Дифференциальная диагностика псориаза и себорейной экземы

«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей
под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

Этиология и патогенез псориаза (psoriasis vulgaris) окончательно не выяснены. Из многочисленных гипотез, объясняющих причины его развития (инфекционная, наследственная, неврогенная, обменная и др.), в настоящее время основной является наследственная.

О роли генетических факторов в патогенезе псориаза свидетельствуют более высокая концентрация больных в семьях лиц, страдающих этим дерматозом, чем распространённость псориаза в популяции, и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Вопрос о типе наследования псориаза окончательно не решен, но имеется больше данных, указывающих на то, что псориаз является многофакторным заболеванием с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой – соответственно 30-40%.

Что касается инфекционной гипотезы возникновения псориаза, то хотя и получены некоторые косвенные доказательства (обнаружение иммунных комплексов и включений, напоминающих вирусные, наличие цитопатического эффекта в тканевых культурах и у куриных эмбрионов под влиянием предполагаемого вируса) возможной роли вирусов в возникновении псориаза, но их недостаточно, чтобы говорить о вирусном происхождении псориаза, так как до сих пор инфекция не воспроизведена в эксперименте, не идентифицирован вирус, не описаны достоверные случаи заражения псориазом.

Первичным морфологическим элементом при псориазе является папула розовато-красноватого или насыщенно-красного цвета, покрытая большим количеством рыхлых серебристо-беловатых чешуек, при поскабливании которых обнаруживают важные для диагностики феномены:

• стеаринового пятна,
• «терминальной пленки»,
• точечного кровотечения.

В начале заболевания высыпаний немного. Постепенно в течение нескольких недель или месяцев, реже лет, количество их увеличивается. Относительно редко сыпь обильная с самого начала (обычно после инфекционных заболеваний, тяжёлых нервных потрясений, при лекарственной непереносимости) и занимает обширные участки тела. В этих случаях цвет высыпаний более яркий, они отёчные, с менее резкими границами, довольно быстро увеличиваются, нередко сопровождаются зудом, как правило, незначительным.

Для прогрессирующей стадии псориаза характерно появление папул на месте травм, расчесов (феномен Кебнера). Вновь появляющиеся высыпания мелкие (psoriasis punctata, guttata, nummularis), но в результате периферического роста они, в зависимости от остроты болезни, постепенно или довольно быстро сливаются в бляшки различной формы (psoriasis anularis, figurata, gyrata, serpiginosa, geographica), располагающиеся обычно симметрично, реже на одной стороне, в виде линий (psoriasis linearis zosteriformis, unilateralis). В стационарной стадии псориаза интенсивный периферический рост высыпаний прекращается, границы очагов поражения становятся более резкими. При длительном существовании бляшек, обычно ограниченных, может произойти их значительное утолщение (psoriasis inveterata), иногда с папилломатозными и бородавчатыми разрастаниями (psoriasis verrucosa et papillomatosa). Сыпь может располагаться на любом участке тела, но наиболее часто первоначальные элементы появляются на разгибательных поверхностях крупных суставов и на волосистой части головы.

Дифференциальная диагностика псориаза. Клиническая картина обычного псориаза достаточно характерна, для того чтобы в большинстве случаев установить правильный диагноз, основываясь на дифференциально-диагностических признаках, отличающих его от таких дерматозов, как папулёзный сифилид, красный плоский лишай, болезнь Рейтера, себорея, себорейная экзема, нейродермит, розовый лишай, парапсориаз, стойкий лентикулярный кератоз Флегеля, премикотическая стадия грибовидного микоза, первичный ретикулез кожи, дискоидная красная волчанка, эритрокератодермия и др.

Для диагностики большое значение имеют также гистологические изменения: паракератоз, акантоз с удлинением эпидермальных отростков, истончение росткового слоя эпидермиса над удлиненными и отёчными дермальными сосочками, отсутствие зернистого слоя, микроабсцессы Munro, повышенная васкуляризация, преимущественно лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов.

От папулёзного сифилиса псориаз отличается более яркой окраской папул (при сифилисе тёмно-красного цвета), их поверхностным расположением (при сифилисе более плотные вследствие большей инфильтрации), обильным шелушением (для сифилиса характерно шелушение по периферии элементов в виде так называемого воротничка Биетта), склонностью к периферическому росту и слиянию в бляшки (при сифилисе папулы обычно более или менее одинаковой величины, за исключением располагающихся в складках), наличием трех характерных псориатических феноменов, отсутствием увеличения периферических лимфатических узлов и других проявлений сифилиса, в том числе положительных серологических реакций.

Дифференциация псориаза от красного плоского лишая обычно не представляет затруднений: наличие при красном плоском лишае изолированных блестящих полигональных папулёзных элементов с пупкообразным вдавлением в центре, характерного сиреневатого цвета, со слабо выраженным шелушением, частое поражение слизистых оболочек, предпочтительная локализация на сгибательных поверхностях конечностей, в области живота, отрицательные феномены псориаза – на основании этих признаков в большинстве случаев удаётся установить правильный диагноз, не прибегая к гистологическому исследованию,

Псориазиформные очаги наблюдаются и при болезни Рейтера, но основными симптомами её все же являются негонококковый уретрит, поражение глаз и суставов. При болезни Рейтера значительна чаще, чем при псориазе, даже протекающем с поражением суставов, встречаются HLA-B27, в отделяемом из уретры и конъюнктивы (а иногда и в синовиальной жидкости) обнаруживают хламидии. Поражения кожи при болезни Рейтера встречаются примерно с такой же частотой, как заболевания суставов при псориазе. Хотя они могут быть распространёнными, но располагаются преимущественно на подошвах (keratodermia blenorrhagica), головке полового члена (balanopostitis circinata) и в полости рта (чаще на небе). Обычно через несколько недель после развития уретрита появляются мелкие пятнисто-папулёзные высыпания красновато-коричневатого цвета с отчётливой тенденцией к экссудации и пустулизации. Высыпания склонны к периферическому росту с образованием резко очерченных полициклических очагов поражения, покрытых экссудативными чешуйками или чешуйко-корочками. На головке полового члена шелушение может быть незначительным. Высыпания менее стойкие, чем псориатические, и в отличие от экссудативных, а тем более пустулёзных проявлений псориаза не вызывают выраженных субъективных расстройств. Гистологической особенностью поражений кожи при болезни Рейтера является преобладание гиперкератоза над паракератозом.

При дифференциальной диагностике псориаза необходимо учитывать клинические особенности, зависящие от локализации (псориаз складок кожи, волосистой части головы, ногтей и т. д.) и остроты воспалительного процесса (psoriasis exudativa, rupioides, pustulosa), его распространённости (erythrodermia psoriatica), наличия поражения суставов (psoriasis arthropatica), а также начало заболевания в детском возрасте (psoriasis follicularis).

Как уже отмечалось, псориаз нередко развивается на волосистой части головы и может существовать изолированно длительное время. Часто первым проявлением его служит обильное шелушение без выраженных воспалительных изменений на коже.

В этой стадии установить правильный диагноз очень трудно, если среди родственников нет больных псориазом; нередко ошибочно диагностируют себорею. В диагностике помогают отсутствие поредения волос или облысения, несмотря на многолетнее наличие перхоти, и появление бляшечных элементов, имеющих ряд особенностей по сравнению с высыпаниями, располагающимися на другие участках тела. Так, границы их менее чёткие, чем очертания очагов на туловище, они покрыты серовато-желтоватыми чешуйками, прилегающими более плотно, в связи с чем не всегда легко вызвать феномен стеаринового пятна, а при дальнейшем поскабливании вместо точечного кровотечения может образоваться мокнущая и кровоточащая поверхность.

Характерными признаками псориаза, на основании которых его можно дифференцировать от себорейной экземы, являются поражение кожи на границе с волосистой частью головы («псориатическая корона»), отсутствие выпадения волос, меньшая склонность к фолликулярному расположению элементов, большая сухость чешуек, редкое возникновение отрубевидного шелушения. Своеобразны псориатические высыпания на других себорейных участках кожи: лице и в области грудины, особенно у лиц, склонных к себорее. В этих случаях бляшки покрыты наслоениями плотных жирных чешуек, их границы не всегда столь резкие, как при обычных бляшечных формах, более выражена склонность к экссудации. При дифференциальной диагностике псориатических высыпаний от себорейной экземы следует учитывать цвет элементов, более жёлтый при себорейной экземе, расплывчатость границ при ней, иногда, особенно при расчесывании, мокнутие или наличие точечных корочек, более частые субъективные расстройства при себорейной экземе (зуд), отсутствие трех феноменов псориаза. Необходимо учитывать и семейный анамнез. Иногда диагноз удается установить лишь при длительном наблюдении или на основании результатов гистологического исследования.

Изолированные бляшки на затылке чаще появляются у женщин в климактерическом периоде, они могут быть сходны с проявлениями ограниченного нейродермита, тем более что при этой форме псориаза может наблюдаться очень сильный зуд. Установить правильный диагноз помогает серебристый характер шелушения, наличие положительных феноменов псориаза, отсутствие столь выраженной инфильтрации и особенно лихенизации в очагах поражения, характерных для нейродермита и наблюдающихся при псориазе лишь при очень длительном существовании застарелых бляшек, да и то в относительно легкой степени.

У детей при локализации очагов на волосистой части головы псориаз необходимо дифференцировать в первую очередь от tinea amiantacea. Для псориаза более характерны чёткость границ очагов поражения, большая сухость кожи в очаге, серебристый цвет чешуек, возникновение зуда, в редких случаях, более частая локализация поражения на затылке. При псориазе не обнаруживают муфтообразные наслоения чешуек на проксимальных концах волос.

Экссудативный псориаз характеризуется наслоением желтовато-сероватых чешуйко-корочек, довольно плотно прилегающих к поверхности псориатических элементов, иногда многослойных (psoriasis ostracea, rupioides), появлением пузырей или пузырьков (psoriasis pemphigoides), а также очагов типа микробной экземы на голенях (psoriasis eczematoides). Рупиоидную форму псориаза следует отличать от пиококковых и сифилитических рупий. В отличие от гнойничкового поражения кожи при псориазе очаг имеет чёткие (а не размытые) границы, наслоение чешуйко-корочек происходит на инфильтрированном основании, а не на месте пустулы после снятия чешуйко-корочек обнажается не гнойная, а влажная, красная с синюшным оттенком поверхность, на которой можно вызвать феномен точечного кровотечения. Установлению правильного диагноза способствует наличие типичных псориатических или пиококковых высыпаний на других участках кожи. Сифилитические рупии обычно немногочисленны, часто располагаются асимметрично. Для них характерны плотный инфильтрат, окружающий наслоения корок, глубокое проникновение воспалительного процесса в ткани с формированием болезненного язвенно-некротического очага поражения, наличие других проявлений сифилиса, положительные серологические реакции на сифилис.

Диагноз пемфигоидной формы псориаза основывается на том, что пузыри развиваются в зоне псориатических бляшек или в непосредственной близости к ним. Следует учитывать возможное провоцирующее действие мышьяка и псориазина, назначаемых при прогрессирующем течении псориаза.

Могут возникать значительные трудности при дифференциальной диагностике экзематоидного псориаза и микробной экземы, особенно в тех случаях, когда отсутствуют типичные для псориаза высыпания излюбленной локализации. Следует учитывать, что микробной экземе обычно предшествуют гнойничковые высыпания. Очаги псориаза более инфильтрированы, чётко ограничены от здоровой кожи, вокруг них нет везикулёзных элементов, которые часто выявляются при экзематозных поражениях. После удаления пластинчатого шелушения при псориазе обнажается влажная, но без точечного мокнутия поверхность.

С элементами экссудации протекает и псориаз складок (psoriasis intertriginoides), который развивается преимущественно в детском или пожилом возрасте. Клиническая картина его своеобразна. Имеются слабо шелушащиеся, гладкие, блестящие, резко ограниченные бляшки, иногда слегка влажные.

В межпальцевых складках, преимущественно на стопах, псориаз проявляется в виде мацерированных, влажных, резко очерченных белесоватых очагов без отчётливой эритемы (psoriasis albus). Псориаз этой локализации следует дифференцировать от кандидоза, рубромикоза, паховой эпидермофитии.

В отличие от псориаза кандидоз крупных складок протекает более остро, поверхность очагов поражения более яркая, границы их менее чёткие, нерезко выражено мокнутие, наблюдается отслойка мацерированного рогового слоя по краю очагов. На соседних участках кожи часто обнаруживают многочисленные мелкие очажки пятнисто-везикулёзного характера – так называемые отсевы.

От рубромикоза псориаз складок отличается отсутствием прерывистого валика по периферии очагов, менее частым поражением ногтей на пальцах стоп и несколько иным его характером. Для рубромикоза характерны наличие полос желтого или белого цвета в толще ногтевой пластинки, преимущественно с боковых краев, и почти полное разрушение ногтевой пластинки. При псориазе часто обнаруживают истыканность ногтевых пластинок – симптом наперстка. Псориаз характеризуется также положительными псориатическими феноменами и отсутствием грибов в очаге поражения.

Паховая эпидермофития в отличие от псориаза протекает довольно остро, особенно вначале, обычно сопровождается зудом, границы очагов поражения чаще полициклические. При паховой эпидермофитии наиболее выражены воспалительные явления в зоне сплошного периферического валика, где обнаруживают пузырьки, пустулы, наслоения чешуек и корок. Решающее значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний имеют микроскопическое и культуральное исследования.

При доброкачественной семейной хронической пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли первичными элементами являются пузыри или пузырьки, на месте которых образуются эрозии с характерной поверхностью, напоминающей мозговые извилины. Отсутствие пузырей, симптома Никольского, акантолитических клеток позволяет в большинстве случаев исключить и вегетирующую пузырчатку, не прибегая к гистологическому исследованию, но, как показывают наблюдения, иногда сходство её с псориазом бывает значительно, и морфологическое исследование неизбежно.

Своеобразна клиническая картина псориаза и при локализации высыпаний на половых органах. Располагаясь на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти (balanopostitis psoriatica), на малых половых губах (vulvitis psoriatica), высыпания могут иметь большое сходство с проявлениями обычного баланопостита или вульвита. Отличительными признаками являются значительно меньшая острота воспаления при псориазе, чем при обычном баланопостите (вульвите), более резкие границы очага поражения, хроническое течение, отсутствие указаний на какое-либо внешнее воздействие, вызвавшее воспалительный процесс (при баланопостите после устранения такого воздействия заболевание довольно быстро регрессирует).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику и с красным плоским лишаём, особенно его кольцевидной формой, наиболее часто встречающейся при локализации поражения на половых органах. Склонность к группировке мелких папулёзных элементов, их характерный сиреневатый цвет, нередко наличие высыпаний одновременно в полости рта позволяют дифференцировать это заболевание от псориаза.

Эритроплазия Кейра отличается от псориаза, при котором высыпания локализуются на головке полового члена или в области вульвы, тем, что развивается у лиц старше 50 лет, представляет собой ограниченный одиночный очаг (что не характерно для псориаза) ярко-красного цвета без шелушения, с гладкой, как бы бархатистой поверхностью. Постепенно инфильтрация усиливается и распространяётся в течение нескольких месяцев развивается спиналиома.

От бовеноидных папул, возникающих на половых органах, псориаз отличается более ярким цветом высыпаний (для бовеноидного папулеза характерен синюшно-красноватый или коричневатый цвет высыпаний), выраженным шелушением, менее резкими границами очагов поражения, большими размерами бляшек, отсутствием веррукозных изменений на поверхности очага и гистологических признаков шиповидно-клеточной эпителиомы in situ.

Псориаз ладоней и подошв (psoriasis palmarum et plantarum) наблюдается в виде изолированного поражения кожи или развивается одновременно с поражением других участков кожного покрова. Заболевание чаще возникает у лиц, занятых физическим трудом. Может проявляться в виде изолированных папулёзных элементов, диффузных, бляшечных, гиперкератотических, пустулёзных очагов. Следует помнить, что при данной локализации поражения псориатические феномены вызываются труднее, чем в очагах на других участках тела. Пустулёзный псориаз на ладонях и подошвах встречается редко, характеризуется высыпанием плоских пустул в зоне резко ограниченных эритематосквамозных очагов.

Дифференциальная диагностика псориаза ладоней и подошв и ладонно-подошвенного папулёзного сифилида основывается на том, что при сифилисе реже наблюдается симметричное расположение высыпаний. Папулезные элементы располагаются обычно изолированно, более чётко очерчены, не имеют выраженной склонности к слиянию, как псориатические, вследствие большей инфильтрации они плотнее, чем псориатические. Размеры их обычно приблизительно одинаковы (чаще лентикулярные), в то время как при псориазе папулы почти всегда разной величины. При этих заболеваниях различны также частота поражения ногтей и характер шелушения. Наконец, наличие трех феноменов псориаза, отсутствие у больных псориазом положительных серологических реакций на сифилис и других клинических симптомов этого заболевания позволяют установить правильный диагноз.

Сложно дифференцировать псориаз и роговую экзему, особенно в тех случаях, когда псориаз проявляется в виде сплошных очагов. Для псориаза, помимо триады феноменов, более характерны переход воспалительного процесса на тыльную поверхность кистей или стоп, отсутствие либо незначительная выраженность зуда, мокнутия, для роговой экземы – преобладание гиперкератотических изменений, наличие болезненных трещин. Следует учитывать также, что роговая экзема чаще возникает у женщин в климактерическом периоде. Диагностика облегчается при обнаружении псориатических высыпаний на других участках кожи.

При наличии гиперкератотических проявлений псориаза необходимо также помнить о возможности гонорейных и мышьяковых гиперкератозов.

В отличие от хронического акродерматита Аллопо высыпания при пустулёзном псориазе впервые появляются не на концевых фалангах, а преимущественно в проксимальных отделах ладоней, в области возвышения большого пальца, на внутренней поверхности стоп. Нередко в излюбленных местах расположения высыпаний обнаруживают типичные псориатические папулы. Для пустулёзного псориаза ладоней и подошв не столь характерны, как для акродерматита Аллопо, атрофические изменения. При гистологическом исследовании в случае акродерматита обнаруживают спонгиоформные пустулы, однако следует помнить, что это неабсолютный отличительный признак, так как при пустулёзном псориазе они также могут образовываться.

При бактериде Эндрюса (синоним: пустулез ладоней и подошв Левера) высыпания чаще всего возникают в средней части ладоней: на клинически не изменённой коже сначала появляются пустулы, а затем венчик эритемы вокруг них. При псориазе же пустулы формируются на фоне папулёзных элементов. Установлена отчётливая связь высыпаний бактерида с обострением хронической инфекции, особенно хронического тонзиллита.

Иногда для установления диагноза требуется длительное наблюдение, но отсутствие других признаков псориаза, а также иная гистологическая картина (для пустулеза характерна крупная пустула без значительных изменений вне её) позволяют дифференцировать эти заболевания. Однако существует мнение, что хронический акродерматит Аллопо и пустулез ладоней и подошв представляют собой разновидности пустулёзного псориаза ладоней и подошв.

При дисгидротической экземе наблюдаются высыпания пузырьковых элементов, а не пустул. Вначале они появляются на внутренней поверхности пальцев. После слияния пузырьков образуются очажки с типичным для экземы мокнутием.

Пустулёзный псориаз ладоней и подошв существенно отличается от ладонно-подошвенно-ротового синдрома, вызываемого вирусом Коксаки (типа А16, реже А5 и А10). Вирусный синдром характеризуется острым, приступообразным началом, сочетанным поражением ладоней, подошв (вначале мелкопятнистая, затем пузырьковая и пустулёзная сыпь) и слизистой оболочки полости рта (афты). Заболевание быстро излечивается (в течение 2-3 нед). Болеют в основном маленькие дети.

Наиболее тяжело протекающие формы псориаза – эритродермия, артропатический и генерализованный пустулёзный псориаз. Псориаз редко с самого начала протекает как эритродермия; чаще она развивается у лиц, уже страдающих этим заболеванием в течение нескольких месяцев или лет. Провоцирующими факторами могут быть избыточная инсоляция, применение в прогрессирующей стадии заболевания раздражающих наружных средств, противомалярийных препаратов, быстрая отмена кортикостероидов, назначение новокаина, пенициллина и других антибиотиков. Вся кожа ярко-красного цвета, отёчная, особенно над суставами; отмечаются её инфильтрация различной степени выраженности и резко выраженное пластинчатое шелушение. Нарушается, особенно при обострении, общее состояние больных (недомогание, лихорадка). Может быть увеличение периферических лимфатических узлов, выпадение волос, поражение суставов.

Псориатическую эритродермию необходимо отличать от эритродермий при гемобластозах, в первую очередь при грибовидном микозе, болезни Девержи, эритродермии при экземе и нейродермите, врождённой ихтиозиформной эритродермии (не буллёзной), эритродермической формы саркоидоза. Диагностика наиболее трудна при длительном существовании псориатической эритродермии, особенно при её бурном развитии. В ряде случаев для установления диагноза, помимо тщательного клинического наблюдения, требуются повторные гистологические исследования. В диагностике имеют значение отдельные сохранившиеся псориатические элементы и небольшие участки клинически не изменённой кожи.

Проводя дифференциальную диагностику с эритродермической формой грибовидного микоза, необходимо учитывать, что грибовидный микоз развивается преимущественно у лиц старше 40 лет. Изменения кожи при этом заболевании более стойкие, чем псориатические; поражённая кожа более отёчна и инфильтрирована, чем при псориазе, цвет её не имеет ярких тонов, отчётливо выражен красновато-фиолетовый оттенок. Волосы, как правило, значительно редеют или выпадают. Выражена генерализованная лимфаденопатия, отмечается постоянный интенсивный зуд, часто наблюдаются ладонно-подошвенные гиперкератозы. Шелушение обычно не столь обильное, как при псориазе, чаще мелкопластинчатое (на лице и волосистой части головы даже отрубевидное). Со временем развиваются атрофические изменения кожи.

Эритродермическая форма болезни Девержи чрезвычайно редко развивается первично, обычно она возникает у лиц, длительно страдающих этим заболеванием. При диагностике учитывают желтовато-коричневатый оттенок очагов при болезни Девержи и наличие типичных фолликулярных конических узелков с шипиком на поверхности, располагающихся на коже кистей, в области крупных суставов. В трудных случаях диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования.

Эритродермии при экземе и нейродермите встречаются довольно редко, обычно при длительном существовании этих дерматозов, их возникновение, как правило, бывает спровоцировано нерациональным лечением. Почти всегда удается обнаружить очаги с микровезикуляцией и мокнутием или лихенификацией, характерные соответственно для экземы и нейродермита.

Врождённая небуллёзная ихтиозиформная эритродермия (ламеллярный ихтиоз) обычно развивается сразу после рождения и в отличие от псориатической существует на протяжении всей жизни. Кожа более влажная вследствие усиления функционирования потовых желез. Отмечаются выраженный гиперкератоз, особенно в области складок, эритродермия, папилломатоз в области крупных складок. Характерны гиперкератотические изменения на ладонях и подошвах, ускоренный рост волос и ногтей, гипергидроз.

Псориатическую эритродермию иногда приходится дифференцировать от эритродермической формы саркоидоза. Следует учитывать, что эта форма саркоидоза встречается очень редко, протекает более монотонно, чем псориатическая эритродермия, при которой обострения обычно чередуются с ремиссиями, в окраске высыпаний преобладают синюшно-коричневые тона в противоположность более яркой красноте при псориатической эритродермии, шелушение не столь выражено, как при псориазе, феномены псориаза отрицательны. Необходимо учитывать и такие признаки, как меньшая выраженность общих симптомов при саркоидозе, несмотря на системный характер заболевания, некоторая фолликулярность поражения, склонность к атрофическим изменениям. В трудных случаях диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования (для саркоидоза характерны резко ограниченные, округлые или полосовидные инфильтраты, состоящие из эпителиальных клеток), а также обнаружения очагов саркоидоза в других органах и костях (легкие, глаза, селезёнка, фаланги пальцев рук и ног и др.) и положительной реакции Квейма (используют тест бласттрансформации лимфоцитов).

Наиболее тяжёлой, инвалидизирующей формой псориаза является артропатическая. Считают, что артропатический псориаз чаще развивается у больных псориатической эритродермией, пустулёзным и экссудативным псориазом. Реже поражения суставов возникают одновременно с высыпаниями на коже или задолго до них. Клинически наблюдаются артралгии, припухлость суставов, нарушение их функции (ограничение подвижности, утренняя скованность), при длительном существовании заболевания деформации, анкилозы. При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, очаговую деструкцию, остеопороз, анкилоз мелких суставов. Изменения могут быть во всех суставах, но преимущественно поражаются суставы кистей и стоп. Часто в процесс вовлекаются позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения, но, как правило, после развития периферических артритов. Нередко наблюдается синхронность обострений процесса на коже и в суставах.

Артропатический псориаз необходимо отличать в первую очередь от ревматоидного артрита. Диагностика может быть сложной, так как рентгенологические изменения чрезвычайно сходны и даже при наличии типичных псориатических высыпаний не всегда можно исключить сочетание этих заболеваний, учитывая значительную их распространённость среди населения.

Псориатическим артритом чаще болеют мужчины. Для него более характерны наличие резко выраженных деструктивных изменений в концевых фалангах (мутилирующий артрит), изменение ногтевых пластинок, преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов, более частое вовлечение в процесс межпозвоночных и крестцово-подвздошного сочленений. Реже наблюдаются симметричность поражения, атрофические изменения мышц, не столь рано, как при ревматоидном артрите, развивается деформация суставов. Реакция Ваалера-Розе, как правило, отрицательная. Наиболее трудной в диагностическом отношении является ревматоидоподобная форма псориатического артрита. При этом учитывают, что для псориатического артрита характерны такие признаки, как асимметричность поражения и вовлечение в патологический процесс позвоночника.

Генерализованный пустулёзный псориаз может возникнуть на фоне обычной для псориаза клинической картины, но нередко с самого начала развивается пустулёзный процесс. В этих случаях заболевание протекает особенно тяжело, приступообразно, в течение короткого периода времени образуется множество мелких пустул, усеивающих весь кожный покров. Нарушается общее состояние больных (недомогание, лихорадка, болезненность). Может развиться диффузное поражение кожи с резкой эксфолиацией, буллёзными высыпаниями. Возникновению пустулёзного псориаза способствуют нейроинфекции, нервно-психическое перенапряжение, применение в прогрессирующей стадии псориаза противомалярийных препаратов и антибиотиков, быстрая отмена кортикостероидов, избыточная инсоляция.

Генерализованный пустулёзный псориаз необходимо дифференцировать от герпетиформного импетиго, герпетиформного дерматита Дюринга, энтеропатического акродерматита и болезни Снеддона-Уилкинсона.

В отличие от пустулёзного псориаза герпетиформное импетиго развивается у беременных, образующиеся при этом пузырьки и пустулы более или менее одинаковой величины, склонны к группировке и серпигинозному распространению, локализуются преимущественно в складках. Они редко располагаются на лице и особенно на конечностях, ногти изменяются не так часто, как при псориазе, характерна гипокальциемия, поражение слизистых оболочек.

Однако некоторые дерматологи рассматривают эти заболевания как варианты одного процесса. Так, указывают, что наиболее характерный признак герпетиформного импетиго — развитие заболевания у беременных — не является специфичным для этого дерматоза, так как описаны случаи возникновения его у мужчин и детей; гипокальциемия может возникнуть при генерализованных поражениях и пустулёзном псориазе вследствие потери кальция через кожу. Поражение слизистых оболочек также не является признаком, отличающим герпетиформное импетиго от пустулёзного псориаза, так как оно возможно и при пустулёзном псориазе. Сходна и гистологическая картина, характеризующаяся наличием внутриэпидермальной спонгиоформной пустулы, но при герпетиформном импетиго в ней содержится большое количество эозинофилов. Оба заболевания при генерализованном распространении могут сопровождаться тяжёлыми общими реакциями (лихорадка, слабость, недомогание и т. д. ). Высказано мнение, что диагноз герпетиформного импетиго может быть правомочным только в том случае, если наряду с пустулёзными высыпаниями и гипокальциемией имеются признаки тетании.

Для герпетиформного дерматита Дюринга в отличие от пустулёзного псориаза характерны истинный полиморфизм сыпи (пятна, пузырьки, пузыри, волдыри), расположение её преимущественно на туловище, склонность высыпных элементов к группировке, сильный зуд, эозинофилия в содержимом пузырей. Гистологически выявляют субэпидермальное расположение пузырей, свечение на границе дермы и эпидермиса при постановке реакции иммунофлуоресценции.

Пустулёзный псориаз следует дифференцировать и от энтеропатического акродерматита. Наиболее важные признаки, отличающие эти заболевания: более раннее начало обычно в первые месяцы или годы жизни) и менее острое течение энтеропатического акродерматита, чем пустулёзного псориаза, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, алопеция, блефароконъюнктивит со светобоязнью, паронихии (и при генерализованном пустулёзном псориазе эти изменения возможны, но они развиваются при более длительном течении и не являются доминирующими в клинической картине, как при акродерматите энтеропатическом), полиморфный характер высыпаний (эритемы, пузырьки, пустулы) в противоположность преимущественно мономорфному при псориазе, появление их сначала на волосистой части головы, вокруг рта, около заднего прохода и постепенное (в отличие от псориаза, при котором высыпание пустул происходит приступообразно, за короткое время они покрывают весь кожный покров) распространение на другие участки тела, положительный эффект от приёма препаратов цинка и энтеросептола при акродерматите.

Из особенностей детского псориаза следует отметить редкое развитие артропатии и эритродермии, более частое расположение высыпаний в складках, склонность к экссудативным проявлениям. Особыми формами псориаза у детей являются так называемый пеленочный (napkin-psoriasis) и фолликулярный (psoriasis follicularis) псориаз. При «пеленочном» псориазе, развивающемся в периоде новорожденности, высыпания обычно возникают на коже в промежности, в редких случаях – в подмышечных впадинах или на затылке в виде отёчно-эритематозных и несколько инфильтрированных бляшек, резко отграниченных от нормальной кожи. При диагностике следует иметь в виду прежде всего кандидамикотическое поражение складок.

При фолликулярном псориазе первоначальные элементы возникают в устьях волосяных фолликулов в виде мелких узелков с ороговением, располагающихся преимущественно на передней поверхности голеней и (или) бедер. Разновидностью этой формы является шиповидный фолликулярный псориаз, для которого характерно наличие роговых шипиков на поверхности папулы. Элементы могут быть настолько мелкими, что отчётливо выявляются лишь при расчесывании. Они могут существовать длительное время, не обращая на себя внимание, пока на других участках не появятся типичные псориатические высыпания. Эти формы псориаза необходимо отличать от красного волосяного отрубевидного лишая и болезни Кирле.

Вернуться к списку статей о болезнях кожи

Парапсориаз
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Консультация дерматолога»

Псориаз
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Парапсориаз
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Псориаз. Клиника, диагностика, лечение.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА

источник

Причины и механизм развития

Себопсориаз, или себорейная разновидность псориаза – одна из его часто встречающихся форм. Она сопровождается возникновением типичных бляшек на разных участках тела. При обычном течении заболевания сыпь долго не меняет локализацию.

Эта разновидность псориаза чаще начинается с волосистой части головы и распространяется на другие себорейные участки тела. Часто это поражение изолировано, и в типичных случаях у больных наблюдаются эритематозные, шелушащиеся бляшки. Они могут распространяться на рядом расположенные участки гладкой кожи головы и лицо. В дальнейшем сыпь часто перестает быть локализованной и выходит на грудь, спину, на другие зоны, в которых повышенно выделяется кожное сало, то есть на себорейные зоны кожи. По исследованиям, у пациентов с этой формой заболевания часто обнаруживается нарушение углеводного или липидного обмена.

Точной причины себорейного псориаза пока не установлено. Большинство ученых склоняется к мысли об аутоиммунном происхождении заболевания. Известно, что в развитии патологии главную роль играют два процесса:

1. Нарушения в работе иммунной системы. Результатом этого становится миграция большого количества Т-хелперов и киллеров в эпидермис. Там они стимулируют высвобождение медиаторов воспаления с прогрессированием соответствующей реакции.
2. На фоне подобных изменений нарушается функция кератиноцитов. Они начинают слишком активно делиться и не успевают созревать. Происходит их чрезмерная пролиферация, что становится причиной формирования бляшек.

Себорейный псориаз на лице или другой любой части тела возникают из-за активности дрожжеподобных грибков. В 90 % случаев этот фактор приводит к возникновению поражения кожи. Главную роль играет вид Malassezia furfur.

Помимо указанных выше механизмов, происходит нарушение функционирования сальных желез. Из-за этого возникает клиническая картина, заставляющая врачей диагностировать, псориаз или себорейный дерматит у конкретного пациента.

Дополнительные факторы, вызывающие прогрессирование патологии:

• генетическая предрасположенность;
• хронический стресс;
• нарушения обмена веществ;
• эндокринные заболевания;
• неправильное питание;
• контакт с химическими веществами.

Чем больше факторов одновременно воздействуют на пациента, тем выше шанс возникновения болезни.

Определить наличие псориаза и отличить его от себореи или другого дерматоза иногда трудно. Тем не менее есть ряд симптомов, характерных только для конкретного заболевания.

Классическими признаки псориаза:

• Феномен «стеаринового пятна». При соскабливании чешуек с бляшки возникает светлая гладкая поверхность, которая визуально напоминает каплю засохшего воска. Она имеет четкие границы.
• Феномен «терминальной пленки». Дальнейшее соскабливание помогает достичь образования блестящей, слегка влажной поверхности. Она выглядит, как тонкая полиэтиленовая пленка.
• Феномен «кровяной росы» Полотебнова или Ауспитца. После очередного этапа соскабливания на поверхности кожи проступают капельки крови. Они обусловлены травматизацией микроскопических сосудов в основе бляшки.

С помощью этих симптомов псориаз отличают от другого дерматоза. Они характерны только для псориаза. Есть еще ряд признаков, помогающих правильно установить диагноз:

• Зуд. При себорейной форме псориаза он выражен сильно. Пациенту постоянно хочется чесаться. Иногда это мешает спать, что доставляет дискомфорт;
• Покраснение высыпаний. Это обусловлено локальным воспалительным процессом. Эта особенность является неспецифическим проявлением.
• Локализация бляшек в себорейных зонах, нарушение выделения кожного сала, возникают желтые жирные чешуйки.

Псориаз как болезнь заподозрить легко даже на первом осмотре. Но из-за сходства с другими дерматозами требуется проводить дифференциальную диагностику. Труднее всего отличить себорейный дерматит от псориаза.

Отличия псориаза и себорейного дерматита

Нужно знать, чем отличается себорея от псориаза.

В первом случае патология развивается на фоне гормонального дисбаланса. Он ведет к нарушению функционирования сальных желез с развитием типичной клинической картины.

Себорейный дерматит сопровождается усилением выделения кожного сала с закупоркой выводных протоков. Визуально это выглядит по-разному:

• формирование очагов утолщения эпидермиса;
• жирный блеск кожи;
• шелушение.

Дополнительные симптомы – перхоть, зуд, выпадение волос. Клиническая картина показывает, чем отличается псориаз от себорейного дерматита: отсутствием характерных бляшек и триады симптомов. От этого будет зависеть подбор соответствующего лечения и конечный результат.

Другие отличия псориаза от себорейного дерматита:

• Причина. В первом случае она остается неизвестной. Ученые знают только то, как именно развивается болезнь. При себорее нарушается синтезирование кожного сала на фоне гормональных нарушений.
• Локализация высыпаний. Псориаз чаще возникает на спине, коленях, локтях. Себорея поражает преимущественно лицо, волосистую часть головы, верхнюю область груди.
• Характер чешуек. Псориаз от себорейного дерматита отличается их цветом. В первом случае они серебристые. Во втором – желтые, сальные.
• Поражение других органов и систем. Псориаз способен распространяться на суставы с нарушением их функций. Развивается артропатическая форма псориаза, также могут поражаться ногти. Второе заболевание поражает только кожу.
• При попытке снять чешуйки с поверхности кожи они легко отслаиваются при дерматите. При псориазе их снять намного труднее. Это ведет к формированию точечных кровоизлияний.

Указанные выше клинические отличия себореи и псориаза помогают врачу установить правильный диагноз. От этого будет зависеть подбор терапевтической программы у конкретного пациента.

Дополнительные методы диагностики

Для правильного распознания заболевания иногда требуется использование вспомогательных методов. Врачи не всегда распознают клинику себорейного дерматита или себорейного псориаза из-за ряда похожих симптомов.

Для уточнения диагноза иногда делают биопсию пораженных участков кожи с гистологическим изучением материала. Конечные результаты сильно отличаются. При псориазе будут видны следующие характерные изменения:

• утолщение слоев эпидермиса;
• большое количество Т-лимфоцитов в участке кожи;
• миграция макрофагов и лейкоцитов;
• пролиферация кератиноцитов.

При себорейном дерматите гистологическая картина будет иметь особенности:

• истончение росткового слоя эпидермиса;
• отек дермальных сосочков;
• паракератоз;
• возможно возникновение микроабсцессов Мунро.

Проведение гистологического анализа пораженных участков кожи позволит точно установить, себорея или псориаз у больного. Подобное обследование проводится в тех случаях, когда нет возможности поставить диагноз по симптоматике.

Псориаз демонстрирует отличие от себореи не только в клинической картине, но и в подходе к терапии. Есть несколько принципов лечения псориаза:

• Индивидуальный подход к каждому пациенту. Во всех случаях требуется подстраиваться под отдельного больного. То, что хорошо для одного человека, может оказать менее выраженное воздействие на другого.
• Комплексность. Лечение псориаза проводят с использованием разнообразных методик и препаратов для достижения желаемого результата.
• Соблюдение диеты. Дерматоз часто провоцируется употреблением определенных продуктов. Откажитесь от копченой, жареной пищи, желательно и от алкоголя.
• Правильный уход за кожей. Нужно избегать жестких полотенец. Подбирайте шампуни со специальным лечебным эффектом, и старайтесь свести риск травмирования эпидермиса к минимуму.

Для достижения стойкой ремиссии при любой форме псориаза обращайтесь к врачу. Самолечение чревато осложнениями и ухудшением самочувствия.

Для устранения симптомов поражения кожи используют разные группы лекарственных препаратов. Начинают терапию с препаратов местного воздействия. Себорейный псориаз, лечением которого должен заниматься врач, хорошо подвергается обратному развитию

• Гормональные мази (Элоком, Акридерм, Локоид). Топические глюкокортикостероиды снижают активность воспалительного процесса, устраняют зуд. Улучшают самочувствие больного и уменьшают количество бляшек.
• Средства на основе витамина D (Кальципотриол). Стабилизируют регуляцию процессов синтеза и отторжения кератиноцитов.
• Кератолитики (салициловая мазь). Применяются для снижения интенсивности шелушения. Показаны временно. Комбинируются с гормональными лекарствами. Повышают действие базовых и системных средств.
• Препараты цинка, серы. Они неспецифически улучшают состояние кожи больного. Не применяются в качестве единственного лечебного средства.
• Препараты для уменьшения выработки кожного сала, в том числе гормональные. Назначаются после тщательного обследования не только дерматологом, но и эндокринологом.

Лечение себорейного псориаза волосистой части головы дополнительно требует подбора гипоаллергенного шампуня. Он увлажняет кожу, борется с перхотью и стабилизирует состояние кожи головы.

С подобной целью используют лечебные моющие средства с добавлением гормональных компонентов. Положительно себя зарекомендовало мыло на основе березового дегтя. Оно относится к народным средствам, подходит для мытья головы.

Но перед его применением предварительно нужна консультация с дерматологом.

Помимо местной терапии себорейного псориаза на лице, лечение часто требует использования средств системного воздействия на организм. С подобной целью используют следующие группы медикаментов:

• Цитостатики (Метотрексат). Блокируют деление кератиноцитов.
• Иммунодепрессанты (Циклоспорин). Происходит нивелирование аутоиммунного фактора развития болезни.
• Ретиноиды (Тигазон, Неотигазон). Регулируют рост, созревание и отторжение кератиноцитов.

Дополнительно применяются антигистаминные средства для борьбы с зудом. Седативные препараты используют для нормализации эмоционального состояния больного. Витаминные и минеральные комплексы назначают для укрепления организма.

Вспомогательные и физиотерапевтические методы

Лечить себорейный псориаз нужно комплексно. Кроме приема лекарственных препаратов, положительно себя зарекомендовали некоторые инструментальные методы терапии. Популярными стали:

• Фототерапия. Воздействие ультрафиолетовых лучей помогает блокированию чрезмерной пролиферации кератиноцитов. Происходит снижение количества бляшек, нормализуется состояние кожного покрова (используются домашние ультрафиолетовые расчески).
• ПУВА. Подвид фототерапии. Главное отличие – предварительный прием фотосенсибилизаторов для усиления воздействия лучей.
• Лазерная терапия.
• Плазмаферез в тяжелых случаях и при генерализации процесса.

Подбор вида лечебной методики в каждом случае проводится в индивидуальном порядке лечащим врачом. Все зависит от особенностей пациента и протекания его себорейного псориаза.

Для улучшения результатов лечения главными средствами используют нетрадиционный подход в виде народных рецептов. Такая терапия неглавная. Она выступает вспомогательным фактором в оздоровлении организма, которое неспецифическим способом приведет к избавлению от псориаза.

Популярны такие народные методы борьбы с себорейным псориазом:

• ванны с морской солью;
• солидол;
• мази на основе березового дегтя;
• грязелечение;
• целебные травы (лавровый лист, чистотел, ромашка и другие);
• БАДы, китайские пищевые добавки.

Перед использованием указанных выше методов требуется проконсультироваться у врача. Это предотвратит развитие нежелательных последствий и позволит намного улучшить состояние.

Помните: если вы игнорируете принципы лечения и не соблюдаете законы здорового образа жизни, это приведет к серьезному обострению, которое может тянуться годами и даже проявиться поражением обширной площади кожи – псориатической эритродермией, поражением ногтей и суставов. Поэтому лучше начинать лечение, когда себорейный псориаз не вышел за пределы волосистой части головы.

Псориаз относительно легко можно отличить от похожих на него по симптоматике болезней, если клиническая картина является типичной, однако проявления состояния настолько многообразны, что даже самый опытный дерматолог может ошибиться.

Псориаз — один из самых распространенных дерматозов и затрагивает около 2% населения во всем мире. Он может проявиться в любом возрасте, но существует значительный уклон в сторону подросткового или юношеского возраста с дальнейшим пиком заболеваемости ближе к 50 годам.

Типичные очаги поражения псориаза представляют собой эритематозные резко разграниченные отвердевшие бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками. Они имеют овальную или неправильную форму размером от одного до нескольких сантиметров в диаметре и распределяются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей (преимущественно локтях и коленях), нижней части спины и волосистой части головы. Зуд является переменным условием, но чаще всего присутствует. Степень зуда часто связана с эмоциональным состоянием пациента, сильное жжение может быть симптомом тревоги или депрессии.

Эти клинические особенности отражают гистопатологические процессы в активных очагах:

• гиперкератоз;
• паракератоз;
• частичная или полная потеря зернистого клеточного слоя;
• акантоз эпидермиса;
• изменение рисунка кожи;
• расширенные кровеносные сосуды.

Для псориаза характерны две гистологические особенности – возникновение микроабсцессов Мунро (скопление нейтрофильных гранулоцитов в роговом слое кожи) и спонгиоформных пустул Когоя (многокамерных пустул в шиповатом и зернистом слоях).

Клинические и гистологические аспекты хронического псориаза, как правило, дают возможность точно провести диф. диагностику. Сомнения могут возникнуть в нетипичных случаях локализации или проявления, особенно у пациентов с заболеванием типа 2. У этих больных кожа поражается ближе к 50 годам и, в отличие от типа 1, реже связаны с семейной историей патологии и фенотипами HLA (человеческие лейкоцитарные антигены).

Каплевидный псориаз является наиболее частой формой заболевания, наблюдаемой у детей и молодых взрослых. Он характеризуется острым началом и появлением многочисленных мелких (0,3–1,0 см в диаметре) округлых или слегка овальных гиперемированных папул и шелушащихся бляшек, широко распространенных на поверхности кожи, особенно на туловище и проксимальной части конечностей. Также может быть вовлечено лицо. Поражения обычно появляются через 1–2 недели после тяжелой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей.

По симптоматике заболевание может напоминать некоторые папулосквамозные и эритематозные расстройства, такие как отрубевидный и хронический лихеноидный лишай, вторичный сифилис, лимфоматоидный папулез.

Дифференциальная диагностика псориаза основывается на гистологии, истории и морфологии поражения.

При хроническом лихеноидном лишае (питириазе) рецидивирующие очаги обычно менее равномерно рассеяны, имеют красно-коричневый или оранжево-коричневый цвет и покрыты легко снимающимися непрозрачными чешуйками, а на месте поражения часто остаются гипопигментированные пятна. Как и каплевидный псориаз, они локализуются на туловище и верхних конечностях, появляясь преимущественно после фаринго-тонзиллярных инфекций у детей и подростков.

Не сопровождаемые зудом папулосквамозные поражения, например, вторичный сифилис, могут имитировать каплевидный псориаз, но медно-красный цвет, шелушение на периферии папул («воротничок Биетта»), наличие других кожных особенностей, генерализованная лимфаденопатия с увеличенными лимфатическими узлами способствуют точному диагнозу еще до получения результатов серологического тестирования.

Лимфоматоидный папулез, который иногда путают с каплевидным псориазом, является хроническим рецидивирующим заболеванием лимфатической системы. Сыпь безболезненная и множественная, проходит самостоятельно. Сосуществование красно-коричневых папул и узелков с изъязвленными некротическими центрами, гипопигментированные участки, преимущественно возникающие на туловище и конечностях – позволяют с определенной степенью точности диагностировать это заболевание.

Розовый лишай — распространенное острое самокупирующееся папулосквамозное поражение, вероятно вирусной природы, которое чаще возникает у подростков и молодых взрослых. Классические очаги имеют розовый или лососевый цвет, овальную форму и шелушащуюся центральную часть с красной каемкой, они обычно распределяются на туловище и проксимальных отделах конечностей. Это состояние легко отличить от каплевидного псориаза по внешнему виду — они крупнее, похожи на медальоны, не сливаются между собой. Сыпь начинается с появлением материнской крупной бляшки, через 6–8 недель происходит спонтанное разрешение.

Фолликулярный псориаз – редкое заболевание, которое чаще встречается у детей. Его можно спутать с красным волосяным лишаем, который характеризуется появлением фолликулярных папул конической формы на фоне темно-красной кожи чаще всего на тыльной стороне пальцев рук, а также крупными оранжево-красными бляшками. Гистологически красный лишай отличается от псориаза наличием переменного паракератоза и гиперкератоза в вертикальном и горизонтальном направлениях (пятнистый паракератоз).

Эритродермический псориаз отличается от других кожных заболеваний генерализацией воспаления и шелушения, которые затрагивают более 90% поверхности кожи, и часто связан с отеком. Его начало может быть связано с быстрым прекращением длительного курса системных или местных кортикостероидов, другими лекарствами, инфекцией, гипокальциемией, чрезмерным воздействием солнечного света или ультрафиолетового облучения в острой фазе псориаза. Дифференциальный диагноз с другими эритродермическими состояниями не всегда можно установить с точностью, но прошлая история псориаза, в том числе семейная, вовлечение ногтей, небольшое количество высыпаний на лице, воспалительный артрит являются диагностическими подсказками. Несмотря на многочисленные исследования, причина эритродермии не установлена у трети пациентов.

Таблица: основные причины эритродермии