Меню Рубрики

Специфическая профилактика дифтерии у взрослых

Прививка от дифтерии детям является единственным и самым эффективным средством защиты от инфекции. Для вакцинации детей применяются как отечественные вакцины АКДС (АДС, АД), так и зарубежные вакцины (Пентаксим, Инфанрикс, Инфанрикс Гекса).

Дифтерия является одной из самых опасных заболеваний. В конце XIX века ежегодно заболевало более 600 тысяч человек, половина из которых умирала. Массовые профилактические прививки привели к решительному перелому. Заболеваемость дифтерией с 1960 до 1976 годов снизилась более, чем в 430 раз!

Главное зло этого заболевания заключается в токсине, который вырабатывают дифтерийные палочки. Токсин — сильно действующий бактериальный яд, уступающий по силе столбнячному и ботулиническому токсинам. Он избирательно поражает в организме больного человека сердечную мышцу, периферические нервы, надпочечники и почки. Обезвреживает токсин антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Введение антибиотиков приводит к уничтожению возбудителей заболевания. Главной же мерой профилактики дифтерии является вакцинация. Ее высокая активность подтверждена мировым опытом. Правильная организация и качественное проведение прививок от дифтерии определяют успех борьбы с этим грозным заболеванием.

В РФ прививки от дифтерии являются обязательными для всего детского населения. Они не только защищают детей от заболевания, но и создают ареал безопасности для взрослого населения.

Рис. 1. В 90% при заболевании поражается зев.

На эффективность прививки от дифтерии влияет соблюдение сроков ее проведения и качество вакцины. Немаловажную роль играет так же закаливание ребенка и его правильное вскармливание. У крепких малышей противодифтерийный прививочный иммунитет формируется значительно лучше.

Привитые дети заболеть дифтерией могут, но заболевание у них протекает легко, без развития грозных осложнений и смертельного исхода.

  • Профилактика дифтерии подразделяется на специфическую и неспецифическую. Специфическая профилактика включает в себя активную иммунизацию — самый эффективный метод профилактики дифтерии.
  • Ранняя диагностика заболевания и госпитализация больных, проведение дезинфекции в очаге заболевания, выявление и лечение бактерионосителей ограничивают распространение инфекции. Эти мероприятия относятся к неспецифической профилактике дифтерии.

Прививка против дифтерии защищает от токсина, который вырабатывают бактерии, а не от самих бактерий. Поэтому привитой человек сам дифтерией не болеет, но при заражении может выделять бактерии в окружающую среду и представлять угрозу для не привитой части населения.

Рис. 2. Прививка от дифтерии проводится медицинским персоналом путем введения вакцины АКДС внутримышечно в область средней части бедра. Детям старшего возраста вакцина вводиться в область плеча.

Анатоксин, который применяется для вакцинации, является обработанным дифтерийным токсином. В процессе обработки устраняются патогенные свойства токсина, но сохраняются антигенные свойства. На введение анатоксина организм отвечает выработкой антител, которые нейтрализуют токсин, вырабатываемый дифтерийными палочками. Заболевание в этом случае либо не возникает, либо протекает в легкой форме.

Для вакцинации детей применяются как отечественные вакцины АКДС (АДС, АД), так и зарубежные вакцины (Пентаксим, Инфанрикс, Инфанрикс Гекса).

  • АКДС-вакцине принадлежит основная роль в профилактике дифтерии (А — анатоксин, Д — анатоксин дифтерийный, С — анатоксин столбнячный, К — взвесь убитых коклюшных бактерий).
  • АДС — вакцина без коклюшного компонента.
  • АДС-М — вакцина с уменьшенной дозой.
  • АД — анатоксин дифтерийный.
  • АД-М — вакцина дифтерийная с уменьшенной дозой.

Рис. 3. Вакцина АКДС содержит анатоксин дифтерийный, столбнячный и взвесь убитых коклюшных бактерий.

Проведение плановых прививок детям проводится путем многократного введения вакцины АКДС. Сроки проведения прививок соответствуют Национальному календарю прививок.

  • В России дети начинают прививаться вакциной АКДС с 3-х месячного возраста. Прививка производится 3-х кратно в дозе 0,5 мл вакцины. Интервал между прививками составляет 1,5 месяца. Далее через год или полтора проводится ревакцинация.
  • При наличии противопоказаний или перенесенного коклюша, прививка от дифтерии проводится в возрасте 4 — 6-и лет. При вакцинации используется вакцина АДС, которая вводится дважды с интервалом 45 дней. Ревакцинация проводится через 9 месяцев, и далее через 5 лет. Потом ревакцинация проводится 1 раз каждые 10 лет. Это обусловлено тем, что с годами уровень антитоксических антител в организме привитого человека понижается ниже защитного уровня.
  • При наличии относительных противопоказаний к прививке от дифтерии и сильных температурных реакциях на вакцину АКДС и АДС используют вакцину АДС-М.

Родители должны знать календарь профилактических прививок и четко следить за его выполнением.

Ревакцинацию (повторную вакцинацию) проводят вакциной АДС-М в возрасте 6 и 17-и лет, и далее 1 раз каждые 10 лет. После активной иммунизации организм человека в течение 10-и лет сохраняет способность быстро (за 2 — 3 дня) вырабатывать антитоксин в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АД-анатоксин.

Рис. 4. Вакцина АДС-М (с уменьшенным содержанием антигенов).

У половины лиц, которые были ранее привиты от дифтерии, не развивается достаточно прочный иммунитет, что может привести к рецидивам заболевания.

  • Дети, не привитые от дифтерии, прививаются через полгода после выздоровления и далее подлежат ревакцинации в установленные сроки.
  • Прививка взрослым, которые перенесли тяжелую форму заболевания, проводится анатоксином АД-М или АДС-М через полгода после выздоровления. Ревакцинация у них проводится через 45 дней. Повторные ревакцинации — каждые 10 лет.
  • Прививка взрослым, которые перенесли заболевание в легкой форме и не привитые, проводится через полгода после выздоровления. Повторные ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

к содержанию ↑

Прививка от дифтерии не только защищает детей от заболевания, но и создает ареал безопасности для взрослого населения. В прошлые времена дифтерией болели преимущественно дети. Сегодня ситуация изменилась. Заболевание все чаще регистрируется у взрослых. Дело в том, что человек, переболевший дифтерией в детском возрасте, приобретает пожизненный иммунитет. В настоящее время взрослые не имеют естественного иммунитета, так как массовые профилактические прививки привели к значительному снижению заболеваемости среди детей. А искусственный иммунитет против дифтерии либо не был создан в детском возрасте, либо успел угаснуть.

Заболевание передается воздушно-капельным путем, поэтому даже кратковременный контакт с больным человеком приводит к заражению.

Прививка от дифтерии взрослым в 17-и летнем возрасте и повторные иммунизации каждые 10 лет уберегут от заболевания. А если все же взрослый человек заболеет дифтерией, то заболевание у него будет протекает легко, без развития грозных осложнений и смертельного исхода.

  • При ОРЗ прививку можно проводить сразу же после выздоровления.
  • При неврологических и аллергических заболеваниях прививку проводят в период ремиссии.
  • При прогрессирующих заболеваниях нервной системы и приступах судорог на высокую температуру применяется прививка АДС.

Побочные реакции на введение вакцины АКДС регистрируются крайне редко.

  • Небольшая отечность и покраснение места введения являются нормальной реакцией на введение вакцины. Эти явления исчезают в течение 2 — 3 дней. Допустим прием антигистаминных препаратов (кларитин, тавегил и др.)
  • Повышение температуры в постпрививочный период снимается приемом жаропонижающих средств.
  • При большой температуре тела, судорогах и покраснении места введения вакцины до размеров 8 см в диаметре и более необходимо обратиться за медицинской помощью. Чаще всего побочное действие вакцины обусловлено наличием коклюшного компонента.

Риск развития побочных реакций на прививку от дифтерии значительно меньше риска развития заболевания и осложнений у непривитых детей. Чем больше непривитых детей в коллективах, тем выше уровень циркуляции токсикогенных штаммов возбудителей дифтерии, что приводит к вспышкам заболевания, в том числе с развитием грозных осложнений.

Родители! Не отказывайтесь от прививок своему ребенку!

Рис. 5. На фото реакция на введение вакцины АКДС.

Борьба с бактерионосительством является вторым по значимости после вакцинации противоэпидемическим мероприятием.

На бактерионосительство обследуются:

  • все дети, поступающие в детские дошкольные учреждения и больницы,
  • сотрудники лечебных учреждений,
  • контактные лица из очагов дифтерии.

Выявленные бактерионосители токсикогенных штаммов дифтерийных палочек изолируются и проходят курс антибактериального лечения. Значительно повышает иммунный ответ вакцина Кодивак. Обязательным условием излечения является устранение очагов хронической инфекции.

Лечение бактерионосителей из очагов инфекции:

  • если бактерионоситель был ранее иммунизирован от дифтерии, ему вводится дифтерийный анатоксин и антибиотик пенициллин или эритромицин внутримышечно;
  • если бактерионоситель ранее не был иммунизирован, то ему назначается полная доза анатоксина и курс антибиотика пенициллина.

Спустя 30 дней после установления носительства и лечения детям разрешено посещение детских учреждений. Бактерионосители нетоксикогенных штаммов не изолируются.

Рис. 6. Мазок из зева и носа при обследовании на бактерионосительство.

Значимым компонентом профилактики дифтерии являются противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

  1. Больные дифтерией и больные с подозрением на заболевание госпитализируются в стационар инфекционной больницы. В стационаре больной помещается в боксированную палату. Выписка больного из стационара осуществляется после получения 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных после окончания антибиотикотерапии спустя 2 дня. Бактериологическое исследование проводится с интервалом в два дня.
  2. После изоляции больного в очаге проводится заключительная дезинфекция.
  3. Контактные лица осматриваются врачом и обследуются на бактерионосительство. После проведения дезинфекции в очаге и получении отрицательных результатов бактериологического исследования контактные дети допускаются к посещению детских учреждений, а взрослые — к работе в детских коллективах и предприятиях общественного питания. Наблюдение за контактными лицами длится 7 дней с момента проведения заключительной дезинфекции.
  4. Выявленные бактерионосители подлежат лечению.
  5. Непривитые дети и привитые, но не имеющие достаточно напряженного иммунитета в возрасте до 14-и лет прививаются. Наличие или отсутствие противодифтерийного иммунитета устанавливается при помощи реакции Шика. В случае отрицательной реакции говорят о невосприимчивости к дифтерии. Реакцию Шика сегодня используют только по эпидпоказаниям.
  6. По решению врача некоторым не привитым детям, находившихся в контакте с больным дифтерией, вводится анатоксин и противодифтерийная сыворотка. Введение этих препаратов создает у ребенка кратковременный пассивный иммунитет.

Рис. 7. Прививка от дифтерии предотвратит заболевания.

источник

Применяются комбинированные вакцины, такие как:

· АКДС (международная аббревиатура — DTP) — комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша. К таким вакцинам относятся российская вакцина« АКДС» и французская «Тетракок», которая, помимо перечисленных инфекций, защищает и от полиомиелита. В ряде стран СНГ применяется французская вакцина«Д.Т. Кок» по набору компонентов идентичная АКДС. В некоторых странах СНГ применяется бельгийская вакцина «Тританрикс-HB», содержащая, помимо АКДС-, вакцину против гепатита В.

· АДС (DT) — вакцины против дифтерии и столбняка (российская «АДС» и французская «Д.Т. Вак»), применяющиеся при наличии тех или иных противопоказаний к АКДС-вакцинам, включая перенесенный коклюш.

· АДС-М (dT или Td) — вакцины для профилактики дифтерии и столбняка у детей старше 6 лет и взрослых, со сниженным содержанием дифтерийного компонента. К таким вакцинам относятся российская «АДС-М» и французская «Имовакс Д.Т. Адюльт».

· АС (T) — моновакцина для профилактики столбняка.

· АД-М (d) — моновакцина для профилактики дифтерии.

Моновалентные (отдельные) вакцины против коклюша разработаны за рубежом и в России, однако до настоящего момента они не вошли в повседневную практику вакцинации, ввиду наличия комбинированной вакцины и ряда ограничивающих их применение условий.
Далее, в основном, речь пойдет об АКДС-вакцинах, являющихся «костяком» вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша.

Первая коклюшная вакцина появилась в США в 1941 г., а первые комбинированные АКДС-вакцины были введены в практику вакцинации за рубежом в конце 40-х годов XX века. АКДС-вакцины входят в обязательный набор вакцин, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. В настоящее время вакцинацию против коклюша проводят все страны мира. Попытки отменить вакцинацию против коклюша, предпринимавшиеся в некоторых странах, привели к резкому росту заболеваемости и, как следствие, вакцинация была возобновлена.

Современные АКДС-вакцины, как правило, содержат 30 международных единиц (МЕ) дифтерийного анатоксина, 40 или 60 МЕ столбнячного анатоксина и 4 МЕ коклюшной вакцины. Столь значительные дозировки дифтерийного и столбнячного анатоксинов вводятся с тем, чтобы достичь ответа нужной интенсивности от еще не совершенной, слабо реагирующей иммунной системы ребенка. У детей старше 6 лет и взрослых применяются значительно меньшие, в частности, по дифтерийному и столбнячному компонентам, дозировки по причине более высокой степени развития иммунной системы и увеличения риска аллергических реакций.

Не секрет, что при дифтерии и столбняке опасным является не само присутствие в организме бактерий, которые могут вызвать лишь гнойное воспаление, а выделение ими токсических продуктов жизнедеятельности, токсинов, блокирующих ряд функций организма человека.

Дифтерийный и столбнячный анатоксины — это химически инактивированные (обезвреженные) токсины дифтерийной и столбнячной палочек, не способные вызвать интоксикацию, но способные сформировать иммунный ответ. С иммунологической точки зрения, анатоксины являются не идеальными антигенами, что опять же оправдывает использование больших их дозировок у маленьких детей и объясняет высокий риск аллергических реакций на них при применении столь же больших дозировок у детей старшего возраста и взрослых.

Вакцина против коклюша представляет собой взвесь целых инактивированных (убитых) коклюшных палочек. Это означает, с одной стороны, большую эффективность подобных вакцин, ввиду того, что организм «получает представление» о практически неизмененной бактерии. Другой стороной и недостатком цельноклеточных вакцин является больший риск побочных реакций, поскольку наряду с нужными для выработки иммунитета антигенами бактерии коклюша содержат и ряд токсичных субстанций.

В разработанных в недавнем прошлом, т.н. бесклеточных, или ацеллюлярных вакцинах против коклюша, используется только несколько антигенов коклюшной палочки. Вполне логично, что такие вакцины, т.е., прививки ими, гораздо лучше переносятся, но при этом несколько менее эффективны. Кстати, еще одной причиной отказа от использования АКДС-вакцин у детей старше 6 лет и взрослых является более высокий риск побочных реакций на коклюшную вакцину.

Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть, они не содержат ничего живого. Известно, что отдельные антигены в чистом виде и инактивированные вакцины уступают по эффективности живым вакцинам.

В этой связи, в качестве усилителя (т.н. адъюванта) вакцин против дифтерии, столбняка, коклюша (и ряда других инфекций) используется гидроокись алюминия. Смысл использования этого вещества заключается в усилении воспалительной реакции в месте введения вакцин и, как следствие, интенсификации иммунных реакций и увеличения эффективности прививки в целом.

Все компоненты АКДС-вакцин способны формировать иммунитет практически у 100% привитых.Вакцины против дифтерии и столбняка, по завершении первичного курса прививок, формируют иммунитет длительностью около 10 лет, что объясняет необходимость в ревакцинации по прошествии этого периода времени.

Вакцины против коклюша, согласно зарубежным данным, формируют иммунитет длительностью около 5-7 лет, однако проведение ревакцинации сдерживается высокой реактогенностью цельноклеточных вакцин у детей старшего возраста, подростков и взрослых, а также отсутствием массового производства комбинированных вакцин для детей старше 6 лет и взрослых на основе бесклеточной коклюшной вакцины.

Все вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша вводятся внутримышечно. Это вызвано присутствием в них гидроокиси алюминия, которая при подкожном введении накапливается в жировой клетчатки, формируя стойкие, рассасывающиеся в течение многих месяцев порой беспокоящие ребенка (зуд) уплотнения.

Помимо этого, часть вакцины депонируется в жировой клетчатке и попадает в организм не сразу, что приводит к дроблению иммунизирующей дозы и снижению эффективности прививки. В США действуют рекомендации, согласно которым подкожное введение вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша считается некорректным, не зачитывается, и прививка проводится повторно.

Помимо этого, подкожное введение АКДС-вакцин может увеличивать риск и длительность побочных реакций, поскольку вакцина рассасывается медленнее. Увеличивается риск появления распространенных отеков конечности, что обусловлено худшим кровоснабжением и «промыванием» клетчатки, по сравнению с мышечной тканью.

У детей до 3 лет рекомендуемым местом введения любых вакцин является передне-боковая поверхность бедра, в средней ее трети. У детей старше 3 лет и взрослых вакцины рекомендуется вводить в дельтовидную мышцу плеча (мышечный выступ на плече, в верхней трети, укол делается сбоку).

Читайте также:  Исследование слизи на дифтерию

Введение любых вакцин в ягодичную область крайне не рекомендуется, особенно у детей младшего возраста в связи с высоким риском механического или воспалительного повреждения седалищного нерва (и, как возможное следствие, инвалидности) и крупных сосудов.

У взрослых в области ягодиц выражен подкожный слой, ввиду чего такая «внутримышечная» вакцинация по сути является подкожной, то есть некорректной.

Стандартная схема применения АКДС-вакцин состоит из 4 прививок: трех с интервалом 1–2 месяца, начиная с возраста 2 или 3 мес., четвертая вводится через 12 месяцев от третьей прививки. Первые три прививки являются первичным курсом, четвертая — первой (и последней, в случае коклюша) ревакцинацией. Минимальные интервалы между первыми тремя прививками составляют 1 месяц, между третьей и четвертой он составляет 6 месяцев. Таким образом, полная, с минимальными интервалами схема выглядит как: 0 — 1(2) — 2 (4) — 12 (6) месяцев.

Возможны варианты, когда между первыми тремя прививками используется интервал 1,5 месяца (6 недель), как в российском календаре прививок с 2002 г.

В ряде стран (как правило, отсталых в экономическом смысле) вакцинация против коклюша состоит из 3 прививок. И, напротив, в ряде высокоразвитых стран практикуется 5-кратная вакцинация с использованием цельноклеточных или бесклеточных АКДС, с введением последней дозы в 6 или 7 лет (для защиты от коклюша в школьном возрасте). Рассматривается также возможность проведения ревакцинации подростков в возрасте 15–16 лет, с использованием бесклеточных вакцин.

Применение российской АКДС-вакцины имеет ряд особенностей. Так, этой вакциной, согласно действующей инструкции к ней, можно прививать детей лишь до 4-летнего возраста. Незавершенный курс вакцинации АКДС по достижении ребенком 4 лет завершается с использованием вакцины АДС (до 6 лет) или АДС-М (после 6 лет). К зарубежным АКДС-вакцинам это ограничение не относится. Схема введения АДС отличается от АКДС и состоит из двух прививок с интервалом в 1 месяц и первой ревакцинации, которая проводится через 9–12 месяцев от второй прививки (остальные ревакцинации проводятся с использованием АДС-М).

Одним из показаний к применению АДС является перенесенный ребенком коклюш. Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным, а ревакцинацию проводят спустя9–12 месяцев. Если до заболевания коклюшем ребенок получил всего одну прививку АКДС, то вводят еще одну дозу АДС, а третью — через 9–12 месяцев.

Схема введения АДС-М, в случаях, когда человек в возрасте старше 6 лет так и не был привит против дифтерии и столбняка, состоит из двух прививок с интервалом 1 месяц и первой ревакцинации через 6–9 месяцев. Все остальные ревакцинации с помощью АДС-М, уже независимо от того, когда был впервые привит человек, проводятся каждые 10 лет.

Курс прививок вакцинами против дифтерии и столбняка никогда не начинается заново ввиду отсутствия на то явной необходимости и высокой вероятности тяжелых побочных реакций. То есть, даже в случае грубых нарушений схем вакцинации, проводятся лишь недостающие прививки, но курс вакцинации ни в коем случае не должен начинаться заново. К примеру, если после введения 2-йдозы прошло 12 месяцев, то нужно просто ввести третью дозу и провести ревакцинацию через 6–12 месяцев.

Конечно, эффективность сформированного иммунитета при сильно измененных схемах вакцинации может быть несколько ниже таковой при использовании стандартной схемы, однако эта разница, как показывают исследования, не настолько велика, чтобы подвергать ребенка высокому риску побочных реакций при повторном проведении отдельных (не вовремя сделанных), либо всех уже сделанных прививок. Единственное исключение составляют лишь случаи, когда отдельная прививка была сделана с грубыми нарушениями техники введения, т.е., например, подкожно, а не внутримышечно.

Подготовка к прививке АКДС

АКДС-вакцины относятся к наиболее реактогенным (т.е., способным провоцировать побочные реакции) препаратам. Это объясняется как высоким содержанием антигенов, так и их свойствами — наиболее реактогенными компонентами АКДС-вакцин являются коклюшный и, в меньшей степени, дифтерийный. По этой причине перед прививкой именно АКДС-вакциной рекомендована лекарственная подготовка ребенка.

Все без исключения (цельноклеточные) АКДС-вакцины следует вводить на фоне антипиретиков (жаропонижающих). Это позволяет с одной стороны, предотвратить возможное неконтролируемое повышение температуры, с другой стороны — исключить риск фебрильных (температурных) судорог у маленьких детей, возникающих на фоне высокой температуры, независимо от того, что явилось ее причиной.

Помимо этого, все жаропонижающие препараты обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Последнее особенно важно, с одной стороны, для предотвращения боли в месте введения, которая может быть довольно сильной, с другой — для того, чтобы обезопасить ребенка от выраженных отеков в месте введения вакцины.

При наличии у ребенка аллергических расстройств (наиболее часто это атопический дерматит, т.е. диатез) рекомендовано также применение противоаллергических препаратов.

Ни жаропонижающие, ни антигистаминные препараты не влияют на выработку иммунитета, т.е., на эффективность вакцинации.

Общие принципы использования перечисленных препаратов при подготовке к вакцинации таковы:

· при покупке препаратов обратите внимание на то, чтобы данная форма выпуска подходила для возраста ребенка, переспросите провизора, подходит ли это лекарство для возраста Вашего ребенка,

· при выборе форм выпуска жаропонижающих следует делать выбор в пользу ректальных свечей, поскольку ароматизаторы в сиропах способны провоцировать аллергические реакции,

· не дожидайтесь подъема температуры после прививки, вводите жаропонижащие заранее, поскольку температура может подняться слишком быстро для того, чтобы ее можно было потом контролировать,

· у детей ни в коем случае нельзя использовать аспирин (ацетилсалициловую кислоту), если максимальная допустимая дозировка жаропонижающего превышена, а эффект не достигнут, то переходите на препарат с другим действующим веществом (например, с парацетамола на ибупрофен),

· если на предыдущую прививку у ребенка не было реакций, это не означает, что подготовкой ребенка к прививке следует пренебрегать — побочные реакции чаще встречаются после повторных введений вакцин,

· в любых сомнительных случаях консультируйтесь с врачом. Не стесняйтесь звонить в «скорую помощь» — они могут не приехать, если ситуация не критическая, но обязательно проконсультируют по телефону. Если прививка была сделана в платном центре вакцинации, не стесняйтесь взять контактную информацию врача, на случай развития побочных реакций — в хороших центрах вакцинации врачи сами оставляют контактную информацию, либо сами перезванивают, чтобы узнать о состоянии ребенка.

Примерная схема* подготовки ребенка к прививке АКДС-вакцинами:

· День −2, −1. Если у ребенка есть диатез, либо иные аллергические расстройства, дайте антигистаминные в поддерживающей дозировке

· День 0. Сразу после возвращения домой введите свечку с жаропонижающим. Это предотвратит некоторые реакции, развивающиеся в первые часы после прививки (длительный плач, отек в месте укола и др.). Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Обязательной является свечка на ночь. Если ребенок просыпается ночью для кормлений, проверяйте температуру и при ее повышении введите еще одну свечку. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 1. Если утром температура повышена, введите первую свечку. Если температура будет повышаться в течение дня, введите еще одну свечку. Возможно, потребуется ввести еще одну свечку на ночь. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 2. Жаропонижающее вводится только при наличии температуры. Если ее повышение незначительно, можно отказаться от жаропонижающих. Продолжайте прием антигистаминного препарата.

· День 3. Появление на 3-й день (и позже) повышения температуры тела и реакций в месте прививки нехарактерно для инактивированных вакцин. Если температура все-таки повысилась, следует искать другую причину (режущиеся зубки, ОРЗ и пр.).

* — Настоящая схема приводится в качестве рекомендации и отражает общие подходы, которые, возможно, не учитывают особенности состояния здоровья вашего ребенка. Точные дозировки, схемы приема, перечень и названия конкретных препаратов может и должен рекомендовать только лечащий педиатр, непосредственно осматривавший вашего ребенка.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9070 — | 7213 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Специфическая терапия и профилактика дифтерии» размещена 13-04-2013, 13:45, посмотрело: 2 743

Cпецифическую терапию проводят антитоксической противодифтерийной сывороткой (ПДС). Разовая лечебная доза ПДС в каждом клиническом случае определяется индивидуально, с учетом тяжести болезни на момент госпитализации и сроков госпитализации. Ориентировочные начальные разовые дозы представлены в таблице «Лечебные разовые дозы противодифтерийной сыворотки в зависимости от тяжести болезни».

Тяжесть болезни
Легкая Среднетяжелая Тяжелая Очень тяжелая (ИТШ, ДВС-синдром)

1. При применении сыворотки в поздние сроки (через 48 час. и позже) первичная доза сыворотки увеличивается на 1/3 той дозы, которая указана в таблице.

2. Введение сыворотки показано при наличии изменений в зеве даже тогда, когда больной поступает в стационар на 7-8 день болезни.

3. Первоначальная доза является самой большой, последующие, если есть потребность, составляют 1/2-1/3 от первой.

4. ПДС прекращают вводить если уменьшаются симптомы интоксикации, площадь и толщина наслоений и отек слизистой (мукозной) оболочки ротоглотки и подкожно жировой клетчатки (ПЖК) шеи.

Основа в профилактических мероприятиях по борьбе с дифтерией — активная иммунизация. Для этого применяются такие препараты: АКДС, АаКДС, АДС-М, АДС, АД-М.

Согласно приказу МОЗ Украины № 48 от 03. 02. 2006 г. «Про порядок проведения профiлактичних щеплень в Украiнi та контроль якостi й oбiгy медичних iмунобiологiчних препарате» вакцинация против дифтерии проводится в три, четыре и пять месяцев АКДС, а первая ревакцинация в 18 месяцев — АаКДП. Интервал между I, II и III инъекцией 30 дней. Интервал между III и IV инъекцией должен быть не менее 12 месяцев и не больше двух лет. Вторую ревакцинацию проводят в 6 лет АДС анатоксином, третью и четвертую в 14 и 18 лет АДС-М анатоксином.

Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории
«Медицинские статьи / Инфекционные болезни»:

источник

Основным способом профилактики дифтерии является вакцинация дифтерийным анатоксином. Проводится вакциной АКДС, начиная с 3-х месячного возраста. Зарубежные вакцины, зарегистрированные в России:Инфанрикс (Бельгия) — коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина,Д.Т.Вакс (Франция) — коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина,Тетракок (Франция) — коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина и инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита.Вакцинация проводится трехкратно с интервалом 30-40-дней. Ревакцинация (повторная вакцинация) осуществляется АКДС-вакциной однократно через 1,5-2 года после законченной вакцинации. Для ревакцинации в возрасте 6-7, 11-12, 16-17 лет используется вакцина АДС-М. Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат вакцинации.Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку — как вторую вакцинацию. Дальнейшая вакцинация проводится по календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с календарем прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии прививаются вакциной в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесенного заболевания.Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат, при перенесении токсической формы проводят иммунизацию не ранее, чем через 6 мес. после перенесенного заболевания. Ревакцинация проводится через 10 лет.Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические антитела, при отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) проводится вакцинация.При определении активности противодифтерийных антител используются два важных качества дифтерийного токсина. Во-первых, это выраженное дермонекротическое свойство, т.е. способность вызывать воспалительную реакцию при внутрикожном введении людям или животным. Это свойство используется для постановки реакции Шика. Второе свойство — это способность дифтерийного токсина блокировать синтез белка в культивируемых in vitro клетках млекопитающих, в результате чего происходит гибель этих клеток. Это свойство используется для определения количества (титров) противодифтерийных антител с помощью реакции нейтрализации in vitro с использованием клеточных культур, чувствительных к дифтерийному токсину. Дополнительными тестами in vitro для количественного определения противодифтерийных антител являются реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментный анализ.

52.Иммунитет. Виды иммунитета. Пассивный иммунитет,его характеристика.Препараты для пассивной иммунизации и их применение.Пассивная иммунизация имеет цель: быструю компенсацию иммунологической незащищенности организма. Осуществляется с помощью введения специфической иммунной сыворотки или очищенного препарата иммуноглобулина. Пассивная иммунизация используется для профилактики заболеваний лиц, контактировавших с больными, и в терапии больных в начальной стадии заболевания, когда организм еще не начал выработку собственных АТ. Создаваемый при пассивной иммунизации иммунитет является кратковременным (2-6 недель), так как введенные антитела подвергаются иммуноэлиминации. Иммунные сыворотки получают из крови искусственно иммунизированных животных и людей-добровольцев (в ряде случаев от лиц, перенесших заболевание). Для получения высоких титров АТ животных иммунизируют дробным введением соответствующих антигенов в больших дозах. Сыворотки, полученные из крови животных, получили название гетерологичных, от добровольцев – гомологичных. Гетерологичными являются сыворотки против дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены и др. Гомологичными являются сыворотки для лечения кори, вирусных гепатитов и других инфекций. Гетерологичные сыворотки вводят с соблюдением мер предосторожности. Например, столбнячную антисыворотку (получаемую из крови иммунизированных лошадей) вводят после постановки кожных проб на чувствительность, дробно по Безредке на фоне приема десенсибилизирующих средств. Препараты иммуноглобулинов применяются наряду с иммунными сыворотками для лечения и профилактики таких заболеваний, как корь, клещевой энцефалит, стафилококковые инфекции, столбняк, грипп, ботулизм, сибирская язва и других. Получают препараты из иммунных сывороток путем осаждения фракции гамма-глобулинов, в которой и сконцентрированы специфические антитела.Для профилактики и лечения инфекционных заболеваний и создания пассивного иммунитета промышленностью выпускаются следующие сывороточные препараты:Цитотект (иммуноглобулин человека с высоким титром антител против цитомегаловируса)Иммуноглобулин человеческий противогриппозный (жидкий)Гаммаглобулин антирабический из сыворотки лошадей жидкий Иммуноглобулин против клещевого энцефалита человека жидкийИммуноглобулин лептоспирозный из сыворотки воловИммуноглобулин против клещевого энцефалита из сыворотки лошадей очищенные.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение дифтерии заключается в введении противодифтерийной сыворотки, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (поэтому она эффективна только в ранние сроки болезни — в первые 2 сут). После 3-х суток болезни введение противодифтерийной сыворотки малоэффективно, а в ряде случаев даже вредно. При лёгком течении заболевания (локализованная, распространённая форма) лечение дифтерии проводится только при отрицательных результатах кожной пробы. Если результат положительный, от введения сыворотки следует воздержаться. При среднетяжёлой и тяжёлой форме дифтерии ротоглотки, а также при дифтерии дыхательных путей сыворотку вводят обязательно, хотя при дифтерии дыхательных путей эффект менее явный. При положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях отделения реанимации после предварительного введения глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. Доза сыворотки и путь введения зависят от тяжести течения болезни. Сыворотку вводят однократно внутримышечно и внутривенно. При комбинированных формах дозу. увеличивают на 20-30 тыс. ME.

Доза сыворотки при различных формах дифтерии

Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи, половых органов

Распространённая дифтерия ротоглотки

Субтоксическая дифтерия ротоглотки

Токсическая дифтерия I степени

Токсическая дифтерия II степени

Токсическая дифтерия III степени, гипертоксическая дифтерия

Локализованная дифтерия органов дыхания

Распространённая нисходящая дифтерия органов дыхания

Повторное введение сыворотки и повышение дозы приводит к учащению и утяжелению поражения сердца и нервной системы, а также к сывороточной болезни. Чрезвычайно отрицательно сказывается на состоянии больных введение массивных доз сыворотки (1 млн ME и более), так как при этом в организм попадает огромное количество чужеродного белка, который блокирует почки, провоцирует развитие респираторного дистресс-синдрома и инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома.

При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для скорейшего подавления возбудителя назначается антибактериальное лечение дифтерии: пенициллины, цефалоспорины, препараты тетрациклинового ряда, макролиды, комбинированные препараты (ампиокс) — в средних терапевтических дозах в течение 5-8 сут. Проводится дезинтоксикационное лечение дифтерии. В тяжёлых случаях показан плазмаферез. Кратковременное применение глюкокортикоидов целесообразно только по экстренным показаниям (инфекционно-токсический шок, стеноз гортани), так как у больных тяжёлыми формами болезни выражена иммуносупрессия и существует высокая вероятность развития бактериальных осложнений.

При дифтерии дыхательных путей показаны тепловые и отвлекающие процедуры, ингаляция, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, оксигенотерапия. При прогрессировании стеноза — интубация трахеи или трахеотомия. При нисходящем крупе оперативное лечение дифтерии малоэффективно, его необходимо дополнять санационной бронхоскопией для удаления плёнок.

При миокардите необходим полный покой. Применяют триметазидин, мельдоний, пентоксифиллин. При полинейропатии назначают постельный режим, полноценное питание, при дыхательных расстройствах — ИВЛ, профилактика вторичной инфекции.

Лечение дифтерии тяжёлой формы должно решать следующие задачи:

  • доза и способ введения противодифтерийной сыворотки;
  • лечение гиповолемии и ДВС-синдрома;
  • антимедиаторное воздействие;
  • нормализация метаболизма;
  • устранение различных видов гипоксии (ИВЛ);
  • дезинтоксикационная терапия;
  • обеспечение энерготрат (полноценное питание);
  • рациональная антимикробная терапия;
  • иммунокорригирующая терапия.

В остром периоде дифтерии и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим. В зависимости от состояния больного используют стол № 10, зондовое или парентеральное питание.

источник

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, которое вызывается палочкой Лефлера и проявляется чаще всего воспалением ротоглотки и тяжёлой общей интоксикацией.

Возбудитель заболевания довольно устойчив к внешней среде: при обычных условиях живет до 15 дней, в осенне-зимний период – до 5 месяцев, в молоке и воде может сохраняться в течение 3 недель. Гибнет при кипячении и обработке дезрастворами.

Чаще всего встречается дифтерия у детей в возрасте 1-8 лет.

Передача заболевания от больных дифтерией или бактерионосителей происходит воздушно-капельным путем, иногда – через зараженные предметы.

После заражения дифтерией тяжесть заболевания определяется количеством токсина, образующегося в очаге инфекции и разносимого кровью по всему организму.

Сезонность распространения заболевания – осенне-зимняя. Но эпидемии заболевания могут возникать и по причине халатного отношения к вакцинации и со стороны медицинских работников, и со стороны населения.

Таким образом, причинами заражения дифтерией являются:

  • устойчивость возбудителя заболевания к условиям внешней среды;
  • нарушение вакцинопрофилактики;
  • ослабление иммунитета.

Наиболее распространенной формой заболевания является дифтерия ротоглотки (90-95% случаев).

Дифтерия у детей и взрослых начинается с симптомов, напоминающих острое респираторное заболевание. Явления интоксикации – умеренные. Больной испытывает головную боль, недомогание, аппетит отсутствует; появляется тахикардия, кожа бледнеет, миндалины и нёбо отекают. На миндалинах наблюдается фиброзный налет (светлая пленка), которая напоминает паутину. На второй день по мере развития дифтерии налет приобретает серый оттенок, уплотняется; пленку удалить достаточно сложно, поскольку слизистая оболочка может кровоточить. Через 3–5 дней пленка становится более рыхлой, легко снимается; при этом происходит увеличение и нарастание болезненности лимфатических узлов.

Таким образом, специфическим симптомом дифтерии является образование дифтерийной плёнки.

Другая форма дифтерии – дифтерийный круп – представлена: дифтерией гортани и дифтерией гортани, бронхов, трахеи. Наиболее выраженными симптомами дифтерии, протекающей в этой форме, являются осиплость голоса, сильный лающий кашель, затруднение дыхания, бледность кожи, цианоз, нарушение сердцебиения. Пульс больного становится слабее, артериальное давление падает, сознание нарушается. После того, как появляются судороги, человек может погибнуть от асфиксии, если не будут предприняты реанимационные мероприятия.

Дифтерия носа сопровождается незначительной интоксикацией. Симптомы дифтерии в этом случае проявляются в затрудненном дыхании, выделении гноя или сукровицы, отеке слизистой оболочки носа, появлении эрозий, язвочек, пленки.

Дифтерия глаз характеризуется воспалением конъюнктивы, слабыми выделениями, несильным повышением температуры. Веки больного отекают, происходит выделение сукровично-гнойного секрета. Симптомы дифтерии глаз развиваются стремительно, при этом могут поражаться другие отделы глаза, могут развиться острое гнойное воспаление всех оболочек и тканей глаза, лимфаденит.

Довольно редко встречаются такие формы заболевания, как дифтерия уха, кожи, половых органов. Чаще всего они развиваются одновременно с дифтерией зева или носа. При этом происходит отек пораженной области с появлением на ней дифтерийной пленки, уплотняются лимфатические узлы.

Дифтерию половых органов сопровождают сукровичные выделения, боль при мочеиспускании.

Дифтерия кожи возникает чаще при трещинах кожи, экземе. При этом на месте поражения появляется серый фиброзный налет.

Для постановки диагноза дифтерии врачу достаточно осмотра ротоглотки больного. Лабораторные методы диагностики используются в случае атипичного течения заболевания и для того, чтобы определить штамм при решении вопроса о снятии диагноза.

В качестве лабораторных методов исследования используются:

  • бактериологический (мазок из ротоглотки). С помощью этого метода выделяют возбудителя и устанавливают его токсические свойства;
  • серологический. Определяются Ig G и M, указывающие на напряжённость иммунитета, которые говорят об остроте протекаемого воспалительного процесса;
  • метод ПЦР используется для установления ДНК возбудителя.

Требуется также проведение диагностики осложнений, вызываемых дифтерией.

Основным средством лечения дифтерии у детей и взрослых в настоящее время является противодифтерийная антитоксическая сыворотка. Чем раньше она будет введена, тем меньше вероятность появления осложнений. Применение сыворотки эффективно в первые 4 дня от проявления первых симптомов дифтерии или при возникновении подозрений на заражение дифтерией.

Лечебная сыворотка, введенная больному дифтерией, всасывается в кровь, где она обезвреживает токсин дифтерийных микробов. При своевременном введении сыворотка быстро оказывает необходимое действие. Через день спадает жар, уменьшаются налеты в горле, самочувствие больного улучшается.

Помимо противодифтерийной сыворотки лечение дифтерии включает:

  • Применение антибиотиков из группы макролидов, цефалоспоринов 3 поколения, аминопенициллинов в течение 2-3 недель;
  • Местное лечение интерфероновой, хемотрипсиновой мазями;
  • Применение антигистаминных средств;
  • Симптоматическое лечение;
  • Жаропонижающие средства;
  • Мембранопротективные антиоксиданты;
  • Поливитамины;
  • Дезинтоксикационную терапию;
  • Гемосорбцию, гормональную терапию, плазмоферез.

Больной дифтерией должен соблюдать строгий постельный режим, особенно это касается тяжелобольных. На протяжении всего периода заболевания необходимо контролировать работу почек, сердца, нервной системы больного. Поэтому лечение дифтерии проводится только в условиях стационара. С целью предотвращения возможных осложнений больной должен находиться в стационаре до полного выздоровления.

В период выздоровления больной нуждается в полноценном питании, свежем воздухе и витаминах.

Неспецифическая профилактика дифтерии предполагает госпитализацию носителей дифтерийной палочки и больных дифтерией. Перед допуском в коллектив выздоровевших однократно обследуют. В течение 7-10 дней в очаге за контактными больными устанавливается медицинское наблюдение с каждодневным клиническим осмотром и однократным бактериологическим обследованием. Иммунизация проводится после определения напряжённости иммунитета по эпидемическим показаниям.

Специфическая профилактика дифтерии заключается в своевременном выполнении прививок от дифтерии.

Прививки от дифтерии с помощью АКДС-вакцины делаются, начиная с возраста 3 месяцев, с интервалом в полтора месяца троекратно. Ревакцинация проводится через год -полтора. При вакцинации и ревакцинации необходимо соблюдать противопоказания.

В целях профилактики дифтерии в дальнейшем, детям делается еще по одной прививке от дифтерии в 6 и 17 лет. Затем прививки нужно повторять каждые 10 лет.

источник

Самым характерным признаком при любой форме дифтерии является образование дифтерийной пленки на месте локализации возбудителя. Пленка тесно спаяна с нижележащими тканями, при насильственном отделении пленки слизистая оболочка кровоточит и пленка снова образуется на том же месте.

Температурная реакция обычно непродолжительная, 3-5 дней, но несмотря на снижение температуры местные изменения остаются.

  • Цели диагностики
    • Диагностировать дифтерию.
    • Определить форму и степень тяжести заболевания.
    • Выявить факторы, повышающие риск развития осложнений.
    • Своевременно диагностировать осложненное течение заболевания.
  • Сбор анамнеза При сборе анамнеза обращают внимание на
    • Острое начало заболевания.
    • Развитие лихорадки, особенностью которой является ее непродолжительность (не более 3-5 дней).
    • Интоксикацию, проявляющуюся вялостью, сонливостью, адинамией.
    • Симптомы поражения сердечно-сосудистой (токсический миокардит) и нервной систем (полинейропатия), почек (в виде токсического нефроза), надпочечников (проявляется расстройством гемодинамики).
    • Появление местных изменений, характер которых зависит от локализации и тяжести воспалительного процесса.
    • Важно выяснить наличие факторов, повышающих риск развития осложнений (возраст больного, наличие хронических заболеваний легочной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем, алкоголизм).
    • Изучается прививочный анамнез (когда и какие профилактические прививки были сделаны, проводилась ли своевременно ревакцинация против дифтерии).
    • Важно выяснить наличие факторов, повышающих риск развития осложнений (возраст больного, наличие хронических заболеваний легочной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем).
    • При сборе эпиданамнеза уделяется внимание возможным контактам с больными дифтерией, бактериовыделителями.
  • Физикальное исследование
    • Дифтерия ротоглотки.
      • Локализованная форма дифтерии ротоглотки.

        В типичных случаях при осмотре ротоглотки видна неяркая застойная разлитая гиперемия, умеренный отек миндалин, мягкого неба и дужек.
        Фибринозные налеты не выходят за границы миндалин, расположены островками или в виде пленки (островчатый или пленчатый варианты) тонкой, паутинообразной (в первые часы болезни) или плотные, гладкие, сероватого цвета с перламутровым блеском (на 2-е сутки болезни). Пленки снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая кровоточит, на следующий день в том же месте появляется новая пленка.
        Налеты могут быть разрыхлены и сниматься легко, кровоточивость слизистой при их снятии не выражена. Это наблюдается при локализованной форме, так как типичные фибринозные налеты встречаются не более, чем у 1/3 взрослых больных.

        Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и реакция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними.

        Катаральная форма дифтерии зева. Миндалины слегка гиперемированы, отечны. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,0 см, безболезненные при пальпации.

        Фибринные пленки распространены с миндалин на небные дужки, маленький язычок. Миндалины умеренно отечны, гиперемия слизистой оболочки выражена ярко.
        Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.

        Токсическая дифтерия ротоглотки.

        Местно: диффузная гиперемия и выраженный отек слизистой оболочки ротоглотки. При токсической дифтерии II и III степеней отечные миндалины смыкаются друг с другом и отечной тканью мягкого неба, не оставляя просвет зева. Фибринозные налеты быстро распространяются на все отделы ротоглотки. В первые сутки болезни фибринная пленка паутинообразная, в дальнейшем становится толще и грубее. Процесс чаще односторонний.
        Голос приобретает носовой оттенок. Изо рта исходит сладковато-приторный запах.
        При токсической дифтерии I степени отек подкожной клетчатки двухсторонний, распространяется до щитовидного хряща, при II степени – до ключиц, при III степени – под ключицы, может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и спину, быстро прогрессирует.
        Регионарные лимфатические узлы увеличены, иногда до размеров куриного яйца и более, плотные, болезненные, сопровождаются периаденитом.

        При токсической дифтерии II и III степени характерен внешний вид больного: голова несколько запрокинута назад вследствие резкого отека шеи и как бы переходит в туловище.
        Общетоксический синдром проявляется бледностью кожных покровов, цианозом губ, тахикардией, снижением артериального давления.

        Гипертоксическая дифтерия.
        Проявляется расстройствами гемодинамики в виде тахикардии, слабого наполнения пульса, снижением артериального давления, бледностью, акроцианозом.
        Симптомы ДВС-синдрома: кровоизлияния в кожу, особенно в области отека на шее, слизистые оболочки, желудочное кровотечение (рвота «кофейной гущей», мелена), пропитывание кровью фибринозных налетов.

        В стенотическую стадию дыхание шумное с затруднением вдоха, наблюдается втяжение податливых мест грудной клетки (на вдохе втягиваются яремная, надключичные и подключичные ямки и межреберные промежутки). В асфиксическую стадию дыхание поверхностное, появляется синюшность кожных покровов, нитевидный пульс.

        Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, с эрозиями и язвочками, при пленчатом варианте – с фибринозными наложениями. На коже около носа появляются раздражение, мокнутие и корочки. На стороне поражения – лимфаденит.
        Токсическая дифтерия носа проявляется массивными пленками в носовых ходах, отеком лица, преимущественно в области носа.

      • Дифтерия глаз.
        • При катаральной форме определяется умеренно выраженная гиперемия конъюнктивы, серозно-гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка.
        • Пленчатая форма. На гиперемированной конъюнктиве – пленка, которая вначале легко удаляется тампоном, через сутки она становится толще, плотнее, удаляется с трудом. Веки отечны, смыкаются между собой. Из конъюнктивального мешка вытекает серозно-гнойное отделяемое.
        • Токсическая форма. Плотный отек век, смыкающихся между собой. Сукровично-гнойный секрет из глаза обильный, склеивает ресницы. Кожа вокруг глаз мацерирована. Отек век распространяется на параорбитальную область, щеку. Пленка на конъюнктиве может быть пропитана кровью. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.
      • Дифтерия кожи.
        Участки ранее пораженной кожи отечные, в глубине складок формируется налет грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым.
        Регионарные лимфоузлы увеличены, чувствительны при пальпации.
        При токсической форме помимо этого наблюдается выраженный отек подкожной клетчатки вокруг пораженного участка.
      • Дифтерия половых органов (анально-генитальная).
        При локализации на наружных половых органах у женщин половые губы резко отечны, слизистая оболочка гиперемирована, иногда изъязвлена, на ней располагаются типичные для дифтерии пленки. При распространенно форме те же изменения наблюдаются на слизистой влагалища, коже промежности и области заднего прохода. Вульва изъязвлена, покрыта обширными пленками.
        Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
        У мужчин фибринные пленки локализуются в области крайней плоти.
    • Лабораторная диагностика
      • Анализ крови клинический .

        Обнаруживается лейкоцитоз, умеренный при локализованной форме дифтерии, высокий при токсической форме, нейтрофилия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующая тромбоцитопения.
        При субтоксической форме дифтерии и токсической I степени тяжести – нормальное или умеренное повышение лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг, умеренное ускорение СОЭ.
        При токсической дифтерии II и III степени тяжести лейкоцитоз, нейтрофильный и палочкоядерный сдвиг, резкое повышение СОЭ. В первые 2-е суток повышается свертываемость крови, затем развивается тромбоцитопения.

        При развитии ДВС-синдрома наблюдается снижение гемоглобина.
        Анализ мочи .

        При развитии токсического нефроза: альбуминурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые).
        При развитии ДВС-синдрома — гематурия.

        Исследование кислотно-щелочного состояния крови.

        Обязательное исследование при токсической дифтерии любой степени тяжести, и при подозрении на круп. Выявляется значительное снижение РО 2 .

        Биохимический анализ крови.

        При развитии токсического нефроза выявляется повышение уровня мочевины и креатинина .

        При развитии миокардита выявляется резкое повышение активности кардиоспецифических ферментов: креатинфосфокиназы (КФК) , аспартатаминотрансферазы (АсАт) и гидроксибутиратдегидрогиназы (ГБД) .
        Рекомендуется проводить исследование кардиоспецифических ферментов всем больным, госпитализированным с диагнозом дифтерии или подозрением на нее, в динамике.

      • Бактериологическое исследование — посев на дифтерию .
        Материал из очага воспаления отбирают стерильными ватными тампонами. При хранении и транспортировке тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Посев производится не позднее 2-4 часов после взятия материала.
        • Серологическая диагностика.
          Определяется титр антитоксических антител в парных сыворотках при постановке РНГА. Метод подходит для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови в динамике. Кровь исследуется в первые дни болезни, и в последующем через 7-14 дней. Диагностически значимым считается нарастание титра антител в 2-4 раза.
        • Бактериологическое исследование мокроты .
          Выполняется при подозрении на пневмонию . Из мокроты чаще всего выделяют стрептококки, стафилококки, синегнойную палочку и палочку Фридлендера.
    • Инструментальная диагностика
      • Электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

        Проводится при подозрении на миокардит. Выявляется удлинение интервала P-Q, выпадение желудочковых сокращений при нормальном интервале P-Q, деформация и уширение комплекса QRS при блокаде ножек, признаки мерцания предсердий и желудочков.

        Рентгенограмма органов грудной клетки.

        Выполняется при подозрении на пневмонию

        Выполняется при подозрении на дифтерию гортани. Выявляется гиперемия и отек надгортанника или всей гортани, пленки на голосовых связках или вокруг них.

        Выполняется при подозрении на дифтерию носа. При катаральном характере поражения риноскопия выявляет разрыхление, эрозии и кровоточивость слизистой оболочки носа. При локализованной форме заболевания на переднем и среднем отделах нижних носовых раковин видны пленчатые налеты.

        Выполняется при подозрении на миокардит. Выявляется отек сердечной мышцы, расширение полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда.

      Тактика диагностики

      Диагностика дифтерии основывается на клинических данных с учетом характерных свойств дифтерийных пленок при их расположении в визуально доступных местах: слизистая оболочка ротоглотки, рта, носа, глаз, половых органов, кожа.

      Признаком токсической дифтерии является появление отека мягких тканей вблизи расположения пленок (шея, грудная клетка, лицо, половые органы).

      Диагноз дифтерии подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых из участка поражения. В типичных случаях отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии.

      При атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение диагноза обязательно.

      Выявленные в эпидемических очагах дифтерии больные ангиной вне зависимости от результатов бактериологического исследования расцениваются как больные дифтерией, если нет возможности доказать иную этиологию ангины.

      Определенное диагностическое значение имеет определение антитоксина в крови (его высокий уровень свидетельствует не в пользу дифтерии). Практически такую же информацию дает и проба Шика (отсутствие местной реакции на внутрикожное введение 1/40 DLV токсина).

      Наряду с бактериологическим исследованием для подтверждения диагноза дифтерии гортани проводится ларингоскопия, носа — риноскопия.

    Дифференциальная диагностика

    Локализованную дифтерию ротоглотки необходимо дифференцировать со стрептококковой и стафилококковой ангиной, инфекционным мононуклеозом, язвенно-некротической ангиной Симановского — Венсана, а также сифилитическими поражениями ротоглотки, грибковой ангиной, ангинозной формой туляремии.

    При распространенной дифтерии ротоглотки дифференциальный диагноз проводится с поражением слизистых оболочек при остром афтозном стоматите, с синдромом Бехчета (болезнь из группы инфекционных экссудативных эритем, при которой ведущим признаком является обширный некроз слизистой оболочки рта, включая ротоглотку), с термическими и химическими ожогами.

    При токсической дифтерии дифференциальный диагноз проводится с паратонзиллярным и тонзиллярным абсцессами, эпидемическим паротитом, флегмоной полости рта (ангина Людвига), ангиной при болезнях крови.

    Дифтерию дыхательных путей следует дифференцировать с ларингитом при респираторных вирусных инфекциях (в особенности, с острым ларингитом при гриппе и парагриппе, коревым крупом), бронхиальной астмой, бронхитом, пневмонией, инородным телом гортани.

    Дифтерию носа следует отличать от ринита при ОРВИ.

    Дифтерию глаза дифференцируют с аденовирусным пленчатым конъюнктивитом.

    • Цели лечения
      • Нейтрализация дифтерийного токсина путем введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС).
      • Профилактика осложнений.
    • Показания к госпитализации Госпитализация в специализированные отделения или боксы обязательна для всех больных дифтерией или с подозрением на нее, а также носителей токсигенных коринебактерий.
    • Методы лечения
      • Немедикаментозное лечение
        • Режим. Режим постельный. Продолжительность соблюдения режима зависит от клинической формы и тяжести заболевания.
        • Диета. Стол № 2.
          При токсической дифтерии ротоглотки и при дифтерии гортани – стол № 11 (пища полужидкая или жидкая, небольшими порциями через 3-4- часа).
          В период реконвалесценции – стол № 15 .
        • Гипербарическая оксигенация. При распространенной и токсической дифтерии зева, тяжелой комбинированной формах болезни проводится в течение 6-10 суток.
        • При дифтерии гортани механически устраняют фибринозные наложения бронхоскопическим путем, ингалируют увлажненный кислород.
        • При нарастающей дыхательной недостаточности проводится трахеостомия, искусственная вентиляция легких.
      • Медикаментозное лечение
        • Этиотропная терапия.
          • Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС).
            Вводится как можно раньше, наилучший результат — при применении в первые 3 дня болезни. В случае отсутствия эффекта в течение12-24 ч, при позднем начале лечения (после 3-го дня болезни) вводят препарат в той же дозе.
            Перед введением сыворотки проводят кожную пробу (проба Шика): в сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной в 100 раз (1:100) противодифтерийной сыворотки и наблюдают за больным в течение 20 минут.
            Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота вокруг нее ограничена. Если папула достигает 1 см в диаметре и более и окружена большой зоной красноты, проба считается положительной.
            При отрицательной внутрикожной пробе 0,1 мл неразведенной противодифтерийной сыворотки вводят подкожно, при отсутствии в течение 30 мин реакции вводят всю назначенную дозу препарата.
            Положительная кожная проба не является противопоказанием для применения ПДС при гипертоксической, токсической дифтерии II и III степеней тяжести, крупе, тяжелых комбинированных формах.

            Дозы сыворотки при различных клинических формах дифтерии.

            15-30 внутримышечно

            Форма дифтерии Доза сыворотки, тыс. МЕ
            Локализованная форма дифтерии ротоглотки, носа, половых органов, глаз, кожи
            Распространенная дифтерия ротоглотки 30-40 внутримышечно
            Субтоксическая дифтерия ротоглотки 50-60 внутримышечно
            Токсическая дифтерия ротоглотки:
            • I степень тяжести
            • II
            • III
            • Гипертоксическая
            60-80 внутримышечно

            80-100 внутримышечно и внутривенно
            100-120 внутримышечно и внутривенно
            120-150 внутримышечно и внутривенно

            Круп локализованный 15-20 внутримышечно
            Круп распространенный и нисходящий 30-40 внутримышечно

            При комбинированных поражениях доза увеличивается на 20-30 тыс.МЕ.

          • Антибиотикотерапия.
            Проводится при субтоксической и токсической формах.
            • Антибиотики пенициллинового ряда:
              • Бензилпенициллин ( бензилпенициллина натриевая соль )по 2 млн Ед через 4 часа внутримышечно 5-7 дней; или
              • Полусинтетические пенициллины:
                • Амоксициллин ( амоксициллин )по 0,5 г 3 раза в день перорально, или
            • Гентамицин ( гентамицина сульфат ) по 80-120 мг 2 раза в сутки внутримышечно или
            • Цефалоспорины : Офлоксацин ( офлоксацин или офлоксин ) внутрь по 400 мг 2 раза в сутки.
        • Патогенетическая терапия.
          • Плазмаферез при токсической дифтерии II и III степени тяжести, гипертоксической и тяжелых комбинированных формах дифтерии. Проводится дискретным методом с эксфузией плазмы от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Проводится 2-3 раза при стабильной гемодинамике.
          • Дезинтоксикационная терапия. Проводится внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, полиионных растворов в общем объеме 1500-2000 мл в сутки, 10% раствор альбумина 200-400 мл в сутки со строгим учетом суточного баланса жидкости и применение глюкокортикостероидов.
            • Раствор глюкозы 5 % по 500 мл внутривенно капельно.
            • Гемодез внутривенно капельно 500 мл/сут.
            • Реополиглюкин по 400 мл внутривенно капельно.
            • Раствор альбумина 10 % 200-400 мл внутривенно капельно.
            • Глюкокортикостероиды: преднизолон 120-300 мг/сут.
          • Свежезамороженная плазма по 200-400 мл в сутки внутривенно применяется при геморрагической форме.
          • Десенсибилизирующие средства.
            • Мебгидролин ( диазолин ) по 1 драже 3 раза в сутки; или
            • Клемастин ( тавегил ) внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или по 10 мл сиропа утром и вечером, детям в возрасте 6-12 лет по ½ таб или по 5-10 мл сиропа перед завтраком и на ночь, в сиропе детям от 3 до 6 лет по 5 мл, от 1 года до 3 лет по 2-2,5 мл перед завтраком и на ночь; или
            • Хлоропирамин ( супрастин ) взрослым и подросткам старше 14 лет по 1 таб 3-4 раза в сутки, детям от 7 до 14 лет по ½ таб 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет по 1/3 таб 2-3 раза в сутки, детям т 1 до 12 мес по ¼ таб 2-3 раза в сутки в растертом до порошка виде; или
            • Ципрогептадин (перитол) сироп детям от 6 мес до 2 лет по 0,4 мг/кг в сутки, 2-6 лет 6 мг в 3 приема, старше 6 лет и взрослым по 4 мг 3 раза в сутки; или
            • Эбастин ( кестин ) взрослым и детям старше 15 лет по 1-2 таб или 10-20 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 6 до 12 лет по ½ таб или 5 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 12 до 15 лет по 1 таб или 10 мл сиропа 1 раз в сутки; или
            • Лоратадин ( кларитин таблетки ) взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или в виде сиропа ( кларитин сироп ) 10 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 2 до 12 лет 5 мл сиропа или ½ таб 1 раз в сутки (при массе тела менее 30 кг), при массе тела 30 кг и более по 10 мл сиропа или 1 таб 1 раз в сутки.
          • Витаминотерапия.
            • Аскорбиновая кислота : аскорбиновая кислота в таблетках по 1 таб. 3 раза в день или раствор аскорбиновой кислоты 5 % по 1 мл внутримышечно 2 раза в день, и
            • Рибофлавин : рибофлавин в таблетках1 таб. 2 раза в день внутрь или раствор рибофлавина 1 % 1 раз в день внутримышечно, и
            • Тиамин : тиамин в таблетках по 1 таб. 3 раза в день внутрь или раствор тиамина 2,5 % по 1 мл 1 раз в день внутримышечно.
    • Тактика лечения Тактика лечения. Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немедленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Наряду с антибактериальной терапией в обязательном порядке применяют противодифтерийную сыворотку.
      • Лечение локализованной и распространенной формы дифтерии ротоглотки.
        Кроме противодифтерийной сыворотки по показаниям назначают десенсибилизирующие препараты (тавегил, фенкарол, супрастин, димедрол), аскорбиновую кислоту или аскорутин в течение 3-5 дней. Рекомендуется полоскание ротоглотки дезинфицирующим раствором. При субтоксической и токсической формах одновременно с введением противодифтерийной сыворотки назначаются антибиотики в течение 5-8 дней ( пенициллины , тетрациклины , цефалоспорины ), оказывающие антибактериальное действие на сопутствующую микробную флору, отягчающую течение болезни. Не рекомендуется назначение аминогликозидов, обладающих нейро- и нефротоксическим действием.
        С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначается альбумин , плазма, реополиглюкин , глюкозо-калиевая смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды ( преднизолон ) из расчета 2,5-5,0 мг/кг массы в сутки парентерально до восстановления глотания, а затем внутрь по 30-40 мг с последующим снижением дозы. Курс лечения преднизолоном 7-10 дней. При токсической дифтерии II и III степени тяжести, гипертоксической и тяжелых комбинированных формах дифтерии, при установлении диагноза позже 3-х суток от начала болезни, наряду с противодифтерийной сывороткой, этиотропной и патогенетической терапией, показан плазмаферез (предпочтительно дискретный метод) с последующим замещением криогенной плазмой.
        Целесообразно 2-3-х кратное проведение плазмафереза, который проводится только при стабильной гемодинамике. При этом недопустимо снижение общего белка плазмы ниже 60 г/л.
      • Лечение дифтерии гортани.
        Лечебные мероприятия при дифтерии гортани должны быть направлены на уменьшение стеноза, что достигается хорошей аэрацией палаты, теплым питьем (чай, молоко с содой), паровыми ингаляциями с раствором гидрокортизона (125 мг на 1 ингаляцию), содой, отваром ромашки , настоем эвкалипта, введением эуфиллина , салуретиков, антигистаминных и седативных препаратов с одновременным введением противодифтерийной сыворотки.
        Для уменьшения гипоксии используется увлаженный кислород через носовые катетеры, для улучшения дыхания — удаление пленок с помощью электроотсоса. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначается преднизолон 2-5 мг/ кг массы в сутки до уменьшения стеноза.
        С первых часов госпитализации больного с крупом решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Необходимо непрерывное наблюдение оперирующего отоларинголога. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки нарастающей дыхательной недостаточности (одышка свыше 40 дыханий в минуту, цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).
        При локализованном крупе возможна длительная интубация трахеи пластиковыми трубками, при распространенном нисходящем крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами дифтерии показана трахеостомия, ИВЛ.
      • Терапия инфекционно-токсического шока.
        Госпитализация больных с синдромом шока осуществляется скорой медицинской помощью в реанимационное отделение. Терапия зависит от степени шока, сроков от начала болезни и ее проявлений. Экстренная комплексная терапия должна быть направлена на нейтрализацию и выведение дифтерийного токсина, коррекцию расстройств гемодинамики и микроциркуляции, метаболического ацидоза, борьбу с острой недостаточностью надпочечников, ДВС-синдромом.
        Лечение начинают с внутривенного капельного введения ПДС под прикрытием преднизолона (40-60 мг), который предварительно вводится внутривенно.
        Для стабилизации гемодинамики вводят кортикостероидные гормоны в дозе, зависящей от степени шока: преднизолон 5-20 мг/кг массы тела, гидрокортизон 20-75 мг/кг, дезоксикортикостерона ацетат (ЦОКСА) – 0,5-2,0 мл внутримышечно.
        Для восстановления объема циркулирующей крови используют реополиглюкин , полиглюкин, раствор альбумина 5-10% внутривенно струйно до подъема артериального давления, затем капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой , витаминами группы В и кокарбоксилазой . Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2. При отсутствии альбумина и реополиглюкина можно вводить одногрупную плазму.
        Для стабилизации артериального давления следует вводить допамин (200-400 мг на 400 мл 10% глюкозы) капельно 5-8 мг/кг в 1 минуту. Инфузионная терапия должна сочетаться по показаниям с введением салуретиков.
        Необходимо вводить ингибиторы протеаз — трасилол или контрикал 2000-5000 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно. Кроме реополиглюкина с целью дезаггрегации вводят по показаниям трентал (2 мг/кг массы внутривенно капельно в 50,0 мл 10% глюкозы), эуфиллин 2,4% — 1 мл (после стабилизации артериального давления).
        Рекомендуется также в/м или в/в введение дицинона по 2-4 мл каждые 6 часов.
      • Терапия миокардита.
        В лечении дифтерийного миокардита большое значение имеет соблюдение строгого постельного режима.
        Для предупреждения тррмбо-эмболических осложнений назначают гепарин до 2000 ЕД в сутки, под контролем времени свертывания крови.
        Одновременно вводится свежезамороженная плазма 200-400 мл в сутки, раствор рибоксина 5-10 мл в сутки в/в или в таблетках по 0,6-0,8 г в сутки, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин, ибупрофен).
        Показано использование десенсибилизирующих препаратов, трентала внутрь (0,6 г) или внутривенно, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты.
        Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением проводящей системы сердца.
        При миокардите средней тяжести и тяжелом рекомендуется назначение кортикостероидов по 30-50 мг в сутки перорально.
      • Терапия дифтерийной полинейропатии, полирадикулонейропатии.
        Показаны строгий постельный режим, тщательный уход, кормление через зонд при параличе глоточной мускулатуры.
        Легкие формы моно-, олиго, полинейропатии, которые чаще всего проявляются в виде пареза мягкого неба, ограничиваются приемом дибазола , витаминов группы В. Рекомендуется раствор тиамина 2,5 % и раствор рибофлавина 1 % в инъекциях, чередуя их через день. Также назначаются прозерин, галантамин.
        Применяются нестероидные противовоспалительные препараты.
        При развитии дыхательной недостаточности назначают ингаляции кислородно-воздушной смесью или больных переводят на постоянную искусственную вентиляцию легких.
        Хороший лечебный эффект дает применения плазмафереза (2-3 процедуры) при нарастающей симптоматике полирадикулонейропатии.
        В восстановительном периоде применяют физиотерапевтические процедуры, гимнастику, массаж.
        После тяжелых полирадикулонейропатий необходимо пребывание в отделении реабилитации.
      • Санация бактерионосителей.
        При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия ( рифампицин , тетрациклины , эритромицин ) в средних терапевтических дозах курсом 5-7 дней, симптоматическую и общеукрепляющую терапию.

      Правила выписки.
      Выписка из стационара проводится после клинического выздоровления и получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на наличие возбудителя дифтерии, проведенного с 2-дневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии.
      Выписка носителей токсигенных дифтерийных палочек осуществляют после получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования. После выписки больных и бактерионосителей допускают к работе, учебе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей.

    источник