Референс центр по мониторингу за дифтерией

(c) Федеральное бюджетное учреждение науки «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2006-2019 г.

Адрес: 117246, Российская Федерация, Москва, Научный проезд, д. 18

источник

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

E-mail: *****@***ru http://www. rospotrebnadzor. ru/

Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации

и эпидемиологии» в субъектах

на железнодорожном транспорте

субъектов Российской Федерации

В последние годы в Российской Федерации сохраняется относительно благополучная ситуация по заболеваемости дифтерией. Число субъектов, в которых регистрировались случаи дифтерии, снизилось за последние 3 года сг.) дог.).

В 2008 году заболело дифтерией 50 человек, в том числе 15 детей до 17 лет. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 0,04, что ниже уровня предыдущего года в 1,8 раза (в 2007 г. – 0,07 на 100 тыс. населения). За 10 месяцев 2009 года заболело дифтерией 14 человек, из них – 2 детей.

Наибольшее число заболевших дифтерией (60%) зарегистрировано в субъектах Центрального и Приволжского федеральных округов. Самые низкие показатели заболеваемости – в субъектах Южного федерального округа, в Дальневосточном федеральном округе больных дифтерией не зарегистрировано.

Анализ возрастной структуры заболевших дифтерией показал, что наиболее высокие показатели заболеваемости у детей отмечены в возрастной группе 3-6 лет (0,12 на 100 тыс. детей указанного возраста), они в 3 раза превышают аналогичные показатели заболеваемости школьников 7-14 лет (0,04 на 100 тыс.).

У взрослых наиболее высокий уровень заболеваемости дифтерией — в возрастной группе 30-39 лет – 0,08 на 100 тыс. населения данной возрастной группы, вместе с тем, самый высокий коэффициент тяжести заболевания остается у заболевших в возрастной группе 40-49 лет (75%).

Обращает внимание, что на фоне существенного снижения общего числа больных дифтерией, число токсических форм заболевания снизилось незначительно: в 2008 году зарегистрировано 15 тяжелых случаев заболевания против 18 в 2007 году, коэффициент тяжести при этом увеличился в 1,5 раза (с 19,8% в 2007 г. до 30% в 2008 г.).

Среди перенесших токсические формы заболевания — 3 детей, не получивших профилактические прививки в связи с отказом родителей (Самарская и Оренбургская области), подросток 16 лет, не получивший очередную возрастную ревакцинацию (Орловская область) и 11 взрослых, 10 из которых не были привиты полностью или имели незавершенный курс иммунизации против дифтерии.

Следует отметить, что в 2008 году летальность от дифтерии снизилась почти в 2 раза и составила 4% против 7,7% в 2007 году. Зарегистрировано 2 летальных исхода от дифтерии у взрослых 43 и 53 лет (Владимирская и Псковская области). Оба умерших не получили необходимого курса иммунизации (один из них имел только 1 прививку, другой был не привит) и обратились за медицинской помощью с опозданием.

По состоянию на 01.01.2009 г. охват профилактическими прививками против дифтерии детей в декретированных возрастах (в 12 мес. и 24 мес.) практически во всех субъектах Российской Федерации выше 95%, что соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Исключение составляет Чеченская Республика, где процент своевременно ревакцинированных детей в 24 мес. составил 92,7.

Охват прививками взрослого населения практически во всех возрастных группах в среднем по России также составляет около 95% и выше.

Данные серологических исследований напряженности иммунитета к дифтерии у взрослых, представленные в Федеральный референс-центр по мониторингу за дифтерией (на базе ФГУН «МНИИЭМ им. » Роспотребнадзора) (далее Референс-центр) из 73 субъектов Российской Федерации, подтверждают высокий уровень коллективного иммунитета: процент защищенных от дифтерии взрослых в среднем по России составил 94,3, причем средние и высокие титры антител имели большинство (80,2%) обследованных, причем показатели выросли по сравнению с прошлым годом. Ниже средних по России показатели защищенности взрослых в Кабардино-Балкарской Республике (77%), Алтайском крае (68,9%), Тверской области (62%).

Не представили данные о состоянии антитоксического иммунитета у взрослых Республика Тыва, Камчатский и Забайкальский края, Чукотский автономный округ, Еврейская автономная область, Астраханская, Нижегородская и Томская области.

По данным серомониторинга за напряженностью противодифтерийного иммунитета у детей до 17 лет, представленным из 63 субъектов Российской Федерации, 97,6% детей 3 – 4 лет и 98,3% подростков из числа обследованных имеют защитные титры антител. Вместе с тем, в некоторых субъектах эти показатели значительно ниже средних: в Республике Саха соответственно 68,8% и 91,3%, в Республике Алтай — 88,9% и 88,1%.

Обращает внимание, что в республиках Дагестан и Северной Осетии, в отличие от других субъектов Российской Федерации, среди обследованных детей 3 – 4 лет, а в Республике Дагестан и подростков, преобладают лица с низкими защитными титрами (60-85 %%).

В Республике Бурятия и Новосибирской области, где число подростков с низкими защитными титрами также достаточно большое — около 36-37%.

В остальных субъектах число лиц с низкими защитными титрами не превышало 3%.

При официально представленных данных о высоком (свыше 95%) охвате профилактическими прививками против дифтерии детей в возрастной группе 3-4 лет и подростков, ставятся под сомнение результаты низкой напряженности противодифтерийного иммунитета по данным серомониторинга.

Не представили информацию в Референс-центр по серомониторингу среди детей и подростков за 2008 год 17 субъектов: Смоленская, Костромская, Тульская, Астраханская, Нижегородская, Кировская, Омская, Томская и Сахалинская области, Республики Тыва, Чеченская, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Алтайский, Камчатский, Забайкальский края, Чукотский автономный округ. В 3 субъектах (Чеченская Республика, Ненецкий автономный округ, Сахалинской область) серомониторинг в 2008 году не проводили.

Контрольные исследования сывороток крови от детей, полученных из республик Саха (Якутия), Адыгея, Чеченской республики, Забайкальского края, Тверской и Новосибирской областей, проведенные на базе Референс-центра, подтвердили результаты регионального серомониторинга.

В основном, исследования показали высокую степень защищенности от дифтерии: 95-100% детей имели в сыворотках крови дифтерийный антитоксин в защитном титре, из них в 81-99% сывороток обнаружены средние и высокие титры.

Следует отметить, что результаты контрольных исследований сывороток, поступивших в Референс-центр из Республики Саха, показали, что защитные титры дифтерийных антител у детей обнаружены в 94,5% случаев, что не согласуется с данными регионального серомониторинга (68,8%) и свидетельствует об ошибочности учета результатов РПГА.

Контрольные исследования крови взрослых, проведенные Референс-центром, выявили достаточную защищенность взрослого населения в Чеченской Республике и в г. Москве во всех возрастных группах. В г. Москве защищенность взрослых в старших возрастных группах по сравнению с 2007 годом повысилась на 20%, что является результатом активной «подчищающей» иммунизации.

Таким образом, результаты серологического мониторинга подтвердили высокий уровень коллективного иммунитета среди населения Российской Федерации, который позволяет удерживать заболеваемость дифтерией на спорадическом уровне.

Учитывая вышеизложенное, в целях дальнейшего поддержания эпидблагополучия по дифтерийной инфекции в стране, предлагаю:

1. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с руководителями органов управления здравоохранением обеспечить проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в соответствии с требованиями санитарных правил — СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика дифтерии» и методических указаний — МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», обратив особое внимание на иммунизацию детей, родители которых отказываются от профилактических прививок, социальных групп риска, в том числе мигрантов, а также лиц старших возрастных групп.

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по республикам Бурятия, Дагестан, Северная Осетия-Алания, Алтай, Саха (Якутия), Кабардино-Балкарской Республике, Алтайскому краю, Тверской и Новосибирской областям провести анализ причин недостаточной защищенности от дифтерии детей, подростков и взрослых, выявленной по результатам регионального серомониторинга. О результатах анализа и принятых мерах информировать Федеральную службу в срок до 01.03.2010.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Ненецкому автономному округу, республикам Дагестан, Северная Осетия-Алания, Сахалинской области совместно с руководителями органов управления здравоохранением в целях продолжения контрольных исследований напряженности иммунитета на дифтерию в срок до 01.05.2010 организовать сбор образцов сывороток крови от детей и подростков, доставку их в Референс-центр, функционирующий на базе ФГУН «МНИИЭМ им. » Роспотребнадзора ( Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10, , по 150 сывороток от детей 3-4 лет и 150 сывороток крови от подростков.

4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Кабардино-Балкарской Республике, Забайкальскому краю и Костромской области совместно с руководителями органов управления здравоохранением в срок до 01.06.2010 организовать сбор сывороток крови детей и отправку их в Референс-центр — по 150 сывороток крови от детей 3-4 лет.

5. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Кабардино-Балкарской Республике, Алтайскому краю и Тверской области совместно с руководителями органов управления здравоохранением в срок до 01.06.2010 организовать сбор сывороток крови взрослых и отправку их в Референс-центр — по 100 сывороток каждой возрастной группы (20-29, 30-39, 40-49, 50-59 и 60 лет и старше).

6. Руководителю Дальневосточного регионального центра по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней организовать и провести обучение специалистов Роспотребнадзора на курируемых территориях по вопросам лабораторной диагностики дифтерии, обратив особое внимание на постановку и учет результатов реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) для определения антител к дифтерии.

7. Референс-центру по мониторингу за дифтерией организовать и провести проверку работы региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней — ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Ростовской и Новосибирской области по организации постановки и учету реакции пассивной гемагглютинации и бактериологической диагностики дифтерии. Результаты проверки представить в Роспотребнадзор до 1.10.2010.

источник

Федеральное бюджетное учреждение наук

«Московский научно-исследовательский институт

эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского»

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя

Якимова Татьяна Николаевна

Эпидемиологический надзор за дифтерией в России в период

регистрации единичных случаев заболевания

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Н.М. Максимова Москва, Оглавление стр.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 1 Формирование эпидемиологического надзора за дифтерией.

1.1. Дифтерия как инфекция, управляемая средствами специфической профилактики

1.2. Разработка эпидемиологического надзора за дифтерией

1.3. Эпидситуация и эпидемиологический надзор за дифтерией в Европе

1.4. Подъем заболеваемости дифтерией в 90-е годы в России

1.5. Эпидситуация и надзор за дифтерией в ХХI веке

1.6. Роль изучения противостолбнячного иммунитета в плане мероприятий эпиднадзора за дифтерией

Глава 2. Оценка эпидемического процесса дифтерии в России с 2005 по 2008 гг.

в рамкам действующей системы эпидемиологического надзора. 4

2.1. Мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и смертности

2.2. Мониторинг уровня иммунизации населения Российской Федерации

2.3. Серологический мониторинг состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета населения

Глава 3. Оптимизация информационно — аналитического обеспечения эпидемиологического надзора за дифтерией

Глава 4. Оценка эпидемической ситуации по дифтерии в стране.

4.1. Заболеваемость дифтерией

4.2. Носительство возбудителя дифтерии

4.3. Слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии

4.3. Анализ уровня иммунизации населения Российской Федерации

4.4 Характеристика антитоксического противодифтерийного иммунитета населения Российской Федерации (2009-2014 гг.)

4.5 Характеристика антитоксического противостолбнячного иммунитета

населения Российской Федерации

4.6. Оценка эпидемической ситуации и прогнозирование

СПИСОК СОКРАЩЕНИИЙ

Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями является неотъемлемой частью системы управления эпидемическим процессом.

Представляя собой звено подсистемы непосредственного управления эпидемическим процессом, эпидемиологический надзор, в сущности, будучи ее информационно – аналитической составляющей, является базисной основой последней. Не затрагивая напрямую эпидемический процесс, эпидемиологический надзор служит отправной точкой для принятия управленческих решений, которые в свою очередь направлены на те или иные звенья эпидемиологического контроля. Все эти три составляющие подсистемы непосредственного управления эпидемическим процессом: эпидемиологический надзор, управленческие решения и эпидемиологический контроль тесно связаны друг с другом [23, 131].

Эпидемический процесс любой инфекции меняется во времени. Эти изменения формируются под действием природных, а также социально антропогенных причин. Мероприятия в рамках эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля, как элементов звена непосредственного управления эпидемическим процессом, в настоящее время являются основными факторами, определяющими дальнейшую тенденцию его развития и прогноз в отношении судьбы инфекционного заболевания в человеческой популяции [129, 133].

Эпидемиологический надзор нуждается в постоянной корректировке в процессе углубления наших представлений о сущности эпидемического процесса инфекционных заболеваний с целью повышения его информативности.

Дополнения, вносимые в систему эпиднадзора, с целью оптимизации его информационно-аналитического обеспечения призваны выявить существующие недостатки в выполнении комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в соответствии с текущей эпидемической ситуацией. Повышение информативности эпиднадзора позволяет глубже проанализировать внутренние закономерности эпидпроцесса в данный момент времени. Это дает возможность своевременно проследить эволюцию инфекционных заболеваний, оценить последствия, которые будут иметь место, при оказании непосредственного воздействия на эпидемический процесс [130, 132].

Эпиднадзор в качестве информационно – аналитического звена служит фундаментом для принятия управленческих решений. Исходя из этого положения, становится очевидным, что рационально — организованный эпидемиологический надзор позволяет предвидеть ухудшение эпидситуации и своевременно скорректировать мероприятия по предупреждению возникновения очагов инфекции, а также дает возможность долгосрочного прогнозировании в рамках текущих профилактических мероприятий [68].

Из представленной взаимосвязи, становится понятно, что полнота, своевременность и качество проведения эпидемиологического надзора определяет эпидблагополучие, стабильность и прогноз на данный момент в отношении той или иной инфекции. Таким образом, эпидемиологический надзор является динамической структурой, которая влияя опосредованно на эпидемический процесс, изменяется сама в соответствии с достигнутыми результатами и поставленными целями [10, 43, 99, 138].

Система эпидемиологического надзора за дифтерией представляет собой непрерывное наблюдение за динамикой эпидемического процесса инфекции, условиями и факторами, оказывающими влияние на ход его течения. Цель эпидемиологического надзора за дифтерией заключается в получении полной, достоверной и объективной эпидемиологической информации, дальнейшей ее оценке и основанной на ней разработке и корректировке противоэпидемических и профилактических мероприятий. Осуществление данных мероприятий направлено на снижение заболеваемости и носительства, тяжелых токсических форм и летальных исходов, а также предупреждение формирования вспышек инфекции.

В соответствии с целью эпиднадзора можно выделить ряд стоящих перед ним задач:

оценка характера распространения заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии на каждой конкретной территории;

выявление территорий с высоким уровнем заболеваемости, носительства и риском инфицирования;

установление причин и условий, которые определят уровень и структуру заболеваемости дифтерией на определенной территории;

слежение за уровнем иммунизации и состоянием антитоксического иммунитета населения;

выявление контингентов лиц с высоким риском заражения дифтерией;

определение тенденций развития эпидемического процесса и прогнозирование развития эпидситуации в дальнейшем.

Со времени разработки и внедрения эпидемиологического надзора за дифтерией в практику здравоохранения прошло более 30 лет. В текущий момент эпидемический процесс дифтерии в нашей стране претерпел существенные изменения.

В 2001 году 9 ноября Главным государственным санитарным врачом были утверждены, а с 1 января 2002 года впервые вступили в силу методические указания МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», по которым работали органы практического здравоохранения вплоть до 2012 г. В методических указаниях нашли отражения основные элементы и критерии надзора за инфекцией в соответствии со сложившейся эпидемической ситуацией.

Благодаря сложившейся системе управления эпидемическим процессом заболеваемость и носительство инфекции регистрируется на единичных цифрах, охват прививками населения, как в целом, так и в разрезе возрастных групп (дети, подростки, взрослые) в стране превышает рекомендованный ВОЗ уровень (95%), достигнут высокий уровень популяционного антитоксического противодифтерийного иммунитета.

Проведенная оценка эпидпроцесса дифтерии в рамках действующего эпидемиологического надзора показала, что информационно-аналитическое обеспечение нуждается в дополнениях для более полной оценки эпидситуации, принятия соответствующих мер и прогноза. В связи со всем вышесказанным возникла необходимость оптимизации информационно аналитического обеспечения и коррекции раздела прогнозирования эпиднадзора за дифтерией в соответствии с текущей интенсивностью эпидпроцесса. Требуют разработки дополнительные схемы углубленного эпидемиологического анализа, новые критерии оценки эпидситуации и прогнозирования.

Цель исследования:

Совершенствование эпиднадзора за дифтерией в период регистрации единичных случаев заболевания

Задачи исследования:

1. Обосновать необходимость совершенствования действующей системы эпиднадзора за дифтерией в России в период регистрации единичных случаев заболевания.

2. Оптимизировать информационно — аналитическое обеспечение эпиднадзора за дифтерией для объективной оценки эпидситуации и прогнозирования.

3. Оценить эпидситуацию по дифтерии стране в период 2009-2014 гг., после введения дополнений в информационно — аналитическое обеспечение эпиднадзора.

В результате проведенных исследований характера проявлений эпидемического процесса дифтерии оптимизировано информационно-аналитическое обеспечение эпиднадзора. Внесены дополнения во все разделы мониторинга и прогноз эпидситуации.

В мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и смертности:

введены данные по заболеваемости и носительству в сельской местности;

введена форма анализа причин непривитости взрослых, заболевших дифтерией;

внесены сведения о привитости лиц профессионального и социального состава, заболевших токсическими формами и умерших, а также мигрантов;

в отдельные рубрики выделены больные легкими и средней тяжести клиническими формами инфекции;

введена форма — сроки постановки диагноза «дифтерия» с момента обращения заболевших за медицинской помощью.

В мониторинг за циркуляцией возбудителя:

введена форма анализа результатов бактериологического обследования, включающая анализ выделяемости как токсигенных, так и нетоксигенных коринебактерий дифтерии с диагностической, профилактической целями и по эпидпоказаниям.

В мониторинга за уровнем охвата населения профилактическими прививками и состоянием антитоксического противодифтерийного иммунитета:

введен анализ прививочного статуса и причин отсутствия прививок у взрослого населения, а также анализ антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых по индикаторным группам с разбивкой по десятилетиям: 18-29, 30-39, 40-49,50-59, 60 лет и старше.

Оценка эпидситуации и прогнозирование уточнены критерии оценки благополучной эпидситуации.

На основе полученных в ходе исследований результатов были переработаны, утверждены и внедрены в практическое здравоохранение основополагающие нормативно — методические документы по эпиднадзору за дифтерией:

СП 3.1.2.3109-13 Профилактика дифтерии МУК 4.2.3065-13 Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции МУ 3.1.3018-12 Эпидемиологический надзор за дифтерией МУ 3.1.2943-11 Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит B).

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автором лично и в полном объеме проведен ретроспективный (2005гг.) и оперативный (2010-2014 гг.) эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией, анализ данных по иммунизации, серологическому мониторингу и бактериологическому обследованию в целях наблюдения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии в субъектах Российской Федерации.

За период 2005-2009 гг. автор провел ретроспективный анализ данных контрольных исследований сывороток крови в Федеральном референс- центре по мониторингу за возбудителем дифтерии, их статистическую обработку. В период 2010-2014 гг. автор самостоятельно проводил контрольные серологические исследования сывороток крови индикаторных групп населения для определения уровня противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, анализировал и оценивал полученные результаты.

Автор лично проводил обучение специалистов серологической диагностике дифтерии в ходе проведения семинаров для специалистов лабораторной сети по бактериологической и серологической диагностике дифтерии в 8 Федеральных округах (с 2011-2015 гг.).

С 2013 года автор осуществляет организацию внешнего контроля качества проведения серологической диагностики. Для этого в центры гигиены и эпидемиологии субъектов Российской Федерации направляются по 8 образцов закодированных сывороток крови с различными титрами антител (менее 1:10, 1:10, 1:20,1:40,1:80,1:160,1:320, 1:640 и более). Результаты исследований на местах присылаются в Федеральный референс-центр по мониторингу за возбудителем дифтерии для дальнейшего анализа и оценки. Данная работа проводится для оценки качества проведения серомониторинга на местах в субъектах Российской Федерации.

Методология и методы исследования В диссертационной работе была использована общенаучная методология и методология эпидемиологических исследований. Для достижения цели исследования была применена совокупность методов научного познания. Объектом изучения служил эпидемический процесс. Предмет изучения – заболеваемость, смертность, носительство возбудителя дифтерии. В ходе выполнения работы применялись эпидемиологический, серологический и статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1) В настоящее время в России наступил период регистрации единичных случаев заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции благодаря осуществлению всего комплекса профилактических мероприятий.

2) Достигнуты стабильно высокие уровни охвата прививками и антитоксического противодифтерийного иммунитета среди всего населения страны.

3) Усовершенствована система эпидемиологического надзора за дифтерией путем оптимизации информационно-аналитического обеспечения на основе оценки реальной эпидситуации в России.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов исследования обеспечивается анализом данных о течении эпидемического процесса дифтерии, об иммунологической структуре населения и уровне охвата прививками в течение многолетнего периода с 2005гг. в целом по России и в разрезе всех субъектов Российской Федерации.

Большой объем проведенных исследований дает возможность провести надлежащую статистическую обработку данных с применением методов параметрической статистики.

Качество проведения серологического мониторинга в субъектах Российской Федерации подтверждено контрольными исследованиями состояния противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета на базе Федерального референс-центра по мониторингу за возбудителем дифтерии. Контрольные исследования проводились ежегодно и охватывали субъекты различных федеральных округов.

Материалы диссертации были апробированы на следующих научнопрактических конференциях и семинарах:

1) Конкурс молодых ученых III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 28-30 марта 2011 г, г. Москва.

2) Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», 13-14 октября 2011 г., г. Москва.

3) Научно – практическая конференция для врачей Московской области «Актуальные вопросы профилактики дифтерии», 29 ноября 2011 г., г. Москва.

4) Научная конференция с международным участием «Фундаментальные и прикладные аспекты инфекционной патологии», 27-28 сентября, 2012 г, г. Иркутск.

5) Конференция молодых ученых и специалистов «Новые научные достижения молодых ученых в эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней», 28 ноября 2012., г. Москва.

6)Региональные семинары для специалистов лабораторной сети по серологической и бактериологической диагностике дифтерии: Центральный федеральный округ (11-15 апреля 2011 года, Москва), Северо — Западный федеральный округ (6 -10 июня 2011 года, Санкт- Петербург), Приволжский федеральный округ (4-9 июня 2012 г, г. Нижний Новгород), Уральский федеральный округ (1- 5 октября 2012 г, г. Екатеринбург), Дальневосточный федеральный округ (24-28 июня 2013 г,. Хабаровск), Сибирский федеральный округ (23-27 июня 2014 г., г. Горно-Алтайск), Южный и Северо-Кавказский федеральные округа (22-26 июня 2015 г., г. Ростов-на-Дону).

7) VII Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням, 30 марта-1апреля 2015 г, г. Москва.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из которых в рекомендованных ВАК рецензируемых научных изданиях, где должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций, 6 — в материалах конференций, 1 – в другом научном издании.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 191 листе печатного текста и включает в себя:

введение, описание материалов и методов, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы содержит 139 отечественных и 50 зарубежных источников.

Работа содержит 33 рисунка и 46 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводились на базе лаборатории эпиднадзора за дифтерией Федерального референс — центра по мониторингу за возбудителем дифтерии в Федеральном бюджетном учреждении науки «Московском научноисследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора.

В ходе выполнения работы использовались эпидемиологический, серологический и статистический методы исследования.

Эпидемиологический метод исследования В ходе работы автором был проведен ретроспективный (2005-2009 гг.) и оперативный (2010-2014 гг.) эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией.

Изучено состояние заболеваемости и носительства токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии среди детей, подростков и взрослых. Ретроспективных анализ и оценка информационно-аналитического обеспечения эпиднадзора за дифтерией проводилась по данным ежегодных отчетов из Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией». Оперативный анализ и оценка оптимизированного информационно-аналитического обеспечения эпиднадзора проводилась по данным ежегодных отчетов из Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации согласно Письму Роспотребнадзора № 9786-9-32 от 13.07.2009 «О представлении информации на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга» и МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией».

При проведении анализа учитывалось общее количество заболевших, бактериологическое подтверждение диагноза, количество погибших с учетом привитости или отсутствия прививок. При анализе носительства во внимание принималось общее число носителей с учетом привитости, биовариант возбудителя, условия выявления (по контакту, при обращении в лечебное учреждение). У заболевших детей, подростков и взрослых фиксировался прививочный статус — указание последней прививки с учетом вакцинального препарата и время, прошедшее с момента ее получения, причины непривитости. У взрослого контингента больных уточнялся профессиональный и социальный состав больных для выявления групп риска по заболеваемости. Учитывались клинические формы инфекции и бактериологическое подтверждение диагноза, первоначальный диагноз, сроки обращения и госпитализации, что давало представление как об эпидситуации на территории в целом, так и о качестве работы лечебной и бактериологической служб, а также о работе по информированности населения об инфекции.

Анализировался уровень охвата прививками детей и подростков, своевременность проведения вакцинации в декретированные сроки (12 месяцев, 24 месяца), охват прививками взрослого населения в разрезе возрастных групп по десятилетиям и причины отсутствия прививок в течение 2005-2014 гг. по всем субъектам Российской Федерации.

Для оценки организации бактериологического обследования был проведен анализ бактериологического обследования населения с профилактической, диагностической целью и по эпидпоказаниям, а также расчет показателей выделяемости — количество положительных находок на 1000 лиц, обследованных с целью выявления C. diphtheriae. (Письмо Роспотребнадзора № 9786-9-32 от 13.07.

«О представлении информации на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга», МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией»).

При этом учитывалась общая численность подлежащих обследованию, количество фактически обследованных лиц и выделенные штаммы как токсигенных, так и нетоксигенных коринебактерий дифтерии с учетом биоварианта (на 1000 обследованных). Всего в 2009-2014 гг. в России было бактериологически обследовано 11060953 человека.

Серологический метод исследования В рамках мероприятий эпидемиологического надзора за дифтерией ежегодно во всех субъектах Российской Федерации проводится серологический мониторинг уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета среди детей, подростков и взрослых (МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», Письмо Роспотребнадзора № 9786-9-32 от 13.07.2009 «О представлении информации на заболевших дифтерией и данных серологического мониторинга», МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией»).

В ходе проведения исследований автором были проанализированы и оценены данные серологического мониторинга в субъектах Российской Федерации за период 2005-2014 гг. Всего за этот период в целом по стране обследовано 487016 человек (98516детей, 127849 подростков, 260651 взрослый).

В 2011-2013 годах автором были проанализированы и оценены результаты серомониторинга противостолбнячного иммунитета, который проводился в плане эпиднадзора за столбняком. Всего в субъектах Федерации за период 2011-2013 гг.

было обследовано 171924 человека, из них 32480 детей, 40149 подростков и 99295 взрослых. Исследования проводились параллельно с определением уровня содержания противодифтерийных антител.

Контрольные серологические исследования сывороток крови по изучению коллективного противодифтерийного и противостолбнячного антитоксического иммунитета проводились на базе лаборатории эпиднадзора за дифтерией Федерального референс-центра по мониторингу за возбудителем дифтерии ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора. Индикаторные группы были идентичны группам лиц, обследуемых при проведении серологического мониторинга в субъектах Российской Федерации. Автором лично были выполнены контрольные исследования образцов сывороток крови с 2010-2015 гг.

Контрольные исследования уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета проводились в году, который следовал за отчетным, и сопоставлялись с результатами серомониторинга отчетного года.

Результаты контрольных исследований сывороток крови на базе Референс – центра позволяют оценить качество проведения серомониторинга в субъектах Российской Федерации и сопоставить эти данные с уровнями иммунизации на местах, для оценки эффективности вакцинопрофилактики.

Уровень антитоксического противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с диагностикумом эритроцитарным дифтерийным антигенным жидким и диагностикумом эритроцитарным столбнячным антигенным жидким, производства ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова. За защитный уровень антител принимали разведение сывороток с титром 1:20 и выше. Уровень противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета оценивали следующим образом: титры антител в разведении сывороток 1:20-1:40 — низкие титры, 1:80-1:160 – средние и 1:320 и более – высокие титры антител.

Напряженность иммунитета оценивали по содержанию средних и высоких титров антител в сыворотке крови.

Для определения уровня содержания дифтерийного антитоксина в сыворотках крови в 2006-2015гг. всего было исследовано 24874 сыворотки, из них сывороток крови 5310 детей, 2783 подростков и 16781 взрослого. Всего исследованы сыворотки из 55 субъектов Российской Федерации. (Таблица 1.2.) На наличие антитоксического противостолбнячного иммунитета в 2009-2013 гг. всего было исследовано 11725 сывороток, из них 4141 сыворотка крови детей, 2326 подростков и 5258 взрослых. Всего исследованы сыворотки из 38 субъектов Российской Федерации. (Таблица 1.3.) Таблица 1.2. Контрольные исследования сывороток крови на наличие противодифтерийных антитоксических антител из разных субъектов России в Федеральном референс – центре по мониторингу за возбудителем дифтерии в 2006 -2015 гг.

Московская, Липецкая, Калужская области, Республика Саха Ленинградская, Омская, Оренбургская области; Республики Марий Эл и Саха 2008 Республики Татарстан и Ингушетия, Новгородская, Ярославская, Амурская области, Ставропольский край 2009 Тверская и Новосибирская области, Республики Адыгея и Саха, Забайкальский край,Чеченская Республика, г.

Контрольные исследования сывороток крови на наличие противостолбнячных антитоксических антител из разных субъектов России в Федеральном референс — центре по мониторингу за возбудителем дифтерии в 2009 -2013 гг.

2009 Тверская и Новосибирская область, Республики Адыгея, Саха и Чеченская Республика Владимирская, Тверская, Костромская, Сахалинская области, Ненецкий АО, Республики Дагестан, Ингушетия и Северная Осетия, Кабардино-Балкарская Республика и Забайкальский край 2011 Архангельская, Вологодская, Калужская, Брянская, Волгоградская области, Республики Коми и Ингушетия, Чувашская Республика, Еврейская АО Московская, Мурманская, Свердловская, Курганская, Томская, Воронежская, Омская области, г. Санкт- Петербург, Республики Карелия и Удмуртия, Карачаево- Черкесская Республика 2013 Кировская область, Красноярский и Приморский край, Республика Хакасия, ХантыМансийский автономный округ

Контрольные исследования уровня антитоксического противостолбнячного иммунитета проводились в отчетном году и сопоставлялись с результатами серомониторинга отчетного года.

Статистический метод исследования При статистической обработке данных в работе были использованы методы параметрической статистики [105].

Для оценки достоверности результатов исследований проводилось вычисление: средней ошибки средней доли (относительный показатель), средней ошибки разности показателей, значения доверительного коэффициента – критерия достоверности (t) –критерия Стьюдента. Различия между двумя выборками считали статистически значимыми при t2,0 (p0,05).

Верхние и нижние доверительные границы показателей заболеваемости рассчитывались следующим образом: ВДГ(НДГ)=П +tm П- интенсивный показатель к которому рассчитывается ВДГ и НДГ, mстандартная ошибка показателя, t- критерий достоверности t (t=2).

В работе использовался программный пакет Microsoft Office 2013, включающий в себя: Word 2013, Excel 2013, Power Point 2013.

В России широкая иммунизация детей против дифтерии начала проводиться с 1959 г., когда был издан Приказ МЗ СССР №323 от 23.06.1959 «О ликвидации заболеваемости дифтерией в СССР», предусматривающий упорядочить учет массового охвата детей прививками анатоксином, улучшить клиническую и бактериологическую диагностику дифтерии, совершенствовать медицинскую помощь заболевшим и развивать научные исследования по улучшению профилактики заболеваемости, а также изучению судьбы возбудителя, циркулирующего среди лиц с высоким уровнем антитоксического иммунитета. В документе предусматривался переход к производству очищенного адсорбированного дифтерийного анатоксина и в соответствии с этим пересмотр действующих схем иммунизации [44, 55, 90].

Проведенная массовая иммунизация детей способствовала резкому снижению и даже прекращению заболеваемости на ряде территорий в 60-70 е годы. Случаи дифтерии не регистрировались в 25 областях, в Эстонской ССР, а также в 67 городах, включая столицы союзных республик [75, 80].

Если в 1958 году в РСФСР было зарегистрировано 79874 случая, то уже к 1975 году — лишь 52 случая (показатели заболеваемости составили 68,0 и 0,03 на 100 тыс. населения соответственно). Заболеваемость в России снизилась по сравнению с годом начала широкой иммунизации в 1433 раза, а смертность в 850 раз [15, 54, 77].

Сходная ситуация наблюдалась в середине 70-хх и в других странах. Так заболеваемость дифтерией не регистрировалась в таких странах как Финляндия, Норвегия, Швеция, Болгария, Дания и Нидерланды. В США показатель заболеваемости составлял 0,1 на 100 тыс. населения; в ФРГ, Франции, ЧССР и Венгрии он колебался в пределах 0,03-0,08, а в ГДР, Англии и Румынии от 0,004 до 0,009 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах Африки и Латинской Америки, где охват прививками детского населения был недостаточным, заболеваемость регистрировалась на относительно высоких цифрах: 2,0-8,0 и 1,3на 100 тыс. населения соответственно [114].

Сложившееся эпидемическое благополучие, даже в отсутствии иммунизации взрослых, было обусловлено с одной стороны высокой защищенностью детей и снижением их значимости как источника инфекции для взрослых, с другой стороны — так называемым «проэпидемичиванием» взрослого населения, вследствие предшествующего подъема заболеваемости и широкой циркуляции возбудителя [42].

В условиях спорадической заболеваемости, на фоне достаточно высокой иммунной прослойки среди населения, главная роль в распространении инфекции отводится носителям токсигенных коринебактерий. Они составляют основной резервуар возбудителя и поддерживают его существование как биологического вида. Официальной регистрации и учета носителей не существовало и по различным данным их число в коллективах составляло от 0-60%, что определялось различиями в методиках обследований и конкретной эпидситуацией. Эпидблагополучие конца 70-х гг. характеризовалось изменением возрастной структуры заболевших, исчезновением таких характерных в прошлом для дифтерии признаков как периодические подъемы. Эти изменения были связаны с формированием достаточно высокой иммунной прослойки среди детского населения. Однако помесячная динамика заболеваемости (сезонность) практически не претерпела изменений. Максимальная заболеваемость наблюдалась в осенне-зимний период. Наблюдавшееся на некоторых территориях сглаживание сезонных пиков заболеваемости, скорее всего, было связано с малым числом наблюдений при резком снижении заболеваемости в целом [111].

Несмотря на это, на отдельных территориях, преимущественно в сельской местности, периодически возникала групповая заболеваемость дифтерией. При эпидемиологическом расследовании в данных очагах выявлялись нарушения со стороны медицинского персонала в организации прививочного дела. На фоне низкой заболеваемости, продолжали оставаться высокими как коэффициент тяжести, так и летальность. Данные факты говорили о неполном выявлении легких форм заболевания.

В этих условиях внимание ученых привлекали вопросы, связанные с рационализацией прививочной схемы, а также изучением эпидемиологических закономерностей носительства в детских иммунных коллективах. Усовершенствованию подверглись существующие схемы иммунизации: удлинены интервалы между вакцинациями, сокращено количество возрастных ревакцинаций, рационализированы прививочные схемы для детей с нарушениями сроков вакцинации. Все эти изменения нашли отражение в приказе МЗ СССР №580 от 26.06.1974 [53, 91].

Было констатировано, что наличие напряженного антитоксического противодифтерийного иммунитета не является барьером для формирования не только индивидуального носительства, но и вспышек носительства и не оказывает влияния на продолжительность вегетации токсигенных коринебактерий в иммунном организме [118].

Установлено, что в случае носительства токсигенных коринебактерий дифтерии в иммунном коллективе клинически выраженных заболеваний не возникает. Так, по некоторым данным в закрытых коллективах даже при высеваемости токсигенных коринебактерий до 28%, клинически выраженных формы отсутствовали [100].

В процессе изучения этого вопроса также была доказана корреляция динамики изменения уровня антибактериальных и антитоксических антител в процессе носительства, что явилось доказательством факта антигенной стимуляции макроорганизма и следовательно бессимптомно протекающей формы дифтерийной инфекции. При изучении вспышек носительства описана его двухфазовая динамика. Относительно быстрое нарастание числа носителей в первую фазу, после заноса возбудителя в коллектив, достижение максимального числа носителей и снижение уровня носительства, вплоть до прекращения появления новых носителей, когда в основном выделение происходит за счет лиц, длительно выделяющих токсигенные штаммы коринебактерий дифтерии. Все вышеперечисленные данные в совокупности с низкой заболеваемостью, позволили сделать вывод о ведущей роли носителей в качестве источников инфекции в поддержании эпидпроцесса дифтерии в данный период [21, 108].

Стабильное эпидблагополучие сменилось очередным подъемом заболеваемости в 80-е годы. Уже с 1978 года в России появились предвестники периодического подъема заболеваемости, пик которого пришелся на 1984 год (показатель составил — 0,9 на 100 тыс. населения, показатель смертности — 0,001 на 100 тыс. населения). Начиная с 80-х годов, произошло изменение структуры заболевших. Дифтерия «повзрослела». Впервые за всю историю борьбы с инфекцией подъем был обусловлен преимущественным заболеванием взрослого населения, в основном молодого возраста 20-39 лет [116].

Проведенный анализ показал, что более 70% заболевших составили взрослые, родившиеся в основном в 50-е гг., остальные менее 30% пришлись на детское население, либо непривитое вообще, либо имеющее дефекты в иммунизации.

Причиной заболеваемости детей послужили нарушения в прививочной работе, необоснованные медицинские отводы и отказы родителей от прививок.

Заболевшие же взрослые не получили прививок в детском возрасте, а низкая циркуляция токсигенных коринебактерий в 60-70 гг. обусловили отсутствие естественной иммунизации в последующем. В процессе исследований была установлена сильная корреляционная зависимость между заболеваемостью, долей лиц с низким уровнем антитоксина в крови и возрастом [115].

С 1983 года отмечается сглаживание сезонных подъемов заболеваемости дифтерией, что было обусловлено преобладанием взрослых среди заболевших и их равномерным распределением в течение года [63].

По данным различных исследований, проведенных в это время, число лиц, не имеющих защитного уровня антитоксического иммунитета, среди взрослых варьировало в пределах 70-75%. Взрослое население послужило источником инфекции для детей, из которых 1/3 заболевших не была привита. Однако спорадический характер заболеваемости сохранялся, и увеличение числа заболевших происходило в основном за счет распространения дифтерии на новые территории [3, 119].

1.2. Разработка эпидемиологического надзора за дифтерией Изменившаяся эпидемическая ситуация потребовала разработки эффективных мероприятий, способствующих резкому снижению заболеваемости и летальности среди населения, а также закреплению полученных результатов. В связи с этой необходимостью в начале 80-х гг. под руководством Л.А. Фаворовой сотрудниками «Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» — С.С. Маркиной, Н.М. Максимовой, Н.Л. Сухоруковой — разрабатывается эпидемиологический надзор за дифтерией. В 1980-1982 гг. он вводится на 21 территории РСФСР, а уже в 1983 году на всех территориях. Созданная структура включала в себя три основных составляющих: наблюдение за иммунологической структурой населения, слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии с обязательным определением его биологических свойств и раннее выявление случаев заболевания дифтерией. Совокупность полученных данных обобщалась, и на их основании проводился текущий эпидемиологический анализ, а также прогнозировалась эпидобстановка в будущем.

Контроль иммунологической структуры населения заключался в получении информации об уровне антитоксического противодифтерийного иммунитета детей от 4-14 лет, кроме прививаемых в данном году возрастных групп. Для этого подбирались 9 групп детей (4,5,6,8,9,10,11,13 и 14 лет), в каждой группе отбирались 200 человек из 9 разных районов области, города, края и т.п. [93].

Данная методика обеспечивала случайно- выборочный характер исследования и возможность сопоставления данных из разных территорий для обобщающей характеристики состояния иммунитета детей в целом [20].

Предусматривалось также, что 60-70% детей, подвергшихся обследованию, проживают в сельской местности. Данная работа должна была проводиться на каждой административной территории 1 раз в 4-5 лет. Если количество положительных реакций Шика (внутрикожная проба с дифтерийным токсином) во всех возрастных группах детей на данной территории не превышало 5%, то уровень иммунитета считался достаточным. Критерием принятия мер по дополнительной иммунизации детей того или иного возраста являлся 10% и выше уровень серонегативных к дифтерии. Кроме того, предписывалась работа по изучению иммунной прослойки и среди взрослого населения. Для изучения уровня антитоксического иммунитета у взрослых была рекомендована РПГА с эритроцитарным диагностикумом. В то время защитным титром считалось разведение сывороток 1:40, а критерием благополучия у взрослого населения – не менее 70% защищенных из числа обследованных.

Особо подчеркивалось, что изучение иммунной прослойки и слежение за ее структурой проводится на фоне контроля правильной организации и качества прививочного дела, которым в плановом порядке занимаются органы санитарноэпидемиологической службы.

Слежение за возбудителем включало обследование групп повышенного риска, к которым относились дети школ — интернатов, детских домов, общежитий ПТУ.

Сведения о носительстве в этих коллективах являлись показательными вследствие их условий проживания и длительности общения. Объем выборки, частота обследования определялись для каждой конкретной территории индивидуально.

Учитывалась создавшаяся эпидемиологическая обстановка, численность данных контингентов, возможности лабораторной службы. Было обращено внимание, что длительное отсутствие выявления как токсигенных, так и нетоксигенных коринебактерий говорит о погрешностях в работе бактериологической службы.

Это было обусловлено тем, что нетоксигенные коринебактерии дифтерии циркулируют в человеческой популяции постоянно, даже в отсутствии заболеваемости. Показатели выделяемости нетоксигенных коринебактерий в периоды спорадической заболеваемости остаются примерно на одном уровне, значительно превышающем выделение токсигенных штаммов. В таких случаях рекомендовалось проводить проверку техники взятия материала, контроль качества питательных сред и методик идентификации возбудителя дифтерии.

Полученные токсигенные штаммы подвергались подробной характеристике на базе Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР им.

Проведенные исследования показали, что на территории РСФСР в 1981-1982 гг. частота выделения носителей токсигенных коринебактерий дифтерии среди всех выделенных коринебактерий составила: при обследовании с диагностической целью, по эпидемиологическим показаниям и с профилактической целью- -16,4%, 27,9% и 2,2% соответственно. При этом уровень носительства токсигенных коринебактерий дифтерии был выше на неблагополучных по заболеваемости территориях, таких как Новосибирская область, Приморский край, Саратовская область. Подробная характеристика токсигенных штаммов показала, что выделенные штаммы по своим патогенным свойствам не отличались от штаммов циркулирующих ранее. Вместе с тем доля штаммов варианта mitis увеличилась до 22% [109].

Третья составляющая сложившейся системы эпиднадзора касалась раннего выявления случаев дифтерии. Отмечалась необходимость постоянного тематического усовершенствования врачей разных специальностей (терапевтов, педиатров, отоларингологов) по этой проблеме. Разнообразие клинических форм, а также зачастую отсутствие у практикующих врачей клинического опыта способствовали трудностям постановки диагноза в ранние сроки. В конце 70-х гг.

появилось новое поколение инфекционистов, которые в своей практике уже не встречались с дифтерией и бактериологов, не умеющих дифференцировать С. diphtheriae. Кроме того, у привитых детей дифтерия в основном протекала в легкой форме в виде дифтерии зева, склонной к самопроизвольному выздоровлению, что создавало дополнительные трудности в диагностике [38].

Было предусмотрено обязательное бактериологическое обследование всех больных ангинами с налетом на миндалинах. Отмечалась нецелесообразность постановки диагноза – ангина+носительство токсигенных коринебактерий дифтерии, необходимость исследования уровня антитоксических антител в сыворотках крови у больных в первые 3-5 дней от начала заболевания, до введения антитоксической сыворотки [113, 117].

Активное наблюдение за больными проводилось в основном в отношении детей, что же касается взрослых, то в первые три дня за ними наблюдали далеко не во всех случаях и повсеместно. Это приводило к поздней диагностике заболевания и соответственно к поздней госпитализации. Так в первые два дня за медицинской помощью обращались около 60% больных дифтерией, своевременно госпитализировались всего около 23% детей и 5-15% взрослых.

Диагноз дифтерии в 1980-1981 гг. был поставлен только после получения результатов бактериологического обследования в 66,0%-65,5% случаев.

В это время было предложено усовершенствовать диагностику дифтерии у больных с сомнительной клинической картиной. С этой целью предлагалось количественно определять уровень дифтерийного антитоксина у больных с использованием метода Йенсена (in vivo) [110].

В связи с преобладанием взрослых среди заболевших и высоким уровнем неиммунных среди них потребовали разработки мероприятия по повышению их защищенности. В 1982 г. Приказом Минздрава РСФСР №575 от 10.09.1982 в систему эпидемиологического надзора был включен комплекс мероприятий, предусматривающий иммунизацию взрослых, контактировавших в эпидемических очагах.

Как уже было сказано, анализ текущей эпидситуации показал, что в начале 80-х годов более 70% заболевших приходилось на молодых взрослых 20-39 лет. В эпидпроцесс в первую очередь вовлекались лица, проживающие в общежитиях, работающие в сфере образовании и обслуживания, медицинские работники, студенты. Все они являлись контингентами риска по заболеваемости. Вследствие этого в целях предупреждения распространения дифтерии на территориях страны и для повышения иммунитета у взрослого населения при возникновении вторичных случаев заболеваний в очагах и летальных исходах была введена однократная иммунизация АД-М или АДС-М анатоксином контингентам повышенного риска по заболеваемости. В дальнейшем эти мероприятия нашли отражение в Приказе №450 [84].

Научные исследования, проведенные с середины 70-х по 80-е годы доказали, что при резком снижении заболеваемости среди населения происходит резкое снижение носительства токсигенных коринебактерий дифтерии. Так, например, на некоторых территориях СССР носительство токсигенных коринебактерий в период спорадической заболеваемости превышало в 9 раз этот показатель в годы отсутствия манифестных форм инфекции. В то время как было доказано существование корреляционной связи между показателями заболеваемости и носительства токсигенных коринебактерий, было отмечено ее отсутствие между показателями заболеваемости и носительства нетоксигенных коринебактерий.

Позднее в работах некоторых авторов было показано, что при снижении интенсивности эпидпроцесса показатели выделяемости нетоксигенных коринебактерий также снижаются, что, по-видимому, связано со снижением количества исследований, однако они выделяются постоянно и их показатели значительно превышают аналогичные у токсигенных коринебактерий дифтерии [34, 35, 37, 39, 40, 50].

Данные факты были учтены в Приказе Минздрава СССР от 2 апреля 1986 г.

№ 450 «О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией». С этого года система эпиднадзора была введена на всей территории СССР. В приказе отмечалось, что отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий свидетельствует о некачественной работе бактериологических лабораторий.

Также согласно приказу менялась прививочная схема: возрастные ревакцинации против дифтерии проводились через 1,5 -2 года после законченного комплекса вакцинации, а также в 9 и 16 лет. Кроме того, регламентировалась иммунизация взрослого населения через каждые 10 лет в возрасте 26, 36, 46 и 56 лет включительно и постоянный серомониторинг среди детей и подростков с помощью РПГА. При неблагополучной эпидситуации в отношении дифтерии предусматривался максимальный охват прививками у детей, а также взрослых контингентов повышенного риска по заболеваемости [94].

источник