Как узнать есть иммунитет к дифтерии и столбняку

А. П. Подаваленко

Оценка динамики формирования иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц, привитых по принципу туровой иммунизации

Харьковский институт усовершенствования врачей, кафедра эпидемиологии и медпаразитологии

Расширенная Программа иммунизации /РПИ/ служит основным инструментом управления эпидемическим процессом дифтерии в глобальном масштабе. Для стран Европы ВОЗ установила 95%-й уровень охвата прививками детей, подростков и взрослых, относящихся к категории повышенного риска заражения [2]. Условно состояние иммунопрофилактики /ИП/ оценивают по записи о произведенных прививках и суммированным показателям охвата ими разных групп населения. Такая информация является формальной и не отражает фактической защищенности.

Уже с 60-х годов на территориях республик бывшего СССР проводили выборочные серологические исследования, которые помогли определить динамику формирования противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета населения. В дальнейшем были разработаны научно-исследовательские программы по слежению за состоянием коллективного иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. Мониторинг результатов выборочного серологического обследования показал, что доля незащищенных в разных группах взрослого населения колеблется в значительных пределах [1]. Выявление антител к дифтерийному и столбнячному компонентам ассоциированных вакцин в защитных и больших титрах должно определять целесообразность
освобождения значительной части населения от необоснованной иммунизации, которая может оказаться и вредной. Известно, что успех иммунопрофилактики дифтерии и столбняка зависит и от качества выполняемых прививок, т. е. вида вакцин, дозы, интервала и техники введения. Такое направление иммунопрофилактики отражено и в рекомендациях ВОЗ по контролю за выполнением РПИ в странах Европы и мира, поставившей задачу достичь 90%-ного уровня иммунности [2].

В период эпидемиологического благополучия по дифтерии серологическое наблюдение выборочного масштаба себя оправдало, отражая наиболее важную сторону эпиднадзора. Вероятно, и в период эпидемии результаты сероконтроля должны определять тактику иммунопрофилактики. Более того, в период эпидемии дифтерии иммунные и восприимчивые лица «перемешаны». У большинства населения данных о прививках нет, но даже если бы они и были, запись не гарантирует защищенности, что важно для принятия решений по изменению тактики ИП.

С 1991 года в Украине начали проводить «иммунокорригирующие» профилактические прививки взрослому населению и детям, которые имели нарушения в схеме календаря. В 1995—1996 гг. практически все регионы страны провели туровую массовую иммунизацию населения против дифтерии. Иммунизации подлежала возрастная группа от 16 до 59 лет.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось изучение состояния иммунитета к дифтерийному и столбнячному анатоксинам у студентов как одной из наиболее пораженной декретированной категории взрослого населения. Именно в силу повышенного риска заражения и была взята под наблюдение группа студентов в количестве 131 человека. Формирование группы для серологического обследования осуществлялось на основе кластерной выборки. При подборе репрезентативной и контрольной групп руководствовались данными о прививках, внесенных в ф. 63. Лица, не привитые против дифтерии и столбняка, к исследованию не привлекались. Антитоксический противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет определяли в РПГА с активностью гемдиагностикума дифтерийного 1:6400, столбнячного 1:1280.

В группу обследованных входили студенты Харьковского авиационного института в возрасте 18—20 лет. Репрезентативную группу составили 90 студентов, которые были обследованы 4 раза. Первое обследование проводили перед туровой иммунизацией, второе — через один месяц после иммунизации АДС-М анатоксином в дозе 0,5 мл, третье — через шесть месяцев и четвертое — через один год. Контрольную группу (41 человек) обследовали один раз. Все студенты, входившие в контрольную группу, последнюю прививку против дифтерии и столбняка получили за 1,5—2 года до обследования (в период туровой иммунизации они не прививались).

Состояние антитоксического иммунитета против дифтерии оценивали по следующим критериям: 0 — отрицательный титр антител; 1:10, 1:20 — не защищены; 1:40 — минимальный защитный титр; 1:80,1:160 — низкие защитные титры; 1:320, 1:640 — средние защитные титры; 1:1280 — высокий защитный титр. Против столбняка: 0 — отрицательный титр антител; 1:10 — не защищены; 1:20, 1:40 — низкие защитные титры; 1:80 и выше — средние и высокие титры антител.

Обследование студентов до и после проведения прививок выявило достоверные различия между уровнями напряженности противодифтерийного иммунитета (табл. 1). Имело место выраженное изменение уровня антител на протяжении года. Так, незащищенных против дифтерии до иммунизации было 2,2%, через месяц после иммунизации — 10,0%, через шесть месяцев — 17,6% и через год — 21,1%. Различия между показателями до иммунизации и через год существенны (t > 2). В течение года несколько увеличилось число лиц с минимальными титрами антител с 10,0% до14,4% через год (t 2), через шесть месяцев — 37,8% (t 2). То есть за год число лиц с защитными титрами уменьшилось в два раза. Кроме того, через год после иммунизации появились лица с высокими титрами антител (3,3%), хотя прирост их был незначительным (t

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

Результаты исследования напряженности иммунитета против столбняка (табл. 2) свидетельствуют, что число лиц, у которых отмечено нарастание титров антител после иммунизации было незначительным — 2,2% до прививки и 3,3% через год. При этом, увеличилось число лиц с титрами 1:20, 1:40 с 1,1% до 9,0% через год. Существенные изменения отмечены также в группе наблюдаемых лиц с титрами 1:80 и выше — до иммунизации в группе их было 96,6%, а через год 87,7% (t > 2).

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

1. Проведение туровой иммунизации взрослого населения существенно не сказалось на улучшении показателей защищенности против дифтерии и столбняка студентов — лиц 18—20-летнего возраста.
2. Если в межэпидемический период достаточно серологических наблюдений выборочного масштаба, то во время эпидемии, когда ставятся задачи проведения внеплановых профилактических прививок, необходим серологический скрининг, с целью выявления незащищенных к дифтерии и столбняку лиц, с последующей их иммунизацией.

1. Басова Н. Н. Методические переориентации и выбор приоритетов в эпиднадзоре и управление некоторыми инфекциями/ 70 лет М. И. Леви: Науч. труды, посвящ. юбиляру.— М., 1997.— С. 28—40.
2. Рур К. Расширенная программа иммунизации в Европе в 90-е годы//Совещание по эпидемии дифтерии в Европе.— С.-Петербург, 1993.— С. 3—12.

источник

As well consult a butcher on the value of vegetarianism as a doctor on the worth of vaccination.

В отличие от папилломы или коклюша, столбняк это действительно опасное заболевание. Многие родители, отказывающиеся от других прививок, всё же считают нужным привить от столбняка. Но какова вероятность заболеть столбняком, опаснее ли столбняк прививки, и защищает ли прививка от столбняка?

Столбняк вызывается бактерией Clostridium tetani. Споры этой бактерии находятся повсюду. В почве, в кишечнике животных (особенно травоядных), в кишечнике человека, в пыли, на одежде, на теле и даже в слюне.

В аэробной среде она не размножается, но попадая в анаэробную среду оживает и начинает выделять очень сильный токсин (тетаноспазмин). Если, вследствие травмы, этот токсин попадает в нервную систему, он вызывает спазмы мышц и может привести к параличу. В развитых странах примерно в 11% случаев болезнь заканчивается летальным исходом. Не все штаммы бактерии выделяют токсин.

Вакцина от столбняка практически всегда совмещена с дифтерией и коклюшем (DTaP/DTP), но обычно она комбинирована также с полиомиелитом, HiB и иногда с гепатитом В.

В принципе существует моновалентная вакцина от столбняка, но в ней есть этилртуть, поэтому она предназначена исключительно для стран третьего мира.

Существует вакцина от столбняка вместе с дифтерией, но без коклюша (DТ для детей и Td для взрослых). Не везде она доступна, и даже там, где она есть, её делают лишь тем, кто чувствителен к коклюшному компоненту.

Все вакцины от столбняка содержат алюминий, от 170мкг (Dt) до 1500мкг (Pentacel/Daptacel/Adacel). Российские аналоги (АДС, АДС-м) содержат 550мкг алюминия и 57мкг этилртути.

Теоретически, вакцина от столбняка без алюминия существует. Практически, её, разумеется, не выпускают.

Если взять столбнячный токсин, и обработать его формалином, то получается токсоид (анатоксин), который уже не токсичен. Его и используют в качестве вакцины.

В случае травмы вакцину использовать бесполезно, так как выработка антител это процесс, который берет от нескольких дней до нескольких недель. В этом случае колют иммуноглобулин (то есть сами антитела). Иммуноглобулин (TIG) выделяют из крови многократно привитых лошадей или людей. В России/Украине и странах третьего мира колют лошадиный иммуноглобулин, а в развитых странах делают укол человеческого иммуноглобулина, поскольку лошадиный вызывает сывороточную болезнь.

Обычно, если прийти в травмпункт/больницу/к врачу, то там при каждой ране постараются вколоть вакцину от столбняка. Но вакцина бесполезна уже после заражения, а иммуноглобулин колют только в случае очень серьезной раны.

• Считается, что естественный иммунитет от столбняка невозможен, и что даже перенесенная болезнь не дает иммунитет от последующих заражений. Прививка считается единственным средством защиты от столбняка.
• В развитых странах, 70% заболевших столбняком, и 80% умерших — это люди в возрасте за 50 лет.
• Смертность от столбняка у людей до 30 лет практически нулевая, тогда как среди тех кому за 60, смертность составляет 52%.

Существует полный медицинский консенсус насчет того, что естественный иммунитет от столбняка невозможен, и только прививка способна предотвратить болезнь.

Авторы провели анализ крови двухсот случайно выбранных иммигрантов из Эфиопии в Израиль, и обнаружили у 98% из них антитела к столбняку. У 30% из них уровень антител считается защитным (выше 0.01 UI/ml). Никто из них не был привит.

Количество антител увеличивалось с возрастом. Авторы заключили, что естественный иммунитет вырабатывается от постоянного соприкосновения с бактерией.

Исследователи взяли анализ крови у 120 случайно выбранных женщин, живущих в израильских кибуцах. У всех был достаточный уровень антител от столбнячного токсина, несмотря на то, что 12.5% из них никогда не были привиты.

Многие были не полностью привиты (от 6% среди молодых до 68% среди пожилых).

Уровень антител от столбняка у 57 проверенных жителей Галапагосов, был выше защитного уровня. Никто не был привит. Двое из них переболели столбняком в прошлом. Это противоречит принятой догме — что перенесенная болезнь не дает иммунитет.

Они также проверили девять животных (лошади, коровы, ослы и собака) и всех был достаточный уровень антител.

Авторы считают что иммунитет вырабатывается посредством проглатывания спор бактерии, которые размножаются в кишечнике. А раны на коже действуют как бустер.

Здесь сообщается, что у большинства из 59 непривитых был защитный уровень антител.

Здесь сообщается, что у 80% из 410 непривитых индийцев в крови были антитела.

Здесь сообщается о возникновении естественного иммунитета у 20 из 48 детей и взрослых на Мали.

Здесь сообщается, что среди 166 непривитых лишь у двоих не было антител.

Ответ на вопрос, каким образом вырабатывается естественный иммунитет, был дан ещё в 20-е годы прошлого века.

Бактерии столбняка нашлись в кишечнике у 35% из 78 проверенных мужчин в Пекине. Столбняк в Китае начала 20 века был очень редкой болезнью (не считая столбняк новорожденных).

Исследователи обнаружили бактерии столбняка в стуле пациентов даже после того, как они провели в больнице 3 месяца на практически стерильной еде. Из чего можно заключить, что бактерии столбняка размножаются в кишечнике.

Продолжение предыдущей статьи. У 26 человек, в чьем стуле обнаружились бактерии столбняка, в крови были антитела.

Среди 30 человек, в чьем стуле не обнаружилось бактерий, у 28 в крови не было столбнячных антител. Авторы доказали, что бактерии столбняка размножаются в человеческом кишечнике, а также объясняют, как получается, что несмотря на то, что у трети населения в кишечнике живут бактерии столбняка, им заболевают им очень редко даже после операций.

Для того, чтобы проверить выработку антител к столбняку посредством их употребления в пищу, один из авторов исследования проглотил большое количество бактерий (были же когда-то настоящие ученые!). Эксперимент, однако, пришлось прекратить, так как у него начался запор (неясно, было ли это следствием проглатывания бактерий). Эксперимент на обезьяне был более удачным.

У морских свинок, которых кормили бактериями столбняка, через 6 месяцев появились антитела. Однако существует много штаммов бактерии столбняка, и антитела вырабатывались лишь к тому штамму, которым их кормили. Иммунитет от других штаммов не появлялся. Те, кого кормили несколькими штаммами, выработали иммунитет ко всем штаммам.

В одном из экспериментов авторы заразили морских свинок столбняком, и все, кроме двух, погибли. Впоследствии оказалось, что этих двух свинок случайно подселили к самцу, и они были беременны. Как беременность спасла их от столбняка осталось непонятно. Они родили здоровое потомство.

Кроме того авторы сообщают, что широко известно, что споры бактерии сами по себе не инфицируют(!), и чтобы произошло заражение нужен ещё какой нибудь раздражающий фактор. Они использовали в качестве раздражителя разные материалы, и среди прочего стекляную ампулу. Ампулу, наполненную спорами бактерий столбняка, вставляли под кожу морских свинок и разбивали. То, что споры бактерии сами по себе недостаточны для инфицирования, тоже объясняет тот факт, что несмотря на распространенность бактерий столбняка, случаи заболевания исключительно редки.

Нет никакой связи между количеством антител в крови и иммунитетом к столбняку. Авторы заключают, что антитела к токсину играют лишь небольшую роль в иммунитете от столбняка, и есть что-то другое, что защищает от инфекции. Они предполагают, что это агглютинины. Эти агглютинины специфичны, у каждого штамма бактерии столбняка есть свой агглютинин.

Исследователи взяли анализ крови у 104 жителей Калифорнии. В крови 80% из них нашлись агглютинины к нескольким штаммам бактерий столбняка, но у них не было антител. Авторы считают, что бактерии столбняка находились в кишечнике этих людей в прошлом, но не прижились там, поэтому антитоксин отсутствует.

С тех пор агглютинины столбняка никто не исследовал.

В Калифорнии за 4 года с 1922 по 1925-й было зарегистрировано 245 случаев столбняка. Смертность составляла 67%.

Среди 530 человек в исследовании, авторы нашли бактерии в кишечнике у 24%. Они считают, что присутствие бактерий столбняка в кишечнике зависит от микрофлоры, так как они всегда в придачу к столбнячным бактериям видели и другой вид бактерий, и не видели его, когда столбнячные бактерии отсутствовали.

Три человека заболели столбняком, один из их умер. Все были не только полностью привиты, но и у них был очень высокий уровень антител. У одного из них уровень антител был в 2500 раз выше защитного уровня (0.01 IU/ml). Этого пациента гипер-иммунизировали для создания коммерческого иммуноглобулина. То есть ему сделали много прививок, чтобы у него создался высокий уровень антител, которые потом выделяют из его крови, и продают в качестве иммуноглобулина.

У другого пациента уровень антител in vitro был 0.2, но когда его проверили in vivo на мышах, он оказался менее 0.01 IU/ml. Авторы заключают, что иммунитет к токсоиду совсем не равен иммунитету к токсину.

В Финляндии за 17 лет с 1969 по 1985 год было зарегистрировано 106 случаев столбняка, из них пятеро детей до 18 лет. Четверо детей были полностью привиты. Был ли привит пятый — неизвестно.

Последний случай столбняка новорожденных в Финляндии был зарегистрирован в 1915 году, а вакцинация была начата в 1957-ом.

Систематический анализ случаев заражения столбняком у привитых. Авторы проанализировали 51 статью, где сообщалось о 359 таких случаях с 1946 по 2013.

Здесь сообщается о случае столбняка у человека с уровнем антител в 278 раз выше защитного уровня, здесь о случае с уровнем антител в 16 раз выше защитного, а здесь о случае заболевания с уровнем антител в 100 раз выше защитного.

«Защитный» уровень антител (0.01 IU/ml) был установлен в 1937 году на основании опытов над морскими свинками, и был экстраполирован на людей. В последние годы в некоторых странах защитным уровнем считается уже 0.1, а иногда и 0.15 IU/ml.

Одним из видов столбняка является столбняк новорожденных. Он практически не встречается в развитых странах. Его причина это заражение младенца через пуповину, при нестерильном её перерезании.

Вместо того, чтобы повысить уровень гигиены во время родов, раздать беременным пузырьки перекиси водорода, и научить их не перерезать пуповину ржавыми ножницами, ВОЗ, разумеется, выбрал другую стратегию — поголовная вакцинация беременных женщин в странах третьего мира.

Двадцать младенцев поступили в больницу в Нигерии со столбняком новорожденных. Матери шестерых были привиты во время беременности как минимум двумя дозами. У всех матерей и младенцев, включая непривитых, уровень антител был намного выше защитного (0.07 и выше). Смертность среди непривитых составляла 43%. Смертность среди привитых составляла 50%.

Однако существует также исследование доказывающее, что 2-3 прививки во время беременности значительно снижают случаи столбняка новорожденных.

Десять новорожденных со столбняком в Танзании. Матери всех, кроме одного, были привиты во время беременности. Уровень антител у девяти из них был выше «защитного» уровня. Мать десятого была привита за две недели до родов.

У двух младенцев уровень антител был в 100 и 400 раз выше защитного уровня. Мать одного из них получила 14 прививок во время своих пяти беременностей, вторая получила шесть за последние три года. У того младенца, мать которого никогда не была привита, уровень антител был в три раза выше защитного уровня.

Авторы заключают, что не существует такого понятия, как «защитный уровень антител».

Одним из способов заражения столбняком была вакцинация от оспы. [1] [2] Также причинами столбняка являлись обрезание, медицинские повязки, гигиенические прокладки, аборт и удаление матки. Сообщается о случае заражения столбняком вследствие разрыва крайней плоти во время полового акта, из чего следует, что бактерии столбняка вероятно живут также во влагалище.

Авторы проанализировали 14 видов гигиенических прокладок и на всех нашли споры столбняка и споры C. welchii (о них далее). Некоторые из прокладок, по заявлению производителя, были стерильны.

Бактерии столбняка обнаружились также на стерильном комплекте гигиенических повязок и прокладок предназначенных для родов.

Авторы заключают, что такие нестерильные прокладки не должны использоваться после родов и после удаления матки, так как 3.5% случаев столбняка — это послеродовой столбняк.

Они также пишут, что государство контролирует банку сардин больше, чем повязки, которые используются во время родов. И что аборигены, которые не используют прокладки, находятся в большей безопасности, чем их цивилизованные сестры.

Упомянутая выше C. welchii, которая сегодня называется уже C. perfringens, это бактерия из того же семейства, что и столбняк. Она тоже анаэробная, живет в почве, в кишечнике людей и животных, находится в пыли, и распространена также как C. tetani. Но поскольку против этой бактерии нет вакцины, вы про неё наверняка ничего не слышали. Что немного странно, поскольку она вызывает намного более опасное и более распространенное заболевание — газовую гангрену. Попадая в анаэробную среду через глубокую рану, эта бактерия начинает выделять токсин, который быстро приводит к некрозу тканей, и заканчивается это, в лучшем случае, ампутацией. В отличие от столбняка, для которого эффективна противостолбнячная сыворотка в случае травмы, сыворотка от газовой гангрены не работает.

1000 человек заболевают газовой гангреной в США каждый год. Смертность составляет 20-25%.

Сколько заболевают столбняком? 30 человек в год. Из них умирают лишь трое. И если человек выжил после столбняка, то его нервные ткани восстанавливаются, и он полностью выздоравливает, то после газовой гангрены человек остается, в лучшем случае, инвалидом.

К тому же семейству принадлежит также бактерия C. difficile, о которой я как-то уже писал. О ней вы тоже ничего не слышите, и не прививаетесь от неё, хотя она ответственна за почти 30,000 смертей в год в США, то есть она смертельнее столбняка в десять тысяч раз.

Но может от столбняка умирают сегодня так мало из-за прививки? В 1950-м, до того, как вакцину стали массивно использовать, столбняком болели лишь 500 человек в год, из них умирали 300.

С 1987 по 2008 год, 13% случаев столбняка и 29% смертности от столбняка приходятся на больных диабетом. Диабетики болеют столбняком в 3 раза чаще остальных, а умирают в 4 раза чаще. 15% случаев столбняка приходится на внутривенных наркоманов.

Даже если предположить, что столбнячные антитела эффективно нейтрализуют токсин, они ведь ещё должны добраться до места травмы. А если травма произошла там, где нет достаточного кровяного снабжения, антитела туда не доберутся, не говоря уже о том, что кровь содержит кислород, который нейтрализует бактерии. По этой причине диабетики болеют столбняком намного чаще.

С 1955 года, 90% заболевших столбняком в Нью Йорке — это героиновые наркоманы. В Чикаго тоже.

Здесь описывается случай брата и сестры, заболевших столбняком от героина. У брата была тяжелая форма столбняка, а у сестры легкая. Оба выздоровели — брат через 3 недели, а сестра через две недели. Поскольку сестре 15 лет назад сделали прививку, авторы заключили, что из-за этого она болела легкой формой. Они заключали также, что брат, скорее всего, привит не был, и поэтому болел тяжело, хотя уровень антител у них не проверяли, и был ли привит брат осталось неясным.

С 1984 по 1994-й год 40 человек умерли от столбняка в области Лацио в Италии (население 5.1 млн). Из них 48% составляли пожилые люди, а среди людей помоложе умирали в основном внутривенные наркоманы. В возрастной группе до 30 лет не было зарегистрировано ни одной смерти. Среди тех, кто не был наркоманом умер лишь один человек моложе 40 лет, и ещё два человека моложе 50 лет. Риск смерти пожилого человека был в 27 раз выше, фермера — в 167 раз выше, а наркомана в 186 раз выше.

До 2003 года столбняк лишь изредка встречался в Великобритании, в основном лишь среди пожилых. После 2003 года столбняком начали болеть наркоманы. В 2003 было 35 случаев столбняка, из них двое умерли. Авторы исследовали, что между ними общего, и обнаружили, что они заболели из-за зараженного героина из Ливерпуля. Авторы призывают врачей и тюремный персонал прививать наркоманов.

Столбняк у наркоманов был описан ещё в викторианскую эпоху. Тогда они кололи под кожу морфин.

В Чикаго, ещё в 50-е годы, до того как начали прививать, большинство больных были героиновые наркоманы. Из 22-х случаев болезни, 12 были наркоманы, и все умерли. Среди остальных раненых умерли лишь четверо.

CDC сообщает, что 55% заболевших столбняком в Калифорнии были внутривенные наркоманы.

Здесь сообщается, что в больнице в Саудовской Аравии пять из пяти заболевших столбняком за три года были героиновыми наркоманами.

Рандомизированного контролируемого исследования эффективности вакцины от столбняка никто никогда не проводил. На каком основании тогда решили, что вакцина эффективна?

Во время первой мировой войны среди американских солдат наблюдались 70 случаев столбняка (13.4 на 100,000 ранений). Во второй мировой войне, когда всех солдат прививали, наблюдались 12 случаев столбняка (0.44 на 100,000 ранений).

Вдобавок, среди немецких солдат, которых не прививали, было 80 случаев столбняка. А вот среди солдат Люфтваффе (ВВС), которых прививали, столбняка вообще не было.

На основании этого заключили, что вакцина очень эффективна, и с 1947 года ею начали прививать и гражданское население.

То, что в первой мировой воевали в основном на лошадях, а во второй мировой на танках, исследователей не смутило. Также не смутило их, что Люфтваффе воевали в воздухе, тогда как бактерии столбняка живут в основном в почве.

А вот от газовой гангрены во время первой мировой войны погибло 100,000 немецких солдат — 10-12% из всех раненых. Во время второй мировой войны от неё умирали уже 0.3-1.5%, а во время войны во Вьетнаме лишь 0.016%. С 1950-х по 1980-е смертность от газовой гангрены снизилась с 70% до 41%. И всё это без всякой прививки.

hCG (Human Chorionic Gonadotropin) это гормон, который начинает выделятся во время беременности, и именно на нем основан домашний тест на беременность.

Поскольку этот гормон совершенно необходим для развития беременности, ученым пришла в голову гениальная идея. Если мы сможем, подумали они, вызвать аутоиммунную реакцию на этот гормон, то иммунная система начнет видеть в нем патоген и уничтожать его. Так получится вакцина против беременности.

Как вызвать иммунную реакцию на гормон? Нужно просто добавить к нему алюминий и столбнячный токсоид. Иммунная система, в придачу к столбняку, выработает антитела и к hCG. Сказали и сделали. Начали это дело ещё в 70-х, но это никак не получалось. А в начале 90-х добавили в вакцину ещё один адъювант, овечий лютропин (гормон ответственный за овуляцию и секрецию эстрогена) и дифтерийный токсоид, и вакцина заработала! Конечно, уровень антител постоянно снижался, и вакцину приходилось колоть раз в несколько месяцев, но индуски, на которых вакцина была испробована, почти не беременели. Правда, некоторые исследователи обвиняют автора этого эксперимента в том, что он тестировал вакцины сразу на женщинах, минуя предварительные испытания на животных. А бывший министр окружающий среды Индии Манека Ганди заявляет, что его контрацептивная вакцина для кобелей убила слишком много собак.

Похожие вакцины разрабатывались под руководством ВОЗ также и другими группами исследователей (стр. 18).

Осенью 1994 года Всемирная Организация Здравоохранения провела в Мексике кампанию вакцинации от столбняка. Но вакцинировали почему-то, исключительно женщин репродуктивного возраста (15-45 лет). Причем несмотря на то, что одна доза столбнячной вакцины дает защиту на 10 лет, женщин вакцинировали по пять раз. Католической организации Human Life International это показалось немного странным, и они проверили эти вакцины на наличие hCG, и действительно, он там оказался. Похожие вакцины от столбняка, в которых был обнаружен hCG, обнаружились на Филиппинах, где 3.4 миллиона женщин были ей привиты, и в Никарагуа, где прививали лишь женщин в возрасте 12-49 лет.

В 2014 году ВОЗ и ЮНИСЕФ провели кампанию вакцинации женщин фертильного возраста (14-49 лет) в Кении. Женщины получали по пять доз вакцины. Обычно вакцинация проводится в Кении церковью, но на этот раз ВОЗ вакцинировала сама. Организация католических епископов Кении, которой это показалось странным, послала эти вакцины на проверку в 4 разных лаборатории, и согласно заявлению епископов все лаборатории обнаружили в проверенных ампулах hCG.

ВОЗ и ЮНИСЕФ объяснили вакцинацию женщин фертильного возраста тем, что вакцины предназначены для предотвращения столбняка новорожденных. Однако согласно статистике ВОЗ, за 5 лет предшествующих этой кампании, в Кении было зарегистрировано лишь 19 случаев столбняка новорожденных (население Кении 46 млн человек). Зачем нужны пять доз прививки вместо обычных одной или двух, они не объяснили.

Одна из лабораторий заявила, что они не знали, что то, что они проверяют, это вакцина. И если бы они знали, то они, разумеется, не нашли бы там hCG.

Отчет Institute of Medicine, в котором, среди прочего, сообщается о том, что они обнаружили причинно-следственную связь между прививкой от столбняка/дифтерии и синдромом Гийена-Барре, анафилактическим шоком и с плечевым невритом.

Бустер-прививка от столбняка временно понижает уровень Т-лимфоцитов в крови до уровня, который наблюдается у больных СПИДом (CD4/CD8 ratio=1).

Поскольку вакцины от столбняка любят колоть при любом удобном случае, это приводит к гипериммунизации (уровень антител выше 5 IU/ml). В Италии, среди тех, кто родился до 1968 года, было 11% гипериммунизированных. Среди тех, кто родился после 1968, таких было уже 17%.

В Финляндии у 53% взрослых (50 лет и старше) уровень антител был выше 1 IU/ml. Количество побочных эффектов после прививки удвоилось за десятилетие. Авторы рекомендуют делать бустеры раз в 20 лет, а не раз в 10 лет.

Если какой-то компонент вакцины похож на какой-то белок, который организм производит, то иммунная система, научившись реагировать на вакцинный белок, может научиться также реагировать и на свой, похожий на него белок. Так получается аутоиммунное заболевание. Это явление называется молекулярная мимикрия.

В этой статье объясняются механизм молекулярной мимикрии между токсоидом столбняка и рецептором IgE, что, вероятно, и приводит к повышенному риску аллергии у привитых.

Гипер-иммунизирование мышей от столбняка приводит к антифосфолипидному синдрому. Это тоже следствие молекулярной мимикрии.

У людей, похоже, вакцины от столбняка, гепатита В и гриппа также приводит к этому заболеванию. [1],[2]

Согласно VAERS, после прививки DT, Td или ТТ (то есть без коклюшного компонента) с 2001 по 2008 в США зарегистрировано 24 случая смерти и 176 случаев инвалидности (эти данные следует умножить как минимум на 10, и нужно помнить, что эти вакцины используются довольно редко, почти все дети получают комбинированную с коклюшем вакцину).

За эти 8 лет было зарегистрировано всего 233 случая болезни, и 26 умерли от столбняка.

Среди заболевших 27% были привиты более 4-х раз и 40% не были привиты. 15% заболевших были внутривенные наркоманы, 15% больные диабетом, и 49% — старше 50 лет.

Не было зарегистрировано ни одного случая заболевания детей младше 5-и лет. Ни один человек моложе 30 лет не умер от столбняка. Здесь сообщается, что с 1992 по 2000 год было зарегистрировано 15 случаев столбняка у детей младше 15 лет. Никто не умер, хотя большинство были непривиты.

У тех, кто был привит от столбняка в младенчестве, прививки-бустеры работают хуже, чем у тех, кто был привит позже.

Внутривенные инъекции магния помогают при столбняке. Ещё про магний в лечении столбняка: [1] [2] [3]

Витамин С инактивирует тетаноспазмин in vitro, но не in vivo на морских свинках.

30 крыс были разделены на 5 групп.

Первая получила 2 минимальные летальные дозы столбнячного токсина. Все крысы погибли.

Вторая группа получила вместе с токсином укол витамина С (1г/кг) в живот, и дополнительные уколы 2 раза в день. Все выжили. Были замечены минимальные симптомы столбняка.

Третья группа получила сначала 3 укола витамина, а потом токсин и дополнительные уколы витамина. Все выжили. Никаких симптомов замечено не было.

Четвертая группа получила токсин, а после начала симптомов столбняка (16-26 часов) уколы витамина. Все выжили.

Пятая группа получила токсин, а через 40 часов витамин С внутривенно. Все выжили.

Контролируемое исследование влияния витамина С на столбняк в Бангладеше. 117 больных пациентов разделили на две группы. Первая получала 1г витамина С в день внутривенно в придачу к иммуноглобулину, а вторая группа получала только иммуноглобулин.

В группе детей (1-12 лет) среди не получавших витамин 74% умерли. Среди тех, кто получал витамин С никто не умер.

В группе взрослых (13-30 лет) среди не получавших витамин 68% умерли. Среди тех, кто получал витамин 37% умерли. Поскольку доза витамина С была одинакова для обеих групп несмотря на разный вес пациентов, логично предположить, что большая доза витамина во взрослой группе снизила бы смертность ещё больше.

Также авторы сообщают о результатах другого интересного исследования. Поскольку у столбнячного токсина и у стрихнина похожий способ воздействия, они решили проверить как влияет витамин С на заражение стрихнином.

60 двухдневных цыплят разделили на 4 группы.

Первая группа получила 5мкг стрихнина, и у них наблюдались симптомы заражения.

Вторая группа получила 5мкг стрихнина плюс 30мг витамина С за полчаса до этого. Никаких симптомов не наблюдалось.

Третья группа получила 10мкг стрихнина. У всех был паралич, и 80% погибли.

Четвертая группа получила 10мкг стрихнина плюс 30мг витамина С. У 20% был временный паралич, который прошел через полчаса, а у остальных не было никаких симптомов.

Ещё про стрихнин и витамин С: [1] [2]

Очень интересный систематический обзор Cochrane о лечении столбняка витамином С. Стоит прочитать полностью, а потом сравнить его с систематическим обзором на тему алюминия в вакцинах.

В этом обзоре авторы выявили во всей медицинской литературе лишь одно вышеупомянутое исследование о влиянии витамина С на столбняк.

Но, среди прочего, они сообщают следующее:

Витамин С укорачивает течение простуды. Вопреки распространенной мантре, что простуда без лечения длится неделю, а с лечением 7 дней.

Витамин С предотвращает пневмонию.

Больные раком, получавшие 10г в день внутривенно жили дольше.

Инфекции и бактериальные токсины истощают запасы витамина С в надпочечниках. В нескольких экспериментах было доказано, что витамин С улучшал работу клеток иммунной системы (фагоцитов и Т-лимфоцитов).

В десятках экспериментах на животных доказывалось, что витамин С усиливал их сопротивляемость к инфекциям и бактериальным токсинам, включая столбнячный токсин, и токсин других клостридиумных бактерий (C. perfringens (той из газовой гангрены) и прочих).

В одном исследовании было установлено, что в крови у больных столбняком было меньше витамина С, чем у здоровых. А у умерших от столбняка пациентов уровень витамина С был ниже, чем у выживших. Более того, у больных столбняком наблюдался более высокий уровень дегидроаскорбата (окисленной формы витамина С), что свидетельствует о том, что столбняк истощает запасы витамина.

Витамин С безопасен даже в очень в больших дозах. 100 грамм внутривенно не приводили к побочным эффектам. При оральном приеме большие дозы витамина С могут привести к диарее (более 30 г/день для больных, и более 4-10 г/день для здоровых, из чего также следует, что инфекции истощают запасы витамина С).

Поскольку это единственное бангладешское исследование было не слепое и не рандомизированное, авторы не рекомендуют использование витамина С в лечении столбняка, несмотря на полное отсутствие побочных явлений. Они рекомендуют проведение дополнительных клинических испытаний. Но, почему-то, никто не спешит их проводить. Заинтересованы ли ВОЗ или ЮНИСЕФ в снижении смертности от столбняка, решайте сами.

Как и в случае с коклюшем, утверждается, что вакцина ответственна за снижение случаев заболеваний на 92%, а смертности на 99%.

В этой статье анализируются случаи столбняка в США с 1900 года, и приводится следующий график, где видно, что смертность упала более чем на 95% ещё до начала вакцинации в конце 40-х.

Смертность от столбняка в Канаде упала на 80% с 1920-х до 1940-х. После чего там начали вакцинировать, и смертность, почему-то, на несколько лет значительно увеличилась.

Dr. Suzanne Humphries (in Sweden):

Столбняк это исключительно редкое заболевание, которым довольно сложно заболеть. Оно было исключительно редким даже во время первой мировой войны, с её бесчисленными ранениями и отсутствием санитарии. Каждый год 50 человек в США погибают от удара молнии. Столбняком заболевают 30 человек в год, умирают в среднем трое, и подавляющее большинство из них это внутривенные наркоманы, диабетики и пожилые люди. В развитых странах дети от столбняка вообще не умирают, и практически им не заболевают. Намного логичнее бояться газовой гангрены, которой заражаются также, как и столбняком, но умирают от неё в 100 раз чаще, или молний, от которых умирают в 15 раз чаще.

Вероятность умереть после прививки выше, чем вероятность умереть от столбняка, а вероятность инвалидности после прививки, выше, чем вероятность заболеть столбняком.

Вероятность заболеть столбняком составляет примерно 1 на 10 миллионов. Вероятность умереть от столбняка составляет примерно 1 на 100 миллионов, у это включая наркоманов и диабетиков. Вероятность умереть от анафилактического шока после прививки во много раз выше.

Эффективность вакцины никогда не была подтверждена научно.

Естественный иммунитет от столбняка вырабатывается употреблением бактерий в пищу.

Чтобы значительно снизить риск столбняка рекомендуют не останавливать кровь (если она не хлещет, конечно). Кровь промывает рану от бактерий, и кроме того в ней содержится кислород, который инактивирует бактерии.

Столбняк лечится витамином С. Внутривенным наркоманам стоит добавлять в героин витамин С, в особенности тем, кто закупается в Ливерпуле.

Рубрики: исследования, Против вакцинации
Метки: Hib, IgE, WHO, аборт, анатоксин, вакцина, вакцинация, ВОЗ, гепатит, дети, доза, иммунитет, иммунная система, исследование, коклюш, оспа, отказ, полио, полиомиелит, прививка, рак, родители, ртуть, симптомы, смертность, столбняк, сыворотка
Комментариев нет

источник

Сегодня не существует более надежного способа борьбы с опасными заболеваниями, чем прививка от дифтерии и столбняка. Профилактическая вакцинация просто необходима, особенно в детском возрасте. Среди заболевших детей очень велика вероятность летального исхода, поэтому детям начинают делать прививки в трехмесячном возрасте. Чтобы сформировать полноценную защиту организма, потребуется неоднократное введение вакцины в определенной последовательности — для выработки достаточного количества антитоксина.

Современная медицинская практика насчитывает несколько видов вакцин, имеющих комплексное действие. Существует и вакцина от дифтерии и столбняка однонаправленного действия.

Так, прививку, сокращенно обозначаемую АС, делают для предупреждения развития столбняка. Аббревиатура АД-М означает, что вакцина предназначена для профилактической борьбы с дифтерией и столбняком. Этот вид прививки используют для иммунизации детей с шестилетнего возраста и для взрослых. В основе препарата находится анатоксин дифтерийный, сорбированый на гидроксиде алюминия.

К препаратам комплексного воздействия относятся широко известные прививки АДС, АКДС, АДСМ. Наибольшие эффекты сразу от трех небезопасных болезней имеет вакцина, именуемая АКДС.

В мировой практике бытует несколько иное название — DTP, в эту же группу входят такие препараты, как Тетракок (Франция) и Тританрикс-НВ (Бельгия).

Аналог российской АДС — фр. Д.Т. Вак — успешно работает по направлению дифтерия столбняк. Эти препараты используют тогда, когда вакцинации с применением АКДС препятствуют определенные противопоказания.

Вакцинация против дифтерии и столбняка обычно проводится в учреждениях здравоохранения: государственных поликлиниках, стационарах или же отдельных, специально предназначенных для этих целей центрах вакцинации. Если ожидается развитие сильной реакции человека на препарат (к примеру, аллергии), лучше всего все манипуляции осуществлять в стационаре.

В учреждениях, входящих в государственную структуру, препараты для прививки, закупаемые государством, доступны каждому совершенно бесплатно. Для желающих воспользоваться вакциной импортного производства свои услуги предлагают вакцинальные центры, но такая прививка стоит не в пример дороже. Существует еще вариант покупки в обычном аптечном пункте необходимого препарата, а затем уже обращение в прививочный кабинет для квалифицированного ее введения. В том случае, если выбор сделан в пользу самостоятельного приобретения нужной вакцины, стоит позаботиться обеспечением соответствующих условий ее транспортировки и соблюдением рекомендуемых условий хранения.

Начиная с самого раннего возраста, детям проводятся прививки по общепринятой схеме:

• в 3-месячном возрасте;
• еще через 1,5 месяца;
• в 6 месяцев;
• в 1,5 года;
• в период с 6 до 7 лет.

Полностью невосприимчивость к дифтерии и столбняку формируется после введения вакцины в количестве трех доз.

Интервал между введением препаратов обычно составляет месяц-полтора. Поскольку функционирование иммунной системы у детей имеет свои особенности, существует необходимость периодического поддержания сопротивляемости инфекции дополнительным введением вакцины в полтора года и в шесть-семь лет.

И только после последней дозы (их еще называют бустерными), невосприимчивость организма к болезни будет сохраняться в течение 10 лет. Поэтому следующую ревакцинацию проводят детям в возрасте 15-16 лет. Затем повторные прививки делаются через каждые 10 лет.

В том случае, если ребенку от года до семи не сделали прививку против дифтерии и столбняка, то сразу же, как только появится возможность провести вакцинацию, ее можно выполнить по схеме: ввод двух доз с разрывом в два месяца, затем введение третьей по прошествии полугода или года. Точно так же прививают и взрослых, которые не получили своевременно необходимые дозы препарата.

В принципе, начинать иммунизацию можно независимо от возраста, если, конечно, нет никаких противопоказаний. После последней прививки иммунитет способен сопротивляться заболеванию на протяжении десяти лет. А затем потребуется введение новой дозы вакцины, и так далее каждые 10 лет.

Многих интересует вопрос: в какую часть тела вводится препарат? Обязательным условием правильного действия вакцины является ее введение непосредственно в мышцу. Поэтому оптимальными являются бедро или лопатка — в этих местах слой, в котором размещаются мышцы, очень близко расположен, а подкожная клетчатка имеет самую маленькую толщину.

Здоровый организм в целом довольно хорошо переносит введение ослабленного токсина, коим и является по своей сути любая прививка. Однако, существуют определенные состояния, при которых введение вакцины противопоказано, поскольку последствия могут быть достаточно серьезными. Итак, иммунизация с использованием вакцин как комплексного действия, так и однокомпонентных не делается:

1. При беременности (исключением могут быть случаи, когда очень велик риск инфицирования будущей мамы или же наличие инфекции представляет серьезную опасность для матери).
2. После перенесенных заболеваний, имеющих острую форму — в данном случае прививки лучше начать делать по истечении двух-четырех недель после наступления полного выздоровления.
3. При обострении хронических заболеваний. Введение вакцины обычно осуществляют в период ремиссии, частичной либо полной. Чтобы исключить ускорение развития патологических процессов, развивающихся на фоне неврологических недугов, прививка делается в виде исключения.
4. В случае проявления аллергических заболеваний. Только после того, как завершится период обострения, через две-четыре недели можно вводить вакцину. Если же аллергическое состояние проявляет себя постоянно (скрытый бронхоспазм, локально расположенные высыпания на коже) — это не является аргументом против прививки. Вакцинацию проводят только совместно с терапевтическим курсом, назначенным лечащим врачом.
5. При наличии состояний, которые препятствуют формированию иммунитета (к примеру, ВИЧ-инфекция).
6. При диатезе. Это противопоказание относительно, прививка, как правило, в этом случае делается после периода обострения.

Как и при любом лечении, после профилактической иммунизации с введением вакцин, работающих против дифтерии и столбняка, возможно возникновение побочных реакций. В общем, некоторые проявления в легкой форме представляют собой подтверждение того, что процесс формирования иммунитета против заболевания определенного вида протекает правильно.

Если же никаких посторонних ощущений не возникает, не стоит беспокоиться. Современные технологии позволяют разрабатывать и выпускать препараты, у которых риск возникновения нежелательных реакций организма минимален. То есть, если после прививки какие-либо сигналы организма отсутствуют, не нужно тревожиться или считать, что иммунная система имеет какие-либо отклонения — это полностью нормальное явление.

Возможные побочные действия могут проявлять себя по-разному, задействуя различные системы человеческого организма:

1. Возможно возникновение покраснений, отечности и некоторой болезненности в том месте, где вводили вакцину. Такой эффект может быть обусловлен иммунным воспалением или же воздействием определенного соединения или комплекса веществ, которое называется адъювант. Он используется совместно с иммуногеном для того, чтобы усилить иммунный ответ.
2. Иногда повышается температура до определенной степени.
3. Со стороны нервной системы возможно повышение возбудимости или, наоборот, некоторой заторможенности.
4. Случаются и отклонения в работе желудочно-кишечного тракта: рвота, диарея.
5. Может отмечаться существенное понижение аппетита.
6. Вероятно возникновение головных болей.

В исключительных, самых тяжелых случаях может развиться отек и возникнуть тяжкие последствия.

После прививки могут возникать сложности неврологического характера: судороги и кратковременное поражение мозга, называемое энцефалопатией, которая проявляется в форме судорог и нарушения сознания. В этом случае дальнейший курс иммунизации и предупреждения заболевания как столбняком, так и дифтерией, не проводят.

Существуют еще некоторые рекомендации, как вести себя после получения прививки. Так, нежелательно в течение недели посещать такие места, как баня, сауна, избегать мест скопления людей. На протяжении трех суток потребуется воздержаться от употребления алкоголя. Что касается водных процедур — какие-либо запреты отсутствуют, однако некоторая осторожность все же нужна.

Не стоит нежиться в слишком горячей ванне, особенно с обильной пеной или разными солями — это может привести к раздражению в месте укола. Также не следует активно тереть место инъекции мочалкой.

Каждый человек вправе отказаться от получения прививки. Такие случаи оформляются в установленном законом порядке. Однако, прежде чем оформлять свой отказ в письменном виде, стоит подумать и оценить существующую для жизни и здоровья угрозу, а затем уже принимать единственно правильное решение.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Динамика напряженности иммунитета против дифтерии и столбняка при профилактических прививках у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика напряженности иммунитета против дифтерии и столбняка при профилактических прививках у детей

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи МАКСИМОВА НИНА МИХАЙЛОВНА

ДИНАМИКА НАПРЯЖЕННОСТИ ИММУНИТЕТА ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ У ДЕТЕЙ

14. 00. 36 — Аллергология и иммунология

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Московском научно-исследовательскс институте эпидемиологии и микробиологии -им. Г, Н. Габричевского МЗ РСФСР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. О. Гаспарпн, доктор медицинских наук, профессор 3, М. Михайлова, доктор медицинских наук М. С. Бляхер.

Ведущая организация — Московский’ медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашк -.

Ученый секретарь специализированного сонета

кандидат медицинских наук Р. Н, Рылееи

ОБШЛХг ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.’ Проблема создания устойчивого угмунитета населения против инфекционных болезней, в част-эсти против дифтерии и столбняка, разрабатывается учеными нашей стране и за рубежом со времени открытия Г. Рамоном яатоксинов. За прошедшие десятилетия менялись эпидемичес-эя ситуация, препараты, схемы иммунизации, взгляды на хенку эффективности вакцинолрофилактики.

Опыт борьбы с дифтерией и столбняком показал, что ее >)фективность при этих инфекциях, в первую очередь, определятся специфической вакцинопрофилактикой, многолетнее осушест-тение которой привело к значительному снижению заболевае-ости данными инфекциями. Заболеваемость дифтерией в нашей гране в 1975 году по сравнению с началом массовой иммуни-щии — 1958 годом — снизилась в 587 раз» С 1976г. на-тюдается повышение заболеваемости, но ее спорадический ха-штер сохраняется (В. И. Покровский. С. В. Шебалина 1989, . С. Кузнецова с соавт, 1988). Уровень заболеваемости ^олбняком снизился до 0Г 2 на 100 тыс. населения (Бычен-) Б. Д. 1982, Гиль И. В. 1989). Однако на фоне резкого гажелия заболеваемости дифтерией произошли существенные из-енения в характере эпидемического процесса» Они выразились эежде всего в увеличении заболеваемости взрослых. Измене-1Я е эпидемиологической обстановке поставило перед наукой эвые задачи, в частности, потребовало решения вопроса защи-л от дифтерии взрослого населения, а также разработки более щиОналького календаря прививок детского населения, соответ-«вуюшего современным вакцинным препаратам и эпидситуации.

Результаты наших предыдущих исследований позволили внес-I коррективы в цикл вакцинации, отмену дополнительных приток при нарушении сроков между вакцинациями (так называе-ых «доливов»).

Вместе с тем для создания стойкого и длительного имму-[тета против дифтерии и столбняка немаловажное значение име-г научно обоснованные интервалы между введением ревакцини-тощих прививок.

Современные вакцины, по образному выражению Сг^е&Х.-» У’) С* ^^ 7 2) создают в организме привитого ребенка иеис-

пользуемый запас специфических антител, в то время как иммунизация должна быть ограничена предельным минимумом фактической необходимости в ней.

Появились данные о том, что существующие схемы иммунизации против дифтерии и столбняка перегружены повторными ревакцинациями, концентрация антигенов в прививочном препарате слишком велика с соавт. 1979, Плаван В. В. с соавт. 1974),

Вместе с тем согласно представлениям об иммуногенезе у привитых формируется иммунологическая память, в результате чего иммунный ответ на повторное введение антигена реализуется по вторичному типу (Вернет 1971, Петров Р. В. 1976) Поэтому для оптимальной стимуляции иммунитета при ревакцинациях достаточно введение минимальных доз антигена (Здро-довский П. Ф. 1969 ),

Разделяя это теоретическое положение, мы считали необходимым пересмотреть целесообразность применения существовавшей до 1986г. напряженной схемы иммунизации против дифтерии и столбняка с короткими интервалами между ревакцинациями (3-5 лет), проводимые на фоне высокого уровня и напряженности иммунитета к указанным инфекциям. (Максимова Н. М. 1974).

Тем не менее столь очевидная необходимость коррекции схемы иммунизации и снижения ревакцинирующих доз в вакцинном препарате потребовали проведения многолетних комплексны; исследований для получения научных данных, обосновывающих возможность изменений в календаре иммунизации детей.

Сокращение циркуляции возбудителя дифтерии вследствие массовой иммунизации детей привело к ослаблению роли естественной иммунизации взрослых, что стало причиной их низкой защищенности и подъема заболеваемости дифтерией. В результате возникла необходимость отработки мер специфической профилактики взрослых, определить показания, схему прививок и дозы антигена.

Цель работы — оценить эффективность вакцинопрофилак-тики дифтерии и столбняка и разработать систему рациональной защиты от этих инфекций детского и взрослого населения.

Основные задачи исследования

— 1. Изучить состояние иммунитета к дифтерии и столбня-у у детей и взрослых на различных территориях РСФСР.

2. Провести сравнительное изучение продолжительности напряженности поствакцинального иммунитета у детей после

сновного цикла иммунизации АКДС вакциной и АДС-М анаток-ином. г

3. Обосновать необходимость увеличения интервалов меж-;у ревакцинациями против дифтерии и столбняка у детей и апро-ировать в широкой практике вариант схемы иммунизации с уд-иненными интервалами между ревакцинирующими прививками.

4. Дать сравнительную оцежу иммунологической эффек-ивности АДС анатоксина с уменьшенным содержанием обоих нтигенов и коммерческого препарата (АДС-М) при ревакцина-ии детей и взрослых.

5. Изучить иммунологическую и эпидемиологическую эф-юктивность прививок у взрослых против дифтерии, проводимых о эпидемическим показаниям, и обосновать тактику их иммуни-ации.

Научная новизна. Впервые проведены длительные динами-геские наблюдения за состоянием иммунитета у детей, приви-ых современными отечественными вакцинными препаратами. гстановлено, что АКДС вакцина и АДС-М анатоксин формирует у детей напряженный и длительный, не менее 10 лет, пост-«кцинальный иммунитет к дифтерии и столбняку.

С учетом длительности сохранения грундиммушя-ета к диф-•ерии и столбняку, создаваемого современными вакцинами, 1ано научное обоснование конструирования календаря прививок [ротив этих инфекций, в основу которого положено снижение ютигенной нагрузки путем уменьшения дозы антигенов при ревакцинациях и удлинения интервалов между ними.

Установлено, что введение АДС-М анатоксина (51/Р дифтерийного и 5 ЕС столбнячного анатоксина) наряду со специфическим иммунным ответом вызывает несдэцифические сдвиги 5 иммунной системе, в том числе временный Т-иммунодефицит. Уменьшение дозы в 2 раза и особенно в 5 раз значительно :нижает этот нежелательный эффект при сохранении интенсивной фодукции антител к дифтерийному и столбнячному токсинам.

Разработана, тактика иммунизации взрослых людей против дефтерии с учетом социально-эпидемиологических условий и состояния иммунитета.

Предложен новый вакцинный препарат (АД-М анатоксин) для иммунизации против дифтерии детей и взрослых, иммунных к столбняку, который позволяет рационализировать профилактику столбняка и исключить при прививках излишнюю антигенную нагрузку.

Практическая ценность. Разработаны оптимизированные варианты календаря прививок детей против дифтерии и столбняка с удлиненными интервалами между ревакцинациями, которые обеспечивают достаточную иммунологическую эффективность при уменьшенной антигенной нагрузке. Возрастные ревакцинации перенесены на 9 и 16 лет вместо 6 и 11 лет. Детям, ревак-кинированлым в 6-летнем возрасте согласно прежней схеме иммунизации, очередную прививку следует проводить с 10-летним интервалом, т. е, в 16 лет вместо 11 лет. Детям, у которых вакцинация АКДС вакциной начата поздно из-за медицинских противопоказаний и срок первой ревакцинации приходится на возраст старше 4-х лет, последующую ревакцинацию следует осуществлять также с 10-летним интервалом» а детям вакцинированным АДС-М анатоксином — с интервалом 6-7 лет.

Перенесение ревакцинаций на более старший возраст обеспечит более длительнее сохранение противодифтерийного иммунитета у взрослых.

При ревакцинации детей здоровых и детей, имеющих относительные противопоказания к прививкам, а также взрослых. могут быть с успехом использованы уменьшенные в 2-5 раз дозы дифтерийного и столбнячного анатоксинов по сравнению с коммерческим препаратом (АДС-М аштоксином).

Предложена научно обоснованная тактика иммунизации взрослых против дифтерии по эпидемическим показаниям и в плановом порядке.

Разработан и апробирован дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М анатоксин) и даны показания к его применению.

Внедрение результатов исследований в практику. Разраба та шиле схемы прививок детей проти в дифтерии и столбняка, тактика иммунизации взрослых, АД-М анатоксин внедрены в лечебно-профилактических учреждениях РСФСР и страны приказом МЭ РСФСР № 575 от 10. 00. 1982 ‘О неудовлетворител ном проведении лечебно-профилактических противодифтерийных

ероприятий», служебным письмом МЗ СССР от 26,06.1983 Э неотложных мерах против дифтерии»‘ и приказом МЗ СССР г 450 от 2.04. 1986 «О мерах по предупреждению заболева-мости дифтерией».

Материалы диссертации использованы при составлении ме-эдкческих рекомендаций «Указания по улучшению иммунопрофи-актики полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, иидемического паротита и предупреждению поствакцинальных сложнений» (МЗ СССР, 1987 и МЗ РСФСР, 1988) и в ре-эмендациях «Тактика иммунизации взрослых против дифтерии* v\3- РСФСР, 1991>

Разработанный монодифтерийный препарат (АД-М анаток-ан) экспонировался на ВДНХ и автор удостоен Бронзовой ме-али.

Препараты АДС анатоксина с уменьшенными дозами диф-ерийного и столбнячного антигенов (lkF.HA и 1 ЕС СА и , 5ЬF ДА и 2, 5 ЕС СА) используются при иммунизации де-ей из группы риска в кабинете иммунопрофилактики при деткой городской больнице № 1 г. Москвы.

Материалы диссертации по проведению специфической про-ялактики дифтерии и столбняка у детей и тактики иммунизации ротив дифтерии взрослых включены в учебный курс для сту-ентов кафедры эпидемиологии Московской медицинской акаде-ии им. И. М. Сеченова, Пермского и Омского государствен-ых медицинских институтов.

Основные положения диссертации обсуждены на: 3-х на

шых конференциях Московского НИИЭМ им. Г. Н. Габричев-сого (1978, 1982, 1983) научной конференции ЛНИИДИ по -лмунопрофилактике инфекций (Ленинград, 1980); заседании осковского общества педиатров (Москва, 1980); 3-х засе-аний секции эпидемиологии общества эпидемиологов, микроби-пгогов к паразитологов (Москва, 1981, 1985, 1990); Все-эссийском съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитоло-эв (Краснодар, 1985); 5-ти региональных семинарах-совеша-шх по проблеме иммунопрофилактики инфекций, организован -six МЗ РСФСР (Владимир, 1982, Свердловск, 1982, Наль-ж, 1983, Томск, 1986, Паланга, 1986 (МЗ СССР); аучно-практической конференции «Эпидемиология и профилакти-1 острых кишечных и детских инфекционных болезней» Пипецк, 1986); рабочем совещании по итогам выполнения з’оэиой программы «Дифтерия» (Москва, 1986); 2-х семи-

нарах для врачей ЦОЛИУВ (Москва, 1980, 1985) и многочисленных семинарах для врачей педиатров, эпидемиологов местного значения.

Что рекомендуется внедрять: Препарат с. уменьшенным содержанием дифтерийного и столбнячного анатоксинов после завершения государственных испытаний, проводимых по программе, утвержденной ГИСКом им. А. М. Тарасевича может быть широко использован в кабинетах иммунопрофилактики в качестве щадящего метода ревакцинации детей из групп риска для предупреждения поствакцинальных осложнений.

Рекомендации по тактике иммунизации взрослых должны быть внедрены в практике здравоохранения всей страны.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 271 странице машинописного текста, состоит из 7 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 290 работ, в том числе 141 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 20 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Решение поставленных задач требовало длительных динамических наблюдений поствакцинального иммунитета, проведения широких иммунологических обследований населения, орга-‘низации эпидемиологического опыта.

Работу проводили с 1976 года в Москве и-на ряде территорий РСФСР (Московской, Пензенской, Владимирской, Орловской, Тюменской, Тамбовской( Ивановской и др. областях).

Под наблюдением находилось 1. 118. 069 детей, подростков и взрослых, из них серологически обследовано охоло 17 тыс. человек, исследовано более 20 тыс. сывороток на наличие дифтерийного и столбнячного антитоксинов.

Проанализировано 1898 историй развития для характеристики состояния привитости детей в возрасте до 3-х лет и официальные отчеты горСЭС Москвы, Обл. СЭС Московской и Липецкой областей по иммунной прослойке детей за 1983-1985гг

Материалы об иммунологическом статусе населения основа ны иа результатах серологического обследования 8054 детей и подростков и 6. 415 взрослых людей в возрасте от 18 до 60

пет на 11 территориях РСФСР.

Оценка продолжительности поствакцинального противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета после основного курса прививок АКДС вакциной и эффективность второй ревакцинации, осуществленной с удлинением интервала до 7-10 лет, проведена на основании определения антител у 140 детей и у 120 детей изучена длительность иммунитета, создаваемого тервичным циклом прививок АДС-М анатоксином.

Возможность перенесения 2-й ревакцинации против дифтерии и столбняка на 9 лет апробирована в широком эпидемио-тогическом опыте з 8 областях РСФСР (Московская, Калинин-жая, Куйбышевская, Тульская, Владимирская, Саратовская, Орловская и Омская области) согласно программе, утвержден-юй КВС МЗ СССР 17. 12. 82г.

За период 4-х летнего наблюдения по данным санэпидстанций 610. 199 детей было ревакцинировано против дифтерии 5 столбняка в 6 летнем возрасте и у 424. 082 ребенка вторая ревакцинация была отсрочена до 9 лет.

В 3 областях выборочно определено состояние иммунитета ; дифтерии и к столбняку у 442 детей в возрасте 8 и 9 лет, 1е ревакцинированных в 6-летнем возрасту и у 170 детей сы-юроткн исследованы через 1 и 6 месяцев после второй ревак-иинации, проведенной в 9 лет.

Для сравнительного изучения иммунологической эффектив-юсти различных уменьшенных доз дифтерийного и столбнячного иитоксинов по нашему предложению совместно с ГИСКом !м. Тарасевича на предприятии ИНИИВС им. Мечникова А. Н. Лобанова) были изготовлены 3 препарата АДС-М анаток-аша.

Содержание анатоксина в прививочной дозе

дифтерийного (ЬР) столбнячного (ЕС)

Препараты были использованы при второй ревакцинации детей в 6 летнем возрасте по существовавшей в то время схеме иммунизации (254 ребенка) и в возрасте 9 лет (178 ребенка), привитых по предложенной нами схеме прививок., Кроме того, эти препараты были применены при ревакцинации 116 детей с аллергически измененной реактивностью и 320 взрослых людей.

Для решения вопроса об эффективности прививок против дифтерии взрослых исследовали сыворотки привитых (одно и’ двухкратно) в разные сроки от прививки. Состояние иммунитета населения к дифтерии оценивали по трем показателям:

— удельному весу лиц с титром антитоксина менее О, 03 ME/мл,

— удельному весу лиц с защитным титром антитоксина,

— средней геометрической титров антител (Хп,),

Исследовано 2583 сыворотки взрослых людей.

Эпидемиологическую эффективность однократной (79130

чел» ) и двухкратной иммунизации (75875 чел. ) характеризовали путем сравнения процента заболевших в обеих группах и определения индекса эффективности. Влияние специфической профилактики на заболеваемость дифтерией взрослых в отдельном городе, где было привито до 97% эзрослых оценивали по интенсивным показателям заболеваемости в течение 7 лег после иммунизации.

Реактогенность и иммунологическая эффективность предложенного нами мокодифтерийного анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М анатоксин) для проведения прививок взрослым по эпидпоказаниям и более простого метода -• иммунизации взрослых с помощью инъехтора — изучена при иммунизации 288 юношей в возрасте 17-21 года.

1. При изучении иммунологической эффективности примененных препаратов, схем и методов иммунизации использовали классические методы определения антитоксина на животных и серологический метод (РПГА).

2. Реактогенность препаратов оценивали по учету общих и местных реакций по общепринятой методике (Справочник по применению бактерийных и вирусных препаратов под ред.

С. Г. Дзагурова, Ф. Ф. Резепова -М. , 1975).

Для оценки сдвигов в численности отдельных субпопуляций лимфоцитов на всех сроках определяли абсолютное количество клеток данной субпопуляции в 1 мкл крови и выражали его в процентах к абсолютному количеству таких клеток у этого человека до иммунизации (табл. 1).

Методы определения субпопуляций в крови привитых лиц

Лимфоциты Подсчет числа лимфоцитов в крови. Опре-

деление процента лимфоцитов в окрашенных мазках крози.

В-Клетки (ЕАС-РОК) Тест образования розеток с эритроцитами коровы, сенсибилизированными антителами и комплементом.

Незрелые Т-клетки Т-супрессоры

Цитотоксический тест с анти-Т сывороткой

Тест образования розеток с эритроцитами барана

По разности между Т-сумм и Е-РОК

Тест образования розеток с эритроцитами коровы, покрытыми антителами З^Цг -класса . «

По разности между количеством Т-сумм и Т-супрессоров

При обработке материалов исследований использованы ^статистические методы определения средней геометрической (X ^ ), ошибки средней (Ць ), критерия Стьюдента («Ь ) при уровне вероятности (Р), равном 95%, критерия соответствия (Х^), описанные в работах Б. С. Бессмертнова, М. Н. Ткачевой 1961, Ю. С. Малета, В. В. Тарасова, 1981.

Отдельные разделы работы выполнены в процессе комплексных исследований совместно с сотрудниками МНИИЭМ

им. Г. Н. Габричевского к. м. н. Т. Н. Лопатиной, м. н. с. В. Н. Николаенко, под руководством д. м. н. проф. Н, А. Крас-киной, к. м. н. Н. А. Егорьковым, д. м. н. Н. Л. Сухоруковой, к. м. я. Л. А. Сигаевой и к. м. н. М. П. Корженковой; ЫНИИВС им. Мечникова — А. Н. Лобановой и врачами кабинетов иммунопрофилактики при ДКБ № 1 им. Морозова О. И. Глебовой и Института Педиатрии СССР к. м. н. М. П. Костиковым и сотрудниками санэпид службы вышеперечисленных областей. Приношу им глубокую признательность за оказанную помощь в работе.

Проведенные исследования позволили сформулировать и представить для защиты следующие положения, отражающие основные аспекты настоящей работы:

Первое положение. Современные отечественные вакцинные препараты обеспечивают у детей прочный и длительный иммунитет к дифтерии и столбняку: у привитых АКДС вакциной не менее 10 лет и АДС-М анатоксином не менее 7 лет (срок наблюдения). При отсутствии антител в сыворотке крови сохраняется иммунологическая память и иммунный ответ на ревакцинацию реализуется по вторичному типу, что обеспечивает иммунологическую эффективность ревакцинаций, проведенных через 7-10 лет.

С целью оценки эффективности вакцинопрофилактики, проводимой в рамках действовавшего календаря прививок, была изучена иммуноструктура населения в возрастном и территориальном аспоктах, которая показала высокую защищенность от дифтерии и столбняка детей в возрасте 3-14 лет на всех обследуемых территориях РСФСР. Иммунная прослойка к дифтерии на каждой административной территории составила 93-96, 1%. При этом уровень иммунитета к столбняку был еще выше«. Полученные данные говорят о том, что существующая тактика иммунопрофилактики дифтерии и столбняка обеспечивает у детей напряженный иммунитет к обеим инфекциям во всех возрастных группах. В то же время установлено, что схема прививок нуждается в коррекции т. к. выявлена очень высокая напряженность иммунитета к этим инфекциям в декретированных Еозрастах (6 к 11 лет), когда в среднем 70% детей имели высокие и средние титры дифтерийного антитоксина и лишь у 6, 8-9, 5% татры антител не достигали условно защитного уровня. Антитела к столбнячному антигену выявлялись в 99-100% случаях.

Эти данные подтвердили результаты наших прежних исследований (Максимова Н. М. с соавт. 1974) и согласуются с данными других авторов (Зыбина Т. М. 1980,. Далматов В. В. 1987).

Кроме того, результатами серологических исследований установлено, что ревакцинации, проводимые на фоне высокой напряженности иммунитета, не приводят к значительному нарастанию антител к дифтерийному и особенно столбнячному антигенам. Об этом свидетельствует состояние противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета в декретированных возрастных группах до проведения ревакцинаций (б, 11 лет) и после них (7-8 и 12 лет).

Высокая напряженность иммунитета в декретированные сроки ревакцинаций обусловлена слишком короткими интервалами (3-5 нет), прошедшими от последней прививки, которые были предусмотрены существовавшей схемой иммунизации. К тому же интервал перед второй ревакцинацией еще сокращался в связи с зоздним началом прививок в раннем детстве из-за медицинских 1ротивопоказаний. Это было проиллюстрировано анализом официальных материалов по иммунной прослойке детей в возрасте до 4 лет и подтверждено специальными исследованиями состоя-тая иммунитета детей на ряде территорий. Установлено, что тервую ревакцинацию в срок, т. е, до 3 лет (2 г. 11 мес, 29 дн. ) на различных территориях РСФСР получают 23, 7-68% детей и таким образом, интервал до очередной ревакцинации в 3-летнем возрасте у значительного количества детей (32-77%) доставляет менее 3-х лет. Аналогичные показатели приводят авторы к в других республиках (А. А. Чудная с соавт. 1985, \ Д. Мурадова с соавт. 1984).

Представленные данные послужили свидетельством необхо-(имости рационализации календаря прививок детей против дифтерии и столбняка — пересмотру декретированных сроков повторных юваюшнаций. Это побудило нас провести исследования по про-юлжительности иммунитета, создаваемого современными оте-гественными препаратами АКДС вакциной и АДС-М анатокси-гом.

Длительные динамические наблюдения за иммунитетом к [ифтерии и столбняку у детей показали высокую иммунологичес-:ую эффективность первичного комплекса иммунизации АКДС

вакциной. На протяжении 9-10 лет дифтерийный антитоксин в защитном и более титре сохранялся у 91, 2% привитых детей, столбнячный — у 96, 7%.. Напряженность иммунитета со временем снижалась, но оставалась достаточной для зашиты От обеих инфекций даже спустя 9-10 лет. Средняя геометрическая титров дифтерийного антитоксина равнялась О, 14 МЕ/мл (рис. 1). Средние и высокие титры столбнячных антител обнаруживались у 86, 5% привитых детей.

В динамике поствакцинального противодифтерийного иммунитета у детей, сформированного под влиянием АДС-М анатоксина, прослеживается та же закономерность,» что и при иммунизации АКДС вакциной, т. е. процент защищенных лиц через 2 года после ревакцинации стабилизируется и сохраняется на этом уровне длительное время (рис. 2).

Число детей, у которых дифтерийный антитоксин не определялся в защитном титре в течение всего периода наблюдения было в пределах 7-10%. Средняя геометрическая титров антитоксина со временем снижалась также постепенно и через 1-2 года после завершенного цикла прививок составила О, 4 МЕ/мл, через 6-7 лет — О, 18 МЕ/мл. Таким образом, хотя доза ди4>-терийного антигена в АДС-М анатоксине в 3 раза меньше, чем в АКДС вакцине и меньше количество инъекций при первичном комплексе прививок (3 против 4 при АКДС), иммунизация этим препаратом создает у детей из группы риска достаточно напряженный иммунитет к дифтерии, который остается выраженным у 89, 2-92, 9% привитых, на протяжении 6-7 лет (срок наблюдения), а у остальных сохраняется способность к бустер-эффекту. -Это было продемонстрировано на примере отдельных детей (титр антитоксина до ревакцинации менее О, 03 МЕ/мл), у которых через месяц после ревакцинации в возрасте 9 лет, -уровень антитоксина в сыворотках крови достигал 5-10 МЕ/мл, что говорило о вторичном типе иммунного ответа.

Способность к быстрому синтезу специфических антител у привитых детей, но не имеющих в крови защитного уровня антитоксина, проявляется и при встрече с возбудителем дифтерии, что и предотвращает развитие тяжелых осложнений при заболевании дифтерией.

Анализ заболеваемости в РСФСР за- 7 лет наблюдения (1983-1989 гг. ) показал, что дифтерия у привитых детей,

Апмтепьдап) протмвойИФтерммного ШИХ ПОРбИЧНЬШ иомппешз прививок

мммунитетя у детей,попуцив-(ЭДС-М штоиеином.^

—— средняя гаометричееш tutpob

Показатели заболеваемости на 100 тыс. детей каждого

Возраст (годы) -г 1983 1 1984 \ 1985 -г 1986 1 1987 1 1988 1989

От 0 до 11 мес. 0, 31 0,35 0, 35 0,33 0,2 0,04

1 0,67 0,93 0,57 0,21 0,53. 0,3 0,47

2 0,66 0,61 0,47 0,29 0, 45 0,16 0,24

3 0, 8 0,6 0,3 0,68 0, 46 0, 33 0,55

4 0, 99 ■ 0,66 0,51 0,58 0,58 0,22 6,13

5 1,28 0,42 0,53 0, 92 1,05 0,3 0,5

6 0, 86 0,47 0,75 0,61 0, 42 0,28 0,6

7 1, 11 0,91 1,05 0,7 0,7 0, 5 0, 6

8 0,95 1,14 1, 37 0,66 0,37 0, 23 0,55

9 1,39 1, 14 0,84 ‘0,35 0,65 0,7 0,35

10 1,48 1,02 0,86 0,67 0,76 ■ 0,42 0,6

11 0,57 0, 83 0,62 0,67 1. 0 0, 2 0, 45

12 1, 26 0, 87 0, 93 0,49 0,53 0,38 0, 44

13 1,32 0,82 0,77 0, 35 0,65 \ 0,6 0,6

14 0, 82 0,76 0,54 0,7 0,4 0,5 0,27

Общий статист. 1, о 1,02 0, 82 .0,6 0,68 0,48 0,52

Правомерность удлинения интервала между повторными ревакцинациями до 10 лет у детей, ревакцинированных по прежней схеме в 6 летнем возрасте, подтверждена и широкими исследо-

ваниями состояния иммунитета к дифтерии и столбняку у московских школьников в 12, 13 и 14 лет, у которых с момента последней ревакцинации (в 6 лет) прошло 7-8 лет. Исследо,ваше проводили в 1989-1990 гг0 в связи с неблагополучной эпидситуацией в городе по дифтерии. Установлено, что в среднем 94, 1% обследованных детей (из 1154 детей 8 районов) имели защитные титры дифтерийного антитоксина, в том числе у 70% были средние и высокие титры„ И лишь у 5, 9% детей уровень антител был ниже условно -защитного (менее 1:40); Защищенность от столбняка была еще выше — у 99% детей определялись защитные уровни специфических антител. При этом напряженность иммунитета была высокой — в 92% случаев титры были 1: 160 и выше;. Таким образом, исследования еще раз показали, что у детей , получивших вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка в 6 лет, иммунитет к этим инфекциям сохраняется длительно и они не нуждались в дополнительной ревакцинации по эпидпоказаниям. Очередной ревакцинации они подлежат только в 16 лет.

Полученные новые данные о продолжительности иммунитета у детей расширяют наши представления о формировании иммуногенеза под влиянием современных вакцинных препаратов и дают основание внести коррективы в существующий календарь прививок детей против дифтерии и столбняка и предложить альтернативные варианты схем с облегченным режимом иммунизации:

— в основной схеме иммунизации детей против указанных инфекций удлинить интервалы между ревакцинациями до 6-7 лет и перенести их с 6 и 11. лет на 9 и 16 лет;,

— детям, ревакцинированным в 6 летнем возрасте согласно существовавшей схеме иммунизации и детям, у которых первичный комплекс прививок АКДС вакциной в связи с различными обстоятельствами будет заканчиваться поздно, в возрасте старше 4-х лет, последующие ревакцинации проводить с интервалом 10 лет, а у вакцинированных АДС-М анатоксином — с интервалом 6-7 лет.

Эти предложения вошли в приказ МЗ СССР № 450 от 2. 04. 86г., «О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией’.

Предлагаемые схемы иммунизации, снижающие антигенную нагрузку детей, позволят ускорить переход к индивидуализации

прививок, который может быстрее быть реализован при широком внедрении в практику здравоохранения надежных, быстрых методов контроля за иммунитетом детей.

В условиях применения высокоиммукогенных препаратов, создающих надежный иммунитет против дифтерии и столбняка, ревакцинирующие дозы обоих антигенов могут быть снижены в 2-5 раз, что достаточно для поддержания его на защитном уровне.

Это положение обосновывается тем, что современные отечественные препараты, как показали наши исследования, обеспечивают прочный и продолжительный иммунитет к дифтерии и столбняку. И для поддержания его на уровне, защищающем от этих инфекций, достаточно использование минимальных доз антигенов» С этой целью были испытаны препараты, содержащие в прививочной дозе в 2-5 раз меньшее количество дифтерийного и столбнячного антигенов (2, 5OF + 2, 5 ЕС is IL? + 1 ЕС) по сравнению с коммерческим препаратом (АДС-М анатоксином 51>Р ДА и 5 ЕС CA),

Исследование предложенных препаратов показало их практическую ареактогенность как при ревакцинации детей, так и взрослых. При этом клиническое течение поствакцинального процесса у детей с аллергически измененной реактивностью, привитых экспериментальными сериями АДС-анатоксина, было благоприятным.

Лишь в 5, 9% и 3, 1% случаев соответственно наблюдались аллергические реакции в виде эриматозной сыпи (Р 0,5 ме/мд

Iа при ревакцинации данной категории детей была практически одинаковой.

Подобные результаты получены и при иммунизации вэрос-[ых. Средняя геометрическая титров дифтерийного антитоксина юрез 1 мес. после прививки увеличилась в 8-11 раз в соот->етствии с примененной дозой. Ее значение было выше среди [ривитых АДС-М анатоксином обычного состава — 1 МЕ/мл [ротив О, 7 МЕ/мл и О, 6 МЕ/мл в испытуемых группах Р > О, 95). Спустя 6 месяцев разница в напряженности им-дунитета стала не существенной. Средняя геометрическая тит->ов антитоксина равнялась соответственно О, 5, О, 32 и О, 3 АЕ/мл. Иммунологическая эффективность столбнячного композита экспериментальных серий препарата была равноценна эф-¡ективности этого компонента коммерческого препарата.

Полученные результаты согласуются с данными литературы (Зыбина Т. М. , 1980) о том, что превосходство больших юз перед меньшими стирается со временем и сохраняется 1-2 юда с момента ревакцинации.

Выявленная закономерность зависимости напряженности [ммунитета от величины применяемой дозы характерна как для (етей, так и взрослых и свидетельствует в пользу применения юл ее сниженных доз антигенов для подстегивания иммунитета [ротив дифтерии и столбняка у привитых детей и взрослых и юдкрепляется данными изучения неспецифических сдвигов в иммунной системе, возникающих при иммунизации.

Большая из испытанных доз (5ьР ДА + 5 ЕС СА), приме-шемая в настоящее время при иммунизации взрослых и повтор-[ых ревакцинациях детей вызывала временную иммукосупрессию, ¡роявляющуюся в снижении уровня циркулирующих зрелых Т-кле-‘ок за счет Т-хелперов и в резком уменьшении хелперно-супрес-:орного отношения. Наименьшее неспецифическое воздействие на ¡ммунную систему оказывали’дозы 1иР и 1 ЕС и 2, Й едини-1Ы дифтерийного и столбнячного анатоксинов при одинаковой иммунологической активности.

Таким образом, проведенные исследования показали необходимость снижения доз обоих антигенов в препарате, используемом при стимулировании грундиммунитета у•детей и взрослых.

Результаты наших исследований согласуются с данными литературы. За рубежом для иммунизации против дифтерии и столб-

няка взрослых и детей старше 6 летнего возраста используют препараты, содержащие до 1-2 единиц анатоксинор (Щедмиии с соавт. 1976,^^^ (¿¿¿¿лс^иш 1984).

Предложенная нами тактика иммунизации взрослых против дифтерии, включающая однократное введение анатоксина, дифференцированный подход к прививкам в зависимости от состояния иммунитета, срока от предшествующих прививок и эпидемической ситуации обеспечивает напряженный иммунитет к .дифтерии и предотвращает распространение инфекции в очаге.

Изучение иммуноструктуры взрослого населения в отношении дифтерии на различных территориях РСФСР позволило вскрыть причины тенденции повышения заболеваемости дифтерии в 80-е годы взрослых людей, когда они составляли 6080% от всех заболевших (Л. А. Фаворова с соавт. 1982, Маркина С. С. с соавт. 1989).

По результатам исследования 58, 9-70% взрослых на разных территориях не имели условно защитного титра дифтерийных антител, что безусловно явилось реальной опасностью возникновения среди них манифестных форм заболевания дифтерией. Наши данные согласуются с данными литературы. О ниэ ком уровне иммунитета к дифтерии у взрослых сообщает Н. Н. Басова с соавт. (1981), Т. Ф. Осипова с соавт. (1981) Г. И. Орехова (1982) и др.

Подобная, ситуация наблюдалась и в других странах с соавт. с соавт. 1983, 1984). Сложив-

шаяся эпидемическая ситуация продиктовала необходимость повышения защиты взрослых людей от дифтерии, однако четко отработанных рекомендаций ни в СССР ни за рубежом не было,

В каждой стране этот вопрос решается соответственно своей эпидемической ситуации. В ряде стран (Норвегии, США, Португалии, Дании и др. ) прививают солдат в армии (I РМиаыъ , с соавт. 1985). В отдельных

странах (Франция) рекомендуется прививать группы риска ( $>сИ-ъ , 1982), и практически во всех развитых странах проводятся привикки взрослым по эпидпоказаниям в очагах (АМоЬ , 1978, зрослого населения. Установлено, что для создания коллективного иммунитета в очагах инфекции достаточно однократного шедения дифтерийного анатоксина, поскольку у большинства [ривитых (в среднем 92, 2%) иммунный ответ реализовался по зторичному типу, что указывает на наличие у них иммунологи-1еской памяти. Быстрая продукция антител дает возможность фепятствовать распространению инфекции в очагах и активно юздействовать на эпидпроцесс в целом. Ни в одном очаге пос-1е иммунизации не регистрировались манифестные формы завоевания дифтерией. Установлено, что среди контактировавших шц, не имевших до прививки протективного уровня дифтерийно—о антитоксина, лишь у 17, 2% не происходило сероконверсии юсле прививки. При плановой иммунизации этот показатель завнялея 24, 8%, а в коллективе от числа привитых они составляют около 10%.

Аналогичные показатели приводят и другие исследователи .Далматов В. В. с соавт.. 1986). Можно считать, что эти поди реагировали на антигенный стимул по типу первичного шмунного ответа и могут быть отнесены к категории фактически незащищенных от дифтерии. Вместе с тем, одна привив-ев у них индуцирует способность к бустер-эффекту, что очень зажно при ухудшении эпидситуации. Налиме этой способности эидно по характеру иммунного ответа на повторное введение штигена, о чем свидетельствует у отдельных лиц высокий, уровень антитоксина (более 1 -МЕ/мл определенный через 4 тедели после второй прививки.

Для усиления индивидуального иммунитета у данной категории людей возможно повторное введение анатоксина, но лишь год иммунологическим контролем. Однако широкая двухкратная иммунизация взрослого населения, как показывают наши данные,

иммунопогически не оправдана. Целесообразность ее»не под. тверждена и широкими эпидемиологическими наблюдениями. Про цент заболевших дифтерией был одинаков среди привитых однократно и двухкратно — 0,012 и О, 008 (Р О, 95).

Позже к аналогичному выводу приходят и зарубежные исследователи, которые также считают, что для контролирования вспышек дифтерии среди взрослых достаточно однократной их иммунизации

Проведенные исследования позволили установить, что подход к иммунизации взрослых в очаге инфекции должен быть дифференцированным с учетом возраста контактировавших людей, Лиц в возрасте до 23 лет, как свидетельствует серологическое обследование, следует прививать только под иммунологическим контролем, поскольку лишь 9, 6% из них не имеют условно-защитного титра антител, 24% — низкие и 66, 6% -среднее и высокое содержание антитоксина и они безусловно не нуждаются в прививках.

Йысокий уровень иммунитета у данного контингента обусловлен дополнительной прививкой в 16 лет, которая проводилась в стране по нашему предложению с 1983 года как вынужденная мера для усиления иммунитета у взрослых и таким образом значительное число людей в возрасте до 23 лет (а с 1993г. до 26 лет) иммунны.

В настоящэе время среди взрослых в возрасте старше 23 лет (а с 1993 г. старше 26 лет) можно прививать без предварительного’ определения уровня антитоксина, т. к. у 70, 891,3% обследованных не обнаруживались условно-защитные титры антитоксина, или были низкие и они нуждались в повышении иммунитета для поддержания его в дальнейшем на защитном уровне. Однако при возможности организации серологического обследования иммунизацию лиц старшего возраста также можно осуществлять по его результатам. Сохранение иммунитета у однократно привитых более 7 лет (срок наблюдения), математические расчеты на модели взрослых (Б-оЬШсЛ с соавт. 1967) и наши исследования по изучению длительности противодифтерийного иммунитета у детей, показавших, что через 2-3 года после прививки титр антитоксина стабилизируется и длительное время (8-10 и более лет) сохраняется на одном уровне, позволяет обосновать 10-летний-интервал между пов-

орными прививками у взрослых как по эпидпоказаниям, так планово.

Опыт иммунизации против дифтерии взрослого населения оказал, что при отягощенной эпидситуации в сочетании с не-лагоп’риятными социальными факторами (высокий уровень ми-рации населения, высокий удельный вес людей, проживающих общежитиях, наличие граждан, ведущих ассоциальный образ сизни и т. д. ) в отдельных городах и населенных пунктах, огда показатели заболеваемости взрослы;, превышают 10 на .00 тыс. нас. , среди них регистрируются тяжелые формы аболевания и летальные исходы — такой административный ункт нужно расценить как единый очаг и охват прививками зрослых должен приближаться к 100, но не’ менее 70-75%, :ри этом иммунизацию следует начинать с групп риска. Так, | г. Сургуте после эпидемического благополучия в течение ряда ет в 1982 году заболеваемость дифтерией достигла 27, О на .00 тыс. населения с выраженной характерной особенностью -юенне-зимней сезонностью, когда на осенние месяцы (Х-Х1) :риходилось 79,7% всей годовой заболеваемости.. Среди забо-[евших 60% составляли лица молодого возраста и взрослые. 1аиболее высокие показатели отмечались в возрастной группе 50-39 лет ,и 50 лет и старше» Летальность среди взрослых ¡оставила 9, 3%. Прививки взрослым были начаты с групп »иска. В 1984г. уровень иммунизации взрослых составил 24% рт числа всех взрослых, однако такой охват прививками был гедостаточным, чтобы повлиять на эпидпроцесс (рис. 5). За-юлеваемость взрослых продолжала расти и составила в 1984г. • 34, 1 ка 100 тысг населения и лишь после поголовной им-яунизации взрослых, когда было привито 97% взрослого яасе-[ения, заболеваемость резко пошла на убыль,, В 1986г. она ¡кизилась в 10 раз по сравнению с 1984г. и в 1987 г. слушав заболевания среди взрослых не было. В 1988 г. зарегкст-даровано лишь 3 случая заболевания и в 1989 г. — 1 случай. Теталькые исходы не регистрировались уже с 1985 г. Одно-феменно отмечалось и снижение заболеваемости детей и уров-1Я носительства токсигенных кори небактерий — с 3, 9 в 1983 г. № О, 06 в 1988 г. на 1000 обследованных.

Аналогичная ситуация сложилась в г. К. Владимирской >бластк, где широкая иммунизация взрослых (72%), позволила

значительно снизить заболеваемость и стабилизировать ее на низких цифрах (Маркина С. С. с соавт. 1989).

Для проведения иммунизации взрослых против дифтерии нами был предложен монодифтерийный препарат (АД-М анатоксин), содержащий в прививочной .дозе дифтерийного анатоксина, который нашел широкое применение в практике здравоохранения. Этот препарат освобождает взрослых от излишней иммунизации против столбняка, , поскольку прививки против диф>-терии по эпидпоказаниям осуществлялись до этого ассоциированным препаратом — АДС-М анатоксином, хотя значительная часть взрослых, как показали серологические обследования, имела иммунитет к столбняку в связи с систематически проводимыми прививками АС-анатоксином планово или по травме.

Иммунологическая эффективность АДМ-анатоксина была испытана при иммунизации юношей 18-19 лет. Через 1 мес. после ревакцинации оТмечеьс статистически достоверное нарастание титров антитоксина» Средняя геометрическая титров до прививки была равна 0,9 МЕ/мл, после прививки — 2, 3 МЕ/мл Через 6 месяцев напряженность иммунитета не изменилась -средняя геометрическая титров равнялась 2. 2 МЕ/мл.

Применение АДМ-анатоксина при плановых прививках у детей, иммунизированных АС-анатоксином в связи с экстренной профилактикой столбняка, освобождает и их от гипериммуниза-ции против этой инфекции и совершенствует вакцинопрофилакти-ку столбняка.

Кроме того, показано, что в экстренных случаях при проведении массовых прививок взрослым может быть применен дешевый и эффективный способ иммунизации — безыгольный (инъ-ектор), который по иммунологической эффективности не уступал обычному способу (при помощи шприца) введения антигена. Средняя геометрическая ититров дифтерийного антитоксина до прививки в обеих группах составила О, 2 МЕ/мл, через 1 мес. после прививки повысилась до 1,9 и 1, 2 МЕ/мл соответственно, и спустя 6 мес. также была равнозначной — О, 8 и О, 6 МЕ/мл. Однако при применении инъектора чаще регистрировались местные реакции, в основном легкой степени в виде красноты. Так, через 24 часа они наблюдались в 77, 8%, через 48 часов — в 72, 5%, а в контрольной группе эти реакции встречались в 13,3% и 3% случаев (Р>. О, 95). Вместе с

Зябопевяемость и петяпьность от дифтерии

населения г. Сургута до и поспе их иммунизации .

источник