Специфическая иммунопрофилактика при дифтерии

С целью профилактики коклюша, дифтерии и столбняка применяют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину, которая содержит взвесь инактивированных формалином коклюшных микробов и очищенные от балластных белков дифтерийный и столбнячный анатоксины, сорбированные на гидроксиде алюминия. Вакцину выпускают в жидком виде — это суспензия желтовато-белого цвета, разделяющаяся при отстаивании на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании. После замораживания жидкая вакцина непригодна к использованию. Вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл.

Прививкам АКДС подлежат здоровые дети в возрасте от 3 мес до 3 лет 11 мес 29 дней. Прививки детям, переболевшим коклюшем, проводят АДС. Курс вакцинации состоит из 3 инъекций, выполняемых с интервалом в 1,5 мес. В случае увеличения интервалов очередную прививку следует сделать в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ребенка. Ревакцинацию АКДС проводят в 18 мес, а при нарушении сроков не ранее чем через 12-13 мес после законченной вакцинации.

Если при достижении 3 лет 11 мес 29 дней ребенок не был ревакцинирован АКДС, то для ревакцинации используют АДС и, начиная с 6-летнего возраста, — АДС-М.

В первые двое суток после введения АКДС могут развиться кратковременные общие (повышение температуры тела, недомогание) и местные (болезненность, гиперемия, отечность) реакции. В редких случаях возникают такие осложнения, как судороги (как правило, фебрильные), эпизоды пронзительного крика, аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), обострения заболеваний.

Учитывая возможность аллергических реакций немедленного типа у особо чувствительных детей, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 мин.

В РФ зарегистрирована ацеллюлярная коклюшно-дифтерийностолбнячная вакцина зарубежного производства. Она содержит три антигена возбудителя коклюша: коклюшный токсин, филаментозный гемагглютинин и пертактин. Ее высокая иммуногенность и низкая реактогенность позволяют увеличить охват прививками за счет вакцинации детей, имеющих противопоказания к цельноклеточной АКДС.

Для специфической профилактики дифтерии и столбняка используют АДС, АДС-М и адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М).

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) предназначен для вакцинации следующих групп детей:

• переболевших коклюшем (от 3 мес до 6 лет);

• имеющих противопоказания к введению АКДС;

• в возрасте 4-5 лет включительно, ранее не привитых против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 45 дней, ревакцинацию проводят через 9-12 мес однократно (первую ревакцинацию детей в возрасте старше 6 лет проводят АДС-М).

Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным, а ревакцинацию АДС проводят через 9-12 мес. Если ребенок получил одну прививку АКДС до заболевания коклюшем, ему вводят 1 дозу АДС с ревакцинацией также через 9-12 мес.

АДС — слабореактогенный препарат. У отдельных привитых в первые двое суток могут развиться кратковременные общие (повышение температуры тела, недомогание) и местные (болезненность, гиперемия, отечность) реакции.

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М) применяют:

• для ревакцинации детей в 7 и 14 лет, затем каждые 10 лет от момента последней ревакцинации без ограничений возраста;

• для вакцинации ранее не привитых детей старше 6 лет (курс состоит из 2 прививок с интервалом 30-45 дней, первая ревакцинация через 6-9 мес, вторая — через 5 лет, далее каждые 10 лет);

• в качестве замены АКДС (АДС) у детей с сильными общими реакциями (температура тела 40 °С и выше);

• для проведения курса вакцинации взрослых, которые ранее не были привиты против дифтерии и столбняка (две вакцинации АДС-М с интервалом 30 дней и ревакцинация через 6-9 мес);

АДС-М — один из наименее реактогенных препаратов.

Адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М) применяют для плановых возрастных ревакцинаций людей, ранее получивших АС в связи с экстренной профилактикой столбняка.

Детям раннего и дошкольного возраста анатоксины вводят в дозе 0,5 мл внутримышечно. Детям старшего возраста и взрослым их можно вводить глубоко подкожно. В РФ лицензированы зарубежные аналоги

Дата добавления: 2016-11-23 ; просмотров: 713 | Нарушение авторских прав

источник

Прививочные препараты. Иммунизация проводится препаратом, включающим коклюшную вакцину в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами — адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной: АКДС, АаКДС (безклеточная, ацелюлярная, например «Инфанрикс»). Для иммунизации против дифтерии и столбняка используются адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС- анатоксин) или АДС-М-анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД-М). Применяются многокомпонентные вакцины: АаКДСХиб («ТЕТРАкт-ХИБ»), АаКДС-ИПВ (ТЕТРАКСИМ), АаКДС- ИПВ-ХИБ («ПЕНТАКСИМ») и др.

Прививочная доза. Составляет 0,5 мл вакцины или анатоксина.

Форма выпуска. Прививочные препараты АКДС, АДС, АДС-М производятся в ампулах по 1 мл (2 прививочные дозы), во флаконах по 10, 20 мл; АД-М — в ампулах по 0,5 и 1 мл (1 и 2 прививочные дозы), вакцина «Инфанрикс» расфасована производителем в шприц-дозу. Многокомпонентные вакцины расфасованы в одно- или многодозовые флаконы и шприц- дозу, например «ПЕНТАКСИМ» содержит по 1 дозе лиофили- зата во флаконе и по 0,5 мл в шприце. Отдельные вакцины, согласно инструкции, разрешается смешивать.

Способ и место введения. Вакцина вводится внутримышечно в переднелатеральную область бедра (в среднюю треть), анатоксины — до 6-летнего возраста внутримышечно, затем — подкожно под нижний угол лопатки или в наружную поверхность плеча на границе верхней и средней третей.

Информация родителям. Следует предупредить родителей (ребенка) о необходимости предохранения места введения вакцины от механического раздражения, сообщить участковому врачу (медсестре) о возникновении необычных общих и местных реакций на прививку.

Клиническая картина прививочной реакции после введения прививочного препарата. Местные реакции могут развиться в течение первых суток после вакцинации. Они проявляются гиперемией кожных покровов диаметром до 8 см, отечностью мягких тканей или небольшим, не более 2 см, инфильтратом в месте введения вакцины. Общая реакция — кратковременное повышение температуры, слабость, головная боль.

Контроль прививочной реакции. Рекомендуется осуществлять в первые 3 дня после проведенной вакцинации.

Необычные реакции и осложнения АКДС-вакцинации. Обычно появляются на первые-вторые, реже — третьи сутки. К ним относятся: 1) чрезмерно сильные местные реакции и осложнения. Местные реакции протекают с гиперемией диаметром более 8 см, отеком и инфильтратом мягких тканей диаметром более 2 см. Нередко в процесс вовлекаются вся ягодица, бедро и поясничная область. Возможно развитие абсцесса или флегмоны; 2) чрезмерно сильные общие реакции с длительной (свыше 3 дней) лихорадкой и интоксикацией; 3) поражение ЦНС. Энцефалопатия может возникнуть на 3-7-й день после прививки. При этом повышается внутричерепное давление, отмечается длительное (более 6 ч) нарушение сознания, судороги. У ребенка появляются напряжение большого родничка, пронзительный крик, длительный плач, фебрильные судороги. Редко развивается энцефалит с грубыми остаточными явлениями; 4) аллергические реакции (осложнения). Наиболее опасными из них являются анафилактический шок, коллаптоидное состояние, астматический синдром, круп; 5) неврит плечевого нерва. Наиболее реактогенный компонент АКДС-вакцины — коклюшная вакцина.

Ацеллюлярная АаКДС-вакцина обладает более низкой реак- тогенностью по сравнению с цельноклеточными вакцинами. Крайне редки судороги, аллергические реакции, включая ана- филактоидные, коллапс и шокоподобные состояния, дерматит, кашель. Если побочный эффект был связан с введением цельноклеточной вакцины, то это не является противопоказанием к вакцинации бесклеточной вакциной, например «Инфанрикс».

Иммунопрофилактика Хиб-инфекций. Прививочный препарат. Для профилактики гнойно-септических заболеваний (менингит, сепсис, артрит, эпиглоттит, пневмонии), вызываемых гемофилюс инфлюенца тип b (Хиб-инфекции), используется конъюгированная вакцина «Акт-Хиб» («Хиберикс» и др.).

Прививочная доза. Составляет 0,5 мл.

Форма выпуска. Флакон содержит 1 дозу лиофилизата вакцины. К вакцине прилагается 0,5 мл растворителя во флаконе или в шприц-дозе.

Способ и место введения. Вакцина вводится внутримышечно или подкожно: детям в возрасте до 2 лет — в среднюю треть переднелатеральной области бедра, в более старшем возрасте — в дельтовидную мышцу.

Информация родителям. Следует предупредить родителей о необходимости предохранения места введения вакцины от механического раздражения, сообщить участковому врачу (медсестре) о возникновении необычных общих и местных реакций на прививку.

Клиническая картина прививочной реакции после введения вакцины. Возможно развитие умеренных и преходящих реакций различной степени выраженности. Местные реакции — болезненность, эритема, припухлость и / или воспаление, уплотнение в месте инъекции. Могут наблюдаться повышение температуры тела, длительный плач, рвота, крапивница, зуд.

Контроль прививочной реакции. Осуществляется в первые 3 дня после вакцинации.

Необычные реакции и осложнения. Единичны случаи фебрильных и афебрильных судорог. Периферический отек нижних конечностей наблюдается при введении ХИБ- компонента в составе комбинированных вакцин. Нередко сочетается с болезненностью, необычным или пронзительным криком, цианозом, покраснением, петехиями или преходящей пурпурой, повышением температуры тела. В течение суток эти симптомы проходят без остаточных явлений.

Иммунопрофилактика кори, паротитной инфекции и краснухи. Прививочные препараты. Комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи ») или моновакцины. Вакцина живая лиофилизи- рованная.

Прививочная доза. Она составляет 0,5 мл. Непосредственно перед прививкой вакцину растворяют так, чтобы одна прививочная доза содержалась в 0,5 мл растворителя.

Форма выпуска. Лиофилизированная вакцина КПК выпускается во флаконах с 1 дозой вакцины (2, 5, 10 дозами), ампулы растворителя прилагаются (по 0,5 мл, 1 мл, 2,5 мл, 5 мл соответственно). Вакцина «ПРИОРИКС» расфасована в одно- или многодозовые флаконы в комплекте с растворителем в ампуле или шприце. Моновакцины выпускаются в ампулах по 1 и 2 прививочные дозы, во флаконах — по 5 доз, растворитель прилагается.

Способ и место введения. КПК, моновакцины вводятся глубоко подкожно в подлопаточную область, наружную поверхность плеча на границе верхней и средней третей или переднелатеральную часть бедра. Вакцина «ПРИОРИКС» вводится внутримышечно или подкожно.

Клиническая картина прививочной реакции после введения. После введения:

а) комбинированной трехкомпонентной вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи появляется кожная сыпь в виде небольших красных или фиолетовых пятен различной формы. Начиная с 5-го дня после введения препарата могут наблюдаться повышение температуры, быстропроходящие катаральные проявления со стороны носоглотки и дыхательных путей, небольшая экзантема, увеличение лимфоузлов и околоушной железы;
б) коревой вакцины «Рувакс» (с 6-го по 18-й день после вакцинации): могут развиться кореподобные проявления: повышение температуры, легкие катаральные явления, атипичная необильная кореподобная сыпь;
в) паротитной вакцины у большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно. В отдельных случаях на 4-12-й день после введения вакцины может повыситься температура. Иногда отмечается гиперемия ротоглотки, насморк, покашливание. Крайне редко наблюдаются симптомы интоксикации (вялость, ухудшение самочувствия, снижение аппетита), боль в животе, увеличение слюнных желез. Все симптомы, как правило, проходят в течение 1-3 дней;
г) краснушной вакцины (например, «Рудивакс», «Эрвевакс») может появиться кожная сыпь в виде мелких розеол или фиолетовых пятен различного размера. У взрослых — боль в суставах, увеличение лимфатических узлов.

Контроль прививочной реакции. Осуществляется в первые 3 дня после вакцинации, а также повторно на 5-6-й и 10-11-й день после введения живых вакцин.

Необычные реакции и осложнения вакцинации. После иммунизации:

а) комбинированной трехкомпонентной вакциной развиваются редко. На 7-30-й день после вакцинации может возникнуть тромбоцитопеническая пурпура, хронический артрит. Отмечаются случаи фебрильных судорог, паротита, орхита. Исключительно редко наблюдаются поствакцинальный менингит, односторонняя глухота. Возникновение менингита возможно в течение 30 дней после вакцинации. Заболевшие, как правило, выздоравливают без остаточных изменений;
б) коревой вакциной у детей с измененной реактивностью развиваются: токсические реакции — лихорадка, явления интоксикации, катаральные симптомы, изредка сыпь; энцефалические реакции — на фоне высокой температуры; аллергические реакции. Исключительно редко могут развиться энцефалит, тромбоцитопения;
в) паротитной вакциной редко возникают на 7-12-й день после прививки: токсические реакции (лихорадка, боли в животе, рвота); энцефалические реакции; на 5-15-й день иногда может возникнуть менингит; аллергические реакции выявляются с 1 -го по 16-й день после вакцинации у детей с неблагоприятным аллергическим анамнезом;
г) краснушной вакциной развиваются редко.

Контрольные вопросы и задания

1. Какова основная цель активной иммунизации? 2. Перечислите препараты, используемые для активной иммунизации. 3. Почему нужно соблюдать интервалы между введениями прививочных препаратов?
4. Какое влияние оказывают вакцинирующие препараты на организм?
5. Перечислите противопоказания к проведению профилактических прививок. 6. Как избежать осложнений после вакцинации? 7. Как вы представляете термин «безопасность иммунизации»? Что он включает?
8. Укажите названия прививочных препаратов, используемых для плановой иммунопрофилактики, особенности разведения, дозу и способ введения, опишите клиническую реакцию после введения прививочного препарата, назовите возможные осложнения и необычные реакции.
9. Используя календарь прививок, назовите сроки вакцинации и ревакцинации против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, Хиб-инфекции, кори, паротитной инфекции. 10. Составьте план прививок ребенку на год. Как изменится план иммунизации, если ребенок в возрасте 2 месяцев переболел коклюшем (страдает иммунодефицитным состоянием)?

источник

Прививочные препараты. Для иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка применяются следующие препараты:

Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС-вакцина) – содержит убитые коклюшные микробные клетки, а также дифтерийный и столбнячный анатоксины. В 1 мл вакцины содержится 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина, а также 20 млрд. коклюшных микробных клеток. В одной прививочной дозе (0,5 мл) препарат содержит не менее 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина и не менее 4 международных защитных единиц коклюшной вакцины, что соответствует требованиям ВОЗ.

Адсорбированная бесклеточная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АаКДС-вакцина) содержит бесклеточную коклюшную вакцину, дифтерийный и столбнячный анатоксины.

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин) — содержит в 1 мл 60 ЛФ дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов.

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин) – содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.

Адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АД-М-анатоксин) – содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного анатоксина.

Календарь иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка. Прививкам против дифтерии, коклюша, столбняка подлежат дети с 3-х месячного возраста, не имеющие противопоказаний к введению вакцины АКДС.

Вакцинацию проводят с 3-х месяцев АКДС-вакциной трехкратно с интервалом между прививками 1 месяц, ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев. Пропуск одной прививки не влечет за собой повторение всего цикла вакцинации.

Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка проводится в возрасте 6 лет АДС-анатоксином, однократно в дозе 0,5 мл.

Третью ревакцинацию проводят АД-М-анатоксином в возрасте 11 лет, однократно 0,5 мл.

Четвертая ревакцинация проводится в 16 лет АДС-М-анатоксином, однократно 0,5 мл.

Последующие ревакцинации АДС-М-анатоксином проводят с интервалами 10 лет однократно до 66 лет включительно.

Прививки против коклюша проводят детям в возрасте с 3-х месяцев до 3-х лет включительно.

Дети, имеющие противопоказания к коклюшному компоненту, иммунизируются против дифтерии и столбняка АДС-анатоксином (вакцинация двукратно с интервалом в 1 месяц и ревакцинация через 9-12 месяцев) или АаКДС-вакциной по схеме аналогичной для АКДС.

Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил 3 или 2 прививки АКДС-вакциной, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию проводят АДС-анатоксином в 18 месяцев, во втором – через 9-12 месяцев после последнего введения препарата.

Если ребенок, перенесший коклюш, получил только одну прививку АКДС-вакциной, он подлежит второй вакцинации АДС-анатоксином с последующей ревакцинацией через 9-12 месяцев.

Если у ребенка возникло поствакцинальное осложнение (или сильная реакция) на первую прививку АКДС-вакцины, то вторую прививку проводят АДС анатоксином или АаКДС-вакциной, если на вторую, то вакцинация считается законченной. Если осложнение развилось на 3-ю вакцинацию АКДС, первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином или АаКДС через 12-18 месяцев.

Если по каким-либо причинам после второй вакцинации АКДС-вакциной прошло 12 месяцев и более, вакцинация считается законченной. Первую ревакцинацию у детей до 4-х лет проводят АКДС-вакциной, у детей в возрасте 4 лет и старше – АДС — анатоксином.

В случае нарушения схемы иммунизации против дифтерии и столбняка у отдельных детей интервал между введениями вакцины должен составлять:

— между законченной вакцинацией и первой ревакцинацией – не менее 9-12 месяцев;

— между первой и второй ревакцинациями – не менее 4 лет;

— между второй и третьей, третьей и четвертой – не менее 5 лет;

— между последующими ревакцинациями – не менее 10 лет.

Для экстренной профилактики коклюша у не привитых детей применяют иммуноглобулин человека нормальный. Препарат вводят не привитым или не полностью привитым двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3 мл в максимально ранние сроки после контакта с больным коклюшем.

Детям, не получившим вакцинацию до контакта с больным коклюшем, вакцинопрофилактика не проводится. В случае контакта с больным коклюшем детей с незавершенным вакцинальным циклом иммунизацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 месяцев назад, его следует ревакцинировать.

Иммунизация, начатая АаКДС- вакциной, может быть продолжена АКДС-вакциной и наоборот.

Иммунизация против дифтерии и столбняка

АДС — анатоксин используют для профилактики дифтерии столбняка у детей до 6 –летнего возраста включительно у переболевших коклюшем; имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины; старше 4 лет, ранее не привитых против столбняка.

Дети 7 лет и старше, а также взрослые, ранее не привитые против дифтерии и столбняка или не получавшие АДС-М в последние 20 лет, (или не имеющие сведений о прививках), вакцинируются АДС-М-анатоксином двукратно с интервалом в 1-1,5 месяца. Первую ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев после законченной вакцинации однократно.

АД-М-анатоксин применяют для третьей ревакцинации против дифтерии в 11 лет, а также для плановых ревакцинаций у лиц, получивших экстренную специфическую профилактику столбняка столбнячным анатоксином.

Лица старше 66 лет прививаются по их желанию и при наличии эпидемических показаний.

Лица, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса:

а) полностью вакцинированные, получившие последнюю прививку анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации не подлежат;

б) вакцинированным лицам, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводится 0,5 мл АДС-М (АД-М)-анатоксина;

в) непривитым, а также взрослым лицам с неизвестным прививочным анамнезом, вакцинацию анатоксином проводят двукратно с интервалом в 1 месяц.

Переболевшие дифтерией должны быть привиты в стационаре за день до выписки в следующем случае:

а) лицам, ранее привитым, вводится 0,5 мл АДС-М или АД-М-анатоксина, если со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет. Если же прошло менее 5 лет, дополнительная ревакцинация в стационаре не делается;

б) частично привитых лиц допрививают до полной схемы;

в) лицам, ранее не привитым, вводится 0,5 мл (1 доза) АДС, АДС-М или АД-М-анатоксина в зависимости от возраста. Вторая доза препарата вводится через 1 месяц, первая ревакцинация проводится через 9-12 месяцев, последующие – в соответствии с календарем профилактических прививок.

Реакции и осложнения на прививку.После введения АКДС-вакцины у небольшой части привитых могут наблюдаться местные и общие реакции, которые обычно возникают в течение первых двух суток после инъекции препарата. Местные реакции проявляются гиперемией мягких тканей, отеком или инфильтратом на месте введения вакцины. Для общих реакций характерно повышение температуры (обычно не выше 37,5С), недомогание, нарушение общего состояния. У склонных к аллергическим реакциям детей изредка появляются преходящие сыпи, усиление экссудативных проявлений.

Осложнения после иммунизации АКДС-вакциной развиваются редко, но протекают тяжело и могут проявляться токсическим, аллергическим и энцефалитическим синдромами.

К токсическим осложнениям относят гипертермию (до 40С и выше) с выраженным нарушением самочувствия, рвотой. Гипертермия возникает обычно в течение первых двух дней после прививки.

Аллергические проявления составляют сыпи, отек Квинке, реже респираторные заболевания (ринит, бронхит и т.д.). Возникают в срок до пятого дня после прививки. Выраженные аллергические осложнения местного характера наблюдаются обычно у лиц, многократно получавших столбнячный анатоксин. Исключительно редким, но наиболее опасным осложнением аллергического характера является анафилактический шок, возникающий чаще на повторное введение вакцины у лиц с высокой сенсибилизацией организма.

Наиболее серьезными являются энцефалитические осложнения: судорожный синдром (фебрильные или афебрильные судороги), а также «пронзительный крик». Срок их возникновения – первые три дня после прививки. Чрезвычайно редко (1:250-500 тыс. доз) встречается энцефалит, протекающий с судорогами, потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, грубыми остаточными явлениями.

Дети с патологическими реакциями на прививку подлежат госпитализации и стационарному лечению.

После введения других препаратов (АДС, АДС-М, АД-М) осложнения встречаются очень редко. Классификация их та же, что и при иммунизации АКДС-вакциной.

В настоящее время в Японии разработана коклюшная бесклеточная вакцина, которая содержит биологически активный фактор, усиливающий лимфоцитоз, а также фламентозный гемагглютинин в виде анатоксинов. В экспериментах вакцина доказала свою эффективность, обеспечивающую надежную защиту от коклюша. При этом бесклеточная вакцина обладает малой реактогенностью, как местной, так и общей, что связано с отсутствием в ее составе бактериального эндотоксина. Она лучше переносится и вызывает менее выраженные лихорадочные явления. Однако календарь прививок этой вакциной еще не отработан и в настоящее время выпускаемая в США и Японии АКДС-вакцина с бесклеточным коклюшным компонентом используется только для ревакцинации.

Противопоказания к вакцинации.Основное число противопоказаний относится к иммунизации вакциной АКДС, наибольшей реактогенностью в которой обладает коклюшный компонент. Риск осложнений на прививки связан и с особенностями реактивности организма. Наличие антигена В12 системы HLA является фактором риска развития энцефалических реакций, а дети с антигенами В5 и В7 склонны к развитию аллергических реакций. Основные противопоказания к применению АКДС-вакцины: заболевания нервной системы с прогрессирующим течением, энцефалит, судорожный синдром в анамнезе ребенка; тяжелые формы аллергических заболеваний (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, сывороточная болезнь); злокачественные болезни крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания.

Дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут быть привиты АДС-анатоксином. Постоянных противопоказаний к применению АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов нет.

Повторные дозы АКДС-вакцины не вводят детям, имевшим сильные или необычные реакции и осложнения на предыдущие введения вакцины: тяжелые формы аллергических реакций (шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная эритема); судороги, эпизоды «пронзительного крика» более 3 часов, расстройство сознания; сильные общие реакции (температура выше 40С в первые двое суток); сильные местные реакции с инфильтратом более 8 см в диаметре или инфильтратом при наличии лимфангита и лимфаденита.

источник

Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, капельках слюны, на игрушках, дверных ручках сохраняются до 15 дней, в воде и молоке выживают до 6-20 дней, на предметах остаются жизнеспособными без снижения патогенных свойств до 6 мес. При кипячении гибнут в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода — через 3 мин, чувствительны к действию дезинфицирующих средств (хлорамина, фенола, сулемы), многих антибиотиков (эритромицина, рифампицина, пенициллина и др.).

Эпидемиология. Источником инфекции является больной дифтерией человек и носитель токсигенных штаммов дифтерийных палочек. Особую эпидемическую опасность представляют больные атипичными формами дифтерии.

Механизм передачи — капельный. Основной путь передачи — воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чихании, разговоре). Возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях — пищевой путь (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).

Восприимчивость людей к дифтерии определяется уровнем антитоксического иммунитета. Содержание в крови 0,03-0,09 МЕ/мл специфических антител обеспечивает некоторую степень защиты, 0,1 МЕ/мл и выше является защитным уровнем.

Заболеваемость. До введения активной иммунизации против дифтерии болели преимущественно дети до 14 лет, реже — старшего возраста. При широком охвате детей активной иммунизацией увеличилась заболеваемость среди взрослого населения. Во время последней эпидемии дифтерии в нашей стране заболеваемость регистрировалась во всех возрастных группах (дети раннего возраста, дошкольники, школьники, подростки и взрослые).

Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий.

Летальность составляет 3,8% (среди детей раннего возраста — до 20%).

Течение заболевания у непривитых тяжелое, нередко возникает сильная интоксикация организма, воспаление горла и дыхательных путей. Кроме того, дифтерия чревата серьезными осложнениями — отеком горла и нарушением дыхания, поражением сердца и почек, нервной системы.

Различают следующие формы дифтерии:

дифтерия дыхательных путей;

дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей).

Особенности дифтерии у детей раннего возраста. На первом году жизни дифтерия встречается редко, особенно у новорожденных и детей первых 3-6 мес. Чаще наблюдается дифтерия носа, гортани, кожи, уха, пупочной ранки и реже — зева (из-за недоразвития небных миндалин). Чрезвычайно высок удельный вес тяжелых комбинированных форм. Наиболее частые сочетания: дифтерия гортани и дифтерия зева; дифтерия носа (или носоглотки) и дифтерия зева.

Специфические токсические осложнения дифтерии. Частота развития осложнений зависит от тяжести заболевания и адекватности специфической терапии.

Самым ранним и грозным осложнением при гипертоксической и токсической формах дифтерии зева II-III степени является инфекционно-токсический шок. Он может развиться в первые дни болезни (1-3-е сутки). Клинически характеризуется прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью: нарастающей бледностью кожи, акроцианозом, общей слабостью, адинамией, тахикардией, глухостью сердечных тонов, резким снижением АД на фоне гипотермии и олигурии. В эти сроки может наступить летальный исход (I порог смерти).

Частыми осложнениями дифтерии являются поражения сердца — токсическая миокардиодистрофия и миокардиты.

Миокардиодистрофия (острая транзиторная кардиомиопатия) возникает в ранние сроки (4-8-й день болезни) и имеет, как правило, доброкачественный характер. Клинические проявления характеризуются приглушением тонов сердца, тахикардией, появлением систолического шума; возможно расширение границ сердца.

На ЭКГ выявляют признаки изменения обменных процессов в миокарде (нарушение реполяризации).

Миокардиты (ранние и поздние). В конце 1-й — начале 2-й нед. возможно развитие раннего миокардита, представляющего серьезную угрозу для жизни больных. Дифтерийный миокардит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Для тяжелой формы миокардита характерно быстрое прогрессирующее течение. Общее состояние больного тяжелое; выявляют адинамию, анорексию, бледность кожи, одышку, головокружение. Конечности становятся холодными, цианотичными. Границы сердца значительно расширены, отмечают прогрессирующую глухость сердечных тонов, тахикардию, экстрасистолию, при поражении синусового узла — брадикардию, снижение АД. На верхушке сердца выслушивают систолический шум; на ЭКГ — снижение вольтажа зубцов Р и Т, расширение желудочкового комплекса, удлинение интервала Р- Q, нарушение проводимости (блокада атрио-вентрикулярного узла, пучка Гиса) и ритма (предсердные и желудочковые экстрасистолы). В крови больных увеличивается содержание ферментов: креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатами-нотрансферазы.

Крайне неблагоприятным прогностическим признаком является «зловещая» триада В. И. Молчанова, проявляющаяся рвотой, болями в животе и ритмом галопа. Печень быстро увеличивается, становится плотной и болезненной.

Больной погибает на 12-17-й день от начала болезни (II порог смерти) при явлениях прогрессирующей недостаточности кровообращения. Возможен летальный исход через 1,5-2 мес. после перенесенного миокардита вследствие диффузного склероза миокарда.

Легкие и среднетяжелые формы дифтерийного миокардита развиваются менее остро и не сопровождаются развитием острой сердечной недостаточности. В конце месяца (25-30-й день болезни) наступает клиническое выздоровление. На ЭКГ выявляют только нарушения сократительной способности миокарда, без вовлечения в процесс проводящей системы сердца.

Поздние миокардиты развиваются в конце 2-й и в течение 3-й нед от начала заболевания. Клиническая симптоматика такая же, как при ранних миокардитах. Однако течение поздних миокардитов более благоприятное, полное выздоровление наблюдается через 4- 6 мес.

Неврологические осложнения (дифтерийные нейропатии).

Раннее поражение нервной системы характеризуется возникновением с 3-го по 15-й день болезни мононевритов и полиневритов. В первую очередь развивается паралич мягкого неба (поражение п. glossopharyngeus и п. vagus). У ребенка появляются гнусавый голос, попер-хивание во время еды, вытекание жидкой пищи через нос. Небная занавеска неподвижная, при фонации свисает. Затем возникает парез аккомодации и снижение конвергенции (поражается п. ciliaris): ребенок не различает мелкие предметы на близком расстоянии, не может читать мелкий шрифт, так как буквы сливаются. В результате поражения других нервов (п. abducens, n. oculomotorius, n. facialis) отмечаются косоглазие, птоз, парез мимической мускулатуры.

Позднее поражение нервной системы развивается с 16-го по 50-й день болезни, чаще на 30-35-й день. Возникают полирадикулоневриты, характеризующиеся парезами или параличами мышц конечностей (чаще нижних), шеи и туловища. Исчезают сухожильные рефлексы (арефлексия), появляется слабость в ногах и руках, в последующем развивается атрофия мышц. При поражении мышц шеи и туловища, ребенок не может держать голову и сидеть.

При непрерывно прогрессирующем течении нарастает вялыйтетранарез, наблюдается поражение мышц шеи, межреберных мышц, диафрагмы, что ведет к респираторным нарушениям, вплоть до полного прекращения самостоятельного дыхания. В этих случаях летальный исход может наступить па 30-50-й день (III порог смерти).

При тяжелых формах дифтерии зева возможно развитие центральных параличей, которые возникают внезапно на 2-3-й нед. болезни. Появляются судороги, потеря сознания, возникает паралич, чаще правой половины тела, причиной которого является тромбоэмболия a.fossaesylvii (тромб образуется в верхушке сердца). При центральных параличах смерть в большинстве случаев наступает вследствие сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения со стороны почек. Поражение почек является ранним осложнением, возникает при токсических формах дифтерии на 3-5-й день болезни. Для Дифтерии характерны изменения в тубулоинтерстициальной ткани (токсический нефроз); поражения гломерулярного аппарата, как правило, не наблюдаются. Изменения в моче: умеренное или значительное повышение содержания белка, Появление лейкоцитов, эритроцитов, гиалиновых цилиндров. Возможно развитие олигурии и симптомов острой почечной недостаточности. Нарушения функции почек кратковременны и исчезают на фоне терапии через 10-14 дней.

Мероприятия в отношении контактных: карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением, бактериологическое обследование (однократный посев слизи из зева и носа на коринебактерий), осмотр ЛОР врача (однократно).

Контактные подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса: вакцинированным, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анатоксин вводят 2-кратно с интервалом 30 дней. Дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие последнюю дозу анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат.

Всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией, проводят химиопрофилактику. Согласно рекомендациям ВОЗ, назначают эритромицин (в возрастной дозе) или бензил-пенициллин внутримышечно однократно в дозе 600 000 ЕД (детям до 6 лет) и 1 200 000 ЕД (контактным старшего возраста).

Специфигеская профилактика. Охват вакцинацией в декретированные сроки 95% детского населения предупреждает эпидемическое распространение дифтерии. Для иммунизации против дифтерии применяют несколько отечественных препаратов: АКДС вакцину (адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную), АДС анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин), АДС-М анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов), АД-М анатоксин (адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена).

Вакцинацию АКДС вакциной проводят детям с 3-месячного возраста. Курс вакцинации состоит из трех внутримышечных инъекций (в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками). Прививки АКДС вакциной проводят одновременно с введением оральной поли-омиелитной вакцины (ОПВ).

В России зарегистрированы и разрешены к применению зарубежные вакцины (фирма «Пастер-Мерье», Франция): «Тетракок» — для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Д. Т. Вакс» — для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет; «Д. Т. Адюльт» — для вакцинации и ревакцинации подростков и взрослых, ранее не привитых против дифтерии и столбняка.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение дифтерии заключается в введении противодифтерийной сыворотки, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (поэтому она эффективна только в ранние сроки болезни — в первые 2 сут). После 3-х суток болезни введение противодифтерийной сыворотки малоэффективно, а в ряде случаев даже вредно. При лёгком течении заболевания (локализованная, распространённая форма) лечение дифтерии проводится только при отрицательных результатах кожной пробы. Если результат положительный, от введения сыворотки следует воздержаться. При среднетяжёлой и тяжёлой форме дифтерии ротоглотки, а также при дифтерии дыхательных путей сыворотку вводят обязательно, хотя при дифтерии дыхательных путей эффект менее явный. При положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях отделения реанимации после предварительного введения глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. Доза сыворотки и путь введения зависят от тяжести течения болезни. Сыворотку вводят однократно внутримышечно и внутривенно. При комбинированных формах дозу. увеличивают на 20-30 тыс. ME.

Доза сыворотки при различных формах дифтерии

Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи, половых органов

Распространённая дифтерия ротоглотки

Субтоксическая дифтерия ротоглотки

Токсическая дифтерия I степени

Токсическая дифтерия II степени

Токсическая дифтерия III степени, гипертоксическая дифтерия

Локализованная дифтерия органов дыхания

Распространённая нисходящая дифтерия органов дыхания

Повторное введение сыворотки и повышение дозы приводит к учащению и утяжелению поражения сердца и нервной системы, а также к сывороточной болезни. Чрезвычайно отрицательно сказывается на состоянии больных введение массивных доз сыворотки (1 млн ME и более), так как при этом в организм попадает огромное количество чужеродного белка, который блокирует почки, провоцирует развитие респираторного дистресс-синдрома и инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома.

При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для скорейшего подавления возбудителя назначается антибактериальное лечение дифтерии: пенициллины, цефалоспорины, препараты тетрациклинового ряда, макролиды, комбинированные препараты (ампиокс) — в средних терапевтических дозах в течение 5-8 сут. Проводится дезинтоксикационное лечение дифтерии. В тяжёлых случаях показан плазмаферез. Кратковременное применение глюкокортикоидов целесообразно только по экстренным показаниям (инфекционно-токсический шок, стеноз гортани), так как у больных тяжёлыми формами болезни выражена иммуносупрессия и существует высокая вероятность развития бактериальных осложнений.

При дифтерии дыхательных путей показаны тепловые и отвлекающие процедуры, ингаляция, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, оксигенотерапия. При прогрессировании стеноза — интубация трахеи или трахеотомия. При нисходящем крупе оперативное лечение дифтерии малоэффективно, его необходимо дополнять санационной бронхоскопией для удаления плёнок.

При миокардите необходим полный покой. Применяют триметазидин, мельдоний, пентоксифиллин. При полинейропатии назначают постельный режим, полноценное питание, при дыхательных расстройствах — ИВЛ, профилактика вторичной инфекции.

Лечение дифтерии тяжёлой формы должно решать следующие задачи:

доза и способ введения противодифтерийной сыворотки;
лечение гиповолемии и ДВС-синдрома;
антимедиаторное воздействие;
нормализация метаболизма;
устранение различных видов гипоксии (ИВЛ);
дезинтоксикационная терапия;
обеспечение энерготрат (полноценное питание);
рациональная антимикробная терапия;
иммунокорригирующая терапия.

В остром периоде дифтерии и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим. В зависимости от состояния больного используют стол № 10, зондовое или парентеральное питание.

источник

Презентация была опубликована 3 года назад пользователемТимур Юсупов

Презентация на тему: » ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ Доцент Т. П. Бында Сумский государственный унивеситет.» — Транскрипт:

1 ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ Доцент Т. П. Бында Сумский государственный университет

2 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Дифтерия – заболевание, которое вызывается токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae. Летальность составляет 5-20%, с наивысшими показателями в раннем и пожилом возрасте. В начале ХХ ст. дифтерия была одной из главных причин смерти детей. Нередко наблюдается бессимптомное носительство возбудителя в носоглотке, на коже, что значительно осложняет полную ликвидацию заболевания.

3 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Бесимптомное носительство C. Diphtheriae отмечается намного чаще, чем клинические случаи дифтерии. Заболевание развивается преимущественно в неиммунизированных или частично иммунизированных лиц, хотя возможны случаи легкого течения дифтерии в привитых планово по календарю.

4 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В довакцинальний период на территории Украины заболеваемость составляла около на 100 тыс. населения. Во второй половине XX в. благодаря введению массовой иммунизации дифтерийным анатоксином заболеваемость дифтерией быстро снизилась. Низкие показатели заболевания дифтерией в Украине было зарегистрировано в 1976 г. — 0,02 на 100 тыс. населения. Массовая вакцинация дифтерийным анатоксином позволяет контролировать заболеваемость дифтерией.

5 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Спорадичность заболевания создает впечатление отсутствия инфекции, население перестает понимать необходимость вакцинации, совпадение по времени различных патологических состояний непременно связывают с прививками, что поддерживается антивакцинальной кампанией различных СМИ. Снижение охвата прививками непременно приводит к вспышкам заболевания или к эпидемии, как это было в Украине в девяностые годы XX в. Проведение в условиях Национальных дней иммунизации против дифтерии остановило эпидемию и показало, что вакцинация не увеличила количество реакций и осложнений.

95% в 1996 г. Сниженне внимания к инфекции Кардинальное изменение отношения родителей к вакцинации Антипропаганда иммунопрофилактики Гибель боль» title=»Проведенне плановых прививок Спорадическая заболеваемость Спорадическая заболеваемость Охват вакцинацией >95% в 1996 г. Сниженне внимания к инфекции Кардинальное изменение отношения родителей к вакцинации Антипропаганда иммунопрофилактики Гибель боль» > 6 Проведенне плановых прививок Спорадическая заболеваемость Спорадическая заболеваемость Охват вакцинацией >95% в 1996 г. Сниженне внимания к инфекции Кардинальное изменение отношения родителей к вакцинации Антипропаганда иммунопрофилактики Гибель больше 600 людей Охват вакцинацией 30-35% Эпидемия 90-х гг Эпидситуация с дифтерией в Украине 95% в 1996 г. Сниженне внимания к инфекции Кардинальное изменение отношения родителей к вакцинации Антипропаганда иммунопрофилактики Гибель боль»> 95% в 1996 г. Сниженне внимания к инфекции Кардинальное изменение отношения родителей к вакцинации Антипропаганда иммунопрофилактики Гибель больше 600 людей Охват вакцинацией 30-35% Эпидемия 90-х гг Эпидситуация с дифтерией в Украине»> 95% в 1996 г. Сниженне внимания к инфекции Кардинальное изменение отношения родителей к вакцинации Антипропаганда иммунопрофилактики Гибель боль» title=»Проведенне плановых прививок Спорадическая заболеваемость Спорадическая заболеваемость Охват вакцинацией >95% в 1996 г. Сниженне внимания к инфекции Кардинальное изменение отношения родителей к вакцинации Антипропаганда иммунопрофилактики Гибель боль»>

7 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДИФТЕРИЕЙ В УКРАИНЕ 1970 г. — СПОРАДИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ 1991 г. – СЛУЧАЙ 1995 г. – СЛУЧАЕВ С 1990 по 2002 г. в Украине от дифтерии умерло 740 людей

8 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ На сегодня не удалось добиться полного контроля над заболеваемостью дифтерией. Среди детского населения Украины в 2006 г. было зарегистрировано 15, в 2010 – 17, в 2011 – 8 случаев дифтерии. Тяжелые формы заболевания, как правило, регистрируются у ревакцинированных от дифтерии детей.

9 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Дифтерия– это острое антропонозное инфекционное заболевание, характеризующееся воздушно-капельным механизмом передачи и токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибриноген налета.

10 КЛИНИКА Клинически — это системное бактериально-токсическое заболевание. Возбудитель остается на месте входных ворот, авсе проявления дифтерии связаны с действием токсина. Дифтерия характеризуется локальным фибринозным воспалением с образованием специфической плотной, спаянной сподлежащей тканью пленки, развитием отека и некроза ткани вместе внедрения возбудителя. Наблюдается общая интоксикация с поражением сердечно- сосудистой системы, почек надпочечников, дыхательной мускулатуры, нервной системы. Чаще встречается дифтерия зева, гортани, носа, реже — половых органов, кожи, ран.

11 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДИФТЕРИЙ ВЗРОСЛЫХ Спорадическая заболеваемость дифтерией взрослых людей в подавляющем большинстве случаев (92,0%) сопровождается поражением ротоглотки (дифтерия зева), и очень редко — гортани (1,0%), носа (0,5%), глаз (0,3%) и кожи (0,2%). Несколько чаще (7,0%), чем дифтерия гортани, носа, глаза, кожи, встречается комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия зева с дифтерией другой локализации).

12 ПОСЛЕДСТВИЯ ДИФТЕРИИ При своевременной терапии болезнь заканчивается полным выздоровлением. При его отсутствии возможны серьезные осложнения, которые могут привести к летальному исходу.

13 Осложнения после перенесенного заболевания Токсин может вызывать инфекционно-токсический шок, миокардит, множественные поражения нервных столбов, воспаление и дистрофию почечных канальцев и др. Чаще всего дифтерия осложняется параличами мягкого неба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

14 Осложнения после перенесенного заболевания При локализированной форме дифтерии зева осложнения возникают в 5-20 % случаев; при более серьезных формах заболевания процент развития осложнений значительно увеличивается. Чем сложнее клиническая форма дифтерии, тем быстрее осложнения проявляются у больного. Раньше всех страдает сердце: спустя 2-3 недели болезни возникает миокардит, что является самой частой причиной смерти. Воспаление почек происходит в наиболее острый период болезни. Нервная система поражается при клинических формах дифтерии, а также спустя 2-3 месяца после выздоровления

15 Осложнения после перенесенного заболевания Типичное осложнение дифтерии – периферические параличи, они могут быть ранними и поздними. Ранние параличи появляются в остром периоде заболевания, в процесс вовлекаются преимущественно черепные нервы. При этом голос становится гнусавым, больной поперхивается во время еды, жидкая пища выливается через нос, нёбная занавеска неподвижно свисает. При параличе аккомодации больной не может различать мелкие предметы на близком расстоянии, читать, становится дальнозорким. Возможны косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва.

16 ЦЕЛЬ ВАКЦИНАЦИИ Создать антитоксический иммунитет, наличие которого практически ликвидирует опасность развития тяжелых форм заболевания. Высокий процент охвата прививками (85% и более) всех возрастных групп позволяет свести заболеваемость дифтерией до казуистических единичных случаев.

17 Иммунопрофилактика дифтерии В настоящее время основу профилактики дифтерии составляют плановая или постэкспозиционная вакцинация. Для иммунопрофилактики дифтерии применяют дифтерийный анатоксин, разработанный Рамоном. Постинфекционный иммунитет нестойкий, поэтому реконвалесценты подлежат вакцинации в общем порядке.

18 Сырьем для получения этого препарата служит нативный анатоксин. Для его получения производственных лабораториях используются следующие штаммы дифтерийной палочки: Парк-Вильямс, Дессау, Вейсензее, Массачусетс. Дифтерийный анатоксин — токсин, лишенный ядовитых свойств обработкой 0,4% раствором формалина и выдержкой в термостате при температуре 40 °С в течение 30 сут., но сохранивший иммуногенность. Затем анатоксин адсорбируют на гидроокиси алюминия и добавляют тиомерсал как консервант при производстве многодозовых флаконов, которые не содержат ацелюлярную коклюшную вакцину. Некоторые производители расфасовывают в одноразовые ампулы. Они не содержат тиомерсала. ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН

19 На каждом этапе производства проверяют активность и стерильность вакцины. Конечный продукт производства – дифтерийный анатоксин – проверяют относительно токсичности, активности и стерильности. Концентрация анатоксина выражается в единицах флоккуляции (Lf) и устанавливается как количество анатоксина, что флоккулирует одну единицу международного эталонного антитоксина, а активность анатоксина измеряется в международных единицах. МЕ определяют путем измерения количества нейтрализующего антитоксина в предварительно иммунизированных морских свинок. ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН

20 РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ Дифтерийный анатоксин для вакцинации детей в возрасте до 7 лет должен быть не ниже чем 30 МЕ на дозу. Вакцины меньшей активности используют для проведения прививок среди детей старше 7 лет и взрослых.

21 ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: СОСТАВ Препарат включает анатоксин дифтерийный, сорбированный на гидроксиде алюминия. Консервантом является мертиолят 0,01%.

23 ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН Готовый препарат разливается в ампулы по 1,0 мл. Он годен в течение трех лет со времени контроля биологических свойств. Хранить его следует в сухом месте при 4-10 °С. Очищенный концентрированный анатоксин должен быть гомогенным при встряхивании. Замораживание, даже однократное, делает препарат непригодным, так как в нем образуются не разбивающиеся хлопья.

24 ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: ФАРМАКОДИНАМИКА И ФАРМАКОКИНЕТИКА Препарат индуцирует иммунный ответ организма, появляющийся как реакция на токсины инфекционных агентов. Анатоксин дифтерийный содержит токсины возбудителя заболевания, которые стимулируют выработку антител, но не могут спровоцировать заболевание, в результате чего организм становится почти невосприимчив к инфекции. После инъекций иммунитет держится 7-10 лет. По этой причине пациенту достаточно делать инъекцию лишь один раз в конкретный период времени. В настоящее время взрослым пациентам необходимо самим обращаться за прививками в медицинские учреждения.

25 ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Профилактика дифтерии у детей и взрослых.

26 ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Данное средство не применяется при индивидуальной непереносимости компонентов. Кроме того, нежелательно вводить Анатоксин дифтерийный беременным. В случае острых заболеваний инъекции делают через 2-4 недели после выздоровления. При заболеваниях в легких формах прививки делают после того, как клинические симптомы исчезнут. В случае аллергических заболеваний препарат вводят спустя 2-4 недели после того, как пройдет обострение. Стабильные проявления аллергии не являются противопоказанием к прививкам.

27 СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ И ДОЗИРОВКА Анатоксин дифтерийный (все препараты) вводится в дозе 0,5 мл: внутримышечно детям раннего и дошкольного возраста; детям старшего возраста и взрослым препараты можно вводить глубоко подкожно. o Перед инъекцией ампулу необходимо хорошо взболтать. При ее повреждении прививка не делается. После частичного использования ампулы не хранятся, а утилизируются.

28 ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Негативные побочные эффекты при использовании препарата появляются редко. Возможны гипертермия, недомогание, а также такие нежелательные местные реакции, как болезненность, отечность, гиперемия. В отдельных случаях зафиксированы случаи аллергических проявлений: отек Квинке, полиморфная сыпь, крапивница. Для того, чтобы исключить риск серьезных аллергических реакций, необходимо в течение получаса после прививки наблюдать за состоянием пациента. Места, где проводятся инъекции, необходимо оборудовать противошоковой терапией. В случае тяжелых аллергических реакций курс инъекций не продолжают.

29 Очищенный и концентрированный препарат входит в состав комбинированных вакцин — АКДС, АДС, АДС-М. Наличие и содержание AT к дифтерийному токсину определяют в РПГА и РИГА. ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН

32 ВАРИАНТЫ ВАКЦИН Вакцина АКДС состоит из смеси корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного анатоксинов. АДС-анатоксин представляет собой очищенные и адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины. АДС-М-анатоксин отличается от АДС уменьшенным содержанием антигенов — в одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится 5 ЛФ (единица измерения активности компонентов) дифтерийного анатоксина и 5 ЕС (единица измерения активности компонентов) столбнячного анатоксина.

33 ВАРИАНТЫ ВАКЦИН Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть они не содержат ничего живого. Известно, что отдельные антигены в чистом виде и инактивированные вакцины уступают по эффективности живым вакцинам. В этой связи в качестве усилителя (т. н. адъюванта) вакцин против дифтерии, столбняка, коклюша (и ряда других инфекций) используется гидроокись алюминия. Смысл использования этого вещества заключается в усилении воспалительной реакции в месте введения вакцин и, как следствие, интенсификации иммунных реакций и увеличении эффективности прививки в целом.

34 КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ С АЦЕЛЮЛЯРНЫМ КОМПОНЕНТОМ Название вакцины Изготовитель Краткая характеристика (состав, дозы, возраст прививаемых) 1. Инфанрикс® (Вакцина дифтерийно-столбнячная трехкомпонентная бесклеточная коклюшная адсорбированная жидкая) Глаксо Смит Кляйн Байолоджикалз С. А., Бельгия Прививочная доза 0,5 мл содержит: дифтерийный анатоксин 30 МЕ(25Lf), столбнячный анатоксин 40 МЕ (10 Lf), коклюшный анатоксин 25 мкг, филаментозный гемагглютинин-25 мкг, пертактин (белок наружной мембраны 69 к Да) 8 мкг. Иммунизация с двух месяцев. 2. Пентаксим (Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная) Санофи Пастер С. А., 2 Авеню Пон Пастер, Лион, Франция Прививочная доза 0,5 мл содержит: дифтерийный анатоксин 20 МЕ (30Lf ), столбнячный анатоксин 40 МЕ (10 Lf), коклюшный анатоксин 25 мкг, филаментозный гемагглютинин-25 мкг, инактивированные антигены вируса полиомиелита (тип ед Д-антигена, тип 2 8 ед Д-антигена, тип 3 32 ед Д-антигена), полисахарид Haemophilus influenzae тип b, конъюгированный со столбнячным анатоксином 10 мкг. Иммунизация с двух месяцев

40 ИНФАНРИКС ГЕКСА Ацелюлярна вакцина для профилактики: Дифтерии; Коклюша; Столбняка; Полиомиелита; Гепатита В; Hib-инфекция.

42 СПОСОБ И ДОЗИРОВКА Анатоксин дифтерийный вводится в верхний наружный квадрант годицы (внутримышечно), под лопатку (глубоко подкожно) или в переднюю наружную область бедра (внутримышечно) однократно в дозировке 0,5 мл. Перед инъекцией ампулу необходимо хорошо взболтать. При ее повреждении прививка не делается. После частичного использования ампулы не хранятся, а утилизируются.

44 УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ Данное средство нужно хранить в сухом и темном месте. Температура хранения должна быть около 6°С.

45 СРОКИ ВАКЦИНАЦИИ мес. (вакцинация) 18 мес. Интервал между 3-м и 4-м введением не меньше чем (12 мес.), но если с нарушениями календаря прививок, то минимум через 6 мес. 6 лет – АДС 16 лет – АДС-М Взрослые: 26 лет и последующие – с минимальным сроком 10 лет

46 ВАКЦИНАЦИЯ КОНТАКТНЫХ ЛИЦА, КОТОРЫЕ БЫЛИ В КОНТАКТЕ С БОЛЬНЫМ ДИФТЕРИЕЙ, ПОДЛЕЖАТ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ СРОЧНОЙ ВАКЦИНАЦИИ СООТВЕТСТВЕННО ИХ ВАКЦИНАЛЬНОМУ САТУСУ: Лица, которые получили полный вакцинальный комплекс при условии, что последняя доза анатоксина была введена менее 5 лет тому, ревакцинации по контакту не подлежат; Лицам, которые получили полный вакцинальный комплекс, но последнюю дозу анатоксина введено более 5 лет тому, вводят 1 дозу АДС-М; Лицам, которые не получили ни одной прививки против дифтерии или вакцинальный анамнез которых является неизвестным, кроме бактериологического исследования и химиопрофилактики проводится вакцинация анатоксином ДВУХКРАТНО с интервалом 30 дней.

47 ВАКЦИНАЦИЯ ПЕРЕБОЛЕВШИХ Переболевшие дифтерий должны получить полный первичный курс прививок анатоксином. Первую прививку проводят через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

48 Эффективность вакцинации Эффективность современных вакцин составляет 95%. ВОЗ вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.

источник

Дифтерия — бактериальная инфекционная болезнь (токсикоинфекция), характеризующаяся общей интоксикацией организма, воспалением слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей, реже кожи, половых органов, глаз.

Возбудителем болезни является коринебактерия дифтерии (Соrуnоbаcterium diphtheriae), продуцирующая токсин, который оказывает повреждающее действие на органы и ткани организма, с развитием клинических проявлений. Эпидемический процесс при дифтерии характеризуется регистрацией не только клинически выраженных форм инфекции, но и бактерионосителей возбудителя дифтерии. Источником инфекции является человек: больной дифтерией, реконвалесцент и бактерионоситель токсигенных биоваров. Период заразительности источника около 2 недель, редко более 4 недель. Здоровое носительство токсигенных бактерий может длиться до 6 месяцев и более. Передача возбудителя от источника инфекции здоровому человеку осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, через воздух, содержащий капельки слизи с возбудителем, но заражение возможно и контактно-бытовым путем через загрязнённые предметы обихода, игрушки, бельё. Поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, половых органов, пупка возникает, главным образом, в жарких странах при передаче возбудителя через загрязненные им руки. Естественная восприимчивость людей к возбудителю дифтерии высокая, за исключением новорожденных в возрасте до 3-4 месяцев, защищенных материнскими антителами, полученными от переболевшей дифтерией или привитой матери. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 10 дней, чаще 2-5 дней. Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаза, половых органов, кожи. Дифтерия ротоглотки встречается наиболее часто (до 99%). По степени интоксикации и обширности местного процесса различают следующие формы дифтерии: локализованная, распространенная, токсическая. Клинические проявления дифтерии характеризуются в большинстве случаев острым началом болезни, повышением температуры тела доС в течение 2 — 3 дней, симптомами общей интоксикации (недомогание, головная боль, слабость), болью в горле при глотании, причем её интенсивность зависит от распространенности процесса на нё6ных миндалинах. Миндалины отекают, увеличиваются, на их выпуклой поверхности появляются островчатые или сплошные бело-серого цвета с перламутровым блеском фибринозные пленки, слизистая оболочка неярко гиперемирована. После снятия пленки на поверхности миндалин остаются кровоточащие эрозии. Пленки плотные, не растираются между шпателями, при погружении в воду не растворяются и не меняют своей формы, тонут. На месте удаленной пленки на следующий день появляется новая в прежнем виде. При катаральном варианте дифтерии налетов не бывает. Процесс характеризуется отечностью миндалин, слабой их гиперемией, отсутствием интоксикации.

Для распространенной формы дифтерии характерно распространение фибринозной пленки за пределы миндалин: на небные дужки, маленький язычок. Реакция региональных лимфатических узлов слабая, они мало увеличены и слабо болезненны. Токсическая дифтерия от локализованной и распространенной отличается значительно большим образованием токсина в очаге воспаления, массивным поступлением его в кровь. Клинически токсические формы дифтерии характеризуются обширными пленками в ротоглотке, которые покрывают миндалины, все соседние отделы ротоглотки и иногда распространяются даже до твердого нёба, резчайшим отеком слизистой оболочки ротоглотки, который приводит к резкому уменьшению просвета зева, вплоть до его полного исчезновения (миндалины смыкаются между собой, иногда ущемляя маленький язычок). Пленка имеет белесоватый или грязно-серый цвет, нередко пропитана кровью. Изо рта исходит сладковатый запах. Голос имеет носовой оттенок. Характерно наличие отека подкожной клетчатки шеи, который в зависимости от степени тяжести процесса может ограничиться подчелюстной областью (субтоксическая форма), распространиться до середины шеи (1 степень), до ключицы (П степень) или спуститься ниже ключицы (111 степень). Отек может быть как с обеих сторон, так и с одной (соответственно изменениям в ротоглотке), имеет тестоватую консистенцию, при пальпации безболезненный, при надавливании ямка не образуется. Токсические формы составляют% от общего числа заболевших, причем среди них половина приходится на токсическую дифтерию 11 и 111 степени. При гипертоксической форме начало всегда очень бурное: озноб, подъем температуры до высоких цифр, выраженная интоксикация. С первого дня отмечаются расстройства гемодинамики: тахикардия, снижение артериального давления, быстро развивается инфекционно-токсический шок, который является причиной смерти больных в первые дни болезни. Часто наблюдаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу, слизистые, кровотечения из разных органов). При исследовании крови таких больных выявляются тромбоцитопения, глубокие нарушения гемостаза. Симптомы болезни при токсической дифтерии могут прогрессировать до третьего дня болезни, несмотря на введение противодифтерийной сыворотки (без специфического лечения нарастание клинических симптомов более выражено и более продолжительно). Следует отдельно выделить дифтерию гортани (дифтерийный, или истинный, круп). В изолированной форме круп наблюдается реже, чем в комбинации с дифтерией ротоглотки, и является одной из ведущих причин летального исхода. В сочетании с токсической формой дифтерии ротоглотки он встречается в 21 % случаев. При дифтерии гортани наблюдаются сухой «лающий» кашель, затрудненное шумное дыхание, афония.

Дифтерия носа, глаз, щек, губ, половых органов, как самостоятельно протекающие формы, так и в комбинации с дифтерией ротоглотки встречаются редко. Характерной особенностью дифтерии является развитие осложнений. Осложнения могут встречаться при любой форме дифтерии, но наиболее характерны они для токсической формы дифтерии ротоглотки и дифтерии гортани. Наиболее многочисленные и тяжелые осложнения возникают у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Осложнения могут развиваться как в первые дни болезни, так и в более поздние сроки (2-3 неделя и даже позже). Миокардит чаще всего встречается при токсической форме, отмечается кардиомиалгия, глухость сердечных тонов, нарушение ритма, является одной из основных причин летальных исходов. Осложнения со стороны нервной системы проявляются в виде парезов и параличей, невритов черепных нервов и полиневритов. Чаще развиваются парезы мягкого неба, глотки, аккомодации, нижних и верхних конечностей, дыхательных мышц. При токсической форме дифтерии наблюдается токсический нефроз, при котором в почках страдает эпителий канальцев. Ведущим и определяющим мероприятием в ликвидации заболеваемости дифтерией и профилактике её является плановая иммунизация населения до показателя охвата 95.0%. Уровень заболеваемости дифтерией обратно пропорционален уровню привитости населения против этой инфекции. В результате совершенствования вакцинопрофилактики дифтерия, имевшая ранее массовое распространение, стала регистрироваться в Российской Федерации в виде спорадических случаев и только в отдельных областях. Параллельно с этим снизилась частота носительства дифтерийных бактерий среди населения. В Российской Федерации число заболеваний дифтерией к 2008г. уменьшилось по сравнению с 2001г в 15 раз и составило 51 случай или 0,04 на 100 тыс. населения. В Республике Мордовия заболевания и бактерионосители возбудителя дифтерии не регистрируются с 2005 года. Охват профилактическими прививками против дифтерии детей до 17 лет в настоящее время составляет 96,5%, взрослого населения-97,9%. Ежегодно иммунизируется 80,0-90,0 тыс. человек. Возраст и сроки иммунизации населения в нашей стране определён Национальным календарем прививок. Профилактические прививки проводятся детям в возрасте 3; 4,5; 6; 18 месяцев, 7, 14 лет, взрослому населению без ограничения возраста каждые 10 лет. Для иммунизации против дифтерии применяются вакцины АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), зарубежные аналоги Тетракокк, Инфанрикс, отечественная Бубо-КОК (АКДС+ Гепатит В), АДС (адсорбированная, дифтерийно-столбнячная), АДС-М (АДС с уменьшенным содержанием антигенов), АД (адсорбированный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена). Вакцинации АКДС — вакциной (Тетракок, Инфанрикс, Бубо-КОК) — подлежат дети с 3-х месячного возраста до 3-х лет 11 месяцев 29 дней. Если ребенок начинает прививаться не в 3 месяца, а позже, то вакцины, содержащие коклюшный компонент, ему вводят три раза с интервалом 1,5 месяца, а четвертый раз — через год после третьего введения. Последующие возрастные ревакцинации в нашей стране предусмотрены только против дифтерии и столбняка АДС-М анатоксином (зарубежные, зарегистрированные в России аналоги ДТ-Вакс и Имовакс ДТ-Адюльт). Для иммунизации против дифтерии и столбняка детей в возрасте до 6 лет, если они перенесли коклюш или имеют постоянные медицинские противопоказания к АКДС-вакцине, используется АДС анатоксин. При первичной иммунизации этот препарат вводится два раза с интервалом 1,5 месяца. Через 12 месяцев после второго введения необходима однократная ревакцинация. Если по каким-то причинам ребенок до 6 лет не был привит против дифтерии и столбняка, то после этого возраста его прививают АДС-М анатоксином двукратно с интервалом 1,5 месяца и ревакцинацией через 6-9 месяцев, a затем ревакцинируют в сроки по календарю прививок. АДС-М анатоксин используется также для продолжения иммунизации против дифтерии и столбняка детям младше 6 лет, у которых отмечались осложнения на АКДС — вакцину. При нарушении сроков начала и продолжения прививок они про водятся по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок, и в cooтветствии с инструкциями по проведению прививок. Вакцины против дифтерии можно вводить одновременно с вакцинами против других инфекций (кроме БЦЖ, БЦЖ-Ж против туберкулеза) разными шприцами в разные участки тела. АКДС-вакцина (Тетракок, Инфанрикс, Бубо-КОК) вводятся внутримышечно, детям до 18 месяцев — в передне-наружную поверхность бедра, детям старше 18 месяцев и взрослым — в верхняя треть плеча. Анатоксины (АДС, АДС-М и АД-М) детям дошкольного возраста вводят так же, как АКДС — вакцину, а школьникам, подросткам и взрослым препарат можно вводить и подкожно в подлопаточную область. После введения всех указанных препаратов у пациента может появиться вакцинальная реакция (местная или общая) в первые 3 дня.

Местная вакцинальная реакция представляет собой покраснение и уплотнение в месте введения препарата, чаще всего небольшого размера (до 8 см в диаметре). Она возникает, как правило, в первый день после прививки и сохраняется в течение 2 — 3 суток.

Общая вакцинальная реакция проявляется чаще всего уже через несколько часов после введения вакцины и выражается недомоганием и повышением температуры тела (до 39.0 градусов С) но, как правило, проходит к концу третьих суток. Частота сильных реакций (местная более 8 см, общая более 39,0 градусов С) на введение вакцины АКДС не превышает 1 % от числа всех привитых. В целях предупреждения возникновения необычных реакций и поствакцинальных осложнений установлены временные и постоянные медицинские противопоказания к прививкам, которые излагаются, в том числе, и в наставлениях к вакцинам. Временным противопоказанием к проведению прививок является острые заболевания или обострение хронических заболеваний. В этом случае плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления и не ранее, чем через месяц после обострения хронической инфекции. Чтобы исключить иммунизацию нездорового пациента, в день прививки он обязательно осматривается врачом или фельдшером (в сельской местности) с измерением температуры тела. Прививка делается только здоровому человеку. Постоянным противопоказанием к введению той или иной вакцины являются тяжелая аллергия на один из ее компонентов (отек Квинке, анафилактический шок), а также осложнение на предшествующую дозу вакцины или подъем температуры более 40.0 градусов С, прогрессирующее поражение нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе. При иммунизации протии дифтерии в редких случаях возможны необычные реакции и поствакцинальные осложнения в виде повышения температуры тела выше 40,0 градусов С, местной реакции более 8,0 см., анафилактического шока, поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, энцефалопатии, полиневритов, судорожного синдрома. Профилактические прививки гражданам проводятся в организациях здравоохранения независимо от форм собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензии на данный вид деятельности в области иммунопрофилактики. В соответствии с Федеральным законом от 17.09.98г. N

] 57-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане имеют право на бесплатные профилактические прививки против дифтерии, включенные в Национальный календарь, в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а также отказ от профилактических прививок. В случае отказа от профилактической прививки граждане обязаны подтвердить его в письменной форме. Медицинский работник обязан в случае отказа от иммунизации предупредить родителей ребенка, подростка, взрослого о возможных последствиях :

— временном отказе ребёнку в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения, подростку, взрослому в приеме на работу в указанные и медицинские учреждения, в случае регистрации в них дифтерии, бактерионосителей возбудителя дифтерии или при угрозе их возникновения;

— запрете на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико- санитарными правилами, либо международными договорами Российской Федерации требует профилактических прививок против дифтерии.

В медицинской документации делается запись об отказе от прививки с обязательной отметкой предупреждения о последствиях и подписью лица об отказе. Изложенная информация о дифтерии и вакцинопрофилактике, выполнение каждым рекомендации «Защити себя и своих близких» против дифтерии, позволит предупредить заболевание этой опасной инфекцией и избежать серьёзных осложнений.

источник