отрывисто ударяют средним пальцем правой руки по верхним отделам прямых мышц живота. Из-за повышенной чувствительности париетального листка брюшины в проекции больного органа удар получается болезненным.
Рис. 3. Перкуссия живота в горизонтальном (на спине и правом боку) положении больного
Рис. 4. Перкуторно-пальпаторный прием определения свободной жидкости в брюшной полости (вид сбоку и вид сверху)
Для выслушивания перистальтики кишечника стетоскоп устанавливается в месте проекции сигмовидной, слепой кишки и тонкого кишечника (рис. 5.).
Точка аускультации сигмовидной кишки — между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости слева.
Рис. 5. Аускультация живота: 1) сигмовидная кишка; 2) слепая кишка; 3) тонкий кишечник
Точка аускультации слепой кишки — между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости справа.
Точка аускультации тонкого кишечника — на 2 см от пупка по линии между левой реберной дугой и пупком.
У здорового человека выслушиваются перистальтические звуки (урчание), чередующиеся с периодами отсутствия перистальтики.
Частота перистальтических шумов над толстым кишечником около 4-6 в минуту, над тонким — 6-8 в минуту.
Усиление перистальтики выявляется при энтеритах, колитах, ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого.
Отсутствие перистальтики — признак пареза кишечника, перитонита.
Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.
реферат [28,0 K], добавлен 27.01.2010
Перкуссия, как метод физического исследования больного; физиологическое обоснование метода. Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела, последоватеоьность ее проведения. Изменение перкуторного звука в патологии, аускультация легких.
реферат [28,1 K], добавлен 27.01.2010
История аускультации — метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.
презентация [977,6 K], добавлен 27.04.2014
Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013
Травма сегментов опорно-двигательной системы. Оценка локального статуса. Состояние кожного покрова и слизистых оболочек травмированного сегмента. Причины изменения тургора тканей. Пальпация, перкуссия и аускультация органов грудной и брюшной полости.
презентация [82,4 K], добавлен 20.12.2014
Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.
презентация [2,6 M], добавлен 15.04.2012
Анамнез болезни и жизни пациента. Сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких. Границы относительной тупости сердца. Поверхностная и проникающая пальпация живота. Гиперпневматоз легочных полей. Формулировка клинического диагноза.
история болезни [17,0 K], добавлен 12.05.2009
Расспрос и осмотр больного с заболеванием сердца. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца.
презентация [781,2 K], добавлен 20.10.2013
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни [22,7 K], добавлен 20.05.2009
Этиология и симптоматология аортальной недостаточности. Факторы компенсации аортальной недостаточности. Характерные признаки аортальной недостаточности при объективном исследовании больного: осмотр, пальпация области сердца, перкуссия и аускультация.
реферат [15,2 K], добавлен 04.05.2010
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник