Прогноз дифтерии во многом зависит от формы заболевания. Осложнения часто развиваются при токсической форме, реже — при распространенных формах заболевания. Защищает от дифтерии антитоксической иммунитет и накопившиеся в крови больного антитела к возбудителю.
На прогноз дифтерии оказывает влияние вирулентность возбудителя, возраст больного, его иммунный статус, локализация и распространенность местных изменений, тяжесть течения заболевания, сроки установления диагноза и начала соответствующего лечения, адекватный уход за больным.
От 30 до 50% больных во времена, когда дифтерийный антитоксин еще не использовался, и не было соответствующих антибиотиков, умирали от дифтерии. Особенно большая смертность регистрировалась у детей в возрасте до 4-х лет, причиной которой являлся дифтерийный круп. Сегодня от дифтерии умирает не более 5% больных, летальный исход у которых обусловлен преимущественно миокардитом.
При токсической форме дифтерии прогноз более серьезный, чем при локализованной или распространенной формах заболевания. Вакцинированная часть населения реже подвержена риску заболевания, заболевание у них протекает легко и редко дает осложнения.
Большое число непривитых в организованных коллективах увеличивает вероятность вспышек токсикогенных форм дифтерии. Защитит от заболевания прививка.
У 5 — 10% выздоравливающих лиц (реконвалесцентов) возбудители дифтерии длительно персистируют в носоглотке.
Задержка надлежащего лечения повышает риск летального исхода от дифтерии многократно.
Рис. 1. На месте внедрения дифтерийных палочек (входных ворот) на поверхности слизистых оболочек образуются фибринозные пленки. Чем больше их распространенность, тем тяжелее протекает заболевание.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, острая недостаточность надпочечников и паралич сердечной мышцы являются причинами смерти больного на первой неделе заболевания, миокардит — на 2 — 3 неделе заболевания, паралич дыхательных мышц и диафрагмальных мышц — на 4 — 8 неделе заболевания.
В связи с возможностью развития поздних осложнений к прогнозу заболевания у ребенка и взрослого следует подходить осторожно. Закупорка дыхательных путей дифтерийными пленками может произойти совершенно внезапно. При ненадлежащем уходе за маленькими детьми вероятность смертельного исхода у них значительно возрастает.
Активная иммунизация населения, совершенные методы лечения и улучшение медицинского обслуживания значительно снизили смертность от дифтерии.
Противодифтерийный иммунитет в половине случаев сохраняется в среднем в течение одного года. У второй половины больных, перенесших заболевание, формируется стойкий иммунитет. Повторные случаи дифтерии регистрируются редко — в 5 — 7% случаев.
Защищает от дифтерии антитоксический иммунитет, формирование которого связано с накоплением в крови антитоксина, в меньшей степени — антимикробные антитела. Антитоксин новорожденным передается через плаценту от матери. Антитоксин у взрослых накапливается в результате «бытовой» иммунизации. Антитоксины появляются после перенесенной дифтерии и при бактерионосительстве.
Наличие или отсутствие противодифтерийного иммунитета устанавливается при помощи реакции Шика. В случае отрицательной реакции говорят о невосприимчивости к дифтерии. Реакцию Шика сегодня используют только по эпидпоказаниям.
Дифтерийный токсин блокирует синтез белка в клетках млекопитающих, в результате чего они погибают. Это свойство токсина лежит в основе реакции по определению титра (количества) противодифтерийных антител в крови человека. Уровень антител в титре 0,1 МЕ/мл гарантирует надежную защиту от заболевания.
Рис. 2. Активная иммунизация дифтерийным анатоксином, который входит в состав АКДС-вакцины, — эффективная профилактика заболевания.
источник
Сегодня такое заболевание как дифтерия стало встречаться все чаще и чаще. Это связано с тем, что иммунизация населения находится на низком уровне из-за частого отказа родителей от ее проведения. В ряде территорий продолжается регистрация случаев заболеваний, даже с летальным исходом взрослых и детей, которые должны иметь надежный иммунитет. Дифтерия имеет повсеместное распространение.
По данным ВОЗ, на территориях, охваченных последней эпидемией отмечались общие закономерности:
— преобладание взрослых среди заболевших (72%)
— у непривитых детей дифтерия характеризовалась более тяжелым течением и высокой смертностью.
Дифтерия- это остро протекающее инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями дифтерии, преимущественно поражающее детей и характеризующееся воспалительным процессом, чаще всего рото/носоглотки, явлениями общей интоксикации, а также поражением выделительной, нервной и сердечно-сосудистой систем.
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.
Заражение дифтерией может произойти от больного дифтерией и от здорового носителя бактерий. Дифтерией болеют только люди, от домашних, диких животных или птиц заразиться невозможно.
- Воздушно-капельный (при чихании, кашле)
- Контактно-бытовой (через предметы общего пользования с которыми соприкасался больной)
- Пищевой (через зараженные продукты (сыр, молоко и пр.)
Проявления дифтерии очень разнообразны и зависят от локализации процесса.
Заболевание сопровождается следующими симптомами:
- Повышение температуры
- Бледность кожных покровов
- Слабость
- Отек мягких тканей шеи
- Легкая боль в горле, затруднение глотания
- Увеличение небных миндалин
- Покраснение слизистой глотки
- Грязно-белые пленки на мягком небе
- Увеличение шейных лимфоузлов
- Ротоглотки (у 90% заболевших). Она бывает трех видов в зависимости от степени распространенности процесса: локализованная, распространенная и токсическая. Локализованная дифтерия ротоглотки сопровождается подъемом температуры до 38-39 о С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Пленки покрывают миндалину. При попытке ее снятия – поверхность миндалины кровоточит. При распространенной форме дифтерии налеты распространяются за пределы миндалин. При токсической форме дифтерии отмечается резкое повышение температуры до 40 о С, вялость, головная боль, сонливость наиболее выражены. Ко 2-3 дню налеты становятся более толстыми, грязно-серого цвета. Токсическая форма очень опасна.
- Гортани (она занимает 2 место по распространенности и является частой причиной смерти от удушья). В основном от дифтерического крупа гибнут дети. Начинается он с громкого резкого кашля, который быстро переходит в грубый, лающий, затем теряя звучность, становится осиплым. Голос ребенка становится хриплым, а затем вовсе беззвучным. Если не оказывать должной помощи это все переходит в удушье.
- Трахеи – нисходящий круп.
- Бронхов
- Глаз – воспаление конъюнктивы с необильными выделениями.
- Носа. Характерна незначительная интоксикация, затруднение носового дыхания, серозно-гнойные или сукровичные выделения. На коже около носа появляется раздражение, корочки.
- И т.д.
Одним из характерных признаков дифтерического отека является приторно-сладкий запах изо рта ребенка.
Дифтерия имеет ряд серьезных осложнений. Они возможны при любой локализации процесса. К осложнениям дифтерии относятся:
Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок иммунизация проводится в следующие сроки:
- 3 месяца – первая вакцинация АКДС внутримышечно
- 4.5 месяца – 2-я вакцинация АКДС
- 6 месяцев – 3-я вакцинация АКДС
- 18 месяцев – 1-я ревакцинация АКДС
- 7 лет – 2-я ревакцинация АДС-М внутримышечно
- 14 лет — 3-я ревакцинация АДС-М
Взрослые — ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации АДС-М.
В современной эпидемиологической ситуации особую значимость имеет вакцинопрофилактика взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:
- Лиц, проживающих в общежитии
- Работников сферы обслуживания
- Медицинских работников
- Студентов
- Преподавателей
- Персонал школ, средних и высших учебных заведений
- Работников детских дошкольных учреждений и др.
Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам.
При выявлении случая заболевания дифтерией больного обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. Госпитализация обязательна для всех больных, а также для больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Производится дезинфекция в помещении где находился больной. Лица, общавшиеся с источником, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней, осмотре ЛОР-врачом. За переболевшим дифтерией ведется диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев, т.к. он является бактериовыделителем.
Основным методом лечения является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При дифтерии гортани необходимо теплое питье, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом. Необходимы частые проветривания.
источник
Продолжаем отвечать на провокационные вопросы ю-мам и обсуждаем индивидуальный подход в вакцинации
U-mama: Следующие по календарю прививки – от коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. Целый «букет», которые в поликлинике ставят в один день, – разве это не большая нагрузка на организм трехмесячного малыша?
С.К.: Мы боимся не столько реакции на прививки, сколько поствакцинальных периодов, то есть периодов, когда ребенок может заболеть. Потому что в этом случае родители считают, что виновата прививка и что нужно делать что-то особенное. На самом деле, прививка в этом, конечно, не виновата. На наш иммунитет в организме работает большое количество клеток, и лишь малая их часть приходится на каждый антиген, содержащийся в вакцине. Все остальные клетки свободны и готовы реагировать. Поэтому, когда мы вводим несколько антигенов в одной вакцине, это не нагрузка на иммунитет ребенка. Напротив, благодаря этому ребенок меньше раз придет в поликлинику, получит меньше инъекций, будет меньше поствакцинальных периодов, и, в конечном итоге, он будет меньше болеть.
U-mama: Иными словами, наличие нескольких антигенов в вакцине не оказывает отрицательного влияния на ребенка?
С.К.: В настоящее время количество антигенов в одной вакцине ограничено не иммунитетом ребенка, а нашими технологическими возможностями. На сегодняшний день в мире существует несколько вакцин, куда входят 6 компонентов: коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, гепатит В и ХИБ. Но эта вакцина у нас не зарегистрирована, она используется только за рубежом. К большому моему сожалению. Потому что сейчас, по новому календарю прививок и по Национальному проекту «Здоровье», в 3 месяца ребенок будет получать три укола: АКДС, прививку от гепатита В и Имовакс Полио, французскую инактивированную вакцину от полиомиелита, которая по нацпроекту будет ставиться всем бесплатно (после поступления вакцины). У нас есть российская вакцина, где АКДС соединена с гепатитом В, но ее недостаточное количество, чтобы хватило на всех. Кроме того, сейчас многие предпочитают импортные вакцины, в частности, Инфанрикс (импортный аналог АКДС), а ее нет в одном шприце с гепатитом В.
U-mama: Почему по полиомиелиту перешли с российских капель в рот на Имовакс Полио?
С.К.: Этот переход на импортную вакцину сделан из-за побочных действий, они очень редки, но даже один случай на Свердловскую область заставил нас закупать вакцину Имовакс Полио раньше других областей. Вообще наша область очень продвинута в плане вакцинации. Вакцин больше, и они лучше; у нас очень грамотные специалисты и организаторы вакцинации, постоянно проводится обучение, конференции. Импортные вакцины у нас используют более широко, чем в других регионах и даже в Москве. Вакциной Приорикс, например, мы начали работать и закупать эту вакцину для всех детей раньше Москвы.
U-mama: Есть информация, что все имеющиеся случаи заболевания полиомиелитом – вакцинассоциированные. Так ли это?
С.К.: У нас могут быть случаи завозного полиомиелита. Совсем недавно «дикий» вирус обнаруживался в ближнем зарубежье. Своих случаев полиомиелита благодаря вакцинопрофилактике у нас нет. Но всегда есть путешественники, который могут его привезти. Поэтому от полиомиелита прививать надо. Переболеть полиомиелитом непривитому на 99% означает инвалидизацию.
U-mama: Опасны ли привитые полиомиелитом дети для непривитых?
С.К.: Да. Если ребенок получил капли в рот, а сосед у него не имел ни одной дозы прививки от полиомиелита, то в течение 60 дней у этого соседа может развиться вакциноспровоцированный полиомиелит, если есть проблемы с иммунитетом. Поэтому, кстати, в детских домах запретили прививать живой полиомиелитной вакциной.
U-mama: Есть ли еще подобные вакцины, после которых привитые могут заразить непривитых?
U-mama: На какой срок формируется иммунитет к полиомиелиту после прививки?
С.К.: Полиомиелит – живая вакцина, в нее входит три типа вирусов. К одному из них иммунитет вырабатывается хорошо, ко второму – чуть хуже, к третьему – еще чуть хуже, поэтому для полного пожизненного иммунитета нужно иметь пять прививок.
U-mama: Вопрос с форума по коклюшу: почему все-таки есть случаи заболевания коклюшем у привитых детей?
С.К. Пожизненный иммунитет дают только живые вакцины. Вакцина от коклюша – убитая. Иммунитета от такой вакцины хватает на несколько лет.
U-mama: А от других компонентов АКДС?
С.К.: Для столбняка достаточно одной прививки, для дифтерии – двух, но с ревакцинацией каждые 10 лет, а по коклюшу иммунитет будет только после четвертой и хватит его на пять лет. У некоторых детей этот срок будет меньше, потому что не все дают хорошую выработку иммунитета на убитую вакцину, и по коклюшу мы имеем всего лишь 80-85% иммунитета. Инфанрикс дает столько же, сколько российская АКДС вакцина, просто он идет с меньшим количеством побочных эффектов. Так что 15% остаются непривитые, а годам к четырем, когда выборочно проводятся серологические обследования в группах детских садов, мы имеем такую картину: по гепатиту В, например, иммунитета не имеет 1 ребенок, по дифтерии у 1 ребенка иммунитет слабый, остальные имеют, а по коклюшу только 3-4 ребенка из группы имеют иммунитет.
U-mama: Зачем же тогда ставить эту прививку?
С.К.: За рубежом коклюш начинают ставить в 2 месяца. Иначе это заболевание называют «стодневный кашель», когда случаются репризы с остановкой дыхания. Кому он опасен? Детям первого года жизни, когда может быть остановка дыхания, судороги, потеря сознания, а если это тяжелый случай, то гибель коры головного мозга от гипоксии. Поэтому прививка от коклюша нужна на первом году жизни. Таких маленьких детей мы должны защищать, потому что такие детки, заболевшие коклюшем, иногда доходят до реанимации. В более старшем возрасте коклюш имеет менее тяжелое течение, но кому понравится кашлять 3 месяца подряд, причем кашель этот может оказаться мучительным.
U-mama: От чего защищает прививка от дифтерии, ведь опасна не сама палочка?
С.К.: Прививка от дифтерии дает антитоксический иммунитет. Сама палочка чувствительна к антибиотикам, но ведь надо успеть эти антибиотики назначить. Если бы это было просто красное горло, небольшие налеты (которые, кстати, еще надо вовремя увидеть), это было бы не страшно. Но страшна токсическая форма дифтерии, когда страдает нервная система, сердце, перестают работать почки, и в этих случаях человеку без прививки нужна сыворотка. Сыворотка – лошадиная, гетерогенная, и на нее могут быть серьезные аллергические реакции. Ее вводят по специальной методике под строгим контролем.
U-mama: То есть она намного опаснее, чем вакцина.
С.К.: Естественно! Эта сыворотка ставится в таких условиях, что с больным приходится сидеть сутками, наблюдая за его реакциями. Я снова повторюсь: в вопросах вакцинации нужно всегда из двух зол выбирать меньшее. Когда ты знаешь, из чего ты выбираешь, ты можешь делать адекватный, рациональный выбор. А когда люди наслышались плохого о прививках и ничего не знают об инфекциях, им трудно выбрать. Они выбирают только из того, о чем они знают.
U-mama: Прививка от столбняка тоже дает антитоксический иммунитет? И противостолбнячная сыворотка тоже опасней прививки?
С.К.: Да. Вообще по столбняку хороший иммунитет вырабатывается вскоре после введения одной дозы вакцины. Это самый мощный анатоксин. Вы знаете, что столбняк не лечится. Но если ребенок получил хотя бы одну прививку, иммунитет у него будет. Столбнячный анатоксин, кстати, входит и в прививку Акт-ХИБ от гемофильной палочки, он служит там адьювантом – помогает выработке иммунитета на менее активные антигены.
U-mama: Следующей по календарю идет прививка от кори, краснухи и паротита, которая лично у меня вызывает наибольшие сомнения в своей необходимости. Вопрос с форума: нужно ли ставить мальчикам прививки от краснухи, а девочкам – от паротита?
С.К.: Да, нужно ставить. Вирус, попав в организм, останется там на всю жизнь. Если это вирус дикий, то при определенных условиях он может «поднять голову». Возьмем ту же ветрянку. Многие считают, что от нее не надо прививать. Но, попав в организм, этот вирус никуда не денется. Вы в детстве благополучно переболели ветрянкой. Но в 15, в 30 или в 40 лет может случиться опоясывающий герпес: жуткие боли, пузырьки по ходу нервов. Это как раз «проснувшийся» вирус ветрянки. И так будет каждый год, и ладно если год, а то и каждые три месяца. В вакцине любой вирус ослабленный. В нем убрана эта инфекционность, а иммунитет после введения ослабленного вируса вырабатывается, и дикий вирус в организм уже не «сядет». У нас в организме останется вакцинный вирус, который никогда уже не даст опоясывающего герпеса.
U-mama: Вирус краснухи тоже может «проснуться»? Все же зачем прививать от краснухи мальчиков?
С.К.: Допустим, вы не привили мальчика. Он вырос, женился, и тут кто-то на него чихнул, и 25-летний мужчина заболел краснухой. А жена беременна, тоже без прививки и иммунитета, заболевает следом, и ребенку гарантированы врожденные уродства. Поэтому данная прививка необходима, чтобы остановить циркуляцию вируса. У нас была вспышка краснухи в начале прошлого года, болели в основном мальчики, потому что девочек мы вовремя прививали. А почему вы боитесь этой вакцины? Там находится тот же вирус, только ослабленный, без каких-то «плохих» свойств. Дикий же вирус останется у нас на всю жизнь, и еще не известно, когда он проснется и что из этого будет.
U-mama: Девочек от паротита нужно прививать тоже с целью остановки циркуляции вируса?
С.К.: Вирус паротита редко, но при определенных условиях может вызвать менингиты. И эта прививка также необходима для того, чтобы обезопасить мужчин от этого вируса (вирус паротита может вызвать бесплодие у мужчин), чтобы девочки не были переносчиками инфекции.
U-mama: Болеют ли сейчас корью и чем опасно это заболевание?
С.К.: Корь на сегодня редкость. От кори у нас привиты практически все, сложно найти непривитого. Но корь может быть завозная. И существует приказ прививать всех до 30 лет. Цель таких мер – предотвратить циркуляцию вируса и в последующем отказаться от вакцинации, что и было сделано с натуральной оспой.
U-mama: Если мать привита, по каким инфекциям она передает иммунитет ребенку?
С.К.: По всем, но иммунитет кратковременный. По кори, паротиту и краснухе – где-то до 9-10 месяцев, и прививку от этих заболеваний не делают раньше года, потому что теоретически у части детей антитела могут остаться и в год. И поэтому если мы в этот период введем вакцину, она тут же инактивируется. За рубежом, если не ошибаюсь, в Арабских Эмиратах, есть календарь прививок, когда первую прививку ставят в 9 месяцев и повторяют в год и три месяца, то есть тех, у кого иммунитет кончился, защитят в 9 месяцев, а тех, у кого не кончился, защитят в год и три. То есть там дети получают две дозы прививки.
U-mama: На какой период хватает иммунитета после прививки?
С.К.: Если ребенок привит корью, паротитом и краснухой, у него формируется пожизненный иммунитет, если он привит правильно. Я это подчеркиваю: привит правильно, то есть выработал иммунитет. В некоторых случаях он может не выработать иммунитет. Тогда нужна ревакцинация, которая проводится в 6 лет. В литературе это звучит как «исправление дефектов первичной иммунизации». Казалось бы, для чего тратить столько денег для исправления дефектов первичной иммунизации? Не проще ли сдать анализ? Нет, не проще. У ребенка надо взять кровь, сделать анализ, после чего выявить, что иммунитета нет, и поставить прививку. Конечный результат тот же, но несколько лишних этапов. Если мы сразу делаем прививку, а иммунитет от первой прививки уже есть, что у нас будет? Эта вакцина будет уничтожена в месте инъекции практически в момент введения или чуть позднее, в течение несколько часов. Ребенок ни коим образом не отреагирует. Поэтому безопасней, проще, дешевле поставить вторую прививку. Это касается кори, паротита и краснухи, то есть живых вакцин. Это касается и случаев, когда ребенок переболел краснухой. Диагноз краснухи ставится только тогда, когда он подтвержден лабораторно. В противном случае диагноз снимается. Если родители отказываются сдать кровь, но уверены, что ребенок переболел краснухой, мы такого ребенка будем дальше прививать, объясняя родителям, что это безопасно: если иммунитет есть, то после ввода вакцины она тут же уничтожается. Но зато у нас есть гарантия, что мы защитили этого ребенка.
U-mama: Но, может быть, есть смысл хотя бы подождать конкретно с этими прививками до более старшего возраста, ведь дети переносят эти инфекции довольно легко?
С.К. А зачем? Риск заразиться всеми этими инфекциями наиболее высок в период посещения детских дошкольных учреждения или начальной школы. Зачем ждать? Самая лучшая, самая очищенная импортная прививка стоит около 200 рублей. Лечение болезни обойдется, в лучшем случае, в 1000 рублей – жаропонижающие, антигистаминные и так далее.
U-mama: Дело, конечно, не в деньгах. Все же в случае естественной болезни иммунитет вырабатывается естественным образом, безо всяких уколов…
С.К.: То есть вам не нравится всего лишь инъекция?
U-mama: Нет, меня смущает неизученность долговременных последствий. Сколько лет прививке от кори, краснухи и паротита? Исторически не отслежено, что происходит с организмом с течением времени и насколько эти изменения связаны с вакцинацией.
С.К.: В прививке находится, по сути, тот же вирус, только ослабленный. И последствия вирусов неослабленных, наверное, все-таки изучены. Так вот последствия ослабленного вируса будут ничуть не тяжелее. Там ничего такого не добавляется с точки зрения иммунитета, там просто убираются нежелательные свойства. К примеру, за инфекционность отвечает один участок, за выработку иммунитета – другой, и эти части расщепляются, часть – вводится в организм, а часть – не вводится.
U-mama: Правильно ли я понимаю, что если мы знаем последствия от естественных инфекционных заболеваниях, то мы знаем и последствия от прививок с той разницей, что последствия от прививок меньше?
С.К.: Да, это так. Мы же не вводим что-то другое, мы вводим эти же вирусы. Что вам страшно? Ртуть, которую мы ежедневно вдыхаем? Следы белка, который мы ежедневно едим? Следы антибиотика, которые мы ежедневно можем употреблять с продуктами, с той же курицей? Нет, я – за вакцины. И мои дети привиты всем, чем можно.
U-mama: Большинство думающих родителей очень хотели бы, чтобы их детям в вопросах вакцинации был гарантирован индивидуальный подход. Давайте поговорим о том, как ставить прививки «с умом». Процитирую вопрос с форума: мне бы хотелось услышать конкретные рекомендации по последовательности действий родителей при постановке вакцин. Например, проверяется ли общее состояние здоровья ребенка?
С.К.: В большинстве случаев достаточно осмотра, общих анализов крови и мочи, которые делаются всем детям в 3 месяца, и достаточно хорошо расспросить маму.
U-mama: Какие обследования необходимы в случае, если ребенок-аллергик?
С.К.: Если ребенок-аллергик, необходимо выяснить, на что у ребенка реакции, когда они бывают, через какое время, чем родители снимают приступы аллергии, всегда ли ребенку помогает данный препарат.
U-mama: Если у ребенка «лезут» зубы, является ли это противопоказанием к вакцинации?
С.К.: Нет. Вакцинацию можно отложить на день-два – в самый момент дискомфорта ребенка. Прорезывание зубов – это не патология. Может быть небольшая температура, дискомфорт, не более того.
U-mama: Я поясню, чем могут быть вызваны вопросы про обследование ребенка до вакцинации. У него может быть, скажем, ослабленный иммунитет, и прививка даст какие-то негативные последствия. Те же режущиеся зубы все равно ослабляют иммунитет…
С.К.: Даже с ослабленным иммунитетом ребенок все равно выработает иммунитет после прививки. А режущиеся зубы не ослабляют иммунитет, ни в коем случае! Это дискомфорт, это локальная боль, к иммунитету не имеющая никакого отношения. Прорезывание зубов – это боль и небольшой стресс, все остальное – мифы.
U-mama: Нужно ли делать анализ крови перед вакцинацией?
С.К.: Всем детям в роддоме берут анализ крови, в 3 месяца обязательно сдают кровь и мочу, и если там есть какие-то проблемы, никто вас не привьет на плохом анализе. Поверьте мне, ни один врач не желает плохого своему пациенту, и ни одному врачу не хочется получать какие-то осложнения после прививки. Другое дело, что это может быть по незнанию, по недосмотру. Для оценки состояния ребенка перед вакцинацией достаточно анализа крови, мочи, осмотра ребенка и беседы с мамой. Если мама скажет, что ребенок периодически теряет сознание, естественно, этому ребенку не сделают никаких прививок без лечения у невропатолога. Если я смотрю ребенка и вижу увеличенную селезенку, я прежде отправлю его обследоваться на инфекции. Если я увижу в крови нейтропению, я тоже не сделаю такому ребенку прививку.
U-mama: Как подготовить ребенка к вакцинации? Помню, моему сыну-аллергику рекомендовали в свое время профилактический прием супрастина до и после прививки.
С.К.: А зачем нам готовить ребенка к вакцинации? Готовить нужно только определенных детей. Например, в случае, если ребенок с неврологической симптоматикой получает неврологическое лечение, и оно у него через неделю кончится, самой большой ошибкой будет прививка на фоне отмены препарата. Ребенок среагирует на отмену препарата, плюс мы еще сделаем ему прививку, которая даст температуру. А если ребенку три недели дают препарат, у ребенка все благополучно, и делают прививку до отмены препарата, то он переносит ее абсолютно безболезненно. Если ребенок-аллергик, в таких случаях я всегда говорю: не надо ничем «закусывать» прививки – теми продуктами, которые могут дать аллергическую реакцию. Если ребенок ко мне пришел, и я вижу, что у него сухие щечки, трещинки за ушами, красные брови, то есть имеются признаки аллергии, такому ребенку есть смысл дать антигистаминный препарат, лактофильтрум или другой сорбент, чтобы снять то, что у него есть. Если у ребенка ничего нет, а мы даем супрастин, он не работает: ему нечего связывать, нет выброшенного гистамина. А зачем вводить препарат (кстати, у любого препарата есть побочное действие), если он не будет работать? Поэтому я и говорю: надо, прежде всего, осмотреть ребенка, только тогда рекомендовать ему что-то конкретное.
U-mama: Какой вакциной прививать ребенка – импортной или российской? На форуме даже просили озвучить список наименее реактогенных вакцин.
С.К.: Как это звучит ни непатриотично, к импортным вакцинам я отношусь лучше.
С.К.: К ним жестче подходы и требования при их лицензировании. Я участвовала в тестировании новой вакцины и столкнулась с теми требованиями, которые предъявляют к вакцинам бельгийцы. Конечно, это несопоставимые по сравнению с нами вещи. Условия доставки, в каких случаях можно использовать вакцину, какие клинические исследования необходимо провести до использования, какие получить сертификаты и так далее. Наши вакцины таких уровней проверки не проходят. Наши вакцины и меняются реже, чем импортные. У всех вакцин очень жесткие условия хранения. Что происходит с вакциной, если не соблюдаются условия хранения и транспортировки? Если это живая вакцина, она инактивируется, и после ее введения ничего не произойдет, иммунитет не сформируется. Поэтому будет нужна ревакцинация для исправления дефектов первичной иммунизации. Если вакцина инактивированная, то идет нарушение ее структуры, она быстрее всосется, и будет больше местных и температурных реакций. Импортные вакцины сейчас создаются с тем условием, чтобы сутки их можно было хранить при комнатной температуре. Но, с другой стороны, однозначно рекомендовать абсолютно всем ставить импортные вакцины я тоже не могу. Приведу конкретный пример. Есть российская вакцина от кори и паротита, в основу которой входят следы перепелиного белка, и есть импортная вакцина Приорикс, куда входят следы куриного белка. Ребенок-аллергик, причем «настоящий» аллергик с непереносимостью куриного белка. Врач из лучших побуждений предлагает маме этого ребенка поставить ему импортную вакцину, и мы получаем аллергическую реакцию на следы куриного белка. Если бы мы поставили российскую вакцину, никаких реакций не было бы. Поэтому в данном случае российская вакцина была бы лучше.
U-mama: А можно ли по другим прививкам дать конкретные рекомендации?
С.К.: Конкретные рекомендации зависят от конкретного ребенка, пример я только что привела. Да, Инфанрикс менее реактогенен, чем АКДС.
U-mama: Что делать после прививки? В частности, многие участковые педиатры рекомендуют давать для профилактики жаропонижающее.
С.К.: Смотря какой препарат давать. Если это парацетамол, то он работает, когда температура высокая, и снижает ее только до 37,7°С. Этот препарат хорош при вирусных инфекциях, когда нам не нужна нормальная температура, а необходимо лишь немного ее снизить, чтобы ребенку было не тяжело, но чтобы иммунитет работал, организм боролся. Нурофен снижает температуру до 36,6°С. Вообще вариантом нормы считается поствакцинальная температура до 38,5°С. Обязательно надо снижать температуру, если у ребенка есть какие-то судорожные подергивания, тремор. Можно дать жаропонижающее, если температура после прививки начала подниматься, но просто «для профилактики» это не имеет смысла.
U-mama: Вопрос с форума: если ребенок перенес прививку без температуры и капризов, означает ли это, что организм не боролся?
С.К.: Нет, это означает, что данный ребенок относится к тем 80% детей, у которых изменения в иммунитете произошли на уровне, не заметном для глаз. Отсутствие температуры говорит о том, что у этого ребенка, скорее всего, не будет сильного иммунитета, но сильный иммунитет нам и не нужен, нам нужен средний иммунитет.
U-mama: Как отследить, сформировался ли иммунитет к заболеванию?
С.К.: Только сдав кровь на антитела. Такой анализ делают во многих лабораториях – например, на Декабристов, 38, и в других. Кроме туберкулеза, посмотреть можно антитела ко всем инфекциям.
U-mama: Ну и напоследок, цитирую с форума: есть ли шанс выжить в нашем обществе непривитым людям?
С.К.: Да, если вокруг вас будут привитые люди. Есть понятие индивидуального иммунитета, а есть понятие коллективного иммунитета. И вот коллективный иммунитет формируется как раз благодаря нашей деятельности.
Ответы на вопросы форумчан читайте в продолжении интервью!
источник
2. Значение изучения темы: Ввиду того, что в последние годы дифтерия, вызывается высоко токсигенными штаммами тип gravis, у непривитых детей возможно развитие тяжелых форм с осложнениями и летальными исходами. Исход заболевания определяется не только ранней диагностикой дифтерии, но и своевременно начатой адекватной терапией, диагностикой и лечением осложнений. Общий уровень заболеваемости, предупреждение распространения инфекции связано с правильно проведенными противоэпидемическими мероприятиями. Высокоэффективным средством специфической профилактики дифтерии является иммунизация, при помощи которой создаётся индивидуальный и коллективный иммунитет, который предупреждает возникновение эпидемий дифтерии.
3. Цель занятия: Научиться лечить больных дифтерией, диагностировать осложнения, проводить противоэпидемические мероприятия в очаге и специфическую профилактику у детей и взрослых.
Перечень обязательных практических знаний
А) Студент должен знать, что
– Осложнения дифтерии развиваются преимущественно при токсической форме заболевания у непривитых детей.
– Специфические осложнения при дифтерии со стороны сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем, являются следствием воздействия дифтерийного токсина в острый период заболевания.
– Специфические осложнения дифтерии развиваются на 2-4 неделе заболевания.
– Принципы лечения больных дифтерией — специфическая, патогенетическая, симптоматическая терапия.
– Основой лечения клинически выраженных форм дифтерии, является введение противодифтерийной сыворотки.
– Дозы сыворотки, направление, объём патогенетической терапии и режим определяются формой дифтерии.
– Показания и объемы назначения дезинтоксикационной и детоксикационной терапии (введение растворов, плазмаферез, гемосорбция).
– Показания к назначению кортикостероидов и антибактериальных препаратов.
– Принципы лечения осложнений дифтерии (миокардитов, дифтерийных парезов и параличей, пневмоний)
– Принципы консервативного и оперативного лечения дифтерийного крупа, показания к интубации, трахеостомии.
– Значение режима и ухода в лечении больных дифтерией.
– Правила выписки больных из стационара.
– Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции (организованный коллектив, квартира), мероприятия в отношении контактировавших с больными, бактерионосителей, сроки наблюдения.
– Значение активной иммунизации в создании индивидуального и коллективного иммунитета против дифтерии, так как для профилактики эпидемической заболеваемости, профилактические прививки должны получить не менее 95% детского населения.
– Роль врача — педиатра в снижении заболеваемости и профилактике дифтерии.
Б) Студент должен уметь:
– Направить больного с подозрением на дифтерию в стационар.
– Находить признаки осложнений и определять сроки их возникновения, особенности развития, прогноз, морфологическую основу и методы лечения их.
– Оформить документацию на больного дифтерией: направление в стационар, историю болезни, выписку из стационара.
– Назначить лечение больному дифтерией. Определить дозу антитоксической сыворотки и ввести её.
– Провести патогенетическую терапию больному дифтерией.
– Выписать больного перенесшего дифтерию.
– Провести эпид. обследование очага дифтерии с обоснованием проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.
– Проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия на врачебном участке.
– Планировать и проводить активную иммунизацию в поликлинике согласно календарю прививок. Осуществлять контроль за течением поствакцинального периода.
В) Студент должен иметь представление об:
– способе производства антитоксической дифтерийной сыворотки,
– особенностях эпидпроцесса при дифтерии и возможностях влиять на него,
– организации и противоэпидемическом режиме стационара для госпитализации больных дифтерией.
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
– Микробиология– свойства возбудителя, токсигенность и тропность токсина дифтерийных бактерий.
– Патофизиология— механизм развития дифтеритического воспаления, гипоксии, ИТШ, надпочечниковой недостаточности и др.
– Пропедевтика— семиотика поражения слизистых оболочек ротоглотки, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем.
– Клиническая фармакология — препараты, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения дифтерии. Принципы лечения миокардита, полинейропатии и др. синдромов, характерных для дифтерии и её осложнений.
6. Структура содержания темы:В современных условиях, основной причиной летальности являются осложнения, развившиеся на фоне токсической дифтерии и дифтерии гортани. Осложнения наблюдаются, прежде всего, со стороны органов, к которым экзотоксин обладает тропизмом. В 1-ю неделю заболевания дифтерийный токсин вызывает ИТШ, на 2-3 неделе чаще всего возникают миокардит и нефрит, а после 3 недели — поражение нервной системы.
Инфекционно-токсический шок I-II степени развивается при гипертоксических и токсических (III степени) формах дифтерии у непривитых на 1-2-3 день болезни. Клинически проявляется сердечно-сосудистыми расстройствами и надпочечниковой недостаточностью с типичной для ИТШ симптоматикой.
Поражения сердца при дифтерии может быть в 3-ех вариантах: Токсическая миокардиодистрофия — возникает в ранние сроки (4-8 дни болезни), протекает благоприятно. Изменения со стороны сердца ограничиваются нарушениями реполяризации на ЭКГ.
Ранний миокардит — развивается на 1 неделе при распространенных и токсических формах дифтерии и представляет серьёзную угрозу жизни. Миокардит, при дифтерии, носит сочетанный характер и связан с поражением мышечных волокон и проводящей системы сердца. Клинически характеризуется резким ухудшением состояния, глухостью тонов, тахикардией, снижением АД, нарушением сократительной способности миокарда, увеличением кардиоспецифических ферментов (ЛДГ, КФК, ACT). Часто наблюдается частичная или полная блокада с нарушением ритма.
Угрожаемыми симптомами миокардита, предвестниками паралича сердца,
является «грозная триада»:
— повторная рвота (нарушение центрального кровообращения),
— боли в животе (за счёт давления увеличенной печени на солнечное сплетение),
— ритм галопа, эмбриокардия, брадикардия.
Особую опасность при миокардите представляют физические нагрузки, которые могут привести к внезапной смерти. Поэтому, необходимо подчеркнуть особую важность соблюдения постельного режима.
Поздний миокардит может развиться на 2-3 неделе болезни. Имеет благоприятное течение и полностью разрешается через 4-6 месяцев. Прогредиентное течение редко. Клинические проявления те же.
Неврологические осложнения также могут быть ранними (1-2 день) и поздними (3-8 недели болезни).
Ранние дифтерийные полинейропатии по генезу токсические сегментарные миелинопатии. Течение их в целом благоприятное с полным выздоровлением спустя 1,5 — 2 месяца.
Поздние дифтерийные полинейропатии являются следствием иммунопатологических процессов, протекают длительно, но имеют тенденцию к восстановлению, т.к. ядро нерва и осевой цилиндр не поражаются, а происходит поражение оболочек нерва. Смерть может наступить от паралича дыхания и развития асфиксии.
Клиническая симптоматика дифтерийных полирадикулоневритов разнообразна с появлением вялых парезов, атрофией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми болями. Первые симптомы — парез мягкого нёба и надгортанника — характеризуется расстройством глотания и фонации (носовой оттенок голоса, попёрхивание, жидкая пища выливается через нос, мягкое нёбо не участвует в фонации, малоподвижно, свисает), связан с поражением языкоглоточного и блуждающего нервов —> при прогрессировании, чуть позже, возникает парез аккомодации (поражение парасимпатических нервов) —> реже птоз верхнего века, сходящееся косоглазие и диплопия (поражение глазодвигательного и отводящего нервов) —> поражение конечностей — проксимальные отделы нижних и дистальные отделы верхних (ребёнок не может стоять, ходить, сидеть, удерживать предметы) —> поражение волокон, иннервирующих дыхательную мускулатуру (частое поверхностное дыхание, гипоксия) и диафрагмы (парадоксальное дыхание — втяжение эпигастрия при вдохе), что требует перевода на ИВЛ.
Поражение почек при дифтерии может быть в виде токсического нефроза и нефрита с благоприятным исходом.
При выраженном отёке в области шеи и при дифтерии гортани может развиться асфиксия с дыхательной недостаточностью.
Лечение.Решающим в лечении дифтерии является нейтрализация токсина противодифтерийной сывороткой. Экзотоксин дифтерийной палочки в организме человека может быть в виде 3 форм:
1) свободно циркулирующей в крови (по литературным данным 20-30 мин)
2) адсорбированный на рецепторах клеток, чувствительных к токсину (мышцы сердца, надпочечники, периферическая нервная система, почки).
3) токсин, проникший в цитоплазму клеток.
Вводимый антитоксин, который содержится в противодифтерийной сыворотке, связывает токсин, который циркулирует в крови, и частично тот, который адсорбирован на клетках. Внутриклеточный и связанный с рецепторами Е2 токсин, антитоксин нейтрализовать не может. Поэтому решающим в лечении дифтерии является максимально раннее введение сыворотки. Так, если сыворотку вводить в 1-е сутки болезни, то летальность не превышает 1%, а при введении её через 4 дня от начала заболевания — 15-20%.
Сыворотка вводится после определения наличия или отсутствия сенсибилизации к лошадиному белку по Безредко. Наличие положительных кожных проб не является противопоказанием к введению сыворотки. Доза сыворотки находится в прямой зависимости от формы, тяжести и частично от сроков болезни и вводится в./м (при локализованных и распространенных формах), в/в — при токсических или сочетанно.
С целью десенсибилизации и профилактики анафилактических реакций, сыворотка вводится дробно под защитой кортикостероидов (преднизолон 30-60 мг в/м) и антиаллергических препаратов.
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-26; Нарушение авторского права страницы
источник
VRAN Newsletter, spring, 2014 Обуханыч Тетяна — д-р философии (PhD) в иммунологии Университета Рокфеллера, училась в Гарвардском и Стэнфордском университетах. Автор книги «Прививочная иллюзия. Как вакцинация разрушает наш естественный иммунитет, и что мы можем сделать, чтобы восстановить здоровье» (2012) и многочисленных публикаций о вреде и неэффективности прививок.
Несмотря на то, что вспышки таких детских болезней как корь были полностью подавлены в некоторых регионах продолжительными усилиями по массовой вакцинации, нам постоянно напоминают, что снижение вакцинированности детей в популяции связано с риском возвращения болезни с потенциально ужасными последствиями для младенцев и людей с ослабленным иммунитетом. Нас также убеждают, что строгое следование календарю прививок предотвратит вспышки и защитит посредством эффекта коллективного иммунитета детей, которые не могут быть привиты.
Несомненно, вспышка может произойти в популяции, не имеющей иммунитета к определенному заболеванию, если в неё попадет вирус. Но остается вопрос, насколько хорошо строгое следование календарю прививок может обеспечить коллективный иммунитет и защитить популяцию от вспышки заболевания.
Идея коллективного иммунитета является не иммунологической концепцией, а скорее умозрительным эпидемиологическим представлением, которое теоретически предсказывает успешный контроль над заболеванием или искоренение вируса при условии, что определенный заранее подсчитанный процент населения приобретет иммунитет. В научной статье заявляется:
Вместе с увеличивающимся интересом к коллективному иммунитету растут и сомнения относительно того, как понимать этот термин, и даже существует ли он вообще. Несколько авторов писали о статистике по кори, которая «ставит под сомнение» принцип коллективного иммунитета, другие авторы цитируют сильно разнящиеся (от 70 до 95%) оценки пороговых величин коллективного иммунитета, необходимых для искоренения кори 1 .
Давнее исследование, которые провел д-р Э. Хедрик, считается ключевым для теории о легкости достижения коллективного иммунитета. Он проанализировал вспышки кори в Балтиморе (штат Мэриленд), повторявшиеся там каждые 2–3 года между 1900 и 1931 годами. Хедрик обнаружил, что перед каждой крупной вспышкой количество детей в возрасте до 15 лет, восприимчивых к заболеванию, составляло порядка 45–50%. К концу каждой вспышки количество все ещё восприимчивых детей никогда не падало ниже 32% 2 . Тем не менее 95–97% детей переносили корь до достижения 15 лет 3 . По этой причине у взрослых был иммунитет к кори.
Открытие, что немалое число восприимчивых к болезни детей систематически избегают кори при каждой отдельно взятой вспышке, вселило в Службу здравоохранения США оптимизм относительно того, что коллективный иммунитет работает при пороге существенно ниже 100%. Был сделан официальный прогноз, что уже к 1967 году корь будет быстро искоренена в США посредством достижения и поддержания пороговых значений массовой вакцинацией 4 , которая началась в 1963 году. Этот прогноз не оправдался, и эпидемии кори не прекратились в 1967 году. Представление о том, что основанный на массовой вакцинации коллективный иммунитет легко достижим, оказалось неверным.
Далее концепция коллективного иммунитета эволюционировала в сторону идеи вакцинирования детей против легких детских болезней не ради самих детей, а ради защиты уязвимого перед болезнью сегмента общества, состоящего из тех, кому нельзя делать прививки. Например, краснуха не опасна для детей, но опасна для беременных, которые не приобрели иммунитета к ней перед беременностью, угрожая в первом триместре развитием аномалий у плода (врожденная краснуха).
Вероятно, с благим намерением немедленно положить конец опасности врожденной краснухи, в 1970 в городе Каспер (штат Вайоминг) в начальной школе была проведена массовая вакцинация детей против краснухи. Словно в насмешку, спустя девять месяцев после этой прививочной кампании в Каспере произошла вспышка краснухи. Коллективный иммунитет не сработал, и краснухой заболело свыше 1000 человек, включая нескольких беременных, а вот недавно привитые дети краснухой не заболели. По следам этого случая авторы исследования в замешательстве писали:
Данная эпидемия показала, что идея о предотвращении распространение краснухи среди остальных членов данного сообщества высокоиммуной группой детей, не всегда верна 5 .
Несмотря на эти реалии контроля и искоренения болезней, необоснованная вера в коллективный иммунитет продолжает влиять на прививочные законы во многих штатах США и других странах. Идея коллективного иммунитета используется как козырь для оправдания любых мер, часто противоречащих принципу свободы выбора, и имеет целью увеличить процент привитых. Подразумевается, что либеральная прививочная политика с её отводами от прививок может каким-то образом повредить драгоценному коллективному иммунитету, которого учреждения здравоохранения стараются добиться и поддерживать посредством массовой вакцинации.
В то время как существование основанного на прививках коллективного иммунитета ещё только предстоит доказать, существует огромное число доказательств противного. Только в одной статье Поланда и Джекобсона (1994) 6 сообщается о 18 различных вспышках кори в Северной Америке в школах с высоким процентом привитых детей (от 71 до 99,8%). Во время этих вспышек от 30 до 100% заболевших детей были привиты от кори. В статьях по эпидемиологии описываются и многие другие подобные вспышки этой болезни, случившиеся после 1994 года.
Медицинский истеблишмент немедленно обвинил Природу-мать в частых вспышках кори в группах и сообществах с высоким прививочным «охватом». Было замечено, что если прививать слишком рано, то младенцы могут не отреагировать на коревую вакцину в силу ингибиторного (и в то же время защитного) эффекта материнских антител, передающихся через плаценту. До 1990-х годов в Северной Америке от кори делали одну прививку. Чтобы компенсировать возможное «вмешательство» в первую прививку передающегося ребёнку материнского иммунитета, в США и Канаде в начале 1990-х была введена новая стратегия двойной прививки вакциной MMR (корь-краснуха-паротит).
После этого эндемическая корь пропала из Северной Америки, но в 2011 году в Квебеке случилась вспышка завезенной кори — самая крупная за период после введения нового графика, при том что 95–97% населения в эру двойной прививки от кори было от неё привито. Если двойная прививка недостаточна для преодоления прививочных неудач раннего возраста и для гарантии труднодостижимого коллективного иммунитета, следует ли нам ждать политики трех (или, может, четырех) прививок вакциной MMR, чтобы посмотреть, поможет ли это коллективному иммунитету? Или вместо этого нам следует пересмотреть саму концепцию коллективного иммунитета?
Теория коллективного иммунитета опирается на неверное утверждение, что вакцинация вызывает у индивида состояние, эквивалентное bona fide (истинному. — Прим. перев.) иммунитету, то есть пожизненной устойчивости к вирусной инфекции. Как и в любой другой теории, построенной по принципу «мусор на входе — мусор на выходе» (принцип в информатике, означающий, что при неверных входящих данных будут получены неверные результаты, даже если сам по себе алгоритм правилен. — Прим. перев.), ожидания в отношении коллективного иммунитета не оправдывают себя в реальности.
Некоторую важную информацию о противовирусном иммунитете можно получить из экспериментов на лабораторных животных. Оксенбейн и др. (2000) 7 провели опыты на мышах, сравнив эффект введения двух препаратов вируса везикулярного стоматита. Они иммунизировали мышей либо немодифицированным (живым) вирусом, либо вирусом, инактивированным ультрафиолетом, что лишало вирус способности к самовоспроизведению (убитый вирус). Затем исследовалась сыворотка крови у иммунизированных животных из этих двух групп на потенциал нейтрализации вируса стоматита (на способность вируса инфицировать живые клетки) в течение 300 дней после иммунизации.
Инъекция препарата живого вируса делала сыворотку на длительный период времени способной нейтрализовывать вирус, и эта способность без ощутимого снижения сохранялась на протяжении всего исследования . Напротив, инъекция убитого вируса приводила к образованию намного более низкого титра антител, нейтрализующих вирус. Титры достигали пика в сыворотке через 20 дней после вакцинации и затем быстро исчезали, уходя к моменту окончания исследования ниже пределов чувствительности теста на нейтрализацию.
Вывод из этого эксперимента был следующим: при иммунизации животных процедура, ослабляющая или инактивирующая вирус, снижает также способность вызывать появление долгосрочных титров нейтрализующих антител.
Следует заметить, что вакцины против вирусных детских болезней готовят сходным образом: сначала изолируется «дикий» вирус, полученный от заболевшего человека, затем посредством ослабления или инактивации из него получают вакцинный штамм. Ослабление или инактивация «дикого» вируса в вакцинном штамме делается с целью снизить риск развития симптомов вирусной болезни, хотя всё равно это иногда происходит. Процесс ослабления, делающий вирус вакцинного штамма безопаснее «дикого» оригинального вируса с точки зрения вызываемых тем и другим симптомов вирусного заболевания, также влияет на надежность защиты, обусловленной прививками.
Защитный порог для титров нейтрализующих вирус кори антител в сыворотке можно оценить по исследованию кори, проведенном в Бостонском университете Ченом и др. 8 Последующее исследование Ле Барона и др. 9 также оценивает время, требуемое для снижения титров антител ниже защитного порога после повторной вакцинации от кори. Рассмотрим эти два исследования.
В 1990 году, примерно за месяц до того как университетский городок столкнулся со вспышкой кори, в Бостонском университете для студентов проводился День донора. Благодаря этому удачному совпадению, исследователям удалось получить доступ к анализам крови многих как заболевших, так и не заболевших студентов. Титры сывороточных нейтрализующих антител к кори, таким образом, были получены за месяц до контакта с корью и через два месяца после него. Титры антител (имевшиеся благодаря вакцинации студентов в детстве) могли бы соотнесены со степенью нынешней защиты от кори по трем группам: (1) заболевание не определяется; (2) серологически подтвержденная коревая инфекция с измененным течением, или (3) полноценная клиническая корь. Между прочим, 7 из 8 студентов, заболевших полноценной клинической корью, оказались привиты от неё в детстве, некоторые дважды.
Выводы из исследования Бостонским университетом вспышки кори были следующие:
Другое исследование, проведенное Ле Бароном и др. (2007), имело своей целью определить длительность существования нейтрализующих вирус кори титров после второй ревакцинации MMR. В исследовании принимали участие несколько сот здоровых американских детей европеоидной расы из сельских районов, свободных от вспышек кори в течение времени исследования.
Исследование показало, что примерно у четверти детей из этой группы появлялись относительно высокие сывороточные титры в ответ на вакцинацию MMR. Остальные реагировали на ревакцинацию умеренно, при этом некоторые почти не реагировали. И хотя это конкретное исследование не могло сравнить титры нейтрализующих антител к кори у привитых и имевших естественный иммунитет, исследование Ито и др. (2002) ранее показало, что титры нейтрализующих антител к кори, полученные в результате вакцинации, примерно в 9 раз ниже, чем вызванные природной инфекцией 10 . Таким образом, даже те, кто сравнительно хорошо отреагировал на коревую вакцину, всё равно не дотягивают до уровня нейтрализующих антител, приобретаемого после природной инфекции.
Титры сыворотки у всех привитых детей, вне зависимости от их уровня (высокий, средний или низкий), достигали своего пика через месяц после ревакцинации, затем падали в течение следующих 6 месяцев до уровня перед ревакцинацией, и затем продолжали постепенно снижаться в течение следующих 5–10 лет наблюдения. Только у четверти детей (у тех, у кого были максимальные титры) через 10 лет после ревакцинации, проведенной в возрасте 5 лет, уровень антител был выше 1000 единиц. Эта группа к подростковому возрасту будет, скорее всего, защищена от коревой инфекции.
У группы детей с наименее эффективным ответом на ревакцинацию (нижние 5%) уровень титров спустя 5–10 лет после ревакцинации MMR был ниже 120 единиц. У этой группы при контакте с болезнью можно ожидать развитие полноценной клинически различимой кори. По этой причине привитые, и даже дважды привитые, люди заболевают корью в том же или даже большем количестве, нежели непривитые, в сообществах с высоким процентом прививочного «охвата» (выше 95%).
Стремительная потеря прививочной защиты среди тех, у кого не вырабатывается большое количество антител, является причиной парадокса, который заключается в том, что «предотвращаемая прививкой» болезнь становится болезнью привитых. Заболевают не потому что прививке в раннем возрасте мешают материнские антитела, а потому что это вполне ожидаемый провал, обусловленный исчезновением прививочной защиты.
У большинства детей, привитых вакциной MMR, к подростковому возрасту титры антител к кори снижаются до уровня между 120 и 1000 единицами. Эти дети заболевают при контакте с вирусом кори и становятся потенциально заразными во время вспышки, хотя могут перенести модифицированную корь, не получить её диагноза и не попасть в статистику. В сущности, во время вспышки кори в Бостонском университете многие студенты с титрами между 120 и 1052 единицами, официально не признанные заболевшими, имели некоторые симптомы вирусной инфекции (насморк, кашель, светобоязнь, головная боль, лихорадка, диарея). После вспышки кори у этих «не заболевших» больных были обнаружены высокие титры антител к кори, точно такие же, как и у переболевших типичной клинической корью. Это указывает на размножение вируса и, следовательно, передачу инфекции.
Случаи завоза кори эмигрантами в Северную Америку после искоренения эндемического вируса обычно приводили к небольшим или неподтвержденным вспышкам, отчасти благодаря бдительности органов здравоохранения в отношении введения карантина. Тем не менее в 2011 году вспышка завозной кори в Квебеке (Канада) была охарактеризована де Серре и др. 11 как тревожно отличающаяся. Меры строгого карантина не применялись, вероятно, в силу убежденности, что регион находится под надежной защитой коллективного иммунитета, т. к. «охват» прививками был исключительно высок (95–97%). Последствия веры в несуществующий коллективный иммунитет, в сравнении с применявшимся ранее карантина для ограничения вспышки завозной болезни, были весьма красноречивы.
Корь была завезена школьным учителем, вернувшимся из краткой весенней поездки за границу (сам он был привит от кори в детстве), и болезнь быстро распространилась, охватив свыше 600 человек, среди них 21 младенца. Вспышка длилась полгода. Почти половина заболевших были привиты дважды. Впечатляющая доля двукратно привитых среди заболевших была установлена только благодаря активному поиску, проведенному де Серре и др. С другой стороны, пассивное наблюдение привело к значительному занижению числа сообщений о заболевании дважды привитых, что исказило официальную статистику.
О постепенном угасании защитного эффекта прививки говорит и то, что по мере взросления дважды привитых детей среди них увеличивается заболеваемость. Дважды привитые и заболевшие корью в возрастной группе от 5 до 9 лет составляют только 4,1%, в то время как в группе от 10 до 14 лет их уже 18%, а в группе от 15 до 19 лет — 22%. Данное исследование не оценивало, сколько ранее привитых в итоге заболели корью с модифицированным клиническим течением, а потому не вошли в статистику заболеваемости, хотя и распространяли вирус.
Медицинский истеблишмент считает, что привитые дети, если заражаются вирусом и даже болеют полноценной корью, не могут заразить других. В доказательство цитируется работа, опубликованная в престижном «Журнале Американской медицинской ассоциации» в 1973 году. Действительно, заголовок статьи сообщал: «Привитые дети не передают корь» 12 . Однако внимательное изучение дизайна исследования открывает нам, что оно не отвечает должным образом на вопрос, на который должно было ответить: передавали или не передавали вирус привитые дети, которые несомненно заболели во время вспышки, другим, кто был все ещё уязвим перед вирусом.
Результаты данного исследования продемонстрировали, что во время вспышки кори в Айове в 1970-х годах, затронувшей как привитых, так и непривитых детей, не заболевшие привитые дети, вероятно, не заражали корью своих младших братьев и сестер дошкольного возраста, многие из которых сами могли быть недавно привиты и, следовательно, в любом случае не были восприимчивы к кори во время обсуждаемой вспышки. Были ли привиты младшие братья и сестры, в исследовании не было определено (или не сообщалось). Любопытно, что данные этого исследования показывают, что не заболевшие непривитые дети также не заражали корью своих младших братьев и сестер дошкольного возраста с неуказанным прививочным статусом. Отсюда ясно, что прививочный статус не является прогностическим фактором передачи вирусной инфекции.
Недавнее исследование по следам вспышки кори в 2011 году в Нью-Йорке ясно показало, что дважды привитые (взрослые) могут быть заразны для окружающих 13 .
Давайте теперь вспомним, что пропагандируемая цель достижения коллективного иммунитета посредством максимальной вакцинации населения заключается в том, чтобы быстро пресекать любые вспышки безобидных детских инфекционных болезний, чтобы уязвимые, но не получающие прививки члены общества (младенцы или люди, принимающие иммунодепрессанты) могли быть защищены от болезни, опасной только в их возрасте или с их иммунными проблемами. Согласно очень приблизительным теоретическим расчетам, для предотвращения вспышки болезни необходимо, чтобы у 70–95% популяции был настоящий иммунитет к заболеванию, то есть она должна быть устойчивой к вирусной инфекции, а не просто защищена от развития симптомов, которые соответствуют общепринятому клиническому описанию заболевания. Тем не менее даже стопроцентная вакцинация населения в лучшем случае обеспечивает этой невосприимчивостью четверть популяции на период свыше десяти лет. Отсюда очевидно, что прочный коллективный иммунитет не может быть достигнут в долгосрочной перспективе посредством детской вакцинации, вне зависимости от степени охвата популяции прививками.
Типичные вариации в генофонде (т. е. в личном иммуногенетическом профиле) влияют на то, насколько эффективно вакцины обрабатываются и презентируются иммунной системе для выработки антител. Это может быть одной из причин, почему только часть здоровых детей хорошо реагирует на прививку (т. е. начинает производить и сохраняет в течение многих лет на относительно высоком уровне титры нейтрализующих антител к кори), в то время как другие здоровые дети слабо реагируют на прививку. Будет ли эффективна ревакцинация носителей иммуногенетических профилей, не способствующих активной выработке антител в ответ на коревую вакцину, для исправления их наследственно слабой реакции на прививку? Исследование, которое говорит о тщетности такой стратегии, основано на наблюдениях, обобщенных д-ром Грегори Поландом:
Исследования кори показали, что возникшие после иммунизации антитела к кори «слабоположительной» серии не защищали от заболевания клинической корью, когда люди сталкивались с «диким» вирусом, в то время как высокие титры антител защищали. Более того, те, кто не реагировал на первую прививку от кори и демонстрировал рост титров только после второй, по-прежнему в 6 раз чаще заражались корью при контакте с «диким» вирусом, чем те, кто хорошо реагировал на первую прививку. Были проанализированы данные людей с со слабой реакцией на прививку, привитых повторно и приобретших низкие титры, но далее утратившие их и заразившиеся корью при контакте с вирусом в течение от 2 до 5 лет спустя после ревакцинации 14 .
Ответ очевиден: слабо реагирующие на коревую вакцину, слабо реагируют и на ревакцинацию и не могут быть спасти коллективный иммунитет. Почему же медицинский истеблишмент, располагая этими данными, настаивает, что коллективный иммунитет возможен, если прививки будут делаться строже и чаще? Почему ради недостижимой идеи наши традиционные педиатры и чиновники здравоохранения преследуют семьи, выбравшие защищать своих детей от потенциального вреда прививок или укреплять их здоровье через натуропатические методы, не связанные с прививками?
Медико-биологическое убеждение, что дети, освобожденные от прививки, представляют собой угрозу обществу в силу неучастия в коллективном иммунитете, нелепа, потому что даже вакцинация всех до единого детей по требуемому календарю прививок не может обеспечить вожделенного коллективного иммунитета. Пришло время освободиться от нетерпимости в отношении тех, кто оформляет отвод от прививок для своих детей. Вместо этого следует сфокусировать внимание на итогах кампаний по массовой вакцинации.
Массовая вакцинация детей в попытке искоренить вирус сначала дает быстрые результаты в снижении заболеваемости только по той причине, что «выезжает» на постоянно иммунном большинстве взрослых, которые приобрели иммунитет в допрививочную эру естественным образом. Проблема, однако, заключается в том, что постоянно увеличиватся доля привитых, но неиммунных молодых людей, в то время как доля старшего иммунного поколения сокращается в силу возраста. Таким образом, со временем массовая вакцинация ведет к утрате нами накопительного иммунитета у взрослых. Сейчас борьба с завезенными вспышками болезни становится неравным боем вне зависимости от прививочного «охвата», и эпидемию в Квебеке в 2011 году можно считать предвестником будущих ещё менее контролируемых вспышек.
Массовая вакцинация прекращает вспышки эндемической болезни посредством удаления вируса, циркулирующего в популяции, вместо того чтобы создавать постоянный иммунитет у привитых. Тем не менее вирусные заболевания, хотя и стали во многих странах реже, не искоренены во всем мире. Элиминация контакта с вирусом в отдельно взятом регионе, в то время как вирус присутствует в других регионах, едва ли хорошая новость. Увеличение числа прививок детям — мера контроля над болезнью, приводящая со временем к тому, что все наше взрослое население (а ещё важнее — младенцы) становится все беззащитней перед лицом не полностью искорененного вируса, который может быть легко завезен.
Почему органы здравоохранения с таким усердием цепляются за обреченную на провал авантюру неодновременного искоренения вируса?
Хотя и с опозданием, но приходит теоретическое признание эпидемиологической катастрофы, к которой мы движемся:
Для инфекционных заболеваний, против которых вакцинация может предложить пожизненную защиту, можно применять целый набор простых моделей, которые объяснят пользу вакцинации как метода контроля. Но ко многим заболеваниям иммунитет со временем исчезает… Ниже мы демонстрируем, как вакцинация может нести с собой целый спектр неожиданных последствий. Мы прогнозируем, что после длительного периода времени, свободного от болезни, появление инфекции будет вести к значительно бóльшим эпидемиям, чем прогнозируется стандартными моделями. Эти результаты имеют очевидные последствия для долгосрочного успеха любой прививочной кампании и подчеркивают необходимость четкого понимания иммунологических механизмов иммунитета и вакцинации 15 .
Медицинский истаблишмент все понял наоборот. На самом же деле это не дети с отводом от прививок ставят под угрозу здоровье всех нас, а последствия длительной массовой вакцинации. Когда же медицинский истеблишмент (и СМИ) начнут уделять внимание долгосрочным последствиям массовой вакцинации, вместо того чтобы поспешно и несправедливо обвинять в каждой вспышке непривитых?
1 Fine PEM. «Herd immunity: history, theory, practice.» Epid Rev 15, 265–302, 1993.
2 Hedrich AW. «Monthly estimates of the child population susceptible to measles, 1900-1931, Baltimore, MD.» Am J Epidemiol 17, 613–636, 1933.
3 Hedrich AW. «The corrected average attack rate from measles among city children.» Am J Epidemiol 11, 576–600, 1930.
4 Sencer DJ, Dull HB, Langmuir AD. «Epidemiologic basis for eradication of measles in 1967.» Public Health Rep 82, 253–256, 1967.
5 Klock LE, Rachelefsky GS. «Failure of rubella herd immunity during an epidemic.» N Engl J Med 288, 69–72, 1973.
6 Poland GA & Jacobson RM. «Failure to reach the goal of measles elimination. Apparent paradox of measles infections in immunized persons.» Arch Intern Med 154, 1815–1820, 1994.
7 Ochsenbein AF et al. «Protective long-term antibody memory by antigen-driven and T help-dependent differentiation of long-lived memory B cells to short-lived plasma cells independent of secondary lymphoid organs.» Proc Natl Acad Sci USA 97, 13263–13268, 2000.
8 Chen RT et al. «Measles antibody: reevaluation of protective titers.» J Infect Dis 162, 1036–1042, 1990.
9 LeBaron CW et al. «Persistence of measles antibodies after 2 doses of measles vaccine in a post-elimination environment.» Arch Pediatr Adolesc Med 161, 294–301, 2007.
10 Itoh M, Okuno Y, Hotta H. «Comparative analysis of titers of antibody against measles virus in sera of vaccinated and naturally infected Japanese individuals of different age groups.» J Clin Microbiol 40, 1733–1738, 2002.
11 De Serres G et al. «The largest measles epidemic in North America in a decade — Quebec, Canada, 2011: Contribution of susceptibility, serendipity and super-spreading events on elimination.» J Infect Dis 207, 990–998, 2013.
12 Brandling-Bennet AD, Landrigan PJ, Baker EL. «Failure of vaccinated children to transmit measles.» JAMA 224, 616–618, 1973.
13 Rosen JB et al. «Outbreak of measles among persons with prior evidence of immunity, New York City, 2011.» Clin Infect Dis, 2014.
14 Poland GA. «Variability in immune response to pathogens: using measles vaccine to probe immunogenetic determinants of response.» Am J Hum Genet 62, 215–220, 1998.
15 Heffernan JM, Keeling MJ. «Implication of vaccination and waning immunity.» Proc R. Soc. B 276, 2071–2080, 2009.
Перевод (с исправлениями) с сайта ecoways.ru
Рубрики: исследования, Против вакцинации
Метки: IgE, MMR, вакцина, вакцинация, вирус, дети, иммунитет, исследование, карантин, корь, краснуха, паротит, педиатр, прививка, рак, симптомы, сыворотка, чиновники, школа, эпидемия 
Комментариев нет
источник