Меню Рубрики

История болезни микробная экзема стоп

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. В.В.Дубенский

Преподаватель: асс., к.м.н. И.Ю.Балашова

Голубев Константин Александрович

Куратор: студент 410 группы

1. Фамилия, имя, отчество – Голубев Константин Александрович.

2. Пол, возраст, семейное положение – женат.

3. Место жительства – г.Тверь, ул.Скворцова-Степанова, д.16, кв.38.

4. Профессия – литейщик (пенсионер).

5. Дата и время поступления – 24.07.2003 г.

6. Диагноз при поступлении – экзема.

7. Клинический диагноз – микробная экзема.

8. Сопутствующие заболевания и осложнения – хронический бронхит, хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.

Больной жаловался при поступлении на крупные высыпания красно-синюшнего цвета в области левой стопы, которые затем распространились и на правую стопу. В дальнейшем высыпания распространились до нижних отделов левой и правой голени. При этом из объективных ощущений больной отмечает зуд и жжение в области высыпаний. При расчёсывании мест поражений отмечалось обильное мокнутие. Иногда в местах расчёса появлялись очаги нагноения, которые в последствии покрывались гнойными корками. При напряжении ног отмечается болезненность из-за образующихся небольших (0,8-1,2 см) трещин на поражённых участках кожи.

По характеру зуд и жжение постоянные, средней интенсивности; боль только при напряжении ног (ходьба, изменение положения в постели), выражена умерено.

Считает себя больным с 20 февраля 2003 г., когда впервые стал отмечать высыпания на коже ног в области стоп и нижних частей левой и правой голени. Причину связывает с повышенной потливостью ног в зимней обуви. Тогда же обратился в ОКВД, где прошёл курс лечения. В апреле 2003 г. заболевание вновь обострилось и был назначен повторный курс лечения в ОКВД. После проведённой терапии больной отмечает значительное улучшение самочувствия. Из применяемых во время лечения препаратов выделяет преднизолон, сульфат магния, тиосульфат натрия.

Последний рецидив заболевания 20 июля 2003 г. больной связывает с принятием горячей ванны, после которой вновь появились высыпания в области нижних конечностей. Снова обратился для лечения в ОКВД.

Наличие подобных заболеваний у родственников отрицает.

Больной родился 24.06.1937 г. в Калининском районе Калининской области. В семье – четвёртый ребёнок. Материально-бытовые условия соответствовали тому времени. В дошкольные годы в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. В школе учился хорошо.

После службы в армии работал литейщиком в цеху на экскаваторном заводе на протяжении 19 лет. Из профессиональных вредностей отмечает: высокие температуры в помещении цеха, грязь, пыль. Работа сопровождалась постоянным нервным напряжением.

Наследственные заболевания и отягощённый анамнез в семье отсутствуют. Из сопутствующих заболеваний выделяет хронический бронхит, хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.

Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живёт с женой в однокомнатной благоустроенной квартире. Питание удовлетворительное.

В детстве перенёс ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не было.

Из вредных привычек отмечает курение и умеренное употребление алкоголя. Аллергических реакций на лекарственные вещества нет.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.

В лёгких по всей поверхности везикулярное дыхание. Границы правого и левого лёгкого без изменений.

Тоны сердца ясные без патологических шумов. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены.

Пульс: 72 уд./мин. АД: 140/90 мм рт. ст.

Печень по краю рёберной дуги. Живот мягкий безболезненный.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Из признаков невротического состояния отмечается незначительное преобладание процессов возбуждения.

Описание кожных покровов и видимых слизистых

Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, рисунок кожи выражен умеренно, тургор и эластичность понижены, сало- и потоотделение в норме, оволосение по мужскому типу, волосы и ногти без патологии, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Высыпания локализуются симметрично на нижних конечностях в области нижней трети правой и левой голени, а также в области обеих стоп, включая их подошвенные поверхности. Распространенность процесса очаговая, нет склонности к диссеминации.

Описание воспалительной реакции кожи

Воспалительная реакция кожи острая по следующим параметрам:

присутствуют экссудативные ПМЭ;

поражённые участки кожи имеют яркую окраску;

границы поражённых участков нечёткие;

Сыпь истинная полиморфная.

Среди ПМЭ отмечаются пятна, папулы и везикулы.

Пятна – синюшного цвета, величиной 3-4 см, овальных очертаний, границы чёткие, склонны к периферическому росту и слиянию. Расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

Папулы – розово-синего цвета, милиарные и лентикулярные по своим размерам, очертания правильные округлые, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

Везикулы – синюшного цвета, размерами до 5 мм, округлых очертаний, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, мягкой консистенции – с серозной жидкостью в полости, расположены на фоне гиперемии. Покрыты корками. Вскрываются с образованием эрозий.

Среди ВМЭ отмечаются чешуйки, корки, эрозии.

Чешуйки – белесоватого цвета, мелкопластинчатые, покрывают пятна и папулы, прилегают плотно.

Корки – бело-жёлтого цвета, серозные, плотные, покрывают поверхность ссохшихся везикул, прилегают плотно.

Эрозии – синюшного цвета, имеют размеры везикул, после вскрытия которых они образуются.

Характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Слизистая языка, мягкого и твёрдого нёба, дёсен нормальной розовой окраски без патологических изменений. Кайма губ тёмно-красного цвета, умеренной влажности. Чешуйки, трещины, эрозии и корочки на губах и слизистой отсутствуют.

Диагноз: Микробная экзема на стадии разрешения.

Диагноз микробная экзема был поставлен по характерным для данного заболевания клиническим признакам:

локализация на нижних конечностях;

изначально процесс был ассиметричным, а затем стал симметричным;

отмечается сплошной очаг поражения по периферии;

очаг красно-синюшного цвета;

характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Заболевание на стадии разрешения, потому что заметно уменьшение очага в размерах по периферии, отсутствуют новые морфологические элементы, большинство везикул вскрылись с образованием эрозий, эрозии разрешаются.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом и красным плоским лишаем.

Заболевание неаллергического генеза

Заболевание аллергического генеза

Сенсибилизация к микроорганизмам и продуктам их жизнедеятельности

Сенсибилизация к аллергенам

Локализация преимущественно на нижних конечностях

Локализация по всей поверхности тела

ПМЭ: пятна, папулы, везикулы

Мокнутие по типу «серозных колодцев»

Мокнутие по типу «серозных колодцев»

Склонность к периферическому росту

Склонность к периферическому росту

Истинный и ложный полиморфизм с преобладанием ложного

Истинный и ложный полиморфизм с преобладанием ложного

Локализация преимущественно на нижних конечностях

Локализация на сгибательной поверхности конечностей, крестце, спине, коже наружных половых органов, бёдрах.

ПМЭ: пятна, папулы, везикулы

Папулы милиарные и лентикулярные

Папулы милиарные и лентикулярные

Папулы синюшно-розового цвета

Папулы синюшно-розового цвета

Папулы имеют округлые или овальные очертания

Папулы полигональных очертаний

Папулы полушаровидной формы

Папулы плоской формы с пупкообразным вдавлением в центре

Папулы на фоне здоровой кожи

Симптом «серозных колодцев»

1. Госпитализация (лечебно-охранительный режим).

2. Гипоаллергическая диета (исключить из питания цитрусовые, острую и копчённую пищу, кофе, шоколад, грибы, красную рыбу).

3. При выраженном невротическом синдроме седативные средства:

Rp.: Tincturae Valerianae 25 ml

D . S . По 20 капель 3 раза в день внутрь.

4. Гипосенсибилизирующие средства (при белом и смешанном дермаграфизме и возрасте старше 45 лет не назначать препараты кальция!):

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10 ml

S . По 10 мл внутримышечно 1 раз в день.

Rp.: Tabl. Loratadine 0,01 N.10

D . S . По 1 таблетке 1 раз в сутки до еды.

6. Глюкокортикоиды при тяжёлом течении заболевания:

Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,0025 N.20

D . S . По 1 таблетке 3 раза в день.

M . D . S . Раствор для примочки.

M . D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

Перед употреблением взбалтывать.

D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

M . D . S . Крем наносить на поражённые участки кожи.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

источник

Описание работы: история болезни на тему Микробная экзема Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

4. Семейное положение: холост, есть 1 ребенок.

5. Образование: среднее специальное.

7. Место работы: ООО «Пензастройдеталь».

8. Место жительства: г. Пенза, ул. З. ———————-.

9. Дата поступления: 14.11.2006.

10. Диагноз направившего учреждения: распространённая микробная экзема, стадия обострения.

11. Клинический диагноз: распространённая микробная экзема, стадия обострения.

12. Дата курации: 27.11.06г. — 4.12.06г.

13. Группа крови: 0 (I) первая, резус-фактор положительный.

14. Непереносимость лекарственных препаратов: раствор бриллиантового зеленого, канамицин.

Больной предъявляет жалобы на поражение кожи стоп и ладоней — покраснение, отек, пузырьковидные высыпания, после вскрывания которых образуются корочки; сильный зуд, боли, жжение на месте поражения.

Пациент отмечает повышение температуры тела до 37,5 — 38 0 С, общую слабость, быструю утомляемость, невнимательность, рассеянность, нарушения сна (часто не может заснуть из-за сильного зуда).

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Данное заболевание впервые возникло в 6 лет назад. У больного появились высыпания ярко-красного цвета на коже стоп и ладоней, которые имели резкие границы и округлые очертания. Субъективно данные проявления сопровождались сильным зудом. Больной обратился сначала к дерматологу в поликлинику по месту жительства, а затем был направлен в Областной кожно-венерологический диспансер, куда был госпитализирован осенью 2000 года. Здесь ему впервые был поставлен диагноз: распространённая микробная экзема, стадия обострения. Было проведено лечение (названия препаратов больной вспомнить не может), оказавшееся достаточно эффективным, дальнейшее развитие процесса было приостановлено. Однако приблизительно через год после выписки он был вновь госпитализирован в Областной кожно-венерологический диспансер в связи с очередным обострением процесса. Подобные обострения продолжались и в дальнейшем, но уменьшались промежутки ремиссии: 6 — 4 — 3 — 2 месяца. В настоящее время, в связи с новым обострением заболевания (6-ое в этом году), проходит курс лечения в Областном кожно-венерологическом диспансере, куда он обратился 14.11.06. и был госпитализирован. Больной поступил с жалобами на наличие многочисленных высыпаний на коже стоп и ладоней, сопровождающихся сильным зудом, который беспокоил его почти постоянно и усиливался ночью.

История жизни (Anamnesis vitae).

Больной родился и живет в Пензе. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту.

Трудовой анамнез: начал работать после получения среднего специального образования, профессия — каменщик. Условия труда удовлетворительные.

Семейно-половой анамнез: не женат, есть 1 ребенок.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в однокомнатной квартире со всеми удобствами один. Климатические условия благоприятные.

Питание: питается регулярно 3-4 раза в день.

В анамнезе ОРВИ, производственная травма правой кисти в 1985г. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ — инфекция) отрицает. Гемотрансфузий никогда не проводилось.

Состояние здоровья родителей, ребенка удовлетворительное, наличие у родственников кожно-венерических заболеваний отрицает.

Злоупотребляет курением (выкуривает 1 пачку в день) в течение последних 35 лет. Злоупотребляет алкоголем в течение 13 лет. Употребление наркотиков отрицает.

Больной в прошлом отмечал аллергическую реакцию на раствор бриллиантового зеленого, канамицин в виде диффузных высыпаний, покраснения на коже туловища. Наличие бытовой, пищевой аллергии отрицает.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Телосложение: нормостеническое, вес — 68 кг, рост — 172 см

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно—розового цвета, легко шелушится. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Расчёсов, рубцов, «сосудистых звёздочек», ангиом нет. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей — 1см., в области пупка толщина жировой складки — 2,2см. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.

Мышечная система: умеренно развита.

Костная система: без отклонений.

Суставы: нормальной конфигурации, отмечается болезненность, покалывание в коленных суставах при ходьбе на расстояние более 100 м.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.

Читайте также:  Дисгидротическая экзема кистей рук причины

Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2:3. Экскурсия — достаточная (5 см.).

Дыхание: тип дыхания — брюшной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон

Ширина полей Кренига 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

Остистый отросток 10 грудного позвонка

Остистый отросток 10 грудного позвонка

Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare).

Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.

На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье

На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца

Аускультация сердца: Ритм синусовый, правильный, тоны сердца ясные, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона.

Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.

АД на правой руке — 120/70, на левой руке — 120/80.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 63 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Пищеварительная система (Systema digestorium).

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Желудок: нижняя граница пальпируется на 2 см. выше пупка.

Кишечник: безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации, эластичный, гладкий, достаточной подвижности.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Печень: нижний край на 1 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, печень эластична, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры печени по Курлову: 9:8:7.

Селезёнка: не пальпируется; по данным перкуссии: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Мочеполовая система (Systema urogenitale).

Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Местные изменения (Status localis)

Очаги поражения затрагивают кожный покров стоп и ладоней. Они располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые очертания, по периферии виден отслаивающийся роговой слой. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, на ее фоне видны мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, серопапулы. Процесс носит распространенный воспалительный характер. Обнаружены обширные следы расчёсов, особенно в дистальной части нижних конечностей.

Совокупность первичных и вторичных морфологических элементов создает картину патологического процесса в виде крупнофестончатых, резко отграниченных, мокнущих сплошных очагов без прослоек здоровой кожи, склонных к периферическому росту.

При пальпации области вокруг высыпаний — границы измененных тканей четкие, ровные, безболезненные. Элементы сыпи располагаются беспорядочно на поверхности пораженных участков кожи. Высыпания представлены микровезикулами, склонными к группировке. Процесс сопровождается образованием трещин и шелушением.

Кроме перечисленных высыпаний обнаружены отсевы от основных очагов в виде мелких, шелушащихся участков кожи, единичных микровезикул.

Распространённая микробная экзема, стадия обострения.

3. Биохимический анализ крови;

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови. 16.11.06.

Гемоглобин — 123 (норма 118 — 166 гр. проц.)

Эритроциты — 4,0 • 10 12 /л (норма 4 — 5 • 10 12 /л)

Лейкоциты — 9,6 •10 9 /л (норма 5 — 8 •10 9 /л).

Палочкоядерные — 6 (норма — 1- 6%).

Сегментоядерные — 56 (норма — 45 — 70%).

Эозинофилы — 1 (норма — 0 — 5%).

Лимфоциты — 35 (норма — 18 — 40%).

СОЭ — 17 мм/ч (норма — 1 — 10 мм/ч).

Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

2.Общий анализ мочи. 16.11.06.

Лейкоциты — 1-3 в поле зрения

Эритроциты изменённые — 2-3 в поле зрения

Эпителий переходный — 1 -2 в поле зрения.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

3.Биохимический анализ крови. 16.11.06.

Билирубин общий — 24 ммоль/л (норма 8,5 — 20,5 ммоль/л)

Билирубин непрямой — 14,1 (норма 8,7 — 17,1 ммоль/л)

Глюкоза — 4,7 ммоль/л (норма 3,5 — 5,5 ммоль/л)

АсАТ — 0,11 мккт/л (норма до 0,19 мккат/л)

АлАТ — 0,07 мккт/л (норма до 0,19 мккат/л)

Заключение: немного повышен уровень общего билирубина.

4.Анализы крови на RW , ВИЧ (16.11.06.) — отрицательные.

Больному был поставлен предварительный диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения. Для постановки клинического диагноза это заболевание необходимо дифференцировать как внутри нозологической единицы, например, от истинной экземы, так и от других заболеваний, сходных по течению с микробной экземой — аллергического дерматита, дисгидроза.

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для истинной экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются эритема, экссудативная папула, микровезикула, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии. Характерным признаком истинной экземы является истинный полиморфизм элементов: микровезикулы, микроэрозии, микрокорочки. Для микробной экземы также характерен полиморфизм высыпаний с преобладанием пиогенных элементов. Клиническими признаками истинной экземы являются:

1. высыпания располагаются на симметричных участках кожи;

2. границы очагов нечеткие;

3. склонность к везикуляции и мокнутию;

4. начинается чаще на руках и лице;

5. носит распространенный характер

Клинические признаки микробной экземы:

1. ассиметричное расположение очагов;

3. начинается чаще на голенях;

4. процесс носит ограниченный характер;

Аллергический дерматит возникает при повторных контактах с различными бытовыми и профессиональными агентами вследствие сенсибилизации к ним. По клинической картине в отличие от острой экземы характерно появление на фоне гиперемии и отека не микровезикул, а более крупных пузырьков. При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита — это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту, диссеминированию, имеющих отсевы, с преимущественной локализацией на стопах и ладонях, длительное течение заболевания. Можно отметить ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого, процесс быстро угасает.

Дисгидроз обычно возникает весной и летом на фоне вегетососудистой дистонии и характеризуется локализацией пузырьков на ладонях. Пузырьки имеют размер с булавочную головку и плотную покрышку, прозрачное содержимое. Через несколько дней пузырьки либо ссыхаются, либо вскрываются с образованием эрозий, а затем регрессируют. Микробная экзема возникает обычно весной и осенью. Очаги поражения располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые очертания, по периферии которых виден отслаивающийся роговой слой. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, на ее фоне видны мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, пустулезные элементы. Процесс носит распространенный воспалительный характер.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения.

Обоснование: Необходимо отметить асимметричное расположение очагов, главным образом на коже стоп и ладоней, имеющих резкие, четкие границы, округлые очертания. Характерным признаком является наличие микровезикул, склонных к слиянию. Очаги представлены сочной эритемой с пластинчатыми корками, окаймленные отслоившимся эпидермисом. Процесс характеризуется полиморфизмом высыпаний и носит ограниченный характер. Данная клиническая картина соответствует микробной экземе. После удаления пластинчатых корок обнаруживается интенсивно мокнущая поверхность, на фоне которой отчётливо видны ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата, что явно указывает на обострение процесса. Характерная сезонность процесса и жалобы больного на момент госпитализации (высыпания и зуд на коже стоп и ладоней), также говорят о стадии обострения экзематозного процесса.

Основываясь на анализе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, лабораторных и клинических исследований поставлен диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения.

1. Больному показана диета с уменьшением потребления поваренной соли, углеводов, с исключением азотистых экстрактов, пищевых аллергенов, в том числе цитрусовых; с включением в рацион овощей, фруктов, молочно- кислых продуктов, творога.

2. В качестве патогенетической терапии необходимо применение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств.

3. Применение седативных препаратов для достижения благоприятного психоэмоционального состояния больного.

4. Лекарственные формы для наружного применения, выбор которых зависит от выраженности воспалительной реакции, глубины инфильтрации и других проявлений заболевания.

5. Физиотерапевтические методы.

1. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas). Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. При применении этого препарата происходит снижение реакции организма на гистамин, выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшается проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того, препарат влияет на стадии воспалительного процесса — уменьшает воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного процесса и его разрешение.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml

S. Вводить внутривенно медленно по 10 мл.

2. Цетрин (Cetrin). Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н1-гистаминовых рецепторов.

3. Дексаметазон (Dexamethasonum). Препарат группы глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона. Обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Подавляет все фазы воспаления, стабилизируя мембраны и тормозя выход протеолитических ферментов, угнетая медиаторы воспаления, уменьшая воспалительные явления — отек, гиперемию и экссудацию.

S. По 2 таблетки утром после еды.

4. Седативные препараты, например, настойки валерианы, пустырника.

Rp.: Tincturae Valerianae 30 ml

D.S. По 20 капель 3 раза в день внутрь.

Rp.: Tincturae Leonuri 25 ml

D.S. По 30 капель 2 раза в день.

В острой стадии при наличии микровезикул, эрозий, экссудации — примочки и влажновысыхающие повязки с 1-2% раствором танина, 1% раствором резорцина.

После прекращения мокнутия показаны мази. Например, 10% дерматоловая мазь. Мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению. Оказывает противовоспалительное и противозудное действие.

Для наружной терапии также возможно применение цинковой пасты. Данная форма соответствует характеру процесса: воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, паракератозом. Паста индифферентная, содержит окись цинка. Оказывает противовоспалительный, подсушивающий и дезинфицирующий эффект. Применяется при подострой и хронической экземе. Механизм действия пасты заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем пасты происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, цинковая паста размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению вместе с имеющимися в них микроорганизмами.

D.S. Наносить на поражённые участки кожи.

В подострой стадии можно применять масляные взвеси с норсульфазолом или дерматолом, пасты — 5% борно-нафталанная, 1-5% дегтярная, 5% АСД 3-я фракция.

В хроническую стадию микробной экземы показаны также кортикостероидные мази, например мазь целестодерм-В -глюкокортикостероидная мазь для наружного применения. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное действие.

D.S. Смазывать кожу 2 раза в день.

При распространённой микробной экземе в период стихания воспалительных явлений используют УФО (субэритемные, а затем эритемные дозы через 1-2 дня, на курс 10-15 сеансов). Рекомендуются также фонофорез мазей, оксигенотерапия. На участки выраженной лихенизации назначают аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей по 10-20 процедур на курс. В ряде случаев эффективны и другие методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диатермия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.

Прогноз для жизни, трудоспособности и реабилитации в процессе выздоровления благоприятный. Больному рекомендуется соблюдать режим дня, молочно-растительную диету с ограничением жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Для скорейшего разрешения патологического процесса необходимо придерживаться проводимого лечения, а после его окончания необходимо поставить больного на диспансерный учет и проводить наблюдение ввиду возможного развития рецидивов. Частота наблюдения данного больного дерматологом должна быть не меньше 4-6 раз в год, кроме того, необходимо, чтобы пациент посещал терапевта не менее 1-2 раз в год. В качестве профилактики рецидивов больному показано санаторно-курортное лечение.

Читайте также:  Кожа вся в трещинах экзема

источник

Жалобы пациента

Больной в настоящее время жалоб не предъявляет.

Начало и развитие данного заболевания

. считает себя больным в течение 6 лет, когда весной 1999 года впервые появились кожные высыпания на голенях. Больного также беспокоил выраженный зуд, припухлость в зоне поражения. Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. Обратился в дерматовенерологический диспансер, где лечился амбулаторно.

В первых числах апреля 1999 года вновь появились умеренные высыпания на коже голеней, сопровождающиеся значительным зудом и отёком. За медицинской помощью пациент не обратился. Все явления прошли самопроизвольно летом 2001 года.

28 апреля 2005 года появились единичные высыпания на голенях (от коленных суставов до голеностопных суставов). В течении недели голени покраснели, отекли, сыпь стала более выраженной, появился зуд, мокнутия. 5 мая обратился в дерматовенерологический диспансер, где было назначено амбулаторное лечение бриллиантовой зеленью и ихтиоловой мазью. Несмотря на проводимое лечение состояние больного ухудшилось , отёчность распространилась на голеностопные суставы, усилились все проявления болезни, 1 мая поднялась температура до 37,5 ˚C. На втором приёме 5 мая в диспансере была направлена в госпитальную клинику кожных болезней. В этот же день госпитализирован в отделение.

Анамнез жизни больного

Родился 25.10.1967 г. доношенным, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в городскойой местности в Москве. Вскармливание искусственное. Питание полноценное и достаточное. В детстве перенес корь, болел ветряной оспой. Детские прививки делались по возрасту. Травм и операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями болеет редко. Состоит в браке, супруга здорова. Детей нет. Психические, венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещенность нормальная. Питание полноценное, не вегетарианское. Одежда соответствует климато-погодным условиям и социальному статусу больного. Не курит (курил с 2002 по 2003 гг.), не злоупотребляет алкоголем.

Профессионально-производственный анамнез

Абрамов Г. Ф. имеет среднее специальное образование. В настоящий период работает. Работает слесарем. Профессиональная деятельность была связана с пребыванием на открытом воздухе.

Семейный анамнез, наследственность

Родители хронической патологии не имеют. Заболевания кожи у родителей отрицает. Состояние здоровья родственников: брат здоров. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, онкологические заболевания) нет.

Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов отрицательный: больной не отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их. Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Объективное исследование

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

Пропорциональность развития: развит пропорционально

Положение пациента: активное

Мышечная сила: тонус высокий

Поведение, характер: контактен, адекватен

Выражение лица: осмысленное.

Видимые слизистые оболочки, волосы, ногти без патологии.

Кожа бледно-бежевого цвета. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажность достаточная. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система и костно-суставной аппарат

Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участковгипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме.

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула — 5:5/6:4, есть кариозные зубы. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий определяется с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет. Ограничений подвижности нет.

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких

Высота верхушек спереди p 4cm |

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница Подвижность Граница

Парастернальная V межреберье — — —

Срединно—ключичнаяя VI ребро — — —

Передняя аксиллярная VII ребро — VII ребро —

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро — IX ребро —

Скапулярная X ребро — X ребро —

Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI —

остистый отросток Th _ XI

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает. «Кошачьего мурлыканья», болезненности при ощупывании не выявлено.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии —

Границы сердца соответствуют норме.

Размеры сердца: поперечник — 14 см, длинник — 15 см.

Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид «, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота 60 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению (pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст.

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Осмотр области желудка не дает информации. Нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает. Все отделы кишечника расположены правильно, диаметр 1,5—2,5 см, стенка эластичная, гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой

Задний проход и наружные половые органы

Патологических изменений перианальной области и ануса в виде геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже патологических элементов нет.

Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки — 6 см, длинник -12 см.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, Зрение снижено в связи с катарактой. Слух не снижен, в наружных слуховых проходах нет серных пробок. Запахи различает. Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчива.

Status localis

В патологический процесс вовлечена кожа правой и левой голеней от колена до голеностопных суставов. На левой голени на передней поверхности – 3 очага диаметром 4 см; на правой – сплошное поражение со всех сторон. На фоне резко ограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения с плотными инфильтратами. По периферии очагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладонной поверхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована.

Необходимые исследования:

  1. Анализ крови на ВИЧ
  2. Анализ крови на гепатиты В и С
  3. Общий анализ крови
  4. Общий анализ мочи
  5. Анализ крови на содержание глюкозы
  6. Анализ крови — RW

Лабораторные исследования

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 147 г/л М — 132.0—164.0 г/л, М— 120—150 г/л

Эритроциты 4.57 х 10 12 /л М — (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л, М— (3.7-4.7) х 10 12 /л

Цветовой показатель 0,9 0.86—1.05

СОЭ 8 мм/ч М — 1—10 мм/ч, М— 2—15 мм/ч

Лейкоциты 6,3 х 10 9 /л (4.0-8.8) х 10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1—6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47—72 %

Заключение: изменений в клиническом анализе крови не обнаружено.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно-желтый соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.022 1.010—1.025

Эритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 3—5 в п/зр. М — до 3 в п/зр., Ж — до 5 в п/зр.

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Анализ крови на содержание глюкозы

Диагноз и обоснование диагноза

На основании жалоб и проведенного физического исследования предполагается наличие у больного экзематозного процесса (истинная экзема, начало стадии ремиссии). Это подтверждается острым началом заболевания в 1999 году и последующим хроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже (летом – ремиссия, каждую осень – обострение). Пациент не может сопоставить начало болезни и её обострения с воздействием какого-либо фактора. Это является характерным для экземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в 1999 г.; пациент получал соответствующее лечение, которое не привело к длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает внимание выраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов и антигистаминных препаратов — это типичное проявление аллергического процесса. Объективно у пациента обнаруживаются характерные признаки экземы: асимметричные высыпания на эритематозном, отёчном фоне. Следует отметить, что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёк незначителен, это говорит о разрешении процесса и правильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, что начало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединением инфекции. Это привело к общим симптомам – повышение температуры. На момент исследования признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном обследовании выявляется типичные для экземы первичные и вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм: папулы, эрозии, мокнутия, корочки, лихенификация.

Читайте также:  Как лечить кошку от экзем

Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле, диагностированной хронической инфекции в организме, пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи предполагает истинную экзему.

Локализация процесса на коже голеней с характерными плоскими корочками, инфильтратом позволяет говорить об истинной экземе в начале стадии разрешения.

Диагноз клинический:

Дифференциальный диагноз

  1. Аллергический дерматит
  2. Токсидермия
  3. Псориаз
  4. Микозы

Терапия экземы у данного пациента должна быть комбинированной: общей и местной. Кроме медикаментозного лечения, следует применять психотерапевтические, физиотерапевтические, диетические и другие методы лечения.

  1. Для воздействия на изменённую реактивность организма применяют Т-активин.
  2. Витамины A, B1 , B2, B6 , B11 , B12 , C, PP, E.
  3. Препараты стероидных гормонов в связи с их выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Дипроспан.
  4. Озонотерапия.
  5. Компрессы с 30-10% ихтиолом.
  6. Курортотерапия.

Прогноз для выздоровления благоприятный: при рациональном лечении ремиссия через 1 месяц.

Профилактика

  1. Соблюдение правил личной гигиены
  2. Молочно-растительная диета
  3. Недопустимо употребление алкоголя
  4. Ограничить контакт с аллергенами (производственными и бытовыми).

источник

История болезни
Микробная экзема. Рубромикоз стоп. Онихомикоз при руброфитии. Варикозное расширение вен ног

Место Работы— пенсионер, работала — оператор бензоколонки.

Дата Госпитализации — 12.11.2007г.

Жалуется на наличие очагов мокнутия и шелушения на левой голени, наличие желтовато-коричневых корок на правой голени. Отечность, покраснение, умеренный зуд в области поражения. Также жалуется на шелушение в области стоп, между пальцами; утолщение ногтевых пластин. Отмечает общую отечность ног, увеличение подкожных вен.

Анамнез Настоящего Заболевания

Точного времени возникновения заболевания определить не может. Болеет несколько лет (около 8-10). Заболевание начиналось с незначительного жжения, покалывания, зуда в области голеней. Затем в течение длительного периода времени на коже появлялись рассеяние мелкие пятна, отек. Больная связывала эти явления с варикозным расширением вен нижних конечностей. Очаги поражения развивались на симметричных участках тела, постепенно распространялись на здоровую кожу. Со временем зуд усиливался, очаги превращались в папулы и везикулы. На левой голени образовались очаги мокнутия и шелушения.

Поражение стоп отмечает давно. Более десяти лет назад отметила утолщение ногтевых пластин на стопах, шелушение и образование корок между пальцами стоп.

Родилась от первой беременности в 1927 году. Неонатальный период протекал без особенностей. Развивалась в удовлетворительных бытовых условиях. В школу пошла с 7 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличалась. Трудовую деятельность начала с 16 лет. Работала рабочей на стройке. С возраста 55 лет ушла на пенсию. Из перенесенных заболеваний — ОРВИ в детском возрасте, бронхиты, пневмония. На диспансерном учете состоит у участкового терапевта с диагнозом атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротическая кардиомиопатия. Операций, травм не было. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет. Наследственный анамнез не отягощен.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.

Кожные и видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренной эластичности, влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков, подкожной эмфиземы нет. Мышечная система развита удовлетворительно. Костно-суставной аппарат без изменений. Кости безболезненные, не деформированы. Суставы не деформированы, безболезненные, кожа над суставами не изменена. Объем массивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.

Дыхание свободное, осиплости голоса нет. Форма грудной клетки соответствует типу телосложения. Над- и подключичные ямки выражены равномерно с обеих сторон. Межреберные промежутки выражены умеренно с обеих сторон. ЧДД = 20 в мин. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности, голосовое дрожание определяется одинаково на симметричных участках.

Перкуторно над легкими легочной звук.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Область сердца не изменена.

Набухание шейных вен, их пульсация отсутствуют. Пульсация крупных артерий, надчревная пульсация не визуализируются.

Пальпаторно верхушечный толчок обнаруживается в 5-м межреберье, ослаблен, не разлитой. Сердечный толчок не определяется. Пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, частота- 80 в минуту, умеренного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не определяется.

Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

Язык влажный, не обложен. Зев чистый, не гиперемирован.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

В ампуле прямой кишки патологии не выявлено. Стул без особенностей.

Перистальтика удовлетворительная. Физиологические отправления без особенностей.

Область почек без изменений.

Пальпаторно область почек безболезненна. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания.

На коже левой голени на фоне застойной гиперемии выявляются очаги умеренно выраженного шелушения, незначительного мокнутия, овальной формы. На правой голени эритематозно-сквамозные элементы. Кожа вокруг них цианотична из-за застойных явлений. Имеется отделение серозной коричневатой прозрачной жидкости. Краевая зона представляет собой узкую ярко-красную слегка возвышающуюся полоску шириной 4 см, четко отграниченную от окружающей здоровой кожи. Внутренняя сторона отслоившегося эпидермального края, обращенного к центру очага, истончена, подрыта. На стопах муковидное шелушение, диффузный гиперкератоз. Границы высыпания фестончатые, края окаймлены венчиком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Ногтевые пластины утолщены, матового цвета, с продольными и поперечными трещинами. В толще ногти видны желтоватые полоски и пятна, свободный край ногтя легко крошится. Подкожные вены нижних конечностей варикозно расширены.

Микробная экзема. Микоз стоп. Онихомикоз. Варикозное расширение вен ног.

Общий клинический анализ крови

Общий клинический анализ мочи

Микробную экзему необходимо дифференцировать с паховой эпидермофитией, эритразмой, псориазом, трихофитией гладкой кожи.

От эпидермофитии крупных складок микробную экзему отличает острое начало, быстрое прогрессирование, характерное для эпидермофитии, а также наличие по периферии воспалительного отечного валика с пузырьками и корочками. Опрелости отличаются острыми воспалительными явлениями, наличием зуда, влажной поверхностью.

От эритразмы экзема отличается тем, что для эритразмы характерно наличие сливающихся красновато-коричневых пятен, располагающихся в верхней трети бедра, или под грудными железами, с сухой, испещренной мелкими пересекающимися бороздками, поверхностью.

От трихофитии гладкой кожи отличает характерные для неё красновато-фиолетовый цвет, плотно прикрепленные чешуйки, а также обнаружение при микроскопическом исследовании грибов.

Для псориаза типичны феномен стеаринового пятна, пленки и точечные кровотечения.

Наличие очагов на голенях, четко ограниченного поражения овальной конфигурации, представляющих собой воспалительное эритематозно-сквамозное поражение кожи, характеризующееся краснотой и сочностью, наличие застойной отечности в зоне поражения, отделение серозной коричневатой прозрачной жидкости, а также затяжной характер течения, возникновение заболевания без предварительной симптоматики, симметричность поражения и стадийность процесса позволяют выставить диагноз микробной экземы.

Муковидное шелушение в бороздках кожи на стопах, диффузный гиперкератоз, зуд в области поражения в сочетании с грибковым поражением ногтевых пластинок на стопах, преимущественно на 1-м и 5-м пальцах ног, проявляющимся утолщением ногти, желтовато-матовым цветом, легко крошащимся краем ногти позволяют выявить онихомикоз при руброфитии.

Наличие расширенных венозных узлов подкожных вен нижних конечностей, общая отечность ног говорят о варикозе нижних конечностей.

Клинический Диагноз:Микробная экзема. Рубромикоз стоп. Онихомикоз при руброфитии. Варикозное расширение вен ног.

В настоящее время этиология и патогенез микробной экземы полностью не выяснены. По всей видимости, экзему следует рассматривать не как болезнь, а своеобразный синдром, реакцию индивидуальной непереносимости у предрасположенных субъектов. Если дерматит, будучи проявлением адекватной реакции, пропорциональной силе раздражителя, развивается у любого человека при достаточной интенсивности раздражителя и быстро исчезает после устранения его действия, то экзема является реакцией неадекватной, непропорциональной силе раздражителя. Повышенная чувствительность может быть строго специфичной в отношении какого-либо одного строго определенного вещества-аллергена, либо неспецифичной, когда кожа реагирует экзематозной реакцией на ряд самых разнообразных раздражителей. Иногда повышенная чувствительность развивается у больного уже при первом контакте с тем или иным аллергеном, в других случаях непереносимость развивается постепенно в результате многократных соприкосновений с этим веществом. К числу экзогенных факторов, которые могут вызвать экзематозную реакцию можно отнести органические и неорганические химические вещества (краски, медикаменты), растительные агенты (эфирные масла, соки), паразитов (вши, клещи), микроорганизмы (стрептококки), физические агенты.

Этиологическим фактором микробной экземы являются стрепто- и стафилококки или грибковая инфекция. Продукты жизнедеятельности микробов или их распада могут играть роль специфического раздражителя, способного вызывать экзематозную реакцию.

В патогенезе неадекватной реакции кожи на раздражение решающую роль играет нервно-рефлекторный механизм. Всякое раздражение анализаторов кожи внешнего и внутреннего происхождения передается по афферентным путям в центральную нервную систему, где возникают функциональные изменения, которые в свою очередь усиливают раздражение, исходящее от первичного очага, и обуславливают развитие экземы. В качестве предрасполагающих моментов играют роль расстройства симпатической нервной системы и желез, не имеющих протоков.

n экстракт элоэ по 1,5 мл, курс 30 инъекций;

n аскорбиновая кислота внутрь по 0,3 г 3 раза в день;

n никотиновая кислота внутрь по 0,1 г 3 раза в день;

n тиамин, пиридоксин, цианокобаламин курсом по 80 инъекций;

n токоферол внутрь по 100 мг в теч. 3 месяцев;

n фолиевая кислота 0,03 г 3 раза в день;

n диазолин по 0,1 г 2 раза в день;

n пирогенал 1000 МПД 2 раза в неделю;

n преднизолона гидрохлорид по 20-40 мг в день, со снижением дозы до 5 мг;

n местно — жидкость Бурова (8% р-р алюминия ацетата 2 столовые ложки на стакан воды), 1% р-р резорцина, 0,25% р-р нитрата серебра, 1% р-р танина.

n диета с исключением острой, соленой пищи, жареного мяса, копченостей, спиртных напитков. Рекомендуется молочно-растительная пища.

Прогноз благоприятный при соблюдении назначенного лечения.

Больная 1927 года рождения, проживающая по адресу ******, обратилась в ЛОКВД с жалобами на наличие очагов мокнутия и шелушения на левой голени, наличие желтовато-коричневых корок на правой голени. Отечность, покраснение, умеренный зуд в области поражения. Из анамнеза стало известно, что заболевание начиналось с незначительного жжения, покалывания, зуда в области голеней. Затем в течение длительного периода времени на коже появлялись рассеяние мелкие пятна, отек. Очаги поражения развивались на симметричных участках тела, постепенно распространялись на здоровую кожу. Со временем зуд усиливался, очаги превращались в папулы и везикулы. На левой голени образовались очаги мокнутия и шелушения.

Больная была госпитализирована, обследована. В отделении больной был выставлен диагноз: Микробная экзема. Рубромикоз стоп. Онихомикоз при руброфитии. Варикозное расширение вен ног.

Больной было назначено следующее лечение:

экстракт элоэ по 1,5 мл, курс 30 инъекций; аскорбиновая кислота внутрь по 0,3 г 3 раза в день; никотиновая кислота внутрь по 0,1 г 3 раза в день; тиамин, пиридоксин, цианокобаламин курсом по 80 инъекций; токоферол внутрь по 100 мг в теч. 3 месяцев; фолиевая кислота 0,03 г 3 раза в день; диазолин по 0,1 г 2 раза в день; пирогенал 1000 МПД 2 раза в неделю; преднизолона гидрохлорид по 20-40 мг в день, со снижением дозы до 5 мг;

местно — жидкость Бурова (8% р-р алюминия ацетата 2 столовые ложки на стакан воды), 1% р-р резорцина, 0,25% р-р нитрата серебра, 1% р-р танина.

После выписки рекомендована консультация хирурга на предмет операции по поводу варикозного расширения вен ног.

1. Кожные и венерические болезни. И.И. Потоцкий, Н.А. Торсуев. — Киев, 1978г.

2. Dermatology Online Atlas (DOIA) Erlangen.

источник