Меню Рубрики

Дерматовенерология история болезни монетовидная экзема

Многие годы пытаетесь вылечить ПСОРИАЗ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить ПСОРИАЗ принимая каждый день.

Красный плоский лишай (код по МКБ-10: L43) возникает на фоне угнетения иммунной системы человека. Чаще всего он поражает женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Патология может развиваться как вторичное явление на фоне сахарного диабета и болезней желудочно-кишечного тракта.

Болезнь не передается от человека к человеку воздушно-капельным путем или при контактировании. Но генетически передается от родителей к ребенку. А потому, даже если в детстве болезнь себя не проявила, то с возрастом и ослаблением иммунитета вполне может начаться ее развитие.

Спровоцировать возникновения лишая могут:

  • аллергены;
  • вирусные или инфекционные болезни;
  • травмы кожи;
  • нервные перегрузки;
  • нарушение обменных процессов в организме;
  • сильная интоксикация;
  • наследственная предрасположенность;
  • болезни желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы.

У людей, больных гастритом или язвой желудка, развитие лишая часто происходит в полости рта. Причиной возникновения болезни может стать малейшее повреждение слизистой оболочки рта костью рыбы или зубочисткой.

Часто плоский лишай появляется после контакта с бытовой химией. Это аллергическое поражение кожи. Проявляется лишай на локтевом сгибе или запястье.

Появление недуга может вызвать прием антибиотиков. Это происходит из-за угнетения иммунной системы лекарственными препаратами.

Симптоматика болезни многообразна. Основными признаками недуга являются:

  • сыпь;
  • недомогание;
  • зуд;
  • боль и дискомфорт (при травмировании слизистой рта);
  • полное отсутствие аппетита.

История развития болезни имеет несколько этапов:

  1. 1. Сначала на поверхности кожи появляются небольшие пузырьки красного цвета. Постепенно они приобретают синюшный оттенок.
  2. 2. После этого на коже появляются небольшие шелушащиеся участки. Они имеют шероховатую поверхность и вогнутый центр.
  3. 3. Со временем пятна начинают разрастаться, захватывая все большую поверхность кожи. В результате у больного образуется довольно большая бляшка.
  4. 4. После исчезновения высыпания и шелушения, на коже остается небольшая пигментация.

Симптоматика болезни варьируется в зависимости от вида недуга и состояния иммунитета. У кого-то дополнительно к высыпаниям и шелушениям поднимается температура и начинается лихорадка.

Красный плоский лишай бывает разных видов:

  • Обычный. Проявляется в виде бляшек неопределенной формы розового цвета.
  • Гипертрофический. У больного наблюдаются высыпания бородавочного типа.
  • Атрофический. Похож на пигментацию кожи.
  • Буллезный. Проявляется в виде пузырчатых образований.
  • Эритематозный. По коже распространяются красные пятна.
  • Эрозивно-язвенной формы. Проявляется в виде рыхлых язвочек неправильной формы.

Чтобы определить вид заболевания, нужно пройти обследование у венеролога или дерматолога. Чаще всего диагностика проводится при визуальном осмотре, но в тяжелых случаях требуется биопсия кожи.

Дерматовенерология предлагает множество способов лечения лишая. Схема терапии подбирается исходя из симптоматики и активности развития патологии. Дерматолог устанавливает истинную причину развития недуга и степень поражения кожи.

Лечение болезни проводится комплексное:

  • На начальных этапах больному выписывают успокоительные средства. К ним относятся препараты, сделанные на основе валерианы, пустырника, другие настойки на лечебных травах.
  • Обязательно прописывают курс приема антигистаминных препаратов (Супрастина, Зиртека, Фенистила). Их прием помогает устранить кожный зуд. При бессоннице врач выписывает Димедрол и Супрастин. Они помогают снять болевой синдром, ускорить засыпание больного.
  • Назначают наружные средства в виде мазей и кремов. Их требуется наносить на поврежденный участок кожи тонким слоем. К таким препаратам относятся кортикостероидные средства в виде гелей или водные смеси, сделанные на основе Демерола. Средства помогают успокоить зуд и снять воспаление. При поражении слизистых оболочек больному выписывается 1% мазь Дибунола.
  • При аллергическом характере болезни выписывают мази, имеющие антигистаминный эффект (Фенистил, Гистан).
  • В целях удаления верхнего шелушащегося слоя кожи назначают салициловую мазь. Ее применение помогает снять воспаление, убрать ороговевшие участки кожи. Результатом лечения становится восстановление кожного покрова.
  • Если к лишаю присоединяется бактериальное воспаление с гнойными проявлениями, то вылечить его помогает прием антибиотиков.
  • Чтобы восстановить иммунитет, назначают витаминную терапию. Применение витамина А ускоряет отмирание пораженных клеток кожи, замедляет их деление, способствует восстановлению поврежденного участка. Содержат этот витамин мази Ацитрин и Тигазон.
  • Пятна разрешается обрабатывать перекисью водорода. Она помогает не только продезинфицировать рану, но и восстановить верхний слой эпидермиса.
  • При лечении лишая прекрасно зарекомендовала себя мазь Солкосерил. Она помогает защитить ранки от попадания микробов, восстановить поврежденный участок кожи.

При отсутствии видимых результатов врач прописывает гормональные средства. Самыми эффективными препаратами считаются Гидрокортизон, Флуметазон. Лечить болезнь этими средствами разрешается не более 10 дней. В противном случае возникает привыкание организма.

Гормональными средствами нельзя злоупотреблять. Подобные препараты только скрывают внешние признаки и симптомы, а сама проблема остается. Через некоторое время возникает рецидив. От применения гормональных мазей могут возникнуть побочные эффекты: покраснение, усиление зуда и увеличение количества очагов высыпаний. Использование препаратов без рекомендации врача запрещено.

При отсутствии симптомов медикаментозная терапия заболевания не проводится.

Эффективное лечение должно сопровождаться специальной диетой. Из рациона исключают:

  • конфеты и колбасы;
  • острые и жирные блюда;
  • все продукты, в которых есть аллергены;
  • курицу и яйца;
  • газированные напитки и алкоголь.

Рацион больного должен состоять только из натуральных продуктов: круп и злаков, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов.

Чтобы болезнь отступила диету необходимо соблюдать длительное время. Особенно она важна при поражении слизистой оболочки рта. Это объясняется тем, что острая и жесткая пища могут еще больше повредить слизистую и привести к осложнениям.

При правильном питании выздоровление наступает довольно быстро. Если болезнь возникла на фоне аллергической реакции на какой-либо продукт, то его исключение из рациона позволяет полностью забыть о проблеме.

Избавиться от недуга можно при помощи народных методов:

  • Замедлить течение недуга и снять основные симптомы болезни можно при помощи масел, сделанных из лекарственных растений. Папулы и трещины рекомендуется смазывать маслом календулы, облепихи, зверобоя, шиповника. Теплые растворы можно накладывать на пораженный участок кожи в виде компресса. Менять масляную повязку нужно раз в сутки.
  • Хороших результатов удается добиться при смазывании пораженного участка кожи березовым дегтем.
  • Для лечения плоского лишая разрешается использовать теплые отвары трав. Череду, календулу или душицу следует залить теплой водой и проварить. Раствор остужают, пьют в теплом виде не меньше трех раз в сутки.
  • Можно принимать теплые ванны с настоями лекарственных трав. Они помогают снять основные симптомы болезни, облегчить зуд, удалить элементы пораженных чешуек кожи.

Чтобы недуг не поразил организм следует поддерживать иммунитет:

  • принимать витаминные препараты;
  • закаляться;
  • вести активный образ жизни;
  • чаще бывать на свежем воздухе;
  • полноценно питаться.

Профилактика возникновения рецидивов заболевания состоит в своевременном устранении очагов инфекции, избегании стрессовых ситуаций.

Следует помнить и о том, что красные пятна на коже не всегда свидетельствуют о развитии лишая. Поэтому для определения недуга следует обратиться к врачу. Только после постановки диагноза можно будет подобрать правильный курс лечения и справиться с проблемой.

источник

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Уральская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Дата рождения 1969 года (42 года)

Дата поступления в стационар: 28.11.2011

Направлен участковым дерматологом с диагнозом экзема

Пациент предъявляет жалобы на высыпания, сопровождающиеся жжением и болезненностью в области подошвенной поверхности I, II, III, IV пальцев правой ноги, шелушение и отслойку рогового слоя, «подтекание» экссудата из раны, резкую боль при ходьбе – «как при очень сильно растертой мозоли». Жжение средней силы, не прекращается, в течение дня эпизодически ослабевает, не купируется назначенными препаратами.

Также больной отмечает у себя вялость и сонливость в течение двух недель.

Пациент считает себя больным с мая 2011 года.

Начало болезни спонтанное, причину указать не может. Первыми симптомами были трещинки и волдыри на I, II, III пальцах, вследствие этого боль при ходьбе.

Через несколько дней обратился к терапевту, который его направил к дерматологу. Был поставлен диагноз экзема и назначен «Микосептин», но лечение не было эффективным.

В первых числах августа был назначен «Дипроспан». После одной инъекции внутримышечно наступило улучшение примерно на 2 недели. Затем снова состояние ухудшилось, и ранее помогший препарат не оказал положительного эффекта при повторном введении.

Диагностические мероприятия в поликлинике по месту жительства не проводились.

Мотивом для госпитализации послужило отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе.

За последние 12 месяцев не пребывал на больничном листе по данному заболеванию.

ФИО родился в п. Октябрьский Пермской области в семье рабочих. Первый ребенок, возраст матери 20 лет, отца – 21 год. Состояние здоровья хорошее. При родах была получена травма, вследствие которой наступил паралич правой руки, сопровождающийся нарушением мелкой моторики кисти.

У родственников кожных заболеваний нет. Оба деда умерли от онкологических заболеваний в возрасте 56 и 50 лет, бабушки от инсульта и ИБС в возрасте 71 и 73 года.

Детство провел в хороших бытовых условиях. С 2 лет ходил в садик, с 7 в школу. Окончил 10 классов, затем учился в Екатеринбургском колледже транспортного строительства. С 17 лет начал работать фотографом (павильонная съемка). Сменил много мест работы. Последние годы занимался предпринимательской деятельностью, условия труда комфортные, профессиональных вредностей нет.

В детстве была перенесена ветрянка, примерно в возрасте 8-9 лет. В 13 лет травма с разрывом вещества почки. В 2002 году была операция по поводу удаления червеобразного отростка. Прошла без осложнений. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен. У близких родственников аллергических заболеваний не выявлено.

Пациент состоит в браке, есть сын (18 лет).

Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с женой.

Больной не курит, наркотические и психотропные препараты не употребляет, алкоголь примерно 150 грамм перцовки в неделю.

Непораженная кожа розового цвета, умеренной влажности и средней жирности. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Патологический процесс локализован на подошвенной части I, II, III, IV пальцев правой ноги. Процесс односторонний, несимметричный. Площадь поражения менее 1%.

Высыпания на пораженном участке в виде эритемы с нечетким неровным краем и везикул.

Вторичные элементы в виде эрозий с мелкокапельным мокнутием, отрубевидных чешуек, трещинок.

На местах регрессирующих эрозий эпителизация.

Дермографизм красный нестойкий.

Ногти розового цвета, ровные, физиологической формы, исчерченность отсутствует. Околоногтевые валики не изменены. Оволосение по мужскому типу. Волосы короткие, черные с единичными седыми волосками, не выпадают.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

Пациент внешне соответствует полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка неправильная – небольшая хромота на больную ногу.

Голова среднего размера правильной формы, лицо круглое симметричное. Мимика сохранена, разрез глаз европеоидный, зрачки среднего размера, реакция на свет положительная. Нос, ушные раковины без особенностей.

Шея обычной формы, средней длины, щитовидная железа не видна и не пальпируется, за исключением перешейка (при глотании).

Грудная клетка правильной формы, окружность 110 см. Продольный размер живота преобладает над продольным размером груди. Живот большой, выступает над уровнем грудной клетки.

Конечности симметричные, средней длины, пропорциональны размеру туловища.

Рост 160 см, вес 85 кг. ИМТ= 33,2 (выше нормы). Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Кожа телесного цвета. Ладонные складки розовые. Высыпания на подушечке указательного пальца левой руки в виде небольшого шелушения. В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии, коричневого цвета, длиной 10-11см, с подлежащими тканями не спаян. Влажность кожи повышена. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Оволосение по мужскому типу. Волосы черные с единичными седыми волосками, повышенного выпадения нет. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, без исчерченности.

Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта бледно-розового цвета, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно: кожная складка на животе на уровне пупка 2,5 см., под лопатками и на задненаружной поверхности плеч около 2 см. Отеков нет.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

При обследовании опорно-двигательного аппарата выявлена небольшая хромота на правую ногу (по причине локализации патологического очага), а также нарушение мелкой моторики кисти правой руки вследствие травмы, полученной при родах.

Состояние верхних дыхательных путей удовлетворительное: носовое дыхание не затруднено, выделений нет, придаточные пазухи безболезненны при пальпации и постукивании, зев не изменен.

Грудная клетка симметрична, нормальной формы, гиперстенического типа: поперечный размер больше продольного, над и подключичные ямки не контурируются, угол Людовика выражен слабо, ход ребер в подмышечной области горизонтальный, ширина межреберья преобладает над шириной ребра, лопатки плотно прилегают к туловищу.

Участие грудной клетки в акте дыхания симметричное, активное. ЧДД 18/мин. Ритм правильный, глубина средняя, тип дыхания смешанный. Экскурсия грудной клетки 5,5 см. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится.

При перкуссии легких патологических очагов не выявлено. Перкуторный звук ясный, легочный. Нижние границы легких соответствуют уровню 5-го межреберья.

Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов.

Деформаций в области сердца нет, верхушечный толчок не виден и не пальпируется, сердечный толчок и эпигастральная пульсация также не видны и не пальпируются. Границы сердце не расширены.

При аускультации слышны 2 тона: ясные ритмичные, акцент на легочном стволе. Побочных шумов нет.

Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов.

Голова, шея: Дуга аорты, общие сонные артерии, височные артерии- не видны, пульсация не видна. При пальпации пульсация симметричная.

Плечевой пояс, верхние конечности: подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые- не видны, пульсация симметричная.

Грудная клетка, живот: брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные – не видны, пульсация не видна.

Таз и нижние конечности: наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, артерии тыла стопы- не видны, пульсация не видна, пульсация при пальпации симметричная.

Пульс на лучевых артериях: не одинаков справа и слева, ритм правильный, частота 68, напряжение и наполнение средние, по величине- скорый, по форме правильный.

Дуга аорты, общие сонные, подключичные- 2 тона. Позвоночные, грудная аорта, чревный ствол- 1 тон. Брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные, наружные подвздошные, бедренные- тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальное давление. Случайное – 125/80

Вены: хорошо видны, стенка плотная, есть сосудистая сетка на нижних конечностях, пальпация безболезненна, варикозное расширение на нижних конечностях

Осмотр рта и полости зева:

Язык нормального размера, розового цвета, симметричен, подвижен, влажный.

Десны: розового цвета, безболезненны, разрыхленность и карманы между зубом и десной отсутствуют.

При осмотре- конфигурация живота правильная (овальной формы), большого размера, участие в дыхании равномерное, пупок втянут, расхождений прямых мышц нету. Имеются послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается.

Пальпация живота. Поверхностно-ориентировочная пальпация: болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях, тонус брюшной стенки достаточный.

Глубокой методичной скользящей пальпацией выявлено: сигмовидная кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в левой подвздошной области, слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в правой подвздошной области. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка не пальпируются. Положение кривизны желудка- в проекции собственно эпигастральной области. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется. При выслушивании перистальтики кишечника- урчащий звук.

Читайте также:  Как посещать бассейн с экземой

Размеры печени и селезенки не увеличены.

Поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации в реберно-поясничных углах нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненны. В надлонной области местной резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Над лоном резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Половая система, нервная система, органы чувств не изменены.

Результаты дополнительных методов исследования.

Первичные элементы: мелкие пузырьки, эритема, зуд, жжение

Вторичные элементы: мелкокапельное мокнутие, эрозии, отслойка рогового слоя

Диагноз: хроническая микробная экзема стоп

анализ кала на яйца глистов и простейшие

биохимический анализ сыворотки крови

микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном

флюорографическое исследование органов грудной клетки

sol. Retinoli acetati 100000 ME/1ml №10 in amp S. внутримышечно один раз в день

Tab. Tavegyli 0,001 №20 S. по 1 таблетке до еды 2 раза в день

Tab. Pentoxifillini 0,1 № 2 таблетки 3 раза в день после еды

Ung. Acridermi 0,64% 30,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

СИД-паста Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Больному поставлен предварительный диагноз микробная экзема.

Данное заболевание имеет сходную клиническую картину с такими заболеваниями как: микотическая экзема, атопический дерматит, аллергический дерматит. [1]

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для микотической экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются экссудативная папула, микровезикула, эритема, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии (симптом сецернирующих экзематозных колодцев).

Также характерны резкие, фестончатые границы очагов, обусловленные отслойкой эпидермиса в виде бахромки. Всегда имеется выраженная инфильтрация кожи с лихенизацией. Для обеих форм экземы характерна асимметричность патологического процесса (особенно в начале) с преимущественной локализацией на голенях и стопах.

Основной жалобой является зуд.

Вместе с тем у больного есть признаки, нехарактерные для микотической экземы: наличие пустул в виде отсевов на пораженном участке и по периферии, а также отсутствие сенсибилизации грибами в анамнезе (перед началом воспалительных явлений), подтвержденное данными лабораторных исследований.

Признаки, свойственные микотической экземе и отсутствующие у больного — это развитие процесса на фоне существующих очагов микоза с формированием сенсибилизации к грибам, а также обнаружение грибов в материале, взятом на исследование с пораженных мест, на основании чего и ставят окончательный диагноз.

Также микробную экзему следует дифференцировать с аллергическим (экземоподобным) дерматитом.При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита. Это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту.

С другой стороны, существует ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозно-везикулезные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого процесс быстро угасает.[2]

Дифференциальная диагностика с атопическим дерматитом. Для острого течения атопического дерматита, как и для экземы, характерны папуло-везикулезные высыпания, трещины, мокнутие, корки, сильный кожный зуд.

Отличительными признаками являются: манифестация атопического дерматита, как правило, в детском возрасте, чего у пациента не было выявлено в ходе расспроса. Семейный анамнез по заболеваниям кожи не отягощен. Заболевание возникло спонтанно, ему не предшествовали какие-либо провоцирующие факторы- стресс, аллергические реакции. Локализация патологического процесса у пациента на стопе, а для дерматита характерные места высыпаний щеки, разгибательные поверхности конечностей.[3]

Таким образом, наличие спонтанно появившихся полиморфных высыпаний в виде микровезикул, эритемы, трещинок, сопровождающися мокнутьем, жжением, а также отсутствие в анамнезе данных о грибковых заболеваниях, ранее перенесенных аллергических реакциях, позволяет предположить диагноз – микробная экзема.

Жалобы на жжение в пораженном очаге, боль при ходьбе. Также пациент отмечает сонливость и апатию.

Объективно. В области пораженной поверхности полиморфизм высыпаний: гиперемия с нечеткими границами, небольшая отечность, мокнутье, неглубокие эрозии без четких границ.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/85. Ps 90. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Назначены СИД-паста + акридерм на пораженную область, тавегил и пентоксифиллин внутрь.

Пациент отмечает уменьшение жжения, жалуется на сохраняющуюся боль при ходьбе.

Объективно. Гиперемия сохранена. На месте эрозий образовались корочки. В области плюснефалангового сустава IV пальца на сгибательной поверхности – трещина, в глубине которой мокнутье.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/85. Ps 86. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжение приема назначенных препаратов.

Жалобы на боль при ходьбе.

Объективно. Уменьшение интенсивности гиперемии, отечность отсутствует. На месте эрозий и корочек – отрубевидные чешуйки и шелушение. В области трещины гиперемия, мокнутье.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/80. Ps 88. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 17/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Продолжение приема назначенных препаратов.

Пациент жалоб не предъявляет.

Объективно. В пораженном очаге гиперемия, мокнутье отсутствуют. На месте эрозий, корочек, чешуек начался процесс эпителизации раны.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/85. Ps 86. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Лечение: отмена СИД-пасты + акридерма, пентоксифиллина. Назначен витамин А внутримышечно, экзефин наружно.

Таким образом, динамика течения заболевания положительная. Назначенная терапия эффективна, перенесена удовлетворительно, без побочных эффектов.

источник

Жалобы пациента

Больной в настоящее время жалоб не предъявляет.

Начало и развитие данного заболевания

. считает себя больным в течение 6 лет, когда весной 1999 года впервые появились кожные высыпания на голенях. Больного также беспокоил выраженный зуд, припухлость в зоне поражения. Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. Обратился в дерматовенерологический диспансер, где лечился амбулаторно.

В первых числах апреля 1999 года вновь появились умеренные высыпания на коже голеней, сопровождающиеся значительным зудом и отёком. За медицинской помощью пациент не обратился. Все явления прошли самопроизвольно летом 2001 года.

28 апреля 2005 года появились единичные высыпания на голенях (от коленных суставов до голеностопных суставов). В течении недели голени покраснели, отекли, сыпь стала более выраженной, появился зуд, мокнутия. 5 мая обратился в дерматовенерологический диспансер, где было назначено амбулаторное лечение бриллиантовой зеленью и ихтиоловой мазью. Несмотря на проводимое лечение состояние больного ухудшилось , отёчность распространилась на голеностопные суставы, усилились все проявления болезни, 1 мая поднялась температура до 37,5 ˚C. На втором приёме 5 мая в диспансере была направлена в госпитальную клинику кожных болезней. В этот же день госпитализирован в отделение.

Анамнез жизни больного

Родился 25.10.1967 г. доношенным, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в городскойой местности в Москве. Вскармливание искусственное. Питание полноценное и достаточное. В детстве перенес корь, болел ветряной оспой. Детские прививки делались по возрасту. Травм и операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями болеет редко. Состоит в браке, супруга здорова. Детей нет. Психические, венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещенность нормальная. Питание полноценное, не вегетарианское. Одежда соответствует климато-погодным условиям и социальному статусу больного. Не курит (курил с 2002 по 2003 гг.), не злоупотребляет алкоголем.

Профессионально-производственный анамнез

Абрамов Г. Ф. имеет среднее специальное образование. В настоящий период работает. Работает слесарем. Профессиональная деятельность была связана с пребыванием на открытом воздухе.

Семейный анамнез, наследственность

Родители хронической патологии не имеют. Заболевания кожи у родителей отрицает. Состояние здоровья родственников: брат здоров. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, онкологические заболевания) нет.

Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов отрицательный: больной не отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их. Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Объективное исследование

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

Пропорциональность развития: развит пропорционально

Положение пациента: активное

Мышечная сила: тонус высокий

Поведение, характер: контактен, адекватен

Выражение лица: осмысленное.

Видимые слизистые оболочки, волосы, ногти без патологии.

Кожа бледно-бежевого цвета. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажность достаточная. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система и костно-суставной аппарат

Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участковгипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме.

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула — 5:5/6:4, есть кариозные зубы. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий определяется с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет. Ограничений подвижности нет.

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких

Высота верхушек спереди p 4cm |

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница Подвижность Граница

Парастернальная V межреберье — — —

Срединно—ключичнаяя VI ребро — — —

Передняя аксиллярная VII ребро — VII ребро —

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро — IX ребро —

Скапулярная X ребро — X ребро —

Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI —

остистый отросток Th _ XI

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает. «Кошачьего мурлыканья», болезненности при ощупывании не выявлено.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии —

Границы сердца соответствуют норме.

Размеры сердца: поперечник — 14 см, длинник — 15 см.

Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид «, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота 60 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению (pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст.

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Осмотр области желудка не дает информации. Нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает. Все отделы кишечника расположены правильно, диаметр 1,5—2,5 см, стенка эластичная, гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой

Задний проход и наружные половые органы

Патологических изменений перианальной области и ануса в виде геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже патологических элементов нет.

Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Читайте также:  Какие ванночки делают при экземе

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки — 6 см, длинник -12 см.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, Зрение снижено в связи с катарактой. Слух не снижен, в наружных слуховых проходах нет серных пробок. Запахи различает. Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчива.

Status localis

В патологический процесс вовлечена кожа правой и левой голеней от колена до голеностопных суставов. На левой голени на передней поверхности – 3 очага диаметром 4 см; на правой – сплошное поражение со всех сторон. На фоне резко ограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения с плотными инфильтратами. По периферии очагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладонной поверхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована.

Необходимые исследования:

  1. Анализ крови на ВИЧ
  2. Анализ крови на гепатиты В и С
  3. Общий анализ крови
  4. Общий анализ мочи
  5. Анализ крови на содержание глюкозы
  6. Анализ крови — RW

Лабораторные исследования

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 147 г/л М — 132.0—164.0 г/л, М— 120—150 г/л

Эритроциты 4.57 х 10 12 /л М — (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л, М— (3.7-4.7) х 10 12 /л

Цветовой показатель 0,9 0.86—1.05

СОЭ 8 мм/ч М — 1—10 мм/ч, М— 2—15 мм/ч

Лейкоциты 6,3 х 10 9 /л (4.0-8.8) х 10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1—6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47—72 %

Заключение: изменений в клиническом анализе крови не обнаружено.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно-желтый соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.022 1.010—1.025

Эритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 3—5 в п/зр. М — до 3 в п/зр., Ж — до 5 в п/зр.

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Анализ крови на содержание глюкозы

Диагноз и обоснование диагноза

На основании жалоб и проведенного физического исследования предполагается наличие у больного экзематозного процесса (истинная экзема, начало стадии ремиссии). Это подтверждается острым началом заболевания в 1999 году и последующим хроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже (летом – ремиссия, каждую осень – обострение). Пациент не может сопоставить начало болезни и её обострения с воздействием какого-либо фактора. Это является характерным для экземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в 1999 г.; пациент получал соответствующее лечение, которое не привело к длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает внимание выраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов и антигистаминных препаратов — это типичное проявление аллергического процесса. Объективно у пациента обнаруживаются характерные признаки экземы: асимметричные высыпания на эритематозном, отёчном фоне. Следует отметить, что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёк незначителен, это говорит о разрешении процесса и правильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, что начало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединением инфекции. Это привело к общим симптомам – повышение температуры. На момент исследования признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном обследовании выявляется типичные для экземы первичные и вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм: папулы, эрозии, мокнутия, корочки, лихенификация.

Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле, диагностированной хронической инфекции в организме, пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи предполагает истинную экзему.

Локализация процесса на коже голеней с характерными плоскими корочками, инфильтратом позволяет говорить об истинной экземе в начале стадии разрешения.

Диагноз клинический:

Дифференциальный диагноз

  1. Аллергический дерматит
  2. Токсидермия
  3. Псориаз
  4. Микозы

Терапия экземы у данного пациента должна быть комбинированной: общей и местной. Кроме медикаментозного лечения, следует применять психотерапевтические, физиотерапевтические, диетические и другие методы лечения.

  1. Для воздействия на изменённую реактивность организма применяют Т-активин.
  2. Витамины A, B1 , B2, B6 , B11 , B12 , C, PP, E.
  3. Препараты стероидных гормонов в связи с их выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Дипроспан.
  4. Озонотерапия.
  5. Компрессы с 30-10% ихтиолом.
  6. Курортотерапия.

Прогноз для выздоровления благоприятный: при рациональном лечении ремиссия через 1 месяц.

Профилактика

  1. Соблюдение правил личной гигиены
  2. Молочно-растительная диета
  3. Недопустимо употребление алкоголя
  4. Ограничить контакт с аллергенами (производственными и бытовыми).

источник

Изучение жалоб пациента на момент поступления в стационар. Исследование отдельных частей тела и проведение лабораторных анализов крови и мочи; постановление клинического диагноза «Хроническая экзема кистей». Назначение курса медикаментозного лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

Пензенский Государственный университет

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

Хроническая экзема кистей, ст. обострения

Куратор: студентка группы 07лл2 Ефремова К.Ю.

Ст. преподаватель: Пьянова М.Н.

В момент поступления: больной жаловался на зуд и шелушение кожи кистей обеих рук, трещины, которые периодически кровоточили, сухость кожи, ограничение движения и боли в суставах.

На момент курации были жалобы на шелушение кожи, преимущественно в области 1-2го пальцев кисти, покраснение, трещины и утолщение кожи.


Д. А. А.родился 18 декабря 1962 года в городе Пенза. В настоящий момент женат, двое детей (мальчик -19лет, девочка- 17лет). Имеет одно среднее образование. Работает в ООО «Спецлитье» фрезеровщиком. Работает около 16 лет.


Живет в собственной квартире, условия жизни хорошие. Режима питания не соблюдает. Любит острую и соленую пищу. Отмечает стрессовые ситуации в семье.

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, осанка прямая. Рост 175 см, масса тела 71 кг. Температура тела 36,8°С.

Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. При перкуссии тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости не выявлено. Границы печени по Курлову: 9см, 8см, 7см. Размеры селезенки 6см*5см.


Характерно покраснение в области поражения. Кожа шелушится, на тыльной поверхности, преимущественно на 1 и втором пальцах, и проксимальных фалангах остальных пальцев.

Видны мелкие многочисленные трещины на ладони и на сгибательной поверхности суставов кистей. Кожа утолщена или лихенизированна, с чешуйками. На ощупь кожа сухая, грубая. Характерен зуд пораженной поверхности. Границы поражения не четкие.


Хроническую экзему следует дифференцировать с аллергическим дерматитом, дисгидрозом, диффузным нейродерматитом, микозами, псориазом.

Отличия: мономорфные эритематозно-везикулезные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого процесс быстро угасает.

Дисгидроз обычно возникает весной и летом на фоне вегето-сосудистой дистонии и характеризуется локализацией пузырьков на ладонях. Через несколько дней пузырьки либо ссыхаются, либо вскрываются с образованием эрозий, а затем регрессируют.


Сходство: может поражать верхние конечности, зуд, лихенизации, шелушение с нечеткими границами, сухость кожи, трещины.


Отличия: аллергический генез, поражение других участков кожи, изменение ногтевых пластинок наличие слабо-розовых зудящих папул с тенденцией к слиянию в сплошные зоны инфильтрации.

Отличия: часто одностороннее поражение, поражение ногтей, шелушение особо выявлено в области межпальцевых складок, границы поражения резкие.

На основании жалоб больного (на зуд и шелушение кожи тыла кистей обеих рук, трещины, из которых периодически шла кровь, сухость кожи); анамнеза заболевания (На работе происходила постоянная травматизация кожи кистей… «кожа трескалась, кровоточила, огрубела, начала шелушиться»); анамнеза жизни (экзема у матери, стрессовые ситуации в семье, неправильное питание); данных объективного исследовавния (Поражение кожи в виде шелушения, покраснения, трещин, утолщения или лихенизации кожи с чешуйками, сухости и зуда локализуется на кистях, симметрично, преимущественно на первом и втором пальцах. Границы нечеткие.


Диета: уменьшить потребление поваренной соли, острой пищи, углеводов, цитрусовых. Включить в рацион — овощи, фрукты, молочнокислые продукты, творог.

Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. При применении этого препарата происходит снижение реакции организма на гистамин, выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшается проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того, препарат влияет на стадии воспалительного процесса — уменьшает воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного процесса и его разрешение.

Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н 41 0-гистаминовых рецепторов.


Седативные средства вызывают успокоение или уменьшение эмоционального напряжения без снотворного эффекта (в то же время облегчают наступление естественного сна и углубляют его).


Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению вместе с имеющимися в них микроорганизмами.

Прогноз для жизни, трудоспособности и реабилитации в процессе выздоровления благоприятный. Больному рекомендуется соблюдать режим дня, молочно-растительную диету с ограничением жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений.

Для скорейшего разрешения патологического процесса проводимого лечения, а после его окончания необходимо поставить больного на диспансерный учет и проводить наблюдение ввиду повторного развития рецидивов. Размещено на Allbest.ru

Изучение жалоб пациента на момент поступления в стационар. Исследование отдельных частей тела и проведение лабораторных анализов крови; постановление клинического диагноза «Описторхоз, острая фаза, среднетяжелая форма, гепатохолангитический вариант».

история болезни [18,5 K], добавлен 22.04.2013

Жалобы и анамнез жизни больного. История заболевания, общий осмотр и исследование отдельных частей тела. Описание дерматоза и сыпи. План дополнительных методов исследования хроническая экземы на стадии обострения с присоединением пиогенной инфекции.

история болезни [11,6 K], добавлен 01.03.2009

Процесс развития и протекания болезни. Внешний вид высыпаний. Обоснование диагноза на основании анамнеза и осмотра больного: хроническая истинная экзема, волнообразный вариант течения. Назначение диеты и лечения. Прогноз в отношении полного излечения.

история болезни [12,9 K], добавлен 03.12.2015

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

история болезни [102,6 K], добавлен 30.07.2014

Экзема как хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалительной реакцией кожи в виде эритематозно-везикулярного зудящего эпидермодермита. Его этиология и патогенез, причины возникновения и принципы постановки диагноза, лечение.

история болезни [25,9 K], добавлен 25.11.2013

Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.

история болезни [32,6 K], добавлен 18.03.2014

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

история болезни [44,0 K], добавлен 16.10.2014

Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

история болезни [23,0 K], добавлен 01.03.2009

Общие сведения о пациенте, история заболевания и жалобы. Результаты осмотра и лабораторных анализов. Дифференциальная диагностика: отличия экземы от аллергического дерматита, дисгидроза. Обоснование клинического анализа, лечение и профилактика рецидивов.

история болезни [23,4 K], добавлен 03.03.2009

Основные жалобы больного при поступлении. История развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анамнез жизни больного, его настоящее состояние. Обоснование диагноза: эмфизематозный тип ХОБЛ, стадия обострения. Назначение лечения больному.

история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2014

источник

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ».

Зав. кафедрой: профессор, д. м. н. Л. Г. Воронина

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И. О. больного: Султангалиев Жангужа Иксанович, 58 лет.

Клинический диагноз: Распространённая истинная экзема. Пруригинозая форма. Стадия обострения.

Куратор: студент 511гр. Лосицкий

Время курации: 16.03..2011г – 23.03.2011г.
Оренбург, 2011г.

Общие сведения о больном.

  1. Фамилия, имя, отчество: Султангалив Жангужа Иксанович.
  2. Возраст: 58 лет.
  3. Дата и час поступления в стационар: 11.03.2011г.
  4. Адрес больного: Новосергиевский р-он, п. Красная поляна.
  5. Место работы больного: безработный.
  6. Диагноз:

а) направившего учреждения:

б) при поступлении: истинная экзема;

в) основной клинический диагноз: Распространённая истинная экзема. Пруригинозная форма. Стадия обострения.

  1. Исход болезни к концу курации: наблюдается значительное улучшение

Жалобы.

Жалобы на распространённые высыпания по всему кожному покрову, сопровождающиеся постоянным интенсивным зудом, нарушение сна.

Анамнез заболевания.
Считает себя больным с 1966 года, когда впервые появились высыпания на кожном покрове, обратился в ООКВД. Лечился амбулаторно, получал физиолечение, название назначенных препаратов не помнит, выписка отсутствует. В 2005 году снова появились высыпания, сначала на коже лица и шее, а потом по всему кожному покрову, которые сопровождались интенсивным зудом. Появления высыпаний больной связывал с психо-эмоциональным перенапряжением. Самостоятельно не лечился. Отмечает ежегодные обострения заболевания, 2 раза в год получает стационарное лечение. С 2006 года является инвалидом III группы.

Последнее ухудшение наступило в течение недели до поступления в стационар, когда вновь появились распространённые высыпания на кожном покрове, сопровождающиеся постоянным интенсивным зудом. Обратился к дерматологу в ООКВД, направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни.
Родился 10.05.1952 г. в г. Оренбурге. Прививался по возрасту без осложнений. Материальная обеспеченность и условия питания в семье были удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с семи лет, учился хорошо. Получил среднее образование. В армии служил в инженерных войсках. Не работает. Состоит в браке, имеет одного сына. Условия жизни оценивает как удовлетворительные, питание нормальное.

Наследственный анамнез, со слов больного, не отягощен.

Операций и травм не было. Вредные привычки отрицает. Аллергию на пищевые и лекарственные вещества отрицает. На туберкулёз, болезнь Боткина, гепатит, психические заболевания не обследован. Венерические заболевания в ходе обследований не установлены. Респираторными заболеваниями болеет редко, раз в год. Из перенесённых хронических заболеваний: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, артериальная гипертония.

Объективное исследование.
Общее состояние больного: относительно удовлетворительное.

Тип телосложения: нормостенический.

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

Пропорциональность развития: развит пропорционально.

Положение пациента: активное.

Мышечная сила: тонус высокий.

Поведение, характер: контактен, адекватен.

Выражение лица: осмысленное.
Общий осмотр.

Кожа бледно-розового цвета. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажность достаточная. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, обложен желтоватым налетом. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних небных дужек. Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система и костно-суставной аппарат.

Читайте также:  Как вылечить сухую экзему на руках навсегда

Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфотические узлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме.

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких.

Правое легкое Левое легкое Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см Высота стояния верхушек сзади На уровне VII шейного позвонка На уровне VII шейного позвонка Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижние границы легких.

Линии Справа Слева
Окологрудинная VI межреберье IV межреберье
Среднеключичная VI межреберье VI межреберье
Передняя подмышечная VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
Задняя подмышечная IX межреберье IX межреберье
Лопаточная X межреберье X межреберье
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Нижние границы легких в пределах нормы.

Активная подвижность нижнего легочного края в пределах нормы:

Линии Справа Слева
Среднеключичная 5 см
Средняя подмышечная 6 см 6 см
Лопаточная 5 см 5 см

Перкуторно над легкими при сравнительной перкуссии ясный звук.

При аускультации над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает.
Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости.

Правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья; 0,5 см от правого края грудины на уровне III межреберья и по правому краю грудины на уровне II межреберья.

Левая: V м/р – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии

IV м/р – на 2,5см от левого края грудины

III м/р – на 1см от левого края грудины

II м/р – левый край грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая по левому краю грудины в IV межреберье;

Левая на 1см кнутри от границы относительной сердечной тупости сердца

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см.
Тоны сердца ритмичные, ясные. АД=130/80 мм рт.ст, ЧСС 72 уд/мин.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Система органов пищеварения.

Язык влажный, обложен желтоватым налетом.

Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации мягкий.

Глубокая, скользящая, топографическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в виде толстого, гладкого, не урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра.

Слепая кишка пальпируется в виде толстого, гладкого, умеренно подвижного, безболезненного цилиндра. Восходящая и нисходящая части толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра, легко перемещается.

В правом подреберье нижний край печени не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия печени – размеры по Курлову:

1 по правой среднеключичной линии – 10см

2 по средней линии тела – 9 см

3 по краю левой реберной дуги – 8см.

При аускультации выслушивается периодическое урчание, ритмичные кишечные шумы.

Система органов мочевыделения.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Диурез в норме.
Эндокринная система.

Выражение лица обычное. Развитие подкожной клетчатки умеренное. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингеальные симптомы, симптомы Брудзинского, Кернига отрицательные. В позе Ромберга устойчив.
Органы чувств.

Зрение нормальное. Слух хороший. Обоняние, вкус, осязание не нарушены.

Status localis.
Кожный патологический процесс распространённый, симметричный с локализацией на коже волосистой части головы, задней поверхности шеи, туловища, верхних и нижних конечностях. Высыпания полиморфные. Высыпания представлены эритематозными пятнами, милиарными папулами красного цвета, серозно-гемморогическими корочками. На коже предплечий экхимозы диаметром 0,5-1 см, гиперпигментация. На коже голеней и задней поверхности бедер инфильтративные эритематозные пятна, ссадины, покрытые корочками, папуловезикулы на плотном основании. На фоне инфильтрации и экскориации сухость и лихенификации.

Ногтевые пластины стоп серо-желтого цвета, утолщены, деформированы.
Планлабораторногоисследования:

  1. Общий анализ крови.
  2. Биохимический анализ крови.
  3. Анализ крови на RW, ВИЧ.
  4. Общий анализ мочи.
  5. Кал на яйца гельминтов
  6. Кровь на сифилис (ИФА, РМП), анализ на гепатит, ИФА на ВИЧ.
  7. Биохимический анализ крови ( на сахар, креатинин, мочевину, билирубин, АлАТ, АсАТ, общий белок, холестерин, фибриноген, фосфатазу).
  8. Обследование на ИППП.
  9. Консультация терапевта.
  10. Консультация психотерапевта.

Результаты лабораторных методов исследования.
Общий анализ крови от 02.02.11г.:

Заключение: норма.
Анализ крови RW от 18.01.11г.:

Отрицательный.
Анализ крови на ВИЧ от 18.01.11г.:

Антитела к ВИЧ не выявлены.
Общий анализ мочи от 02.02.11г:

реакция на кровь – отрицательная,

Заключение: норма.
Биохимический анализ крови от 02.02.11г:

общий билирубин – 15,2 мкмоль/л;

Заключение: норма.
Кал на яйца гельминтов от 02.02.11г.:

Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного: на распространённые высыпания по всему кожному покрову, сопровождающиеся постоянным интенсивным зудом, нарушение сна. На основании анамнеза заболевания: считает себя больным с 1966 года, когда впервые появились высыпания на кожном покрове, обратился в ООКВД, где был поставлен диагноз: Псориаз распространенный вульгарный. В 2005 году снова появились высыпания, сначала на коже лица и шее, а потом по всему кожному покрову, которые сопровождались интенсивным зудом. Появления высыпаний больной связывал с психо-эмоциональным перенапряжением. На основании объективных данных: кожный патологический процесс распространённый, симметричный с локализацией на коже волосистой части головы, задней поверхности шеи, туловища, верхних и нижних конечностях. Высыпания представлены эритематозными пятнами, милиарными папулами красного цвета, серозно-гемморогическими корочками. На коже голеней и задней поверхности бедер инфильтративные эритематозные пятна, ссадины, покрытые корочками, папуловезикулы на плотном основании. На фоне инфильтрации и экскориации сухость и лихенификации. На основании всего вышеуказанного больному можно поставить диагноз: Истинная экзема. Пруригинозная форма. Стадия обострения.

Окончательный клинический диагноз:
Распространённая истинная экзема. Пруригинозная форма. Стадия обострения.

Дифференциальный диагноз.
Истинную экзему можно дифференцировать с микробной экземой и псориазом.

При истинной экземе и при микробной экземы жалобы на постоянный зуд. Микробная экзема развивается вокруг инфицированных ран, любых проявлений пиодермии, трофических язв, ожогов, укусов насекомых, из анамнеза заболевания известно, что у данного больного подобных проявлений нет. Для микробной экземы характерно асимметричность очага поражения, у данного больного высыпания на коже располагаются симметрично. По периферии очага поражения, при микробной экземе, имеется бахромка отслоившегося эпидермиса, связанная с наличием фликтены, очаг экземы всегда покрыт толстыми слоистыми корками желтовато-бурого цвета, и при снятии корок обнажается сплошная эрозированая мокнущая поверхность, а у данного больного очаги не имеют четкости границ и правильных очертаний. При микробной экземе по периферии очага поражения на здоровой коже имеются пиодермические отсевы в виде фолликулитов или остеофолликулитов, аллергические высыпания вдали от основного очага высыпания, у данного больного отсевов и аллергических высыпаний не наблюдается.

При псориазе жалобы на распространенные высыпания, сопровождающиеся легким, редким кожным зудом, а также жалобы на чувство стягивания кожи, у данного больного жалобы на распространенные высыпания, сопровождающиеся интенсивным зудом. И при истинной экземе, и при псориазе кожный патологический процесс распространенный. Но при псориазе преимущественная локализация высыпаний будет на разгибательных поверхностях, а у данного больного высыпания локализуются на волосистой части головы, задней поверхности шеи, туловища, верхних и нижних конечностях. При псориазе папулы округлой формы, красные, а у данного больного милиарные папулами красного цвета, экскориации, серозно-геморрагические корочки. При проведении диагностического поскабливания папул при псориазе отмечается последовательность симптомов псориатической триады, в данном случае подобных симптомов не отмечается.

Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что у данного больного истинная экзема.

Лечение.
Терапия у данного больного должна быть комбинированной: общей и местной. Кроме медикаментозного лечения, следует применять психотерапевтические, физиотерапевтические, диетические и другие методы лечения.

Общее лечение.

  1. Седативные препараты.

Rp.: Tab. Valerianae 20,0 №50

D.S.: Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Механизм действия: обладает седативным и спазмолитическим (в отношении гладкой мускулатуры органов ЖКТ и мочевыделительной системы) действием. Облегчает наступление естественного сна. Обладает также желчегонным действием, увеличивает секрецию органов ЖКТ, расширяет коронарные сосуды.

  1. Антигистаминные препараты.

Rp: Sol. Tavegyli 0,1% -2,0 ml

S: Вводить по 2 мл в/м 2 раза в день.

Механизм действия: блокатор H1-гистаминовых рецепторов, оказывает седативное, снотворное действие и М-холиноблокирующее действие.

  1. Гипосенсибилизирующие препараты.

Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% — 10 N10

D.S. Принимать внутрь по 10 мл после еды 1 раз в день в течение 10 дней.

Механизм действия: оказывает нормализующее действие на метаболизм белков, жиров и на детоксикационную функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфалипиды, никотинамид.

Местное лечение.
Rp: Ung. «Diprosalic» – 30,0

D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день.
Механизм действия: Бетаметазон-ГКС- оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. Салициловая кислота оказывает кератолитическое, а так же бактериостатическое и фунгицидное действие, способствует проникновению бетаметазона в глубокие слои кожи.

Так же показано:

  • диета — избегать острой и солёной пищи, яичного белка, крепких мясных бульонов, дичи, жареного мяса, копчёностей, консервов, колбас, сыров, пряностей, кофе, шоколада;
  • физиолечение – бальнеотерапия, суховоздушные радоновые ванны, УФО, грязелечение, озокеритотерапия;
  • курортное лечение – отдых в условиях сухого морского климата (например, Южный берег Крыма), желательно весной или осенью.

Прогноз для выздоровления относительно благоприятный: при рациональном лечении ремиссия наступает в течении 1-2 месяцов.
Профилактика:

  1. Соблюдение правил личной гигиены.
  2. Молочно-растительная диета.
  3. Недопустимо употребление алкоголя.

Дневник курации.
16.03.2011г. — Жалобы на наличие распространенных высыпаний на кожном покрове, зуд. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,7єС. ЧСС – 74 уд/мин. ЧД – 18 в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Status localis: На коже предплечий экхимозы диаметром 0,5-1 см, гиперпигментация. По всему кожному покрову инфильтративные эритематозные пятна, ссадины, покрытые корочками, папуловезикулы на плотном основании. На фоне инфильтрации и экскориации сухость и лихенификации. Новых высыпаний не появилось.

Назначенное лечение больной переносит хорошо.
17.032011г. — Жалобы на наличие высыпаний на кожном покрове. Интенсивность зуда в области высыпаний несколько уменьшилась. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,7єС. ЧСС – 72 уд/мин. ЧД – 18 в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Status localis: На коже предплечий сохраняются экхимозы диаметром 0,5-1 см и гиперпигментация. По всему кожному покрову инфильтративные эритематозные пятна, ссадины, покрытые корочками, папуловезикулы на плотном основании. На фоне инфильтрации и экскориации сухость и шелушение. Новых высыпаний не появилось.

Назначенное лечение больной переносит хорошо.

18.03.2011г. — Жалобы на наличие высыпаний на кожном покрове. Интенсивность зуда в области высыпаний уменьшилась. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,7єС. ЧСС – 74 уд/мин. ЧД – 18 в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Status localis: На коже предплечий сохраняются экхимозы диаметром 0,5-1 см, гиперпигментация. По всему кожному покрову инфильтративные эритематозные пятна, ссадины, покрытые корочками, папуловезикулы на плотном основании. На фоне инфильтрации и экскориации сухость и лихенификации. Новых высыпаний не появилось.

Назначенное лечение больной переносит хорошо.

Эпикриз.
Султангалиев Жангужа Иксанович, 58 лет поступил 18.12.2010 года на стационарное лечение в ООКВД с диагнозом: Распространённая истинная экзема. Пруригинозная форма. Стадия обострения.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: гемоглобин 136,0 г/л; лейкоциты 4,4*10 9 /л; э-3%, с-72%, п-3%, л-19%, м-3%; эритроциты 4,5*10№І/л; тромбоциты 178*10 9 /л; СОЭ -6 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная,

удельный вес 900 мл, реакция – слабо – кислая, белок отсутствует, глюкоза – отсутствует, реакция на кровь – отрицательная, эпителий 1-2, лейкоциты 2-3.

Биохимический анализ крови: сахар – 4,02 ммоль/л; мочевина 3,98 ммоль/л; креатинин – 68,2мкмоль/л; общий билирубин – 15,2 мкмоль/л; прямой – 3,4 мкмоль/л; холестерин – 4,88 ммоль/л; общий белок – 84г/л; АлАТ – 21,0 ед/л; АсАТ – 20,05 ед/л.

За время нахождения в стационаре получал следующее лечение: кальция глюконат 10% — № 10, тавегил 0,1%, валериана, мазь «Дипросалик».

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось, уменьшилось шелушение высыпаний, уменьшился зуд в области высыпаний.

Рекомендовано продолжить назначенное лечение.
Список используемой литературы:

  1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
  2. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина, 1989г.
  3. Кожные и венерические болезни. Под редакцие профессора О. Л. Иванова, Москва 2002 г.
  4. Е. В. Соколовский Кожные и венерические болезни. СПб, «Фолиант», 2006.

источник