Наиболее демонстративно аллергические реакции проявляются в коже. Способность кожи принимать участие в аллергических состояниях организма, демонстративность кожных аллергических реакций и их высокая специфичность позволяют использовать кожные А. п. для диагностической цели.При туберкулезе аллергические диагностические пробы определяют наличие и степень так называемой туберкулиновой чувствительности, основанной на специфической повышенной реактивности организма. Методика реакции Пирке: на кожу сгибателыюй поверхности предплечья наносят в двух местах по капле туберкулина и в местах, покрытых каплями, производят кончиком скальпеля или пером Дженнера поверхностные царапины. Через 48 часов при положтельной реакции на месте внесения туберкулина образуется красноватая папула. Реакция Моро является видоизмененной реакцией Пирке; при этом туберкулин вносится в кожу втиранием туберкулиновой мази. Учет результатов производится в те же сроки. При постановке реакции Манту туберкулин разводят до 1 : 5 000 и шприцем вводят в кожу сгибательной стороны предплечья. Учет результатов производится, как и при реакции Пирке. При бруцелезе (реакция Бюрне) аллергические диагностические пробы нашли широкое применение. Аллерген – бруцелин (мелитин) представляет собой фильтрат 3 – 4-иедельных бульонных культур бруцел. Инъекция мелитииа в кожу больных бруцелезом через 6 – 7 часов и не позднее 1 – 2 суток вызывает местную реакцию в виде красноты и инфильтрата различной интенсивности. Иногда эта реакция в начале заболевания может отсутствовать.Туляремийная инфекция сопровождается специфической сенсибилизацией организма, длящейся продолжительной время после клинического выздоровления. Это аллергическое состояние возникает иногда уже со 2 – 3-го дня болезни, что позволяет успешно использовать аллергические диагностические пробы в диагностической и эпидемиологической практике. Аллергеном служит убитая микробная взвесь (тулярин), вводимая внутрикожно в дозе 0,1 – 0,2 еле3. В положительных случаях на месте инъекции аллергена через 24 – 48 часов отмечается гиперемия, отек и инфильтрат различной интенсивности.При скарлатине аллергические диагностические пробы известны как реакции Дика. Аллерген – стрептококковый токсин, полученный от штаммов, выделенных при скарлатине. Внутрикожная инъекция аллергена вызывает в положительных случаях покраснение различной интенсивности на месте инъекции. Перечисленные выше инфекции характеризуются повышенной чувствительностью к специфическому антигену. Наряду с этим, при других инфекционных заболеваниях явления повышенной кожной чувствительности отсутствуют.Дифтерия. Предложенная Шиком кожная проба дает возможность выявить восприимчивых к дифтерии субъектов, реагирующих на внутри кожную инъекцию дифтерийного токсина. Эти лица подвергаются в первую очередь активной иммунизации. Иммунные к дифтерии не дают положительной реакции на инъекцию токсина. Реакция Шива устанавливает наличие антитоксина в сыворотке человека (отрицательная реакция) или констатирует его отсутствие (положительная реакция). Поэтому эта реакция рассматривается обычно не как аллергическая, а как реакция нейтрализации токсина антитоксином организма.аллергические диагностические пробы могут бьть использованы также при сифилисе, гонорее, холере и брюшном тифе.
Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:
Сервис бесплатной оценки стоимости работы
- Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
- Расчет стоимости придет на почту и по СМС
Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.
источник
Диагностика дифтерии основана на клинических данных с последующим подтверждением диагноза бактериологическим исследованием. Лабораторная диагностика дифтерии включает в себя ряд исследований, основным из которых является микробиологическое.
- Зачастую для постановки диагноза бывает достаточно тщательно собранного анамнеза заболевания и осмотра ротоглотки. Всякая задержка при установлении диагноза и назначения адекватного лечения увеличивает вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
- Выделение культуры возбудителей с последующим определением у выделенных возбудителей токсикогенности является основным и единственным методом микробиологической диагностики дифтерии. Предварительный результат получается через 24 часа, через 48 часов получается результат исследования дифтерийных палочек на токсикогенность, через 72 часа определяется биовар возбудителя.
- Микроскопическое исследование при дифтерии нерационально.
- Серологическая диагностика основана на определении роста титра антибактериальных антител. Результаты получаются на 2-й неделе заболевания.
- При диагностике дифтерии применяется генетический метод (ПЦР), позволяющий определить ДНК бактерий.
- Реакция латекс агглютинации относится к экспресс-методам. Результат получается уже через два часа.
- Иммунофлуоресцентный анализ результативен. Однако его проведение должно осуществляться только высококвалифицированным персоналом.
Рис. 1. Пленка грязно-белого цвета и выраженный отек подкожной жировой клетчатки шеи — «бычья шея» — классические признаки дифтерии.
Микробиологическое исследование является основным методом лабораторной диагностики дифтерии.
Бактериологическое исследование проводится в следующих случаях:
- с целью диагностики дифтерии зева, носа и глотки у взрослых и детей,
- с целью выявления возможного бактерионосительства у лиц, которые поступают в детские дошкольные учреждения и специализированные учреждения для взрослых,
- с целью выявления заболевания среди контактирующих лиц.
Материал для исследования (мазок на дифтерию) собирается натощак или спустя 2 часа после еды. Для исследования используются дифтерийные пленки или кусочки тканей, расположенных по соседству, отделяемое из мест поражения и носоглоточная слизь.
Забор материала (мазок на дифтерию) осуществляется ватным тампоном. Корень языка прижимается шпателем. Ватным тампоном необходимо коснуться слизистой оболочки миндалин на границе пленки, дужек и задней стенки глотки. Далее тампон опускается в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок.
В течение первых 3-х часов должен быть отправлен в лабораторию. При невозможности произвести посев в ближайшие 3 — 4 часа, забор материала осуществляется стерильным ватным тампоном, который смачивают в 5% растворе глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия или 2% растворе теллурита калия.
Забор материала (мазок на дифтерию) осуществляется двумя ватными тампонами, один из которых используется для посева, другой — для микроскопии.
При подозрении на дифтерию необходимо оповестить сотрудников лаборатории, чтобы собранный материал был посеян на соответствующие среды (кровяной агар, среда Леффлера или теллуритовая среда).
Посев осуществляется на питательные среды (кровяной агар, среда Леффлера или теллуритовая среда). Теллурит в большой концентрации подавляет рост сопутствующей микрофлоры.
Рис. 2. На фото рост колоний палочки дифтерии на разных средах — кровяном агаре и теллуритовой среде.
При росте бактерий на кровяном агаре колонии приобретают беловатую окраску, они непрозрачные, округлые, выпуклой формы, 1 — 2 мм в диаметре, чаще маслянистой консистенции.
При росте бактерий на теллуритовых средах колонии серого цвета, выпуклые, края ровные. Через двое суток колонии приобретают темно-серый или черный цвет, они имеют металлический блеск, ровные или фестончатые края, поверхность гладкая или радиально исчерчена.
Идентификации разновидностей штаммов возбудителей дифтерии основана на способности бактерий расщеплять гликоген и крахмал. Для этих целей используется методика «длинного» ряда углеводов.
Принимая во внимание ферментативные признаки возбудителей и структуру колоний при росте на теллуритовых средах, выделяют 4 биотипа коринебактерий дифтерии: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius и Corynebacterium diphtheriae belfanti.
Рис. 3. На фото слева колонии коринебактерий дифтерии гравис (Corynebacterium diphtheriae gravis). Они имеют большой размер, выпуклые по центру, радиально исчерчены, с неровными краями. На фото справа Corynebacterium diphtheriae mittis. Они небольшого размера, темной окраски, гладкие и блестящие, с ровными краями.
Токсикогенность возбудителей дифтерии определяется после выделения культуры бактерий. Для этих целей используется методика диффузной преципитации в геле и методика определения токсикогенности бактерий в живом организме (на морских свинках).
Лабораторная диагностика с применением микроскопии является второстепенным по значимости. Ввиду того, что возбудители дифтерии плохо впитывают красители, окраска по Граму считается не специфичной, однако она позволяет косвенно определить непатогенные коринебактерии, которые в мазке располагаются параллельно друг другу.
При окраске по Нейссеру выявляются характерные для дифтерийных палочек зерна Бабеша-Эрнста, которые располагаются на полюсах клеток, придавая им вид булавы.
В мазках патогенные дифтерийные палочки располагаются под углом друг к другу.
Для выявления зерен Бабеша-Эрнста применяется методика люминесцентной микроскопии. При окрашивании мазков корифосфином в микроскопе можно увидеть желто-зеленые тела бактериальных клеток с оранжево красными зернами волютина.
Рис. 4. Дифтерийные палочки под микроскопом. Окраска по Граму.
Рис. 5. На фото слева ложнодифтерийные палочки Гоффмана. Они часто обнаруживаются в носоглотке. Они толстые, короткие, располагаются в мазках параллельно друг другу. На фото справа патогенные бактерии. В мазке располагаются под углом друг к другу.
Серологические исследования позволяют обнаружить антибактериальные и антитоксические антитела. Значимым является обнаружение антибактериальных антител, так как содержание антитоксина изменяется в связи с применением с первых дней антитоксической сыворотки. Наиболее распространенными в настоящее время является реакция пассивной гемагглютинации (РНГА и РПГА).
Иммуноглобулины G и M говорят об остроте инфекционного процесса.
Иммуноглобулины G говорят о недавно перенесенном заболевании.
Иммуноглобулины М говорят об остропротекающей дифтерии.
При дифтерии титр антител со временем повышается. Понижение концентрации антител свидетельствует о выздоровлении больного.
Противодифтерийные антитела образуются после вакцинации. В крови привитого человека они циркулируют многие годы.
Благодаря применению методики флуоресцирующих антител стало возможным проведение качественного и количественного анализа внутриклеточных и поверхностных антигенов в образцах клеточных суспензий. Антигены визуализируются с помощью специфических антител с флуоресцентными маркерами. Использование данной методики доверяется только высококвалифицированному персоналу.
Методика ПЦР применяется для раннего выявления дифтерийных палочек, подтверждения диагноза и в случаях атипичной ангины. Обнаружение гена токсикогенности методом ПЦР является наиболее быстрым и надежным методом лабораторной диагностики дифтерии.
Рис. 6. ПЦР является наиболее быстрым и надежным методом лабораторной диагностики дифтерии.
- При токсическом поражении сердечной мышцы отмечаются изменения на электрокардиограмме, фонокардиограмме и УЗИ сердца. Исследуется активность целого ряда ферментов (лактатдегодрогиназа, креатинфосфокиназа, аспартатаминотрансфераза).
- Поражение почек при дифтерии проявляется в виде токсического нефроза. При подозрении на это осложнение производится общий анализ крови и мочи, биохимические исследования (определение креатинина, мочевины, остаточного азота), производится УЗИ почек.
- Токсическое поражение печени протекает с явлениями гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови) и глюкозурии (наличие глюкозы в моче).
- Развитие анемии связано с гемолизом эритроцитов.
к содержанию ↑
Наличие или отсутствие противодифтерийного иммунитета устанавливается при помощи внутрикожной пробы Шика, которая проводится с дифтерийным токсином.
В случае отрицательной реакции говорят о невосприимчивости к дифтерии. Реакцию Шика сегодня используют только по эпидпоказаниям. На ее проведение уходит несколько дней. Однако несмотря на это она помогает определить степень восприимчивости к дифтерии лиц, находившихся в контакте с больным и уточнить их иммунный статус.
Рис. 7. Реакция Шика проводится с дифтерийным токсином. Стандартный дифтерийный токсин в дозе 0,2 мл вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья туберкулиновым шприцом.
источник
Некоторые аллергены, применяемые с диагностической целью.
1. Туберкулин.В настоящее время чаще применяется для проведения аллергических туберкулиновых проб сухой очищенный туберкулин (РРД).
Сухой очищенный туберкулин (РРД) — (Derivatum proteinos purificatum tuberculin) представляет собой белковый препарат, полученный из фильтрата культуры микобактерий туберкулеза осаждением химическими веществами с последующей очисткой. Препарат применяется для внутрикожной пробы Манту с целью обнаружения инфицированности населения микобактериями туберкулеза, при отборе людей, подлежащих прививкам против туберкулеза; для определения эффективности вакцинации.
2. Тулярин содержит убитые нагреванием микроорганизмы – возбудители туляремии. Применяется для постановки кожно-аллергической пробы с целью выявления ПЧЗТ для диагностики туляремии, а также для определения поствакцинального иммунитета.
3. Бруцеллинпредставляет собой фильтрат 3-недельной бульонной культуры, убитой нагреванием, трех видов бруцелл. Препарат применяется с целью выявления ПЧЗТ для диагностики бруцеллеза (кожно-аллергическая проба Бюрне).
4 Антраксин – препарат, содержащий белковые фракции сибиреязвенных бацилл. Используется с целью определения ПЧЗТ для диагностики сибирской язвы путем постановки кожно-аллергической пробы.
5. Дизентерииявляется белковой фракцией шигелл Флекснера и Зонне и используется для выявления ПЧЗТ при подозрении на дизентерию в кожно-аллергической пробе.
6. Бактериальные аллергены протейный, стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, из коринебактерий, эшерихий и др. –это белковые фракции бульонных культур соответствующих микроорганизмов. Препараты предназначены для выявления повышенной чувствительности организма к микроорганизмам, из которых они получены, т.е. для кожно-аллергических проб при диагностике заболеваний, вызванных данными микроорганизмами.
7. Токсоплазмин – антигенный комплекс, выделенный из Toxoplasma gondii. Токсоплазмин применяется для выявления ПЧЗТ в кожно-аллергической пробе с целью диагностики токсоплазмоза.
Бактериальные экзотоксины (дифтерийный и скарлатинозный)применяются для определения антитоксического иммунитета к дифтерии в реакции Шика и к скарлатине в реакции Дика.
Дифтерийный токсинготовят из очищенного экзотоксина. Токсин вводят внутрикожно с целью определения наличия антитоксического иммунитета (реакция Шика). Положительная реакция на токсин (инфильтрат, гиперемия) свидетельствует об отсутствии антитоксического иммунитета у обследуемого и требует проведения ревакцинации против дифтерии. При наличии антитоксического иммунитета реакция Шика отрицательная, т.е отсутствует местная реакция на месте введения токсина, так как происходит нейтрализация токсина антитоксином.
V. БАКТЕРИОФАГИ
Препараты бактериофагов применяют для лечения и профилактики инфекционных болезней, а также для определения фагочувствительности и фаготипирования при индикации микроорганизмов. Действие фагов основано на их строгой специфичности. Препарат фага представляет собой фильтрат бульонной культуры бактерий, зараженной соответствующим фагом.
В настоящее время выпускаются следующие препараты фагов, используемые для лечения и профилактики.
1. Поливалентный брюшнотифозный бактериофагпредставляет собой фильтрат фаголизата брюшнотифозных бактерий. Препарат применяется для массовой профилактики брюшного тифа, а также при противоэпидемических мероприятиях в очагах брюшного тифа.
2. Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг групп А, В, С, Д, Еполучен из смеси фаголизатов нескольких типов наиболее распространенных сальмонелл (из серологических групп А, В, С, Д, Е). Бактериофаг применяют для лечения больных сальмонеллезами, для санации реконвалесцентов и носителей сальмонелл и с целью профилактики сальмонеллезной инфекции.
3. Поливалентный дизентерийный бактериофагявляется смесью фильтратов фаголизатов шигелл Зоне и Флекснера. Бактериофаг применяют с профилактической целью в сезон подъема заболеваемости дизентерией (в детских учреждениях и среди работников пищевой промышленности) и в очагах заболевания по эпидемическим показаниям, а также для лечения дизентерии.
4. Бактериофаг колипредставляет собой фильтрат фаголизатов наиболее часто выделяющихся энтеропатогенных сероваров эшерихий. Коли-бактериофаг рекомендуется для лечения больных с заболеваниями, вызванными энтеропатогенными сероварами эшерихий.
5. Бактериофаг протейный состоит из смеси фильтратов фаголизатов основных видов протеев. Фаг применяют с лечебной целью местно.
6. Коли-протейный фаг представляет собой смесь фильтратов фаголизатов энтеропатогенных эшерихий и протеев. Фаг применяется per os при лечении детей с кишечной инфекцией, вызванной энтеропатогенными эшерихиями и протеем.
7. Стафилококковый фаг является фильтратом фаголизата патогенных стафилококков. Применяется с лечебной целью при стафилококковых поражениях кожи и подкожной клетчатки. Стафилококковый фаг используют и с профилактической целью для орошения ран.
8. Стрептококковый фаг получен из фаголизата патогенных для человека стрептококков. Фаг применяют для лечения и профилактики заболеваний, вызванных стрептококками.
Диагностические бактериофаги широко применяются для идентификации бактерий, выделенных от больного или из инфицированных объектов внешней среды. С помощью бактериофагов можно определить виды бактерий и их фаговары.
В настоящее время наиболее разработана фагодиагностика и фаготипирование в отношении бактерий рода Salmonella, Vibrio и патогенных стафилококков. Фаготипирование имеет эпидемиологическое значение, т.е. помогает устанавливать источник инфекции, пути распространения, изучать эпидемические связи.
В основе фагодиагностики и фаготипирования лежит принцип совместного культивирования выделенного микроорганизма с соответствующими видовыми или типовыми фагами. Положительным результатом считается наличие хорошо выраженного лизиса исследуемой культуры с видовым или типовым фагом.
Стафилококковые типовые фаги (29, 52, 52А, 79, 80 и др.) являются фильтратом фаголизата патогенных стафилококков соответствующего типа. Применяются для фаготипирования стафилококков с целью установления источника инфекции при внутрибольничных инфекциях.
Брюшнотифозный Vi I бактериофагпредставляет собой фильтрат фаголизата брюшнотифозных бактерий, содержащихVi-антиген. Препарат применяется для определения наличия Vi-антигенау сальмонелл брюшного тифа с целью последующего Vi-фаготипирования.
Брюшнотифозные типовые Vi –II бактериофаги(А, В1, В2, В3,C1, C2, 28, 40, 41 и др.) представляют собой фильтраты фаголизатов брюшнотифозных бактерий, содержащихVi— антиген соответствующего типа. Применяются для определения фаготипа сальмонелл брюшного тифа.
VI. ПРОЧИЕ ПРЕПАРАТЫ
Бактерийные препараты из живых бактерий симбиотической микрофлоры кишечника человека (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии) получили широкое применение для восстановления нормального биоценоза после длительного лечения антибиотиками, при кишечных дисфункциях (особенно у детей), при аллергических состояниях и т. д. Наряду с антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий кишечника существенной является роль этих препаратов в витаминообразовании, а также их ферментативные и иммунизирующие свойства.
В настоящее время выпускаются следующие препараты:
1. Бифидумбактерин – препарат, который содержит живые бифидобактерии. Применение бифидумбактерина необходимо при дефиците бактерий бифидум, который наблюдается при хронических формах дизентерии, колитах, при дисбактериозах, развивающихся как результат длительной антибиотикотерапии. Препарат рекомендуется также для санации реконвалесцентов после перенесенной дизентерии.
2. Колибактерин содержит живые кишечные палочки штамма М-17, антагонистически активные в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Колибактерин применяют при хронических колитах, дисбактериозах, санации реконвалесцентов, для профилактики дизентерии и других кишечных заболеваний инфекционной природы.
3. Бификол– это смесь бифидумбактерина и колибактерина. Показания к применению препарата те же, что и бифидумбактерина и колибактерина.
4. Лактобактерин представляет собой живую культуру молочнокислых бактерий. Эти микроорганизмы обладают антагонистическими свойствами в отношении энтеропа-тогенных эшерихий, шигелл, протеев, патогенных стафилококков и некоторых других микроорганизмов. Отличительным признаком лактобактерий является их устойчивость к антибиотикам широкого спектра действия, что дает возможность применять лактобактерин параллельно с антибиотикотерапией.
По способу получения различают человеческий лейкоцитарный интерферон и рекомбинантный генно-инженерный интерферон.
Человеческий лейкоцитарный интерферон – видоспецифический белок, продуцируемый клетками культуры тканей из лейкоцитов донорской крови под воздействием интерфероногена (липополисахариды, полианионы, двунитчатые РНК и др.).
Препарат интерферон человеческий рекомбинантный представляет собой белок, синтезированный бактериями, в генетический аппарат которых встроен ген человеческого интерферона.
Интерферон обладает широким антивирусным спектром, то есть практически действует на все вирусы. Ему присуща высокая видовая специфичность: интерферон, полученный на клетках культуры ткани человека, способен оказывать действие только в организме человека. Интерферон предназначен для профилактики и лечения гриппа и других вирусных респираторных заболеваний.
Учебное издание
ЗубареваИрина Валерьевна, БеренштейнТатьяна Феликсовна,
ДанющенковаНина Михайловна
Дата добавления: 2017-02-25 ; просмотров: 272 | Нарушение авторских прав
источник
При многих инфекционных заболеваниях развивается повышенная чувствительность организма к возбудителям и продуктам их жизнедеятельности. На этом основаны кожные аллергические пробы, которые обладают специфичностью, но нередко бывают положительными у переболевших и привитых.
К настоящему времени можно назвать более 20 инфекционных и паразитарных болезней, при которых для целей диагностики применяются кожно-аллергические пробы. Кроме того, используются кожные и накожные пробы для определения состояния аллергизации организма к чужеродным сывороткам и антибиотикам (к пенициллину).
Кожно-аллергическая воспалительная реакция при инфекционных заболеваниях протекает по типу замедленной аллергической реакции и результаты её учитывают через 24 и 48 часов после постановки пробы. При сенсибилизации к гетерогенным сывороткам, пенициллину и другим антибиотикам кожно-аллергическая реакция протекает по немедленному типу. Результаты кожных реакций при этом читаются через несколько минут после постановки пробы.
Для проведения аллергических проб используют аллергены — диагностические препараты, выявляющие состояние специфической сенсибилизации организма. Инфекционные аллергены, используемые в диагностике инфекционных заболеваний, представляют собой очищенные фильтраты бульонных культур, реже взвеси. Кожно-аллергические пробы широко применяются для выявления инфицированное™ (специфической сенсибилизации) людей микобактериями туберкулёза (проба Манту, проба Пирке), возбудителями бруцеллёза (проба Бюрне), дизентерии (проба Цувер-калова), брюшного тифа (эбертиновая проба), дифтерии (проба Шика), скарлатины (проба Дика), сибирской язвы (атракси новая проба), туляримии (туляриновая проба), лепры (реакция Митсуда), токсо-плазмоза (токсаплазминовая проба) и многие другие.
Преимуществом этих проб является простота и доступность выполнения их в любых условиях. Инфекционные аллергены вводят чаще внутри-кожно или накожно, путём втирания в скарифицированные участки кожи, реже подкожно.
Внутрикожнаяпроба. Учитывая малые объёмы препаратов, вводимых внутрикожно (0,1 мл), необходимо применять туберкулиновые шприцы. После дезинфекции поверхности кожи спиртом в средней трети ладонной поверхности предплечья иглу вкалывают в толщу кожи параллельно её поверхности. Введение препарата начинают производить после того, как срез иглы, который должен быть обращен вверх, будет полностью введён в кожу. При внутрикожном введении на месте инъекции образуется небольшая бело-ватая, чётко очерченная и плотная на ощупь папула («пуговка»), имеющая вид лимонной корочки и исчезающая через 10-15 мин.Оценка внутрикожной аллергической пробы у больного, сенсибилизированного к данному виду микробами токсина, осуществляется через 24 и 48 часов после введения аллергена с учетом размеров инфильтрата (не гиперемии). Реакция оценивается на слабо положительную (инфильтрат 1×2 см, 2×2 см, 1×3 см), положительную (3×3 см, 3×4 см, 4×4 см) и резко положительную (инфильтрат более 5×5 см, 6×6 см, повышение температуры, региональный лимфаденит). Пробы становятся положительными, как правило, одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше. Положительные внутрикожные пробы могут длительное время сохраняться у переболевших инфекционными заболеваниями и привитых.
Накожная или скарификационная проба.Ладонная поверхность предплечья дезинфицируется спиртом (70°). После высыхания спирта стерильным ланцетом на расстоянии 3-4 см делают две поверхностные скарификации (царапинки) длиной около 10 мм, избегая появления крови. На одну скарификацию наносят каплю испытуемого раствора антибиотика (для пенициллина должна быть концентрация 10 тыс. ед. в 1 мл), а на другую растворитель. За реакцией наблюдают в течение 30 мин, сравнивая изменение кожи в месте нанесения антибиотика и одного растворителя.
Если на месте скарификации с антибиотиком развивается волдырь с гиперемией, заметной только при натягивании кожи, то проба считается слабо положительной (+). При положительной пробе (++) волдырь заметен без натягивания кожи. При резко положительной пробе (+++) возникает волдырь диаметром 10 мм. Отрицательная скарификационная проба свидетельствует об отсутствии у больного резко повыщенной чувствительности к антибиотику и через 30 мин можно приступить к проведению внутрикожной пробы
Мазки со слизистых оболочек ротовой полости, зева и нёбных миндалинготовятся для диагностики дифтерии, ангины Симановского- Вен-сона, грибковых поражений и др. заболеваний. Для забора материала используются сухие и слегка смоченные физиологическим раствором ватные тампоны. Взятие мазков производится при достаточном освещении и под контролем глаза. Чтобы хорошо рассмотреть очаги поражений и собрать патологический материал (слизь, гной, гнойно-фибриновые налёты) на нёбных миндалинах и слизистых оболочках ротовой полости и глотки, нужно поступить следующим образом: корень языка придавить книзу и кпереди шпателем, держа его левой рукой, а правой осторожно ввести в ротовую полость тампон и осторожно снять представляющий интерес подозрительный налёт, не касаясь языка. Полученный материал с тампона наносится на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается и направляется в лабораторию.
источник
В. В. Захлебаева министерство образования и науки украины сумский государственный университет медицинский институт кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии методические указания
| Назва | В. В. Захлебаева министерство образования и науки украины сумский государственный университет медицинский институт кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии методические указания |
| Сторінка | 1/3 |
| В.В. Захлебаева МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУ | |
| Дата | 02.08.2012 |
| Розмір | 0.55 Mb. |
| Тип | Методические указания |
| mForum.ws Н.Д. Чемич, Н.И. Ильина, В.В. Захлебаева МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ОСВОЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ для врачей, врачей-интернов, студентов старших курсов высших медицинских заведений образования ІІІ-ІV уровней аккредитации Методические указания к освоению практических навыков по диагностике и лечению инфекционных болезней /Составители: Н.Д. Чемич, Н.И. Ильина, В.В. Захлебаева. – Сумы: Изд-во СумГУ, 2009. – 62 с. Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ^ СОДЕРЖАНИЕ С.
^ 1 ПРОВЕДЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ПРОБ Цель: диагностика бруцеллеза, орнитоза, токсоплазмоза, туберкулеза, туляремии, сибирской язвы. Оснащение: резиновые перчатки, одноразовые шприцы емкостью 1 мл, тонкие инъекционные иглы, аллергены, спирт, вата. Методика: тому, кого обследуют, после тщательной обработки кожи спиртом и после его испарения с помощью шприца с тонкой инъекционной иглой вводят 0,1 мл аллергена внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья. Шприц держат почти параллельно поверхности кожи. Срез иглы должен полностью войти в кожу и просвечиваться сквозь эпидермис. На месте инъекции образуется белесоватая папула типа ’’лимонной корки’’, которая рассасывается через 10-15 мин. Рис. 1 — Техника проведения кожной аллергической пробы (А) и ее оценивания (В) ^ 1.1 Кожная аллергическая проба с бруцеллином (реакция Бюрне при бруцеллезе) Через 24 часа после введения бруцеллина в месте введения образуются выраженный болезненный отек и покраснение кожи. Реакция считается положительной, если воспалительный инфильтрат имеет размеры 3-6 см, больше 6 см – резко позитивной. Реакция Бюрне становится положительной через 1-2 недели от начала заболевания, но может быть положительной и у вакцинированных живой бруцеллезной вакциной. Особенно важна проба для выявления латентного и хронического бруцеллеза. ^ 1.2 Кожная аллергическая проба с орнитином Аллерген вводят внутрикожно по средней линии внутренней поверхности правого предплечья, контрольный препарат вводят внутрикожно в левое предплечье. Результат оценивают через 24 часа. Через 6 часов после введения на месте инъекции образуется красное пятно, которое в месте введения контрольного препарата постепенно угасает и через 18-24 часа полностью исчезает. При положительной реакции в месте введения специфического аллергена отмечаются гиперемия и инфильтрат, выступающий над поверхностью кожи. Оценка пробы: инфильтрат размером 0,3 х 0,5 см (+), 0,5 х 1 см (++), 1 х 3 см (+++), 2 х 4 см (++++). Положительная реакция появляется с первых дней заболевания и держится не менее 3 мес. от начала заболевания. ^ 1.3 Кожная аллергическая проба с токсоплазмином (для диагностики токсоплазмоза) Для постановки пробы используют токсоплазмин. Измеряют размеры покраснения и инфильтрата. Положительной реакцию считают в том случае, если через 48 часов после инъекции диаметр участка покраснения и инфильтрации был не менее 5 мм; резко положительной – 15- 30 мм, слабо положительной – 5-10 мм; отрицательной – менее 5 мм. При положительной реакции могут наблюдаться лихорадка, увеличение лимфоузлов. Эти проявления держатся 3-5 дней и потом исчезают бесследно. ^ 1.4 Кожная аллергическая проба с туберкулином (при туберкулезе) Вводится доза 2 туберкулиновые единицы, которые содержатся в 0,1 мл стабилизирующего растворителя. Результат оценивается через 72 часа. Регистрируют диаметр папулы. Зону гиперемии при этом не учитывают. При размере папулы 0-1 мм в диаметре реакция считается отрицательной, 2-4 мм – сомнительной, а 5 мм и более – положительной. Используется с целью отбора контингента для ревакцинации, диагностики туберкулеза. ^ 1.5 Кожная аллергическая проба с тулярином (при туляремии) Для постановки кожной пробы при туляремии используют два вида аллергена: тулярин для накожного использования и тулярин для внутрикожного использования. Внутрикожную пробу с тулярином проводят по общей методике. При положительной реакции на месте введения тулярина уже через 4-10 час появляются гиперемия и отек. Реакция учитывается через 24-48 часов. Накожную пробу проводят в средней трети наружной поверхности плеча. Участок кожи протирают спиртом, ампулу тщательным образом взбалтывают и наносят каплю тулярина на подготовленный участок кожи. Осповакцинирующим пером через нанесенную каплю делают на коже 2 параллельные насечки длиной 8-10 мм на расстоянии 4-5 мм; плоской поверхностью пера каплю втирают в насечки. В случае положительной реакции вокруг насечек через 24 часа появляются покраснения и отек кожи, которые достигают максимума через 48-72 часа. Реакцию учитывают через 48 часов. Реакцию считают положительной при размерах реагирующего участка кожи 0,5 мм (поперек сделанных насечек) и больше или при наличии вдоль насечек явного покраснения и отека (валика). ^ 1.6 Кожная аллергическая проба с антраксином (при сибирской язве) Учитывается через 24 и 48 часов. Считается положительной при наличии через 24 часа гиперемии и инфильтрации кожи не менее 16 мм в диаметре, а через 48 часов – 8 мм. Эти проявления или только гиперемия должны сохраняться и через 48 часов. Проба дает положительный результат уже после 5-го дня болезни. Положительная кожная проба не может считаться достоверным подтверждением диагноза сибирской язвы, если больной переболел сибирской язвой в прошлом или в течение последнего года был вакцинирован против сибирской язвы. ^ 2 МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ СЫВОРОТОК Цель: лечение столбняка, ботулизма, дифтерии, лептоспироза, сибирской язвы, анаэробной инфекции (против газовой гангрены, противоботулиническая, противодифтерийная, противостолбнячная сыворотки, иммуноглобулины – противолептоспирозный, противосибироязвенный, антирабический). Оснащение: резиновые перчатки, одноразовые шприцы на 1 мл, 10 мл, 20 мл, инъекционные иглы, лечебные сыворотки, ватные шарики, спирт. Методика: перед введением сыворотки проводится внутрикожная проба для выявления чувствительности к инородному белку. С этой целью используется стандартная сыворотка в разведении 1:100. Ее вводят в количестве 0,1 мл внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. При наличии чувствительности к данной сыворотке в месте введения возникают отек и покраснение кожи диаметром 1 см и больше. При отрицательной реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Через 45±15 мин, если отсутствует реакция на предыдущее введение, внутримышечно вводится полная доза сыворотки (температура 36±1 ºС). За больным наблюдают на протяжении часа. В случае положительной внутрикожной пробы, а также в случае реакции на подкожное введение 0,1 мл концентрированной сыворотки препарат используют только по жизненным показаниям. Проводят десенсибилизацию введением подкожно разведенной 1:100 сыворотки в дозе 0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл с интервалом в 20 мин. Потом вводят 0,1 мл цельной сыворотки подкожно, через 30 мин — 1,0 мл, а дальше при отсутствии реакции вводят внутримышечно всю лечебную дозу. 3.1 ЗАБОР КРОВИ НА ГЕМОКУЛЬТУРУ Цель: диагностика брюшного тифа, паратифов, генерализованых форм сальмонеллеза. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, одноразовый шприц на 10-20 мл, игла с достаточно широким просветом для внутривенных инъекций, стерильный пинцет, резиновый жгут, валик, спирт и раствор Люголя, стерильные ватные шарики, спиртовка, флаконы со стерильными средами накопления (10 % желчный бульон, среда Раппопорта). Методика: рука больного отведена от туловища и повернута ладонью кверху. Под руку на уровне локтевого сустава подкладывают валик. На плечо в средней трети накладывают жгут. Кожу в участке локтевого изгиба обрабатывают спиртом. ^ Рис. 2 — Техника забора крови из локтевой вены Шприцом берут кровь из локтевой вены. Нельзя водить поршнем по цилиндру шприца, чтобы не засосать воздушную флору. Чтобы предупредить бактерицидное действие крови, соотношения между засеянной кровью и средой должно быть 1:10. На первой неделе болезни кровь берется в количестве 10 мл, в каждую последующую неделю на 5 мл больше. У маленьких детей берут кровь из пальца, пятки, мочки уха. Вынимают пробку из флакона с питательной средой, обжигают в пламени спиртовки устье флакона, пинцетом снимают иглу со шприца, сквозь канюлю кровь выливают в флакон, обжигают пробку, закрывают флакон. Если флакон со средой закатанный (заводской способ заготовки среды), то пробку не снимают, а прокалывают иглой с соблюдением правил асептики. ^ 3.2 ЗАБОР КРОВИ НА СТЕРИЛЬНОСТЬ Цель: диагностика лихорадки неясного генеза, сепсиса. Оснащение: такое же, как при заборе крови на гемокультуру, но вместо сред с желчью используют сахарный бульон и среды для роста анаэробов (среда Китта-Тароцци). Методика: кровь в количестве 10 мл по вышеупомянутой методике берут из локтевой вены и засевают в 100 мл сахарного мясо-пептонного бульона. Рис. 3 — Среда накопления и одноразовый шприц ^ 3.3 ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Показания: серологическая диагностика инфекционных болезней. Оснащение: резиновые перчатки, одноразовые шприцы на 5-10 мл, иглы для инъекций с широким просветом, стерильные пробирки, ватные шарики, спирт, резиновый жгут, валик. Методика: для серологического исследования кровь берут натощак (для предупреждения помутнения сыворотки) из локтевой вены в количестве 5-6 мл. Положения больного сидя или лежа. Рука отведена от туловища и повернута ладонью кверху. Под руку в области локтевого сустава подкладывают валик. На среднюю треть плеча накладывают жгут. Кожу в области локтевого изгиба смазывают спиртом. Шприцом из вены берут кровь, а затем выливают в стерильную пробирку. Достоверные результаты серологической диагностики получают при исследовании „парных” сывороток крови больного, взятых в первые дни болезни (при госпитализации, при обращении к врачу) и через разные промежутки времени от начала болезни. Это дает возможность наблюдать динамику роста титра антител. Повышение титра антител во второй сыворотке в 4 раза и больше имеет диагностическое значение. При бактериальных инфекциях чаще используют реакции агглютинации (РА), пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГA), преципитации (РП), связывания комплемента (РСК); при вирусных – реакции торможения гемаглютинации (РГГА), задержки гемабсорбции (РЗГА), нейтрализации (РН). Используется иммуноферментный метод исследования (ИФА). ^ 3.4 ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ БИОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Цель: исследование содержимого билирубина и его фракций, активности ферментов, флокулярных проб и других биохимических показателей, которые имеют решающее значение в диагностике вирусного гепатита, а также для оценки функционального состояния печени, почек и других органов при различной патологии. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, спирт, вата, иглы, химически чистая посуда. Методика: забор крови для биохимического исследования проводится натощак из вены в количестве 5-10 мл (в химически чистые пробирки, стерильность не нужна). Забор может осуществляться шприцом. При этом кровь должна стекать по стенке сосуда, а не капать, потому что при толчках возможно разрушение эритроцитов с последующим изменением показателей. Иглы и шприцы должны быть сухими, потому что возможен гемолиз. Последующее исследование проводится в биохимической лаборатории. ^ 4 ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА МАЛЯРИЙНЫЙ ПЛАЗМОДИЙ Цель: обнаружение малярийного плазмодия в крови (в «толстой» капле или мазке) позволяет подтвердить диагноз малярии и определить вид возбудителя. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, спирт, эфир, вата, одноразовые иглы или иглы-скарификаторы, предметные стёкла, реактивы для окраски по Романовскому. Методика: перед забором крови палец обрабатывают спиртом и эфиром. После прокола пальца первую каплю крови вытирают сухой марлевой салфеткой. Для получения «толстой» капли к вновь выступающей капле крови прикасаются сухим обезжиренным стёклышком в 2-3 местах и размазывают каждый из образованных отпечатков круговыми движениями до диаметра 1-1,5 см (можно углом другого стеклышка). “Толстую” каплю перед окрашиванием не фиксируют, высушивать нужно постепенно (без действия солнца и подогрева). Окрашивают на протяжении 20-25 мин 4-5 % водным раствором красителя Романовского. Тонкие мазки перед окраской обязательно фиксируют в течение 3-5 мин в этиловом или метиловом спирте. Цитоплазма плазмодия окрашивается в голубой цвет, ядро — в вишнево-красный. В препаратах можно увидеть малярийные плазмодии на разных стадиях развития, при этом в «толстой» капле оказывается значительное количество паразитов, что облегчает их обнаружение. Уточнение вида плазмодия возможно только по мазку, для этого необходимо знать форму и размеры эритроцитов, количество паразитов в эритроцитах. Рис. 4 — Техника приготовления мазка (А) и “толстой” (В) капли крови ^ 5 ЗАБОР МАТЕРИАЛА (МОЧА, КАЛ, ЖЕЛЧЬ) ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Цель: выявление возбудителя и выделение его в чистой культуре из разных биосубстратов от больного является подтверждением диагноза целого ряда инфекционных заболеваний. При брюшном тифе возбудитель может быть найден в крови, моче, испражнениях, желчи; при шигеллезе, эшерихиозе, сальмонеллезе, холере – из испражнений, рвотных масс и т. п. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, стерильная посуда для забора материала, ватные тампоны, металлические петли, консерванты, спиртовка и питательные среды для выращивания возбудителя. Методика: для получения достоверных результатов бактериологического исследования необходимо придерживаться таких правил:
Испражнения для бактериологического исследования собирают после акта дефекации в чистое судно или горшок, откуда с помощью стерильного шпателя в количестве 3-5 г переносят в стерильную пробирку. Забор материала может быть осуществлен во время ректороманоскопии. Во всех случаях необходимо направлять для исследования не только испражнения, но и патологические примеси (слизь, гной) в них. Мочу для бактериологического исследования собирают в стерильную пробирку в количестве 10-20 мл после предыдущей обработки внешних половых органов. У мужчин возможен забор мочи во время естественного мочеиспускания, у женщин – с помощью стерильного катетера. Желчь собирают во время дуоденального зондирования в отдельные стерильные пробирки все порции желчи (А, В, С) по 10-20 мл. Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом, наполняют пробирки непосредственно через зонд или путем отсасывания желчи из зонда стерильным шприцом. В зависимости от предусмотренного заболевания материал от больного сеют на разные питательные среды – простые (мясо-пептонный бульон и агар), среды обогащения (щелочная пептонная вода для холерного вибриона), элективные (желчный бульон для сальмонелл), дифференционные (Эндо, Левина, Плоскирева для кишечных бактерий). ^ 6 ЗАБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВИРУСЫ Цель: выявление возбудителя в различном материале, взятом от больного для подтверждения диагноза инфекционного заболевания. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, стерильная посуда для взятия материала, ватно-марлевые тампоны, посуда с питательными средами, спиртовка, термосы со льдом, чашки Петри. Методика: материал для исследования должен быть получен в наиболее ранние сроки в остром периоде заболевания. Чтобы пробы не высыхали при транспортировке, их помещают в среду, которая содержит буферный раствор, специфический для каждого вируса, белок как защитный фактор и антибиотики. Среду готовят заблаговременно и хранят в пробирках по 2 мл в холодильнике. При респираторных инфекциях для выявления вирусов исследуют мазки из носа и глотки, носоглоточные смывы, мокроту, кровь, спинномозговую жидкость. В случае смерти больного исследуют секционный материал из легких, трахеи и бронхов. Для выявления вируса гриппа мазок со слизистой оболочки носа и задней стенки глотки берут сухим ватно-марлевым тампоном, не касаясь языка, и помещают в пробирку, которая содержит 2 мл физраствора NaCl и 1 % бычьей сыворотки. При подозрении на респираторно-синцитиальную инфекцию материал берут тампоном из носа и зева и переносят в пробирку с раствором ХЕНКСА, который содержит 0,5 % раствор желатина или 5 % раствор подогретой куриной сыворотки. Важно, чтобы среда, которая используется для забора материала, имела нейтральную рН и антибиотики из расчета 400 ЕД/мл пенициллина и 200 ЕД/мл стрептомицина. Материалы от больных доставляют в термосе со льдом. Тампоны тщательным образом прополаскивают в среде транспортировки, отжимают и удаляют; смывы центрифугируют при 2000 об/мин 5-10 мин. Надосадочную жидкость используют для заражения куриных эмбрионов и культуры клеток, из осадка изготовляют препараты для иммунофлюоресцентного исследования. Рис. 5 — Забор материала из ротоглотки (А) и носа (В) Кровь для серологического исследования берут в острый период заболевания на 1-2-й день или через 2-3 недели после начала заболевания сухим стерильным шприцом в количестве 5 мл. После отделения сыворотки ее отсасывают, освобождают от эритроцитов и хранят в закрытых ампулах на холоде, лучше в замороженном виде (при t — 10-20 ˚С). Спинномозговую жидкость берут при люмбальной пункции, центрифугируют и обрабатывают как носоглоточные смывы. Кусочки органов (легкие, трахея, бронхи) трупов получают во время секции стерильно и в чашках Петри доставляют в лабораторию. Ткани отмывают от крови, измельчают и готовят 10 % суспензию в физрастворе. Центрифугируют 10-15 мин при 3000 об/мин. К надосадочной жидкости добавляют антибиотики и после 30-60 минут контакта при комнатной температуре используют для заражения куриных эмбрионов или культуры клеток. Хранить суспензии можно в замороженном состоянии при температуре — 20 ˚С. На пробирку или чашку с материалом наклеивают этикетку с отмеченными фамилией, именем, отчеством больного, дату забора материала, также должна быть короткая выписка из истории болезни с диагнозом. Материал, который поступил в лабораторию, регистрируется и сохраняется в холодильнике при 4˚ С или в замороженном состоянии при 20 ˚С ниже нуля. Цель: с диагностической и лечебной целью при менингитах (разной этиологии), при назначении антикоагулянтной терапии больным с инсультом, субарахноидальных кровоизлияниях, эпилептическом статусе. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, шприц, малая игла для анестезии кожи, пункционная игла с мандреном, стеклянная трубка с канюлей, зажимом, раствор новокаина, спирт, йод, стерильные салфетки, пробирки. Методика: пункция проводится в лежачем положении на боку с согнутыми в коленях и поджатыми к животу ногами, наклоненной вперед головой. Пункцию проводят между остистыми отростками третьего и четвертого или пятого поясничных позвонков. Ориентиром для места пункции является линия, которая соединяет гребни подвздошных костей и отвечает остистому отростку четвертого поясничного позвонка. Участок пункции обрабатывают раствором йода, а затем спиртом. Для обезболивания применяют хлорэтил или инфильтрируют место прокола раствором новокаина. Игла для люмбальной пункции должна иметь длину 9-12 см и хорошо подобранный мандрен. Она вводится между остистыми отростками по средней линии по ходу позвоночника, угол между иглой и поверхностью кожи 75-80 ˚. Введение иглы продолжается до преодоления сопротивления связки и твердой мозговой оболочки, после чего возникает ощущение «провала». После этого можно осторожно извлечь мандрен. Обычно из иглы появляется цереброспинальная жидкость. ^ Рис. 6 — Техника проведения люмбальной пункции В случае ее отсутствия мандрен нужно вставить обратно, а иглу осторожно продвинуть вперед или назад, после чего мандрен опять вынуть. При неудаче пункцию повторяют. Для исследования не рекомендуется брать больше 1-2 мл цереброспинальной жидкости (обязательно для бактериологического, вирусологического, клинического и биохимического исследования ликвора). После пункции место прокалывания обрабатывается раствором йода и налагается стерильная наклейка. Цель: промывание желудка с лечебно-диагностической целью показано при пищевых токсикоинфекциях, пищевом отравлении, отравлении медикаментами или химическими веществами, при пилоростенозе, химических ожогах. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, желудочный зонд, переходник с диаметром 1 см и 4-5 см длиной, резиновая трубка длиной 1 м, стеклянная или пластиковая лейка, которая имеет емкость 0,5 л, клеёнчатые передники, раствор для промывания (вода, 2 % раствор пищевой соды, 3 % раствор борной, уксусной, лимонной кислот), 5-10 % раствор новокаина или 2 % раствор дикаина, стерильные баночки. Методика: процедуру выполняет врач с помощью медицинской сестры. При удовлетворительном состоянии больного его сажают на стул, прислоняя к спинке стула спиной. Голова должна быть слегка наклонена вперед. Перед промыванием ротовую полость больного очищают от слизи и рвотных мас, снимают зубные протезы, ослабляют тесную одежду. Зонд, хорошо смазанный вазелином или подсолнечным маслом, вводится по задней поверхности глотки. Нужно убедиться, что зонд попал в желудок, а не в трахею (при правильном введении больной дышит свободно, нет кашля, в лейке появляется содержимое желудка). Больного необходимо предупредить, что зонд нельзя сжимать зубами. В лейку медленно вливают до 0,5 л чистой воды комнатной температуры и поднимают ее так, чтобы вода попала в желудок. Когда уровень воды достигает шейки лейки, ее опускают ниже уровня желудка и переворачивают, забирая при этом порцию промывной воды для бактериологического, клинического и биологического исследований. Рис. 7 — Введение толстого зонда (А) и промывание желудка (В) Процедуру повторяют, но уже с добавлением лечебных препаратов. Если после опускания лейки жидкость назад не вытекает, вероятно зонд забит плотным желудочным содержимым. Для возобновления его проходимости необходимо промыть зонд с помощью шприца Жане. Промывание продолжают до получения чистых промывных вод. ^ 9 ФРАКЦИОННОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ Цель: диагностика дискинезий и воспаления желчных путей, забор желчи для бактериологического и паразитологического исследования. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки. Обязательным условием фракционного дуоденального зондирования является одновременное отсасывание желудочного содержимого, что возможно при использовании двуканального гастродуоденального зонда. Кроме последнего, необходимы штатив с пробирками, мерная пробирка, стерильные пробирки, шприц, 25 % раствор сульфата магния. Методика: зондирование проводится натощак. Длину отрезка зонда, который вводят, определяют индивидуально, измеряя расстояние от резцов до пупка, к которой добавляют 15-17 см, чтобы олива достигла 12-перстной кишки. Больного усаживают на кушетку, слегка наклонив голову назад, и просят открыть рот. Олива зонда помещается на корень языка и больного просят глотать. Во время глотания зонд продвигают в пищевод, а затем в желудок на расстояние около 40 см от конца оливы. После этого больного укладывают на правый бок, под который подкладывают высокий валик или подушку, чтобы олива в силу своего веса продвигалась в 12-перстную кишку. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, который ставится в изголовье больного. В положении лежа больной продолжает сам заглатывать зонд до нужной отметки. Как правило, через ворота желудка олива проходит через 2 часа. Для ускорения ее продвижения можно предложить больному походить 20-30 мин, медленно глотая зонд. ^ Рис. 8 — Техника проведения дуоденального зондирования Дуоденальное содержимое каждые 5 мин собирают в отдельные пробирки. У здоровых людей после введения зонда открывается сфинктер Одди и выливается 15-20 мл светло-жёлтой желчи (порция А), которая является смесью желчи и секрета поджелудочной железы с кишечным соком. Эта первая, так называемая холедоховая фаза, в норме длится 10-15 мин. В течение следующих 3-6 мин (2-я фаза) сфинктер Одди сокращен – желчь не выделяется. 3-я фаза, собственно холедоховая, начинается через 5-7 мин после введения химического раздражителя (25 % раствора магния сульфата или 40 % раствора глюкозы) и заканчивается открытием сфинкера Люткенса-Мартынова; за 2-5 мин выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи (порция А1). Пузырная фаза отвечает опорожнению желчного пузыря на химический раздражитель. У здоровых людей она характеризуется выделением в течение 20-30 мин 30-50 мл желчи (порция В) темно-желтого или коричневого цвета. 5-я фаза наступает после расслабления дистальной части общего печеночного пролива (сфинктера Мирици). В течение 10-20 мин можно получить 10-30 мл светло-желтой желчи (порция С) из печеночных протоков. Обязательно проводят забор каждой порции желчи для бактериологического исследования в стерильные пробирки. Показания: ботулизм, острые кишечные инфекции, кишечная непроходимость, выведение газов и промывание нижней части толстого кишечника. Цель: освобождение кишечника от токсинов, каловых масс, газов, подготовка больного к диагностическим манипуляциям, хирургическим вмешательствам, механическое устранение непроходимости в нижней части толстого кишечника, стимуляция перистальтики кишечника. Оснащение: лейка объемом 0,5 л, резиновая трубка длиной 1,5 метра, 10-12 л воды при температуре 38 0 С, кружка, клеенка, ведро или миска. Методика: уложить больного на левый бок с приведенными к животу ногами, под ягодицы подложить клеенку. Около кровати поставить миску или ведро для сливания воды. Конец трубки смазать вазелином и ввести легкими вращательными движениями в прямую кишку на глубину 20-30 см. На свободный конец трубки надеть лейку и установить ее ниже уровня ягодиц больного в наклоненном положении. Наливая воду в лейку, постепенно поднимать ее до 0,5 м над телом больного. Когда вода дойдет до горла лейки, лейку опустить и подождать, пока она наполнится содержимым кишечника. Опорожнить лейку и, как только жидкость перестанет вытекать, опять наполнить водой и повторить процедуру до получения чистой воды. Необходимо контролировать количество введенной и выведенной жидкости. По окончании процедуры Рис. 9 — Промывание кишечника и необходимое оборудование лейку снять, вымыть и прокипятить. Трубку в прямой кишке оставить на 10 – 20 минут, опустив нижний конец в ведро для стока жидкости и отхождения газов. Вытянуть трубку, промыть в проточной воде с мылом и прокипятить. ^ 11 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Цель: введение катетера в мочевой пузырь для удаления мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственных веществ, сбора мочи для исследования. Оснащение: халат, передник, маска, перчатки; стерильный бокс с вложенными туда катетером, салфетками, тупферами; стерильный корцанг и пинцет; стерильный лоток; раствор фурациллина 1: 5000; стерильное вазелиновое масло; лоток для сбора мочи; клеенка, пеленка, емкость с дезраствором. ^ Рис. 10 — Виды катетеров — (а) мягкий, (б) металлический мужской, (в) металлический женский Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у женщины 1. Объясните пациентке о ходе и цели процедуры. 4. Обработайте стерильный бикс 1 % раствором хлорамина (внешнюю поверхность). 5. Откройте бикс, не касаясь внутренней стороны. 7.Обработайте руки, как перед инъекцией. 8. Возьмите со стерильного стола рабочим пинцетом лоток, 4 шарика, пинцет, салфетки. Закройте стол. 9. Возьмите из бикса стерильный катетер стерильным рабочим пинцетом, положите его в стерильный лоток. 10. Стерильным пинцетом из лотка поочередно смочите шарики из флакона (предварительно небольшое количество раствора слить) или смочите в стерильной емкости с фурациллином. 11. Обработайте стерильным вазелиновым маслом или глицерином катетер (катетер держать стерильным пинцетом). 13. Положите пациентку на спину с согнутыми коленами и разведенными ногами (предварительно пациентка подмыта). 14. Положите под пациентку клеенку, судно или поставьте мочеприемник. 1. Разведите 1-м и 2-м пальцами левой руки большие и малые половые губы, определите место нахождения внешнего отверстия мочеиспускательного канала (уретры). 2. Возьмите пинцетом шарик из стерильного лотка с фурациллином, промокательными движениями обработайте внешнее отверстие уретры (трижды меняя шарики). Обработанные шарики кладите в судно. 3. Стерильным пинцетом возьмите стерильный катетер на расстоянии 3-5 см от слепого конца. Внешний конец катетера зафиксируйте между 2-3-м пальцами правой руки. 4. Введите осторожно без усилий катетер в уретру на 5-7 см, внешний конец катетера опустите в мочеприемник. Появление мочи свидетельствует о том, что катетер находится в мочевом пузыре. 1. После остановки самостоятельного выделения мочи из катетера слегка нажмите над лобком, удалите из мочевого пузыря остатки мочи и вытяните катетер. 2. После использования катетер обезжирьте и замочите в 3% растворе хлорамина на 1 час (согласно приказу № 408). Заполните канал дезраствором и проведите предстерилизационную обработку и стерилизацию. 4 . Помогите пациентке встать. Рис. 11 — Катетеризация мочевого пузыря женщины Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у мужчины 1. Объясните пациенту ход и цель процедуры. 4. Обработайте стерильный бикс с внешней стороны 1 % раствором хлорамина. 5. Откройте бикс, не касаясь внутренней стороны. 7. Обработайте руки, как перед инъекцией. 8. Возьмите из стерильного стола рабочим пинцетом лоток, 4 шарика, пинцет, салфетки, закройте стол. 9. Возьмите из бикса стерильный катетер стерильным рабочим пинцетом, положите его в стерильный лоток. 10. Стерильным пинцетом из лотка поочередно смочите шарики из флакона (предварительно небольшое количество раствора слить) или в стерильной емкости с фурациллином. 11. Обработайте стерильным вазелиновым маслом или глицерином катетер (держа катетер стерильным пинцетом). 13. Помогите принять пациенту удобное положение “полусидя”, с разведенными бедрами. 14. Подстелите под таз и бедра клеенку и пеленку. 15. Поставьте между бедрами пациента лоток со стерильными салфетками, судно или мочеприемник. 1. Освободите головку полового члена от крайней плоти 1-м и 2-м пальцами левой руки. 2. Правой рукой головку полового члена в участке внешнего отверстия обработайте марлевым шариком, смоченным антисептическим раствором (трижды меняя шарики). 3. 1-м и 2-м пальцами левой руки приоткройте внешнее отверстие уретры. 4. Правой рукой стерильным пинцетом возьмите катетер из стерильного лотка на расстоянии 5-6 см от его отверстия, а внешний конец катетера наиболее удобно удерживать между 4-м и 5-м пальцами той же руки. 5. Кончик катетера введите во внешнее отверстие уретры и, понемногу перехватывая его пинцетом, просовывайте глубже в уретру, а половой член левой рукой подтяните кверху, как бы натягивая его на катетер. Иногда бывает стойкий спазм сфинктера. Для его устранения пациенту рекомендуют успокоиться, расслабиться, глубоко дышать. 6. Опустите внешний конец катетера в мочеприемник. 1. После выделения мочи слегка нажмите над лобком. Вытяните катетер и одновременно остатками мочи промойте уретру. 2. После использования катетера проведите его дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию. 4. Помогите пациенту встать. ^ 12 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПИГМЕНТОВ В МОЧЕ (ПРОБА РОЗИНА) Цель: диагностика вирусных гепатитов, желтухи другой этиологии. Оснащение: резиновые перчатки, пробирка, пипетка, раствор Люголя или реактив Блюменталя. Методика: в пробирку наливают 3-5 мл мочи больного, на которую осторожно по стенке наслаивают 2-3 капли раствора Люголя (1 г йода и 2 г йодистого калия на 50 мл дистиллированной воды). При наличии в моче желчных пигментов сразу или через минуту на границе жидкостей появляется зеленое кольцо, которое сохраняется очень долго. Цель: выявление патологии дистального отдела желудочно-кишечного тракта. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, ректороманоскоп, вазелин, вата, спирт, стакан с дезраствором для дезинфекции использованных тубусов и обтураторов, стерильные пробирки с петлями. Методика: подготовка больного к ректороманоскопии начинается с беседы о сущности исследования и его необходимости. Накануне нужно провести пальпаторное исследование органов брюшной полости. Больной не ужинает или принимает легкую пищу (чай, сухари, рис, картофель). Между 20-21 часами ставят очистительную клизму с 1,5 л кипяченой воды (t – 36,5-37 ˚С). Утром за 2 часа до исследования клизму повторяют. Такая подготовка к ректороманоскопии требует много времени и является тяжелой для больных. Кроме того, возможны изменения слизистой оболочки кишечника, что снижает диагностическую ценность осмотра. С целью устранения вышеупомянутых недостатков, повышения информативности ректороманоскопичного исследования, возможности проведения дополнительных исследований (изучение РН слизистой, забор материала на бактериологическое и паразитологическое исследование), проведение ректороманоскопии в амбулаторных условиях предложено подготовку к ректороманоскопии проводить путем инсуфляции толстого кишечника газом (воздух, кислород). Сущность такой подготовки заключается в том, что через час до исследования в положении лежа на правом боку через анальное отверстие дозированно вводится газ в количестве 1000-1500 мл. Больному предлагают его удержать в течение 10-15 мин, после чего он встает, делает несколько приседаний и идет в туалет. После этого можно проводить осмотр. Положение больного при ректороманоскопии – коленно-локтевое или коленно-грудное, для больного в тяжелом состоянии — лежа на спине или на правом боку. Перед исследованием осматривается перианальная область (покраснение, складчатость, наличие геморроидальных узлов и др.). Тубус ректороманоскопа с обтуратором подогревают до температуры тела и смазывают вазелином, вращательными движениями вводят через анальное отверстие на глубину 8-10 см, затем изымают обтуратор, вставляют окуляр, включают свет и проводят осмотр при продвижении тубуса внутрь кишки и его выведении. При этом, осторожно вращая конец тубуса, врач осматривает слизистую оболочку прямой кишки и нижнего сегмента (25-30 см) сигмовидной кишки. Необходимо обращать внимание на цвет, блеск, гладкость, влажность, эластичность, резистентность слизистой, рельеф сосудов, наличие эрозий, язв, новообразований, патологических выделений, кровоточивости и кровоизлияния. Кроме того, необходимо обратить внимание на тонус и перистальтическую функцию кишки. Участок анального отверстия осматривается при извлечении тубуса и повороте его конца в сторону, вверх и вниз. Более точно можно определить морфологические изменения слизистой оболочки прямой кишки с помощью микроскопа при ректомикроскопии. Цель: выявление яиц, личинок или фрагментов гельминтов в испражнениях для диагностики гельминтозов. Оснащение: изотонический раствор NaCl, 10% раствор формалина, эфир, емкость вместимостью 150 мл, лейка на 50 мл, центрифуга, пробирки с резиновой грушей. Методика: в пробирке смешивают 2 г фекалий и 10 мл изотонического раствора NaCl. Закрывают пробкой и стряхивают в течение 30 с. Пробку удаляют, а содержимое центрифугируют в течение 2 мин при 2000 об/мин. После центрифугирования надосадочную жидкость сливают, к осадку добавляют 10 мл 10 % раствора формалина, тщательным образом смешивают и дают отстояться 5 мин. Добавляют к ней 3-4 мл эфира, закрывают пробкой, встряхивают до получения однородной массы, удаляют пробку и центрифугируют повторно в течение 2 мин. Сливают все и исследуют осадок. ^ 15 БЫСТРЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Цель: экспресс-диагностика инфекционных болезней. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, спирт, пробирки (только для венозной крови или сыворотки или плазмы), ланцеты (для взятия цельной крови из пальца), центрифуга (только для плазмы), часы или таймер, тест-наборы. Методика: для экспресс-выявления специфических антигенов и антител исследуют цельную кровь (из вены или из пальца) или сыворотку и плазму крови. Для отбора цельной крови из пальца необходимо:
Для получения сыворотки необходимо собрать кровь в емкость без коагулянта, дать крови свернуться, отделить сыворотку как можно быстрее во избежание гемолиза и перенести ее в отдельную пробирку или флакон. Для получения плазмы кровь собирают в емкость с коагулянтом, потом после оседания форменных элементов (центрифугированием) отделяют плазму в отдельную емкость. Сыворотку или плазму вносят в лунку S на кассете. Образцы сыворотки и плазмы крови могут сохраняться на протяжении 3-7 дней при температуре + 2-8 °С, для длительного хранения — при температуре ниже — 20 0 С. Перед тестированием замороженные образцы размораживают и тщательно перемешивают. Цельная венозная кровь может сохраняться при температуре + 2-8 °С и использоваться для тестирования на протяжении двух дней. В случае необходимости транспортировки образцы упаковывают согласно соответствующим санитарно-эпидемическим требованиям. Перед использованием кассету, буфер и образцы необходимо выдержать при комнатной температуре столько времени, чтобы их температура стала комнатной (+ 15-25 0 С). Открыть запаянный пакет, вытянуть тест-кассету и разместить на рабочем столе горизонтально. Подготовить необходимое оборудование и протокол исследования. Для образцов цельной крови из пальца: наполнить пипетку кровью и выдавить приблизительно 50 мю ее в лунку S на кассете, после чего добавить 1 каплю буфера (приблизительно 40 мю) и указать время; используя каплю крови, которая истекает из пальца, внести 2 капли цельной крови в центр лунки S на кассете, затем добавить 1 каплю буфера и указать время. Для образцов сыворотки или плазмы: держа пипетку вертикально, внести 3 капли сыворотки или плазмы (приблизительно 75 мю) в лунку S на кассете и указать время. Для образцов цельной венозной крови: держа пипетку вертикально, внести 2 капли цельной венозной крови (приблизительно 50 мю) в лунку S на кассете, добавить 1 каплю буфера (приблизительно 40 мю) и указать время. Во всех вариантах исследования дождаться появления красной линии или линий. Результат учитывать через 15 минут. Нельзя принимать во внимание результаты после 20 минут. Рис. 12 — Внешний вид быстрых тестов для экспресс-диагностики инфекционных болезней
Б Рис. 13 — Экспресс-тест для определения HBsAg (А): 1 — место нанесения сыворотки или плазмы, 2 — Т-место появления результатов теста, 3 — С-место нахождения контрольной полоски. Определение специфических антигенов (Б) Рис. 14 — Экспресс-тест HBV-combo ^ 16 МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ Цель: определение группы крови. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, спирт, скарификаторы (для взятия цельной крови из пальца), часы или таймер, тарелка, маркер, сыворотки двух серий — 0(І), А(ІІ), В(ІІІ), AB(IV) групп, предметные стекла, изотонический раствор натрия хлорида. Методика: тарелку делят маркером на сектора и обозначают их 0(І), А(ІІ), В(ІІІ). В соответствующий сектор тарелки с помощью пипетки наносят большую каплю сыворотки двух серий — 0(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп. Подушечку пальца пациента обрабатывают спиртом и прокалывают кожу скарификатором. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие — разными уголками предметного стеклышка наносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля крови, которая наносится, — должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Сначала оценивают результат реакции через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора натрия хлорида, снова смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации. Если реакция изогемагглютинации положительная, склеенные хлопья эритроцитов не разделяются в случае добавления изотонического раствора натрия хлорида и перемешивания. Если реакция отрицательная, капли сыворотки прозрачные, хлопья эритроцитов отсутствуют. Если сыворотки 0(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп крови дают положительную реакцию во всех сыворотках, кровь принадлежит к AB(IV) группе. Тогда необходимо провести реакцию агглютинации со стандартной сывороткой AB(IV) группы по такой же методике. Если все 3 сыворотки в обеих сериях не дают реакции агглютинации, исследуемая кровь является 0(І) группы. Если реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой А(ІІ) группы обеих серий и положительная с сывороткой 0(І) и В(ІІІ) групп, исследуемая кровь является А(ІІ) группы. В случае положительной реакции изогемагглютинации с сывороткой 0(І) и А(ІІ) групп и отрицательной с сывороткой В(ІІІ) в обеих сериях кровь есть В(ІІІ) группы . Появление других комбинаций является ошибкой, поэтому определение группы крови нужно повторить. Группу крови и резус-принадлежность вносят в историю болезни и в паспорт, отмечая дату, проведенное исследование подтверждают подписью врача. ^ 17 МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-ФАКТОРА Цель: определить резус-фактор для предотвращения развития резуса-несовместимости при гемотрансфузии. Оснащение: резиновые перчатки, защитные очки, пипетки, пробирки, 0,9 % р-р натрия хлорида, чашки Петри, водяная баня, стандартные антирезусные сыворотки всех групп системы АВО, универсальная для всех групп крови по системе АВО сыворотка. 1 Наиболее распространенный метод коаглютинации на чашках Петри. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, по левую сторону — одной серии, по правую сторону — другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию добавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают на водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствии ее — отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо резус-отрицательные и резус-положительные эритроциты. 2 Для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, изготовленная особым способом на полиглюкине. В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена. ^ 18 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ Эпидемиологические показания:
Клинические показания:
^ 19 НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА — острая остановка кровообращения: — проникающее ранение груди; Массаж сердца осуществляют путем ритмического сжимания сердца между грудиной и позвоночником. Закрытый массаж сердца приме няют в большинстве ситуаций сердечно-легочной реанимации. Это простой и наиболее оперативный способ неотложного искусственного поддержания кровообращения. Ритмическое нажатие на грудную стенку в области сердца предопределяет изгнание некоторого объема крови из левого желудочка в аорту, а из правого желудочка — в легкие, где происходит ее обогащение кислородом (при условии одновременного проведения искусственной вентиляции легких). После прекращения нажатия грудная полость расширяется, что способствует дальнейшему заполнению желудочков кровью. ^ Массаж сердца осуществляют до достижения эффекта (восстановление эффективного кровотока) или до появления признаков смерти мозга (25-30 минут).При неправильной технике массажа возможны: — перелом ребер, грудины, мечевидного отростка; — повреждение легких, печени, желудка, сердца, плевры; — тромбоз легочной и мозговых артерий. Для избежания осложнений необходимо следить за соотношением силы давления реаниматора и упругости грудной стенки пострадавшего. источник |