Неотложная помощь детям при дифтерии

Дифтерия, причины, симптомы, первая неотложная медицинская помощь при дифтерии, мероприятия в очаге заражения.

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, которое характеризуется специфическим воспалением кожи, слизистых оболочек зева, гортани, глаз, а также сопутствующим токсическим поражением различных органов. Среди заболевших дифтерией преобладают дети в возрасте от 4 до 6 лет.

Дифтерия, причины, симптомы, первая неотложная медицинская помощь при дифтерии, мероприятия в очаге заражения.

Дифтерия может поражать кожу в области наружных половых органов у девочек, поврежденную кожу, пупочные ранки у новорожденных. После внедрения возбудителя в слизистую оболочку яд, который им выделяется, разносится с током лимфы по всему организму, что и обусловливает явления общей интоксикации. В месте внедрения возбудитель заболевания вызывает воспаление с образованием достаточно характерного налета пленчатого вида и серо белого цвета, который плотно спаян с подлежащими тканями.

Возбудителем дифтерии является дифтерийная палочка, которая хорошо сохраняется в окружающей среде. В частности, в воде или молоке она способна сохранять свою жизнеспособность в течение 7 дней. На различных предметах обихода дифтерийная палочка может выживать до нескольких недель, однако под действием солнечных лучей погибает уже через несколько часов. Любые дезинфицирующие средства для дифтерийной палочки губительны.

Главным источником заражения является больной человек (в том числе и спустя несколько дней после клинического выздоровления), который выделяет возбудителя во внешнюю среду с капельками слюны (при разговоре, чиханье, кашле и т. д.). Помимо этого, источником заражения может быть бактерионоситель, у которого нет клинических симптомов дифтерии, но палочка присутствует в организме.

Чаще источниками инфекции являются дети, но благодаря регулярной вакцинации бактерионосительство и заболеваемость дифтерией в настоящее время существенно снизились. В наши дни наибольшую опасность в распространении данного заболевания представляют мигранты из ближнего зарубежья, поскольку вследствие нелегального положения они и их дети не проходят регулярных врачебных осмотров, редко делают профилактические прививки.

Инкубационный период дифтерии составляет, как правило, от 2 до 10 дней. Дифтерия носа отличается насморком с упорным течением. Общее состояние больного может не страдать, а температура тела – оставаться в норме. В этом заключается повышенная опасность данной формы заболевания, так как пациенты поздно обращаются за врачебной помощью или не обращаются вообще, становясь источником повышенной опасности для окружающих.

Дифтерия зева вначале проявляется чувством недомогания и повышением общей температуры тела до фебрильных значений (38–39 градусов). Вскоре появляются боли в горле и увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. При осмотре зева отмечается покраснение слизистой оболочки, а на миндалинах и мягком небе обнаруживается белый или сероватый трудно удаляемый шпателем налет. Чем больше область, покрытая налетом, тем более ярко выражены симптомы общей интоксикации организма и тяжелее общее течение заболевания.

Нередко может развиваться токсическая форма дифтерии, которой свойственны острое начало, повышение температуры тела до 39–40 градусов, реже – боль в области живота. При данной форме заболевания зачастую развиваются сильная боль при глотании и многократная рвота. Больной жалуется на общую слабость и вялость, кожные покровы лица бледные; характерно учащение пульса.

Ранним клиническим проявлением токсической формы дифтерии является отек зева, для которого характерно смыкание тканей миндалин и мягкого неба вплоть до полного отсутствия просвета между ними. Дифтерийный налет в виде пленки покрывает практически все небо и носоглотку, дыхание пациента становится хрипящим, а рот постоянно полуоткрыт.

В области подчелюстных лимфатических узлов развивается отек, который распространяется практически на всю область шеи, реже – и на грудную клетку. Отек I степени распространяется до середины шеи, отек II степени – до ключиц, III степени – еще ниже. Несколько позже появляются обильные выделения из носа.

Дифтерия гортани, или истинный круп, это воспаление гортани и сужение ее просвета, для которых характерны охриплость голоса больного, появление лающего кашля и затруднение дыхания вплоть до возникновения удушья. Ложный круп наиболее часто развивается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Он может появиться на фоне острых респираторных заболеваний, гриппа и т. д., в то время как истинный круп возникает исключительно при дифтерии.

В основе развития крупа лежат патологическое сокращение мышц, воспаление и отечность слизистой гортани. Поскольку слизистая оболочка гортани воспалена, то воздух раздражает ее в момент вдоха, что приводит к сокращению мышц, сужению просвета гортани и как следствие – затруднению дыхания. Хриплый голос и лающий кашель являются следствием воспаления голосовых связок.

При истинном крупе симптоматика быстро нарастает, охриплость становится максимальной (вплоть до потери голоса), а в конце первой – начале второй недели от начала заболевания нередко развивается расстройство дыхания. При нем кожные покровы ребенка синеют, он мечется в постели, у него отмечаются быстро нарастающая слабость и недостаточность сердечной деятельности. Если не оказана своевременная помощь, это может привести к летальному исходу.

Еще в XIX – начале XX в. ложный и истинный крупы во многих странах были в числе основных причин детской смертности. В настоящее время число летальных исходов при них резко сократилось. Исключение составляют местности, где медицинская помощь (в частности, педиатрия и реаниматология) плохо организована.

Больному необходимы постельный режим, дробное питание жидкой или полужидкой пищей с большим количеством витаминов. Для обработки ротовой полости используют 1 % раствор борной кислоты. Важнейшим и наиболее успешным методом лечения любых форм дифтерии является введение противодифтерийной сыворотки, нейтрализующей токсин, выделяемый дифтерийной палочкой.

Следует отметить, что, чем раньше введена противодифтерийная сыворотка, тем успешнее лечение. Важно помнить, что она не вводится на догоспитальном этапе. Для предотвращения развития аллергических реакций (анафилактического шока) перед введением противодифтерийной сыворотки предварительно следует поставить внутрикожную пробу разведенной сывороткой (1:100).

Немаловажно также помнить, что дифтерийный круп и токсическая дифтерия требуют дополнительного лечения. При наличии показаний вводят антибактериальные средства, препараты, стимулирующие деятельность сердечно сосудистой системы. При подозрении на наличие у больного дифтерии он подлежит немедленной госпитализации. Дальнейшее лечение проводят в инфекционном отделении стационара в условиях строгой изоляции пациента.

При наличии признаков острой дыхательной недостаточности необходимо ввести дыхательную трубку в трахею или сделать трахеостомию. Если диагностирована токсическая форма дифтерии, то проводят также дезинтоксикационную терапию, заключающуюся во внутривенном капельном вливании плазмы крови или альбумина, а также гемодеза в сочетании с 10 % раствором глюкозы.

Помимо этого, может понадобиться введение больному препаратов из группы глюкокортикостероидов и кокарбоксилазы. Внутривенно вводят 2–5 мг/кг массы тела преднизолона, 10–20 мг/кг массы тела гидрокортизона. При отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта аналогичные дозы вводят повторно спустя 20–30 минут. При дифтерийном крупе целесообразно применение седативных средств, не вызывающих тем не менее глубокого сна.

Профилактика дифтерии в основном осуществляется в двух направлениях. Своевременная госпитализация больного с последующей дезинфекцией помещения, где он постоянно проживает (включая предметы личного обихода), и вакцинация, которая при отсутствии противопоказаний проводится детям с 3 месячного возраста троекратно с интервалом в 1–1,5 месяца, а впоследствии – в 6 и 11 лет.

Ребенку, который общался с заболевшим дифтерией, в течение всего предполагаемого инкубационного срока заболевания запрещается посещать детские учреждения, т. е. находиться в коллективе. Основными условиями для устранения бактерионосительства являются регулярные прогулки на свежем воздухе. Проветривание помещения и увеличение количества витаминов в рационе питания.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

источник

Дифтерия – это тяжелое заболевание, которое провоцируют коринебактерии дифтерии. Последствия – поражение центральной нервной системы, сердца, воспаления внутренних органов, инфекционные и воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Наиболее распространены такие формы дифтерии, как: дифтерия зева, глотки, гортани. На пораженных участках начинает образовываться толстая пленка, которую очень сложно удалить. Крупозное воспаление в виде более тонкой пленки, расположенное на гортани и трахеи удалить возможно.

Дифтерия проявляется в виде:

• Сильной слабости во всем теле;
• Головной боли;
• Резкого повышения температуры до 38 градусов;
• Полной или же частичной потери аппетита;
• Боли в горле;
• Тахикардии;
• При визуальном осмотре наблюдается отек зева.

При дифтерии миндалины значительно увеличены, на них скоплен сильный желтоватый налет в виде пленки. Если вы попробуете эту пленку снять, то это спровоцирует сильные болевые ощущения. Поврежденная рана сразу же начинает кровоточить. При дифтерии наблюдаются патологически увеличенные лимфатические узлы.

Дифтерия глотки – это самая распространенная форма заболевания. Признаки поражения крайне выражены. У больного стремительно повышается температура тела до 39 градусов, начинается рвота, появляется тошнота. Человек из-за боли в горле не может есть, в результате чего очень быстро снижается масса тела.

При визуальном осмотре горла можно видеть отечность миндалин, языка, глотки, неба. На них сосредоточены плотные серые пленки (при прикосновении к ним ощущается очень сильная боль). Шейные лимфоузлы также увеличены. Для больного характерно наличие неприятного запаха из ротовой полости (запах гнили). При этом внешние признаки говорят о явном заболевании: лицо сероватого цвета, болезненное, язык покрыт белым налетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, повышение артериального давления.

При гипертоксической форме дифтерии у больного сразу же повышается температура до 40 градусов, открывается рвота, может произойти потеря сознания, руки и ноги сотрясаются в болезненных судорогах.

Дифтерия протекает в 3 основные стадии:

• Первая стадия (крупозный кашель) – больной кашляет наподобие собаки, у него пропадает голос, ухудшается самочувствие;
• Вторая стадия (стеноз) – дыхание шипящее, очень шумное, крайне болезненное, больного мучает одышка. Верхние дыхательные пути отечные, начинается спазм мышц;
• Третья стадия (асфиксия) – асфиксия является заключительной стадией дифтерии. У человека проявляются абсолютно все признаки кислородной недостаточности, которые могут резко спровоцировать состояние комы. Характерными симптомами асфиксии являются – бледная кожа, холодный липкий пот по всему телу, резкое падение артериального давления.

Если у больного токсическая форма дифтерии, то в таком случае велик риск возникновения токсического шока и возникновения геморрагического синдрома.

Если в результате дифтерии у больного начала развиваться острая дыхательная недостаточность, то это может привести к коме. Поэтому, очень важно вовремя оказать первую помощь.

Методами неотложной помощи при дифтерии являются интубация и трахеостомия. Если у больного имеются признаки сердечно-сосудистой дистонии, то необходимо дать преднизолон в дозировке от 2 до 5 мг/кг или же гидрокортизон – от 10 до 20 мг/кг. В случае ухудшения самочувствия необходимо через 30 минут повторить дозировку – ввести такое же количество лекарственных средств.

Чтобы оказать профилактику токсического шока, вводят внутривенно гемодез и реополиглюкин, для поддержания жизнедеятельности – капельно раствор глюкоз в дозировке 500 мл. Если больного сразу же госпитализируют, то введение противодифтерийной сыворотки не требуется.

При невозможности или же задержке госпитализации, больному нужно подкожно ввести 0,1 мл противодифтерийной сыворотки. Затем, смотрят на наличие аллергической реакции и если таковой нет, то через 30 минут можно уже внутримышечно ввести от 20 тыс. АЕ до 400 тыс. АЕ (при токсической форме) противодифтерийной сыворотки.

Важно! Противодифтерийная сыворотка вводится после того, как больному дали от 120 до 240 мг преднизолона.

При сильных судорогах, нужно ввести 0,5% раствор седуксена. Для взрослых дозировка будет от 2 до 4 мл внутримышечно, для детей – от 0,5 до 1 мл.

При дифтерии больного сражу же необходимо госпитализировать в инфекционное отделение. В противном случае есть риск того, что человек впадет в кому и лечение значительно усложнится.

При стенозе гортани первой степени есть возможность оказания первой помощи в домашних условиях. Основная цель в данном случае – попытаться восстановить проходимость верхних дыхательных путей, облегчить дыхание, избежать кислородного голодания. В частности, тяжело проходит восстановления и лечение детей. Ниже приведем пример эффективной терапии.

Итак, первое – необходимо обеспечить тепловые процедуры – принимать теплые и даже горячие ванны, или же для ног делать теплые ванночки с добавлением горчицы. Для поддержания постоянного тепла в верхних дыхательных путях, 4 раза в сутки детям ставят горчичники.

Важным моментом больного дифтерией является теплое щелочное питье (минеральная вода с повышенным содержанием гидрокарбоната натрия). Если после таких процедур кашель становится более мягким, то процедура была выполнена эффективно.

Лекарственная терапия: дипрази или же пипольфен в дозировке от 0,008 до 0,01 мг детям до 6 лет и если ребенок старше 6 лет, то до 0,015 мг лекарства. Внутримышечно вводят димедрол 1% в зависимости от возраста ребенка с различной дозировкой (от 0,002 до 1 мл). Это полный перечень возможных мероприятий по оказанию первой помощи при зафиксированном стенозе гортани 1 степени.

источник

обеспечить доступ прохладного и влажного воздуха

теплая щелочная паровая ингаляция

натрия бромид или валериана внутрь для успокоения

отвлекающая терапия ( теплые ванночки для конечностей горчичники к икроножным мышцам

При II — III степени крупа

аэрозольтерапия адреналином каждый час через небулайзер

Симптомы:осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, стенотическое дыхание (диагностический критерий — затруднение вдоха).

Болезни:парагрипп, грипп, ОРВИ, аденовирусная инфекция, корь, ветряная оспа и др.

Компоненты патогенеза:воспалительный отек подскладочного пространства, ларингоспазм, гиперсекреция, гипоксия. В дальнейшем могут присоединиться отек легких, недостаточность кровообращения.

I степень (компенсированный круп)

Симптомы ОРВИ. Осиплость голоса. Одышка инспираторного характера с умеренным втяжением на вдохе яремной ямки, межреберий при гипертермии, физ. нагрузке и /или беспокойстве. Цианоза нет. В покое одышка незаметна.

II степень (субкомпенсированый круп)

Симптомы ОРВИ. В покое выражена одышка, значительное затруднение вдоха, у младенцев до 4х месячного возраста возможно затруднение выдоха. Дыхание шумное, свистящее, слышимое на расстоянии. Постоянное пролабирование грудины на вдохе. Симптомы гипоксии: постоянные беспокойство, цианоз носогубного треугольника, тахикардия. При аускультации в легких жесткое или симметрично ослабленное дыхание, проводные и возможны малочисленные крупнопузырчатые хрипы.

III степень (декомпенсированный круп)

Резкое беспокойство. Цианоз губ, лица, акроцианоз. Одышка резко выражена, заметна постоянная работа вспомогательной мускулатуры (мышцы плечевого пояса, шеи, брюшного пресса). Грудина и эпигастрий могут втягиваться до позвоночника. «Серый цианоз», мраморность кожи. Пульс частый, слабого наполнения, на вдохе пульсовая волна исчезает («дефицит пульса»). При аускультации легких — резко ослабленное дыхание, грубые скребущие хрипы.

При отсутствии лечения через несколько часов появляются эпизоды апноэ — признак утомления дыхательных мышц и предвестник остановки дыхания. аускультативно в легких – влажные хрипы, крепитация (отек легких)

Крайне тяжелое состояние. Гипоксическая кома, дыхание бесшумное, поверхностное, аритмичное, нитевидный пульс, брадикардия, кожа цианотична, широкие зрачки.

Амбулаторно или в инфекционном отделении (только I степень крупа).

1. Обеспечить доступ прохладного и влажного воздуха, эмоциональный покой, теплое питье, сухое тепло (шарф) на область шеи.

2. Обеспечить носовое дыхание (деконгестанты местно)

2. Глюконат кальция 0,25 –0,5 г внутрь в 3 приема.

3. Аскорбиновая кислота, аскорутин 10 мг/кг внутрь.

4. Натрия бромид 2% или настойка валерианы, число капель/год жизни, внутрь.

5. Теплые паровые или аэрозольные ингаляции (щелочные) 2-4 раза в сутки.

6. Теплые ванночки для конечностей.

7. После уточнении природы крупа назначается этиотропная и иммунная терапия

Не использовать ароматические резко пахнущие средства, горчичники, избегать раздражения, неприятных и болезненных диагностических и лечебных процедур

Немедленно, после диагностики

8. Подача увлажненного кислорода.

9. Преднизолонв дозе 5 мг/кг в сутки в 3-4 приема , в/м или в/в

10. Седатация седуксеном(сибазоном ) в дозе 0,3-0,5мг/кг

11. Супрастин2% раствор или димедрол 1% раствор в 2 — 3 мг/кг в 2 приема, в/м

12 . Адреналина0,1 % раствор — 0,1 мл /год жизни в/м или в/в .

Скорейшая госпитализация в ОАИТ

Седатация, до обеспечения возможности респираторной поддержки, не проводится !

12. Реанимационное пособие (оксигенация, интубация трахеи, ИВЛ, поддержание кровообращения)

Скорейшая госпитализация в ОАИТ!

при II – III-IVстепенях (лечение проводится в ОАИТ).

1. Постоянная оксигенация увлажненным кислородом.

2. Ингаляции через небулайзер 0,1% раствор адреналина, разведенного дистиллированной водой 1:10, длительностью 5-15 минут каждые 1,5 – 2 часа до уменьшения проявлений стеноза.

3. Преднизолон10 мг/кг/сут или дексаметазон в эквивалентной дозе, разделить равномерно на 3 — 6 введений, в/в струйно.

4. Димедрол1% раствор или супрастин 2% раствор в дозе 10 мг/кг/сутки, разделенной на 4 введения в/м или в/в струйно.

5. Эуфиллин2,4% раствор 4-5 мг/кг/сут в/в струйно.

6. Кальция глюконат10% раствор 1-2 мл/кг на 10% растворе глюкозы в/в струйно.

7. Седативная терапия : сибазон0,5% раствор в разовой дозе 0,3 — 0,5 мг/кг;

ГОМК 20% раствор, из расчета 50-100 мг/кг, в/м или в/в

8. Тёплые щелочные ингаляции 1 % раствора натрия гидрокарбоната с гидрокортизоном, эуфиллином 3-4 раза в сутки. При наличии вязкого секрета – ингаляции амброксола, ацетилцистеина (осторожно), своевременная аккуратная эвакуация секрета

Предотвращение гипоксии, противовоспалительная, противоотечная терапия.

9. Оксигенация.После премедикации р-ром атропина 0.1% проводится общая анестезия, прямая ларингоскопия,интубация трахеи. В дальнейшем — лечение отека легких, недостаточности кровообращения, пневмонии по соответствующим протоколам

10. Реанимационное пособие, лечение осложнений (отек головного мозга, некардиогенный отек легких и т.д.)

Примечание: Предпочтительный путь введения всех медикаментов-внутривенный, т.к. болезненные в/м инъекции всегда вызывают усиление дыхательной недостаточности (исключение — масляные растворы, суспензии, иммуноглобулины и пр.). Антибиотики назначают при подозрении на присоединение бактериальной инфекции, в особенности у младенцев.

источник

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, которое характеризуется специфическим воспалением кожи, слизистых оболочек зева, гортани, глаз, а также сопутствующим токсическим поражением различных органов. Среди заболевших дифтерией преобладают дети в возрасте от 4 до 6 лет.

Дифтерия может поражать кожу в области наружных половых органов у девочек, поврежденную кожу, пупочные ранки у новорожденных. После внедрения возбудителя в слизистую оболочку яд, который им выделяется, разносится с током лимфы по всему организму, что и обусловливает явления общей интоксикации. В месте внедрения возбудитель заболевания вызывает воспаление с образованием достаточно характерного налета пленчатого вида и серо-белого цвета, который плотно спаян с подлежащими тканями.

Возбудителем дифтерии является дифтерийная палочка, которая хорошо сохраняется в окружающей среде. В частности, в воде или молоке она способна сохранять свою жизнеспособность в течение 7 дней. На различных предметах обихода дифтерийная палочка может выживать до нескольких недель, однако под действием солнечных лучей погибает уже через несколько часов. Любые дезинфицирующие средства для дифтерийной палочки губительны.

Главным источником заражения является больной человек (в том числе и спустя несколько дней после клинического выздоровления), который выделяет возбудителя во внешнюю среду с капельками слюны (при разговоре, чиханье, кашле и т. д.). Помимо этого, источником заражения может быть бактерионоситель, у которого нет клинических симптомов дифтерии, но палочка присутствует в организме. Чаще источниками инфекции являются дети, но благодаря регулярной вакцинации бактерионосительство и заболеваемость дифтерией в настоящее время существенно снизились.

В наши дни наибольшую опасность в распространении данного заболевания в России представляют мигранты из ближнего зарубежья, поскольку вследствие нелегального положения они и их дети не проходят регулярных врачебных осмотров, редко делают профилактические прививки.

Инкубационный период дифтерии составляет, как правило, от 2 до 10 дней.

Дифтерия носа отличается насморком с упорным течением. Общее состояние больного может не страдать, а температура тела – оставаться в норме. В этом заключается повышенная опасность данной формы заболевания, так как пациенты поздно обращаются за врачебной помощью или не обращаются вообще, становясь источником повышенной опасности для окружающих.

Дифтерия зева вначале проявляется чувством недомогания и повышением общей температуры тела до фебрильных значений (38–39 °C). Вскоре появляются боли в горле и увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. При осмотре зева отмечается покраснение слизистой оболочки, а на миндалинах и мягком нёбе обнаруживается белый или сероватый трудно удаляемый шпателем налет. Чем больше область, покрытая налетом, тем более ярко выражены симптомы общей интоксикации организма и тяжелее общее течение заболевания.

Нередко может развиваться токсическая форма дифтерии, которой свойственны острое начало, повышение температуры тела до 39–40 °C, реже – боль в области живота. При данной форме заболевания зачастую развиваются сильная боль при глотании и многократная рвота. Больной жалуется на общую слабость и вялость, кожные покровы лица бледные; характерно учащение пульса. Ранним клиническим проявлением токсической формы дифтерии является отек зева, для которого характерно смыкание тканей миндалин и мягкого нёба вплоть до полного отсутствия просвета между ними. Дифтерийный налет в виде пленки покрывает практически все нёбо и носоглотку, дыхание пациента становится хрипящим, а рот постоянно полуоткрыт. В области подчелюстных лимфатических узлов развивается отек, который распространяется практически на всю область шеи, реже – и на грудную клетку. Отек I степени распространяется до середины шеи, отек II степени – до ключиц, III степени – еще ниже. Несколько позже появляются обильные выделения из носа.

Дифтерия гортани, или истинный круп, – это воспаление гортани и сужение ее просвета, для которых характерны охриплость голоса больного, появление лающего кашля и затруднение дыхания вплоть до возникновения удушья. Ложный круп наиболее часто развивается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Он может появиться на фоне острых респираторных заболеваний, гриппа и т. д., в то время как истинный круп возникает исключительно при дифтерии. В основе развития крупа лежат патологическое сокращение мышц, воспаление и отечность слизистой гортани. Поскольку слизистая оболочка гортани воспалена, то воздух раздражает ее в момент вдоха, что приводит к сокращению мышц, сужению просвета гортани и как следствие – затруднению дыхания. Хриплый голос и лающий кашель являются следствием воспаления голосовых связок. При истинном крупе симптоматика быстро нарастает, охриплость становится максимальной (вплоть до потери голоса), а в конце первой – начале второй недели от начала заболевания нередко развивается расстройство дыхания. При нем кожные покровы ребенка синеют, он мечется в постели, у него отмечаются быстро нарастающая слабость и недостаточность сердечной деятельности. Если не оказана своевременная помощь, это может привести к летальному исходу.

Еще в XIX – начале XX в. ложный и истинный крупы во многих странах были в числе основных причин детской смертности. В настоящее время число летальных исходов при них резко сократилось. Исключение составляют местности, где медицинская помощь (в частности – педиатрия и реаниматология) плохо организована.

Неотложная помощь

Больному необходимы постельный режим, дробное питание жидкой или полужидкой пищей с большим количеством витаминов. Для обработки ротовой полости используют 1 %-ный раствор борной кислоты.

Важнейшим и наиболее успешным методом лечения любых форм дифтерии является введение противодифтерийной сыворотки, нейтрализующей токсин, выделяемый дифтерийной палочкой. Следует отметить, что, чем раньше введена противодифтерийная сыворотка, тем успешнее лечение. Важно помнить, что она не вводится на догоспитальном этапе. Для предотвращения развития аллергических реакций (анафилактического шока) перед введением противодифтерийной сыворотки предварительно следует поставить внутрикожную пробу разведенной сывороткой (1: 100).

Немаловажно также помнить, что дифтерийный круп и токсическая дифтерия требуют дополнительного лечения. При наличии показаний вводят антибактериальные средства, препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы. При подозрении на наличие у больного дифтерии он подлежит немедленной госпитализации; дальнейшее лечение проводят в инфекционном отделении стационара в условиях строгой изоляции пациента.

При наличии признаков острой дыхательной недостаточности необходимо ввести дыхательную трубку в трахею или сделать трахеостомию.

Если диагностирована токсическая форма дифтерии, то проводят также дезинтоксикационную терапию, заключающуюся во внутривенном капельном вливании плазмы крови или альбумина, а также гемодеза в сочетании с 10 %-ным раствором глюкозы. Помимо этого, может понадобиться введение больному препаратов из группы глюкокортикостероидов и кокарбоксилазы. Внутривенно вводят 2–5 мг/кг массы тела преднизолона, 10–20 мг/кг массы тела гидрокортизона; при отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта аналогичные дозы вводят повторно спустя 20–30 мин.

При дифтерийном крупе целесообразно применение седативных средств, не вызывающих тем не менее глубокого сна.

Мероприятия в очаге

Профилактика дифтерии в основном осуществляется в двух направлениях – своевременная госпитализация больного с последующей дезинфекцией помещения, где он постоянно проживает (включая предметы личного обихода), и вакцинация, которая при отсутствии противопоказаний проводится детям с 3-месячного возраста троекратно с интервалом в 1–1,5 месяца, а впоследствии – в 6 и 11 лет. Ребенку, который общался с заболевшим дифтерией, в течение всего предполагаемого инкубационного срока заболевания запрещается посещать детские учреждения, т. е. находиться в коллективе. Основными условиями для устранения бактерионосительства являются регулярные прогулки на свежем воздухе, проветривание помещения и увеличение количества витаминов в рационе питания.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемоетоксигеннымикоринебактериями дифтерии (Corynebacteriumdiphtheriae), передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1-4]

Классификация дифтерии по В03[4]:

Стандартное определение случая дифтерии[4]:

Подозрительный случай –ларингит/назофарингит/тонзиллит+ (плюс) псевдомембраны (налеты).

Вероятный случай–подозрительный случай+один из следующих признаков:
· недавний (менее двух недель) контакт с подтвержденным случаем;
· текущая вспышка в данном регионе;
· стридор;
· припухание или отек шеи;
· подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния;
· токсический циркуляторный коллапс;
· острая почечная недостаточность;
· миокардит и/или общая нарастающая слабость (симптомы недостаточности кровообращения) в течение от одной до шести недель после начала заболевания;
· поражение черепно-мозговых нервов (гнусавость голоса);
· смерть.

Подтвержденный случай – вероятный случай + выделение токсигенного штамма Corynebacteriumdiphtheriae из типичного места (нос, ротоглотка, кожная язва, рана, конъюнктива, ухо, влагалище) или 4-кратное и более увеличение титра сывороточного антитоксина, при условии если обе пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного анатоксина и антитоксина.
NB! Выделение продукции токсина рекомендуется, но не является обязательным условием в типичном случае. Заболевание, вызванное Corynebacteriumulcerans или нетоксигеннойC.diphtheriae исключается из определения случаев дифтерии.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии[1—4,8]:

Дифтерия дыхательных путей: распространенный и нисходящий круп:
Распространенный (ларинготрахеит) и нисходящийкруп(ларинготрахеобронхит), когда крупозное воспаление захватывает нижележащие отделы респираторного тракта (трахею, бронхи – нисходящий круп), клинически не имеет отличий от типичного крупа. Это опасно в связи с внезапным отслоением налетов и возможной асфиксией. Диагностика их в некоторых случаях проще в виду развития экспираторной одышки.Темп развития дифтерии зависит от возраста. Чем младше возраст, тем быстрее развивается заболевание.

Дифтерия редкой локализации:
Дифтерия носа встречается в основном в очаге дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа – может быть катаральным, катарально-язвенным или пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа – отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме – белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространенной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз). По характеру воспалительного процесса различают крупозную, дифтеритическую формы. При крупозной форме – процесс односторонний, отек век, отделяемое из коньюнктивального мешка, наличие фибринозных пленок на фоне цианотичного оттенка слизистой конъюнктивы. При дифтеритической форме – резкое опухание и уплотнение век, отделяемое серозно-кровянистое, грязно-серые, плотно сидящие налеты на конъюнктиве глаз. В части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрению.

Дифтерия кожи встречается у детей первого года жизни. Типичная (пленчатая) форма локализуется в кожных складках – на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной. У детей старшего возраста на поврежденной коже (поверхностная рана, ссадина) дифтерийный процесс может развиться по типу локализованной (без отека клетчатки) или по типу токсической дифтерии – с отеком окружающих тканей.

Дифтерия уха встречается крайне редко. Клинический признак – кровянистый характер скудного гнойного отделяемого. У детей с хроническим гноетечением из ушей возможно первичное поражение среднего уха C.diphtheriae с переходом в дальнейшем процесса на ротоглотку и нос, а также на антрум.

Дифтерия половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста. На больших и малых половых губах видны фибринозные пленки, гиперемия с цианотичным оттенком, увеличением паховых лимфатических узлов.При распространенной форме воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса. Токсическая форма дифтерии наружных половых органов сопровождается отеком половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Дифтерия у привитых детей. У правильно привитых детей преобладающей является локализованная дифтерия ротоглотки (94,7%). Как правило, отсутствует тенденция к распространению и утяжелению процесса; осложнения редки, доминирует самопроизвольное излечение. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного характера на поверхности отечных небных миндалин.

Осложнения:
Миокардит–по срокам различают миокардит ранний – до 9 дней болезни и поздний, после 9 дней от начала заболевания.
Для тяжелого миокардита характерны:
· резкое ухудшение общего состояния, слабость, беспокойство, страх, нарастающая бледность кожных покровов, акроцианоз, расширениеграниц сердца, глухость сердечных тонов, ослабленный первый тони нарушение ритма (тахикардия или брадикардия, или экстрасистолия, или бигеминия), боли в животе, повторная рвота, увеличение печени;
· изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов Р и Т, нарушение проводимости, расширения желудочкового комплекса, удлинения интервалов Р–Q, предсердной или желудочковой экстрасистолии, конкордатного смещения интервала Р–Т, отрицательная направленность зубца Т;
· повышение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

Полирадикулоневрит – периферические мягкие параличи и парезы мягкого неба, поражения других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Симптомы полиневрита могут появляться в разные сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания. В течение первых двух недель наиболее часто поражается мягкое небо, клинически проявляется:появление гнусавой речи, истечением жидкой пищи через нос, исчезновением рефлексов со стороны мягкого неба, ограничением движений небной занавески во время фонации.

Лабораторные исследования:
· ОАК:умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;
· ОАМ – протеинурия, цилиндрурия (при токсической форме);
· Бактериологический анализ мазка из клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа, гортани, глаз, гениталий и кожи:
– выделениетоксигенной C. diphtheriae при клинически подозрительныхпоражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА):
– определение напряженности противодифтерийного антитоксического иммунитета–диагноз может быть подтвержден 4-кратным и более увеличением титра антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80).
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР):
– с целью выделения токсигенной C.diphtheriae путем обнаружения гена токсигенностиtox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).

Инструментальные исследования:
· прямая ларингоскопия – больным с дифтерией гортани: обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках; голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность;
· эхокардиография –для раннего выявления поражения сердца при любой форме дифтерии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – при дифтерии гортани и ротоглотки;
· консультация кардиолога – при развитии миокардита;
· консультация невролога– при развитии полирадикулоневрита;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Схема -1. Локализованной, промежуточной и токсических форм дифтерии

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Заподозрить дифтерию можно на основании тщательного опроса пациента, а также основываясь на характерных клинических проявлениях заболевания. На вероятность развития данной патологии может указывать тот факт, что больной не был своевременно вакцинирован против дифтерии либо момент предыдущей вакцинации был давно. В прошлом способствовать постановке диагноза могли эпидемиологические данные (одновременное развитие характерных признаков заболевания у группы лиц в определенном коллективе), однако сегодня дифтерия наблюдается крайне редко и лишь у отдельных лиц. Вот почему при подозрении на дифтерию крайне важно своевременно госпитализировать пациента в инфекционную больницу, назначить необходимые исследования, подтвердить диагноз и начать лечение.

В диагностике дифтерии применяется:

• мазок на дифтерию;
• посев на дифтерию;
• анализ на антитела;
• общий анализ крови.

Мазок на дифтерию берется с целью получения образцов коринебактерий, вызвавших заболевание. Назначать данное исследование следует всем пациентам, у которых выявлены главные признаки заболевания – плотные фибриновые пленки и отек тканей в области глотки или в других участках тела. Сама процедура довольно проста. Врач стерильным тампоном несколько раз проводит по пораженной поверхности, после чего тампон помещается в стерильный футляр и направляется в лабораторию.

В лаборатории производится посев материала на специальные питательные среды, которые содержат все необходимые вещества для активного роста и размножения коринебактерий. Чашки с питательными средами и образцами взятого у пациента материала помещаются в специальный термостат, где в течение суток поддерживается оптимальные для роста возбудителя температура, давление и влажность.

Через 24 часа материал извлекают из термостата и осматривают. Если в образцах имелись коринебактерии, рост их колоний будет заметен невооруженным глазом. В данном случае проводят бактериоскопическое исследование. Часть микроорганизмов из растущих колоний переносят на предметное стекло, окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом. При микроскопии возбудитель дифтерии имеет вид длинных палочек с характерным утолщением на одном конце. Коринебактерии неподвижны и не образуют спор (спора – это особая форма существования некоторых бактерий, в которой они могут выживать в течение длительного времени даже в неблагоприятных условиях).

Если при микроскопии обнаружены коринебактерии, лаборатория дает предварительный положительный ответ о наличии возбудителя дифтерии у данного пациента. После этого провидится целый ряд посевов на различных питательных средах, что позволяет определить вид возбудителя, его токсигенность (то есть способность вырабатывать токсин), силу токсина и многие другие параметры. Данные исследования требуют определенного времени, ввиду чего окончательный ответ лаборатория выдает только через 2 – 4 дня.

Антитела – это определенные иммунные комплексы, которые образуются клетками иммунной системы для борьбы с проникнувшим в организм чужеродным агентом. Особенность данных антител заключается в том, что они активны только в отношении того возбудителя, против которого они были выработаны. То есть антитела против коринебактерий дифтерии будут поражать только данный микроорганизм, никак не влияя на другие клетки или другие патогенные бактерии, вирусы или грибки. Данная особенность используется в лабораторной диагностике заболевания. Если в крови пациента обнаружены антитела против коринебактерий, концентрация которых увеличивается с течением времени, диагноз можно подтвердить с большой долей вероятности. В то же время, снижение концентрации противодифтерийных антител может свидетельствовать о выздоровлении пациента.

Стоит отметить, что антитела против коринебактерий образуются также после вакцинации и циркулируют в крови в течение многих лет. Вот почему всегда требуется исследование данного показателя в динамике, а постановка диагноза по данным однократного исследования недопустима.

Существует много методов выявления антител в крови пациента. Наиболее распространенной сегодня является реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Суть ее заключается в следующем. На поверхности заранее подготовленных эритроцитов (красных клеток крови) крепится анатоксин (то есть обезвреженный токсин коринебактерий дифтерии). После этого к эритроцитам добавляют образцы сыворотки пациента. Если в ней имеются антитела против данного дифтерийного токсина, они начнут взаимодействовать, в результате чего произойдет склеивание эритроцитов. Если же таковых антител в сыворотке пациента нет, никакой реакции не произойдет. В данном случае можно будет с уверенностью сказать, что иммунитета против дифтерии у пациента нет, поэтому в случае контакта с коринебактериями дифтерии он заразится с вероятностью близкой к 99%.

Общий анализ крови (ОАК) не является специфическим исследованием при дифтерии и не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. В то же время, с помощью ОАК можно определить активность инфекционно-воспалительного процесса, что крайне важно для оценки общего состояния пациента и планирования лечения.

На наличие инфекционно-воспалительного процесса может указывать:

• Увеличение количества лейкоцитов (норма – 9,0 х 10 9 /л).Лейкоциты – это клетки иммунной системы, которые борются с инфекцией. При проникновении чужеродных агентов в организм количество лейкоцитов в крови повышается, а после выздоровления нормализуется.
• Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оседание эритроцитов на дно пробирки происходит с определенной скоростью, что зависит от их количества, а также от наличия посторонних веществ в исследуемой крови. При развитии воспалительного процесса в кровь выделяется большое количество так называемых белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, фибриногена и других). Данные белки способствуют склеиванию эритроцитов друг с другом, в результате чего СОЭ увеличивается (более 10 мм в час у мужчин и более 15 мм в час у женщин).

Дифтерию следует дифференцировать (отличать):

• От стрептококковой ангины.Ангина (острый тонзиллит) – это инфекционное заболевание, для которого характерно воспаление слизистой оболочки глотки и образование гнойного налета на небных миндалинах (гландах). В отличие от дифтерии, при ангине не образуется фибриновых пленок, а отек миндалин выражен менее интенсивно.
• От паратонзиллярного абсцесса. Паратонзиллярный абсцесс является одним из осложнений ангины, при котором инфекция проникает в клетчатку вблизи небной миндалины. При этом в самой клетчатке формируется объемный гнойный очаг, окруженный плотной капсулой. Клинически данное заболевание проявляется выраженными болями в горле (усиливающимися при глотании), выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры тела до 40 градусов. Отличить его от ангины помогут данные анамнеза (абсцесс развивается на фоне или после перенесенной ангины), отсутствие фибриновых пленок, преимущественная локализация отека слизистой оболочки глотки с одной стороны и быстрое улучшение общего состояния пациента после вскрытия абсцесса и назначения антибиотиков.
• От инфекционного мононуклеоза. Это вирусное заболевание, которое проявляется повышением температуры, симптомами общей интоксикации, болями в горле, а также поражением лимфатических узлов и печени. Отличить мононуклеоз от дифтерии можно при помощи осмотра глотки (при дифтерии налет плотный и снимается с трудом, в то время как при мононуклеозе отделяется довольно легко). Также на мононуклеоз может указывать генерализованное (по всему телу) увеличение лимфоузлов, а также увеличение селезенки и печени (при дифтерии увеличиваются только шейные лимфоузлы). В крови при мононуклеозе определяется увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (относящихся к клеткам иммунной системы), а также выявляются характерные для данной патологии клетки – мононуклеары.

Лечение дифтерии нужно начинать как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Больные с подозрением на дифтерию должны быть немедленно госпитализированы в инфекционную больницу, где будут изолированы на весь период лечения. Всем пациентам при этом показан постельный режим, который длится 3 – 4 недели при токсических формах заболевания и до 2 месяцев при развитии осложнений со стороны внутренних органов.

Основными направлениями в лечении дифтерии являются:

• специфическая противодифтерийная терапия;
• антибактериальная терапия;
• диета.

Суть специфической терапии дифтерии заключается во введении пациентам антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки. Получают данный препарат путем гиперсенсибилизации лошадей. На протяжении определенного времени им вводят дифтерийный анатоксин, в результате чего их иммунная система активируется и выделяет большое количество специфических антител против токсических веществ. В дальнейшем данные антитела извлекаются из крови лошадей, концентрируются и применяются для лечения дифтерии.

При введении такой сыворотки больному дифтерией человеку антитела быстро распространяются по всему организму, выявляя и нейтрализуя все дифтерийные токсины. Это приводит к быстрому (иногда в течение 6 – 12 часов) улучшению состояния больного и замедлению прогрессирования заболевания.

Важно отметить, что данная сыворотка содержит определенное количество чужеродных для человека белков (в нормальных условиях любое белковое вещество, синтезированное не в организме конкретного человека, расценивается его иммунной системой как чужеродное). Это может стать причиной развития аллергических реакций при использовании препарата, тяжесть которых может варьировать в широких пределах (от простой аллергической сыпи до анафилактического шока и смерти человека). Вот почему применять противодифтерийную сыворотку разрешено только в условиях стационара, под пристальным наблюдением врача, который при необходимости сможет оказать своевременную и адекватную помощь.

Дозировка и длительность лечения противодифтерийной сывороткой определяются формой, тяжестью и длительностью заболевания.

Разовая доза противодифтерийной сыворотки составляет:

• При легких (локализованных) формах – 10 – 20 тысяч Международных Единиц (МЕ).
• При дифтерии гортани и/или дыхательных путей – 40 – 50 тысяч МЕ.
• При токсической дифтерии – 50 – 80 тысяч МЕ.
• При геморрагической или гипертоксической форме – 100 – 120 тысяч МЕ.

При своевременном начале лечения локальной формы дифтерии может быть достаточно однократного введения препарата. В то же время, при обращении за помощью на 3 – 4 день после начала развития токсической формы заболевания сыворотка может оказаться неэффективной даже после длительного применения в высоких дозах.

Также стоит отметить, что ввиду высокого риск развития аллергических реакций, первое введение сыворотки должно проводиться по определенной схеме.

Первый раз противодифтерийную сыворотку нужно вводить следующим образом:

• Внутрикожно вводят 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Препарат вводят в кожу передней поверхности предплечья. Если через 20 минут в области укола диаметр отека и покраснения не превышает 1 см, пробу считают отрицательной (в данном случае переходят к следующей пробе).
• Подкожно вводят 0,1 мл противодифтерийной сыворотки. Препарат вводят в область средней трети плеча, а результат оценивают по тем же критериям, что при первой пробе. Если через 45 – 60 минут никаких реакций не наблюдается, а самочувствие пациента не ухудшается, проба считается отрицательной.
• Внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. После введения пациент должен находиться под наблюдением врача в течение минимум 1 часа.

Если на каком-либо этапе введения препарата была выявлена аллергическая реакция, дальнейшую процедуру прекращают. Вводить противодифтерийную сыворотку таким пациентам можно только по жизненным показаниям (то есть если без сыворотки пациент умрет с большой долей вероятности). Введение препарата в данном случае должно проводиться в отделении реанимации, а врачи должны быть готовы выполнить противошоковые мероприятия.

На эффективность противодифтерийной сыворотки может указывать:

• уменьшение степени отека пораженных слизистых оболочек;
• уменьшение размеров налета;
• истончение налета;
• исчезновение налета;
• снижение температуры тела;
• нормализация общего состояния пациента.

Антибактериальная терапия является одним из обязательных этапов лечения патологии. Применяются антибиотики, которые обладают наибольшей активностью против коринебактерий дифтерии.

Антибактериальное лечение дифтерии

Неотложная помощь больным дифтерией может понадобиться при поражении дыхательных путей и развитии асфиксической стадии дифтерийного крупа (то есть удушья). Если приступ случился на улице (что встречается крайне редко, так как развитию асфиксии предшествует постепенное ухудшение состояния пациента), следует как можно скорее вызвать скорую помощь. Самостоятельно (без специальных медицинских инструментов и препаратов) помочь пациенту невозможно.

Специализированная медицинская помощь при асфиксической стадии дифтерии включает:

• Назначение кислорода. Кислород может подаваться через маску либо через специальные носовые канюли. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе способствует более эффективному насыщению им эритроцитов даже при нарушении внешнего дыхания.
• Удаление фибриновых пленок. В данном случае врач вводит в дыхательные пути пациента специальную тонкую трубку, подсоединенную к отсосу, пытаясь таким образом удалить пленки. Данная методика не всегда эффективна, так как при дифтерии пленки плотно прикреплены к поверхности слизистой оболочки и с трудом отделяются от нее.
• Интубацию трахеи. Суть данной процедуры заключается в том, что в трахею пациента вводится специальная трубка, через которую (с помощью специального аппарата) осуществляется вентиляция легких. Сам пациент при этом может находиться в сознании или (при необходимости) в медицинском сне (вызванном с помощью лекарственных препаратов). При дифтерии вводить трубку рекомендуется через нос, так как при введении ее через рот высока вероятность повреждения отечных и увеличенных небных миндалин.
• Трахеостомию. Суть данной манипуляции заключается в следующем. Врач разрезает трахею в области передней ее стенки, а затем через образовавшееся отверстие вводит трубку (трахеостому), через которую в дальнейшем осуществляется вентиляция легких. Трахеостомия показана в том случае, если не удается выполнить интубацию, а также, если фибриновые пленки расположены глубоко в трахее.

Иммунитет при дифтерии обусловлен циркуляцией в крови особых классов иммуноглобулинов – белков плазмы крови, несущих в себе информацию о перенесенной инфекции. Если в крови человека такие иммуноглобулины имеются, проникновение в его организм коринебактерий и их токсинов запустит целый ряд иммунных реакций, в результате чего возбудитель будет довольно быстро уничтожен и удален из организма.

Иммунитет к дифтерии может формироваться у человека после перенесенной инфекции либо после вакцинации (прививки). В обоих случаях он сохраняется лишь в течение ограниченного промежутка времени (в среднем около 10 лет), по истечении которого восприимчивость человека к коринебактериям повышается (то есть возможно повторно заболеть дифтерией).

Стоит отметить, что повторное развитие дифтерии, а также возникновение заболевания на фоне регулярно проводимых прививок характеризуется менее агрессивным течением (преобладают локализованные формы дифтерии глотки, которые легко поддаются лечению и редко приводят к развитию осложнений).

Как было сказано ранее, прививка является наиболее эффективным методом предотвращения развития дифтерии у человека. Механизм действия прививки заключается в следующем. В организм человека вводят дифтерийный анатоксин (то есть экзотоксин коринебактерий дифтерии, обработанный особым образом и полностью лишенный токсических свойств, однако сохранивший свою структуру). После поступления в кровоток анатоксин контактирует с клетками иммунной системы, что приводит к ее активации и синтезу специфических противодифтерийных антител, которые и защищают организм от внедрения живых, опасных дифтерийных коринебактерий.

На сегодняшний день разработан специальный календарь прививок, согласно которому вакцинацию против дифтерии начинают проводить всем детям с трехмесячного возраста.

Прививку против дифтерии выполняют:

• ребенку в 3 месяца;
• ребенку в 4,5 месяца;
• ребенку в 6 месяцев;
• ребенку в полтора года;
• ребенку в 6 лет;
• подростку в 14 лет;
• взрослым через каждые 10 лет после предыдущей вакцинации.

Если по каким-либо причинам дата вакцинации была пропущена, прививку следует выполнить как можно скорее, не дожидаясь следующего календарного срока.

Сама процедура вакцинации не требует предварительной подготовки и практически безболезненна. Детям препарат вводят внутримышечно (обычно в область передней поверхности бедра или в ягодицу), в то время как взрослым можно вводить вакцину подкожно (в подлопаточную область). Используемые для вакцинации препараты хорошо очищаются, поэтому крайне редко вызывают развитие побочных явлений.

Побочные реакции после прививки могут проявляться:

• Умеренным кратковременным повышением температуры тела (до 37 – 37,5 градусов).
• Легким недомоганием и повышенной утомляемостью в течение 1 – 2 дней.
• Изменениями кожи в месте укола (покраснением, умеренным отеком и болезненностью).
• Тяжелыми реакциями (судорогами, анафилактическим шоком, неврологическими расстройствами). Данные явления встречаются исключительно редко и чаще обусловлены имеющимися у пациента недиагностированными заболеваниями, а не качеством вакцины.

Абсолютных противопоказаний к вакцинации против дифтерии нет. Относительным противопоказанием является острое вирусное респираторное заболевание (ОРЗ) или другая инфекция в период обострения. В данном случае прививку следует выполнить через 10 – 14 дней после выздоровления пациента (подтвержденного клинически и лабораторно).

Ввиду широко распространенной иммунопрофилактики вспышки дифтерийной инфекции наблюдаются крайне редко. Объясняется это тем, что у большинства населения (более чем у 95%) имеется противодифтерийный иммунитет. Если даже один человек (не привитый или с ослабленным иммунитетом) заразится дифтерией, крайне мала вероятность того, что он передаст инфекцию окружающим. Тем не менее, при выявлении случая дифтерии следует в полной мере выполнять все противоэпидемические мероприятия, чтобы не допустить распространения инфекции.

Противоэпидемические мероприятия при выявлении дифтерии включают:

• Немедленную госпитализацию больного в инфекционную больницу и его изоляцию. Больной должен оставаться в изоляции до полного выздоровления (подтвержденного клинически и бактериологически). В течение всего периода изоляции пациент должен пользоваться индивидуальной посудой и предметами личной гигиены, которые следует регулярно обрабатывать кипячением.
• Однократное клиническое и бактериологическое (взятие мазка из носа и глотки) обследование всех лиц, контактировавших с больным. Данные люди должны быть проинформированы о длительности инкубационного периода дифтерии и о первых проявлениях данного заболевания. При возникновении болей в горле или недомогания в течение последующих 7 – 10 дней они должны незамедлительно обращаться к врачу.
• Дезинфекцию помещения, в котором больной проживал или находился в течение длительного времени (например, школьный класс). После госпитализации пациента все поверхности (стены, столы, пол) обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором хлорамина, раствором хлорной извести и так далее). Одежда, постельное белье или игрушки больного ребенка должны обеззараживаться кипячением (в течение минимум 10 – 15 минут) или замачиванием в 3% растворе хлорамина.

Осложнения дифтерии связаны с длительным прогрессированием заболевания и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. Стоит отметить, что характер и тяжесть осложнений во многом зависят от формы дифтерии (осложнения чаще встречаются и тяжелее протекают при токсической и гипертоксической дифтерии глотки, чем при других видах заболевания).

К осложнениям дифтерии относят:

• Нефротический синдром. Возникает в остром периоде дифтерии и характеризуется поражением почек, которое проявляется протеинурией (появлением большого количества белка в моче). Специфического лечения обычно не требуется, так как симптомы исчезают одновременно с устранением основного заболевания.
• Миокардит (воспаление сердечной мышцы). Может развиваться через 7 – 30 дней после перенесенной инфекции и клинически проявляется нарушением частоты и ритма сердечных сокращений, болями в области сердца. В тяжелых случаях довольно быстро прогрессируют признаки сердечной недостаточности (состояния, при котором сердце не может перекачивать кровь). Кожные покровы больного становятся синюшными, нарастает одышка (чувство нехватки воздуха), появляются отеки на ногах. Такие больные должны госпитализироваться в кардиологическое отделение больницы для лечения и наблюдения.
• Периферические параличи.Паралич – это полная утрата движений в каком-либо участке тела из-за повреждения иннервирующего данный участок двигательного нерва. Признаки поражения черепных нервов могут наблюдаться через 10 – 20 дней после перенесенной инфекции. Проявляется это нарушениями глотания или речи, нарушением зрения (из-за поражения мышц глаза), поражением мышц конечностей или туловища. Больные не могут ходить, ровно сидеть, при поражении мышц шеи не могут удерживать голову в нормальном положении и так далее. Описанные изменения обычно исчезают через 2 – 3 месяца, однако в редких случаях могут сохраняться пожизненно.

Смерть больного дифтерией человека может наступить при поздно начатом и/или неправильно проводимом лечении.

Причиной смерти больных дифтерией может быть:

• Удушье (асфиксия). Наблюдается при дифтерии гортани на 3 – 5 день после начала заболевания.
• Инфекционно-токсический шок. Характерен для токсических и гипертоксических форм заболевания и проявляется критическим снижением артериального давления, в результате чего нарушается кровоснабжение головного мозга и происходит его гибель.
• Миокардит. Развитие тяжелого миокардита с последующей сердечной недостаточностью может стать причиной смерти пациента через 2 – 4 недели после перенесенной инфекции.
• Паралич дыхания. Поражение нервов, иннервирующих диафрагму (основную дыхательную мышцу), может стать причиной смерти пациента через несколько недель после перенесенной дифтерии.

Дифтерии при беременности женщине следует опасаться в том случае, если она никогда не делала прививку против данного заболевания, а также если последняя прививка была сделана более 10 лет назад (в данном случае напряженность иммунитета снижается, и риск инфицирования повышается). Развитие дифтерии при беременности может негативно повлиять на организм матери и развивающегося плода, так как выделяемый коринебактериями токсин может повреждать многие внутренние органы женщины, в том числе и плаценту (отвечающую за обеспечение плода кислородом и другими необходимыми веществами). Вот почему всем женщинам во время планирования беременности рекомендуется вакцинироваться против дифтерии.

Если же до наступления беременности вакцинация не была произведена, а во время вынашивания плода имел место контакт с больным дифтерией или пребывание в эпидемиологически опасной зоне (то есть если риск заражения крайне высок), женщине можно сделать прививку, однако только после 27 недели беременности.

Если прививка не была сделана и дифтерия развилась во время вынашивания плода, прогноз зависит от срока беременности и времени начала лечения. Сразу стоит отметить, что без лечения, а также в далеко зашедших случаях токсической дифтерии шансов выжить у плода практически нет. В то же время, при локализованных формах заболевания возможно спасти ребенка, если своевременно начать антибактериальную терапию (вопрос об использовании тех или иных антибиотиков решается врачом в зависимости от срока беременности). Информации о безопасности и эффективности использования противодифтерийной сыворотки во время беременности нет, так как соответствующие исследования во время тестирования препарата не проводились.

Стоит помнить, что прием любых медикаментов во время беременности может негативно сказаться на плоде, поэтому легче всего заранее подумать о здоровье малыша и своевременно выполнить все необходимые прививки.

источник