Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium (от лат. coryna — булава, diphthera — пленка). Бактерии имеют булавовидные утолщения на концах. К этому роду относятся патогенные для человека дифтерийные палочки и непатогенные виды — ложнодифтерийные палочки и дифтероиды, обнаруживаемые на слизистых оболочках и кожных покровах.
Возбудители дифтерии — Corynebacterium diphtheriae — были обнаружены Т. Клебсом (1883) и выделены в чистом виде Ф. Леффлером (1884).
Морфология. Возбудители дифтерии слегка изогнутые, тонкие палочки, размером 3-6 × 0,3-0,5 мкм, на концах которых имеются утолщения. В этих утолщениях имеются зерна волютина (зерна Бабеша — Эрнста). Бактерии дифтерии неподвижны, не имеют спор и капсул. Грамположительны. Они хорошо окрашиваются основными анилиновыми красителями, при этом волютиновые зерна окрашиваются интенсивнее. Для окраски обычно применяют щелочной метиленовый синий или кристаллический фиолетовый. Особенностью коринебактерий дифтерии является их полиморфность; в одной кулатуре встречаются различные по форме и размерам палочки: изогнутые, прямые, длинные, короткие, толстые, иногда коккобактерии. Характерно расположение бактерий в мазках — они обычно располагаются попарно под острым или тупым углом, в виде растопыренных пальцев и т. д. Расположение в мазках и наличие зерен волютина является дифференциально-диагностическим признаком при микроскопическом исследовании. Непатогенные представители рода коринебактерий — ложнодифтерийные палочки и дифтериоды чаще располагаются в виде частокола, зерна волютина у них могут отсутствовать либо быть на одном конце (см. рис. 4).
Культивирование. Коринебактерий дифтерии — факультативные анаэробы. Растут при температуре 35-37° С, рН среды 7,4-7,8. Они не размножаются на обычных питательных средах. Культивируют их на средах, содержащих кровь или сыворотку.
В конце XIX века французский ученый Э. Ру для культивирования бактерий дифтерии предложил использовать свернутую бычью или лошадиную сыворотку, а Ф. Леффлер рекомендовал добавлять к ней бульон (25%) и 1% глюкозу. На этих средах коринебактерий растут быстро, в течение 14-18 ч образуют несливающиеся выпуклые колонии кремового цвета (рост на скошенной среде напоминает шагреневую кожу). Однако отдифференцировать на этих средах дифтерийные палочки от ложнодифтерийных невозможно.
В настоящее время основными средами для выращивания являются среда Клауберга (содержащая сыворотку крови и теллурит калия), хинозольная среда Бунина, среда Тинсдаля и др. На основании культуральных и ферментативных свойств коринебактерий дифтерии делят на три биовара: гравис (gravis), ми тис (mitis), интермедиус (intermedins). Биовар гравис обычно находится в R-форме. На среде Клауберга бактерии этого биовара растут в виде крупных колоний 2-3 мм, серовато-черного цвета (так как восстанавливают теллурит в теллур), имеют изрезанные края, что придает им вид розетки. При прикосновении к колонии петлей она как бы рассыпается. На бульоне бактерии этого биовара образуют крошащуюся пленку и зернистый осадок.
Коринебактерии биовара митис (mitis) на среде Клауберга растут в виде небольших, гладких колоний (S-форма) черного цвета. На бульоне они дают равномерное помутнение.
Коринебактерии биовара интермедиус (intermedins) являются промежуточными. На среде Клауберга бактерии этого биовара чаще растут в виде блестящих, мелких, черных колоний (этот биовар встречается редко).
Ферментативные свойства. Все три биовара дифтерийных бактерий обладают ферментом цистиназой, расщепляющим цистин с образованием сероводорода. Эти свойства используются для дифференциации возбудителей дифтерии от непатогенных представителей этого рода (табл. 49).
Таблица 49. Свойства возбудителей дифтерии и близких к ним коринебактерий
Примечание. + положительная реакция (расщепляет); — отрицательная реакция (не расщепляет).
Возбудители всех трех биоваров расщепляют глюкозу и мальтозу до образования кислоты. С. gravis расщепляют крахмал. Это свойство отличает его от двух других биоваров. Коринебактерий дифтерии восстанавливают нитраты в нитриты, не образуют индол, не разлагают мочевину.
Коринебактерии дифтерии образуют нейраминидазу, гиалуронидазу и другие ферменты патогенности.
Токсинообразование. Вирулентные штаммы возбудителей дифтерии продуцируют экзотоксин. Химически он представляет собой термолабильный белок, состоящий из Двух фракций. Фракция В фиксирует токсин на чувствительных к нему тканях организма. Фракция А ответственна за токсическое действие. Силу токсина дифтерийных культур можно устанавливать «in vivo» на чувствительных к этому токсину морских свинках. Dim дифтерийного экзотоксина — минимальная смертельная доза, это минимальное количество яда, убивающее морскую свинку массой 250 г на 4-й день.
Наличие экзотоксина можно обнаружить также «in vitro» — на плотной питательной среде. Этот метод широко используется в практической работе. Дифтерийный экзотоксин малоустойчив. Он быстро разрушается под влиянием температуры, света и кислорода воздуха. После добавления к токсину формалина (0,3-0,4%) и выдерживания его при температуре 37-38° С в течение нескольких недель он переходит в анатоксин, который теряет ядовитость, но сохраняет антигенные свойства токсина. Токсины, образуемые различными штаммами, не различаются между собой и могут быть нейтрализованы дифтерийным антитоксином * .
* ( В настоящее время установлено, что все биовары коринебактерий могут быть токсигенными и нетоксигенными.)
Антигенная структура. У бактерий дифтерии имеется поверхностный термолабильный белковый антиген и типоспецифический полисахаридный О-антиген. Кроме этого, среди коринебактерий различают 19 фаговаров, которые учитываются при идентификации культур. С помощью фаговаров выявляют источник заболевания.
Устойчивость к факторам окружающей среды. Возбудители дифтериии сравнительно устойчивы. Температура 60° С убивает их через 10-15 мин, 100° С — через минуту. В пленке они выдерживают нагревание до 90° С. На свернутой сыворотке при комнатной температуре сохраняются до 2 мес, на детских игрушках — несколько суток. Низкие температуры коринебактерий переносят хорошо. К высушиванию возбудители дифтерии довольно устойчивы. Дезинфицирующие вещества (3% раствор фенола, 1% раствор сулемы, 10% раствор перекиси водорода) убивают эти бактерии в течение нескольких минут.
Восприимчивость животных. В естественных условиях животные дифтерией не болеют. Из экспериментальных животных наиболее восприимчивы морские свинки и кролики. При внутрикожном или подкожном заражении у них развивается картина токсикоинфекции с образованием на месте введения воспаления, отека, некроза. В надпочечниках наблюдаются кровоизлияния.
Источники заболевания. Больные люди и бактерионосители.
Пути передачи. Воздушно-капельный путь, контактно-бытовой (через посуду, игрушки, книги, полотенца и т. д.).
Заболевание у человека: 1) дифтерия зева; 2) дифтерия носа.
Реже возникает дифтерия трахеи, бронхов, глаз, уха, влагалища и дифтерия поврежденной кожи.
Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки дыхательных путей и поврежденная кожа. Попав на слизистую оболочку, возбудители дифтерии размножаются в месте внедрения и вызывают некроз ткани. Образуется пленка, тесно связанная с подлежащими тканями. На поверхности слизистой появляются грязно-серые или желтоватые налеты, состоящие из разрушенного эпителия, фибрина, лейкоцитов и коринебактерий дифтерии. При снятии пленки ватным тампоном или шпателем поверхность слизистой может кровоточить.
В процессе размножения коринебактерий дифтерии в некротических участках накапливается экзотоксин, который может привести к отеку слизистой оболочки и клетчатки. Со слизистой оболочки отек может распространяться на гортань, бронхи и вызвать явления асфиксии. Токсин, циркулирующий в крови, избирательно поражает сердечную мышцу, надпочечники и клетки нервной ткани.
Дифтерия — это токсикоинфекция. Тяжесть процесса зависит от степени токсигенности штамма и от защитных сил организма.
Иммунитет. Невосприимчивость обусловливается антитоксическим и антибактериальным иммунитетом. Грудные дети не болеют, так как у них имеется пассивный иммунитет, переданный от матери.
О наличии антитоксического иммунитета судят по реакции Шика. Для постановки реакции 1 /40 Dlm (летальной дозы токсина для морской свинки), содержащегося в 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят внутрикожно в области предплечья. При отсутствии в крови антитоксина в месте введения через 24-48 ч появляется краснота и припухлость (до 2 см в диаметре). При наличии антитоксина припухлости и красноты нет (имеющийся в крови антитоксин нейтрализовал введенный токсин).
Перенесенное заболевание оставляет иммунитет. Однако в 6-7% случаев наблюдаются повторные заболевания.
Профилактика. Ранняя диагностика. Изоляция. Дезинфекция. Выявление носителей токсигенной дифтерийной палочки.
Специфическая профилактика осуществляется введением анатоксина. В СССР проводят обязательную вакцинацию детей вакциной АКДС — это комплексная вакцина, в которую входят дифтерийный и столбнячный анатоксин и взвесь убитых коклюшных палочек. Вакцинируют детей с 5-6 месяцев с последующей ревакцинацией. Для ревакцинации вводят вакцину без коклюшных палочек.
Специфическое лечение. Применяют противодифтерийную антитоксическую сыворотку. Доза и кратность определяется лечащим врачом, вводят также антимикробные препараты.
1. Какова морфология коринебактерий дифтерии и какие имеются биовары?
2. На каких средах выращивают бактерии дифтерии и каков характер роста?
3. Отношение к какому углеводу позволяет отличить биовар gravis от других биоваров дифтерии?
4. Каков путь передачи и где чаще локализуется возбудитель дифтерии у больного?
5. Каковы специфическая профилактика и специфическое лечение дифтерии?
Цель исследования: выделение возбудителя для постановки диагноза. Выявление бактерионосителей дифтерии по эпидемиологическим показаниям. Выявление экзотоксина у выделенной культуры.
1. Отделяемое слизистой оболочки зева.
2. Отделяемое слизистой оболочки носа.
3. Отделяемое слизистой оболочки глаза.
5. Отделяемое слизистой оболочки влагалища.
Материал для исследования зависит от локализации процесса.
Способы сбора материала
При любой локализации процесса обязательно исследует слизистую зева и носа. Материал собирают ватным тампоном, для чего используют металлическую проволоку, желательно алюминиевую, на один конец которой плотно накручивают вату, затем тампон монтируют в корковую пробку, помещают в пробирку и стерилизуют в печи Пастера при температуре 160° С 1 тампон течение часа или в автоклаве при температуре 112° С.
Примечания. 1. Материал собирают натощак либо не раньше чем через 2 ч после еды и не ранее чем через 4 дня после лечения антибиотиками или другими антибактериальными средствами. 2. Если материал берут из зева и носа, то пробирки с обоими тампонами надписывают и связывают вместе. Посевы делают раздельно и исследование материала из каждого тампона ведут как самостоятельную работу. 3 Материал, собранный сухим тампоном, должен быть посеян не позднее чем через 2-3 ч после забора. При необходимости транспортировки собранного материала тампон предварительно смачивают 5% раствором глицерина в изотоническом растворе натрия хлорида.
Первый день исследования
Чашки вынимают из термостата и просматривают. Рост бактерий на среде Клауберга может быть замедлен из-за наличия ингибиторов в среде. В этом случае чашки ставят в термостат еще на 24 ч.
Чашки вынимают из термостата, просматривают их с помощью лупы или стереоскопического микроскопа. При наличии подозрительных колоний часть их под контролем стереоскопического микроскопа выделяют на агар с 25% сывороткой и на столбик со средой Пизу для определения фермента цистиназы. Из другой части колоний ставят пробу на токсигенность.
При микроскопическом исследовании колоний, снятых со среды Клауберга, коринебактерии дифтерии теряют свою специфичность: отсутствует зернистость, изменяется величина, расположение сохраняется. При посеве их на среды с сывороткой морфологическая специфичность возбудителей дифтерии восстанавливается.
Проба на наличие фермента цистиназы и определение токсигенности являются обязательными при идентификации возбудителей дифтерии. Если результат этих опытов, проведенных с частью колоний со среды Клауберга, недостаточно четкий или отрицательный, то опыт повторяют, используя выделенную чистую культуру.
Проба на цистиназу. Проводят посев исследуемой культуры уколом в центр столбика среды Пизу. При положительной реакции через 18-24 ч по ходу укола наблюдается почернение, а вокруг черного стержня образуется темное облачко; почернение происходит в результате того, что фермент цистиназа расщепляет цистин, входящий в состав среды Пизу, и освободившаяся сера вступает в реакцию с ацетатом свинца — образуется сульфит свинца черного цвета. Дифтероиды и ложнодифтерийные палочки не содержат фермент цистиназу, поэтому при росте их на среде Пизу цвет среды не изменяется.
Определение экзотоксина. Проводят методом диффузной преципитации в геле. Метод основан на взаимодействии токсина с антитоксином. В тех участках агара, где эти компоненты взаимодействуют, образуется преципитат в виде закругленных линий.
Методика определения: в чашки Петри разливают растопленный и охлажденный до 50° С агар Мартена рН 7,8 (на агаре Мартена лучше продуцируется экзотоксин). Количество агара в чашке должно быть не более 12-15 мл, чтобы сохранить прозрачность, — в толстом слое линии преципитации плохо видны. После застывания агара накладывают полоску стерильной фильтровальной бумаги, смоченной противодифтерийной антитоксической сывороткой.
Испытуемую культуру засевают «бляшками». Посев производят петлей. Диаметр бляшек 0,8-1,0 см. Расстояние бляшек от края полосок бумаги 0,5-0,7 см, между двумя бляшками испытуемой культуры засевают бляшки заведомо токсигенного штамма. Испытуемую культуру считают токсигенной, если линии преципитации четки и сливаются с линиями преципитации контрольного (токсигенного) штамма. Если линии преципитации перекрещиваются с линиями контрольного штамма или отсутствуют, выделенную культуру считают нетоксигенной (рис. 50).
Рис. 50. Выявление экзотоксина C.Diphtheriae методом диффузной преципитации в агаре. 1 — бляшки нетоксигенного штамма (линии преципитации перекрещиваются); 2 — бляшки токсигенного штамма (линии преципитации соединяются)
Приготовление полосок бумаги. Из фильтровальной бумаги нарезают полоски размером 1,5×8 см, заворачивают по несколько штук в бумагу и стерилизуют в автоклаве при температуре 120° С в течение 30 мин. Перед постановкой опыта стерильным пинцетом вынимают одну полоску, укладывают ее в стерильную чашку Петри и смачивают противодифтерийной антитоксической сывороткой. Предварительно сыворотку разводят так, чтобы в 1 мл содержалось 500 АЕ (антитоксических единиц). Бумажку смачивают 0,25 мл сыворотки (125 АЕ) и помещают на поверхность среды. Затем делают посевы указанным выше способом. Все посевы ставят в термостат. Учет результатов производят через 18-24 и 48 ч.
Вынимают посевы из термостата, учитывают результат. Делают мазки из культуры, выросшей на среде с сывороткой, и окрашивают их синим Леффлера.
Наличие в мазках характерных по морфологии палочек, черного с облачком стержня в среде Пизу и линий преципитации в агаре позволяет дать предварительный ответ: «Обнаружены коринебактерии дифтерии». Исследование продолжают. При отсутствии линий преципитации в агаре или их недостаточной четкости исследование на токсигенность обязательно повторяют с выделенной чистой культурой.
Для окончательной идентификации выделенной культуры и определения биовара возбудителя производят посев на глюкозу, сахарозу, крахмал и бульон с мочевиной (для выявления фермента уреазы). Посев на среды делают обычным способом.
Проба на уреазу. Выделенную культуру засевают на бульон с мочевиной и индикатором (крезоловый красный) и ставят в термостат. Уже через 30-40 мин можно учитывать результат: при посеве истинных возбудителей дифтерии цвет среды не изменяется, так как они не содержат уреазу. Псевдодифтерийные палочки расщепляют мочевину и изменяют индикатор — среда приобретает малиново-красный цвет.
Производят учет результатов (табл. 50).
Таблица 50. Ферментативные свойства выделенных возбудителей
1. Какой материал исследуют для выявления возбудителя дифтерии?
2. Как собирают материал для исследования на дифтерию из зева и носа?
3. Что нужно сделать с тампоном, если собранный материал необходимо транспортировать?
4. При помощи какого прибора изучают колонии на среде Клауберга?
5. Какие исследования проводят для окончательной идентификации выделенной культуры?
6. Какими методами определяют токсигенность коринебактерий дифтерии?
1. Возьмите у преподавателя проволоку и вату и приготовьте 10 тампонов, вмонтируйте их в корковую пробку, вставьте в пробирку и простерилизуйте.
Внимание! Перед стерилизацией проверьте, достаточно ли плотно накручен тампон.
2. Возьмите у преподавателя стерильные тампоны и произведите забор материала друг у друга из зева и носа (разными тампонами).
3. Изучите по табл. 49 свойства возбудителей дифтерии и близких к ним коринебактерий.
4. Поставьте пробу на токсигенность. Бляшки сделайте петлей без культуры.
5. Зарисуйте ход исследования и положительный и отрицательный результат пробы на токсигенность.
Теллуровая среда Клауберга: первая смесь — предварительно за 1,5 мес готовят смесь из 20 мл бараньей или лошадиной крови и 10 мл глицерина. В день приготовления среды готовят две другие смеси; вторая смесь — 50 мл МПА рН 7,5 растапливают и охлаждают до температуры 50° С, после чего прибавляют 2,5 мл первой смеси; третья смесь — смешивают 17 мл бараньей крови и 33 мл дистиллированной воды (смесь приготавливают стерильно), подогревают на водяной бане до температуры 50° С. Соединяют вторую и третью смеси, прибавляют 4 мл 1% раствора теллурита калия К2ТеО3, быстро все перемешивают и разливают в чашки. Среда прозрачная, имеет цвет красного вина.
Среда Пизу. К 90 мл расплавленного 2% МПА (рН 7,6) добавляют 2 мл раствора цистина (1% раствор цистина в 0,1 н. растворе гидроксида натрия), тщательно перемешивают и добавляют такой же объем 0,1 н. раствора серной кислоты. Среду стерилизуют 30 мин при температуре 112° С. К расплавленной и охлажденной до 50° С среде добавляют 1 мл 10% раствора ацетата свинца, стерилизованного двукратно текучим паром, перемешивают и добавляют 9 мл нормальной лошадиной сыворотки. Среду стерильно разливают в маленькие пробирки по 2 мл. Посев производят уколом.
Среда Бунина. Сухую хинозольную среду добавляют к 100 мл холодной воды (рН 7,6-7,8), размешивают и нагревают на слабом огне до расплавления агара (по прописи на этикетке). Затем среду кипятят 2-3 мин до образования пены, после чего среду остужают до 50° С и добавляют 5-10 мл стерильной дефибринированной крови. Среду перемешивают и разливают в чашки Петри. Готовую среду можно сохранять 3-4 дня при температуре 4-10°.
Среда Тинсдаля. К 100 мл 2% питательного агара, расплавленного и охлажденного до 50° С, добавляют: 1) 12 мл 1% раствора цистина на 0,1 н. растворе серной кислоты; 2) 12 мл 1% раствора гидроксида натрия; 3) 1,8 мл 2% раствора теллурита калия; 4) 1,8 мл 2,5% раствора гипосульфита натрия, 20 мл нормальной лошадиной или бычьей сыворотки. После добавления каждого ингредиента среду тщательно перемешивают. Чашки со средой хранят 3-4 дня при 10° С.
источник
Диагностика дифтерии основана на клинических данных с последующим подтверждением диагноза бактериологическим исследованием. Лабораторная диагностика дифтерии включает в себя ряд исследований, основным из которых является микробиологическое.
- Зачастую для постановки диагноза бывает достаточно тщательно собранного анамнеза заболевания и осмотра ротоглотки. Всякая задержка при установлении диагноза и назначения адекватного лечения увеличивает вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
- Выделение культуры возбудителей с последующим определением у выделенных возбудителей токсикогенности является основным и единственным методом микробиологической диагностики дифтерии. Предварительный результат получается через 24 часа, через 48 часов получается результат исследования дифтерийных палочек на токсикогенность, через 72 часа определяется биовар возбудителя.
- Микроскопическое исследование при дифтерии нерационально.
- Серологическая диагностика основана на определении роста титра антибактериальных антител. Результаты получаются на 2-й неделе заболевания.
- При диагностике дифтерии применяется генетический метод (ПЦР), позволяющий определить ДНК бактерий.
- Реакция латекс агглютинации относится к экспресс-методам. Результат получается уже через два часа.
- Иммунофлуоресцентный анализ результативен. Однако его проведение должно осуществляться только высококвалифицированным персоналом.
Рис. 1. Пленка грязно-белого цвета и выраженный отек подкожной жировой клетчатки шеи — «бычья шея» — классические признаки дифтерии.
Микробиологическое исследование является основным методом лабораторной диагностики дифтерии.
Бактериологическое исследование проводится в следующих случаях:
- с целью диагностики дифтерии зева, носа и глотки у взрослых и детей,
- с целью выявления возможного бактерионосительства у лиц, которые поступают в детские дошкольные учреждения и специализированные учреждения для взрослых,
- с целью выявления заболевания среди контактирующих лиц.
Материал для исследования (мазок на дифтерию) собирается натощак или спустя 2 часа после еды. Для исследования используются дифтерийные пленки или кусочки тканей, расположенных по соседству, отделяемое из мест поражения и носоглоточная слизь.
Забор материала (мазок на дифтерию) осуществляется ватным тампоном. Корень языка прижимается шпателем. Ватным тампоном необходимо коснуться слизистой оболочки миндалин на границе пленки, дужек и задней стенки глотки. Далее тампон опускается в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок.
В течение первых 3-х часов должен быть отправлен в лабораторию. При невозможности произвести посев в ближайшие 3 — 4 часа, забор материала осуществляется стерильным ватным тампоном, который смачивают в 5% растворе глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия или 2% растворе теллурита калия.
Забор материала (мазок на дифтерию) осуществляется двумя ватными тампонами, один из которых используется для посева, другой — для микроскопии.
При подозрении на дифтерию необходимо оповестить сотрудников лаборатории, чтобы собранный материал был посеян на соответствующие среды (кровяной агар, среда Леффлера или теллуритовая среда).
Посев осуществляется на питательные среды (кровяной агар, среда Леффлера или теллуритовая среда). Теллурит в большой концентрации подавляет рост сопутствующей микрофлоры.
Рис. 2. На фото рост колоний палочки дифтерии на разных средах — кровяном агаре и теллуритовой среде.
При росте бактерий на кровяном агаре колонии приобретают беловатую окраску, они непрозрачные, округлые, выпуклой формы, 1 — 2 мм в диаметре, чаще маслянистой консистенции.
При росте бактерий на теллуритовых средах колонии серого цвета, выпуклые, края ровные. Через двое суток колонии приобретают темно-серый или черный цвет, они имеют металлический блеск, ровные или фестончатые края, поверхность гладкая или радиально исчерчена.
Идентификации разновидностей штаммов возбудителей дифтерии основана на способности бактерий расщеплять гликоген и крахмал. Для этих целей используется методика «длинного» ряда углеводов.
Принимая во внимание ферментативные признаки возбудителей и структуру колоний при росте на теллуритовых средах, выделяют 4 биотипа коринебактерий дифтерии: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius и Corynebacterium diphtheriae belfanti.
Рис. 3. На фото слева колонии коринебактерий дифтерии гравис (Corynebacterium diphtheriae gravis). Они имеют большой размер, выпуклые по центру, радиально исчерчены, с неровными краями. На фото справа Corynebacterium diphtheriae mittis. Они небольшого размера, темной окраски, гладкие и блестящие, с ровными краями.
Токсикогенность возбудителей дифтерии определяется после выделения культуры бактерий. Для этих целей используется методика диффузной преципитации в геле и методика определения токсикогенности бактерий в живом организме (на морских свинках).
Лабораторная диагностика с применением микроскопии является второстепенным по значимости. Ввиду того, что возбудители дифтерии плохо впитывают красители, окраска по Граму считается не специфичной, однако она позволяет косвенно определить непатогенные коринебактерии, которые в мазке располагаются параллельно друг другу.
При окраске по Нейссеру выявляются характерные для дифтерийных палочек зерна Бабеша-Эрнста, которые располагаются на полюсах клеток, придавая им вид булавы.
В мазках патогенные дифтерийные палочки располагаются под углом друг к другу.
Для выявления зерен Бабеша-Эрнста применяется методика люминесцентной микроскопии. При окрашивании мазков корифосфином в микроскопе можно увидеть желто-зеленые тела бактериальных клеток с оранжево красными зернами волютина.
Рис. 4. Дифтерийные палочки под микроскопом. Окраска по Граму.
Рис. 5. На фото слева ложнодифтерийные палочки Гоффмана. Они часто обнаруживаются в носоглотке. Они толстые, короткие, располагаются в мазках параллельно друг другу. На фото справа патогенные бактерии. В мазке располагаются под углом друг к другу.
Серологические исследования позволяют обнаружить антибактериальные и антитоксические антитела. Значимым является обнаружение антибактериальных антител, так как содержание антитоксина изменяется в связи с применением с первых дней антитоксической сыворотки. Наиболее распространенными в настоящее время является реакция пассивной гемагглютинации (РНГА и РПГА).
Иммуноглобулины G и M говорят об остроте инфекционного процесса.
Иммуноглобулины G говорят о недавно перенесенном заболевании.
Иммуноглобулины М говорят об остропротекающей дифтерии.
При дифтерии титр антител со временем повышается. Понижение концентрации антител свидетельствует о выздоровлении больного.
Противодифтерийные антитела образуются после вакцинации. В крови привитого человека они циркулируют многие годы.
Благодаря применению методики флуоресцирующих антител стало возможным проведение качественного и количественного анализа внутриклеточных и поверхностных антигенов в образцах клеточных суспензий. Антигены визуализируются с помощью специфических антител с флуоресцентными маркерами. Использование данной методики доверяется только высококвалифицированному персоналу.
Методика ПЦР применяется для раннего выявления дифтерийных палочек, подтверждения диагноза и в случаях атипичной ангины. Обнаружение гена токсикогенности методом ПЦР является наиболее быстрым и надежным методом лабораторной диагностики дифтерии.
Рис. 6. ПЦР является наиболее быстрым и надежным методом лабораторной диагностики дифтерии.
- При токсическом поражении сердечной мышцы отмечаются изменения на электрокардиограмме, фонокардиограмме и УЗИ сердца. Исследуется активность целого ряда ферментов (лактатдегодрогиназа, креатинфосфокиназа, аспартатаминотрансфераза).
- Поражение почек при дифтерии проявляется в виде токсического нефроза. При подозрении на это осложнение производится общий анализ крови и мочи, биохимические исследования (определение креатинина, мочевины, остаточного азота), производится УЗИ почек.
- Токсическое поражение печени протекает с явлениями гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови) и глюкозурии (наличие глюкозы в моче).
- Развитие анемии связано с гемолизом эритроцитов.
к содержанию ↑
Наличие или отсутствие противодифтерийного иммунитета устанавливается при помощи внутрикожной пробы Шика, которая проводится с дифтерийным токсином.
В случае отрицательной реакции говорят о невосприимчивости к дифтерии. Реакцию Шика сегодня используют только по эпидпоказаниям. На ее проведение уходит несколько дней. Однако несмотря на это она помогает определить степень восприимчивости к дифтерии лиц, находившихся в контакте с больным и уточнить их иммунный статус.
Рис. 7. Реакция Шика проводится с дифтерийным токсином. Стандартный дифтерийный токсин в дозе 0,2 мл вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья туберкулиновым шприцом.
источник
Дифтерия (греческий diphthera кожа, плёнка) — острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным путём передачи возбудителя, характеризующаяся воспалительным процессом в зеве, гортани, трахее, реже в других органах с образованием фибринозных налётов и явлениями интоксикации. Чаще поражает детей.
Классическое описание и объединение различных форм болезни сделал Бретонно (P. F. Bretonneau) в 1826 год; он дал ей название дифтерит. А. Труссо предложил ныне общепринятое название дифтерия. В 1883—1884 годы Клебс (T. A. E. Klebs) и Ф. Леффлер открыли и выделили в чистом виде возбудителя болезни. В 1892—1894 годы Э. Беринг и одновременно Э. Ру и Я. Ю. Бардах получили противодифтерийную сыворотку. Введение в практику серотерапии явилось важнейшей вехой в истории Дифтерия. В 1902 год С. К. Дзержговский доказал возможность активной иммунизации человека против Дифтерия В 1913 год Э. Беринг разработал метод активной иммунизации смесью токсина и антитоксина. Г. Рамон в 1923 год предложил иммунизацию дифтерийным анатоксином. В разработку и усовершенствование противодифтерийных прививок большой вклад внёс П. Ф. Здродовский.
Возбудитель Дифтерия — Corynebacterium diphtheriae — относится к роду Corynebacterium (Lehmann, Neumann, 1896), группе коринеформных бактерий (Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology, 1974); морфологически представляет собой полиморфные тонкие, слегка изогнутые палочки 0,5 × × 1,0—3,0—5,0 микрометров (встречаются ветвящиеся, сегментированные и кокковидные формы — цветной рисунок 1). При электронно-микроскопическом изучении (рисунок 1) видна трёхслойная клеточная стенка, у многих штаммов есть микрокапсула (Е. И. Нехотенова с соавторами, 1963; И. С. Барбан, 1964). В цитоплазме имеются нуклеоид, внутрицитоплазматические мембраны — мезосомы, вакуоли, а также как необязательный компонент — скопления полифосфата, так называемый зерна волютина или Бабеша—Эрнста. При окраске фиксированных бактерий Дифтерия анилиновыми красителями зерна окрашиваются метахроматически по отношению к цитоплазме; скопления нуклеиновых кислот в клетках придают им полосатость. Бактерии Дифтерия грамположительны. Благодаря делению клеток в виде излома и расщепления они нередко располагаются под углом друг к другу. Жгутиков не имеют, спор^ не образуют. Морфологически Cor. diphtheriae бывает неотличима от многих штаммов других коринебактерий, встречающихся на коже и слизистых оболочках человека (так называемый дифтероидов), и для определения видов внутри рода требуется изучение комплекса культуральных и биохимический признаков.
По устойчивости к воздействию факторов окружающей среды бактерии Дифтерия не отличаются от неспорообразующих патогенных бактерий. Возбудитель Дифтерия весьма чувствителен к действию многих антибиотиков — пенициллина, тетрациклина, эритромицина. Однако в носоглотке больных и носителей, несмотря на лечение этими препаратами, бактерии Дифтерия могут находиться длительное время.
Возбудитель Дифтерия — гетеротроф (смотри полный свод знаний Гетеротрофные организмы). При его культивировании в искусственных условиях питательные среды должны содержать в качестве источников углерода и азота аминокислоты — β-аланин, цистин, метионин, валин и некоторые другие [Мюллер (J. Mueller), 1938]. Оптимальное значение pH 7,6; оптимальная температура культивирования 36—38°. Микроб является факультативным анаэробом (смотри полный свод знаний Анаэробы).
Для роста Cor. diphtheriae применяют питательные среды, приготовленные на основе обычных бульонов — мясопептонного (смотри полный свод знаний Бульон мясопептонный), Мартена (смотри полный свод знаний Мартена бульон, пептон), Хоттингера, с добавлением 5—15% сыворотки или гемолизированной крови. В конце 19 век Э. Ру предложил использовать свернувшуюся лошадиную сыворотку; Ф. Леффлер перед свёртыванием добавлял к ней 25% бульона, содержащего 1% глюкозы. На поверхности плотных кровяных или сывороточных сред дифтерийные культуры развиваются макроскопически через 18—24 часа. Колонии круглые, 0,5—1,0 миллиметров в диаметре, суховатые, кремовато-жёлтого цвета, не сливающиеся даже при сплошном посеве, иногда крошатся при прикосновении петлёй. Cor. diphtheriae расщепляет без газа с образованием кислот глюкозу и мальтозу, изредка сахарозу, а некоторые разновидности — крахмал, гликоген и декстрин. Наиболее постоянным признаком для всех штаммов Cor. diphtheriae является расщепление цистина с образованием H2S, а также отсутствие ферментов уреазы и фосфатазы. Способность коринебактерий Дифтерия и некоторых других восстанавливать металлический теллур из его солей также используется в целях дифференциальной диагностики. Важно, что теллуриты К и Na являются не только субстратом восстановления, но и ингибиторами микрофлоры, встречающейся в зеве.
Основным фактором вирулентности возбудителя Дифтерия является экзотоксин (смотри полный свод знаний Токсины). В комплекс, определяющий патогенность Cor. diphtheriae, помимо токсина, входят гиалуронидаза (смотри полный свод знаний), нейраминидаза (смотри полный свод знаний Нейраминовые кислоты), поверхностно расположенный липид корд-фактор, фактор В [О’Меара (О’Меага), 1941], а также гипотетический эндотоксин [Фробишер (М. Frobisher), 1950], антифагоцитарные факторы. Удельное значение их, кроме токсина Дифтерия, пока неясно.
Дифтерийный токсин является белком с молекулярный весом 62 000 дальтонов. Получен в кристаллическом виде в 50-х годы.
Силу токсина определяют по его местному — некротическому или общему — летальному действию на восприимчивое животное (морские свинки, кролики). Минимальная смертельная доза токсина — Dosis letalis minima (Dim) — представляет собой наименьшее количество токсина, вызывающее гибель морской свинки весом 250 грамм на 4—5-е сутки при внутрибрюшном введении. Токсин обладает специфическими иммуногенными свойствами, которые сохраняются при обработке формалином, но при этом теряются его ядовитые свойства (смотри полный свод знаний Анатоксины). Протективная активность токсина (анатоксина) не всегда совпадает с его антигенностью, на что указывал ещё П. Эрлих.
| | |
Рис. 1.
Электронно-микроскопическое строение клетки Corynebacterium diphtheriae: 1 — нуклеоид; 2 — зерна волютина; 3 — поперечная перегородка; 4 — клеточная стенка; 5 — мезосома (× 90 000).
Молекула токсина состоит из двух фрагментов, один из которых стабилен, обладает только ферментативной активностью, а второй лабилен и несёт протективную функцию.
Предполагают, что синтезированный внутриклеточно токсин выделяется в окружающую среду через каналы в клеточной стенке Cor. diphtheriae (В. М. Кушнарев с соавторами, 1971). Для синтеза токсина требуются те же условия, что и для роста бактерий Дифтерия, но добавочное значение имеют глюкоза, мальтоза и их метаболиты, а также ростовые факторы — никотиновая и пимелиновая кислоты. Оптимальная реакция среды для токсинообразования при pH 7,8—8,0. В опытах in vivo и in vitro перенос фага из лизогенной и токсигенной клетки Cor. diphtheriae к нетоксигенным и чувствительным к данному фагу культурам Cor. diphtheriae и из других коринебактерий приводит к приобретению последними лизогенности (смотри полный свод знаний Лизогения) и токсигенности (смотри полный свод знаний Вирулентность). Открытый в 1951 год Фрименом (V. Freeman) феномен фаговой конверсии нетоксигенных дифтерийных штаммов в токсигенные (смотри полный свод знаний Фаговая конверсия) трактуется следующим образом. Ген, детерминирующий токсигенез, инкорпорирован в хромосому одного из дифтерийных умеренных фагов (наиболее изучен β-фаг), поэтому токсигенность присуща лизогенным штаммам, несущим умеренные фаги.
Вид Cor. diphtheriae неоднороден. Он подразделяется на токсигенные и нетоксигенные разновидности, а также на различные культурально-биохимический, серологические и фаготипы. Выделяют два основных культурально-биохимический типа: гравис и митис, а также ряд промежуточных форм — тип интермедиус [Андерсон (J. S., Anderson) с соавторами, 1931, 1933] и тип минимус (Фробишер, 1946). Наиболее чётко типы дифференцируются по форме колоний на среде Мак-Лауда — варианте кровяного теллуритового агара. Колонии типа гравис (цветной рисунок 3) через 48—72 часа роста имеют диаметром 1,0—2,0 миллиметров, волнистые края, отличаются радиальной исчерченностью и уплощённым центром, напоминают цветок маргаритки. Цвет их благодаря восстановлению теллура и соединению его с одновременно образующимся сероводородом (H2S) серо-чёрный, поверхность колоний матовая. На бульоне представители типа гравис растут в виде крошащейся плёнки. Ок. 90% штаммов расщепляет крахмал, декстрин и гликоген с образованием кислот. Второй биотип — митис — на поверхности кровяного теллуритового агара формирует круглые, слегка выпуклые, черные, матовые колонии, нередко окружённые валиком с ровными краями, диаметром 1,0—2,0 миллиметров (цветной рисунок 4); на бульоне растёт обычно в виде равномерной мути. Большинство штаммов не ферментирует крахмал, декстрин и гликоген. Колонии типа интермедиус круглые и выпуклые, мельче, чем у типа митис, не имеют валика, черные, с блестящей поверхностью; отношение к крахмалу и другим полисахаридам непостоянное. Все биотипы продуцируют идентичный токсин, хотя токсигенность присуща типу гравис. Обозначения типов были введены англ. авторами (Андерсон с соавторами, 1931), полагавшими, что гравис ассоциируется с более тяжёлыми, а митис — с более лёгкими формами болезни. Последующие наблюдения не смогли подтвердить чёткой связи между биотипами и формами заболевания Дифтерия, а также степенью их эпидемиологической опасности.
Серологические неоднородность вида Cor., diphtheriae обусловлена типоспецифическими поверхностными термолабильными [Вонг, Тунг (S. Wong, Т. T’ung), с 1938 по 1940 год] и термостабильными (Н. Н. Костюкова с соавторами, 1970) антигенами. Во многих странах мира были предложены схемы серологические классификации бактерий Дифтерия [Робинсон, Пиней (D. F. Robinson, А. Pinei), 1936; Л. П. Делягина, 1950]. В СССР с 1961 год принята схема В. С. Сусловой и М. В. Пелевиной, в которой сделана попытка объединить отечественные и зарубежные классификации. Однако и эта схема не позволяет классифицировать большую часть нетоксигенных штаммов (Н. Н. Костюкова с соавторами, 1972; М. Дифтерия Крылова с соавторами, 1973, и другие.
Более чёткую маркировку разновидностей можно получить с помощью типирования дифтерийных культур по их чувствительности к литическому действию фагов (смотри полный свод знаний Фаготипирование). В 60-х годы были созданы схемы фаготипирования Cor. diphtheriae, из которых наиболее распространена схема Сараджа (A. Saragea) с соавторами (с 1962 по 1964). Грависштаммы легче поддаются фаготипированию, чем митис. Есть возможность подразделения вида не только по чувствительности к фагам, но и по лизогенным свойствам, а также на основании их бактериоциногенности [Тибо, Фредерик (J. Thibaut, P. Frederique), 1956; М. Дифтерия Крылова, 1969; и другие].
В связи с проведением массовой плановой активной иммунизации детского населения отмечается резкое падение заболеваемости Дифтерия. По данным П. Н. Бургасова (1974), заболеваемость Дифтерия в 1972 год по сравнению с 1958 год уменьшилась в 369 раз. Значительно снижена смертность от Дифтерия (смотри полный свод знаний Иммунизация); изменились и некоторые эпидемиологический закономерности.
Источником инфекции является больной Дифтерия или бактерионоситель токсигенных штаммов возбудителя (смотри полный свод знаний Носительство возбудителей инфекции).
После перенесённой Дифтерия реконвалесценты продолжают выделять дифтерийные бактерии. У большинства из них в течение 3 недель носительство прекращается. Освобождению реконвалесцента от дифтерийных бактерий может препятствовать наличие хронический патологический процессов в носовой части глотки и снижение общей сопротивляемости организма. У некоторых реконвалесцентов может сформироваться длительное бактерионосительство (до 3 месяцев и более).
Особую эпидемиологический опасность представляют больные атипичными формами Дифтерия, если истинная природа болезни не распознана и больных своевременно не изолируют. Носительство токсигенных дифтерийных бактерий наблюдается и у здоровых людей. Количество таких носителей в сотни раз превышает число больных Дифтерия. С наибольшей частотой они обнаруживаются среди лиц, общавшихся с больным Дифтерия, и особенно среди детей с патологически изменёнными миндалинами, катарами носовой части глотки, хронический инфекциями, гиповитаминозами и так далее. При резком снижении числа больных Дифтерия упала и частота носительства токсигенных возбудителей. И хотя бактерионосители (особенно здоровые) выделяют возбудителя количественно значительно менее интенсивно, чем больные, они являются основным источником заражения.
Возбудитель Дифтерия выделяется из организма больного или носителя с глоточной и носовой слизью. Основной механизм передачи инфекции — воздушно-капельный; передача возбудителя через различные предметы (белье, одежда, посуда, игрушки больного, предметы домашнего обихода) играет второстепенную роль.
Заболевание возникает лишь при отсутствии у инфицированного субъекта антитоксического иммунитета против Дифтерия. В естественных условиях иммунитет приобретается после перенесённой Дифтерия, а также в процессе бактерионосительства, то есть путём скрытой иммунизации; естественная иммунизация до введения массовых профилактических прививок обусловливала прогрессивное падение восприимчивости с возрастом и относительно более редкую заболеваемость старших детей и взрослых. При плановом проведении вакцинации и ревакцинации детского населения против Дифтерия (смотри полный свод знаний Вакцинация, Ревакцинация) возрастной состав больных изменился — возрос удельный вес заболеваний среди подростков; заболеваемость среди них снижается медленнее, чем среди детей более раннего возраста. При очень низком уровне заболеваемости, обусловленном прививками, не выявляются отмечавшиеся в прошлом её сезонные колебания (подъёмы в осенне-зимние месяцы) и периодичность (возникновение эпидемий через каждые 7—10 лет). Спорадическая заболеваемость Дифтерия поддерживается за счёт заражения от носителей токсигенных штаммов возбудителя и наличия среди населения хотя бы небольшой прослойки непривитых, неполноценно иммунизированных и иммунологически инертных или рефрактерных детей.
Проникнувшая в организм человека дифтерийная палочка поселяется во входных воротах инфекции — на слизистой оболочке зева, носа, дыхательных путей и прочее.
Токсическая форма Дифтерия рассматривается как результат изменённой реактивности организма, находящегося в состоянии неспецифической сенсибилизации (смотри полный свод знаний). Впервые это положение выдвинуто на основании клин, наблюдений А. А. Колтыпиным и его учениками А. М. Багашовой (1944) и Е. X. Ганюшиной (1948). В развитии этой формы определённое значение имеют иммунодефицитные состояния, неполноценность эндокринной системы.
Важнейшей защитной реакцией организма в ответ на воздействие дифтерийного токсина является выработка антитоксина (смотри полный свод знаний). Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает ликвидацию интоксикации и развитие послеинфекционного специфического иммунитета (смотри полный свод знаний).
Патоморфологически Дифтерия проявляется фибринозным воспалением на месте входных ворот инфекции. Происходит коагуляционный некроз эпителия слизистой оболочки и повреждённой кожи, а также расширение кровеносных сосудов. Из-за повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкого экссудата, содержащего фибриноген. При соприкосновении с некротизированной тканью под влиянием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе клеток, фибриноген свёртывается и превращается в сетку фибрина; образуется фибринозная плёнка.
Если процесс развивается на слизистой оболочке, выстланной однослойным цилиндрическим эпителием (например, в дыхательных путях), то некрозу подвергается лишь эпителиальный слой; образующаяся плёнка непрочно связана с подлежащей тканью и может относительно легко отделяться от неё. При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (напр., в полости зева, глотки), развивается дифтеритическое воспаление, при котором некротизируется не только эпителиальный покров, но и соединительнотканная основа слизистой оболочки (напр., дифтеритическая ангина). Образуется толстая фибринозная плёнка, которая с трудом отторгается от подлежащих тканей. В процесс вовлекаются и регионарные лимфатический, узлы; они увеличиваются вследствие резкого полнокровия, отёка и пролиферации клеточных, преимущественно ретикулоэндотелиальных, элементов. Нередко в толще ткани образуются очаговые некрозы. При токсической форме Дифтерия возникает отёк слизистой оболочки зева, глотки, а также отёк клетчатки шеи в непосредственной близости от поражённых лимфатический, узлов. В основе этого отёка лежит серозное воспаление с многочисленными клеточными инфильтратами.
Дифтерийная интоксикация характеризуется поражением нервной, сердечно-сосудистой систем, надпочечников и почек. С большим постоянством выявляются изменения в узлах симпатической части высшая нервная система, где, помимо сосудистых расстройств, обнаруживается более или менее выраженная дегенерация ганглиозных клеток. Поражение периферических нервов проявляется множественным токсическим невритом (смотри полный свод знаний Невриты). Отмечается повреждение нервных оболочек, и прежде всего миелиновой оболочки — деструктивные изменения в ней нередко достигают полного распада и гибели миелина (рисунок 2). В миелиновой оболочке происходит пролиферация клеточных ядер. В меньшей степени изменяются осевые цилиндры; обычно лишь часть их подвергается деформации и распаду.
При токсической Дифтерия обнаруживаются изменения в надпочечниках: в мозговом и корковом веществе отмечаются резкая гиперемия, кровоизлияния и деструктивные изменения клеток вплоть до полного некроза и распада.
Особенно сильно страдает сердечно-сосудистая система. Поражение мелких сосудов сводится главным образом к их паретическому расширению с явлениями застоя, доходящего до стаза (смотри полный свод знаний), и повышению проницаемости (смотри полный свод знаний).
Наиболее глубокие дегенеративные изменения отмечаются в миокарде — паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза, глыбчатый распад (рисунок 3) или диффузное дегенеративное ожирение. Методом иммунофлюоресценции (смотри полный свод знаний) в больших мононуклеарах и поражённых миофибриллах обнаруживается дифтерийный токсин. Электронно-микроскопическое исследование (смотри полный свод знаний Электронная микроскопия) выявляет выраженные изменения ультраструктуры: нарастающую деструкцию митохондрий, жировую дистрофию (смотри полный свод знаний), а позже очаговую деструкцию миофибрилл. Гистохимически определяются значительные нарушения в системе внутриклеточных энзимов, определяющих активность окислительных процессов (Берч (G.E. Burch)], Гур и Паппенгеймер (R. S. Gour, А. М. Pappenheimer, 1967) указывают, что патогенное действие токсина на ткани связано с инактивацией внутриклеточного фермента амино-ацил-трансферазы II, принимающей участие в белковом обмене. Зелингер (С. В. Saelinger, 1973) экспериментально установил значительную задержку синтеза белка в поражённом токсином миокарде. Таким образом, в результате непосредственного действия токсина, подавляющего активность энзимных систем, происходят глубокие нарушения обменных процессов в миокарде. Исходом острого миокардита иногда может явиться выраженный диффузный склероз миокарда (смотри полный свод знаний Кардиосклероз).
Инкубационный период Дифтерия длится от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса и его тяжести наблюдается большое разнообразие клин, форм болезни. По локализации процесса принято различать Дифтерия зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, глаз, наружных половых органов, кожи и пр. Может возникать одновременное поражение зева и носа или зева и гортани и так далее. Это так называемый комбинированные формы. Каждая из этих форм Дифтерия подразделяется по тяжести течения.
| | |
Рис. 2.
Микропрепарат блуждающего нерва — продольный разрез (токсическая форма дифтерии): растворение (1) и местами полное исчезновение (2) миелина (окраска по Кульчицкому).
| | |
Рис. 3.
Микропрепарат миокарда (острый миокардит при дифтерии): выражен глыбчатый распад мышечных волокон (указано стрелками).
Дифтерия зева — наиболее частая форма; она наблюдается в 85—90% и более всех случаев Дифтерия. Различают три основные формы: локализованную, распространённую и токсическую.
Локализованная форма характеризуется образованием на миндалинах типичных налётов в виде белых и серовато-белых наложений с гладкой поверхностью, чётко очерченными краями; они плотно сидят на подлежащей ткани и не снимаются тампоном, за пределы миндалин не переходят (цветной рисунок 1). Слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована. Боль при глотании умеренная или слабо выраженная. Иногда налёты имеют вид небольших бляшек, располагающихся преимущественно в лакунах миндалин (островчатая форма). Регионарные (верхнешейные) лимфатический, узлы умеренно увеличены и болезненны при ощупывании. Интоксикация выражена относительно слабо, она проявляется лишь умеренным повышением температуры, некоторым расстройством самочувствия, плохим аппетитом, слабостью, умеренной тахикардией.
Распространённая форма проявляется налётами, распространяющимися за пределы миндалин — на слизистую оболочку нёбных дужек, язычка, а иногда всей нёбной занавески (цветной рисунок 2). Умеренная боль при глотании. Реакция со стороны регионарных лимфатический, узлов примерно такая же, как и при локализованной форме; их припухлость и болезненность могут быть более выраженными. Более выражены и явления общей интоксикации: температура повышается до 38—39°, общая разбитость, слабость, анорексия, головные боли, расстройство сна, иногда вначале наблюдается рвота.
Токсическая форма (токсическая Дифтерия) в большинстве случаев начинается бурно: температура поднимается до 39° и выше, появляются головные боли, выраженная слабость, расстройство сна, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Изредка отмечаются явления возбуждения или выраженная вялость, адинамия. Иногда при наличии тяжёлого процесса в зеве общие клин, проявления интоксикации выражены умеренно, самочувствие нарушается относительно мало. Умеренная боль при глотании. В зеве — распространённые налёты. На 2—3-й день болезни поражение зева принимает весьма характерный вид: слизистая оболочка мягкого неба, глотки отёчна, но гиперемирована относительно слабо; миндалины резко увеличены и нередко почти соприкасаются друг с другом; их поверхность выстлана толстыми бугристыми налётами белого и грязно-белого цвета, распространяющимися на мягкое и твёрдое небо (цветной рисунок 3). Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся. Из зева ощущается специфический неприятный сладковато-гнилостный запах. Иногда процесс распространяется на носовую часть глотки и полость носа; появляются обильные серозные, серозно-кровянистые выделения из носа. Кожа около носовых отверстий и на верхней губе экскориируется. Одновременно с развитием процесса в зеве или несколько позже в области верхне-шейных лимфатический, узлов появляется болезненный инфильтрат плотноватой консистенции с расплывчатыми контурами. Над поражёнными лимфатический, узлами и в их окружении на большем или меньшем протяжении мягкие ткани (подкожная клетчатка) отёчны (рисунок 4). Кожные покровы над отёчными тканями сохраняют нормальную окраску. Надавливание в области отёка безболезненно и не оставляет ямок; при толчкообразном ударе пальцем ткани сотрясаются наподобие желе или студня (симптом «желе», описанный С. Дифтерия Носовым в 1957 год). Распространённость отёка подкожной клетчатки соответствует выраженности интоксикации, поэтому ею руководствуются для разделения токсической дифтерии на три степени: I степень — распространение отёка до середины шеи, II степень — до ключицы, III степень — ниже ключицы. В первые дни болезни глубокая интоксикация у значительной части больных не проявляется. Отмечаются тахикардия, повышенная возбудимость сердца и обычно несколько повышенное АД Различные тяжёлые последствия интоксикации (резко выраженные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем) развиваются к концу первой или, чаще, на 2-й недель и позже.
| | |
Рис. 4.
Больной с отёком шейной клетчатки при токсической форме дифтерии зева.
При меньшей выраженности описанных симптомов выделяют субтоксическую форму Дифтерия зева, при которой нет отёка шейной клетчатки, а отмечается только пастозность тканей в области шейных лимфатический, узлов. Интоксикация при ней менее выражена, токсические осложнения наблюдаются значительно реже.
Другие варианты токсической формы Дифтерия зева редки, отличаются особой злокачественностью. При гипертоксической форме, помимо бурно прогрессирующего местного процесса, свойственного токсической форме, наблюдается тягчайшая интоксикация (смотри полный свод знаний) с катастрофически нарастающим упадком сердечно-сосудистой деятельности. Больные обычно погибают в первые 3—5 дней от начала болезни. Геморрагическая форма характеризуется симптомокомплексом токсической Дифтерия II — III степени в сочетании с явлениями геморрагического диатеза (смотри полный свод знаний Геморрагические диатезы). Летальность при этой форме очень высокая.
Удельный вес её снизился с 20—30% до 2—1% случаев и ниже. Эта форма наблюдается чаще у детей раннего возраста.
В части случаев поражение гортани развивается либо одновременно, либо вслед за Дифтерия зева или носа (вторичный круп, комбинированная форма). Процесс локализуется на слизистой оболочке гортани или гортани и трахеи. Если он распространяется в бронхи, возникает тягчайшая форма Дифтерия— распространённый (нисходящий) круп. Болезнь начинается с умеренного повышения температуры, нарастающей охриплости голоса, грубого лающего кашля, вскоре теряющего свою звучность и становящегося хриплым. Обнаруживается гиперемия и отёчность слизистой оболочки гортани; налёты могут ещё отсутствовать. Начальная стадия болезни называется дисфонической, катаральной или стадией крупозного кашля, продолжается в среднем около суток, иногда удлиняется до 2 и более дней. Следующая стадия — стенотическая, при которой наблюдаются прогрессирующие явления стеноза дыхательных путей: характерный стенотический дыхательный шум, особенно звучный в инспираторной фазе, инспираторные втяжения грудной клетки (межреберий, хрящей нижних рёбер, нижней части грудины, над и подключичных впадин, яремной ямки) и напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидных, лестничных, трапециевидных и других мышц). Обнаруживаются плёнчатые налёты на слизистой оболочке входа гортани, на истинных и преддверных ложных голосовых складках, а иногда и в голосовой полости (цветной рисунок 4). При нарастающем затруднении дыхания и прогрессирующем утомлении ребёнка. возникает расстройство газообмена (смотри полный свод знаний). Наблюдаются непродолжительные приступы удушья со значительным беспокойством больного. Продолжительность стенотической стадии — от нескольких часов до 2—3 дней (в среднем 1 — 1½ суток).
Развитие третьей, асфиктической, стадии проявляется прежде всего выраженным беспокойством ребёнка. Появляется цианоз губ, кожи лица и конечностей; кожа лица покрывается потом. Также в начале этой стадии обнаруживается парадоксальный пульс (смотри полный свод знаний) — выпадение пульсовой волны на высоте вдоха как результат значительного отрицательного давления в грудной полости, препятствующего опорожнению сердца в момент систолы и продвижению крови в периферические сосуды. Симптомы асфиксии быстро прогрессируют. Появляется затемнённое сознание, пульс слабеет, становится аритмичным, АД падает. Нередко наступают судороги и затем смерть от асфиксии (смотри полный свод знаний).
По характеру течения, быстроте смен всех стадий следует различать бурно прогрессирующий и медленно прогрессирующий круп. Первый тип встречается преимущественно у детей до двухлетнего возраста и часто сопровождается пневмонией; второй тип имеет более благоприятное течение.
Особой тяжестью отличается распространённый (нисходящий) дифтерийный круп, протекающий по бурно прогрессирующему типу. Быстро возникающие расстройства газообмена проявляются обычно не цианозом, а мертвенной бледностью (белая асфиксия). Дыхание резко учащается, клин, симптомы стеноза дыхательных путей могут быть слабо выраженными; картина болезни сходна с тяжёлой пневмонией (смотри полный свод знаний).
Признаками, помогающими установить распространение крупозного процесса в нижние дыхательные пути, являются: а) отхаркивание фибринозных трубчатых слепков бронхов; б) появление синдрома начинающейся обтурации бронхов (резкое ослабление или отсутствие дыхательного шума и одновременно громкий перкуторный звук над частью или целой лёгочной долей); в) рентгенологически в корнях лёгких обнаруживается картина так называемый мохнатого гилюса, то есть усиление тени основного сосудистого ствола с мощными веерообразно расходящимися к периферии сосудистыми тяжами.
Развитие стеноза верхних дыхательных путей при дифтерийном крупе обусловливается рядом факторов, действующих обычно в комплексе, — плёнчатыми наложениями, отёчностью слизистой оболочки, спазмом: мышц гортани, являющимся патологический извращением защитного гортанного рефлекса. В возникновении гортанного спазма у больных, длительно и повторно подвергающихся интубации, определённую роль играют условно-рефлекторные механизмы. Стеноз дыхательных путей при крупе, ведущий к нарушению вентиляции и кровоснабжения лёгких и к развитию ателектазов, способствует присоединению пневмонии. Осложнения токсического происхождения (миокардит, полиневрит, нефротический синдром) при изолированном крупе наблюдаются редко.
| | |
Рис. 1—3. Дифтерия зева (основные формы): рисунок 1—локализованная форма (на миндалинах серовато белые налёты с гладкой поверхностью и чётко очерченными краями); рисунок 2 — токсическая форма (слизистая оболочка мягкого неба отёчна, миндалины резко увеличены и соприкасаются друг с другом, поверхность их покрыта грязно-белыми налётами); рисунок 3 — распространённая форма (налёты распространяются за пределы миндалин). Рис. 4. Дифтерия гортани (плёнчатые налёты на слизистой оболочке входа в гортань, истинных и преддверных — ложных — голосовых складках). Рис. 5. Дифтерия наружных половых органов девочки (припухлость больших и малых половых губ, грязно-белые налёты на слизистой оболочке, изъязвления на коже — указаны стрелкой). Рис. 6. Дифтерия полости носа (гиперемия слизистой оболочки и плёнчатые налёты на ней). Рис. 7. Миокардит при дифтерии (сердце в разрезе): в центре рисунка видны дистрофически-некробиотические изменения (желтоватого цвета) и пятнистые кровоизлияния.
| | |
Рис. 1. Морфология суточной культуры основных вариантов Corynebacterium diphteriae на свёрнутой сыворотке: 1 — палочковидные и сегментированные формы с большим содержанием зёрен волютина; 2 — короткие палочки и кокковидные формы, почти не содержащие зёрен волютина; 3 — полиморфные клетки с зёрнами волютина и без них. Окраска уксуснокислым кристалл фиолетовым; × 630. Рис. 2. Пробирки со средой Пизу для выявления расщепления цистина у коринебактерий дифтерии: слева — реакция положительная (выделение сероводорода); справа — отрицательная. Рис. 3 — 5. Колонии Corynebacterium diphteriae: на рисунках слева — в натуральную величину, справа колонии, увеличенные в 10 раз; рисунок 3 — биотип гравис на кровяном теллуритовом агаре (72-часовая культура); рисунок 4— биотип митис на кровяном теллуритовом агаре (72-часовая культура); рисунок 5 —колонии на цистин-теллуритовой сывороточной среде (24-часовая культура) — биотип не дифференцирован.
Дифтерия носа (дифтерийный ринит). Относительная частота её снизилась: наблюдается у детей старшего возраста. Температура бывает субфебрильной и даже нормальной, но иногда достигает 39°. Затрудняется носовое дыхание, появляются жидкие серозные, а затем серозно-кровянистые (сукровичные) и гнойно-кровянистые выделения из носа. На коже у ноздрей возникают экскориации и трещины.
Отмечается (цветной рисунок 6) набухание, гиперемия слизистой оболочки, плёнчатые налёты на раковинах и перегородке носа (плёнчатая форма Дифтерия носа). В других случаях плёнки в носу отсутствуют, на воспалительно изменённой слизистой оболочке видны лишь подсохшее отделяемое в виде геморрагических корочек и поверхностные эрозии (катарально-язвенная форма). Характерна склонность к длительному затяжному течению. Дифтерия носа (исключая её очень редкую токсическую форму) обычно не сопровождается выраженной интоксикацией.
Редкие клинические формы, встречавшиеся в прошлом в 1—5%, ныне почти исчезли. К ним прежде всего нужно отнести Дифтерия глаз, протекающую в крупозной и дифтеритической формах. Характеризуется отёком век, гнойными выделениями, иногда с примесью крови, фибринозными налётами на конъюнктиве век или (реже) глазного яблока. При дифтеритической форме все эти явления резко выражены: значительный отёк, имеющий плотную консистенцию, мощные грязно-белые налёты, плотно спаянные с подлежащей тканью; выраженная интоксикация.
Дифтерия наружных половых органов наблюдалась преимущественно у девочек, нередко в сочетании с Дифтерия другой локализации. Характеризуется припухлостью больших и малых половых губ, грязно-белыми налётами, изъязвлениями слизистой оболочки и кожи и гнойными выделениями (цветной рисунок 5).
Очень редкие в прошлом, а ныне вовсе не встречающиеся формы — Дифтерия кожи, наружного слухового прохода и ран.
Клиническое течение дифтерии у лиц, подвергавшихся активной иммунизации, обычно значительно изменяется. Дифтерия зева у них по своим проявлениям сходна с лакунарной ангиной (смотри полный свод знаний), налёты рыхлы, относительно легко снимаются и не имеют тенденции к распространению. Может наблюдаться и токсическая форма, однако при ней налёты распространены относительно мало. Дифтерия носа принимает обычно катаральную форму со скудными местными явлениями и со склонностью к длительному вялому течению. Осложнения у привитых возникают реже и протекают легче, летальность значительно ниже, нежели у непривитых. По наблюдениям ряда клиницистов — Н. И. Нисевич (1945), К. В. Лавровой (1961), Н. П. Кудрявцевой (1964),
В. И. Качурец (1968), у детей, получивших однократную незаконченную прививку, Дифтерия, наоборот, протекает более тяжело. Возможно, это связано с сенсибилизирующим действием однократного введения анатоксина.
Дифтерия у взрослых нередко принимает атипичное течение. В связи с этим, а также вследствие позднего обращения к врачу многих больных госпитализируют в поздние сроки. Гравис-культуры возбудителя Дифтерия у взрослых по сравнению с детьми выделяются значительно реже. Возможно, с этим связана и относительно меньшая частота токсической формы и более низкая летальность.
Дифтерия у взрослых в 90% случаях протекает в локализованной форме и в связи с атипичностью своих проявлений диагностируется как лакунарная ангина. При возникновении крупа стенотические явления слабо выражены, наблюдаются лишь грубый, сиплый кашель, охриплость голоса или полная афония, некоторое затруднение дыхания. При несвоевременном распознавании (в запущенных случаях) процессе распространяется на нижние дыхательные пути; развивается нисходящий круп, от которого больной может погибнуть при явлениях внезапно развившейся асфиксии.
Осложнения связаны со специфическим действием токсина, вызывающим сердечно-сосудистые расстройства, невриты (смотри полный свод знаний) и полиневрит (смотри полный свод знаний), нефротический синдром (смотри полный свод знаний). Осложнения нередко сочетаются друг с другом. Наблюдаются главным образом при токсической Дифтерия, особенно II и III степени, значительно реже встречаются при распространённой форме Дифтерия зева и очень редко при локализованной форме Дифтерия носа и гортани. Возникновение осложнений находится также в прямой зависимости от сроков начала лечения: чем позже начата серотерапия, тем чаще наблюдаются осложнения.
Расстройства кровообращения возможны в первые дни болезни. Отмечается тахикардия при нормальном или даже повышенном АД. На 3— 4-й, а иногда уже на 2-й день болезни гипертония сменяется быстро прогрессирующим падением максимального и особенно минимального АД. Тахикардия резко усиливается, пульс становится малым, нитевидным.
Клин, изменения со стороны сердца обычно невелики и непостоянны. Однако при электрокардиографическом исследовании выявляются признаки поражения миокарда. При нарастающих явлениях коллапса может наступить смерть. Раннее расстройство кровообращения обусловлено комбинацией сосудистой и сердечной недостаточности, причём первая явно доминирует.
Миокардит (смотри полный свод знаний) клинически выявляется на 2—3-й недель болезни и позже. Это осложнение часто развивается при токсической Дифтерия (по данным различных авторов, при II степени — в 20—70%, при III степени — в 70—80%). Электрокардиографическим исследованием поражение миокарда выявляется значительно чаще, чем с помощью обычных клин, методов. Течение этого осложнения зависит от тяжести поражения миокарда. Помимо миокардита (цветной рисунок 7), при Дифтерия, как и при других инфекционных болезнях, часто наблюдается так называемый инфекционное сердце — синдром дисфункции высшая нервная система.
Типичным осложнением Дифтерия являются периферические параличи как результат токсического поражения периферических нервов. Они встречаются в 4—8% случаев. Нередко и наиболее рано (начиная с 2-й недель) наблюдается паралич мягкого неба (языкоглоточный нерв, блуждающий нерв). Речь принимает гнусавый, носовой оттенок, жидкая пища при глотании вытекает через нос, нёбная занавеска вяло свисает, неподвижна при фонации; продолжительность этих явлений в среднем 2—4 недель. При поражении ресничных нервов возникает паралич аккомодации (смотри полный свод знаний Аккомодация глаза); больные плохо различают находящиеся поблизости предметы (смотри полный свод знаний Диплопия). Одновременно может наблюдаться косоглазие (отводящий нерв), птоз (глазодвигательный нерв). В поздние периоды болезни (на 4—6-й недель и позже) могут развиваться также параличи мышц конечностей и туловища. Утраченные функции полностью восстанавливаются через 2— 3 месяцев, реже через более длительные сроки. Большую опасность для жизни представляют параличи мышц гортани (нижний гортанный нерв), межрёберных мышц (межрёберные нервы), диафрагмы (диафрагмальный нерв), поражение иннервационных механизмов сердца.
Со стороны почек в первые дни даже при лёгких формах Дифтерия наблюдаются протеинурия (смотри полный свод знаний) и цилиндрурия. При токсической форме часто (в 50—60% случаев) развивается полная картина нефротического синдрома, который характеризуется главным образом изменениями со стороны мочи: выраженной протеинурией (2— 10‰ и более), цилиндрурией, иногда с примесью единичных эритроцитов. Удельный вес мочи высокий, выделительная функция почек не нарушена. Отеки наблюдаются относительно редко, главным образом при одновременной недостаточности кровообращения. При благоприятном течении Дифтерия все явления со стороны почек постепенно исчезают.
Помимо осложнений, вызванных специфической интоксикацией, наблюдаются различные патологический процессы, например, пневмония, отиты, гнойные лимфадениты, вызванные вторичной инфекцией (стрептококком, стафилококком, пневмококками другие.
Пневмония — частое осложнение крупа, при котором она является одной из основных причин смерти; развивается главным образом у детей раннего возраста. Нередко она возникает также у больных токсической Дифтерия, при этом протекает малосимптомно и прижизненно не всегда распознается.
По наблюдениям В. С. Кузнецова (1959), у взрослых больных по сравнению с детьми чаще возникают расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы; этому способствуют перенесённые в преморбидном периоде интоксикации (никотин, алкоголь, инфекционные болезни и так далее). Даже при локализованной форме Дифтерия зева физикальным и электрокардиографическим исследованием часто выявляется поражение сердца; полная нормализация функции последнего происходит в относительно поздние сроки.
При токсической форме изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживаются у всех больных; часто развивается миокардит и полиневрит.
Распознавание Дифтерия зева затрудняется наличием атипичных форм, особенно у привитых детей, а также большим сходством с другими болезнями. Дифтерия может быть смешана с фолликулярной, лакунарной и флегмонозной ангиной, фузоспирохетозной ангиной Симановского—Венсана (смотри полный свод знаний Ангина), с мононуклеозом (смотри полный свод знаний Мононуклеоз инфекционный), с ангинами, возникающими при болезнях крови (смотри полный свод знаний Агранулоцитоз, Лейкозы), и другие При распознавании следует учитывать отличительные особенности Дифтерия зева: наличие на миндалинах фибринозных налётов, трудно отделяемых от подлежащей ткани, умеренно выраженные гиперемию зева и боли при глотании, относительно мало выраженную реакцию со стороны регионарных лимфатический, узлов; для токсической формы типичны обширные дифтеритического характера налёты в зеве, отёк шейной клетчатки и явления общей интоксикации.
Отличительными особенностями дифтерийного крупа служат постепенно нарастающее расстройство голоса, прогрессирующее циклическое течение; типична комбинация с плёнчатой ангиной или ринитом.
Дифтерийный круп следует дифференцировать с крупом другой этиологии, особенно возникающим при гриппе и других острых респираторных инфекциях. Реже приходится дифференцировать со стенозами нижних дыхательных путей, развивающимися в результате сдавления (гипертрофии зобной железы, увеличения трахеобронхиальных лимфатический, узлов), и инородными телами гортани и трахеи (смотри полный свод знаний Инородные тела).
Дифтерия глаз следует дифференцировать с плёнчатыми конъюнктивитами (смотри полный свод знаний Конъюнктивит), вызываемыми аденовирусами, реже пневмококком, палочкой Коха—Уикса и другие
Лабораторная диагностика. Исследуется слизь из зева и носа, а при подозрении на экстрафарингеальные формы — отделяемое из ран, язв, конъюнктивы глаза, половых органов и так далее Взятие материала производится натощак или не ранее чем через 2 часа после приёма пищи или полоскания зева. Тампоны с исследуемым материалом доставляются в лабораторию не позднее чем через 3 часа после взятия. Пробы засеваются на поверхность плотной элективной среды в чашку Петри. Возможна прямая бактериоскопия мазков, окрашенных анилиновым красителем (смотри полный свод знаний Бактериологические методики); результат микроскопии расценивается как предварительный.
При подозрении на Дифтерия носа или бактерионосительство исследуемый материал, помимо плотной среды, засевают в полужидкую среду обогащения, после инкубации которой в термостате в течение 6—18 часов делается высев в чашку Петри с элективной средой (смотри полный свод знаний Питательные среды).
На поверхности сред в чашках через 24—48 часов появляются хорошо развитые колонии бактерий Дифтерия (цветной рисунок 5), которые используют для выделения чистых культур с целью последующей идентификации (смотри полный свод знаний Идентификация микробов). Установление принадлежности культуры к роду коринебактерий проводится на основании морфологически и культуральных особенностей; идентификация вида Cor. diphtheriae — на основании комплекса биохимический свойств (способности продуцировать H2S на средах с цистином и неспособности расщеплять мочевину). Биотипы гравис и митис различаются по ферментации крахмала с учётом морфологии колоний. Токсигенность определяется in vitro методом преципитации в агаре по Оухтерлоню. Количественное определение степени токсигенности возможно на живых моделях — морских свинках или 9-дневных куриных эмбрионах. Учитывая многообразие тестов и необходимость получения ответа в кратчайшие сроки, наиболее рациональным является следующий порядок действий: выросшая на поверхности элективной среды в чашке хорошо развитая подозрительная колония отсеивается одновременно на среду Леффлера или Ру в пробирку (для получения чистой культуры), на поверхность среды для определения токсигенности (в виде «бляшки») и в столбик среды с цистином. По возможности делают отсевы двух или более колоний. Через 24 часа культуру изучают в микроскопе. При подозрении на принадлежность к роду коринебактерий учитывается результат на среде с цистином (проба Пизу; цветной рисунок 2) и ставится проба на уреазу. На этом этапе (то есть через 48 часов от начала исследования, если не применялся метод обогащения) возможна выдача окончательного ответа. К этому же сроку могут появиться линии преципитации на среде для определения токсигенности; в случае их отсутствия результаты определяются ещё через одни сутки (то есть через 72 часа от начала исследования). Выросшая культура бактерий Дифтерия используется для определения биотипа, серотипа и фаготипа.
Кровяные теллуритовые агары (среда Клауберг-II) и его варианты содержат, помимо питательной основы — агара на бульоне Хоттингера или сухого полуфабриката, 10—15% гемолизированной крови (барана, морской свинки, человека) и 0,03—0,04% теллурита К. Через 24 часа образуются матово-черные, несливающиеся, плоские колонии, через 48—72 часа возможна их дифференциация на биотипы. Из сред, в которых кровь заменена 10—20% нормальной сыворотки, наиболее рациональными оказались среда Тинсдейла (1947) и её модификация, содержащая 0,12% цистина. Темно-коричневые колонии бактерий Дифтерия окружены такими же ореолами сернистого теллура (цветной рисунок 4). Хинозольная среда П. И. Бучина (1963) содержит 5 % крови, 0,03 % цистина и ингибиторы роста посторонней флоры— 0,002% хинозола и 3% NaCl, водно-голубой индикатор. Колонии бактерий Дифтерия голубые, среда под ними синяя. Для определения токсигенности in vitro используют прозрачные агаровые среды на бульоне Мартена с двойной концентрацией мясной воды, содержащие 20% нормальной сыворотки и 0,003% цистина. На поверхность среды в чашке Петри по линии диаметра накладывается полоска фильтровальной бумаги, смоченная препаратом коммерческого дифтерийного антитоксина. По обе стороны от полоски фильтровальной бумаги наносят культуры токсигенных и нетоксигенных штаммов. Антитоксин, диффундируя с полоски фильтровальной бумаги в среду, образует в ней ряд разведений. Токсин, выделяющийся при росте токсигенных дифтерийных микробов, также диффундирует в среду. В местах, где дифтерийный токсин и антитоксин встречаются в оптимальных концентрациях, появляются белые точки флоккулята, которые, сливаясь, образуют линии преципитации («усы» или «стрелы»). Учёт результатов производят через 24— 48 часов.
Для выявления способности расщеплять цистин используется модифицированная среда Пизу — сывороточный агар Мартена с добавлением 0,02% цистина и 0,1% уксуснокислого свинца в качестве индикатора выделяющегося H2S; посев производится уколом. Учёт результатов производится через 24 часа на основании почернения среды или отсутствия почернения по ходу укола. Проба на уреазу ставится путём засева на бульон с мочевиной и индикатором феноловым красным или путём внесения культуры в 0,2 миллилитров реактива, содержащего 1% мочевины и 0,02% индикатора. Покраснение среды или реактива свидетельствует о наличии фермента. Сахаролитическую активность определяют в пробирках с 1 % пептонной водой, содержащей 0,5% испытуемого моно-, ди- или полисахарида и 1 % индикатора Андраде (смотри полный свод знаний Андраде индикатор). Учёт кислотообразования производят через 24 часа по покраснению среды.
| | |
Серологические исследования основаны на обнаружении антибактериальных антител, так как показатели содержания антитоксина изменяются в связи с введением в первые же дни антитоксической сыворотки. Реакция агглютинации с дифтерийной культурой, а также реакция пассивной гемагглютинации с использованием соматических антигенов дифтерийных бактерий выявляет в динамике нарастание антибактериальных антител в титрах 1 : 80 и выше на 2-й недель болезни. Аналогичные сдвиги обнаруживаются и у носителей токсигенных штаммов, что ограничивает дифференциально-диагностическое значение реакций.
Биохимические свойства Cor. diphtheriae и близких к нему видов коринебактерий, встречающихся на коже и слизистых оболочках человека, приведены в таблица 1.
| | |
При тяжёлой форме и наличии осложнений большое значение имеют правильно организованный режим и внимательный уход, осуществляемые в больничных условиях.
В начальной стадии болезни, при тяжёлой форме, обязательно постельный и охранительный режим.
При лёгких формах Дифтерия (локализованной форме Дифтерия зева, Дифтерия носа и так далее) после исчезновения острых явлений дети могут вставать для принятия пищи, коллективных занятий и неутомительных игр. При токсической Дифтерия даже при отсутствии осложнений больной содержится в больнице с соблюдением постельного режима в течение следующих минимальных сроков: при субтоксической и токсической Дифтерия зева I степени — до 21 — 28-го дня, при токсической Дифтерия II степени — до 40-го дня и при токсической Дифтерия III степени — до 50-го дня болезни. Строгое длительное постельное содержание предписывается также при наличии миокардита и полиневрита. В первые дни при острых изменениях в зеве назначается легкоусвояемая жидкая и полужидкая пища.
Особое место занимает серотерапия (смотри полный свод знаний), целью которой является ликвидация специфической интоксикации. Дифтерийная антитоксическая сыворотка в ранние сроки болезни — высокоэффективное средство. При лёгких формах (при Дифтерия носа, локализованной Дифтерия зева, изолированном крупе в начальной стадии) можно ограничиться однократным введением сыворотки и лишь при отсутствии явного эффекта на следующий день повторить инъекцию в той же или половинной дозе.
При распространённой форме, крупе во второй и третьей стадиях и особенно при субтоксической и токсической формах необходимо многократное введение сыворотки до значительного уменьшения явлений местного процесса (налётов); сыворотка вводится в дозах, сниженных против начальной вдвое, втрое. Первое введение проводится дробно по модифицированному способу Безредки (смотри полный свод знаний Безредки методы): вначале вводят подкожно 0,1 миллилитров, через 30 минут — 0,2 миллилитров и спустя ещё 1 — 1½ часа всю остальную дозу сыворотки. Доза сыворотки устанавливается исходя из тяжести болезни (клинической, формы) и сроков, истекших с момента заболевания (смотри таблица 2).
Некоторые авторы [Г. Рамон (G. Ramon), 1933; М. П. Мухамедов, 1942; Н. П. Кудрявцева; М. С. Залужная, 1963] с целью стимуляции активной продукции антитоксина рекомендуют одновременно с сывороткой вводить больным дифтерийный анатоксин (в дозе 0,5—1 миллилитров в остром периоде болезни первые две инъекции с интервалом в 5—6 дней, третью — через месяц). У ранее привитых детей такое лечение оказывает быстрое действие, стимулируя продукцию антитоксина по механизму ревакцинации (смотри полный свод знаний). При токсических формах Дифтерия дополнительно рекомендуется переливание одногруппной крови (40—150 миллилитров) или нативной плазмы (60—150 миллилитров) и её заменителей. Применяют внутривенные вливания гипертонического (25%) раствора глюкозы. Курс лечения 7—12 дней. Необходимо назначение витаминов. Аскорбиновая к-та назначается при выраженной интоксикации по 300—600—1000 миллиграмм в сутки за 2—3 приёма в течение 7—10 дней; в дальнейшем суточная доза снижается вдвое-втрое. В остром периоде аскорбиновую кислоту можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно) в 5—10% растворе по 2—3 миллилитров. Никотиновая кислота назначается по 15—30 миллиграмм 2 раза в сутки; в первые дни болезни — внутримышечно или внутривенно в 1% растворе по 1 — 5 миллилитров. Витамин В1 (тиамин) назначают внутрь или парентерально в течение 10 суток. При лёгких формах назначают внутрь поливитаминные препараты в обычных дозах.
В начальной стадии токсической Дифтерия показаны препараты, повышающие тонус сосудов. Назначают кордиамин, коразол; широко применяется стрихнин (в растворе 1:1000 по 0,5—1,0 миллилитров 3 раза в день) в течение нескольких недель. Рекомендуются также инъекции 1% раствора динатриевой соли аденозинтрифосфорной к-ты (0,3—1,0 миллилитров) и кокарбоксилазы (50—100 миллиграмм) в течение 10—12 дней.
В комплексной терапии токсической Дифтерия зева применяют глюкокортикоидные гормоны (Преднизолон, суточная доза 2—3 миллиграмм на килограмм веса). Лечение 5—7 дней с постепенным снижением дозы.
При крупе любой этиологии, помимо введения сыворотки, для борьбы со стенозом дыхательных путей применяется комплекс консервативных методов лечения (смотри полный свод знаний Круп). При безуспешности консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Показанием к нему служат симптомы, характеризующие момент перехода второй (стенотической) стадии крупа в третью (асфиктическую): стойкие, резко выраженные явления стеноза, выраженное беспокойство больного, парадоксальный пульс, появление хотя бы лёгкого, но не исчезающего цианоза. При дифтерийных стенозах применяется интубация (смотри полный свод знаний) или трахеотомия (смотри полный свод знаний). Интубация — быстрая, технически простая, бескровная операция, менее нарушающая физиол. акт дыхания, чем трахеотомия. Показания к трахеотомии: обширный отёк и кровоточащие налёты в зеве, деформация гортани, сопутствующий коклюш с тяжёлыми кашлевыми приступами, низкое расположение плёнок в трахее. Эту операцию следует предпочесть в условиях, когда при выкашливании трубки нельзя быстро обеспечить повторную интубацию. Опыт показывает, что экстубацию интубированных больных целесообразно производить через 48 часов. После экстубации, произведённой в указанный срок, у значительной части больных (в среднем у 40—50%) явления стеноза не возобновляются. У других больных после первой экстубации или после выкашливания трубки спустя некоторое время вновь развиваются симптомы стеноза, заставляющие повторить интубацию. Нек-рых больных приходится многократно интубировать, так как после каждой экстубации у них появляется рецидив стеноза. Чтобы избежать развития рубцовых стенозов гортани, рекомендуется не затягивать лечение интубацией долее 6—7 дней и производить вторичную трахеотомию.
При дифтерийном носительстве назначается лечение тетрациклином или эритромицином в обычных возрастных дозах. Одновременно назначают аскорбиновую кислоту. Эритромицин применяется внутрь 4 раза в день в суточных дозах: детям до лет — 200 000, от 2 до 3 лет — 300 000, от 4 до 7 лет — 400 000, от 8 до 12 лет — 600 000 ЕД Длительность курса лечения 7 дней, при отсутствии эффекта через неделю назначают второй курс.
Лечение Дифтерия у взрослых проводится по тем же принципам с соответствующими изменениями дозировки лекарственных средств. Дозировка сыворотки та же. При наличии сопутствующих болезней (гипертонической болезни, стенокардии, атеросклероза) следует воздержаться от назначения стрихнина. Выздоровление при периферических параличах и поражениях сердечно-сосудистой системы у взрослых происходит гораздо медленнее, чем у детей. Это нужно учитывать при выписке из больницы и определении трудоспособности.
Летальность при Дифтерия в связи с проведением массовой активной иммунизации, усовершенствованием методов лечения и улучшением медицинский обслуживания населения резко снизилась, а в некоторых населённых пунктах достигла нуля. Исход Дифтерия зависит от тяжести болезни, возраста больных, сроков начала серотерапии и полноценности проводимого лечения.
Основную роль в борьбе с Дифтерия играет активная иммунизация детей (смотри полный свод знаний Иммунизация), высокая эффективность которой установлена большим мировым опытом. Успехи борьбы с Дифтерия определяются правильной организацией и правильным проведением профилактических прививок. В Советском Союзе противодифтерийные прививки обязательны для всего детского населения. Первичная вакцинация производится в возрасте 5—6 месяцев адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС), которая вводится внутримышечно трёхкратно по 0,5 миллилитров с интервалами в 30—40 дней.
Ревакцинация тем же препаратом в дозе 0,5 миллилитров проводится: первая через 1½—2 года после законченной вакцинации, вторая — через 6 лет после, первой. Третью ревакцинацию проводят в возрасте лет адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) в дозе 0,5 миллилитров. Лица старше лет, положительно реагирующие на реакцию Шика, подлежат ревакцинации по эпидемиологическом показаниям. У части иммунизированных вскоре после прививки наблюдаются кратковременные послепрививочные реакции — местные (покраснение, отёк, небольшая инфильтрация, болезненность на месте инъекции) и общее (небольшое повышение температуры, общее недомогание, иногда сыпи и отеки аллергической природы). Больные и ослабленные дети хуже переносят прививки, у них подавляются и процессы выработки иммунитета, поэтому активная иммунизация в таких случаях временно противопоказана. Дети, подлежащие иммунизации, должны обязательно пройти предварительное медицинский обследование. Наличие противодифтерийного специфического иммунитета определяют с помощью реакции Шика.
Сущность её состоит во внутрикожном введении активного дифтерийного токсина в количестве 1/40 Dlm (токсин разводится с таким расчётом, чтобы указанная доза содержалась в 0,1 миллилитров разведения). Результат реакции оценивается спустя 72— 96 часов; положительная реакция, указывающая на отсутствие иммунитета к Дифтерия, проявляется покраснением и инфильтрацией кожи на участке диаметром не менее 1 смотри полный свод знаний Введение даже малой дозы дифтерийного токсина может выявить аллергическую реакцию организма (смотри полный свод знаний Аллергия). Поэтому рекомендуется по возможности сократить показания к её применению и не ставить её детям с аллергически изменённой реактивностью.
Второе важное противоэпидемические мероприятие — борьба с дифтерийным бактерионосительством (смотри полный свод знаний Носительство возбудителей инфекции). Выявление носительства с помощью бактериологических исследования производится по эпидемиологическом показаниям в детских коллективах (яслях, детских садах, санаториях, больницах) и семьях. Выявленные здоровые носители токсигенных дифтерийных бактерий изолируются (смотри полный свод знаний Изоляция инфекционных больных) и подвергаются санации. Освобождению от носительства могут способствовать мероприятия по повышению общей резистентности организма (широкая аэрация, правильное полноценное питание, назначение витаминов) и санация носоглотки при наличии в ней патологический процессов.
В эпидемиологическом очаге проводятся следующие мероприятия:
1. Выявленного больного Дифтерия незамедлительно помещают в инфекционную больницу; больные с подозрением на Дифтерия также подлежат госпитализации (в диагностическое боксированное отделение). После выздоровления переболевший Дифтерия выписывается при условии отрицательного результата двукратного бактериологических исследования, проводимого с интервалом в 2 дня. Выписанный из больницы реконвалесцент допускается в детское учреждение при отрицательном результате дополнительного двукратного обследования на носительство. 2. Носителям токсигенных дифтерийных бактерий посещение детских учреждений, в которых все дети привиты против Дифтерия, разрешается через 30 дней после установления носительства. Носители нетоксигенных штаммов дифтерийных палочек изоляции не подлежат. 3. В квартире больного после его изоляции производится заключительная дезинфекция (смотри полный свод знаний). 4. Все дети и взрослые, общавшиеся с больным, подлежат осмотру врачом с целью выявления стёртых форм Дифтерия и обследованию на бактерионосительство. Дети, а также взрослые, обслуживающие детские коллективы, учреждения и предприятия общественного питания, допускаются в детские учреждения (или к работе на соответствующих предприятиях) лишь после бактериологических обследования, исключающего токсигенное носительство, и после проведения дезинфекции в очаге. 5. За эпидемиологическом очагом устанавливается медицинский наблюдение в течение 7 дней после изоляции больного.
источник
Понравилась статья? Поделись с друзьями!
44