Организация сестринского ухода при дифтерии

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ДИФТЕРИИ

Дифтерия– острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся фибринозным воспалением во входных воротах инфекции, интоксикацией и поражением сердца, почек, нервной системы.

Дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheria) была открыта Клебсом в 1883 году. Спустя год была выделена чистая культура и описана Леффлером. Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и низкие температуры. В капельках слюны, на предметах домашнего ухода, на игрушках дифтерийные палочки могут сохраняться в течение 2-х недель, в пыли – до 2-х месяцев, в молоке и воде – до 20 дней. Возбудители дифтерии весьма чувствительны к воздействию прямых солнечных лучей, высоких температур, дезинфектантов.

Эпидемии дифтерии всегда возникали периодически (через 10-15 лет). Максимальное количество заболеваний дифтерией у детей приходится на возраст от 9 до 10 лет. После 10 лет восприимчивость к дифтерии уме6ьшается с каждым годом. Однако следует помнить, что дифтерией может заболеть человек любого возраста, в том числе и новорожденные, и пожилые люди. Вспышки дифтерии чаще наблюдаются в осенне-зимнее время.

бактерионосители токсигенных коринебактерий (носительство может быть кратковременным от 1 до 7 дней и затяжным до 1 месяца).

Эпидемиологическое значение имеют больные при всех локализациях патологического процесса, но наилучшие условия для распространения заболевания создаются при дифтерии ротоглотки. Большую эпидемиологическую опасность также представляют носители токсигенных коринебактерий.

воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре);

воздушно-пылевой (в пыли коринебактерии сохраняются до 2-х месяцев);

контактно-бытовой (через различные вещи, игрушки, а также предметы ухода);

слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов);

кожа, если поврежден ее эпителий (раны, язвы, опрелости).

Механизм развития заболевания.

Дифтерийная палочка на месте внедрения размножается, выделяя экзотоксин, разносящийся по лимфатической и кровеносной системе. Действием этого токсина обусловлены все клинические проявления дифтерии как местные, так и общие. Токсин является типичным представителем группы нейротоксинов. Токсин на месте своего образования вызывает местное воспаление с фибринозным выпотом (плотным белесовато-серым налетом), сопровождающееся отеком окружающих тканей и воспалением близлежащих лимфатических узлов.

Особенности дифтерийной пленки:

дифтерийная пленка плотно спаяна с подлежащими тканями;

имеет белесовато-серую окраску;

при попытке снять пленку обнаженная поверхность кровоточит;

снятая пленка, помещенная в воду, не распадается и тонет.

Дифтеритическое воспаление на слизистых оболочках дыхательных путей (гортань, трахея) бывает более поверхностным (крупозным), так как слизистая оболочка покрыта однослойным эпителием, а на слизистой пищеварительного тракта с многослойным эпителием (зев, глотка) – более глубоким (фибринозно-дифтеритическим) и захватывает не только верхний слой эпителия, но и соединительно-тканную основу. Поэтому крупозные пленки из гортани, трахеи и бронхов легко отторгаются в виде слепков, а в зеве сидят плотно и при попытке их снять кровоточат. Крупозное воспаление и отек приходит к сужению (стенозу) дыхательных путей, вызывая затруднение дыхания. В механизме возникновения стеноза играет важную роль спазм мышц гортани. Дифтерийное поражение гортани и нижележащих дыхательных путей принято называть истинным крупом, в отличие от ложного крупа, наблюдающегося при ОРВИ и других инфекциях. Поступление токсина в ток крови вызывает общую интоксикацию различной степени. Токсин, разносится по организму, связывается с клетками, вызывая в них процесс воспаления и перерождения, особенно чувствительны к токсину нервная, эндокринная системы (надпочечники), сердце, печень, почки.

Поражение сердца сводится к явлениям воспаления сердечной мышцы в виде отека, кровоизлияния, гибели клеточных элементов (миокардит). Исход таких миокардитов – образование соединительной ткани на месте погибших волокон.

Поражение нервной системы приводит к гибели клеточных элементов в вегетативной нервной системе, а в периферических нервах – к невриту (гибель миелиновой и шванновской оболочек). Патологический процесс в нервных стволах приводит к замедлению проведения нервных импульсов на поперечно-полосатые мышцы, возникают периферические параличи мягкого неба, мышц шеи, туловища, конечностей, диафрагмы и дыхательных мышц. При эффективной терапии удается добиться восстановления утраченных функций.

В раннем периоде заболевания токсином повреждаются надпочечники (в основном мозговое вещество, образующее адреналин), чем и объясняется иногда быстрая гибель больных при тяжелой форме дифтерии в результате развития острой сосудистой недостаточности.

Тяжесть клинической картины и процесс выздоровления во многом зависит от токсигенности возбудителя, способности организма к накоплению антител (антитоксинов) и от сроков введения противодифтерийной сыворотки, способной нейтрализовать токсин, пока от не фиксировался в клетках.

В результате перенесенного заболевания вырабатывается антитоксический иммунитет, достаточно напряженный, но не стойкий. Повторные случаи заболевания дифтерией возможны.

Наиболее частые клинические формы дифтерии:

Дифтерия дыхательных путей (гортань, трахея, нос).

Редко встречаются клинические формы:

Дифтерия глаза, кожи, половых и других органов

Комбинированная клиническая форма:

Одновременное поражение нескольких органов.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

Дифтерия ротоглотки составляет 90 – 95 % всех случаев дифтерии.

В зависимости от распространенности, тяжести местного процесса и выраженности общей интоксикации, различают следующие формы дифтерии ротоглотки:

Локализованная форма: налеты не распространяются за пределы миндалин.

Распространенная форма: налеты распространяются по всей носоглотке.

Токсическая форма (наиболее тяжелая): помимо обширных налетов в зеве, имеется отек шейной клетчатки и общие явления тяжелой интоксикации.

Клинические проявления дифтерии ротоглотки:

Локализованная форма характеризуется:

умеренно выраженными симптомами интоксикации: чувство разбитости, головная боль, температура до 38 – 390С;

незначительными болями при глотании;

на месте внедрения возбудителя уже на 1 – 2 сутки болезни образуются пленки: нежные, тонкие, беловато-серого цвета налеты на одной или обеих миндалинах, гиперемия вокруг них небольшая, постепенно налеты на обеих миндалинах становятся плотными с гладкой, блестящей поверхностью и четко очерченными краями;

умеренно увеличенными регионарными лимфатическими узлами.

Процесс при локализованной форме длится 3 – 5 дней, при своевременно начатом лечении налеты постепенно рассасываются.

Осложнения в виде параличей и поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит) могут развиться лишь в случаях позднего применения противодифтерийной сыворотки или при отсутствии сывороточного лечения.

При распространенной форме:

общие явления интоксикации наиболее выражены: вялость, адинамия, снижение аппетита, температура 390С и выше;

налеты более массивные, захватывают не только миндалины, но переходят на дужки, язычок, боковую и задние стенки глотки, носоглотку, они серого цвета и более плотные;

шейные лимфатические железы поражают сильнее, но отека шейной клетчатки не бывает;

присоединяются расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы («инфекционное сердце») между 5 – 15-м днем болезни: брадиаретмия, падение АД, расширение границ сердца, ослабление тонов.

Продолжительность этой формы составляет 1,5 – 3 недели.

Позже могут присоединиться другие осложнения (парез мягкого неба и др.)

При токсической форме процесс в начале может напоминать предыдущие формы, а затем принимает бурное, тяжелое течение:

температура высокая до 400С, держится 3 – 4 дня, выражены озноб, рвота, головная боль, слабость;

отмечаются значительные боли при глотании;

быстро развиваются обширные плотные налеты, беловато-серого или грязно-серые, распространяющиеся по всему зеву, глотке и носоглотке, часто заходя на мягкое и твердое небо, слизистая ротоглотки темно-красного цвета, резко отечная, отек бывает выражен несколько резко, что язычок сдавливается и ущемляется миндалинами, а иногда подвертывается назад, тогда задняя стенка глотки становится не видной;

дыхание затруднено (стеноз глотки), храпящее, голос сдавленный, с носовым оттенком;

речь невнятная, рот полуоткрыт, губы сухие, язык обложен, отмечается своеобразный сладковатый, приторный, тошнотворный запах изо рта;

иногда наблюдаются сукровичные выделения из носа.

Отек шейной клетчатки – наиболее типичный симптом токсической формы (с одной или обеих сторон), он имеет вид мягкой, пастозной опухоли, безболезненной при пальпации, шея заметно утолщена, отек часто распространяется вниз, реже – вверх на лицо или назад, на шею.

Различают три степени выраженности токсической формы дифтерии ротоглотки:

I степень – отек шейной клетчатки до второй шейной складки (середина шеи);

II степень – отек шейной клетчатки до ключицы;

III степень – отек шейной клетчатки ниже ключицы, распространяющийся на грудь до сосковой линии или мечевидного отростка.

При своевременно проводимой специфической терапии острый период токсической формы дифтерии ротоглотки продолжается 7 – 8 дней. После отторжения налетов, ротоглотке еще некоторое время сохраняются некротические изменения, которые постепенно эпителизируются, одновременно уменьшается и исчезает отек шейной клетчатки, улучшается общее состояние.

При дифтерии ротоглотки главная опасность и причина осложнений – это воздействие дифтерийного токсина на организм, особенно на сердце и нервную систему, вследствие чего могут развиться миокардит и параличи.

ДИФТЕРИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Дифтерийный (истинный) круп чаше встречается у маленьких детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Заболевание начинается постепенно, по своему началу напоминает иногда ОРВИ, проявляясь умеренными подъемами температуры тела и небольшим кашлем, бледностью кожных покровов, но в дальнейшем последовательно развиваются характерные симптомы дифтерийного (истинного) крупа.

Круп может развиться первично, захватывая сразу и гортань и трахею, или же присоединиться к другим локализациям дифтерии, протекая одновременно с поражением ротоглотки и носа.

В картине развития дифтерийного крупа различают три периода:

I период – катаральный (1 – 3 дня).

II период – стенотический (от нескольких часов до 2 – 3 суток).

III период – асфиктический.

Основные клинические проявления дифтерийного крупа

кашель становится более грубым, сухим, приобретает лающий характер;

голос изменяется от хриплого до сиплого и, наконец, совсем пропадает (афания);

наиболее типичным признаком является – шумное дыхание вследствие того, что воздух проходит через суженную голосовую щель, сначала затрудняется вдох, а затем выдох, дыхание становится слышимым на большом расстоянии;

ребенок беспокоен, мечется, выбирает себе положение, при котором было бы легче дышать, в начале приступы затрудненного дыхания короткие, затем – более длительные;

в процесс постепенно вовлекается вспомогательная мускулатура, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (подложечной области, межреберных промежутков, под- и надключичных пространств);

постепенно кашель становится беззвучным, пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, нарастает цианоз.

дыхание учащено, становится поверхностным;

ребенок вялый, сонливый, перестает метаться;

пульс нитевидный, едва ощутимый, АД падает;

во время появления нового приступа удушья, может наступить быстрая смерть от асфиксии.

Продолжительность II и III периодов – от нескольких часов до 2 – 4 суток, такое течение свойственно обычно дифтерийному крупу при позднем применении лечебной сыворотки. При своевременно начатой специфической терапии процесс может быть приостановлен после введения противодифтерийной сыворотки уже через 18 – 24 часа. Постепенно происходит обратное развитие симптомов, однако голос длительно остается беззвучным или сиплым.

Зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка, времени введения сыворотки и от своевременного проведенного неотложного вмешательства. Дифтерийный круп может осложниться пневмонией.

Дифтерия носа – относительно легкая форма, но опасная тем, что ее легко можно просмотреть. Часто она является причиной перехода дифтерийного процесса на ротоглотку, гортань и другие органы и послужить источником распространения дифтерии. В основном встречается у детей раннего возраста.

Основные клинические проявления дифтерии носа:

симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела нормальная или субфебрильная;

в начале из одной половинке носа появляются сукровичные, а затем обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, на носовой перегородке – эрозии, язвочки, кровянистые корочки (катарально-язвенная форма) или фибринозные пленки беловато-серого цвета (пленчатая форма);

носовое дыхание затруднено вследствие отека слизистой оболочки;

выражена мацерация кожи под носом, кровянистые корочки у входа в нос и в области верхней губы.

При несвоевременно начатом лечении могут быть и токсические формы дифтерии носа.

Дифтерия глаза (конъюнктивальная дифтерия). Чаще развивается вторично при наличии дифтерии другой локализации. В зависимости от глубины процесса различают три формы дифтерии глаза:

Катаральную (поверхностную) форму.

Клинические проявления дифтерии глаза.

умеренно выраженная интоксикация;

появляются небольшие тягучие выделения из глаза на фоне воспалительной конъюнктивы;

регионарный лимфадермит отсутствует.

выражен отек век, на гиперемированной конъюнктиве – дифтерийные пленки;

из конъюнктивального мешка выделяется серозно-гнойное отделяемое.

стремительно развивается отек век с распространением на периорбитальную область, щеки, нос, что деформирует лицо, делая его асимметричным, веки смыкаются, из глаз вытекает обильный сукровично-гнойный секрет, склеивающий ресницы, конъюнктивы покрыты характерным дифтерийным налетом, кожа вокруг глаз мацерирована, раздражена;

в процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы.

Токсическая форма дифтерии глаза опасна тем, что при ней процесс захватывает глазное яблоко и может перейти на роговую оболочку, в результате чего нарушается зрение. При наслоении гнойной инфекции может развиться панофтальмит с полной потерей зрения.

Дифтерия кожи – развивается при ее повреждениях, помимо этого дифтерийный налет может появиться на любом месте кожи, лишенной эпидермиса (кожные складки за ушами, на шее, в паху, в местах опрелости).

Основные клинические проявления дифтерии кожи или раны:

симптомы интоксикации выражены умеренно;

на пораженном участке кожи или раны появляются грязноватого вида плотные налеты с неприятным запахом;

кожа вокруг раны отечна, но безболезненна;

увеличены регионарные лимфоузлы.

Продолжительность процесса от 1 недели до 1 месяца.

ДИФТЕРИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Дифтерия наружных половых органов.Чаще возникает у девочек вторично, вслед за дифтерией другой локализации (заносится, в основном грязными руками).

Основные клинические проявления дифтерии наружных половых органов:

симптомы интоксикации выражены умеренно;

из влагалища вытекают серозно-кровянистые выделения с неприятным гнилостным запахом;

выражен отек и гиперемия влагалища, позже на слизистой оболочке появляются изъявления, покрытые грязноватым дифтерийным налетом.

При распространенной форме:

процесс может переходить на промежность и область анального отверстия;

паховые лимфатические узлы умеренно увеличены;

развивается отек мягких тканей промежности, отечные ткани могут сдавливать мочеиспускательный канал, мочеиспускание становится затрудненным, частым, болезненным.

резко выражены симптомы интоксикации;

паховые лимфатические узлы увеличены, болезненные;

отмечаются обширные плотные налеты серовато-серого цвета на промежности;

появляется отек половых губ и подкожной клетчатки в области паха, бедер и лобка.

Осложнения при всех формах дифтерии развиваются по трем направлениям:

Воздействие токсина на внутренние органы (миокардит, сердечная недостаточность, параличи, нефрит и др.).

Присоединение вторичной бактериальной микрофлоры с развитием гнойных процессов (пневмония, отиты и др.).

Воздействие иммунных комплексов, образующихся в течение болезни.

Обтурация просвета дыхательных путей дифтерийными пленками при крупе.

Основные принципы лечения дифтерии.

Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудителя.

Специфическая серотерапия – введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сывороточная терапия эффективна лишь в тех случаях, когда она назначается рано, до того, как токсин будет связан клетками тканей внутренних органов. Доза сыворотки определяется тяжестью заболевания. Сыворотку, как правило, вводят однократно.

Схема введения антитоксической противодифтерийной сыворотки (рекомендуемая ВОЗ)

В случаях позднего начала лечения повторяют введение в той же или половинной дозе. В настоящее время используется высокоочищенная лошадиная сыворотка «Диаферм 3». Для предупреждения анафилактического шока первое введение сыворотки проводится по методу Безредка.

Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, тавегил, фенкарол.

Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, неокомпенсан, альбумин, полионные растворы.

Антибиотики: пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда (при реинфекции), курс 7-10 дней.

Плазмаферез и гемосорбция при тяжелых формах и при позднем начале лечения (с заменой криогенной плазмой до 70-100% циркулирующей крови).

Кортикостероиды при токсических формах и при крупе.

При дифтерии гортани: введение эуфиллина, паровые ингаляции с растворами гидрокортизона, тепловые и отвлекающие процедуры. При неэффективности медикаментозного лечения крупа – интубация трахеи, а при нисходящем крупе – трахеостомия.

Посиндромная терапия (лечение миокардита, нефрита, параличей и других осложнений по принятым схемам).

курсы антибиотикотерапии: препаратами тетрациклинового ряда или эритромицином в течение 7 дней;

санация хронических очагов инфекции;

общеукрепляющая терапия (полноценное питание, курсы витаминотерапии);

при длительном бактерионосительстве водится вакцина «Кодивак» по 1-2 мл, подкожно 2-3 раза с интервалом в 3-5 дней, при наличии очагов хронической инфекции вакцину закапывают или распыляют по 2-3 капли в каждый носовой ход по 3 раза в течение недели (санирующий эффект достигается в 80% случаев).

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии:

Ранняя диагностика и изоляция больного до полного клинического выздоровления и получения 2-х отрицательных анализов бактериологического исследования мазков из ротоглотки и носа, которые проводятся с двухдневным интервалом, но не раньше, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

На очаг накладывается карантин на 7 дней с момента разобщения с заболевшим, выявление контактных, взятие их на учет, ежедневное наблюдение за контактными (осмотр зева, кожи измерение температуры, документирование результатов осмотра); бактериологическое обследование контактных (мазок из ротоглотки и носа на BL-токсигенные коринебактерии).

Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий.

Заключительная дезинфекция после изоляции и выздоровлении больного.

Бактериологическое обследование больных с хроническими очагами инфекции, ангинами и ларингитами при кровянистых выделениях из носа.

Проведение плановой активной иммунизации детей: АКДС (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячным анатоксином), АДС (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином), АДС-М (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов) по схеме:

Вакцинация АКДС – с 3-х месяцев трехкратно с интервалом 30 дней.

Вакцинация АДС – с 3-х месяцев двукратно с интервалом 30 дней.

Вакцинация АДС-М – с 3-х месяцев двукратно с интервалом 30 дней.

1 ревакцинация – АКДС – через 1,5-2 года после вакцинации.

1 ревакцинация АДС – через 9-12 месяцев после вакцинации.

1 ревакцинация АДС-М – через 6-9 месяцев после вакцинации.

Последующие ревакцинации в 9, 16 лет и далее через 10 лет, АДС анатоксином.

Лица, не подвергавшиеся иммунизации, в случае контакта с больным или носителем токсигенной дифтерийной палочки, подлежат немедленной вакцинации по полной схеме, а если контактные вакцинированы против дифтерии, но с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет, то вводится поддерживающая доза АДС-М или АД-М анатоксином.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии проводится в течение 6 месяцев после выписки из стационара.

Сестринский процесс при дифтерии.

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности пациента и его родителей.

Возможные проблемы пациента:

нарушение физической и двигательной активности;

неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;

страз перед госпитализацией, манипуляциями;

разлука с близкими, сверстниками;

снижение познавательной активности;

осложнения заболевания (миокардиты, параличи).

Возможные проблемы родителей:

дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка;

страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;

неадекватная оценка состояния ребенка;

угроза инфицирования членов семьи.

Информировать пациента и его родителей о причине развития дифтерии, механизме передачи инфекции, клинических проявлениях, принципах лечения, профилактике.

Убедить родителей и ребенка, если позволяет его возраст и состояние, в необходимости срочной госпитализации для обеспечения благополучного исхода болезни, оказать помощь в госпитализации, объяснить преимущества своевременного проведения специфической серотерапии (с помощью введения антитоксической противодифтерийной сывороткой).

Осуществлять контроль за соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в постели. Продолжительность постельного режима, обычно 2-3 недели, затем необходимо постепенно расширять режим под контролем жизненных функций и лабораторных показателей.

Осуществлять мониторинг жизненно важных функций (температуры, пульса, АД, ЧДД и пр.). Своевременно выполнять назначения врача. Оказывать доврачебную помощь при развитии неотложных состояний. Оценивать эффективность проводимой терапии. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений, взаимодействовать с лечащим врачом.

Если позволяет состояние и возраст, необходимо побуждать детей к самоуходу: убедить полоскать зев слабыми растворами антисептиков, регулярно чистить зубы, следить за чистотой тела и одежды. Если он не может это делать сам, несколько раз в день проводить орошение полости рта с помощью грушевидного баллончика; преддверие рта, носа, язык обрабатывать стерильным глицерином, масляными растворами витаминов А и Е. При дифтерии глаз промывать конъюнктивиты растворами антисептиков, закапывать витамин А. При дифтерии дыхательных путей по показаниям, санировать дыхательные пути с помощью электроотсоса, проводить ингаляции с протеолитическими ферментами, эуфиллином или гидрокортизоном и оксигенотерапию с помощью маски или носовых канюль. Обеспечить пациента достаточным комплектом чистого нательного и постельного белья, проводить его смену, по мере необходимости. Организовать проведение текущей дезинфекции (проветривать палату 4-5 раз в сутки, дезинфицировать посуду, игрушки, предметы ухода, обстановки, проводить 2 раза в день влажную уборку с дезинфектантами и пр.).

Контролировать питание ребенка. Нельзя ребенка кормить принудительно, при отсутствии аппетита предложить теплые витаминизированные напитки (разведенные сладкие соки, морсы, компоты, дегазированную слабощелочную минеральную воду). Диета должна быть жидкой и полужидкой легкоусвояемой, обогащенная витаминами и исключающая острые блюда и трудно перевариваемые продукты. Частота кормлений должна составлять в остром периоде до 5-6 раз в сутки малыми порциями. После снятия симптомов интоксикации и восстановления эпителиального слоя слизистой ротоглотки можно переходить к обычной полноценной, но не грубой пище, предложить ребенку свежие некислые фрукты, фруктовые и овощные салаты, пюре, вегетарианские и нежирные супы на курином и говяжьем вторичном бульоне, полужидкие каши (гречневую, рисовую, овсяную), отварные или запеченные мясо, рыбу, не жирный творог, фруктовые йогурты. При параличе глоточной мускулатуры осуществлять кормление через зонд.

С помощью терапевтической игры своевременно готовить ребенка к манипуляциям и лабораторно-инструментальным методам исследования (инъекциям, взятию мазков из ротоглотки и носа на токсигенные коринебактерии, анализов крови, проведению ЭКГ и др.) на понятном ребенку языке объяснить, что и зачем нужно делать.

Корректировать поведение ребенка, своевременно устранять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели путем организации интересного досуга, давать соответствующие его возрасту задания, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения, постоянно поддерживать положительный эмоциональный тонус.

Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачами – педиатром, отоларингологом и другими специалистами по показаниям, в течение 6 месяцев.

После выздоровления порекомендовать проводить неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний (полноценное витаминизированное питание, закаливание, прием поливитаминов, иммунокоррегирующих средств и пр.).

Составьте экспертную карту сестринского процесса

Вопросы для самостоятельной подготовки:

Дайте определение дифтерии.

Какими свойствами обладает возбудитель дифтерии?

Какие существуют источники инфекции?

Каковы механизм и пути передачи инфекции?

Каков механизм развития дифтерии?

Каковы основные клинические проявления дифтерии ротоглотки?

Каковы основные клинические проявления дифтерии дыхательных путей?

Каковы основные клинические проявления дифтерии глаз?

Каковы основные клинические проявления дифтерии кожи?

Каковы основные клинические проявления дифтерии наружных половых органов?

источник

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные пробле­мы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности па­циента и его родителей.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение физической и двигательной активности;

♦ неспособность ребенка самостоятельно справиться с труд­ностями, возникшими вследствие заболевания;

♦ страх перед госпитализацией, манипуляциями;

♦ разлука с близкими, сверстниками;

♦ снижение познавательной активности;

♦ осложнения заболевания (миокардиты, параличи).

Возможные проблемы родителей:

♦ дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка;

♦ страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;

♦ дефицит знаний о заболевании и уходе;

♦ неадекватная оценка состояния ребенка;

♦ угроза инфицирования членов семьи.

Сестринское вмешательство.

> Информировать пациента и его родителей о причинах раз­вития дифтерии, механизме передачи инфекции, клинических про­явлениях, принципах лечения, возможных осложнениях, профи­лактике.

> Убедить родителей и ребенка, если позволяет его возраст и состояние, в необходимости срочной госпитализации для обеспе­чения благополучного исхода болезни, оказать помощь в госпита­лизации, объяснить преимущества своевременной специфической серотерапии (антитоксической противодифтерийной сывороткой).

> Осуществлять контроль за соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в по­стели. Постельный режим следует соблюдать в течение 2-3-х не­дель, затем постепенно расширять под контролем жизненных функций и лабораторных показателей.

> Проводить мониторинг жизненно важных функций (темпе­ратуры, пульса, АД, ЧДД и пр.).

> Своевременно выполнять назначения врача. Оказывать дов­рачебную помощь при развитии неотложных состояний. Оцени­вать эффективность проводимой терапии. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений, взаимодействовать с лечащим врачом.

> Если позволяет состояние и возраст, необходимо побуждать детей к самоуходу: убедить полоскать зев слабыми растворами ан­тисептиков, регулярно чистить зубы, следить за чистотой тела и нательного белья. Если ребенок не может это делать сам, нужно проводить несколько раз в день орошение полости рта с помощью грушевидного баллончика; преддверие рта, носа, язык обрабаты­вать стерильным глицерином, масляными растворами витаминов А и Е. При дифтерии глаз промывать конъюнктивы растворами ан­тисептиков, закапывать витамин А. При дифтерии дыхательных путей, по показаниям, санировать дыхательные пути с помощью электроотсоса, проводить оксигенотерапию с помощью маски или носовых канюль и ингаляции с протеолитическими ферментами, эуфиллином или гидрокортизоном.

> Организовать проведение текущей дезинфекции: проветри­вать палату 4-5 раз в сутки, дезинфицировать посуду, игрушки, предметы ухода, обстановки, проводить 2 раза в день влажную уборку с дезинфектантами и пр. Обеспечить пациента достаточ­ным комплектом чистого нательного и постельного белья, прово­дить его смену, по мере необходимости.

> Контролировать питание ребенка. Не следует кормить ре­бенка принудительно, при отсутствии аппетита предложить теп­лые витаминизированные напитки (разведенные сладкие соки, морсы, компоты, дегазированную слабощелочную минеральную воду). Диета должна быть жидкой и полужидкой, легкоусвояемой, обогащенной витаминами и исключающей острые блюда и трудно перевариваемые продукты. Частота кормлений должна составлять в остром периоде до 5-6 раз в сутки малыми порциями. После сня­тия симптомов интоксикации и восстановления эпителиального слоя слизистой ротоглотки можно переходить к обычной, полно­ценной, но не грубой, пище, предложить ребенку фруктовые и овощные пюре, суфле, полужидкие каши (гречневую, рисовую, ов­сяную), фруктовые и овощные салаты, нежирный творог, свежие сладкие фрукты, фруктовые и сливочно-молочные йогурты, веге­тарианские и нежирные супы на курином и говяжьем (вторичном) бульоне, отварные или запеченные мясо и рыбу. При параличе глоточной мускулатуры — кормление осуществлять через зонд.

> С помощью терапевтической игры своевременно готовить ребенка к манипуляциям и лабораторно-инструментальным мето­дам исследования (инъекциям, взятию анализов крови, мазков из ротоглотки и носа на токсигенные коринебактерии, проведению ЭКГ и др.) на понятном ребенку языке объяснить, что и зачем нужно делать.

> Корректировать поведение ребенка, своевременно устра­нять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели путем организации интересного досуга, давать соответствующие его возрасту задания, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения, постоянно поддерживать положительный эмоциональный тонус, познакомить с выздоравли­вающими сверстниками.

> Убедить родителей после выписки из стационара продол­жить динамическое наблюдение ребенка врачами: педиатром, ото­риноларингологом и другими специалистами по показаниям — в те­чение 6 месяцев.

> После выздоровления посоветовать проводить неспецифи­ческую профилактику инфекционных заболеваний (полноценное витаминизированное питание, закаливание, прием поливитаминов, иммунокоррегирующих средств и пр.).

источник

Методическая разработка практического занятия По МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел 10. Сестринский уход за пациентами при инфекционных заболеваниях Тема: Клинико-эпидемиологический обзор инфекций дыхательных путей (менингококковая инфекция, дифтерия) (стр. 3 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8

При введении противодифтерийной сыворотки у больных могут развиться анафилактический шок и сывороточная болезнь, кото­рые представляют собой осложнения лечения, а не заболевания.

Диагноз. Ввиду большого многообразия клинических форм и ва­риантов течения дифтерии ее диагностика может быть затруднена. Диагностика дифтерии должна основываться на комплексных дан­ных клинического, эпидемиологического и лабораторного обследо­вания.

Основным методом лабораторной диагностики является бакте­риологический метод, позволяющий не только выделить возбуди­тель из очага поражения, но и определить его тип и токсигенность. Независимо от локализации очага поражения во всех без исключе­ния случаях у больных необходимо брать мазок из зева и носа. Бак­териологическому исследованию обычно подвергают слизь и плен­ки (примесь крови нежелательна ввиду ее бактерицидных свойств). Мазок из зева следует брать натощак или не ранее чем через 2 ч по­сле приема пищи или полоскания горла. При заборе анализа тампо­ном нельзя касаться слизистых оболочек языка, ротовой полости, зубов, поскольку в ротовой полости могут находиться ложнодифтерийные палочки, имеющие морфологическое и биохимическое сходство с возбудителем дифтерии. При наличии налетов мазок следует брать у его края. Мазок из носа следует брать после пред­варительного очищения носовых ходов. Взятый на исследование материал должен быть незамедлительно направлен в лабораторию. Посев производят на среды Клауберга, Костюковой. Окончатель­ный результат лаборатория дает через 48 — 72 ч. Установление токсигенности выделенной культуры дифтерийной палочки подтверж­дает диагноз дифтерии при наличии у больного соответствующей клинической картины. В случае выделения нетоксигенной палочки окончательный диагноз будет зависеть от клинической картины за­болевания.

Кроме того, могут быть использованы методы определения ти­тров антитоксических антител в сыворотке крови больных (ИФА, РНГА), однако эти результаты носят лишь второстепенное значе­ние, поскольку больные могли быть предварительно вакцинирова­ны против дифтерии.

Госпитализация. Все больные дифтерией и носители токсигенной дифтерийной палочки подлежат госпитализации либо в боксо­вое отделение, либо в специализированное отделение палатного типа.

Особенности ухода. Медицинский персонал, работающий в от­делении с дифтерийными больными, во избежание инфицирова­ния должен быть обязательно привит против дифтерии, и кроме того, постоянно пользоваться масками. Палаты, в которых находят­ся больные дифтерией, должны часто и хорошо проветриваться, в них должна своевременно проводиться текущая и заключитель­ная дезинфекция.

Особого внимания и ухода требуют больные с тяжелыми (токси­ческими) формами дифтерии, которые находятся на строгом по­стельном режиме. Длительность постельного режима определяется формой заболевания и соблюдается в течение 10 — 30 сут. В посте­ли больные должны находиться с приподнятой головой и тулови­щем. Кормить таких больных следует только в лежачем положении, очень осторожно и малыми порциями. Учитывая, что больные мо­гут плохо глотать, необходимо следить, чтобы пища не попала в ды­хательные пути (опасность развития аспирационной пневмонии). Несколько раз в день больной должен проводить туалет полости рта (либо самостоятельно, либо с помощью медицинской сестры), прополаскивая ротоглотку теплым дезинфицирующим раствором и об­рабатывая полость рта ватным тампоном, смоченным в этом рас­творе. Кожные покровы также ежедневно обтирают теплой водой. При выполнении медицинских процедур медицинская сестра долж­на очень осторожно менять положение больного в постели. Необ­ходимо вести тщательное наблюдение за больным и при выявлении малейших признаков дифтерийного крупа (дифтерии гортани) опо­вещать о нем дежурного или лечащего врача. При наличии у боль­ных парезов и параличей (мягкого неба, конечностей и т. д.) помощь медицинской сестры больному становится особенно необходимой.

При уходе за больными с дифтерией необходимо следить за со­блюдением санитарно-гигиенических правил и проведением теку­щей дезинфекции.

Лечение. Лечение больных с дифтерией должно быть комплекс­ным и направлено на связывание, нейтрализацию и выведение из циркуляторного русла дифтерийного экзотоксина, восстановление и поддержание нарушенных функций организма.

В острый период заболевания больным обычно назначается стол № 2, но в жидком или полужидком виде, чтобы исключить возмож­ную травматизацию слизистой ротоглотки. Пищу больным следует давать небольшими порциями 4 — 5 раз в сутки. При нарушении глотания (парез мышц гортани) больным назначается зондовое пи­тание.

Основным средством специфического лечения больных дифте­рией является введение противодифтерийной сыворотки. Следует помнить, что вводимая сыворотка может связывать и нейтрализо­вать только свободноциркулирующий токсин, поэтому ее терапев­тическая эффективность зависит от сроков введения. Максималь­но раннее введение сыворотки оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно сразу, как только диагноз дифтерии был установ­лен (или заподозрен), не дожидаясь результатов бактериологиче­ского исследования. Для исключения развития осложнений от вве­дения гетерологичных сывороток ее вводят только после постанов­ки пробы на чувствительность и при необходимости используют способ введения по Безредке. Дозы вводимой сыворотки определя­ются тяжестью течения заболевания и варьируют от 10 000 до 120 000 ME. Целесообразно сочетать введение сыворотки с прове­дением десенсибилизирующей терапии.

Кроме того, больным обязательно назначается дезинтоксикационная терапия с введением коллоидных (гемодез, плазма, 10 — 20 % раствор альбумина и др.) и кристаллоидных растворов (5 % глюкоза и др.), а при тяжелых формах, если есть возможность, — плазмаферез. Суточный объем вводимой жидкости не должен превышать су­точного объема теряемой больным жидкости.

Больные должны получать этиотропную терапию. Обычно на­значают пенициллин (по 6 — 8 млн ЕД в сутки), гентамицин (160 мг в сутки), эритромицин (2 — 3 г в сутки).

При появлении у больного признаков острой дыхательной недо­статочности врач принимает решение о необходимости проведения трахеостомии.

Лечение бактерионосителей токсигенной дифтерийной палоч­ки состоит в санации организма от возбудителя дифтерии. Больные должны получать комплексную терапию, включающую лечение со­путствующих заболеваний (особенно ЛОР-органов), антибиотикотерапию и местное лечение (полоскание, физиопроцедуры и т. д.).

Правила выписки из стационара. Выписка из стационара лиц, перенесших дифтерию, осуществляется после полного клиниче­ского выздоровления и прекращения выделения возбудителя, что подтверждается получением отрицательных результатов двукрат­ного бактериологического исследования слизи из ротоглотки и носа, выполненного с интервалом 2 — 3 сут и не ранее чем через 14 суток после исчезновения клинических проявлений заболева­ния. Носители токсигенных палочек дифтерии выписываются из стационара после получения отрицательных результатов двукрат­ного бактериологического исследования, выполненного с интерва­лом 2 — 3 сут и не ранее чем через сутки после окончания лечения.

Профилактика. Важнейшим направлением в профилактике дифтерии является иммунизация населения (прил. 5). Лица, пере­несшие дифтерию, также подлежат вакцинации. Эффективность проводимой против дифтерии вакцинации зависит от охвата при­вивками восприимчивого населения. Только охват вакцинацией 95 % населения гарантирует эффективность проводимой вакцина­ции.

Кроме того, предупреждению распространения инфекции спо­собствует раннее выявление и изоляция больных и носителей ток­сигенной дифтерийной палочки.

План сестринского ухода при дифтерии:

Нарушенные потребности: поддерживать нормальную температуру тела, есть, пить, спать, общаться, дышать, быть здоровым, быть чистым, видеть.

Проблемы настоящие: лихорадка, головная боль, насморк, приступы удушья, кашель, интоксикация, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита, слабость, боль в горле, цианоз, нарушение зрения, отек слизистой оболочки, паутинообразные студенистые налеты.

Проблемы потенциальные: риск развития осложнений при несвоевременной диагностике и лечении: поражение периферической, узлов симпатической и парасимпатической нервной системы, дистрофия миокарда, миокардит, дегенерация надпочечников; асфиксия (дифтерия гортани).

Краткосрочная цель: улучшить состояние больного (снизить температуру больного до нормальных цифр, уменьшить интоксикацию и т. д.).

Долгосрочная цель: выздоровление пациента, профилактика осложнений.

Для предупреждения распространения инфекции

2.Соблюдение строгого постельного режима

Для предупреждения осложнений

3.Обеспечить проветривание помещения — не менее 2 раз в день, применение кварца — 2 раза в сутки; температура должна быть благоприятной 18 — 20°С. Контроль за дез. режимом

Для обогащения воздуха кислородом.

Для уничтожения патогенных микроорганизмов. Для предупреждения распространения инфекции.

4. Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья.

Для соблюдения чистоты тела.

5.Туалет больного (область промежности,

подмышечные впадины, у женщин под молочными железами, полость рта, уши).

Для соблюдения чистоты тела.

6.Следить за общим состоянием больного (АД, ЧДД, состояние кожи и слизистых)

Для предупреждения осложнений

7.Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной

смородиной, шиповником). Пища должна быть протертая, полужидкая, теплая.

Для снижения интоксикации. Для механического, химического и термического щажения ротоглотки.

8. В течении 3 недель — контроль количества выделенной мочи.

Для выявления токсического поражения почек.

9.Выполенение врачебных назначений:

1) введение противодифтерийной сыворотки;

2) часть сыворотки (1/2 дозы) вводят в/в одновременно с преднизолоном — при тяжелых формах;

3) антибиотикотерапия (тетрациклин, эритромицин, рифампицин);

4) дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия (плазмоферез, 5-10% р-р глюкозы,

источник

Болезни крови.

-состояние, которое характеризуется уменьшением количеством эритроцитов и снижением гемоглабина в крови.

В раннем возрасте, когда у ребенка наблюдается интенсивный рост,а эритропоэс не успевает за постоянно растущим организмом=> наблюдается снижение гемоглабина и эритроцитов в крови.

Различают: ранную (физиологическую) 2,5- 3 мес. жизни,лечения не требует;

позднюю после 6 мес. ,требуется лечение.

v Сопутствующая/вторичная(вследствии какого-либо заболевания)

Состоавляет 50-80%, возникает в результате недостаточного поступления в организм веществ, необходимых для построения молекулы гемоглабина.

Этиопатогенез:

1. Раннее искусственное вскармливание

2. Позднее введение прикорма

3. Одностороннее вскармливание

4. Частные простудные заболевание

5. Рахит,гипотрофия, недоношенность.

Клиника: вялость,раздражительность, снижение аппетита, бледность,выпадение волос,протяжная тусклость,истонченность и исчерченность ногтей, отклонение вкуса,систолический шум,запоры.

Уровень гемоглабина при легкой анемии 120-100гр/л, при средне-тяжелой 100-80гр/л,при тяжелой менее 80-70 гр/л.

При тяжелой анемии присоединяется астеновегетативный синдром(беспокойный сон, головные боли, раздражительность, утомляемость).

Общий анализ крови,кровь на сывороточное железо.

Лечение: при легкой – устранить причину,организовать режим дня и питания; при средне-тяжелой и тяжелой- per os препараты Fe( сарбуфен), парентерально витамины С,В( фолиевая кислота).

Профилактика: антонатальная( адекватный режим беременной,предупреждение преждевременных родов, полноценная диета, предупреждение инфекции); постантонатальная(естественное вскармливание, рациональное вскармливание, проф-ка инфекции,проф-ка рахита).

-общее название злокачественное заболевания системы крови с локализацией в костном мозге.

Пик приходится к 3-4 годам,чаще болеют мальчики.

В организме начинает развиватся мутагенные клетки,которые не подавляются иммунитетом ребенка, они размножаются и обрахуют опухоль.

Различают острые и хронические.

В клинике различают 5 периодов:

2. Период разгара:интоксикация+геморрагический синдром,полиферментный синдром(гепатоспленомегалия,боль в животе, рвота,диафрагма давит на легкие=>одышка,кашель), снижение аппетита, дискенезия,увеличение лимфоузлов, симптомы поражения костной ткани( припухлость,болезненность кистей и стоп,возможны переломы,полиартриты)

3. Период ремиссии отсутствие клиники, в результате соврем.лечения,могут наблюдатся периоды ремиссии.

4. Период рецедива (см.период разгара)

5. Период терминальный необратимые процессы во внутренних органах.

В гематологическом отделении.

Схема лечения множество,подбираются индивидуально:

ü Противоопухолевые антибиотики

ü Антогонисты фолиевой кислоты

ü Симптомотическое лечение.

Наблюдение у гематолога,освобождение от физ-ры,домашнее учение.

-наследственнное заб-ние, характеризуется резко-замедленное свертывание крови и повыш. кровоточивостью.

Наследование происходит по рецессивному типу сцепленному с полом,болеют мужчины.

Кровоточивость на 1 году жизни,кровотечения возникают при незначительных травмах,развиваются обширные и в/м кровотечения,особенно опасно кровоизлияние в суставы(оч болезненны,выс.лихарадка,контактируется), невсегда кровотечение возникают от травмы могут спонтанно( легочное, печеночное).

Лабораторно : пов.время свертываемости крови ,прогноз всегда неблагоприятный.

1. Местные и общие(децинон,аминокапроновая кислота) гемостатики

2. Прямое переливание крови или консервативное

3. Антигемофильный( гамаглобулин,плазма)

Профилактика : оберегать от травм, исключ. п/к и в/м инъекции,организ.обучение на дому,санпросвет работа.

Тромбоцитопеническая пурпура( болезнь Верльгофа)

-заболевание, характеризуется тромбоцитопенией и проявляется геморрагическим синдромом,это системное заболевание.

Кровоточивость обусловлена количественным и качественноей(тромбоцитопенией) недостаточность тромбоцитов,к которой привели инфекционные заболевания(корь,краснуха и т.д.), проф. прививки, псих. и физ.травмы и другое.

Сосудистый эндотелий, лишенный ангиотрафической функцией тромбоцитов подвергается дистрофией=> пов.ломкость сосудистой стенки=>спонтанное кровотечение.

Клиника: п/к кровоизлияние и кровоизлияние из слизистых оболочек,кровоизлияние в кожу имеет различный характер по величине и по количеству расположенности на передней пов-ти туловища и конечности,часты носовые кровотечения и профузные кровотечения ,из десен и т.д.

особенно опасно тонзилэктомия,реже желудочно-кишечное крвотечение,кровотечение в брюшную полость.

Лабораторно: снижение тромбоцитов в крови, пов.время свертываемости крови,20-30 минут кровь не останавливается.Нередко смертельный исход.

Госпитализация,местные и общие гемостатики,препараты укрепляющую сосудистую стенку(препараты Са,витамины В),гормоны,запрещ. Манипуляции связанные с нар-ем кожи и слизистых,

ДН 5 лет у гематолога,прививки на фоне антигистам.ср-тв, не менять климат,избегать препараты угнет.ф-цию тромбоцитов(пенициллины,НПВС,УФО,УВЧ).

Сахарный диабет

-это эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящее к грубым нарушениям обмена веществ, прежде всего углеводного и жирового.

Причины не выяснены,возникновение у детей наблюдается после:

· Инфекционных болезней (ветряная оспа)

· Психической и физической травмы

· Неправильное питание с преобладанием избытка углевода и жира

2 основных типа сахарного диабета:

I тип –инсулин зависимый(ИЗСД) в детском возрасте

II тип-инсулин независимый(ИНСД) во взрослом возрасте

Недостаток инсулина приводит к нарушению обмена глюкозы,она накапливается в крови(гипергликимия до 5,7 гр/л)=>гипергликимия вызывает глюкозурию,повышение плотности мочи,глюкозурия вызывает полиурию=> уменьшается часть жидкой крови=>развивается патологическая жажда(полидиксия).

Вместе с водой организм теряет электролиты,нарушается превращение углевода в жиры, нарушается синтез белка и усиливается мобилизация жира из жирового депо=>человек начинает худеть,несмотря на сохранение или повышение аппетита.

Недостаток инсулина приводит к нарушению жирового обмена: снижается синтез жира,усиливается его распад, в крови накапливается недоокисленные продукты жирового обмена(кетоновые тела)=>ацидоз.

Первые признаки : повышенная жажда,сухость во рту, частые обильные мочеиспускания, ночные недержания.

Позже похудение при повышение апптетита, слабость, головные боли, зуд кожи=>пеодермия, фурункулезы.

Со стороны ЖКТ :язык сухой, красный; сосочки языка сглажены,гингивиты, кариес,увеличение печени и ее болезненность при пальпации.

Со стороны сердца : глухость тонов, систолический шум, на ЭКГ признаки изменения миокарда.

Со стороны НС: утомляемость, раздраженность, головные боли, снижение памяти.

Со стороны зрения:дальнозоркость или близорукость, диабетическая катаракта.

В моче: альбуминурия, цилиндроурия, гематоурия, глюкозурия.

В крови: гипергликимия, кетоновые тела,ацидоз.

У здорового ребенка в сутки с мочей теряется 1 гр,при сахарном диабете от 1 гр до несколько десятков грамм(120-150 гр).

Задержка речи, половое недоразвитие, катаракта, нарушение функции почек, церроз печени, диабетическая гипергликимическая или гипогликимическая кома. За несколько дней до комы появляются предвестники ( усиливается жажда, повышается диурез, снижение аппетита, резкая слабость, сонливость,запах ацитона изо рта, головная боль).

Если не принять мер, состояние прогрессирует и ребенок впадает в кому.

Гипергликимическая кома:на фоне ацидоза повышение сахара в крови.

Гипогликимическая кома: резкое снижение сахара в крови, приводящая к гипоксии головного мозга.

Неотложная помощь при гипергликимической коме:

3. Промыть желудок(2% гидрокарбонатом натрия или физ. р-ром)

5. Ввести инсулин( в/вкапельно 200 мл физ. ра-ра +инсулин 0,1 ЕД на кг)

Дифференциальная диагностика гипергликимическая и гипогликимической комы.

Неотложная помощь при гипогликимической коме:

1. Если ребенок в сознании , то можно сладкий чай,сок, компот+ булка,белый хлеб

2. Если ребенок без сознания в/в струйно от 20 до 50 мл 40% глюкозы

3. Если в течении 10 мин сознание отсутствует- 5 % в/в капельно до появления сознания.

1) Диета с полным исключением сахара,с заменой на сахарозаменители. 5-6 раз в день,распределяя калории(завтрак- 20%, 2-ой завтрак – 10%, обед – 25%, полдник- 10%, ужин- 25%, 2-ой ужин- 10%), за 30 мин до приема пищи проследить, чтоб ребенок сделал инсулин

2) Инсулин: коротного действия (3 раза в день)

длительного действия (2 раза в день).Доза индивидуальна, зависит от количества глюкозы ,выводящаяся с мочей, на каждые 5 гр глюкозы назначают 1ЕД инсулина, вводить п/к, в/м, в/в.

3) Противодиабетические средства: диабинес, букарган, диабетон, глюкофаг, диботин.

I. Выявить детей группы риска

II. ДН у эндокринолога 2 раза в год

III. Обследование у окулиста и др.врачей 2 раза в год+ кровь на сахар 1 раз в месяц лабораторно, ежедневно с помощью глюкометра.

-это инфекционное хроническое заболевание детей и взрослых, вызыванное микобактериями туберкулеза с образованием специфических гранулем в различный органах и тканях,но чаще всего в легких.

Возбудителем является бактерия Коха-это микроорганизм, занимает промежуточное положение между бактериями и грибами; 3 вида: бычий,птичий и человеческий; переносят высокие и низкие температуры, сухие и сырые помещения, раздражаются под действием высоких температурах 100 0 , под УФО,дезрастворов, мах радиус летучести- 2 м, может изменять свои свойства, устойчив к антибиотикам.

Механизм передачи: воздушн.-капельно, контактный,пищевой, трансплацентарный.

Источник инфекции:больной человек, животные(КРС, овцы,козы,верблюды, кошки , которые с мокротой, молоком, мочой и калом выделяют микроорганизмы в окр.среду)

Возникновение болезни способствует:

1. Резистентность организма(сопротивляемость)

3. Массив инфецирующей дозы

Попадает во внутренние органы(легкие) микроорганизм вызывает в ткани специфический туберкулезный процесс,с образованием мелких гранулем , которые в последствии склонны к творожистому распаду.

1. Тубинфецирование ( возбудитель есть, но симптомов нет)

2. Туб интоксикация(выявляется в период виража туберкулиновой пробы- это положительная реакция у ребенка при наличии отриц.в течении последних лет)

Ухудшение общего состояния : слабость,субфебрилитет, снижение аппетита, в кроси ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, склонность к частным инфекциям.

3. Туберкулез органов дыхания:

· Первичный туберкулезный комплкекс

· Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

· Очаговый, инфильтративный, диссиминированный туберкулез, туберкулезный плеврит

4. Внелегочной туберкулез ( глаза, позвоночника, кожи, сустава, костей ,кишечника и др.)

Ø Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс- это заболевание, которое характеризуется наличием туберкулезных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лимфоузлов(ВГЛ).

Различают специфическое поражение участка ткани легкого (первичный очаг), поражениие ВГЛ- лимфаденит, внутригрудных лимфотических сосудов-лимфонгит;кашель,одышка.

Поражаются бронхиальные,бронхопульмональные, трахеобронхиальные,медиостенальные лимфоузлы.Клиника: скудная, к интоксикации присоединяется сухой кашель.

Ø Очаговый туберкулез легких

-воспалительный процесс ,характеризуется наличием единичных или множетсвенных очагов, которые располагаются в 1-2 сегментах легких,размер очага не превышает 10 мм,чаще на верхнем легком ,интоксикация, незначительный влажный кашель, в макроте БК.

Ø Инфильтративный туберкулез

-участок воспаления с некрозом в центре, со склонностью к быстрому распаду, располагается в подключичной зоне ,кашель, кровохарканье, интоксикация, легочное кровотечение, в макроте БК.

Ø Диссиминированный туберкулез

-характеризуется образованием в легких множественных очагов . Бывает: острый,подострый, хронический.

Лиминарный туберкулез: при котором обнаруживается множественные просовидные бугорки, в тканях, во внутренних органах,протекает остро; на фоне выраженной интоксикации резкая одышка, цианоз, сухой кашель,ССН,минингиальные симптомы.

Подострый туберкулез : постоянное развитие симптомов

Хроническая диссимиляция : протекает волнообразно.

Чаще всего развивается как осложнение первичного туберкулезного комплекса: сухой,экссудативный,гнойный; повышение температуры тела, боль в боку, одышка,тахикардия.

Диагностика туберкулеза: рентген, ОАК,макрота на БК.

Для профилактики : проба Манту, ежегодно очищенный туберкулин в дозе 2ТЕ , строго в/к, в среднюю треть поверхности предплечья, результат читают через 72 часа, поперечный размер по отношению к длине предплечья. Результат : отрицательный, сомнительный( гиперемия или папула до 5 мм в диаметре), положительный(папула более 5 мм), гиперэргический(папула 17 и более мм)

1. химиотерапия на 9-12 дней, назначают специфические противотуберкулезные антибиотики, 1-ая группа изонеозид или рифампицин 8-10 мг на кг; 2-ая группа этамбутон , стрептомицин 20 мг на кг; 3-ья группа ПАСК,тибон.

Назначают до полного клинического выздоровления.

4. Санаторно-курортное лечение

Прогноз: Благоприятное при соответствующим лечении

Специфическая профилактика: вакцина БЦЖ на 3-7 день жизни, ревакцинация I-7 лет, II-14 лет.

Местная реакция развивается на 4-6 недели с образованием рубца,заживает 2-4 месяца.

Краснуха – острое инфекционное заболевание, практически безвредное для детей, характеризующееся кореподобной сыпью.

Возбудитель заболевания вирус. Он нестоек во внешней среде, не обладает выраженной летучестью.

М.П- воздушно-капельный, транспланцентарный.

Особую опасность краснуха представляет для беременных женщин, так как вирус краснухи имеет тропизм к эмбриональной ткани и обладает тератогенным действием. Инфицирование плода может привести к его гибели или развитию тяжелых врожденных пороков развития.

При врожденной краснухе наиболее часто развивается триада аномалий развития, получившая название «классического синдрома краснухи»: катаракта, пороки сердца,глухота. Кроме классического существует «расширенный» синдром краснухи, включающий еще множество других пороков развития. Можно сказать, что что нет ни одной системы, которые находят в процессе формирования так называемом критическом периоде развития. Пороки сердца катаракта, глаукома развиваются при заболевании матери краснухой в первые 2 месяца беременности, психомоторные нарушения – при заболевании на 3-4 мес. На уже сформировавшийся плод вирус краснухи влияет менее пагубно.

Инкубационный период краснухи составляет – 18-23 дня.

Типичные клинические признаки кори:

· Увеличение, болезненность затылочных и заднешейных лимфатических узлов;

· Слабо выраженные катаральные явления ( сухой кашель, заложенность носа, умеренная гиперемия зева);

· Пятнисто-папулезная сыпь: бледно-розовая, не склонна к слиянию, появляется быстро в течение суток, не оставляет пигментации и шелушения.

Осложнения обычно не наблюдаются. Летальность при краснухе практически отсутствует.

Диагноз краснухи до настоящего времени устанавливается на основе клинико-эпидемиологических данных.

Гематологические данные (лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ) могут оказывать некоторую помощь в диагностике.

Специфические методы лабораторной диагностики включают использование вирусологического и серологического обследования, которые не имеют большого практического значения.

Специального лечения не требует, при необходимости назначаются симтоматические средства.

Противокраснушный иммунитет обычно стойкий, пожизненный.

1. Госпитализация не обязательна

2. Изоляция больного до 5 дня от начала высыпаний

3. Организуют масочный режим при уходе за больным, регулярное проветривание, влажную уборку помещения.

Мероприятия с контактными:

1. Выявить всех контактных.

2. Карантин не накладывать.

Специфическая профилактика – поливалентная вакцина «Тримовакс» (против кориЮ краснухи, паротита) вводится подкожно. V 12 мес. R 6 лет.

Профилактикакраснухи должна основываться на комплексном использовании мероприятий в отношении источников инфекции, механизма передачи и восприимчивости населения. Мероприятия в отношении источников инфекции заключается в выявлении и изоляции больных и учете контактировавших. Особенно большое значение имеет определения специфичских антител в случае контакта с больными краснухой беременных женщин. На наличие у них антител говорит о перенесении краснухи в прошлом и подтверждает полную безопасность данного контакта для будущего ребенка.

Воздействие на механизм передачи краснушной инфекции сводится к проветриванию и влажной уборке помещений, предотвращению скученности, обучению «дисциплине кашля», организации при необходимости масочного режима.

Повлиять на восприимчивость к краснухе можно с помощью проведения активной иммунизации ( введение вакцины категорически запрещено для женщин за 3 месяца до наступления беременности) и организации мер по повышению неспецифического иммунитета.

Скарлатина Острая инф заболевание характеризующаяся 1.интоксикацией 2.ангиной 3.мелкоточечной сыпью 4.наклоностью к осложнениям Возбудитель В гемолитический стрептокок группы А Вырабатывает экзотоксин Встречается у детей от 3-10 более восприимчевы,может у всех возрастов Источникбольной человек Возбудитель содерж в слизи носа и зева и передается воздушно-капельным,контакто-бытовым,алиментарным путем КлиникаИнкуб период от 3-11 дней типичная форма скарлатины- незначительная интоксикация,кратковременая темп до 38,ангина катаральная,миндалены увеличены и несколько болезнены,язык обложен посередине белым налетом,мелко-точечная сыпь на фоне эритемы!распространеная,при этом лишен сыпи,треугольник Филатова,наибольшее локализации сыпи на боковых поверхностях и кожных складках,все симптомы быстро подтвергаются обратному развитию и к 5-6 дню рековалюстенция,со второй недели характерно пластинчатое щелушение кожи которое более выражено на ладонях и ступнях При средней тяжелой форме: более выражена интоксикация,сопроваждается рвотой,сыпью и ангиной с некрозами,малиновый язык,частые осложнения: миокардиты и некрозы Тяжелая форма: встречается редко,помимо вышеперечисленых симптомов,со стороны сердца брадикардия,аритмия,систалический шум и снижение АД Осложнения скарлатины 1. Септические осложнения -лимфоденит,синусит,отит 2. Аллергические осложнения- ревматизм и нефрит ЛечениеЛегкая форма 1.Больного изолируют дома и назначают постельный режим 2.Тяжелая форма госпитализируют в боксы 3. Антибиотики пеницилинового ряда на 5-6 дней 4. Антигистаминые препараты 5. Лечение ангины 6. Симптоматическая терапия После заболевания иммунитет Профилактика Выявить всех контактных,карантин на 7 дней,наблюдать за контактными Специфической профилактики нет

КорьОстрое высоко кондигиозное заболевание,вирусное,характеризуется лихорадной,интоксикацией,воспаление слизистых и энонтемы ЭтиологияВозбудитель микса-виру,скрайне чувствителен к действию физических факторов внешней среды Вне организма быстро погибает Источник больной человек который является до 5 дня заболевания,вирус содержится в слизи носоглотки,дыхательных путей и распространяется при кашле и чихании,восприимчивость высокая среди неболевших КлиникаИнкубационный период 7-17 дней,выделяют три основных периода 1.катаральный 2. Период сыпи 3. Период пигментации

Продромальный период — от 3 до 4 дней,повыш температура до 39,присоединяется катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и коньюктивы,больные отмечают обильные слизистые,затем гнойные выделения из носа,сиплый голос,сухой навязчивый кашель,светобоязнь на фоне коньюктива,гиперемия коньюктивы,отечность век,иньекции сосудов склер,со стороны нервной системы вялость,плаксивость,нарушение аппетита и сон,жидкий стул,боль в животе,рвота,симптом Бельского-Филатоа коплейка(на слизистой оболочки щек,напротив корянных зубов обнаруживаются серовато-белые образования,окруженные гиперемией) за 2-3дня до сыпи + энонтема

Период сыпи — на 4-5 день болезни появляется коревая пятнистая популезная сыпь которая распространяется сверху вниз 1 день лицо,голова,шея 2 день туловище 3 день конечности Лицо ребенка одутловатая,веки отечны,губы утолщены,из носа обильное отделяемое,темпер нормализуется на 3-4 день сыпи

Период пигментации— корьевая сыпь преобретает бурый цвет и проходит по порядку как и выходила После исчезновении сыпи шелушение Митигированная корь когда корью болеют привитые дети- более длительный инкубационный период до месяца Протекает легко и симптом Бельского-Филатова отсутствует

Осложнения: бронзит,пневмония,менингит,энтероколипт Лечение: чаще дома,назначаются противокорьевой иммуноглобулин,дезинтоксикация,симптоматическая терапия,местное лечение коньюктевита и ренита,антибиотики для предупреждения осложнений Профилактика Больного изолируют на 5 дней от начала заболевания,выявить всех контактных,карантин на 21 день,масочный режим,наблюдение за контактными

1.Отравление алкоголем (этиловый спирт, алк.напитки, бытовые жидкости, парфюм)
Признаки: эм. неустойчивость, наруш.коорд.движений, гиперемия лица, тошнота + рвота, угнетение сознания и дыхания, алк.кома.
Помощь:
1.вызвать скорую
2.дать вдохнуть нашатырь,
3.промыть желудок толстым зондом или ресторанным методом: 0,5-1,5л. воды а затем вызвать рвоту
4.дать активированный уголь.
если ребёнок в коме – уложить на живот (проф. Аспирации языком и рвотн.массами)

2. Отравление угарным газом
Признаки: потеря сознания, цианоз слизистых и кожи, резк.гол.боль и головокружение, боль в груди, слёзотечение, тошнота и рвота.
Помощь:
1.вынести из помещения на свежий воздух
2.уложить в горизонт.положении
3.расстегнуть стесняющую одежду
4. При отсутствии дыхания – ИВЛ
Если в сознании – приложить грелки к конечностям + нашатырь. Госпитализация в любой стадии!

3.Отравления фосфорно-органическими соединениями (карбофос, дихлофос)
Признаки: головокружение, гол.боль, стеснение в груди, потливость, слюнотечение, дрожь, рвота, диарея.
Помощь:
1.промыть желудок 2% содой (1чл. На 1ст.воды)
2.дать нашатырь
3.дать активир.уголь или соляное слабительное + крепкий чай

4.Отравление уксусной к-той
Признаки: резкая боль в полости рта, глотки и по ходу пищевода, усил.при глотании, рвота с кровью, осиплость голоса, отёк дыхат.путей, цианоз, удушье.
15-30мл –лёгкий х.о, 50-70мл –средний, более 70мл — тяжёлый
Помощь:
1.приупотреблении внутрь – промывание толст.желудочным зондом, обильно политым раст.маслом. Использовать только холодную водус добавлением яичного белка или молока. Нельзя применять соду и солев.слабительное.
2.запрещены противорвотные
3.дать слизистые отвары (рис или лён), крахмала или молоко.
4.дать глотать куски льда (старшим)
5.немедленная госпитализация!

5.Отравление щелочами(каустическая сода, нашатырь)
Признаки: ожоги+раздражающ.действ., сильная жажда, слюнотечение, кровавая рвота, болевой шок, внутреннее кровотечение(пораж.все внутр.органы). Из-за нашатыря отёк лёгких+мозга.
Высока летальность!
Помощь:
1.попадание в глаза: промыть водой, 2 капли 2% новокаина закапать
2.попадание на кожу: промыть водой, облить место 2%р-р лимонной к-ты
3.попадание внутрь: промыть зондом желудок, запрещены противорвотн. и слабительн.
Как можно быстрее госпитализация + противошоковая терапия!

6.Пищевые отравления и отравления грибами
Признаки: появл.через неск-ко мин. или часов: боль в животе, тошнота и рвота, диарея, гол.боль и головокружение, выраженная слабость,при отравл. Бледной поганкой:tповыш.,ув.печень, разв.желтуха.
Помощь:
1.если рвоты нет – вызвать
2.промыть желудок толстым зондом до чистых вод
3.дать солевое слабительное и молоко
4.согреть ребёнка, дать обильное питьё (из-за сужения сосудов)
5.срочная госпитализация!

7.Отравление ядовитыми растениями
Признаки: появл.тошнота и длит. неукротимая рвота, головокружение, шаткость походки, боль в животе, нарастает слабость, пена изо рта, через 30мин.жжение в полости рта, гиперемия кожи, сниж.АД, тахикардия.
Помощь:
1.срочно промыть желудок 1% марганцовкой
2.сделать очистительную клизму
3.дать солевое слабительное
4.дать крепкий чай или кофе
5.вызвать скорую!

8.Отравление никотином(при вдыхании дыма и съедании сигарет)
Признаки: тошнота +рвота, нервное возбуждение, гол.боль, судороги, нарушение ритма сердца.
Для отравления ребёнку до 1г.нужно пол-сигареты, до 3 лет – 1 сигарету.
Помощь:
1.при вдыхании – вывести на свеж.воздух
2.при съедении – промыть желудок, дать активир.уголь, вызвать скорую!

9.Отравление лек.ср-вами(таблетки, порошки, мази и др.)
Признаки: тошнота и рвота, необычное поведение, потеря сознания
Помощь:
1.Срочно вызвать скорую!
2.при отсутствии сознания повернуть на бок и очистить полость рта от лек.ср-в и рвотн.масс.
3.если в сознании – вызвать рвоту и дать уголь

10.Отравление наркотиками
Признаки: заторможенность, неадекватное поведение, глюки, потеря сознания, нарушение дыхания, нарушение работы сердца.
Помощь:
1.Без сознания – повернуть на бок, доступ свеж. Воздуха
2.В сознании(при энтеральн.попадании) – промыть желудок, дать уголь
3.вызвать скорую!

Судороги(конвульсии)

-непроизвольные мышечные сокращения туловища и конечностей.

· Локальные и генерализованные

Протекают в 2 фазах:

1. Тоническая: внезапно ребенок теряет контакт с окружающими, голова запрокинута назад, верхние конечности сгибаются в кистях,локтях, нижние конечности выгибаются.

2. Клоническая: подергивание вначале мышц лица, затем мышц конечностей с быстрым распространением на все слои мышц туловища, кожа бледная.

Неотложная помощь

1. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность

2. Убрать возможные повреждающие предметы

3. Расстегнуть стесняющую одежду

4. Между коренными зубами заложить шпатель

5. В/м реланиум или диазепам

Сестринский процесс при дифтерии

— это острое инфекционное заболевание, которое характеризуется нарушениями ССС, НС, местными воспалительными процессами.

Этиология: возбудитель бактерия Лефлера (дифтерийная палочка), которая продуцирует экзотоксины ; обладает высокой устойчивостью во внешней среде, не значительная летучесть. Источник : больной человек, бактерионоситель.

Путь передачи: воздушно-капельный, но иногда контактный, алиментарный.

Клиника: инкубационный период 2-10 дня.

В зависимости от локализации различают:

Редко дифтерия носа, уха, кожи т.д.

Бывает: локализованной, распространенной, токсической, гипертоксической.

Локализованная форма: незначительная интоксикация, t 38 о C, на миндалинах –налеты, плотные, пленчатые, блестящие , грязные, бело-серые, трудно снимаются шпателем; гиперемия зева, боль при глотании, незначительное увеличение лимфоузлов.

Распространенная форма: интоксикация более выражена, налеты распространенны на небных душках, миндалинах, язычке, задней стенки глотки, отечность миндалин, боль при глотании.

Токсическая форма: выраженная интоксикация, отек зева и подкожно-жировой клетчатки. В зависимости от величины отека различают: I степень тяжести отек до середины шеи, II степень отек до ключицы, III степень отек после ключицы. Протекает остро , t до 40 о , рвота, увеличенные лимфоузлы, гиперемия зева, обширные налеты, боль при глотании, нарастает дыхательная недостаточность.

Гипертоксическая форма: бурное течение, резкая интоксикация, высокая летальность.

Осложнения: миокардиты, нефрозы, инфекционно-токсический шок.

Диагностика: мазок на ВЛ из зева и носа.

Лечение: госпитализация, успех в лечении зависит от как можно быстрого введения ПДС по Безредко,введения сывортки прекращается после исчезновения фибриновых налетов,одновременно с ПДС вводят антибиотики(пеницилины),дезинтоксикационная терапия,симптоматическая терапия.

Профилактика:

1. Изоляция до клинического выздоравления,масочно- хлорный режим

2. Выявить всех контактных, карантин на 7 дней, у всех контактных взять мазок на ВЛ,наблюдение

3. Вакцина АКДС в/м 3-х кратно, с интервалами 45 дней, V-3 месяца, 4,5 месяца,6 месяцев.

4. R₁— 18 месяцев(АКДС), R₂-7 лет (АДС анотоксин), R₃— 14 лет (АДС анотоксин)

Паротит — инфекционное заболевание, характеризуется поражением железистых органов и ЦНС
Этиология
Возбудитель – вирус, который обнаруживается в слюне, крови и ликворе
Эпидемиология
Встречается в спорадических случаях так и в виде эпидемических вспышек
Осенне-зимний период
Источник -больной человек
Путь- воздушно капельный
Вырабатывается стойкий иммунитет
Клиника
инкубационный период 11-21 день
Типичные клинические признаки

1.Припухлость околоушных слюнных желез
2. Цвет кожи неизменен, консистенция мягковато-тестоватая
3. Боль при жевании глотании при открывании рта
4. Повышение температуры 38-39 , интоксикация, боль в животе
5. Гиперемия отечность выводного протока около слюной железы на слизистых оболочки щеки через 2 3 дня этаже симптомы появляются с противоположной стороны
Поражаться могут подчелюстная, подъязычная железа, кроме того при эпидпаротите могут наблюдаться серьезные менингиты, панкреатит, орхит

Прогноз благоприятный
Лабораторно
Серологическая реакция
Выделение вируса из слюны крови ликвора

Лечение
Сухое тепло на область склонных желез
Постельный режим
Обильное питье
Жидкая пища
Дезинтоксикационная терапия

Профилактика
ИЗОЛЯЦИЯ БОЛЬНОГО НА 9 дней красочный холодный режим
Выявить контактных карантин на 21 день наблюдение специфическая профилактика
Вакцина тримовакс в 12 месяцев ревакцинация в 6 лет

источник