Специфическая профилактика при дифтерии бцж

Вакцина туберкулезная сухой БЦЖ (Россия)

СОСТАВ. ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу. Активная специфическая профилактика туберкулеза.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещается. Неиспользованную вакцину уничтожают автоклавированием при 126°С 30 минут, погружением в дезинфицирующий раствор (5 % раствор хлорамина) на 60 минут или кипячением в течение 30 минут. Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин. Введение препарата под кожу недопустимо.

Вакцина туберкулезная (для щадящей первичной иммунизации) — БЦЖ-М (Россия)

СОСТАВ. ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамииата натрия. Прививочная доза содержит 0,025 мг вакцины БЦЖ-М в 0,1 мл растворителя. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу. Активная специфическая профилактика туберкулеза.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА. Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя. Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 и более граммов, при восстановлении первоначальной массы тела — за день перед выпиской на дом.

2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания) — детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. В детских поликлиниках — детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.
4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцина БЦЖ-М применяется для вакцинации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям в возрасте 2 месяца и старше перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.

Вакцина B.C.G (Франция)

Препарат предназначен для активной профилактики туберкулеза. Содержит живые аттенуированные микобактерии, посев Мерье из штамма 1077. Вакцинируют внутрикожно в область бедра (дельтовидной мышцы); ревакцинацию проводят после туберкулиновых проб, но не ранее чем через 6-8 месяцев после вакцинации. Иммунитет развивается через 2 месяца; продолжительность различна у разных людей и коррелирует с продолжительностью чувствительности к туберкулину.

Препараты для лечения и профилактики ДИФТЕРИИ

Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированныйого с уменьшенным содержанием антигена жидкого (АД-М-анатоксина) (Россия)

СОСТАВ. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. АД-М-анатоксин представляет собой дифтерийный анатоксин, адсорбированный на алюминия гидроксиде. Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит 5 флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного анатоксина не более 60 мкг мертиолята (консервант) и не более 0,55 мг алюминия гидроксида (сорбент).
Введение препарата в соответствии с утвержденной схемой вызывает формирование специфического антитоксического иммунитета против дифтерии. Профилактика дифтерии у детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА. АД-М-анатоксин вводят внутримышечно в передненаружную часть бедра, или глубоко подкожно (подросткам и взрослым) в подлопаточную область в дозе 0,5 мл. Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси. АД-М-анатоксин применяют: 1. Для плановых возрастных ревакцинаций в 7 и 14 лет, в случае введения между ревакцинациями АС-анатоксина в связи с экстренной профилактикой столбняка. Препарат вводят однократно. 2. Для иммунизации взрослых (без ограничения возраста): — привитых против столбняка менее 10 лет тому назад в плановом порядке. Препарат вводят однократно;
— в случае, если известно, что взрослые ранее не были привиты против дифтерии, они должны получить полный курс иммунизации (две вакцинации АД-М-анатоксином с интервалом 30 дней и ревакцинацию через 6-9 мес). Очередные ревакцинации проводят через 10 лет АДС-М-анатоксином. АД-М-анатоксин можно вводить спустя месяц или одновременно с полиомиелитной вакциной и другими препаратами национального календаря профилактических прививок. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена жидкого (АДС-М-анатоксина) (Россия)

СОСТАВ. ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. АДС-М анатоксин состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на алюминия гидроксиде. Препарат содержит в 1 мл 10 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного анатоксина, 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина, 100 мкг мертиолята (консервант). Введение препарата в соответствии с утвержденной схемой вызывает формирование специфического антитоксического иммунитета против дифтерии и столбняка. Профилактика дифтерии и столбняка у детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА. АДС-М анатоксин вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или передне-наружную часть бедра, или глубоко подкожно (подросткам и взрослым) в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси АДС-М анатоксин применяют:

1. Для плановых возрастных ревакцинаций в 7 и 14 лет, затем каждые последующие 10 лет без ограничения возраста. Препарат вводят однократно. Примечание. Лиц, привитых столбнячным анатоксином между ревакцинациями прививают АД-М анатоксином.

2. Для вакцинации детей б лет и старше, ранее не привитых против дифтерии и столбняка. Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 30 — 45 дней Сокращение интервала не допускается. При необходимости увеличения интервала очередную прививку следует проводить в возможно ближайший срок.
Первую ревакцинацию проводят через 6 — 9 месяцев после законченной вакцинации однократно, вторую ревакцинацию — с интервалом в 5 лет Последующие ревакцинации осуществляются каждые 10 лет без ограничения возраста.

3. В качестве замены АКДС-вакцины (АДС-анатоксина) у детей с сильными общими реакциями (температура до 40 °С и выше) или поствакцинальными осложнениями на указанные препараты. Если реакция развилась на первую вакцинацию АКДС (АДС), то АДС-М анатоксин вводят однократно не ранее, чем через 3 месяца, если реакция развилась на вторую вакцинацию, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В обоих случаях первую ревакцинацию АДС-М анатоксином проводят через 9 — 12 мес. Если реакция развилась на третью вакцинацию АКДС (АДС), первую ревакцинацию АДС-М анатоксином проводят через 12 — 18 мес.

4. Для проведения курса вакцинации взрослых, которые ранее достоверно не были привиты против дифтерии и столбняка, проводят полный курс иммунизации (две вакцинации АДС-М анатоксином с интервалом 30 дней и ревакцинация через 6 — 9 мес).

В очагах дифтерии профилактические прививки проводят в соответствии с инструктивно-методическими документами Минздрава России. АДС-М анатоксин можно вводить спустя месяц или одновременно с полиомиелитной вакциной и другими препаратами национального календаря прививок.
Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит. При эпидемиологический необходимости АДС-М анатоксин можно вводить на фоне острого заболевания. В случае сильной реакции на предыдущую дозу этого препарата повторная доза вводится на фоне применения стероидов (преднизолон внутрь 1-1,5 мг/кг/сут за день до и сразу после прививки).

Дата добавления: 2016-12-06 ; просмотров: 253 | Нарушение авторских прав

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Туберкулёз — социальная и медицинская проблема, поэтому для профилактики туберкулёза проводят комплекс мероприятий социальной и медицинской направленности.

Мероприятия социальной направленности устраняют (или минимизируют) факторы социального риска, которые способствуют распространению инфекции.

Медицинские профилактические мероприятия призваны уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограничить распространение туберкулёзной инфекции (противоэпидемическая работа, своевременное выявление и лечение больных), а также предупредить заболевание туберкулёзом (вакцинация, химиопрофилактика). Они предполагают воздействие на все звенья эпидемического процесса — источник микобактерий туберкулёза, условия распространения и передачи инфекции, восприимчивость человека к возбудителям.

Такой подход позволяет координировать различные профилактические мероприятия и выделять социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулёза.

Специфическая профилактика туберкулеза направлена на повышение резистентности организма к возбудителю туберкулёза и ориентирована на конкретного индивидуума, подвергающегося агрессии со стороны микобактерий. Устойчивость здорового человека к туберкулёзной инфекции можно повысить путём иммунизации — вакцинации. Другой путь повышения невосприимчивости организма к действию возбудителей предполагает использование химиопрепаратов, оказывающих губительное действие на микобактерии.

Чтобы снизить остроту проблемы туберкулёза, международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулёзом выявление больных и иммунизацию против туберкулёза. Вакцинация БЦЖ завоевала признание во многих странах. Она обязательна в 64 странах мира, официально рекомендована в 118 странах. Данная прививка проведена приблизительно 2 млрд человек всех возрастов и остаётся основной формой профилактики туберкулёза в большинстве стран, предупреждая развитие тяжёлых форм заболевания, связанных с гематогенным распространением микобактерий.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Массовая вакцинация против туберкулёза новорождённых проводится двумя препаратами: вакциной туберкулёзной (БЦЖ) и вакциной туберкулёзной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, в основном за счёт убитых клеток.

Живые микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, способствует развитию длительного специфического иммунитета к туберкулёзу. Иммунитет, индуцированный вакциной

БЦЖ формируется примерно через 6 нед после иммунизации. Механизм защиты после прививки против туберкулёза состоит в подавлении гематогенного распространения бактерий из места первичной инфекции, что снижает риск развития заболевания и реактивации процесса. Отечественный субштамм БЦЖ (BCG-1 Russia) занимает при высокой иммуногенности среднее положение по остаточной вирулентности среди других субштаммов. Это означает, что при высоких защитных свойствах приготовленная из отечественного субштамма вакцина обладает невысокой реактогенностъю. вызывая не более 0,06% поствакцинальных лимфаденитов.

Основные тезы, по которым контролируют препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М

Специфическая безвредность. Авирулентный российский штамм БЦЖ-1. как и другие субштаммы, обладает некоторой стабильной остаточной вирулентностью, достаточной для обеспечения размножения микобактерий БЦЖ в организме привитого. Однако проверка препарата по этому тесту обеспечивает постоянный контроль за отсутствием тенденции к усилению вирулентности штамма и предотвращение случайного попадания на производство вирулентного штамма микобактерий.
Отсутствие посторонней микрофлоры. Технология производства вакцины БЦЖ не предусматривает использование консерванта, поэтому возможность контаминации препарата необходимо контролировать особенно тщательно.
Общее содержание бактерий. Данный тест — важный показатель стандартности препарата. Недостаточное количество бактерий может привести к низкой напряжённости противотуберкулёзного иммунитета, а избыточное — к нежелательным поствакцинальным осложнениям.
Число жизнеспособных бактерий в препарате (специфическая активность вакцины). Снижение количества жизнеспособных особей в препарате влечёт за собой нарушение соотношения числа живых и убитых бактерий, что приводит к недостаточному защитному эффекту вакцины. Увеличение числа жизнеспособных клеток может вызывать повышение частоты осложнений на введение вакцины.
Дисперсность. Вакцина БЦЖ после растворения имеет вид грубодисперсной суспензии. Однако содержание большого количества конгломератов бактерий может вызвать избыточную местную реакцию и лимфадениты у привитых. Поэтому показатель дисперсности должен быть не ниже 1,5.
Термостабильность. Вакцина БЦЖ достаточно термостабильна. При хранении в термостате в течение 28 дней сохраняется не менее 30% жизнеспособных особей БЦЖ. Этот тест позволяет подтвердить, что при условии правильного хранения препарата вакцина будет сохранять первоначальную жизнеспособность в течение всего срока годности, указанного на этикетке.
Растворимость. При добавлении в ампулу растворителя в течение 1 мин вакцина должна раствориться.
Наличие вакуума. Вакцина находится в ампуле под вакуумом. Согласно инструкции по применению препарата, персонал, проводящий вакцинацию, обязан проверить целостность ампулы и состояние таблетки, а также уметь правильно вскрывать ампулу.

Национальный орган контроля — Федеральное государственное учреждение науки Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Л.A. Тарасевича (ФГУН ГИСК) — контролирует каждую серию вакцин по отдельным тестам, а также выборочно около 10% серий по всем тестам. Всё вышеизложенное призвано обеспечить высокое качество отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Форма выпуска: в ампулах, запаянных под вакуумом, содержащих 0,5 или 1,0 мг препарата БЦЖ (10 или 20 доз соответственно) и 0,5 мг препарата БЦЖ-М (20 доз) в комплекте с растворителем (0.9% раствором натрия хлорида) по 1,0 или 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ соответственно и 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ-М. В одной коробке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и 5 ампул растворителя (5 комплектов). Препарат следует хранить при температуре не выше 8 о С. Срок годности вакцин БЦЖ 2 года и БЦЖ-М — 1 год.

Прививочная доза вакцины БЦЖ содержит 0,05 мг препарата (500 000-1500 000 жизнеспособных бактерий) в 0,1 мл растворителя. Прививочная доза вакцины БЦЖ-М содержит 0,025 мг препарата (500 000-750 000 жизнеспособных бактерий).

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым детям на 3-7-й день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет. имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ.

Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, производят в возрасте 7 лет (учащимся 1-х классов).

Вторую ревакцинацию детей производят в возрасте 14 лет (учащимся 9-х классов и подросткам средних специальных учебных заведений на первом году обучения).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

в родильном доме за день перед выпиской на дом — недоношенные новорождённые с массой тела 2000-2500 г при восстановлении первоначальной массы тела;
в отделениях выхаживания недоношенных новорождённых перед выпиской из стационара домой — дети с массой тела 2300 г и более;
в детских поликлиниках — дети, не получившие прививку в родильном доме по медицинским противопоказаниям и подлежащие вакцинации в связи со снятием противопоказаний;
на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу — все новорождённые; на территориях с заболеваемостью туберкулёзом до 80 на 100 тыс. населения по решению местных органов здравоохранения — все новорождённые.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М у новорождённых:

недоношенность менее 2500 г для БЦЖ и менее 2000 г для БЦЖ-М;
острые заболевания:
- внутриутробная инфекция;
- гнойно-септические заболевания;
- гемолитическая болезнь новорождённых среднетяжёлой и тяжёлой степеней;
- тяжёлые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
- генерализованные поражения кожи;
первичный иммунодефицит;
злокачественные новообразования;
генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;
ВИЧ-инфекция:
- у ребёнка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
- у матери новорождённого, если она не получала во время беременности антиретровирусную терапию.

Детям, отведённым от прививок в родильном доме, проводят щадящую вакцинацию препаратом БЦЖ-М через 1-6 мес после выздоровления. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.

Существует ряд противопоказаний и ограничений к ревакцинации детей и подростков.

Лиц, временно освобождённых от прививок, следует взять под наблюдение на учёт и привить после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулёза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Прививка против туберкулёза проводится специально обученным медицинским персоналом родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники или фельдшерско-акушерского пункта.

Вакцинацию новорождённых проводят в утренние часы в специально отведённой комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещено. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, с учётом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, с обязательным клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, возрастает риск поствакцинальных осложнений. Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививают в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или в другом профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2 мес перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Прививают детей с отрицательной реакцией на туберкулин (при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции до 1 мм). Интервал между пробой Манту и иммунизацией должен быть не менее 3 дней (день учёта реакции на пробу Манту) и не более 2 нед. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до или после прививки против туберкулёза.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М — в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит к применению в следующих случаях:

при отсутствии этикетки или неправильном её заполнении на ампуле;
при истёкшем сроке годности;
при наличии трещин и насечек на ампуле;
при изменении физических свойств (сморщивание таблетки, изменение цвета и др.);
при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведённом препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0.9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Так как вакцина в ампуле находится под вакуумом, то сначала, обтерев спиртом шейку и головку ампулы, надпиливают стекло и осторожно с помощью пинцета отламывают место запайки (головку). Только после этого можно надпиливать и отламывать шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

В ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой необходимое количество 0.9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью растворяться в течение 1 мин после двух- или трёхкратного встряхивания. Недопустимо выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании. Разведённую вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из чёрной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Для иммунизации для каждого ребёнка применяют отдельный одноразовый стерильный шприц вместимостью 1.0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами (№0415) с коротким срезом. Перед каждым набором вакцину необходимо тщательно перемешать с помощью шприца 2-3 раза.

Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведённой вакцины, затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0.1 мл. Недопустимо выпускать вакцину в воздух или защитный колпачок иглы, так как это приводит к контаминации окружающей среды и рук медперсонала живыми микобактериями.

Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% раствором этилового спирта. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0.1 мл). Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом формируется холодный абсцесс. При правильной технике введения образуется папула беловатого цвета не менее 7-8 мм. исчезающая обычно через 15-20 мин. Запрещены наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

В комнате для прививок проводят разведение и хранение вакцины в холодильнике (под замком). Лиц. не имеющих отношения к иммунизации БЦЖ и БЦЖ-М, в прививочную комнату не допускают. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачиваются в дезинфицирующем растворе (5% раствор хлорамина), затем централизованно уничтожаются.

В исключительных случаях разведённая вакцина может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного и дневного света в течение 2 ч. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина).

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. В ряде случаев отмечают появление пустулы. Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

У новорождённых нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. У ревакцинированных местная прививочная реакция развивается через 1-2 нед. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. Не следует накладывать повязки или обрабатывать место реакции, о чём родителей необходимо предупредить. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес иногда и в более длительные сроки. У 90-95% привитых на месте прививки образуется поверхностный рубчик диаметром до 10 мм. Наблюдение за привитыми детьми проводят врачи и медицинские сёстры общей лечебной сети, которые через 1, 3 и 12 мес после иммунизации должны проверить прививочную реакцию и зарегистрировать её размер и характер местных изменений (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и др.).

[29], [30], [31], [32], [33]

Классическая противотуберкулёзная вакцина БЦЖ, используемая во многих странах и поныне, представляет собой живой аттенуированный штамм М. bovis. При введении БЦЖ иммунная система сталкивается с исключительно сложным набором антигенов, что обусловливает как её преимущества, так и недостатки. С одной стороны, цельноклеточные вакцины очень часто иммуногенны и содержат собственные встроенные в мембраны иммуностимулирующие молекулы. Кроме того, большое количество презентируемых эпитопов обеспечивает эффективность препарата при вакцинации генетически гетерогенной популяции. С другой стороны, многочисленные антигены таких вакцин конкурируют за презентирующие клетки, а иммунодоминирующие антигены не всегда индуцируют максимальную протекцию или их экспрессия транзиторна. В дополнение к этому всегда существует вероятность наличия в сложной смеси иммуносупрессивных элементов или молекул.

Противоположный спектр проблем возникает при использовании субъединичных вакцин. С одной стороны, количество антигенов в вакцине можно свести к ограниченному набору молекул, важных для индукции протективного иммунитета и постоянно экспрессируемых патогеном. С другой стороны, простота строения белковых субъединиц нередко приводит к снижению их иммуногенности, что обусловливает необходимость применения в составе вакцин мощных иммуностимуляторов или адъювантов, существенно повышая тем самым риск побочных эффектов вакцинации. Ограниченное количество потенциальных Т-клеточных эпитопов диктует необходимость тщательной проверки компонентов вакцины на способность индуцировать ответ в гетерогенной популяции.

В известном смысле альтернативой субъединичным вакцинам являются так называемые ДНК-вакцины, в которых вместо микробного антигена используют кодирующую его полинуклеотидную последовательность. К преимуществам этого типа вакцин следует отнести их сравнительную безопасность, простоту и дешевизну изготовления и введения (так называемый «генетический пистолет» позволяет обойтись без шприца для вакцинации), а также стабильность в организме. Недостатки же — отчасти общие с субъединичными вакцинами — слабая иммуногенность и ограниченное количество антигенных детерминант.

Среди основных направлений поиска новых цельноклеточных вакцин наиболее разработанными представляются следующие.

Модифицированные вакцины БЦЖ. Среди многообразия предположений, объясняющих неспособность вакцины БЦЖ защитить популяцию взрослых от туберкулёза, можно выделить три, базирующиеся на иммунологических данных:
- в БЦЖ отсутствуют важные «протективные» антигены; действительно, в геноме вирулентной М.bovis и в клинических изолятах М.tuberculosis идентифицированы по меньшей мере два кластера генов (RD1, RD2), отсутствующие в БЦЖ;
- в БЦЖ имеются «супрессивные» антигены, препятствующие развитию протекции; так. на модели мышиного туберкулёза сотрудниками ЦНИИТ РАМН в тесной кооперации с группой профессора Д. Янга из Королевского Медицинского Университета (Лондон) было показано, что внедрение общего для М. tuberculosis и БЦЖ гена белка с молекулярной массой 19 кДа, отсутствующего в быстрорастущих микобактериальных штаммах, в М. vaccae или в М. smegmatis приводит к ослаблению вакцинной эффективности данных микобактерий;
- БЦЖ неспособны стимулировать «правильное» сочетание субпопуляций Т-лимфоцитов, необходимое для создания протекции (и CD4 + , и СD8 + Т-клетки). Они стимулируют преимущественно CD4 + Т-клетки.
Живые аттенуированные штаммы М. tuberculosis. Идеология данного подхода исходит из предположения о том. что антигенный состав вакцинного штамма должен как можно ближе соответствовать составу патогена. Так, мутант М. tuberculosis штамма H37Rv (mc23026), лишённый гена lysA и. соответственно, неспособный расти в отсутствие экзогенного источника лизина, в модели на безмикробных мышах C57BL/6 создаёт уровень протекции, сравнимый с БЦЖ.
Живые вакцины немикобактериального происхождения. Активно исследуют потенциал таких векторов, как вирусы Vaccinia, аrоА, мутанты Salmonella и некоторых других.
Естественным путём аттенуированные микобактерии. Изучают возможности использования ряда естественным путём аттенуированных микобактерий окружающей среды, таких как М. vaccae, М. microti, М. habana, в качестве терапевтических или профилактических вакцин.

Соответственно перечисленному в пункте 1 разрабатывается стратегия создания новых вакцин на базе БЦЖ. Во-первых, это попытки дополнить геном БЦЖ генами М. tuberculosis из участков RD1 или RD2. При этом, однако, необходимо учитывать возможность восстановления вирулентности вакцинного штамма. Во-вторых, имеется возможность удалить «супрессивные» последовательности из генома БЦЖ. создавая так называемые штаммы-нокауты по данному гену. В-третьих, разрабатывают способы преодоления «жёсткого» распределения антигенов, доставляемых вакциной БЦЖ в определённые клеточные структуры, посредством создания рекомбинантной вакцины, экспрессирующей гены белков — цитолизинов. Интересная идея в связи с этим была реализована К. Demangel и соавт. (1998), использовавшими нагруженные БЦЖ дендритные клетки для иммунизации мышей против туберкулёза.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

В настоящее время наиболее перспективным с точки зрения конструирования новых противотуберкулёзных субъединичных вакцин представляется использование секретируемых белков микобактерии (с адъювантами), что хорошо увязывается с большей эффективностью живых вакцинных препаратов по сравнению с убитыми. В таких работах получены обнадёживающие результаты. Так, путём скрининга иммунодоминантных эпитопов микобактериальных белков с помощью Т-клеток от здоровых ППД-позитивных доноров удалось выделить ряд протективных антигенов. Объединение этих эпитопов в полипротеин позволило создать весьма перспективную вакцину, достигшую в настоящее время стадии тестирования на приматах.

Для генетической или полинуклеотидной вакцинации используют кольцевую двунитиевую ДНК бактериальной плазмиды, в которой экспрессия нужного (встроенного) гена находится под контролем сильного вирусного промотера. Обнадёживающие результаты получены при изучении ДНК вакцин на базе комплекса Аг85 (три микобактериальных белка с молекулярной массой 30-32 кДа). Предпринимаются попытки усиления иммуногенности ДНК вакцин путём объединения в одну молекулу антигенных последовательностей и генов, модулирующих иммунный ответ.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Вакцины этого типа основаны на использовании синтетических иммуногенов (усиливающих иммунный ответ) и протектнвных антигенов возбудителей болезней (в том числе микобактерий). Такие попытки (относительно успешные) уже сделаны.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что поиски новой противотуберкулёзной вакцины приводили в отчаяние не одно поколение энтузиастов-исследователей. Вместе с тем важность проблемы для здравоохранения, а также появление новых генетических инструментов не позволяют откладывать её решение в долгий ящик.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

источник

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ являются основными методами специфической профилактики туберкулеза у детей, подростков и взрослых (до 30-летнего возраста) и применяются во многих странах мира. Они направлены на создание искусственного специфического иммунитета, повышающего сопротивляемость организма к туберкулезной инфекции.

Вакцина БЦЖ. После открытия Р. Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулеза начались многочисленные исследования, посвященные созданию вакцины против туберкулеза. Сам Кох пытался применять для профилактики и лечения туберкулеза туберкулин (гаптен или неполный антиген туберкулезных микобактерий), но эта попытка оказалась неудачной. В последующие годы и до настоящего времени продолжаются поиски ученых по созданию вакцины из убитых микобактерий туберкулеза человеческого типа, однако при этом эксперименте достигается невысокая степень иммунитета при применении малых доз, а большие дозы вызывают токсические реакции. Многочисленные исследования, посвященные поискам вакцин для противотуберкулезной иммунизации из микобактерий гетерогенного по отношению к человеку типа: холоднокровных, птичьего и мышиного,— также не увенчались успехом.

Вакцина БЦЖ, которая применяется во всем мире, была получена французскими учеными Кальметтом и Гереном в результате многолетних последовательных пересевов (всего 230 пассажей в течение 18 лет) на глицериновом картофеле с желчью штамма микобактерий бычьего типа, который был назван в дальнейшем в их честь БЦЖ (бациллы Кальметта и Герена). Вакцина БЦЖ-живая высушенная культура штамма микобактерий туберкулеза, потерявшая свою вирулентность, но сохранившая иммуногенность, т. е. способность создавать противотуберкулезный иммунитет. Многочисленные опыты по заражению животных различными методами и дозами убедили Кальметта и Герена в безвредности штамма БЦЖ и его иммуногенности. С 1921 г. было начато применение БЦЖ у новорожденных детей во Франции, а несколько позже — и в других странах Европы.

Впервые Л. А. Тарасевич и А. И. Тогунова в 1926 г. начали тщательные исследования по изучению вакцины БЦЖ. На основании многолетних исследований А. И. Тогунова (1960) пришла к заключению, что БЦЖ безвредна, обладает специфичностью, аллергирующим действием и иммуноген-ностью. Она, как и другие советские ученые, показала, что после введения БЦЖ вызывает ответную специфическую реакцию, носящую обратимый характер и обусловливающую развитие иммунитета и появление чувствительности к туберкулину.

В последующие годы в различных лабораториях мира были созданы штаммы БЦЖ, которые несколько отличаются друг от друга так называемой остаточной вирулентностью, иммуногенностыо и реактогенностью. Существует 8 субштаммов БЦЖ, широко используемых для профилактики туберкулеза: французский, шведский, датский, бразильский, американский, японский, чехословацкий и советский (Л. А. Митинская).

Штамм БЦЖ, который был получен в Париже Л. А. Тарасевич в 1925 г. от Кальметта, был назван БЦЖ-1. Он до настоящего времени производится и по своим качествам приближается к французскому штамму. Первоначально прививки проводились жидкой вакциной БЦЖ, но длительное хранение ее при этом было невозможным из-за быстрого снижения качества вакцины (через 15 дней). Поэтому в Советском Союзе, где доставка вакцины в дальние районы страны была затруднена из-за быстрого истечения срока годности, возникла необходимость создания сухой вакцины БЦЖ.

В течение многих лет усилия советских ученых были направлены на выполнение этой задачи, т. е. создание вакцины с длительным сроком годности. В результате проведенных исследований впервые в мире советские ученые получили сухую глутаматную вакцину. Изучение сухой глу-таматной вакцины БЦЖ отечественного производства было проведено в Институте эпидемиологии и микробиологии АМН им. Н. Ф. Гамалеи. Оно установило, что годность вакцины составляет 12 мес в условиях хранения при температуре 5 °С. И даже после истечения этого срока высушенная глутаматная вакцина еще содержит большое количество жизнеспособных микобактерий туберкулеза. С 1962 г. вакцинация и ревакцинация проводятся глутамат-ной вакциной БЦЖ внутрикожным методом.

Исследованиями проф. Л. А. Митинской и других ученых за последующие 2 десятилетия доказано, что отечественная сухая глутаматная вакцина БЦЖ при сохранении правильного температурного режима хранения не теряет своей иммунизирующей активности в течение ряда лет, поэтому в настоящее время срок хранения ее продлен до 2 лет. Применение глутаматной сухой вакцины БЦЖ с содержанием жизнеспособных особей от 10 до 30 млн. в 1 мг препарата высокоэффективно, так как дает положительные результаты у 90—98 % детей и подростков.

Показания и противопоказания к противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации. Первоначально жидкая вакцина БЦЖ применялась перорально (т. е. через рот), позже — накожным методом, а в 1962 г. после создания в нашей стране сухой глутаматной вакцины и вакцинация, и ревакцинация БЦЖ проводятся внутрикожным методом. Преимущество этого метода перед другими заключается в возможности применять более точную дозировку вводимой вакцины и создавать в более короткие сроки специфический иммунитет достаточно высокой напряженности, что позволило увеличить сроки между ревакцинацией БЦЖ.

Вакцинация проводится всем здоровым детям, родившимся как в медицинских учреждениях, так и на дому, на 5—7-й день жизни. Вакцинацию назначает врач, под наблюдением которого находится ребенок. Прививки проводятся специально обученными медицинскими сестрами или фельдшерами. В обменной карте новорожденного, подлежащей передаче из роддома в детскую поликлинику, отмечаются дата, метод вакцинации, серия вакцины. Детям, которые родились на дому или на фельдшерско-акушерском пункте, вакцинация проводится в детской поликлинике или на фельдшерско-акушерском пункте.

Если по какой-либо причине новорожденному ребенку не была произведена вакцинация в положенный срок, то она должна быть выполнена в течение первых 2 мес жизни. Это производится или в детской поликлинике, или на фельдшерско-акушерском пункте, или в детской больнице. После прививки вакциной БЦЖ детей, которые выписываются в условия контакта (семейного, квартирного) с больными открытой формой туберкулеза легких, их следует изолировать на время выработки иммунитета (оно составляет не менее 6—8 нед после вакцинации).

Противопоказания к вакцинации БЦЖ у новорожденных следующие: клинические симптомы родовой травмы, повышение температуры тела, диспепсические расстройства, резко выраженная желтуха новорожденных, резус-конфликт, заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (грипп, воспаление легких, отит), и поражения кожи (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны и др.). Недоношенность при массе ребенка не менее 2 кг и при удовлетворительном общем состоянии не является противопоказанием к вакцинации.

Обязательной ревакцинации подлежат не инфицированные туберкулезом дети, подростки и взрослые в возрасте до 30 лет. Ревакцинация проводится клинически здоровым лицам. Для отбора лиц, подлежащих ревакцинации, производится проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в стандартном разведении.

Если реакция на эту пробу отрицательная (гиперемия или уколочная реакция — 1 мм), то ревакцинацию производят в следующем возрасте: первая — в 7 лет (до поступления в школу или в 1-м классе), вторая — в 12 лет (учащиеся 5-х классов), третья — в возрасте 16—17 лет (учащиеся 10-х классов), последующие ревакцинации проводятся через 5— 7 лет до 30-летнего возраста — в 22—23 года и в 27—30 лет.

Тщательный отбор лиц для ревакцинации обусловлен возможностью сенсибилизации организма, что может привести к обострению неспецифического заболевания или возникновению осложнений на месте прививок.

Противопоказания к ревакцинации: кожные, инфекционные заболевания, аллергическое состояние (ревматизм в острой и подострой фазе), бронхиальная астма, идиосинкразии (с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия, острые респираторные заболевания.

Особенное значение имеют противопоказания, связанные с туберкулезной инфекцией или с вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ: это прежде всего лица, перенесшие туберкулез в прошлом, инфицированные или имевшие в прошлом туберкулиновый вираж, по поводу чего они состояли на учете в противотуберкулезном диспансере; лица, имеющие сомнительную или положительную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л; осложненная реакция на прошлую прививку БЦЖ (холодные абсцессы, язвы, лимфадениты и т. д.); келоидные рубцы на месте предыдущей прививки БЦЖ или оспы, ожогов или оперативных вмешательств.

Временными противопоказаниями являются: острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), после которых прививка может производиться через 1—2 мес после выздоровления; инфекционный гепатит — прививка БЦЖ разрешается не ранее 6 мес после выздоровления. При менингококковой инфекции и инфекционных заболеваниях с затяжным и хроническим течением ревакцинация БЦЖ производится также не ранее 6 мес после выздоровления. При наличии аллергических заболеваний (бронхиальная астма, астматический бронхит, астматоидный синдром на фоне рес лираторной инфекции), эпилепсии с редкими припадками, менингита, энцефалита, радикулополиневрита любой этиологии, хронического тонзиллита и аденоидита, требующих •оперативного вмешательства,— ревакцинация БЦЖ производится через год после клинического выздоровления; при ревматизме, пиелонефрите — разрешается только через 3 года с момента клинической ремиссии; после перенесенного миокардита, васкулита, инфаркта миокарда, стенокардии (легкая форма), при наличии гипертонической болезни I—II стадии, порока сердца в стадии компенсации, после токсической нефропатии (транзиторной) — не ранее 6 мес после выздоровления.

Важными противопоказаниями являются также наличие аллергических реакций в анамнезе (анафилактический шок, отек гортани и др.) на прививки, на пищевые, лекарственные и другие аллергены; кожные заболевания (псориаз, экзема, нейродермит, экссудативный диатез с выраженными кожными проявлениями, а также травмы центральной нервной системы, эпилепсия с постоянными припадками, энцефалиты и энцефаломиелиты; гидроцефалия декомпенсиро-ванная и другие заболевания ЦНС. К противопоказаниям относятся и болезни сердечно-сосудистой системы (деком-ленсированные пороки сердца, подострый септический эндокардит, острая недостаточность кровообращения и др.); болезни печени и поджелудочной железы (цирроз печени, хронический гепатит, острый и хронический панкреатит); болезни почек (диффузный гломерулонефрит, нефропатии выраженные, хроническая почечная недостаточность); сахарный диабет, тяжелые формы тиреотоксикоза, болезни крови, кол-лагенозы, новообразования и беременность.

Техника внутрикожного введения БЦЖ. Вакцина БЦЖ выпускается в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз. Для детей, подростков и взрослых установлена единая доза: 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вакцина хранится при температуре + 4 ↔ + 8 «С в холодильнике или в специальном сухом и темном помещении. Срок годности вакцины — 2 года со дня изготовления. На этикетках каждой ампулы указаны название института, изготовившего препарат, название вакцины, номер серии, номер контроля ОТК, срок годности, количество вакцины в ампуле.

Вакцина считается непригодной для употребления, если на ампуле нет этикетки или она заполнена неправильно, если нарушена целость ампулы или истек срок годности вакцины, а также если при разведении изотоническим раствором натрия хлорида образуются нерастворимые хлопья или присутствуют посторонние примеси. Прививки проводятся в специальных кабинетах поликлиник, противотуберкулезных диспансеров и медико-санитарных частей. Все необходимые для вакцинации предметы (шприцы, иглы, пинцеты, напильник для вскрытия ампул, склянки для медикаментов, мензурки и др.) хранятся в особом месте (шкафчике) и не должны использоваться для какой-либо другой цели.

Сухую вакцину перед употреблением разводят в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия, который придается к вакцине БЦЖ в стерильных ампулах по 2 мл в каждой. Разведенная вакцина дает равномерную взвесь; она должна быть применена сразу же или не позднее 3 ч после разведения, если соблюдается стерильность и раствор защищен от света. Неиспользованная вакцина должна уничтожаться кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор. Стерильным туберкулиновым или однограммовым шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) раствора вакцины, после чего выпускают часть последней через иглу, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл.

Вакцину вводят внутрикожно на внутренней поверхности верхней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70 % спиртом. Для прививки применяются тонкие и короткие иглы (№ 0415), причем для каждого пациента необходимы отдельный стерильный шприц, отдельная стерильная игла. Иглу вводят строго внутрикожно, при этом срез иглы и градуировка шприца должны быть обращены кверху. После того как срез иглы скроется в коже, вводят точно 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ. Введение вакцины подкожно или в большом количестве может вызвать образование холодного абсцесса. При правильном введении в коже образуется папула беловатого цвета диаметром 6—8 мм. Через 10—20 мин она обычно рассасывается. После введения вакцины запрещаются обработка места укола дезинфицирующими веществами или наложение повязки.

Местные прививочные реакции. В месте введения вакцины БЦЖ возникают прививочные реакции, что свидетельствует об успешно проведенной вакцинации или ревакцинации у детей, подростков и взрослых до 30 лет. Местные прививочные реакции характеризуются появлением небольшого инфильтрата от 2 до 12 мм в диаметре, который чаще всего имеет в центре узелок, реже — небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым и последующим образованием корочки типа оспенной; в ряде случаев может появляться пустула — такие реакции считаются нормальными и подвергаются спонтанному обратному развитию. Сроки появления местных прививочных реакций у вакцинированных и ре-вакцинированных различны. У вакцинированных в период новорожденности прививочная реакция появляется через 4-6 нед. после ревакцинации она может появляться уже на 1-й неделе после прививки. У ревакцинированных детей и подростков местные прививочные реакции как по величине, так и по интенсивности морфологических проявлений более выражены, чем у вакцинированных в период новорожденности. У них чаще наблюдаются пустулы на месте прививки. По данным Л А Митинской, более выраженные прививочные реакции можно объяснить наличием у них скрытой или невыявлен-ной специфической аллергии, оставшейся после предыдущей прививки.

Обратное развитие изменений на месте прививки происходит в течение 2—4 мес, а иногда и в более длительные сроки. В результате заживления на месте прививки формируются поверхностные рубчики или пигментированные пятна величиной от 2 до 10 мм в диаметре.

Согласно инструкции по проведению профилактических прививок против туберкулеза, при хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90-95 % привитых БЦЖ внутрикожным методом. По оставшемуся рубчику или кожным знакам можно судить о правильности проведенной внутрикожной прививки и об ее эффективности Наличие рубчика свидетельствует о наступившей иммунологической перестройке организма. Другим показателем становления иммунитета является послевакцинная аллергия, которая подтверждается положительной пробои Манту с I It. Если рубчик отсутствует, следует поставить пробу Манту с 2 ТЕ а при отрицательных результатах уже со 100 ТЕ. Если и эта проба Манту со 100 ТЕ будет отрицательной, можно считать что прививка не была успешной. В подобных случаях прививку БЦЖ необходимо повторить через 2 года у новорожденных и через год после ревакцинации.

Наблюдения за вакцинированными и ревакцинированными детьми подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3, 12 мес после вакцинации и ревакцинации они должны проверять результаты местной прививочной реакции с регистрацией размера и характера папулы. Медицинские сестры должны иметь четкое представление о характере местных прививочных реакций и должны советовать обследованным лицам избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки во время водных процедур. Сведения о результатах местной прививочной реакции регистрируются у детей и подростков, посещающих детские учреждения, в учетных формах № 63 и 26, у неорганизованных детей — в учетной форме № 63 и 112 (история развития ребенка), у взрослых — в поликлинических картах.

Проведением ревакцинации против туберкулеза руководит противотуберкулезный диспансер. Совместно с санитарно-эпидемиологической станцией он планирует и контролирует массовые противотуберкулезные прививки.

Составление плана противотуберкулезных прививок проводят главные врачи лечебно-профилактических учреждений: противотуберкулезных диспансеров, родильных домов, детских и общих поликлиник. Сводный план по району, городу, области составляется санитарно-эпидемиологическими станциями совместно с главными педиатрами, причем снабжение вакциной БЦЖ и туберкулином возлагается на главного врача СЭС. Подготовка вакцинаторов-медицинских сестер производится по специальной программе обучения среднего медперсонала (30 ч). Работа медсестры-вакцинатора должна быть организована так, чтобы она охватывала всех детей и подростков не только организованных, но и неорганизованных коллективов.

Осложнения. Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ встречаются сравнительно редко (0,01—0,03 %) и носят преимущественно местный характер. К ним относятся подкожные (холодные) абсцессы, поверхностные язвы, поствакцинальный лимфаденит и келоидные рубцы. Одной из основных причин осложнений можно считать нарушение техники внутрикожного введения вакцины, к другим причинам относятся высокая аллергическая настроенность организма, определенные иммунодефицитные состояния организма и др.

1. Подкожные холодные абсцессы развиваются в связи с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу. Медицинские сестры должны хорошо знать, что холодные подкожные абсцессы могут возникать не сразу, а в отдаленные сроки, через 1—8 мес после вакцинации (ревакцинации). В течение 2—3 мес может произойти самопроизвольное рассасывание. Осложнение заключается в том, что в эти сроки может наблюдаться размягчение с появлением флюктуации, а иногда и свищей с выделением из них гноя, не имеющего запаха. В ряде случаев на месте холодного абсцесса образуется глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью, в результате заживления которой образуется звездчатый рубец. Медицинская сестра должна усвоить последовательность лечебных мероприятий при холодном абсцессе. Первоначально на месте холодного абсцесса накладывают повязки с гидро-кортизоновой мазью. Если появляется флюктуация, производятся отсасывание шприцем казеозных масс и введение 5 % раствора салюзида в дозировке, соответствующей массе ребенка, 2—3 раза в неделю. При появлении на месте холодного абсцесса язвы необходимо проводить присыпки изониа-зидом. Если местное лечение, применяющееся в течение 2— 3 мес, неэффективно, абсцесс вместе с капсулой должен быть удален хирургическим путем.

2. Поверхностная язва появляется на месте введения вакцины БЦЖ через 3—4 нед, при этом отмечается поверхностное изъязвление верхних слоев собственно кожи. Лечение комбинированное, специфическое и неспецифическое; оно заключается в применении присыпок изониазида и в обработке края язвы тетрациклиновой или другой антибактериальной мазью.

3. Пост вакцинальные лимфадениты наблюдаются у первично вакцинированных детей. Они появляются на 2-3-м месяце жизни ребенка при наличии нормальной местной реакции, а иногда могут возникать одновременно с появлением холодного подкожного абсцесса.

Поствакцинальные лимфадениты у ревакцинированных лиц отмечаются крайне редко и, если они возникают, то, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки. Клинически поствакцинальные лимфадениты протекают бессимптомно и характеризуются чаще всего увеличением лимфатических узлов в левой подмышечной области, реже — в над- или подключичной области слева; при пальпации они плотные, безболезненные, величиной от 1,5 до 5 см. Общее состояние и самочувствие ребенка или подростка остаются вполне удовлетворительными. Проба Манту с 2 ТЕ положительна. Нередко узлы размягчаются с последующим образованием свища и выделением гноя без запаха, после чего может произойти заживление. Если этого не происходит, необходимо проводить длительное, в течение 3—6 мес, лечение препаратами первого ряда (изониазид и ПАСК), а также введением 5 % раствора салюзида в лимфатический узел после его пункции и извлечения его содержимого.

При длительном течении поствакцинального лимфаденита происходит его частичное заживление с явлениями кальцинации, при этом кальцинаты различной величины (мелкие, средние, крупные) выявляются рентгенологически при сравнительно незначительном увеличении регионарных лимфатических узлов слева в подмышечной области. Клинически такое длительное течение поствакцинального лимфаденита характеризуется симптомами хронической туберкулезной интоксикации: малой субфебрильной температурой, плохим аппетитом и сном, увеличением печени, появлением гипохромной анемии, незначительным увеличением лимфатических узлов (микрополиадения). При этом отмечаются гиперергические туберкулиновые пробы. При наличии симптомов туберкулезной интоксикации проводится лечение химиопрепаратами в течение 3—6 мес. Нередко на фоне этой специфической терапии производится хирургическое лечение путем удаления пораженных лимфатических узлов.

4. Келоидные рубцы образуются на месте прививочной реакции и представляют собой соединительнотканное образование беловатого цвета, плотное на ощупь, возвышающееся над поверхностью кожи. Обычно это небольшие келоидные рубцы (до 1 см в диаметре), не имеющие тенденции к росту. В подобных случаях они не требуют лечения, а дети с наличием таких келоидных рубцов подлежат наблюдению в 0 группе диспансерного учета. В некоторых случаях, особенно у ревакцинированных девочек препубертатного возраста или у подростков с высокой аллергической настроенностью организма в случаях неправильно по месту расположения проведенной прививки (высоко, на плече), что приводит к раздражению постпрививочного рубчика одеждой, может наблюдаться медленный рост келоида. Среднему медицинскому работнику, наблюдающему за этими лицами, важно помнить, что при этом могут отмечаться болевые ощущения в виде покалывания в области рубчика, даже чувство жжения, а вокруг него появляется венчик гиперемии. Такой рост келоидного рубца отмечается обычно при наличии крупных келоидов величиной более 1 мм в диаметре. Именно подобный рост и относится к осложнениям.

Лечение таких крупных растущих келоидов заключается в обкалывании их 0,5 % раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5 % раствором новокаина, что производится раз в неделю. Для введения раствора используют шприцы с туберкулиновыми иглами. Курс лечения составляет 10 обкалываний. Кроме гидрокортизоновой эмульсии, рекомендуется применять обкалывание келоида лидазой (доза 32 УЕ для детей 7—11 лет и 64 УЕ —для детей старше 12 лет). Если это лечение окажется неэффективным, то показано комплексное лечение, включающее пирогенал, лидазу и гидрокортизон. Курс лечения пирогеналом составляет 30 инъекций. Он вводится внутримышечно, ежедневно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД); постепенно доза увеличивается в течение 10 дней у детей до 150 МПД, а у подростков — до 200 МПД, а затем максимальная доза применяется до конца курса. После 3-дневного перерыва производят обкалывание рубца лидазой в дозе 64 УЕ через день — всего 10 обкалываний. По инструкции в 1-й, 4-й, 7-й, 10-й дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона.

Основной профилактикой образования келоидов можно считать правильное проведение ревакцинации не выше границы верхней и средней трети кожи плеча и соблюдение медицинских противопоказаний.

Очень редкими осложнениями можно считать описанные в литературе поражения кожи типа туберкулидов, скрофулодермы, феномена Коха и остеомиелиты.

Более чем полувековой опыт применения противотуберкулезной вакцины почти во всех странах мира свидетельствует о ее высокой эффективности. Установлено, что заболеваемость туберкулезом у привитых детей и подростков в 6—10 раз ниже, чем у непривитых.

источник

Применяются комбинированные вакцины, такие как:

· АКДС (международная аббревиатура — DTP) — комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша. К таким вакцинам относятся российская вакцина« АКДС» и французская «Тетракок», которая, помимо перечисленных инфекций, защищает и от полиомиелита. В ряде стран СНГ применяется французская вакцина«Д.Т. Кок» по набору компонентов идентичная АКДС. В некоторых странах СНГ применяется бельгийская вакцина «Тританрикс-HB», содержащая, помимо АКДС-, вакцину против гепатита В.

· АДС (DT) — вакцины против дифтерии и столбняка (российская «АДС» и французская «Д.Т. Вак»), применяющиеся при наличии тех или иных противопоказаний к АКДС-вакцинам, включая перенесенный коклюш.

· АДС-М (dT или Td) — вакцины для профилактики дифтерии и столбняка у детей старше 6 лет и взрослых, со сниженным содержанием дифтерийного компонента. К таким вакцинам относятся российская «АДС-М» и французская «Имовакс Д.Т. Адюльт».

· АС (T) — моновакцина для профилактики столбняка.

· АД-М (d) — моновакцина для профилактики дифтерии.

Моновалентные (отдельные) вакцины против коклюша разработаны за рубежом и в России, однако до настоящего момента они не вошли в повседневную практику вакцинации, ввиду наличия комбинированной вакцины и ряда ограничивающих их применение условий.
Далее, в основном, речь пойдет об АКДС-вакцинах, являющихся «костяком» вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша.

Первая коклюшная вакцина появилась в США в 1941 г., а первые комбинированные АКДС-вакцины были введены в практику вакцинации за рубежом в конце 40-х годов XX века. АКДС-вакцины входят в обязательный набор вакцин, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. В настоящее время вакцинацию против коклюша проводят все страны мира. Попытки отменить вакцинацию против коклюша, предпринимавшиеся в некоторых странах, привели к резкому росту заболеваемости и, как следствие, вакцинация была возобновлена.

Современные АКДС-вакцины, как правило, содержат 30 международных единиц (МЕ) дифтерийного анатоксина, 40 или 60 МЕ столбнячного анатоксина и 4 МЕ коклюшной вакцины. Столь значительные дозировки дифтерийного и столбнячного анатоксинов вводятся с тем, чтобы достичь ответа нужной интенсивности от еще не совершенной, слабо реагирующей иммунной системы ребенка. У детей старше 6 лет и взрослых применяются значительно меньшие, в частности, по дифтерийному и столбнячному компонентам, дозировки по причине более высокой степени развития иммунной системы и увеличения риска аллергических реакций.

Не секрет, что при дифтерии и столбняке опасным является не само присутствие в организме бактерий, которые могут вызвать лишь гнойное воспаление, а выделение ими токсических продуктов жизнедеятельности, токсинов, блокирующих ряд функций организма человека.

Дифтерийный и столбнячный анатоксины — это химически инактивированные (обезвреженные) токсины дифтерийной и столбнячной палочек, не способные вызвать интоксикацию, но способные сформировать иммунный ответ. С иммунологической точки зрения, анатоксины являются не идеальными антигенами, что опять же оправдывает использование больших их дозировок у маленьких детей и объясняет высокий риск аллергических реакций на них при применении столь же больших дозировок у детей старшего возраста и взрослых.

Вакцина против коклюша представляет собой взвесь целых инактивированных (убитых) коклюшных палочек. Это означает, с одной стороны, большую эффективность подобных вакцин, ввиду того, что организм «получает представление» о практически неизмененной бактерии. Другой стороной и недостатком цельноклеточных вакцин является больший риск побочных реакций, поскольку наряду с нужными для выработки иммунитета антигенами бактерии коклюша содержат и ряд токсичных субстанций.

В разработанных в недавнем прошлом, т.н. бесклеточных, или ацеллюлярных вакцинах против коклюша, используется только несколько антигенов коклюшной палочки. Вполне логично, что такие вакцины, т.е., прививки ими, гораздо лучше переносятся, но при этом несколько менее эффективны. Кстати, еще одной причиной отказа от использования АКДС-вакцин у детей старше 6 лет и взрослых является более высокий риск побочных реакций на коклюшную вакцину.

Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть, они не содержат ничего живого. Известно, что отдельные антигены в чистом виде и инактивированные вакцины уступают по эффективности живым вакцинам.

В этой связи, в качестве усилителя (т.н. адъюванта) вакцин против дифтерии, столбняка, коклюша (и ряда других инфекций) используется гидроокись алюминия. Смысл использования этого вещества заключается в усилении воспалительной реакции в месте введения вакцин и, как следствие, интенсификации иммунных реакций и увеличения эффективности прививки в целом.

Все компоненты АКДС-вакцин способны формировать иммунитет практически у 100% привитых.Вакцины против дифтерии и столбняка, по завершении первичного курса прививок, формируют иммунитет длительностью около 10 лет, что объясняет необходимость в ревакцинации по прошествии этого периода времени.

Вакцины против коклюша, согласно зарубежным данным, формируют иммунитет длительностью около 5-7 лет, однако проведение ревакцинации сдерживается высокой реактогенностью цельноклеточных вакцин у детей старшего возраста, подростков и взрослых, а также отсутствием массового производства комбинированных вакцин для детей старше 6 лет и взрослых на основе бесклеточной коклюшной вакцины.

Все вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша вводятся внутримышечно. Это вызвано присутствием в них гидроокиси алюминия, которая при подкожном введении накапливается в жировой клетчатки, формируя стойкие, рассасывающиеся в течение многих месяцев порой беспокоящие ребенка (зуд) уплотнения.

Помимо этого, часть вакцины депонируется в жировой клетчатке и попадает в организм не сразу, что приводит к дроблению иммунизирующей дозы и снижению эффективности прививки. В США действуют рекомендации, согласно которым подкожное введение вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша считается некорректным, не зачитывается, и прививка проводится повторно.

Помимо этого, подкожное введение АКДС-вакцин может увеличивать риск и длительность побочных реакций, поскольку вакцина рассасывается медленнее. Увеличивается риск появления распространенных отеков конечности, что обусловлено худшим кровоснабжением и «промыванием» клетчатки, по сравнению с мышечной тканью.

У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет и взрослых вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).

Введение любых вакцин в ягодичную область крайне не рекомендуется, особенно у детей младшего возраста в связи с высоким риском механического или воспалительного повреждения седалищного нерва (и, как возможное следствие, инвалидности) и крупных сосудов.

У взрослых в области ягодиц выражен подкожный слой, ввиду чего такая «внутримышечная» вакцинация по сути является подкожной, то есть некорректной.

Стандартная схема применения АКДС-вакцин состоит из 4 прививок: трех с интервалом 1–2 месяца, начиная с возраста 2 или 3 мес., четвертая вводится через 12 месяцев от третьей прививки. Первые три прививки являются первичным курсом, четвертая — первой (и последней, в случае коклюша) ревакцинацией. Минимальные интервалы между первыми тремя прививками составляют 1 месяц, между третьей и четвертой он составляет 6 месяцев. Таким образом, полная, с минимальными интервалами схема выглядит как: 0 — 1(2) — 2 (4) — 12 (6) месяцев.

Возможны варианты, когда между первыми тремя прививками используется интервал 1,5 месяца (6 недель), как в российском календаре прививок с 2002 г.

В ряде стран (как правило, отсталых в экономическом смысле) вакцинация против коклюша состоит из 3 прививок. И, напротив, в ряде высокоразвитых стран практикуется 5-кратная вакцинация с использованием цельноклеточных или бесклеточных АКДС, с введением последней дозы в 6 или 7 лет (для защиты от коклюша в школьном возрасте). Рассматривается также возможность проведения ревакцинации подростков в возрасте 15–16 лет, с использованием бесклеточных вакцин.

Применение российской АКДС-вакцины имеет ряд особенностей. Так, этой вакциной, согласно действующей инструкции к ней, можно прививать детей лишь до 4-летнего возраста. Незавершенный курс вакцинации АКДС по достижении ребенком 4 лет завершается с использованием вакцины АДС (до 6 лет) или АДС-М (после 6 лет). К зарубежным АКДС-вакцинам это ограничение не относится. Схема введения АДС отличается от АКДС и состоит из двух прививок с интервалом в 1 месяц и первой ревакцинации, которая проводится через 9–12 месяцев от второй прививки (остальные ревакцинации проводятся с использованием АДС-М).

Одним из показаний к применению АДС является перенесенный ребенком коклюш. Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным, а ревакцинацию проводят спустя9–12 месяцев. Если до заболевания коклюшем ребенок получил всего одну прививку АКДС, то вводят еще одну дозу АДС, а третью — через 9–12 месяцев.

Схема введения АДС-М, в случаях, когда человек в возрасте старше 6 лет так и не был привит против дифтерии и столбняка, состоит из двух прививок с интервалом 1 месяц и первой ревакцинации через 6–9 месяцев. Все остальные ревакцинации с помощью АДС-М, уже независимо от того, когда был впервые привит человек, проводятся каждые 10 лет.

Курс прививок вакцинами против дифтерии и столбняка никогда не начинается заново ввиду отсутствия на то явной необходимости и высокой вероятности тяжелых побочных реакций. То есть, даже в случае грубых нарушений схем вакцинации, проводятся лишь недостающие прививки, но курс вакцинации ни в коем случае не должен начинаться заново. К примеру, если после введения 2-йдозы прошло 12 месяцев, то нужно просто ввести третью дозу и провести ревакцинацию через 6–12 месяцев.

Конечно, эффективность сформированного иммунитета при сильно измененных схемах вакцинации может быть несколько ниже таковой при использовании стандартной схемы, однако эта разница, как показывают исследования, не настолько велика, чтобы подвергать ребенка высокому риску побочных реакций при повторном проведении отдельных (не вовремя сделанных), либо всех уже сделанных прививок. Единственное исключение составляют лишь случаи, когда отдельная прививка была сделана с грубыми нарушениями техники введения, т.е., например, подкожно, а не внутримышечно.

Подготовка к прививке АКДС

АКДС-вакцины относятся к наиболее реактогенным (т.е., способным провоцировать побочные реакции) препаратам. Это объясняется как высоким содержанием антигенов, так и их свойствами — наиболее реактогенными компонентами АКДС-вакцин являются коклюшный и, в меньшей степени, дифтерийный. По этой причине перед прививкой именно АКДС-вакциной рекомендована лекарственная подготовка ребенка.

Все без исключения (цельноклеточные) АКДС-вакцины следует вводить на фоне антипиретиков (жаропонижающих). Это позволяет с одной стороны, предотвратить возможное неконтролируемое повышение температуры, с другой стороны — исключить риск фебрильных (температурных) судорог у маленьких детей, возникающих на фоне высокой температуры, независимо от того, что явилось ее причиной.

Помимо этого, все жаропонижающие препараты обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Последнее особенно важно, с одной стороны, для предотвращения боли в месте введения, которая может быть довольно сильной, с другой — для того, чтобы обезопасить ребенка от выраженных отеков в месте введения вакцины.

При наличии у ребенка аллергических расстройств (наиболее часто это атопический дерматит, т.е. диатез) рекомендовано также применение противоаллергических препаратов.

Ни жаропонижающие, ни антигистаминные препараты не влияют на выработку иммунитета, т.е., на эффективность вакцинации.

Общие принципы использования перечисленных препаратов при подготовке к вакцинации таковы:

· при покупке препаратов обратите внимание на то, чтобы данная форма выпуска подходила для возраста ребенка, переспросите провизора, подходит ли это лекарство для возраста Вашего ребенка,

· при выборе форм выпуска жаропонижающих следует делать выбор в пользу ректальных свечей, поскольку ароматизаторы в сиропах способны провоцировать аллергические реакции,

· не дожидайтесь подъема температуры после прививки, вводите жаропонижащие заранее, поскольку температура может подняться слишком быстро для того, чтобы ее можно было потом контролировать,

· у детей ни в коем случае нельзя использовать аспирин (ацетилсалициловую кислоту), если максимальная допустимая дозировка жаропонижающего превышена, а эффект не достигнут, то переходите на препарат с другим действующим веществом (например, с парацетамола на ибупрофен),

· если на предыдущую прививку у ребенка не было реакций, это не означает, что подготовкой ребенка к прививке следует пренебрегать — побочные реакции чаще встречаются после повторных введений вакцин,

· в любых сомнительных случаях консультируйтесь с врачом. Не стесняйтесь звонить в «скорую помощь» — они могут не приехать, если ситуация не критическая, но обязательно проконсультируют по телефону. Если прививка была сделана в платном центре вакцинации, не стесняйтесь взять контактную информацию врача, на случай развития побочных реакций — в хороших центрах вакцинации врачи сами оставляют контактную информацию, либо сами перезванивают, чтобы узнать о состоянии ребенка.

Примерная схема* подготовки ребенка к прививке АКДС-вакцинами:

· День −2, −1. Если у ребенка есть диатез, либо иные аллергические расстройства, дайте антигистаминные в поддерживающей дозировке

· День 0. Сразу после возвращения домой введите свечку с жаропонижающим. Это предотвратит некоторые реакции, развивающиеся в первые часы после прививки (длительный плач, отек в месте укола и др.). Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Обязательной является свечка на ночь. Если ребенок просыпается ночью для кормлений, проверяйте температуру и при ее повышении введите еще одну свечку. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 1. Если утром температура повышена, введите первую свечку. Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Возможно, потребуется ввести еще одну свечку на ночь. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 2. Жаропонижающее вводится только при наличии температуры. Если ее повышение незначительно, можно отказаться от жаропонижающих. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 3. Появление на 3-й день (и позже) повышения температуры тела и реакций в месте прививки нехарактерно для инактивированных вакцин. Если температура все-таки повысилась, следует искать другую причину (режущиеся зубки, ОРЗ и пр.).

* — Настоящая схема приводится в качестве рекомендации и отражает общие подходы, которые, возможно, не учитывают особенности состояния здоровья вашего ребенка. Точные дозировки, схемы приема, перечень и названия конкретных препаратов может и должен рекомендовать только лечащий педиатр, непосредственно осматривавший вашего ребенка.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник