При выполнении плана профилактических прививок против дифтерии необходимо добиться

Выберите один или несколько ответов

001. Критерии качества вакцин:

002. На выработку искусственного активного иммунитета у человека влияют:

А) фено- и генотипические особенности организма;

Б) качество препарата для иммунизации;

В) соблюдение схемы иммунизации;

Г) соблюдение техники иммунизации.

003. Уровень коллективного иммунитета зависит от:

А) факторов, определяющих выработку иммунитета на урони организма;

Б) полноты охвата прививками контингентов, подлежащих иммунизации;

В) эпидемической обстановки;

004. Для проведения прививок на территории РФ используют вакцины, имеющие сертификат:

А) Центра Роспотребнадзора;

Б) отдела биологического контроля изготовителя;

В) национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов — ГИСК им. Л.А. Тарасевича;

005. При неисправности холодильника температура в нем понизилась до — 6°С. Можно использовать хранившуюся там:

А) противодифтерийную сыворотку;

В) живую полиомиелитную вакцину;

Г) вакцину рекомбинантную дрожжевую против гепатита В.

006. В течение 1 сут. прививочные препараты находились при температуре 25°С. Можно использовать:

В) живую полиомиелитную вакцину;

Г) вакцину рекомбинантную дрожжевую против гепатита В;

Д) ни один из перечисленных препаратов.

007. При вскрытии коробки с коревой вакциной в ней не оказалось наставления по применению препарата; следует:

А) воспользоваться наставлением из другой коробки той же серии;

Б) применять без наставления, зная технику проведения прививок;

В) взять наставление у другого врача;

Г) запретить использование вакцины.

008. Медсестре, обнаружившей рыхлый осадок в ампуле с химической сорбированной гриппозной вакциной, следует:

А) набрать в шприц прозрачный надосадочный слой;

Б) встряхнуть ампулу перед употреблением;

В) считать вакцину непригодной;

Г) ознакомиться с наставлением и поступить в соответствии с ним.

009. К поствакцинальной реакции относят:

А) стойкое нарушение состояния здоровья, обусловленное введением некачественного прививочного препарата;

Б) тяжелое нарушение состояния здоровья, связанное с нарушением правил отбора на прививку;

В) нормальную физиологическую реакцию на введение прививочного препарата;

Г) патологическую реакцию, обусловленную нарушением техники иммунизации.

010. Поствакцинальное осложнение:

А) физиологическая реакция организма на введение прививочного препарата;

Б) патологическая реакция организма, спровоцированная нарушением правил отбора на прививку;

В) стойкое нарушение состояния здоровья, обусловленное введением некачественного иммунобиологического препарата;

Г) тяжелое нарушение состояния здоровья вследствие индивидуальной реакцию.

011. Группа туристов выезжает в район, неблагополучный по заболеваемости брюшным тифом и туляремией. До отъезда остается 2 нед. Рекомендуется:

А) провести прививки с максимально возможным интервалом 12 — 13 дней;

Б) один препарат ввести до отъезда, второй — спустя 1—1,5 мес.;

В) ввести оба препарата одновременно;

012. При появлении выраженных местных реакций у 3% привитых АКДС вакциной следует:

А) продолжать прививки данной серией препарата;

Б) направить извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора;

В) поставить в известность руководителя медицинского учреждения;

Г) направить рекламацию в национальный орган контроля иммунобиологических препаратов.

013. При появлении поствакцинального осложнения врачу следует:

А) поставить в известность руководителя медицинского учреждения;

Б) направить извещение в территориальный центр Госсанэпинадзора;

В) выяснить причины возникновения поствакцинального осложнения;

Г) направить рекламацию в национальный орган контроля иммунобиологических препаратов.

Установите логическую связь

014. Иммунопрофилактика имеет решающее значение в профилактике антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи, потому что заболеваемость некоторыми из антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи очень высокая

015. Иммунопрофилактика имеет решающее значение в профилактике антропонозных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, потому что заболеваемость некоторыми антропонозными инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи высокая

017. Иммунопрофилактика имеет решающее значение в профилактике антропонозных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, потому что при антропонозных инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи трудно выявить источник инфекции

Выберите один или несколько ответов :

018. Для эффективного функционирования холодовой цепи необходимы:

А) холодильное оборудование для хранения медицинских иммунологических препаратов;

Б) холодильное оборудование для транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов;

В) специально обученный персонал;

Г) система контроля за соблюдением оптимального температурного режима.

019. При поступлении в группу непривитого ребенка (отказ матери от прививок) медсестра детского сада:

А) имеет право принять его по разрешению главного врача поликлиники;

Б) имеет право принять его по разрешению эпидемиолога;

В) имеет право принять его при оформленном отказе от прививок;

Г) имеет право принять его по разрешению заведующего детским садом.

020. На территории города Л. в течение последних 3 лет не зарегистрировано заболеваний дифтерией, в связи с чем следует:

А) продолжать проведение прививок группам риска;

Б) продолжать проведение плановых прививок всему населению;

В) прекратить проведение плановых прививок;

Г) продолжать проведение плановых прививок по согласованию с управлением здравоохранения.

021. Провести прививку ребенку вакциной, привезенной из-за рубежа, если наставление к вакцине отсутствует:

А) можно, предварительно изучив характеристику вакцины по этикетке;

Б) можно, если вакцина есть в перечне зарубежных вакцинных препаратов, зарегистрированных в РФ;

Г) можно по согласованию с центром Роспотребнадзора.

022. На фельдшерско-акушерском пункте района осталось 500 доз вакцины АКДС, срок использования которой истек 3 дня тому назад. В данной ситуации следует:

Б) прививки продолжать, так как срок годности препарата истек не более 1 мес. тому назад;

В) обратиться с запросом в центр Роспотребнадзора о возможных действиях;

Г) провести прививки ограниченному контингенту и оценить иммуногенность вакцины.

023. Из медицинского пункта школы сообщили, что у 5 из 150 привитых детей через 3 — 4 дня после введения АДС появилось слегка болезненное уплотнение в месте инъекции. Оцените состояние детей и дайте рекомендации о дальнейшем проведении прививок:

А) поствакцинальное осложнение; прививки прекратить;

Б) поствакцинальное осложнение; прививки продолжить;

В) поствакцинальное осложнение; получить информацию о данной серии вакцины в центре Роспотребнадзора;

Г) вакцинальная реакция; прививки продолжить.

024. Причинами поствакцинального осложнения может быть:

А) нарушение правил отбора на прививку;

Б) нарушение техники иммунизации;

В) использование некачественного препарата;

Г) индивидуальная реакция на прививку.

025. На консультацию в кабинет иммунопрофилактики могут быть направлены дети:

А) привитые с нарушением прививочного календаря;

Б) имеющие хронические заболевания;

В) имеющие временные отводы от прививок;

Г) из групп риска по развитию поствакцинальных осложнений.

026. Туровая иммунизация — это:

А) плановая иммунопрофилактика;

Б) одна из организационных форм иммунопрофилактики, определяемая ВОЗ;

В) профилактика по эпидемическим (экстренным) показаниям;

Г) профилактика, проводимая по решению руководящих структур и обусловленная чрезвычайной ситуацией по данной инфекции.

027. Заболеваемость дифтерией в городе Н. в 2… г. составила 8,2 на 100 000 населения. При составлении плана мероприятий по дальнейшему снижению заболеваемости дифтерией один из пунктов плана следует сформулировать следующим образом:

А) добиться ликвидации дифтерии в городе Н.;

Б) добиться снижения заболеваемости дифтерией;

В) добиться снижения заболеваемости дифтерией на 80 %;

Г) добиться охвата прививками контингентов, подлежащих иммунизации, на 95 %.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Профилактические прививки представляют собой метод иммунизации человека против определенных инфекционных заболеваний, в ходе которого в организм вводятся различные частицы, способные привести к выработке устойчивой невосприимчивости к патологии. Все профилактические прививки предполагают введение вакцины, которая представляет собой иммунобиологический препарат.

Вакцина представляет собой ослабленные цельные микробы – возбудители, части оболочек или генетического материала патогенных микроорганизмов, или же их токсины. Данные составляющие вакцины вызывают специфическую иммунную реакцию, в ходе которой вырабатываются антитела, направленные против возбудителя инфекционного заболевания. Впоследствии именно эти антитела и обеспечивают защиту от инфекции.

На сегодняшний день все профилактические прививки классифицируются на:
1. Плановые.
2. Проводимые по эпидемиологическим показаниям.

Плановые прививки ставят детям и взрослым в определенное время и в конкретном возрасте, вне зависимости от того, выявлен эпидемический очаг инфекции в данном регионе, или нет. А вакцинацию по эпидемиологическим показаниям делают людям, находящимся в регионе, в котором имеется опасность вспышки опасного инфекционного заболевания (например, сибирской язвы, чумы, холеры и т.д.).

Среди плановых прививок есть обязательные для всех — они входят в национальный календарь (БЦЖ, КПК, АКДС, против полиомиелита), а есть категория вакцин, которые вводят только людям, подверженным риску заражения инфекциями в силу специфики своей работы (например, против тифа, туляремии, бруцеллеза, бешенства, чумы и т.д.). Все плановые прививки тщательно проработаны, установлены сроки их постановки, возраст и время. Имеются разработанные схемы введения вакцинных препаратов, возможности сочетания и последовательность проведения иммунизации, что отражено в положениях и руководствах, а также в календарях прививок.

Для детей профилактические прививки необходимы, чтобы обезопасить уязвимых малышей от опасных инфекционных заболеваний, которые могут окончиться смертельным исходом даже при лечении современными качественными препаратами. Весь перечень профилактических прививок для детей разрабатывается и утверждается Министерством Здравоохранения России, а затем для удобства использования оформляется в виде национального календаря.

Кроме означенных в национальном календаре, есть еще ряд профилактических вакцин, которые рекомендованы для введения детям. Рекомендацию поставить прививку дает лечащий врач ребенка на основании анализа состояния здоровья. В некоторых регионах также вводят свои прививки, которые необходимы, поскольку эпидемиологическая ситуация по данным инфекциям неблагополучна, и существует риск вспышки.

Несмотря на различную структуру возможных компонентов для конкретной вакцины, любая прививка способна сформировать невосприимчивость к инфекции, уменьшить заболеваемость и распространенность патологии, что и является ее главным назначением. Активные компоненты препаратов, в ответ на введение в организм любого человека, вызывают реакцию со стороны его иммунной системы. Эта реакция по всем параметрам подобна той, что развивается при заражении инфекционным заболеванием, но гораздо слабее. Смысл такой слабой реакции иммунной системы в ответ на введение препарата заключается в том, что формируются особые клетки, которые называются клетками памяти, обеспечивающие в дальнейшем невосприимчивость к инфекции.

Клетки памяти могут сохраняться в организме человека различный промежуток времени – от нескольких месяцев до многих лет. Клетки памяти, живущие только несколько месяцев, являются коротко живущими, но вакцинация необходима для формирования клеток памяти иного типа – длительно живущих. Каждая такая клетка образуется только в ответ на определенный патогенный микроорганизм, то есть сформированная против краснухи клетка не сможет обеспечить невосприимчивость к столбняку.

Для формирования любой клетки памяти – долго или коротко живущей, требуется определенный промежуток времени – от нескольких часов до целой недели. Когда возбудитель заболевания попадает в организм человека первый раз, то все проявления инфекции обусловлены именно деятельностью этого микроба. В этот период клетки иммунной системы «знакомятся» с патогенным микробом, после чего происходит активация В–лимфоцитов, которые начинают вырабатывать антитела, обладающие способностью убивать микроорганизм-возбудитель. Против каждого микроба необходимы свои, особенные антитела.

Выздоровление и облегчение симптомов инфекции начинается только с того момента, когда наработаны антитела и начинается уничтожение патогенного микроорганизма. После уничтожения микроба часть антител уничтожается, а часть становится коротко живущими клетками памяти. В–лимфоциты, которые вырабатывали антитела, уходят в ткани и становятся теми самыми клетками памяти. Впоследствии, при попадании в организм такого же патогенного микроба, сразу мобилизуются имеющиеся против него клетки памяти, нарабатывающие антитела, которые быстро и эффективно уничтожают возбудитель инфекции. Поскольку возбудитель быстро уничтожается — инфекционное заболевание не развивается.

Против инфекций, с которыми организм человека способен справиться, не имеет смысла делать прививок. Но если инфекция опасная, смертность заболевших людей очень высока — необходимо проводить вакцинацию. Прививки представляют собой просто носитель антигена микроба – возбудителя, на который и вырабатываются клетки памяти. При заболевании опасной инфекцией существуют два возможных исхода – выздоровление с формированием невосприимчивости, или смерть. Вакцинация же обеспечивает формирование данной невосприимчивости без смертельного риска и необходимости переносить тяжелое течение инфекции с крайне тягостными симптомами.

Совершенно естественно, что в ответ на прививку процесс формирования клеток памяти в ходе активации иммунной системы сопровождается целым рядом реакций. Наиболее распространены реакции в месте введения препарата, и некоторые общие (например, повышенная температура в течение нескольких суток, слабость, недомогание и т.д.).

Календарь профилактических прививок составляется и утверждается на основании значимости инфекций, против которых проводится вакцинация, а также наличия препаратов. Календарь может быть пересмотрен при изменении каких-либо обстоятельств — например, появление новых вакцин, которые имеют другие правила применения, или риск вспышки инфекции, что требует срочной и неотложной иммунизации.

В России утвержден календарь прививок для детей и взрослых, действующий на территории всей страны. Этот календарь не менялся последние годы, поэтому для 2011, 2012 и 2013 — он одинаков. Прививки, внесенные в данный календарь, выполняются всем людям. Вакцины из национального календаря отражены в таблице:

Данные прививки ставят всем детям в указанные сроки. Если вакцинация не была осуществлена, то сроки переносят с учетом состояния ребенка, но схема процедур остается прежней.

Региональный календарь профилактических прививок разрабатывается и утверждается местными органами Министерства Здравоохранения, с учетом конкретных обстоятельств и эпидемиологической обстановки. В региональный календарь профилактических прививок обязательно включаются все вакцины из национального, и добавляются необходимые.

Так, например, в региональном календаре прививок г. Москвы введена еще одна вакцинация девочек в возрасте 10 – 12 лет против вируса папилломы человека, который может с течением времени вызывать рак шейки матки. Республика Якутия включает в свой региональный календарь прививок вакцинацию против сибирской язвы, поскольку именно в этой местности имеется природный очаг данной очень опасной инфекции. Регионы Западной Сибири включают в свой региональный календарь прививки против клещевого энцефалита, поскольку распространенность инфекции крайне высока, а клещи – носители вируса патологии составляют до 95% от всех имеющихся паразитов.

План или программа профилактических прививок для детей составляется специалистами – медиками, работающими в поликлинике, детском учреждении, школе, училище, колледже. Любая программа профилактических прививок основывается на постоянном учете населения, которое проводят дважды в год – в апреле и октябре. При этом фиксируются выбывшие и прибывшие граждане, родившиеся дети и т.д. По каждому человеку изучается история иммунизации на основании медицинской документации. Программа профилактической вакцинации охватывает всех людей, которые не были привиты, или подошел срок реиммунизации. Дети, получившие медицинский отвод от прививок по состоянию здоровья должны пройти обследование, по результатам которого станет ясно, можно ли ставить ребенка в план вакцинации.

Индивидуальная программа профилактических прививок ребенка разрабатывается и отражается в следующей медицинской документации:
1. Карта профилактических прививок – форма 063/у.
2. История развития ребенка – форма 112/у.
3. Медицинская карта ребенка – форма 026/у.
4. Вкладыш для медицинской карты амбулаторного больного – форма 025/у (для подростков).

Данные документы заводятся на каждого ребенка, проживающего в районе, посещающего детский сад, школу, колледж или училище.

Программа профилактической вакцинации отдельно составляется для взрослых. Данную работу осуществляют специалисты – медики из поликлиник. Профилактические прививки для взрослых охватывают всех, кому показана вакцинация вне зависимости от того, работает ли человек. В план иммунизации взрослые включаются на основании данных о произведенных прививках, и сроке их давности.

Профилактические прививки могут проводиться в государственном лечебно–профилактическом учреждении (поликлинике), либо в специализированных центрах иммунизации населения, либо в частных клиниках, имеющих лицензию на осуществление данного вида медицинских манипуляций. Непосредственно ставятся профилактические прививки в прививочном кабинете, который должен удовлетворять определенным требованиям и нормам.

В учреждениях, где проводится постановка вакцины БЦЖ, необходимо иметь два прививочных кабинета. Один из них предназначен исключительно для работы с вакциной БЦЖ, а в другом проводятся все остальные прививки.

В прививочном кабинете должны иметься:

• стерильные инструменты и материалы;
• одноразовые шприцы и иглы для внутрикожных и внутримышечных инъекций;
• корнцанги (пинцеты);
• емкости, в которые собирают использованные инструменты и мусор.

Также в кабинете должно быть достаточное количество столов, каждый из которых предназначен для постановки только одного вида вакцин. Стол должен быть обозначен, на нем приготовлены шприцы, иглы и стерильные материалы.

Любой стерильный материал необходимо брать стерильными корнцангами, которые хранят в емкостях с хлорамином или хлоргексидином. Раствор ежедневно меняют, а сами корнцанги и емкости стерилизуют каждый день.

Все использованные шприцы, иглы, ампулы, остатки препаратов, вату или тампоны сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором.

Организация профилактических прививок и порядок их проведения разработан и прописан в Методических указаниях МУ 3.3.1889-04, которые утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г. Данные правила действуют и сегодня.

Какие именно делаются профилактические прививки — прописывается в национальном и региональном календарях. Для проведения вакцинации все учреждения используют только зарегистрированные препараты отечественного или импортного производства, разрешенные к использованию.

Все профилактические прививки организуются и проводятся согласно следующим требованиям и указаниям:

• Любая вакцинация проводится только в специализированном учреждении, аккредитованном для выполнения иммунизаций (прививочные кабинеты поликлиник, детских садов, школ, колледжей, училищ, здравпунктов, ФАПов).
• В случае необходимости формируются специальные бригады, и процедуры проводятся на дому.
• Профилактические вакцины ставят исключительно по назначению врача или фельдшера.
• Непосредственно перед планируемой прививкой тщательно выясняют данные о состоянии ребенка или взрослого, на основании которых и дается разрешение на манипуляцию.
• Перед планируемой иммунизацией ребенок или взрослый осматривается врачом, выясняется наличие противопоказаний, аллергий или сильных реакций на введенные ранее препараты.
• Перед инъекцией измеряют температуру.
• Перед планируемой прививкой сдаются необходимые анализы.
• Инъекция вакцины производится только одноразовыми шприцами и иглами.
• Прививки может делать только специалист – медик, владеющий техникой инъекций, а также навыками оказания неотложной помощи.
• В прививочном кабинете в обязательном порядке имеется набор для оказания неотложной помощи.
• Все вакцины должны храниться согласно правилам и инструкциям.
• В прививочном кабинете должна быть вся документация.
• Ни в коем случае нельзя проводить вакцинацию в процедурном или перевязочном кабинете.
• Прививочный кабинет убирается дважды в день, с применением дезинфицирующих растворов.

Все произведенные прививки медицинский работник обязан внести в специальный журнал учета. В случае утери индивидуальной карты или переезде в другое место, все данные можно восстановить, обратившись в медицинское учреждение, в котором была произведена вакцинация, где сделают выписку из таких журналов, хранящихся в архивах. Также на основании записей в журнале составляются планы профилактической иммунизации, в которые вносятся фамилии людей, подлежащих прививанию.

Журнал профилактических прививок – это стандартная форма медицинской документации 064/у, в которой отражаются следующие данные:

• фамилия, имя и отчество прививаемого;
• адрес пациента;
• год рождения;
• место учебы или работы;
• наименование вакцинного препарата;
• первичная вакцинация или ревакцинация;
• способ введения вакцины (подкожно, внутримышечно, в рот и т.д.).

Кроме того, относительно каждого пациента фиксируется информация о прививке, в которой учитываются следующие данные:
1. Дата введения, серия препарата и доза.
2. Все реакции, которые наблюдались после прививки.
3. Любые нетипичные проявления или сомнительные моменты.

Журнал учета профилактических прививок прошивается, страницы нумеруются. Форма журнала обычно заказывается в типографии, которая печатает их согласно образцу, утвержденному Министерством Здравоохранения.

Карта профилактических прививок, форма 063/у – это медицинский документ, в который вносятся сведения обо всех проведенных вакцинациях и биологических пробах. Часто этот документ называют просто «прививочный лист». В документе обязательно записывается дата вакцинации, номера и серия препарата.

Прививочную карту заполняют специалисты-медики в поликлинике, на ФАПе, в школе или детском саду. Причем при проведении иммунизации в школе или детском саду может использоваться другая документация, из которой сведения о прививках переносятся в прививочную карту по форме 063/у. Прививочный лист формы 063/у может быть выдан родителям ребенка, если необходимо представить сведения о наличии вакцинаций у малыша в любые органы (например, визовый отдел, больницы и т.д.). Один экземпляр прививочного листа хранится в архиве лечебно-профилактического учреждения в течение 5 лет.

Карта профилактических прививок печатается типографским способом, а на каждого ребенка заполняется индивидуально.

Сертификат профилактических прививок введен в реестр документов государственного образца, и имеет форму 156/у – 93. На сегодняшний день прививочный сертификат является медицинским документом, который ведется в течение всей жизни человека. Сертификат профилактических прививок необходим людям, выезжающим за рубеж, работающим в опасных условиях или пищевой промышленности, а также спортсменам, и для осуществления плановой диспансеризации. На сегодняшний день в России нет общей федеральной базы прививок, поэтому практически невозможно восстановить потерянный сертификат.

Сертификат профилактических прививок выдается человеку в родильном доме, поликлинике, медсанчасти или здравпункте. Каждая проведенная вакцинация вносится в прививочный сертификат, где отображается дата, название поликлиники, подпись медицинского работника, осуществившего манипуляцию, и ставится печать учреждения здравоохранения. В прививочном сертификате не должно быть никаких помарок или исправлений. Любые исправления или незаполненные поля приводят к тому, что сертификат признается недействительным. В документ не вносятся противопоказания или причины отсутствия вакцинации.

Прививочный сертификат необходим для приема в детский сад, школу, на работу, в армию, при посещении врача, при прохождении лечения в стационаре. Сертификат профилактических прививок должен храниться у владельца до самой смерти.

На сегодняшний день каждый совершеннолетний человек, или опекун — представитель несовершеннолетнего, имеет право отказаться от вакцинации. Основание для этого дает Закон Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 157 Ф3 от 17. 09. 1998 года, статья 5. По поводу прививок детям – родитель может отказаться от них на основании того же закона, только статьи 11, где указано, что вакцинация ребенка осуществляется только с согласия его законных представителей, то есть родителей, опекунов и т.д.

Отказ от прививок необходимо представить в письменной форме руководителю лечебно-профилактического, дошкольного детского учреждения или школы. Примерная форма отказа от прививок, которая может быть использована в качестве бланка и образца, представлена ниже:

Главному врачу поликлиники №/ или
Директору школы №/ или
Заведующему детским садом №
_______района, __________города (села, деревни)
От __________ФИО заявителя_____________________

Заявление
Я, ____________ФИО, паспортные данные______________ отказываюсь делать все профилактические прививки (или указываете, какие конкретно прививки вы отказываетесь делать) своему ребенку _______ФИО ребенка, дата рождения_________, состоящему на учете в поликлинике № (или посещающему детский сад №, или школу №). Юридическое основание – законодательство Российской Федерации, а именно «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 года № 5487-1, статьи 32, 33 и 34 и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 г. № 57 — ФЗ, статьи 5 и 11.
Число
Подпись с расшифровкой

Отсутствие профилактических прививок влечёт за собой следующие последствия, согласно закону Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 157 Ф3 от 17. 09. 1998 года, статья 5:
1. Запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых, в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации, требует конкретных профилактических прививок.
2. Временный отказ в приёме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний, или при угрозе возникновения эпидемий.
3. Отказ в приёме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями, требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

Как видно из закона, ребенка или взрослого человека могут не допустить к посещению детского учреждения, а работника – до рабочего места, если прививки отсутствуют, а эпидемиологическая ситуация — неблагополучна. Иными словами, когда Роспотребнадзор объявляет об опасности какой-либо эпидемии, или о переходе на карантин, то непривитые дети и взрослые не допускаются в коллективы. В остальные периоды года дети и взрослые могут работать, учиться и посещать детские сады без ограничений.

Детям профилактическая вакцинация может проводиться в индивидуальном порядке или организованно. Организованно прививки ставят детям, посещающим сады и школы, куда приходят специалисты по иммунизации с готовыми препаратами. В этом случае медицинские работники детского учреждения составляют прививочные планы, в которые включают тех детей, которым они требуются. Все сведения о проведённых манипуляциях в детском саду записывают в специальный прививочный лист (форма 063/у) или в медицинскую карту (форма 026/у – 2000).

Прививки в детском саду проводятся только с согласия родителей или иных законных представителей ребенка. Если вы желаете отказаться от прививок ребенку, следует зарегистрировать свой отказ в письменной форме в канцелярии учреждения, и известить медсестру.

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.

источник

Вакцинация — мероприятие, требующее значительных материальных затрат, поскольку предусматривает охват широких слоев населения. В этой связи рассмотрены методы оценки эффективности иммунопрофилактики и качества профилактических (противоэпидемических) мероп

Vaccination is a measure which requires substantial material costs, as it considers to cover all levels of population. In this connection methods of assessment of immunoprophylaxis efficiency, quality of preventive (anti-epidemic) measures on the basis of report documentation were considered.

На протяжении более чем 215-летней истории вакцинопрофилактика доказала свою исключительную эффективность в сохранении жизни людей, сокращении заболеваемости и смертности населения. По мнению экспертов ВОЗ вакцинация и чистая питьевая вода — единственные доказанные меры, реально влияющие на общественное здоровье. Вакцинация является самым эффективным и экономически выгодным профилактическим мероприятием, известным в современной медицине [1–3].

Благодаря иммунизации международному сообществу удалось достигнуть глобальной ликвидации оспы, ликвидации полиомиелита в большинстве стран мира, провозгласить цель элиминации кори и врожденной краснухи, резко снизить заболеваемость многими детскими инфекциями, обеспечить эффективную защиту населения в очагах ряда бактериальных и вирусных инфекций. Сегодня массовая вакцинация является фактором экономического роста в мировом масштабе. Вакцинация признана во всем мире стратегической инвестицией в охрану здоровья, благополучие индивидуума, семьи и нации с выраженным экономическим и социальным эффектом. По данным ВОЗ благодаря развернутым по всему миру программам вакцинации ежегодно удается сохранить 6 млн детских жизней. 750 тысяч детей не становятся инвалидами. Вакцинация ежегодно дарит человечеству 400 млн дополнительных лет жизни [4, 5].

Развитие программ иммунопрофилактики в России, нашедшее отражение в четырех редакциях Календаря иммунопрофилактики 1997, 2001, 2008 и 2011 гг. и Федеральном законе об иммунопрофилактике РФ 1998 г., позволило добиться значительных успехов. В соответствии с рекомендациями ВОЗ был резко сокращен список противопоказаний, узаконено одновременное введение всех положенных по возрасту вакцин, а также открыт доступ населения к использованию всех отечественных и зарубежных вакцин, лицензированных в России.

Стратегическая цель ВОЗ к 2015 году — снижение детской смертности на 66%, а от инфекционных заболеваний — на 25% [6]. Сегодня зарегистрированный охват вакцинацией составляет 106 млн детей в год, что позволяет предотвратить до 2,5 млн летальных исходов в мире ежегодно. К концу 2010 г. 130 из 193 (67%) стран — членов ВОЗ достигли 90% охвата DTP3 (diphtheria toxoid, tetanus toxoid and pertussis — дифтерия, столбняк, коклюш) вакцинации и 85% детей во всем мире получили ≥ 3 doses of DTP. Однако 19,3 млн детей не вакцинированы полностью и составляют группу риска заболеть и умереть от инфекций, от которых есть вакцины. Около 50% всех не вакцинированных детей живут в Конго, Индии и Нигерии [4].

26 мая 2012 года 65 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения утвердила Глобальный план действий в отношении вакцин. Ассамблея призывает государства-члены применять концепцию и стратегии Глобального плана действий в отношении вакцин для разработки вакцин и компонентов иммунизации своих национальных стратегий и планов в области здравоохранения. ВОЗ отмечает, что настоящий век должен стать веком вакцин и иммунизация станет основной стратегией профилактики [4].

Вакцинация относится к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, поскольку предусматривает охват прививками широких слоев населения. В связи с этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. На сегодняшний день в арсенале практической медицины имеется большой перечень вакцинных препаратов. В России зарегистрировано более 100 наименований вакцин, число их увеличивается с каждым годом. Выбор вакцины для тех или иных целей должен осуществляться на основе критериев доказательной медицины, среди которых основными являются: доказанная эпидемиологическая эффективность и безопасность применения, продолжительность периода применения и количество примененных доз, а также экономичность [5, 7–9]. Состояние вакцинопрофилактики оценивается по трем группам критериев: показатели документированной привитости (охват прививками), показатели иммунологической или клинической эффективности (efficacy) и показатели эпидемиологической или полевой эффективности (effectiveness) [10, 11].

Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного препарата, а также состояния защищенности коллектива против того или иного инфекционного заболевания являются показатели иммунологической (клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности. Иммунологическая эффективность отвечает на вопрос: «Работает ли вакцина?», в то время как эпидемиологическая эффективность: «Помогает ли прививка людям?» [10, 11]. Иными словами, иммунологическая эффективность вакцины и эффективность иммунизации как профилактического мероприятия — разные понятия. Если под иммунологической эффективностью вакцины принято понимать способность препарата вызывать выработку иммунитета у привитого, то эффективность иммунизации представляет собой различие в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц [10].

Качество профилактических (противоэпидемических) мероприятий, включая и иммунопрофилактику, оценивается по следующим основным критериям: полнота охвата подлежащих объектов/лиц данным мероприятием, своевременность его проведения и соответствие определенным требованиям, включая и лабораторные критерии [12]. Критерии качества мероприятий изложены в различных нормативных документах.

Качество проведения мероприятий оказывает большое влияние на эпидемический процесс, т. к. является одним из факторов, определяющих фактическую эффективность мероприятия по снижению заболеваемости. Некачественные мероприятия — мероприятия с низкой фактической эпидемиологической эффективностью. Некачественно проведенные мероприятия рассматриваются как активный фактор риска возникновения и распространения инфекционных заболеваний, поэтому при эпидемиологическом надзоре за инфекцией осуществляется сбор информации и динамическая оценка профилактических мероприятий. Контроль качества проведения мероприятий — это важная составляющая системы контроля, которая, в свою очередь, является компонентом системы управления эпидемическим процессом инфекционного заболевания.

Все указанные общие положения в полной мере относятся и к иммунопрофилактике. Особое значение качество вакцинопрофилактики имеет при вакциноуправляемых инфекциях, поскольку является основным фактором, влияющим на эпидемический процесс. Рост заболеваемости вакциноуправляемой инфекцией — это косвенный показатель недостаточной эффективности вакцинопрофилактики, что может быть следствием ряда причин, прежде всего — некачественного проведения вакцинации населения.

Информационной основой для оценки качества иммунопрофилактики населения являются:

• формы государственной статистической отчетности:
  • № 5 «Сведения о профилактических прививках» полугодовая и годовая;
  • № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний по состоянию на 31 декабря отчетного года» (годовая);
• отчеты ЛПУ о выполнении плана профилактических прививок (ежемесячно);
• результаты серологического обследования «индикаторных» групп.

Качество проведения иммунопрофилактики включает следующие разделы:

1. Анализ выполнения плана профилактических прививок.
2. Оценка проведения иммунопрофилактики по документам («документированная» привитость).
3. Оценка фактической привитости по результатам иммунологического (серологического) мониторинга.

Анализ выполнения плана профилактических прививок. Рассчитывается процент выполнения плана профилактических прививок отдельно по каждому ЛПУ и в целом по району, городу и т. д. Выполнение плана прививок ниже, чем на 100%, может быть обусловлено недостаточным охватом прививками подлежащих лиц вследствие отказов от прививок, временными или постоянными медицинскими противопоказаниями, перебоями с обеспечением медицинскими иммунобиологическими препаратами (МИБП), отсутствием кадров, отсутствием вызова на прививку, а также с миграционными процессами, вследствие чего снижается численность подлежащего прививкам населения по сравнению с запланированным. Перевыполнение плана также может быть связано с миграцией (прибытие на территорию новых лиц, не включенных ранее в план), а также с неправильным планированием прививок и другими причинами. Причины невыполнения плана анализируются в оперативном режиме для принятия управленческих решений по улучшению качества иммунопрофилактики.

Анализируется удельный вес непривитых в каждом декретированном возрасте, а также структура причин непривитости по каждому виду прививки. Оценивается работа с лицами, отказывающимися от прививок, с временно выбывающими детьми, беженцами, переселенцами, выясняются причины отсутствия кадров, несвоевременного получения МИБП, несвоевременного вызова на прививки. Анализируется обоснованность медицинских отводов в соответствии с современными противопоказаниями и правильность оформления отводов, качество диспансерного наблюдения за больными детьми и другие показатели. На основании анализа причин неполного охвата прививками разрабатывают план мероприятий по их устранению.

Оценка проведения иммунопрофилактики по документам («документированная» привитость). Иммунопрофилактика по документам против инфекции, предусмотренной календарем прививок (туберкулез, гепатит А, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит В, грипп), оценивается в различных возрастных группах по следующим показателям: охват прививками, привитость и своевременность вакцинации.

Охват прививками отражает долю вакцинированных против инфекции (т. е. получивших хотя бы одну дозу вакцины) среди тех лиц, кто подлежал вакцинации согласно плану профилактических прививок. Охват прививками определяется среди лиц определенной возрастной группы, проживающих на определенной территории в изучаемый период времени. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей первого года жизни вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку).

Расчет ведется по формуле:

где Ох — охват прививками (%), А — число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших прививку, B — общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Например, оценка полноты охвата вакцинацией против дифтерии детей в возрасте до одного года в 2000 г. в поликлинике № 1.

А — число детей, которые в возрасте до одного года в 2011 г. (т. е. возраст до одного года — это значит от 0 до 11 месяцев 29 дней) и которые получили 1, 2 или 3 прививки против дифтерии, — 162 человека.

B — общее число детей в возрасте до одного года (0–11 месяцев 29 дней), состоящих на учете в ЛПУ на момент анализа (на 31 декабря 2011 г.), — 332 человека.

Ox = (A/B) × 100 = (162/332) × 100 = 48,8%

Нормативные показатели для оценки полноты охвата прививками постоянно повышаются, но, как правило, охват прививками не должен быть ниже 95% для детей до трех лет и 97–98% в более старших возрастных группах. Низкий показатель охвата прививками детей до одного года связан с тем, что при расчетах учитываются также дети, родившиеся во второй половине года и не достигшие возраста начала прививок (3 мес).

Охват прививками косвенно отражает состояние иммунологической структуры населения при вакцино­управляемых инфекциях.

Опыт борьбы с различными инфекционными болезнями показал, что охват прививками на уровне 80–90% недостаточен для эффективного управления инфекцией и может привести к вспышкам и эпидемиям, а для ликвидации инфекции (на примере натуральной оспы) потребовался охват прививками на уровне 99%.

Привитость означает долю лиц, полностью привитых против инфекции (т. е. получивших законченный курс вакцинации), среди тех, кто должен быть полностью привит). При расчете привитости (в отличие от охвата прививками) учитывают только тех детей, которые получили законченную вакцинацию против инфекции (например, 3 прививки АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), 3 прививки против полиомиелита, гепатита В и др.).

где Пр — привитость (%), А — число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших законченную вакцинацию, B — общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Понятно, что если вакцинация против инфекции предполагает введение только 1 дозы прививки (туберкулез, корь, паротит, краснуха), то показатель привитости равен охвату прививками. Если полный курс вакцинации включает введение нескольких доз (гепатит В, дифтерия, столбняк, полиомиелит), показатель привитости будет ниже показателя охвата привиками.

Своевременность прививок представляет долю лиц, получивших определенное число доз вакцины до достижения декретированного возраста, среди всех лиц декретированного возраста, и отражает своевременность проведения вакцинации в соответствии со сроками, установленными календарем прививок.

Расчет ведется по формуле:

где Сп — своевременность прививок (%), А — число детей, получивших соответствующую прививку по достижении ими декретированного возраста, B — число детей декретированного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Декретированным возрастом считается:

• новорожденные (30 дней) — вакцинация против туберкулеза;
• 12 мес — вакцинация против дифтерии, коклюша, полиомиелита, вирусного гепатита В;
• 24 мес — первая ревакцинация против дифтерии, полиомиелита, ревакцинация против коклюша, вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи;
• 36 мес — вторая ревакцинация против полиомиелита.

Например, оценка своевременности вакцинации против полиомиелита в поликлинике № 1 в 2010 г.:

А — число детей в 2010 г., полностью вакцинированных против полиомиелита (3 прививки) по достижении ими 12 мес, — 290 человек.

B — число детей, состоящих на учете в поликлинике № 1, которым в 2010 г. исполнилось 12 мес, — 296 человек.

Основываясь на указанных показателях для всех инфекций, входящих в Национальный календарь прививок, разработаны показатели для оценки работы ЛПУ. Например, при оценке иммунопрофилактики туберкулеза определяют:

• долю вакцинированных до 30 дней жизни;
• удельный вес детей, выписанных из родильного дома без прививки БЦЖ (бацилла Кальметта — Герена (Bacillus Calmette–Guerin, BCG; Mycobacterium bovis));
• удельный вес детей, привитых БЦЖ к 2 месяцам жизни, из числа не привитых в родильном доме;
• охват от числа отрицательных проб Манту в 7 лет;
• охват от числа отрицательных проб Манту в 14 лет.

Оценка фактической привитости по результатам иммунологического (серологического) мониторинга. Оценка качества иммунопрофилактики только по документации не всегда объективна. Существуют лица, которые в силу индивидуальных особенностей организма не способны к выработке полноценного иммунного ответа на качественно проведенную вакцинацию, их удельный вес среди населения может достигать 5–15%. У части людей отмечается повышенный уровень антител. После вакцинации количество людей с высоким и очень высоким уровнем антител может достигать 10–15% от числа привитых. Отсутствие полноценного иммунного ответа при проведенной вакцинации также следствие введения некачественного препарата, выбора неправильной тактики вакцинации и др. К сожалению, имеет место и оформление документов без проведения вакцинации. Поэтому оценка «документированной» привитости населения является обязательным, но не единственным методом контроля качества иммунопрофилактики.

Истинное состояние иммунитета населения при иммунопрофилактике определяется по результатам планового иммунологического (серологического) мониторинга.

Иммунологический (серологический) мониторинг — это слежение за состоянием популяционного, коллективного и индивидуального специфического иммунитета и неспецифической резистентности. Иммунологический мониторинг — это компонент подсистемы информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями.

Иммунологический мониторинг проводится в следующих целях:

• слежение за интенсивностью и характером скрыто протекающего эпидемического процесса;
• выявление групп, территорий и времени риска;
• расшифровка причин возникновения единичных и групповых случаев заболеваний в домашних очагах и в организованных коллективах, ЛПУ;
• выявление признаков активизации эпидемического процесса;
• оценка истинной иммунной прослойки населения, объективная оценка качества проводимой иммунопрофилактики.

При осуществлении мониторинга применяют различные серологические методы исследований (РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), РТГА (реакции торможения гемагглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), РА (реакция агглютинации), РН (реакция нейтрализации вируса) и др.), иммунологические методы, позволяющие оценивать состояние иммунитета и неспецифической резистентности.

Иммунологический мониторинг осуществляется в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.

Плановым иммунологическим мониторингом охвачены:

• различные возрастные группы населения;
• контингенты эпидемиологического риска;
• индикаторные группы для оценки иммунопрофилактики.

По эпидемическим показаниям обследуются:

• больные инфекционным заболеванием;
• при подозрении на инфекционное заболевание;
• контактные с источником инфекции или фактором передачи;
• лица без документов о вакцинации в целях верификации прививочного анамнеза;
• по клиническим показаниям (дети групп риска поствакцинальных осложнений при проведении вакцинации).

Серологические исследования по определению напряженности иммунитета при оценке качества иммунопрофилактики являются многоцелевыми и предусматривают одновременное определение в сыворотке крови антител к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, эпидемическому паротиту и др. в определенных индикаторных группах:

• Дети 3–4 лет (посещающие дошкольные образовательные учреждения (ДОУ)), получившие полный комплекс профилактических прививок против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гепатита В, кори, эпидемического паротита, краснухи (за 6–12 мес до обследования).
• Дети 9–10 лет (школьники младших классов), получившие ревакцинацию против кори, эпидемического паротита, краснухи, 3 ревакцинации против полиомиелита и 2 ревакцинации против дифтерии и столбняка за 6–12 мес до обследования.
• Лица 15–17 лет (учащиеся школ, средних специальных учебных заведений), получившие прививку против дифтерии, столбняка за 6–12 мес до обследования.
• Лица в возрасте 23–25 лет (доноры, студенты вузов) и другие возрастные группы взрослых, привитые против дифтерии и столбняка.

В каждом районе численность каждой индикаторной группы должна быть 80–100 человек ежегодно (по 25–30 человек по ЛПУ, ДОУ). Результаты серологического обследования каждого человека вносятся в документы о прививке: форма № 63 (карта профилактических прививок), форма № 112 (карта индивидуального развития ребенка), прививочный сертификат и другие документы. Все серонегативные лица подлежат вакцинации — им вводится дополнительная доза вакцины с последующим контролем иммунологического сдвига.

При формировании групп следует придерживаться следующих принципов: единство места получения прививки, единство прививочного анамнеза, идентичность эпидемиологической ситуации.

Оценка фактической привитости проводится на основании сопоставления привитости детей по документации и результатов серологических исследований.

Для многих инфекций, при которых формируется гуморальный иммунитет, определен защитный титр антител, обеспечивающий устойчивость к заражению у привитых (табл. 1). Термин «защитный титр», естественно, является относительным понятием. Титры ниже защитного могут играть существенную роль в противоинфекционной резистентности, а защитные титры антител не являются абсолютной гарантией защиты.

Защищенным от инфекции считается человек, если в сыворотке крови титр антител соответствует обозначенным в таблице титрам антител.

На основании указанных значений титров антител определяется защищенность от этих инфекций по каждой индикаторной группе по формуле:

где З — защищенность от инфекций (%), А — число лиц, в сыворотке которых антитела обнаруживаются в защитных титрах и выше; В — число обследованных лиц, идеально привитых против инфекции по документам.

Кроме этого рассчитывают удельный вес лиц, в сыворотке которых антитела не определяются, определяются в минимальных титрах (не достигающих защитного уровня) и определяются в защитных титрах, а также оценивают уровень популяционного и коллективного иммунитета путем расчета средней геометрической титров антител, выраженной через двоичный логарифм.

Считается, что показатель защищенности при кори и краснухе должен быть не ниже 93% (допускается до 7% лиц с уровнем антител ниже протективного), при эпидемическом паротите — 85% (до 15% лиц с уровнем антител ниже протективного). В целом показатель защищенности должен быть 95% и выше (табл. 2). Для большинства инфекций, защита против которых обусловлена клеточными факторами (туберкулез, туляремия, бруцеллез и др.), «защитные титры» клеточных реакций после вакцинации не установлены.

Эффективность любого профилактического мероприятия, включая иммунопрофилактику, — это степень достижения необходимого результата за счет реализации данного мероприятия при отсутствии побочного действия или побочное действие в установленных границах. Выделяют эпидемиологическую, экономическую и социальную эффективность иммунопрофилактики.

Определение эпидемиологической эффективности вакцинации

В условиях плановой вакцинации контролируемые испытания являются непрактичными и неэтичными, поэтому применяют классические эпидемиологические исследования, детально описанные рядом авторов [7, 10, 12, 13]. Исследования эпидемиологической (полевой) эффективности прививки прямо отвечают на вопрос: «Помогает ли прививка людям?» Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, в пространстве и среди различных групп населения. Кроме того, проводится сопоставление заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и на территории, где иммунизацию не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет. Основными критериями оценки эффекта массовой иммунизации служат не только показатели заболеваемости, но и смертности, изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуры болеющих, а также клинического течения соответствующей вакцине инфекционной болезни, которые учтены за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.

Принято разграничивать потенциальную эпидемиологическую эффективность и фактическую эффективность мероприятия. Применительно к иммунопрофилактике потенциальная эпидемиологическая эффективность — это максимально достижимая возможность предупреждения и снижения заболеваемости при осуществлении вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом. Потенциальная эффективность иммунопрофилактики тождественна понятию «профилактическая эффективность вакцины».

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики определяется как реально достигнутое снижение и предупреждение заболеваемости в результате проведения вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом.

Оценка потенциальной эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики определенной вакциной проводится в рамках работ по регистрации новой вакцины по специальной утвержденной программе. Такой опыт проводится только в условиях специально организованного контролируемого полевого эпидемиологического эксперимента [7, 8, 14, 15].

Сохраняются все общие положения дизайна данного вида эксперимента с внесением дополнительных требований, специфических для оценки иммунопрофилактики:

• Члены групп должны быть равнозначны по всем характеристикам, кроме подверженности вакцинации.
• Опытная группа получает испытуемую вакцину, а контрольная — плацебо («наполнитель» вакцины без антигена) или вместо плацебо вводят препарат сравнения. Требуется идентичность схемы иммунизации, дозировки и места введения испытуемой вакцины и препарата сравнения.
• Опытная и контрольная группы формируются на основе индивидуальной или групповой выборки. Если единицей выборки принимается один человек, тогда все лица должны принадлежать к одному коллективу. Такая выборка «через одного» создает в коллективе 50% иммунную прослойку, что влияет на распространение инфекции в контрольной группе и искусственно занижает эпидемиологическую эффективность вакцинации. Предпочтительнее является групповая выборка (например, группы в дошкольных образовательных учреждениях), особенно при широко распространенных инфекциях и одинаковой интенсивности эпидемического процесса инфекции в разных группах.
• Репрезентативная численность групп определяется расчетным путем исходя из ожидаемой минимальной заболеваемости ожидаемой инфекцией и минимального индекса эффективности, принятого как существенный для данной вакцины.
• Распределение на опытную и контрольную группы осуществляется случайно-выборочным методом (рандомизация), поэтому эксперимент носит название «рандомизированный».
• Участники эксперимента находятся в обычных условиях жизни («полевых» условиях).
• Эксперимент является двойным слепым.
• Сроки наблюдения для оценки заболеваемости в опытной и контрольной группах выбираются с учетом сезонного подъема данного заболевания в основном не меньше 10–12 мес.
• Необходим качественный и полный сбор данных о случаях заболеваний в группах. Учитываются все случаи инфекции независимо от клинических проявлений, в т. ч. со стертыми (инаппарантными) формами инфекций, для чего должна быть организована качественная диагностика.

Потенциальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по двум основным показателям: индексу эффективности и коэффициенту эффективности (показателю защищенности).

Индекс эффективности вакцинопрофилактики против той или иной инфекции отражает отношение заболеваемости в группе непривитых и привитых данным препаратом, т. е. показывает, во сколько раз заболеваемость среди привитых ниже, чем заболеваемость среди непривитых.

Рассчитывается по формуле:

где ИЭ — индекс эффективности, А — заболеваемость привитых лиц, B — заболеваемость непривитых лиц. Выражается в разах. Этот показатель аналогичен показателю «относительный риск» (Relative Risk, RR).

Коэффициент эффективности (показатель защищенности) характеризует удельный вес лиц из числа привитых, защиту которых от инфекции обеспечила именно вакцинация данным препаратом.

где КЭ — коэффициент эффективности (%), А — заболеваемость привитых лиц, В — заболеваемость непривитых лиц.

Коэффициент эффективности — наиболее предпочтительный показатель, поскольку показывает только эффект вакцинации, без влияния других профилактических факторов, которые могут иметь место в контрольной и опытной группах.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики осуществляется после регистрации новой вакцины в период ее массового применения.

Оценка фактической эффективности вакцинопрофилактики представляет собой не разовое исследование, а постоянно проводимый анализ при осуществлении эпидемиологического надзора за инфекцией, является компонентом оперативного и ретроспективного эпидемиологических анализов.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики оценивается в ходе неконтролируемого эпидемиологического эксперимента следующими способами:

• сопоставляется заболеваемость до и после внедрения вакцинопрофилактики среди данного населения на определенной территории;
• сравнивается заболеваемость на территории (среди определенных групп населения), где проводилась иммунопрофилактика, и на территории (среди групп), где иммунопрофилактика не проводилась, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях (в группах) в течение нескольких предыдущих лет;
• сопоставляется не только показатель заболеваемости, но и другие количественные и качественные проявления эпидемического процесса инфекции: смертность, инвалидизация, структура заболеваемости по возрасту, полу, социальным характеристикам, тяжесть течения заболевания, показатели очаговости, вспышечная заболеваемость, характер многолетней динамики, сезонность и др.;
• неконтролируемый эпидемиологический эксперимент не предполагает наличие опытной и контрольной групп, но все анализируемые показатели (заболеваемость, смертность, тяжесть течения заболевания и другие) могут оцениваться и сравниваться среди привитых и непривитых лиц. Только эти группы не являются равнозначными, они специально не формируются, а образуются естественным путем при массовой вакцинации населения в силу временных или постоянных противопоказаний к вакцинации, миграционных процессов или недостаточного охвата прививками. Более информативные данные будут получены, если сравнивать показатели в одних возрастных или профессиональных группах, в одни и те же сроки, на одной и той же территории.

Потенциальная эпидемиологическая эффективность вакцинации зависит прежде всего от иммуногенности вакцины, а также от выбора тактики вакцинации и схемы прививок.

Фактическая эпидемиологическая эффективность, оцениваемая в условиях реального практического здравоохранения при массовой вакцинопрофилактике, как правило, ниже потенциальной эффективности, испытанной при оптимальной организации. Фактическая эффективность во многом определяется и качеством применяемого препарата, и качеством организации и проведения мероприятия. Чем больше различия между потенциальной и фактической эффективностью, тем больше причин усомниться в качестве средства и мероприятия и усилить контроль за вакцинопрофилактикой. Однако различия в эффективности могут быть обусловлены и другими причинами, например, изменением эпидемиологической обстановки, эволюцией эпидемического процесса инфекции, требующими изменения схемы и тактики вакцинации.

Оценка фактической эпидемиологической эффективности, осуществляемая при эпидемиологическом надзоре за инфекцией в рамках оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, является действенным инструментом своевременной корректировки вакцинопрофилактики.

Экономическая эффективность вакцинопрофилактики — это выраженный в денежных единицах положительный вклад от практического проведения мероприятия. Иммунопрофилактика — весьма затратное мероприятие, требующее значительных государственных материальных ресурсов. Особенно тяжким бременем эти затраты ложатся на плечи стран с ограниченными материальными ресурсами, что и является основной причиной недостаточного охвата вакцинацией населения и требует дополнительной помощи, которая активно оказывается ВОЗ, в частности, в Африке и Латинской Америке. Однако ущерб от заболеваний людей болезнями, которые могут быть предотвращены иммунизацией, в десятки раз выше. Это и определяет высокую экономическую эффективность вакцинопрофилактики. Примером является кампания по ликвидации натуральной оспы, на которую было затрачено 313 млн долларов США, а величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет 1–2 млрд долларов США.

Для оценки экономической эффективности вакцинопрофилактики вычисляется критерий выгоды (прибыли): отношение затрат на вакцинацию к предотвращенным затратам, т. е. связанным с лечением заболеваний невакцинированных людей. Может также определяться стоимость снижения затрат, денежное соотношение выгоды/затраты.

Экономические затраты на вакцинопрофилактику существенно варьируют в зависимости от применяемого препарата, схемы вакцинации, подлежащих контингентов, тактики вакцинации в целом и других. Соответственно, оценка экономической эффективности иммунопрофилактики чрезвычайно важна для определения оптимальных с точки зрения соотношения «выгода/затраты» параметров вакцинации. Например, более экономична тривакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи — соотношение равно 14,1 доллара на 1 затраченный на вакцинацию доллар, при применении моновакцин это соотношение составит 6,7 доллара (моновакцина против паротита), 7,7 (вакцина против краснухи) и до 11,9 доллара (вакцина против кори) на 1 доллар. Иммунопрофилактика коклюша и ХИБ-инфекции (вызываемой гемофильной палочкой тип b — Haemophilus influenzae тип b, или ХИБ) приносит прибыль 2,1–3,1 и 3,8 доллара США соответственно [5, 12, 15]. Однако следует помнить, что приоритетное значение имеет эпидемиологическая эффективность.

Социальная эффективность вакцинопрофилактики — это степень снижения социальной значимости болезни в результате проведения вакцинопрофилактики. Социальная значимость инфекционного заболевания определяется как совокупность отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения, общественной жизни и народного хозяйства вследствие распространения этого заболевания. Социальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по влиянию на смертность населения и рождаемость, инвалидизацию населения, улучшение здоровья, продление жизни и другие показатели. Примером социальной эффективности иммунопрофилактики является увеличение в среднем на 25 лет продолжительности жизни людей в развитых странах в ХХ в.

Иммунологическая структура населения — это состояние иммунитета населения к отдельной инфекции на определенной территории в изучаемый период времени.

При оценке иммунологической структуры определяют долю лиц, имеющих специфический иммунитет к данной инфекции (прослойка иммунных лиц), и долю лиц, восприимчивых к данной инфекции (прослойка неиммунных лиц). Прослойка иммунных лиц включает лиц с естественным иммунитетом (врожденным, приобретенным) и искусственным иммунитетом (полученным при проведении иммунопрофилактики).

Оценка иммунологической структуры населения особенно важна для инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, поскольку определяет тактику проведения вакцинации и является основным фактором, определяющим характер эпидемического процесса инфекции на территории и тенденции его развития.

Косвенно о состоянии иммунной структуры населения при вакцино­управляемых инфекциях можно судить по охвату прививками, по изменению заболеваемости и другим проявлениям эпидемического процесса.

Однако истинная иммунная прослойка определяется на основании данных прививочной документации, результатов серологического обследования и информации о случаях заболевания данным инфекционным заболеванием. Истинная иммунная прослойка (ИИП) по каждой индикаторной группе рассчитывается по формуле:

где Ох — охват лиц определенного возраста соответствующими прививками (%); П — доля переболевших данным инфекционным заболеванием от общего числа лиц данной группы (%); Сн — доля лиц, серонегативных по той или другой инфекции (нулевые титры или титры ниже защитных) (%).

В медицинской практике пока нет условий для определения уровня антител у всех вакцинированных, хотя серологический мониторинг широко применяется для оценки коллективного иммунитета, а серологический скрининг — для подбора контингентов людей при испытании новых вакцин. В идеале желательно знать потенциальную способность каждого человека развивать иммунитет против возбудителей конкретных инфекций еще до проведения вакцинации. Проблема прогнозирования развития иммунитета на вакцину у отдельных людей практически не разрабатывается [16]. Иммунологическую персонализацию вакцинации можно проводить за счет подбора вакцин (среди однонаправленных препаратов), выбора доз, схем введения вакцин, использования адъювантов и других средств иммуномодуляции. Имеется мнение, что общее количество людей, нуждающихся в коррекции развития иммунитета, составляет 25% от числа всех вакцинируемых людей [16].

1. Всемирный Банк: Отчет о тенденциях экономического развития в мире в 1993 году. Нью-Йорк: Издательство «Оксфорд Юниверсити Пресс», 1993, стр. 72–107.
2. Зверев В. В., Юминова Н. В. Вакцинопрофилактика вирусных инфекций от Э. Дженнера до настоящего времени // Вопросы вирусологии. Приложение 1. 2012, 33–43.
3. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А., Федоров А. М. Иммунопрофилактика-2011 (справочник). М.: Из-во Союза педиатров России. 2011, 198 с
4. http://www.who.int/immunization/en/.
5. Вакцины и вакцинация: национальное руководство. Ред. В. В. Зверев, Б. Ф. Семенов, Р. М. Хаитов. М.: Гэотар-Медиа, 2011. 880 с.
6. WHO WeeklyEpidemiologicalRecord, 24 October 2008, № 43, 2008, 83, 385–392, http://www.who.int/wer.
7. Горбунов М. А. Принципы и система организации полевых испытаний эпидемиологической эффективности вакцин // Вакцинация. 2000, 11 (5), с. 6–7.
8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины). М.: Из-во Медиа Сфера. 1998, с. 345.
9. Giesecke Johan. Modern Infectious Disease Epidemiology, London. Sydney. Auckland, 1994, p. 220–234.
10. Fedson David S. Measuring protection: efficacy vs effectiveness. Pasteur Merieux MSD Lyon, Франция
11. Plotkin Stanley A., Orenstein Walter, Offit Paul A. Vaccines.Fifth edition. Elsevier, 2008, 1748 p.
12. Брико Н. И. Критерии оценки эффективности вакцинации // Лечащий Врач. 2001, № 3, с. 64–70.
13. Медуницин Н. В. Вакцинология. М.: Триада-Х, 1999, с. 204–211.
14. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Учебное пособие. Второе издание. Под ред. В. И. Покровского, Н. И. Брико. М.: Издательская группа «Гэотар-Медиа», 2012. С. 494.
15. Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней. 2-е издание. Под ред. В. И. Покровского, Н. И. Брико. М.: Гэотар-Медиа, 2007, с. 767.
16. Медуницин Н. В., Миронов А. Н. Вакцины. Новые способы повышения эффективности и безопасности вакцинации // Вопросы вирусологии. Приложение 1. 2012. С. 51.

Н. И. Брико, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

источник