Меню Рубрики

Защитный титр против дифтерии

А. П. Подаваленко

Оценка динамики формирования иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц, привитых по принципу туровой иммунизации

Харьковский институт усовершенствования врачей, кафедра эпидемиологии и медпаразитологии

Расширенная Программа иммунизации /РПИ/ служит основным инструментом управления эпидемическим процессом дифтерии в глобальном масштабе. Для стран Европы ВОЗ установила 95%-й уровень охвата прививками детей, подростков и взрослых, относящихся к категории повышенного риска заражения [2]. Условно состояние иммунопрофилактики /ИП/ оценивают по записи о произведенных прививках и суммированным показателям охвата ими разных групп населения. Такая информация является формальной и не отражает фактической защищенности.

Уже с 60-х годов на территориях республик бывшего СССР проводили выборочные серологические исследования, которые помогли определить динамику формирования противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета населения. В дальнейшем были разработаны научно-исследовательские программы по слежению за состоянием коллективного иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. Мониторинг результатов выборочного серологического обследования показал, что доля незащищенных в разных группах взрослого населения колеблется в значительных пределах [1]. Выявление антител к дифтерийному и столбнячному компонентам ассоциированных вакцин в защитных и больших титрах должно определять целесообразность
освобождения значительной части населения от необоснованной иммунизации, которая может оказаться и вредной. Известно, что успех иммунопрофилактики дифтерии и столбняка зависит и от качества выполняемых прививок, т. е. вида вакцин, дозы, интервала и техники введения. Такое направление иммунопрофилактики отражено и в рекомендациях ВОЗ по контролю за выполнением РПИ в странах Европы и мира, поставившей задачу достичь 90%-ного уровня иммунности [2].

В период эпидемиологического благополучия по дифтерии серологическое наблюдение выборочного масштаба себя оправдало, отражая наиболее важную сторону эпиднадзора. Вероятно, и в период эпидемии результаты сероконтроля должны определять тактику иммунопрофилактики. Более того, в период эпидемии дифтерии иммунные и восприимчивые лица «перемешаны». У большинства населения данных о прививках нет, но даже если бы они и были, запись не гарантирует защищенности, что важно для принятия решений по изменению тактики ИП.

С 1991 года в Украине начали проводить «иммунокорригирующие» профилактические прививки взрослому населению и детям, которые имели нарушения в схеме календаря. В 1995—1996 гг. практически все регионы страны провели туровую массовую иммунизацию населения против дифтерии. Иммунизации подлежала возрастная группа от 16 до 59 лет.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось изучение состояния иммунитета к дифтерийному и столбнячному анатоксинам у студентов как одной из наиболее пораженной декретированной категории взрослого населения. Именно в силу повышенного риска заражения и была взята под наблюдение группа студентов в количестве 131 человека. Формирование группы для серологического обследования осуществлялось на основе кластерной выборки. При подборе репрезентативной и контрольной групп руководствовались данными о прививках, внесенных в ф. 63. Лица, не привитые против дифтерии и столбняка, к исследованию не привлекались. Антитоксический противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет определяли в РПГА с активностью гемдиагностикума дифтерийного 1:6400, столбнячного 1:1280.

В группу обследованных входили студенты Харьковского авиационного института в возрасте 18—20 лет. Репрезентативную группу составили 90 студентов, которые были обследованы 4 раза. Первое обследование проводили перед туровой иммунизацией, второе — через один месяц после иммунизации АДС-М анатоксином в дозе 0,5 мл, третье — через шесть месяцев и четвертое — через один год. Контрольную группу (41 человек) обследовали один раз. Все студенты, входившие в контрольную группу, последнюю прививку против дифтерии и столбняка получили за 1,5—2 года до обследования (в период туровой иммунизации они не прививались).

Состояние антитоксического иммунитета против дифтерии оценивали по следующим критериям: 0 — отрицательный титр антител; 1:10, 1:20 — не защищены; 1:40 — минимальный защитный титр; 1:80,1:160 — низкие защитные титры; 1:320, 1:640 — средние защитные титры; 1:1280 — высокий защитный титр. Против столбняка: 0 — отрицательный титр антител; 1:10 — не защищены; 1:20, 1:40 — низкие защитные титры; 1:80 и выше — средние и высокие титры антител.

Обследование студентов до и после проведения прививок выявило достоверные различия между уровнями напряженности противодифтерийного иммунитета (табл. 1). Имело место выраженное изменение уровня антител на протяжении года. Так, незащищенных против дифтерии до иммунизации было 2,2%, через месяц после иммунизации — 10,0%, через шесть месяцев — 17,6% и через год — 21,1%. Различия между показателями до иммунизации и через год существенны (t > 2). В течение года несколько увеличилось число лиц с минимальными титрами антител с 10,0% до14,4% через год (t 2), через шесть месяцев — 37,8% (t 2). То есть за год число лиц с защитными титрами уменьшилось в два раза. Кроме того, через год после иммунизации появились лица с высокими титрами антител (3,3%), хотя прирост их был незначительным (t

Таблица 1. Показатели антитоксического иммунитета к дифтерии у студентов после туровой иммунизации
Периоды обследований Титры противодифтерийных антител
0; 1:10; 1:20 1:40 1:80; 1:160 1:320; 1:640 1:1280
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 2 2,2 9 10,0 41 45,5 38 42,2
2 9 10,0 9 10,0 57 63,3 15 16,7
3 16 17,8 20 22,2 20 22,2 34 37,8
4 19 21,1 13 14,4 36 40,0 19 21,2 3 3,3
1 2,6 3 7,3 11 26,8 19 46,3 7 17,0

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

Результаты исследования напряженности иммунитета против столбняка (табл. 2) свидетельствуют, что число лиц, у которых отмечено нарастание титров антител после иммунизации было незначительным — 2,2% до прививки и 3,3% через год. При этом, увеличилось число лиц с титрами 1:20, 1:40 с 1,1% до 9,0% через год. Существенные изменения отмечены также в группе наблюдаемых лиц с титрами 1:80 и выше — до иммунизации в группе их было 96,6%, а через год 87,7% (t > 2).

Таблица 2. Показатели антитоксического иммунитета к столбняку у студентов после туровой иммунизации
Периоды обследований Титры противодифтерийных антител
0; 1:10; 1:20; 1:40 1:80; и выше
абс. % абс. % абс. %
1 2 2,2 1 1,1 87 96,6
2 90 100,0
3 4 4,4 12 13,4 74 82,2
4 3 3,3 8 9,0 79 87,7
2 4,9 39 95,5

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

  1. Проведение туровой иммунизации взрослого населения существенно не сказалось на улучшении показателей защищенности против дифтерии и столбняка студентов — лиц 18—20-летнего возраста.
  2. Если в межэпидемический период достаточно серологических наблюдений выборочного масштаба, то во время эпидемии, когда ставятся задачи проведения внеплановых профилактических прививок, необходим серологический скрининг, с целью выявления незащищенных к дифтерии и столбняку лиц, с последующей их иммунизацией.
  1. Басова Н. Н. Методические переориентации и выбор приоритетов в эпиднадзоре и управление некоторыми инфекциями/ 70 лет М. И. Леви: Науч. труды, посвящ. юбиляру.— М., 1997.— С. 28—40.
  2. Рур К. Расширенная программа иммунизации в Европе в 90-е годы//Совещание по эпидемии дифтерии в Европе.— С.-Петербург, 1993.— С. 3—12.

источник

Одним из самых эффективных средств для вакцинации, отвечающим требованиям ВОЗ, является дифтерийный анатоксин. Препараты на его основе используются для формирования специфического иммунитета против дифтерии – опасного заболевания верхних дыхательных путей бактериальной природы с риском распространения на ткани нервной системы, сердца, почек.

Названия прививок складываются из обозначения действующего компонента вводимого средства, в некоторых случаях добавляется информация о их концентрации или форме.

Аббревиатура АД-М используется для обозначения противодифтерийной вакцины, побуквенная ее расшифровка – адсорбированный дифтерийный анатоксин малого (уменьшенного) содержания.

Анатоксин – это вещество, полученное из соответствующих болезнетворных бактерий, вводимое в организм для формирования специфического иммунитета.

Адсорбированным он называется из-за применяемого при изготовлении препарата процесса адсорбции, когда деактивированный токсин собирается на поверхности раздела двух фаз (в данном случае на гидроксиде алюминия).

Средство для вакцинации АД-М выпускается в виде раствора в ампулах для инъекции. Действующий компонент – анатоксин – полученное из бактерий (дифтерийной палочки Corynebacterium) токсическое вещество, обезвреженное для безопасного введения в организм.

Токсины, выделяемые микроорганизмами – это основной фактор патогенности, действие которого на ткани вызывает патологические сдвиги, приводящие к развитию определенного заболевания.

В то же время токсины вызывают запуск иммунных реакций, так как распознаются в качестве чужеродного соединения (антигена). При заражении бактерией токсин нарушает проницаемость тканей, белковый синтез и ряд важных клеточных реакций. Анатоксин, вводимый при вакцинации – это обезвреженный токсин, не способный оказывать губительное влияние на клетки, и, соответственно, вызывать развитие заболевания.

Кроме основного действующего соединения вакцина содержит вспомогательные компоненты, используемый для увеличения срока хранения средства, и гидроксид алюминия.

Инъекционным введением препарата создают депо анатоксина (подкожное или внутримышечное), который начинает действовать на иммунную систему. В месте введения возникает воспалительный процесс, активирующий иммунокомпетентные клетки, некоторые из которых способны поглощать анатоксин (фагоцитировать).

Это естественная реакция организма на внедрение генетически чужеродного агента, направленная на создание важнейших элементов специфического иммунитета – антитител. Антитела необходимы для распознавания в тканях и нейтрализации микроорганизмов и их токсинов, предотвращая этим развитие заболевания.

Под воздействием анатоксина дифтерии в ходе сложных иммунных реакций формируются антитела именно к данному виду токсина, поэтому попавшая в вакцинированный организм дифтерийная палочка и ее токсин (например, при контакте с носителем инфекции) сразу же распознается, нейтрализуется, и человек не заболевает.

На этом механизме воздействия основываются практически все виды вакцинирования при помощи анатоксинов, среди которых прививки против столбняка, ботулизма, коклюша.

После прививки АД-М формируется искусственный активный специфический иммунитет. Он называется активным, так как сформирован в результате активации каскада иммунных реакции с образованием собственных антител (пассивный тип формируется с введением готовых антител).

Искусственным он является, так как приобретается организмом в ходе вакцинации, а не по причине заражения и перенесения заболевания.

Дифтерийный анатоксин может использоваться для:

  • профилактики дифтерии в виде плановой вакцинации у детей с 6-лет, привитых против столбняка;
  • иммунизации взрослых (ревакцинация каждые 10 лет);
  • экстренной профилактики дифтерии.

Препарат для вакцинации от дифтерии имеет сложное системное действие, поэтому имеет определенные ограничения применения.

Противопоказано использование в случае:

  • гиперчувствительности к компонентам вакцины;
  • злокачественных новообразований;
  • выраженной реакции на предыдущее применение;
  • иммунодефицита.

Существуют относительные противопоказания, которые, как правило, имеют временный характер – после нормализации состояния и одобрения процедуры врачом можно производить вакцинацию дифтерийным анатоксином.

Ограничениями являются:

  • вирусные или инфекционные заболевания;
  • обострившиеся хронические болезни;
  • прием иммунодепрессивных средств;
  • беременность;
  • острые аллергические заболевания;
  • химиотерапия.

В случае острых заболеваний инфекционного или вирусного генеза (например, ОРВИ) вакцинацию производят спустя 2-4 недели после выздоровления.

Инъекция препарата может производиться внутримышечно (в верхний квадрант ягодицы или переднюю область бедра), а также глубоко подкожно (в область под лопаткой). Перед вакцинацией ампулу необходимо тщательно встряхнуть. Необходимая дозировка – 0,5 мл однократно, если содержимое ампулы использовалось частично остатки препарата не подлежат хранению.

Определение антител (иммуноглобулина G) к анатоксину дифтерийной палочки используется чаще всего для оценки качества проведенной вакцинации или выявления лиц с отсутствием иммунитета к дифтерии. Целью процедуры также может быть микробиологическая и серологическая диагностика при подозрении у пациента признаков дифтерии.

В ходе анализа венозной крови определяют, присутствуют ли в организме антитела, способные распознать и нейтрализовать токсин дифтерийной палочки, измеряют его содержание. Для этого используют реакцию гемагглютинации – высокочувствительный серологический метод.

Результат анализа обозначается как положительный или отрицательный. Титр менее 1/200 (отрицательно) говорит об отсутствии дифтерии. Если перед анализом проводилась вакцинация, такой результат свидетельствует о ее неэффективности.

Также отрицательное значение выявляется у пациентов, никогда не получавших прививки от дифтерии или в случае, если после вакцинации прошло более 10 лет. Титр более 1/200 (положительно) при наличии клинических признаков подтверждает диагноз дифтерии.

Если анализ проводится после вакцинации такой результат говорит о ее эффективности: в организме в достаточном количестве образовались антитела, обеспечивающие стойкий иммунитет к дифтерии.

Также положительный результат на антитела может быть у людей, недавно перенесших дифтерию. Перед сдачей анализа рекомендуется проконсультироваться у специалиста.

Врачу необходимо сообщить о всех принимаемых препаратах, так как некоторые средства могут влиять на результат процедуры (например, антибиотики). В течении 30 минут перед забором крови следует воздержаться от курения.

В единичных случаях развивается реакция непереносимости или аллергия (отек Квинке, крапивница). У особо чувствительных лиц есть риск развития аллергических реакций немедленного типа на какой-либо из компонентов вакцины, поэтому места проведения прививок оснащаются средствами противошоковой терапии.

В течении 30 минут после инъекции за такими пациентами осуществляется наблюдение.

Препарат для прививок АД-М имеет частичные аналоги – средства, применяемые для формирования комплексного иммунитета против нескольких заболеваний.

В ветеринарии для иммунизации используется препарат Боприва, содержащий гонадолиберин (синтетический гормон), конъюгированный с дифтерийным анатоксином.

Средняя цена анатоксина АД-М – от 110 рублей за упаковку с 10 ампулами. Поставка из аптек осуществляется только в специализированные медицинские учреждения.

О вакцинации против дифтерии в видео:

источник


^ Нозологическая форма Защитный титр Метод определения
Коклюш 1:160

РА, ИФА

Дифтерия 0,03 МЕ/мл (или 1:40) РПГА Столбняк 0,1 МЕ/мл (или 1:20) РПГА Корь 1:100

РТГА

Полиомиелит 1:4 РН Грипп 1:40 РТГА ^ Эпидемический паротит 1:40

ИФА

Вирусный гепатит В 10 мМЕ/мл – для др. категорий

100 мМЕ/мл – для групп риска

ИФА

При наличии защитного титра антител в случае контакта с больным или при опасности заражения специфическую профилактику можно не проводить.

Интенсивность клеточного поствакцинального иммунитета оценивают с помощью внутрикожных проб с аллергенами. Используется внутрикожная проба Манту с туберкулином. Нормергическая реакция у вакцинированных БЦЖ проявляется через 24-72 часа, регистрируется на 3-ий день и проявляется папулой бледно-розового цвета, без чётких контуров, диаметром 5-17 мм у детей и 5-21 мм у взрослых.

^ Другие показатели качества иммунизации: показатели своевременности проведения прививок в установленные сроки, частота медицинских противопоказаний, показатель среднего расхода вакцины на одну прививку, эпидемиологическая и экономическая эффективность иммунизации.

2.7. Побочные явления при вакцинации. К побочным явлениям относятся поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения.

2.7.1. Поствакцинальные реакции — изменения функционального состояния организма, связанные с вакцинацией и не выходящие за пределы физиологической нормы. Суть поствакцинальных реакций – мобилизация защитных физиологических функций организма, связанная с формированием специфического иммунитета. Степень выраженности и длительность поствакцинальных реакций зависит от:

  • свойств препарата (природы вакцины, степени её очистки, дозы). Наиболее реактогенны инактивированные вакцины, вводимые п/к; наименее реактогенны – ОПВ и живые вакцины, вводимые н/к.

Поствакцинальные реакции на инактивированные вакцины, как правило, однотипны, обычно развиваются рано (в течение нескольких часов), их проявления кратковременные.

Поствакцинальные реакции на живые вакцины специфичны, обычно проявляются в мягкой форме и не вызывают серьёзных расстройств жизнедеятельности организма. При введении живых вакцин поствакцинальные реакции не могут проявляться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцины. Это связано с тем, что общие реакции после прививок живыми вакцинами развиваются после инкубационного периода, необходимого для размножения микроорганизма.

  • индивидуальной чувствительности организма и возраста привитого.
Читайте также:  Клинические симптомы дифтерии зева

Различают местные и общие поствакцинальные реакции.

Местные реакции возникают на месте введения препарата, для живых вакцин не оцениваются. Появляются через 1-2 суток, наблюдаются 2-8 суток, у некоторых привитых вакцинами, сорбированными на адъювантах, в месте введения может наблюдаться безболезненное уплотнение, медленно рассасывающееся до 40 суток.

Местные реакции классифицируются по диаметру инфильтрата (= папулы):

— слабые — гиперемия, инфильтрат до 4,9 см,

— средние — инфильтрат диаметром 5-7,9 см с регионарным лимфангоитом, без лимфаденита,

— сильные — инфильтрат диаметром 8 см и более или наличие лимфангита с лимфаденитом, тяжёлые гнойные абсцессы либо отёк в месте введения вакцины.

^ Общие реакции проявляются в виде повышения температуры, общего недомогания, головной боли, головокружения, кратковременного обморочного состояния, тошноты, рвоты, полиаденопатии, катаральных явлений в носоглотке, конъюнктивита, артралгии, артрита, сыпи, гипотонии. Умеренное недомогание у детей после прививки проявляется большей капризностью.

Общие реакции классифицируются по температуре:

— сильные — t выше выше 40 0 С.

Общие реакции возникают у части привитых, максимальная выраженность наблюдается через 9-12 часов, затем в течение 36-48 часов температура постепенно снижается до нормальной, восстанавливается общее состояние организма.

Слабые поствакцинальные реакции у лиц, не имеющих противопоказаний к вакцинации и при правильном проведении прививок, не носят патологического характера и не требуют терапевтического вмешательства. В остальных случаях проводится симптоматическая терапия.

2.7.2. Поствакцинальные осложнения — клинические проявления стойких патологических (функциональных и морфологических) изменений в организме, связанные с вакцинацией, выходящие за пределы физиологических колебаний и не связанные с формированием иммунитета.

Поствакцинальные осложнения проявляются в пределах 4 недель после иммунизации, лишь после БЦЖ остеомиелиты могут проявляться даже через 14 месяцев после вакцинации.

Виды поствацинальных осложнений.

  1. Аллергические реакции на компоненты вакцины:
  • местные:

— кожные сыпи, обычно крапивница, часто после коревой вакцины, АКДС-вакцины, антирабической вакцины;

— отёки.

  • общие:анафилактический шок — аллергическая реакция немедленного медиаторного типа, развивается в сенсибилизированном организме при повторном парентеральном введении чужеродного белка сразу после введения (через несколько секунд, минут) или в течение нескольких часов. Анафилактический шок характеризуется проявлением резкого возбуждения с последующим угнетением ЦНС, резким падением артериального давления — коллапсом, иногда сопровождается судорогами, бронхоспазмом, аллергической сыпью, кишечными симптомами; может наступить смерть.

Осложнения, связанные с повышенной чувствительностью к введё нному препарату представляют наибольшую опасность, поскольку прогнозировать их возможное развитие у конкретного пациента в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому медицинский персонал, проводящий вакцинацию, должен иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи.

  1. Вовлечение в процесс различных систем и органов:
    • поражение ЦНС (неврит, энцефалит, менингоэнцефалит);
    • поражение костей (остеомиелит);
    • специфические осложнения со стороны органа, который является объектом поражения при естественной инфекции: при гепатитах — печёночные осложнения, при полиомиелите — симптомы повреждения двигательных нейронов.

Первое место в структуре поствакцинальных осложнений (до 60% всех осложнений) занимают осложнения после АКДС-вакцинации. Предполагают, что широкое использование бесклеточного коклюшного компонента приведёт к значительному снижению этих осложнений.

  1. Ложные поствакцинальные осложнения.Появление клинических симптомов после введения вакцины вовсе не означает, что именно вакцина вызвала эти симптомы. Наиболее частой причиной возникновения ложных поствакцинальных осложнений является провоцирующее действие вакцин. При этом прививки являются не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.
    • Интеркурренная инфекция, возникшая у привитого в раннем поствакцинальном периоде, может утяжелить поствакцинальные реакции или способствовать появлению поствакцинальных осложнений. Поэтому следует помнить о важности предупреждения инфицирования в раннем постпрививочном периоде, когда поствакцинальный иммунитет ещё не сформировался.
    • Обострение хронических заболеваний после вакцинации. Описаны случаи, когда после вакцинации происходило обострение ревматизма, бронхиальной астмы, туберкулёза, хронической дизентерии, гепатита, эпилепсии.
    • Возникновениеаутоиммунных расстройств у привитых связано с феноменом антигенной мимикрии и наличием перекрёстных антигенных структур между вакциной и собственными компонентами организма.
    • Инфекционное заболевание у привитого, от которого в анамнезе он был привит.Иногда люди заболевают инфекциями, от которых были привиты, но, как правило, переносят их легко. Причиной заболеваний в данном случае может являться отсутствие формирования поствакцинального иммунитета или его недостаточная напряжённость. Это, в свою очередь, может быть связано с индивидуальными особенностями пациента, неправильным его поведением в поствакцинальном периоде, нарушениями правил хранения вакцины (особенно актуально для живых вакцин).

Причины поствакцинальных осложнений.

  1. Качество вакцинного препарата.

Поствакцинальные осложнения могут быть обусловлены:

— токсическим действием вакцины (инактивированные вакцины);

— вакцинальным инфекционным процессом (живые вакцины);

— сенсибилизацией к одной из добавок к вакцинам (тиомерсал, фенолы, альбумин, глицин, неомицин);

— реверсией вирулентных (живые вакцины) или токсигенных (анатоксины) свойств.

  1. Проведение профилактических прививок без учёта медицинских противопоказаний. Типичные ошибки, которые приводят к поствакцинальным осложнениям: проведение прививки на фоне недиагностированного заболевания, несоблюдение интервала между перенесённым заболеванием и прививкой, игнорирование необычных и тяжёлых реакций на предыдущие прививки, состояние повышенной аллергической чувствительности, которое не всегда выявляется при обследовании.
  2. Неправильное хранение вакцины.Нарушение температурного режима хранения вакцин не только сопровождается снижением их эффективности, но может привести к повышению реактогенности. Так, хранение сорбированных препаратов при высокой температуре и их замораживание приводит к десорбции антигенов. Введение такого препарата, ставшего несорбированным или сорбированным частично, будет сопровождаться быстрым поступлением антигенов в систему циркуляции, что у лиц с высоким уровнем антител может привести к развитию аллергических реакций.
  3. Неправильная дозировка и приготовление вакцины:

введение препарата в большем объёме; при этом развиваются тяжёлые токсико-аллергические реакции, вплоть до летального исхода.

плохое перемешивание сорбированного препарата перед введением;

использование неправильного растворителя. В качестве растворителей вакцин могут использоваться стерильная вода, физиологический раствор, протеиновый раствор, что указывается в наставлении по применению. Для разведения живых вакцин применяют растворители, которые не содержат консервантов и веществ, которые могут инактивировать живые микроорганизмы.

  1. Нарушение правил асептики и контаминация вакциныприводят к развитию нагноительного процесса в месте введения. Для каждой инъекции необходимо использовать только одноразовые шприцы и иглы, чтобы предупредить передачу парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции.
  2. Нарушение техники вакцинации. Диаметр и длина иглы зависят от способа введения вакцины. Подкожное введение вакцин, разведённых для накожной аппликации или внутрикожного введения, обычно ведёт к развитию абсцесса, при этом часто наблюдается вовлечение в процесс лимфоузлов, в ряде случаев заканчивающееся развитием гнойных лимфаденитов (часто при неправильном введении БЦЖ).
  3. Индивидуальная реакция пациента. В возникновении поствакцинальных осложнений важную роль играют особенности иммунореактивности и индивидуальная чувствительность.

При развитии поствакцинального осложнения врач обязан:

  1. оказать больному медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар;
  2. немедленно информировать руководителя организации здравоохранения;
  3. зарегистрировать данный случай в журнале учёта инфекционных заболеваний;
  4. направить экстренное извещение в территориальный ЦГЭ.

Каждый случай состояния (заболевания), развившегося в поствакцинальном периоде и трактуемый как поствакцинальное осложнение, подлежит расследованию и требует тщательной дифдиагностики как с инфекционными, так и с неинфекционными заболеваниями.

Результаты активного мониторинга за поствакцинальными осложнениями используются для контроля за качеством вакцин и разработки индивидуальной тактики безопасной вакцинации. Правильная оценка побочных явлений при вакцинации важна для определения качества применяемой вакцины, для компенсации ущерба, нанесённого привитому, и для отказа в компенсации по ложному заявлению. Вместе с тем, анализ причин побочных явлений при вакцинации у конкретных больных достаточно затруднён.

2.8. Расширенная программа иммунизации. На основании многолетнего опыта вакцинопрофилактики, проводимой во многих странах мира, ВОЗ в 1974г. разработала расширенную программу иммунизации (РПИ).

РПИ — система организационных мероприятий по созданию искусственного активного иммунитета у населения во всех странах мира путём введения вакцин для предупреждения распространённых инфекционных заболеваний.

— снижение инфекционной заболеваемости;

— снижение детской смертности;

— увеличение продолжительности жизни и обеспечение активного долголетия,

— эрадикация (глобальная ликвидация) некоторых инфекций.

РПИ-1 (май 1974-1990г.г.); планировалось:

— снизить заболеваемость 6 инфекциями (полиомиелитом, корью, дифтерией, столбняком, коклюшем, туберкулёзом);

— обеспечить иммунную прослойку в 80%.

РПИ-2 (1990-2000г.г.); планировалось:

— ликвидировать полиомиелит, краснуху у беременных, врождённую краснуху, столбняк новорожденных, «местные» случаи дифтерии и кори;

— снизить заболеваемость эпидемическим паротитом, коклюшем, корью, ВГВ, гемофильной ннфекцией;

— обеспечить иммунную прослойку в 95%;

— в развивающихся странах в зависимости от эпидемиологической обстановки и финансирования проводить активную иммунизацию против ряда других инфекций (гемофильной инфекции, менингококковой инфекции, жёлтой лихорадки, японского энцефалита).

^ РПИ-3 — стратегическая программа на первые 10 лет XXI века и в перспективе до 2025 г.; планируется:

— к 2025 г. защитить каждого жителя Земли от 20-30 наиболее опасных инфекций (кишечных, хламидийных, аденовирусных, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, ВИЧ-инфекции, рака), при этом в экономически развитых странах планируется прививать против 28 инфекций, в развивающихся странах – против 37 инфекций;

— снизить количество инъекций за счёт увеличения количества ассоциированных препаратов,

— ликвидировать корь, краснуху, эпидемический паротит, дифтерию, гемофильную инфекцию, что позволит отменить эти вакцинации;

— отслеживать инфекционные заболевания у грудных детей.

2.9. Юридические аспекты вакцинации. Проведение профилактических прививок гражданам Республики Беларусь регламентировано в Законе РБ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения». При этом должны быть учтены интересы, как общества, так и вакцинируемого.

Вакцинируемый имеет право:

  1. на бесплатные прививки согласно календарю;
  2. на другие прививки, не входящие в календарь, на коммерческой основе;
  3. может отказаться от прививки письменно за себя или несовершеннолетнего ребёнка (за исключением прививок по эпидпоказаниям от ООИ). Таким лицам в случае заболевания больничный не оплачивается. Формальных причин для недопущения невакцинированных в организованные коллективы нет. Однако контакт с вакцинированными лицами может оказаться опасным для самого невакцинированного: например, вакцинный штамм ОПВ выделяется с испражнениями и может вызвать заболевание у контактных лиц, неимеющих иммунитета.
  4. бесплатную медицинскую помощь при возникновении побочных явлений при вакцинации.

Профилактические прививки дошкольникам проводятся в поликлиниках по месту жительства в присутствии родителя (или опекуна). Профилактические прививки могут проводиться в специально оборудованных кабинетах по месту работы (учёбы) прививаемых, только при возможности соблюдения в них в полном объёме правил асептики, по согласованию с территориальным ЦГЭ. Для проведения прививок в учебных заведениях несовершеннолетним, родителей (или опекуна) информируют об инфекционном заболевании, против которого будет проводиться прививка, свойствах вакцинного препарата, возможных поствакцинальных реакциях и действиях в случае их возникновения. Родитель (или опекун) даёт 1 раз в год письменное согласие на проведение прививок его ребёнку.

При отказе пациента (для несовершеннолетних детей — родителей или опекуна) от прививок, ему в доступной форме медработником разъясняются возможные последствия отказа от вакцинации. Отказ от профилактической прививки оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом (родителями или опекуном), а также медработником. В случае отказа от подписи пациента или родителя (опекуна) об этом делается запись в медицинской документации за подписью двух медработников.

^ Производитель несёт ответственность за качество вакцины. Если количество сильных поствакцинальных реакции на серию препарата превышает указанное в наставлении, серия вакцины изымается из употребления.

При реализации любых программ массовых иммунизаций следует учитывать соотношение между безопасностью вакцин и их эффективностью. В программах иммунизации имеется конфликт между интересом индивидуума (вакцина должна быть безопасна и эффективна) и интересом общества (вакцина должна вызывать достаточный протективный иммунитет). Следует помнить, что нет вакцин совершенно безопасных или совершенно эффективных.

^ Врачи:

  1. должны иметь ясные представления о механизмах вакцинопрофилактики и её роли в деле сохранения здоровья населения, способствовать проведению мероприятий по предупреждению отрицательных последствий вакцинации, знать схемы иммунизации и противопоказания к вакцинации, уметь составить индивидуальный график иммунизации.
  2. обязаны активно разъяснять родителям, что отказ от вакцинации ребёнка нарушает право последнего на жизнь и здоровье.
2.10. Стратегия вакцинации. Наилучший путь снижения заболеваемости вакциноуправляемыми заболеваниями — создание популяции высокоиммунных лиц. Достигается это путём реализации программ иммунизации.
Основным объектом внимания большинства программ иммунизации являются дети раннего возраста. Для развитых стран ВОЗ предлагает:
            1. Рутинную иммунизацию детей против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, эпидпаротита, краснухи, полиомиелита. Перспективным считается включение в национальные прививочные календари вакцинации против гемофильной, пневмококковой и менингококковой инфекций, ВГВ, гриппа.
            2. Всем больным, находящимся на гемодиализе, показана стафилококковая вакцина.

      Всё больше акценты программ иммунизации смещаются на подростков и взрослых. Разработка стратегии вакцинации взрослых — одна из наиболее сложных задач вакцинологии. Все взрослые должны получать бустерные дозы АДС каждые 10 лет.У взрослых важно проводить профилактикустолбняка, гриппа, пневмококковой инфекции, гепатитов.На постсоветском пространстве, в том числе в Беларуси, является актуальной проблема, решённая в ряде развитых стран, — вакцинация молодых девушек и женщин детородного возраста против краснухи.

      Ещё одна группа лиц, для которых иммунизация является необходимой, — пожилые люди старше 65 лет, для которых наиболее полезными являются гриппозная и пневмококковая вакцины.

      В последние годы в мире создано много новых вакцин, которые могут помочь в предотвращении таких заболеваний, как герпес, холера, болезнь Лайма, малярия. Эти вакцины следует использовать в соответствии с индивидуальными показаниями и эпидемической обстановкой.

      Иммунопрофилактика гриппа. Грипп единственная инфекция, вызывающая ежегодные эпидемии и периодические пандемии, причиной которых является постоянная мутация вируса. Ежегодная смена циркулирующих серотипов вирусов гриппа и их комбинации в сезон эпидемических подъёмов усложняют специфическую профилактику.

      Эффективно противостоять этому свойству вируса гриппа помогает ежегодная смена штаммового состава вакцин. Современные противогриппозные вакцины являются тривакцинами, т.е. содержат штаммы или антигены трёх актуальных вирусов: 2 вида типа А и 1 вид типа В. Несмотря на одно и то же название препарата, состав вакцины ежегодно меняется. Экспертами ВОЗ для стран Северного полушария в сезоне 2008-2009гг. в составе противогриппозной вакцины были рекомендованы следующие штаммы: A/Brisbane/59/2007 (H1N1); A/Brisbane/10/2007 (H3N2) и B/Florida/4/2006.

      Стойкий поствакцинальный иммунитет формируется через 4 нед после вакцинации и сохраняется 6 мес. Вирус гриппа активен на территории Беларуси с декабря по март, поэтому оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь-ноябрь. Вакцинация до октября не целесообразна, т.к. уровень защитных антител может начать снижаться раньше окончания эпидемии. Обычно вакцинация против гриппа проводится однократно. Однако детям раннего возраста, ранее не болевшим гриппом, вакцинация проводится двукратно.

      Вакцинопрофилактика — наиболее эффективный и экономичный метод профилактики гриппа.

      Вакцины против гриппа (сх. 4):

      I поколениеживые или цельновирионные инактивированные вакцины, содержащие полный вирус. Они содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вирусов гриппа, иммуногенность их высокая, но из-за большого количества антигенов в составе эти вакцины самые реактогенные. При этом иммуногенность и реактогенность живых вакцин выше, чем инактивированных.

      1. Живая аллантоисная сухая вакцина (Россия). Применяется с 7 лет интраназально.
      2. Цельновирионная инактивированная жидкая вакцина (Россия). Применяется с 18 лет п/к.

      Схема 4. Вакцины для иммунопрофилактики гриппа.

      II поколениерасщеплённые субвирионные (сплит-вакцины) высокой степени очистки (ВАКСИГРИПП (Франция), БЕГРИВАК (Германия), ФЛЮАРИКС (Германия)). Они содержат отдельные участки вирусной оболочки: поверхностные антигены и набор внутренних антигенов вирусов гриппа. Благодаря этому сохраняется их высокая иммуногенность, при этом высокая степень очистки обеспечивает низкую реактогенность. Сплит-вакцины разрешено использовать у детей с 6 мес п/к или в/м.

      Читайте также:  Вакцинация против дифтерии ребенка

      ^ III поколениесубъединичные вакцины, содержащие только очищенные поверхностные антигены вирусов гриппа, что обеспечивает хорошую иммуногенность. Частота местных и общих реакций наименьшая по сравнению со сплит и цельновирионными вакцинами. Субъединичные вакцины разрешены к использованию у детей с 6 мес (ГРИППОЛ (Россия), ИНФЛЮВАК (Нидерланды), АГРИППОЛ (Италия)). В вакцине ГРИППОЛ поверхностные антигены вирусов гриппа адсорбированы на синтетическом носителе, разрушающемся в организме — полиоксидонии, являющемся одновременно иммуностимулятором.

      Цельновирионные и субъединичные противогриппозные вакцины иммуноэквивалентны у лиц, ранее подвергавшихся воздействию вируса. У лиц, ранее не подвергавшихся воздействию вируса, цельновирионные вакцины эффективнее субъединичных вакцин.

      ^ Иммунопрофилактика гриппа используется как метод:

        1. снижения риска развития постгриппозных осложнений и предупреждения смертельных случаев у лиц из группы высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом;
        2. гарантирующий минимизацию клинических проявлений гриппа в случае его возникновения у привитых;
        3. контролирования эпидемий гриппа, особенно в группах населения высокого риска заражения; для предотвращения эпидемии гриппа необходима вакцинация не менее 12% населения.
      ^ Иммунопрофилактика гепатита B. Первая вакцина против ВГВ была получена в 1982 г. из крови носителей НВs-Аг. В 1986 г. появилась генноинженерная рекомбинантная субъединичная вакцина ( ЭНДЖЕРИКС-В (Бельгия), HBVax — II (США), ЭУВАКС В (Корея), ЭБЕРБИОВАК HB (Куба), ШЕНВАК-В (Индия), КОМБИОТЕХ (Россия)).
      Первый этап вакцинопрофилактики ВГВ (1982-1991г.г.) включал вакцинопрофилактику среди лиц групп риска (дети, родившиеся от матерей-носительниц HBs-АГ, и медработники). Эта группа имела малый удельный вес среди населения, поэтому такая профилактика не привела к уменьшению общей заболеваемости. В 1992 г. ВОЗ предложила наряду с группами риска вакцинировать всех новорожденных и подростков.
      В развитых странах вакцинация против ВГВ входит в рутинный календарь прививок. Благодаря вакцинопрофилактике в ряде европейских стран и США заболеваемость ВГВ существенно снизилась, резко сократилось число хронических форм, первичных гепатом и летальных случаев. Однако в некоторых странах постсоветского пространства наблюдается обратная тенденция.
      В Беларуси вакцинация против ВГВ проводится в/м с 1999 г. новорожденным в первые 12 часов после рождения и ранее не привитым подросткам в 13 лет. Предлагаются две схемы календарной вакцинации:
      • стандартная схема: 0-1-5 мес; при её использовании титр антител оказывается более высоким;
      • ускоренная схема: 0-1-2-12 мес; используется:

      — при вакцинации новорожденных, родившихся от матерей — носительниц HBs-Аг (одновременно вводится 0,5 мл иммуноглобулина к ВГВ);

      — для лиц, находящихся на гемодиализе и регулярно получающих препараты крови (разовая доза вакцины увеличивается до 40 мкг).

      С 2006г. проводится вакцинация медработников и студентов медицинских учебных заведений, с 2007 г. — вакцинация контактных лиц в г. Минске. Другим категориям граждан вакцинация доступна на коммерческой основе.

      При использовании стандартной схемы иммунизации в реквакцинации нет необходимости в течении 5 лет, а при иммунизации по ускоренной схеме – в течение 8 лет. В то же время считается, что при постоянном контакте с больными или носителями ВГВ происходит дополнительная бытовая иммунизация. Ревакцинация рекомендована лицам с низким уровнем защиты, если концентрация HBs-Ат ^ Иммунопрофилактика гепатита A. Вакцинация против ВГА проводится в разных странах мира с 1993 г. На сегодняшний день основные показания к вакцинации против гепатита А — эпидемические. Используются вакцины ХАВРИКС (Бельгия), АВАКСИМ (Франция), ВАКТА (США), ГЕП-А-ин-ВАК (Россия) в/м. Стандартная схема: 0-6(12 или 18) мес, вакцины взаимозаменяемы. Сероконверсия достигается через 1 мес после прайминга у 99 % иммунизированных. Согласно математической модели, теоретически возможная защита составляет 20 лет и более.

      Иммунопрофилактика туберкулёза. Ввиду низкого уровня заболеваемости туберкулёзом, Австрия, Бельгия, Дания, Италия, Германия, Испания, Нидерланды, Швеция отказались от применения БЦЖ. В США БЦЖ используется очень редко для отдельных категорий граждан.

      На неблагоприятных по туберкулёзу территориях (некоторые европейские страны, в том числе страны постсоветского пространства; Иран и др.) за период с 1988 по 1996 г. возросло количество случаев туберкулёза среди детей и взрослых, появились формы, устойчивые к нескольким химиопрепаратам.

      Поэтому в РБ вакцинацию против туберкулёза проводят новорожденным в роддомах на 3-5 сутки после рождения. Наблюдение за развитием поствакцинального рубчика проводят через 1, 3, 6 и 12 мес после введения вакцины. Ревакцинации подлежат дети, у которых через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды (после вакцинации или ревакцинации) рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.

      Первая ревакцинация БЦЖ проводится неинфицированным детям (с отрицательной пробой Манту) в 7 лет. Вторая ревакцинация БЦЖ проводится отдельным категориям неинфицированных детей в 14 лет.

      В случае «виража» пробы Манту, гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки, кроме БЦЖ, проводят по окончании курса химиопрофилактики.

      Иммунопрофилактика ветряной оспы. Существует живая аттенуированная вакцина ВАРИЛРИКС (Великобритания) для профилактики ветряной оспы с 12 месяцев у ранее неболевших. Вакцинация против ветряной оспы входит в календарь профилактических прививок в США, а в России и Беларуси используется на коммерческой основе.

      Иммунопрофилактика полиомиелита. Вакцинацию проводят ИПВ (3, 4, 5 мес), ревакцинацию – ОПВ (ИПВ) (18 мес, 24 мес и 7 лет). Используются живые вакцины ОПВ (Россия) или ^ ПОЛИО СЭБИН ВЕРО (Франция); инактивированные вакцины ИПВ (Россия) или ИМОВАКС ПОЛИО (Франция).

      Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии и столбняка. При введении инактивированных вакцин и анатоксинов материнские антитела не препятствуют выработке иммунитета в возрасте 6-8 нед. В РБ оптимальным для введения АКДС определён срок в 3 мес. Вакцинацию проводят АКДС трёхкратно с интервалом между прививками 1 мес, ревакцинацию проводят однократно в 18 мес. Пропуск одной прививки не влечёт за собой повторение всего цикла вакцинации.

      Прививки против коклюша проводят в/м детям в возрасте с 3 мес до 4 лет. Для иммунизации предпочтительно использовать АаКДС или ТЕТРАКСИМ (Франция) или ПЕНТАКСИМ (Франция), содержащие бесклеточный коклюшный компонент. При применении этих вакцин количество поствакцинальных осложнений существенно снижается.

      Вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка проводят АДС в 6 лет, третью – АД-М в 11 лет, четвёртую — АДС-М в 16 лет, последующие — АДС-М каждые 10 лет.

      АДС используют для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет:

      — имеющих противопоказания к введению АКДС;

      — от 4 до 6 лет, ранее не привитых против дифтерии и столбняка.

      Иммунопрофилактика кори, эпидемического паротита, краснухи. Если ввести живые противовирусные вакцины очень рано, они будут нейтрализованы материнскими IgG. Поэтому наиболее приемлемым для начала вакцинации против кори, краснухи, эпидпаротита является возраст 12 мес, когда материнские антитела катаболизируются. Детей, не болевших указанными инфекциями, вакцинируют в 12 мес и ревакцинируют в 6 лет, п/к или в/м комбинированной тривакциной. Вакцинацию и ревакцинацию детей, переболевших корью, эпидпаротитом или краснухой, проводят с использованием тривакцины или моновакцин. Используют тривакцины: ТРИМОВАКС (Франция), MMR II (США), ПРИОРИКС (Англия), КПК (Индия) или моновакцины против кори (РУВАКС, Франция), краснухи (РУДИВАКС (Франция), ЭРВЕВАКС (Англия), КВ (Индия)), эпидпаротита.

      Иммунопрофилактика гемофильной инфекции (Хиб-инфекции). Гемофильные инфекции – группа заболеваний, вызванных ^ H. influenzae типа b: тяжёлых гнойных менингитов, эпиглоттитов, пневмоний, отитов, артритов, сепсиса. Гемофильные инфекции характеризуются тяжёлым течением, множественными осложнениями и стойкой инвалидизацией до 20% случаев, входят в 5 основных причин смерти от инфекций среди детей в возрасте до 5 лет. Гемофильные инфекции трудно поддаются лечению, так как возбудитель обладает широким спектром антибиотикоустойчивости. Для профилактики гемофильных инфекций используется вакцина Акт-ХИБ (Франция), которая введена в график профилактических прививок в 90 странах мира.

      1. Классическая: начало вакцинации в 3 мес;

      трёхкратная вакцинация в 3, 4, 5 мес; однократная ревакцинация в 18 мес.

      А. начало вакцинации с 6 мес до 12 мес;

      двухкратная вакцинация в 6 и 7-7,5 мес; однократная ревакцинация в 18 мес.

      Б. начало вакцинации с 12 мес до 5 лет;

      однократная вакцинация, без последующей ревакцинации.

      Иммунопрофилактика бешенства. После укуса, оцарапывания, ослюнения, нанесённого животным, пострадавшему необходимо немедленно оказать первую медпомощь: рану обильно промыть тёплой кипячёной водой с хозяйственным мылом или 3% Н2О2, обработать 70% спиртом или 5% спиртовой настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны в течение 3 суток не иссекают и не зашивают, так как это сокращает инкубационный период заболевания. При загрязнении раны вводится столбнячный анатоксин для профилактики столбняка и антибиотик широкого спектра действия для профилактики других раневых инфекций. Экстренно решается вопрос о необходимости специфической профилактики и выборе её курса. Чем раньше прививки начаты, тем успех лечения более вероятен. При выборе схемы иммунопрофилактики учитывают: место и характер поражения (укус, ослюнение), вид животного, обстоятельства нападения (спровоцировано или нет), наличие антирабической вакцинации в анамнезе, эндемичность региона.

      Безусловный курс (БК) — полный курс пассивно-активной иммунопрофилактики проводится, если диагноз у животного установлен или неизвестен (убежало, убито, неизвестное).

      Условный курс (УК) — только активная иммунопрофилактика (2-4 инъекции вакцины) проводится при множественных укусах ранее привитым; укушенным внешне здоровым животным, находящимся под наблюдением.

      Для пассивной иммунопрофилактики предпочтителен гомологичный антирабический иммуноглобулин (ранее вакцинированным не назначается). Менее желательна, но вполне пригодна гетерологичная антирабическая сыворотка. ½ дозы препарата вводится в область укуса, ещё ½ дозы – в/м. Пассивная иммунопрофилактика увеличивает профилактический эффект вакцинации и удлиняет инкубационный период.

      Активная иммунопрофилактика начинается через 24 часа. Применяют инактивированную культуральную концентрированную вакцину (КАВ (Россия), КОКАВ (Россия), РАБИПУР (Германия)). Курс состоит из 6 инъекций (1, 3, 7, 14, 30 и 90 сут). КАВ вводится п/к в область живота, КОКАВ и РАБИПУР — в/м. Противопоказаний для введения антирабической вакцины нет, по жизненным показаниям она вводится даже грудным детям и беременным женщинам. Для формирования напряжённого поствакцинального антирабического иммунитета настоятельно рекомендуется:

      — не употреблять алкоголь и не курить в течение курса вакцинации, +6мес при вакцинации по БК или +1мес при вакцинации по УК;

      — не делать прививки натощак;

      — во время курса прививок избегать переутомлений, перегреваний, переохлаждений, соблюдать гигиену кожи.

      Иммунопрофилактика во время беременности. Активное перемещение материнских специфических IgG через плаценту в позднюю гестацию может обеспечить новорожденному высокие титры антител и эффективную профилактику неонатальных заболеваний. Наряду с этим, неоднократно рассматривались предложения об использовании для предотвращения неонатального столбняка и ряда других инфекций иммунизации беременных женщин. Однако это встречает неприятие из-за опасений возможного отрицательного воздействия на плод. Дальнейшие исследования в этом направлении продолжаются.

      ^ Живые вирусные вакцины беременным противопоказаны. В редких случаях, когда контакт с возбудителем неизбежен (например, при поездке в район его распространения), можно ввести вакцину против жёлтой лихорадки. Инактивированные вирусные вакцины (антирабическую, противогриппозную применяют по строгим показаниям). Столбнячный и дифтерийный анатоксины при беременности не противопоказаны и даже рекомендуются, если ранее не применялись. Субъединичными противогриппозные вакцины могут быть использованы во II и III триместрах.

      ^ Беременность матери не служит противопоказанием к вакцинации ребёнка, в том числе живыми вирусными вакцинами.

      Иммунопрофилактика перед зарубежными поездками регламентируется Санитарными правилами «Санитарная охрана территории Республики Беларусь» (2003 г.). Граждане РБ, выезжающие в страны, неблагополучные по инфекционным заболеваниям должны быть:

      1) извещены направляющими организациями за 7 дней до прибытия в пункт пропуска через границу о санитарно-эпидемической обстановке и существующем риске заболеваний в странах, куда они направляются; о симптомах заболеваний, мерах личной профилактики и действиях в случае заболевания;

      источник

      Дата введения — 1 января 2002 г.

      3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

      ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

      1. Разработаны Московским научно — исследовательским

      институтом эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского

      (Максимова Н.М., Маркина С.С.), Федеральным центром

      госсанэпиднадзора Минздрава России (Беляев Е.Н., Ясинский А.А.,

      Садовникова В.Н.), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава

      России (Лазикова Г.Ф.), Центром госсанэпиднадзора в г. Москве

      2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом

      Российской Федерации 9 ноября 2001 г.

      1.1. Методические указания «Эпидемиологический надзор за

      дифтерийной инфекцией» разработаны в помощь специалистам

      (эпидемиологам, бактериологам) госсанэпидслужбы Российской

      Федерации для организации и проведения эпидемиологического надзора

      1.2. Методические указания определяют требования и порядок

      проведения эпидемиологического надзора за дифтерией.

      1.3. Настоящие методические указания предназначены для

      специалистов санэпидслужбы и лечебно — профилактических

      Периодичность в развитии эпидемического процесса дифтерии,

      характерная для этой инфекции, сохраняется и в условиях массовой

      иммунизации. Подъем заболеваемости, как и в прежние годы,

      обусловлен накоплением неиммунных лиц, сменой господствующего

      биоварианта среди циркулирующих штаммов возбудителя, отсутствие

      бактериального иммунитета к которому способствует большей

      инфицированности населения, а также усилением миграционных

      процессов в стране. В этих условиях особое значение приобретает

      систематическое проведение эпидемиологического надзора за этой

      Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией был

      разработан в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им.

      Г.Н.Габричевского Министерства здравоохранения Российской

      Федерации и внедрен на территории России в 1983 г. За прошедшие

      годы в течение эпидемического процесса дифтерии произошли

      изменения: сформировались новые группы риска, изменилась структура

      клинических форм дифтерии и т.д. Возникла необходимость

      усовершенствования системы эпидемиологического надзора в

      соответствии с характером течения эпидемического процесса.

      Разработаны дополнительные формы и схемы углубленного

      эпидемиологического анализа, критерии оценки эпидемиологической

      ситуации и прогнозирования.

      Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией

      представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим

      — наблюдение за уровнем иммунизации;

      — серологический контроль за состоянием антитоксического

      — слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;

      — оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых

      мероприятий и прогнозирование.

      Целью эпидемиологического надзора является оценка

      эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически

      обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости

      и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых

      токсических форм дифтерии и летальных исходов.

      Эпидемиологический надзор осуществляется органами и

      учреждениями здравоохранения и государственной санитарно —

      3. МОНИТОРИНГ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

      На каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это

      заболевание, на носителя токсигенных коринебактерий дифтерии

      составляется и представляется в центр госсанэпиднадзора экстренное

      извещение по форме N 058/у (по телефону, электронная почта). Для

      персонального учета больных дифтерией, контроля полноты и сроков

      представления информации в центр госсанэпиднадзора сведения из

      экстренных извещений вносятся в «Журнал учета инфекционных

      заболеваний» (форма N 060/у) как в учреждениях здравоохранения,

      так и в центрах госсанэпиднадзора.

      Эпидемиологический анализ заболеваемости является составной

      частью мониторинга дифтерийной инфекции. Он проводится в целом по

      территории и по отдельным районам, а также раздельно по городам и

      Для проведения углубленного анализа заболеваемости по данным

      карт эпидемиологического обследования очагов дифтерии

      рекомендуется использовать макеты таблиц (с 1 по 12), которые

      В табл. 1 представлен анализ заболеваемости детей, подростков

      и взрослых по возрастным группам, в т.ч. у привитых, с учетом

      тяжести течения болезни и летальности. Материалы этой таблицы

      позволяют выявить группы возрастного риска по частоте и тяжести

      заболевания дифтерией и установить господствующий вариант

      возбудителя на данной территории. Регистрация дифтерии у

      непривитых, наличие тяжелых форм дифтерии, летальные исходы

      свидетельствуют о недостаточной защищенности населения против нее.

      Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемый

      современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к

      инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые

      против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина,

      определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного

      исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут

      Читайте также:  Препарат для лечения дифтерии

      перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных

      коринебактерий дифтерии или легких (локализованных) форм. В редких

      случаях у привитых могут развиться и токсические формы дифтерии

      (субтоксические или токсические I степени), не представляющие

      опасности для жизни, и доля их не должна превышать 5-6%.

      Если тяжелые формы у привитых регистрируются в большем

      проценте, то это указывает на фальсификацию прививок или ошибки в

      диагностике. Поэтому при анализе тяжелого течения дифтерии у

      привитых необходимо убедиться в истинности привитости заболевшего,

      для чего при поступлении в больницу необходимо исследовать кровь

      до введения противодифтерийной сыворотки на наличие дифтерийных и

      столбнячных антител не позднее 5-го дня со дня заболевания. Если

      же при поступлении в больницу в крови не определяли содержание

      дифтерийных и столбнячных антител, то кровь нужно исследовать в

      период реконвалесценции через 2-3 месяца после введения

      противодифтерийной сыворотки. Отсутствие антител к столбняку

      означает, что ребенок не был привит.

      В табл. 2 представлена характеристика носительства токсигенных

      коринебактерий дифтерии по возрастам, в т.ч. у привитых, и месту

      выявления. Результаты анализа дают возможность определить

      распространенность носителей возбудителя дифтерии.

      Табл. 3 посвящается анализу привитости детей и подростков,

      Детальный анализ заболевших привитых детей в зависимости от

      полученного препарата и различных вариантов их применения (только

      АКДС, АДС, АДС-М или их комбинаций) при первичном комплексе

      прививок, позволяет дать ответ, в какие сроки от последней

      прививки дети заболевают дифтерией и при каком варианте

      использования дифтерийных препаратов.

      В табл. 4 приводится анализ причин отсутствия прививок у

      заболевших детей с целью выявления основной причины непривитости в

      том или другом возрасте. У детей в возрасте трех лет и старше

      медицинские отводы не могут быть причиной непривитости, т.к.

      постоянных противопоказаний к проведению прививок против дифтерии

      нет. Педиатр обязан подобрать соответствующий препарат и

      подготовить пациента к прививке.

      В табл. 5 анализируется прививочный статус взрослых,

      В табл. 6 анализируется заболеваемость дифтерией по

      профессиональному и социальному составу. Наличие непривитых среди

      заболевших, тяжелые формы дифтерии и летальные исходы в той или

      иной группе свидетельствуют о недостаточном охвате их прививками.

      Зарегистрированные среди привитых заболевших тяжелые формы этой

      инфекции, связанные с опасностью для жизни (токсическая II степени

      и тяжелее), а тем более летальные исходы, свидетельствуют о

      недостатках в проведенной работе по иммунизации этих групп

      населения и требуют контроля за их фактической привитостью.

      Табл. 7 представлена для анализа клинических форм дифтерии и

      характеризует тяжесть течения дифтерии на территории. Для этого

      необходимо среди всех заболевших, а также среди детей, подростков

      и взрослых, вычислить удельный вес токсических форм дифтерии от

      общего числа заболеваний, и удельный вес тяжелых форм, сопряженных

      с опасностью для жизни (токсическая II, III, гипертоксическая,

      комбинированные тяжелой степени) от общего числа заболевших

      токсическими формами этой инфекции. Высокие показатели указывают

      на низкую защищенность определенных контингентов на данной

      Если дифтерия диагностирована клинически более чем в 8%

      случаев (в графе «Всего») то это свидетельствует, с одной стороны,

      о недостатках при сборе материала для бактериологического

      исследования и, с другой стороны, указывает на возможность

      Табл. 8 посвящена характеристике догоспитального периода и

      отражает настороженность врачей в отношении дифтерии. Поздние

      сроки обращения заболевших за медицинской помощью свидетельствуют

      о недостатках в санпросветработе по профилактике дифтерии среди

      населения. Поздние сроки госпитализации со дня обращения и ошибки

      в первоначальном диагнозе у заболевших дифтерией, особенно

      токсическими формами, указывают на недостатки в клинической

      Табл. 9. Для оперативного слежения за заболеваемостью

      дифтерией и выявления сезонных колебаний используют помесячную

      заболеваемость в городах и районах. При анализе сезонности

      необходимо вычислить удельный вес заболевших в каждом из времен

      года от общего количества заболевших. Максимум сезонной

      заболеваемости приходится на осенне — зимний период. Повышение

      заболеваемости в весенние и летние месяцы являются плохим

      прогностическим признаком. При спорадическом уровне заболеваемости

      отмечается сглаженность сезонных колебаний.

      Табл. 10. Материалы этой таблицы характеризуют интенсивность

      распространения инфекции в семье, быту и коллективах разного типа.

      Анализ очаговости проводят с разбивкой по числу случаев

      заболевания дифтерией с выделением крупных очагов (начиная с 4

      случаев) по каждому типу очага. Общее число заболеваний во всех

      очагах показывает суммарную заболеваемость, которая принимается за

      100%. Подсчитывают число очагов с 1, 2, 3 и т.д. числом случаев,

      которые характеризуют качество проводимых противоэпидемических

      Табл. 11-12 характеризуют своевременность и результативность

      проведенных мероприятий в окружении больного дифтерией в очагах

      4. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА УРОВНЕМ ИММУНИЗАЦИИ

      Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату

      прививками детей разного возраста, подростков и взрослых.

      Материалы табл. 13 характеризуют охват прививками и иммунную

      прослойку к дифтерии среди детей до 14 лет и подростков.

      Необходимо обращать внимание на своевременность начала прививок,

      охват законченной вакцинацией, первой и возрастными

      ревакцинациями, а также на причины непривитости детей и

      подростков. Следует считать удовлетворительными охват законченной

      вакцинацией (три прививки АКДС-вакциной или две прививки

      АДС-анатоксином) детей в возрасте 12 месяцев жизни, если к этому

      возрасту ее получили 95% детей, и первой ревакцинацией в возрасте

      24 месяцев, если ее имеют 9% детей этого возраста. Своевременное

      начало прививок (с трех месяцев) должно быть не менее чем у 75%

      детей, подлежащих прививкам. Процент охвата ревакцинациями в

      декретированные сроки детей и подростков должен быть не менее

      97-98%, а взрослых — не менее 90% в каждой возрастной группе (с 18

      Достоверность официальных данных об иммунной прослойке среди

      детей оценивают по результатам выборочного анализа состояния их

      привитости по данным историй развития (ф. 112/у) и карт

      профилактических прививок (ф. 063/у). Для этого в поликлинике

      отбирается не менее 30 форм 112/у и форм 063/у на детей каждого

      Оценка состояния уровня иммунизации подростков и взрослых

      осуществляется по данным форм 025/у и 064/у — журнал учета

      профилактических прививок у взрослых. Выборка должна быть не менее

      50 человек каждого возраста как среди подростков, так и среди

      5. СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ

      Серологический (иммунологический) контроль осуществляется с

      целью оценки иммунологической структуры населения, защищенности от

      дифтерии отдельных возрастных групп, выявления территорий и групп

      повышенного риска заболевания. Полученные результаты

      серологического обследования необходимо сопоставить с данными

      охвата прививками в разных возрастных группах, что позволит

      выявить различия в охвате прививками или подтвердить официальные

      данные об иммунизации населения. Это даст возможность оценить

      качество прививочной работы.

      Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью

      реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактической

      привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку крови

      исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными

      диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными

      препаратами. Проведение серологических обследований оформляется

      приказом органов здравоохранения, которым определяются территории,

      контингенты населения, подлежащие обследованию, численность групп

      и время проведения обследования. Серологический контроль

      целесообразно проводить в областном центре (крае, республике)

      ежегодно, а в районах области — по графику, не менее 3 районов в

      год. Обследование населения целесообразно совместить с проведением

      ежегодных профилактических осмотров, диспансеризацией. Для

      обследования следует выбирать коллективы (3 или более, не менее 30

      человек в каждом), где в течение последнего года не

      регистрировались случаи дифтерии.

      В детских коллективах перед проведением обследования

      медицинские работники проводят разъяснительную работу с

      родителями. Результаты серологического обследования учитывают в

      рабочих журналах регистрации серологических исследований. Оценка

      напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета

      населения и анализ результатов исследования проводят по

      параметрам, отображенным в табл. 14.

      Группы обследуемых лиц должны быть однородными по возрасту. С

      этой целью в областном городе (ежегодно) и районе области (по

      графику один раз в 5-6 лет) рекомендуется обследовать по 100

      человек в каждой из трех основных возрастных групп, что

      обеспечивает достоверность полученных данных и возможность их

      сопоставления в динамике по районам и в целом по области:

      — I группа — дети в возрасте 3-4 лет, получившие первичный

      комплекс прививок (вакцинация и 1 ревакцинация);

      — II группа — 16-17 лет (учащиеся колледжей, школ, техникумов

      и других средних учебных заведений);

      — III группа — взрослые старше 30 лет без учета привитости.

      По результатам серологического обследования детей 3-4-летнего

      возраста можно судить о формировании базисного иммунитета; в

      возрасте 16-17 лет — о качестве прививок, проводимых в школе и

      средних учебных заведениях; у взрослых — о фактическом уровне

      охвата их прививками в сопоставлении с официальными данными их

      В индикаторные группы детей и подростков нельзя включать

      переболевших дифтерией, с отсутствием документации о прививках или

      Среди контингентов I-II групп исследование проводится не

      ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки, т.е. на

      оптимальном уровне сформировавшегося иммунитета.

      Серологическое обследование может быть проведено и в других

      возрастных группах по усмотрению эпидемиолога.

      Защитным уровнем антител от дифтерии является титр 1:20 и

      более. Все сыворотки крови с титром дифтерийного антитоксина 1:20

      и менее целесообразно исследовать повторно в РПГА для уточнения

      полученного результата. Выявление в каждой обследуемой группе

      детей и подростков не более 10% и у взрослых не более 20% лиц с

      титром дифтерийных антител менее 1:20 служит показателем

      достаточной защищенности от дифтерии. При выявлении среди детей и

      подростков более 10% лиц с титром антител ниже защитного уровня

      следует дополнительно проверить состояние антитоксического

      иммунитета у лиц данного возраста в других 2-3 учреждениях района

      и провести анализ причин низкого уровня иммунитета (условия

      хранения вакцин, анализ медицинской документации и др.). И если

      вновь количество незащищенных будет превышать 10%, то следует

      решить вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах и

      районе с учетом состояния иммунитета к столбняку. Высокий процент

      привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах детей и

      подростков в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител

      менее 1:20 к столбнячному анатоксину может свидетельствовать о

      недостоверности записей о прививках. Каждый подобный случай

      требует специального квалифицированного расследования.

      Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в

      сочетании с высоким процентом лиц с отсутствием защитных титров к

      столбнячному анатоксину является отражением напряженного

      эпидемического процесса дифтерии. Отсутствие при этом

      регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено

      некачественной работой по активному выявлению больных, особенно с

      легкими формами заболевания (недостаточный объем

      бактериологических обследований больных с диагнозом «ангина»;

      нарушение правил взятия и доставки материала для

      бактериологического исследования; некачественная работа

      бактериологической лаборатории — отсутствие высеваемости даже

      нетоксигенных коринебактерий и др.).

      Подход к иммунизации лиц с отрицательным результатом

      серологического обследования должен быть индивидуальным. Следует

      выяснить не перенес ли обследуемый какого-либо острого заболевания

      в течение 1-1,5 месяцев до обследования, т.к. некоторые болезни

      могут временно снизить уровень антител. В случае перенесения

      острого заболевания необходимо повторное обследование, но не ранее

      2-х месяцев со дня выздоровления.

      При повторном подтверждении отрицательного результата

      содержания дифтерийного антитоксина и наличии защитного уровня

      столбнячных антител (1:20 и более) прививку проводят

      АД-М-анатоксином, если срок до очередной ревакцинации составляет

      более 1 года. В случае, если до очередной прививки срок составляет

      менее года, то прививку можно отложить до декретированного

      При отсутствии защитных титров дифтерийных и столбнячных

      антител в сыворотке крови обследуемого, ему следует провести

      дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет —

      АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подростку и взрослому —

      Иммунный ответ проверяют через 1-1,5 месяца от момента ее

      проведения. У лиц с достаточно высоким содержанием антитоксинов

      (1:80 и более), что говорит о полученных ранее прививках, в

      последующем прививки должны проводиться в соответствии с

      возрастом. Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не

      отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного

      антитоксинов (первичный тип иммунного ответа), следует считать

      непривитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную

      прививку началом иммунизации. Профилактические прививки детям

      проводят с согласия родителей, взрослым — с их согласия.

      6. СЛЕЖЕНИЕ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ

      С целью оценки эпидемиологической ситуации следует постоянно

      осуществлять слежение за циркуляцией возбудителя, включающее

      изучение его биологических свойств (биовар, уровень

      токсинообразования, особенности генетической структуры). Знание

      биологических свойств циркулирующих штаммов позволяет

      устанавливать закономерности формирования популяции коринебактерий

      дифтерии, определять продолжительность периода циркуляции

      превалирующего биовара и время его смены.

      Для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий

      дифтерии бактериологическое обследование необходимо проводить:

      — с диагностической целью — больных при подозрении на

      дифтерийную этиологию заболевания (ларинготрахеит, ларингит,

      круп); больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с

      подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс;

      инфекционный мононуклеоз; стенозирующий ларинготрахеит;

      — по эпидемическим показаниям — всех лиц, бывших в общении с

      — с профилактической целью — рекомендуется обследовать вновь

      поступающих в психоневрологические интернаты и

      Штаммы токсигенных коринебактерий дифтерии в количестве 30-50

      штук из каждого региона, выделенные в очагах инфекции, следует

      направлять в Федеральную референс лабораторию по диагностике

      дифтерийной инфекции (125212, Москва, ул. Адмирала Макарова,

      д. 10, тел. 459-21-46). В лаборатории проводится изучение

      биоваров, уровня токсинообразования и молекулярно — генетическое

      типирование С. diphtheriae. Штаммы следует накапливать и высылать

      в пробирках на скошенном агаре или на полужидком сывороточном

      агаре (столбике) поквартально или единовременно. В

      сопроводительной документации необходимо указывать: а) Ф., И., О.

      лица, от которого выделен штамм, возраст; б) место выделения

      штамма; в) указать откуда выделен штамм (зев, кожа и др.); г) дата

      выделения штамма; д) бактериологическое заключение о выделенном

      штамме (токсигенность, биовар и др.).

      7. ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

      Результаты проведенных мероприятий эпидемиологического надзора

      оцениваются, исходя из эпидемиологических прогностических

      признаков. При условии достижения уровня коллективного иммунитета

      против дифтерии в соответствии с требованиями ВОЗ заболеваемость

      должна носить спорадический характер. Ее показатели не должны

      превышать 0,2-0,3 на 100 тыс. населения. Дифтерия в подавляющем

      большинстве случаев должна протекать в виде легких локализованных

      форм или носительства. Тяжелые формы инфекции не должны превышать

      5-6% при условии регистрации только субтоксических или токсической

      Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

      — повышенный уровень заболеваемости;

      — низкий уровень охвата прививками (менее 80%) детей,

      подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

      — летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

      — низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с

      титром антител 1:10 и менее у детей, подростков и взрослых более

      20% от числа обследованных лиц).

      По результатам эпидемиологического анализа должна быть оценена

      эпидемиологическая обстановка на территории. В случае ее признания

      эпидемически неблагополучной должен быть разработан план

      мероприятий по предупреждению подъема заболеваемости.

      8. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

      Выполнение эпидемиологического надзора на каждой территории

      Российской Федерации и реализация рекомендаций на основе его

      данных гарантирует стабилизацию заболеваемости дифтерией на

      спорадическом уровне, предупреждение летальных исходов и тяжелых

      форм дифтерии как в отдельных субъектах федерации, так и в России

      Заболеваемость дифтерией детей, подростков и взрослых

      | Возраст |Зарегистрировано| Бак. |Зарегистрировано| Умерло |

      | (лет) | заболеваний |подтверждение |токсических форм| |

      | |всего,|в т.ч. у |гравис,|митис,|всего,|в т.ч. у |всего,|в т.ч. у |

      | |абс. %|привитых,|абс. % |абс. %|абс. %|привитых,|абс. %|привитых,|

      источник