При локализованной дифтерии глотки характерно

а) острое начало, высокая температура, выраженная интоксикация, точечные желтоватые налеты на резко гиперемированных миндалинах

б) интенсивная боль в горле при глотании, гнойные налеты на сильно отечных, гиперемированных миндалинах

в) высокая температура тела, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, паутинный белесоватый налет на миндалинах

г) длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, некротические изменения слабоотечных миндалин

д) лихорадка, умеренная интоксикация, небольшая боль в горле, плотный сероватый налет на цианотичных миндалинах

16.007.У шестимесячного ребенка на фоне температуры тела 40,2 °С развились судороги. Ребенок вялый. Несмотря на активные мероприятия по снижению температуры тела, через; 2 ч сохраняется вялость и гипертермия. Была произведена люмбальная пункция, потому что

а) при фебрильных судорогах необходимо пунктировать больного

б) большинство фебрильных судорог у больных этого возраста вызываются бактериальной инфекцией

в) фебрильные судороги увеличивают внутричерепное давление

г) необходимо ввести эндолюмбально противосудорожные препараты

д) у детей этого возраста менингит может проявляться только лихорадкой и судорогами

16.008.Во время эпидемии гриппа молодой человек 17 лет, в прошлом применявший внутривенные наркотики, пожаловался на головную боль, ломоту в теле, недомогание, светобоязнь при пробуждении. Температура тела 37,3 °С, напряжение затылочных мышц. Врач порекомендовал постельный режим, обильное питье, прием панадола. Через 12 часов присоединились тошнота и головная боль. Больной был очень сонным. Дежурный врач, приехавший по вызову, госпитализировал больного. Наиболее вероятный диагноз

в) герпетический энцефалит

д) менингококковый менингит

Первичный амебный менингоэнцефалит приобретается при

а) употреблении в пищу непрожаренных телячьих мозгов

б) употреблении в пищу зараженного мяса

в) купании в открытых водоемах

д) укусах, загрязненных фекалиями животных

16.010.Ребенку 5 лет. Вчера вечером мама заметила припухлость в заушных ямках. Температура тела 38,0°С; головная боль, рвота 3 раза. Поставлен диагноз эпидемического паротита. Ваша тактика

а) госпитализировать в инфекционное отделение

б) сделать клинический анализ крови, общий анализ мочи

в) оставить дома под наблюдением

г) передать под наблюдение педиатра

16.011.Ребенку 13 лет. Болен в течение 3-х дней. Температура тела 38,0°С. Жалобы на боли в животе, рвоту 2 раза, очень частый стул, скудный, с примесью зеленой слизи. Императивные позывы на низ. Ваш диагноз

16.012.Ребенку 6 лет. Заболел 2 дня назад. Температура 39,0 °С. Жалобы на головную боль, сыпь мелкоточечную на лице, шее, предплечьях, коленях. Ваш предположительный диагноз

16.013.Ребенку 5 лет. Вчера вечером мать заметила за ушами и на волосистой части головы пузырьковую сыпь. К утру появился насморк, элементы сыпи на туловище. Температура тела 37,5 °С. Ваш диагноз

Ребенок 2 года пришел с мамой на прием. Жалоб нет. При осмотре на коже туловища обнаружена мелкоточечная сыпь, фон кожи не изменен. Увеличены затылочные лимфатические узлы. Ваш диагноз

Тема 17 Некоторые неотложные состояния и острые отравления

Пациент 52 лет жалуется на давящую боль за грудиной, возникшую впервые. Внезапно он потерял сознание, дыхание стало хриплым и прерывистым. Пульс на сонных артериях не определяется. Первым шагом в проведении реанимационных мероприятий в данном случае будет

б) закрытый массаж сердца и ИВЛ рот в рот

в) введение 1 мг адреналина внутрисердечно

г) нанесение прекардиального удара

д) введение 100 мг лидокаина внутривенно

Вы вызваны в процедурную медицинской сестрой к пациенту, которому внутривенно вводили анальгин. Больной пожаловался на внезапное появление чувства жара и резкую слабость. При осмотре: бледен, акроцианоз, пульс слабого наполнения, ЧСС 100 в 1 мин, АД 70/40 мм рт. ст. ЧД 26 в 1 мин. Первоочередные лечебные мероприятия будут заключаться в

а) введении мезатона в дозе 10 мг внутривенно

б) обкалывании места инъекции адреналином

в) введении 20 мг димедрола внутривенно

г) введении адреналина в дозе 1 мг внутривенно

д) введении преднизолона в дозе 30 мг

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

По локализации процесса:
· дифтерия ротоглотки (зева);
— локализованная (островчатая, пленчатая);
— распространенная;
— токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
· дифтерия дыхательных путей:
— дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
— дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
· дифтерия носа;
· дифтерия глаза;
· дифтерия половых органов;
· дифтерия кожи;
· комбинированная форма дифтерии.

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]

Диагностические критерии [1,4]:

Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.

Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме:
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани – постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.

Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.

Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
· отек до середины шеи — токсическая форма 1 степени;
· распространение отека до ключицы – 2 степени;
· ниже ключицы — токсическая форма 3 степени.

Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
· появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
· раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
· на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
· пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
· самочувствие нарушается незначительно;
· интоксикации нет;
· температура тела нормальная или субфебрильная;
· заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 — 3 недель.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.

Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках — на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.

Типичная локализованная пленчатая форма — гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
Распространенная форма — воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма — отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Физикальное обследование:

Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:
дифтерия ротоглотки:
· токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
· цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
· возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием;
· тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
· повышение температуры до 39-40 0 С;
· бледность;
· при токсической III степени и гипертоксической — делириозное возбуждение с гиперемией лица.

Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].

Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Рентгенограмма придаточных пазух;
· Электронейромиография ;
· Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий .

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

Алгоритм диагностики дифтерии [5]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]

Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]

источник

а) острое начало, высокая температура, выраженная интоксикация, точечные желтоватые налеты на резко гиперемированных миндалинах

б) интенсивная боль в горле при глотании, гнойные налеты на сильно отечных, гиперемированных миндалинах

в) высокая температура тела, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, паутинный белесоватый налет на миндалинах

г) длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, некротические изменения слабоотечных миндалин

д) лихорадка, умеренная интоксикация, небольшая больв горле, плотный сероватый налет на цианотичных миндалинах

65. Больной обратился к врачу после выписки из стационара, где лечился по поводу аппендикулярного инфильтрата, аппендикс не удален. В этой ситуации необходимо

а) выписать больного на работу, назначить контрольный осмотр через год

б) выполнить рекомендации, данные больному при выписке из хирургического стационара

в) направить больного на лечение в стационар через 2 недели

66. При выявлении острого холецистита показано

б) лечение в дневном стационаре поликлиники

в) госпитализация в терапевтический стационар

г) экстренная госпитализация в хирургический стационар

д) направление на плановое хирургическое лечение

67. У больной пожилого возраста, 3 недели назад перенесшем острый инфаркт миокарда, возникло ущемление пупочной грыжи. Оптимальной тактикой в отношении данной больной является

а) осторожное вправление грыжи

в) наблюдение в условиях дневного стационара поликлиники

д) экстренная госпитализация сантранспортом в хирургический стационар

68. У больной 50 лет, выписавшейся из стационара, где ей выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу фибромиомы, страдающей варикозным расширением вен нижних конечностей, внезапно появились боли в грудной клетке, одышка, кровохарканье, цианоз лица. Объективно: пониженное артериальное давление, ослабленное дыхание, влажные хрипы. На ЭКГ — перегрузка правых отделов сердца. Наиболее вероятно, что у больной

а) тромбоэмболия ветвей легочной артерии

б) острый инфаркт миокарда

69. Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в области П пальца правой кисти. Отмечает, что поранил палец иголкой 3 дня назад. Температура тела — 37.5°С. Местно в зоне укола — инфильтрат, под эпидермисом просвечивает капля гноя. Больному поставлен диагноз: кожный панариций. Ножницами срезан отслоившийся эпидермис, рана промыта антисептиком, наложена повязка. На следующий день больному не стало лучше. Боли в пальце приняли пульсирующий характер. Лихорадка — 37.8°С. Повязка промокла гноем.

Наиболее вероятно, что у больного

а) кожно-подкожный панариций («запонка»)

70. Травматический остеомиелит развивается чаще

а) после закрытого перелома

б) после открытого перелома

в) после огнестрельного повреждения кости

г) после обширного ушиба мягких тканей

71. У кормящей грудью матери появились боли, напряженность и уплотнение в молочной железе (без признаков размягчения) при отсутствии выраженной лихорадки.

Наиболее вероятно, что у больной

г) дисгормональная мастопатия

72. У больной 62 лет левая молочная железа инфильтрирована, отечна, увеличена в объеме и уплотнена, кожа с участками гиперемии, имеющей неровные, языкообразные края, сосок втянут и деформирован, увеличены подмышечные лимфоузлы.

Наиболее вероятно, что у больной

д) дисгормональная мастопатия

73. Мужчина 48 лет поскользнулся на тротуаре и упал назад на вытянутые руки, почувствовал резкую боль в области правого плечевого сустава. Больной поддерживает руку за локоть в приведенном положении, головка плеча не смещена, вращательные движения за локоть передаются на головку, пальпация в области хирургической шейки резко болезненна. Наиболее вероятно, что у больного

а) перелом анатомической шейки плеча

б) вколоченный перелом хирургической шейки плеча

в) перелом диафиза плеча в верхней трети

г) перелом хирургической шейки плеча со смещением

74. Больной 40 лет, столяр по профессии, обратился с жалобами на округлое опухолевидное образование на ладонной поверхности кожи. При осмотре: имеется округлое, эластической консистенции образование диаметром 3 см, безболезненное при пальпации, воспалительных изменений со стороны кожи нет. Наиболее вероятно, что у больного

75. Больной 50 лет длительное время страдает вросшим ногтем I пальца правой стопы, периодически проводит консервативное лечение. В настоящий момент отмечается грубая деформация ногтя с врастанием его в мягкие ткани, гиперемия, гипергрануляция и гнойное отделяемое из-под околоногтевого валика. В этой ситуации необходимо

а) после купирования острого воспаления консервативными мероприятиями (ванночки с раствором антисептика, антибиотики) выполнение хирургического вмешательства на ногте, ногтевом слое и околоногтевом валике — амбулаторно

б) немедленное хирургическое вмешательство с пластикой на мягких тканях

в) лечить больного консервативно

г) направление больного в хирургический стационар

76. У больного 28 лет, длительное время страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, изредка отмечалась светлая кровь в кале. При осмотре в области ануса патологии не выявлено. При ректоскопии, которую удалось провести только после новокаиновой блокады, выявлена поверхностная рана 1.0х0.4х0.2 см, покрытая пленкой фибрина. Наиболее вероятно, что у больного

г) острая анальная трещина

77. Мужчина 50 лет страдает диспепсией и жгучими болями за грудиной. При обследовании выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Необходимость хирургического вмешательства у этого пациента определяется:

а) длительностью заболевания

в) выраженностью осложнений рефлюкса

г) степенью нарушения тонуса сфинктера

78. У 65-летней женщины развилась дисфагия, которая быстро прогрессирует в течение последних нескольких недель. Отмечена потеря массы тела, анемия. Изжоги нет. Наиболее вероятный диагноз:

б) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

д) инородное тело пищевода

79. Апоплексия яичника чаще всего возможна в следующий период менструального цикла:

а) конец 1-й — начало 2-й недели

б) конец 2-й — начало 3-й недели

в) конец 3-й — начало 4-й недели

д) равновероятна в любой срок

80. Ишемический колит чаще всего поражает:

б) поперечную ободочную кишку

81. Какая причина может вызвать молниеносный стеноз гортани?

б) хронический рубцовый стеноз гортани

82. Укажите точку для плевральной пункции с целью эвакуации воздуха при пневмотораксе

а) 7-е межреберье по средней подмышечной линии

б) 7-е межреберье по задней подмышечной линии

в) 2-е межреберье по средне-ключичной линии

83. К числу неотложных мероприятий при лечении тромбоэмболии легочной артерии необходимо отнести

б) назначение β-адреноблокаторов

г) введение фибринолитического препарата

84. Электрокардиографическими признаками, указывающими на возможность развития тромбоэмболии легочной артерии, являются

а) отклонения электрической оси влево

б) блокада правой ножки пучка Гиса

85. Каким из перечисленных средств Вы отдадите предпочтение при лечении гипертонического криза?

86. Купировать гипертензивный криз у больного с феохромоцитомой предпочтительнее с помощью

87. Больной 52 лет обратился с жалобами на обильное кровотечение алой кровью из заднего прохода. Ваша тактика

а) госпитализация в хирургическое отделение в плановом порядке

б) срочное направление в хирургический стационар сантранспортом, лежа

в) амбулаторное применение применение ректальных свечей с новокаином, сидячие теплые ванночки с КМп0₄

88. Больная, длительно страдающая варикозным расширением вен нижних конечностей, обратилась к врачу с жалобами на кровотечение из варикозно-расширенного узла на голени.

а) наложить давящую повязку на место кровотечения, наложить жгут проксимальнее и дистальнее места кровотечения и направить в хирургический стационар

б) наложить жгут в верхней трети бедра, придать конечности возвышенное положение и направить в терапевтический стационар

89. У больного диагностирован парафимоз, длительность заболевания — менее часа. Некроза крайней плоти нет. Ваша тактика

а) катетеризация мочевого пузыря

б) массаж полового члена с попыткой вправления головки под крайнюю плоть, при безуспешности массажа — госпитализация в специализированный стационар

в) лечение мазевыми повязками

90. Перечислите клинические признаки компрессии головного мозга (гематомой) у больного, перенесшего черепно-мозговую травму

б) появление в динамике гемипарезов и гемипараличей

в) наличие «светлого промежутка» между моментом травмы и возникновением общемозговых и очаговых симптомов

г) гомолатеральная анизокория

91. У больной 60 лет впервые в жизни пароксизм мерцательной аритмии с частотой сокращений желудочков 138 в минуту, на фоне которого развился приступ сердечной астмы.

Артериальное давление — 90/70 мм рт. ст. Методом выбора лечения пароксизма является

д) электроимпульсная терапия

92. У больного 45 лет имеется поверхностный ожог всей передней половины туловища,

задней и передней поверхности левого бедра. Согласно «правила девяток», общая площадь поражения по отношению к поверхности тела составляет

Для каждого из больных (вопросы 93-96!) укажите наиболее подходящий диагноз из:

б) Симптом каротидного синуса.

в) Тромбоэмболия легочной артерии.

г) Внематочная беременность.

93. Мужчина 60 лет, выезжая из гаража на машине, обернулся назад и на короткое время потерял сознание. Раньше были редкие обмороки (например, во время бритья). ЭКГ без особенностей. Пульс на лучевых артериях различается по напряжению и силе.

94. У женщины 43 лет, получающей заместительную терапию, после операции по поводу удаления некротизированного фиброматозного узла внезапно развился обморок утром, после вставания с постели. Наблюдается одышка, боль в левой половине грудной клетки. На ЭКГ — в I отведении глубокий зубец S, в III отведении — глубокий Q.

95. Женщина 67 лет упала в обморок на кухне во время приготовления обеда. Раньше не теряла сознание, страдает ИБС и гипертензией с высокими цифрами АД. На ЭКГ синусовая брадикардия 50 в 1 минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.

96. Женщина 25 лет, незамужняя, потеряла сознание на работе. Жалуется на боли в животе. Анамнез без особенностей. Не отрицает задержку месячных. На ЭКГ — синусовая тахикардия до 120 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст.

97. Критерием излеченности гонореи у женщин является отсутствие гонококков в мазках, взятых

а) при контрольных обследованиях с использованием физиологическом и комбинированной провокаций в течение 3 месяцев

б) после трех ежемесячных алиментарных провокаций

в) после трех серии ежемесячных физических провокаций

г) после серии внутримышечных инъекций возрастающих доз гоновакцины

д) после окончания курса лечения

98. В результате сбора анамнеза у пациентки 20 лет Вы предполагаете наличие острого воспаления придатков матки. В этой ситуации необходимо

а) взять мазки из уретры и цервикального канала

б) взять мазки на цитологическое исследование

в) произвести ультразвуковое исследование

г) начать антибактериальное лечение

99. Больная 20 лет заболела остро с повышением температуры до 38,4 С. Начало заболевания совпало с началом месячных. Беспокоят резкие боли в низу живота. При специальном осмотре обращает на себя внимание резкая болезненность придатков с обеих сторон, матка нормальной величины, инфильтратов нет. Наиболее вероятно, что у больной

а) острое воспаление придатков матки

г) острое воспаление придатков гонорейной этиологии

100. У больной 45 лет имеются рецидивирующие кровотечения в течение одного года. Ей следует назначить

а) раздельное диагностическое выскабливание матки

г) симптоматическое лечение

101. Пациентка 25 лет обратилась к врачу с жалобами на раздражительность, агресивность, тошноту, головокружение болезненные набухание молочных желез, зуд в области промежности, повышение температуры тела, снижение зрения, одышку. Данные жалобы возникают за 2-14 дней до менструации и исчезают после окончания менструации.

Перечисленные данные позволяют предположить диагноз

в) предменструальнын синдром

102. Предменструальный синдром относят к легкой форме

а) при наличии 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации

б) при значительной выраженности 1-2 симптомов

в) при наличии 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации

г) при значительной выраженности 2-5 симптомов

103. У родильницы на 6-й день послеродового периода наблюдается повышение температуры тела до 38°С, озноб, болезненность при пальпации молочных желез.

Описанная клиническая картина характерна

а) для набухания молочных желез

в) для абсцесса молочной железы

104. Родильница предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39°С на 5-е сутки после родов. Объективно: гиперемия верхне-наружного квадранта левой молочной железы, там же плотный инфильтрат 5х6 см, болезненный при пальпации,на левом соске — трещина, правая молочная железа без особенностей. В описанной ситуации наиболее вероятен диагноз

а) лактационный серозный мастит

в) опухоль молочной железы

г) абсцесс молочной железы

105. Самопроизвольный аборт — это прерывание беременности

106. Преждевременные роды — это роды в период

107. Симптомами угрожающего аборта могут быть

в) мажущие темнокровянистые выделения

108. Для лечения трихомонадного вагинита применяют:

109. Для лечения кандидозного вагинита применяют:

110. Больная 46 лет, страдает ациклическими кровотечениями, выраженная анемия — гемоглобин 80 г/л; месячные по 8 дней, болезненные, на 10-й день цикла — мажущие выделения «шоколадного» цвета. Наиболее вероятный диагноз:

111. Воспалительные заболевания женской половой сферы

а) в 60% случаев протекают в виде острого процесса

б) чаще вызываются моновозбудителями

в) не имеют патогенетических связен со стероидной контрацепцией

г) не имеют отличий по частоте острых и хронических форм в различных возрастных группах

112. Хроническое воспаление придатков матки

а) при наличии тубоовариальных образований и протекающее с частыми обострениями

является показанием к санаторно-курортному лечению

б) может быть причиной нарушений менструальной функции

в) может быть показанием для лапароскопии

г) может быть показанием для гидротубаций

д) является противопоказанием к внутриматочной контрацепции

113. Среди воспалительных заболеваний женской половой сферы трансмиссивный путь заражения характерен

г) для хламидийнои инфекции

д) для микоплазменной инфекции

114. В остром периоде неосложненного инсульта

а) показано амбулаторное лечение больного

б) показана госпитализация в общетерапевтический стационар

в) необходимо лечение на дому в течение 1-2 недель, затем госпитализация в неврологический стационар

г) необходима ранняя госпитализация в неврологический стационар

115. При инсульте нецелесообразна перевозка больных в стационар из дома

а) в состоянии глубокой комы

б) с грубым нарушением витальных функций

в) с резким расстройством сердечной деятельности и падением сосудистого тонуса

г) с повторными нарушениями мозгового кровообращения, осложненными деменцией

116. При неврите лицевого нерва нецелесообразно назначение

б) ультразвука с гидрокортизоном

117. В остром периоде сотрясения головного мозга могут иметь место

а) расширение или сужение зрачков

г) преходящие глазодвигательные нарушения

118. Для симпатоадреналовых вегетативно-сосудистых пароксизмов характерны

а) головная боль, сердцебиение

б) онемение и похолодание конечностей

119. Женщина 39 лет отмечает приступы диплопии по нескольку раз в день в течение 6 нед. При обращении к врачужалуется на постоянную диплопию и тупую боль в глубине правого глаза. Правый зрачок шире левого, вяло реагирует на свет. При взоре влево отставание правого глазного яблока. До проведения обследований развилась сильнейшая головная боль, «как никогда в жизни». Уровень сознания снизился до сопора. Врач заподозрил (и впоследствии после экстренной госпитализации и ангиографии диагноз подтвердился):

а) артериовенозную мальформацию

в) менингиому в области клиновидной кости

120. При подъеме выпрямленной в коленном суставе ноги из положения лежа на спине у больного 50 лет возникает боль в спине, отдающая в поднятую ногу. Скорее всего, у больного:

а) отрыв четырехглавой мышцы бедра

б) асептический некроз головки бедра

в) грыжа поясничного диска

г) воспаление в малом тазу

д) псориатический артрит позвоночника (спондилоартрит)

121. Псевдодеменция у пожилых людей чаще всего вызывается:

б) лекарственной интоксикацией

д) дисциркуляторной энцефалопатией

122. У больного 19 лет полгода назад без видимой причины стала нарастать тревога. Говорит, что «утратил способность осмысления», плохо улавливает содержание прочитанного, во всех словах стал «искать второй смысл». Успеваемость снизилась, считает, что однокурсники его в чем-то подозревают, «считают дураком». Утратил прежние интересы, стал безразлично относиться к учебе, не следит за собой, прервал контакты с друзьями. Наиболее вероятно, что у больного

а) невроз навязчивых состояний

б) психастеническая психопатия

123. Студент технического института 23 лет без видимых причин стал вялым, потерял интерес к учебе, к общению со знакомыми, к искусству и музыке, которыми раньше «только и жил». Появились слуховые псевдогаллюцинации, бред преследования и гипнотического воздействия. Заявляет, что его мысли «читают окружающие», стал совершенно бездеятельным и безразличным, почти постоянно высказывает нелепые идеи различного содержания. Критики к состоянию нет. Данный синдром можно квалифицировать

124. Больной неподвижно сидит на кровати, взгляд устремлен в пространство. Выражение лица заинтересованное. На вопросы отвечает формально, односложно. Временами рассказывает окружающим, что видит какой-то фантастический мир, населенный инопланетянами, видит другие планеты. Данный синдром можно квалифицировать

125. Психический больной имеет право

а) на курортно-санаторное лечение

б) заниматься любой профессиональной деятельностью

в) участвовать в голосовании, если он не признан в законодательном порядке недееспособным

г) пригласить адвоката в период нахождения в психиатрическом стационаре

д) отказаться от лечения, если госпитализация не носила предусмотренного законом принудительного характера

126. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия допустимо по заявлению родственников, должностного лица, врача любой медицинской специальности

б) если он представляет непосредственную опасность для себя или окружающих

в) если он в силу психического заболевания беспомощен

г) если неоказание психиатрической помощи обусловит существенный вред его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния

127. К характерным побочным эффектам нейролептической терапии относятся

а) лекарственный паркинсонизм

128. На первом этапе купирования эпилептического статуса применяется

а) пероральный прием бензонала

б) внутривенное введение седуксена (реланиума)

в) клизма с хлоралгидратом

г) внугривенное введение магнезии

129. К врачу обратился больной по поводу нарушений сна. Сообщил, что спит очень мало, 1-2 часа в сутки, но несмотря на это очень деятелен, активен, ночью занимается литературным творчеством. Во время беседы стремится к монологу, не дает врачу задать вопрос, легко соскальзывает на эротические темы, не удерживает дистанции в общении с врачом, легко переходит на «ты» и панибратский тон. Конфликтует с окружающими.

Сообщает о себе, что является человеком выдающихся способностей. Подвижен, мимика яркая, глаза блестят, слизистые сухие. Наиболее вероятно, что у больного

130. К симптомам перитонзиллярного абсцесса относятся

а) повышение температуры до 38-40°С

б) затруднение открывания рта

в) боли в горле преимущественно на стороне поражения

г) значительная инфильтрация перитонзиллярной клетчатки и гиперемия слизистой на стороне поражения

д) увеличение подчелюстных лимфоузлов преимущественно на стороне поражения

131. Больной 53 лет обратился с жалобами на охриплость голоса, кашель, першение, неприятные ощущения при глотании. Данные жалобы беспокоят больного в течении полугода, последние полтора месяца отмечает затруднение дыхания, появление одышки. Объективно: в области правой голосовой связки разрастание типа «цветной капусты», переходящее на надгортанник, подчелюстные и шейные лимфоузлы не изменены. Укажите наиболее вероятный диагноз

132. Перед промыванием серной пробки в наружный слуховой проход необходимо закапать:

а) раствор калия перманганата

б) 3% спиртовой раствор борной кислоты

в) 0,9% раствор натрия хлорида

133. При осмотре полости носа гибким назофарингоскопом нельзя оценить:

г) нижнюю носовую раковину

134. Выберите наиболее контагиозный тип фолликулярного конъюнктивита:

а) трахоматозный конъюнктивит

б) аденовирусный конъюнктивит

в) хламидийный конъюнктивит

г) конъюнктивит при контагиозном моллюске

д) аллергический конъюнктивит

135. Частота проверки остроты зрения у пациентов в возрасте 6-40 лет без выраженной патологии зрения, не наблюдающихся окулистом, составляет:

136. Больному на работе в глаз попало инородное тело. Заводской фельдшер обнаружил кусочек металла на поверхности роговицы и удалил его. После такой микротравмы могут возникнуть

б) посттравматический кератит

137. Критериями успешного лечения первичной открытоугольной глаукомы являются

а) стабильность центральных участков и периферических границ поля зрения

б) отсутствие увеличения глаукоматозной эксквамации диска зрительного нерва

в) нормализованное («контролируемое») внутриглазное давление

г) стабильность остроты зрения

138. У 25-летнего мужчины появились субъективно не беспокоящие очаги выпадения волос неправильной формы на волосистой части головы. Кожа в пределах очагов представляется совершенно нормальной.

Какие два заболевания могут вызывать описанную картину?

139. Период времени от момента заражения до развития вторичного сифилиса составляет

140. Выберите симптом, который является патогномоничным для синдрома Лайелла:

а) тяжелое общее состояние больного

б) повышение температуры тела до 40,0 о С

д) патологические изменения в моче

141. Укажите наиболее характерную локализацию чесоточных ходов:

142. Постановка кожных проб с бактериальными аллергенами противопоказана

а) в фазе обострения заболевания

б) в первые дни после наступления ремиссии

в) в первые 2 недели после наступления ремиссии

г) если пациент в ближайшие 36 часов принимал антигистаминные препараты

д) в фазе ремиссии заболевания, длившегося более 4 недель

143. Из перечисленных проб внутрикожной является

б) проба Гринчара — Карпиловского

144. У взрослого человека при пробе Манту с 2 ТЕ отмечено появление инфильтрата размером 18 мм. Это реакция

145. Перечислите принципы, которые следует соблюдать при желудочном зондировании

а) больной находится в сидячем положении

б) зонд можно вводить через рот или нос

в) зонд проводится до отметки 45-65 см

г) введение зонда осуществляется при активном заглатывании больным

146. Наиболее частой причиной задержки развития у детей является:

в) психосоциальная депривация

д) злокачественные опухоли

147. При осмотре двухмесячного ребенка врач общей практики выявил грубый пансистолический шум с максимумом в третьем-четвертом межреберье, проводящийся экстракардиально. Со слов мамы ребенок высасывает из груди 130-140 г молока. Объективно: ребенок активен, физическое развитие соответствует возрасту. ЧСС 120 в 1 мин, ЧД 36 в 1мин. Над легкими пуэрильное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Ребенка необходимо направить:

а) в кардиологическое отделение стационара

б) в кардиохирургическое отделение стационара

в) в соматическое отделение стационара

г) на консультацию к педиатру

д) на экстренную консультацию к кардиохирургу

148. При оценке физического развития 8-месячного ребенка его масса тела составляла 7300 г, длина 68 см. Ребенок родился с массой тела 3200 г, длиной 50 см. До 4 мес. был на грудном вскармливании, затем переведен на адаптированную смесь. С 5,5 мес. введен один прикорм в виде каши (манной, овсяной), с 6,5 мес. — овощное пюре, с 7 мес. — мясо. До 5 мес. развитие соответствовало возрасту, затем отмечались низкие прибавки массы тела, по 80-100 г, а после 7 мес. —потеря массы тела. Стул 2-3 раза в день, периодически до 5 раз. Ваш предположительный диагноз:

г) лактазная недостаточность

д) сахарозная недостаточность

149. На приеме мама жалуется на отсутствие активного гуления у ее 3-месячного ребенка. Выберите правильное объяснение этого факта.

а) до 3 мес. отсутствие активного гуления является вариантом нормы

б) у ребенка снижена острота слуха. Необходимо направить ребенка на консультацию к сурдологу, генетику

в) отставание в психомоторном развитии вследствие патологии ЦНС

г) отставание в развитии может быть у соматически ослабленного ребенка

д) все перечисленные варианты

150. Ребенку 7 лет. Болен 5-й день. Температура тела 37,6 о С. Жалобы на затрудненное дыхание, инспираторную одышку, слабость. При осмотре: налеты в зеве, речь шепотом, кожа бледная, ЧСС 120 в 1 мин, глухие тоны, левая граница сердечной тупости на 2 см кнаружи от соска. Предположительный диагноз:

151. Ребенку 1 год 7 мес. Жалобы на внезапный кашель, одышку, которая исчезла через 15 мин. При осмотре: температура тела нормальная, ребенок активен, при аускультации легких слева в верхней доле свистящие хрипы на выдохе, перкуторно коробочный звук. Предположительный диагноз:

152. Двухлетнему ребенку 2 недели назад сделали прививку АКДС. После этого за ночь появились отеки всего туловища. Анасарка. Мочи выделяется мало. Предположительный диагноз:

в) нефротический синдром липоидного нефроза

д) сердечная недостаточность

153. Девочке 8 лет. Вызов на дом. Заболела остро 2 дня назад. Температура тела в течение суток повышалась до 38,0-40,0 °С; озноб. Девочка осунулась. Мочится часто, моча мутная. Предположительный диагноз:

154. Групп здоровья детей выделено

155. Дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации относятся

156. К субъектам обязательного медицинского страхования относятся все перечисленные субъекты, кроме

б) страхователя (работодателя или местной администрации)

в) страховой медицинской организации (страховщика)

д) медицинского учреждения

157. Из всех перечисленных представителей членом комиссии по лицензированию деятельности медицинского учреждения не может быть

а) представитель медицинских профсоюзных ассоциаций

б) представитель страховой медицинской организации

в) представитель органа управления здравоохранением

д) представитель учреждений государственной и муниципальной системы здравоохранения

158. Заболеваемость (распространенность) по отдельным классам и группам болезней определяется как

а) (число вновь выявленных заболеваний данного диагноза)/(средняя численность населения) х1000

б) (число всех зарегистрированных заболеваний данного диагноза)/(средняя численность населения) х1000

159. Структурой заболеваемости называется

а) удельный вес (%) зарегистрированных заболеваний различными классами болезнен и отдельными болезнями по отношению к общему числу заболевании, принимаемому за 100%

б) число вновь выявленных заболеваний различными классами болезней или отдельными болезнями, отнесенное к средней численности населения

160. Главными особенностями профессиональной деятельности врача общей практики (семенного врача) являются

а) владение знаниями и практическими навыками по терапии и смежным специальностям

б) владение знаниями и практическими навыками по акушерству, гинекологии и педиатрии

в) рамки профессиональной деятельности не ограничены возрастом или полом пациентов, системой органов или этиологией заболевания

г) владение знаниями и практическими навыками по педиатрии

д) владение знаниями и практическими навыками по хирургии

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, которое вызывается специфическим возбудителем (инфекционным агентом) и характеризуется поражением верхних дыхательных путей, кожи, сердечно-сосудистой и нервной систем. Гораздо реже при дифтерии могут поражаться другие органы и ткани. Заболевание характеризуется крайне агрессивным течением (доброкачественные формы встречаются редко), которое без своевременного и адекватного лечения может привести к необратимому поражению многих органов, к развитию токсического шока и даже к смерти больного.

Дифтерия известна цивилизации еще с древних лет, однако впервые возбудитель заболевания был выявлен лишь в 1883 году. В те времена адекватного лечения дифтерии не существовало, ввиду чего большинство заболевших людей погибало. Однако уже через несколько лет после открытия возбудителя инфекции учеными была разработана противодифтерийная сыворотка, позволившая значительно снизить смертность при данной патологии. В дальнейшем, благодаря разработке вакцины и активной иммунизации населения, заболеваемость дифтерией также удалось значительно снизить. Тем не менее, из-за дефектов в вакцинопрофилактике (то есть из-за того, что не все люди делают прививки вовремя) периодически в тех или иных странах регистрируются эпидемические вспышки дифтерии.

Частота встречаемости дифтерии обусловлена социально-экономическим уровнем жизни и медицинской грамотностью населения. Во времена до открытия прививок заболеваемость дифтерией имела четкую сезонность (резко возрастала зимой и значительно снижалась в теплое время года), что обусловлено особенностями возбудителя инфекции. Заболевали преимущественно дети школьного возраста.

После широкого распространения вакцинопрофилактики дифтерии сезонный характер заболеваемости исчез. Сегодня в развитых странах дифтерия встречается крайне редко. По данным различных исследований, частота заболеваемости колеблется в пределах от 10 до 20 случаев на 100 тысяч населения в год, причем болеют преимущественно взрослые люди (мужчины и женщины могут заболеть с одинаковой долей вероятности). Летальность (смертность) при данной патологии колеблется в пределах от 2 до 4%.

Возбудителем заболевания является коринебактерия дифтерии (Corynebacterium diphtheriae, палочка Леффлера). Это неподвижные микроорганизмы, которые могут в течение длительного времени выживать при низких температурах или на сухих поверхностях, что и обуславливало сезонную заболеваемость в прошлом. В то же время, бактерии довольно быстро погибают при воздействии влаги или высоких температур.

Коринебактерии дифтерии погибают:

• При кипячении – в течение 1 минуты.
• При температуре в 60 градусов – в течение 7 – 8 минут.
• При воздействии дезинфицирующих веществ – в течение 8 – 10 минут.
• На одежде и постельном белье – в течение 15 дней.
• В пыли – в течение 3 – 5 недель.

В природе существует множество видов коринебактерий дифтерии, причем одни из них являются токсигенными (вырабатывают токсическое для человека вещество – экзотоксин), а другие нет. Именно дифтерийный экзотоксин обуславливает развитие клинических проявлений заболевания и их выраженность. Стоит отметить, что помимо экзотоксина коринебактерии могут продуцировать ряд других веществ (нейраминидазу, гемолизин, некротизирующий фактор и так далее), которые повреждают ткани, вызывая их некроз (гибель).

Источником инфекции может быть больной человек (тот, у которого имеются явные признаки заболевания) или бессимптомный носитель (пациент, в теле которого коринебактерии дифтерии имеются, однако клинические проявления болезни отсутствуют). Стоит отметить, что при вспышке эпидемии дифтерии количество бессимптомных носителей среди населения может достигать 10%.

Бессимптомное носительство дифтерии может быть:

• Транзиторным – когда человек выделяет коринебактерии в окружающую среду в течение от 1 до 7 дней.
• Кратковременным – когда человек заразен в течение 7 – 15 дней.
• Продолжительным – человек заразен в течение 15 – 30 дней.
• Затяжным – пациент заразен в течение месяца и более.

От больного или бессимптомного носителя инфекция может передаваться:

• Воздушно-капельным путем – в данном случае коринебактерии переходят от одного человека к другому вместе с микрочастицами выдыхаемого воздуха во время разговора, при кашле, при чихании.
• Контактно-бытовым путем – данный путь распространения встречается гораздо реже и характеризуется передачей коринебактерий через загрязненные больным человеком предметы быта (посуду, постельное белье, игрушки, книги и так далее).
• Пищевым путем – коринебактерии могут распространяться с молоком и молочными продуктами.

Стоит отметить, что больной человек является заразным для окружающих с последнего дня инкубационного периода и до полного удаления коринебактерий из организма.

Инкубационным периодом называется промежуток времени от внедрения патогенного агента в организм до появления первых клинических симптомов заболевания. При дифтерии инкубационный период длится от 2 до 10 дней, в течение которых возбудитель инфекции размножается и распространяется по организму.

Входными воротами для возбудителя дифтерии обычно являются слизистые оболочки или поврежденные кожные покровы.

Коринебактерия дифтерии может проникнуть в организм через:

• слизистую оболочку носа;
• слизистую глотки;
• слизистую гортани;
• конъюнктиву (слизистую оболочку глаза);
• слизистые оболочки половых органов;
• поврежденные кожные покровы.

После проникновения в организм человека возбудитель задерживается в месте входных ворот и начинает там размножаться, выделяя при этом экзотоксин, состоящий из нескольких фракций (то есть из нескольких токсических веществ).

В состав дифтерийного экзотоксина входят:

• 1 фракция (некротоксин). Данное вещество выделяется возбудителем в месте его внедрения и вызывает некроз (гибель) окружающих эпителиальных тканей (эпителий – это верхний слой слизистых оболочек). Также некротоксин влияет на близко расположенные кровеносные сосуды, вызывая их расширение и повышение проницаемости сосудистой стенки. В результате этого жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в окружающие ткани, что приводит к развитию отека. При этом содержащееся в плазме вещество фибриноген (один из факторов свертывающей системы крови) взаимодействует с некротизированными тканями пораженного эпителия, в результате чего и образуются характерные для дифтерии фибриновые пленки. Стоит отметить, что при поражении слизистой оболочки ротоглотки некротический процесс распространяется довольно глубоко (поражает не только эпителий, но и расположенную под ним соединительную ткань). Образующиеся при этом фибриновые пленки оказываются спаянными с соединительной тканью и отделяются с большим трудом. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей (гортани, трахеи и бронхов) имеет несколько отличное строение, в виду чего некрозом поражается только эпителиальный слой, а образующиеся пленки отделяются довольно легко.
• 2 фракция. Данная фракция по своей структуре схожа с цитохромом В – веществом, имеющимся в большинстве клеток человеческого организма и обеспечивающим процесс клеточного дыхания (то есть абсолютно необходимым для жизни клетки). 2 фракция экзотоксина проникает в клетки и вытесняет цитохром В, в результате чего клетка теряет способность использовать кислород и погибает. Именно этим механизмом объясняется повреждение клеток и тканей сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма у больных дифтерией.
• 3 фракция (гиалуронидаза). Данное вещество повышает проницаемость кровеносных сосудов, усиливая выраженность отека тканей.
• 4 фракция (гемолизирующий фактор). Обуславливает гемолиз, то есть разрушение красных клеток крови (эритроцитов).

В зависимости от места внедрения возбудителя выделяют:

• дифтерию ротоглотки;
• дифтерию гортани;

• дифтерию дыхательных путей;
• дифтерию носа;
• дифтерию глаз;
• дифтерию кожи;
• дифтерию половых органов;
• дифтерию уха.

Сразу стоит отметить, что более чем в 95% случаев встречается дифтерия ротоглотки, в то время как на долю остальных видов заболевания приходится не более 5%.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют:

• типичную (пленчатую) дифтерию;
• катаральную дифтерию;
• токсическую дифтерию;
• гипертоксическую (фульминантную) дифтерию;
• геморрагическую дифтерию.

В зависимости от тяжести заболевания выделяют:

• легкую (локализованную) форму;
• дифтерию средней степени тяжести (распространенную форму);
• тяжелую (токсическую) дифтерию.

Как было сказано ранее, дифтерия ротоглотки является наиболее часто встречающейся формой заболевания. Объясняется это тем, что в области ротоглотки располагается важный орган иммунной системы – небные миндалины (гланды). Они представляют собой скопление лимфоцитов (клеток иммунной системы, ответственных за распознавание и уничтожение чужеродных агентов). При проникновении коринебактерий дифтерии с вдыхаемым воздухом они оседают на слизистой оболочке небных миндалин и контактируют с лейкоцитами, в результате чего и начинается развитие патологического процесса.

Дифтерия глотки может протекать в различных клинических формах, что обусловлено силой возбудителя и состоянием иммунитета пациента.

Дифтерия глотки может быть:

• локализованной;
• катаральной;
• распространенной;
• токсической;
• гипертоксической (фульминантной);
• геморрагической.

Данная форма заболевания встречается преимущественно у людей, которые были вакцинированы против дифтерии. Клинические проявления болезни развиваются остро, однако редко приобретают тяжелый или затяжной характер.

Локализованная форма дифтерии может проявляться:

• Налетом на небных миндалинах. Образование гладких, блестящих, беловато-желтых или серых пленок, располагающихся исключительно на слизистой оболочке гланд, является характерным признаком локализованной формы дифтерии. Пленки могут располагаться в виде островков или покрывать миндалину целиком. Отделяются они с трудом (обнажая при этом кровоточащую поверхность слизистой оболочки), а после удаления довольно быстро появляются вновь.
• Болями в горле. Боли возникают в результате поражения слизистой оболочки миндалин и развития в ней инфекционно-воспалительного процесса, при котором повышается чувствительность болевых рецепторов (нервных окончаний, ответственных за восприятие боли). Боль в горле носит колющий или режущий характер, усиливается при проглатывании (особенно твердой пищи) и слегка стихает в покое.
• Повышением температуры.Повышение температуры тела – это естественная защитная реакция организма, целью которой является уничтожение проникнувших в него чужеродных агентов (многие микроорганизмы, в том числе коринебактерии дифтерии, чувствительны к высоким температурам). Выраженность температурной реакции напрямую зависит от количества и опасности проникнувшего в организм возбудителя или его токсина. А так как при локальной форме заболевания общая пораженная поверхность ограничена слизистой оболочкой одной или обеих небных миндалин, количество образующегося и поступающего в организм токсина также будет относительно низким, ввиду чего температура тела редко будет подниматься выше 38 – 38,5 градусов.
• Общим недомоганием. Симптомы общей интоксикации возникают в результате активации иммунной системы и развития инфекционно-воспалительных процессов в организме. Это может проявляться общей слабостью, повышенной утомляемостью, головными болями, болями в мышцах, сонливостью, снижением аппетита.
• Увеличение лимфатических узлов шеи. Лимфатические узлы представляют собой скопления лимфоцитов, которые расположены во многих тканях и органах. Они фильтруют оттекающую от тканей лимфатическую жидкость, предотвращая распространение инфекционных агентов или их токсинов по организму. Однако при локальной форме заболевания количество образующегося токсина относительно невелико, вследствие чего регионарные лимфоузлы могут быть нормальными или слегка увеличенными, однако безболезненными при пальпации (прощупывании).

Это атипичная (редко встречающаяся) форма дифтерии ротоглотки, при которой классические клинические проявления заболевания отсутствуют. Единственным симптомом катаральной дифтерии может быть отечность и гиперемия слизистой оболочки небных миндалин (то есть ее покраснение в результате расширения кровеносных сосудов и переполнения их кровью). Пациента при этом могут беспокоить незначительные боли в горле, усиливающиеся при глотании, однако симптомы общей интоксикации обычно отсутствуют.

Стоит отметить, что без своевременного лечения катаральная дифтерия склонна к прогрессированию и переходу в более тяжелые формы заболевания.

Основным отличительным признаком данной формы заболевания является распространение налета и пленок за пределы небных миндалин, на слизистую оболочку небных дужек, язычка и задней стенки глотки.

Другими проявлениями распространенной дифтерии глотки могут быть:

• Симптомы общей интоксикации – могут быть более выраженными, чем при локализованной форме заболевания (пациенты вялые, сонливые, могут отказываться от приема пищи и жаловаться на выраженные головные и мышечные боли).
• Боли в горле – более выражены, чем при локализованной форме.
• Повышение температуры тела – до 39 градусов и более.
• Увеличение шейных лимфатических узлов – они могут быть слегка болезненными при пальпации.

Токсическая форма дифтерии развивается в результате чрезмерно быстрого размножения коринебактерий и поступления большого количества токсинов в системный кровоток, а также вследствие выраженной активации иммунной системы.

Токсическая дифтерия характеризуется:

• Выраженным повышением температуры. С первых дней болезни температура тела пациента может подниматься до 40 градусов и более.
• Общей интоксикацией. Больные бледные, вялые, сонливые, предъявляют жалобы на выраженные головные боли и ломоту во всем теле, выраженную общую и мышечную слабость. Часто отмечается отсутствие аппетита.
• Обширным поражением ротоглотки. С первых часов заболевания слизистая оболочка миндалин, ротоглотки и язычка резко гиперемирована и отечна. Отек небных миндалин может быть выражен настолько, что они могут соприкасаться друг с другом, практически полностью перекрывая вход в глотку (тем самым нарушая процессы глотания, дыхания и речи). К концу первого – второго дня на слизистой появляется сероватый налет, который относительно легко удаляется, однако затем вновь образуется. Еще через 2 – 3 дня налет превращается в довольно плотную пленку, покрывающую практически всю видимую слизистую оболочку. Язык и губы пациента при этом сухие, отмечается неприятный запах изо рта.
• Болями в горле. Выраженные колющие или режущие боли могут мучить пациента даже в покое.
• Увеличением лимфатических узлов. Абсолютно все группы шейных лимфоузлов увеличены, эластичны и резко болезненны при прощупывании, при поворотах головы или во время любых других движений.
• Отеком шейной клетчатки. При прогрессировании заболевания происходит распространение дифтерийного токсина на соседние ткани. Поражение кровеносных сосудов шеи приводит к развитию выраженного отека подкожной клетчатки данной области, что значительно затрудняет дыхание. При любой попытке пошевелить головой пациент испытывает сильную боль.
• Увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС). В норме ЧСС здорового человека колеблется в пределах от 60 до 90 ударов в минуту (у детей ЧСС несколько выше). Причиной тахикардии (увеличения ЧСС) у больных дифтерией является повышение температуры (при повышении температуры тела на 1 градус ЧСС возрастает на 10 ударов в минуту). Стоит отметить, что непосредственное токсическое влияние дифтерийного токсина на сердце при данной форме заболевания отмечается редко.

Гипертоксическая дифтерия характеризуется:

• Повышением температуры тела (до 41 градуса и более).
• Развитием судорог.Судороги – это непроизвольные, стойкие и крайне болезненные мышечные сокращения. Возникновение судорог при гипертоксической дифтерии обусловлено выраженным повышением температуры. Это приводит к нарушению функционирования нервных клеток головного мозга, в результате чего они начинают посылать неконтролируемые импульсы к различным мышцам по всему телу.
• Нарушением сознания. С первого дня сознание пациента нарушается в различной степени (от сонливости или оглушенности до комы).
• Коллапсом. Коллапс – это угрожающее жизни состояние, характеризующееся выраженным снижением давления крови в сосудах. Развитие коллапса происходит преимущественно за счет поступления в кровоток большого количества дифтерийного токсина и связанного с этим расширения кровеносных сосудов. При критическом снижении артериального давления (менее 50 – 60 мм ртутного столба) нарушается кровоснабжение жизненно-важных органов (в том числе головного мозга) и работа сердечной мышцы, что может привести в смерти пациента.
• Поражением ротоглотки. Слизистая оболочка крайне отечна, покрыта плотными серыми пленками. Стоит отметить, что при данной форме заболевания системные токсические эффекты появляются раньше, чем местные проявления.
• Снижением количества мочи. В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет около 1000 – 1500 миллилитров мочи в сутки. Образование мочи происходит в почках в результате ультрафильтрации крови. Данный процесс зависит от величины артериального давления и останавливается при его снижении ниже 60 мм ртутного столба, что и отмечается при развитии коллапса.

Характеризуется развитием множества кровотечений в области слизистой оболочки ротоглотки (пленки пропитываются кровью), в местах уколов. Также могут отмечаться кровотечения из носа, кровоточивость десен, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния на коже. Возникают данные проявления через 4 – 5 дней после начала заболевания, обычно на фоне симптоматики, характерной для токсической формы дифтерии.

Причиной развития кровотечений является нарушение свертывающей системы крови. Обусловлено это токсическим влиянием дифтерийного токсина на тромбоциты (клетки крови, ответственные за остановку кровотечений и нормальное функционирование сосудистой стенки), а также расширением кровеносных сосудов, повышением проницаемости и ломкости сосудистых стенок. В результате этого мелкие сосуды легко повреждаются при малейшем физическом воздействии и клетки крови выходят в окружающие ткани.

При данной форме заболевания довольно быстро развиваются признаки миокардита (воспалительного поражения сердечной мышцы), что может стать причиной смерти пациента.

Поражение гортани и дыхательных путей дифтерией характеризуется развитием некротического процесса в месте внедрения возбудителя, в результате чего происходит отек слизистой оболочки и образуются характерные дифтерийные пленки. Однако если при поражении ротоглотки данные изменения влияют на процесс дыхания незначительно, поражение верхних дыхательных путей может существенно затруднить внешнее дыхание, создавая угрозу для жизни пациента. Объясняется это тем, что образование дифтерийных пленок в узких дыхательных путях может привести к их частичному перекрытию, нарушая, тем самым, процесс доставки кислорода к легким. Это, в свою очередь, приводит к снижению концентрации кислорода в крови и недостаточному его поступлению к жизненно-важным органам и тканям, что и обуславливает клинические проявления заболевания.

Дифтерийный круп – это клинический синдром (комплекс симптомов), развивающийся при поражении дифтерией верхних дыхательных путей. В своем развитии круп проходит три последовательных стадии, каждая из которых характеризуется определенными изменениями в дыхательных путях и в клинической картине.

Стадии развития дифтерийного крупа и их проявления