Меню Рубрики

История болезни микробная экзема стадия обострения

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. В.В.Дубенский

Преподаватель: асс., к.м.н. И.Ю.Балашова

Голубев Константин Александрович

Куратор: студент 410 группы

1. Фамилия, имя, отчество – Голубев Константин Александрович.

2. Пол, возраст, семейное положение – женат.

3. Место жительства – г.Тверь, ул.Скворцова-Степанова, д.16, кв.38.

4. Профессия – литейщик (пенсионер).

5. Дата и время поступления – 24.07.2003 г.

6. Диагноз при поступлении – экзема.

7. Клинический диагноз – микробная экзема.

8. Сопутствующие заболевания и осложнения – хронический бронхит, хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.

Больной жаловался при поступлении на крупные высыпания красно-синюшнего цвета в области левой стопы, которые затем распространились и на правую стопу. В дальнейшем высыпания распространились до нижних отделов левой и правой голени. При этом из объективных ощущений больной отмечает зуд и жжение в области высыпаний. При расчёсывании мест поражений отмечалось обильное мокнутие. Иногда в местах расчёса появлялись очаги нагноения, которые в последствии покрывались гнойными корками. При напряжении ног отмечается болезненность из-за образующихся небольших (0,8-1,2 см) трещин на поражённых участках кожи.

По характеру зуд и жжение постоянные, средней интенсивности; боль только при напряжении ног (ходьба, изменение положения в постели), выражена умерено.

Считает себя больным с 20 февраля 2003 г., когда впервые стал отмечать высыпания на коже ног в области стоп и нижних частей левой и правой голени. Причину связывает с повышенной потливостью ног в зимней обуви. Тогда же обратился в ОКВД, где прошёл курс лечения. В апреле 2003 г. заболевание вновь обострилось и был назначен повторный курс лечения в ОКВД. После проведённой терапии больной отмечает значительное улучшение самочувствия. Из применяемых во время лечения препаратов выделяет преднизолон, сульфат магния, тиосульфат натрия.

Последний рецидив заболевания 20 июля 2003 г. больной связывает с принятием горячей ванны, после которой вновь появились высыпания в области нижних конечностей. Снова обратился для лечения в ОКВД.

Наличие подобных заболеваний у родственников отрицает.

Больной родился 24.06.1937 г. в Калининском районе Калининской области. В семье – четвёртый ребёнок. Материально-бытовые условия соответствовали тому времени. В дошкольные годы в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. В школе учился хорошо.

После службы в армии работал литейщиком в цеху на экскаваторном заводе на протяжении 19 лет. Из профессиональных вредностей отмечает: высокие температуры в помещении цеха, грязь, пыль. Работа сопровождалась постоянным нервным напряжением.

Наследственные заболевания и отягощённый анамнез в семье отсутствуют. Из сопутствующих заболеваний выделяет хронический бронхит, хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.

Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живёт с женой в однокомнатной благоустроенной квартире. Питание удовлетворительное.

В детстве перенёс ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не было.

Из вредных привычек отмечает курение и умеренное употребление алкоголя. Аллергических реакций на лекарственные вещества нет.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.

В лёгких по всей поверхности везикулярное дыхание. Границы правого и левого лёгкого без изменений.

Тоны сердца ясные без патологических шумов. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены.

Пульс: 72 уд./мин. АД: 140/90 мм рт. ст.

Печень по краю рёберной дуги. Живот мягкий безболезненный.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Из признаков невротического состояния отмечается незначительное преобладание процессов возбуждения.

Описание кожных покровов и видимых слизистых

Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, рисунок кожи выражен умеренно, тургор и эластичность понижены, сало- и потоотделение в норме, оволосение по мужскому типу, волосы и ногти без патологии, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Высыпания локализуются симметрично на нижних конечностях в области нижней трети правой и левой голени, а также в области обеих стоп, включая их подошвенные поверхности. Распространенность процесса очаговая, нет склонности к диссеминации.

Описание воспалительной реакции кожи

Воспалительная реакция кожи острая по следующим параметрам:

присутствуют экссудативные ПМЭ;

поражённые участки кожи имеют яркую окраску;

границы поражённых участков нечёткие;

Сыпь истинная полиморфная.

Среди ПМЭ отмечаются пятна, папулы и везикулы.

Пятна – синюшного цвета, величиной 3-4 см, овальных очертаний, границы чёткие, склонны к периферическому росту и слиянию. Расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

Папулы – розово-синего цвета, милиарные и лентикулярные по своим размерам, очертания правильные округлые, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

Везикулы – синюшного цвета, размерами до 5 мм, округлых очертаний, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, мягкой консистенции – с серозной жидкостью в полости, расположены на фоне гиперемии. Покрыты корками. Вскрываются с образованием эрозий.

Среди ВМЭ отмечаются чешуйки, корки, эрозии.

Чешуйки – белесоватого цвета, мелкопластинчатые, покрывают пятна и папулы, прилегают плотно.

Корки – бело-жёлтого цвета, серозные, плотные, покрывают поверхность ссохшихся везикул, прилегают плотно.

Эрозии – синюшного цвета, имеют размеры везикул, после вскрытия которых они образуются.

Характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Слизистая языка, мягкого и твёрдого нёба, дёсен нормальной розовой окраски без патологических изменений. Кайма губ тёмно-красного цвета, умеренной влажности. Чешуйки, трещины, эрозии и корочки на губах и слизистой отсутствуют.

Диагноз: Микробная экзема на стадии разрешения.

Диагноз микробная экзема был поставлен по характерным для данного заболевания клиническим признакам:

локализация на нижних конечностях;

изначально процесс был ассиметричным, а затем стал симметричным;

отмечается сплошной очаг поражения по периферии;

очаг красно-синюшного цвета;

характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Заболевание на стадии разрешения, потому что заметно уменьшение очага в размерах по периферии, отсутствуют новые морфологические элементы, большинство везикул вскрылись с образованием эрозий, эрозии разрешаются.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом и красным плоским лишаем.

Заболевание неаллергического генеза

Заболевание аллергического генеза

Сенсибилизация к микроорганизмам и продуктам их жизнедеятельности

Сенсибилизация к аллергенам

Локализация преимущественно на нижних конечностях

Локализация по всей поверхности тела

ПМЭ: пятна, папулы, везикулы

Мокнутие по типу «серозных колодцев»

Мокнутие по типу «серозных колодцев»

Склонность к периферическому росту

Склонность к периферическому росту

Истинный и ложный полиморфизм с преобладанием ложного

Истинный и ложный полиморфизм с преобладанием ложного

Локализация преимущественно на нижних конечностях

Локализация на сгибательной поверхности конечностей, крестце, спине, коже наружных половых органов, бёдрах.

ПМЭ: пятна, папулы, везикулы

Папулы милиарные и лентикулярные

Папулы милиарные и лентикулярные

Папулы синюшно-розового цвета

Папулы синюшно-розового цвета

Папулы имеют округлые или овальные очертания

Папулы полигональных очертаний

Папулы полушаровидной формы

Папулы плоской формы с пупкообразным вдавлением в центре

Папулы на фоне здоровой кожи

Симптом «серозных колодцев»

1. Госпитализация (лечебно-охранительный режим).

2. Гипоаллергическая диета (исключить из питания цитрусовые, острую и копчённую пищу, кофе, шоколад, грибы, красную рыбу).

3. При выраженном невротическом синдроме седативные средства:

Rp.: Tincturae Valerianae 25 ml

D . S . По 20 капель 3 раза в день внутрь.

4. Гипосенсибилизирующие средства (при белом и смешанном дермаграфизме и возрасте старше 45 лет не назначать препараты кальция!):

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10 ml

S . По 10 мл внутримышечно 1 раз в день.

Rp.: Tabl. Loratadine 0,01 N.10

D . S . По 1 таблетке 1 раз в сутки до еды.

6. Глюкокортикоиды при тяжёлом течении заболевания:

Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,0025 N.20

D . S . По 1 таблетке 3 раза в день.

M . D . S . Раствор для примочки.

M . D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

Перед употреблением взбалтывать.

D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

M . D . S . Крем наносить на поражённые участки кожи.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

источник

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Уральская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Дата рождения 1969 года (42 года)

Дата поступления в стационар: 28.11.2011

Направлен участковым дерматологом с диагнозом экзема

Пациент предъявляет жалобы на высыпания, сопровождающиеся жжением и болезненностью в области подошвенной поверхности I, II, III, IV пальцев правой ноги, шелушение и отслойку рогового слоя, «подтекание» экссудата из раны, резкую боль при ходьбе – «как при очень сильно растертой мозоли». Жжение средней силы, не прекращается, в течение дня эпизодически ослабевает, не купируется назначенными препаратами.

Также больной отмечает у себя вялость и сонливость в течение двух недель.

Пациент считает себя больным с мая 2011 года.

Начало болезни спонтанное, причину указать не может. Первыми симптомами были трещинки и волдыри на I, II, III пальцах, вследствие этого боль при ходьбе.

Через несколько дней обратился к терапевту, который его направил к дерматологу. Был поставлен диагноз экзема и назначен «Микосептин», но лечение не было эффективным.

В первых числах августа был назначен «Дипроспан». После одной инъекции внутримышечно наступило улучшение примерно на 2 недели. Затем снова состояние ухудшилось, и ранее помогший препарат не оказал положительного эффекта при повторном введении.

Диагностические мероприятия в поликлинике по месту жительства не проводились.

Мотивом для госпитализации послужило отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе.

За последние 12 месяцев не пребывал на больничном листе по данному заболеванию.

ФИО родился в п. Октябрьский Пермской области в семье рабочих. Первый ребенок, возраст матери 20 лет, отца – 21 год. Состояние здоровья хорошее. При родах была получена травма, вследствие которой наступил паралич правой руки, сопровождающийся нарушением мелкой моторики кисти.

У родственников кожных заболеваний нет. Оба деда умерли от онкологических заболеваний в возрасте 56 и 50 лет, бабушки от инсульта и ИБС в возрасте 71 и 73 года.

Детство провел в хороших бытовых условиях. С 2 лет ходил в садик, с 7 в школу. Окончил 10 классов, затем учился в Екатеринбургском колледже транспортного строительства. С 17 лет начал работать фотографом (павильонная съемка). Сменил много мест работы. Последние годы занимался предпринимательской деятельностью, условия труда комфортные, профессиональных вредностей нет.

В детстве была перенесена ветрянка, примерно в возрасте 8-9 лет. В 13 лет травма с разрывом вещества почки. В 2002 году была операция по поводу удаления червеобразного отростка. Прошла без осложнений. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен. У близких родственников аллергических заболеваний не выявлено.

Пациент состоит в браке, есть сын (18 лет).

Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с женой.

Больной не курит, наркотические и психотропные препараты не употребляет, алкоголь примерно 150 грамм перцовки в неделю.

Непораженная кожа розового цвета, умеренной влажности и средней жирности. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Патологический процесс локализован на подошвенной части I, II, III, IV пальцев правой ноги. Процесс односторонний, несимметричный. Площадь поражения менее 1%.

Высыпания на пораженном участке в виде эритемы с нечетким неровным краем и везикул.

Вторичные элементы в виде эрозий с мелкокапельным мокнутием, отрубевидных чешуек, трещинок.

На местах регрессирующих эрозий эпителизация.

Дермографизм красный нестойкий.

Ногти розового цвета, ровные, физиологической формы, исчерченность отсутствует. Околоногтевые валики не изменены. Оволосение по мужскому типу. Волосы короткие, черные с единичными седыми волосками, не выпадают.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

Пациент внешне соответствует полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка неправильная – небольшая хромота на больную ногу.

Голова среднего размера правильной формы, лицо круглое симметричное. Мимика сохранена, разрез глаз европеоидный, зрачки среднего размера, реакция на свет положительная. Нос, ушные раковины без особенностей.

Шея обычной формы, средней длины, щитовидная железа не видна и не пальпируется, за исключением перешейка (при глотании).

Грудная клетка правильной формы, окружность 110 см. Продольный размер живота преобладает над продольным размером груди. Живот большой, выступает над уровнем грудной клетки.

Конечности симметричные, средней длины, пропорциональны размеру туловища.

Рост 160 см, вес 85 кг. ИМТ= 33,2 (выше нормы). Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Кожа телесного цвета. Ладонные складки розовые. Высыпания на подушечке указательного пальца левой руки в виде небольшого шелушения. В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии, коричневого цвета, длиной 10-11см, с подлежащими тканями не спаян. Влажность кожи повышена. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Оволосение по мужскому типу. Волосы черные с единичными седыми волосками, повышенного выпадения нет. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, без исчерченности.

Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта бледно-розового цвета, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно: кожная складка на животе на уровне пупка 2,5 см., под лопатками и на задненаружной поверхности плеч около 2 см. Отеков нет.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

При обследовании опорно-двигательного аппарата выявлена небольшая хромота на правую ногу (по причине локализации патологического очага), а также нарушение мелкой моторики кисти правой руки вследствие травмы, полученной при родах.

Состояние верхних дыхательных путей удовлетворительное: носовое дыхание не затруднено, выделений нет, придаточные пазухи безболезненны при пальпации и постукивании, зев не изменен.

Грудная клетка симметрична, нормальной формы, гиперстенического типа: поперечный размер больше продольного, над и подключичные ямки не контурируются, угол Людовика выражен слабо, ход ребер в подмышечной области горизонтальный, ширина межреберья преобладает над шириной ребра, лопатки плотно прилегают к туловищу.

Участие грудной клетки в акте дыхания симметричное, активное. ЧДД 18/мин. Ритм правильный, глубина средняя, тип дыхания смешанный. Экскурсия грудной клетки 5,5 см. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится.

При перкуссии легких патологических очагов не выявлено. Перкуторный звук ясный, легочный. Нижние границы легких соответствуют уровню 5-го межреберья.

Читайте также:  Гормональные мази от псориаза и экземы

Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов.

Деформаций в области сердца нет, верхушечный толчок не виден и не пальпируется, сердечный толчок и эпигастральная пульсация также не видны и не пальпируются. Границы сердце не расширены.

При аускультации слышны 2 тона: ясные ритмичные, акцент на легочном стволе. Побочных шумов нет.

Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов.

Голова, шея: Дуга аорты, общие сонные артерии, височные артерии- не видны, пульсация не видна. При пальпации пульсация симметричная.

Плечевой пояс, верхние конечности: подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые- не видны, пульсация симметричная.

Грудная клетка, живот: брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные – не видны, пульсация не видна.

Таз и нижние конечности: наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, артерии тыла стопы- не видны, пульсация не видна, пульсация при пальпации симметричная.

Пульс на лучевых артериях: не одинаков справа и слева, ритм правильный, частота 68, напряжение и наполнение средние, по величине- скорый, по форме правильный.

Дуга аорты, общие сонные, подключичные- 2 тона. Позвоночные, грудная аорта, чревный ствол- 1 тон. Брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные, наружные подвздошные, бедренные- тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальное давление. Случайное – 125/80

Вены: хорошо видны, стенка плотная, есть сосудистая сетка на нижних конечностях, пальпация безболезненна, варикозное расширение на нижних конечностях

Осмотр рта и полости зева:

Язык нормального размера, розового цвета, симметричен, подвижен, влажный.

Десны: розового цвета, безболезненны, разрыхленность и карманы между зубом и десной отсутствуют.

При осмотре- конфигурация живота правильная (овальной формы), большого размера, участие в дыхании равномерное, пупок втянут, расхождений прямых мышц нету. Имеются послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается.

Пальпация живота. Поверхностно-ориентировочная пальпация: болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях, тонус брюшной стенки достаточный.

Глубокой методичной скользящей пальпацией выявлено: сигмовидная кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в левой подвздошной области, слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в правой подвздошной области. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка не пальпируются. Положение кривизны желудка- в проекции собственно эпигастральной области. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется. При выслушивании перистальтики кишечника- урчащий звук.

Размеры печени и селезенки не увеличены.

Поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации в реберно-поясничных углах нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненны. В надлонной области местной резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Над лоном резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Половая система, нервная система, органы чувств не изменены.

Результаты дополнительных методов исследования.

Первичные элементы: мелкие пузырьки, эритема, зуд, жжение

Вторичные элементы: мелкокапельное мокнутие, эрозии, отслойка рогового слоя

Диагноз: хроническая микробная экзема стоп

анализ кала на яйца глистов и простейшие

биохимический анализ сыворотки крови

микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном

флюорографическое исследование органов грудной клетки

sol. Retinoli acetati 100000 ME/1ml №10 in amp S. внутримышечно один раз в день

Tab. Tavegyli 0,001 №20 S. по 1 таблетке до еды 2 раза в день

Tab. Pentoxifillini 0,1 № 2 таблетки 3 раза в день после еды

Ung. Acridermi 0,64% 30,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

СИД-паста Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Больному поставлен предварительный диагноз микробная экзема.

Данное заболевание имеет сходную клиническую картину с такими заболеваниями как: микотическая экзема, атопический дерматит, аллергический дерматит. [1]

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для микотической экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются экссудативная папула, микровезикула, эритема, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии (симптом сецернирующих экзематозных колодцев).

Также характерны резкие, фестончатые границы очагов, обусловленные отслойкой эпидермиса в виде бахромки. Всегда имеется выраженная инфильтрация кожи с лихенизацией. Для обеих форм экземы характерна асимметричность патологического процесса (особенно в начале) с преимущественной локализацией на голенях и стопах.

Основной жалобой является зуд.

Вместе с тем у больного есть признаки, нехарактерные для микотической экземы: наличие пустул в виде отсевов на пораженном участке и по периферии, а также отсутствие сенсибилизации грибами в анамнезе (перед началом воспалительных явлений), подтвержденное данными лабораторных исследований.

Признаки, свойственные микотической экземе и отсутствующие у больного — это развитие процесса на фоне существующих очагов микоза с формированием сенсибилизации к грибам, а также обнаружение грибов в материале, взятом на исследование с пораженных мест, на основании чего и ставят окончательный диагноз.

Также микробную экзему следует дифференцировать с аллергическим (экземоподобным) дерматитом.При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита. Это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту.

С другой стороны, существует ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозно-везикулезные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого процесс быстро угасает.[2]

Дифференциальная диагностика с атопическим дерматитом. Для острого течения атопического дерматита, как и для экземы, характерны папуло-везикулезные высыпания, трещины, мокнутие, корки, сильный кожный зуд.

Отличительными признаками являются: манифестация атопического дерматита, как правило, в детском возрасте, чего у пациента не было выявлено в ходе расспроса. Семейный анамнез по заболеваниям кожи не отягощен. Заболевание возникло спонтанно, ему не предшествовали какие-либо провоцирующие факторы- стресс, аллергические реакции. Локализация патологического процесса у пациента на стопе, а для дерматита характерные места высыпаний щеки, разгибательные поверхности конечностей.[3]

Таким образом, наличие спонтанно появившихся полиморфных высыпаний в виде микровезикул, эритемы, трещинок, сопровождающися мокнутьем, жжением, а также отсутствие в анамнезе данных о грибковых заболеваниях, ранее перенесенных аллергических реакциях, позволяет предположить диагноз – микробная экзема.

Жалобы на жжение в пораженном очаге, боль при ходьбе. Также пациент отмечает сонливость и апатию.

Объективно. В области пораженной поверхности полиморфизм высыпаний: гиперемия с нечеткими границами, небольшая отечность, мокнутье, неглубокие эрозии без четких границ.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/85. Ps 90. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Назначены СИД-паста + акридерм на пораженную область, тавегил и пентоксифиллин внутрь.

Пациент отмечает уменьшение жжения, жалуется на сохраняющуюся боль при ходьбе.

Объективно. Гиперемия сохранена. На месте эрозий образовались корочки. В области плюснефалангового сустава IV пальца на сгибательной поверхности – трещина, в глубине которой мокнутье.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/85. Ps 86. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжение приема назначенных препаратов.

Жалобы на боль при ходьбе.

Объективно. Уменьшение интенсивности гиперемии, отечность отсутствует. На месте эрозий и корочек – отрубевидные чешуйки и шелушение. В области трещины гиперемия, мокнутье.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/80. Ps 88. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 17/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжение приема назначенных препаратов.

Пациент жалоб не предъявляет.

Объективно. В пораженном очаге гиперемия, мокнутье отсутствуют. На месте эрозий, корочек, чешуек начался процесс эпителизации раны.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/85. Ps 86. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Лечение: отмена СИД-пасты + акридерма, пентоксифиллина. Назначен витамин А внутримышечно, экзефин наружно.

Таким образом, динамика течения заболевания положительная. Назначенная терапия эффективна, перенесена удовлетворительно, без побочных эффектов.

источник

Экзема как хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалительной реакцией кожи в виде эритематозно-везикулярного зудящего эпидермодермита. Его этиология и патогенез, причины возникновения и принципы постановки диагноза, лечение.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Истинная хроническая экзема, стадия обострения

Высыпания, сопровождающиеся зудом и шелушением на коже предплечий.

Считает себя больной в течение 2 ух лет. Впервые зуд возник на коже пальцев обеих рук, но через некоторое время процесс саморазрешился. Впоследствие, при обострении процесса смазывала очаг «Санафланом» и зуд уменьшался. За медицинской помощью не обращалась. Пациентка отмечает обострение процесса в осенне-весенний период.


Обратилась к врачу 2 недели назад в связи с ухудшением и распространением процесса на кожу предплечий. Госпитализирована в ККВД для лечения.


Перенесённые заболевания. В детстве перенесла ветрянку. Перелом запястья левой руки в 2009 году. Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты и другими вирусные инфекции отрицает.


Эпидемиологический анамнез. Контактов с инфекционными больными, укусов насекомых, грызунов не выявлено. За последние 2 месяца в отъезде не была.


Лимфатические узлы. Затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не пальпируются.


Костно-суставная система: кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформаций, искривлений. Фаланги пальцев не изменены. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. Конфигурация суставов обычная, припухлостей и деформаций в области суставов нет. Гиперемии кожи, местного повышения температуры нет. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Болезненности при ощупывании и движениях нет. Хруста, флюктуации нет.


Сердечно-сосудистая система. В области сердца сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка и других патологических пульсаций не выявлено.


В пяти классических точках аускультации выслушивается ясные, ритмичные, чистые тоны сердца. Расщепления тонов, патологических шумов, шума трения перикарда, ритмов «перепела» и «галопа» не выявлено. ЧСС — 60 сокр/мин. Ритм правильный. Пульс 60 уд. в мин., артериальное давление 130\90 мм рт. ст.


Дыхательная система. Число дыхательных движений 16 в минуту. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и спереди — в области рукоятки грудины, сзади — по околопозвоночным линиям на уровне 3, 4 грудных позвонков. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.


Органы брюшной полости: язык розового цвета, без налета. Живот не увеличен, симметричен, при пальпации безболезненный. Напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.


Центральная нервная система: сознание ясное, интеллект нормальный. Нарушения сна, речи не выявлено. Координация движений не нарушена, походка свободная.


Эндокринная система. Нарушения роста не выявлены. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, поверхность гладкая. Вторичные половые признаки развиты нормально.


Процесс ограниченный, воспалительный, симметричный; локализован на коже кистей и предплечья на обеих руках. Представлен очагами размером до 2 см с нечеткими границами, на поверхности которых располагаются папулы розово-красного цвета, диаметром до 5 мм, покрытые серозными корками; шелушением и пигментацией. На кистях выражены очаги лихенизации.

1. Клинический анализ крови

4. Серологический анализ (ИФА, ЭДС)

6. Консультация эндокринолога

8. Консультация гастроэнтеролога

1. Клинический анализ крови:

3. Кал на яйца глистов: отрицательно.

4. Кровь отрицательна на сифилис и ВИЧ.

Генетическая, нейрогенная, эндокринная, иммунная.

Иммунная, эндокринная, генетическая, нейрогенная, ЖКТ патология

Чаще всего — в-гемолитический стрептококк. Однако развитие микробной экземы может быть связано с эпидермальным или золотистым стафилококком, протеем, клебсиеллой, грибами Candida.

Дисгамоглобулинемия, формирование циркулирующих иммуных комплексов, сенсибилизация, аутоагрессия.

Эндогенная интоксикация, сенсибилизация, аутоагрессия.

Эндогенная интоксикация, генетическое нарушение, АТ к нативной ДНК.

Лицо, кожа верхних и нижних конечностей, туловища

Лицо, голова, шея, плечи, голени, локтевые сгибы, подколенные складки

Ногти, опорно-двигательный аппарат

Характеризуется острым воспалением, эритемой, отеком с последующим высыпанием групп микровезикул, которые быстро вскрываются, образуя типичные эрозии, из глубины которых выделяется серозный экссудат. Все морфологические элементы выступают одновременно, создавая характерный эволюционный полиморфизм. Высыпания имеют симметричный характер.

Яркая гиперемия и отечность кожи в месте контакта, на фоне которых видны папулы, мелкие пузырьки или пузыри, вскрывающиеся и оставляющие мокнущие эрозии. Иногда встречается некроз кожи.

Папула, покрыта чешуйками, распологается симметрично, розовато-красного цвета, четко отграниченна, уплощена, ободок гиперремии по переферии

На основании анамнеза заболевания: впервые зуд возник 2 года назад на коже пальцев обеих рук, но через некоторое время процесс саморазрешился. Впоследствии, при обострении процесса смазывала очаг «Санафланом» и зуд уменьшался. За медицинской помощью не обращалась. Отмечено обострение процесса в осенне-весенний период. Обратилась к врачу 2 недели назад в связи с ухудшением и распространением процесса на кожу предплечий, госпитализирована в ККВД для лечения.


На основании объективного исследования: процесс ограниченный, воспалительный, симметричный; локализован на коже кистей и предплечья на обеих руках. Представлен очагами размером до 2 см с нечеткими границами, на поверхности которых располагаются папулы розово-красного цвета, диаметром до 5 мм, покрытые серозными корками; шелушением и пигментацией. На кистях выражены очаги лихенизации. Красный стойкий дермографизм.


Больной выставляется окончательный клинический диагноз: истинная хроническая экзема, стадия обострения.


Экзема — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалительной реакцией кожи в виде эритематозно-везикулярного зудящего эпидермодермита, возникающее под влиянием разнообразных внешних и внутренних факторов у лиц с аллергической предрасположенностью.


В развитии экземы предполагается роль различных экзоаллергенов: при истинной экземе — аллергенов пищевых и аллергенов растительных (обычно у детей школьного возраста и взрослых).


Патогенез изучен недостаточно. Выдвигаются две гипотезы истинной экземы: иммунологическая, согласно которой экзематозный процесс возникает как следствие аллергии организма к различным аллергенам у лиц с наследственной предрасположенностью и дисфункцией клеточного иммунитета, и теория вегетативного дисбаланса в коже (блокада адренергических Р-рецепторов).

2. Гипосенсебилизирующие средства (кальция глюконат)

3. Мочегонные средства (фуросемид, маннит)

4. Детоксикационные препараты (гемодез)

5. Иммуномодуляторы (метилурацил, тактивин)

6. Глюкокортикоиды (преднизалон)

7. Витамины: А, В1, В2, В6, В12, В15, Е, К, С.

1. Аэрозоли с кортикостероидами

Читайте также:  Антигистаминные препараты при экземе лица

2. Примочки с противовоспалительными или вяжущими растворами в небольшой концентрации

3. Мази (цинковая, нафталановая)

Физиотерапия: СФТ, фонофорез мазей, оксигенотерапия, лечебные грязи, иглорефлексотерапия.

экзема рецидивирующий эпидермодермит лечение

2. Rp.: Tab. Suprastini 0.025 N.20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

D.S. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день

4. Rp.: Aqua destillatae ad 500,0

D.S. Для наружного применения.

6. Rp.: unguentsi «Ftorocort» 15.0

D.S. Для наружного применения

M.D.S. Крем наносить на поражённые участки кожи.

1. Скрипкин Ю.К. — «Кожные и венерические болезни» 2001 г., — «Москва»

2. Иванов О.Л. «Кожные и венерические болезни» 2006 г.

3. Струканова Н.П. «Кожные и венерические болезни.» 2003 г.

4. Курс лекций по дерматовенерологии ТГМУ, 2013 г.

Процесс развития и протекания болезни. Внешний вид высыпаний. Обоснование диагноза на основании анамнеза и осмотра больного: хроническая истинная экзема, волнообразный вариант течения. Назначение диеты и лечения. Прогноз в отношении полного излечения.

история болезни [12,9 K], добавлен 03.12.2015

Изучение жалоб пациента на момент поступления в стационар. Исследование отдельных частей тела и проведение лабораторных анализов крови и мочи; постановление клинического диагноза «Хроническая экзема кистей». Назначение курса медикаментозного лечения.

история болезни [24,6 K], добавлен 10.01.2012

Описание этапов обследования пациента и заполнения медицинской карты. Диагностика заболевания с жалобами: умеренные высыпания в области туловища и обильные высыпания в области верхних и нижних конечностей, головы. Лечение и обследование пациента.

история болезни [33,1 K], добавлен 01.03.2009

Жалобы и анамнез жизни больного. История заболевания, общий осмотр и исследование отдельных частей тела. Описание дерматоза и сыпи. План дополнительных методов исследования хроническая экземы на стадии обострения с присоединением пиогенной инфекции.

история болезни [11,6 K], добавлен 01.03.2009

Органы дыхания, кровообращения и пищеварения. Мышечная система и костно-суставной аппарат. Признаки распространенной истинной экземы. Симптомы, формы и стадии заболевания. Общее и наружное лечение экзематозного процесса. Профилактика микробной экземы.

история болезни [47,5 K], добавлен 25.11.2016

Жалобы пациента, анамнез жизни и результаты его объективного исследования. Вынесение дифференциального диагноза дисгидротической экземы, клиническая картина нейродермита диффузного, эпидермофитии стоп. Лечение, прогноз жизни, профилактика заболевания.

история болезни [19,3 K], добавлен 29.11.2011

Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

история болезни [23,0 K], добавлен 01.03.2009

Жалобы больного на высыпания на коже в области нижней трети левой голени, задней поверхности правой голени и по всей коже. Основной диагноз и его осложнения: микробная экзема, подострая стадия, экзематиды. Применение натрия тиосульфата и дексаметазона.

история болезни [22,1 K], добавлен 13.05.2009

Гетерогенная группа заболеваний кожи: аллергические дерматиты, токсидермия, экзема, атопический дерматит, крапивница. Воспаление поверхностных слоев кожи, предрасполагающие факторы. Микробная экзема. Отек Квинке, атопический хейлит, токсидермия.

презентация [3,3 M], добавлен 12.06.2012

Определение аллергодерматозов, их виды: аллергические и атопические дерматиты, токсодермия, экзема. Синдром Лайелла (острый эпидермальный некролиз). Этиология, фазы развития и клиническая картина заболеваний. Их диагностика, лечение и профилактика.

презентация [905,1 K], добавлен 19.05.2014

источник

Описание работы: история болезни на тему Микробная экзема Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

4. Семейное положение: холост, есть 1 ребенок.

5. Образование: среднее специальное.

7. Место работы: ООО «Пензастройдеталь».

8. Место жительства: г. Пенза, ул. З. ———————-.

9. Дата поступления: 14.11.2006.

10. Диагноз направившего учреждения: распространённая микробная экзема, стадия обострения.

11. Клинический диагноз: распространённая микробная экзема, стадия обострения.

12. Дата курации: 27.11.06г. — 4.12.06г.

13. Группа крови: 0 (I) первая, резус-фактор положительный.

14. Непереносимость лекарственных препаратов: раствор бриллиантового зеленого, канамицин.

Больной предъявляет жалобы на поражение кожи стоп и ладоней — покраснение, отек, пузырьковидные высыпания, после вскрывания которых образуются корочки; сильный зуд, боли, жжение на месте поражения.

Пациент отмечает повышение температуры тела до 37,5 — 38 0 С, общую слабость, быструю утомляемость, невнимательность, рассеянность, нарушения сна (часто не может заснуть из-за сильного зуда).

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Данное заболевание впервые возникло в 6 лет назад. У больного появились высыпания ярко-красного цвета на коже стоп и ладоней, которые имели резкие границы и округлые очертания. Субъективно данные проявления сопровождались сильным зудом. Больной обратился сначала к дерматологу в поликлинику по месту жительства, а затем был направлен в Областной кожно-венерологический диспансер, куда был госпитализирован осенью 2000 года. Здесь ему впервые был поставлен диагноз: распространённая микробная экзема, стадия обострения. Было проведено лечение (названия препаратов больной вспомнить не может), оказавшееся достаточно эффективным, дальнейшее развитие процесса было приостановлено. Однако приблизительно через год после выписки он был вновь госпитализирован в Областной кожно-венерологический диспансер в связи с очередным обострением процесса. Подобные обострения продолжались и в дальнейшем, но уменьшались промежутки ремиссии: 6 — 4 — 3 — 2 месяца. В настоящее время, в связи с новым обострением заболевания (6-ое в этом году), проходит курс лечения в Областном кожно-венерологическом диспансере, куда он обратился 14.11.06. и был госпитализирован. Больной поступил с жалобами на наличие многочисленных высыпаний на коже стоп и ладоней, сопровождающихся сильным зудом, который беспокоил его почти постоянно и усиливался ночью.

История жизни (Anamnesis vitae).

Больной родился и живет в Пензе. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту.

Трудовой анамнез: начал работать после получения среднего специального образования, профессия — каменщик. Условия труда удовлетворительные.

Семейно-половой анамнез: не женат, есть 1 ребенок.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в однокомнатной квартире со всеми удобствами один. Климатические условия благоприятные.

Питание: питается регулярно 3-4 раза в день.

В анамнезе ОРВИ, производственная травма правой кисти в 1985г. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ — инфекция) отрицает. Гемотрансфузий никогда не проводилось.

Состояние здоровья родителей, ребенка удовлетворительное, наличие у родственников кожно-венерических заболеваний отрицает.

Злоупотребляет курением (выкуривает 1 пачку в день) в течение последних 35 лет. Злоупотребляет алкоголем в течение 13 лет. Употребление наркотиков отрицает.

Больной в прошлом отмечал аллергическую реакцию на раствор бриллиантового зеленого, канамицин в виде диффузных высыпаний, покраснения на коже туловища. Наличие бытовой, пищевой аллергии отрицает.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Телосложение: нормостеническое, вес — 68 кг, рост — 172 см

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно—розового цвета, легко шелушится. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Расчёсов, рубцов, «сосудистых звёздочек», ангиом нет. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей — 1см., в области пупка толщина жировой складки — 2,2см. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.

Мышечная система: умеренно развита.

Костная система: без отклонений.

Суставы: нормальной конфигурации, отмечается болезненность, покалывание в коленных суставах при ходьбе на расстояние более 100 м.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.

Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2:3. Экскурсия — достаточная (5 см.).

Дыхание: тип дыхания — брюшной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон

Ширина полей Кренига 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

Остистый отросток 10 грудного позвонка

Остистый отросток 10 грудного позвонка

Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare).

Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.

На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье

На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости сердца

Аускультация сердца: Ритм синусовый, правильный, тоны сердца ясные, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона.

Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.

АД на правой руке — 120/70, на левой руке — 120/80.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 63 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Пищеварительная система (Systema digestorium).

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Желудок: нижняя граница пальпируется на 2 см. выше пупка.

Кишечник: безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации, эластичный, гладкий, достаточной подвижности.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Печень: нижний край на 1 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, печень эластична, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры печени по Курлову: 9:8:7.

Селезёнка: не пальпируется; по данным перкуссии: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Мочеполовая система (Systema urogenitale).

Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Местные изменения (Status localis)

Очаги поражения затрагивают кожный покров стоп и ладоней. Они располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые очертания, по периферии виден отслаивающийся роговой слой. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, на ее фоне видны мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, серопапулы. Процесс носит распространенный воспалительный характер. Обнаружены обширные следы расчёсов, особенно в дистальной части нижних конечностей.

Совокупность первичных и вторичных морфологических элементов создает картину патологического процесса в виде крупнофестончатых, резко отграниченных, мокнущих сплошных очагов без прослоек здоровой кожи, склонных к периферическому росту.

При пальпации области вокруг высыпаний — границы измененных тканей четкие, ровные, безболезненные. Элементы сыпи располагаются беспорядочно на поверхности пораженных участков кожи. Высыпания представлены микровезикулами, склонными к группировке. Процесс сопровождается образованием трещин и шелушением.

Кроме перечисленных высыпаний обнаружены отсевы от основных очагов в виде мелких, шелушащихся участков кожи, единичных микровезикул.

Распространённая микробная экзема, стадия обострения.

3. Биохимический анализ крови;

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови. 16.11.06.

Гемоглобин — 123 (норма 118 — 166 гр. проц.)

Эритроциты — 4,0 • 10 12 /л (норма 4 — 5 • 10 12 /л)

Лейкоциты — 9,6 •10 9 /л (норма 5 — 8 •10 9 /л).

Палочкоядерные — 6 (норма — 1- 6%).

Сегментоядерные — 56 (норма — 45 — 70%).

Эозинофилы — 1 (норма — 0 — 5%).

Лимфоциты — 35 (норма — 18 — 40%).

СОЭ — 17 мм/ч (норма — 1 — 10 мм/ч).

Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

2.Общий анализ мочи. 16.11.06.

Лейкоциты — 1-3 в поле зрения

Эритроциты изменённые — 2-3 в поле зрения

Эпителий переходный — 1 -2 в поле зрения.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

3.Биохимический анализ крови. 16.11.06.

Билирубин общий — 24 ммоль/л (норма 8,5 — 20,5 ммоль/л)

Билирубин непрямой — 14,1 (норма 8,7 — 17,1 ммоль/л)

Глюкоза — 4,7 ммоль/л (норма 3,5 — 5,5 ммоль/л)

АсАТ — 0,11 мккт/л (норма до 0,19 мккат/л)

АлАТ — 0,07 мккт/л (норма до 0,19 мккат/л)

Заключение: немного повышен уровень общего билирубина.

4.Анализы крови на RW , ВИЧ (16.11.06.) — отрицательные.

Больному был поставлен предварительный диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения. Для постановки клинического диагноза это заболевание необходимо дифференцировать как внутри нозологической единицы, например, от истинной экземы, так и от других заболеваний, сходных по течению с микробной экземой — аллергического дерматита, дисгидроза.

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для истинной экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются эритема, экссудативная папула, микровезикула, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии. Характерным признаком истинной экземы является истинный полиморфизм элементов: микровезикулы, микроэрозии, микрокорочки. Для микробной экземы также характерен полиморфизм высыпаний с преобладанием пиогенных элементов. Клиническими признаками истинной экземы являются:

1. высыпания располагаются на симметричных участках кожи;

2. границы очагов нечеткие;

3. склонность к везикуляции и мокнутию;

4. начинается чаще на руках и лице;

5. носит распространенный характер

Клинические признаки микробной экземы:

1. ассиметричное расположение очагов;

3. начинается чаще на голенях;

4. процесс носит ограниченный характер;

Аллергический дерматит возникает при повторных контактах с различными бытовыми и профессиональными агентами вследствие сенсибилизации к ним. По клинической картине в отличие от острой экземы характерно появление на фоне гиперемии и отека не микровезикул, а более крупных пузырьков. При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита — это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту, диссеминированию, имеющих отсевы, с преимущественной локализацией на стопах и ладонях, длительное течение заболевания. Можно отметить ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого, процесс быстро угасает.

Читайте также:  Ванночки с борной кислотой при экземе

Дисгидроз обычно возникает весной и летом на фоне вегетососудистой дистонии и характеризуется локализацией пузырьков на ладонях. Пузырьки имеют размер с булавочную головку и плотную покрышку, прозрачное содержимое. Через несколько дней пузырьки либо ссыхаются, либо вскрываются с образованием эрозий, а затем регрессируют. Микробная экзема возникает обычно весной и осенью. Очаги поражения располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые очертания, по периферии которых виден отслаивающийся роговой слой. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, на ее фоне видны мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, пустулезные элементы. Процесс носит распространенный воспалительный характер.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения.

Обоснование: Необходимо отметить асимметричное расположение очагов, главным образом на коже стоп и ладоней, имеющих резкие, четкие границы, округлые очертания. Характерным признаком является наличие микровезикул, склонных к слиянию. Очаги представлены сочной эритемой с пластинчатыми корками, окаймленные отслоившимся эпидермисом. Процесс характеризуется полиморфизмом высыпаний и носит ограниченный характер. Данная клиническая картина соответствует микробной экземе. После удаления пластинчатых корок обнаруживается интенсивно мокнущая поверхность, на фоне которой отчётливо видны ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата, что явно указывает на обострение процесса. Характерная сезонность процесса и жалобы больного на момент госпитализации (высыпания и зуд на коже стоп и ладоней), также говорят о стадии обострения экзематозного процесса.

Основываясь на анализе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, лабораторных и клинических исследований поставлен диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения.

1. Больному показана диета с уменьшением потребления поваренной соли, углеводов, с исключением азотистых экстрактов, пищевых аллергенов, в том числе цитрусовых; с включением в рацион овощей, фруктов, молочно- кислых продуктов, творога.

2. В качестве патогенетической терапии необходимо применение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств.

3. Применение седативных препаратов для достижения благоприятного психоэмоционального состояния больного.

4. Лекарственные формы для наружного применения, выбор которых зависит от выраженности воспалительной реакции, глубины инфильтрации и других проявлений заболевания.

5. Физиотерапевтические методы.

1. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas). Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. При применении этого препарата происходит снижение реакции организма на гистамин, выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшается проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того, препарат влияет на стадии воспалительного процесса — уменьшает воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного процесса и его разрешение.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml

S. Вводить внутривенно медленно по 10 мл.

2. Цетрин (Cetrin). Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н1-гистаминовых рецепторов.

3. Дексаметазон (Dexamethasonum). Препарат группы глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона. Обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Подавляет все фазы воспаления, стабилизируя мембраны и тормозя выход протеолитических ферментов, угнетая медиаторы воспаления, уменьшая воспалительные явления — отек, гиперемию и экссудацию.

S. По 2 таблетки утром после еды.

4. Седативные препараты, например, настойки валерианы, пустырника.

Rp.: Tincturae Valerianae 30 ml

D.S. По 20 капель 3 раза в день внутрь.

Rp.: Tincturae Leonuri 25 ml

D.S. По 30 капель 2 раза в день.

В острой стадии при наличии микровезикул, эрозий, экссудации — примочки и влажновысыхающие повязки с 1-2% раствором танина, 1% раствором резорцина.

После прекращения мокнутия показаны мази. Например, 10% дерматоловая мазь. Мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению. Оказывает противовоспалительное и противозудное действие.

Для наружной терапии также возможно применение цинковой пасты. Данная форма соответствует характеру процесса: воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, паракератозом. Паста индифферентная, содержит окись цинка. Оказывает противовоспалительный, подсушивающий и дезинфицирующий эффект. Применяется при подострой и хронической экземе. Механизм действия пасты заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем пасты происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, цинковая паста размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению вместе с имеющимися в них микроорганизмами.

D.S. Наносить на поражённые участки кожи.

В подострой стадии можно применять масляные взвеси с норсульфазолом или дерматолом, пасты — 5% борно-нафталанная, 1-5% дегтярная, 5% АСД 3-я фракция.

В хроническую стадию микробной экземы показаны также кортикостероидные мази, например мазь целестодерм-В -глюкокортикостероидная мазь для наружного применения. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное действие.

D.S. Смазывать кожу 2 раза в день.

При распространённой микробной экземе в период стихания воспалительных явлений используют УФО (субэритемные, а затем эритемные дозы через 1-2 дня, на курс 10-15 сеансов). Рекомендуются также фонофорез мазей, оксигенотерапия. На участки выраженной лихенизации назначают аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей по 10-20 процедур на курс. В ряде случаев эффективны и другие методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диатермия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.

Прогноз для жизни, трудоспособности и реабилитации в процессе выздоровления благоприятный. Больному рекомендуется соблюдать режим дня, молочно-растительную диету с ограничением жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Для скорейшего разрешения патологического процесса необходимо придерживаться проводимого лечения, а после его окончания необходимо поставить больного на диспансерный учет и проводить наблюдение ввиду возможного развития рецидивов. Частота наблюдения данного больного дерматологом должна быть не меньше 4-6 раз в год, кроме того, необходимо, чтобы пациент посещал терапевта не менее 1-2 раз в год. В качестве профилактики рецидивов больному показано санаторно-курортное лечение.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов

Преподаватель: ассистент Г.Д.Сучкова

Диагноз: Распространенная микробная экзема, подострая стадия;

предположительно онихомикоз стоп.

Куратор: Студент 7 группы III курса общеврачебного факультета

Время курации: 17-24/IV 1997 г.

Дата сдачи истории болезни: 12/V 1997 г.(в срок)

Профессия и место работы: пенсионер.

Дата поступления: 11 апреля 1997 г.

Жалобы на высыпания на коже тыла правой стопы, нижней трети

правой голени, передней поверхности левой голени, а также на

тыле обеих кистей. Высыпания сопровождаются зудом различной ин-

тенсивности. Кроме того, больного беспокоит пожелтение и кроше-

Жалоб общего характера больной не предъявляет.

Пациент считает себя больным с января 1997 года. Со слов боль-

ного, процесс начался с появления очага покраснения на коже ты-

ла правой стопы, сопровождавшегося сильным зудом. Затем появи-

лись мелкие папуло-везикулезные высыпания (сходные с таковыми

на момент курации), после вскрытия которых образовались мокну-

щие эрозии. В дальнейшем больной отмечает распространение про-

цесса на кожу правой голени с образованием коричнево-красных

корок. В период развития заболевания больного беспокоила бес-

сонница, связанная с сильным зудом пораженных участков, а также

Развитие заболевания больной связывает с расчесом зудящего мес-

та, после чего, по его мнению, появились все вышеперечисленные

признаки и симптомы. Конкретной причины назвать не может.

Самолечением больной не занимался. При появлении первых призна-

ков заболевания и ощущении беспокойства обратился в поликлинику

N 11 к дерматологу, который поставил диагноз ‘микотическая эк-

зема в стадии обострения’ и назначил следующее лечение (со слов

больного): глюконат кальция, димедрол, мазь «Лоринден С», УФО.

Значительного улучшения лечение не дало. Кроме того, незадолго

до госпитализации произошло обострение процесса с появлением

вторичных высыпаний на тыле обеих кистей и передней поверхности

левой голени, после чего больной был направлен в ивановский

ОКВД для дальнейшего лечения. По мнению больного, рецидив прои-

зошел в результате нерациональной терапии первичных очагов.

На санаторно-курортном лечении больной не находился. Кожные за-

болевания у родственников отрицает. В стационар ОКВД поступил

11/IV 97г. До момента курации проводилось следующее лечение:

цинковая мазь, раствор натрия тиосульфата 10% внутривенно, цет-

рин по 1 таблетке на ночь, дексаметазон 3 мг утром. Терапевти-

ческие мероприятия проводились эффективно со значительным улуч-

шением состояния больного и разрешением воспалительного процес-

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался

соответственно возрасту. В детстве перенес корь ОРВИ. Экссуда-

тивный диатез, вирусный гепатит, туберкулез, венерические забо-

Женат, имеет двоих детей — сына и дочь.

Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло-

вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время

проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Не курит,

алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Образование начальное (4 класса). С 14 лет работал прессовщиком

на швейной фабрике, затем грузчиком на комбинате искусственной

подошвы. С работы уволился год назад.

Профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций на работе и в

Перенес следующие заболевания: ОРВИ, бронхит, чесотка, травма

левого глаза с последующим удалением в 1951 году.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Наследственность не отягощена. Кожные заболевания у родственни-

ков отрицает. Из других заболеваний родственников отмечает жел-

туху и инфаркт миокарда у сына.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-

шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-

тивное. Поведение обычное. Речь не нарушена. Рост — 176 см.

Масса — 69 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-

циональное. Патологических изменений головы и лица нет. Темпе-

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-

тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-

полнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена рав-

номерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности

живота 1,5 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сох-

ранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные

невусы. Патологических элементов нет.

Волосы густые, русые с проседью, мягкие, эластичные. Оволосение

по мужскому типу. Ногти на руках правильной формы, розового

цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 2

мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-

но-волосковый рефлекс локализованный, проявляется в виде «гуси-

ной кожи» на месте проведения холодным предметом, держится 5 с.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена,

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-

дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-

кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-

ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы

при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры —

до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-

пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и

параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-

жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-

тых костей, позвоночника отсутствует.

Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.

Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пас-

сивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через

нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 18/мин., ды-

хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-

совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких

выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦

¦легких спереди ¦3 см выше ключицы¦3 см выше ключицы¦

¦ сзади ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦

¦Ширина полей Кренига ¦ 5 см ¦ 5 см ¦

¦Окологрудинная линия ¦ V ребро ¦ ——— ¦

¦Среднеключичная линия ¦ VI ребро ¦ ——— ¦

¦Передняя подмышечная линия¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦

¦Средняя подмышечная линия ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦

¦Задняя подмышечная линия ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦

¦Лопаточная линия ¦ X ребро ¦ X ребро ¦

¦Околопозвоночная линия ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-

ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-

тельных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-

ный. Частота пульса 76 ударов/мин. Артериальное давление 130/80

мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см,

не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-

Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-

Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич-

ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-

источник