Диагностика дифтерии основана на клинических данных с последующим подтверждением диагноза бактериологическим исследованием. Лабораторная диагностика дифтерии включает в себя ряд исследований, основным из которых является микробиологическое.
- Зачастую для постановки диагноза бывает достаточно тщательно собранного анамнеза заболевания и осмотра ротоглотки. Всякая задержка при установлении диагноза и назначения адекватного лечения увеличивает вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
- Выделение культуры возбудителей с последующим определением у выделенных возбудителей токсикогенности является основным и единственным методом микробиологической диагностики дифтерии. Предварительный результат получается через 24 часа, через 48 часов получается результат исследования дифтерийных палочек на токсикогенность, через 72 часа определяется биовар возбудителя.
- Микроскопическое исследование при дифтерии нерационально.
- Серологическая диагностика основана на определении роста титра антибактериальных антител. Результаты получаются на 2-й неделе заболевания.
- При диагностике дифтерии применяется генетический метод (ПЦР), позволяющий определить ДНК бактерий.
- Реакция латекс агглютинации относится к экспресс-методам. Результат получается уже через два часа.
- Иммунофлуоресцентный анализ результативен. Однако его проведение должно осуществляться только высококвалифицированным персоналом.
Рис. 1. Пленка грязно-белого цвета и выраженный отек подкожной жировой клетчатки шеи — «бычья шея» — классические признаки дифтерии.
Микробиологическое исследование является основным методом лабораторной диагностики дифтерии.
Бактериологическое исследование проводится в следующих случаях:
- с целью диагностики дифтерии зева, носа и глотки у взрослых и детей,
- с целью выявления возможного бактерионосительства у лиц, которые поступают в детские дошкольные учреждения и специализированные учреждения для взрослых,
- с целью выявления заболевания среди контактирующих лиц.
Материал для исследования (мазок на дифтерию) собирается натощак или спустя 2 часа после еды. Для исследования используются дифтерийные пленки или кусочки тканей, расположенных по соседству, отделяемое из мест поражения и носоглоточная слизь.
Забор материала (мазок на дифтерию) осуществляется ватным тампоном. Корень языка прижимается шпателем. Ватным тампоном необходимо коснуться слизистой оболочки миндалин на границе пленки, дужек и задней стенки глотки. Далее тампон опускается в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок.
В течение первых 3-х часов должен быть отправлен в лабораторию. При невозможности произвести посев в ближайшие 3 — 4 часа, забор материала осуществляется стерильным ватным тампоном, который смачивают в 5% растворе глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия или 2% растворе теллурита калия.
Забор материала (мазок на дифтерию) осуществляется двумя ватными тампонами, один из которых используется для посева, другой — для микроскопии.
При подозрении на дифтерию необходимо оповестить сотрудников лаборатории, чтобы собранный материал был посеян на соответствующие среды (кровяной агар, среда Леффлера или теллуритовая среда).
Посев осуществляется на питательные среды (кровяной агар, среда Леффлера или теллуритовая среда). Теллурит в большой концентрации подавляет рост сопутствующей микрофлоры.
Рис. 2. На фото рост колоний палочки дифтерии на разных средах — кровяном агаре и теллуритовой среде.
При росте бактерий на кровяном агаре колонии приобретают беловатую окраску, они непрозрачные, округлые, выпуклой формы, 1 — 2 мм в диаметре, чаще маслянистой консистенции.
При росте бактерий на теллуритовых средах колонии серого цвета, выпуклые, края ровные. Через двое суток колонии приобретают темно-серый или черный цвет, они имеют металлический блеск, ровные или фестончатые края, поверхность гладкая или радиально исчерчена.
Идентификации разновидностей штаммов возбудителей дифтерии основана на способности бактерий расщеплять гликоген и крахмал. Для этих целей используется методика «длинного» ряда углеводов.
Принимая во внимание ферментативные признаки возбудителей и структуру колоний при росте на теллуритовых средах, выделяют 4 биотипа коринебактерий дифтерии: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius и Corynebacterium diphtheriae belfanti.
Рис. 3. На фото слева колонии коринебактерий дифтерии гравис (Corynebacterium diphtheriae gravis). Они имеют большой размер, выпуклые по центру, радиально исчерчены, с неровными краями. На фото справа Corynebacterium diphtheriae mittis. Они небольшого размера, темной окраски, гладкие и блестящие, с ровными краями.
Токсикогенность возбудителей дифтерии определяется после выделения культуры бактерий. Для этих целей используется методика диффузной преципитации в геле и методика определения токсикогенности бактерий в живом организме (на морских свинках).
Лабораторная диагностика с применением микроскопии является второстепенным по значимости. Ввиду того, что возбудители дифтерии плохо впитывают красители, окраска по Граму считается не специфичной, однако она позволяет косвенно определить непатогенные коринебактерии, которые в мазке располагаются параллельно друг другу.
При окраске по Нейссеру выявляются характерные для дифтерийных палочек зерна Бабеша-Эрнста, которые располагаются на полюсах клеток, придавая им вид булавы.
В мазках патогенные дифтерийные палочки располагаются под углом друг к другу.
Для выявления зерен Бабеша-Эрнста применяется методика люминесцентной микроскопии. При окрашивании мазков корифосфином в микроскопе можно увидеть желто-зеленые тела бактериальных клеток с оранжево красными зернами волютина.
Рис. 4. Дифтерийные палочки под микроскопом. Окраска по Граму.
Рис. 5. На фото слева ложнодифтерийные палочки Гоффмана. Они часто обнаруживаются в носоглотке. Они толстые, короткие, располагаются в мазках параллельно друг другу. На фото справа патогенные бактерии. В мазке располагаются под углом друг к другу.
Серологические исследования позволяют обнаружить антибактериальные и антитоксические антитела. Значимым является обнаружение антибактериальных антител, так как содержание антитоксина изменяется в связи с применением с первых дней антитоксической сыворотки. Наиболее распространенными в настоящее время является реакция пассивной гемагглютинации (РНГА и РПГА).
Иммуноглобулины G и M говорят об остроте инфекционного процесса.
Иммуноглобулины G говорят о недавно перенесенном заболевании.
Иммуноглобулины М говорят об остропротекающей дифтерии.
При дифтерии титр антител со временем повышается. Понижение концентрации антител свидетельствует о выздоровлении больного.
Противодифтерийные антитела образуются после вакцинации. В крови привитого человека они циркулируют многие годы.
Благодаря применению методики флуоресцирующих антител стало возможным проведение качественного и количественного анализа внутриклеточных и поверхностных антигенов в образцах клеточных суспензий. Антигены визуализируются с помощью специфических антител с флуоресцентными маркерами. Использование данной методики доверяется только высококвалифицированному персоналу.
Методика ПЦР применяется для раннего выявления дифтерийных палочек, подтверждения диагноза и в случаях атипичной ангины. Обнаружение гена токсикогенности методом ПЦР является наиболее быстрым и надежным методом лабораторной диагностики дифтерии.
Рис. 6. ПЦР является наиболее быстрым и надежным методом лабораторной диагностики дифтерии.
- При токсическом поражении сердечной мышцы отмечаются изменения на электрокардиограмме, фонокардиограмме и УЗИ сердца. Исследуется активность целого ряда ферментов (лактатдегодрогиназа, креатинфосфокиназа, аспартатаминотрансфераза).
- Поражение почек при дифтерии проявляется в виде токсического нефроза. При подозрении на это осложнение производится общий анализ крови и мочи, биохимические исследования (определение креатинина, мочевины, остаточного азота), производится УЗИ почек.
- Токсическое поражение печени протекает с явлениями гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови) и глюкозурии (наличие глюкозы в моче).
- Развитие анемии связано с гемолизом эритроцитов.
к содержанию ↑
Наличие или отсутствие противодифтерийного иммунитета устанавливается при помощи внутрикожной пробы Шика, которая проводится с дифтерийным токсином.
В случае отрицательной реакции говорят о невосприимчивости к дифтерии. Реакцию Шика сегодня используют только по эпидпоказаниям. На ее проведение уходит несколько дней. Однако несмотря на это она помогает определить степень восприимчивости к дифтерии лиц, находившихся в контакте с больным и уточнить их иммунный статус.
Рис. 7. Реакция Шика проводится с дифтерийным токсином. Стандартный дифтерийный токсин в дозе 0,2 мл вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья туберкулиновым шприцом.
источник
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Для раннего выявления дифтерии требуется проведение бактериологического обследования в течение первых 12 часов следующим категориям пациентов: больным с налетами на миндалинах, ангиной, паратонзиллярным абсцессом, стенозирующим ларингитом, пленчатым налетом на слизистой носа, глаз, ушей, половых органов, раневой и ожоговой поверхностях, воспалительными изменениями в ротоглотке с отеком шейной клетчатки.
Мазок из ротоглотки берут утром до приема пищи, до чистки зубов и полоскания антисептиком или не ранее 2 часов после этих процедур.
Материал для исследования у пациентов с диагнозом «дифтерия» или «дифтерия?» берут из ротоглотки и носа, в остальных случаях достаточно мазка из ротоглотки. При подозрении на дифтерию гортани материал берут глоточным тампоном (ватный тампон на металлическом стержне).
В случае выявления дифтерии других локализаций делается дополнительный посев с соответствующих очагов поражения (половых органов, кожи, глаз).
Бактериологическое обследование больных следует проводить до начала этиотропной терапии.
МАТЕРИАЛЬНОЕОБЕСПЕЧЕНИЕ
МИ: стерильные пробирки (1–3 шт.) с ватными тампонами (в биксе, крафт—пакетах, однократного использования в упаковке); шпатель в упаковке; штатив для пробирок; контейнер для транспортировки пробирок; маркер по стеклу.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
3.1. Подготовить рабочее место согласно Инструкции №1.
3.2. Проинформировать пациента (законного представителя) о необходимости выполнения процедуры.
3.3. Проверить оформление направления.
3.4. Отметить маркером по стеклу номер на пробирках, соответствующий номеру в направлении, указав место взятия материала.
3.5. При обследовании ребенка с дифтерией гортани взять дополнительную пробирку с глоточным тампоном и промаркировать.
3.6. Установить пробирки в штатив.
3.7. Провести гигиеническую антисептику рук. Надеть маску, перчатки.
ОСНОВНОЙ ЭТАП
3.8. Усадить ребенка к источнику света. Детей младшего возраста фиксирует помощник.
3.9. Извлечь тампон из пробирки с маркировкой «Нос» и ввести глубоко в носовой ход. При необходимости предварительно очистить нос от слизи.
3.10. Слегка прижать крыло носа и сделать несколько вращательных движений тампоном, стараясь взять не слизь, а поврежденные клетки слизистой оболочки.
3.11. Осторожно извлечь тампон, не касаясь кожи носа, и вернуть его в пробирку, не касаясь ее краев.
3.12. Предложить ребенку широко открыть рот. Извлечь тампон из пробирки с маркировкой «Ротоглотка». Шпателем прижать язык и по шпателю ввести тампон в ротоглотку. Тампон не должен соприкасаться со слизистой оболочкой рта и зубами.
3.13. Взять тампоном материал с миндалин и дужек на границе пораженного участка и здоровой слизистой, проникая под пленки.
3.14. Поместить тампон в пробирку, не касаясь ее краев.
3.15. Для взятия материала от пациента с дифтерией гортани взять пробирку с маркировкой «Гортань». Вынимая тампон, осторожно согнуть его о край пробирки под углом 135°.
3.16. Прижать язык шпателем. По шпателю ввести тампон в глотку.
3.17. Повернуть загнутый конец вниз и взять материал веерообразным движением, коснувшись 2–3 раза слизистой задней стенки глотки.
3.18. Осторожно извлечь тампон из ротоглотки, не касаясь слизистой оболочки рта и зубов, вернуть в пробирку.
3.19. Пробирки с исследуемым материалом поместить в контейнер для доставки материала в лабораторию.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
3.20. Провести дезинфекционные мероприятия в соответствии с Инструкцией №2.
3.21. Направление поместить в полиэтиленовый (клеенчатый) пакет. Номер в направлении и на пробирке должен соответствовать номеру в регистрационном журнале.
3.22. Транспортировать взятый материал в контейнере в бактериологическую лабораторию 1 .
3.23. Снять перчатки, провести гигиеническую антисептику рук.
Примечание 1: доставка материала в лабораторию должна производиться не позднее 2 часов после взятия материала. При использовании пробирок с транспортными средами материал можно хранить в течение 24 часов при комнатной температуре в защищенном от света месте
ИНСТРУКЦИЯ № 29
ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА НА КОКЛЮШ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Обследованию подлежат: 1) пациенты с диагнозом «коклюш» или «коклюш?»; 2) дети, бывшие в контакте с больным коклюшем, при наличии у них кашля; 3) бактерионосители после их санации.
Наиболее часто возбудитель высевается в первые 2 недели заболевания. Взятие материала производят натощак или через 2–3 ч после еды, полоскания полости рта антисептическими растворами. При доставке в лабораторию его необходимо беречь от охлаждения. Результат посева получают через 72 ч.
Бактериологическое обследование больных коклюшем проводится в отделении инфекционного стационара. Обследование детей, контактировавших с пациентом, заболевшим коклюшем, осуществляется в территориальных бактериологических лабораториях.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МИ: стерильная пробирка с транспортной средой с глоточным тампоном (ватный тампон на металлическом стержне) однократного использования в упаковке; чашка Петри с питательной средой; шпатель в упаковке; штатив для пробирок; контейнер для транспортировки пробирок; грелка с теплой водой; термометр для воды; маркер по стеклу.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
3.1. Подготовить рабочее место согласно Инструкции №1.
3.2. Проинформировать пациента (законного представителя) о необходимости выполнения процедуры.
3.3. Проверить оформление направления.
3.4. Отметить маркером по стеклу номер на пробирке, соответствующий номеру в направлении.
3.5. Установить пробирку в штатив.
3.6. Заполнить грелку теплой водой (температура воды 40°), обернуть пеленкой, уложить ее на дно контейнера для транспортировки пробирок.
3.7. Провести гигиеническую антисептику рук. Надеть маску, перчатки.
ОСНОВНОЙ ЭТАП
3.8. Усадить ребенка к источнику света. Детей младшего возраста фиксирует помощник.
3.9. Взятие материала с помощью глоточного тампона (1-ый метод):
3.9.1. предложить ребенку широко открыть рот;
3.9.2. извлечь из пробирки с транспортной средой тампон, осторожно согнув его о край пробирки под углом 135°;
3.9.3. прижать язык шпателем и по шпателю ввести тампон в глотку, повернуть загнутый конец вниз и веерообразным движением, коснувшись 2–3 раза слизистой глотки, взять материал. Осторожно извлечь тампон, не касаясь слизистой оболочки рта и зубов.
3.9.4. Не касаясь краев пробирки, вернуть тампон в пробирку с транспортной средой.
3.10. Взятие материала с помощью метода «кашлевых пластинок» (2-ой метод):
3.10.1. Взять чашку Петри. При появлении кашля открыть ее и держать на расстоянии 10–12 см от рта пациента, улавливая 8–9 кашлевых толчков. При отсутствии кашля вызвать кашлевую реакцию, надавливая шпателем на корень языка.
3.10.2. Быстро закрыть чашку Петри и поставить в контейнер. При непродолжительном кашле у детей грудного возраста процедуру с чашкой Петри можно повторить.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
3.11. Провести дезинфекционные мероприятия в соответствии с Инструкцией №2.
3.12. Направление поместить в полиэтиленовый (клеенчатый) пакет. Номер в направлении и на пробирке должен соответствовать номеру в регистрационном журнале.
3.13. Срочно транспортировать взятый материал в контейнере в бактериологическую лабораторию 1 .
3.14. Снять перчатки, провести гигиеническую антисептику рук.
источник
Показания. Бактериологическому исследованию подлежат: 1) с диагностической целью больные с подозрением на дифтерию ежедневно в течение 3-х дней с момента обращения; больные с налетом на миндалинах, дужках, язычке, с подозрением на паратонзиллит, паратонзилярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит – однократно; 2) по эпидемическим показаниям все контактные – однократно; 3) с профилактической целью вновь поступающие в детские дома, школы-интернаты, специализированные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией, психоневрологические санатории – однократно. Исследование направлено на выделение возбудителя и идентификацию его патогенных признаков, включая токсигеннность.
Аппаратура, инструментарий, медикаменты:
· исследуемый материал (слизь и пленки с миндалин, ротоглотки, носа, глаза, уха, раны, кожи, влагалища, пупочной ранки);
· стерильные ватные сухие тампоны или стерильные тампоны, смоченные 5 % раствором глицерина в физиологическом растворе с рН 7,6;
· среды обогащения, питательные среды;
· стерильные шпатели, проволочки, деревянные палочки, пробирки, предметные стекла;
· биксы, теплая грелка или сумка-«термос».
Техника выполнения
Для взятия материала используют стерильные сухие ватные тампоны, а при транспортировке в жаркое время – тампоны, смоченные 5 % раствором глицерина на физиологическом растворе. Материал с миндалин и носа берут отдельными тампонами, натощак или не ранее, чем через 2 ч после еды, при хорошем освещении с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка, слизистой щек и зубов.
При наличии налетов материал берут с границы пораженной и здоровой ткани, слегка нажимая на них тампоном. Исследуют пленки с миндалин, гортани и других участков. При редких локализациях дифтерии – поражениях глаза, уха, раны и т.д. – берут материал из мест поражения, а также из зева и носа.
После забора материала на посев его необходимо немедленно доставить в лабораторию. Эффективность бактериологического метода зависит от длительности периода между забором материала и посевом. Положительные результаты высоки при посеве у постели больного и маловероятны при посеве через 2-3 ч после забора материала.
Собранный из мест поражения материал засевают на элективные среды (Леффлера, Клауберга) и помещают в термостат при 37 о С. Предварительный ответ об обнаружении бактерий, подозрительных на дифтерию, выдают через 24-48 ч, а окончательный – через 48 ч (культура токсигенная) или через 72 ч (культура нетоксигенная). Токсигенность коринебактерий дифтерии определяют на плотных питательных средах методом преципитации в геле по Оухтерлони.
Для предварительной ориентации можно проводить микроскопию мазков с целью получения немедленного ответа. Для приготовления мазка-отпечатка необходимо приготовить чистое, обезжиренное эфиром предметное стекло. Ватный тампон, укрепленный на деревянной палочке или металлической проволочке, увлажняют изотоническим раствором хлорида натрия и вводят в носовой ход (или со слизистой небных миндалин), делают несколько вращательных движений. После этого тампон помещают на предметное стекло и производят отпечатки. В мазках при микроскопии обнаруживают попарно под углом друг к другу расположенные палочки-возбудители заболевания.
Дата добавления: 2016-01-07 ; просмотров: 2855 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Цель: собрать материал для бактериологического исследования.
— стерильные пробирки с сухими ватными тампонами (2 шт.),
— стерильный шпатель в лотке,
— бланк-направление в лабораторию,
Обязательное условие: забор материала из зева проводить натощак, до орошения или полоскания горла
.Подготовка к процедуре
Выполнение процедуры
Завершение процедуры
Забор материала на коклюш
( метод кашлевых пластинок)
Цель:собрать материал для бактериологического исследования
—чашка Петри с питательной средой КУА;
—стерильный шпатель в лотке;
— бланк — направление в баклабораторию;
Обязательное условие: забор материала производится натощак или через 2-3 часа после еды.
| Этапы проведения: | Обоснование |
| 1. Объяснить ребёнку/маме цель и ход процедуры, установить доброжелательные отношения. 2. Подготовить необходимое оснащение. 3. Выписать направление в баклабораторию. 4. Поставить стеклографом номер на чашке Петри, соответствующий номеру в направлении. 5. Вымыть и осушить руки, надеть маску, перчатки. 6. Усадить ребёнка лицом к источнику света, при необходимости зафиксировать его при помощи помощника: А – усадить ребёнка на колени к помощнику, помощник охватывает ноги ребёнка своими ногами. Б – руки и туловище ребёнка помощник фиксирует, обхватив правой рукой. В – голову помощник держит, положив ладонь левой руки на голову ребёнка. | Психологическая подготовка, осознанное участие в исследовании. Обеспечение чёткости проведения процедуры. Обеспечение инфекционной безопасности. Необходимое условие для проведения процедуры. |
| 1.Взять чашку Петри и при появлении кашля открыть её, поднести ко рту ребёнка вертикально на расстоянии 5-10 см ото рта, улавливая 5-6 кашлевых толчков. Примечание: при отсутствии кашля вызвать кашлевой рефлекс, надавив шпателем на корень языка 2. Быстро закрыть чашку Петри и поставить в термостат с температурой 36-37 0 С | Во время кашля во внешнюю среду выделяется большое количество возбудителя коклюша. Возбудитель не летуч. Возбудитель не устойчив во внешней среде. |
| 1. Вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках. 2. Снять маску, перчатки, вымыть и осушить руки. 3. Записать результат 4. Немедленно отправить материал с направлением в баклабораторию | Обеспечение инфекционной безопасности. Документирование результатов исследования. Обеспечение достоверности исследования |
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10169 — 
| 7212 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА:
Забор материала для уточнения диагноза.
здоровые дети перед оформлением в ДДУ, дети- больные ангиной, скарлатиной, дифтерией, дети контактные с инфекционными заболеваниями, с заболеваниями органов дыхания, ЦНС.
Стерильные пробирки («зев», «нос») с сухими тампонами, штатив, шпатель, направление, перчатки, дез. раствор.
Подготовка: Забор материала проводится натощак, до орошения или полоскания горла; ребенка усадить или уложить перед источником света.
Подготовка к процедуре:
объяснить цель и ход предстоящей процедуры ,получить информированное согласие на ее проведение.
Пробирки маркируют (из зева, из носа). Пишут направление с указанием: Ф. И. ребенка, возраст, место жительства или палата, название посылаемого материала, цель исследования и дата.
Обработать руки гигиеническим способом, осушить их, надеть перчатки, маску.
Забор производят, как правило, из зева и носа.
Пациента просят откинуть голову назад и закрыть глаза.
При хорошем освещении осматривают, пользуясь шпателем, горло.
Медсестра берет в левую руку шпатель, прижимает им корень языка ребенка, а правой рукой извлекает из пробирки («зев») тампон, и очень осторожно (чтобы не коснуться щек, языка), касается слизистой миндалин на границе налета, дужек, задней стенки глотки. Опускает тампон в пробирку, стараясь не касаться наружной стенки пробирки
Для взятия мазка из носа берут из пробирки «нос» стерильный тампон правой рукой, первым пальцем левой руки слегка приподнимают кончик носа. Осторожно, не касаясь наружной поверхности носа, вводят тампон сначала в один, а потом в другой носовой ход. Взятый материал опускают в пробирку.
Не следует касаться тампоном языка, щек или зубов.
При заборе материала используется предварительно прогретая угольная транспортная среда Эймса, срок доставки в лабораторию не более 48 часов при температуре 20-25 °С.
На бланке направления указывают противомикробные препараты, которые пациент недавно получал. На маркировке указывают, откуда взят материал, фамилии пациента дату и время взятия материала, подозреваемую инфекцию, особенно вызываемую С. diphtheriae (необходимы два тампона — зев и нос).
Окончание процедуры:
Обработать руки в перчатках дез. раствором.
Снять перчатки и маску, обработать руки гигиеническим способом, осушить их.
Сделать запись о манипуляции в медицинской документации.
Отправить материал и направление в бактериологическую лабораторию.
Осложнения: Повреждение слизистой оболочки.
При дифтерии в атипичных (т.е. редких локализаций)формах забор материалов
Дифтерия носа протекала в атипичной,(катаральной и катарально-язвенной)- отечность, гиперемию, кровоточивость слизистой. На слизистой носовой перегородки наблюдали эрозии, афты или корочки. На границе перехода слизистой носа в кожу наружного отверстия носа определяли инфильтрацию, гиперемию,эрозии или корочки
Дифтерия кожи .-Атипичная форма протекала в виде экземы,импетиго, гнойничковых сыпей
Дифтерия кожи.-Это крайне редкая локализация
Брать надо аккуратно не повреждая лишний раз язвы и не вызывая кровоточивости.
Как проводится процедура
Бояться ее совсем не стоит. Все, что требуется от пациента – это подставить свой нос и открыть рот, чтобы медсестра взяла образцы инструментом, напоминающим ватную палочку. В носовой ход эта палочка погружается не более, чем на 2 см, так что никаких повреждений она вызвать не способна, мазок из зева тоже берется очень осторожно, поэтому особенно неприятных ощущений ожидать не стоит: ну, может, будет легкий дискомфорт, но никак не рефлекторная рвота или что-то подобное.
После взятия материала «палочка» будет помещена в специальную транспортную среду и отправлена в лабораторию, а пациенту только и останется, что дождаться результатов.
Правила взятия и доставки крови для проведения лабораторных исследований методом ИФА на ВИЧ-инфекцию и СПИД-индикаторные заболевания.
Взятие крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. У новорожденных можно брать пуповинную кровь с указанием об этом в направлении. Полученный материал не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при +4-8 0С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. В случае невозможности доставки материала в течение суток следует сразу после взятия крови отобрать из нее сыворотку. Сыворотка отделяется центрифугированием. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может храниться до 7 дней при температуре +4-8 0С. На пробирке следует указать порядковый номер, фамилию и инициалы пациента, в строгом соответствии с направлением. Для транспортировки в КДЛ диагностики ВИЧ штативы с пробирками помещают в термоконтейнер, легко подвергающийся дезинфекции. Полученный материал в КДЛ диагностики ВИЧ доставляет медицинский персонал, прошедший специальный инструктаж в установленном порядке.
Обменный журнал и направление оформляются строго по форме №264/у-88 разборчивым почерком, с четким указанием на какие виды исследований направляется материал; зачеркивать, вносить в направление изменения, поправки категорически запрещено! Обменный журнал и направление помещают в полиэтиленовый пакет и доставляют вместе с образцами крови. При доставке сыворотки по запросу и ИЗв сопроводительных документах необходимо выделять такие образцы пометкой «ПОВТОР», при невозможности взятия второй порции сообщить письменно (!).
источник
Показания.Обследованию с целью своевременного выявления больных дифтерией, а также носителей токсигенного штамма BL подлежат: 1) пациенты с диагнозом «дифтерия» или «дифтерия?»; 2) реконвалесценты дифтерии; 3) бактерионосители токсигенного штамма после их санации; 4) больные с ангинами, назофарингитом при наличии налетов, стенотическим ларинготрахеитом, мононуклеозом, паратонзиллярным абсцессом; 5) дети и взрослые, общавшиеся с источником инфекции; 6) дети, вновь поступающие в детские дома, школы-интернаты, специализированные учреждения для детей с поражением ЦНС, туберкулезом; 7) дети, подлежащие оперативному вмешательству по поводу лор-патологии.
Общие сведения.Материал для исследования у всех пациентов берут из ротоглотки и носа стерильными тампонами на деревянных палочках. В случае выявления дифтерии других локализаций делается дополнительный посев с соответствующих очагов поражения (гортани, половых органов, кожи, глаз). При подозрении на дифтерию гортани материал берут глоточным тампоном (ватный тампон на металлическом стержне, изогнутый на расстоянии 1,5—2 см от нижнего конца под углом 135°).
Бактериологическое обследование больных желательно проводить до начала этиотропной терапии. При наличии налета материал забирают на границе пораженного участка и видимо здоровой ткани, частично проникая под налет, что увеличивает вероятность выделения возбудителя.
Мазок из ротоглотки (гортаноглотки, гортани) берут утром до еды, чистки зубов, полоскания антисептическими растворами или не ранее 2 ч после этих процедур.
Доставка материала в лабораторию должна производиться не позднее 3 ч после взятия материала. При его транспортировке на дальние расстояния применяют среды обогащения или тампоны, смоченные в растворе глицерина 5% с раствором натрия хлорида 0,9%. Предварительный результат бактериологического исследования получают на 2-е сутки, окончательный — на 4-е.
Оснащение рабочего места:1) стерильные пробирки (2 шт.) с ватными тампонами на деревянном стержне в биксе или крафт-пакетах; 2) шпатель в упаковке; 3) бикс для транспортировки пробирок, штатив, пеленка, термометр; 4) маркер по стеклу; 5) перчатки медицинские, маска; 6) инструментальный столик; 7) бланк-направления; 8) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки рук.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Проверить оформление направления, указать номер, соответствующий номеру в журнале.
4. Вымыть и просушить руки, надеть маску, перчатки.
5. Обработать инструментальный столик дезинфицирующим раствором и поставить на него необходимое оснащение.
6. Отметить маркером по стеклу номер на пробирках, соответствующий номеру в направлении, указав место взятия материала.
При обследовании ребенка с дифтерией гортани взять дополнительную пробирку с глоточным тампоном и промаркировать.
7. Установить пробирки в штатив.
8. Усадить ребенка к источнику света и предложить широко открыть рот. Детей младшего возраста фиксирует помощник.
Основной этап выполнения манипуляции.9. Извлечь тампон из пробирки с маркировкой. Шпателем прижать язык и по нему ввести тампон в ротоглотку.
10. Взять тампоном материал с миндалин и дужек на границе пораженного участка и здоровой слизистой, проникая под пленки. Тампон не должен соприкасаться со слизистой оболочкой рта и зубами.
11. Поместить тампон в пробирку, не касаясь ее наружной стенки.
12. Извлечь другой тампон из пробирки и ввести глубоко в носовой ход. При необходимости предварительно очистить нос от слизи.
13. Сделать несколько вращательных движений, стараясь взять не слизь, а поврежденные клетки слизистой оболочки.
14. Осторожно извлечь тампон, не касаясь кожи носа. Аналогично выполнить взятие материала из другого носового хода. Поместить тампон во вторую пробирку.
15. Для взятия материала от больного дифтерией гортани взять пробирку с маркировкой
16. Прижать язык шпателем и по нему ввести тампон в глотку.
17. Повернуть загнутый конец вниз и взять материал веерообразным движением, коснувшись 2—3 раза слизистой глотки.
18. Осторожно извлечь тампон из ротоглотки, не касаясь слизистой оболочки рта и зубов, вернуть в соответствующую пробирку.
Заключительный этап выполнения манипуляции.19. Вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.
20. Пробирки с исследуемым материалом поместить в бикс, на дне которого находится пеленка, смоченная дезинфицирующим раствором.
21. Направление поместить в полиэтиленовый (клеенчатый) пакет.
22. Транспортировать взятый материал в биксе в бактериологическую лабораторию.
ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА НА ПАЛОЧКУ БОРДЕ-ЖАНГУ
(на сестринском посту в инфекционном стационаре)
Показания.Обследованию подлежат: 1) пациенты с диагнозом «коклюш» или «коклюш?»; 2) дети, бывшие в контакте с больным коклюшем, при наличии у них кашля; 3) выявленные бактерионосители после их санации.
Общие сведения.Наиболее часто возбудитель высевается в первые 2 недели заболевания. Взятие материала производят натощак или через 2—3 ч после еды, полоскания полости рта антисептическими растворами. При доставке в лабораторию его необходимо беречь от охлаждения, поэтому чашки Петри и пробирки транспортировать срочно между слоями пеленки в биксе, на дне которого находится грелка с водой температуры 37 — 38 °С. Результат посева получают через 72ч.
Бактериологическое обследование больных коклюшем проводится в отделении инфекционного стационара. Обследование детей, контактировавших с больным коклюшем, осуществляется в территориальных бактериологических лабораториях.
Оснащение рабочего места:1) стерильные пробирки с глоточными тампонами (ватные тампоны на металлическом стержне, изогнутые на расстоянии 1,5 — 2 см от нижнего конца под углом 135°) в биксе или крафт-пакетах; 2) две чашки Петри с питательной средой; 3) шпатель в упаковке; 4) бикс для транспортировки пробирок, пеленка, грелка, термометр; 5) маркер по стеклу; 6) перчатки медицинские, маска; 7) инструментальный столик; 8) лоток; 9) бланк-направление; 10) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки рук.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Проверить оформление направления, указать номер, соответствующий номеру в журнале.
4. Вымыть и просушить руки, надеть перчатки, маску.
5. Обработать инструментальный столик дезинфицирующим раствором и поставить на него необходимое оснащение. Выложить на обеззараженный лоток (в бикс) грелку в пеленке, две чашки Петри, пробирку с глоточным тампоном, шпатель в упаковке.
6. Отметить маркером по стеклу номер на чашках Петри, пробирке, соответствующий номеру в направлении и журнале. В предбокснике надеть второй медицинский халат.
7. Усадить ребенка к источнику света. Детей младшего возраста фиксирует помощник.
Основной этап выполнения манипуляции. Взятие материала с помощью глоточного тампона (1-й метод). 8. Предложить ребенку широко открыть рот. Прижать язык шпателем и по нему ввести тампон в глотку, повернуть загнутый конец вниз и веерообразным движением, коснувшись 2—3 раза слизистой глотки, взять материал. Осторожно извлечь тампон, не касаясь слизистой оболочки рта и зубов.
9. Произвести посев материала на чашку Петри с подогретой питательной средой.
Метод «кашлевых пластинок» (2-й метод). 8. Взять вторую чашку Петри. При появлении кашля открыть ее и держать на расстоянии 10—12 см от рта больного, улавливая 8—9 кашлевых толчков. При отсутствии кашля вызвать кашлевую реакцию, надавливая шпателем на корень языка.
9. Быстро закрыть чашку Петри и поставить в бикс (лоток) на грелку. При непродолжительном кашле у детей грудного возраста процедуру с чашкой Петри можно повторить.
Заключительный этап выполнения манипуляции.10. В предбокснике обработать дезинфицирующим раствором лоток (бикс), снять второй халат, вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.
11. Бланк-направление положить в полиэтиленовый (клеенчатый) пакет.
12. Срочно транспортировать взятый материал в биксе (лотке) на грелке в бактериологическую лабораторию.
КАЛА НА ПАТОГЕННУЮ КИШЕЧНУЮ ФЛОРУ (ПКФ)
Показания.Обследованию подлежат: 1) больные острой кишечной инфекцией (ОКИ) или с подозрением на нее; 2) реконвалесценты ОКИ; 3) бактерионосители после санации; 4) дети, бывшие в контакте с источником ОКИ; 5) госпитализируемые дети до 2 лет; 6) дети, поступающие в детские дома, школы-интернаты, специализированные учреждения для детей с поражением ЦНС, туберкулезом и другие учреждения закрытого типа.
Общие сведения.Существует два основных метода взятия материала на ПКФ: с помощью ректального тампона и нативного материала.|Кал для бактериологического исследования собирают из обеззараженного и тщательно отмытого от дезинфектанта горшка, у детей младшего возраста — с пеленки. Для повышения высеваемости возбудителей кишечных инфекций кал на посев рекомендуется брать до начала этиотропной терапии, лучше в первые часы заболевания. Взятие материала производят из свежевыделенных испражнений, выбирая слизь, фибринные пленки, гнойные комочки, прожилки крови, содержащие наибольшее количество возбудителя, но без сгустков крови, так как кровь бактерицидна и задерживает рост микробов.
Забор кала производят в стерильные флаконы (пробирки) с консервантом (раствор глицерина 30% в растворе натрия хлорида 0,9%) и до отправки в лабораторию хранят в холодильнике.
Срок доставки материала в лабораторию — не позднее 2 ч после забора. При невозможности своевременной доставки он помещается в холодильник при температуре +4 °С и направляется на исследование не позднее 12 ч после забора. Окончательный результат посева получают на 4—5-е сутки.
Оснащение рабочего места:1) стерильные пробирки с ватными тампонами на деревянном (металлическом) стержне в биксе или крафт-пакетах; 2) флакон или пробирка со стерильным консервантом (раствор хлорида натрия 0,9% или раствор глицерина 30% в растворе хлорида натрия 0,9%); 3) стерильный флакон с крышкой; 4) стерильные стержни (шпатели, колпачки от игл, деревянные или стеклянные палочки) в крафт-пакете; 5) бикс для транспортировки, штатив, пеленка; 6) маркер по стеклу; 7) перчатки медицинские; 8) инструментальный столик; 9) бланк-направление; 10) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки рук.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Проверить оформление направления, указать номер, соответствующий номеру в журнале.
4. Вымыть и просушить руки, надеть перчатки.
5. Поставить на предварительно обеззараженный инструментальный столик необходимое оснащение.
6. Написать маркером по стеклу номер на пробирке (флаконе), соответствующий номеру в направлении и журнале.
Основной этап выполнения манипуляции. Взятие материала методом ректального тампона (1-й метод). 7. Извлечь из пробирки стерильный тампон. Соблюдая условия стерильности, ввести тампон в пробирку (флакон) с консервантом и смочить его.
8. Уложить ребенка раннего возраста на спину, старшего — на левый бок. Пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, правой рукой осторожно, без насилия, вращательно-поступательными движениями ввести тампон в прямую кишку, детям раннего возраста на глубину 3—4 см, старшим детям на глубину 6—8 см.
9. Извлечь тампон и вернуть в стерильную пробирку, не касаясь ее краев. Пробирку поставить в штатив для исследуемого материала.
Взятие нативного материала (2-й метод). 7. Открыть стерильный флакон, оставив резиновую (пластмассовую) пробку внутри колпачка из крафт-бумаги.
8. Взять кал стерильным стержнем (шпателем, колпачком от игл, деревянной или стеклянной палочкой). Поместить их в стерильный флакон.
9. Залить кал во флаконе консервантом в объеме, в 2 — 3 раза превышающем объем кала. Закрыть флакон стерильной пробкой и колпачком.
Заключительный этап выполнения манипуляции.10. Вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.
11. Поставить в бикс на пеленку, смоченную дезинфицирующим раствором, штатив с пробирками и флаконы с исследуемым материалом. Бланк-направление положить в полиэтиленовый (клеенчатый) пакет.
12. Временно, до отправки в лабораторию, поместить бикс в холодильник.
13. Транспортировать взятый материал в биксе в бактериологическую лабораторию.
ВЗЯТИЕ КАЛА НА ЯЙЦА ГЕЛЬМИНТОВ
Показания.Обследование детей при госпитализации, поступлении в детское дошкольное учреждение, посещении плавательного бассейна, подозрении на гельминтозы, контрольном обследовании после дегельминтизации, массовом обследовании детей дошкольных учреждений и первых 4 классов школ.
Общие сведения.При обследовании на аскаридоз, трихоцефалез ребенка высаживают на горшок или берут кал с пеленки. Горшок должен быть чистый, предварительно обработанный кипятком. Кал берут из разных мест чистой палочкой, колпачком от использованных игл, шпателем и помещают в баночку с широким горлом. В лабораторию материал доставляют в течение 30 мин с момента взятия анализа. При обследовании на энтеробиоз материал берут липкой лентой с пе-рианальных складок (метод отпечатка). Обследование проводят рано утром, желательно сразу после сна. Ребенка не подмывают, чтобы не удалить с поверхности кожи яйца гельминтов.
ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА НА ЭНТЕРОБИОЗ
Оснащение рабочего места:1) прозрачная липкая лента; 2) шпатель (деревянная палочка); 3) предметные стекла; 4) маркер по стеклу; 5) ножницы; 6) лоток; 7) перчатки медицинские; 8) инструментальный столик; 9) бланк-направление; 10) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки рук.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Проверить оформление направления, указать номер, соответствующий номеру в журнале.
4. Вымыть и просушить руки, надеть перчатки.
5. Поставить на предварительно обеззараженный инструментальный столик необходимое оснащение.
6. Поставить маркером по стеклу номер на предметном стекле, аналогичный номеру в направлении и журнале.
Основной этап выполнения манипуляция.7. Отрезать кусок липкой ленты, соответствующий размеру предметного стекла или чуть меньше его.
8. Уложить ребенка, раздвинуть ягодицы (выполняется матерью или другим лицом).
9. К перианальной области приложить отрезок ленты, плотно прижать его шпателем (деревянной палочкой) и несколько раз провести по ленте.
10. Перенести липкую ленту на предметное стекло. Положить его на лоток.
Заключительный этап выполнения манипуляции.11. Вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять их. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.
12. Бланк-направление положить в полиэтиленовый (клеенчатый) пакет.
13. Транспортировать предметные стекла на лотке (в биксе) в лабораторию.
ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА НА АСКАРИДОЗ И ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
Оснащение рабочего места:1) чистый горшок или пеленка; 2) стеклянная баночка с широким горлом; 3) чистый шпатель (деревянные палочки, колпачки от использованных игл); 4) маркер по стеклу; 5) перчатки медицинские; 6) бланк-направление; 7) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки рук.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.
2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.
3. Проверить оформление направления, указать номер, соответствующий номеру в журнале.
4. Вымыть и просушить руки, надеть перчатки.
5. Поставить на предварительно обеззараженный инструментальный столик необходимое оснащение.
6. Поставить маркером по стеклу номер на стеклянной баночке, соответствующий номеру в направлении и журнале.
Основной этап выполнения манипуляции.7. Произвести общий осмотр кала.
8. Взять деревянной палочкой (колпачком от использованных игл, шпателем) кал из трех разных мест, в том числе из последней, более жидкой, порции кала.
9. Поместить в стеклянную баночку (флакон с широким горлом), закрыть ее пробкой.
Заключительный этап выполнения манипуляции.10. Вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять их. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.
11. Бланк-направление положить в полиэтиленовый (клеенчатый) пакет.
12. Транспортировать взятый материал в лабораторию.
Инструкция по технике выполнения лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело» разработана преподавателями педиатрии Минского государственного медицинского колледжа Н.В. Ежовой, С.Н. Ровиной.
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; Нарушение авторского права страницы
источник
Для диагностики дифтерии разработаны различные методы: бактериологический, биологический, иммунохимический (РПГА, ИФА, РКоА, РЛА), также проводятся молекулярно-биологические исследования (ПЦР, риботипирование, энзимотипирование, секвенирование ДНК).
Крайне важны правильное взятие и своевременная доставка материала, а также четкий учет результатов.
Современная лабораторная диагностика дифтерийной инфекции имеет большое значение для установления диагноза, принятия решения о проведении специфической терапии, оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации.
Бактериологический или культуральный метод является основным и используется с диагностической, профилактической и эпидемиологической целями.
Проведение бактериологического исследования на обнаружение возбудителя дифтерии регламентировано и осуществляется в соответствии с методическими указаниями «Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции».
Результаты бактериологического исследования в значительной степени зависят от своевременного и правильного забора материала, качества питательных сред, четкого и профессионального выполнения.
С диагностической целью в стационаре обследуют больных с острыми воспалительными заболеваниями в ротоглотке и дыхательных путях при подозрении на дифтерию ежедневно в течение 3 дней; при амбулаторном обследовании — больных ангинами, имеющих патологические выпоты на миндалинах, больных с подозрением на паратонзиллит, заглоточный абсцесс, стенозирующий ларинготрахеит, инфекционный мононуклеоз. Материал берут однократно.
По эпидемиологическим показаниям обследуются лица, бывшие в контакте с источником инфекции. Забор материала у них проводится однократно.
С профилактической целью обследуют лиц, поступающих в детские дома, специальные учреждения для детей с поражением ЦНС, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией, в психоневрологические стационары — однократно.
Бактериологическое обследование бактерионосителей токсигенных штаммов С. diphtheriae проводят двукратно.
В период реконвалесценции после завершения антибактериальной терапии обследование проводят через 3 дня после окончания лечения, дважды с интервалом в одни сутки.
Материалом для исследования служат слизь, отделяемое и пленки из ротоглотки и носа. При наличии налета взятие материал производится с границы пораженной и здоровой ткани.
При подозрении на экстрабуккальные формы дифтерии проводят забор из очагов поражения (глаз, ухо, кожа, влагалище и др.), также следует брать материал из носа и зева. От больных материал должен быть взят в течение 3-4 ч (не позднее 12 ч) с момента поступления в стационар до назначения антибактериальной терапии.
При обследовании здоровых лиц на дифтерийное бактерионосительство исследуют слизь из зева (миндалины, дужки) и носа (нижние носовые ходы).
Для взятия проб используют стерильные ватные сухие тампоны. Исследуемый материал из каждого локуса забирают отдельным тампоном. Фибринозную пленку можно снять пинцетом.
Доставка материал в лабораторию осуществляется в течение 3 часов, в холодное время года, предохраняя от охлаждения.
При проведении обследования контингентов в отдаленных от бактериологических лабораторий районах, когда посев не может быть проведен в течение 3 ч, материал засевают у постели больного на транспортную полужидкую среду с теллуритом калия.
При использовании транспортной среды тампоны с материалом погружают в среду. Допускается инкубация посевов на транспортной среде до 18-20 ч, после чего делают высев на плотные питательные среды.
Культивирование материала на тампоне в транспортной среде, используемой в качестве среды обогащения, позволяет повысить показатель высеваеваемости коринебактерий дифтерии и применять иммунохимические методы для выявления токсина, использование которых сокращает сроки выдачи предварительного ответа.
С другой стороны, культивирование исследуемого материала на транспортной среде свыше 8 ч может способствовать размножению не только коринебактерий, но и сопутствующей микрофлоры, в частности S. aureus и S. epidermidis, соответственно более 90 и 10 % штаммов которых обладают теллуритредуктазой.
Для выделения возбудителя дифтерии проводят прямой посев материала, взятого сухим ватным тампоном или тампоном после культивирования в транспортной среде, на одну из элективноселективных сред для коринебактерий дифтерии.
В настоящее время предпочтение отдается кровяным теллуритовым средам. Все среды, используемые для первичного посева и последующей дифференциации выделенной культуры, подлежат предварительному контролю.
Через 24 часа инкубации на кровяных теллуритовых средах формируются колонии, окрашенные в черный или темно-серый цвет. Замедленное формирование подозрительных колоний (через 48 ч) в основном выявляется при исследовании материала, взятого у бактерионосителей.
Признаки, характерные для колоний биоваров gravis, mitis и intermedius, проявляются через 48 ч. Просмотр колоний осуществляют с помощью микроскопа бинокулярного стереоскопического (МБС).
В случае обнаружения подозрительных на коринебактерии дифтерии колоний их сразу же исследуют на токсигенные свойства. Необходимо изучать токсигенные свойства у нескольких колоний, т. к. из исследуемого материала могут быть выделены одновременно токсигенные и нетоксигенные клоны клеток коринебактерий дифтерии.
Для определения токсигенности используют тест Элека (традиционный или модификационный), основанный на методе встречной иммунодиффузии токсина и антитоксических антител (антитоксина) в специальных питательных средах (среда для определения токсина дифтерийного микроба или коринетоксагар) и являющийся одним из вариантов постановки реакции преципитации в геле.
При постановке теста Элека делают посев по 1\2 каждой из 2 изолированных колоний на среду для определения токсигенности и необожженной петлей — уколом в столбик среды Пизу; другую половину колонии отсевают в пробирку со скошенным 10% сывороточным агаром, из оставшихся нескольких 5-7 колоний формируют бляшки.
В случае множественного роста подозрительных колоний проводят определение уреазной активности в пробе Заксе. При обнаружении только одной колонии ее засевают на среду для определения токсигенности и, не обжигая петлю, в среду Пизу для определения цистиназы.
После учета результатов для дальнейшей идентификации используют культуру со среды Пизу или из бляшки.
У выросшей на сывороточном агаре культуры изучают морфологию, используя метод окраски по Леффлеру, биохимические свойства (глюкоза, сахароза, мальтоза, крахмал, декстрин), определяют уреазную активность.
При необходимости идентифицировать С. ulcerans используют тесты на уреазу и восстановление нитратов в нитриты.
Определение токсина является основным дифференциально-диагностическим тестом при бактериологическом исследовании на дифтерию.
Клиническое и эпидемиологическое значение токсигенных и нетоксигенных штаммов различно, поэтому чрезвычайно важно как можно быстрее получить точные данные о токсигенности штаммов, чтобы подтвердить диагноз дифтерии и воспрепятствовать распространению инфекции путем выявления бактерионосителей среди контактных лиц.
Критерием оценки специфичности преципитатов служит время появления и расположение линий преципитации испытуемого штамма по отношению к линиям преципитации контрольного токсигенного штамма. Специфические линии преципитации появляются через 24-48 ч, сливаются или направлены на слияние с линиями контрольного штамма.
Метод преципитации является высокоспецифичным, но его чувствительность составляет 0,5-1,0 мкг/мл по белку антигена. В связи с этим у штаммов коринебактерий дифтерии с низким уровнем продукции токсина специфические линии преципитации могут формироваться гораздо позже.
В практических лабораториях возможна гиподиагностика при определении токсигенности дифтерийных бактерий, что в основном обусловлено нестандартными питательными средами, повышенным содержанием железа в сыворотке, добавляемой в среду, недостаточными посевными дозами и малым содержанием антитоксина на бумажных носителях, а также другими отклонениями от методики постановки теста.
Одной из причин гиподиагностики при определении токсина методом иммунодиффузии является повышенное содержание железа в сыворотке лошади или крупного рогатого скота, которая является обязательным компонентом, добавляемым в среду для определения токсина дифтерийного микроба или коринетоксагар.
У токсигенных штаммов С. diphtheriae способность экспрессировать ДТ, а также интенсивность роста и размножения наблюдаются при малых концентрациях железа, что объясняется снижением потребности в источнике железа у токсиген-ных штаммов С. diphtheriae.
Экспрессия структурного tox-гена, носителем которого является профаг, находится под контролем хромосомного регуляторного гена dtxR. Ген dtxR является ответственным за синтез железо-зависимого белка-репрессо-ра dtxR.
В операторе гена tox имеется участок ДНК, с которым взаимодействует белок-репрессор, препятствуя транскрипции tox-мРНК и, следовательно, продукции дифтерийного токсина. При дефиците железа белок-репрессор инактивируется и начинается синтез токсина.
Неспецифические линии преципитации при определении токсина могут быть выявлены в основном при использовании лечебной антитоксической сыворотки или препаратов нестандартного антитоксина, содержащих антитела к клеточным антигенам С. diphtheriae.
Выявление цистиназной активности, способности окислять глюкозу и мальтозу, отношение к крахмалу, декстрину и отсутствие фермента уреазы наряду с характерными морфокультуральными признаками (полиморфизм, метахроматичное окрашивание, формирование колоний черного или серого цвета на кровяных теллуритовых средах) позволяют отнести выделенный микроорганизм к С. diphtheriae и одному из биоваров.
Выделенный в результате бактериологического исследования штамм C.diphtheriae является возбудителем дифтерии, если он обладает токсигенными свойствами.
Бактериологический метод диф-диагностики дифтерии позволяет в случае выделения токсигенного штамма, обладающего цистиназной активностью, дать окончательный документированный ответ через 48-72-96 часов, нетоксигенного штамма — через 72-96 часов.
Использование высококачественных питательных сред для первичного посева, определения токсигенности, биохимических свойств и микроскопа бинокулярного стереоскопического (МБС) для отбора колоний позволяет ускорить проведение бактериологического исследования и, соответственно, сократить сроки выдачи ответа до 48 часов.
Определение токсина у возбудителя дифтерии является основным дифференциальным тестом при диагностике дифтерии.
Для определения токсигенных свойств коринебактерий дифтерии разработаны и могут быть использованы разные методы, которые значительно различаются по специфичности, чувствительности и времени проведения исследования.
Основной метод определения токсина — иммунодиффузия в агаре — является высокоспецифичным, но позволяет выявлять ДТ только у 84,0 и 80,4 % штаммов, выделенных от больных и бактерионосителей соответственно.
Это связано с наличием у положительных в ПЦР и отрицательных в тесте Элека штаммов «молчащего» гена токсигенности. Роль таких штаммов в патологии пока неясна.
Биологические методы определения токсигенности, основанные на использовании 9-дневных куриных эмбрионов, перевиваемых культур клеток, пробах на вирулентность на морских свинках или кроликах, являются высокочувствительными, но трудоемкими и дорогостоящими.
Наиболее надежным тестом для определения токсина in vivo является подкожный тест на вирулентность на морских свинках.
При диагностике дифтерии комплексное микробиологическое исследование с использованием иммунохимических (РЛА, РКоА, РПГА, ИФА) методов позволяет значительно повысить эффективность лабораторной диагностики дифтерийной инфекции, ускорить обнаружение токсина.
Методы не являются обязательными при проведении диагностики дифтерии, но, по сравнению с традиционным (метод Элека), имеют преимущества по чувствительности и времени проведения анализа.
Современные варианты иммунохимического анализа, использование моноклональных антител к эпитопам дифтерийного токсина гарантируют и их высокую специфичность. Результаты, полученные этими методами, позволяют дать только предварительный ответ о наличии токсина.
Реакция пассивной гемагглютинации (РИГА) и иммуноферментный анализ (ИФА) могут быть использованы для выявления слаботоксигенных штаммов C.diphtheriae, определения уровня токсинопродукции, а также с целью сокращения сроков выявления ДТ.
Токсин обнаруживается в РИГА через 18 часов после посева культуры в жидкую питательную среду, содержащую сыворотку и теллурит калия, и через 3 ч при использовании бульона на основе сред 199 или «Игла» с 20 % сыворотки крупного рогатого скота.
Для проведения ИФА можно использовать культуру и непосредственно надосадок среды культивирования исходного клинического материала. Реакции являются высокочувствительными, и при их использовании токсин определяется в 98 % случаев.
Постановка РИГА основана на использовании эритроцитарного дифтерийного диагностикума, сенсибилизированного поликлональными антитоксическими антителами (антитоксином), способными взаимодействовать только с дифтерийным токсином.
При наличии в исследуемом образце токсина образуется специфический комплекс (ДТ—АТ), который выявляется в виде агглю-тината эритроцитов. Для постановки РПГА необходимо использовать стабильные стандартные диагностикумы, чувствительность которых не ниже 0,003 Lf/мл.
Метод позволяет определять относительное содержание токсина, умножая значение чувствительности диагностикума, выраженного в единицах Lf/мл, на обратное значение титра исследуемой пробы.
Для определения дифтерийного токсина методом ИФА разработан твердофазный вариант «сэндвич». В микробиологии тест-системы ИФА пдля диагностики дифтерии используют моноклональные антитоксические противодифтерийные антитела (МкАт) к концевому участку В-фрагмента дифтерийного токсина, адсорбированные на поверхности полистироловых планшет.
Адсорбированные на поверхности полистирола МкАт взаимодействуют с эпитопами В-фрагмента ДТ, если он присутствует в исследуемой пробе. К комплексу МкАт—ДТ добавляют конъюгат (К), представляющий собой поликлональные антитоксические антитела, конъюгированные с ферментом (пероксидаза хрена).
Свободные эпитопы ДТ взаимодействуют с поликлональными антитоксическими антителами, входящими в состав конъюгата, образуется комплекс МкАт—ДТ—К, который обнаруживают, добавляя смесь перекиси водорода с индикатором.
Результаты реакции учитывают визуально или с использованием спектрофотометра. Использование Fab-фрагментов МкАт гарантирует высокую чувствительность тест-системы. Метод позволяет определять токсин в концентрации 0,8-1,5 нг/мл или 0,0002 Lf/мл анатоксина и используется как в варианте «скрининг», так и для количественного определения ДТ.
Разработан метод определения ДТ на мембранах эпителиоцитов слизистой оболочки больных с помощью ИФА. С этой целью используют тест-систему «Дифтерия-монозим», в которую входят моноклональные антитела к СООН-концевой части В-фрагмента молекулы ДТ.
Данный метод позволяет выявить в течение 5-6 ч даже незначительное количество токсина, адсорбированного на мембранах клеток слизистой оболочки больных в 100 % случаев, провести раннюю дифференциальную диагностику дифтерии с клинически схожими заболеваниями.
РЛА и РКоА являются экспресс-методами обнаружения ДТ в культуральной жидкости.
Разработана аналитическая система для реализации экспресс-способа диагностики токсигенных штаммов, в которую входит дифтерийный латексный диагностикум и микроридер со сменными чипами.
Дифтерийный антительный диагностикум получен путем химической сорбции на поверхности полиакриламидных латексных частиц высокоавидных антитоксических антител с индексом авидности не менее 90 %.
Постановку РЛА осуществляют на чипах, результаты фиксируют в заданном или произвольном режиме в памяти компьютера в виде фотоизображений. Разработанный способ обладает высокой эффективностью, количественная оценка чувствительности метода составляет 0,001 Lf/мл.
В настоящее время большинство иммунохимических методов определения дифтерийного токсина могут применяться только в лабораториях научно-исследовательских учреждений, в которых они разработаны, т. к. соответствующих тест-систем производственного выпуска не существует.
Основным показателем напряженности противодифтерийного иммунитета является уровень дифтерийного антитоксина в сыворотке крови.
Для определения уровня антитоксина в сыворотке крови вакцинированных и больных используют иммунологические методы (РПГА, ИФА, методы Ремера и Йенсена, реакция нейтрализации токсина в клеточной культуре Vero).
Реакцию нейтрализации in vivo на морских свинках по Ремеру или на кроликах по Йенсену считают универсальными методами, или «золотым стандартом» определения антитоксических антител в сыворотке крови человека. Результаты реакции нейтрализации по Йенсену в 100 % случаев совпадают с результатами теста Элека.
Иммунологические методы могут быть полезными при необходимости дифференциации стертых и атипичных форм дифтерии и неспецифических ангин с сопутствующим носительством токсигенных штаммов.
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) отличается высокой специфичностью и чувствительностью и является регламентированным методом для изучения напряженности противодифтерийного иммунитета.
Это двухкомпонентная сложная реакция, при которой противодифтерийные антитела, находящиеся в исследуемой сыворотке, взаимодействуют с дифтерийным анатоксином, который адсорбирован на эритроцитах.
В результате специфического взаимодействия антитоксических антител с анатоксином образуется комплекс, выявляемый в виде агглютината эритроцитов. За условно-защитный титр противодифтерийных антитоксических антител принимается титр 1:20. Существует и мнение, что нет четко определенного «защитного титра» антител, определяемого в этой реакции.
Результат РПГА подтверждается в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА), реакция оценивается специфичной при снижении титра антител в РТПГА в 4-8 раз и более.
Реакцию нейтрализации (PH) на кроликах по Йенсену проводят с целью количественного определения антитоксина в крови больного. Метод основан на способности ДТ вызывать воспалительную реакцию и некроз при внутрикожном его введении кроликам.
In vitro исследуемую сыворотку смешивают с различными дозами стандартного токсина и затем вводят кроликам. Отсутствие или степень выраженности внутрикожной реакции зависит от количества антитоксина, содержащегося в крови больного.
С помощью метода Йенсена можно дифференцировать стертые и атипичные формы дифтерии от ангины другой этиологии с сопутствующим носительством токсигенных штаммов. Исследование крови проводят в первые 3-5 дней от начала заболевания.
Отсутствие антитоксина или его низкий уровень (менее 0,01 МЕ/мл) является доводом в пользу заболевания. Уровень антитоксина 0,5-1,0 МЕ/мл свидетельствует в пользу бактерионосительства.
Резкий подъем антитоксина у больных может быть обусловлен вторичным иммунным ответом в случае, если больной вакцинирован, что необходимо учитывать при оценке реакции. Определение титра антитоксина с диагностической целью проводят только до введения лечебной сыворотки. Метод Йенсена применяют редко, т. к. он остается трудоемким и дорогостоящим.
Соответственно рекомендациям ВОЗ для определения уровня антитоксина в сыворотке используют и реакцию нейтрализации токсина в культуре клеток Vero (перевиваемая культура клеток почек обезьян).
Дифтерийный токсин подавляет метаболическую активность и рост культуры клеток Vero. Тест основан на нейтрализации цитотоксического действия ДТ антитоксином, который содержится в сыворотке крови.
Реакцию нейтрализации проводят в микропланшете, в лунки которого с последовательно разведенной исследуемой сывороткой крови вносят ДТ в рабочей дозе и культуру клеток Vero, инкубируют в течение 5-6 дней при 37 °С.
Определение титра антител к дифтерийному токсину проводят по выявлению живых клеток культуры Vero или спектрофотометрически по снижению степени окрашиваемости субстрата митохондриальной дегидрогеназой.
При иммунном ответе на дифтерийный токсин или анатоксин в крови обнаруживаются лимфоциты (1,00-5,71 %), специфически связывающие эти антигены. Определение лимфоцитов, специфически связывающих дифтерийный токсин или анатоксин, проводят в реакции смешанного розеткообразования.
С этой целью в качестве контроля используют эритроциты, сенсибилизированные столбнячным анатоксином, что позволяет дифференцировать антигенсвязывающие лимфоциты (АСЛ) дифтерийной специфичности, обусловленной дифтерийной инфекцией или вакцинацией.
Обнаружение АСЛ дифтерийной специфичности и отсутствие АСЛ столбнячной специфичности является основным критерием для постановки диагноза дифтерийной инфекции.
Вакцинация дифтерийным анатоксином практически всегда осуществляется в комплексе со столбнячным, а иммуногенная активность последнего в АКДС и АДС больше, чем дифтерийного, поэтому в случаях, когда выявление АСЛ дифтерийной специфичности обусловлено вакцинацией, всегда будут обнаружены АСЛ и столбнячной специфичности.
В случае дифтерийной инфекции (заболевание или носительство), наоборот, выявляются АСЛ только дифтерийной специфичности.
Метод количественного определения токсина в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) разработан для ранней диагностики дифтерии и иммунологического мониторинга в процессе лечения.
Для постановки метода используют сыворотку крови больного, из которой с помощью полиэтиленгликоля осаждают ЦИК и исследуют в иммуноферментной реакции согласно инструкции по применению «Дифтерия-монозим». ДТ в составе ЦИК обнаруживается в широком диапазоне концентраций: 0,45-22,3 Lf/мл.
Сроки обнаружения ДТ в ЦИК и его уровень имеют корреляцию с длительностью симптомов интоксикации и развитием осложнений дифтерийного процесса, что является важным для прогнозирования тяжести течения дифтерии и оценки эффективности терапевтических мероприятий.
источник