Мазок из зева и носа на дифтерию №3 (первый мазок в п/п до начала антибиотико- и серотерапии и 2-х кратно в отделении в первые 2 суток). Слизь из зева берут натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды; до полоскания и других вдов лечения (капли, мази, промывание). При взятии материала сухим ватным тампоном доставить в лабораторию не позднее 2-3 часов после забора материала. При транспортировке на дальние расстояния используют тампоны, увлажненные 5 % раствором глицерина или пробирки с транспортной средой. При дифтерии редких локализаций (глаз, ухо, рана, кожа, влагалище) материал собирают с пораженных участков и одновременно из ротоглотки и носа. При взятии материала не касаться слизистых оболочек щек и языка. При наличии фибринозного налета материал брать как с пораженных, так и с прилегающих к ним здоровых тканей.
Общий анализ крови и мочи в динамике.
ЭКГ при поступлении и в динамике.
При тяжелом течении — анализ крови на коагулограмму, белок и фракции, креатинин и мочевину, электролиты.
РПГА и ИФА для определения уровня сывороточных антител (I сыв на 1-5 день болезни, II сыв. — через 6-7 дней после 1-й), 1 см. таблицу №1. (У привитых, заболевших дифтерией, кровь должна быть взята в первые 5 дней до введения ПДС. Если кровь не взята до начала лечения ПДС, а/тела в ней определяются через 2-3 мес. после введения сыворотки).
Иммунопреципитационный тест для выявления токсичности штамма.
ПЦР (для выявления гена дифтерийного токсина).
Содержание антитоксических антител
Обследуемый восприимчив к дифтерии.
Min уровень циркулирующих антител, обеспечивающий некоторую степень защиты.
Уровни циркулирующих антител, обеспечивающие некоторую степень защиты.
Защитный уровень циркулирующих антител.
Уровень антитоксина, обеспечивающий стойкую длительную невосприимчивость к дифтерии.
Показания к бак. исследованию на дифтерию:
Подозрение на дифтерию (№ 3).
Дети и взрослые с ангинами (№ 1).
Паратонзиллярный абсцесс (№ 1).
Инфекционный мононуклеоз (№ 1).
Контактные по дифтерии (№ 1).
Больные дифтерией и носители токсических штаммов обязательно госпитализируются в специализированные отделения инфекционных больниц.
I. РЕЖИМ постельный (локализованная форма — 7-10 дней; распространенная — 10-15 дней; токсическая 20-40 дней).
Для нейтрализации дифтерийного токсина назначается противодифтерийная сыворотка (ПДС). Сыворотку вводят при отрицательной пробе на чужеродный белок. При подозрении на токсическую Д. и дифтерийный круп ПДС вводят немедленно.
Доза и кратность введения ПДС определяется формой Д. и сроками заболевания.
Дозы ПДС при различных формах дифтерии
Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи
Распространенная дифтерия ротоглотки
Субтоксическая дифтерия ротоглотки
Токсическая дифтерия ротоглотки:
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки
Распространенный и нисходящий круп
Для в/в введения сыворотка разводится физиологическим раствором в произвольном соотношении, скорость введения 15-20 кап/мин.
При комбинированных формах дозу увеличивают на 20-30 тыс.ЕД. Сыворотку вводят однократно.
При начатом лечении после 3-го дня болезни, при токсических формах при отсутствии терапевтического эффекта, сыворотку вводят повторно в той же дозе или половинной через 12-24 часа.
При гипертоксической и токсической дифтерии II и III степени, крупе, тяжелых комбинированных формах положительная реакция на кожные пробы не является противопоказанием к лечению ПДС, которое проводится под защитой кортикостероидов.
Не показано введение сыворотки при установлении диагноза дифтерии после ликвидации местного процесса или при незначительных остаточных явлениях.
При субтоксической и токсической формах дифтерии одновременно с введением ПДС назначают антибиотики. (Пенициллин 2 млн.ЕД х 6 раз в/м; цефалоспорины, ампициллин, — в обычных терапевтических дозах Менее эффективны а/биотики бактериостатического действия – эриромицин, кларитромицин, азитромицин. Курс лечения антибиотиков — 5-8 дней.
источник
Приказ Минздрава РФ от 3 февраля 1997 г. № 36
«О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии»
Проведенная органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационная и практическая работа по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно-эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией. В 1995 г. впервые отмечено снижение заболеваемости этой инфекцией по сравнению с 1994 г. на 9,8 %, смертность от этой инфекции снизилась с 0,72 в 1994 г. до 0,61 в 1995 г.
За 10 месяцев 1996 г. число больных дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 г. сократилось в 2,6 раза и составило 11722 против 30284, у детей соответственно — 3761 и 10247. Показатель заболеваемости за этот период снизился с 18,0 на 100 тысяч населения в 1995 г. до 7,1 в 1996 г., у детей — с 27,7 до 10,4 на 100 тысяч детей. Количество летальных исходов от дифтерии уменьшилось с 908 в 1995 г. до 230 человек за 10 месяцев 1996 г.
Снижение заболеваемости и смертности стало возможным в результате проведения организационных и практических мероприятий, направленных на повышение уровня коллективного иммунитета среди населения. Охват детей прививками против дифтерии в возрасте 1 года (к 24 месяцам) увеличился с 68 % в 1990 г. до 92,6 % в 1995 г. За период проведения массовой иммунизации населения привито 70 млн. взрослых или 83 % от общей их численности.
Вместе с тем эпидемиологическая обстановка по дифтерии в ряде субъектов Российской Федерации остается напряженной. Уровень заболеваемости дифтерией в Магаданской области за 10 месяцев 1996 г. составил 63,7, Псковской области — 29,7, Республиках Карелия, Коми, Ленинградской и Иркутской областях — 23 — 25,0 на 100 тысяч населения.
Низким остается охват законченной вакцинацией детей по достижению ими 12 месяцев жизни, который в 1995 г. в целом по стране составил 77 % против установленного уровня — 95 %. Только в Республике Карачаево-Черкессия. Мордовской Республике, Амурской, Калининградской и Самарской областях более 90 % детей в этом возрасте получили законченный курс вакцинации, в тоже время в Республиках Тыва, Коми, Костромской области указанный показатель составил только 31 — 65 %. Из общего числа детей, заболевших дифтерией, — 1658 больных и 95 % умерших не были привиты против этой инфекции.
В 26 субъектах Российской Федерации в 1995 г. не достигнут 80 % охват прививками взрослого населения, в том числе в Республике Тыва он не превысил 31 %, Республике Коми — 55 %, Костромской области — 65 %. На взрослое население, преимущественно в возрасте 30 — 50 лет, приходится до 65 % от общего числа заболевших, около половины из них непривиты против этой инфекции. Каждый четвертый непривитый взрослый заболел токсической формой дифтерии, и у 20 % из них заболевание закончилось летальным исходом. Не в полной мере решены вопросы организации иммунизации взрослых из групп повышенного риска заражения, в первую очередь, лиц без определенного места жительства, неработающих, страдающих хроническим алкоголизмом, на которых приходится до 40 % умерших.
Продолжают регистрироваться групповые заболевания дифтерией в детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах и лечебно-профилактических учреждениях. В 1995 г. зарегистрировано 55 групповых заболеваний, во время которых пострадало 1060 человек. Наиболее крупные из них имели место в Республиках Карелия, Удмуртия, Мордовской Республике, Ростовской, Новосибирской областях.
В целях совершенствования организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с дифтерией и снижения заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Председателям комитетов государственного санитарно-эпидемиологического надзора, главным врачам центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации:
1.1. Обеспечить внедрение и контроль выполнения мероприятий по профилактике дифтерии в соответствии с методическими указаниями «Профилактика дифтерии» (приложение).
1.2. Проанализировать состояние заболеваемости дифтерией и охвата прививками по возрастным группам населения, диагностики и качества оказания медицинской помощи больным, выполнения рекомендаций Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России по профилактике этой инфекции.
Разработать с учетом эпидемиологической ситуации планы дополнительных мероприятий, предусмотрев в них:
— 95 % охват детей в возрасте 12 месяцев законченной вакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
— 95 % охват детей в возрасте 24 месяцев первой ревакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
— 90 % охват взрослого населения в каждой возрастной группе.
1.3. Завершить в течение 1997 г. проведение 2-х кратной иммунизация против дифтерии с интервалом 30 дней взрослых лиц старше 40 лет, привитых в 1993 — 1995 гг. однократно АДС-М-анатоксином.
1.4. Обеспечить своевременное и полное выявление, лабораторное обследование больных с подозрением на дифтерию, обследование с профилактической целью на носительство возбудителя дифтерии персонала, поступающего на работу в дома ребенка, детские дома, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.
1.5. При проведении контроля коллективного иммунитета у населения обеспечить планирование серологических исследований в городах и районах с учетом эпидемиологической обстановки по дифтерии (уровень заболеваемости, смертности, наличие токсических форм дифтерии у привитых лиц), охвата профилактическими прививками в отдельных возрастных группах.
1.6. Совместно с органами и учреждениями внутренних дел, социальной защиты населения, службой занятости населения, миграционной службой обеспечить иммунизацию:
— лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства, в создаваемых центрах социальной реабилитации и государственных (муниципальных) учреждениях социальной помощи для указанных лиц.
— лиц, задержанных за бродяжничество и попрошайничество в действующих приемниках-распределителях органов внутренних дел:
— лиц, ведущих асоциальный образ жизни:
— безработных, вынужденных переселенцев и беженцев.
2. Департаменту государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Монисов А.А.):
— разработать и представить в установленном порядке на утверждение до 01.04.97 г. «План мероприятий по борьбе с дифтерией на 1997 — 2000 г.»;
— организовать подготовку методических указаний «Эпидемиологический надзор за дифтерией».
3. Считать утратившими силу:
— приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 27.10.92 № 266/86 «О неотложных мерах по профилактике дифтерии».
— приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 02.11.94 № 235/130 «О внесении изменений в схему иммунизации против дифтерии»
— приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 30.10.95 № 297/112 «О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией».
— приказ Госкомсанэпиднадзора России от 21.12.93 № 141 «О неотложных мерах по предупреждению заболеваний дифтерией в Российской Федерации»;
— Методические рекомендации «Тактика иммунизации взрослых против дифтерии», утвержденные Минздравом РСФСР 16.02.91.
— письмо Минздравмедпрома России от 13.10.93 № 05-16/40-16 «О введении рекомендаций по стандартному определению заболевания дифтерией».
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г. Г.
Методические указания разработаны на основании действующих нормативно-распорядительных документов коллективом авторов: Максимова Н.М., Маркина С.С., Богатырева Э.Я. (Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского), Жилица Н.Я. (Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России).
к приказу Минздрава РФ
от 3 февраля 1997 г. № 36
Дифтерия — токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии — коринебактерия дифтерии, продуцирующая токсин, который вызывает повреждающее действие на органы и ткани организма.
Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биоварианта: МИТИС, ГРАВИС и ИНТЕРМЕДИУС. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин. Нетоксигенная коринебактерия дифтерии не вызывает заболевание.
Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии — воздушно-капельный. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированных продуктов и через различные контаминированные предметы.
Основным методом предупреждения дифтерии является:
2.1. Вакцинопрофилактика, направленная на третье звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии.
2.2. Проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.
3.1. Случаи дифтерии следует классифицировать согласно следующим критериям:
3.1.1. Подозрительным на заболевание дифтерией является наличие:
ангины, тонзиллита, назофарингита, ларингита с патологическими наложениями (островчатыми или пленчатыми), паратонзиллярного абсцесса.
3.1.2. Подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица, с перечисленными в п. 3.1.1 заболеваниями и:
имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции, не имеющие определенного места жительства.
3.1.3. Вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеприведенных в пп. 3.2 и 3.3 симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем дифтерии.
— дифтерия ротоглотки — повышение температуры от субфебрильной до 38 — 39 C, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и дужек, трудно снимаемые пленчатые наложения, умеренно увеличенные и болезненные региональные лимфоузлы;
— дифтерия гортани — осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз кожи лица, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой;
— дифтерия носа — обильные слизисто-сукровичные выделения из носа, пленчатые наложения на перегородке носа,
— дифтерия глаз — резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, яркая гиперемия коньюктивы, пленка на коньюктиве одного или обоих век.
3.3. Токсические формы: резкое повышение температуры с первых часов заболевания до 38 — 40 C; головная боль, озноб, повторная рвота, боли в животе, бледность кожи, общая слабость, вялость; отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо; плотные налеты на миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы; диффузная гиперемия слизистой ротоглотки; значительное увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; боли в шее; отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными региональными лимфоузлами, с распространением на лицо и шею до ключицы и ниже: приторно-сладкий запах изо рта; распространение налетов на носоглоточные миндалины, затрудненное носовое дыхание; кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен; кровоизлияния в местах инъекций; стеноз гортани, затрудненное дыхание, афония; миокардит, нарушение ритма сердечных сокращений; полинейропатия (парез мягкого неба, вялые парезы с атрофией мышц, расстройство чувствительности, корешковые боли, ослабленные сухожильные рефлексы); острая почечная недостаточность; инфекционно-токсический шок.
3.4. Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемиологической ситуации.
3.5. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.
3.6. При отсутствии пленчатых налетов и обнаружении в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз «Бактерионосительство дифтерии».
4.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, обязаны выявлять больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии при всех видах оказания медицинской помощи: обращении населения в лечебно-профилактические учреждения: оказании медицинской помощи на дому; приеме у частнопрактикующих врачей; прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу; медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов возбудителя этой инфекции в очагах инфекции.
4.2. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых суток. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с приложением 1.
4.3. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах — от момента обращения за медицинской помощью (фельдшерско-акушерский пункт, скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы на больных ангинами участковым фельдшерам, участковым врачам-педиатрам и врачам терапевтам.
4.4. Больные тяжелыми формами ангины, больные ангиной из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (дома ребенка, детские дома и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам «риска заболевания дифтерией» (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, работники торговли, общественного питания, транспорта) должны быть госпитализированы с провизорной целью. В соответствие с эпидемической ситуацией объем провизорной госпитализации больных ангинами может быть увеличен.
4.5. Непривитые против дифтерии дети, заболевшие ангиной с патологическими наложениями или стенозирующим ларинготрахеитом (крупом), должны быть срочно госпитализированы и в стационаре им следует обеспечить консультативную помощь квалифицированного врача-инфекциониста.
4.6. В направлениях на госпитализацию больных ангинами с патологическими наложениями, больных дифтерией или с подозрением на нее, а также бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии должны быть указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и о контактах с больным дифтерией или бактерионосителем токсигенных коринебактерий дифтерии.
4.7. У каждого привитого ребенка и взрослого, заболевшего токсической формой дифтерии, до начала введения протифодифтерийной сыворотки должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации его прививочного анамнеза. Если кровь заболевшего не взята до начала введения противодифтерийной сыворотки, наличие антител в ней определяется через 2,5 — 3 месяца после окончания введения сыворотки.
5.1. Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, носительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации и учету в соответствии с действующими нормативно-распорядительными документами.
5.2. Месячные и годовые отчеты о заболеваниях дифтерией и носителях токсигенных коринебактерий дифтерии составляются в соответствии с установленным порядком по формам государственной статистической отчетности:
— форма № 1 «Об инфекционных и паразитарных заболеваниях (месячная)»;
— форма № 2 «Об инфекционных и паразитарных заболеваниях (месячная, годовая)»).
Эпидемический очаг дифтерии — это место пребывания источника инфекции (больного, носителя токсигенных коринебактерий дифтерии) с окружающей его территорией в пределах возможного механизма передачи возбудителя.
Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерийной инфекции является локализация и ликвидация очага.
Основными задачами противоэпидемических мероприятий является выявление: больных дифтерией и лиц с подозрением на эту инфекцию: носителей токсигенных коринебактерий дифтерией; лиц с патологией ЛОР-органов; лиц, незащищенных против дифтерии.
6.1. При получении экстренного извещения (форма № 058/у) врач-эпидемиолог центра госсанэпиднадзора в течение 24 часов обязан провести эпидемиологическое обследование очага инфекции с заполнением «Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма № 357/у), обозначить границы очага, определить круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.
6.2. В очаге после госпитализации больного или носителя токсигенных коринебактерий дифтерии необходимо прокипятить белье, посуду, игрушки, которыми они пользовались, и провести влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. В домашних очагах эти мероприятия проводятся силами населения под контролем медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения.
7.1. Больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии должны быть госпитализированы в боксы или специализированные отделения инфекционных больниц.
7.2. В день поступления больного в стационар и затем в течение 2-х дней подряд независимо от назначения антибиотиков следует провести бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии (всего 3 анализа).
7.3. Лечение больных проводят в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России.
Выписка больного дифтерией должна проводиться после полного клинического выздоровления и 2-х кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Больного обследуют с интервалом 1 — 2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков.
7.4. В день поступления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в стационар и затем в течение 2-х дней подряд до назначения антибиотиков следует провести бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.
При получении 2-х отрицательных результатов бакобследования носителя токсигенных коринебактерий дифтерии его выписывают и назначают лечение хронической патологии носоглотки и ротовой полости.
В случае положительного результата бактериологического обследования носителю токсигенных коринебактерий дифтерии назначают курс антибиотиков.
Выписка носителя токсигенных коринебактерий осуществляется после 2-х кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится с интервалом 1 — 2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков.
7.5. После выписки из стационара больные и носители токсигенных коринебактерий дифтерии сразу допускаются к работе, учебе, в детские дошкольные учреждения, детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования.
7.6. Если носитель токсигенных коринебактерий дифтерии продолжает выделять возбудителя дифтерии, несмотря на проведение 2-х курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учебу и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее непривитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме иммунизации. В данный коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.
7.7. В отдельных случаях (по совместному усмотрению органов и учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар. Это относится к коллективам (школам-интернатам, детским учреждениям с постоянным пребыванием детей, стационарам психоневрологического профиля, психоневрологическим интернатам), где дети, подростки, взрослые и персонал полностью привиты против дифтерии. Вновь поступающие в эти учреждения должны быть привиты против дифтерии.
Такая необходимость может возникнуть при одномоментном выявлении в коллективе 10 — 15 % и более носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. При этом должны быть учтены практические возможности осуществления этого мероприятия: ежедневное врачебное наблюдение, осмотр врача-отоларинголога, и термометрия: провизорная госпитализация всех больных ангиной; однократное серологическое обследование контактировавших; бактериологическое обследование лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носителей этого возбудителя; обеспечение иммунизации всех выявленных неиммунных к дифтерии лиц; санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией носоглотки и ротовой полости.
7.8. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками, они допускаются во все коллективы. Им проводят консультацию врача-отоларинголога с целью диагностики хронической патологии ЛОР-органов по месту жительства. Противоэпидемические мероприятия не проводятся.
Мероприятия в отношении контактировавших лиц в очаге дифтерийной инфекции проводятся медицинскими работниками лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений.
8.1. Контактными являются лица, находившиеся до выявления больного или носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в предыдущие 7 дней в тесном и интимном общении: члены семьи: проживающие в коммунальной квартире или общежитии: половые партнеры или лица, имевшие интимные контакты с больным или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии: лица, работающие с больным или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии в одном помещении; медицинские работники, имевшие контакт с больным или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии.
8.2. За лицами, контактировавшими с больным или носителем токсигенной коринебактерии дифтерии в очагах дифтерийной инфекции, устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с термометрией в течение 7 дней с момента изоляции источника.
8.3. Контактировавшие лица из очага инфекции должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых 3-х дней врачом-отоларингологом.
В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, детских учреждениях с постоянным пребыванием детей наблюдение за контактировавшими и проведение прививок возлагается на врача и медицинскую сестру этих учреждений, на производстве и в учреждениях — на медицинское учреждение, обслуживающее данное предприятие или учреждение.
8.4. Бактериологическое обследование контактировавших лиц проводится в течение 48 часов медицинскими работниками лечебно-профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений.
В случае выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии среди контактировавших лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.
8.5. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с приложением 1.
8.6. Бактериологические исследования материалов от больных, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и контактировавших лиц следует проводить в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами.
8.7. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии.
На взятие крови у контактировавших лиц следует получить их согласие или согласие родителей (опекунов). Серологическое обследование должно проводится не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.
8.8. В очаге инфекции следует привить: непривитых против дифтерии лиц; детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; взрослых лиц, у которых, согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет; лиц, у которых при серологическом обследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА (менее 1:20) или содержание дифтерийного антитоксина менее 0,03 МЕ/мл.
8.9. В сельских населенных пунктах (при численности населения до 1000 человек) при регистрации тяжелого случая или повторного заболевания дифтерией следует организовать проведение ежедневных подворных обходов в течение 7 дней с привлечением общественности под руководством врача или фельдшера с целью выявления больных дифтерией и подозрительных на это заболевание лиц и обеспечить их госпитализацию.
9.1. Персональную ответственность за планирование, организацию, проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в центр госсанэпиднадзора несет главный врач лечебно-профилактического учреждения. В каждом лечебно-профилактическом учреждении выделяется (оформляется приказом) лицо, ответственное за этот раздел работы.
9.2. План профилактических прививок составляется лечебно-профилактическим учреждением на основании полного учета данных о проведенных прививках детям, подросткам и взрослым.
9.3. Сводный план профилактических прививок и потребность в прививочных препаратах лечебно-профилактических учреждений города, района согласовывается с центром госсанэпиднадзора в городе, районе и передается в вышестоящую организацию для обобщения.
9.4. План профилактических прививок и потребности в прививочных препаратах в целом по территории составляется органами здравоохранения субъектов Российской Федерации и согласовывается с центром госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.
10.1. Полнота и своевременность учета населения имеют решающее значение для планирования прививок. Учет детского населения проводят медицинские работники лечебно-профилактических учреждений 2 раза в год (весной и осенью) путем поквартирного (подворного) обхода обслуживаемого ими педиатрического участка.
10.2. План прививок на детское население должны составлять ответственные за проведение прививочной работы медицинские работники лечебно-профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы-интерната. среднего учебного заведения, независимо от форм собственности.
10.3. В план включаются новорожденные, дети и подростки (находящиеся в стадии вакцинации, непривитые против дифтерии, подлежащие очередной возрастной ревакцинации).
10.4. План прививок на взрослое население, включая подростков, обучающихся в средних учебных заведениях, должны составлять медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, ответственные за проведение прививочной работы, по месту жительства, работы или учебы прививаемых.
10.5. В план включаются все взрослые лица, не привитые против дифтерии и не получившие прививки против дифтерии в течение последних 10 лет, а также подростки, непривитые и подлежащие ревакцинации.
11.1. Каждый ребенок, подросток и взрослый должны быть привиты в соответствии с действующим календарем прививок.
11.2. Каждый ребенок, подросток и взрослый гражданин имеет право обратиться в лечебно-профилактическое учреждение для проведения профилактической прививки против дифтерии и получить «Сертификат профилактических прививок» (форма № 156/е-93) на руки.
11.3. В случае отсутствия прививок врач-педиатр, врач-терапевт обязаны выяснить причины, из-за которых ребенок, подросток или взрослый не были привиты, и принять необходимые меры по их иммунизации.
11.4. Медицинские работники обязаны в доступной форме проинформировать родителей (опекунов) детей, подростков и взрослых о профилактических прививках, сроках их проведения, соблюдении режима до и после вакцинации и возможных реакциях на введение препаратов. Прививку проводят только после получения их согласия.
11.5. При отказе от прививки гражданину, родителям (опекунам) должны быть разъяснены возможные последствия отсутствия прививки (угроза заболевания тяжелой формой дифтерии, летального исхода и опасности больного для окружающих граждан).
11.6. Отказ оформляется письменным заявлением гражданина или родителями (опекунами) ребенка. Факт отказа от проведения прививки должен быть также зафиксирован в медицинской документации по месту проведения вакцинации и в сертификате о профилактических прививках, выдаваемом гражданам на руки, и должен быть подписан гражданином, родителями (опекунами) ребенка, а также медицинским работником.
11.7. Прививки должен проводить медицинский работник, прошедший специальную подготовку.
11.8. Профилактические прививки против дифтерии проводятся препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в строгом соответствии с Инструкциями (наставлениями) по их применению.
11.9. Хранение и транспортировка препаратов должна осуществляться в соответствии с требованиями санитарных правил 3.3.2.028-95 «Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов».
11.10. Медицинские работники, проводящие прививки, должны быть здоровы. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых, независимо от их локализации, от проведения прививок должны быть отстранены.
11.11. Прививки должны проводиться только одноразовыми шприцами.
12.1. Календарь прививок регламентирует перечень и возраста прививаемых контингентов, последовательность прививок, доз и интервалов между ними. Иммунизацию детей и взрослых проводят в соответствии с календарем прививок (приложение 2).
12.2. Сокращение интервалов между вакцинациями не допускается. При необходимости увеличения интервалов вторую прививку следует проводить в возможно ближайшие срок, определяемый состоянием здоровья ребенка.
12.3. Пропуск одной прививки из цикла вакцинации не влечет за собой повторения всего цикла, вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Используются вакцины, рекомендованные для данного возраста.
13.1. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков должно расцениваться как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю прививок.
13.2. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинации, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.
13.3. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через — 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему календарю прививок.
13.4. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее 1 прививки) и переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.
13.5. Взрослые, перенесшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты однократно против дифтерии, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
14.1. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. Для исключения технической ошибки все сыворотки с титром дифтерийного антитоксина 1:20 и менее должны быть повторно исследованы в РПГА.
14.2. Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксина 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок.
14.3. При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20), ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной. АДС или АДС-М (в зависимости от возраста) анатоксинами и через 1,5 — 2 месяца от момента ее проведения проверить состояние иммунного ответа.
14.4. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и менее), следует считать ранее непривитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.
15.1. Иммунизация населения против дифтерии по эпидемиологическим показаниям может проводиться как в масштабах всей страны по постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, так и в субъектах Российской Федерации, отдельных объектах по постановлению Главного государственного санитарного врача в субъекте Российской Федерации.
16.1. Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, предприятие-изготовитель, характер реакции на введение) должны быть занесены в установленные учетные формы.
16.2. Учетными документами для регистрации профилактических прививок и иммунологических проб у детей являются: «Карта профилактических прививок» (форма 063/у); «История развития ребенка (форма № 112/у); «Медицинская карта ребенка» (форма № 026/у) — у школьников; «Амбулаторная карта больного» (форма № 025/у) — для подростков и взрослых; «Журнал учета профилактических прививок» (форма № 064/у) — для взрослых, «Сертификат профилактических прививок» (форма № 156/е-93).
16.3. Отчет о проведенных прививках составляется в соответствии с установленным порядком по формам государственной статистической отчетности (№ 5 «Сведения о профилактических прививках (полугодовая, годовая)» и форме № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря ____ г. (годовая)»).
17.1. Санитарно-эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное слежение за эпидемическим процессом, включая детальный анализ заболеваемости и факторов, способствующих ее распространению (иммунологическая незащищенность населения, распространенность и изучение свойств циркулирующих штаммов возбудителя, эффективность проводимых мероприятий и др.) и принятие управленческих решений.
17.2. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор осуществляется органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы в соответствии с действующими нормативно-распорядительными и методическими документами. Ведомственный санитарно-эпидемиологический надзор проводится специальными службами министерств и ведомств.
18.1. Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений и государственной санитарно-эпидемиологической службы, имеющий непосредственное отношение к диагностике и профилактике дифтерии, должен пройти обучение не реже 1 раза в год на семинарах, совещаниях, рабочих местах, курсах информации и стажировки с последующим тестированием полученных знаний по вопросам клиники, диагностики, лечения, лабораторной диагностики, профилактики и организации эпидемиологического надзора за этой инфекцией.
18.2. Ответственность за организацию и подготовку кадров несут руководители учреждений и органов здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы.
18.3. Подготовка кадров лечебно-профилактических учреждений и государственной санитарно-эпидемиологической службы проводится также на базе средних специальных и высших учебных заведений постдипломной подготовки, научно-исследовательских институтов.
В целях повышения санитарной культуры населения по вопросам профилактики дифтерии, знаний о возможных последствиях заболевания этой инфекцией, мерах ее предупреждения должно проводиться гигиеническое воспитание и образование граждан.
19.1. Вопросами гигиенического воспитания населения должны заниматься центры медицинской профилактики, органы и учреждения здравоохранения, государственной санитарно-эпидемиологической службы, в соответствии с положениями об их деятельности. Эта работа должна проводиться в тесном контакте с государственными учреждениями, ведомственными, общественными и религиозными организациями.
19.2. Гигиеническое воспитание должно осуществляться в процессе обучения в школах и других образовательных учреждениях, на производствах и в организациях.
19.3. Пропаганда профилактики дифтерии должна проводиться медицинскими работниками путем проведения лекций, групповых и индивидуальных бесед.
19.4. Центры медицинской профилактики разрабатывают и обеспечивают медицинских работников методическими, наглядными и научно-популярными материалами по профилактике дифтерии и оказывать им помощь в проведении информационно-пропагандистской работы среди населения.
19.5. В целях оперативного доведения вопросов по профилактике дифтерии до широких масс населения должны использоваться культурно-просветительные учреждения и каналы средств массовой информации (печать, радио, телевидение, кино), а также наглядные материалы (текст-листовки, плакаты тематические бюллетени).
19.6. Центры медицинской профилактики совместно с органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы должны организовывать выборочные социологические исследования с целью изучения причин и мотивов низкого охвата населения прививками, состояния информированности населения по вопросам профилактики дифтерии.
Начальник Департамента государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
Начальник управления охраны здоровья
матери и ребенка
Начальник Управления организации
медицинской помощи населению
к методическим указаниям,
утвержденным приказом
Минздрава России
от 3 февраля 1997 г. № 36
Взятие и доставка материала для бактериологического исследования на дифтерию
Результат бактериологического исследования в значительной степени зависит от своевременного и правильного взятия материала.
1. При исследовании на дифтерию обследуют ротоглотку и нос. При дифтерии редких локализаций (глаз, ухо, рана, кожа, влагалище) помимо пораженных участков, следует брать материал также с миндалин и из носа.
2. Взятие и доставку материала должны производить специально обученные медицинские работниками лечебно-профилактических учреждений.
3. Для взятия материала используют стерильные ватные сухие тампоны * . Материал из ротоглотки и носа берут отдельными тампонами, натощак или не ранее, чем через два часа после еды, при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов. Одним тампоном собирают материал с пораженных участков ротоглотки — миндалин, а при необходимости — с дужек мягкого неба, небного язычка или задней стенки глотки. При наличии налетов, материал следует брать с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. Для взятия материала из носа используют другой тампон, который вводят сначала в один, а потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа снаружи.
4. При прямой ларингоскопии материал (слизь, пленка) собирают непосредственно из гортани. В случаях оперативного вмешательства для бактериологического исследования слизь следует брать из интубационной трубки, а также пленки, измельченные при операции.
При сборе материала с пораженных участков кожи следует осторожно приподнять или отодвинуть струпы, корочки и взять секрет сухим тампоном.
5. Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3-х часов с момента взятия материала. При проведении обследования контингентов в отдаленных от бактериологических лабораторий районах, когда посев не может быть произведен в течение 3-х часов с момента, взятия материала, рекомендуется засевать материал на чашки с питательной средой или использовать транспортную среду.
В случае использования транспортной среды материал собирают сухим тампоном, опускают в пробирку со средой и следят за тем, чтобы пробка тампона не намокла. Применение транспортной среды удлиняет срок выдачи окончательного ответа на одни сутки. Использование питательных бульонов в качестве транспортной среды позволяет применить экспресс-методы выявления дифтерийного токсина для выдачи предварительного ответа (ИФА, РПГА).
При транспортировке на дальние расстояния также можно использовать тампоны, предварительно смоченные 5 % раствором глицерина.
Материал, засеянный на чашки или в транспортную среду, доставляют в баклабораторию в осенне-зимнее время года в сумках-термосах, во избежание его замерзания.
6. В случае необходимости проведения постмортальных исследований на коринебактерии дифтерии, материал целесообразно брать с миндалин, гортани и полости носа, поскольку во внутренних органах возбудитель обнаруживается крайне редко.
7. Каждой пробирке с исследуемым материалом (зев, нос или другая локализация) придается номер. В прилагаемом списке указывается номер пробирки, фамилия, имя (или инициалы), возраст, название учреждения, направляющего материал или домашний адрес обследуемого, цель обследования (диагностическая с указанием диагноза, по эпидпоказаниям, профилактическое обследование и пр.), дата и время взятия материала.
Примечание: Для приготовления тампонов используют деревянные или металлические палочки, на один из концов которых плотно накручивается слой гигроскопической ваты, примерно 120 мг ваты на тампон. Тампоны монтируют в пробирки с корковыми или ватными пробками так, чтобы тампон не касался дна пробирки. Стерилизуют тампоны в сухожаровом шкафу при температуре 140° C в течение часа или в автоклаве при 0,5 атм. 30 мин.
Начальник Департамента государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
к методическим указаниям,
утвержденным приказом
Минздрава России
от 3 февраля 1997 г. № 36
Схема иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка
источник
| 05.02.2012, 13:00 |
| 3.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. |
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
САНИТАРНО — ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА
СП 3.1.2.1108-02
1.1. Настоящие Санитарно — эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебных и санитарно — противоэпидемических (профилактических) мероприятий, полное и своевременное проведение которых должно обеспечить предупреждение заболеваний дифтерией.
1.2. Правила подготовлены в соответствии с Федеральными законами «О санитарно — эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650), «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736), «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143), Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. N 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно — эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295).
1.3. Соблюдение настоящих санитарно — эпидемиологических правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно эпидемиологической службы Российской Федерации.
II. Общие сведения о дифтерии
Дифтерия — токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии коринебактерия дифтерии (С. diphtheriae), продуцирующая токсин, который оказывает повреждающее действие на органы и ткани организма.
Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биовара: Митис, Гравис и Интермедиус.
Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин.
Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии — воздушно капельный. Возможно заражение через различные контаминированные предметы (мягкие игрушки и др.).
Стандартное определение подтвержденного случая заболевания дифтерией включает:
— одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см.
ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсигенных С. diphtheriae; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью;
— выделение токсигенных С. diphtheriae из типичных поражений кожи слизистых оболочек (язвочка, рана, конъюнктива, влагалище).
Характерные признаки дифтерии:
(а) местные — пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение региональных лимфоузлов.
(в) прогрессирующие (распространенные) — стридор.
(с) злокачественные — плотный отек шеи (бычья шея или шея
Цезаря), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недостаточность, миокардит и (или) двигательный паралич через одну — шесть недель от начала заболевания.
III. Выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии
3.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно — профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой выявляют больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринобактерий дифтерии при оказании медицинской помощи и бактериологическом исследовании биологического материала от людей.
3.2. Выявление больных дифтерией и лиц с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринобактерий дифтерии осуществляется при:
— обращении населения за медицинской помощью;
— оказании медицинской помощи на дому;
— приеме у частнопрактикующих врачей;
— прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу;
— профилактических бактериологических обследованиях на дифтерию лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения;
— медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных коринобактерий дифтерии.
3.3. В целях раннего выявления дифтерии врач — педиатр, врач терапевт активно наблюдает за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзилярные абсцессы) в течение 3-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых 24 часов.
3.4. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность в передаче сведений о них на всех этапах оказания медицинской помощи — от момента обращения за медицинской помощью (скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, врачи — отоларингологи и медицинские работники других специальностей при установлении диагноза «ангина» передают вызовы на этих больных участковым врачам — педиатрам и врачам терапевтам в поликлиники по месту жительства.
3.5. В направлении на госпитализацию больных ангинами с патологическими наложениями и подозрением на дифтерию должны быть указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и о контактах с больным дифтерией или бактерионосителем.
3.6. Больные ангинами, паратонзилярными абсцессами, стенозирующими ларинготрахеитами из учреждений с круглосуточным пребыванием, общежитий и проживающие в социально — неблагополучных условиях подлежат госпитализации в первый день обращения.
IV. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев дифтерии и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии
4.1. О каждом случае заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринобактерий дифтерии врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно — профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, обязаны подать в установленном порядке немедленно по телефону и затем в течение 12 часов в письменном виде экстренное извещение по установленной форме в территориальный центр госсанэпиднадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).
4.2. За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний дифтерией, а также оперативное и полное сообщение о них в центр госсанэпиднадзора несет ответственность руководитель учреждения.
4.3. Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринобактерий дифтерии подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно — профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, в журнале учета инфекционных заболеваний установленной формы.
4.4. Лечебно — профилактическое учреждение, изменившее или уточнившее диагноз, обязано подать новое экстренное извещение на этого больного и в течение 12 часов отослать его в центр госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания, указав измененный (уточненный) диагноз, дату установления, первоначальный диагноз и результаты лабораторного исследования.
4.5. Центры госсанэпиднадзора при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе обязаны поставить в известность об этом учреждение по месту выявления больного, приславшее первоначальное экстренное извещение.
4.6. Месячные и годовые отчеты о заболеваниях дифтерией и носителях токсигенных коринобактерий дифтерии составляются по установленным формам государственного статистического наблюдения.
V. Мероприятия в отношении источника инфекции (больные, носители токсигенных коринебактерий дифтерии)
5.1. Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринобактерий дифтерии должны быть госпитализированы в специализированные отделения инфекционных больниц.
5.2. Больные ангинами, паратонзилярными абсцессами из учреждений с круглосуточным пребыванием и общежитий также подлежат госпитализации.
5.3. В направлениях на госпитализацию больных ангинами с патологическими наложениями, больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринебактерий дифтерии, кроме анкетных данных, должны быть указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, сведения о профилактических прививках и контактах с больным дифтерией или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии.
5.4. В день поступления в стационар и затем в течение 2-х дней подряд независимо от назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.
5.5. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза.
Если кровь заболевшего не взята до начала лечения ПДС, наличие антител в ней определяется через 2 — 3 месяца после введения сыворотки.
5.6. В день поступления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в стационар и затем в течение 2-х дней подряд до назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. При получении 2-х отрицательных результатов обследования носителя токсигенных коринебактерий дифтерии при поступлении в стационар его выписывают и назначают лечение хронической патологии носоглотки и ротовой полости.
5.7. Выписка больного дифтерией должна проводиться после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют с интервалом 1 — 2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков.
5.8. В случае положительного результата бактериологического обследования носителю токсигенных коринебактерий дифтерии назначают курс антибиотиков. Выписка носителя токсигенных коринебактерий дифтерии осуществляется после 2-кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится с интервалом 1 — 2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков.
5.9. После выписки из стационара больные и носители токсигенных коринебактерий дифтерии сразу допускаются в организованные коллективы.
5.10. Если бактерионоситель продолжает выделять возбудителя дифтерии, несмотря на проведение 2-х курсов санации антибиотиками, его допускают в коллектив. При этом в коллективе все лица, не привитые против дифтерии, должны срочно получить прививки согласно действующей схеме иммунизации.
В этот коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.
5.11. В отдельных случаях (по совместному решению учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар. Это относится к коллективам детей и взрослых с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы интернаты, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты), где дети, подростки, взрослые и персонал полностью привиты против дифтерии. Такая необходимость может возникнуть при одномоментном выявлении в коллективе 10 — 15% и более носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. При этом должны проводиться: ежедневное врачебное наблюдение, осмотр врача
— отоларинголога и термометрия, провизорная госпитализация всех больных ангиной, однократное серологическое обследование контактировавших, бактериологическое обследование лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носителей этого возбудителя, обеспечение иммунизации всех выявленных не иммунных к дифтерии лиц, санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией носоглотки и ротовой полости. Вновь поступающие в эти учреждения должны быть полностью привиты против дифтерии.
5.12. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы. Им проводят консультацию врача — отоларинголога с целью диагностики хронической патологии верхних дыхательных путей (ЛОР-органов). Противоэпидемические мероприятия не проводятся.
VI. Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции
Эпидемическим очагом дифтерии является место пребывания источника инфекции (больного, носителя токсигенных коринобактерий дифтерии) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя.
6.1. Целью проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге дифтерии является локализация и ликвидация очага.
В процессе проведения противоэпидемических мероприятий осуществляется выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и их госпитализация; выявление лиц с патологией ЛОР-органов и проведение соответствующих лечебно — оздоровительных мероприятий; выявление лиц, не защищенных против дифтерии, и проведение им иммунизации.
6.2. При получении экстренного извещения врач — эпидемиолог центра госсанэпиднадзора обязан в течение 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага инфекции с заполнением карты эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определить границы очага, круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.
6.3. В очаге после госпитализации больного дифтерией или подозрительного на это заболевание, а также носителя токсигенных коринебактерий дифтерии персонал учреждений организует и проводит кипячение белья, посуды, игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную уборку с применением дезинфицирующих средств.
В домашних очагах эти мероприятия проводятся силами населения под контролем медицинского персонала лечебно — профилактического учреждения.
VII. Мероприятия в отношении общавшихся с больными дифтерией, лицами с подозрением на это заболевание и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии
7.1. За лицами, общавшимися с больным дифтерией, лицами с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерий дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром зева и термометрией в течение 7 дней с момента изоляции источника с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации.
7.2. Лица из очага инфекции должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых 3-х дней врачом отоларингологом.
7.3. Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии общавшихся проводится в течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии или подозрения на это заболевание, а также носителя токсигенных коринебактерий дифтерии. В случае выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии среди общавшихся бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.
7.4. Взятие и транспортировка материалов для бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии проводится в установленном порядке (приложение N 2).
7.5. Бактериологические исследования материалов от больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и общавшихся с ними проводятся в соответствии с действующими нормативно — методическими документами.
7.6. Необходимость серологического обследования общавшихся определяет врач — эпидемиолог центра госсанэпиднадзора. На взятие крови у контактных лиц следует получить их согласие или их родителей. Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.
7.7. В очаге инфекции профилактическим прививкам подлежат:
— не привитые против дифтерии лица;
— дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;
— взрослые лица, у которых согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет;
— лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).
7.8. В детских дошкольных учреждениях, школах, школах интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных учреждениях наблюдение за общавшимися, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагается на врача и медицинскую сестру этих учреждений. При отсутствии медицинских работников в этих учреждениях эта работа возлагается на поликлинику, которая обслуживает эти объекты.
7.9. В сельских населенных пунктах (при численности населения до 1000 человек) при регистрации тяжелого случая или повторного заболевания дифтерией проводятся ежедневные подворные обходы в течение 7 дней врачом или фельдшером с целью выявления больного дифтерией и подозрительных на это заболевание и с последующей их госпитализацией.
VIII. Организация и проведение плановой иммунизации населения против дифтерии
8.1. Основным методом защиты от дифтерии является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии и летальных исходов.
Профилактические прививки против дифтерии включены в Национальный календарь прививок.
8.2. Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
8.3. Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником.
8.4. Руководители учреждения обеспечивают планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в центр госсанэпиднадзора.
8.5. Сводный план профилактических прививок и потребность лечебно — профилактических учреждений в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с центром госсанэпиднадзора и передается в вышестоящую организацию для обобщения.
8.6. План профилактических прививок на детей и подростков составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками лечебно — профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы интерната, высшего и среднего учебного заведения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
8.7. В план включаются дети и подростки:
— не привитые против дифтерии;
— находящиеся в стадии вакцинации;
— подлежащие очередной возрастной ревакцинации.
8.8. Учет детского населения, организация и ведение прививочной картотеки, формирование плана профилактических прививок осуществляется в соответствии с требованиями действующих нормативно — методических документов.
8.9. Учет детского населения проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включаются дети от 0 до 14 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающие и зарегистрированные по данному адресу, фактически проживающие по данному адресу, но не зарегистрированные. На основании проведенной переписи оформляется журнал учета детского населения по участкам (перепись по домам), перепись по годам рождения. Учет детского населения между переписями должен корректироваться путем внесения сведений о новорожденных, вновь прибывших детях и снятия с учета выбывших. Временный отъезд на срок до 1 года не является причиной для снятия с учета.
8.10. Учет детей и подростков, посещающих детские дошкольные учреждения, дома ребенка, детские дома, школы, школы — интернаты и другие образовательные учреждения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, проводится один раз в год. Сведения о детях и подростках, посещающих вышеуказанные учреждения, передаются в поликлиники по месту расположения учреждения.
8.11. По завершению переписи списки детей должны быть сверены с картами профилактических прививок и индивидуальными картами развития ребенка, табелями ежедневной посещаемости детей дошкольного учреждения, списками школьников по классам. На неучтенных детей заполняются соответствующие документы, указанные выше. После этого составляется сводная перепись по годам рождения по дошкольно — школьному отделению.
8.12. План профилактических прививок на взрослое население должны составлять медицинские работники лечебно — профилактических учреждений по месту жительства или работы, ответственные за проведение прививочной работы.
8.13. В план включаются все взрослые лица, не привитые против дифтерии и не получившие прививки против дифтерии в течение последних 10 лет.
8.14. Учет взрослого населения проводится один раз в год (октябрь, ноябрь).
8.15. Перепись неработающего населения должна составляться по каждому дому отдельно с указанием номеров квартир. В перепись включаются все неработающие от 15 лет и старше, фактически проживающие по данному адресу, с указанием прививочного анамнеза.
8.16. Учет работающего населения на предприятиях, учреждениях и других объектах, расположенных на территории обслуживания лечебно — профилактических учреждений, должен проводиться на основании списков, представляемых ежегодно руководителями учреждений.
8.17. На основании переписи неработающего и работающего населения составляется сводная перепись взрослого населения по поликлинике. На основании сведений о профилактических прививках формируется прививочная картотека на работающее и неработающее население, обслуживаемое данным лечебно — профилактическим учреждением.
8.18. Учет детского и взрослого населения должен проводиться в городской и сельской местности.
8.19. Государственные, муниципальные или частные учреждения здравоохранения либо граждане, занимающиеся частной медицинской практикой, при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности для проведения профилактической прививки против дифтерии выдают «Сертификат профилактических прививок» на руки.
8.20. Каждый ребенок, подросток и взрослый имеет право обратиться в учреждения, перечисленные в п. 8.19, и получить «Сертификат профилактических прививок» на руки.
8.21. В случае отсутствия прививок врач — педиатр, врач терапевт выясняет причины, из-за которых ребенок, подросток или взрослый не был привит, и принимает необходимые меры по их иммунизации.
8.22. Охват прививками должен составлять:
— законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев 95%;
— первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев 95%;
— взрослых в каждой возрастной группе 90%.
8.23. Иммунизацию должен проводить медицинский персонал, прошедший специальную подготовку.
8.24. Для проведения прививок в поликлиниках должны быть выделены специальные прививочные кабинеты, оснащенные необходимым оборудованием.
8.25. При отсутствии прививочного кабинета в лечебно профилактическом учреждении, обслуживающем взрослое население и имеющем лицензию на проведение профилактических прививок, прививки могут проводиться в других кабинетах учреждения.
8.26. Детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школы, школы — интернаты, находящимся в детских домах, домах ребенка, прививки проводят в этих учреждениях в специально оборудованных прививочных кабинетах.
8.27. Проводить прививки на дому разрешается при организации массовой иммунизации прививочными бригадами, обеспеченными соответствующими средствами.
8.28. Лица, проводящие иммунизацию, должны быть здоровы. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых, независимо от их локализации, от проведения прививок должны быть отстранены.
8.29. Хранение, транспортировка и использование медицинских иммунобиологических препаратов должны осуществляться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к условиям транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов.
8.30. Профилактические прививки против дифтерии проводятся препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями (наставлениями) по их применению.
8.31. Иммунизацию проводят только одноразовыми шприцами. При массовой иммунизации населения разрешается применять безыгольный инъектор ВМЭМ с обязательным использованием противоинфекционного протектора (в дозах не более 0,5 мл).
IX. Иммунизация лиц, переболевших дифтерией
9.1. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.
9.2. Дети и подростки в возрасте до 16 лет, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания.
Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок.
9.3. Дети и подростки, привитые двукратно или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок.
9.4. Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.
9.5. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.
Х. Иммунизация по эпидемическим показаниям
10.1. Решение о проведении профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям в масштабах всей страны принимает Главный государственный санитарный врач Российской Федерации; на отдельных территориях — главный государственный санитарный врач субъекта Российской Федерации.
10.2. Порядок и сроки проведения профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.
10.3. Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:
— высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);
— наличие летальных исходов среди привитых против дифтерии;
— низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител не менее 80%).
Решение принимается при наличии не менее 2-х приведенных критериев.
XI. Иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом
11.1. Лицам с неизвестным прививочным анамнезом следует провести серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с наставлением к препарату.
11.2. Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок.
11.3. При отсутствии защитных титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС или АДС-М анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1 1,5 месяца от момента проведения проверить состояние иммунного ответа. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и более), следует считать ранее не привитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.
11.4. У взрослых с неизвестным прививочным анамнезом прививки проводят в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1 — 1,5 месяца проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышает титр 1:80 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводят вторую прививку и через 6 — 9 месяцев ревакцинацию. Если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не проводят.
12.1. Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) должны быть внесены в установленные учетные формы медицинской документации.
12.2. Учетными формами медицинской документации для регистрации профилактических прививок являются у детей и подростков карта профилактических прививок, история развития ребенка, медицинская карта ребенка — для школьников, вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного — для подростков;
у взрослых амбулаторная карта больного, журнал учета профилактических прививок;
у детей, подростков и взрослых сертификат профилактических прививок.
12.3. В лечебно — профилактическом учреждении учетные формы профилактических прививок должны быть заведены на всех детей в возрасте до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней), проживающих в районе его обслуживания, а также на всех детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, располагающиеся в районе обслуживания поликлиники.
12.4. Сведения о всех проведенных прививках детям до 15 лет (14 лет 11 мес. 29 дней) и подросткам, независимо от места их проведения, должны быть внесены в соответствующие учетные формы.
12.5. Учет профилактических прививок взрослому населению осуществляется в журнале учета профилактических прививок.
12.6. Сведения о проведенной прививке взрослым вносятся в амбулаторную карту.
12.7. Учет местных, общих, сильных, необычных реакций и поствакцинальных осложнений на проведение прививок против дифтерии в лечебно — профилактических учреждениях и центрах госсанэпиднадзора проводится в установленном порядке в соответствии с действующими нормативно — методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.
XIII. Отчетность о проведенных прививках
Отчет о проведенных прививках проводится в соответствии с действующей формами государственного статистического наблюдения.
XIV. Эпидемиологический надзор за дифтерией
Эпидемиологический надзор за дифтерией осуществляется учреждениями государственной санитарно — эпидемиологической службы в соответствии с действующими нормативно — методическими документами.
XV. Гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики дифтерии
15.1. Координация, руководство и контроль за гигиеническим воспитанием и обучением граждан в области профилактики дифтерии осуществляется государственной санитарно — эпидемиологической службой.
15.2. Органы и учреждения здравоохранения и госсанэпидслужбы составляют планы проведения гигиенического воспитания и обучения граждан по вопросам профилактики дифтерии.
15.3. В целях пропаганды профилактики дифтерии органы и учреждения здравоохранения и госсанэпидслужбы должны использовать культурно — просветительные учреждения и каналы массовой информации (местная печать, радио, телевидение), а также тесно сотрудничать с общественными организациями.
15.4. Медицинские работники должны быть обеспечены методическими материалами, наглядными и научно — популярными материалами по соответствующей тематике.
15.5. Пропаганду профилактики дифтерии должны проводить врачи поликлиники при общении с больными.
Приложение N 1
к СП 3.1.2.1108-02
ТРЕБОВАНИЯ
К ВЗЯТИЮ И ТРАНСПОРТИРОВКЕ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИФТЕРИИ
Взятие мазков из зева и носа для бактериологического исследования на дифтерию должны осуществлять медицинские работники (врач, фельдшер, медицинская сестра, лаборант) после соответствующего инструктажа.
Для взятия материала используют стерильные сухие ватные тампоны.
Материал с миндалин и из носа забирают отдельными тампонами натощак или не менее чем через 2 часа после еды, а также до применения полоскания или других видов лечения.
При дифтерии редких локализаций (глаз, уха, кожи, раны и др.) помимо материала из пораженных участков необходимо взять также мазки из зева и носа.
Мазок из зева следует брать при хорошей освещенности под контролем глаза, с использованием шпателя. Вращательными движениями тампона необходимо захватить слизь с пораженных миндалин на границе воспалительного очага с налетами и здоровых тканей. При отсутствии наложений (налета) слизь забирают с поверхности миндалин, небных дужек, язычка, при этом нельзя касаться слизистой языка и щек.
При взятии слизи из носа следует предварительно очистить носовые проходы или протереть слизистые сухим ватным фитилем и убрать корки. После этого надо снять секрет, вводя тампон глубоко в каждую ноздрю и плотно прикасаясь всеми его сторонами к стенкам и перегородке носа.
При прямой ларингоскопии материал (слизь, пленка) собирают непосредственно из гортани. В случаях оперативного вмешательства для бактериологического исследования слизь следует брать из интубационной трахеотомической трубки, а также пленки, измельченные при операции.
При исследовании на дифтерию пораженных участков кожи их необходимо протереть промокательными движениями стерильной марлевой салфеткой или тампоном, смоченными стерильным физиологическим раствором, осторожно приподнять или отодвинуть струпы и корочки и после этого взять тампонами секрет с пораженного участка.
Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 часов после взятия материала. При проведении обследования в отдаленных районах материал засевается в пробирки с транспортной средой или на чашки с селективной питательной средой и в течение суток доставляется в лабораторию.
В стационаре при наличии термостата забор материала следует проводить круглосуточно, используя чашки с селективной питательной средой. Засеянные чашки от больных, поступивших в вечернее и ночное время, передаются утром в бактериологическую лабораторию.
Для постмортального исследования на коринобактерии дифтерии материал следует брать с миндалин, гортани и полости носа (слизь, пленки).
Пробирки от одного лица должны быть скреплены вместе. На каждой пробирке должен быть четко написан порядковый номер анализа в соответствии с прилагаемым списком.
В сопроводительном документе на все анализы должны быть фамилия, адрес, название учреждения, направляющего материал, происхождение материала (нос, зев), цель обследования (диагноз, по эпидпоказаниям).
Приложение N 2
к СП 3.1.2.1108-02
КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИИ
Клинические критерии типичных форм дифтерии различной тяжести и локализации на слизистых оболочках с многослойным эпителием (5.1 — 5.3), однослойным эпителием (5.4).
5.1. Локализованные формы (легкие):
— дифтерия ротоглотки — кратковременное повышение температуры от субфебрильной до 38 — 39 град. С, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования — рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты
— плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;
— дифтерия носоглотки — кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов, обнаружение налетов при задней риноскопии;
— дифтерия носа — затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально — язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа;
— дифтерия глаз (редкая локализация) — резкий отек век, обильное слизисто — гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век;
— дифтерия гениталий (редкая локализация) — катарально язвенный или фибринозно — некротический уретрит или вульвит;
— дифтерия пищевода и желудка (редкие локализации) — фиброзно
— некротический эзофагит и гастрит.
5.2. Распространенные формы (средней тяжести):
— дифтерия ротоглотки — интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, региональный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;
— дифтерия носа — распространение налетов в придаточные пазухи носа;
— дифтерия глаз (редкая локализация) — кератоконъюнктивит;
— дифтерия гениталий (редкая локализация) — налеты за пределами вульвы и головки полового члена.
5.3. Токсические формы (тяжелые):
— дифтерия ротоглотки — повышение температуры до 39 — 40 град. С с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии — при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической — головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3 — 5 дней, при гипертоксической — возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки; болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести; боль при глотании, затрудняющая прием пищи, болезненность лимфоузла, болевой тризм, боль в области шеи; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек ротоглотки — с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме — приводит к развитию фарингеального стеноза на 1 — 2 сутки. Цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием. Тонзилярные лимфоузлы — увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см — при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над региональным лимфоузлом при гипертоксической форме — через несколько часов, при III степени с конца 1 — начала 2 суток, II степени — на 2 сутки, I степени и субтоксической — на 2 — 3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степени и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный выпуклый отек и геморагические проявления на коже, а также резкий приторно — сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно — токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением «шоковых органов» — отек мозга, геморрагический отек легких, «шоковая» почка и острая сердечная недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.
Токсические формы других локализаций — интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фиброзно — некротического воспаления и над региональным лимфоузлом; токсические осложнения.
5.4. Дифтерийный круп — у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1 — 3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2 — 3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5 — 6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых кашель и осиплость в течение 6 — 8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы 2 суток, в конце ее — асфиксия.
5.5. Атипичная форма дифтерии. Дифтерия кожи (раны) — корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогает установлению диагноза.
5.6. Коэффициент тяжести — удельный вес тяжелых форм дифтерии
— все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения и (или) отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности — токсическая дифтерия II, III степени тяжести, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну из группы риска по летальности.
5.7. Предварительный диагноз дифтерии основывается на клинических и клинико — эпидемиологических данных, определяет вопросы госпитализации, изоляции и лечения больных.
источник