Меню Рубрики

История болезни микробная экзема острая стадия

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. В.В.Дубенский

Преподаватель: асс., к.м.н. И.Ю.Балашова

Голубев Константин Александрович

Куратор: студент 410 группы

1. Фамилия, имя, отчество – Голубев Константин Александрович.

2. Пол, возраст, семейное положение – женат.

3. Место жительства – г.Тверь, ул.Скворцова-Степанова, д.16, кв.38.

4. Профессия – литейщик (пенсионер).

5. Дата и время поступления – 24.07.2003 г.

6. Диагноз при поступлении – экзема.

7. Клинический диагноз – микробная экзема.

8. Сопутствующие заболевания и осложнения – хронический бронхит, хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.

Больной жаловался при поступлении на крупные высыпания красно-синюшнего цвета в области левой стопы, которые затем распространились и на правую стопу. В дальнейшем высыпания распространились до нижних отделов левой и правой голени. При этом из объективных ощущений больной отмечает зуд и жжение в области высыпаний. При расчёсывании мест поражений отмечалось обильное мокнутие. Иногда в местах расчёса появлялись очаги нагноения, которые в последствии покрывались гнойными корками. При напряжении ног отмечается болезненность из-за образующихся небольших (0,8-1,2 см) трещин на поражённых участках кожи.

По характеру зуд и жжение постоянные, средней интенсивности; боль только при напряжении ног (ходьба, изменение положения в постели), выражена умерено.

Считает себя больным с 20 февраля 2003 г., когда впервые стал отмечать высыпания на коже ног в области стоп и нижних частей левой и правой голени. Причину связывает с повышенной потливостью ног в зимней обуви. Тогда же обратился в ОКВД, где прошёл курс лечения. В апреле 2003 г. заболевание вновь обострилось и был назначен повторный курс лечения в ОКВД. После проведённой терапии больной отмечает значительное улучшение самочувствия. Из применяемых во время лечения препаратов выделяет преднизолон, сульфат магния, тиосульфат натрия.

Последний рецидив заболевания 20 июля 2003 г. больной связывает с принятием горячей ванны, после которой вновь появились высыпания в области нижних конечностей. Снова обратился для лечения в ОКВД.

Наличие подобных заболеваний у родственников отрицает.

Больной родился 24.06.1937 г. в Калининском районе Калининской области. В семье – четвёртый ребёнок. Материально-бытовые условия соответствовали тому времени. В дошкольные годы в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. В школе учился хорошо.

После службы в армии работал литейщиком в цеху на экскаваторном заводе на протяжении 19 лет. Из профессиональных вредностей отмечает: высокие температуры в помещении цеха, грязь, пыль. Работа сопровождалась постоянным нервным напряжением.

Наследственные заболевания и отягощённый анамнез в семье отсутствуют. Из сопутствующих заболеваний выделяет хронический бронхит, хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.

Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живёт с женой в однокомнатной благоустроенной квартире. Питание удовлетворительное.

В детстве перенёс ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не было.

Из вредных привычек отмечает курение и умеренное употребление алкоголя. Аллергических реакций на лекарственные вещества нет.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.

В лёгких по всей поверхности везикулярное дыхание. Границы правого и левого лёгкого без изменений.

Тоны сердца ясные без патологических шумов. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены.

Пульс: 72 уд./мин. АД: 140/90 мм рт. ст.

Печень по краю рёберной дуги. Живот мягкий безболезненный.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Из признаков невротического состояния отмечается незначительное преобладание процессов возбуждения.

Описание кожных покровов и видимых слизистых

Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, рисунок кожи выражен умеренно, тургор и эластичность понижены, сало- и потоотделение в норме, оволосение по мужскому типу, волосы и ногти без патологии, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Высыпания локализуются симметрично на нижних конечностях в области нижней трети правой и левой голени, а также в области обеих стоп, включая их подошвенные поверхности. Распространенность процесса очаговая, нет склонности к диссеминации.

Описание воспалительной реакции кожи

Воспалительная реакция кожи острая по следующим параметрам:

присутствуют экссудативные ПМЭ;

поражённые участки кожи имеют яркую окраску;

границы поражённых участков нечёткие;

Сыпь истинная полиморфная.

Среди ПМЭ отмечаются пятна, папулы и везикулы.

Пятна – синюшного цвета, величиной 3-4 см, овальных очертаний, границы чёткие, склонны к периферическому росту и слиянию. Расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

Папулы – розово-синего цвета, милиарные и лентикулярные по своим размерам, очертания правильные округлые, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

Везикулы – синюшного цвета, размерами до 5 мм, округлых очертаний, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, мягкой консистенции – с серозной жидкостью в полости, расположены на фоне гиперемии. Покрыты корками. Вскрываются с образованием эрозий.

Среди ВМЭ отмечаются чешуйки, корки, эрозии.

Чешуйки – белесоватого цвета, мелкопластинчатые, покрывают пятна и папулы, прилегают плотно.

Корки – бело-жёлтого цвета, серозные, плотные, покрывают поверхность ссохшихся везикул, прилегают плотно.

Эрозии – синюшного цвета, имеют размеры везикул, после вскрытия которых они образуются.

Характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Слизистая языка, мягкого и твёрдого нёба, дёсен нормальной розовой окраски без патологических изменений. Кайма губ тёмно-красного цвета, умеренной влажности. Чешуйки, трещины, эрозии и корочки на губах и слизистой отсутствуют.

Диагноз: Микробная экзема на стадии разрешения.

Диагноз микробная экзема был поставлен по характерным для данного заболевания клиническим признакам:

локализация на нижних конечностях;

изначально процесс был ассиметричным, а затем стал симметричным;

отмечается сплошной очаг поражения по периферии;

очаг красно-синюшного цвета;

характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Заболевание на стадии разрешения, потому что заметно уменьшение очага в размерах по периферии, отсутствуют новые морфологические элементы, большинство везикул вскрылись с образованием эрозий, эрозии разрешаются.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом и красным плоским лишаем.

Заболевание неаллергического генеза

Заболевание аллергического генеза

Сенсибилизация к микроорганизмам и продуктам их жизнедеятельности

Сенсибилизация к аллергенам

Локализация преимущественно на нижних конечностях

Локализация по всей поверхности тела

ПМЭ: пятна, папулы, везикулы

Мокнутие по типу «серозных колодцев»

Мокнутие по типу «серозных колодцев»

Склонность к периферическому росту

Склонность к периферическому росту

Истинный и ложный полиморфизм с преобладанием ложного

Истинный и ложный полиморфизм с преобладанием ложного

Локализация преимущественно на нижних конечностях

Локализация на сгибательной поверхности конечностей, крестце, спине, коже наружных половых органов, бёдрах.

ПМЭ: пятна, папулы, везикулы

Папулы милиарные и лентикулярные

Папулы милиарные и лентикулярные

Папулы синюшно-розового цвета

Папулы синюшно-розового цвета

Папулы имеют округлые или овальные очертания

Папулы полигональных очертаний

Папулы полушаровидной формы

Папулы плоской формы с пупкообразным вдавлением в центре

Папулы на фоне здоровой кожи

Симптом «серозных колодцев»

1. Госпитализация (лечебно-охранительный режим).

2. Гипоаллергическая диета (исключить из питания цитрусовые, острую и копчённую пищу, кофе, шоколад, грибы, красную рыбу).

3. При выраженном невротическом синдроме седативные средства:

Rp.: Tincturae Valerianae 25 ml

D . S . По 20 капель 3 раза в день внутрь.

4. Гипосенсибилизирующие средства (при белом и смешанном дермаграфизме и возрасте старше 45 лет не назначать препараты кальция!):

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10 ml

S . По 10 мл внутримышечно 1 раз в день.

Rp.: Tabl. Loratadine 0,01 N.10

D . S . По 1 таблетке 1 раз в сутки до еды.

6. Глюкокортикоиды при тяжёлом течении заболевания:

Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,0025 N.20

D . S . По 1 таблетке 3 раза в день.

M . D . S . Раствор для примочки.

M . D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

Перед употреблением взбалтывать.

D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

D . S . Наносить на поражённые участки кожи.

M . D . S . Крем наносить на поражённые участки кожи.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

источник

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Уральская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Дата рождения 1969 года (42 года)

Дата поступления в стационар: 28.11.2011

Направлен участковым дерматологом с диагнозом экзема

Пациент предъявляет жалобы на высыпания, сопровождающиеся жжением и болезненностью в области подошвенной поверхности I, II, III, IV пальцев правой ноги, шелушение и отслойку рогового слоя, «подтекание» экссудата из раны, резкую боль при ходьбе – «как при очень сильно растертой мозоли». Жжение средней силы, не прекращается, в течение дня эпизодически ослабевает, не купируется назначенными препаратами.

Также больной отмечает у себя вялость и сонливость в течение двух недель.

Пациент считает себя больным с мая 2011 года.

Начало болезни спонтанное, причину указать не может. Первыми симптомами были трещинки и волдыри на I, II, III пальцах, вследствие этого боль при ходьбе.

Через несколько дней обратился к терапевту, который его направил к дерматологу. Был поставлен диагноз экзема и назначен «Микосептин», но лечение не было эффективным.

В первых числах августа был назначен «Дипроспан». После одной инъекции внутримышечно наступило улучшение примерно на 2 недели. Затем снова состояние ухудшилось, и ранее помогший препарат не оказал положительного эффекта при повторном введении.

Диагностические мероприятия в поликлинике по месту жительства не проводились.

Мотивом для госпитализации послужило отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе.

За последние 12 месяцев не пребывал на больничном листе по данному заболеванию.

ФИО родился в п. Октябрьский Пермской области в семье рабочих. Первый ребенок, возраст матери 20 лет, отца – 21 год. Состояние здоровья хорошее. При родах была получена травма, вследствие которой наступил паралич правой руки, сопровождающийся нарушением мелкой моторики кисти.

У родственников кожных заболеваний нет. Оба деда умерли от онкологических заболеваний в возрасте 56 и 50 лет, бабушки от инсульта и ИБС в возрасте 71 и 73 года.

Детство провел в хороших бытовых условиях. С 2 лет ходил в садик, с 7 в школу. Окончил 10 классов, затем учился в Екатеринбургском колледже транспортного строительства. С 17 лет начал работать фотографом (павильонная съемка). Сменил много мест работы. Последние годы занимался предпринимательской деятельностью, условия труда комфортные, профессиональных вредностей нет.

В детстве была перенесена ветрянка, примерно в возрасте 8-9 лет. В 13 лет травма с разрывом вещества почки. В 2002 году была операция по поводу удаления червеобразного отростка. Прошла без осложнений. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен. У близких родственников аллергических заболеваний не выявлено.

Пациент состоит в браке, есть сын (18 лет).

Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с женой.

Больной не курит, наркотические и психотропные препараты не употребляет, алкоголь примерно 150 грамм перцовки в неделю.

Непораженная кожа розового цвета, умеренной влажности и средней жирности. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Патологический процесс локализован на подошвенной части I, II, III, IV пальцев правой ноги. Процесс односторонний, несимметричный. Площадь поражения менее 1%.

Высыпания на пораженном участке в виде эритемы с нечетким неровным краем и везикул.

Вторичные элементы в виде эрозий с мелкокапельным мокнутием, отрубевидных чешуек, трещинок.

На местах регрессирующих эрозий эпителизация.

Дермографизм красный нестойкий.

Ногти розового цвета, ровные, физиологической формы, исчерченность отсутствует. Околоногтевые валики не изменены. Оволосение по мужскому типу. Волосы короткие, черные с единичными седыми волосками, не выпадают.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

Пациент внешне соответствует полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка неправильная – небольшая хромота на больную ногу.

Голова среднего размера правильной формы, лицо круглое симметричное. Мимика сохранена, разрез глаз европеоидный, зрачки среднего размера, реакция на свет положительная. Нос, ушные раковины без особенностей.

Шея обычной формы, средней длины, щитовидная железа не видна и не пальпируется, за исключением перешейка (при глотании).

Грудная клетка правильной формы, окружность 110 см. Продольный размер живота преобладает над продольным размером груди. Живот большой, выступает над уровнем грудной клетки.

Конечности симметричные, средней длины, пропорциональны размеру туловища.

Рост 160 см, вес 85 кг. ИМТ= 33,2 (выше нормы). Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Кожа телесного цвета. Ладонные складки розовые. Высыпания на подушечке указательного пальца левой руки в виде небольшого шелушения. В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии, коричневого цвета, длиной 10-11см, с подлежащими тканями не спаян. Влажность кожи повышена. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Оволосение по мужскому типу. Волосы черные с единичными седыми волосками, повышенного выпадения нет. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, без исчерченности.

Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта бледно-розового цвета, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно: кожная складка на животе на уровне пупка 2,5 см., под лопатками и на задненаружной поверхности плеч около 2 см. Отеков нет.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

При обследовании опорно-двигательного аппарата выявлена небольшая хромота на правую ногу (по причине локализации патологического очага), а также нарушение мелкой моторики кисти правой руки вследствие травмы, полученной при родах.

Состояние верхних дыхательных путей удовлетворительное: носовое дыхание не затруднено, выделений нет, придаточные пазухи безболезненны при пальпации и постукивании, зев не изменен.

Грудная клетка симметрична, нормальной формы, гиперстенического типа: поперечный размер больше продольного, над и подключичные ямки не контурируются, угол Людовика выражен слабо, ход ребер в подмышечной области горизонтальный, ширина межреберья преобладает над шириной ребра, лопатки плотно прилегают к туловищу.

Участие грудной клетки в акте дыхания симметричное, активное. ЧДД 18/мин. Ритм правильный, глубина средняя, тип дыхания смешанный. Экскурсия грудной клетки 5,5 см. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится.

При перкуссии легких патологических очагов не выявлено. Перкуторный звук ясный, легочный. Нижние границы легких соответствуют уровню 5-го межреберья.

Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов.

Деформаций в области сердца нет, верхушечный толчок не виден и не пальпируется, сердечный толчок и эпигастральная пульсация также не видны и не пальпируются. Границы сердце не расширены.

При аускультации слышны 2 тона: ясные ритмичные, акцент на легочном стволе. Побочных шумов нет.

Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов.

Голова, шея: Дуга аорты, общие сонные артерии, височные артерии- не видны, пульсация не видна. При пальпации пульсация симметричная.

Плечевой пояс, верхние конечности: подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые- не видны, пульсация симметричная.

Грудная клетка, живот: брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные – не видны, пульсация не видна.

Таз и нижние конечности: наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, артерии тыла стопы- не видны, пульсация не видна, пульсация при пальпации симметричная.

Пульс на лучевых артериях: не одинаков справа и слева, ритм правильный, частота 68, напряжение и наполнение средние, по величине- скорый, по форме правильный.

Дуга аорты, общие сонные, подключичные- 2 тона. Позвоночные, грудная аорта, чревный ствол- 1 тон. Брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные, наружные подвздошные, бедренные- тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальное давление. Случайное – 125/80

Вены: хорошо видны, стенка плотная, есть сосудистая сетка на нижних конечностях, пальпация безболезненна, варикозное расширение на нижних конечностях

Осмотр рта и полости зева:

Язык нормального размера, розового цвета, симметричен, подвижен, влажный.

Десны: розового цвета, безболезненны, разрыхленность и карманы между зубом и десной отсутствуют.

При осмотре- конфигурация живота правильная (овальной формы), большого размера, участие в дыхании равномерное, пупок втянут, расхождений прямых мышц нету. Имеются послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается.

Пальпация живота. Поверхностно-ориентировочная пальпация: болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях, тонус брюшной стенки достаточный.

Глубокой методичной скользящей пальпацией выявлено: сигмовидная кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в левой подвздошной области, слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в правой подвздошной области. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка не пальпируются. Положение кривизны желудка- в проекции собственно эпигастральной области. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется. При выслушивании перистальтики кишечника- урчащий звук.

Размеры печени и селезенки не увеличены.

Поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации в реберно-поясничных углах нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненны. В надлонной области местной резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Над лоном резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Половая система, нервная система, органы чувств не изменены.

Результаты дополнительных методов исследования.

Первичные элементы: мелкие пузырьки, эритема, зуд, жжение

Вторичные элементы: мелкокапельное мокнутие, эрозии, отслойка рогового слоя

Диагноз: хроническая микробная экзема стоп

анализ кала на яйца глистов и простейшие

биохимический анализ сыворотки крови

микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном

флюорографическое исследование органов грудной клетки

sol. Retinoli acetati 100000 ME/1ml №10 in amp S. внутримышечно один раз в день

Tab. Tavegyli 0,001 №20 S. по 1 таблетке до еды 2 раза в день

Tab. Pentoxifillini 0,1 № 2 таблетки 3 раза в день после еды

Ung. Acridermi 0,64% 30,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

СИД-паста Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Больному поставлен предварительный диагноз микробная экзема.

Данное заболевание имеет сходную клиническую картину с такими заболеваниями как: микотическая экзема, атопический дерматит, аллергический дерматит. [1]

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для микотической экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются экссудативная папула, микровезикула, эритема, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии (симптом сецернирующих экзематозных колодцев).

Также характерны резкие, фестончатые границы очагов, обусловленные отслойкой эпидермиса в виде бахромки. Всегда имеется выраженная инфильтрация кожи с лихенизацией. Для обеих форм экземы характерна асимметричность патологического процесса (особенно в начале) с преимущественной локализацией на голенях и стопах.

Основной жалобой является зуд.

Вместе с тем у больного есть признаки, нехарактерные для микотической экземы: наличие пустул в виде отсевов на пораженном участке и по периферии, а также отсутствие сенсибилизации грибами в анамнезе (перед началом воспалительных явлений), подтвержденное данными лабораторных исследований.

Признаки, свойственные микотической экземе и отсутствующие у больного — это развитие процесса на фоне существующих очагов микоза с формированием сенсибилизации к грибам, а также обнаружение грибов в материале, взятом на исследование с пораженных мест, на основании чего и ставят окончательный диагноз.

Также микробную экзему следует дифференцировать с аллергическим (экземоподобным) дерматитом.При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита. Это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту.

Читайте также:  Как лечить экзему у овчарок

С другой стороны, существует ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозно-везикулезные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого процесс быстро угасает.[2]

Дифференциальная диагностика с атопическим дерматитом. Для острого течения атопического дерматита, как и для экземы, характерны папуло-везикулезные высыпания, трещины, мокнутие, корки, сильный кожный зуд.

Отличительными признаками являются: манифестация атопического дерматита, как правило, в детском возрасте, чего у пациента не было выявлено в ходе расспроса. Семейный анамнез по заболеваниям кожи не отягощен. Заболевание возникло спонтанно, ему не предшествовали какие-либо провоцирующие факторы- стресс, аллергические реакции. Локализация патологического процесса у пациента на стопе, а для дерматита характерные места высыпаний щеки, разгибательные поверхности конечностей.[3]

Таким образом, наличие спонтанно появившихся полиморфных высыпаний в виде микровезикул, эритемы, трещинок, сопровождающися мокнутьем, жжением, а также отсутствие в анамнезе данных о грибковых заболеваниях, ранее перенесенных аллергических реакциях, позволяет предположить диагноз – микробная экзема.

Жалобы на жжение в пораженном очаге, боль при ходьбе. Также пациент отмечает сонливость и апатию.

Объективно. В области пораженной поверхности полиморфизм высыпаний: гиперемия с нечеткими границами, небольшая отечность, мокнутье, неглубокие эрозии без четких границ.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/85. Ps 90. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Назначены СИД-паста + акридерм на пораженную область, тавегил и пентоксифиллин внутрь.

Пациент отмечает уменьшение жжения, жалуется на сохраняющуюся боль при ходьбе.

Объективно. Гиперемия сохранена. На месте эрозий образовались корочки. В области плюснефалангового сустава IV пальца на сгибательной поверхности – трещина, в глубине которой мокнутье.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/85. Ps 86. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжение приема назначенных препаратов.

Жалобы на боль при ходьбе.

Объективно. Уменьшение интенсивности гиперемии, отечность отсутствует. На месте эрозий и корочек – отрубевидные чешуйки и шелушение. В области трещины гиперемия, мокнутье.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/80. Ps 88. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 17/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжение приема назначенных препаратов.

Пациент жалоб не предъявляет.

Объективно. В пораженном очаге гиперемия, мокнутье отсутствуют. На месте эрозий, корочек, чешуек начался процесс эпителизации раны.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/85. Ps 86. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Лечение: отмена СИД-пасты + акридерма, пентоксифиллина. Назначен витамин А внутримышечно, экзефин наружно.

Таким образом, динамика течения заболевания положительная. Назначенная терапия эффективна, перенесена удовлетворительно, без побочных эффектов.

источник

Жалобы пациента

Больной в настоящее время жалоб не предъявляет.

Начало и развитие данного заболевания

. считает себя больным в течение 6 лет, когда весной 1999 года впервые появились кожные высыпания на голенях. Больного также беспокоил выраженный зуд, припухлость в зоне поражения. Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. Обратился в дерматовенерологический диспансер, где лечился амбулаторно.

В первых числах апреля 1999 года вновь появились умеренные высыпания на коже голеней, сопровождающиеся значительным зудом и отёком. За медицинской помощью пациент не обратился. Все явления прошли самопроизвольно летом 2001 года.

28 апреля 2005 года появились единичные высыпания на голенях (от коленных суставов до голеностопных суставов). В течении недели голени покраснели, отекли, сыпь стала более выраженной, появился зуд, мокнутия. 5 мая обратился в дерматовенерологический диспансер, где было назначено амбулаторное лечение бриллиантовой зеленью и ихтиоловой мазью. Несмотря на проводимое лечение состояние больного ухудшилось , отёчность распространилась на голеностопные суставы, усилились все проявления болезни, 1 мая поднялась температура до 37,5 ˚C. На втором приёме 5 мая в диспансере была направлена в госпитальную клинику кожных болезней. В этот же день госпитализирован в отделение.

Анамнез жизни больного

Родился 25.10.1967 г. доношенным, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в городскойой местности в Москве. Вскармливание искусственное. Питание полноценное и достаточное. В детстве перенес корь, болел ветряной оспой. Детские прививки делались по возрасту. Травм и операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями болеет редко. Состоит в браке, супруга здорова. Детей нет. Психические, венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещенность нормальная. Питание полноценное, не вегетарианское. Одежда соответствует климато-погодным условиям и социальному статусу больного. Не курит (курил с 2002 по 2003 гг.), не злоупотребляет алкоголем.

Профессионально-производственный анамнез

Абрамов Г. Ф. имеет среднее специальное образование. В настоящий период работает. Работает слесарем. Профессиональная деятельность была связана с пребыванием на открытом воздухе.

Семейный анамнез, наследственность

Родители хронической патологии не имеют. Заболевания кожи у родителей отрицает. Состояние здоровья родственников: брат здоров. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, онкологические заболевания) нет.

Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов отрицательный: больной не отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их. Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Объективное исследование

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

Пропорциональность развития: развит пропорционально

Положение пациента: активное

Мышечная сила: тонус высокий

Поведение, характер: контактен, адекватен

Выражение лица: осмысленное.

Видимые слизистые оболочки, волосы, ногти без патологии.

Кожа бледно-бежевого цвета. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажность достаточная. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система и костно-суставной аппарат

Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участковгипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме.

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула — 5:5/6:4, есть кариозные зубы. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий определяется с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет. Ограничений подвижности нет.

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких

Высота верхушек спереди p 4cm |

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница Подвижность Граница

Парастернальная V межреберье — — —

Срединно—ключичнаяя VI ребро — — —

Передняя аксиллярная VII ребро — VII ребро —

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро — IX ребро —

Скапулярная X ребро — X ребро —

Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI —

остистый отросток Th _ XI

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает. «Кошачьего мурлыканья», болезненности при ощупывании не выявлено.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии —

Границы сердца соответствуют норме.

Размеры сердца: поперечник — 14 см, длинник — 15 см.

Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид «, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота 60 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению (pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст.

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Осмотр области желудка не дает информации. Нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает. Все отделы кишечника расположены правильно, диаметр 1,5—2,5 см, стенка эластичная, гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой

Задний проход и наружные половые органы

Патологических изменений перианальной области и ануса в виде геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже патологических элементов нет.

Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки — 6 см, длинник -12 см.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, Зрение снижено в связи с катарактой. Слух не снижен, в наружных слуховых проходах нет серных пробок. Запахи различает. Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчива.

Status localis

В патологический процесс вовлечена кожа правой и левой голеней от колена до голеностопных суставов. На левой голени на передней поверхности – 3 очага диаметром 4 см; на правой – сплошное поражение со всех сторон. На фоне резко ограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения с плотными инфильтратами. По периферии очагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладонной поверхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована.

Необходимые исследования:

  1. Анализ крови на ВИЧ
  2. Анализ крови на гепатиты В и С
  3. Общий анализ крови
  4. Общий анализ мочи
  5. Анализ крови на содержание глюкозы
  6. Анализ крови — RW

Лабораторные исследования

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 147 г/л М — 132.0—164.0 г/л, М— 120—150 г/л

Эритроциты 4.57 х 10 12 /л М — (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л, М— (3.7-4.7) х 10 12 /л

Цветовой показатель 0,9 0.86—1.05

СОЭ 8 мм/ч М — 1—10 мм/ч, М— 2—15 мм/ч

Лейкоциты 6,3 х 10 9 /л (4.0-8.8) х 10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1—6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47—72 %

Заключение: изменений в клиническом анализе крови не обнаружено.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно-желтый соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.022 1.010—1.025

Эритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 3—5 в п/зр. М — до 3 в п/зр., Ж — до 5 в п/зр.

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Анализ крови на содержание глюкозы

Диагноз и обоснование диагноза

На основании жалоб и проведенного физического исследования предполагается наличие у больного экзематозного процесса (истинная экзема, начало стадии ремиссии). Это подтверждается острым началом заболевания в 1999 году и последующим хроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже (летом – ремиссия, каждую осень – обострение). Пациент не может сопоставить начало болезни и её обострения с воздействием какого-либо фактора. Это является характерным для экземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в 1999 г.; пациент получал соответствующее лечение, которое не привело к длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает внимание выраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов и антигистаминных препаратов — это типичное проявление аллергического процесса. Объективно у пациента обнаруживаются характерные признаки экземы: асимметричные высыпания на эритематозном, отёчном фоне. Следует отметить, что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёк незначителен, это говорит о разрешении процесса и правильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, что начало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединением инфекции. Это привело к общим симптомам – повышение температуры. На момент исследования признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном обследовании выявляется типичные для экземы первичные и вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм: папулы, эрозии, мокнутия, корочки, лихенификация.

Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле, диагностированной хронической инфекции в организме, пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи предполагает истинную экзему.

Локализация процесса на коже голеней с характерными плоскими корочками, инфильтратом позволяет говорить об истинной экземе в начале стадии разрешения.

Диагноз клинический:

Дифференциальный диагноз

  1. Аллергический дерматит
  2. Токсидермия
  3. Псориаз
  4. Микозы

Терапия экземы у данного пациента должна быть комбинированной: общей и местной. Кроме медикаментозного лечения, следует применять психотерапевтические, физиотерапевтические, диетические и другие методы лечения.

  1. Для воздействия на изменённую реактивность организма применяют Т-активин.
  2. Витамины A, B1 , B2, B6 , B11 , B12 , C, PP, E.
  3. Препараты стероидных гормонов в связи с их выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Дипроспан.
  4. Озонотерапия.
  5. Компрессы с 30-10% ихтиолом.
  6. Курортотерапия.

Прогноз для выздоровления благоприятный: при рациональном лечении ремиссия через 1 месяц.

Профилактика

  1. Соблюдение правил личной гигиены
  2. Молочно-растительная диета
  3. Недопустимо употребление алкоголя
  4. Ограничить контакт с аллергенами (производственными и бытовыми).

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов

Преподаватель: ассистент Г.Д.Сучкова

Диагноз: Распространенная микробная экзема, подострая стадия;

предположительно онихомикоз стоп.

Куратор: Студент 7 группы III курса общеврачебного факультета

Время курации: 17-24/IV 1997 г.

Дата сдачи истории болезни: 12/V 1997 г.(в срок)

Профессия и место работы: пенсионер.

Дата поступления: 11 апреля 1997 г.

Жалобы на высыпания на коже тыла правой стопы, нижней трети

правой голени, передней поверхности левой голени, а также на

тыле обеих кистей. Высыпания сопровождаются зудом различной ин-

тенсивности. Кроме того, больного беспокоит пожелтение и кроше-

Жалоб общего характера больной не предъявляет.

Пациент считает себя больным с января 1997 года. Со слов боль-

ного, процесс начался с появления очага покраснения на коже ты-

ла правой стопы, сопровождавшегося сильным зудом. Затем появи-

лись мелкие папуло-везикулезные высыпания (сходные с таковыми

на момент курации), после вскрытия которых образовались мокну-

щие эрозии. В дальнейшем больной отмечает распространение про-

цесса на кожу правой голени с образованием коричнево-красных

корок. В период развития заболевания больного беспокоила бес-

сонница, связанная с сильным зудом пораженных участков, а также

Развитие заболевания больной связывает с расчесом зудящего мес-

та, после чего, по его мнению, появились все вышеперечисленные

признаки и симптомы. Конкретной причины назвать не может.

Самолечением больной не занимался. При появлении первых призна-

ков заболевания и ощущении беспокойства обратился в поликлинику

N 11 к дерматологу, который поставил диагноз ‘микотическая эк-

зема в стадии обострения’ и назначил следующее лечение (со слов

больного): глюконат кальция, димедрол, мазь «Лоринден С», УФО.

Значительного улучшения лечение не дало. Кроме того, незадолго

до госпитализации произошло обострение процесса с появлением

вторичных высыпаний на тыле обеих кистей и передней поверхности

Читайте также:  Кому помогла гомеопатия от экземы

левой голени, после чего больной был направлен в ивановский

ОКВД для дальнейшего лечения. По мнению больного, рецидив прои-

зошел в результате нерациональной терапии первичных очагов.

На санаторно-курортном лечении больной не находился. Кожные за-

болевания у родственников отрицает. В стационар ОКВД поступил

11/IV 97г. До момента курации проводилось следующее лечение:

цинковая мазь, раствор натрия тиосульфата 10% внутривенно, цет-

рин по 1 таблетке на ночь, дексаметазон 3 мг утром. Терапевти-

ческие мероприятия проводились эффективно со значительным улуч-

шением состояния больного и разрешением воспалительного процес-

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался

соответственно возрасту. В детстве перенес корь ОРВИ. Экссуда-

тивный диатез, вирусный гепатит, туберкулез, венерические забо-

Женат, имеет двоих детей — сына и дочь.

Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло-

вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время

проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Не курит,

алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Образование начальное (4 класса). С 14 лет работал прессовщиком

на швейной фабрике, затем грузчиком на комбинате искусственной

подошвы. С работы уволился год назад.

Профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций на работе и в

Перенес следующие заболевания: ОРВИ, бронхит, чесотка, травма

левого глаза с последующим удалением в 1951 году.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Наследственность не отягощена. Кожные заболевания у родственни-

ков отрицает. Из других заболеваний родственников отмечает жел-

туху и инфаркт миокарда у сына.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-

шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-

тивное. Поведение обычное. Речь не нарушена. Рост — 176 см.

Масса — 69 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-

циональное. Патологических изменений головы и лица нет. Темпе-

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-

тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-

полнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена рав-

номерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности

живота 1,5 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сох-

ранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные

невусы. Патологических элементов нет.

Волосы густые, русые с проседью, мягкие, эластичные. Оволосение

по мужскому типу. Ногти на руках правильной формы, розового

цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 2

мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-

но-волосковый рефлекс локализованный, проявляется в виде «гуси-

ной кожи» на месте проведения холодным предметом, держится 5 с.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена,

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-

дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-

кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-

ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы

при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры —

до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-

пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и

параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-

жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-

тых костей, позвоночника отсутствует.

Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.

Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пас-

сивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через

нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 18/мин., ды-

хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-

совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких

выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦

¦легких спереди ¦3 см выше ключицы¦3 см выше ключицы¦

¦ сзади ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦

¦Ширина полей Кренига ¦ 5 см ¦ 5 см ¦

¦Окологрудинная линия ¦ V ребро ¦ ——— ¦

¦Среднеключичная линия ¦ VI ребро ¦ ——— ¦

¦Передняя подмышечная линия¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦

¦Средняя подмышечная линия ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦

¦Задняя подмышечная линия ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦

¦Лопаточная линия ¦ X ребро ¦ X ребро ¦

¦Околопозвоночная линия ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-

ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-

тельных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-

ный. Частота пульса 76 ударов/мин. Артериальное давление 130/80

мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см,

не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-

Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-

Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич-

ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов

Преподаватель: ассистент Г.Д.Сучкова

Диагноз: Распространенная микробная экзема, подострая стадия;

предположительно онихомикоз стоп.

Куратор: Студент 7 группы III курса общеврачебного факультета

Время курации: 17-24/IV 1997 г.

Дата сдачи истории болезни: 12/V 1997 г.(в срок)

Профессия и место работы: пенсионер.

Дата поступления: 11 апреля 1997 г.

Жалобы на высыпания на коже тыла правой стопы, нижней трети

правой голени, передней поверхности левой голени, а также на

тыле обеих кистей. Высыпания сопровождаются зудом различной ин-

тенсивности. Кроме того, больного беспокоит пожелтение и кроше-

Жалоб общего характера больной не предъявляет.

Пациент считает себя больным с января 1997 года. Со слов боль-

ного, процесс начался с появления очага покраснения на коже ты-

ла правой стопы, сопровождавшегося сильным зудом. Затем появи-

лись мелкие папуло-везикулезные высыпания (сходные с таковыми

на момент курации), после вскрытия которых образовались мокну-

щие эрозии. В дальнейшем больной отмечает распространение про-

цесса на кожу правой голени с образованием коричнево-красных

корок. В период развития заболевания больного беспокоила бес-

сонница, связанная с сильным зудом пораженных участков, а также

Развитие заболевания больной связывает с расчесом зудящего мес-

та, после чего, по его мнению, появились все вышеперечисленные

признаки и симптомы. Конкретной причины назвать не может.

Самолечением больной не занимался. При появлении первых призна-

ков заболевания и ощущении беспокойства обратился в поликлинику

N 11 к дерматологу, который поставил диагноз ‘микотическая эк-

зема в стадии обострения’ и назначил следующее лечение (со слов

больного): глюконат кальция, димедрол, мазь «Лоринден С», УФО.

Значительного улучшения лечение не дало. Кроме того, незадолго

до госпитализации произошло обострение процесса с появлением

вторичных высыпаний на тыле обеих кистей и передней поверхности

левой голени, после чего больной был направлен в ивановский

ОКВД для дальнейшего лечения. По мнению больного, рецидив прои-

зошел в результате нерациональной терапии первичных очагов.

На санаторно-курортном лечении больной не находился. Кожные за-

болевания у родственников отрицает. В стационар ОКВД поступил

11/IV 97г. До момента курации проводилось следующее лечение:

цинковая мазь, раствор натрия тиосульфата 10% внутривенно, цет-

рин по 1 таблетке на ночь, дексаметазон 3 мг утром. Терапевти-

ческие мероприятия проводились эффективно со значительным улуч-

шением состояния больного и разрешением воспалительного процес-

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался

соответственно возрасту. В детстве перенес корь ОРВИ. Экссуда-

тивный диатез, вирусный гепатит, туберкулез, венерические забо-

Женат, имеет двоих детей — сына и дочь.

Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло-

вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время

проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Не курит,

алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Образование начальное (4 класса). С 14 лет работал прессовщиком

на швейной фабрике, затем грузчиком на комбинате искусственной

подошвы. С работы уволился год назад.

Профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций на работе и в

Перенес следующие заболевания: ОРВИ, бронхит, чесотка, травма

левого глаза с последующим удалением в 1951 году.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Наследственность не отягощена. Кожные заболевания у родственни-

ков отрицает. Из других заболеваний родственников отмечает жел-

туху и инфаркт миокарда у сына.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-

шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-

тивное. Поведение обычное. Речь не нарушена. Рост — 176 см.

Масса — 69 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-

циональное. Патологических изменений головы и лица нет. Темпе-

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-

тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-

полнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена рав-

номерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности

живота 1,5 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сох-

ранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные

невусы. Патологических элементов нет.

Волосы густые, русые с проседью, мягкие, эластичные. Оволосение

по мужскому типу. Ногти на руках правильной формы, розового

цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 2

мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-

но-волосковый рефлекс локализованный, проявляется в виде «гуси-

ной кожи» на месте проведения холодным предметом, держится 5 с.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена,

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-

дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-

кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-

ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы

при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры —

до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-

пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и

параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-

жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-

тых костей, позвоночника отсутствует.

Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.

Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пас-

сивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через

нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 18/мин., ды-

хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-

совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких

выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦

¦легких спереди ¦3 см выше ключицы¦3 см выше ключицы¦

¦ сзади ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦

¦Ширина полей Кренига ¦ 5 см ¦ 5 см ¦

¦Окологрудинная линия ¦ V ребро ¦ ——— ¦

¦Среднеключичная линия ¦ VI ребро ¦ ——— ¦

¦Передняя подмышечная линия¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦

¦Средняя подмышечная линия ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦

¦Задняя подмышечная линия ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦

¦Лопаточная линия ¦ X ребро ¦ X ребро ¦

¦Околопозвоночная линия ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-

ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-

тельных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-

ный. Частота пульса 76 ударов/мин. Артериальное давление 130/80

мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см,

не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-

Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-

Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич-

ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-

щеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-

ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,

рвоты нет. Стул не изменен.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас-

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-

кий звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При

поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокой-

ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-

ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас-

таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По-

верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2

см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-

тенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра ди-

аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-

ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см

выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-

систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег-

кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени

по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5

см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По-

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-

ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер —

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,

промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Ди-

зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной

покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа

не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система и органы чувств.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нару-

шений вкуса и обоняния нет. Отсутствует левый глаз. Пациент от-

мечает снижение слуха и зрения здоровым глазом.

Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию со-

ответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических реф-

лексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Процесс распространенный, асимметричный. Элементы сыпи распола-

гаются беспорядочно на поверхности пораженных участков кожи.

Высыпания полиморфные. На коже обнаруживаются как первичные

морфологические элементы — сосудистые пятна, серопапулы, микро-

везикулы, единичные пустулы, так и вторичные — точечные мокну-

щие эрозии, серозно-гнойные и геморрагические корки,очаги лихе-

Полиморфизм ложный. Тип воспаления — подострый. Высыпные эле-

менты локализуются на коже тыла правой стопы, нижней трети пра-

вой голени, передней поверхности левой голени, на тыльной по-

_Пятна: . эритематозные, крупные, ярко-красного цвета, резко отг-

раниченные, неправильной формы, исчезают при диаскопии и появ-

_Папулы: . экссудативные, милиарные (не больше просяного зерна),

округлой формы, четко отграниченные, красного цвета, возвышаю-

щиеся над уровнем кожи, плотной консистенции, с тенденцией к

_Микровезикулы: . бледно-желтого цвета, округлой формы, размерами

до 1,5 мм, четко отграниченные, возвышающиеся над уровнем кожи;

покрышки дряблые, пузырьки с серозно-гнойным содержимым, при

надавливании легко вскрываются с образованием точечных эрозий.

_Пустулы: . нефолликулярные, единичные, размером 0,3-0,5 см, бе-

ло-желтого цвета, четко отграниченные, возвышающиеся над уров-

нем кожи, полушаровидной формы; поверхность шероховатая, кон-

систенция плотная. Покрышки гнойничков дряблые, легко вскрыва-

_Эрозии: . точечные, мокнущие, возникшие в результате вскрытия ве-

зикул, пустул, на месте папул при расчесывании кожи. Форма не-

правильная, цвет от бледно-розового до бледно-желтого. Эрозии

имеют склонность к слиянию с образованием фестончатых очагов с

_Корки: . серозно-гнойные и геморрагические, образовавшиеся при

подсыхании экссудата и после расчесывания зудящих участков ко-

жи, бледно-желтого и красно-бурого цвета. Встречаются как то-

чечные тонкие, так и более крупные плотные и ссохшиеся корки.

Совокупность первичных и вторичных морфологических элементов

создает картину патологического процесса в виде крупнофестонча-

тых, резко отграниченных, мокнущих сплошных очагов без прослоек

здоровой кожи, склонных к периферическому росту. Картина наибо-

лее выражена на коже нижней части правой голени и стопы и соп-

ровождается уплотнением кожи и усилением кожного рисунка — ли-

Кроме перечисленных высыпаний, обнаружены отсевы в виде мелких,

шелушащихся участков кожи, единичных пустул вокруг основных

Помимо характерных экзематозных высыпаний, у больного обнаруже-

ны изменения, характеризующие предполагаемое сопутствующее за-

болевание — онихомикоз, а именно поражение ногтевых пластинок

пальцев обеих стоп: ногти желто-серого цвета, тусклые, крошащи-

еся; а также шелушение кожи подошв и межпальцевых складок а

подошвах, участки гиперкератоза.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 12/IV 97г.

Заключение: лейкопения, моноцитопения.

2. Исследование крови на RW от 12/IV 97г.

3. Исследование мочи от 12/IV 97г.

Эпителиальные клетки плоские — 2-4 в поле зрения

Лейкоциты — 0-2 в поле зрения

4. Забор патологического материала на грибы.

Заключение: споры грибов на ногтевых пластинках и в межпальце-

вых промежутках не обнаружены.

Читайте также:  Какими народными средствами лечат экзему

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обс-

ледования, лабораторных и других методов исследования можно

поставить предварительный диагноз: микробная экзема; предполо-

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Больному поставлен предварительный диагноз ‘микробная экзема’.

Для окончательной постановки диагноза это заболевание необходи-

мо отдифференцировать как внутри нозологической единицы, напри-

мер, с микотической экземой, так и со сходным заболеванием дру-

гой группы — аллергическим дерматозом.

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для

_микотической экземы .. В обоих случаях первичными морфологически-

ми элементами являются экссудативная папула, микровезикула,

эритема, а позже появляются серозные и геморрагические корки,

мокнущие эрозии (симптом сецернирующих экзематозных колодцев).

Также характерны резкие, фестончатые границы очагов,обусловлен-

ные отслойкой эпидермиса в виде бахромки. Всегда имеется выра-

женная инфильтрация кожи с лихенизацией. Для обеих форм экземы

характерна асимметричность патологического процесса (особенно в

начале) с преимущественной локализацией на голенях и стопах.

Основной жалобой является зуд.

Вместе с тем у больного есть признаки, нехарактерные для мико-

тической экземы: наличие фликтен и пустул в виде отсевов на по-

раженном участке и по периферии, а также отсутствие сенсибили-

зации грибами в анамнезе (перед началом воспалительных явле-

ний), подтвержденное данными лабораторных исследований.

Признаки, свойственные микотической экземе и отсутствующие у

больного — это развитие процесса на фоне существующих очагов

микоза с формированием сенсибилизации к грибам, а также обнару-

жение грибов в материале, взятом на исследование с пораженных

мест, на основании чего и ставят окончательный диагноз.

Также микробную экзему следует дифференцировать с _ аллергическим

При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а

сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным

с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но

помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные

для дерматита. Это полиморфность высыпаний, склонность к пери-

ферическому росту, диссеминированию, имеющих отсевы, с преиму-

щественной локализацией на голенях и стопах, длительное, «кап-

ризное» течение заболевания.

С другой стороны, существует ряд отличительных черт, свойствен-

ных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорф-

ные эритематозно-везикулезные высыпания, быстрое и бурное тече-

ние процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном

(большей частью на кистях), после прекращения действия которого

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основные жалобы больной предъявляет по поводу высыпаний на коже

тыла правой стопы, нижней трети правой голени, передней поверх-

ности левой голени и тыльной поверхности обеих кистей, сопро-

вождающихся зудом, а также поражение ногтей стоп.

Из данных анамнеза и из беседы с больным конкретную причину за-

болевания, а также возможные предрасполагающие факторы выявить

не удалось. Поэтому можно предположить занесение микробной фло-

ры в результате механического повреждения кожных покровов, либо

наличие хронических очагов пиодермии, оставшихся после чесотки,

вследствие чего развился экзематозный процесс, основные призна-

ки которого выявлены при объективном обследовании больного.

Стадия основного заболевания определяется как подострая, так

как в ходе курации выявлено уменьшение воспалительных явлений,

выраженная инфильтрация кожи с лихенизацией, что характерно для

окончания острого периода, а также снижение интенсивности зуда.

Точный диагноз сопутствующего заболевания поставить трудно, так

как при лабораторном исследовании грибок на ногтевых пластинках

и в межпальцевых складках обнаружен не был.

Таким образом, больному можно поставить клинический диагноз:

распространенная микробная экзема в подострой стадии; предполо-

Основное значение в этиологии и патогенезе заболевания придает-

ся нервной системе, эндокринно-метаболическим нарушениям, ин-

фекционно-аллергическим факторам, генетической отягощенности и

иммунной недостаточности. Значение различных эндогенных и экзо-

генных влияний является спорным, а так как все они выступают в

очень сложных взаимоотношениях, то экзему считают полиэтиологи-

ческим, мультифакториальным заболеванием. Основную же роль в

патогенезе экземы придают иммунным сдвигам. Слабость иммунитета

при наличии инфекционных агентов проявляется персистенцией мик-

робных и бактериальных антигенов с формированием хронического

рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. В свете совре-

менных представлений о взаимосвязи иммунной системы с функцио-

нальным состоянием ЦНС, вегетососудистыми процессами следует

признать, что патогенетический процесс формирования экземы

включает комплекс не конкурирующих, а дополняющих друг друга

нейро-иммуно-вегетодистонических, инфекционно-аллергических и

метаболических механизмов. Формирование экземы на основе гене-

тической предрасположенности, зависящей от присутствия в хромо-

сомах гена иммунного ответа, создает предпосылки для наследова-

ния ее в последующих поколениях. В формировании же микробной

экземы ведущую роль играет сенсибилизация к микроорганизмам,

источником которой служат хронические инфекционные поражения

кожи, например, микозы стоп, кандидозы, стрептодермии, или оча-

ги фокальной инфекции других органов.

При сборе анамнеза у курируемого больного не удалось выявить

предрасполагающие нейроэндокринные, инфекционно-аллергические,

наследственные и иммунологические нарушения. Но в анамнезе есть

заболевания чесоткой, наиболее частым осложнением которой явля-

ется пиодермия, хронический очаг которой и мог явиться основой

для развития микробной экземы.

Кроме того, возможной причиной могло послужить занесение инфек-

ции самим больным при механическом повреждении кожных покровов,

При данном заболевании отмечается очаговый спонгиоз и паракера-

тоз в эпидермисе, а также периваскулярная клеточная инфильтра-

ция сосочкового слоя дермы.

Спонгиоз представляет собой межклеточный отек шиповидного слоя

со скоплением серозного экссудата, который раздвигает эпители-

альные клетки и растягивает межклеточные мостики. Прогрессиро-

вание процесса сопровождается разрывом отдельных мостиков и

формированием микровезикул, которые быстро вскрываются с обра-

зованием точечных мокнущих эрозий. Таким образом формируется

симптом «серозных колодцев».

Паракератоз — это нарушение процесса ороговения, вследствие че-

го в очаге поражения не образуется зернистый, элеидиновый и ро-

говой слои, и на поверхности шиповидного слоя рыхло располага-

ются недостаточно ороговевшие клетки.

Клеточная инфильтрация сосочкового слоя дермы представляет со-

бой скопление клеточного лимфогистиоцитарного инфильтрата в со-

сочковом слое. Клинически это проявляется образованием папул.

XIII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО (с элементами УИРС)

В стационаре ОКВД больному было назначено следующее лечение:

препараты общего действия — тиосульфат натрия, цетрин, дексаме-

тазон; местная терапия — цинковая мазь.

При данном заболевании в качестве патогенетической терапии не-

обходимо применение десенсибилизирующих и противовоспалительных

1. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas).

Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспали-

тельным и десенсибилизирующим действием. При применении этого

препарата происходит снижение реакции организма на гистамин,

выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшает-

ся проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека

тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того,

препарат влияет на стадии воспалительного процесса — уменьшает

воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного

процесса и его разрешение.

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml

S. Вводить внутривенно медленно по 5 мл.

Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным

средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм

действия заключается в блокаде Н 41 0-гистаминовых рецепторов.

3. Дексаметазон (Dexamethasonum).

Препарат группы глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона.

Обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим

действием. Подавляет все фазы воспаления, стабилизируя мембраны

и тормозя выход протеолитических ферментов, угнетая медиаторы

воспаления, уменьшая воспалительные явления — отек, гиперемию и

экссудацию. Кроме того, препарат ограничивает синтез и освобож-

дение интерлейкинов, предотвращая развитие аутоаллергических

S.По 2 таблетки утром после еды.

Для наружной терапии назначена цинковая мазь. Данная форма со-

ответствует характеру процесса: подострое воспаление, сопровож-

дающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, паракератозом.

Мазь индифферентная, содержит окись цинка. Оказывает противо-

воспалительный, подсушивающий и дезинфицирующий эффект. Приме-

няется при подострой и хронической экземе.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за

счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует

разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление

влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и

более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме то-

го, мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их

удалению вместе с имеющимися в них микроорганизмами.

Общее и наружное лечение экзематозного процесса назначается ин-

дивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих

в основе развития болезни. Методы неспецифической патогенети-

ческой терапии разнообразны. Это прежде всего антигистаминные

препараты — диазолин, супрастин, фенкарол, дипразин, тавегил,

перитол, зодитен, бикорфен в комплексе с кальция глюконатом,

кальция пантотенатом, димедрол. Часть этих препаратов обладает

еще и седативным эффектом.

Rp. Dragee Diasolini 0.1 N.20

D.S. По 1 драже 2 раза в день после еды.

Rp. Tab. Suprastini 0.025 N.20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства.

Эффективными средствами дегидратационного и детоксикационного

действия являются гемодез и полибиолин, обладающие к тому же

противовоспалительным и десенсибилизирующим влиянием. С целью

иммуномодулирующего действия рекомендуется назначать декарис,

метилурацил, тактивин, тимолин, натрия нуклеинат, пирогенал.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Для лечения микробной экземы используют антибиотики (с учетом

чувствительности микрофлоры) и сульфаниламидные препараты в

комплексе с иммуномодуляторами. Особенно показан диуцифон по 4

мл 5% раствора внутримышечно через день, 12 инъекций. Специфи-

ческую иммунотерапию больным микробной экземой проводят стафи-

лококковым анатоксином, антистафилококковым гамма-глобулином,

стафилококковой вакциной. При наличии варикозного симптомокомп-

лекса трофических язв рекомендуется использовать ксантинола ни-

котинат, пармидин, трентал, дипрофен. Антибиотики и иммуномоду-

ляторы необходимо сочетать с антигистаминными и десенсибилизи-

рующими препаратами с целью профилактики аллергических осложне-

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

В случае упорного, тяжелого течения экземы можно применить в

течение 2-3 недель преднизолон (или другой глюкокортикоид), на-

чиная с 15-25 мг/сут. и снижая дозу на 1/3-1/4 таблетки. Однов-

ременно следует назначить калия оротат и кальция глюконат или

Rp. Tab. Prednisoloni 0.005 N.20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp. Sol. Calcii gluconatis 10% — 10 ml

S. По 5-10 мл внутримышечно.

В лечении экземы у детей используют все вышеперечисленные

средства, но в связи с тем, что у них обычно имеется дисбакте-

риоз и ферментопатии, им показаны бифидум-бактерин, бификол,

бактисубтил, колибактерин. При необходимости можно использовать

коли-протейный и стафилококковый бактериофаг.

Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспа-

лительного процесса. При остром воспалении используют примочки

и влажновысыхающие повязки с противовоспалительными, антибакте-

риальными, вяжущими растворами в небольшой концентрации, чтобы

не было раздражающего действия, по принципу «на мокрое — мок-

рое» и «раздраженного не раздражай». Для примочек применяют

жидкость Бурова (1-2 столовые ложки на стакан воды), 2% раствор

борной кислоты, 0.25% раствор танина, 3% раствор натрия тетра-

бората, 0.25% раствор цинка сульфата, 1-2% раствор амидопирина.

Rp. Liquoris Burovi — 100 ml

D.S. Для примочек. Перед употреблением развести 2 столовые

Детям грудного возраста не рекомендуется назначать примочки,

содержащие резорцин или борную кислоту, ввиду опасности их ток-

сического действия при абсорбции через эрозии. Хорошо уменьшают

отечность и гиперемию, содействуют эпителизации эрозий примочки

из отвара чая, подорожника, корня алтея, ромашки, мать-и-маче-

хи. При микробном процессе в первую очередь применяют противо-

микробные растворы — 2-5% раствор резорцина, 0.05-0.5 % раствор

этакридина лактата, 0.02% раствор фурацилина, 0.01-0.1% раствор

калия перманганата, 10-15% раствор димексида. В перерыве между

наложением примочек очаги тушируют 0.5-2% раствором нитрата се-

ребра, фукорцином, 2% раствором бриллиантового зеленого и сма-

зывают растительным или цинковым маслом. Примочки используют до

Rp. Sol. Resorcini 2% — 100 ml

После снятия явлений острого воспаления, устранения чешуек и

корок применяют пасты и мази.

Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и

другие поверхности кожи с волосяным покровом. Их также нецеле-

сообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и

под компресс. Наиболее часто при экземе используют 2-5% бор-

но-нафталанную, 3% ихтиоловую, 5-10% нафталанную, 3-5-10%

АСД-ихтиол-нафталанную пасту с добавлением 2-5% анестезина и 1%

При подострой и особенно хронической экземе применяют мази. У

больных с чрезмерной чувствительностью кожи используют индиффе-

рентные мази — цинковую, глицериновую, нафталанную. При отсутс-

твии явлений повышенной чувствительности применяют мази, содер-

жащие серу, ихтиол (2-5-10%), деготь, АСД (5-10%), а также

2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% индометациновую, 5% карофилено-

вую. Целесообразно добавлять противозудные вещества — 0.5-1%

ментола, 2-5% анестезина, 1-2% димедрола. При выраженной сухос-

ти в мази вводят раствор ретинола в масле, подсолнечное, перси-

ковое масло. Глюкокортикоидные препараты, применяемые в виде

мазей, кремов, суспензий (0.5% преднизолоновая, 1-2.5% гидро-

кортизоновая, синафлан, синалар, деперзолон) оказывают выражен-

ное противовоспалительное и противозудное действие. При микроб-

ной экземе используют глюкокортикоидные мази с антибиотиками

или дезинфицирующими веществами: «Синалар N», «Локакортен N»,

«Лоринден С», «Оксикорт», «Гиоксизон», «Геокортон» и др.

D.S. Наружное (10% ихтиоловая мазь).

При хронических формах экземы в период стихания воспалительных

явлений используют УФО (субэритемные, а затем эритемные дозы

через 1-2 дня, на курс 10-15 сеансов). Рекомендуются также фо-

нофорез мазей, оксигенотерапия. На участки выраженной лихениза-

ции назначают аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей

по 10-20 процедур на курс. В ряде случаев эффективны и другие

методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диа-

термия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-

Жалобы на слабый зуд. Общее состояние удовлетворительное. Не-

большое мокнутие на левой голени, положительная динамика воспа-

лительного процесса на правой голени и стопе: образование мно-

жества корочек и их редукция. Физиологические отправления в

— Диета: молочно-растительная с ограничением жидкости, легкоус-

— Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.

— Cetrini по 1 таблетке на ночь.

— Dexamethasoni по 2 таблетки утром.

— цинковая мазь на очаги 2 раза.

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-

Жалобы на слабый зуд. Общее состояние удовлетворительное. Про-

цесс на левой голени прогрессирует, сопровождается слабым мок-

нутием. Физиологические отправления в норме.

— Диета: молочно-растительная с ограничением жидкости, легкоус-

— Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.

— Cetrini по 1 таблетке на ночь.

— Dexamethasoni по 2 таблетки утром.

— цинковая мазь на очаги 2 раза.

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больно-

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Зуд,

мокнутие прошли. Высыпания на конечностях без изменений. Физио-

логические отправления в норме.

— Диета: молочно-растительная с ограничением жидкости, легкоус-

— Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.

— Cetrini по 1 таблетке на ночь.

— Dexamethasoni по 2 таблетки утром.

— цинковая мазь на очаги 2 раза.

XV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Прогноз для жизни, трудоспособности и реабилитации в процессе

выздоровления благоприятный. Больному рекомендуется соблюдать

режим дня, молочно-растительную диету с ограничением жидкости,

легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести

здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения

инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конф-

ликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений.

Для скорейшего разрешения патологического процесса необходимо

придерживаться проводимого лечения, а после его окончания

необходимо поставить больного на диспансерный учет и проводить

наблюдение ввиду возможного развития рецидивов.

XVI. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

В целях профилактики микробной экземы больному необходимо соб-

людать режим дня, правила личной гигиены; придерживаться молоч-

но-растительной диеты с ограничением жидкости, легкоусвояемых

углеводов и соли, острых продуктов, алкогольных напитков, с вы-

соким содержанием витаминов.

Необходимо избегать травматизации кожи, а также конфликтных си-

туаций, нервно-психических перенапряжений, которые могут послу-

жить фоном для развития заболевания и его обострений в случае

В период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Со стороны врача необходимо проводить все возможные мероприятия

по предупреждению развития экземы в результате нерационального

лечения очагов хронической инфекции с повреждением кожных пок-

Больного необходимо поставить на диспансерный учет и системати-

x, 67 лет находится на стационарном лече-

нии в ивановском ОКВД с 11 апреля 1997 года по поводу распрост-

раненной микробной экземы, подострой стадии; подозрение на они-

На момент курации больной предъявлял жалобы на высыпания на ко-

же тыла правой стопы, нижней трети правой голени, передней по-

верхности левой голени, а также на тыле обеих кистей. Высыпания

сопровождались зудом различной интенсивности. Кроме того, боль-

ного беспокоило пожелтение и крошение ногтей стоп. Жалоб общего

характера больной не предъявлял.

При объективном обследовании на коже тыла правой стопы, нижней

трети правой голени, передней поверхности левой голени, на

тыльной поверхности обеих кистей были обнаружены сосудистые

пятна, серопапулы, микровезикулы, единичные пустулы, точечные

мокнущие эрозии, серозно-гнойные и геморрагические корки,очаги

лихенификации. Были также обнаружены отсевы в виде мелких, ше-

лушащихся участков кожи, единичных пустул вокруг основных оча-

Помимо характерных экзематозных высыпаний, у больного было об-

наружено поражение ногтевых пластинок пальцев обеих стоп: ногти

желто-серого цвета, тусклые, крошащиеся; а также шелушение кожи

подошв и межпальцевых складок а подошвах, участки гиперкерато-

Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (зак-

лючение: лейкопения, моноцитопения), общий анализ мочи (заклю-

чение: без патологии), анализ крови на RW (результат отрица-

тельный), забор патологического материала на грибы (заключение:

споры грибов на ногтевых пластинках и в межпальцевых промежут-

В стационаре ОКВД больному было назначено следующее лечение:

препараты общего действия — раствор натрия тиосульфата 30% 5 мл

внутривенно, цетрин по 1 таблетке на ночь, дексаметазон по 2

таблетки утром; местная терапия — цинковая мазь. Лечение пере-

В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчезли зуд,

мокнутие, высыпания покрылись корочками, которые редуцируются.

1. Ухаживать за кожей и предупреждать ее повреждение.

2. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением

жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли.

3. Соблюдать режим дня, вести здоровый образ жизни.

4. Избегать стрессовых ситуаций.

5. Регулярное диспансерное наблюдение.

6. Санаторно-курортное лечение.

XVIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

* Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни.

Атлас.- М.:Медицина, 1980,- 288с.

* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в

клинике кожных и венерических болезней.: Методические разра-

ботки для студентов, интернов, субординаторов и клинических

ординаторов.- Иваново, 1992,- 32 с.

* Григорьев П.С. Учебник кожных болезней.- Медгиз, 1933,- 518 с.

* Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для

врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медици-

* Каруна Б.И. Экзема.- Киев, 1989,- 283 с.

* Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х

т.- Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.

* Комплексные методы терапии больных экземой. Методические ре-

комендации.- Харьков, 1972,- 112 с.

* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.-

Минск: Вышэйшая школа, 1996,- 495 с.

* Лекарственные средства. Справочник /под ред. М.А.Клюева.- М.:

Агентство Книжный Дом Локус, Гомель: Агентство «РИД», 1995,-

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и

дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологические элемен-

ты кожной сыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоя-

тельной подготовки студентов к практическим занятиям.- Ивано-

* Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищен-

ко, Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство

* Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.:Медици-

* Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенеро-

логии /Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Го-

ловинов.- Иваново, 1982,- 38 с.

* Щуцкий И.В. Патогенез и лечение экземы.- Киев, 1974,- 247 с.

источник