Интубация гортани при дифтерии

Интубация (от лат. in — в и tuba-труба) — это бескровная операция введения в гортань полых трубок при сужении просвета гортани, угрожающем больному задушением. Применяется чаще всего у детей при дифтерии гортани (истинный круп), а также в случаях скоропроходящего стеноза при ложном крупе (см. Круп), ангионевротическом отеке гортани и т. д.

Противопоказанием к интубации являются стенозы гортани, требующие длительного пребывания в ней трубки. При интубации пользуются набором, состоящим из интубатора, экстубатора, роторасширителя и шести металлических или эбонитовых трубок. На каждой трубке имеются обозначения возраста больного, для которого эти трубки предназначены.

Интубация может быть предварительным этапом трахеотомии. С интубацией не следует медлить при значительной степени стеноза, когда наступает втяжение податливых мест грудной клетки с явлениями легкого цианоза. Показана интубация как при локализованном, так и при распространенном крупе в виде фибринозного ларинготрахеита.

Рис. 1. Интубационный набор: 1 — интубатор; 2 — экстрактор; 3 — интубационные трубки; 4 — роторасширитель.

Интубационный инструментарий (рис. 1) включает трубки, интродуктор (интубатор), роторасширитель, экстрактор. Трубка имеет головку, шейку и брюшко. Передняя часть головки срезана, задняя выстоит и помещается в межчерпаловидной вырезке. С левой стороны головки находится небольшое отверстие для пропускания шелковой нити. Сама головка ложится во входе в гортань на голосовые связки. За головкой следует самая узкая часть — шейка, находящаяся между голосовыми связками; ниже шейки трубочка вздута в виде брюшка.

Интродуктор имеет вид изогнутого под углом пинцета с раздвижными браншами, которые заканчиваются более узкой загнутой частью — клювом с поперечными нарезками. Этот клюв вводят в канал трубки. При введении трубки в гортань раздвинутый интродуктор, вставленный в канал трубки, оставляет щель для прохождения воздуха. Экстрактор, или экстубатор, служит для удаления трубок из гортани (экстубации). Он состоит из двух раздвигающихся браншей, загнутых, как и у интубатора, под прямым углом, и заканчивается клювом с насечками. Для экстубации клюв вставляют в канал трубки и при раздвигании браншей инструмента трубку крепко захватывают, что позволяет легко извлечь ее из гортани.

Приступая к интубации, следует иметь наготове набор для трахеотомии (см.). Перед операцией необходимо проверить легкость соскальзывания с мандрена интубационной трубки. Производится интубация преимущественно в положении больного сидя. Ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками плотно заворачивают в простыни и сажают на руки помощнику таким образом, чтобы своими коленями помощник мог зажать ему ноги; одной рукой удерживают голову, другой — грудь и руки. Голова больного должна быть чуть наклонена кпереди. В рот вводят роторасширитель и указательный палец левой руки, которым ощупывают свободный край надгортанника. Надгортанник прижимают к корню языка, а ниже и кзади этим же пальцем ощупывают конусовидные верхушки черпаловидных хрящей с вырезкой между ними. В результате кончик пальца прикрывает вход в гортань.

Трубку, фиксированную на интубаторе, по этому пальцу продвигают до входа в гортань, отодвигают конец пальца и, несколько приподнимая ручку интубатора кверху, опускают трубку в голосовую щель, осторожно продвигая ее вглубь до нового ощущения черпаловидных хрящей. После этого интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины.

Операция должна производиться без всякого насилия.

Экстубация — удаление трубки — производится путем потягивания за нить, которой фиксирована трубка в гортани. При отсутствии нити приходится прибегать к эктубатору. Ребенок, которому произведена интубация, должен все врет мя находиться под наблюдением медперсонала, умеющего интубировать, так как у интубированного ребенка может произойти самопроизвольное выпадение трубки при кашле или просвет трубки может закрыться отторгающимися пленками или слизью.

источник

Интубация— это введение в гортань трубок для дыхания.

Интубация— бескровная операция введения в гортань полых трубок при сужении просвета гортани, угрожающем больному задушением. Применяется чаще всего у детей при дифтерии гортани (истинный круп), а также в случаях скоропроходящего стеноза при ложном крупе (см. Круп), ангионевротическом отеке гортани и т. д.
Противопоказанием к интубации являются стенозы гортани, требующие длительного пребывания в ней трубки. При интубации пользуются набором, состоящим из интубатора, экстубатора, роторасширителя и шести металлических или эбонитовых трубок. На каждой трубке имеются обозначения возраста больного, для которого эти трубки предназначены.
Приступая к интубации, следует иметь наготове набор для трахеотомии. Перед операцией необходимо проверить легкость соскальзывания с мандрена интубационной трубки. Производится интубация преимущественно в положении больного сидя. Ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками плотно заворачивают в простыни и сажают на руки помощнику таким образом, чтобы своими коленями помощник мог зажать ему ноги; одной рукой удерживают голову, другой — грудь и руки. Голова больного должна быть чуть наклонена кпереди. В рот вводят роторасширитель и указательный палец левой руки, которым ощупывают свободный край надгортанника. Надгортанник прижимают к корню языка, а ниже и кзади этим же пальцем ощупывают конусовидные верхушки черпаловидных хрящей с вырезкой между ними. В результате кончик пальца прикрывает вход в гортань.
Трубку, фиксированную на интубаторе, по этому пальцу продвигают до входа в гортань, отодвигают конец пальца и, несколько приподнимая ручку интубатора кверху, опускают трубку в голосовую щель, осторожно продвигая ее вглубь до нового ощущения черпаловидных хрящей. После этого интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины.
Операция должна производиться без всякого насилия.

Трахеостоми́я (лат. tracheostomia (от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход)) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами
Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит
Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.
Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);
Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);
Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);
Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);
Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);
Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;
Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;
Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

Классификация

По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Инструментарий для трахеостомии

Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.

Специальные инструменты для трахеостомии:

Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;

Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;

Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;

Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

Техника выполнения

Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Техника крикоконикотомии.

Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку;
В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;
После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

источник

Дифтерия — острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризуется дифтеритическим воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции — в зеве, носу, гортани, трахее, реже – в других органах и общей интоксикацией. Возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка. Характеризуется дифтеритическим воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение болезни быстро прогрессирующее.

На первой катаральной (дисфонической) стадии заболевания, продолжающейся 1-2 дня, отмечается субфебрилитет, нарастающая осиплость голоса, кашель, вначале «лающий», а затем теряющий свою звучность.

На второй (стенотической) стадии нарастают симптомы стеноза верхних дыхательных путей.

Третья стадия (асфиктическая) проявляется цианозом, потливостью, беспокойством. Возможна смерть от асфиксии. Болезнь характеризуется двумя клиническими синдромами: фибринозным воспалением на месте входных ворот и интоксикацией. Подтверждением диагноза служит выделение токсигенных дифтерийных палочек. Основной метод терапии – наиболее раннее введение в/м противодифтерийной сыворотки. Больные дифтерией или с подозрением на неё подлежат немедленной госпитализации в инфекционный стационар.

Стеноз гортани – это сужение её просвета, создающее затруднение для вентиляции. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжёлое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. При развитии стеноза гортани немедленно начинают действовать компенсаторные и

защитные механизмы. В основе патологии лежат гиперкапния и гипоксия, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и лёгких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах ЦНС, как ответная реакция происходит мобилизация резервов. К приспособительным реакциям относят дыхательные, гемодинамические, тканевые и кровяные. Дыхательные реакции проявляются одышкой, которая ведёт к увеличению лёгочной вентиляции и участию в дыхательном акте вспомогательной дыхательной мускулатуры – спины, плечевого пояса, шеи.

западение уступчивых мест грудной клетки

опущение хрящей гортани на фазе вдоха

Клинически выделяют 4 стадии стеноза:

Первые две стадии лечат консервативно, две последние требуют трахеостомии и реанимационных мероприятий. Больные подлежат госпитализации в стационар соответствующего профиля. При воспалительной природе стеноза показана активная антибактериальная терапия, антигистаминные средства, при выраженном затруднении дыхания показаны гормоны, ингаляции увлажнённого кислорода.

Хронические стенозы гортани возникают медленно в результате стойких морфологических изменений в гортани. Причины: хондроперихондрит и рубцовая деформация гортани, грубые ожоги гортани, травмы при эндолярингеальных вмешательствах, технические погрешности трахеостомии, новообразования гортани. Лечение хирургическое и длительное. Трахеотомией (от греч. «трахея» – дыхательное горло и «томия» – разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи для ликвидации острой асфиксии (удушья). При трахеостомии (от греческих слов «трахея» и «стома» –отверстие) рассекают переднюю стенку трахеи и вводят в ее просвет канюлю. Трахеотомия – экстренное горлосечение, необходимое для оказания срочной помощи. Трахеостомия – то же самое горлосечение с последующим введением в разрез специальной трубочки. В дальнейшем мы будем пользоваться и тем и другим термином. Многие столетия применяется спасающая жизнь трахеотомия, предложенная для восстановления дыхания при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и угрозе асфиксии. За последние десятилетия показания к трахеотомии значительно расширены. Трахеотомия производится не только для улучшения дыхания при его механических расстройствах, все чаще ее выполняют для предотвращения динамических расстройств дыхания. Экстренная трахеотомия связана с большой опасностью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой, напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые условия были существенно изменены в 1965 году, когда во всем мире была принята методика, согласно которой сначала производится эндотрахеальная интубация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких кислородом или воздухом, под наркозом, в спокойной обстановке, со значительно меньшим риском — трахеостомия.

Показания к операции: отёк гортани, дифтерия гортани, злокачественное новообразование гортани, стеноз гортани.

Инструменты для проведения операции:

узкий остроконечный скальпель

хирургические и анатомические пинцеты

тупые крючки для раздвигания раны

набор трахеотомических трубок.

Трехеотомическая трубка состоит из двух полых трубок, вкладывающихся одна в другую. Наружная трубка снабжена щитком с ушками, в которые вводят ленты из марли для фиксации трубки на шее больного, а также клювом, которым поддерживается внутренняя трубка. Различают верхнюю трахеотомию – над перешейком щитовидной железы, нижнюю – ниже перешейка и среднюю – через перешеек.

В экстренных случаях по жизненным показаниям интубацию или кониотомию производят без премедикации и анестезии.

Если есть время, внутривенно вводят атропин, обезболивают гортань лидокаином или другими местными анестетическими средствами, отсасывают содержимоегортани, вентилируют кислородом через маску легкие и в спокойных условиях производят интубацию.

Детей и беспокойных пациентов интубируют после местного обезболивания на фоне поверхпостного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом.

Для проведения трахеостомии при динамической дыхательной недостаточности интубацию производят после местного обезболивания и форсированной вентиляции легких кислородом, а также апноэ, вызванного мышечной релаксацией. Затем производится отсасывание содержимого воздухоносных путей, операция осуществляется под ингаляционным или внутривенным наркозом.

Находящегося в бессознательном состоянии пациента интубируют после или на фоне внутривенного введения атропина, без анестезии. Если он реагирует на болевое раздражение, то дают поверхностный наркоз, под которым накладывается трахеостома.

При стенозе верхних дыхательных путей до завершения интубации не следует вводить барбитураты и проводить мышечную релаксацию, так как у больного может наступить удушье при возникновении технических трудностей при проведении интубации.

Техника верхней трахеотомии:

У взрослых предпочитают производить верхнюю трахеотомию, за исключением тех случаев, когда стеноз располагается глубоко, как, например, при злокачественной струме. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. После создания необходимого, как это упоминалось выше, положения больного на операционном столе и анестезии под перстневидным хрящом производят поперечный разрез. Многочисленные небольшие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в краниокаудальном направлении белая фасциальная линия рассекается точно посередине. Этим самым освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи, тогда как нижележащие кольца прикрыты перешейком трахеи. Пересекают связку в поперечном направлении, соединяющую перешеек щитовидной железы с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирамидальная доля резецируется и обеспечивается тщательный гемостаз. Перстневидный хрящ оттягивается однозубным крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним рассекают трахеальную мембрану в поперечном направлении. Затем по средней линии книзу рассекают кольцо второго трахеального хряща. Таким образом формируется Т-образное отверстие. Углы рассеченного хряща прошиваются с каждой стороны атравматичным швом. Края хряща, подобно оконным створкам открытого окна, разводятся в стороны. В этот момент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку и в освободившийся от трахеальной трубки участок трахеи очень осторожно заводит канюлю. Если планируется длительная атравматичная вентиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это позволяет избежать некроза от постоянного сдавливания канюлей хрящей трахеи. Для создания герметизма после введения трахеотомической канюли применяют синтетическую трубку с надуваемой манжеткой или такую манжетку надевают на металлическую трахеотомическую канюлю.

Рекомендуется во всех хирургических учреждениях иметь постоянно готовыми к применению стерильные трубки для трахеотомии, как синтетические, так и металлические канюли разных размеров, а также стерильный набор инструментов для проведения трахеотомии.

Рану сужают наложением швов по обеим ее сторонам. Этим предупреждают возникновение подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают смену.

Техника нижней трахеотомии:

У детей грудного и раннего детского возраста анатомические соотношения затрудняют проведение верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположена снизу от перешейка щитовидной железы поверхностно. Поэтому в таких случаях производят нижнюю трахеотомию. Вмешательство производят подобно верхней трахеотомии. Обычно проводят срединный вертикальный разрез от нижнего края перстневидного хряща до вырезки рукоятки грудины. После рассечения срединной фасциальной белой линии растягивают крючками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное венозное сплетение частично оттягивают крючком книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего края перешейка щитовидной железы рассекают в поперечном направлении предтрахеальную пластинку. Перешеек щитовидной железы ретрофасциально отпрепаровывается от трахеи и оттягивается крючком кверху. Далее операция производится, как при верхней трахеотомии.

Осложнения при трахеотомии можно разделить на три группы:

возникающие во время операции

возникающие после того, как канюля удалена.

Повреждения органов шеи, которые могут возникнуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее опасными являются повреждения крупных кровеносных сосудов. При этом пострадавший может в течение нескольких минут погибнуть от кровотечения или воздушной эмболии. Повреждение пищевода может произойти в том случае, когда кончик скальпеля во время разреза передней стенки трахеи проскочит через заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это отверстие зашивают обычно 1 — 2 серозными швами. Тяжелых осложнений, как правило, не наступает. Нахождение в трахее канюли прежде всего может вызвать опасность кровотечения. Это кровотечение из крупных сосудов, чаще всего оно наступает из плече-головного ствола. Возникающие после деканюляции осложнения заключаются в основном в стойко сохраняющемся трахеальном свище в области трахеотомического отверстия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение этих осложнений является задачей лярингологов.

Закрытие трахеостомы: канюля не должна находиться в трахее ни на один день дольше необходимого времени. Как только состояние больного и его кардиореспираторные функции позволят, начинают производить деканюляцию. Больного начинают приучать к физиологическому дыханию через рот и нос, восстанавливают возможность говорить, применяя т. н. тренировочную канюлю. Это чаще всего удается на протяжении нескольких дней. Затем наружное отверстие канюли постепенно или сразу закрывается. Если это мероприятие проходит без расстройств дыхания, то канюля удаляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной повязкой и через несколько дней затягивается. Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некротизировался или это отверстие стало слишком большим. В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во всех осложненных случаях, а также когда деканюляция не удается, необходима консультация с ларингологом.

Коникотомия является разновидностью трахеотомии и ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Больного помещают на операционном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи подкладывается подушка, голова запрокидывается. Под местным обезболиванием производится над перстне-щитовидной связкой между щитовидным и перстневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежащая перстне-щитовидная связка рассекается скальпелем в поперечном отверстие расширяется вращательным движением ручки скальпеля станет достаточным для интубации трахеи.

источник

ИНТУБАЦИЯ, операция введения в гортань через рот особой трубочки при сужениях гортани, грозящих больному задушением. В настоящее время И. применяется почти исключительно при дифтерии гортани (крупе). До 1803 г. думали, что гортань настолько чувствительна, что входить в нее каким-либо инструментом нельзя, но однажды Дезо (Desault), вводя желудочный зонд для искусственного кормления, случайно ионал в гортань и вместо пищевода ввел его в трахею. К своему удивлению он. убедился, что дыхательные пути могут безнаказанно переносить присутствие в них этого «инородного тела». В 1815 г. он совместно с Тюлье (Thul-lier) применил введение зонда в трахею уже с терап. целью при отеке гортани. Опыт увенчался успехом. Это была несомненно первая И. После этого многие врачи вводили в гортань и трахею инструменты с различными целями (вдувание лекарственных порошков, вливание жидкостей, облегчение дыхания и пр.). В 1857 году Бушю (Bouchut) представил в Парижскую академию медицины доклад о 28 случаях стеноза, леченных им по? средством «тубажа», к-рый состоял во введении в гортань придуманных им трубочек (d’une nouvelle methode chirurgicale du, traitement de croup par le tubage). Поел? бурных прений академия отвергла новую операцию как ненужную и вредную, признав право гражданства лишь за трахеотомией. Этим вотумом И. была надолго погребена. Но в 1885 году американец О’Двайер (O’Dwyer) опубликовал два случая лечения крупа новым способом, названным им «интубацией». Инструменты его были вначале очень несовершенны: аппарат, вводившийся в гортань, не мог собственно быть назван «трубочкой». Он состоял из двух металлических листиков, соединенных пружиной и расходившихся после введения в гортань. Слизистая оболочка и пленки, выпячиваясь в щель между обеими половинками инструмента, скоро снова суживали просвет его. Но О’Двайер упорно работал над усовершенствованием своего прибора, изучал слепки с гортани детей различного возраста и понемногу пришел к типу трубочек, употребля –

емых и в наст, время. Уже в 1887 г. Диллон Броун (Dillon Brown) мог представить в Ньюйоркскую академию медицины доклад о судьбе 806 интубированных различными авторами на американском материке. Ко времени же X Международного съезда врачей в Берлине в 1890 г. число интубированных считалось уже тысячами. На этом съезде присутствовал 70-летний Бушю, который дожил до торжества своей идеи. (О’Двайер, разрабатывая свой метод, ничего не знал о работах Бушю.) Первые И. в Европе были произведены в 1886 г. в Испании, и затем способ стал быстро распространяться по всему материку. В России первые И. были сделаны К. Раухфусом (сообщено в 1890 г.). Затем И. стали применять в петербургских б-цах Воинов и Финкельштейн. В Москве первая И. была сделана Поли-евктовым в клинике Филатова.

Инструмент ы. Интубациониый инструментарий состоит из 1) набора трубочек, 2) интродуктора, 3) роторасширителя и 4) экстрактора. — Трубочки. По своей форме трубочка делится на головку, шейку и брюшко. Передняя часть головки срезана, задняя выстоит и помещается в меж-черпаловидной вырезке. С левой стороны головки (стороны трубочки везде обозначены по отношению к больному, а не к оператору) находится небольшое отверстие для пропускания шелковинки. Сама головка ложится во входе в гортань на голосовые связки. Спереди от нее находятся корень надгортанника и верхняя часть щитовидного хряща, по сторонам—черпало-надгортанные связки (lig. ary-epiglottica), сзади—черпаловидные хрящи,- За головкой следует самая узкая часть— шейка, ложащаяся между голосовыми связками;1 ниже шейки трубочка вздута в виде брюшка (рис. 1а). В наст, время имеются 2 главных типа инструментов, отличающихся тем, что в одном (при т. н. «закрытой» И.) трубочка снабжена обтуратором – мандре-ном, совершенно замыкающим просвет трубки и удаляемым только тогда, когда трубка введена в гортань. Трубки второго типа (при так наз. «открытой» И.) мандрена не имеют. Нижнее отверстие трубки при введении в гортань своими краями легко может поранить разрыхленную слизистую. Поэтому в трубочку и вводится мандрен, закругленный конец которого должен плотно закрывать нижнее отверстие и б. или м. выдаваться из него. Т. о. с одной стороны слизистая защищается от поранений, а с другой—нижний конец трубки, обращенный в узкий закругленный носик, легче проскальзывает в голосовую щель. При открытой И. приходится соответственно изменять нижний конец самой трубки. При посредстве мандрена трубочка соединяется с интродуктором; к-рый представляет длинный метал – Рисунок 1. а —трубка О’Двайера; Ъ и с—Се – вестра и Байе; d — мандрен. лический стержень с ручкой, изогнутый на дистальном конце под прямым или слегка острым углом. Если мандрена нет, то конец интродуктора снабжается приспособлением для удержания трубочки. Инструментарий при закрытой И. В оригинальной модели О’Двайера трубки, сделанные из твердого каучука (эбонита), отличаются довольно значительной длиной: от 2,5 до 7 см, смотря по возрасту. Мандрен представляет тонкий стальной коленчатый стержень, состоящий из двух половинок, соединенных шарниром, и соединяющийся с интродуктором при посредстве

винта. В наст, время в Европе чаще всего употребляются трубки Севестра и Bafie(Se-vestre, Bayeux). Будучи при-Рисунок 1. близительно на */з короче О’Двайеровских (рис. 1 Ъ и с), они сделаны из легкоплавкого металла на тонкой серебряной гильзе и имеют коленчатый мандрен. В наборе, изготовляемом Кол-леном (Collin), имеется 6 номеров трубочек. Прост и остроумен способ соединения мандрена с интродуктором; стержень последнего состоит из трех частей: средняя—неподвижная часть — оканчивается небольшой муфтой с четыреугольным отверстием и горизонтальным прорезом на задней стороне. В это отверстие плотно входит соответственной формы зуб на верхнем конце мандрена, имеющий сзади такой же прорез (рис. 1 d). С левой стороны стержня помещается задвижка, входящая передним концом в прорезы муфты и зуба мандрена и скрепляющая их. С правой стороны стержня находится аппарат для сбрасывания трубки с мандрена («propulseur», или «declancheur»). Он состоит из рычага с задним коротким и передним длинным плечом и оканчивается спереди небольшим горизонтальным крючком, ложащимся на головку трубки. Конец большого пальца руки, держащей инструмент, помещается под задним плечом (рис. 2); в нужный момент он легким движением приподнимает это плечо, передний конец рычага опускается и сталкивает трубку с мандрена (рис. 3 в и 6). Весь интродуктор чрезвычайно легко разбирается, чистится и кипятится.—Инструменты для открыто й И. В 1892 г. Фруан (From) предложил свою модель интубационного набора без мандрена. Трубочки сделаны из твердого металла, позолочены, с тонкими стенками и соответственно широким каналом. Тело трубки конусообразно расширяется книзу, без обособленного брюшка, и заканчивается уз^ кой перемычкой, лежащей в сагитальном направлении. По сторонам перемычки находятся два больших овальных окна, вследствие чего нижний конец получает форму клина и вид стремени. Головка трубочки имеет вид небольшой чашечки и сверху пло-

58ft ско зашлифована, благодаря чему она стоит очень низко, легко прикрывается надгортанником и не мешает глотанию. На верхней ее поверхности выгравирована цифра возраста, для которого предназначена данная трубка. На головке два отверстия: одно— маленькое (слева) для нити, другое—больших размеров (на заднем крае) для крючка экстрактора (рисунок Зс). По размерам тру –

бочки относятся к типу длинных, но они гораздо легче Колленовских. Всего в наборе 6 номеров.—Интродуктор имеет вид изогнутого пинцета с раздвижными бран-шами; он же может служить и экстрактором. В последнем отношении он оказался настолько удобен, что им легко экс-тубировать в случае нужды и трубочки других типов. К набору приложен особый экстубатор, надеваемый на палец, но на практике он неудобен, и им легко произвести поранение слизистой. Сбрасывателя (de-clancheur) нет; но, когда конец трубочки прошел через голосовую щель, бранщи ин-тродуктора сдвигаются и трубочка легко низводится в гортань концом пальца. Инструмент вообще очень удобен, интубировать им легко, трубочки сидят в гортани плотно, очень редко выхаркиваются и благодаря своему широкому каналу свободно пропускают объемистые пленки. Громадное преимущество «открытой» И. составляет отсутствие момента задушения (арпоё): как только концом трубочки пройдена голосовая щель, воздух свободно идет через ее канал, и оператор может, не волнуясь, заканчивать низведение трубочки и освобождение из нее клюва интродуктора. При «закрытом» способе, наоборот, самый мучительный момент, особенно для начинающего, составляет освобождение мандрена. Техника И. Прежде чем приступать к операции., необходимо тщательно осмотреть и проверить инструментарий. Конечно все приборы должны быть вычищены и прокипячены. Выбрав нужный номер трубочки, в отверстие с левой стороны ее головки продергивают крепкую шелковую нить (лучше-плетеную). Если предполагают оставить нить после И., то на расстоянии 1—2 см от головки ее связывают узлом; концы нити тоже связывают в узел так, чтобы длина всей петли немного превосходила длину интродуктора. Особенное внимание нужно обращать на шарниры коленчатых мандренов: нет ли в них трещины, поломки или бокового изгиба. Затем, собравши интродуктор (разобранный для кипячения), прикрепля – ют мандрен и надевают трубку. Необходимо убедиться ^ что все части прибора хорошо действуют и трубка легко соскальзывает с мандрена. Последний не мешает смазать борным вазелином или раствором ментола в масле (1%). Инструменты в кюветке с борной водой ставят на стол по левую руку оператора. Кроме – того надо всегда помнить-правило: если приступают к И., то всегда должно иметь под рукой и трахеотомический набор, так как в случае коляпса, внезапного спазма гортани или завертывания пленки под трубочкой каждый потерянный момент может стоить жизни б-ному.—Интубировать можно в сидячем или в лежачем положении больного. В первом случае надо иметь двух помощников. Больной с вытянутыми вдоль тела руками плотно завертывается до плеч в простыню; один из помощников садится на стул и берет б-ного на руки, ноги больного крепко захватывает между колен, руками обхватывает его туловище и прижимает спиной к своей груди. Второй помощник становится за стулом первого. Оператор (или же второй помощник) вставляет закрытый роторасширитель между зубами б-ного с левой его стороны. Инструмент надо продвинуть возможно дальше кзади так, чтобы губная спайка слегка натянулась. Убедившись, что щечки роторасширителя лежат на зубах, раздвигают его ветви как можно шире и прижимают их к щеке б-ного. Второй помощник, стоя за стулом первого, охватывает обеими руками голову б-ного. Пальцы левой руки прижимают к щеке бранши расширителя, причем конец среднего пальца, следует поместить между передними ветвями инструмента и слегка оттягивать последний кзади. Случается, что во время интубации неплотно защелкнутая или стершаяся от употребления зубчатка расширителя соскакивает и, если между передними браншами нет пальца помощника, зубы б-ного плотно смыкаются, ущемляя палец оператора и нанося ему иногда серьезные повреждения. Если зубы б-ного не вошли в углубления щечек, а упираются только в их края, то инструмент неминуемо соскочит и может не только поранить десну и слизистую щеки, но даже вывихнуть зуб. Когда коренных зубов еще нет, роторасширитель дерясится плохо, а у самых маленьких детей, когда нет еще и передних зубов, выгодно бывает оперировать совсем без расширителя; ротик их так еще мал, что одно введение пачьца раздвигает его немногим меньше, чем инструмент. Главное условие успеха операции— правильное и совершенно неподвижное положение б-ного. Лицо его должно быть обращено вперед, голову надо держать прямо, слегка наклонивши ее. Самое опасное—это откинуть голову назад, что особенно часто делают неопытные помощники. При этом вход в гортань, открытый вверх и кзади, еще более отклоняется

источник

Гортанный дифтерийный круп, или дифтерия гортани наблюдается при тяжелых формах дифтерии, проявляющейся признаками общего инфекционного заболевания.

И хотя дифтерийные ангина и ларингит в наше время, благодаря вакцинации противодифтерийным анатоксином, встречаются редко, все же имеют место случаи острого первичного дифтерийного ларингита, ограниченного только заболеванием гортани.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Дифтерия гортани возникает в результате нисходящей инфекции, гнездящейся в полости носа и носоглотке у бактерионосителей. Реже дифтерия гортани возникает после перенесенной банальной ангины. Дифтерийный круп намного чаще возникает у детей младше 5 лет, особенно ослабленных детскими инфекциями, авитаминозом, алиментарной недостаточностью и др.

[15], [16], [17], [18], [19]

В дебютной стадии заболевания инфекция вызывает воспалительную реакцию, ничем не отличающуюся от банального катарального воспаления. Однако вскоре на слизистой оболочке образуются язвочки, на поверхности которых образуются псевдомембранозные пленки желтовато-зелеиого цвета, образованные из фибрина и содержащие большое количество возбудителей дифтерии. Эти пленки плотно спаяны со слизистой оболочкой гортани, особенно на ее задней поверхности и голосовых складках. Позже они отторгаются, образуя как бы слепки с внутренней поверхности гортани. В некоторых случаях дифтерийный токсин вызывает язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки и подлежащих тканей.

[20], [21], [22], [23], [24]

Начало заболевания отличается коварством, его часто принимают за обычное простудное заболевание или катаральный фарингит: небольшой субфебрилитет, бледность лица, адинамия, покраснение зева и легкий насморк — симптомы, не могущие в дебютной стадии указывать на возникновение весьма серьезного по своим последствиям заболевания. Однако вскоре с появлением дифтерийных пленок общее состояние больного резко ухудшается, повышается температура тела до 38-39°С, изменяется голос, который становится тусклым, невыразительным, почти шипящим, появляется кашель, дыхание приобретает шумный, а при нарастании стеноза гортани — и стридорозный характер, что свидетельствует о наступившем крупе гортани.

В клиническом течении дифтерии гортани можно различить три стадии:

стадия дисфонии, характеризующаяся охриплостью голоса, сухим вначале лающим кашлем; через 1-2 дня дисфония завершается полной афонией;
диспноэтическая стадия, признаки которой наступают уже в середине стадии дисфонии и уже на 3-4-й день доминируют в клиническом течении заболевания — появляется шумное стридорозное дыхание, учащаются приступы спазма гортани с явлениями удушья инспираторного характера; последнее проявляется втяжением на вдохе над груд и иной и надключичных ямок, межреберий; в общем состоянии больного преобладают признаки гипоксии, лицо приобретает землистый оттенок, губы и носогубныи треугольник цианотичны, дыхание частое, поверхностное, пульс частый и нитевидный, тоны сердца ослаблены и глухие, могущие свидетельствовать о возникновении токсического миокардита; ребенок лежит в кровати с запрокинутой головой (явления менингизма), проявляет двигательное беспокойство, взгляд потухший, блуждающий; конечности холодные, тело покрыто холодным потом;
терминальная стадия характеризуется выраженным гипоксическим токсическим синдромом, проявляющимся поражением сосудодвигательного и дыхательного центров; если заболевание достигло этой стадии, то любое медикаментозное, а также кислородное лечение не приносит улучшения состояния больного, который в итоге погибает от паралича бульбарных центров.

При ларингоскопии в стадии дебюта заболевания выявляются диффузная гиперемия и отечность слизистой оболочки, которая покрыта легким беловатым налетом, в дальнейшем преобразующимся в грязно-серые или зеленые пленки, как уже отмечалось выше, плотно спаянные с подлежащими тканями. При попытке их удаления под ними выявляются язвы и мелкоточечные кровоизлияния (симптом «кровавой росы»). Эти псевдомембранозные налеты могут распространяться книзу в подскладочное пространство и далее на слизистую оболочку трахеи. В некоторых случаях выявляется отек преддверия гортани, который скрывает картину дифтерии подскладочного пространства и трахеи.

Осложнения дифтерии гортани: бронхомневмония, абсцес и перихондрит гортани, последифтерийный полиневрит (паралич мягкого неба, экстраокулярных мышц, нарушения аккомодации, параличи конечностей).

[25], [26], [27], [28], [29]

Если вместе с дифтерийным крупом развивается установленная бактериологически дифтерия глотки, или если после последней развиваются признаки острого ларингита, то диагностика не вызывает особых затруднений. Если же дифтерия гортани развивается первично, то предположить наличие дифтерийной инфекции, особенно на начальной стадии, можно лишь на основании эпидемиологического анамнеза, т. е. если ребенок находился в контакте с больным дифтерией или в среде, где наблюдались заболевания дифтерией и имеются носители возбудителя дифтерии.

Дифтерию гортани дифференцируют от псевдокрупа, гриппозного ларингобронхита и других острых инфекционных заболеваний гортани. Дифтерию гортани дифференцируют также от гортанного стридора, ларингоспазма, инородных тел гортани, заглоточного абсцесса, аллергического отека и папилломатоза гортани и др.

Окончательный диагноз устанавливают только после получения положительного бактериологического ответа. Но даже если его результаты сомнительны или еще не получены, а клиническая картина свидетельствует о возможном наличии дифтерии гортани, незамедлительно начинают проводить специфическую серотерапию.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Лечение при подозрении на дифтерию гортани является срочным и комплексным, проводится в специализированном стационаре для инфекционных больных. Оно включает в себя следующие мероприятия:

назначают большие дозы противодифтерийной антитоксической сыворотки (3000 АЕ/кг) как внутримышечно, так и подкожно по модифицированному способу А.М. Безредки, одновременно применяют антигистаминные препараты (супрастин, диазолин и др.);
назначают антибиотики в комбинации с гидрокортизоном для профилактики пневмонии, токсического отека легких и вторичных осложнений;
назначают также сердечные и дыхательные аналептики, витамин В12 и кокарбоксилазу для предотвращения токсического поражения жизненно важных центров и дифтерийных полиневритов;
проводят интенсивную детоксикационную терапию;
для предотвращения рефлекторных спазмов гортани назначают барбитураты (фенобарбитал) в малых дозах, часто;
проводят ингаляции и инстилляции в гортань протеолитических ферментов, гидрокортизона, щелочно-масляных растворов, антибиотиков, адреналина, эфедрина;
маленьких детей помещают в кислородную камеру, детям старшего возраста назначают масочную кислородо- или карбогенотерапию;
при возникновении обструкционной асфиксии проводят прямую ларингоскопию с аспирацией ложных мембран, загустевшей слизи;
при возникновении явлений асфиксии не следует надеется на улучшение дыхания и откладывать производство трахеотомии, поскольку дыхательная обструкция гортани может наступить мгновенно, и тогда все вмешательства по реабилитации дыхания могут оказаться запоздалыми.

Профилактика дифтерии гортани заключается в проведении следующих мероприятий:

обязательная вакцинация всех детей противодифтерийной вакциной;
учет носителей возбудителя дифтерии и недопущение их к работе в детских учреждениях;
проведение бактериологического обследования на возбудителя дифтерии всех лиц, поступающих на работу в детские коллективы, детские и взрослые психоневрологические стационары;
проведение в очаге дифтерии заключительной дезинфекции и др.

[38], [39]

Прогноз при дифтерии гортани серьезен, особенно у детей младше 2 лет, у которых инфекция часто распространяется на трахею и бронхи, вызывая тяжелые формы дифтерийной бронхопневмонии. При гипертоксических формах даже у детей старшего возраста и взрослых прогноз остается осторожным.

[40], [41], [42]

источник

Под интубацией гортани следует понимать введение специальных трубок в ее просвет для обеспечения адекватного внешнего дыхания.

Широкое распространение имела методика интубации гортани О’Двайера. Этот метод сыграл огромную роль в оказании помощи детям, больным дифтерией гортани, и полностью не утратил своего значения по настоящее время.

Интубационный набор О’Двайера состоит из 6 металлических трубок разного размера (№№ 1—6), которые соответствуют различным размерам гортани; иитубатора, с помощью которого вводится трубка, и экстубатора — для выведения трубки из гортани. К интубационному набору прилагается роторасширитель. Больного ребенка запелеповывают и сажают на колени помощника. Голову больного слегка наклоняют вперед. Между зубами вставляют расширитель.
Различают три момента интубации.

Первый момент — врач вводит указательный палец левой руки в рот ребенку, проводит им по спинке и корню языка до надгортанника и прижимает его к корню языка.

Второй момент — правой рукой врач вводит интубационную трубку, надетую на интубатор, в рот больного и по указательному пальцу левой руки продвигает ее в просвет гортани.

Третий момент — врач указательным пальцем левой руки сдвигает трубку с интубатора в голосовую щель и интубатор выводит изо рта. Верхний край интубационной трубки развальцован и на нем имеется отверстие, через которое пропускается тонкая шелковая нить. Эта нить выводится из полости рта и прикрепляется липким пластырем к щеке больного. Если трубка введена правильно, то внешнее дыхание становится адекватным, а голос исчезает. Методика была разработана гак, чтобы интубацию мог осуществить педиатр.

Оториноларинголог может произвести интубацию под контролем зрения при прямой ларингоскопии. Экстубацию производят через 1—2 сут, если стеноз гортани ликвидирован, путем вытягивания трубки за нитку или с помощью экстубатора по способу, аналогичному интубированию. Если в течение указанного срока интубация неэффективна, то производят трахеостомию.

В настоящее время получила распространение продленная интубация с помощью специальных пластиковых трубок, что позволяет в ряде случаев избежать трахеостомии. Эта методика широко применяется при острых стенозах гортани различной этиологии и прежде всего при остром ларинготрахеите у детей. Именно на продленной интубации применительно к острому ларинготрахеиту у детей я и остановлюсь сейчас.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические трубки, которые при температуре тела становятся мягкими и, длительно находясь в просвете гортани, не вызывают пролежня. Интубацию трахеи во всех случаях выполняют через полость носа. Смену трубки следует производить ежесуточно. При этом, хотя бы на непродолжительное время, ребенка оставляют без трубки, что позволяет восстановить местную гемодинамику тканей гортани, а значит предотвратить образование пролежней, грануляций и рубцов в области гортанно-трахеального перехода.

Продолжительность интубации может быть от 2—3 до 7—10 дней и даже больше, что определяется для каждого больного по сугубо индивидуальным показаниям. Продленная интубация при остром ларинготрахеите успешна в 60% наблюдений. При неэффективности продленной интубации производят трахеостомию.

Трахеостомия — операция, целью которой является создание временного или стойкого сообщения полости трахеи с окружающей средой. Под термином «трахеотомия» следует понимать лишь рассечение трахеи, т. е. этап трахеостомии.

Показания к трахеостомии можно разделить па следующие группы.

1. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавление дыхательных путей, — для предотвращения механической асфиксии.

2. Нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации н секреции — для дренирования дыхательных путей.

3. Острая дыхательная недостаточность и отсутствие спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, повреждений шейных сегментов спинного мозга с выключением иннервации межреберной мускулатуры, травмы и острой сосудистой патологии головного мозга — для длительного применения аппаратов искусственного дыхания.

Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах следует накладывать трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрацпонной анестезии, трахеокапюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут.

При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию производят подручными средствами.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка — верхняя, ниже — нижняя, средняя — после рассечения перешейка рассекаются хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям — нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производят редко, при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1% раствором новокаина или 0,5% раствором триимекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки, строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, их вскрывают продольным разрезом.

При этом во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig. cricotracheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первым—вторым или вторым—третьим хрящами. Поперечный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операция производится под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0,25—0,5 мл 1—2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса.

Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят расширителем Труссо. На кожу, выше и ниже стомы, накладывают по 1—2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежание образования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой. При нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассекают и на зажимах прошивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.

Осложнения трахеостомии могут быть в виде кровотечения, эмфиземы подкожной клетчатки, пневмоторакса, пневмомедиастинума, остановки дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднего аррозивного кровотечения, ранения пищевода, развития гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.

Есть особенности трахеостомии у детей. Трахеостомию у деген следует производить исключительно под общим обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. При нижней трахеостомии у детей следует стремиться выполнить разрез ближе к перешейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как. пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Трахеостомию у детей следует заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже: обычно накладывают по 2 кетгутовых шва с каждой стороны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверстие, облегчает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий произвести трахеостомию, выполняют копикотомию или крикоконикотомию, т. е. рассекают lig. cricothyroideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного, хряща. Пальпаторно определяют коническую связку н рассекают. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последующую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности следует произвести типичную трахеостомию и переместить трахеоканюлю.

источник

Интубация гортани у детей представляет собой бескровное вмешательство, которое заключается в введении через рот в гортань специальной металлической трубки с целью облегчения дыхания при стенозах гортани различного генеза.

Интубацию гортани применяют чаще всего в клинике инфекционных болезней:

при дифтерии,
при острых отеках гортани, имеющих тенденцию к быстрому регрессу (например, при ангионевротических отеках).

Для выполнения интубации необходимы:

набор интубационных трубок и стерильная шелковая нить;
интубатор;
роторасширитель;
шпатель;
шинки для фиксации рук;
бинт для закрепления шинок.

Интубационные трубки различаются по размеру, и каждому возрасту ребенка соответствует определенный номер, который написан на верхней поверхности раструба (например, трубка № 1-2 соответствует возрасту 1-2 года; трубка № 3—5 — возрасту 3-5 лет и т.д.).

Интубатор (или интродуктор) представляет собой изогнутый под углом пинцет с раздвижными браншами, которые заканчиваются более узкой загнутой частью — клювом. Этот клюв вводится в канал трубки.

Экстубатор (или экстрактор) служит для удаления интубационной трубки из гортани, если по каким-либо причинам трубку не удается удалить потягиванием за шелковую нить. Экстубатор состоит из двух раздвигающихся браншей, загнутых под прямым углом, и заканчивается клювом с насечками. Для экстубации клюв вводится в канал трубки и при раздвигании браншей инструмента трубка крепко фиксируется, что позволяет ее извлечь.

Вмешательство производит врач при помощи медицинской сестры и санитарки. Плотно завернув ребенка в простыню и фиксируя ему руки, санитарка сажает ребенка себе на колени. Рот расширяют роторасширителем, и сестра фиксирует роторасширитель и голову ребенка, придавая ей прямое положение.

Врач вводит в глотку ребенка указательный палец левой руки, пальпирует надгортанник, оттягивает его к корню языка (смотрите рисунок). По задней поверхности надгортанника палец продвигается до входа в гортань. Правой рукой врач берет интубатор с вставленной в него трубочкой нужного размера. Предварительно сквозь отверстие в головке трубочки проведена шелковая нить (смотрите рисунок). Концы нити вместе с ручкой интубатора врач удерживает правой рукой.

Шелковые нити на интубационной трубке

С помощью интубатора врач вводит трубочку в глотку и придает ей вертикальное положение (смотрите рисунок). Под контролем пальца левой руки трубочка вводится в гортань и продвигается в ее полость. Удерживая пальцем левой руки головку трубки, врач извлекает интубатор (смотрите рисунок), затем опускает трубку в гортань до упора. Фиксация трубку происходит вследствие смыкания истинных связок, между которыми застревает головка трубки, имеющая более широкие размеры, чем просвет гортани. Если трубка заняла правильное положение в гортани, дыхание сразу становится свободным, лицо ребенка розовеет.

Введение интубационной трубки в гортань

Шелковую нить проводят за раковиной левого уха и прикрепляют липким пластырем к левой щеке ребенка (нитка служит для экстубации, а также для профилактики случайного проглатывания трубочки при ее выкашливании и попадании в глотку).

Во избежание выдергивания трубки за нитку руки ребенка фиксируют, накладывая шины или лонгеты на локтевые сгибы или плотно бинтуя кисти рук.

Интубация гортани должна производиться осторожно, без применения усилий. Наиболее частыми осложнениями, связанными с этой процедурой, считают ложный ход и пролежни слизистой оболочки гортани.

Извлечение интубатора

Экстубацию производят путем вытягивания трубки за нитку или с помощью инструмента — экстубатора. Сроки экстубации зависят от характера течения основного процесса. Обычно, по данным А.И. Титовой и С.Д. Носова, интубационную трубку удаляют через 48 часов.

При экстубации необходимо принять все меры предосторожности на случай возобновления асфиктических явлений. Причиной асфиксии может явиться еще не завершившийся патологический процесс в гортани, а также нейрогенный спазм голосовой щели, которому весьма подвержены маленькие дети. При экстубации должен быть наготове интубационный набор, а также набор для трахеостомий.

Для снятия нейрогенных факторов экстубацию у детей до 3-летнего возраста обычно производят во время сна. При этом извлекают трубочку за нитку и отрезают шелковинку, оставляя на месте часть нитки, заведенной за ушную раковину и приклеенной к щеке. Шинки или лонгеты, фиксирующие руки, также оставляют на месте. Эти предосторожности отвлекают внимание ребенка от происшедших изменений и не вызывают волнений, связанных с новыми ощущениями при дыхании.

источник