Токсигенные и не токсигенные штаммы дифтерии

Введение метода выделения чистых культур и чашечного метода определения токсигенности в повседневную практику работы бактериологических лабораторий позволило выявить широкое распространение среди людей нетоксигенных коринебактерий, относимых на основании морфологических и культурально-биохимических признаков к виду С. diphtheriae. Их выделяют как при спорадическом носительстве, так и в детских учреждениях при множественных случаях носительства, которые отдельные исследователи называют очагами и даже вспышками носительства. Этой терминологии мы и будем придерживаться в дальнейшем. В отдельных детских учреждениях число носителей может доходить до 50—70% и более (И. И. Шатров и др., 1969; М. Д. Крылова и др., 1974). По отношению к крахмалу эти штаммы разделяют на варианты gravis и mitis.

Если возбудители дифтерии — токсигенные G. diphtheriae в целом изучены достаточно хорошо, то нетоксигенные коринебактерии, относимые к виду С. diphtheriae от «неклассифицированных дифтероидов» не встретьную группу микроорганизмов.

Признаки и методы идентификации

На практике дифференцировка токсигенных С. diphtheriae от «неклассифицированных дифтероидов» не встречает затруднений, поскольку основной видовой признак — специфический токсин — позволяет даже при атипичных морфологических и культурально-биохимических свойствах отнести выделяемые палочки к виду С. diphtheriae. Напротив, для дифференцировки нетоксигенных коринебактерий, относимых к дифтерийным, требуется проведение всего комплекса бактериологического исследования.

Нетоксигенные С. diphtheriae характеризуются теми же морфологическими и культурально-биохимическими свойствами, что и токсигенные. К нетоксигенным С. diphtheriae относят выделенные из носоглотки людей штаммы коринебактерий, имеющие определенную морфологию колоний на кровяно-теллуритовых средах, не сбраживающие сахарозу, дающие характерное облачко и почернение укола в среде Пизу (наличие цистиназы), не вырабатывающие уреазу, сбраживающие глюкозу и крахмал. В соответствии с крахмальным признаком эти штаммы относят к варианту gravis (сбраживает крахмал) к варианту mitis (не сбраживает крахмал). В реакции преципитации в геле и в пробе на животных в этих штаммах дифтерийного токсина не обнаруживают. Отсутствие даже следов токсина в таких культурах показано в работах многочисленных исследователей прошлых лет.

Коротко остановимся на основных этапах идентификации С. diphtheriae и дифференциации их от «дифтероидов». В СССР на практике «дифтероиды» чаще всего подразделяют на:

1) беспигментные анацидные (ложнодифтерийная палочка — С. hofmannii);

2) беспигментные гиперацидные и

3) пигментные (анацидные и гиперацидные) (К. И. Сучкова, 1949).

На кровяно-теллуритовом агаре С. hofmannii отстают от дифтерийных бактерий в росте и дают колонии светло-серые, мелкие; гиперацидные «дифтероиды» — более крупные, интенсивно черные, блестящие; пигментные «дифтероиды» — мелкие, сухие, с желтоватым оттенком и зазубренными краями.

На цистин-теллурит-сывороточном агаре дифтерийные бактерии дают черные или темно-серые колонии с темно-коричневыми ореолами. «Дифтероиды», С. hofmannii, как правило, таких ореолов не образуют или дают только в более поздние сроки — через 72—96 ч (В. Б. Садыкова, 1963). Однако некоторые штаммы С. diphtheriae на этой среде не образуют темно-коричневых ореолов.

На хинозольной среде Бучина С. diphtheriae формируют мелкие синие колонии, С. hofmannit серые, серо-желтые или неокрашенные колонии.

источник

Дифтерия. Дифтерия (diphteria) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте

Дифтерия (diphteria) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно сосудистой и нервной систем.

Этиология. Возбудитель заболевания – corinebacterium diphtheriae, или палочка Леффлера. Дифтерийные коринебактерии – грамположительны, неподвижны, спор не образуют, их концы булавовидно утолщены за счет скоплений полифосфата (так называемые зерна волютина, зерна Бабеша – Эрнста). В мазках располагаются попарно, часто, вследствие деления в виде излома – в виде римской цифры V. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет.

Коринебактерии хорошо растут на средах, содержащих сыворотку и кровь (среды Ру и Леффлера). Оптимальные условия роста имеются в среде Клауберга (кровяной агар с добавлением соли теллура). Выделяют три культурально биохимических типа С. Diphtheriae: mitis, gravis intermedius, из них наибольшей вирулентностью обладает тип gravis.

Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, т.е. коринебактерии, продуцирующие экзотоксины. Токсигенность свойственна лизогенным штаммам С. diphtheriae, несущим умеренные фаги (в частности, ? фаг), в хромосому которых включен ген, детерминирующий токсикогенез.

Степень токсигенности различных штаммов может колебаться. Единицей измерения силы экзотоксина служит минимальная смертельная доза (Dosis letalis minima – DLМ) – наименьшее количество токсина С. diphtheriae, убивающее морскую свинку массой 250 г в течение 3–4 сут.

В составе экзотоксина С. diphtheriae различают дермонекротоксин, гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу.

С. diphtheriae устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1–2 мин, а при кипячении – мгновенно.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или носитель токсигенного штамма возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма, которая возможна в различные сроки.

Бактерионосители представляют серьезную эпидемиологическую угрозу, особенно в неиммунных организованных коллективах. Необходимо отметить, что число случаев носительства токсигенных штаммов дифтерийных бактерий в сотни раз превышает число больных дифтерией. В очагах дифтерии количество носителей может достигать 10 % и более от числа здоровых лиц.

С практической точки зрения различают транзиторное носительство, когда токсигенные дифтерийные микроорганизмы выделяются во внешнюю среду в течение 1–7 дней, кратковременное – в течение 7–15 дней, средней продолжительности – в течение 15–30 дней и затяжное – более 1 мес. Наблюдается также более продолжительное носительство коринебактерии дифтерии у лиц, которые находятся в тесном контакте с больными дифтерией и у больных хроническими инфекциями верхних дыхательных путей.

Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осенне зимний период. Основными путями передачи инфекции являются воздушно капельный и воздушно пылевой. Возможно заражение дифтерией через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.)

Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. В настоящее время в связи с активной вакцинопрофилактикой детей младшего возраста болеют преимущественно взрослые и дети старшего возраста, утратившие иммунитет.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Дифтерия – циклическая локализованная форма инфекционного процесса, характеризующегося развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением сердечно сосудистой, нервной и других систем.

Входными воротами инфекции обычно являются глотка, полость носа, гортань, изредка слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа (рана, уши и др.). Проникнув в организм человека, возбудитель поселяется в области входных ворот (слизистая оболочка ротоглотки, носа и др.), продуцируя экзотоксин. В отдельных случаях отмечается кратковременная бактериемия, но ее роль в патогенезе болезни невелика.

Дата добавления: 2015-04-25 ; просмотров: 662 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Определение. Дифтерия — острая бактериальная инфекция, характеризующаяся фибринозным воспалением в месте входных ворот — верхних отделов дыхательного тракта (носа, ротоглотки, гортани), часто — отеком прилегающих тканей, а также явлениями общей интоксикации, что ведет нередко к поражению сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.

Стандартное определение подтвержденного случая заболевания (СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика дифтерии»):

● одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см. ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсигенных С. diphtheriae; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью;

● выделение токсигенных С. diphtheriae из типичных поражений кожи (язвочка, рана), слизистых оболочек (конъюнктива, влагалище).

Характерные признаки дифтерии:

● местные — пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение регионарных лимфоузлов;

● прогрессирующие (распространенные) — стридор (лат. свистящее дыхание, шум). Это явление обусловлено резким сужением просвета гортани, трахеи или бронхов;

● злокачественные — плотный отек шеи (бычья шея, или шея Цезаря), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недостаточность, миокардит и (или) двигательный паралич после 1–6 нед. болезни.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующее определение случая дифтерии.

Клиническая картина: заболевание, характеризующееся ларингитом или фарингитом или тонзиллитом и плотно прилегающей пленкой на миндалинах, глотке и (или) в носу.

Лабораторные критерии диагностики: выделение corynebacterium diphtheriae из клинического материала или четырехкратное (и более) нарастание антител в сыворотке крови (но только если оба образца сыворотки были взяты до введения дифтерийного токсойда или антитоксина).

● подозрительный — не применяется;

● вероятный — случай, который соответствует клинической картине;

● подтвержденный — вероятный случай, который подтвержден лабораторно или связан эпидемиологически с лабораторно подтвержденными случаями.

Примечание: лица с положительным высевом коринебактерий дифтерии С. Diphtheria) и не имеющие клинической картины (т.е. бессимптомные носители) должны быть зарегистрированы как вероятный или подтвержденный случай.

Это определение более широкое, т.к. включает как лабораторно подтвержденные, так и вероятные случаи. Это может быть полезно на территориях, где ограничена возможность лабораторного обследования больных.

Этиология. Возбудитель дифтерии — дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae) — относится к роду коринебактерий, объединяющему несколько видов микроорганизмов. Патогенен для человека только один вид — C. diphtheriae. Остальные коринебактерии — либо непатогенные паразиты — постоянные обитатели кожных покровов человека, либо паразиты животных.

Популяция дифтерийных бактерий неоднородна по многим показателям — культуральным, биохимическим, антигенным свойствам. Представители вида различаются также по рибосомальной структуре. Имеется 3 биовара (типа) — gravis (R-форма), intermedius (промежуточная форма) и mitis (S-форма), которые отличаются морфологией колоний, вирулентностью (gravis считается более вирулентным) и ряду других характеристик.

Важно также различие культур по токсигенности, т.е. по способности продуцировать экзотоксин. Сейчас установлено, что токсигенность дифтерийной палочки связана с заражением ее специфичным бактериофагом: генетический материал бактериофага внедряется в хромосому бактериальной клетки и фиксируется там в виде фрагмента (т.н. профаг), при этом происходит изменение ряда биологических свойств бактерий. У дифтерийной палочки — носительнице профага (т.е. гена, который сейчас обозначается как tox), есть определенная трансформация метаболических процессов, что в частности проявляется в выделении клеткой во внешнюю среду токсических веществ (экзотоксинов). Надо отметить, что клетки (tox+), т.е. образующие экзотоксин, могут относиться как к типу gravis, так и mitis. Доминирование типа gravis более опасно, поскольку при этом более вероятно развитие эпидемического процесса, сопровождающегося манифестацией инфекционного процесса, в частности тяжелыми формами болезни. Бóльшая опасность типа gravis свидетельствует о том, что в патогенезе дифтерии имеет, очевидно, значение не только токсигенность, но и вирулентность, которая пока, не получила четкой качественной и количественной оценки. Впрочем, это совсем не значит, что распространение типа mitis не может активизировать эпидемический процесс, при котором имеет место рост заболеваемости, т.е. учащение возникновения манифестных форм инфекций

Рис. . Динамика заболеваемости дифтерией и структура биоваров коринобактерии дифтерии, выделенных от больных (данные ЦГСЭН в Санкт-Петербурге)

Палочка дифтерии устойчива во внешней среде: в дифтерийной пленке сохраняется до 15 сут, на инфицированных предметах домашнего обихода они могут сохраняться в течение 2 нед., в воде и молоке — 6–20 дней. Возбудитель достаточно устойчив к высушиванию, действию низких температур. При кипячении погибают в течение 1 мин, при температуре 60 ◦ С погибает через 10 мин. Экзотоксин легко разрушается при нагревании и на свету.

Коринобактерии дифтерии чувствительны к действию многих антибиотиков: пенициллина, эритромицина, тетрациклина, рифампицина. Однако в носоглотке больных и носителей, несмотря на лечение антибиотиками, бактерии дифтерии могут сохраняться длительное время.

Для характеристики выделенных штаммов помимо антибиотикограммы применяют определение уровня тиксинопродукции и риботипирование (типирование по особенностям генов рРНК).

Резервуар и источник инфекции. Дифтерия относится к антропонозным инфекциям. Источником инфекции может быть только человек — больной, переносящий заболевания разной тяжести, и носитель (бессимптомная инфекция). Заболевание возникает, как правило, после 2–5-дневной инкубации (по некоторым данным изредка возможно удлинение инкубационного периода — максимум до 10 дней).

Больной человек заразен весь период болезни. Чем тяжелее болезнь, тем более длительно наблюдается выделение возбудителя, и тем более высока его концентрация в материале, выделяемым больным. Однако высокая потенциальная опасность таких больных реализуется достаточно редко вследствие изоляции больного (он находится на постельном режиме) или госпитализации. Бóльшую угрозу представляют лица, переносящие различные легкие, в т.ч. абортивные, формы болезни, диагностика которых затруднена и часто без эпидемиологических предпосылок и микробиологического подтверждения оказывается невозможной (хотя, конечно, каждый такой больной потенциально менее опасен, чем больные, страдающие от ярко выраженного заболевания). После перенесения болезни выделение возбудителя может продолжаться в стадии реконвалесценции. По наблюдениям в доантибиотическую эру после тяжелых форм болезни у реконвалесцентов возбудитель обнаруживается до 12 нед. Но наибольшее эпидемическое значение в качестве источников инфекции имеют лица, переносящие бессимптомные формы инфекции — носители токсигенных штаммов возбудителя. Об этом свидетельствует весьма выраженное доминирование спорадической заболеваемости и частое вообще отсутствие очаговости (т.е. отсутствие новых случаев заболеваний в коллективе, семье и т.д.). Высокая эпидемическая значимость носителей токсигенных коринебактерий как источника инфекции демонстрируется тем, что в 59% случаев именно носители являются источником инфекции, представляя опасность заражения для окружающих неиммунных лиц.

Даже в период, предшествующий Второй Мировой войне, т.е. во времена, когда не было прививок и антибиотиков, которые увеличивают вероятность развития легких и бессимптомных форм инфекции, 98% заболевших в развитых странах умеренного климата заразились от носителей (данные Гигиенической комиссии Лиги наций).

Бактерионосительство развивается после перенесенной дифтерии и у здоровых лиц, при этом может быть носительство токсигенных, атоксигенных и одновременно обоих типов коринобактерий. Эпидемическое значение имеют носители токсигенных бактерий дифтерии. Частота носительства токсигенных коринобактерий отражает эпидемиологическую ситуацию по дифтерии. Она минимальная или сводится к нулю при отсутствии заболеваемости и значительна при неблагополучии по дифтерии — 4–40%. По данным литературы в очагах дифтерии носительство в 6–20 раз выше, чем среди здоровых лиц.

В отличие от носительства токсигенных культур носительство нетоксигенных штаммов коринобактерий не зависит от заболеваемости дифтерией, оно остается более или менее постоянным или даже возрастает.

Носительство токсигенных штаммов коринобактерий дифтерии при определенных социально-экологических условиях может проявляться в виде вспышек. Доказано, что циркуляция возбудителя дифтерии среди иммунного населения в виде носительства «не позволяет считать возможным искоренение дифтерии в стране». Имеются данные, что антитоксический иммунитет, сформировавшийся в результате перенесенной дифтерии или проведенной вакцинации, не приводит к элиминации из организма возбудителя и прекращению носительства. Носительство нетоксигенных и токсигенных коринобактерий дифтерии как скрытая форма эпидпроцесса обусловлено иммунным статусом организма. Вакцинация дифтерийным анатоксином создает антитоксический иммунитет и предохраняет от развития тяжелых форм дифтерийной инфекции, но не предотвращает колонизацию слизистых оболочек патогенным дифтерийным микробом.

К сожалению, до сих пор не проведена серьезная оценка разных категорий носителей возбудителя дифтерии. Скорее всего, эпидемическое значение имеют не быстро освобождающиеся от возбудителя первичные носители (т.е. носители в результате первоначальной встречи с возбудителем), у которых очаг в верхних отделах дыхательного тракта характеризуется малой интенсивностью размножения дифтерийной палочки. Первичные носители олицетворяют слабое воздействие возбудителя на организм (достаточно высокая резистентность макроорганизма, заражение малой дозой возбудителя) и, соответственно, отражают сложившиеся малые возможности для вегетации возбудителя в конкретной ситуации. По-видимому, опасность более всего исходит от иммунных носителей (в допрививочное время — результат проэпидемичивания населения, сейчас — последствие прививок), поскольку иммунитет носит в основном антитоксический характер. У таких носителей замечено длительное — до 3 мес. вегетирование и выделение возбудителя во внешнюю среду.

Механизм передачи — аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Возбудитель дифтерии находится преимущественно в носоглотке и в верхних отделах респираторного тракта источника инфекции. Заболевание передается воздушно-капельным путем при кашле, чиханьи, разговоре, также инфекция может передаваться при контакте с респираторными секретами и экссудатом из инфицированных кожных повреждений. Иногда факторами передачи могут стать загрязненные руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, белье и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

Диагностика. Клиническая классификация дифтерии, принятая в РФ, подразделяет заболевание на следующие формы и варианты течения.

● дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и пленчатым вариантами;

● дифтерия ротоглотки распространенная;

● дифтерия ротоглотки субтоксическая;

● дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);

● дифтерия ротоглотки гипертоксическая.

● дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);

● дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный);

● дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов. Бактериологический метод играет решающую роль в диагностике дифтерии. Именно с помощью бактериологического метода осуществляется раннее выявление больных у лиц с подозрением на дифтерию или бактерионосительство. Исследуемый материал — слизь из носа и из зева. Забор материала из ротоглотки проводится натощак либо через 2 ч после еды до начала антибиотикотерапии или не ранее, чем через 2 нед. после ее окончания. У госпитализированных с клинической картиной дифтерии бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии проводится в день поступления в стационар и затем в течение 2 дней подряд независимо от назначения антибиотиков. Носителей токсигенных коринобактерий дифтерии обследуют в день поступления в стационар и затем в течение 2 дней подряд до назначения антибиотиков.

Высеваемость дифтерийных палочек у заведомо больных дифтерией весьма различная — 40–60–80%. Если правильно произведен посев и применены современные усовершенствованные методы бактериологического исследования, то высеваемость дифтерийных палочек у дифтерийных больных может достигнуть 100%.

Неодинаковая высеваемость дифтерийного микроба во многом объясняется неправильным забором материала у больного (иногда мазок берут непосредственно после еды, приема лекарств, полоскания горла, без шпателя, «вслепую»), а также большим интервалом от момента его взятия до поступления в лабораторию.

Забор материала производится тампоном (отдельным тампоном — нос, отдельно — зев) в транспортную среду Amies. Пациента просят откинуть голову назад и закрыть глаза. При хорошем освещении осматривают, пользуясь шпателем, горло. При наличии налетов материал забирается на границе здоровых и пораженных участков, при профилактическом обследовании проводят тампоном по миндалинам, дужкам и язычку. Не следует касаться тампоном языка, щек или зубов. Перед взятием слизи из носа нужно хорошо очистить носовые ходы. При взятии материала тампон вводят в носовые ходы на 1–1,5 см, проводят по слизистым оболочкам, совершая круговое движение. Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 ч после взятия материала. При проведении обследования в отдаленных районах материал засевается в пробирки с транспортной средой или на чашки с селективной питательной средой и в течение суток доставляется в лабораторию. Хранение взятого материала при t = +2+8 °C — не более 24 ч. В направлении нужно обязательно указать фамилию, адрес, название учреждения, направляющего материал, происхождение материала (нос, зев), цель обследования (диагноз по эпидпоказаниям).

Серологический метод. Реакция пассивной гемагглютинации рекомендуется при дифференциальной диагностике дифтерии и других заболеваний респираторного тракта; для оценки нарастания уровня противодифтерийных антител в процессе лечения, прогноза тяжести и течения заболевания; для определения показаний к вакцинации; при оценке эффективности вакцинопрофилактики. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител в целях верификации прививочного анамнеза. Если кровь заболевшего не взята до начала лечения ПДС, наличие антител в ней определяется через 2–3 мес. после введения сыворотки.

Материалом для исследования служит кровь (сыворотка). Забор крови для исследования крови производится только в «сухую» пробирку — без антикоагулянта. Кровь берется перед введением антитоксической сыворотки или спустя 7–10 дней после ее введения. Кровь должна быть доставлена в лабораторию в день забора. Пробирку с кровью до исследования хранят в холодильнике при t = +2 +8 °C. В направлении обязательно указывать пол, возраст, вакцинирован или нет. О достоверности диагноза судят по нарастанию титра антител в 4 раза при исследовании парных сывороток взятых с интервалом в 10–14 дней.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость неимунных людей к возбудителю дифтерии всеобщая. Однако возможность развития не только тяжелых, но и легких форм болезни, а также носительства (бессимптомные формы инфекции) свидетельствуют об определенной роли неспецифических факторов защиты организма, вирулентности и степени токсигенности возбудителя, но особенно — инфицирующих доз при заражении. Общеизвестно, что чем теснее общение с источником инфекции, тем более вероятно развитие манифестной формы инфекции, и, наоборот, с увеличением расстояния между источником и реципиентом (восприимчивым человеком) растет вероятность развития бессимптомных форм инфекции.

Наблюдения в условиях естественно складывающегося обычного общения в достаточно крупных популяциях (города, страны и т.п.) показали, что в допрививочные времена болело дифтерией примерно 20% населения, остальные приобретали иммунитет за счет перенесения бессимптомных форм. В данном случае отражены среднестатистические показатели вероятности заболевания при практически поголовной заражаемости в условиях стихийного развития эпидемического процесса. Масштабные наблюдения, таким образом, показывают сложившуюся вероятность получения дозы, приводящую к развитию манифестных форм инфекции. Необходимо подчеркнуть, что остальное незаболевшее население (80%) — это то же восприимчивые люди, но они заражались небольшими дозами и постепенно приобретали устойчивый иммунитет.

Грудные дети до 6 мес. не восприимчивы к дифтерии из-за наличия у них пассивного иммунитета, переданного от матери плацентарным путем. Наиболее восприимчивы к дифтерии дети в возрасте от 1 года до 5–6 лет. К 18–20 годам и старше невосприимчивость достигает 85%, что обусловливается приобретением активного иммунитета.

Факторы риска. Факторами риска являются снижение иммунитета к дифтерии в различных возрастных группах, высокий уровень носительства токсигенных штаммов. В 90-е гг. среди детей наиболее угрожаемой группой были дети в возрасте от 4 до 10 лет, непривитые против дифтерии, показатели заболеваемости среди которых в 14–17 раз превышали таковые у привитых. Привитые дети в 95,5% случаев болели легко, без токсических проявлений. Удельный вес тяжелых форм дифтерии среди них не превышал 4,5%; среди детей, получивших завершенный курс вакцинации, он составил 6,5%, ревакцинации — 4,1% .

Группами высокого риска заражения дифтерией остаются: неработающее население трудоспособного возраста; лица, ведущие асоциальный образ жизни и злоупотребляющие алкоголем, а также мигранты. У этих контингентов в силу своего социального положения затруднено проведение профилактических прививок.

Проявления эпидемического процесса. В недавнем прошлом дифтерия была одной из ведущих социальных проблем не только вследствие высокой заболеваемости, но и в связи с высокой последующей инвалидностью, летальностью и смертностью. С 1858 г. дифтерия присутствует во всех развитых обществах стран с умеренным климатом. В Европе дифтерия оставалась на сравнительно высоком уровне до 1931 г., когда начала снижаться. Во время Второй Мировой войны дифтерия стала наиболее распространенным инфекционным заболеванием в Западной Европе и наиболее частым инфекционным заболеванием, которым заражались американские военнослужащие, несмотря на активно проводившиеся прививки.

В настоящее время за счет внедрения в широкую практику специфической профилактики заболеваемость (инцидентность) либо исчезла вовсе (там, где прививки проводятся в строгом соответствии с современными требованиями науки и практики), либо — где имеются нарушения в принятой системе специфической профилактики — наблюдается заболеваемость, хотя, как правило, не достигающая уровня допрививочного времени.

В допрививочный период наблюдалась высокая заболеваемость, которая в наиболее неблагоприятные годы достигала в России показателя 150–170 на 100 000 населения в год, а летальность составляла 70–80%, достигая 100% при токсической форме заболевания.

С начала использования лечебной сыворотки до начала активной иммунизации (открытие дифтерийного анатоксина, предложенного для вакцинации) наблюдалось значительное снижение летальности, но заболеваемость по-прежнему оставалась высокой, составляя 200–300 случаев на 100 000 населения.

В СССР впервые массовая иммунизация против дифтерии проведена в 1930–1932 гг. С 1940 г. иммунизация в нашей стране стала обязательной, а в 1950–1960 гг. она была широко внедрена в практику здравоохранения. Благодаря вакцинации показатель заболеваемости снизился до 87–93 случаев на 100 000 населения, а в конце 1970 гг. наблюдались лишь спорадические случаи. К примеру, в 1965–1976 гг. в Ленинграде не было выявлено ни одного больного дифтерией.

В 1990 г. в Российской Федерации началась эпидемия дифтерии, которая к концу 1994 г. охватила все 15 новых независимых государств (ННГ). В 1995 г. число случаев дифтерии на территории ННГ составило 88% от общего числа случаев дифтерии, зарегистрированных во всем мире. С 1990 по 1996 гг. количество заболевших дифтерией, зарегистрированных в России, составило 75% от числа всех случаев на территории ННГ (от 59 до 84% в зависимости от года).

С 1990 по 1999 гг. на территории бывшего Советского Союза было зарегистрировано 158 000 случаев дифтерии и 4000 летальных исходов, связанных с данным заболеванием. Снижение заболеваемости дифтерией в России в 1995 г. и других ННГ в 1996 г. явилось результатом внедрения в практику системы мероприятий по контролю над этой инфекцией.

В 2008 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 50 случаев дифтерии, показатель заболеваемости составил 0,04 на 100 000 населения.

Для дифтерии характерна своеобразная многолетняя динамика : подъемы заболеваемости чередовались без особой закономерности с интервалом 8, 10, 12 и даже 20 лет. В этом отношении дифтерия отличается от остальных неуправляемых воздушно-капельных инфекций. С введением специфической профилактики заболеваемость резко снизилась, и в некоторых странах и городах (например, Санкт-Петербург) упала до нуля.

Рис. . Многолетняя динамика заболеваемости дифтерией в России в 1913–2008 гг. (на 100 000 населения)

Помесячная динамика заболеваемости дифтерией также имеет определенное своеобразие: подъем начинается осенью с формированием детских коллективов, достигает максимума в конце осени – зимой (декабрь), затем наблюдается постепенное снижение заболеваемости. Весеннего подъема обычно не бывает. По данным В.В. Далматова, по мере внедрения системы специфической профилактики и увеличения относительного числа привитых в сезонности наблюдается некоторые изменения: максимум заболеваемости отодвигается стабильно на один месяц. Однако и в этом случае весенний период хотя и характеризуется относительным благополучием, но его роль в общей заболеваемости более очевидна.

Рис. Помесячное распределение заболеваний дифтерией

В годы, предшествовавшие введению вакцинации, когда циркуляция C. diphtheriae была достаточно интенсивной, а показатели заболеваемости дифтерией сравнительно высокими, приобретенный иммунитет у людей был естественным и развивался только в результате перенесенных клинически выраженных заболеваний или инаппарантных инфекций. В те годы дифтерия была преимущественно детской инфекцией. Ранние исследования, проведенные в Вене в 1919 г. и в Нью-Йорке в 1921 г., показали типичные закономерности развития иммунного ответа. У большинства новорожденных детей имелись противодифтерийные антитела, приобретенные от их матерей. Этот пассивный иммунитет исчезает в возрасте 6–12 мес. Затем в годы раннего детства доля иммунной прослойки быстро увеличивалась, что было отражением достаточно частых контактов с возбудителем дифтерии. К возрасту 15–20 лет почти у всех людей имелся приобретенный естественный иммунитет к дифтерии.

Необходимо отметить, что в отличие от других неуправляемых капельных инфекций, в допрививочное время страдали от дифтерии и взрослые, хотя, конечно, в меньшей степени, чем дети. С введением прививок, из-за нарушений при реализации специфической профилактики (необоснованные медицинские отводы и т.д.) заболеваемость (инцидентность) среди детей сохраняет доминирующее положение, однако в ряде случаев взрослые болеют с той же частотой, что и дети: это также определяется характером нарушений в системе прививок.

В период подъема заболеваемости в 1993 г. наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались среди подростков 15–17 лет, но наиболее тяжело болели взрослые (табл. 13.7).

Таблица 13.7. Заболеваемость дифтерией в группах населения РФ в 1993 г.

источник

ЛЕЧЕНИЕ. Больные дифтерией и носители токсигенных штаммов дифтерийной палочки подлежат немедленной изоляции и госпитализации в специально выделенные (изолированные)

Больные дифтерией и носители токсигенных штаммов дифтерийной палочки подлежат немедленной изоляции и госпитализации в специально выделенные (изолированные) палаты инфекционного отделения военного госпиталя. В период эпидемической вспышки дифтерии целесообразно развертывать отделения для больных дифтерией и бактерионосителей, а также диагностическое отделение (палаты) для больных с подозрением на дифтерию.

Опасность дифтерии состоит в том, что экзотоксин возбудителей заболевания сравнительно быстро поражает клетки жизненно важных органов и систем, часто вызывая в них необратимые изменения. В связи с этим лечебные мероприятия при дифтерии должны: начинаться немедленно — в медицинском пункте части, предусматривать устранение интоксикации, коррекцию обусловленных болезнью нарушений и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии.

В комплексе лечебных мероприятий решающее значение принадлежит противодифтерийной антитоксической сыворотке (далее — ПДС). ПДС дает наилучший результат, если применяется в первые 3 дня заболевания. Это связано с тем, что сыворотка нейтрализует только циркулирующий в крови токсин. На токсин, связанный с тканями, она практически не оказывает действия. При всех формах заболевания, в том числе при самых легких или даже при подозрении на дифтерию, сыворотку следует вводить немедленно, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, так как без этого даже легкая форма может быстро перейти в самую тяжелую с неблагоприятным исходом.

Введение противодифтерийной сыворотки может сопровождаться анафилактическим шоком. Анафилактический шок возникает у людей с повышенной чувствительностью к чужеродному (лошадиному) белку. С целью профилактики данного осложнения перед началом серотерапии ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100, которая выпускается вместе с лечебной сывороткой. При отсутствии разведенной сыворотки для внутрикожной пробы ее следует приготовить путем смешивания 0,1 мл лечебной сыворотки и 9,9 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. В сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за больным в течение 20 мин. Проба считается отрицательной , если общая реакция отсутствует, диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота вокруг нее ограничена. Пробу считают положительной, если папула достигает 1 см и более и окружена большой зоной красноты. При отрицательной внутрикожной пробе 0,1 мл не разведенной противодифтерийной сыворотки применяют подкожно. При отсутствии в течение 30 минут реакции вводят всю назначенную дозу препарата.

Введение противодифтерийной сыворотки больным распространенной, токсической и тяжелой комбинированной дифтерией является мероприятием, проводимым по жизненным показаниям. В связи с этим, проверку чувствительности организма к чужеродному белку данной категории больных можно не проводить, а сыворотку им вводить под прикрытием больших доз глюкокортикоидов (180-240 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов.

После введения сыворотки требуется медицинское наблюдение за больным в течение часа с готовностью к оказанию неотложной помощи в случае возникновения анафилактического шока. С целью обеспечения условий для эффективного оказания неотложной медицинской помощи при анафилактическом шоке в течение всего времени введения противодифтерийной сыворотки и последующего наблюдения осуществляется внутривенное введение больному (с помощью капельницы) инфузионных растворов. Анафилактический шок проявляется симптомами острой циркуляторной и дыхательной недостаточности, а иногда и судорожным синдромом. У больных внезапно появляются общая слабость, беспокойство, чувство страха, головокружение, внезапное покраснение, а затем бледность лица, похолодание конечностей, затруднение дыхания, холодный липкий пот, боль в груди или животе, частый и слабый пульс, резкое снижение артериального давления, иногда рвота, потеря сознания, судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала.

При появлении первых признаков анафилактического шока необходимо немедленно прекратить введение сыворотки, уложить больного с приподнятыми ногами (на 15 0 ), осуществить ингаляцию кислорода. Внутривенно вводят 60 мг преднизолона, 0,5 мл 1% раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 2 мл 1% раствора димедрола на фоне капельного введения раствора Рингера или лактасола, 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия (500 мл). При отсутствии эффекта повторно вводят 90-120 мг преднизолона. В случаях продолжающейся артериальной гипотензии внутривенно капельно вводят 1% раствор мезатона. Скорость, длительность и кратность введения мезатона определяется в зависимости от артериального давления.

В случае клинической смерти необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, провести искусственное дыхание (аппаратом), закрытый массаж сердца.

Каждый случай применения сыворотки регистрируется в медицинской книжке (в истории болезни) с обязательным указанием номера серии, названия предприятия-изготовителя, количества и способа ее введения.

Неотложная медицинская помощь в медицинском пункте части (ОМедБ) включает внутримышечное введение всем больным дифтерией 2 млн ЕД бензилпенициллина. В случае задержки эвакуации бензилпенициллин вводят повторно через 4 часа. При аллергии организма к пенициллину можно применить антибиотики-макролиды (клацид, сумамед — по 0, 5 г, эритромицин или олеандомицин по 0,4 г внутрь) или тетрациклины (тетрациклин 0,3 г, доксициклин 0,1 г внутрь). Отдельным категориям больных следует также вводить парентерально преднизолон (при распространенной дифтерии зева — 90 мг, при токсической — 120-240 мг) и противодифтерийную сыворотку.

В последние годы появились рекомендации использовать при дифтерии более низкие дозы противодифтерийной сыворотки по сравнению с общепринятыми (Турьянов М.Х. с соавт., 1994, 1995). Однако, частое наличие у военнослужащих различной степени недостаточности иммунной системы и неспецифических механизмов защиты организма, связанных с воздействием экстремальных факторов, а также трудности определения тяжести заболевания на этапах эвакуации обязывают вводить им достаточно высокие дозы препарата. При распространенной форме дифтерии зева следует применять 60 тыс. МЕ сыворотки, при субтоксической и токсической I степени — 100 тыс. МЕ, при токсической II степени — 150 тыс. МЕ, при токсической III степени и гипертоксической — 200 тыс. МЕ. Первоначально больному налаживают внутривенное (с помощью капельницы) введение кристаллоидных растворов, затем вводят 120-180 мг преднизолона, затем — противодифтерийную сыворотку. Одновременно с сывороткой внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При необходимости глюкокортикоиды и хлорид кальция применяются повторно.

Больным дифтерией гортани внутримышечно вводится 90 мг преднизолона и внутривенно (с помощью капельницы) — 20 тыс. МЕ противодифтерийной сыворотки. При наличии признаков дыхательной недостаточности доза сыворотки должна составлять 40 тыс. МЕ. Одновременно следует осуществлять ингаляцию гидрокортизона (по 125 мг каждые 4 часа), увлажненного кислорода, а также вводить литическую смесь: 1 мл 1% раствора промедола + 1 мл 1% раствора димедрола + 2 мл 2,5% раствора аминазина. В случае отсутствия эффекта от консервативных мероприятий показана интубация. При невозможности ее выполнения (при нисходящем крупе) осуществлять трахеостомию (коникотомию). Во всех случаях после введения сыворотки следует в течение часа вести за больным интенсивное наблюдение и обеспечить готовность к оказанию неотложной медицинской помощи при анафилактическом шоке путем внутривенного введения с помощью капельницы кристаллоидных растворов.

Основные мероприятия неотложной помощи больным дифтерией зева и гортани представлены в таблице 5.

При появлении признаков инфекционно-токсического шока или надпочечниковой недостаточности (тахикардия с частотой пульса более 100 ударов в минуту, понижение систолического давления ниже 105 мм рт. ст., олигоанурия) следует дополнительно вводить внутримышечно 120-180 мг преднизолона, внутривенно — 500 мл 5%-ного раствора глюкозы и 400 мл реополиглюкина (скорость введения 40-60 капель в минуту). При отсутствии терапевтического эффекта от перечисленных мероприятий и падении систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. — ввести капельным способом (вместе с 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5%-ного раствора глюкозы) 1-2 мл 1%-ного раствора мезатона.

Неотложная медицинская помощь при дифтерии в медицинском пункте части

Эвакуацию больных осуществлять на носилках, при осложнении заболевания инфекционно-токсическим шоком — наиболее рационально на носилках с приподнятыми ногами, а при дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности — в полусидячем положении. Во время эвакуации продолжать мероприятия неотложной помощи, начатые в медицинском пункте части.

Лечение и интенсивная терапия больных дифтерией в стационаре. Поступающих в госпиталь больных дифтерией размещают в палатах (блоках) интенсивной терапии.

В комплексной терапии больных различными клиническими формами дифтерии решающее значение имеет применение противодифтерийной сыворотки. Поступающим в госпиталь немедленно вводится противодифтерийная сыворотка в следующих разовых дозах: при катаральной форме — 10 тыс. МЕ, локализованной — 20 тыс. МЕ, распространенной — 60 тыс. МЕ, при субтоксической — 80 тыс. МЕ, токсической I степени — 100 тыс. МЕ, токсической II степени — 150 тыс. МЕ, токсической III степени — 200 тыс. МЕ, гипертоксической — 300 тыс. МЕ, при локализованной дифтерии гортани — 20 тыс. МЕ, а при распространенной — 40 тыс. МЕ. Если больной распространенной и токсической дифтерией на догоспитальном этапе не получал противодифтерийную сыворотку, в лечебном учреждении ее доза должна быть увеличена на соответствующее количество МЕ. Курсовая доза противодифтерийной сыворотки должна составлять: при локализованной дифтерии зева — 20-40 тыс. МЕ, при распространенной — 120 тыс. МЕ, при субтоксической — 180 тыс. МЕ, токсической I степени — 200 тыс. МЕ, токсической II степени — 300 тыс. МЕ, токсической III степени — 400 тыс. МЕ и при гипертоксической — 500 тыс. МЕ. При локализованной форме дифтерии гортани она равняется 40 тыс. МЕ, а при распространенной — 80 тыс. МЕ. В случаях, когда процесс распространился также на бронхи и бронхиолы, доза препарата должна составлять 120-200 тыс. МЕ. При комбинированной дифтерии разовая и курсовая дозы противодифтерийной сыворотки должны определяться путем суммирования доз препарата, применяемых при каждой локализации и форме патологического процесса в отдельности. Курсовые дозы противодифтерийной сыворотке при различных формах заболевания представлены в таблице 6. При наличии показаний они могут быть увеличены.

При локализованной дифтерии зева сыворотка вводится одномоментно, внутримышечно. При распространенной и токсической, а также при дифтерии гортани половина дозы препарата вводится внутривенно, остальная часть — внутримышечно.

При острой недостаточности кровообращения (инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность) в связи с нарушением всасывания лекарственных веществ из тканей сыворотку следует вводить только внутривенно.

При распространенной, токсической, а также комбинированной формах болезни, когда одномоментное введение курсовой дозы препарата не представляется возможным из-за больших количественных показателей, ее следует ввести в несколько приемов в течение первых 12-18 часов с момента поступления больного в стационар с интервалами между введением в 4-6 часов.

Применение адекватного клинической форме болезни количества противодифтерийной сыворотки сопровождается нормализацией температуры тела, значительным снижением интоксикации и уменьшением площади (за счет «расплавления» или отторжения) налетов. При локализованной дифтерии это происходит в течение 12-24 часов, а при распространенной и токсической — через 24-36 часов с момента введения курсовой дозы препарата. Если по истечению указанного промежутка времени не выявлено значительного уменьшения общих и местных проявлений заболевания, то это является свидетельством того, что введенная доза препарата недостаточна. В этих случаях требуется в срочном порядке дополнительно ввести сыворотку в количестве соответствующе 1/2 — 1 первоначально примененной дозы.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева, тяжелой комбинированной формой болезни также следует проводить неспецифическую дезинтоксикацию организма (внутривенное введение 5% раствора глюкозы, полиионных растворов и 10% раствора альбумина (200-400 мл) в общем объеме, не превышающем 1000 — 1500 мл/сутки, применение глюкокортикоидов -преднизолон 120-300 мг/сутки). Наличие у данной категории больных выраженных дистонических и дисциркуляторных нарушений требует применить им трентал (при распространенной дифтерии по 0,2 х 3 раза в день внутрь, а при токсической или комбинированной — по 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы или в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно 3 раза в сутки).

Курсовая доза противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии

Всем больным дифтерией назначают комплекс витаминов (при тяжелой форме болезни — парентерально, остальным — внутрь).

Важное направление медицинской помощи при дифтерии заключается в блокаде процессов продукции в организме дифтерийного токсина. Прекратить его образование представляется возможным только путем подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания. Обычно для этих целей рекомендуются антибиотики-макролиды (эритромицин, олеандомицин) и тетрациклины. Однако, эффективность этих препаратов не очень высокая, так как они обладают статическим действием на микроорганизмы (тормозят их развитие). В связи с этим, преимуществом обладают антибиотики с бактерицидным механизмом действия, например, бензилпенициллин. Однако, многие штаммы коринебактерий дифтерии чувствительны к нему в концентрации 0,4-0,6 ЕД/мл. Ее можно обеспечить в организме, в том числе в месте локализации микробного очага, только при применении препарата в разовой дозе, соответствующей 2 млн ЕД. Следовательно, всем больным следует применять бензилпенициллин по 2 млн ЕД через 4 часа (12 млн ЕД/сутки). При аллергии организма к пенициллину целесообразно применять антибиотики-макролиды с бактерицидным механизмом действия — сумамед 0,5 один раз в сутки или клацид 0,5 два раза в сутки внутрь. При их отсутствии можно использовать эритромицин (олеандомицин) по 0,4 х 4 раза/сутки внутрь или тетрациклины (тетрациклин 0,3 х 4 раза/сутки или докcициклин 0,1 х 2 раза/сутки, внутрь). Продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 5-7 суток.

Один из ведущих механизмов поражения жизненно важных органов и систем при дифтерии связан с кислородной недостаточностью. В связи с этим, в комплексе интенсивной терапии при распространенной и токсической дифтерии зева должны быть мероприятия, способные устранить гипоксию. Наибольшей эффективностью в этом отношении обладает гипербарическая оксигенация (по 45-60 мин в режиме 0,5-1 атмосферы избыточного давления 1-2 раза в день на протяжении 7-10 суток). Ее применение способствует более быстрому выздоровлению больных и предупреждает развитие миокардита.

Особого внимания заслуживает вопрос лечения больных дифтерией гортани. При этой форме заболевания не развиваются угроза инфекционно-токсического шока, инфекционно-токсического миокардита или острой надпочечниковой недостаточности. Однако, тяжесть состояния больных от этого не уменьшается. Она связана с развитием нисходящего крупа с явлениями острой дыхательной недостаточности.

Нарушение проходимости дыхательных путей в этом случае вызывают несколько механизмов — воспалительный отек слизистой. рефлекторный спазм мышц гортани и обтурация просвета гортани, трахеи, бронхов, а нередко и бронхиол фибринозными пленками. В связи с этим, интенсивная терапия больных дифтерией гортани должна предусматривать кроме специфических (сыворотка) и неспецифических (антибиотики) этиотропных средств, мероприятия, направленные на каждое звено патогенеза упомянутых нарушений в отдельности.

С целью уменьшения отека тканей гортани, вызванного воспалительным процессом, применяются глюкокортикоиды (преднизолон — 90-120 мг/сутки внутрь, гидрокортизон 125 мг в виде ингаляций до 4-6 раз в сутки) и антигистаминные препараты (1%-ный раствор димедрола — 1 мл подкожно х 2 раза в сутки). Для устранения спазма мускулатуры гортани назначаются седативные (0,5%-ный раствор седуксена по 2 мл 3-4 раза в сутки) и спазмолитические средства (5%-ный раствор эфедрина по 1 мл и 0,1%-ный раствор атропина по 1 мл подкожно) препараты. При резко выраженном возбуждении дополнительно вводят литическую смесь (1 мл 1%-ного раствора димедрола + 1 мл 1%-ного раствора промедола + 2 мл 2,5% раствора аминазина). Обтурация гортани и нижележащих отделов респираторного тракта устраняется механическим их удалением при бронхоскопии, а также аспирацией с помощью электроотсоса, выполняемых многократно в процессе лечения больного. В связи с явлениями гипоксии назначаются ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры. В случае отсутствия эффекта от консервативных мероприятий применяется интубация или трахеостомия.

В общем виде схема интенсивной терапии больных не осложненной формой дифтерии зева и гортани представлена в таблице 7.

Возникающие при дифтерии осложнения связаны с лечебными мероприятиями (сывороточная болезнь) или с действием дифтерийного экзотоксина (инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность, инфекционно-токсический миокардит, полиневрит и т.д.).

Сывороточная болезнь у людей, ранее не получавших чужеродную (лошадиную или другую) сыворотку, развивается через 7-12 суток. В случаях вторичного введения сыворотки (независимо от сроков), она может развиться через 3-6 дней. Сывороточная болезнь проявляется повышением температуры тела, преимущественно уртикарной сыпью. Сопровождающейся сильным зудом и отеком кожи, лимфаденитом, болезненностью, а иногда и отеком суставов, увеличением селезенки, гипотонией. Продолжительность заболевания составляет 5-7 суток.

При повторном введении сыворотки может возникнуть также местная реакция по типу феномена Артюса.

Лечение сывороточной болезни осуществляется с помощью противовоспалительных (10% раствор хлорида кальция по 10 мл внутривенно или по 20 мл 3 раза в день внутрь), антигистаминных препаратов (димедрол по 0,05, пипольфен или супрастин по 0,025 х 3 раза в сутки внутрь). В тяжелых случаях назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 15-20 мг 4 раза в сутки внутрь).

При инфекционно-токсическом шоке проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики (5%-ный раствор глюкозы и полиионные растворы до 2-2,5 л/сутки, реополиглюкин — 400-600 мл/сутки, 20%-ный раствор альбумина (или плазма ) — 200-400 мл/сутки , преднизолон 5-20 мг/кг/сутки, гидрокортизон 20-25 мг/кг/сутки, дезоксикортикостерона ацетат 0,5% раствор — 0,5-2 мл), на устранение нарушений сиcтемы гемостаза, гипоксии (ГБО), изменений электролитного баланса (панангин и другие) и кислотно-щелочного состояния. Инфузионные растворы вводятся струйно до момента нормализации артериального давления, а затем — капельно. В обязательном порядке ведется учет диуреза. При его недостаточности применяется лазикс (2-4 мг/кг/сутки).

Схема интенсивной терапии

больных не осложненной дифтерией зева и гортани

Коррекция нарушений системы гемостаза на первых стадиях инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводится, в основном, с помощью гепарина. Вводят 10 тыс. ЕД препарата, а затем применяют его по показаниям каждые 4-6 часов под контролем показателей свертывания крови. Обычно при ИТШ I стадии (гиперкоагуляция) требуется вводить в сутки 150-250 ЕД/кг гепарина, при ИТШ II стадии (переход к гипокоагуляции без признаков фибринолиза) — 300 — 400 ЕД/кг и при третьей стадии (коагуляция с активацией фибринолиза) — 75-100 ЕД/кг.

При ИТШ III-IV стадий показано применение ингибиторов фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота по 100 мл 5% раствора в/венно капельно, повторно) и протеиназ (трасилол, контрикал, гордокс и другие — по 2-5 тыс. ЕД/кг в сутки, в/венно капельно).

При выраженных гемодинамических нарушениях, сопровождающихся почечной недостаточностью, медленно вводят небольшие дозы допамина (50-100 мг препарата в 250-400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в минуту). Это позволяет повысить артериальное давление, увеличить минутный объем сердца, а также восстановить почечный кровоток. Применяются и другие мероприятия по восстановлению функции почек: внутривенное капельное введение 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, а затем медленно — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и в заключение 6-10 мл 1% раствора лазикса. Показаны тепловые процедуры на поясничную область (грелки, диатермия), паранефральная новокаиновая блокада.

При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и развитии анурической фазы острой почечной недостаточности необходимо строгое соблюдение суточного баланса жидкости. В связи с возможностью гиперволемии с последующими острой сердечной недостаточностью и отеком легких крайне опасно избыточное введение жидкости. Назначается диета с ограничением белков и продуктов, богатых калием. Внутривенно вводят 10% раствор кальция хлорида (10-20 мл ежедневно), 20% раствор глюкозы (до 500 мл в сутки) с соответствующей дозой инсулина. Показан прием внутрь сорбита по 40-50 г в 100 мл теплой воды ежедневно. С целью ограничения катаболизма белков назначают анаболические гормоны (5% раствор ретаболила в/мышечно). Осуществляется коррекция кислотно-щелочного состояния. В случаях продолжающейся анурии и нарастания азотемии показаны перитонеальный диализ, экстракорпоральный гемодиализ.

При острой надпочечниковой недостаточности осуществляется терапия, направленная на замещение нарушенной функции надпочечников (преднизолон в дозе 5-15 мг/кг/сутки, гидрокортизон 20-25 мг/кг/сутки, дезоксикортикостерон-ацетат 0,5% — 2 мл), а также на обеспечение функции сердечно-сосудистой системы (в/венно 5% раствор глюкозы — 500 мл, полиионный раствор — 500 мл, реополиглюкин 400 мл, плазма 200-400 мл, коргликон 0,05% раствор 0,1 мл, мезатон 1% раствор 0,1-0,5 мл). При неукротимой рвоте и судорогах назначают галоперидол 0,5% раствор по 2 мл, дроперидол 0,25% раствор по 2-4 мл или седуксен 0,5% раствор по 2 мл.

При проведении мероприятий интенсивной терапии всегда следует учитывать возможность возникновения у больного дифтерией в конце первой недели заболевания инфекционно-токсического миокардита. В этих случаях инфузионные мероприятия следует осуществлять с большой осторожностью.

При дифтерийном миокардите исключают из пищи продукты, вызывающие метеоризм, уменьшают нагрузку на мышцу сердца путем снижения объема инфузионных растворов (до 500-1000 мл/сутки), назначают средства, нормализующие метаболические нарушения в миокарде (рибоксин по 2 г х 3 раза в сутки), оказывающие противовоспалительное действие (преднизолон 1-3 мг/кг массы тела внутрь, хлорид кальция, антигистаминные, аскорбиновая кислота в терапевтических дозах), устраняющие явления гипоксии (ГБО в режиме 0,5-1,0 ата в течение 60 мин по 1-2 сеанса в сутки), нарушения ритма и проводимости с учетом их происхождения. При повышенной свертываемости крови под контролем коагулограммы применяют гепарин (по 5-10 тыс. ЕД).

Лечение больных с дифтерийными невритами (полирадикулоневритами) проводят при участии невропатолога. При нарушении дыхания и глотания рекомендуется постельный режим и тщательный уход. В этих случаях необходимо периодически отсасывать скапливающуюся в верхних дыхательных путях слизь, а при возникновении дыхательной недостаточности — переводить больных на ИВЛ.

При явлениях пареза мягкого неба питание больных следует осуществлять полужидкой пищей, а при нарушениях глотания — через зонд. Больным назначаются антихолинэстеразные препараты (прозерин 0,05% раствор по 0,75 мл подкожно 2 раза в день, галантамина бромид 1% раствор, начиная с 0,25 мл с постепенным увеличением дозы препарата до 1 мл подкожно). В восстановительном периоде галантамин целесообразно применять в сочетании с массажем и гимнастикой, ультрафиолетовым облучением, гальванизацией.

При острой дыхательной недостаточности у больных дифтерией гортани проводятся мероприятия, направленные на устранение спазма мускулатуры, охранительный режим, применение седативных (седуксен по 2 мл 0,5% раствора 3-4 раза в день в/мышечно, хлоралгидрат по 2,0 в клизме) и спазмолитических (по 1 мл 5% раствора эфедрина и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно) средств. При резком возбуждении назначают литическую смесь (см. выше). С целью уменьшения отека слизистой рекомендуется внутривенное введение антигистаминных препаратов ( 1 мл 1% раствора димедрола), глюкокортикоидов (80-100 мг преднизолона или адекватных доз других препаратов). Положительный эффект оказывают ингаляционное применение глюкокортикоидов (40-60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона на ингаляцию каждые 4 часа), назначение «отвлекающих» процедур в виде горячих ножных ванн, устранение явлений гипоксии (ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры), а также удаление пленок при бронхоскопии и с помощью электроотсоса.

При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий или прогрессировании явлений крупа применяют оперативное вмешательство. При локализованном крупе предпочтительна интубация и только при нисходящем крупе показана трахеостомия с последующим удалением пленок из гортани, трахеи и бронхов с помощью электроотсоса. По соответствующим показаниям проводится ИВЛ.

При дифтерии глаза, раны, кожи вводится противодифтерийная сыворотка (таблица 6) и применяются общепринятые методы лечения воспалительных процессов при этих локализациях заболевания.

Больные дифтерией должны соблюдать постельный режим (таблица 8). Питание больных дифтерией осуществляется по норме стола № 2. Только при токсической дифтерии зева и при дифтерии гортани назначается стол № 11 Т (пища должна быть полужидкой или жидкой и давать ее следует небольшими порциями через 3-4 часа). При резкой болезненности в горле при глотании применяют зондовое питание. В период реконвалесценции назначается стол № 15.

Выписку реконвалесцентов после дифтерии следует осуществлять после полного клинического выздоровления и получения двух отрицательных результатов посевов материала на дифтерийную палочку. Выписка из госпиталя больных с осложненной дифтерией определяется индивидуально. Перенесшим полиневрит или легкую форму миокардита предоставляется отпуск по болезни на 30-60 суток. После тяжелой формы миокардита, а также в случаях стойких остаточных явлений полиневрита решается вопрос о степени годности военнослужащих к военной службе. Ориентировочные сроки пребывания больных в стационаре и варианты экспертных решений при дифтерии представлены в таблице 8.

Лечение бактерионосителей токсигенных дифтерийных палочек. Выявленные в части бактериовыделители токсигенных дифтерийных палочек также подлежат госпитализации в инфекционное отделение госпиталя. Их лечение начинают после проведения повторных бактериологических исследований. Если первый посев дал отрицательный результат, через два дня делают второй. При повторном отрицательном результате носителя выписывают с диагнозом «транзиторное носительство». Если же при обследовании в госпитале выделяют дифтерийную палочку, необходимо провести санацию возможных очагов хронической инфекции ЛОР-органов. Кроме того, назначают бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутримышечно через 4 часа, а при аллергии к пенициллину — антибиотики-макролиды (сумамед 0,5 х 1 раз в сутки, клацид 0,5 х 2 раза в сутки или эритромицин 0,4 х 4 раза в сутки — внутрь) в течение 5 суток.

Выписку носителей осуществляют после окончания лечения и последующего получения двух отрицательных результатов бактериологических исследований, проведенных с интервалом в 2-3 дня.

Продолжительность постельного режима, сроки выписки и военно-врачебная

экспертиза при различных клинических формах не осложненной дифтерии

Примечание: при токсических формах дифтерии указаны сроки строгого постельного режима.

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 869 . Нарушение авторских прав

источник