Меню Рубрики

Протокол лечения дифтерии у детей

А 36.1 Дифтерия носоглотки

А36.9 Дифтерия неуточненная

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, которое вызывается коринебактерией дифтерии и характеризуется образованием фибринозных налетов в месте инвазии возбудителя, наиболее часто на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей, общей интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем и почек.

Клинические проявления зависят от клинической формы дифтерии по тяжести и локализации.

Дифтерия миндалин легкой степени тяжести:

температура тела нормальная или субфебрильная, продолжается 1-2 дня;

гиперемия слизистой оболочки миндалин с цианотичным оттенком;

налет фибринозного или частично фибринозного характера (эластичная пленка, плотно соединена с поверхностью миндалин, не растирается между шпателями, сохраняет форму в воде) снимается с трудом или без труда, поверхность слизистой оболочки ротоглотки после снятия налета кровоточит или не кровоточит, располагается на одной или обеих миндалинах в виде островков беловато-серого или белого цвета;

может быть налет, расположенный на миндалинах, гнойного характера;

незначительная боль в горле;

регионарный подчелюстной лимфаденит;

головная боль, слабость, вялость;

эпидемиологические данные – контакт с больным дифтерией взрослым или ребенком, нарушение календаря прививок против дифтерии.

Дифтерия миндалин средней тяжести:

температура тела фебрильная, субфебрильная, продолжается 2-3 дня;

боль в горле умеренная, нередко не отвечает характеру и распространенности процесса;

равномерное увеличение поднебных миндалин;

гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно с цианотичным оттенком;

налет пленчатый, фибринозного характера, плотный, блестящий, сероватого цвета, расположенный на одной или обеих миндалинах в виде островков или сплошной пленки, тяжело снимается, обнажая поверхность, которая кровоточит, нередко выходит за пределы миндалин;

отек миндалин, слизистых оболочек ротоглотки, который значительно выражен в сравнении с местной гиперемией;

регионарный подчелюстной или шейный лимфаденит;

головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, тошнота, однократная рвота;

эпидемиологические данные – контакт с больным дифтерией, нарушение календаря прививок против дифтерии.

Дифтерия миндалин тяжелая форма:

температура тела гектическая, фебрильная в первые часы заболевания, в дальнейшем субфебрильная или нормальная на фоне ухудшения общего состояния;

головная боль, слабость, вялость, ломота в мышцах и суставах, нарушение сна, снижение или отсутствие аппетита, повторная рвота;

умеренная боль в горле, ощущение комка в горле, затруднение глотания;

бледность кожи, периоральный цианоз;

резко выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки диффузного характера;

налет фибринозного характера, пленчатый, плотный, серовато-белого или грязно-серого цвета, не снимется шпателем, поверхность слизистой над ним кровоточит, расположен на миндалинах и за их пределами – на поднебных дужках, язычке, мягком и твердом небе, боковой и задней поверхности горла;

гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком;

регионарный подчелюстной и шейный лимфаденит;

запах изо рта сладко-гнилостный, приторный;

отек подкожно-жировой клетчатки шеи разной степени выраженности (от подчелюстной области до груди, ограниченный или распространенный, односторонний или симметричный);

геморрагии на слизистой оболочке твердого и мягкого неба;

Гипертоксическая форма дифтерии миндалин:

боль в горле при глотании;

боль при пальпации лимфатических узлов;

температура тела гектическая;

прогрессирующая слабость, вялость, угнетение сознания, тошнота, многоразовая рвота; анорексия;

отек миндалин и сопутствующих слизистых оболочек ротоглотки резко выражены;

гиперемия ротоглотки с цианотичным оттенком;

регионарный подчелюстной, шейный лимфаденит;

налет на поднебных миндалинах пленчатый, фибринозный.

Ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп):

температура тела субфебрильная;

осиплость голоса в первые часы (сутки) заболевания, потом – афония;

кашель сначала грубый, лающий, потом – беззвучный;

быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;

в разгаре болезни характерное затруднение дыхания во время вдоха, шумное дыхание с продолжительным вдохом, с участием вспомогательной мускулатуры;

характерна стадийность – катаральная стадия – стенотическая – асфиктическая;

в асфиктической стадии – сердечные тоны приглушены, пульс частый, аритмия; спутанность сознания, потеря сознания, судороги;

во время ларингоскопии – отек, гиперемия слизистой оболочки, сероватые пленки в гортани и на истинных голосовых связках, при обширном крупе пленки в трахее и бронхах;

часто объединяется с дифтерией миндалин и назофарингеальной дифтерией.

Назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит):

затруднение носового дыхания;

боль в горле с иррадиацией в уши;

выделения из носа сукровично-гнойные;

отсутствует видимое воспаление в полости носа;

при задней риноскопии отек и умеренная гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины и (или) на ее поверхности фибринозных пленок;

«полоскообразный» налет, который сползает по задней стенке глотки;

регионарный (заднешейный) лимфаденит;

проявления общей интоксикации умеренные или значительные (вялость, бледность, анорексия, повышение температуры).

Дифтерия переднего отдела носа:

затруднение носового дыхания и сосания у детей первого года жизни, небольшие слизистые, серозно-слизистые или кровянисто-гнойные выделения;

раздражение кожи вокруг носовых ходов с экскориациями и трещинами;

температура тела субфебрильная, редко фебрильная;

вялое продолжительное затяжное течение;

во время риноскопии – типичные фибринозные дифтеритические налеты на перегородке носа, а иногда поверхностные эрозии, могут быть на раковинах, дне носа, околоносовых пазухах;

начинается с поражения одной половины носа, затем процесс переходит на другую половину носа;

отеки в области переносицы, щек, под глазами – при тяжелой форме.

Дифтерия другой локализации:

относится поражение глаз, ушей, травмированной кожи, внешних половых органов, пищевого тракта (пищевода, желудка);

часто комбинируется с дифтерией ротоглотки, гортани, носа;

характерны типичные местные изменения – фибринозный налет, под которым в случае его снятия выявляется кровоточащая поверхность;

отек окружающей подкожной клетчатки;

токсикоз незначительно выражен.

чаще всего встречается дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;

дифтерия миндалин и переднего отдела носа;

дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия;

быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика;

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемоетоксигеннымикоринебактериями дифтерии (Corynebacteriumdiphtheriae), передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации.

МКБ-10
Код Название
А36 Дифтерия
A36.0 Дифтерия глотки
A36.1 Дифтерия носоглотки
A36.2 Дифтерия гортани
A36.3 Дифтерия кожи
A36.8 Другая дифтерия
A36.9 Дифтерия неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

в/в внутривенно
в/м внутримышечно
анти-ВЭБ антитела к антигенам вируса Эпштейн-Барр
АбКДС адсорбированная бесклеточно-коклюшная, дифтерийно-столбнячная вакцина
АДС-М адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АКДС адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АПДС антитоксическая противодифтерийная сыворотка
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ДВС-синдром синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ИТШ инфекционно-токсический шок
ИФА иммуноферментный анализ
ЛДГ лактатдегидрогеназы
МНЭ Министерство национальной экономики
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ПЦР полимерная цепная реакция
ПДС противодифтерийная сыворотка
РК Республика Казахстан
РКИ рандомизированные клинические исследования
РЛА реакция лейкоцитарной агглютинации
РНК рибонуклеиновая кислота
РНГА реакция непрямой гемагглютинации
РПГА реакция пассивной гемагглютинации
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УД уровень доказательности
ЭКГ электрокардиография
IgG иммуноглобулин G
IgМ иммуноглобулин М

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация [1-4]

Классификация дифтерии по В03[4]:


п/п
Клиническая форма Псевдомембраны Отек шеи
1 Локализованная Ограничены миндалинами и носом нет
2 Промежуточная Распространяется на глотку и гортань нет
3 Тяжелая (токсическая) Ограниченная или распространенная от умеренного до выраженного
По форме По тяжести процесса По течению По характеру осложнений
Дифтерия ротоглотки:
1) локализованная;
2)распространенная,
3)токсическая:
• субтоксическая;
• токсическая I, II, III степени;
• комбинированная.
2)атипичные:
• катаральная;
• злокачественная (гипертоксическая, гангренозная, геморрагическая).
Дифтерия дыхательных путей:
• локализованный круп (ларингит);
• распространенный круп (ларинготрахеит);
• нисходящий круп (ларинготрахеобронхит).
Дифтерия редких локализаций:
• носа;
• глаз;
• кожи;
• уха;
• половых органов.
• легкая;
• средне-
тяжелая;
• тяжелая.
• острое • миокардит;
• нефроз;
• полиради-кулоневрит.

Стандартное определение случая дифтерии[4]:

Подозрительный случай –ларингит/назофарингит/тонзиллит+ (плюс) псевдомембраны (налеты).

Вероятный случай–подозрительный случай+один из следующих признаков:
· недавний (менее двух недель) контакт с подтвержденным случаем;
· текущая вспышка в данном регионе;
· стридор;
· припухание или отек шеи;
· подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния;
· токсический циркуляторный коллапс;
· острая почечная недостаточность;
· миокардит и/или общая нарастающая слабость (симптомы недостаточности кровообращения) в течение от одной до шести недель после начала заболевания;
· поражение черепно-мозговых нервов (гнусавость голоса);
· смерть.

Подтвержденный случай – вероятный случай + выделение токсигенного штамма Corynebacteriumdiphtheriae из типичного места (нос, ротоглотка, кожная язва, рана, конъюнктива, ухо, влагалище) или 4-кратное и более увеличение титра сывороточного антитоксина, при условии если обе пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного анатоксина и антитоксина.
NB! Выделение продукции токсина рекомендуется, но не является обязательным условием в типичном случае. Заболевание, вызванное Corynebacteriumulcerans или нетоксигеннойC.diphtheriae исключается из определения случаев дифтерии.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии[14,8]:

Дифтерия ротоглотки
Жалобы: • боль в горле при глотании;
• повышение температуры;
• головная боль;
• недомогание, вялость;
• снижение аппетита;
• При токсической дополнительно – повышение температуры до фебрильных цифрдо 39-40 0 С озноб при самостоятельном развитии;
• выраженную слабость, отсутствие аппетита;
• боли в животе иногда;
• боли в области шеи;
• повторную рвоту.
Анамнез: • острое начало заболевания;
• недавний (менее 2-х недель) контакт с подтвержденным случаем дифтерии;
• текущая вспышка в данном регионе;
• отсутствие вакцинацииАКДС, АбКДС, АДС-М, неполная вакцинация или нарушение ее сроков;
• кратковременное повышение температуры до фебрильных цифр (38-39 0 С) не более 2-4 дней,
• усиление болей в горле на вторые сутки болезни;
• проявления умеренно выраженных симптомов интоксикации.
• при токсической форме дополнительно: повышение температуры до фебрильных цифр (38-39- 40 0 С) с первых часов при самостоятельном развитии или постепенное нарастание при переходе из локализованной и промежуточной форм;
• интенсивные боли в горле при глотании (иногда болевой тризм) с первых часов заболевания.
Физикальное обследование:
Дифтерия миндалин локализованная форма: • умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;
• умеренно выраженное увеличение и отек миндалин;
• налеты преимущественно на выпуклой поверхности миндалин в начале болезни в виде студенистой полупрозрачной пленки, легко снимающиеся; затем к концу первых-вторых суток болезни налет плотный в виде сплошного покрывала (пленчатая) или островков округлых или неправильных очертаний (островчатая)белесоватой, бело-серой, грязно-серой окраски с четко очерченными краями; возвышающийся над слизистой оболочкой («+ткань»), плотно спаянный с подлежащими тканями, с трудом снимающийся, при снятии кровоточит, не тонущий в воде и не растирающийся между предметными стеклами;
• отсутствие или умеренная реакция углочелюстных и подчелюстных лимфатических узлов;
• умеренная интоксикация.
Дифтерия ротоглотки,промежуточная форма: • выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;
• умеренно выраженное увеличение и отек мягких тканей ротоглотки;
• налеты распространяются за миндалины на дужки, язычок, заднюю стенку глотки; налеты плотные белесоватого, бело-серого, грязно-серого или серо-желтого цвета с четко очерченными краями, возвышающиеся над слизистой оболочкой («+ткань»), плотно спаянные с подлежащими тканями, с трудом снимающиеся; при снятии кровоточит, не тонущий в воде и не растирающиеся между предметными стеклами;
• умеренная реакция увеличенных углочелюстных и подчелюстных лимфатических узлов.
Дифтерия ротоглотки,токсическая дифтерия: • ярко выраженные симптомы интоксикации: больной лежит, бледность кожных покровов, выраженная тахикардия, снижение артериального давления;
• характерна картина внешнего вида: рот полуоткрыт, губы сухие, дыхание хриплое на расстоянии, сукровичное отделяемое из носовых ходов, экскориации кожи вокруг носа, голос сдавленный, речь невнятная, кровоизлияния;
• отек подкожной клетчатки тестообразной консистенции на передней поверхности шеи, распространяющийся вниз, иногда – вверх, на лицо, или назад, шею; отек с неизмененным фоном кожи, при надавливании безболезненный и не оставляет ямок – симптом «бычьей шеи»;
• яркая гиперемия в ротоглотке, отек миндалин, язычка, мягкого неба с первых часов болезни, затем гиперемия приобретает цианотичный оттенок, сплошной отек достигает максимальной выраженности: миндалин, мягких тканей ротоглотки (небных дужек, мягкого неба, язычка), твердого неба;
• налеты, появляющиеся через 10-12 часов от начала заболевания в виде нежной, студнеобразной или паутинообразной пленки, легко снимающейся, к концу первых суток она утолщается и распространяется за пределами миндалин; на 2-3 сутки налеты толстые, грязно-серого цвета с четко очерченными краями, полностью сплошь покрывающие миндалины, дужки, язычок, мягкое небо, заднюю стенки глотки, возвышающиеся над слизистой оболочкой («+ткань»), плотно спаянные с подлежащими тканями, с трудом снимающиеся, при снятии кровоточит, не тонущий в воде и не растирающиеся между предметными стеклами;
• изо рта специфический сладковато-приторный запах;
• регионарные лимфоузлы значительно увеличены, болезненны.
• По распространенности отека шейной клетчатки по классификации Н.И.Нисевич,В.Ф.Учайкина и ВОЗразличают:
токсическую дифтерию I степени или умеренную – отек клетчатки до середины шеи;
токсическую дифтерию II степени или выраженную– отек шейной клетчатки до ключиц;
токсическую дифтерию III степени или выраженную – отек шейной клетчатки ниже ключиц.
Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки • отличается меньшей выраженностью всех характерных признаков токсической дифтерии:
• отек менее выражен;
• налеты, незначительно распространяющиеся на небные дужки или язычок или только на миндалинах;
• слабая отечность или пастозность шейной клетчатки в области регионарныхлимфоузлов, иногда с одной стороны;
• умеренно выраженная интоксикация.
Комбинированная форма • сочетание развития фибринозного воспаления в нескольких органах.Токсическая дифтерия ротоглотки нередко сочетается с дифтерией носоглотки (0,9%) или с поражением гортани (3,4%).
Атипичные формы дифтерии ротоглотки:
Катаральная форма может быть выставлена при выделении токсигенного штамма Corynebacteriumdiphtheriae при отсутствии налетов на миндалинах за время мониторирования пациента с первого дня контакта с больным дифтерией или с носителем токсигенныхкоринебактерий дифтерии; а так же при серологической верификации (рост титров антитоксинов через 2 недели в 4 раза и более.
Злокачественная:
Для гипертоксическойдифтерии характерно: внезапное начало и бурноеразвитие заболевания;
• повышение температуры тела до 40 0 С;
• ярко выраженные симптомы интоксикации (многократная рвота, бред, нарушение сознания, судороги);
• доминирование признаков токсикоза с опережением местного процесса – образования налетов, отека ротоглотки и подкожной шейной клетчатки;
Появление отека подкожной клетчатки и его бурное прогрессирование совпадает с развитием инфекционно-токсического шока. Летальный исход наступает до развития осложнений в первые 2-3 дня болезни от быстро прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.
Геморрагическая форма характеризуется развитием инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома на фоне признаков токсической дифтерии ротоглотки II или III степени. На 4-5 день болезни фибринозные налеты пропитываются кровью (приобретают черную окраску), наблюдается кровоизлияния из мест инъекций, кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта (рвота «кофейной гущей»). Характерен ранний миокардит на 4-5 день болезни, тяжело протекающий и являющийся причиной летального исхода.
Для гангренозной формы свойствен распад налетов с выраженным гнилостным запахом. Обычно эта форма присоединяется к геморрагической.
Читайте также:  Дифтерия кожи и слизистых
Дифтерия дыхательных путей: локализованный круп:
Жалобы: • сухой«лающий»кашель;
• осиплость голоса;
• повышение температуры тела;
• недомогание, слабость;
• снижение аппетита.
Анамнез: • постепенное начало заболевания;
• недавний (менее 2-х недель) контакт с подтвержденным случаем дифтерии;
• текущая вспышка в данном регионе;
• отсутствие вакцинацииАКДС, АбКДС, АДС-М, неполная вакцинация или нарушение ее сроков;
• кратковременное повышение температуры до фебрильных цифр (38-39 0 С) не более 2-3 дней.
Физикальное обследование: Данные обследования зависят от стадии процесса, так как характерна цикличность течения. Различают стадии: катаральную (крупозного кашля), стенотическую и асфиксическую:
Признаки Стадии
Катаральная Стенотическая Асфиксическая
Состояние тяжелое очень тяжелое крайне тяжелое
Изменения со стороны ЦНС беспокойство психомоторное возбуждение, страх Патологический сон, нарушение сознания, расширение зрачков, отсутствие реакции на инъекции; судороги.
Температура тела субфебрильная субфебрильная в пределах нормы
Кожа Обычная, периоральный цианоз акроцианоз бледно-серый цвет
Кашель сухой «лающий» теряющий впоследствии звучность беззвучный беззвучный
Голос осиплый, течение 1-3 суток хриплый, нечистый изменения голоса вплоть до афонии афония
Изменения со стороны органов дыхания исердечно-сосудистой системы незначительные удлинение вдоха, нарастающая инспираторная одышка, дыхание шумное (стридор) с втяжением податливых мест грудной клетки и грудины • частое поверхностное дыхание;
• выраженная тахикардия, нитевидный пульс, падение артериального давления, холодные конечности

Дифтерия дыхательных путей: распространенный и нисходящий круп:
Распространенный (ларинготрахеит) и нисходящийкруп(ларинготрахеобронхит), когда крупозное воспаление захватывает нижележащие отделы респираторного тракта (трахею, бронхи – нисходящий круп), клинически не имеет отличий от типичного крупа. Это опасно в связи с внезапным отслоением налетов и возможной асфиксией. Диагностика их в некоторых случаях проще в виду развития экспираторной одышки.Темп развития дифтерии зависит от возраста. Чем младше возраст, тем быстрее развивается заболевание.

Дифтерия редкой локализации:
Дифтерия носа встречается в основном в очаге дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа – может быть катаральным, катарально-язвенным или пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа – отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме – белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространенной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз). По характеру воспалительного процесса различают крупозную, дифтеритическую формы. При крупозной форме – процесс односторонний, отек век, отделяемое из коньюнктивального мешка, наличие фибринозных пленок на фоне цианотичного оттенка слизистой конъюнктивы. При дифтеритической форме – резкое опухание и уплотнение век, отделяемое серозно-кровянистое, грязно-серые, плотно сидящие налеты на конъюнктиве глаз. В части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрению.

Дифтерия кожи встречается у детей первого года жизни. Типичная (пленчатая) форма локализуется в кожных складках – на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной. У детей старшего возраста на поврежденной коже (поверхностная рана, ссадина) дифтерийный процесс может развиться по типу локализованной (без отека клетчатки) или по типу токсической дифтерии – с отеком окружающих тканей.

Дифтерия уха встречается крайне редко. Клинический признак – кровянистый характер скудного гнойного отделяемого. У детей с хроническим гноетечением из ушей возможно первичное поражение среднего уха C.diphtheriae с переходом в дальнейшем процесса на ротоглотку и нос, а также на антрум.

Дифтерия половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста. На больших и малых половых губах видны фибринозные пленки, гиперемия с цианотичным оттенком, увеличением паховых лимфатических узлов.При распространенной форме воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса. Токсическая форма дифтерии наружных половых органов сопровождается отеком половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Дифтерия у привитых детей. У правильно привитых детей преобладающей является локализованная дифтерия ротоглотки (94,7%). Как правило, отсутствует тенденция к распространению и утяжелению процесса; осложнения редки, доминирует самопроизвольное излечение. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного характера на поверхности отечных небных миндалин.

Осложнения:
Миокардит–по срокам различают миокардит ранний – до 9 дней болезни и поздний, после 9 дней от начала заболевания.
Для тяжелого миокардита характерны:
· резкое ухудшение общего состояния, слабость, беспокойство, страх, нарастающая бледность кожных покровов, акроцианоз, расширениеграниц сердца, глухость сердечных тонов, ослабленный первый тони нарушение ритма (тахикардия или брадикардия, или экстрасистолия, или бигеминия), боли в животе, повторная рвота, увеличение печени;
· изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов Р и Т, нарушение проводимости, расширения желудочкового комплекса, удлинения интервалов Р–Q, предсердной или желудочковой экстрасистолии, конкордатного смещения интервала Р–Т, отрицательная направленность зубца Т;
· повышение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

Полирадикулоневрит – периферические мягкие параличи и парезы мягкого неба, поражения других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Симптомы полиневрита могут появляться в разные сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания. В течение первых двух недель наиболее часто поражается мягкое небо, клинически проявляется:появление гнусавой речи, истечением жидкой пищи через нос, исчезновением рефлексов со стороны мягкого неба, ограничением движений небной занавески во время фонации.

Лабораторные исследования:
· ОАК:умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;
· ОАМ – протеинурия, цилиндрурия (при токсической форме);
· Бактериологический анализ мазка из клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа, гортани, глаз, гениталий и кожи:
– выделениетоксигенной C. diphtheriae при клинически подозрительныхпоражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА):
– определение напряженности противодифтерийного антитоксического иммунитета–диагноз может быть подтвержден 4-кратным и более увеличением титра антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80).
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР):
– с целью выделения токсигенной C.diphtheriae путем обнаружения гена токсигенностиtox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).

Инструментальные исследования:
· прямая ларингоскопия – больным с дифтерией гортани: обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках; голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность;
· эхокардиография –для раннего выявления поражения сердца при любой форме дифтерии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – при дифтерии гортани и ротоглотки;
· консультация кардиолога – при развитии миокардита;
· консультация невролога– при развитии полирадикулоневрита;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Схема -1. Локализованной, промежуточной и токсических форм дифтерии

источник

Дифтерия дыхательных путей – заболевание верхних дыхательных путей, характеризующееся болью в горле, субфебрильной лихорадкой и наличием плотно спаянных со слизистой оболочкой псевдомембран, которые могут покрывать миндалины и слизистую оболочку глотки, гортани и носовой полости. Изредка могут также поражаться слизистые оболочки глаз, уха или половых органов. Ее вызывает экзотоксин-продуцирующий штамм Corynebacterium diphtheriae. Изредка причиной могут быть другие коринебактерии, продуцирующие дифтерийный токсин, такие как C. ulcerans или C. pseudotuberculosis.

Токсин вызывает некроз тканей и образование псевдомембран. Он также вызывает важные осложнения, такие как миокардит и неврит. Дифтерию кожи могут вызывать токсигенные или не токсигенные штаммы C. diphtheriae, она обычно протекает легко, вызывая нарывы или неглубокие язвы на коже. При дифтерии кожи токсичные осложнения редки, они возникают в 1–2% инфекций, вызванных токсигенными штаммами.

Дифтерию вызывают экзотоксин-продуцирующие штаммы Corynebacterium diphtheriae – грамположительной неподвижной не спорообразующей плеоморфной палочки. Изредка причиной могут быть другие коринебактерии, продуцирующие дифтерийный токсин, такие как C. ulcerans или C. pseudotuberculosis.

Токсин способны вырабатывать лишь бактерии, инфицированные бактериофагом-носителем TOX-гена, и лишь токсигенные штаммы могут вызывать тяжелое заболевание. Не токсигенные штаммы могут вызывать легкое заболевание. Единственный резервуар для C. diphtheriae – человек. Существуют четыре биотипа бактерий (mitis, intermedius, gravis и Belfanti), которые различают на основании морфологии колоний, реакции гемолиза и реакции ферментации.

Передача происходит путем непосредственного контакта с пациентами, включая контакт с капельками из дыхательных путей, содержащих палочки или с инфицированными поражениями кожи. Бессимптомные носители также могут переносить заболевание. Токсин поражает слизистые оболочки, миокард, клетки почечных канальцев и миелиновой оболочки периферических нервов.

Инфекция кожи, вызванная в основном не токсигенными штаммами, связанная с пролонгированным выделением бактерий, заражением окружающей среды и переносом на глотку и кожу при непосредственном контакте. Вспышки связаны с неудовлетворительной гигиеной, низким социально-экономическим положением, скоплением людей и дерматозами кожи.

Организм обычно инфицирует эпителий кожи и слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вызывая в них воспаление. Классически дифтерия поражает миндалины и глотку, хотя полость носа и гортань также являются распространенными фокусами инфекции. В среднем инкубационный период длится 2–7 дней (диапазон 1–10 дней), после чего развиваются признаки и симптомы воспаления. Лихорадка при этом обычно не высокая.

Читайте также:  Статистика заболеваний столбняком дифтерией и коклюшем

Патогенность C. diphtheriae обусловлена секрецией экзотоксина, который нарушает синтез клеточных белков, приводя к некрозу тканей. Экзотоксин состоит из двух цепей: цепь В отвечает за проникновение в клетки хозяина, а цепь А подавляет синтез белков и вызывает гибель клеток.

Локальное воспаление в верхних дыхательных путях приводит к накоплению воспалительных клеток, некротизированных эпителиальных клеток и остатков разрушенного организма, формирующих характерные сросшиеся серые псевдомембраны. Попытки удалить псевдомембраны приводят к кровотечению и обнажают воспаленную эритематозную слизистую оболочку. Из-за местных неврологических эффектов экзотоксина могут также возникнуть паралич мышц неба и гортаноглотки. Такой паралич в сочетании с воспалением и отеком верхних дыхательных путей может привести к обструкции дыхательных путей. К тому же, системное распространение токсина может привести к повреждению почек, сердца и нервной ткани.

    Типичная возрастная группа ( 25 лет): в эндемичных регионах, где вакцинация не является распространенной, дифтерия в основном поражает детей младше 15 лет. Там, где вакцинация детей является распространенной, эпидемиология изменилась в сторону взрослых (>25 лет), не имеющих естественного контакта с токсином и не получающих ревакцинацию. Контакт с инфицированным лицом: следует наблюдать за лицами, непосредственно контактировавшими с инфицированным лицом, относительно появления признаков заболевания в течение 7 дней. Боль в горле:
      часто является связанной с субфебрильной лихорадкой; может прогрессировать до появления затруднения дыхания с формированием псевдомембран. дисфагия, охриплость, одышка и крупозный кашель могут указывать на привлечение гортани и/или поражения глоточных/гортанных нервов.

    Формирование псевдомембран: формирование плотно сросшихся со слизистой оболочкой коричнево-серых мембран, покрывающих миндалины, глотку и гортань, с высокой вероятностью свидетельствует о дифтерии и помогает отличить дифтерию от гнойного фарингита, вызванного Streptococcus pyogenes или вирусом Эпштейна-Барр. Поражения кожи:

      Открытые поражения кожи в результате ожогов или инфекции (например, импетиго) могут стать вторично инфицированными дифтерией; это является особенно распространенным механизмом инфекции в тропических регионах. Боль, эритема и экссудат являются симптомами дифтерии кожи. Поражения часто покрываются язвами и коричневато-серыми мембранами.

    Отек шеи: этот признак связан с лимфаденопатией и является характеристикой тяжелой формы дифтерии. Она обычно сопровождается выраженным недомоганием, истощением и стридором.

Диагноз дифтерии устанавливают комплексно – на основании анамнеза, физикального обследования и положительных результатов бактериологического исследования на Corynebacterium diphtheriae. Если клиническая картина атипична или стерта, ПЦР может подтвердить диагноз, хотя она до сих пор не принята в качестве критерия лабораторного подтверждения.

В случае дифтерии дыхательных путей симптомы обычно начинаются с боли в горле и субфебрильной лихорадки. По ходу прогрессирования заболевания могут развиться дисфагия, дисфония, одышка и непреодолимый кашель, сигнализирующие о распространении псевдомембран на глотку и гортань и/или неврологическом поражении заднего глоточного и гортанного нервов. Когда это случается, то риск смерти от дыхательной недостаточности и аспирации значительно возрастает.

Сбор детального анамнеза предыдущих вакцинаций, включая вакцинацию против дифтерии, является жизненно важным. Если есть возможность, следует также собрать анамнез вакцинации от лиц, непосредственно контактирующих с пациентом. Также следует собрать анамнез путешествий и/или контакта с больными людьми.

При дифтерии кожи в анамнезе часто присутствуют кожные дерматозы, возникшие на фоне проживания среди большого скопления людей или в беспризорности. Сначала инфицированные поражения кожи поверхностные, болезненные, нежные и эритематозные; до момента поступления они часто трансформируются в язвы. Поражения кожи обычно образуются на конечностях, поскольку на этих частях тела высок риск порезов и ссадин, которые затем вторично инфицируются C. diphtheriae.

В случае поражения верхних дыхательных путей типичны коричнево-серые псевдомембраны начинают формироваться на миндалинах и/или в горле через 2-5 дней после появления боли в горле. Без неотложного лечения такие псевдомембраны могут утолщаться и распространяться с поражением других частей ротоглотки, носоглотки, гортани и трахеи.

Отек шеи и лимфаденопатия приводят к появлению характерного вида бычьей шеи. В случае дифтерии кожи можно отметить четко очерченные, болезненные поражения, которые часто покрываются язвами, покрытые коричнево-серой мембраной.

Диагноз дифтерии требует подтверждения с помощью бактериологического исследования и микроскопии. Это требует применения селективных питательных сред, таких как теллуритовый кровяной агар, обогащенные среды Леффлера, Хойла, Мюллера или Тиндейла. Посевы получают из мазков из полости носа и горла у пациентов с подозрением на дифтерию и лиц, непосредственно контактирующих с ними. Если это возможно, то мазки следует взять из-под псевдомембраны.

Бактериологическое исследование позволяет отличить C. diphtheriae от прочих видов Corynebacterium, которые являются частью естественной флоры носоглотки и кожи (дифтероиды). Даже если бактериологическое исследование отрицательное, выделение C. diphtheriae от людей, тесно контактировавших с пациентом, может подтвердить диагноз.

Для определения токсигенности выделенных штаммов C. diphtheriae используют модифицированный тест Элека. Этот тест является технически сложным и недоступным во многих лабораториях.

Также можно определять уровень противодифтерийных антител. Если уровни высоки, то заболевание менее вероятно будет протекать в тяжелой форме. Однако если уровень антител является низким (непротективный титр противодифтерийных антител составляет Требует применения селективных питательных сред, таких как теллуритовый кровяной агар, обогащенные среды Леффлера, Хойла, Мюллера или Тиндаля, следовательно необходимы предварительная подготовка и связь с микробиологом Посевы следует извлечь из мазков из полости носа и горла у пациентов с подозрением на дифтерию и лиц, непосредственно контактирующих с ними Если это возможно, то мазки следует взять из-под псевдомембраны. Если подозрение на дифтерию высоко, то мазки следует взять у пациента и всех лиц, непосредственно с ним контактировавших. Посев можно брать даже если было начато антибиотикотерапию, хотя при данных условиях бакпосев более вероятно будет неуспешным.

    Если уровни противодифтерийных антител высоки, то заболевание менее вероятно будет протекать в тяжелой форме. Однако если уровень антител является низким (непротективный титр противодифтерийных антител составляет После начала антибиотикотерапии бактериологическое исследование и выделение C. diphtheriae часто безуспешно. В этой ситуации полезна ПЦР, ведь с ее помощью можно обнаружить нежизнеспособные организмы C. diphtheriae в клинических образцах. ПЦР может не быть доступной во всех центрах. В случае необходимости ЦКЗ может обеспечить проведение тестирования.
Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
    Фарингит, вызванный Streptococcus pyogenes
    Быстрая манифестация с выраженной болью в горле и лихорадкой. Часто наблюдается головная боль и симптомы со стороны желудочнокишечного тракта. Красное горло и увеличенные миндалины, покрытые желтым или кровянистым экссудатом. Увеличена и чувствительна шейная лимфаденопатия. У некоторых пациентов наблюдается мелкая сыпь с бледностью вокруг рта и малиновый язык (скарлатина).
    Определяющий тест для диагностики Streptococcus pyogenes – положительный результат бактериологического исследования мазка из ротоглотки. Экспресс тесты для выявления антигена могут подтвердить наличие углеводного антигена стрептококков группы А в мазке из ротоглотки в течение нескольких минут. Однако чувствительность этих тестов колеблется от 70 до 90% по сравнению с бакпосева на чашке с кровяным агаром.
    Острый эпиглотит
    Острое молниеносное течение с высокой лихорадкой, болью в горле и быстрым прогрессированием обструкции дыхательных путей. Обычно наблюдается слюнотечение, также пациент поддерживает шею в положении переразгибания, пытаясь сохранить проходимость дыхательных путей.
    Во время непосредственной визуализации надгортанного хряща обнаруживается вишневокрасный воспаленный участок. Рентгенография мягких тканей шеи в латеральной проекции обнаруживает увеличенный надгортанный хрящ, выдающийся над передней стенкой гортанной части глотки (симптом большого пальца).
    Инфекционный мононуклеоз
    Выраженное увеличение миндалин с наличием экссудата и цервикальной лимфаденопатии. Обычно присутствуют гепатомегалия и спленомегалия. Сыпь и генерализованная усталость возникают как часть синдрома инфекционного мононуклеоза.
    Положительный тест на гетерофильные антитела или положительные результаты серологического анализа.
    Острый некротизирующий язвенный гингивит (ангина Венсана)
    Периодонтит связан с спирохетами и фузобактериями. Некроз и изъязвления слизистой десен между зубами со сросшимися серыми псевдомембранами, покрывающими десны. Лихорадка, недомогание и лимфаденопатия.
    Микроскопия остатков псевдомембран в темном поле выявляет спирохеты.
    Стафилококковое или стрептококковое импетиго
    Обычно поражает травмированную кожу лица или конечностей. Очень маленькие пузырьки или пустулы формируются в начале и прогрессируют в малые пузыри, разрываются с формированием пятен медового цвета, покрытых струпьями. Боль незначительная или отсутствует. Эритема окружающих тканей и конституционные симптомы обычно отсутствуют.
    Бактериологическое исследование или микроскопия обнаруживает стафилококки или стрептококки.

Успешное лечение дифтерии зависит от быстрой нейтрализации свободного токсина путем немедленного назначения анатоксина и эрадикации Corynebacterium diphtheriae с помощью антибиотиков. Кроме того, предотвращение и/или раннее распознавание осложнений является первостепенным в улучшении результатов лечения.

Пациенты с дифтерией дыхательных путей нуждаются в госпитализации, проведении тщательного мониторинга, оперативного лечения дифтерийным антитоксином, соответствующей антибиотикотерапии и поддерживающего лечения. Мониторинг ЭКГ, насыщение кислородом и тщательное поддержание проходимости дыхательных путей также являются важными. Нарушение проходимости дыхательных путей из-за дифтерийных мембран и отек глотки может привести к необходимости ранней интубации и искусственной вентиляции легких. Пациенты с дифтерией кожи обычно имеют легкую форму заболевания и их лечат амбулаторно.

Необходимо взять мазки, провести профилактическое лечение антибиотиками и, соответственно, наблюдать лиц, непосредственно контактировавших с пациентом.

Основа лечения дифтерии — дифтерийный анатоксин, который нужно ввести сразу же при серьезном клиническом подозрении на дифтерию. Для ввода анатоксина не нужно ждать лабораторного подтверждения диагноза, потому что состояние пациентов может быстро ухудшиться. Анатоксин может нейтрализовать только свободный токсин в сыворотке крови, и если имеются кожно-слизистые симптомы, свидетельствующие о том, что токсин проник в клетки, эффективность анатоксина резко снижается.

Необходимое количество антитоксина зависит от места и размера псевдомембран, длительности течения заболевания и общего клинического состояния пациента.

Антитоксин следует назначить как только возникнет клиническое подозрение на дифтерию дыхательных путей. Однако при применении конского антитоксина существует риск развития реакций гиперчувствительности и/или сывороточной болезни, составляющей примерно 10% из-за наличия лошадиной сыворотки в антитоксине, поэтому перед введением полной дозы антитоксина проводится проба на чувствительность.

Для проведения пробы на чувствительность 0,1 мл антитоксина, разведенного 1: 1000 в растворе натрия хлорида вводится внутрикожно или в конъюнктивальный мешок. Положительная кожная реакция (эритема> 10 мм в месте инъекции в течение 20 минут) или развитие конъюнктивита и слезотечения свидетельствуют о чувствительности и делают необходимым проведение десенсибилизации перед назначением полной дозы. Этого можно достичь с помощью серии инъекций малого количества разбавленной сыворотки, которые вводятся с интервалом 15 минут.

Десенсибилизацию должны проводить только лица, которые знают как лечить анафилактический шок и в условиях непосредственной доступности соответствующих лекарственных средств и реанимационного оборудования. Во время проведения десенсибилизации некоторые врачи пропагандируют одновременное применение оральных или парентеральных антигистаминных средств (таких как дифенгидрамин) с или без введения гидрокортизона или метилпреднизолона. Процедура десенсибилизации должна быть непрерывной, потому что когда введение прерывают, то защита, полученная с помощью десенсибилизации, будет потеряна. Если во время проведения десенсибилизации возникают признаки анафилактического шока, то введение антитоксина следует остановить и немедленно ввести эпинефрин (адреналин).

Пациенты, прошедшие десенсибилизацию, или те пациенты, которые не имеют чувствительности к антитоксину вообще, получают после этого все количество антитоксина в форме единой дозы для снижения риска дальнейшего повышения чувствительности вследствие введения повторных доз лошадиной сыворотки. Как и в предыдущем случае, это должен проводить персонал, знающий как лечить анафилактический шок и в условиях непосредственной доступности соответствующих лекарственных средств и реанимационного оборудования.

Дифтерия кожи обычно не является основанием для назначения антитоксина. Однако можно рассматривать его применение, поскольку были сообщения о системных остаточных явлениях после дифтерии кожи, хотя и редко.

Антибиотики не заменяют анатоксина при лечении, однако предназначаются для предотвращения дальнейшей выработки токсина благодаря уничтожению микроорганизма C. diphtheriae. Ими также лечат местную кожную инфекцию. К тому же антибиотики предупреждают заражение контактных лиц.

Единственные препараты, которые были принципиально оценены в проспективных исследованиях и рекомендованы Американской академией педиатрии и ЦКЗ, – это эритромицин и пенициллин.

14-дневный курс эритромицина перорально или внутривенно или 14-дневный курс пенициллина внутривенно или внутримышечно является приемлемым лечением дифтерии дыхательных путей или кожи, в зависимости от любого анамнеза аллергии или непереносимости. Обычно пациенты получают парентеральную терапию, пока они не смогут удовлетворительно глотать, в этот момент соответствующее оральное лечение может стать заменой на весь рекомендованный период лечения продолжительностью 14 дней.

Два негативных результата бакпосева, взятые с минимальным интервалом в 24 часа, свидетельствуют об успешном лечении. Если один из результатов бакпосева является положительным, то начинают дальнейшее 10-дневное лечение эритромицином или пенициллином.

Читайте также:  Какой круп при дифтерии

Крайне важно быстро выявить и обследовать тесные контакты (то есть всех, кто имел бытовые контакты, а также тесные респираторные или обычные физические контакты с пациентом). Этих лиц следует наблюдать на предмет развития заболевания в течение инкубационного периода (до 10 дней) и посоветовать им обратиться за неотложной медицинской помощью в случае появления симптомов. Кроме того, следует провести бактериологическое исследование мазков из полости носа, горла и любых поражений кожи. Если вакцинация просрочена, то им необходимо ввести вакцину, соответствующую возрасту, содержащую дифтерийный анатоксин.

Лица, контактировавшие с пациентом, также проходят профилактический курс лечения антибиотиком, либо эритромицин или пенициллином. Обычно этих лиц лечат 7-10-дневным курсом эритромицина орально, кроме случаев непереносимости эритромицина в анамнезе или неудовлетворительного выполнения инструкций врача, в таких случаях используют одну дозу бензатин-бензилпенициллина внутримышечно.

Медицинские работники, непосредственно контактирующие с пациентами, должны пройти ревакцинацию против столбняка, дифтерии и коклюша одной дозой вакцины КДП.

Лиц, непосредственно контактирующих с пациентом и не имеющих симптомов, но у которых оказываются положительные результаты бакпосева (например, бессимптомные носители), изолируют и лечат антибиотиками. Те лица, у которых имеется колонизация дыхательных путей, требуют мер респираторной изоляции (маски и стандартные меры, такие как мытье рук), в то время как те, кто имеет колонизацию кожных покровов, потребует контактной изоляции (перчатки и халаты). При обычных условиях этих пациентов лечат дома. Изоляцию продолжают, пока два последовательных результата бакпосева после прекращения антибиотикотерапии, взятые с интервалом минимум в 24 часа, не будут отрицательными.

Если результаты бакпосева являются положительными, после начального курса антибиотиков продолжительностью 7-10 дней, то назначают дальнейший курс эритромицина орально продолжительностью 7-10 дней или еще одну дозу бензатин-бензилпенициллина внутримышечно. Затем повторяют бактериологическое исследование через 7-10 дней.

Бессимптомным носителям также назначают соответствующую возрасту дозу ревакцинации дифтерийным анатоксином, если они не получали ее в течение 5 прошлых лет.

Следует быстро направить пациента к отоларингологу в случаях дыхательной недостаточности или тяжелых неврологических осложнений, когда поражаются гортанные нервы. Следует быстро направить пациента к отоларингологу в случаях дыхательной недостаточности или тяжелых неврологических осложнений, когда поражаются гортанные нервы.

Механическая обструкция и миокардит является причиной большинства смертельных случаев, связанных с дифтерией.Общая летальность от дифтерии составляла 2,4% в 1940-х и оставалась на уровне 2-3% во время вспышки в России в 1990-х. Если развивается дифтерийная полинейропатия, то сообщается о смертности на уровне 16%.

До эры эффективного лечения процент летальности составлял приблизительно 50%; при широко доступном лечении и вакцинации процент летальности остается примерно 10%.

Восстановление функции сердца после миокардита обычно является полным. Однако у пациентов с тяжелыми аритмиями может оставаться постоянное поражение проводящей системы сердца.

Обычно неврологический дефицит проходит полностью. Изредка дисфункция вазомоторных центров может привести к гипотензии и сердечной недостаточности.

Возраст пациента и статус его вакцинации являются важными прогностическими факторами: очень старые и очень молодые люди обычно имеют прогноз хуже, в то время как проведение предварительной вакцинации связано с лучшим прогнозом. Регламентирование во времени терапии дифтерийным антитоксином является ключевым фактором относительно результатов; раннее назначение может предотвратить многие токсичные остаточные явления заболевания.Инфекции кожи редко вызывают системные симптомы

источник

Дифтерия у детей принадлежит к разряду инфекционных заболеваний и вызывается бактерией – дифтерийной палочкой, стоит отметить что симптомы болезни развиваются крайне быстро и локализуется в основном в горле – на него выпадает 90% всех случаев.

Развитие инфекции возможно в других уязвимых местах: в носу, на коже, если ее целостность нарушена, на слизистой глаза или в районе половых органов.

Локализация инфекции влияет картину развития заболевания. Место, в которое попала дифтерийная палочка и как она распространилась, влияет на симптомы и прогнозы при течении заболевания. Перечислим основные подтипы.

Как выглядит распространенная форма дифтерии:

  • проявление общей интоксикации – влияет на нервную систему, поражая центральные и периферические ее части, сопровождается нежеланием принимать пищу и апатичностью;
  • слизистая покрывается пленками, если речь о горле, затрагиваются и миндалины;
  • ближайшие лимфатические узлы резко и сильно увеличиваются;
  • ребенок нервничает и плачет, жалуется на плохое самочувствие.

Симптомы дифтерии у детей при токсическом подвиде:

  • усиленная интоксикация с ознобом крайней слабостью и абсолютным отсутствием аппетита из-за попадания дифтерийного токсина в кровь;
  • повышение температуры – резкий скачок до 39 и выше градусов, трескаются губы, наступает обезвоживание;
  • пленки на слизистой разрастаются, ткани под ними болят;
  • область локализации заметно отекает;
  • лимфатические узлы сильно воспаляются и растут;
  • дифтерия носоглотки дополнительно проявляется сиплостью голоса и отеком шеи.

Как проявляется гипертоксическая дифтерия:

  • интоксикация крайней формы, которая может сопровождаться бредом или эйфорией;
  • ребенок сильно бледнеет, температура может повыситься как до 40, так и упасть до 35 градусов из-за нарушения работы организма;
  • коллапс – резкий сбой работы сердечно сосудистой системы и нарушение кровообращения в жизненно важных органах;
  • судороги вплоть до потери сознания;
  • нарушение целостности сосудов – кровавые отеки;
  • отек окружающих тканей, подкожной клетчатки;
  • сильные боли в районе воспаленных лимфатических узлов и тканей, в которых локализована инфекция;
  • токсический шок – проявляется сыпью, внешне похожей на ожог;
  • пленки очень прочные, при отделении от слизистой и опускании в воду тонут.

Дифтерийный круп делится на три стадии: катаральную, стенотическую и асфиксическую:

  1. Первая проявляется легко – интоксикацией и умеренным воспалением.
  2. Вторая свидетельствует о серьезном состоянии ребенка – отек, асфиксия, нарушение работы сердца, тяжелое дыхание через усилие.
  3. Третья стадия может привести к летальному исходу за несколько часов – синюшная кожа, поверхностное, частое дыхание, снижение давления, потеря сознания или его помутнение, судороги, забитые дыхательные пути.

Любое подозрение на проявление дифтерийной симптоматики вынудит врача срочно госпитализировать ребенка и лечение, исследования проводить уже в стационаре. Осложнения при течении болезни потребуют перевода малыша в реанимацию для постоянного контроля над его состоянием.

В чем заключается лечение при дифтерии у детей? Сразу после госпитализации ребенку вводят противодифтерийную сыворотку. Делают это без готовых результатов анализов или других подтверждений болезни. Только так можно успеть и не допустить опасных для здоровья и жизни последствий инфекции.

Обязателен постельный режим для детей любого возраста. Клинические рекомендации при дифтерии у детей для родителей следующие – успокаивать малыша, не давать ему вставать или ходить, регулярно и небольшими порциями кормить ребенка, постоянно давать воду и контролировать жар.

Замена медикаментозного лечения народными средствами категорически запрещена и может закончиться мучительным летальным исходом. Использование лимонного, клюквенного сока допустимо для полоскания горла и снятия болей. Еще для этого можно смазывать пораженные участки эвкалиптовой настойкой.

Наиболее частая, 90-95% случаев, — это дифтерия ротоглотки. Локализуется она в основном в районе зева и проявляет там свою симптоматику. Дифтерийная палочка гораздо реже может инфицировать другие слизистые человеческого тела.

Носовая форма проявляется заложенностью одной стороны, множественными выделениями и специфической пленкой на поверхности носа, при удалении которой остаются ранки. Кожа вокруг пораженной области трескается и краснеет. Процент распространения дифтерии носа – 0.2%

Половые органы, подверженные влиянию дифтерийной палочки, отекают и покрываются язвами. Лимфоузлы в паху сильно увеличиваются. Болезнь сопровождается обильными и частыми выделениями. Распространение дифтерия половых органов — 0,2% всех случаев.

Раневая поверхность является потенциальным «плацдармом» для развития дифтерии. Сопровождается отечностью, налетами и резкими скачками температуры. Эта форма инфекционного заболевания встречается реже всего – 0.1% из всех случаев.

Возбудитель дифтерии – дифтерийная палочка. Она имеет вид колбы с слегка расширенным диаметром на каждом конце. Это грамположительная бактерия. В мазках видно, что палочки располагаются попарно, двигаясь в крови, в виде римской цифры пять. Возбудитель инфекции вырабатывает специфический токсин и другие активные с биологической точки зрения вещества.

Непосредственно сама палочка не так уж страшна, в вот дифтерийный токсин способен за 2-3 дня убить человека. За его выработку отвечает специальный ген. Он может «растеряться» в опасных разновидностях бактерии, а может и проявиться в нетоксичных видах. Последнее случается крайне редко, что радует людей из группы риска и эпидемиологов.

Инкубационный период заболевания длится 3 дня. В это время болезнь никак не проявляется, развиваясь для начала активного влияния на организм ребенка.

Выглядит больной дифтерией так:

  1. Проявляется сильное отравление с блеском в глазах, температурой и выраженным нездоровым румянцем.
  2. Налет в горле имеет серый оттенок и за несколько дней захватывает довольно большую площадь слизистой, становится плотным и хорошо прикрепленным к поверхности.
  3. Миндалины быстро увеличиваются.
  4. Место, где расположен очаг инфекции, отекает.

В основном способ передачи дифтерийной инфекции – воздушно-капельный. По разным источникам пациенты заражаются именно так в 90-95% случаев.

Развивается болезнь стремительно – симптоматика становится заметной сразу после истечения инкубационного срока. При отсутствии вакцинации и сыворотки осложнения начинаются уже через 2-4 дня после проявления яркой картины болезни.

Смерть может наступить уже через 5 дней без должного лечения.

Установить диагноз – дифтерия может только врач-инфекционист. Он занимается лечением и контролем распространения болезни. Для определения диагноза он использует киническую картину и исследование анализов в лаборатории.

При жалобах на плохое состояние ребенка педиатр, после осмотра и обнаружения в гортани плотной, тяжело отделяющейся от слизистой пленки, направляет пациента с родителями на анализы и к инфекционисту.

При подозрении на дифтерию срочно должна быть взята кровь на исследование, для обнаружения токсина, который вырабатывает дифтерийная палочка. Также берется мазок для поиска возбудителя помощью бактериоскопического или бактериологического метода изучения тканей.

Подтверждается диагноз через 24 часа после вливания сыворотки против дифтерии. Состояние ребенка быстро улучшается, симптомы минимизируются и пациенту становится значительно легче.

Эффективное, проверенное на сотнях детей и взрослых средство профилактики – прививка АКДС.

Ее проводят в следующем порядке:

  • в 2-3 месяца после рождения;
  • в 4-5 месяцев;
  • в 6 месяцев – на этом этапе оканчивается первичный курс и промежуток между каждой прививкой должен быть больше 30 дней;
  • в 18 месяцев;
  • в 6-7 лет для возобновления активности требуемых антител вводится повторная вакцина, которая отличается от первичной – АДС;
  • в 14 лет;
  • каждые последующие 10 лет.

Полный курс гарантирует относительную стойкость к дифтерийной палочке. При этом случаи заражения бывают и у полностью привитых, однако болезнь протекает значительно легче и не несет осложнений.

Косвенной профилактикой детской дифтерии будет соблюдение норм гигиены. Наиболее подвержены заболеванию детки от 3 до 7 лет. Важно не допускать контакта детей с людьми, перенесшими болезнь – существует вероятность того, что переболевший будет носителем инфекции, не зная об этом.

Способом выявить и предотвратить стремительное развитие дифтерии будет сдача мазка при ангине или другом респираторном заболевании. Подавляющее большинство случаев заражения происходит именно воздушно-капельным путем, поэтому горло – уязвимое место для инфекции.

Крупные медицинские, образовательные и другие масштабные учреждения вводят карантин при обнаружении случаев заражения дифтерией. Профилактикой считается изоляция и обследование всех контактирующих с заболевшим ребенком людей.

Прогнозы при развитии этой инфекционной болезни локализованной формы зависят от профилактики. Если был пройден полный курс прививок, пациент может уверенно рассчитывать на быстрое и легкое выздоровление.

Если нет – болезнь будет протекать сложно и болезненно, вероятны опасные осложнения. Токсическая форма имеет высокую вероятность летального исхода. Конечный исход болезни полностью зависит от качества сыворотки и скорости ее введения в организм.

Повторное заболевание дифтерией точно не грозит в ближайшие 5 лет после полного курса прививания или пережитой болезни. С годами количество антител, «настроенных» на борьбу с палочкой, в крови сильно уменьшается и возможно повторное заражение – в этом случае болезнь протекает легко, так как организм активнее вырабатывает нужные антитела и борется с инфекцией.

  • пневмония;
  • поражение почек;
  • нефротический синдром;
  • миокардит;
  • поражение нервной системы;
  • нарушение сердечного ритма.

Обобщим: дифтерия при отсутствии профилактики – опасное заболевание, которое может быстро привести к летальному исходу или серьезным осложнениям. Основная группа риска – дети от 3 до 7 лет. Болезнь в подавляющем большинстве передается воздушно-капельным путем, однако может иметь и другую локализацию.

Избежать риска заражения можно проведя полный курс вакцинации, соблюдая правила гигиены и не контактируя с носителями или больными людьми.

источник